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Servicio: Gastroenterologia
Cama: 11
I.- ANAMNESIS
FILIACION:
SEXO: masculino
EDAD: 85
RAZA: mestizo
IDIOMA: castellano
RELIGION: Catlica
OCUPACION: docente
4.- ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES
Nacimiento: Normal sin complicaciones
Tipo de parto: Eutcico
Atencin del parto por: intrahospitalario
Lactancia: materna
Inmunizaciones: completas
ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
Tipo de Vivienda y nmero de habitaciones: casa de adobe con 8
habitaciones
Higiene de vivienda: adecuada
Exposicin a lea o humos: si en la niez
Crianza de animales: niega
Servicios bsicos: luz: si agua: si desage: si
PIEL Y FANERAS
Piel y mucosas: ictericas temperatura: 36C
Hidratacin: conservada Color: plido
Brillo: conservada
Edemas: en miembros superiores e inferiores de predominio
derecho consistencia : duro fvea: si
Cabello: Lisotrico Implantacin: buena
Distribucin: androgena
Anexos o faneras: Uas: Aspecto: conservado Color: plidas
Llenado capilar: ms de 2 segundos
II EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS
1.- CABEZA
A) Craneo
Forma: Normocfalica Tamao: conservado Consistencia:
conservado
Cuero cabelludo: conservado
b) Cara
Ojos: Pupilas isocoricas fotoreactivas
cejas y pestaas: de implantacin adecuada
Parpados: mviles
Visin: conservada
Aparato Cardiovascular
6.- EXTREMIDADES
Superiores:
Inferiores:
Inspeccin: edema tibial en ambos miembros a predominio de lado
derecho
Palpacin: signo de godet ++++/++++
Movilidad: conservada
8.- EXAMEN NEUROLOGICO
Facies: icterica
Actitud: decbito dorsal pasivo
Conciencia: ausente
Lucido: no
Respuesta al Dolor: si
Escala de Glasgow:
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
Diagnsticos : Hgado tumoral
Sndrome de ictrico y colestasico
Dilatacin de va biliar intrahepatica
PLAN DE TRABAJO: