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HISTORIA CLNICA

I. ECTOSCOPA

Estado de Gravedad : Aparente estado de no gravedad


Edad Aparente : 55 aos

Signos destacados : Palidez terrosa

II. ANAMNESIS

1. FILIACIN:
a. Nombres y Apellidos: Lidia Vallejos
b. Edad: 56 aos
c. Fecha de Nacimiento: 28/03/1961
d. Sexo: Femenino
e. Raza: Mestizo
f. Religin: Catlico
g. Estado Civil: Conviviente
h. Grado de Instruccin: 4 primaria
i. Ocupacin: Ama de casa y vendedora
j. Lugar de Nacimiento: Pucar
k. Procedencia: Pucar
l. Fecha de Realizacin de la HC: 09/06/17
m. Fecha de Ingreso al H.: noviembre del 2012
n. Direccin:
o. Persona Responsable:
p. Tipo de Anamnesis: Directa

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta: Edema (anasarca), dolor lumbar, sncope, orina
espumosa, inconsciente
b. Tiempo de Enfermedad: 6 aos
c. Forma de Inicio: Insidioso
d. Curso de la Enfermedad: Progresivo
e. Signos y Sntomas Principales: Edema (anasarca), dolor lumbar, sncope,
orina espumosa, inconsciente

f. Relato Cronolgico:
Paciente mujer de 56 aos con antecedentes de HTA.
Un ao antes del ingreso, la paciente refiere notar que su orina es espumosa,
cargado y con mal olor. Afirma orina de gran volumen, con una frecuencia de
dos a tres veces por da; nicturia, tenesmo y disuria. Niega hematuria. Afirma
haber tenido siempre episodios de cefalea, los cuales se resolvan con la
ingesta de antalgina. Afirma presentar edema de miembros inferiores, blando,
bilateral, empezando en los pies y progresando hasta las rodillas,
presentndolo mayormente en las maanas.
Diez meses antes del ingreso, la paciente refiere dolor punzante en la zona
lumbar, bilateral, con irradiacin hacia el hipogastrio. Acude al centro de salud
de Pucar donde solo le recetan siete ampolletas para calmarle el dolor, sin
embargo ya no se sigui aplicando las ampollas, porque refiri que empez a
presentar visin borrosa y mareos, no se solicitan ningn tipo de anlisis.
Nueve meses antes del ingreso, el paciente refiere que el edema era ms
progresivo esta vez presentndose en la cara, prpados y miembros
superiores, que generalmente est presente todo el da, el dolor lumbar se
intensifica, los cuales se mantuvieron hasta antes del ingreso.
El paciente ingresa por emergencia presentndose inconsciente, febril, con la
presin arterial alta, sncope y con los sntomas ya antes mencionados. Es
derivada a la unidad de Hemodilisis y se encuentra ah hasta la fecha.
Durante el tiempo que est recibiendo la terapia, presenta anuria y palidez
terrosa.

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g. Funciones Biolgicas
Apetito: Conservado
Sed: Conservado
Sueo: Concilia
Diuresis: Anrica
Deposiciones: 1 vez/da, deposiciones slidas, no sanguinolentas
Variacin Ponderal: bajo 11 kilos en los ltimos 6 aos

3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES

GENERALES
Residencias Anteriores:
Aspecto socioeconmico:
Ocupaciones: Ama de casa, vendedora
Vivienda: Adobe, viven 3 personas
Servicios: Cuenta con luz, agua y alcantarillado
Crianza de Animales: Cra pollos, perro, loro y cuyes
Vestimenta: Adecuada a la estacin
Alimentacin: Rica en carbohidratos y protenas, disminuido en sal y agua.
Hbitos nocivos: Sin hbitos nocivos

FISIOLGICOS
Desarrollo Fsico: Parto Eutcico a trmino, sin problemas natales.

Desarrollo Psquico: Buen desarrollo psquico en sus etapas de vida, con


normalidad.
PATOLGICOS:
Inmunizaciones: Todas
Enfermedades Eruptivas: No refiere
Enfermedad de Transmisin Sexual: Niega
Alergia a Medicamentos: Niega
Antecedentes de Enfermedades: HTA
Traumatismos: Fractura de brazo derecho (enero del 2016)
Intervenciones quirrgicas: Operacin de hernia umbilical, tumor de rin y
de vescula ( 2014), nefrectoma total del rin izquierdo ( 06 agosto del 2001)
Hospitalizaciones Previas:

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Medicacin Actual: Isorbide, Amlodipino, Carvedilol, Lorsatan, Calcitriol,
Nebivoliol
Transfusiones: Si

3.2. FAMILIARES
Padre: HTA, muri de derrame.
Hermana: Tumor en la espalda
1 hijo: Tumor en la mama izquierda
1 hijas: Tumores en el seno

III. EXAMEN FSICO


1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES
Temperatura:
Presin Arterial: 178/91 mmHg
Frecuencia de Pulso: . 61 lpm
Frecuencia Respiratoria:
Sat.O2:
Peso: 54 kg
Talla: 1.62 m
IMC: 20,57

b. APRECIACIN GENERAL
Estado General: Aparente Regular Estado General
Tipo Constitucional: Normilinio
Estado de Nutricin: Aparente Regular Estado de Nutricin.
Estado de Hidratacin: Aparente Regular Estado De Hidratacin
Fascie: Compuesta
Estado de Conciencia: Lcida
Actitud: Decbito dorsal

c. PIEL Y FANERAS
Piel : Hipocrmica y normotrmica. Sin alteraciones

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Uas : Plidas y amarillentas
Folculo piloso : Buena implantacin

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO


Disminuido en cantidad, presentando edemas en miembros inferiores

e. SISTEMA LINFTICO
Adenopatas en Ganglios axilares (-), ganglios cervicales(-), ganglios
supraclaviculares (- )

4.-Revisin Anamnsica por Aparatos y Sistemas


S.N.C. : mareos ( ) vrtigo ( )alucinaciones ( ) tic ( ) convulsiones ( ) parlisis ( )
paresia ( ) parestesia ( ) depresin ( ) temblor ( ) labilidad emocional ( )
otros ( ) Niega Todo ( )
CABEZA : trauma ( ) cefalea ( ) alopecias ( ) ectoparsitos ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

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OJOS: escotomas ( ) fosfenos ( ) lentes ( ) fotofobia ( ) lagrimeo ( ) dolor ( )
diplopa ( ) cataratas ( ) pterigin ( ) glaucoma ( ) infeccin ( ) otros ( )
Niega Todo ( )
OIDOS: trauma ( ) otalgia ( ) tinnitus ( ) alteraciones de audicin ( ) vrtigo ( )
otorragia ( ) otorrea ( ) acfenos ( ) otitis ( ) trauma ( ) otros ( ) Niega Todo
()
NARIZ: trauma ( ) epistaxis ( ) taponamiento nasal ( ) rinorrea ( ) prurito ( )otros
( ) Niega Todo ( )
BOCA Y Uso de prtesis ( ) gingivorragia ( ) faringitis ( ) disfona ( ) amigdalitis ( )
GARGANTA: halitosis ( ) queilosis ( ) queilitis ( ) lengua llagada ( ) gingivitis ( )
odinofagia ( )otros ( ) Niega Todo ( )
CUELLO: masas ( ) dolor ( ) ingurgitacin yugular ( ) adenopatas ( ) bocio ( )
tortcolis ( ) fstula ( ) quistes ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
RESPIRATORIO: tos ( ) expectoracin ( ) disnea ( ) dolor ( ) hemoptisis ( ) vomica ( ) disfona
( ) asma ( ) bronquitis ( ) enfisema ( ) neumona ( ) tuberculosis ( ) rx trax
( ) pleuresas ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
CARDIOVASCULAR disnea ( ) ortopnea ( ) dolor precordial ( ) HTA ( ) soplos ( ) edema ( )
: cianosis ( ) colapso ( ) disnea paroxstica nocturna ( ) fiebre ( ) reumtica
( ) lipotimia ( ) EKG( ) otros ( ) Niega Todo ( )
MAMAS: traumatismo ( ) secrecin ( ) dolor ( ) masa ( ) cncer ( ) depresin ( )
ginecomastia ( ) mastectomia ( ) absceso ( ) fisuras ( ) calostro ( ) leche ( )
otros ( ) Niega Todo ( )
DIGESTIVO: anorexia ( ) pirosis ( ) disfagia ( ) regurgitacin ( ) nauseas ( ) distensin
abdominal ( ) dolor abdominal ( ) vmitos ( ) hematemesis ( ) melena ( )
meteorismo ( ) diarrea ( ) estreimiento ( ) tenesmo ( ) ascitis ( ),
tratamiento con dilisis ( ) intolerancia alimentaria ( ) eructos ( ) prolapso
rectal ( ) ictericia ( ) rectorragia ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
OSTEOMUSCULAR: artralgia ( ) rigidez ( ) cambios inflamatorios ( ) mialgias ( ) calambres ( )
fracturas ( ) artritis ( ) lumbalgia ( ) alteracin en el tono ( ) fuerza
muscular ( ) Claudicacin intermitente de Miembros inferiores ( ) otros ( )
Niega Todo ( )
HEMATOLOGICO: anemia ( ) hemorragia ( ) transfusiones ( ) palidez ( ) disnea ( ) cianosis ( )
hematomas ( ) equimosis ( ) petequias ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
GENITOURINARIO: ETS ( ) poliuria ( ) disuria ( ) piuria ( ) hematuria ( ) nicturia ( ) oliguria ( )
anuria ( ) clculos ( ) infeccin urinaria ( ) secreciones( ) incontinencia ( )
urgencia ( ) hernia inguinal ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
LINFATICOS: adenopatas ( ) dolor ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
ENDOCRINO: exoftalmos ( ) sudoracin ( ) temblor ( ) nerviosidad ( ) acne ( ) intolerancia
al fro ( ) al calor ( ) cambio de voz ( ) tetania ( ) poliuria ( ) polidipsia ( )
polifagia ( ) hirsutismo ( ) obesidad ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
PIEL Y FANERAS: ictericia ( ) cianosis ( ) cambios de pigmentacin ( ) ulcera ( ) equimosis ( )
petequias ( ) prurito ( ) dermatosis ( ) alopecia ( ) cicatrices ( )
alteraciones en las uas ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

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