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Historia clnica

Hospital: Adolfo Guevara Velsquez

Servicio: Gastroenterologia

Cama: 11

Fecha de elaboracin de la HCL: 25/04/2017

Fecha de Ingreso al Servicio:23/04/2017

I.- ANAMNESIS

TIPO DE ANAMNESIS: DIRECTO X


INDIRECTO

FILIACION:

NOMBRE: Silva Mamani Lucas

SEXO: masculino

EDAD: 85

RAZA: mestizo

IDIOMA: castellano

RELIGION: Catlica

FECHA NACIMIENTO: 20/08/1993

LUGAR DE NACIMIENTO: Anta

LUGAR DE PROCEDENCIA: Cusco

ESTADO CIVIL: casado

GRADO DE INSTRUCCIN: superior

OCUPACION: docente

DOMICILIO: Urb.Picchu Alto

RESPONSABLE DE LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA: Estudiantes


de medicina

Rosangelica Castro Paredes

Viseth Patilla Chirinos

Pavel Luna Mancilla

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2.- ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 2 meses
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
SINTOMAS Y SIGNOS:
. Dolor difuso en cuadrante superior derecho
.Coluria
.Ictericia
RELATO DE LA ENFERMEDAD:
Paciente varn de 85 aos es trado al servicio de emergencia por presentar
dolor en cuadrante superior derecho, ictericia y coluria. Familiar relata que
hace aproximadamente 2 meses el paciente presenta esos signos y
sntomas.
3.- FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: disminuido
Sed: disminuido
Sueo: aumentado
Sudor: aumentado
Orina: disminuida
-Volumen: 150 ml/da
-Aspecto: turbio
-Ritmo urinario: oliguria
Deposicin: disminuido en ritmo y frecuencia

4.- ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES
Nacimiento: Normal sin complicaciones
Tipo de parto: Eutcico
Atencin del parto por: intrahospitalario
Lactancia: materna
Inmunizaciones: completas

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
Tipo de Vivienda y nmero de habitaciones: casa de adobe con 8
habitaciones
Higiene de vivienda: adecuada
Exposicin a lea o humos: si en la niez
Crianza de animales: niega
Servicios bsicos: luz: si agua: si desage: si

ANTECEDENTES NUTRICIONALES Y HABITOS ALIMENTICIOS


Tipo de Alimentacin: omnvora
Hbitos nocivos: alcohol: niega tabaco: niega
te: niega
Caf: niega
Medicacin:
Drogas: niega
Otros: niega
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Enfermedades hereditarias y congnitas: niega
Enfermedades previas y tratamiento que recibe:
2016 Artroplastia parcial de cadera derecha
30/01/2015 Enfermedad Hemorroidal

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20/03/2015 Gastritis crnica antral simtrica- Duodenitis crnica
25/11/2014 Enfermedad diverticular de colon
01/12/2012 Microlitiasis renal bilateral con signos de nefropata crnica
04/07/2012 Osteoporosis y hernia del ncleo pulposo lumbar
18/06/2002 Colicistitis cronica - colescistectomia
Hospitalizaciones previas:
Por la artroplastia parcial de cadera en 2 oportunidades ao 2016 y 2015
Operaciones:
Por la artroplastia parcial de cadera en 2 oportunidades ao 2016 y 2015
Transfusiones sanguneas: niega nmero: -----
Intoxicaciones a: niega
ANTECEDENTES FAMILIARES
No contributarios
II EXAMEN FISICO GENERAL
CONTROL DE SIGNOS VITALES: FR:18 FC: 70 Sat O2: 90% con
oxigeno TEMPERATURA: 36C PRESION ARTERIAL: 100/95
PESO: 83Kg TALLA: 1.60
ASPECTO GENERAL
Constitucin: Pcnica
Posicin: Decbito supino pasivo con sujecin mecnica
Grado de cooperacin: mala
Aparatos: Presenta una cnula binasal y va perifrica
CONSTITUICION, ESTADO NUTRITIVO Y DE HIDRATACION
Estado de nutricin: aparente mal estado de nutricin
Estado de hidratacin: aparente buen estado de hidratacin

PIEL Y FANERAS
Piel y mucosas: ictericas temperatura: 36C
Hidratacin: conservada Color: plido
Brillo: conservada
Edemas: en miembros superiores e inferiores de predominio
derecho consistencia : duro fvea: si
Cabello: Lisotrico Implantacin: buena
Distribucin: androgena
Anexos o faneras: Uas: Aspecto: conservado Color: plidas
Llenado capilar: ms de 2 segundos
II EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS
1.- CABEZA
A) Craneo
Forma: Normocfalica Tamao: conservado Consistencia:
conservado
Cuero cabelludo: conservado
b) Cara
Ojos: Pupilas isocoricas fotoreactivas
cejas y pestaas: de implantacin adecuada
Parpados: mviles
Visin: conservada

c)Odos: Implantacin conservada


Audicin: hipoacusia

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d) Nariz: Posicin y forma: central normorrnea Superficie: lisa
Movimientos respiratorios: conservados
Fosas nasales: permeables
Olfato: conservado
e) Boca: labios: centrales y simtricos Lengua: central y mvil
Mucosas: ictricas e hidratadas
Oro faringe: conservada y limpia
2.- CUELLO:
Tamao: 8 cm Posicin: central
Forma: triangular Movimientos: conservados
Dolor a la palpacin o movimiento: niega
3.- TORAX:
Examen de Axilas: Ganglios: ausentes a la palpacin
Vello Axilar: escaso
Aparato Respiratorio
Inspeccin: Trax simtrico de tipo pcnico

Palpacin: Amplexacion simtrica de ambos campos pulmonares

Percusin: Sonidos timpnicos de resonancia alta y larga.

Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos


pulmonares

Aparato Cardiovascular

Palpacin: Ausencia de choque de punta

Percusin: Sonidos mates

Auscultacin: Ruidos Cardiacos normo fonticos, rtmicos sin soplos.


4.- ABDOMEN
Inspeccin: abdomen distendido y abultamiento de flancos, presencia
de circulacin colateral
Palpacin: Duro a la palpacin Superficial y profunda
Onda Asctica positiva
Percusin: sonidos mates
Auscultacin: Ruidos hidroareos disminuidos
5.- GENITO URINARIO
Inspeccin:
Cara anterior del abdomen: ausencia de globo vesical
Genitales externos: con adecuado desarrollo para su edad
Distribucin del vello pubiano: andrognica escasa
Palpacin:
Palpacin del Rin: No aplicable
Percusin: No aplicable
Auscultacin: no se escucha soplo

6.- EXTREMIDADES
Superiores:

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Inspeccin: Ambos miembros edematizados

Movilidad: sujecin mecnica

Inferiores:
Inspeccin: edema tibial en ambos miembros a predominio de lado
derecho
Palpacin: signo de godet ++++/++++
Movilidad: conservada
8.- EXAMEN NEUROLOGICO
Facies: icterica
Actitud: decbito dorsal pasivo
Conciencia: ausente
Lucido: no
Respuesta al Dolor: si
Escala de Glasgow:

Clasificacin de West Haven para encefalopata heptica

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FUNCIONES SUPERIORES:
Lenguaje: ausente
Conocimiento : ausente

IMPRESIN DIAGNOSTICA:
Diagnsticos : Hgado tumoral
Sndrome de ictrico y colestasico
Dilatacin de va biliar intrahepatica

PLAN DE TRABAJO:

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