MEDICIEGO 2010; 16(Supl.

1)

HOSPITAL GENERAL DOCENTE

CAPITAN ROBERTO RODRIGUEZ
MORON

Craniectoma descompresiva en paciente peditrico con trauma

craneoenceflico grave y alteraciones de la coagulacin asociadas.
Reporte de 1 caso.
Descompresive craniectomy in pediatric patient with a seriously
cranio-encephalic trauma and associated alterations of the coagulation.
A case report.
Daisy Abreu Prez (1), Angel J. Lacerda Gallardo (2), Sandro Prez Leal (3), Silvia E.
Romeo Yunaka (4).

RESUMEN
Introduccin: Segn algunos autores el 75% de todas las hospitalizaciones por
traumatismos en los nios se deben a un traumatismo craneoenceflico, el 70% de las
muertes ocurren en las primeras 48 horas, con una mortalidad que flucta entre el 20 y
35%. La asociacin de trastornos de la coagulacin con el traumatismo craneoenceflico
grave, ha sido descrita desde la dcada de los aos 60 del pasado siglo, pero son escasos
los informes en la literatura sobre esta asociacin, aunque en general se reconoce el mal
pronstico de los pacientes que la presentan. Caso: Se describe un paciente peditrico
que sufri un TCE grave al que se asocian trastornos severos de la coagulacin, con
fenmenos hemorrgicos intracraneales e hipertensin intracraneal incontrolable,
tratado con medidas teraputicas de emergencia y craniectoma descompresiva bifrontal
para el control de la hipertensin intracraneal. Conclusiones: Se realiza una
reintervencin; los resultados son satisfactorios.
Palabras clave: TRAUMATISMOS CRANEOCEREBRALES/ciruga,
TRAUMATISMOS CRANEOCEREBRALES/complicaciones. COAGULOPATA,
CRANIECTOMA DESCOMPRESIVA.

1. Especialista de 1er Grado en Pediatra. Diplomada en Cuidados Intensivos

Peditricos. Profesor Asistente.
2. Especialista de 2do Grado en Neurociruga. Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor
Auxiliar. Investigador Auxiliar. Diplomado en Cuidados Intensivos del adulto.
3. Especialista de 1er Grado en Neurociruga. Profesor Instructor.
4. Especialista de 2do Grado en Cuidados Intensivos y Emergencias Mdicas.
Diplomada en Cuidados Intensivos Peditricos. Profesora Instructora.

INTRODUCCIN
Segn algunos autores el 75% de todas las hospitalizaciones por traumatismos en los
nios se deben a un traumatismo craneoenceflico (TCE), al tiempo que el 70% de las
muertes ocurren en las primeras 48 horas, con una mortalidad que flucta entre el 20 y
35% (1-3).
El TCE grave representa la principal causa de muerte en los nios mayores de un ao en
el primer mundo, con un 30% de mortalidad en los Estados Unidos de Amrica y 15%
en el Reino Unido. En Italia tres de cada 10 son llevados a un departamento de
emergencias mdicas por esta causa y uno de cada 600 muere (4).
En un estudio en nios conducido y ejecutado en el Hospital Roberto Rodriguez de
Morn, la mortalidad global por TCE se inform en 1,8%, pero se desconoce el
comportamiento de la mortalidad por TCE grave en esta poblacin en la provincia (5).
El incremento de la presin intracraneal est estrechamente relacionado con un mal
pronstico en los pacientes con TCE grave, por lo que las guas actuales de manejo,
recomiendan su monitorizacin continua y en dependencia de su comportamiento
ofrecen el tratamiento (6-7).
La craniectoma descompresiva (CD), es un procedimiento quirrgico recomendado en
nios con TCE grave, para el control de la hipertensin intracraneal refractaria al mejor
tratamiento mdico (8). La asociacin de trastornos de la coagulacin con el TCE grave
ha sido descrita desde la dcada de los aos 60 del pasado siglo, pero son escasos los
informes en la literatura sobre esta asociacin, aunque en general se reconoce el mal
pronstico de los pacientes que la presentan (9-13).
En objetivo de este trabajo es la presentacin de caso de un nio con TCE grave, tratado
con este procedimiento en la unidad de cuidados intensivos peditricos del Hospital
Roberto Rodriguez de Morn. Los resultados obtenidos con este procedimiento fueron
satisfactorios.

DESCRIPCIN DEL CASO

Paciente escolar, masculino, blanco, de 11 aos de edad, con antecedentes de salud, que
mientras jugaba en su poblado natal, fue atropellado por un vehculo, recibiendo
traumatismos mltiples a predominio craneal. Lleg al servicio de urgencias manejado
por el sistema integrado de urgencias mdicas, en estado de coma.
Examen fsico al ingreso:
Coma moderado, pupilas isocoricas y reactivas, hemiparesia izquierda, herida contusa
frontal medial y hacia la izquierda, con salida al exterior de tejido cerebral y lquido
cefalorraqudeo (LCR).
Exmenes complementarios al ingreso: Hemoglobina: 130 g/l, tiempo de coagulacin: 7
minutos, tiempo de sangramiento: 2 minutos.
Tomografa axial computarizada (TAC) al ingreso: Se aprecia fractura del hueso frontal
hacia la izquierda con fragmentos que penetran el tejido cerebral, focos de contusin
hemorrgica diseminados por regiones frontales polares de ambos hemisferios
cerebrales.
Con todos estos elementos es intervenido quirrgicamente por neurociruga.
Evolucin postoperatoria:
El nio presenta una evolucin favorable los primeros das, con mejora del nivel de
conciencia y estabilizacin de sus parmetros generales y homeostticos. La presin
intracraneana (PIC) en las primeras 24 horas de monitorizacin present dos picos de
elevacin por encima de 20 mmHg, que resolvieron con drenaje de lquido
cefalorraqudeo (LCR) y el uso de bolos de manitol al 20%, luego se estabiliz durante
las siguientes 24 horas, por lo que comenz el destete progresivo.
Al onceno da de evolucin presenta sangramiento profuso por la herida quirrgica, la
que se muestra tumefacta con gran tensin transcutnea, reflejo de un gran edema
cerebral asociado, adems muestra gingivorragia y epistaxis, por lo que es solicitada
nueva evaluacin neuroquirrgica. Se encontraba en coma moderado nuevamente, con
hipertona descerebrada izquierda y anisocoria por midriasis derecha, por lo que se
indica tomografa axial computadorizada (TAC) de crneo simple evolutiva (Figura 1) y
se decide reintervenir quirrgicamente por neurociruga.
TAC de crneo evolutiva: Imgenes hiperdensas bifrontales difusas con extensin a
ventrculos laterales, desplazamiento posterior de los cuernos frontales de los
ventrculos laterales, ausencia de espacio subaracnoideo y borramiento de las cisternas
basales.
Exmenes complementarios: Hb: 70g/l, Coagulograma: tiempo de coagulacin: 13
minutos, tiempo de sangramiento: 8 minutos, tiempo de protrombina: control 14,
paciente 18, conteo de plaquetas: 100 000.
Se realiza tratamiento intensivo para el control de la coagulopata y se intervino
quirrgicamente.
TAC de crneo simple post reintervencin (72 horas) (Figura 2): Extensa craniectoma
bifrontal. Presencia de imgenes mixtas hipo-hiperdensas bifrontales y restos
hemorrgicos en ventrculos laterales, los que estn presentes, sin efecto de masa,
presencia de espacio subaracnoideo y cisternas basales.
La evolucin posterior fue favorable y egresa en grado III, de la Escala de resultados de
Glasgow. A los 3 meses del egreso se encuentra en Grado II y a los dos aos de
evolucin en Grado I. ( Figura 3).

DISCUSIN
La mortalidad en el TCE grave se aproxima al 50% y la hipertensin intracraneal es la
causa fundamental en el 50% de los casos, su tratamiento adems es controversial. Se
conoce que en el TCE grave la ingurgitacin y el edema cerebral se asocian con un mal
pronstico y se encuentran estrechamente relacionados con la hipertensin intracraneal
(7, 14).
Los principales factores pronsticos en el TCE grave son: el mecanismo de lesin, la
edad, el estado de las pupilas, la puntuacin de la escala de coma de Glasgow al ingreso
luego de las maniobras de resucitacin, as como los resultados de neuroimagen al
ingreso (6-8, 15-16).
La aparicin de alteraciones de la coagulacin en el TCE grave, ha sido sealada como
un signo de mal pronstico por Kearny et al., quienes informaron una mortalidad del
50%, en pacientes adultos con esta asociacin (17). Hymel et al en 1997 (18), en un
estudio realizado en nios con TCE con sndrome del nio maltratado, informaron
prolongaciones ligeras en el tiempo de protrombina en el 54% de los pacientes que
presentaron lesiones parenquimatosas, mientras que el 94% de aquellos que fallecieron,
mostraron igual comportamiento de este examen.
El mecanismo por el cual se desencadena el proceso de la coagulacin intravascular
diseminada (CID) en el TCE grave, fue descrito hace ya algunos aos (19-20) y parece
estar relacionado con la existencia de dao tisular cerebral, que activa el sistema
extrnseco de la coagulacin a travs de la tromboplastina tisular, presente en elevadas
concentraciones en el tejido cerebral, la cual es liberada al torrente circulatorio
sistmico (19-20). Por otra parte se han encontrado altas concentraciones de activador
del plasmingeno en el tejido conectivo altamente vascularizado de los plexos coroides
y a nivel de las meninges cerebrales, el que al pasar a la circulacin sistmica ante un
dao cerebral, provoca un estado de fibrinlisis (21).
El resultado de todo este mecanismo es la aparicin de una coagulopata severa que
empeora el pronstico general del paciente con TCE grave, con tormbocitopenia,
hipofibrinogenemia, incremento de los niveles de dmero D, disminucin de la
expresin sangunea de factores V y VIII, todo lo cual ocasiona sangramiento profuso
de difcil control.
En este caso fue necesario el uso de medidas teraputicas emergentes para revertir el
estado precario del sistema de la coagulacin, antes de someter al paciente a una
reintervencin quirrgica de rescate cerebral como la craniectoma descompresiva
bifrontal, ante los signos inminentes de hipertensin intracraneal incontrolable.

Este procedimiento ha sido utilizado en este hospital de forma precoz, en pacientes con
TCE grave una vez demostrada la hipertensin intracraneal incontrolable desde el punto
de vista clnico e imagenolgico, con resultados superiores a los obtenidos con otros
mtodos de segundo nivel para el control de la presin intracraneal (22-25).

CONCLUSIONES
En este caso particular, el control de la coagulopata y el uso precoz de la craniectoma
descompresiva facilitaron la recuperacin funcional del paciente, el que se ha
incorporado al proceso docente correspondiente para su edad, con escasas limitaciones
fsicas y neuropsicolgicas.

ABSTRACT
Introduction: Head injury is present in 75% of all children admitted at the emergency
rooms by a traumatic event and mortality have been reported about 20-35%. Since 60s
decade the association between severe head injury and coagulopathy was described but
there are a low number of reports about it in the scientific literature. Case: We are
reporting a paediatric patient who suffered from severe head injury with coagulopathy
associated as fundamental cause of severe intracranial hemorrhage with refractory
intracranial hypertension. Emergent medical therapy was used to treat the coagulopathy
and bifrontal decompressive craniectomy as surgical treatment for intracranial
hypertension.
Key words: CRANIOCEREBRAL TRAUMA/surgery, CRANIOCEREBRAL
TRAUMA/complications, COAGULOPATHY, DECOMPRESSIVE
CRANIECTOMY.

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ANEXOS
Figura 1. TAC de crneo simple en el momento de la degradacin del estado clnico y
neurolgico.

Figura 2. Imagen de TAC de crneo simple 48 horas posteriores a la reintervencin.

Figura 3. Paciente a los 3 meses del postoperatorio.

a) craniectoma bifrontal. b) Prtesis de acrlico para evitar el sndrome post
craniectoma.

b)