Ako si ____________________________ ng ___________________,
Hilagang Samar, na hinirang sa katungkulan bilang _________________________ ng Brgy._______________, ______________________, Hilagang Samar, ay taimtim na na nanunumpa na tutuparin ko ng buong husay at katapatan sa abot ng aking kakayahan ang mga tungkulin ng aking kasalukuyang katungkulan at ng mga iba pa