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1 MANO

1.1 ANATOMA
La mano est constituida por los huesos de las falanges, de los metacarpianos, del carpo, con sus propias
articulaciones, tendones, ligamentos, msculos y piel.

La mueca est compuesta por los huesos del carpo estn compuestos en la fila proximal por:
escafoides, semilunar, piramidal, pisiforme. Mientras que la fila distal por trapecio, trapezoide, grande y
ganchoso.

Imagen 1: Anatoma de la mano

SUPERFICIE PALMAR

Imagen 2: Superficie palmar


1.2 INSPECCIN
Con frecuencia la mano dominante del doliente se reconoce al examinar los surcos palmares ya que la
musculatura de esta es ms voluminosa con surcos profundos. En la regin de la articulacin
metacarpofalngica se caracteriza por colinas y valles.

Valle
Colina o abombamientos
carnosos El trayecto de los
tendones flexores.
Compuestos por haces
neuromusculares que abastecen a los
dedos y a los msculos lumbricales

Imagen 3: Estructura anatmica de la palma de la mano.

1.3 PALPACIN
Los nudillos deben ser inspeccionados cuando el enfermo empua la mano, y se compararn con los de
la mano opuesta. El nudillo del dedo medio suele ser el ms prominente.

Imagen 4: Inspeccion de nudillos Imagen 5: Inflamacin de los nudillos

1.3.1 Palpacin de los huesos

Imagen 6: Apfisis estiloides radial, y posicin anatmica de la palma.

Apfisis estiloides radial: permite colocar a la mano en posicin anatmica con la palma hacia delante.
Los metacarpianos pueden ser palpados en orden, desde el ndice hacia el meique.
Para palpar los metacarpianos colocar el pulgar del mdico sobre la palma del enfermo, localice la base
de los metacarpianos con los dedos. El segundo y tercero estn fijos en el carpo, y son inmviles. En
contraste, los metacarpianos cuarto y quinto son mviles proporcionando arcos muy amplios de
desplazamiento a los dedos anular y meique.

Falanges.- En cada mano existen catorce falanges. Las falanges proximales y media se unen a nivel de las
articulaciones interfalngicas distales

1.3.2 Arcos de movilidad activos

1.3.2.1Flexin y extensin de la mueca


Pida al enfermo que flexione y extienda la mueca. La flexin normal le permite mover la mueca unos
80-85 desde la posicin recta (0). El arco normal de la extensin est aproximadamente en 70.

Imagen 7: Articulacin de la mueca: movimientos de flexin y Extensin

1.3.2.2Desviacin cubital y radial de la mueca.


Indique al enfermo que mueva la mueca de lado a lado, en desviacin cubital y radial. La cubital es la
ms grande, puesto que no se extiende en sentido, no se articula de manera directa con el carpo. La
desviacin cubital tiene un arco de 30 en tanto que la desviacin radial es de 20.

Imagen 8: Desviacin ulnar y desviacin radial

1.3.2.3Abduccin y aduccin de los dedos


Solicite al enfermo que separe los dedos y los una de nuevo. En abduccin, todos deben separarse en
arcos iguales de 20 aproximadamente, en aduccin pueden estar juntos y tocarse entre s.

Imagen 9: Abduccin y aduccin de los dedos.


1.3.2.4Flexin del pulgar
Indique al enfermo que mueva el pulgar a travs de la palma y que toque el cojn que est en la base del
dedo meique (abduccin transpalmar) somete a prueba la flexin activa de las articulaciones
metacarpofalngica e interfalngica del pulgar.

Imagen 10: Movimientos del pulgar: Flexin y Extensin

1.4 PATOLOGA DE MANO MS FRECUENTE

1.4.1 Tenosinovitis de De Quervain


Inflamacin de la vaina comn del extensor corto y abductor largo del pulgar a su paso por la estiloides
radial. Se instaura con dolor selectivo en la tabaquera anatmica y a veces se irradia al antebrazo. El
paciente se queja de dolor al movilizar el pulgar y realizar la pinza con la mano o la presin sobre la
apfisis estiloides radial.

Imagen 11: Tenosinovitis de De Quervain

Prueba de Finkelstein positiva (dolor) al hacer desviacin cubital de la mueca del paciente con la mano
empuada y el pulgar bajo los otros dedos. En ocasiones la regin est tumefacta.

Imagen 12: Prueba de Finkelstein


1.4.2 Sndrome del Tnel carpiano
Neuropata de compresin frecuente. Se origina cuando el nervio mediano a
su paso por el canal del carpo es aprisionado por las estructuras anatmicas
que se encuentran en este lugar. Aparece en mujeres entre 40 a 60 aos. La
mayora son idiopticos, pero hay factores predisponentes como el aumento
del volumen del canal en la artritis, disminucin del espacio en la artrosis o
movimientos de flexo-extensin repetidos de la mueca en algunas
actividades (secretarias o digitadores de computadoras).

Presenta con dolor y parestesias en el territorio de distribucin sensitiva Imagen 13: Nervio medio
del nervio mediano (en el 1, 2,3 dedo y parte radial del 4 dedo de la comprimido por estructuras.
mano). El dolor puede irradiar al antebrazo, hombro y cuello se presenta en las noches de forma
paroxstica. En la evolucin del cuadro puede existir una prdida total de la sensibilidad y atrofia de la
eminencia tenar.

La exploracin se hace reproduciendo el dolor en la zona de distribucin del nervio mediano.

Signo de Tinel: se percute sobre el tnel del carpo se produce dolor, entumecimiento y disestesias en la
zona inervada. Es positivo en el 60 al 70% de los casos.

Test de Phalen: la hiperextensin o hiperflexin de ambas muecas durante 60 segundos produce


adormecimiento y disestesias en la zona inervada. Siendo positivo en el 80% de los casos.

Imagen 14: Prueba de Tinel y prueba de Phalen.

Test de compresin carpal: los sntomas se manifiestan cuando el examinador presiona sus pulgares
sobre el tnel del carpo del paciente durante 30 segundos. Positivo hasta en el 90% de los casos.

Imagen 15: Prueba de compresin carpal


Test de Flick: El paciente realiza el movimiento habitual que se ejecuta para bajar la temperatura de un
termmetro. Para el diagnstico debemos tener en cuenta la clnica, con la exploracin y la
Electromiografa, aunque la prueba ms fiable es la mejora producida por las infiltraciones locales.

Imagen 16: Test de Flick

1.4.3 Rizartrosis
Proceso degenerativo de la articulacin trapeciometacarpiana, que afecta a mujeres mayores de 50
aos. Es una enfermedad de transmisin gentica agravada por la sobre utilizacin de la articulacin.
Cursa con dolor de caractersticas mecnicas en la zona afectada, de intensidad variable, desde
asintomticas a derrame articular y marcada limitacin funcional. Mejora con el reposo y empeora con la
movilidad activa del pulgar. Se produce dolor presionando en la cara anterior de la articulacin trapecio-
metacarpiana y al empujar hacia atrs el pulgar en abduccin.

Imagen 17: Rizartrosis

1.4.4 Gangliones de mano y mueca


Quistes localizados en el dorso de la mano en los tendones extensores sobre todo en el extensor radial
del carpo. Se produce por una herniacin de las cpsulas articulares, las que progresivamente acumulan
lquido sinovial por un efecto de vlvula unidireccional. Su sntoma principal es el dolor a la flexin y
extensin de la mueca y la apariencia fsica de ganglin; con la linterna la prueba de transiluminacin es
positiva a diferencia de los tumores que no atraviesa la luz.

Diagnstico clnico pero se puede realizar una placa de rayos X de mueca para descartar patologa sea
oculta. El tratamiento se lo realiza con infiltraciones y en casos refractarios la intervencin quirrgica.

Imagen 18: Ganglin en la regin de la mueca


1.4.5 Contractura de Dupuytren
Es una patologa que consiste, en el engrosamiento y fibrosis de la facia palmar, al inicio es probable que
el paciente note la presencia de ndulos fibrosos sobre el trayecto de los tendones flexores; al progresar
esta enfermedad los ndulos se unen y forman bandas fibrosas que se contraen alrededor de los
tendones flexores con lo cual provoca la flexin de los dedos sobre todo del 4 y 5.

El paciente acude al mdico cuando nota dificultad para ponerse los guantes o guardar las llaves en el
bolsillo; en etapas tardas el trastorno se convierte en una contractura fija en flexin, se confunde con el
dedo en gatillo al inicio de la enfermedad. En el tratamiento se emplean medidas fsicas y AINES aunque
el tratamiento definitivo es el quirrgico.

Imagen 19: Contractura de Dupuytren

1.4.6 Dedo en gatillo


Inflamacin y tumefaccin de los tendones del flexor superficial causado por la compresin repetitiva
del metacarpiano correspondiente, este proceso determina el engrosamiento de la vaina del tendn con
la consiguiente constriccin del mismo; se pude palpar un ndulo sobre el tendn afectado cuando el
paciente flexiona y extiende el dedo. El tendn queda atrapado o bloqueado en su vaina y provoca el
dedo en gatillo por atrapamiento del tendn bajo una polea. El tratamiento es administrar AINES,
medidas fsicas una frula nocturna y las infiltraciones, si no mejora el definitivo es quirrgico.

Imagen 20: Dedo en gatillo


2 CADERA

2.1 ANATOMA
La cintura plvica est compuesta por tres articulaciones: coxofemoral, sacroilaca y snfisis del pubis que
en conjunto dan movilidad y estabilidad al cuerpo. La articulacin sacro ilaca y la snfisis del pubis son
inmovibles. La articulacin coxofemoral es mvil, cuando est afectada se percibe de inmediato durante
la marcha como dolor o limitacin de movimientos.

Imagen 21: Pelvis y ligamentos

2.2 INSPECCIN
Se debe tener en cuenta la marcha y observar si efecta alguna
maniobra particular que parezca dolorosa o incapacitante. Se
examinan las regiones de cadera y pelvis en busca de erosiones,
fstulas abiertas, tumefacciones o pliegues cutneos anormales. En
los lactantes los pliegues cutneos estn situados de manera
simtrica alrededor de la ingle y a lo largo de los muslos, si se
observan asimtricos pueden ser causados por luxacin congnita
de la cadera, atrofia muscular, oblicuidad plvica o diferencia en la
longitud de las piernas. En los procesos degenerativos de la cadera Imagen 22: Inspeccin de la cadera
predomina una actitud de flexin con rotacin externa y abduccin.

2.3 PALPACIN DE LA CADERA


2.3.1 Cresta iliaca
Es subcutnea y sirve como punto de origen o insercin de diversos msculos. Ninguno de estos
msculos cruza la cresta lineal sea. Normalmente las crestas iliacas estn a nivel entre s. Cuando no lo
estn el fenmeno suele ser causado por oblicuidad plvica. La palpacin se realiza al colocarse el
medico detrs del paciente que debe estar de pies con sus manos por detrs realice la palpacin e
identifique las dos crestas iliacas
Imagen 23: Palpacin de la cresta iliaca

2.3.2 Tubrculo Iliaco.


Para palparlo conserve el pulgar sobre la espina iliaca superior y mueva sus otros cuatro dedos hacia
atrs, a lo largo del labio lateral de la cresta iliaca, a unos 7.5 cm de la parte alta de la cresta puede
palpar usted el tubrculo iliaco.

Imagen 24: Palpacin de Tuberosidad iliaca

2.3.3 Trocnter mayor


Cuando los pulgares estn an colocados en las espinas iliacas anteriores y superiores, mueva los otros
cuatro dedos hacia abajo desde los tubrculos iliacos hasta los trocnteres mayores.

Imagen 25: Palpacin del trocnter mayor

2.3.4 Articulacin sacro ilaca


No se puede palpar con facilidad por la presencia de la saliente del leon y de la obstruccin de los
ligamentos de sostn. El centro de la articulacin, a nivel de S2, es cruzado por una lnea imaginaria
trazada entre las espinas iliacas posteriores y superiores. Los procesos inflamatorios como las
espondiloartropatas se localizan en la articulacin sacroilaca.
Imagen 26: Palpacin de articulacin sacro iliaca.

2.4 ARCOS DE MOVILIDAD


Para valorar los movimientos de la cadera el paciente debe colocarse en posicin supina, con la pelvis a
nivel y en ngulo recto con el tronco de modo que la lnea imaginaria trazada entre las espinas iliacas
anterior y superior sea perpendicular al eje del cuerpo.

2.4.1 Flexin
Coloque su mano bajo la columna lumbar para estabilizar la misma e indique al paciente hacer flexin de
ambas caderas en forma consecutiva que posibilite llevar los muslos contra el tronco. Los arcos
normales de flexin permiten que la porcin anterior del muslo descanse sobre el abdomen y casi toque
la pared del trax. Luego pida al enfermo que mantenga una pierna en su trax y que la otra extienda
por completo, sino puede hacerlo probablemente tiene una contractura en flexin.

Imagen 27: Flexin de la articulacin de la cadera prueba de Thomas: 120

2.4.2 Extensin
Paciente en posicin de decbito prono sobre la mesa de exploraciones y estabilice la pelvis colocando
su brazo sobre la cresta iliaca y la parte baja de la columna lumbar del enfermo. Luego solictele al
paciente que doble las rodillas un poco para aflojar los tendones de la corva, de modo que no estn
activos en la extensin de la cadera.

Imagen 28: Extensin de la cadera


2.4.3 Abduccin
El paciente debe estar en decbito supino y las piernas en posicin neutral, estabilice la pelvis colocando
su antebrazo a travs del abdomen y la mano sobre la espina iliaca anterior y superior opuesta del
enfermo. A continuacin, sujete un tobillo y haga abduccin suave de la pierna hasta donde pueda llegar

2.4.4 Aduccin
Cuando el paciente se halla en posicin supina, realice la estabilizacin plvica. Mientras sostiene un
tobillo, gue la pierna a travs de la lnea media del cuerpo y sobre la extremidad opuesta. La pelvis
empieza a moverse en la fase final de la aduccin de la cadera. Evalu los arcos de la aduccin y repita el
procedimiento con la cadera opuesta.

2.4.5 Rotacin
La rotacin interna y externa se valora cuando el paciente se coloca en decbito supino con las piernas
extendidas. Medico frente a los pies del enfermo y sujeta los mismos exactamente por encima de los
malolos, a continuacin, haga rotacin interna y externa de las piernas, usando el extremo proximal de
la rtula como punto de referencia para valorar los arcos de rotacin.

Imagen 29: Abduccin, aduccin, rotacin interna, rotacin externa de cadera.

2.4.6 Diferencia verdadera en la longitud de las piernas.


Para determinar la longitud verdadera de las piernas. Se valora el acortamiento de los miembros con el
paciente en decbito supino, mida desde el ombligo hasta los malolos mediales. Las distintas medidas
sugieren desigualdad aparente en la longitud de las piernas, sobre todo si las mediciones verdaderas de
longitud de estas extremidades son iguales. Las distancias desiguales entre estos puntos definidos
comprueban que una extremidad es ms corta que la otra. El acortamiento aparente puede ser
producido por oblicuidad plvica que se manifiesta como una desigualdad entre las espinas ilacas
anteriores y superiores, deformidad en aduccin o en flexin a nivel de la articulacin de la cadera.
Imagen 30: Diferencia verdadera de la longitud de piernas

2.5 PATOLOGA DE PELVIS Y CADERA

2.5.1 Coxigodinia
Es un sndrome doloroso localizado en la regin distal de la columna vertebral que se irradia a regin
inferior del sacro y perineo, afecta ms a mujeres, producida por traumatismos directos sobre el cccix,
por una distencin del ligamento sacrococcgeo o fractura del cccix y en menor frecuencia por artritis.
La paciente en posicin sentada empeora el dolor lo que lleva a sentarse sobre una nalga para evitar la
presin del cccix. Su diagnstico se debe hacer una Rx simple de cadera que sirve para descartar
patologa sea oculta o un tumor. En el tratamiento se debe utilizar analgsicos, AINES y un aro de
espuma, si no mejora finalmente se debe infiltrar.

Imagen 31: La paciente en posicin sentada empeora el dolor Imagen 32: Traumatismo de cccix

2.5.2 Bursitis Trocantrica


Dolor en la regin lateral de la cadera, que puede irradiarse por la pierna simulando una citica. El dolor
se localiza sobre el trocnter mayor; el paciente no poder dormir sobre la cadera afectada y de bloqueo
al mover la cadera sobre al levantarse; esto puede coexistir con artritis de la cadera, la espalda o la
articulacin sacroilaca. En el examen clnico el dolor es intenso sobre el trocnter mayor, la aduccin y
abduccin pasivas. Los Rayos X simple de cadera pueden mostrar una calcificacin de la bolsa y de las
estructuras asociadas que se relacionan con inflamacin crnica. El tratamiento consiste en administrar
AINES, si no hay respuesta se debe infiltrar en la bursa trocantrica.

Imagen 33: Bursitis trocanterica