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1 Modles actuels en psychosomatique

2 G. Pirlot

3 Prsenter les modles thoriques, en grande partie ceux inspirs par la psychanalyse, de ce quil est
4 convenu dappeler la psychosomatique est lobjet de ce prsent article. Au sens le plus strict possible,
5 la psychosomatique peut de nos jours tre dfinie comme ltude des processus psychiques entrant en jeu
6 dans ce que Marty appelait les dsorganisations somatiques . Cette tude (sa mthode, son objet : le
7 psychisme dans son rapport au biologique), na pu apparatre que parce que Freud sut isoler et dcrire en
8 son temps un appareil psychique ancr dans le biologique. Dans un premier temps, et pour mieux
9 asseoir ces thories dans le corpus thorique de la psychanalyse, les modles de la nvrose actuelle
10 comme ceux de lhystrie sont rappels. La thorie de la nvrose dorgane de Alexander puis celle,
11 essentielle, de Marty et de ce qui a t appel lcole psychosomatique de Paris (Fain, David, de
12 MUzan) sont ensuite prsentes. La premire sinscrit dans les travaux de Ferenczi et dans les
13 dcouvertes mdicales et biologiques de lpoque, et la seconde a profondment renouvel la
14 connaissance du fonctionnement mental dans son rapport lhomostasie psychosomatique des sujets
15 prsentant des somatisations. Faillite de la mentalisation, rpression de la vie affective et des
16 reprsentations, dpression essentielle, pense opratoire, importance du principe conomique sont
17 autant de concepts que Marty et son cole ont apport pour comprendre le fait somatique. ces
18 thories sajoutent aujourdhui celles, psychanalytiques, de McDougall (hystrie archaque, fantasme
19 dun corps pour deux), de Sami-Ali (dfaut de projection, importance des situations dimpasse, rle du
20 refoulement caractriel de limaginaire), de Dejours (troisime topique, dfaut de subversion libidinale
21 des fonctions biologiques), ou dautres auteurs qui insistent sur la prsence des clivages touchant la
22 structure narcissique des sujets somatisants. Enfin, proximit de la pratique et thorie analytique des
23 sujets somatisants, les travaux de Sifneos sur lalexithymie, de Damasio sur les marqueurs
24 somatiques , ceux de Tassin sur la confusion de bassins dattraction ou ceux encore de Guyotat sur le
25 lien filiation narcissique/filiation symbolique ou le chrone, loin de sopposer la psychosomatique
26 psychanalytique, ne font que renouveler la richesse de celle-ci dans les liens quelle peut avoir aujourdhui
27 avec la biologie, les neurosciences et la psycho-immunologie. Enfin, la pathologie psychosomatique de
28 lenfant est rappele brivement.
29 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

30 Mots cls : Psychosomatique ; Nvrose actuelle ; Somatisation ; Fonctionnement mental ;

31 Pense opratoire ; Dpression essentielle ; Alexithymie ; Clivage

Plan Modles psychosomatiques non psychanalytiques 9

32 Stress et profil comportemental de type A ou coronarogne 9 46
33 Introduction 2 Patients type C et distance lobjet 9 47
Alexithymie de Sifneos 9 48
34 Modles psychanalytiques 2
Stress, alexithymie et dpression 10 49
35 Premier modle freudien : nvroses actuelles 2
Deuils, perte et immunit 10 50
36 Deuxime modle freudien : conversion hystrique 2
Cerveau mobile : diencphale et systme immunitaire 11 51
37 Nvrose dorgane et thorie de la spcificit : Alexander 3
Relations de systmes : psychique, nerveux et immunitaire 11 52
38 Marty et lcole psychosomatique de Paris 3
Alexithymie et immunit 11 53
39 Hystrie archaque et fantasme de corps pour deux 6 Stress et environnement : chronobiologie 11 54
40 Situation dimpasse et dfaut de projection 6 vnements de vie, stress professionnel et social 12 55
41 Troisime topique de Dejours 6
Psychosomatique de lenfant 12 56
42 Topique des clivages autonarcissiques 7
Gnralits 12 57
43 Clivages fractals du soi ancrs dans le narcissisme du moi 8
Angoisse du 8e mois et diffrenciation moi/autre 12 58
44 Somatisation et filiation narcissique 8
Absence dangoisse du 8e mois et somatisation 13 59
45 Somatisation et chrone 8
chec de lorganisation mentale et dfense comportementale 13 60
Prise en charge psychosomatique psychanalytique 13 61
62

Psychiatrie 1
 37-400-C-10 Modles actuels en psychosomatique

63 Introduction Modles psychanalytiques 130

64 Le concept de psychosomatique fut introduit au XIXe sicle Premier modle freudien : nvroses 131
65 par le psychiatre allemand Heinroth qui insistait sur la ncessit actuelles 132
66 de considrer chaque individu comme entit spcifique, concep-
67 tion qui donna, en Allemagne, une pense psychiatrique Freud a propos en 1896 de dsigner par le terme de 133
nvrose actuelle , la nvrose dangoisse quil venait dindivi- 134
68 cherchant tablir des lois dquilibre entre sortie et entre
dualiser en la sparant de la neurasthnie de Beard (1895) et de 135
69 psychique. Cette notion engendra un nouveau courant mdical
lhypocondrie pour opposer ces trois tats aux nvroses de 136
70 issu du courant organiciste et exprimental de la mdecine mais
transfert (phobique, obsessionnelle, hystrique) [12] . Cest 137
71 voulant rendre compte des facteurs dordre psychique dans dabord au sens temporel que doit tre entendu le mot actuel. 138
72 ltiopathognie de certaines maladies somatiques. Face au Actuel rpond au sens de rel, en train de saccomplir, la 139
73 dveloppement des conceptions biologiques qui organisent symptomatologie nvrotique tant lexpression directe du 140
74 aujourdhui le savoir de la mdecine occidentale, cette approche dsordre sexuel et non, comme celle des psychonvroses, 141
75 globale de lhomme malade sest dveloppe dans la pratique lexpression symbolique de conflits inconscients. Ainsi, les 142
76 mdicale (y compris avec lacupuncture, les mdecines nvroses actuelles (nvrose dangoisse et neurasthnie) poss- 143
77 naturelles , etc.) et cela dautant plus que de rcentes dcou- dent ce caractre fondamental que la source dexcitation, la 144
78 vertes touchant les relations entre systme immunitaire, systme cause dclenchante du trouble, se trouve dans le domaine 145
79 nerveux autonome (SNA) et systme nerveux central (SNC) [1] somatique, et non pas, comme dans lhystrie et la nvrose 146
80 ont renouvel les conditions dun dialogue, complexe, entre obsessionnelle, dans le domaine psychique . Les symptmes 147
81 diffrentes disciplines : mdicale [2] , biologique [3] , psy- rsultent de labsence de dcharge et de plaisir psychique. Dans 148
82 chiatrique [4-6] et psychanalytique [7]. la neurasthnie, le mcanisme est linadquation du moyen de 149
provoquer cette dcharge, par exemple par la masturbation. 150
83 Il reste que laccord est, aujourdhui, encore loin dtre tabli Lide dune drivation somatique directe de lexcitation 151
84 sur la dfinition de la mdecine psychosomatique car le concept sexuelle correspond une des hypothses avances pour 152
85 de psychosomatique nest pas exempt de contradictions. Le expliquer les troubles psychosomatiques, le rapprochement 153
86 pneumologue et allergologue Michel [8] , ayant affirm par ayant t fait entre les nvroses actuelles et ce que les psycho- 154
87 exemple que lasthme est une maladie 100 % organique et somaticiens de lInstitut de psychosomatique (IPSO) dcrivent 155
88 100 % psychique, on saisit la difficile tche de la dfinition de comme nvroses de comportement, savoir une issue non 156
89 la psychosomatique. mentalise de conflits nvrotiques. 157
90 Dans un sens le plus strict, la psychosomatique est alors Lintrt de ce modle des nvroses actuelles rside donc dans 158
91 ltude des processus psychiques entrant en jeu dans les le fait quil est ainsi fond sur le concept dinterruption du 159
92 dsorganisations somatiques [9]. Remarquons demble que fonctionnement mental, sur un dfaut de communication (ou 160
de jonction) entre lexcitation sexuelle somatique et le groupe 161
93 dans les champs mdicaux et psychologiques, cette tude (sa
des reprsentations sexuelles de choses dans linconscient [13, 14]. 162
94 mthode, son objet : le psychisme dans son rapport au biologi-
Dans les nvroses actuelles, il y a un dficit en reprsentations. On 163
95 que), na pu apparatre que parce que Freud sut isoler et dcrire
peut voir ces insuffisances comme des maladies du moi : 164
96 un appareil psychique ancr dans le biologique mais aussi crasant toute vie pulsionnelle, celui-ci soppose toute 165
97 une sphre autonome irrductible aux phnomnes physiobio- possibilit de reprsentativit des conflits ou angoisses (de 166
98 logiques. Ce faisant, la psychanalyse devint la mthode dune sparation, comme par exemple souvent dans lhyperthyrodie). 167
99 nouvelle science dun appareil dme/desprit dont les Ces questions dune impossibilit dlaboration psychique , 168
100 dysfonctionnements, les tensions, les traumatismes, les conflits, dune accumulation dexcitation , et le fait extrmement 169
101 pouvaient parfois se traduire dans le corps (par exemple la important que langoisse qui se trouve au fondement des 170
102 conversion hystrique). lintrieur de la psychanalyse, et la manifestations de la nvrose nautorise aucune drivation 171
103 suite de Freud qui ne sintressa pas vritablement lui-mme psychique , se retrouvent encore trente ans plus tard, en 1926, 172
104 aux malades somatisants chroniques, certains comme Ferenczi, dans Inhibition, symptme et angoisse, o Freud voque des 173
105 Groddeck et Alexander tentrent une approche psychanalytique proccupations psychosomatiques sur le destin de lexcitation 174
106 plus spcifiquement psychosomatique des troubles somati- sexuelle hors de son laboration psychique [15]. 175
107 ques dont souffraient ces sujets (cf. infra).
108 Ce qui prcde pose la question de la causalit psychosoma- Deuxime modle freudien : conversion 176

109 tique. Celle-ci fait, aujourdhui encore, lobjet dincessantes hystrique 177
110 rflexions. Il va sans dire que, dans ce domaine, les causalits Freud diffrenciait plusieurs formes dhystrie : lhystrie de 178
111 (plutt que la causalit) ne sont pas linaires, en dpit de ce conversion, lhystrie de rtention, lhystrie de dfense, 179
112 quune certaine approche comportementale tendrait faire lhystrie dangoisse (phobie) et lhystrie traumatique. Lhyst- 180
113 croire avec, par exemple, la notion de stress dans certaines rie de conversion reste le prototype des diffrents types dhys- 181
114 pathologies comme lhypertension artrielle (Schnall et al. [10], trie. Saut mystrieux de la psych vers le soma , la 182
115 Suarez et al. [11]) ou autres, mais non linaires, cumulatives, conversion est la transposition dun conflit (sexuel) psychique 183
116 chaotiques, rtroactives et complexes (comme celles retrouves et une tentative de rsolution de celui-ci dans les symptmes 184
117 en mtorologie et dans les Sciences de la complexit ). moteurs (paralysie) ou sensitifs (anesthsie ou douleurs locali- 185
118 Plusieurs formulations ont toutefois t proposes concernant ses). Ainsi, des reprsentations refoules du fait dun conflit 186
119 ces causalits : thorie du traumatisme (Freud), thorie des sexuel infantile ont une signification symbolique et deviennent 187
120 personnalits prdisposes (Dunbar), thorie motionnelle de vritables corps trangers internes dans le psychisme [16]. 188
121 (lalexithymie de Sifneos), thorie conomique (Marty), topique Leur composante affective (le quantum daffect) se convertit par 189
122 des clivages (Dejours), filiation narcissique (Guyotat), thorie du la voie nerveuse : le SNC contrlant les muscles stris offre une 190
123 stress, chronobiologique, etc. voie de drivation aux affects psychiques inconscients, via des 191
zones rognes ou des organes qui, du fait de la rgression- 192
124 Cet article comporte ainsi trois parties : fixation de la libido prgnitale, prsentent une forme de 193
125 les modles psychanalytiques ; complaisance somatique . 194
Freud supposait que le mcanisme de complaisance somati- 195
126 les modles non psychanalytiques (stress, alexithymie,
que tait la base du mcanisme de conversion hystrique, 196
127 dpression, deuils, psycho-neuro-immunologie, chronobiolo-
bond du psychique linnervation somatique permettant au 197
128 gie, socioculturel) ; sujet un refoulement dune reprsentation lie la sexualit, 198
129 les modles de la psychosomatique de lenfant. hors du moi. Ce terme de complaisance somatique est repris 199

2 Psychiatrie
 Modles actuels en psychosomatique 37-400-C-10

200 cinq ans plus tard dans un article o il est question de psycho- manifestent, pour lui, une compensation par lactivit intesti- 272
201 somatique, propos dune ccit hystrique [17] . Freud y nale de leur dpendance affective lie des facteurs agressifs. 273
202 annonce ce que certains de ses lves dveloppent : dabord Dans lasthme bronchique, il discerne encore un conflit dont le 274
203 Ferenczi [18], qui prsenta le symptme hystrique portant sur nud est une dpendance, un attachement excessif et non 275
204 les fibres musculaires stries ou lisses comme rsultant de la rsolu la mre ou un traumatisme de sparation. Lhyperten- 276
205 rgression de libido gnitale sur des points de fixation autoro- sion (HTA) rsulterait quant elle dune inhibition des tendan- 277
206 tique remontant au stade autoplastique de lorganisation ces hostiles en mme temps que dune dpendance passive 278
207 protopsychique , Garma (1963) avec sa notion de somatisa- des objets dtayage. 279
208 tion par conversion prgnitale [19], Alexander et sa notion Ainsi, en plus de certains types spcifiques de conflits 280
209 de nvrose dorgane (cf. infra), Valabrga, pour qui le (specific patterns of conflicts), la somatisation relverait de la 281
210 phnomne de conversion devait tre tendu au-del des voies prdisposition particulire du corps du sujet (facteur somatique 282
211 de la motricit, cest--dire aux voies blanches, lisses et involon- X) mme sil ny a pas de profil psychologique type . 283
212 taires [20, 21], et enfin McDougall, pour qui les systmes neuro- Alexander a ainsi fourni certains modles psychophysiologi- 284
213 vgtatifs ou immunitaires peuvent tre le lieu de dplacement ques et psychopathologiques intressants : 285
214 de certains affects archaques (angoisse, rage destructrice, le rle de la rpression de lagressivit sur un axe mdullo- 286
215 colre), introduisant en cela la conception dhystrie archa- sympathico-surrnalien ; 287
216 que (cf. infra). cette liste on peut ajouter la conception limportance de langoisse de perte dtayage ; 288
217 particulire dAbraham et Torok de maladies somatiques sortes la peur de la passivit et la rsistance celle-ci ; 289
218 dhystrie de soi soi utilisant le corps propre pour rprimer limportance, sur le plan psychophysiologique, des systmes 290
219 un fantasme issu dune identification endocryptique un neuroendocriniens, ce qui permet de souligner comme le fit 291
220 objet-mort [22]. Devereux en 1966 [24] , que lorsque le systme nerveux 292
central ne joue plus, ou pas encore du fait de sa non- 293
221 Nvrose dorgane et thorie maturation, son rle de centralisateur dans lorganisme, 294
celui-ci ragit, par le SNA, de faon totale (hologrammique) 295
222 de la spcificit : Alexander plutt que segmentairement, et biochimiquement plutt 296
223 Dans les annes 1940, les travaux dAlexander et de ses hirarchiquement . 297
224 collaborateurs de lcole de Chicago, ainsi que dautres auteurs En fait, avec Alexander, apparat lide, que lon retrouve dans 298
225 nord-amricains (Dunbar), ont abouti ltablissement de les tudes actuelles sur la psychoneuro-immunologie et sur 299
226 profils de personnalits en rapport avec des maladies dites lalexithymie, que les somatisations peuvent rsulter dune 300
227 psychosomatiques. Alexander [23] sest attach comprendre les mauvaise division du travail entre le SNC et le SNA et ses 301
228 symptmes somatiques en rvaluant le rle du systme systmes sympathiques et parasympathiques (ceux-ci tant en 302
229 nerveux vgtatif et des motions dans leur gense, soulignant troite relation avec le systme immunitaire). Il reste que 303
230 implicitement la faillite du prconscient de la premire topique. linsistance dAlexander comprendre les somatisations selon 304
231 Sa thorie, dite de la spcificit , postulait ainsi qu chaque certains types dmotions savre tre un outil qui, bien 305
232 motion correspondait un syndrome physiopathologique quindicatif, se prsente comme trop limit pour travailler en 306
233 spcifique, ce qui savra contestable. Toutefois, il avana que psychothrapie et en psychanalyse avec ces patients. 307
234 lon navait pas jusque-l assez remarqu le rle du systme Des tudes de Dunbar il ressortait limportance : 308
235 nerveux vgtatif qui ntait pas en connexion avec les de lhistoire personnelle, familiale et mdicale, et de la 309
236 processus conceptuels , mais sur les fibres musculaires lisses et capacit dadaptation lenvironnement ; 310
237 les organes viscraux [23] . Alexander fut ainsi le premier des relations entre stress et modalits de raction du sujet ; 311
238 insister sur le fait que les symptmes somatiques taient des facteurs prdisposant dordre hrditaire ou motionnel ; 312
239 indissociablement lis des tats motionnels : Il est bien des ractions du sujet lgard de son corps, de lui-mme, de 313
240 tabli que les influences des motions peuvent inhiber ou sa sexualit, de sa maladie, de sa famille et de son travail. 314
241 stimuler le fonctionnement de tout organe (...) . Le caractre trop gnral de telles approches, comme par 315
242 Pour lui, la rpression des tats affectifs empche leur exemple celle ayant isol le pattern A pour les coronariens, 316
243 expression dans les mouvements volontaires, ce qui cre une nempche pas quil puisse exister certains traits de caractre (ici 317
244 tension permanente et une diffusion des surcharges mo- lhyperactivit, le got des responsabilits, lautoritarisme) 318
245 tionnelles dans le SNA. Le saut du psychologique au physio- frquents dans certaines affections cardiovasculaires par exem- 319
246 logique seffectue par le passage dun symptme fonctionnel (o ple [25, 26] (cf. infra). 320
247 la structure anatomique de lorgane nest pas change mais o
248 la coordination et lintensit de ses fonctions sont perturbes) Marty et lcole psychosomatique 321
249 voluant en symptme lsionnel, organique : ainsi, des nvro- de Paris 322
250 ses dorgane (nvrose gastrique, nvrose intestinale) signent
251 une stagnation de lnergie libidinale dans lorgane lui-mme. Faillite de la mentalisation 323
252 Alexander dissocia galement les rles respectifs des systmes Dans les annes 1950, certains psychanalystes, en premier 324
253 sympathiques et parasympathiques en exploitant leurs cons- lieu Marty, mirent en vidence un destin particulier de fonc- 325
254 quences psychophysiologiques : le systme sympathique est tionnement psychique chez des malades somatisants : celui de 326
255 stimul par les tats motionnels actifs (agressivit, lutte, fuite, la faillite des dfenses mentales (refoulement, dplacement, 327
256 etc.) tandis que le systme parasympathique le serait lorsque le condensation, projection). Ds laprs-guerre, Marty sintressa 328
257 sujet oppose ladversit une attitude de passivit. Or, comme particulirement deux somatisations fonctionnelles : les 329
258 les activits du SNA sont relies aux rgulations hormonales, les cphales et les rachialgies [27]. Les cphalalgies furent ainsi 330
259 impulsions agressives inhibes se voient activer le systme envisages, dans un cadre conomique, comme symptmes de 331
260 mdullo-sympathico-surrnal. Alexander sappuya sur les dfense voisins des dfenses nvrotiques classiques mettant en 332
261 travaux de Seyl et Long, particulirement sur le syndrome jeu cependant des mcanismes dordre somatique et biologique 333
262 gnral dadaptation (SGA), mcanisme physiologique de (vasoconstriction et vasodilatation par exemple) du fait dune 334
263 dfense de Seyl qui met en relation les rgulations neurognes rpression dmotions agressives. 335
264 et hormonales dans les conditions de stress.
265 Les somatisations relveraient ainsi pour Alexander de Rpression de la vie affective 336
266 certains types dmotions. Pour lulcre, il insiste sur limmatu- et des reprsentations 337
267 rit affective des sujets rsultant soit dabandon soit dun Si le mcanisme de rpression est employ, cest qu un 338
268 dnuement affectif : le dsir dtre aim se transforme en niveau infrieur, le mcanisme de refoulement na pas jou. 339
269 besoin dtre nourri , de l lhyperscrtion gastrique, lestomac Dans La nvrose dangoisse (1895), Freud insiste surtout sur la 340
270 ragissant comme sil avait absorb de la nourriture. Les malades rpression des pulsions sexuelles. Ce mme mcanisme sappli- 341
271 souffrant de diarrhes chroniques ou de colites spasmodiques que aussi aux pulsions agressives, quelles soient spontanes ou 342

Psychiatrie 3
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343 bien conscutives la frustration de pulsions sexuelles. On Il faut relever que dans une tude mene la fois par des 416
344 trouve chez Freud lide que la rpression est volontaire, psychosomaticiens de lIPSO et des cancrologues, Jasmin, 417
345 consciente, alors que le refoulement est involontaire. Marty et al. (1990) purent montrer, selon un protocole trs 418
346 Il faut comprendre que la rpression a : strict, les ventuelles corrlations entre des facteurs psychologi- 419
347 des liens avec les problmatiques de deuils (eux-mmes tant ques lis au fonctionnement mental (selon la pense thorique 420
348 source de somatisations bnignes ou graves, cf. infra). La de Marty) et la nature bnigne ou maligne dune tumeur 421
349 rpression est dans ces cas au service dune fantasmatique mammaire [34, 35]. Le cancrologue Jasmin a ainsi crit que chez 422
350 inconsciente, au service du narcissisme du moi, vitant de les patientes porteuses de tumeurs malignes laugmentation du 423
351 penser la sparation, la castration, la perte dobjet dattache-
risque relatif ces paramtres [structure mentale fondamentale, 424
352 ment [28] ;
moi-idal prdominant, disposition hystrique et deuil rcent 425
353 des consquences sur llaboration de la sexualit psychique
354 et le dveloppement du prconscient rendant difficile, voire non labor], est impressionnant (en moyenne de sept 426
355 impossible, toute capacit fantasmer telle ou telle scne cinquante fois, alors que les facteurs de risque classique de 427
356 imaginaire o le sujet une place quelconque (scne primi- cancer du sein multiplient ce risque par deux huit fois). 428
357 tive, scne de sduction, un enfant est battu ), celle-ci Labsence du cancer du sein chez les patientes considres 429
358 revtant un caractre de dbordement motionnel pour le comme bien mentalises (environ 25 % de la population 430
359 moi. Il sagit l dun refus de la pulsion (Green [29] ) initiale) apparat aussi comme trs remarquable [35]. 431
360 constituant lexpression dun narcissisme ngatif du moi qui
361 cherche le niveau zro de lexcitation. Lissue de cette Dpression essentielle 432
362 rpression sobserve dans le blocage de conscience comme
363 celui observ par Marty dans les migraines : ce symptme se La dpression essentielle (DE) est une dpression sans 433
364 rvle tre une difficult penser (mentaliser) une forme de objet , ni autoaccusation, ni culpabilit consciente ; elle 434
365 castration violente vcue alors dans le corps mme de la soriente vers la sphre somatique par perte du tonus vital 435
366 pense [27]. dans la sphre psychique (investissement libidinal de soi et du 436
monde). Associe la pense opratoire, elle est dltre pour 437
367 Pense opratoire lorganisation somatique. Par exemple, Thom-Renault a montr 438
368 Le concept de pense opratoire est la psychosomatique ce que, paralllement aux facteurs biologiques, des facteurs 439
369 que celui dhystrie est la nvrose ou de dlire la psy- psychiques jouaient un rle dans le dclenchement et lvolu- 440
370 chose [30]. Pour comprendre la notion de pense opratoire, il tion du sida. Parmi ceux-ci, langoisse non lie, le dni, 441
371 faut partir dun principe freudien simple : les activits fantas- lalexithymie, la pense opratoire et la dpression essentielle 442
372 matiques et oniriques permettent dintgrer, dans la subjectivit jouent un rle actif dans le processus de dsorganisation 443
373 mme, les tensions pulsionnelles, et protgent la sant somati- somatique [36]. 444
374 que de lindividu en lui permettant de transfrer sur lactivit Cette symptomatologie dpressive se dfinit par un manque : 445
375 psychique les excitations tant internes quexternes. il y a effacement, sur toute lchelle, de la dynamique mentale 446
376 Dans cette conception, la pense opratoire (PO) met en des mcanismes de dfense (dplacement, condensation, 447
377 vidence une carence fonctionnelle des activits de pense introjection, projection, identification, vie fantasmatique et 448
378 fantasmatique et onirique. La pense consciente, cognitive et onirique) au point dagir pour le compte de la pulsion de mort, 449
379 factuelle est sans liaison avec des mouvements fantasmatiques.
dsobjectalisante [37]. Il y a l une baisse globale du tonus 450
380 Or, ce dfaut de lactivit de penser selon le mode imaginaire,
vital (Marty) qui signifie la baisse des facults rotiques de 451
381 illogique et fantasmatique (autoassociatif) nest pas, daprs la
liaison (pulsion de vie, ros) : on verra plus loin que cette 452
382 loi de compensation , sans avoir des rpercussions ngatives
383 sur les fonctions organiques : celles-ci hriteraient-elles de ces notion de tonus vital rejoint celle, neurophysiologique 453
384 activits illogiques (fantasmes inconscients) inhibes aux tages actuelle, de tonus du systme nerveux autonome modifi par 454
385 suprieurs [31, 32] ? Dans ces cas, serait-ce alors le corps qui lalexithymie provoquant alors un dficit de rgulation des 455
386 dlire (McDougall [33]) ? affects. La dpression essentielle parat provenir dvnements 456
387 Sur le plan clinique, le contact que le thrapeute peut traumatiques ayant dsorganis un certain nombre de fonctions 457
388 ressentir dans son contre-transfert avec les sujets opratoires est psychiques dont ils dbordent les capacits dlaboration (un 458
389 celui dune relation blanche [9]. Le sujet parle de choses concr- trauma psychique prpsychique pourrait linaugurer, 459
390 tes mais rarement de ses motions et sentiments, en particu- cf. infra). Des angoisses diffuses, automatiques, la prcdent 460
391 lier lorsquils touchent sa vie relationnelle. Cette pense souvent [38]. 461
392 opratoire a la forme dune pense utilitariste, factuelle, tourne Sur le plan du fonctionnement clinique du sujet : labsence 462
393 vers lobjet, la matire, la technique : elle est du ct de de communication avec linconscient constitue une vritable 463
394 lautoconservation de lindividu et nutilise pas de mcanismes rupture avec sa propre histoire. La parole semble seulement 464
395 mentaux nvrotiques ou psychotiques qui relvent dune pense conserve pour dcrire les vnements et mdiatiser les 465
396 sexualise. On y trouve une relative phobie de la vie int- relations [38]. 466
397 rieure , des souvenirs, sentiments, motions, etc. Lisolement
398 de linconscient (refoul) ne parat pas de type obsessionnel
399 puisquil ne procde pas dune distanciation par manifestation Homostasie psychosomatique et principes 467

400 mentale ou verbale du matriel psychique. En fait, la PO volutionnistes 468

401 apparat dpourvue de valeur libidinale. Elle ne permet pas Ds 1958, les travaux de Marty sur lallergie permirent de 469
402 lextriorisation de lagressivit sadomasochiste. mettre en vidence une organisation mentale spcifique dont 470
403 Chez ce type de patients, un tmoin du mauvais fonctionne-
lexpression tait lallergie essentielle [39]. Ainsi, le systme 471
404 ment de la premire topique (conscient [Cs], prconscient [Pcs]
relationnel dit allergique apparaissait rsulter dune identifica- 472
405 et inconscient [Ics]) est la pauvret ou labsence de la vie
tion fusionnelle lobjet avec un avantage : labsence de 473
406 onirique. La prsence de rves crus ou dsesprment
concrets nvoque que la vie de travail, sans grande manifesta- conflit (avec lobjet) dans le psychisme. Pour comprendre 474
407
408 tion des mcanismes de dplacement, condensation ou drama- limportance des rpercussions possibles que peut avoir le 475
409 tisation : une forme de pense blanche ou, chez lenfant fonctionnement mental sur lhomostasie psychosomatique, 476
410 hyperkintique, une difficult dattention et de concentration Marty a tabli en 1976 [40], puis en 1980 [41], les bases dune 477
411 sont au premier plan. Il manque, cette forme de pense qui conception originale dapparition des maladies somatiques 478
412 devient opratoire, la rfrence un objet intrieur. Cette partir de dsorganisations, inorganisations ou rorganisations de 479
413 pense opratoire, porte sur la concrtude des choses et lappareil psychique avec, comme rfrences thoriques, la 480
414 perceptions, sert en fait de contenant cognitif un psychisme psychanalyse et lvolutionnisme : il y a ainsi deux principes 481
415 sans bon objet interne (do la dpression essentielle, cf. infra). luvre. 482

4 Psychiatrie
 Modles actuels en psychosomatique 37-400-C-10

483 Principe volutionniste regroupant les principes fonctionnels dfaillances compenses par des systmes de rorganisation 553
484 dautomation et de programmation psychosomatique dans les rgressions ; 554
485 (...) Au dbut de lvolution individuelle, [linconscient est] dfaillances lourdes et durables avec disparition quasi totale 555
486 sans organisation de dpart, li par exemple, morceau par des reprsentations lors des rorganisations progressives. 556
487 morceau, chacun des divers lments fonctionnels de la Ces diffrents types de mauvais fonctionnement psychique 557
488 mosaque premire [41]. donnent lieu autant de processus diffrents de somatisation, 558
489 Le principe dautomation des systmes fonctionnels est un chargs de consquences somatiques plus ou moins graves. 559
490 principe de rptition dun tat prcdant volutivement sa Nvroses de comportement 560
491 programmation et rendant ncessaire lautomation du systme
492 pour que puisse saccomplir sa programmation (tayage) [41]. Les nvroses de comportement rassemblent des sujets dont le 561
493 Outre lautomation, Marty isole un principe de programmation fonctionnement psychique (selon les deux topiques freudien- 562
494 (veil de programme et mise en route de celui-ci), postrieur nes) na jamais t solidement tabli : cest--dire que ces sujets 563
495 celui dautomation : il ouvrirait la voie volutive, aux diff- vivent presque directement leurs pulsions sans que leurs actions 564
496 rentes liaisons et associations fonctionnelles, la hirarchisation se trouvent dabord soumises une laboration mentale. la 565
497 et au dveloppement, la sexualisation, cest--dire au pro- suite de traumatismes affectifs, les nvross de comportement 566
498 gramme dorganisation et rorganisation (dpendant de la risquent ainsi de se trouver rapidement atteints des maladies 567
499 qualit des changes intersubjectifs). somatiques les plus diverses, car leur organisation psychique ne 568
500 Autrement dit, le principe dautomation est reli aux pulsions permet pas de rgression psychique suffisante [43]. 569
501 dautoconservation, et le principe de programmation aux Les nvross de comportement et les nvross mal 570
502 pulsions sexuelles souples, dplaables et transposables. mentaliss ont des reprsentations absentes ou rares, superfi- 571
503 Dans cette thorisation, il existe encore deux aspects : cielles et peu associatives. Entre ces deux catgories sen trouve 572
504 dun ct, un inconscient primaire marqu par : une intermdiaire avec des sujets dont les possibilits reprsen- 573
505 C lurgence dune dcharge ; tatives et associatives varient en effet considrablement dans le 574
506 C le caractre strotyp, stochastique , quasi automatique temps. Les variations du fonctionnement prconscient de ces 575
507 et compulsif de ses actualisations ; sujets nous ont conduits qualifier leur ensemble de nvross 576
la mentalisation incertaine , lincertitude provenant aussi 577
508 C la connotation de violence ;
bien de la variabilit de leur statut psychique que du sentiment 578
509 C un principe de sensibilit de linconscient certaines
indcis de lobservateur [38]. 579
510 excitations ;
511 et de lautre, un inconscient secondaire (sexuel infantile Mentalisation et dhirarchisation des fonctions 580
512 refoul). psychiques 581

513 Principe conomique Il apparat que lappareil psychique ne fonctionne de faon 582
topique et dynamique que sil existe cette bonne 583
514 On retrouve : hirarchisation-intgration des multiples fonctions qui lui 584
515 les tats opratoires ; appartiennent. Toute dfreination (relchement des circuits 585
516 le fonctionnement mental lui-mme ; inhibiteurs utiles la construction de la hirarchisation- 586
517 les nvroses caractrocomportementales (caractroses) ; intgration) entrane un mouvement de dhirarchisation des 587
518 lconomie psychosomatique. fonctions du SNC de sorte que les structures (systme limbique 588
519 Ce que, ultrieurement, Smadja [42] a dfini comme tat et cortex) qui staient vues, au cours de lontogense, confrer 589
520 opratoire (pense opratoire plus dpression essentielle) est un pouvoir de matrise sur le diencphale, se trouvent dposs- 590
521 ainsi conu comme le point darrive dune dsorganisation des de ce pouvoir (laissant laffect se dissoudre dans 591
522 contre-volutive rejoignant les dysrgulations de la relation diffrents rseaux). Il faut relever que le rve, comme lorgasme 592
523 (dyade) mre (environnement)-bb. Ceci a des consquences sexuel, sont des hirarchisations dans lordre psychosexuel. 593
524 sur la technique de prise en charge, le thrapeute devant Dans la thorie psychosomatique de Marty [40], les dsorgani- 594
525 accompagner, presque maternellement , le patient dans le sations somatiques proviennent dune faillite de la fonction de 595
526 champ dexpression des reprsentations, des affects, voire des grance du SNC et du psychisme, et certains points de fixation 596
527 comportements. peuvent assurer un pouvoir rorganisateur (par exemple les 597
528 Singularit de la premire topique cicatrisations de psychoses par lpilepsie ou lalcoolisme). Dans 598
ces conditions hirarchiques, le symptme somatique se voit 599
529 et du prconscient
tre le rsultat dun effacement de la hirarchie volutive qui va 600
530 Marty retrouve frquemment une faiblesse et un man- des diverses organisations fonctionnelles physiologiques et 601
531 que de fluidit du prconscient chez les sujets somatisants ou organiques jusqu celle situe la pointe volutive : lappareil 602
532 mal mentaliss. Cette faiblesse est lie lapprciation, par le psychique. En termes biologiques, cette vue psychosomatique 603
533 psychanalyste, de la quantit et de la qualit des reprsentations des diffrents embotements systmiques somatopsychiques 604
534 psychiques [38], de la liaison (association) entre reprsentations appartient la complexit dans laquelle un systme biologique 605
535 de mots et de choses (perues). La disponibilit des mouve- formel est auto-organis sil peut passer dun tat stable du 606
536 ments psychiques dassociations entre les liaisons transversales systme un autre tat stable lorsquil est soumis des modi- 607
537 et les liaisons longitudinales des reprsentations rend compte de fications du systme [44]. 608
538 plus en plus de ce que Marty considre comme la fluidit de
539 la circulation prconsciente. Cest en ce sens que nous Organisation et dsorganisation psychosomatique 609
540 qualifions le prconscient de plaque tournante de lcono- Daprs Marty chaque niveau dorganisation, les nou- 610
541 mie psychosomatique [38]. Sans une certaine oprativit de veaux ensembles fonctionnels englobent un certain nombre de 611
542 cette plaque tournante de lconomie psychosomatique, fonctions prexistantes, pour ainsi dire constitutives (...). Le 612
543 celle-ci est en grand risque de dysfonctionnement. nouvel ensemble volutif parat seulement laisser en place une 613
espce de grance qui assume encore un emploi hirarchique de 614
544 Nvroses de caractre grande importance [40]. 615
545 Beaucoup parmi les individus considrs habituellement Dans ce cadre conceptuel, la maladie somatique est syno- 616
546 comme normaux participent au groupe des nvroses de nyme de rgression globale ou partielle sarrtant sur des 617
547 caractre. la suite de traumatismes affectifs, les nvross de chanes de fixations centrales ou parallles par rapport au 618
548 caractre peuvent tre lobjet de divers types de dfaillances faisceau central qui ordonne lappareil psychique. Le grief qui 619
549 dans leur fonctionnement psychique : peut tre fait la thorie de Marty est de ne voir la dsorgani- 620
550 dfaillances plus ou moins lgres et passagres avec inhibi- sation psychosomatique que comme simple ngatif de la 621
551 tion ; pulsion de vie (monisme pulsionnel) et de sous-estimer limpor- 622
552 vitement ou rpression des reprsentations mentales ; tance des dfenses et distorsions du moi dans ce type de 623

Psychiatrie 5
 37-400-C-10 Modles actuels en psychosomatique

624 pathologies engageant la physiologie du corps : on perd, dans concernant particulirement les pathologies dordre allergique. 694
625 cette conception, le rle dynamique du moi et des conflits Enfin, une situation dimpasse au sens de Sami-Ali [52], aboutit 695
626 sexuels dans la mise en uvre de ces fixations, rgressions. au fait que le sujet, devant certains problmes (hirarchiques, de 696
travail, de couple, etc.), ne peut conflictualiser subjectivement 697
627 Hystrie archaque et fantasme une relation : linhibition de laction (Laborit [53], film de 698
Resnais [54]) et labsence defficacit du schme dipien 699
628 de corps pour deux en rsultent. Or celui-ci introduit de la tiercit (Green) 700
629 McDougall a conceptualis, lintrieur de la mtapsycholo- cest--dire un mode de rsolution des conflits avec lautre qui 701
630 gie freudienne, son exprience de plusieurs dcennies avec les peut se faire sur le modle du compromis (nvrotique). 702
631 patients somatisants ou des analysants prsentant des somatisa- Faute de cette organisation dipienne oprante, ou du fait 703
632 tions pendant leurs cures. Plusieurs concepts sont ns de cette dune reviviscence passionnelle de celle-ci, le sujet futur 704
633 riche exprience clinique. Pour elle, laffection psychosomatique somatisant voit toute relation, dordre affectif, avec un autre, 705
634 ne rvle, premire vue, aucun conflit nvrotique ou psycho- prendre un caractre passionnel et duel du type cest moi ou 706
635 tique car son sens est dordre prsymbolique et court-circuite lui , par o le conflit est synonyme de rupture et de perte 707
636 la reprsentation de mot [33] . Partant de l hystrie de damour, et labsence est synonyme de vide. Je nai jamais eu 708
637 rtention dcrite par Freud, McDougall [45] avance le concept dopinion personnelle a crit Zorn, cet crivain mort du 709
638 d hystrie archaque dans laquelle le symptme somatique lymphome malin, se dcrit lev par des parents ayant ainsi 710
639 serait la traduction dun fantasme en acte dun corps pour cr lillusion dun monde sans conflit : Je doute davoir appris 711
640 deux [33, 46]. de mes parents le mot non crit encore Zorn [55] . Lessai 712
641 On a l un schma qui part dun fantasme sexuel refoul dinterprtation de son cancer par lcriture fut utilis par 713
642 pour aller se convertir somatiquement, grce la complai- lallergologue Michel pour asseoir sa thse sur la recherche de 714
643 sance somatique (Somatische Entgegenkommen). Ici la maladie sens auquel sont soumis les patients cancreux quil a eu 715
644 organique relverait, du fait l aussi de la faiblesse du prcons- soigner [8]. 716
645 cient et de la mentalisation, dun fantasme en acte , le Or, le refoulement de limaginaire se traduit pour Sami-Ali 717
646 fantasme dun corps pour deux par exemple, laffect fusionnel comme dans la pense opratoire ou lcroulement de la 718
647 et incestueux propre ce fantasme se dissolvant par la suite fonction onirique pour McDougall, par une pathologie 719
648 dans le corps. La somatisation issue de cette hystrie archa- somatique non conversionnelle ( la diffrence de lhystrie). 720
649 que serait dclenche partir de peurs primitives et dangois- Ainsi, pour cet auteur, le projectif (la projection) est-il en 721
650 ses infraverbales, une poque o la survie psychique de corrlation inverse avec la somatisation : en ce sens, le dlire, 722
651 lenfant dpendait de sa mre avec qui il ne faisait quun corps forme psychotique de la projection, protge de la somatisation. 723
652 (avant les angoisses classiques du 8e mois dcrites par Spitz, les Ces propositions thoriques partir de la clinique de lauteur 724
653 vcus mortifres se traduiraient ipso facto dans une raction ont t par ailleurs confirmes par dautres tudes : celles 725
654 somatique et corporelle). dObadia [56], de Dejours [57, 58], dAndroli [59], de Thurin [60] et, 726
655 La sexualit archaque serait ainsi lexpression de la premire plus rcemment, de Blanquier et Veyrat [61]. Dans une de ses 727
656 tentative de refus (dni), pour linfans, de se sparer, de se dernires tudes, Sami-Ali souligne enfin limportance des 728
657 couper (couper : secare en latin, mot qui a donn sexe, sexualit) troubles de la latralit et de lespace dans un certain nombre 729
658 de sa mre-univers et cela afin de sauver son self, son de cas de sujets souffrants de pathologies auto-immunes (tel le 730
659 identit primaire au point de mobiliser une libido narcissique diabte) [62]. Il souligne alors laplatissement du champ visuel et 731
660 anobjectale (archaque) peine diffrencie des ractions des labsence de profondeur de champ chez un patient confor- 732
661 fonctions somatiques et dautoconservation (par exemple miste et que lon pourrait qualifier de normopathe au sens 733
662 spasme, de contracture, de striction, etc.). de McDougall, remarquant alors que ce dfaut est mettre sur 734
663 Cette passion de la non-sparation est ce qui ressort le le compte dune absence de projection. 735
664 plus de toutes les explorations psychiques de nombre de sujets
665 atteints de maladies somatiques [47]. Il ne faut pas oublier que Troisime topique de Dejours 736
666 celui dont la fonction est bien de permettre la sparation, la
667 sexion , entre mre et enfant est le pre : ainsi, la passion de Dejours proposa en 1986 une troisime topique, dite
[63, 64]
737
668 la fusion avec lautre, dans le corps lui-mme, outre quelle topique du clivage pour comprendre lorganisation de 738
669 signe une limitation de la fonction paternelle, souligne un patients caractrosiques (nvroses de caractre ou de comporte- 739
670 impossible travail de deuil du corps maternel et une forme de ment) et somatisants. Llaboration de cette troisime topique 740
671 mlancolie introjecte [45]. Pour certains analysants somati- sest faite en partant essentiellement de la premire topique 741
672 sants, McDougall parle mme de formes incarnes de freudienne (Ics, Pcs, Cs) que Dejours largissait en faisant 742
673 perversions afin de protger un narcissisme dfaillant et basculer les lignes de clivage horizontal la verticale. Comme 743
674 prcocement bless [48]. Freud le propose (cf. supra), puis Marty, force a t en effet 744
675 Bien que proche des thorisations de la carence psychique dadmettre lexistence dun troisime inconscient, non refoul celui- 745
676 comme cause des dsorganisations psychosomatiques, McDou- l, violent et proche de la dfense de lautoconservation de 746
677 gall a ainsi apport, lissue de longues annes danalyse avec lindividu et li des mouvements instinctuels que Marty 747
678 les patients somatisants, lexistence de fantasmes spcifiques, qualifia de de vie et de mort . Ce sont les checs de ce que 748
679 comme celui dun corps pour deux , quun transfert massif Dejours, reprenant les travaux de Laplanche [65, 66], appelle la 749
680 peut faire surgir. Ce faisant, elle se dmarque de la conception subversion libidinale des fonctions biologiques propres au 750
681 de la pauvret fantasmatique dcrite chez ce type de dveloppement de la psychosexualit (dveloppement du 751
682 patients [49]. Elle en est venue en 1990 conceptualiser les corps rogne ) qui, dans ce cadre thorique, pourrait rendre 752
683 moyens par lesquels ce quelle nomme la matrice psych- muettes des zones et des fonctions de ce corps rogne, par 753
684 soma , lorigine de la structure psychique, pouvait, dans les formation de zones non sexuelles du corps. 754
685 premires transactions mre-nourrisson, tre un facteur dter- Pour comprendre la clinique des somatisations mais aussi 755
686 minant dans la tendance par la suite ragir somatiquement celle des tats limites, faux-self, personnalits narcissiques, 756
687 plutt que psychiquement face toute situation de stress [50]. psychopathes et psychotiques, Dejours met en scne un clivage 757
vertical qui spare dun ct une zone comprenant en haut le 758
Situation dimpasse et dfaut de projection Pcs et en bas linconscient refoul secondaire (Ics II) et de lautre 759
688
une zone o le conscient est en face de linconscient primitif 760
689 Les travaux de Sami-Ali ont mis en avant, sur le dfaut de instinctuel/ amential (Ics I). Ainsi, daprs cette topique, la 761
690 projection [51], limportance des situations dimpasse et le rle seule digue mise en face de linconscient primaire apparat tre 762
691 du refoulement caractriel de limaginaire chez les sujets la pense consciente, opratoire, coupe de lIcs secondaire et 763
692 somatisants. Lide dune somatisation comme vitement dune refoul et donc du Pcs, lieu de mtissage des excitations en 764
693 psychose sest progressivement ajoute son difice thorique, pulsions. 765

6 Psychiatrie
 Modles actuels en psychosomatique 37-400-C-10

Passage l'acte compte le rle des instances et agglomrats psychiques (via 794
Rejet des perceptions lmotion et la libido narcissique, cf. infra) dans le dclenche- 795
ment et lentretien des somatisations. 796

Topique des clivages autonarcissiques 797

Ce qui, pour Marty, engendre le symptme somatique parti- 798

Retour dans
cipe de deux formes de rgression. 799
Cs le rel
Pcs Rgression vers des points de fixation-rgression 800
Construction
paralogique somatique 801
dlirante
La notion de marqueur somatique avance par Dama- 802
sio [69] et la notion de Tassin [70] de confusion de bassins 803
Ics II Ics I dattraction forms dans les premiers mois de la vie associant 804
zones somatiques et angoisse chappant au traitement cognitif 805
ultrieur de lmotion, peuvent ici aider en saisir lexistence. 806
Dans le contexte nonatal de prmaturit et de non-maturit 807
psychique, il peut ainsi exister des erreurs dans le traitement de 808
certaines catgorisations daffects en particulier, au point que le 809
Figure 1. Topique de la dcompensation psychotique. Pcs : prcons-
premier mode de catgorisation, le mode analogique (entre 810
cient ; Cs : conscient ; Ics : inconscient.
perceptions sensorielles et perceptions hallucinatoires), pourrait 811
rgresser vers un mode de traitement bio-logique de cet affect : 812
par exemple, une diarrhe la place dune angoisse non 813
Zone de sensibilit
de l'inconscient spcifique, ce que Tassin appelle une confusion de bassin [71]. 814

Dsorganisation progressive contre-volutive 815

Le symptme somatique participe, plus gravement, dune 816

dsorganisation progressive contre-volutive quand lappareil 817
Pcs Cs psychique ne peut rgresser, intgrer , mtaphoriser, mtabo- 818
liser, pense et motions, affects et fantasmes plus ou moins 819
intenses et violents ainsi que des blessures narcissiques plus ou 820
moins importantes [72]. 821
Il se peut que, au-del des programmations gntiques, le 822
holding maternel et parental soit un lment important dans les 823
tapes de diffrenciation du soi somatopsychique qui, dun ct, 824
Ics II Ics I donnent un soi psychique/subjectif (cf. le moi-peau [72, 73]) 825
et de lautre, un soi somatique, immunitaire (le nourrisson 826
influenant lui-mme la qualit des soins qui lui sont prodi- 827
gus [74]) : certaines somatisations laisseraient apparatre ces 828
dfauts de diffrenciation dus des forces conomiques qui 829
Figure 2. Topique de la somatisation protectrice du clivage et de la dbordent lappareil psychique lors de tel ou tel vnement 830
normalit . psychique crant dans celui-ci une instabilit dynamique. Le 831
mouvement contre-volutif des fonctions liantes propres au 832
psychisme, cre, rvle ou accentue alors des clivages, des failles, 833
des dchirures, des ruptures de liaisons (dliaisons : pulsion de 834
766 Sajoute ce schma, lhypothse de Marty et Fain dune mort) dans diffrents rseaux de relation (entre les instances 835
767 zone de sensibilit de linconscient o celui-ci est spar de psychiques, dans les instances psychiques elles-mmes ou dans 836
768 la ralit extrieure (le rel) par une moindre paisseur du Pcs des rseaux de relation comme le sont le systme immuni- 837
769 et du Cs et o linconscient est stimul directement par la taire [75], le SNA et le SNC). 838
770 ralit via la perception (sensation) et non par une reprsenta- Ces clivages sont entendre ici dans le sens quen donne 839
771 tion. Cette troisime topique a le grand mrite doffrir une vue Bayle [76], cest--dire comme des manques, des failles dans les 840
772 densemble cohrente sur les diffrences entre personnalit capacits de synthse du moi ou de tel ou tel systme/ 841
773 opratoire et caractrosique (nvroses de caractre et nvrose organisation. ct des clivages fonctionnels mis en place pour 842
774 de comportement de Marty, cf. supra). dfendre linvestissement du moi et des objets contre un 843
775 partir de cette troisime topique, on peut comprendre remaniement menaant, les clivages prsents ici sont plutt 844
776 comment, en somatisant le caractropathe, le faux-self sauve des clivages structurels devant suppler un dfaut constitution- 845
777 son conomie, et sa topique, psychique en vitant tout senti- nel de symbolisation et dappropriation subjective et laissant 846
778 ment de devenir fou, ou en nacceptant pas sa folie prive particulirement le soma en premire ligne pour traiter la 847
779 (Green) (Fig. 1). Le caractropathe attaque son soma (son moi souffrance dnie. 848
780 somatique) pour sauver son moi psychique de lintensit
781 violente et destructrice de ses affects (la rage narcissique, y Diverses formes de clivages 849
782 compris dans les sentiments de pertes et dabandon frquem- Pour ce qui concerne la comprhension de la gense des 850
783 ment rencontrs dans lanamnse des somatisations) (Fig. 2). somatisations, on peut ainsi souligner le rle de divers types de 851
784 Il reste que, dans cette troisime topique, le clivage sparant clivages : 852
785 inconscient refoul et inconscient primitif implique une clivage dans lappareil psychique aboutissant une rupture de 853
786 absence de communication entre eux. ros et Thanatos y la composante narcissique du moi et de la continuit dans les 854
787 semblaient spars, lun relevant de linconscient refoul, lautre processus psychiques avec, dans ce cas, advenue dune pense 855
788 de linconscient primaire/ amential , alors quils sont lis et opratoire dun ct, une baisse dpaisseur et de fluidit dans 856
789 indmlables. On pourrait toutefois complexifier cette le PCS et, de lautre, lchappatoire dans ou par la perception, 857
790 troisime topique et y inclure la deuxime, celle du moi ou le passage lacte (troisime topique de Dejours) ; 858
791 (Ros [67]) ce que fit dailleurs Freud la fin de larticle La clivage associ la notion de trauma, de blessure narcissique 859
792 personnalit psychique dans un schma o il regroupe les avec advenue dun clivage autonarcissique dans lcono- 860
793 deux premires topiques [68], ce qui permettrait de prendre en mie narcissique (Ferenczi [77]) ; 861

Psychiatrie 7
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somatiques et moteurs, sont contemporaines dune poque o 914

le soi et le non-soi ne sont pas encore clairement distincts. 915
Lors du dpassement de ces seuils dintensit affective et du 916
dbordement des dfenses mentales, des excitations pulsionnel- 917
les en trop grande quantit pour permettre ltablissement dun 918
bon travail du ngatif seraient ainsi susceptibles dtre de 919
faon autosimilaire (propre aux phnomnes de transition de 920
phase ordre-dsordre [86] (Fig. 3)), cest--dire oscillantes, 921
ramenes, via les lignes de clivage cites plus haut, vers leurs 922
prformes pulsionnelles : vibratoires, pulsatiles, excitationnelles, 923
hormonales. Dans ce contexte, les horloges internes, les 924
oscillateurs biologiques et les rythmes internes peuvent se 925
trouver perturbs. 926
Ds lors, le paradigme du point stable selon le modle de la 927
rgulation selon Claude Bernard, appartenant une thermody- 928
Figure 3. Les gouttes de deux liquides une temprature proche de la namique classique, se retrouve complexifi par la connais- 929
sparation ont une structure autosimilaire (ces problmes physiques sance rcente des proprits du rythme et de la physiologie 930
furent rsolus mathmatiquement avec les fractals , objets mathma- dynamique des systmes vivants. Le comportement chaotique et 931
tiques dcouverts par le Franais Mandelbrot). de non-linarit de ces systmes est en effet ce qui les 932
dfinit : par exemple la variation du nombre de globules blancs, 933
862 clivage entre moi corporel et moi psychique ou entre trs irrgulire chez des sujets sains, peut tre priodique dans 934
863 subjectivit/mentalisation et activit sensorimotrice (organi- certaines leucmies. Les notions dalatoire, de chaos , de 935
864 sation cnesthsique du moi rudimentaire de Spitz [78] o non-linarit qui sont au premier plan dans lpistmologie 936
865 domine les processus primaires de dcharge nergtique) ; actuelle des sciences du vivant et taient dj prsents dans les 937
866 clivages multiformes dans la structure mentale du sujet [77] ; fondements de la mtapsychologie psychanalytique (concepts 938
867 clivage dans une conomie narcissique sur un fond antrieur daprs-coup , de rversibilit cause-effet , dabsence des 939
868 au moi : le soi [79] ; contraires dans linconscient , de complexit dialogique et 940
869 clivages autonarcissiques ou autoclivages narcissiques de travail de rve que lon peut qualifier, en termes moder- 941
870 (Ferenczi), fractals (Pirlot [80, 81]) se bouclant sur eux- nes, dhologramme par o la partie est dans le tout et le tout 942
871 mmes et retraitant des outputs perceptifs qui, par la suite, dans la partie [87]), participent aujourdhui de la thorisation 943
872 peuvent entraner le sujet dans une conomie de la percep- psychosomatique (Stora [88]). 944
873 tion dont l onde de choc peut aller jusqu perturber
874 certaines fonctions biologiques, organisations fonctionnelles Somatisation et filiation narcissique 945
875 et systmiques (appareil immunitaire par exemple) et oscilla- Dans Mort/naissance et filiation [89] ,puis dans Filiation et 946
876 teurs rythmiques physiologiques [82] (fonctions et appareils puerpralit [90] , Guyotat a tudi des pathologies dordre 947
877 relevant de lautoconservation). somatique, psychiatrique ou de puerpralit sous langle de la 948
878 clivages instables et oscillants (Press [83]). filiation imaginaire (narcissique) ou symbolique. La filiation 949
sinscrit et sinstaure sur trois gnrations, avec le langage (le 950
879 Clivages fractals du soi ancrs nom du pre) comme fondateur du symbolique et du lien. 951
880 dans le narcissisme du moi Guyotat distingue deux axes distincts pour la filiation : 952
un axe dipien et symbolique, prenant son sens au sein du 953
881 Les relations psych/soma obligent ainsi reconsidrer et groupe (le nom de famille appartient ce registre) ; 954
882 largir considrablement les fonctions, les caractristiques et les un axe narcissique, dont vont dpendre le cas chant les 955
883 topiques des clivages. Ceux-ci, on vient de le dire, forment dpressions ou les troubles psychosomatiques (le choix du 956
884 des plis , des cassures , et des torsions transsystmi- prnom appartient au registre souvent narcissique). 957
885 ques , qui traversent aussi bien des rgions psychiques que des Guyotat instaure une dialectique entre dun ct la filiation 958
886 systmes somatiques : les pulsions dautoconservation et le institue, celle qui est reconnue par le groupe, le socius, et de 959
887 narcissisme du moi peuvent, cet gard, tre comprises comme lautre la filiation narcissique, do surgit potentiellement une 960
888 des organisations fonctionnelles qui plongent leurs racines psychopathologie spcifique (comme les dlires de filiation). La 961
889 dans le vivant du biologique et, ainsi, perturbent celui-ci. filiation narcissique relve dune reprsentation mythique du 962
890 Les squelles conomiques de ces clivages, sajoutant les unes lien de filiation : cest un parent phallique et unique, source de 963
891 aux autres (traumatisme cumulatif), provoqueraient des altra- toute-puissance, qui est lorigine du sujet ou de sa famille. Ce 964
892 tions biologiques comme par exemple une dficience ou une parent mythique est parfois incarn par un anctre. Si lon 965
893 perte de tolrance du systme immunitaire. Pirlot a avanc un retrouve cette filiation narcissique dans des pathologies psychi- 966
894 modle selon lequel lintensit quantitative (excs ou dfaut) ques de laltrit, savoir les psychoses dlirantes (avec toute la 967
895 daffects relevant de traumas (prpsychiques et prsubjectifs) thmatique du dlire de filiation, laquelle na pu sinscrire 968
896 maintiendrait ces types de clivages dans le soi originaire correctement dans le registre dipien et symbolique), elle 969
897 somatopsychique (porteur de la crypte) et dans la structure sobserve de plus dans la concidence mort-naissance (par 970
898 encadrante narcissique du moi (Green). Transsystmiques et exemple mort dun membre de la fratrie au moment de la 971
899 somatopsychiques, ces clivages auraient cette singulire nature naissance du sujet) comme porteuse de traumatisme et suscep- 972
900 dtre autosimilaires, fractals et atopiques, typiques des systmes tible de favoriser linstauration dune filiation narcissique 973
901 en phase dordre-dsordre comme les gouttes de deux liquides quexprime le symptme somatique ou dlirant. 974
902 arrivs au point dbullition, que lon peut comparer au seuil
903 dintensit affective (Fig. 3).
904 De nature fractale, ces clivages entretiendraient la faiblesse du
Somatisation et chrone 975

905 moi dans des contre-investissements moindres que le refoule- la suite dune tude portant sur des malades dun service 976
906 ment (et essentiellement chimiques), laissant perdurer des de rhumatologie, souffrant pour la plupart de lombalgies 977
907 formes indiffrencies (crypte/chrone) o le soi psychique (le chroniques, Guyotat a dgag enfin le concept de chrone. Il 978
908 narcissisme du moi) resterait trs dpendant des diffrentes constate, chez ces patients, des vnements graves survenus 979
909 fonctions du soi immunitaire. Des protoreprsentations dans lenfance qui sont venus perturber les mcanismes de 980
910 caractrises par lindistinction soi/objet [84, 85] illustrent ce non- filiation : le temps devient alors la fois le mcanisme de 981
911 dcollement des sensations somatiques aux reprsentations transmission et la chose transmise. Cest ainsi, dans la rythmi- 982
912 psychiques (absence ou abrasion de la subversion libidinale). cit des troubles, ou dans leur date dapparition (au mme ge 983
913 Ces protoreprsentations, concrtions de percepts sensitifs, que le traumatisme dun parent par exemple) que sexprime la 984

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985 transmission dun symptme creux, non symbolique, et que ceux du pattern A, alors que les sujets du type B sont simple- 1053
986 nous avons propos dappeler : le chrone [89]. Lauteur souligne ment caractriss par labsence des traits du type A. Les sujets 1054
987 que cest lincorporation htive dun lment traumatique qui du type C sont des sujets patients, acceptant les contraintes du 1055
988 na pu tre introject et devient ds lors une inclusion non temps, rflchis, mais surtout soumis, conciliants, vitant 1056
989 vivante, ce qui nest pas sans rappeler nouveau le travail activement les conflits et rprimant toute manifestation 1057
990 dAbraham et Torok [91] sur la notion de crypte, qui sexprime agressive. Le profil C serait associ et/ou aurait une valeur de 1058
991 travers le chrone. Cette attaque est aussi une attaque de la facteur de risque ou de facteur pronostique dans les affections 1059
992 ligne. Tout ce qui allait tre transmis, tout ce qui allait tre prolifratives (cancers) ou dysimmunitaires (maladies 1060
993 introject de vivant, et permettant les identifications et louver- auto-immunes). 1061
994 ture au monde, va tre sidr, gel dans et par la Ces sujets apparaissent comme dpendants des autres (objets), 1062
995 somatisation [89]. du regard, de lestime, de lamour que ceux-ci leur portent ; ceci 1063
renvoie que les psychanalystes appellent la relation dobjet 1064
(Bouvet [93]). Comme le remarquent Jeammet et al. [94] on peut 1065
996 Modles psychosomatiques dcrire des modalits de dysfonctionnement bases sur diff- 1066

997 non psychanalytiques rents amnagements du conflit central : besoin excessif de

rapprochement ou dapprobation par lobjet, poussant lindividu
1067
1068
renoncer ses besoins personnels et tre la merci de 1069
998 Stress et profil comportemental de type A lobjet (type C), ou, linverse, besoin excessif dopposition 1070
999 ou coronarogne lobjet et de prise de distance, poussant galement lindividu 1071
une vigilance constante et le privant de liens qui pourraient 1072
1000 La notion de stress recouvre indistinctement le stress psycho-
pourtant lui tre ncessaires (type A). Ces travaux recoupent 1073
1001 logique et le stress physique : le mot stress provient du latin
ceux de Grossarth-Maticek et al. [95] sur une dure de 10 ans o 1074
1002 stringere : tendre. La thorie du stress a acquis ses lettres de
chaque sujet a t class lors de linvestigation initiale dans un 1075
1003 noblesse avec Hans Sely et Walter Cannon. Ce dernier prten-
type parmi quatre, partir de ses rponses des questionnaires 1076
1004 dit que lorigine de lmotion ntait pas due lactivit
dautovaluation, et des cotations de lexaminateur. On peut 1077
1005 viscrale comme James et Lange lavanaient mais au SNC. Cest
schmatiquement assimiler le type 1 au profil C et le type II au 1078
1006 en tudiant les ractions de frayeur chez le chat menac par le
profil A. 1079
1007 chien quil montra que les ractions de fuite et de combat (flight
Le type I avait des relations objectales marques par : relation 1080
1008 for fight) taient associes des manifestations physiologiques
de dpendance un objet privilgi, idalisation de lobjet, 1081
1009 pouvant tre rapportes la libration dune hormone mdul-
estime de soi dfaillante et difficult supporter tout loigne- 1082
1010 losurrnalienne, lhormone de stress ou adrnaline (celle-ci
ment ou abandon de lobjet. 1083
1011 et la noradrnaline, secrtes par les terminaisons nerveuses
Le type II se caractrisait par la coexistence de relations 1084
1012 synaptiques, appartiennent la famille des catcholamines).
dobjet multiples (et interchangeables, dans certaines limites), 1085
1013 Ceci a donn une conception agressologique des dysrgula-
lobjet tant essentiellement vcu comme un obstacle potentiel 1086
1014 tions fonctionnelles de lorganisme et des somatisations (Seyl,
aux ralisations personnelles ; pourtant, malgr le caractre 1087
1015 Laborit, Dantzer).
frustrant ou blessant de lobjet, les tentatives de se dtacher de 1088
1016 Friedman et Rosenman ont dcrit en 1959 un profil compor-
ce dernier savreraient vaines. 1089
1017 temental dit de type A , caractris par une hyperractivit
Le type III relevait dune problmatique tat limite mar- 1090
1018 hmodynamique et neurohumorale au stress participant la
que par des relations dobjet ambivalentes, avec des objets eux- 1091
1019 survenue de linsuffisance coronarienne. Ceux ne prsentant pas
mmes ambivalents et peu fiables ; tout rapprochement excessif 1092
1020 de traits du type A ont t dsigns comme du type B . Les
ou tout loignement trop durable taient vcus comme 1093
1021 sujets de type A (ou de pattern A) aiment la comptition, la
menaants. 1094
1022 performance et sengagent dans le travail ou les jeux pour
Les sujets du type IV taient capables de relations objectales 1095
1023 gagner. Ils sont vifs, prsentent des signes dimpatience et
plus harmonieuses et durables, tout en tant aptes surmonter 1096
1024 supportent mal linaction ou les obstacles leurs objectifs. Ils
une situation de frustration ou dabandon, en se tournant vers 1097
1025 sont combatifs, ce qui se traduit par une tension permanente de
de nouveaux investissements. 1098
1026 leur musculature faciale et leur langage prsente un rythme
Les rsultats faisaient tat dune mortalit dix ans de cause 1099
1027 rapide, une voix explosive, une anticipation des paroles de
cardiovasculaire trs nettement suprieure dans le type II, ainsi 1100
1028 linterlocuteur lorsque ce dernier cherche ses mots.
que dune mortalit par cancer suprieure dans le type I, le type 1101
1029 Ces sujets pattern A ont tendance chercher des situations
III prsentant lui aussi une mortalit suprieure au type IV, mais 1102
1030 prouvantes ncessitant un effort dadaptation : ils vont
toutes causes confondues [94]. 1103
1031 au-devant des stress, et rtroactivement, laccumulation des
1032 stress renforce leur pattern A qui rpond un mode dexpres- Alexithymie de Sifneos 1104
1033 sion psychologique profond et un maintien de lorganisme
1034 dans un tat dalerte rptitif, voire permanent (sollicitation Lalexithymie, concept forg par Sifneos en 1973 aprs 1105
1035 permanente de langoisse de castration). Il convient de noter plusieurs annes de recherche sur la qute de modes spcifiques 1106
1036 chez eux la rpression des motions pnibles, la tendance de fonctionnement psychologique chez des patients somati- 1107
1037 refuser laide qui peut leur tre propose face une difficult et sants [96], dsigne littralement labsence de mot pour expri- 1108
1038 la volont de transformer activement toute situation frustrante. mer ses motions (a-lexis-thymie) [97]. Cet aspect se caractrise 1109
1039 De nombreuses tudes prospectives ont montr que le risque par une relle incapacit identifier et communiquer ses 1110
1040 relatif dinfarctus du myocarde chez des sujets de type A, sentiments et les diffrencier des sensations corporelles. 1111
1041 compars des sujets de type B, tait denviron 2 pour 1. Ds le dpart de sa description, lalexithymie a t perue 1112
1042 Lenqute de Framingham, a montr que lappartenance au type comme un dficit du fonctionnement affectif de nature psycho- 1113
1043 A est un facteur de risque indpendant des autres facteurs de logique mais sous-tendue par un modle neurobiologique. 1114
1044 risque classiques (ge, hypertension, cholestrol, tabac), Lalexithymie, aisment mesurable laide dchelles fiables 1115
1045 puisquau sein de chaque dcile de risque biologique (tranche (autoquestionnaire Toronto Alexithymia Scale : TAS 20), com- 1116
1046 homogne comprenant 10 % de la population) et tout particu- prend quatre traits : 1117
1047 lirement lorsque le risque biologique est lev, la probabilit de lincapacit exprimer verbalement les motions ou les 1118
1048 dvelopper une insuffisance coronarienne est double chez les sentiments ; 1119
1049 individus de type A. la limitation de la vie imaginaire (absence de rves, fantas- 1120
mes, rveries) ; 1121
la tendance recourir laction pour viter ou rsoudre les
1050 Patients type C et distance lobjet conflits ;
1122
1123
1051 Certains travaux psychosomatiques (Temoshok [92]) ont dcrit la description dtaille des faits, des vnements, des symp- 1124
1052 sous le terme de profil C un profil comportemental sopposant tmes physiques. 1125

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1126 Les difficults reconnatre les motions et les exprimer Cette activation du systme sympathique puis corticotrope, 1196
1127 verbalement nimpliquent pas lincapacit reconnatre de la suite dun stimulus stressant, provoque des dsordres neuro- 1197
1128 telles motions lorsquelles sont exprimes par autrui, ni une physiologiques et immunitaires. Laxe corticotrope vise 1198
1129 limitation du stock lexical servant qualifier la vie affective, ni supprimer ou attnuer les effets du stress aigu, notamment 1199
1130 une incomprhension des mots traduisant les motions. Le ceux induits par les catcholamines. Lun des principaux 1200
1131 problme se situe plutt dans la reconnaissance par le sujet de systmes responsables de la restauration de lhomostasie est en 1201
1132 ses propres motions, dans laptitude distinguer sensations effet le systme hypothalamo-pituito-adrnalien (HPA) qui, en 1202
1133 corporelles et motions, dans la difficult prouver des rponse des stress, orchestre la production du corticotrophin- 1203
1134 motions lors de situations censes les solliciter, enfin, dans releasing factor (CRF) et de la vasopressine (VP) partir des 1204
1135 laptitude mettre en rapport des motions ressenties avec des noyaux paraventriculaires de lhypothalamus, de lACTH 1205
1136 penses, plutt quavec des vnements extrieurs (Pdi- (corticotrophine) partir de lhypophyse, et des corticodes 1206
1137 nielli [98]). Dans un cadre neurobiologique, lalexithymie rejoint partir des surrnales. Lorsque la sensation de stress persiste 1207
1138 laphasie motionnelle dcrite par Damasio qui est une inca- (PTSD, Yehuda [108]), le sujet a limpression dtre sans matrise 1208
1139 pacit de convertir une squence en symboles et organisations sur la situation, il y a continuation de lhypercortisolmie. 1209
1140 grammaticales qui forment le langage [99]. Nmiah souligna en Limpact des ractions de stress sur lorganisme offre un 1210
1141 1977 quun dficit affectif semblait tre la base de nombre de modle exprimental reproductible, qui ne relve pas stricto 1211
1142 troubles psychosomatiques [100]. sensu du modle psychosomatique, mais permet toutefois de 1212
1143 Sifneos rapproche ce syndrome de celui dcrit par Marty et mieux comprendre limpact des facteurs psychologiques ou 1213
1144 MUzan sous le concept de pense opratoire mais surtout sociaux sur le corps (rponses neurophysiologiques, endocri- 1214
1145 ceci lui permet de dcrire deux formes dalexithymie : primaire niennes, rpercussion sur limmunit). 1215
1146 et secondaire. Il dcrit la frquence de lalexithymie dans la Dans ce contexte, lalexithymie a t progressivement consi- 1216
1147 population gnrale qui est variable selon les tudes mais qui dre comme un facteur psychique de vulnrabilit au stress. 1217
1148 serait estime environ 10 %. Ce taux serait multipli par Plusieurs tudes (Nemiah [100], Wehmer [109], Friedlander [110], 1218
1149 quatre six dans certaines affections somatiques. Certaines de Fukunishi [111]) ont retrouv une modification de signes physio- 1219
1150 ces conceptions ont mis en avant une possible tiologie neu- logiques (frquence cardiaque, ractivit cutane, consomma- 1220
1151 ropsychologique de lalexithymie en rfrence aux agnsies du tion doxygne) en faveur dune perturbation de la ractivit 1221
1152 corps calleux ou aux commissurotomies (section du corps sympathique chez les sujets alexithymiques : il existe ainsi une 1222
1153 calleux et de la commissure antrieure, Parker [101]). augmentation du tonus sympathique de base chez les sujets 1223
alexithymiques avec un manque de ractivit physiologique lors 1224
1154 Alexithymie primaire des ractions de stress. En fait, le dficit de rgulation des affects 1225
1155 Lalexithymie primaire apparat comme un dficit de senti- serait associ une modification basale du tonus du SNA (qui 1226
1156 ments et non dmotions : elle ne saurait tre confondue avec renvoie la notion de tonus vital chez Marty, cf. supra) mais 1227
1157 lalexithymie secondaire, dordre psychopathologique, ou avec aussi du profil cortisolique constituant un facteur de vulnrabi- 1228
1158 celle inspire par la psychologie de la sant (variable disposi- lit au stress [112]. 1229
1159 tionnelle et/ou coping portant sur lmotion). Le systme Ceci sajoute aux tudes dmontrant une perturbation du 1230
1160 limbique et le nocortex sont, dans lalexithymie primaire, mal fonctionnement de laxe hypothalamo-hypophyso-surrnalien 1231
1161 connects : un stimulus provenant des noyaux dans lamygdale (hypercortisolmie) dans la dpression comme dans le stress 1232
1162 suscite des motions, telles que la peur et la colre qui, en chronique (Sapolsky [113]). Dans la dpression, le taux de CRF 1233
1163 labsence de tout apport dimagination et en penses en dans le liquide cphalorachidien est en effet augment signifi- 1234
1164 provenance du nocortex, sont exprimes sous forme de cativement par rapport aux tmoins et corrl positivement 1235
1165 raction de combat-fuite. Lobservation dpilepsies rfractaires lhypercortisolmie. Cette hypercortisolmie est de plus non 1236
1166 chez des patients ayant subi une commissurotomie ou une freinable par le test la dexamthasone autant chez les sujets 1237
1167 hmisphrectomie a corrobor la thse de ltiologie neurologi- dprims et alexithymiques (Lindholm [114] ) que chez les 1238
1168 que de lalexithymie primaire [102]. Cette alexithymie primaire dprims non alexithymiques. 1239
1169 provient du fait que les motions provenant de lamygdale ne Ainsi, par incapacit rguler leurs affects du fait dune 1240
1170 peuvent atteindre le nocortex pour crer images, imaginations augmentation du tonus du SNA et de laxe adrnocorticotrope, 1241
1171 ou penses qui utiliseraient le langage pour sexprimer. ces patients se trouvent vulnrables au stress et exposs des 1242
troubles physiologiques. Il y aurait chez eux une sorte de 1243
1172 Alexithymie secondaire dissociation psychophysiologique/soma-psych : les mani- 1244
festations neurovgtatives de stress ne pourraient tre perues 1245
1173 Lalexithymie secondaire ne parat pas, quant elle, provenir
subjectivement dans des manifestations motionnelles adaptes 1246
1174 dune origine neurologique. Une exprience traumatique
(ce qui renvoie la notion de pense opratoire). 1247
1175 dvastatrice subie lge prverbal peut rendre un enfant
1176 incapable dexprimer des motions par les voies du langage ,
1177 prcise Sifneos [102] . Cet auteur remarque que les troubles Deuils, perte et immunit 1248
1178 alexithymiques ne se rencontrent pas seulement dans les
1179 affections psychosomatiques, mais galement chez des On a cit ltude de Jasmin et Marty concernant le rle
[34]
1249
1180 patients souffrant de stress post-traumatique (PTSD), de dpen- des spcificits du fonctionnement mental, limportance du 1250
1181 dance la drogue, dalcoolisme chronique, danorexie et de moi-idal et des deuils non labors chez les patientes atteintes 1251
1182 boulimie et chez les sociopathes , soit chez ceux que la dune tumeur maligne mammaire. Nombre de travaux voquent 1252
1183 nosographie psychiatrique actuelle nomme patients addicts et les sentiments de perte daide, de perte despoir, de deuil 1253
1184 tats limites. comme tant lorigine du dclenchement de la somatisation 1254
(Debray [115], Assoun [116], Duparc [117], Press [118]) ou de la 1255
douleur chronique (Danziger [119], Pirlot et Cupa [120]). Un autre 1256
1185 Stress, alexithymie et dpression facteur est celui de dpression masque o llment 1257
1186 Des tudes ont montr des liens entre alexithymie, vulnra- dpressif est cliniquement inaperu [121]. 1258
1187 bilit au stress, dysfonctionnement du SNA et axe neuroendo- Depuis plus de vingt ans, de nombreuses tudes vont en effet 1259
1188 crinien (Lumley [103], Dewaraja [104]), voire systme immunitaire dans le sens dune relation entre baisse immunitaire (cellulaire 1260
1189 (SI) (Guilbaud [105], Solomon [106]). Des exprimentations chez et humorale) et traumatismes de sparation ou de perte dobjet 1261
1190 lanimal ont ainsi soulign les effets du stress sur la vitesse de et de situations de stress (tudes dArnetz [122] et de Cohen [123] 1262
1191 croissance des tumeurs (Riley) [107]. Plus prcisment, et comme sur le cancer du sein, de Plant [124] sur les maladies infectieuses, 1263
1192 nous lont appris les tudes neuroendocrinologiques, la raction et de Wayner [125] sur le cancer). 1264
1193 de stress sollicite la branche orthosympatique du SNA (raction En 1977, Bartrop et al. [126] ont tudi 26 sujets dont le 1265
1194 durgence de Cannon) et laxe corticotrope (syndrome gnral conjoint malade allait mourir. Une 3 semaines, puis 6 semai- 1266
1195 dadaptation de Sely, cf. supra). nes aprs la mort de ce dernier existait, par rapport au groupe 1267

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1268 tmoin, une diminution significative de la rponse lymphocy- rseau psychosomatique, leurs effets sappuient sur le rseau 1338
1269 taire T. En 1984, Schleifer [127] retrouve aussi une rponse immunitaires dclare Gachelin, ajoutant : ces neuropeptides 1339
1270 lymphocytaire la phytohmagglutinine rduite sil y a dpres- sont des mdiateurs de lmotion . 1340
1271 sion, avec en plus diminution dinterleukine (Consoli [4, 128], Prcisons que lon peut classer les neuropeptides en deux 1341
1272 Bourgeois [129]). Ltude dHerbert et al. [130], a confirm quil catgories : 1342
1273 existe des relations concordantes entre dpression clinique et ceux qui stimulent limmunit : la substance P, la b-endor- 1343
1274 lvation des polynuclaires neutrophiles circulants, diminution phine, la neurotensine ; 1344
1275 du nombre de cellules tueuses naturelles (natural killer [NK]), ceux qui inhibent limmunit : le VIP (vaso-active intestinal 1345
1276 rduction de lactivit des cellules NK, diminution du nombre peptide), la somatostatine. 1346
1277 total des lymphocytes T et B impliqus respectivement dans Le fait important est quil existe des rcepteurs neurohor- 1347
1278 limmunit cellulaire et humorale, augmentation du rapport mones (y compris opiodes : morphine, mthionine, enkpha- 1348
1279 entre lymphocytes T auxiliaires (ou CD4) et lymphocytes line) sur les lymphocytes et des rcepteurs certaines 1349
1280 cytotoxiques ou immunosuppresseurs (ou CD8), et enfin lymphokines, ce qui suggre lexistence dune modulation des 1350
1281 diminution des rponses lymphocytaires aux mitognes. deux systmes par des messagers, donc lexistence de boucles de 1351
rgulation (dmontre par linterleukine 1) [132]. Le feed-back, 1352
1282 Cerveau mobile : diencphale et systme cest--dire la modulation du systme nerveux par le systme 1353
immunitaire, se fait par lintermdiaire dune immunohormone, 1354
1283 immunitaire le GIF, dune partie constante (Fc) des immunoglobulines qui 1355
1284 La proximit, voire la similarit du vocabulaire employ pour peut se lier aux cellules anthypophysaires productrices dACTH, 1356
1285 dcrire certaines fonctions immunitaires, rejoint celle de la de certaines protines de complment : les lymphokines et 1357
1286 description de certaines fonctions psychiques (le soi et le non- thymosines. 1358
1287 soi, motion, systme de dfense, stimulation, rpression et ct, donc, du modle classique dune rponse un stress 1359
1288 dpression), ce qui produit lillusion, voire le pige (Baudin [131]) qui irait du SNC lorgane, il y aurait ainsi de multiples boucles 1360
1289 dune relation analogique entre fonctionnement psychique et de rtroaction (feed-back) y compris de mmoire, qui passent par 1361
1290 dfenses immunitaires (Gachelin [132]). Il est vrai que le systme le systme immunitaire. Ces feed-back entre SNC et systme 1362
1291 nerveux est dot dun pouvoir de modulation sur les fonctions immunitaire emprunteraient le SNA, laxe hypothalamohypo- 1363
1292 immunitaires de mme que le systme immunitaire informe en physaire et les rgulations neurohormonales. Des neuropeptides 1364
1293 permanence le systme nerveux sur son propre tat de fonc- comme les morphines endognes, signaux distances 1365
1294 tionnement. Ainsi, les lymphocytes circulants, de mme que les (b-endorphines, enkphalines), augmentent ainsi, dans un 1366
1295 hormones, ont t compars un cerveau mobile (Vin- premier temps, le turn-over des neuropeptides alors quils 1367
1296 cent [133]) car les changes entre systme nerveux (SNC et SNA) peuvent diminuer les fonctions immunitaires (ce que font les 1368
1297 et systme immunitaire, apparaissent bidirectionnels, de mme barbituriques, opiacs et neuroleptiques). 1369
1298 que nombre de leurs proprits apparaissent communes (traite- Ces relations complexes permettent douvrir une comprhen- 1370
1299 ment de linformation, mise en mmoire, capacit scrtoire de sion, aujourdhui encore limite mais dj complexe, des 1371
1300 mdiateurs humoraux, contacts spcifiques de cellule cellule). maladies auto-immunes qui constituent un des champs les plus 1372
1301 Tous ces rsultats posent lexistence de relations trs comple- fertiles pour la recherche sur les interactions psycho-neuro- 1373
1302 xes mais dmontrables, entre motion (affect), humeur et immunologiques et leur approche psychopathologique [139] et 1374
1303 raction immunitaire ou viscrale (Williams [134], Felten [135]) psychanalytique (rle des blessures narcissiques, du self, des 1375
1304 obligeant remarquer lexistence dune syntaxe molculaire pertes prcoces dtayage, de faux-self [81]). 1376
1305 commune au systme immunitaire et au systme nerveux
1306 (Gachelin [136]). Les lymphocytes sont par exemple sensibles Alexithymie et immunit 1377
1307 laction des monoamines et dautres neuromdiateurs du SNC
Outre ces tudes portant sur les relations entre perte, deuil et 1378
1308 (Besedowski [3], Brooks [137], Payan [138]).
perturbation du systme immunitaire, apparaissent celles 1379
1309 Ces relations passent par deux axes anatomophysiologiques
portant sur les liens entre fonctionnement alexithymique et 1380
1310 en jeu.
fonctionnement immunitaire. Certains auteurs ont en effet 1381
1311 Dune part, on a laxe hypothalamohypophysaire (CRF [qui
retrouv une diminution significative du taux de lymphocytes 1382
1312 stimule lACTH et le systme nerveux sympathique, notamment
circulants chez les sujets alexithymiques comparativement 1383
1313 le locus cruleus, structure noradrnergique essentielle du tronc
ceux non alexithymiques. Dewaraja [140] a ainsi retrouv chez 1384
1314 crbral et impliqu dans le sommeil]-ACTH-cortisone). LACTH,
97 sujets sains une chute significative du taux de lymphocytes 1385
1315 responsable de lactivation des corticostrodes (fabriqus par la
circulant NK et de lymphocytes K (killer) chez les sujets dfinis 1386
1316 corticosurrnale), a t trouve hors de laxe hypothalamohy-
comme alexithymiques selon le TAS 20. Ltude de Toda- 1387
1317 pophysaire. Les glucocorticodes augmentent les dfenses de
rello [141] sur le dpistage de lsions prcancreuses du col de 1388
1318 lorganisme soumis au stress et le cortisol, immunosuppresseur,
lutrus chez 123 femmes constatait que les patientes alexithy- 1389
1319 parat protger lorganisme contre sa propre raction.
miques avaient un taux plus faible de lymphocytes circulants 1390
1320 Dautre part, on a une articulation fonctionnelle entre le SNC
(CD4 et CD3) par rapport celles non alexithymiques. Il y 1391
1321 et le systme immunitaire via le rhinencphale, le diencphale,
aurait ainsi chez les sujets alexithymiques une activation du 1392
1322 le SNA, les neuropeptides et les lymphokines. Il y a ainsi des
tonus de base du systme nerveux vgtatif en mme temps 1393
1323 modulations du systme immunitaire par les systmes endocri-
quune lgre immunosuppression. 1394
1324 nien et neurovgtatif. Sajoutent des relations entre les axes
1325 immunologiques et neurovgtatifs : des lymphocytes ganglion-
1326 naires, splniques ou thymiques sont en rapport anatomique Stress et environnement : chronobiologie 1395
1327 troit avec des fibres du systme nerveux vgtatif. Il existe des La chronobiologie est une discipline scientifique qui traite de 1396
1328 liaisons directes entre laspect chimique de la modulation ltude des rythmes biologiques et de leurs anomalies [82]. On a 1397
1329 nerveuse dans le SNC et celui du systme immunitaire (par vu prcdemment que des clivages de type fractal pouvaient 1398
1330 exemple le dveloppement du thymus dpendant de la crte perturber les oscillateurs biologiques et rythmes internes. 1399
1331 neurale et des cellules gliales contrlant linterleukine). Diffrents auteurs, comme Poirel [142-144], ont dmontr lexis- 1400
tence dune priodicit circadienne de la ractivit motion- 1401
1332 Relations de systmes : psychique, nelle, relie aux variations temporelles des niveaux dattention 1402
et de lactivation centrale. Cette priodicit joue ainsi un rle
1333 nerveux et immunitaire dans la modulation des rponses neurovgtatives et
1403
1404
1334 Des chercheurs ont pos lhypothse selon laquelle laction comportementales. 1405
1335 du SNC sur les processus immunitaires serait mdiatise par des Les fonctions physiologiques varient selon certaines priodes 1406
1336 mcanismes de type neurohumoral vhiculs par des neuropep- qui correspondent une vritable organisation temporelle 1407
1337 tides (Pert [2]) : les neuropeptides sont les messagers dun interne et la synchronisation interne entre les diffrents 1408

Psychiatrie 11
 37-400-C-10 Modles actuels en psychosomatique

1409 rythmes biologiques permet une meilleure rgulation du milieu le jeune enfant sont, plus que les adultes et par nature, psy- 1479
1410 intrieur, la synchronisation externe avec lenvironnement chosomatiques , ce qui a t plusieurs reprises exprim en 1480
1411 jouant un rle important dans les phnomnes dadaptation. Le voquant la mosaque premire de Marty ou lorganisation 1481
1412 matin et le soir voient ainsi des modifications des cycles cnesthsique du moi rudimentaire de Spitz. suivre de 1482
1413 hormonaux : le pic dACTH a lieu vers le milieu de la nuit, Ajuriaguerra et Marcelli [157] , on pourrait ainsi dresser un 1483
1414 prcdant le pic de la temprature corporelle et du cortisol au calendrier des manifestations somatiques en fonction de 1484
1415 voisinage de lveil, qui prcdent eux-mmes le maximum de lge : colique idiopathique entre 3 et 6 mois, vomissements du 1485
1416 la vigilance et des performances. premier trimestre, anorexie du deuxime trimestre, eczma 1486
1417 Les pathologies secondaires au stress aigu et chroni- infantile entre 8 et 24 mois, asthme du jeune enfant de 5 ans, 1487
1418 que (anxit ractionnelle, troubles nvrotiques, maladies cphales de lenfant de 6-7 ans. 1488
1419 psychosomatiques, troubles dpressifs) apparaissent ainsi tre Sur un plan plus gnral il faut rappeler : 1489
1420 comme des pathologies conscutives des troubles des rythmes que Spitz [78] rangeait les dsordres psychosomatiques selon 1490
1421 circadiens, de l lintrt dune approche chronobiologique (y deux types dattitude maternelle : les dsordres psychotoxi- 1491
1422 compris en mdecine du travail, cf. infra). ques rpondant des relations mre-enfant inappropries et 1492
les dsordres par dficience (carence) rpondant des rela- 1493
1423 vnements de vie, stress professionnel tions mre-enfant quantitativement insuffisantes ; 1494
1424 et social que les symptmes de conversion hystrique ont suscit bien 1495
des controverses : ces dernires se trouvent toutefois tre 1496
1425 Dans une tentative de quantification du rle des vne- dpasses si lon distingue dune part la nvrose hystrique, 1497
1426 ments de vie stressants , Holmes et Rahe [145] ont publi en constitue comme structure tablie dans laprs-coup de la 1498
1427 1987 leur chelle dvnements de vie prouvants (social priode de latence et ne se dveloppant pas avant ladoles- 1499
1428 readjustment rating scale) en listant une srie de 43 vnements cence et les mcanismes dordre conversif dans des 1500
1429 considrs comme potentiellement perturbants et impliquant de expressions somatiques riches et diversifies (Cramer [158]) 1501
1430 la part de tout sujet qui les subit un effort dadaptation (ou de
comme nous le voyons chez lenfant, y compris sous forme 1502
1431 rajustement). chaque vnement est ainsi associe une note
dimitation des camarades ou des proches ; 1503
1432 dimpact standard , partir des jugements dun grand
que lautre caractristique concernant la psychosomatique du 1504
1433 nombre de sujets, interrogs pour la constitution de lchelle :
bb et du jeune enfant est quil est impossible de considrer 1505
1434 il tait demand chaque sujet dattribuer chaque vnement
ceux-ci hors situation relationnelle (dyade et triade). Marty 1506
1435 une note entre 0 et 100 en fonction de leur exprience person-
avait soulign lexistence chez le bb dune mosaque 1507
1436 nelle et de ce quils avaient pu constater auprs de leur
premire o le rythme, la ractivit et le style des dcharges 1508
1437 entourage.
ne pouvaient quentrer en rsonance avec lenvironnement et 1509
1438 Dautres chelles comportant uniquement des vnements
tout particulirement celui de la mre (notion de mre- 1510
1439 dsagrables (Lewinsohn [146]) ou indiquant, pour chaque
environnement de Winnicott). Du fait de limmaturit 1511
1440 vnement, lissue personnelle en termes de perte, de gain, ou motrice et affective du nourrisson, la mre est lauxiliaire 1512
1441 dincertitude (PERI life events scale de Dohrenwend) ont t indispensable qui mdiatise ses changes avec le monde 1513
1442 utilises. Or comme le rappellent Jeammet et al. [94] , ces extrieur, jouant un rle de discrimination et de filtre des 1514
1443 mthodes ne sont pas exemptes de critiques, notamment la divers stimuli provenant de lenvironnement. La fonction 1515
1444 tendance oublier ou minimiser limpact ressenti avec maternelle est ainsi dassurer lenfant un systme pare- 1516
1445 lloignement de lvnement et vice-versa, la possibilit den excitation convenable (dpendant de la capacit de rverie 1517
1446 surestimer limpact, celle-ci tant ventuellement suggre par maternelle dcrite par Bion) : le dfaut de celui-ci gnre un 1518
1447 les propos du chercheur. dsquilibre des deux grands groupes pulsionnels, limite les 1519
1448 Dautres recherches ont montr que les tensions ressenties au processus dintrication pulsionnelle et les diffrents mcanis- 1520
1449 cours des contrarits, frustrations et irritations de la vie mes drotisation risquant alors de mener lenfant vers une 1521
1450 quotidienne produisent, en raison de leur chronicit et de leur dsorganisation psychosomatique du fait de linsuffisance de 1522
1451 universalit, des effets bien plus dltres que les changements ses capacits de liaison. 1523
1452 majeurs lists dans les chelles dvnements vitaux (chelle de
1453 soucis ou de tracas quotidiens de Kanner).
1454 Labondante littrature sur le stress professionnel (Kara- Angoisse du 8e mois et diffrenciation 1524
1455 sek [147] , Legeron [148] ), ou la souffrance au travail moi/autre 1525
1456 (Dejours [149, 150], Pirttem-CNRS [151], Pirlot [152]) sinscrivent
1457 dans ce cadre. Le stress professionnel provenant dune surcharge Les affections les plus frquentes chez le bb ou le jeune 1526
1458 de sollicitations et de pressions (dlais respecter, harclement enfant sont leczma atopique et lasthme bronchique, ces deux 1527
1459 moral [153] ) ou, au contraire, de la monotonie des tches entits pouvant tre associes ou se succder chez le mme 1528
1460 accomplies et de labsence de toute place pour linitiative enfant. Le dterminisme de ces deux affections est videmment 1529
1461 personnelle, il a ainsi pu tre mis en rapport avec diverses multifactoriel et on retrouve souvent dans la famille des enfants 1530
1462 pathologies, notamment cardiovasculaires ou suicidaires. eczmateux un terrain atopique (asthme, eczma, rhume des 1531
1463 Les changements de contexte culturel (effets de dracine- foins, urticaire, migraine) ; lexprimentation a montr que, ds 1532
1464 ment et disolement) semblent frquemment intervenir dans la naissance, une excitabilit rflexe cutane leve existait chez 1533
1465 laugmentation de la survenue daffections psychosomatiques. la plupart dentre eux. 1534
1466 Comme lcrit Kristva [154] : Nulle part on ne somatise mieux Un rappel sur langoisse du 8 e mois simpose ici. Cette 1535
1467 que dans les milieux trangers, tant lexpression linguistique et angoisse du nourrisson devant ltranger fut dcrite par Freud 1536
1468 passionnelle peut sy trouver inhibe, etc. et on connat la dans Inhibition, symptme et angoisse [15]. la suite des travaux 1537
1469 frquence des ulcres chez les travailleurs maghrbins en France. de Bowlby [159] et Sptiz [78], on sait que cest parce que 1538
1470 Ainsi, lvolution globale dune socit vers une urbanisation lempreinte (Prgung) de la ligne yeux-front du visage de la mre 1539
1471 croissante, vers latomisation du rseau relationnel et familial est devenue progressivement familire au nourrisson que la 1540
1472 (anomie de Durkheim), voire le mode dorganisation du travail perception de ltranger (la non-mre) est possible. Cette 1541
1473 et de lentreprise, paraissent avoir des effets dltres sur les angoisse du 8e mois est prsente par Spitz comme le 1542
1474 relations psych/soma (Pages et al. [155]). deuxime point organisateur (aprs le sourire et avant le 1543
non ) et signe la maturation du SNC, de lappareil psychique 1544
et de certains processus cognitifs : lorganisation de ceux-ci 1545
1475 Psychosomatique de lenfant permet alors lenfant dtre touch par le signal que 1546
reprsente ltranger-inconnu, labsence de la mre. Elle signe 1547
1476 Gnralits donc un dplaisir lorsque, pour le nourrisson, linconnu 1548
1477 Cette question, seulement esquisse ici, est approfondie dans sapproche de lui et est contemporaine de la phase de 1549
1478 larticle de Kreisler et Szwec dans lEMC [156]. Le nourrisson ou sparation-individuation. 1550

12 Psychiatrie
 Modles actuels en psychosomatique 37-400-C-10

1551 Cette angoisse signale que lenfant accde la capacit de se processus psychique par une activit comportementale (le rejet 1623
1552 penser mentalement lautre (et donc lui-mme) comme ayant de nourriture) en rapport avec un dfaut de constitution de 1624
1553 un intrieur propre, altrit de lautre que lenfant autiste ne mcanismes de dfense mental. 1625
1554 peut penser [160]. Elle atteste dune tape cl de lorganisation Selon Kreisler et al. [163] , cest une situation inverse qui 1626
1555 mentale marque par la constitution dans un mme mouve- semble en cause dans le mrycisme o lenfant se comporte 1627
1556 ment dun objet distinct et dun moi spar rudimentaire, en comme si sa mre physiquement prsente tait absente. La 1628
1557 mme temps que dune vritable relation objectale. Elle tmoi- distorsion fonctionnelle quest la rumination incessante dune 1629
1558 gne galement quun refoulement a fait son apparition en gorge de lait se substitue aux satisfactions trouves au contact 1630
1559 produisant des reprsentations inconscientes. de la mre maintenue dans une indistinction entre familier et 1631
1560 Cette capacit percevoir labsence de la mre ne devient tranger. 1632
1561 pensable psychiquement que si, par la censure de lamante ,
1562 cette mre a permis que le premier tranger, le pre, ait dj une chec de lorganisation mentale et dfense 1633
1563 place potentielle dans le psychisme de lenfant. Le Guen [161] a comportementale 1634
1564 dcrit lexistence dun dipe prcoce quand justement sopre
1565 lapparition dangoisse devant le visage de ltranger dsign par En 1974, Fain a montr la parent de laddiction avec des 1635
1566 lauteur comme non-mre , cest--dire comme donnant troubles psychosomatiques de lenfant comme le mrycisme ou 1636
1567 statut de mre aprs-coup la mre objective. comme le spasme du sanglot, les insomnies et lagitation de 1637
lenfant, prcurseurs des conduites addictives de ladulte (de l 1638
les possibles somatisations plus ou moins graves larrt de 1639
1568 Absence dangoisse du 8e mois conduites addictives [162]). Il a dcrit des nobesoins qui sont 1640
1569 et somatisation la base de diffrents types de comportement rptitifs comme 1641
ceux relevant des addictions : par exemple la mre calmante, 1642
1570 Dans une tude sur un groupe denfants vivant en institu- dsigne comme mre-drogue du fait dune pratique rpte 1643
1571 tion, Spitz a dcouvert que les manifestations de langoisse de du bercement pour endormir un bb insomniaque, bercement 1644
1572 ltranger ntaient prsentes que chez 15 % des enfants visant le plus bas niveau dexcitation par cette activit sensori- 1645
1573 souffrant deczma, alors quelles sobservent chez 85 % des motrice incessante, ne permet pas lenfant de trouver/ 1646
1574 enfants non atteints [78]. Cette absence de mfiance devant les crer cette aire transitionnelle et de jeu que sont le rve et 1647
1575 inconnus a t retrouve par Kreisler chez un tiers des enfants lactivit fantasmatique [164]. 1648
1576 ayant consult lIPSO pour des manifestations allergiques, de Ce comportement autocalmant apparat loppos de ce que 1649
1577 lasthme ou de leczma [162]. La dcouverte par Spitz dune fait une mre discrte et couvrant silencieusement lautoro- 1650
1578 absence de cette raction dangoisse chez de jeunes enfants tisme de son enfant. Satisfaisante, celle-ci projette son narcis- 1651
1579 eczmateux et allergiques provenait du fait que les mres de ces sisme en donnant assez damour lenfant tout en noubliant 1652
1580 enfants taient anxieuses vis--vis de ceux-ci en raison dune pas son rle damante, organisant la censure de lamante , 1653
1581 hostilit inconsciente et refoule. Ces mres avaient t inter- matrice fantasmatique permettant une liaison des excitations 1654
1582 nes la suite de leurs inconduites sexuelles (dans dautres cas, par les fantasmes et la possession dun bon objet 1655
1583 videmment, le fantasme suffit faire culpabiliser). Cela interne [165]. Au contraire, le bercement autocalmant non 1656
1584 aboutissait au fait quelles naimaient pas toucher leur enfant et libidinalis sidre la vie mentale et peut tre gnrateur dune 1657
1585 demandaient toujours une amie de linstitution o elles part dune enclave maternelle dans la psych de lenfant 1658
1586 taient de baigner, donner le biberon, langer lenfant [78]. Dans (faux-self) et dautre part dun type de pense assez pauvre sur 1659
1587 ces histoires, le pre navait pas de place sinon celle dun le plan fantasmatique : la pense opratoire gnratrice de 1660
1588 sducteur incestueux. somatisation, cette sidration mentale, est proche du vide de 1661
1589 Marty [39] releva cette absence dangoisse chez ces enfants pense cherch par la boulimique [166], vide de pense 1662
1590 allergiques, prcisant que ces pathologies pouvaient survenir quprouve ltat limite et que redoute lobsessionnel. 1663
1591 aprs-coup vers lge de 5-6 ans par exemple, au moment du Nombre denfants souvent tiquets hyperactifs ont 1664
1592 conflit dipien. Il semble que ce conflit avec lautre de mme recours cette voie comportementale du fait de dfaillances ou 1665
1593 sexe quest le conflit dipien trouvait, dans la dsorganisation dune inorganisation de la mentalisation. Ce comportement 1666
1594 du systme immunitaire, un mode de rsolution dun conflit vide de lenfant, selon Kreisler, est sous-tendu par un tat 1667
1595 intraitable sur le plan psychique, lautre (ltranger, le pre) datonie dpressive, ou dpression vide, provoqu par un 1668
1596 ny ayant pas sa place. Marty a ainsi dcrit la relation dobjet effondrement du tonus libidinal, prforme de la dpression 1669
1597 allergique, systme dfensif relationnel et identificatoire essentielle de ladulte. On trouve une telle baisse de tonus dans 1670
1598 maintenant la plus grande familiarit dans toute relation et les ractions dpressives prcocissimes (antrieures au vcu de 1671
1599 niant la notion dtranger afin dviter tout conflit. perte objectale qui caractrise la dpression anaclitique du jeune 1672
1600 Centrant son intrt sur la relation dobjet, Marty remarqua enfant dcrite par Spitz et Wolf [167] dont elle est le signe 1673
1601 que les traits de caractre allergique soulignent des moments essentiel. Dans sa description dun tableau trs voisin (tat 1674
1602 dindistinction entre soi et lautre (identification mimtique dexcitation dsorganise), Debray, la suite de Fain, insiste sur 1675
1603 lautre [41]). Tout se passe alors comme si tre diffrent de lautre lchec de laccs la position passive [168]. 1676
1604 ntait pas synonyme davoir une autre identit mais signifiait
1605 au contraire perdre une identit qui est celle, unique, de lautre,
1606 la mre. La relation dobjet chez lallergique parat ainsi Prise en charge psychosomatique 1677
1607
1608
provenir dune fixation massive un stade anobjectal, celui de
lindistinction primaire la mre ; langoisse de sparation
psychanalytique 1678

1609 renvoie, aprs-coup dans le complexe ddipe, au complexe de Cet expos des modles actuels en psychosomatique a laiss 1679
1610 castration : celui-ci senracine en effet dans langoisse de la perte de ct la question du cadre de la prise en charge psychique de 1680
1611 de la mre, et toute perte de celle-ci quivaut aprs-coup ces patients. Or cette question est essentielle du fait de la 1681
1612 perdre le pnis [161]. fragilit de leur fonctionnement psychique comme du fonc- 1682
1613 Selon Fain, lorganisation qui dcoule de la constitution de la tionnement somatique, et le choix du cadre psychothrapique 1683
1614 phobie du visage de ltranger faisant dfaut, le systme de revt une grande importance. Comme le rappelle Smadja dans 1684
1615 dfense difi par les enfants asthmatiques et allergiques La vie opratoire [42], lorsquil sagit de patients qui prsentent 1685
1616 maintient les modalits antrieures : non-diffrenciation entre le des somatisations critiques bnignes et dont le fonctionnement 1686
1617 moi et lobjet et non-triangulation avec un tiers [163]. psychique est proche dun fonctionnement nvrotique, le choix 1687
1618 Langoisse de ltranger est galement absente avec une du divan peut tre indiqu dans un protocole de cure psycha- 1688
1619 certaine frquence chez des enfants ayant dvelopp des formes nalytique classique raison de trois sances hebdomadaires. Au 1689
1620 prcoces danorexie mentale (du second semestre). Il semble que contraire, lorsquil sagit de patients prsentant une affection 1690
1621 l encore, il y ait un chec du refoulement originaire. la place, somatique grave et volutive, avec un fonctionnement psychi- 1691
1622 la peur se porte sur la nourriture avec remplacement dun que domin par une pense opratoire, un dfaut de vie 1692

Psychiatrie 13
 37-400-C-10 Modles actuels en psychosomatique

1693 fantasmatique et de relles insuffisances et blessures narcissi- [27] Marty P. Aspect psychodynamique de ltude clinique de quelques cas 1766
1694 ques, le choix du fauteuil en face face est indiqu, la fr- de cphalalgie. Confrence la socit psychanalytique de Paris, du 9 1767
1695 quence des sances pouvant aller dune trois par semaine. mai 1950. 1768
1696 Lavantage du face--face, dans ces cas, est la prsence [28] Press J. La rpression, refoulement du pauvre. Rev Fr Psychosom 1769
1697 perceptive et vivante du psychanalyste qui reprsente alors un 1995(n7):121-37. 1770
1698 vritable tayage narcissique et perceptif qui rtablit en quelque [29] Green A. Rflexions libres sur la reprsentation de laffect. Rev Fr 1771
1699 sorte les enveloppes psychiques , les limites du psychisme Psychanal 1985;49:773-88. 1772
1700 dans son tayage au corps. Dans ce contexte, lactivit interpr- [30] Smadja C. Le modle psychosomatique de P. Marty. Rev Fr Psychanal 1773
1701 tative du psychanalyste doit tre prudente et sadapter aux 1995(7):7-26. 1774
1702 diffrents niveaux du fonctionnement psychique de son patient. [31] Pirlot G. Le cancer ou lme perdue dA. Rimbaud. Le cancer, une 1775
posie biologie en qute de code? Ann Med Psychol (Paris) 2000;158: 1776
1703 Il ressort de ceci que le traitement psychothrapique de ce type
620-31. 1777
1704 de patients doit tre ralis par des psychanalystes forms la
[32] Pirlot G. Posie et cancer chez Arthur Rimbaud. Paris: EDK; 2007. 1778
1705 clinique et la thorie psychanalytique et ayant reu une
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1706 formation approfondie dans le champ de la psychosomatique, [34] Jasmin C, Le MG, Marty P, Herzberg R. Evidence for a link between 1780
1707 ce traitement tant, de plus, complmentaire aux thrapeutiques certain psychological factors and the risk of breast cancer in a case- 1781
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2064 G. Pirlot, Professeur de psychopathologie, psychiatre des Hpitaux (pirlotg@aol.com).
2065 UFR des sciences psychologiques et de lducation, Universit Paris X, 200, avenue de la Rpublique, 92001 Nanterre cedex, France.

2066 Toute rfrence cet article doit porter la mention : Pirlot G. Modles actuels en psychosomatique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Psychiatrie,
2067 37-400-C-10, 2007.

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