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ANAMNESIS PSICOLGICA

I. DATOS GENERALES
a) PERSONALES
____________________________ ___________________________ ___________________________
A.P. A.M. Nombres

Fecha de Nac. __________________________ EDAD______________ SEXO_____________

Lugar de Nac. ______________________________________________________________ __________________________

Distrito Provincia Dpto.

Lugar entre Hermanos_____________ Aula _________________ Docente de aula

_______________________________

Direccin actual__________________________________________________________ Telfono____________________

Calle N Distrito

Fecha de Examen________________ Informante__________________________________ Parentesco______________

b) DIFICULTAD DETECTADA
En la actualidad su nio presenta alguna dificultad?
___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Desde cundo notaron la dificultad? (Ocurrencia y evolucin)
___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Cmo se presenta esa dificultad? (describir la conducta)
___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Qu tipo de tratamiento ha recibido?
___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Otras observaciones:
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

II. DESARROLLO
a) PRENATAL
Cmo fue su embarazo o gestacin?
___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Qu tiempo dur su embarazo? ____________________________________________

Tuvo algn tipo de control durante el embarazo?

MDICO PARTERA EMPRICO

FRECUENCIA ________________________________________________________________

Tuvo Usted Frecuencia En que mes del embarazo

Le aplicaron rayos X _______________ ____________________________

Recibi transfusiones _______________ ____________________________

de sangre

Ha utilizado o tomado durante el embarazo

Alcohol Drogas Tipo: ____________________________________

Tabaco Anticonceptivos

Cuando esperaba su beb Recibi proteccin del padre del beb?

Si No

De qu manera?
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___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Ambos deseaban tener el beb?
Si No

Por qu?
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

Utiliz algo para no tenerlo?

_________________________________________________________________________________________________________________

Tena algn temor en relacin al nacimiento de su hijo?

Si No

Cul?
____________________________________________________________________________________________________________

Durante el embarazo tuvo impresiones fuertes, preocupaciones, que influyeron en su estado de

nimo?
Si No

Cules?___________________________________________________________________

Ha tenido abortos? Si No

Cuantos Antes o despus del nacimiento del

nio
Espontneos ___________ _____________________________________

Provocados ___________ _____________________________________

Qu enfermedades y/o accidentes tuvo durante el embarazo?

___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Tuvo Usted Frecuencia En que mes del embarazo

Vmitos _________________ _____________________________

Nuseas _________________ _____________________________

Mareos _________________ _____________________________

Desmayos _________________ _____________________________

Convulsiones _________________ _____________________________

Hemorragias _________________ _____________________________

Hinchazn de _________________ _____________________________

manos y piernas
Aument o baj _________________ _____________________________

demasiado de peso
Amenaza de aborto _________________ _____________________________

Enfermedades infecciosas _________________ _____________________________

(Rubola, sfilis, tuberculosis)

Cuales?_____________________________________________________________________________________________
Sufri de intoxicaciones? _________________ _____________________________

Tom medicamentos _________________ _____________________________

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durante el embarazo
Cules?_____________________________________________________________________________________________
Se ha aplicado inyecciones _________________ _____________________________

Cuales?_____________________________________________________________________________________________
Sufri alguna operacin. _________________ _____________________________

Cul?
_________________________________________________________________________________________________
Ha padecido enfermedades de la sangre?
Si No Cules?

______________________________________________

Cul era su estado de nimo ms frecuente cuando esperaba su hijo?

Triste Alegre Preocupada Angustiada Otros

___________________________________________

Qu tipo de alimentos acostumbraba a comer cuando esperaba a su hijo(a)?

___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

b) PARTO
Quin atendi el parto?
Mdico Partera Emprico

Qu tiempo le duraron los dolores, desde su inicio hasta el momento del parto?
_________________________________________________________________________________________________________________

Cmo fue el parto?

Prematuro Si No A qu tiempo? _______________

Normal Si No A qu tiempo? _______________

Inducido Si No A qu tiempo? _______________

Fue anestesiada Local General

Le hicieron cesrea S No

Le aplicaron Frceps Vacum

Presentacin del recin nacido:

Cabeza Nalga Transversal De pie

Con el cordn

enredado al cuello

Qu edad tenan los padres al momento de nacer el nio?

PADRE: ______________ aos MADRE: ______________ aos

c) POST NATALES O NEONATALES

Llor enseguida de nacer? Si No

Necesit reanimarlo con oxgeno? Si No

Necesit de incubadora? Si No

Tiempo__________________________________________________________________
Present un color normal al nacer? Si No
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Qu tiempo dur esta coloracin?____________________________________________
Present malformaciones? Si No

Cules?_________________________________________________________________
Fue diagnosticado de inmediato? Si No

Cuando?________________________________________________________________
Por qu?________________________________________________________________
Convulsiones? Si No

Frecuencia/Tiempo________________________________________________________

d) DESARROLLO NEUROIIUSCLLAR
A qu edad: EDAD
Irgui la cabeza

Se sent solo (sin ayuda)

Gate

Se par (sin ayuda)

Dio sus primeros pasos

Camin solo

e) DESARROLLO DEL LENGUAJE

A qu edad comenz a:
Balbucear__________________________________________________________________
Decir las primeras palabras____________________________________________________
En forma automtica_________________________________________________________
Para designar algo___________________________________________________________
Pedir los objetos que quera___________________________________________________
Decir la primera frase________________________________________________________

f) VISIN
A qu edad comenz a seguir con los ojos los objetos que le interesan?
________________________________________________________________________________
Present dificultades visuales? Si No

Cules?_________________________________________________________________________
Necesit o necesita lentes? Si No

A qu edad?_____________________________________________________________________
Por qu?_______________________________________________________________________

Se agacha mucho para escribir? Si No

Por qu?________________________________________________________________________

g) FORMACIN DE HBITOS
Alimentacin
Qu tipo de lactancia reciba?
Materna Artificial

Por qu?________________________________________________________________________

Tuvo dificultades para mamar? Si No

Cules?_________________________________________________________________________
Por qu?________________________________________________________________________
El nio(a) utiliz chupn? Si No

Por qu?________________________________________________________________________
Hasta qu edad?__________________________________________________________________
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Cmo hizo para que dejara el chupn?_________________________________________________
Cmo reaccion?_________________________________________________________________
Cuntas veces al da recibi alimentos?________________________________________________
Cunto duraba la lactancia?_________________________________________________________
Hasta qu edad se le dio leche materna?_______________________________________________
Se le quit el pecho:
Bruscamente Progresivamente

Cul fue su reaccin cuando se produjo el destete?_______________________________________

A qu edad le aparecieron los primeros dientes?_________________________________________
Qu tipo de alimentacin recibi el nio?______________________________________________
Al cambiarle el alimento mostr
Inapetencia Rechazo al alimento Apetito exagerado

Actualmente Cul es el tipo de alimentacin que le da?

________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Tiene apetito? Si No

Por qu?
__________________________________________________________________________________________________________
Cuntas comidas recibe al da?
______________________________________________________________________________________
Come solo?
_______________________________________________________________________________________________________
Por qu?
__________________________________________________________________________________________________________
Utiliza cubiertos para comer? Si No

Higinicos
Hasta que edad en orin en la cama?_______________________________________
Hasta que edad us paales?_____________________________________________
A qu edad comenz a controlar la orina?___________________________________
A qu edad comenz a controlar las heces?__________________________________
A qu edad aprendi a pedir slo?_________________________________________
Qu procedimientos se utilizaron?_________________________________________
Qu dificultades tuvo?___________________________________________________
En la actualidad, Controla la orina y heces?
Si No

En qu situaciones no controla la orina y heces?

___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Se asea slo? Si No Requiere ayuda? Si No

Se viste? Si No Se desviste? Si No

Colabora en vestirse? Si No

Sueos
Cmo era el sueo del nio durante los primeros aos?
___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Para dormir, realiza algn acto repetitivo? Requiere ayuda?

Si No

Cual?
____________________________________________________________________________________________________________
Duerme bien? Si No

Por qu?
_________________________________________________________________________________________________________
Se resiste a acostarse a un horario determinado? Si No
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Cuntas horas duerme?_________________________________________________
A qu hora se acuesta?_________________________ A qu hora se levanta?
_____________________________
Se despierta con frecuencia? Si No

Por qu?
_________________________________________________________________________________________________________
Cundo est dormido?
Habla Grita Terrores Se mueve

nocturnos demasiado

Transpira Babea Gruje Canina

los dientes dormido

Con quin duerme?

Slo Padres Hermanos

Otros_________________________________________________
Necesita luz para dormir? Si No

Independencia Personal
Hace mandados? Si No

Sabe hacer compras? Si No

Se puede trasladar slo a algn lugar alejado? Si No

h) SEXUALIDAD
Hizo preguntas sobre sexo y procreacin?________________________________________
A qu edad?_______________________________________________________________
Lo inform usted u otra persona?, cmo nacen los nios?
Si No

Quin?___________________________________________________________________
A qu edad recibi esta informacin?___________________________________________
Tiene amigos(as) del sexo opuesto?_____________________________________________
Ha observado si el nio se toca frecuentemente los rganos genitales?
Si No

En qu circunstancias?______________________________________________________

i) ESCOLARIDAD
Demostr agrado al asistir al Jardn? Si No

Tuvo dificultades con:

Maestros Compaeros

Otros___________________________

Not alguna dificultad en el aprendizaje? Si No

Cundo lo not?
__________________________________________________________________________________________________
De escritura De lectura En

matemtica

Qu mano utiliz o utiliza preferentemente?____________________________________

Se obliga u oblig a utilizar la derecha? Si No
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Usted u otra persona se interesa por sus estudios?
Si No

En qu forma?
____________________________________________________________________________________________________
Cmo reacciona el nio(a) ante los problemas escolares?
___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Actualmente
Sabe leer

Escribir

Otros

Cmo es conducta en:

El saln de
clase____________________________________________________________________________________________________
En el
recreo________________________________________________________________________________________________________

j) ENFERMEDADES Y TRAUMATISNIOS
Qu enfermedades ha tenido su hijo(a) desde su nacimiento hasta ahora?
Meningitis Edad _______________ Duracin

________________________________
Encefalitis Edad _______________ Duracin

________________________________
Otitis (Infeccin al odo) Edad _______________ Duracin ________________________________

Conjuntivitis Edad _______________ Duracin ________________________________

Ictericia Edad _______________ Duracin ________________________________

Anemia Edad _______________ Duracin ________________________________

Fiebres altas Edad _______________ Duracin ________________________________

Otras
enfermedades_________________________________________________________________________________________________
Qu medicamentos ha tomado y/o toma en la actualidad?
_____________________________________________________________
Qu medicamentos se ha inyectado o se inyecta en la actualidad?
______________________________________________________
Ha recibido vacunas? Si No

Cules?
___________________________________________________________________________________________________________

Ha tenido?
Golpes en la cabeza con Convulsiones Ahogos Desmayos

Prdida del conocimiento

Cefaleas Mareos Clicos agudos

Frecuencia:
______________________________________________________________________________________________________
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Ha sido hospitalizado? Si No

Por qu?
_________________________________________________________________________________________________________
Ha tenido operaciones de emergencia? Si No

Cules? __________________________________________________________________
Ha sufrido quemaduras graves? Si No

Dnde?___________________________________________________________
Edad_________________________

Despus de estas enfermedades o accidentes. Observ algn cambio en el nio(a)?

Si No

Cul?
____________________________________________________________________________________________________________

Le han hecho examen:

Neurolgico

Audiolgico

Psiquitrico

Psicolgico

Otros___________________________________________________________

III.ALTERACIONES DE LA CONDUCTA

A
Si No Describa la conducta En que situaciones
veces
Se come las uas?
Se succiona los dedos?
Se muerde el labio?
Le sudan las manos?
Le tiemblan las manos y las piernas?
Agrede a las personas sin motivo?
Realiza movimientos automticos?
Mantiene el equilibrio automtico?
Mantiene el equilibrio?
Se cae con frecuencia?
Se le caen las cosas con facilidad?
Se golpea con frecuencia?
Muerde objetos?
Tiene temores?
Tiene rabietas?
Sufre de insomnio?
Presenta tartamudez?

En la crianza de su hijo(a):
Pone inters en lo Aprueba todo lo Comprende

que hace su hijo(a) que hace su hijo (a) sus limitaciones

Utiliza el castigo fsico? Si No A veces

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Utiliza el castigo verbal? Si No A veces

Quin lo hace?_____________________________________________________________________________________________
En qu situaciones? _________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Cmo reacciona el nio cuando lo castiga?

Indiferente Llora Grita Rompe Objetos

Otra actitud________________________________________________________________________________________________
Cundo el nio hace lo que le indican, Recibe alguna recompensa de usted?
Si No

Cul?_____________________________________________________________________________________________________

Su hijo, A quin demuestra mayor apego?

Madre Padre Hermanos Abuelos Tos

Otros______________________________________________________________________________________________________
Por qu?__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

A. FAMILIARES QUE HAN ESTADO Y/O ESTAN EN RELACION CON EL NIO

Grado de
Parentesco Nombres Edad Ocupacin Vive?
Instruccin

B. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Ha habido o hay en la familia?
Parente Desde Tipo de
Salud Familiar
sco cundo? enfermedad
Enfermos Mentales
Nerviosismo
exagerado
Retador mental

Retraso del lenguaje

Alteraciones del
lenguaje
Sordos

Mudos
Dificultad al escribir y
leer
Ceguera y visin
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subnormal
Trastornos de la
conducta
Tuberculosis

Epilepsia

Diabetes
Enfermedades
venreas
Alcoholismo

Adicin a las drogas

Sntomas
psicosomticos
Alergia

Asma

Vive el nio (a)?

Con ambos padres

Slo con la madre Por qu?

_____________________________________________________
Slo con el padre Por qu?

_____________________________________________________
Con otros familiares Por qu?

_____________________________________________________
Quin?
________________________________________________________________________________________________________
Cmo es la relacin del nio con el padre o madre ausente del hogar?
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
__

C. NIVEL SOCIOECONOMICO
El padre trabaja? Si No

La madre trabaja? Si No

PADRE MADRE
Dnde? _______________________________ _______________________________
Cul es su ingreso mensual? _______________________________ _______________________________
Tiene otro ingreso? _______________________________ _______________________________
Cul? _______________________________
_______________________________
De quin es el mantenimiento del hogar?
Padre Madre Ambos El Otras personas

Qu nivel de escolaridad tienen?

La madre: Analfabeto El padre: Analfabeto

Primaria Primaria

Secundaria Secundaria

Superior Superior

Cmo es el carcter del padre

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_______________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

Cmo es el carcter de la madre?

_______________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Cmo se llevan los padres?
Rien con frecuencia? Si No

Se llevan bien Si No

El padre castiga a la madre?

Fsicamente Si No

Verbalmente Si No

Cul es el motivo ms frecuente para las discusiones?

_______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
El nio(a) se encuentra presente cuando los padres discuten?
Si No

Qu actitud toma el nio ante esta situacin?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Abandon alguno de los padres el hogar? Si No

Existe diferencia en la conducta del nio en el hogar y fuera de l?

Si No

Cul?
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Juegos:
Qu juegos prefiere?
___________________________________________________________________________________________
Dnde acostumbra a jugar?
_____________________________________________________________________________________
Juega slo? Si No

Por qu?
______________________________________________________________________________________________________
Prefiere jugar con:
Nios de su edad

Con mayores

Quin?
_______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Por qu?
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Durante cunto tiempo juegan?
_________________________________________________________________________________
Cules son sus Juegos principales?
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Los padres estn:
Casados Convivientes Separados

Vivienda:
PADRE MADRE
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Dnde vive? ______________________________ _______________________________
Su vivienda es?
Propia

Alquilada

De qu manera es su vivienda?
Ladrillo

Adobe

Esteras

Maderas

Otros _______________________________ _______________________________

Cuntos ambientes tiene su vivienda?