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Recordatorio Anatmico:
Los niveles costales y vertebrales son muy tiles durante la exploracin fsica del trax.
Para Recordar:
Definiciones:
Relacin del tiempo inspiracin:espiracin: Tiempo que demora la espiracin (E); dura
aproximadamente el doble de tiempo que la inspiracin (I), por lo que la relacin de
tiempo I:E es de 1:2.
Choque de punta: Representa la pulsacin inicial y breve del vrtice del corazn, que se
desplaza hacia adelante durante la contraccin y choca contra la pared torcica;
corresponde al lugar mximo de impulso.
Recordatorio anatmico:
El trax es una cavidad con forma de cilindro irregular, delimitado superiormente por la
abertura torcica superior, la cual es una abertura estrecha que se encuentra despejada y
permite la comunicacin con la regin del cuello, e inferiormente por la abertura torcica
inferior, que es relativamente grande y se encuentra cerrada por el diafragma.
Para su estudio, el trax est integrado por los siguientes componentes: pared y cavidad
torcica. Cada uno de estos componentes posee estructuras. (41.1)
Conocer la anatoma y los puntos de referencia superficiales nos ayuda para localizar la
posicin que ocupan las cavidades pulmonares y determinar la posicin de los lbulos y
fisuras pulmonares. (41.2)
Los pulmones no ocupan la cavidad pulmonar, ms que nada durante la espiracin, por lo
que se forman unos espacios virtuales entre las dos capas de la pleura parietal en la
porcin inferior de la cavidad torcica:
Los focos de auscultacin para valorar el sonido emitido por las vlvulas cardiacas se
encuentran bastante alejados de stas. La sangre transporta el sonido en la direccin del
flujo, por lo que cada foco si sita superficial a la cavidad por donde pasa la sangre
(cuadro 41.4)
PARA RECORDAR
La capacidad de visualizar las relaciones entre las estructuras anatmicas del trax y
las caractersticas superficiales es fundamental para la exploracin fsica. Existen puntos
de referencia sobre la superficie corporal que se pueden emplear para localizar las
estructuras profundas y valorar la funcin mediante la auscultacin y percusin.
41.1
Glndula mamaria
Pared torcica
Msculos
Serratos posteriores, superior e inferior
Elevadores de las costillas
Intercostales externo, interno e intimo
Subcostales
Transverso del trax
Huesos
Costillas
Vertebras torcicas
Esternn
Cartlagos
Cartlagos costales
Reborde costal
Cavidad torcica
Cavidades pulmonares (izquierda y derecha)
Pleuras
Pulmones
Bronquios
Mediastino
Superior
o Timo
o Grandes vasos
o Trquea
o Esfago (una porcin)
o Nervios vagos y frnico
Inferior
o Anterior
Arteria torcica interna
Nervio frnico
o Medio
Pericardio
Corazn
o Posterior
Aorta torcica
Esfago
Conducto torcico
Sistema de vena cigos
Nervios vagos
41.2
41.3
41.4
COMPETENCIAS
DEFINICIONES
RECORDATORIO ANATMICO
Las glndulas mamarias son glndulas sudorparas modificadas que, en la mujer adulta,
se encuentran desarrolladas y son accesorias de la reproduccin; en cambio, en el
hombre son rudimentarias y carecen de funcin. Se encuentran sobre la fascia superficial
en la pared anterior del trax, sobre el msculo pectoral mayor; se entienden desde la
segunda o tercer costilla hasta la sexta costilla aproximadamente. Una pequea porcin
de la glndula puede extender superolateralmente hasta alcanzar la fosa axilar,
formando lo que se conoce como proceso axilar (cola de Spence). Las glndulas se unen
a la dermis y a los ligamentos suspensorios (de Cooper), los cuales ayudan a sostener los
lbulos y lobulillos de la glndula.
Las mamas estn constituidas por grasa y tejido glandular. La grasa es el principal
componente en la mujer adulta que no est lactando. En la mujer lactante, las glndulas
aumentan de volumen. La glndula mamaria consiste en una serie de conductos y lbulos
secretorios, los cuales convergen para formar 15 a 20 conductos lactferos o galactforos
que desembocan independientemente en el pezn. El pezn est rodeado por un rea
pigmentada denominada areola, la cual es una zona circular caracterizada por la
presencia en su superficie de los tubrculos de Morgagni (tubrculo de Montgomery en la
mujer embarazada).
La mama recibe su irrigacin de las arterias adyacentes, las cuales lateralmente son
ramas de la arteria axilar: torcica superior, toracoacromial, torcica lateral y
subescapular. Medialmente, la irrigacin corresponde a ramas de la arteria torcica
interna; las arterias intercostales segunda a cuarta tambin proporcionan ramas que
contribuyen a la irrigacin de la mama. Las venas que drenan la glndula mamaria
transcurren paralelas a las arterias y acaban en las venas axilares, torcica interna e
intercostales. La inervacin proviene de los ramos cutneos anterior y lateral de los
nervios intercostales segundo a sexto. El pezn est inervado por el cuarto nervio
intercostal. El drenaje linftico est dado en un 75% por vasos linfticos que drenan lateral
y superiormente hacia los ndulos axilares. El resto del drenaje linftico est dado por
ndulos linfticos paraesternales. Los ndulos linfticos axilares drenan a los troncos
subclavios, mientras que los paraesternales drenan en los troncos broncomediastnicos.
En la profundidad de la glndula mamaria se encuentran msculos que actan sobre la
extremidad superior (axioapendiculares anteriores), el cuello (escalenos) y los propios de
la pared torcica. En otras palabras, los msculos axioapendiculares anteriores y del
cuello (escalenos) pueden actuar como accesorios de la respiracin durante la inspiracin
forzada. Los msculos propiamente dichos de la pared torcica son: serratos posteriores
(superior e inferior) y elevadores costales, intercostales, subcostales y transversos del
trax.
PARA RECORDAR
Recordatorio Anatmico:
Los espacios intercostales se ubican en la pared torcica entre las costillas (como su
nombre lo indica). Estos espacios estn ocupados por los msculos intercostales externo,
interno e ntimo, adems alojan al paquete vasculonervioso intercostal. El paquete
vasculonervioso intercostal se localiza en el surco costal correspondiente. El nervio ocupa
la posicin ms baja y la arteria la ms alta. En su trayecto el nervio intercostal emite
ramos musculares (para los msculos intercostales), ramo subcostal y ramos cutneos
lateral y anterior.
Las articulaciones esternocostales y costocondrales (esternocondrales) son clasificadas
como sincondrosis. Las articulaciones costovertebrales y costotransversas pertenecen a
las sinoviales artrodias.
Existen rganos abdominales que son protegidos parcialmente por la pared torcica. El
hgado se extiende hasta la altura de la cpula diafragmtica derecha a nivel de la quinta
costilla (ligeramente abajo del pezn derecho). El bazo recibe proteccin por las costillas
9 a 11. Los riones son estructuras localizadas entre las vrtebras T12 y L3, protegidas
parcialmente por las costillas 11 y 12 del lado izquierdo y solo por la 12 en el derecho.
Los movimientos del trax permiten la inspiracin y espiracin durante el ciclo respiratorio.
Durante la inspiracin, el dimetro anteroposterior y transversal se expande por el
movimiento en manivela que experimentan las costillas superiores y el movimiento en
asa de cubeta que atraviesan las inferiores. El descenso por contraccin del diafragma
es otra caracterstica que ampla en un sentido vertical la cavidad torcica. Esta
combinacin de movimientos de la pared incrementa la presin negativa que produce la
inspiracin. Durante la espiracin sucede la relajacin del diafragma y otros msculos, lo
que da lugar a una disminucin de los dimetros del trax.
Para Recordar:
Las fracturas de las costillas primera a tercera suelen asociarse con lesiones nerviosas o
vasculares; las fracturas de la dcima a la duodcima se vinculan con el dao a rganos
abdominales, ms frecuentemente el hgado, bazo, rin y diafragma. Las complicaciones
posibles incluyen: neumotrax, hemotrax, contusin pulmonar, trax inestable,
neumona, dalo vascular y nervioso y dao a rganos slidos intraabdominales.
45. neumotrax espontneo
Se solicita una radiografa de trax (posteroanterior o P.A), en la cual se aprecia aire libre
en la cavidad pleural y una lnea correspondiente a la pleura visceral.
COMPETENCIAS
DEFINICIONES
Neumotrax: aire dentro de la cavidad pleural. Normalmente la cavidad pleural tiene una
presin negativa de -4 mm Hg, y en ciertos estados patolgicos puede contener aire,
sangre (hematrax) o linfa (quilotrax)
Recordatorio anatmico
La pleura se extiende revistiendo el interior del trax, desde la cara posterior del esternn,
la cara interna de las costillas, los msculos intercostales, hasta cerca de a columna
vertebral. Por lo tanto, la pleura parietal se nombra de acuerdo a su principal relacin
anatmica: costal, mediastnica o diafragmtica. Cuando se encuentra en relacin con la
raz del pulmn, forma los ligamentos pulmonares que se extienden hacia abajo.
Inferiormente se relaciona con el diafragma y superiormente forma una cpula que se
extiende por encima de la primera costilla y la clavcula.
La pleura es irrigada por ramas de las arterias intercostales, arteria torcica interna,
musculofrnica, pericrdicas y bronquiales. Las venas son homologas de las arterias. El
drenaje linftico es amplio y drena en primera instancia a los ndulos linfticos
broncopulmonares, posteriormente hacia los ndulos traqueobronquiales y en ltimo lugar
hacia los troncos linfticos broncomediastnicos.
Los plexos pulmonares contienen fibras parasimpticas, simpticas y aferentes viscerales.
Las fibras parasimpticas son motoras para el musculo liso bronquial (broncoconstriccin)
y secretoras para las glndulas (secretomotoras). Las simpticas son inhibidoras del
musculo liso bronquial (broncodilatadoras), al igual que para las glndulas. Las fibras
eferentes participan en los reflejos y transmiten las sensaciones dolorosas que resultan de
la irritacin, isquemia o estiramiento excesivo, las sensaciones dolorosas de la pleura
visceral utilizan el sistema simptico para alcanzar las races posteriores de los
segmentos torcicos superiores, mientras las originadas de la pleura parietal pueden
utilizar los nervios intercostales (pleura costal y perifrica de la diafragmtica) y los
nervios frnicos (pleura diafragmtica y mediastnica)
Para recordar
Ambos pulmones presentan fisuras que los dividen en lbulos, aunque el derecho es ms
grande y presenta dos fisuras (oblicua y horizontal), a diferencia del izquierdo, que es ms
pequeo y solo muestra una fisura (oblicua). El pulmn derecho es ms grande que el
izquierdo. La fisura oblicua se extiende desde el nivel del proceso espinoso de T2 en la
cara posterior. La fisura horizontal es paralela a la cuarta costilla y no es visible por la cara
posterior, solo por la lateral y anterior.
46 CANCER DE PULMN
Hombre de 54 aos, fumador desde los 15 aos (20 paquetes por ao) que acude a
consulta por presentar tos productiva con sangre (esputo hemoptoico), as como dolor
torcico y prdida de peso. El paciente refiere tener tos productiva desde hace 6 meses,
pero se agravo hace una semana cuando empez a tener sangre en el esputo. El dolor
torcico es constante y se agrava al toser agitarse. El paciente presenta aumento de
volumen (edema) en el miembro superior derecho y cara. Se aprecia ronquera en la voz
del individuo. Al realizar la exploracin fsica, el paciente presenta silbidos al respirar ms
acentuados en el hemitrax derecho. Las sibilancias son ms acentuadas a nivel de la
quinta costilla en la lnea medio clavicular y en el cuarto espacio intercostal en la lnea
medio clavicular .se solicita una radiografa y resonancia magntica (RM) de trax, y
adems se le practica una broncoscopia para obtencin de la biopsia. En la RM se
aprecian adenopatas regionales que estn irritando al nervio larngeo recurrente y
comprimiendo la vena cava superior.
COMPETENCIAS.
Analizar las cavidades del trax y las estructuras contenidas en el, para fundamentar un
diagnostico morfolgico y los procedimientos diagnsticos y teraputicos.
DEFINICIONES
MARCO TEORICO
Las venas braquioceflicas derecha e izquierda se forman justo por detrs de las
articulaciones esternoclaviculares por la unin de las venas yugulares interna y subclavia.
Al unirse los troncos venosos braquioceflicos a nivel de borde inferior del primer cartlago
costal derecho, se forma la vena cava superior. la vena caca superior desemboca en el
atrio derecho a nivel del tercer cartlago costal. La vena braquioceflica izquierda es ms
horizontal y larga que su homnima de la derecha, que es ms vertical y corta.
Los pulmones son los rganos donde ocurre el intercambio de gases durante la
respiracin, por lo que su funcin es oxigenar la sangre. Los pulmones derecho e
izquierdo estn separados por el mediastino y se localizan en las cavidades pulmonares,
cubiertos por un membrana mesotelial conocida como pleura visceral. Los pulmones
tienen la forma de semicono, de eje mayor vertical, con su superficie plana vuelta hacia el
mediastino y su superficie convexa en contacto con la pared torcica.
El lbulo derecho presenta tres lbulos (superior, medio e inferior), divididos por dos
fisuras: oblicua y horizontal. El pulmn izquierdo tiene solo dos lbulos y una nica fisura,
la oblicua. Una caracterstica importante del pulmn izquierdo es la incisura cardiaca,
presente en su borde anterior. En la porcin inferior de incisura cardiaca se suele describir
la lingula, una prolongacin del lbulo inferior que se extiende al receso
costomediastinico. En las caras mediastnicas de ambos pulmones, es posible identificar
impresiones formadas por diferentes estructuras con las que estn en contacto. En la cara
mediastnicas tambin se localizan las races o pedculos pulmonares.
Los bronquios principales se dividen en bronquios lobares, tres para el pulmn derecho y
dos para el izquierdo. Los bronquios lobares se dividen en bronquios segmentarios que
formaran los segmentos broncopulmonares. Un segmento broncopulmonar tiene como
caracterstica que es abastecido independientemente por un bronquio segmentario y una
rama de la arteria pulmonar.
Los nervios vagos, al entrar al trax, se localizan posteriores a las venas braquioceflicas.
El vago derecho emite, cad de forma inmediata, el nervio larngeo recurrente derecho,
que forma un asa en el arco artico (cayado) para dirigirse, de igual forma, a la laringe.
Los nervios vagos participan en la inervacin parasimptica de los rganos contenidos en
el interior del trax y descienden hacia el abdomen, asociados al esfago.
Para recordar
Mujer de 64 aos de edad acude a valoracin mdica por presentar tos productiva y
hemoptisis. Al interrogatorio clnico revela que ha sido fumadora crnica ms de 20
cigarrillos al diarios desdelos 25 aos, aumentando su consumo en los ltimos 15 aos.
Menciona que desde hace 6 meses inicio con tos irritativa y ronquera, e indica que hace
3 meses la tos se ha vuelto productiva arrojando esputo hemoptoico. Adems, refiere que
se cansa con facilidad y tiene dificultad para respirar despus de subir las escaleras de
su casa de un piso, que se registra como fatiga y disnea de medianos a grandes
esfuerzos. Tambin menciona que a perdi peso, alrededor de 7 kg en los ltimos 5
meses, sin realizar cambios en la dieta ni el ejercicio. A la exploracin fsica identifica
sibilancias en todo el pulmn derecho. La radiografa de trax muestra la imagen de
una masa radiopaca a lo largo del bronquio principal derecho, extendindose hacia el
hilo pulmonar, engrosamiento supra mediastnica y borramiento de ngulos
costodiafragmaticos/derrame pleural. El resultado del a alisos de esputo revela
hemoptisis y presencia de clulas escamosas malignas.
Competencias
Recordatorio anatmico
Las retiras pulmonares son derivadas del tronco pulmonar a nivel de T4/T5 y su
caracterstica principal es que transportan sangre con menor saturacin de oxgeno. En
sentido estricto se nombran como arterias por la definicin clsica que seala que las
estructuras que salen de los ventrculos son arterias y las que llegan los atrios son
venas. Las arterias pulmones se dividen en arterias lobulares luego se dividen en arterias
segmentarias. Las venas pulmonares tienen una distribucin independiente de las arterias
en el interior de los pulmones.
Cada pulmn tiene una sola vena bronquial. La vena bronquial derecha es afluyen te de la
vena cigos, mientras que la izquierda es afluyen te de la vena hemicigos accesoria.
Para recordar