Gerencia de Risco

Gerncia de Risco
Braslia-DF.
Elaborao
Paulo Rogrio Albuquerque de Oliveira
Produo
Equipe Tcnica de Avaliao, Reviso Lingustica e Editorao

Sumrio
APRESENTAO.................................................................................................................................. 5
ORGANIZAO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 6
INTRODUO.................................................................................................................................... 8
UNIDADE I
ESTATSTICA.......................................................................................................................................... 11
CAPTULO 1
ESTATSTICA DESCRITIVA........................................................................................................... 11
CAPTULO 2
ESTATSTICA INFERENCIAL......................................................................................................... 18
UNIDADE II
RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE................................................................................................... 32
CAPTULO 1
INTRODUO......................................................................................................................... 32
CAPTULO 2
MAS, O QUE RISCO?............................................................................................................ 35
CAPTULO 3
DISPONIBILIDADE E CONFIABILIDADE....................................................................................... 43
CAPTULO 4
LGEBRA BOOLEANA.............................................................................................................. 48
CAPTULO 5
EVOLUO DAS AES PREVENCIONISTAS............................................................................. 50
CAPTULO 6
A CONDIO INSEGURA DO ATO INSEGURO: O MITO............................................................. 54
CAPTULO 7
ENGENHARIA DE SEGURANA DE SISTEMAS............................................................................ 62
CAPTULO 8
ASPECTOS CONCEITUAIS DA ANLISE DE ACIDENTES............................................................... 65
CAPTULO 9
ASPECTOS FINANCEIROS E ECONMICOS DA GERNCIA DE RISCOS...................................... 69
UNIDADE III
ANLISE DE RISCOS: REVISO SISTMICA.............................................................................................. 71
CAPTULO 1
SER HUMANO TEM AVERSO AO RISCO?................................................................................. 76
CAPTULO 2
DIALTICA DO RISCO.............................................................................................................. 80
CAPTULO 3
AVALIAO E COMUNICAO DE RISCOS............................................................................. 93
CAPTULO 4
PROCESSOS DE AVALIAO DE PERIGO.................................................................................. 99
UNIDADE IV
TCNICAS ATRIBUDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANA DO TRABALHO................... 108
CAPTULO 1
ANLISE PRELIMINAR DE PERIGO (APR)................................................................................... 108
CAPTULO 2
FAILURE MODESAND EFFECT ANALYSIS (FMEA)...................................................................... 112
CAPTULO 3
ANLISE DE RVORE DE FALHA ( AAF ) OU FAULT TREE ANALYSIS ( FTA)................................. 127
CAPTULO 4
ANLISE DE RVORE DE EVENTOS (AAE) EVENT TREE ANALYSIS (ETA)........................................ 144
CAPTULO 5
ESTUDO DA OPERABILIDADE E PERIGO (HAZARDAND OPERABILITY STUDIES HAZOP).............. 150
CAPTULO 6
LIMITAES DA ANLISE DE RISCOS E RESUMO..................................................................... 161
PARA (NO) FINALIZAR.................................................................................................................... 165
REFERNCIAS................................................................................................................................. 166
Apresentao
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa rene elementos que se

entendem necessrios para o desenvolvimento do estudo com segurana e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinmica e pertinncia de seu contedo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas metodologia da
Educao a Distncia EaD.
Pretende-se, com este material, lev-lo reflexo e compreenso da pluralidade

dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos
especficos da rea e atuar de forma competente e conscienciosa, como convm
ao profissional que busca a formao continuada para vencer os desafios que a
evoluo cientfico-tecnolgica impe ao mundo contemporneo.
Elaborou-se a presente publicao com a inteno de torn-la subsdio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetria a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
5
Organizao do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os contedos so organizados em unidades, subdivididas em

captulos, de forma didtica, objetiva e coerente. Eles sero abordados por meio de textos
bsicos, com questes para reflexo, entre outros recursos editoriais que visam a tornar
sua leitura mais agradvel. Ao final, sero indicadas, tambm, fontes de consulta, para
aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrio dos cones utilizados na organizao dos Cadernos de
Estudos e Pesquisa.
Provocao
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou aps algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questes inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faa uma pausa e reflita
sobre o contedo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocnio. importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experincias e seus sentimentos. As
reflexes so o ponto de partida para a construo de suas concluses.
Sugesto de estudo complementar
Sugestes de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discusses em fruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Praticando
Sugesto de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didtico de fortalecer

o processo de aprendizagem do aluno.
6
Ateno
Chamadas para alertar detalhes/tpicos importantes que contribuam para a

sntese/concluso do assunto abordado.
Saiba mais
Informaes complementares para elucidar a construo das snteses/concluses

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informaes relevantes do contedo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Exerccio de fixao
Atividades que buscam reforar a assimilao e fixao dos perodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relao a aprendizagem de seu mdulo (no
h registro de meno).
Avaliao Final
Questionrio com 10 questes objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

que visam verificar a aprendizagem do curso (h registro de meno). a nica
atividade do curso que vale nota, ou seja, a atividade que o aluno far para saber
se pode ou no receber a certificao.
Para (no) finalizar
Texto integrador, ao final do mdulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderaes complementares sobre o mdulo estudado.
7
Introduo
Bem-vindo disciplina Gerncia de Risco GR. Este o nosso Caderno de Estudos e
Pesquisa, material bsico aos conhecimentos exigidos da Engenharia de Segurana do
Trabalho EST. Voc j fez uma anlise de risco?
Ao olhar o cu, decidir por levar ou no o guarda-chuva.
Ao comprar um imvel ou um nibus.
Ao decidir por autorizar ou no os filhos a viajar com os amigos.
Ao escolher entre tirar nota baixa e colar em uma prova.
Ao atravessar a rua.
Ao aceitar ou no uma proposta de emprego.
Ao encontrar um caminho bastante lento em aclive sinuoso: ultrapassar

ou frear forte?
Ao dizer sim no casamento!
Ao planejar uma viagem de frias
Faz-se anlise de risco o tempo todo, porm de maneira aleatria. As decises mudam e
nem sempre todos os aspectos so considerados. Essa disciplina mediante as tcnicas
de analise de risco ajudar a decifrar, entender, avaliar o meio ambiente do trabalho
sob a perspectiva da EST.
A nfase desse curso est na abordagem estatstico-probabilstica juntamente s

tcnicas de anlise de risco difundidas pela Engenharia de Segurana de Sistemas,
assim entendida1a cincia que se utiliza de todos os recursos que a engenharia oferece,
preocupando-se em detectar toda a probabilidade de incidentes crticos que possam
inibir ou degradar um sistema de produo, com o objetivo de identificar esses
incidentes crticos, controlar ou minimizar sua ocorrncia e seus possveis efeitos.
1 Segundo De Cicco e Fantazzini (1977), a Engenharia de Segurana de Sistemas foi introduzida na Amrica Latina pelo
engenheiro Hernn Henriquez Bastias, sob a denominao de Engenharia de Preveno de Perdas. Outra forma de denominar
a Enga de Segurana do Trabalho.
8
Considerando que esse curso especializao em nvel superior, registre-se de pronto
que esse material de estatstica apenas introduz esse suporte terico s anlises e
decises que devem ser tomadas no mbito da gerencia do risco. Por isso, o cursista
deve procurar revisar livros de estatstica bsica para complementar o contedo aqui
iniciado.
Desejamos a voc um trabalho proveitoso sobre os temas abordados!
Objetivos
Apresentar e discutir aspectos tericos e prticos sobre gerenciamento de
riscos, utilizando ferramentas para anlise de riscos e tomada de deciso
voltada engenharia de segurana do trabalho.
Conhecer e utilizar tcnicas de anlise de riscos como ferramentas para

uma gesto de riscos.
Apropriar-se dos mecanismos de controle para interveno ambiental.
Entender as definies bsicas da EST ao classificar e identificar perigo,

risco e fator de risco ambiental.
Capacitar-se para avaliao e gesto de riscos.
Conhecer e interpretar corretamente tcnicas, mtodos e testes estatsticos

e probabilsticos que instrumentalizam a engenharia de segurana do
trabalho.
9
ESTATSTICA UNIDADE I
CAPTULO 1
Estatstica descritiva
Estatstica descritiva a apresentao, organizao, sumarizao e descrio de um

conjunto de dados. Esta relacionada com grficos, tabelas e clculos de medidas com
base em uma coleo de dados numricos. Encarrega-se de descrever um conjunto de
dados desde a elaborao da pesquisa at o clculo de determinada medida.
Figura 1.
Fonte: prprio autor
Estatstica Inferencial o mtodo que torna possvel a estimativa de caractersticas de

uma populao baseado nos resultados amostrais. Seu incio deu-se sobre a formulao
matemtica da teoria da probabilidade em jogos de azar.
Indivduos so os objetos descritos por um conjunto de dados. Os indivduos podem

ser pessoas, mas podem tambm ser animais ou objetos.
Varivel qualquer caracterstica de um indivduo. Uma varivel pode tomar valores

diferentes para indivduos distintos.
Populao o conjunto de indivduos, podendo ser finita ou no.
Amostra a parte finita e representativa da populao, capaz de reproduzir as

caractersticas da populao. Subconjunto da populao. O processo de extrao da
amostra chamado amostragem.
11
UNIDADE I ESTATSTICA
Varivel categrica indica a qual de diversos grupos ou categorias um indivduo

pertence.
Varivel quantitativa toma valores numricos com os quais tem sentido efetuar
operaes aritmticas, como somar ou tomar mdias.
Uma Amostra Aleatria Simples (AAS) de tamanho n consiste em n indivduos, ou

elementos, da populao, escolhidos de maneira que qualquer conjunto de n indivduos
tenha a mesma chance de constituir a amostra extrada.
Teorema Central do Limite: Considere uma AAS de tamanho n extrada de uma

populao qualquer com mdia e desvio padro finito . Quando n grande, a
distribuio amostral da mdia amostral x se aproxima da distribuio normal N(,/
1 1
= xi = xi
x n
) com mdia e desvio padro / . x n
Valor P do teste a probabilidade - supondo-se H0 (hiptese nula) verdadeira -

de estatstica de um teste assumir um valor no mnimo to extremo quanto o valor
efetivamente observado. Quanto menor for o valor P, mais forte ser a evidncia contra
H0 fornecida pelos dados.
Nvel de significncia o valor decisivo de P representado por .
Medidas de tendncia central

O objetivo de utilizar as medidas de tendncia central de caracterizar o centro de uma
distribuio de uma varivel. As principais medidas utilizadas so: Moda, Mediana e
Mdia.
Moda
Quando a varivel qualitativa, a nica medida que se pode utilizar a moda. Essa
medida a categoria da varivel mais frequente numa distribuio, ou seja, o valor da
varivel mais comum.
Tabela 1. Distribuio de motoristas de nibus segundo local de refeio, So Paulo. 1991.
Local No
No bar 169
No nibus 125
Em casa 78
No comeu 64
Outro 28
Total 464
Fonte: prprio autor
12
Nesse exemplo, a moda do local de refeio No bar, pois esta a categoria da

varivel que apresentou a maior frequncia (f = 169), indicando que o mais comum os
motoristas fazerem suas refeies no bar.
Mdia
A medida mais comum das medidas de centro a mdia aritmtica, ou simplesmente

mdia:
1
X = xi
n
Tabela 2. Planilha dos nmeros de benefcios por incapacidade pelo INSS.
Fonte: prprio autor
Deve ser utilizado em variveis quantitativas. Essa medida sempre existe e quando
calculada admite um nico valor, porm, sofre grande influncia de valores discrepantes,
ser atrada por este valor se houver uma baixa frequncia dos dados.
Mediana
o valor do meio. Divide a distribuio de frequncias em duas partes, permanecendo

50% abaixo e 50% acima do valor mediano. Utilizando-se o seguinte procedimento para
encontrar a mediana:
a. verificar se os intervalos esto em ordem crescente;
b. construir a frequncia acumulada;
c. encontrar a posio da mediana;

n
se n for par, a posio ser: p=
2
13
se n for mpar: p= (n+1)

2
a. quando a varivel contnua, deve-se aplicar a seguinte frmula, baseando-
se nos valores da classe mediana:
n
2 f h
Md = Li +
Fmd
Li = limite inferior da classe mediana;
n = tamanho da amostra ou nmero de elementos;
f = soma das frequncias anteriores classe mediana
H = amplitude da classe mediana;
Fmd = frequncia da classe mediana.
Tabela 3. Exposio a poeiras e fumos de chumbo.
Anos (x) F F acumulada

02 8 8
24 15 23
46 7 30
68 4 34
Fonte: prprio autor
Posio da Mediana: n=34, ento p= 34/2 = 17 e o intervalo mediano o segundo,

pois antes deste na frequncia acumulada h 8 elementos da distribuio e o valor 17
est contido no intervalo que vai de 2 anos a 4 anos, assim, para utilizar a frmula da
mediana, trabalhamos com os valores deste intervalo:
Li = 2;
f= 8;
H = 4 2 =2;
Fmd= 15.
34
2 8 2
Md =2 + =3,2 anos
15
14
Medidas de disperso
Quartis
Os quartis delimitam a metade central dos dados. Fazendo a contagem na lista

ordenada de observaes, a partir da menor, o primeiro quartil est no primeiro quarto
do caminho. O terceiro quartil est a trs quartos do caminho. Em outras palavras, o
primeiro quartil supera 25%, e o terceiro quartil supera 75% das observaes, O segundo
quartil a mediana, que supera 50% das observaes.
Para calcular os quartis:
Dispomos as observaes em ordem crescente e localizamos a mediana Md na lista

ordenada de observaes. O primeiro quartil Q1 a mediana das observaes que esto
esquerda da mediana global na lista ordenada de observaes. O terceiro quartil Q3
a mediana das observaes que esto direita da mediana global na lista ordenada de
observaes.
A melhor representao para os quartis o diagrama em caixa (box-plot), como se

segue:
Figura 2.
Fonte: prprio autor
15
Variao amostral
Como se deseja medir a disperso dos dados em relao mdia, interessante analisar
os desvios de cada valor (xi) em relao mdia x , isto : di = (xi - x ). A varincia, S2,
de uma amostra de n medidas igual soma dos quadrados dos desvios dividida por
(n-1), assim:
= =
2 d (x X )
2
i i
2
S
n 1 n 1
Desvio padro amostral
Para melhor entender a disperso de uma varivel, calcula-se a raiz quadrada da

varincia, obtendo-se o desvio padro que ser expresso na unidade de medida original.
Assim:
S= S = 2 (x X )
i
2
n 1
Regra emprica: para qualquer distribuio amostral com mdia x e desvio padro S,
tem-se:
O intervalo x S contm entre 60% e 80% de todas as observaes

amostrais. A porcentagem aproxima-se de 70% para distribuies
aproximadamente simtricas, chegando a 90% para distribuies
fortemente assimtricas.
O intervalo x 2S contm aproximadamente 95% das observaes

amostrais para distribuies simtricas e aproximadamente 100% para
distribuies com assimetria elevada.
O intervalo x 3S contm aproximadamente 100% das observaes

amostrais, para distribuies simtricas.
Teorema de Tchebycheff: Para qualquer distribuio amostral com mdia x e desvio

padro S, tem-se:
O intervalo x 2S contm, no mnimo, 75% de todas as observaes

amostrais.
O intervalo x 3S contm, no mnimo, 89% de todas as observaes

amostrais.
16
Coeficiente de variao de Pearson

S
Trata-se de uma medida relativa de disperso. C .V .= 100
X
Eis algumas regras empricas para interpretaes do coeficiente de variao:
Se: C.V. < 10% tem-se baixa disperso.
Se: 10% C.V. < 20% tem-se mdia disperso.
Se: C.V. 20% C.V. < 30 tem-se alta disperso.
Se: C.V. > 30% tem-se muito alta disperso.
Escore padronizado
Outra medida relativa de disperso o para uma medida xi. dado por:
xi X
Zi =
S
Para detectar observaes que fogem das dimenses esperadas (outliers), pode-se
calcular o escore padronizado (Zi) considerar outliers as observaes cujos escores, em
valor absoluto (em mdulo), sejam maiores do que 3.
17
CAPTULO 2
Estatstica inferencial
Antes de adentrar a inferncia, importante destacar a populao e os conjuntos

populacionais relacionados EST. Usa-se a seguir um diagrama de Venn, conforme
Figura 3, para melhor visualizar essas dimenses.
Figura 3. Diagrama de Venn com as populaes externa, alvo, real e estudo.
Fonte: prprio autor
A Populao Economicamente Ativa PEA2, rea (2) do diagrama, tambm denominada

de populao alvo ou base populacional3 constituda pela populao ocupada e pela
populao desocupada. A populao ocupada compreende as pessoas que trabalham
os indivduos que tm patro; os que exploram seu prprio negcio e os que trabalham
sem remunerao em ajuda a membros da famlia nos setores pblicos e privados e
nos servios domsticos remunerados.
A populao desocupada compreende as pessoas que no tm ou efetivamente esto

procurando ocupao, em um determinado perodo de referncia e incorpora o conceito
de disponibilidade para assumir o trabalho.
A Populao Real (3), normalmente alvo de estudos da EST, denominada universo

amostral, censitria (N), em acinzentado no diagrama, est contida na PEA e
constituda por vnculos empregatcios que foram declarados mensalmente no Cadastro
Nacional de Informaes Sociais CNIS4 pelas empresas por intermdio da Guia do
Recolhimento do Fundo de Garantia por Tempo de Servio FGTS e Informao da
Previdncia Social GFIP.
A Populao de Estudo (4) amostral (n) , subconjunto da populao real, constituda

por vnculos empregatcios das empresas pertencentes a uma determinada Classificao
Nacional de Atividades Econmicas CNAE-Classe . O somatrio das populaes de
estudo resulta na Populao Real. Essa a mais importante para o EST, pois aquela
que normalmente est disponvel, cujos nmeros so compatveis com as quantidades
de empregados listadas no Programa de Preveno dos Riscos Ambientais (PPRA) e
Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO).
18
Finalmente, h ainda a Populao Externa (1) formada pelos demais cidados Brasileiros
cujos indivduos no guardam conexo nem interesses afins com esse estudo, todavia
possvel lhes fazer alguma extrapolao7.
De volta inferncia, normalmente parte-se das caractersticas amostrais para inferi-las

na populao, da o nome inferncia. A estatstica inferencial pode ser indutiva (da amostra
para populao) ou dedutiva (da populao para amostra).
Distribuio normal
As distribuies normais so descritas por uma famlia especial de curvas de densidade

simtricas, em forma de sino, chamadas curvas normais. A mdia e o desvio padro
especificam completamente uma distribuio normal N(,). A mdia o centro da
curva, e o a distncia de aos pontos de mudana da curvatura da curva de cada
lado da mdia.
Todas as curvas normais so as mesmas, quando as medidas so tomadas em unidades

de em torno da mdia. Tais medidas chamam-se observaes padronizadas. O valor
padronizado z de uma observao x :
Z = x

Figura 4. Distribuio normal
Fonte: prprio autor
19
Em particular, todas as distribuies normais satisfazem a regra 68-95-99,7,que

descreve as percentagens de observaes que esto a um, dois ou trs desvios padres
a contar da mdia.
Se x tem a distribuio N(,) com a mdia 0 e desvio padro 1. A Tabela Probabilidades

Normais Padronizadas d as propores de observaes normais padronizadas que
so menores que z, para diversos valores de z. Padronizando, podemos utilizar a Tabela
Probabilidades Normais Padronizadas para qualquer distribuio normal.
Amostragem aleatria simples
Este mtodo permite que cada elemento da populao tenha a mesma chance de ser
includo na amostra. Amostragem aleatria simples a mais elementar tcnica de
amostragem aleatria, nela n usado para representar o tamanho da amostra e N
representa o tamanho da populao. Todo item ou pessoa na populao numerado
de 1 a N. A chance de ser selecionado no primeiro sorteio de 1/N. Pode-se utilizar
tambm a tbua de nmeros aleatrios para o sorteio dos elementos que iro compor
a amostra.
Existem dois mtodos bsicos pelos quais as amostras so selecionadas: com reposio
ou sem reposio. Na amostragem sem reposio a chance de qualquer indivduo no
previamente selecionado ser escolhido no segundo sorteio de 1/N -1.
Intervalo de confiana tem como objetivo estimar um parmetro desconhecido, com

uma identificao da previso da estimativa e de quo confiantes estamos na correo
do resultado. Por exemplo, se escolhemos um grau de confiana de 95%, definimos que,
estatisticamente, 95% de todas as amostras tomadas estaro dentro deste intervalo de
confiana.
Qualquer intervalo de confiana compreende duas partes: um intervalo baseado nos

dados e um nvel de certeza. O intervalo em geral tem a formula:
Estimativa margem de erro.
O nvel de confiana (C) indica a probabilidade de o mtodo dar uma resposta correta.
Isso , se usarmos intervalos de 95% de confiana, em longo prazo, 95% dos nossos
intervalos contero o verdadeiro valor do parmetro. No sabemos se um intervalo de
95% de confiana, calculado com base em determinado conjunto de dados, contm o
verdadeiro valor do parmetro.
20
Figura 5. Vinte e cinco amostras da mesma populao originam esses intervalos de 95% de confiana.
Fonte: Pagano, 2004.
A longo prazo, 95% de todas as amostras do um intervalo que contm a mdia

populacional. Um intervalo de confiana de nvel - C - para a mdia populacional de
uma populao normal com desvio padro conhecido, baseado em AAS de tamanho
n, dado por:

X z
n
Em que:
x - mdia da amostra (estimativa);
desvio padro da populao;

- Desvio padro de x.
n
No realista supormos conhecido o desvio padro da populao. Mais a frente
veremos como proceder quando desconhecido. Aqui, z* escolhido de modo que a
curva normal padronizada tenha rea C entre z* e z*. Em virtude do teorema central
do limite, esse intervalo aproximadamente correto para grandes amostras quando a
populao no normal.
21
Figura 6. Probabilidade central C sob uma curva normal padronizada encontrada entre -z* e z.
O nmero z* chamado valor crtico p superior da distribuio normal padronizada

para p= (1-C)/2. A tabela de distribuio t contm os valores crticos para vrios nveis
de confiana.
Figura 7. Curva de Probabilidade p.
Mantidas sem alterao as outras condies, a margem de erro de um intervalo de

confiana diminui quando:
o nvel de confiana z* diminui;
o desvio padro populacional diminui; o tamanho n da amostra aumenta.
O tamanho da amostra necessria para obter um intervalo de confiana com margem

2
z*
de erro especificada m para uma mdia normal : n = m , em que z* o valor crtico

para o nvel de confiana desejado. Arredonde n sempre para cima quando aplicar esta
frmula.
22
Uma diretriz para um determinado intervalo de confiana correta somente sob

condies especficas. As condies mais importantes dizem respeito ao mtodo para
gerar os dados. Entretanto, so tambm importantes outros fatores, tais como a forma
da distribuio da populao.
A realizao do teste de significncia tem por objetivo avaliar a evidncia proporcionada

pelos dados contra uma hiptese nula H0 em favor de uma hiptese alternativa Ha.
As hipteses so formuladas em termos de parmetros populacionais. Em geral, H0

uma afirmao de que no h efeitos presentes, e Ha afirma que um parmetro difere do
seu valor nulo em uma direo especfica (alternativa unicaudal) ou em duas direes
(alternativa bicaudal).
Essencialmente, o raciocnio de um teste de significncia o seguinte: suponha, por

questo de argumento, que a hiptese nula seja verdadeira. Se repetirmos muitas vezes
a nossa produo de dados e obtermos frequentemente dados inconsistentes com H0,
h a observao de que a hiptese nula seja pouco provvel, dando evidncia contra Ho.
Para auxiliar uma deciso com base na inferncia, utiliza-se um nvel de significncia -
. Por exemplo, se escolhermos = 0,05, estamos impondo que os dados apresentem
contra Ho uma evidncia to forte que o fato no ocorreria mais de 5% das vezes (5 em
cada 100) quando Ho fosse verdadeiro. Se escolhermos = 0,01, estamos impondo uma
evidncia ainda mais forte contra Ho, uma evidncia to forte que o fato s ocorreria 1%
das vezes (1 em cada 100) no caso de Ho ser verdadeira.
Se o valor P , no mximo, igual a um valor especfico , os dados so estatisticamente

significantes no nvel de significncia. O fato de ser significante no sentido estatstico
no quer dizer importante, mas simplesmente que pouco provvel ocorrer apenas
por acaso.
Os testes de significncia para a hiptese H0: =0, relativa media desconhecida de

uma populao, baseiam-se na estatstica z:
x 0
z=

n
O teste z pressupe uma AAS de tamanho n, um desvio padro populacional conhecido,

e uma populao normal ou uma amostra grande. Os valores P so calculados a partir
da distribuio normal (tabela de probabilidade normal padronizada). Nos testes com
fixo, utiliza-se tabela de valores crticos normais padronizados (linha inferior da tabela
de valores crticos de distribuio t).
23
Eis o esboo do raciocnio de um teste de significncia:
Formular as hipteses: H0: =0, ou H0: 0.
Calcular a estatstica de teste z.
x 0
z=

n
Determinar o valor P (neste caso para um valor de P para um teste de H0 contra).
Ha: >0 P(Z z);
Ha: <0 P(Z z);
Ha: 0 2P(Z |z|).
Exemplo de teste de significncia
Um estudo foi realizado com 10 funcionrios para avaliar se um programa de treinamento

realizado por uma empresa estava tendo efeito positivo sobre a produo. Esquema de
teste antes e depois. Para aplicar o teste deveremos formular as hipteses:
H0: A produtividade mdia dos funcionrios no se altera com o programa de

treinamento;
Ha: A produtividade mdia dos funcionrios aumenta com o programa de treinamento.
Ou seja: H0 :antes = depois e Ha : depois>antes;
Onde:
antes: Produtividade mdia dos funcionrios antes do treinamento; e
depois: Produtividade mdia dos funcionrios depois do treinamento. Para colocar H0

prova, vamos observar os n = 10 funcionrios, antes e depois de receberem o programa
de treinamento. Os dados esto na tabela a seguir:
Tabela 4. Planilha de produtividade por empregado - teste de significncia.
Produtividade
Empregado
Antes Depois Diferena
Joo 22 25 3
Maria 21 28 7
Jos 28 26 -2
24
Produtividade
Empregado
Antes Depois Diferena
Pedro 30 36 6
Rita 33 32 -1
Joana 33 39 6
Flvio 26 28 2
Paulo 24 33 9
Catarina 31 30 -1
Felipe 22 27 5
Mdia 27 30,4 -
Fonte: prprio autor
x 0
Aplicando a frmula: z = com um nvel de 5% de significncia e = 3,81 (no

n
x 27
realista supor conhecido o desvio padro da populao), teremos: 3,81 = 1,645
x = 28,981. 10
Como a mdia est superior aos x = 28,981, ento a hiptese H0 falsa. Dessa
forma, o aumento da produo resultado do programa de treinamento estabelecido
pela empresa. Uma alternativa para os testes de significncia considera H0 e Ha como
duas afirmativas de igual status, entre as quais devemos decidir. Esse ponto de vista
de anlise de deciso focaliza a inferncia estatstica, de modo geral, como fonte de
regras para a tomada de decises em presena da incerteza.
No caso de teste, H0 contra Ha, a anlise de deciso escolhe uma regra de deciso com
base nas probabilidades de dois tipos de erro. Ocorre um erro tipo I se rejeitarmos H0
quando ela , na verdade, verdadeira. Ocorre um erro tipo II se aceitarmos H0 quando
Ha verdadeira.
Verdade sobre a populao
H0 verdadeira Ha verdadeira
Rejeitar H0 Erro tipo I Deciso correta
Deciso baseada na amostra

Aceitar H0 Deciso Correta Erro tipo II
Fonte: prprio autor
O nvel de significncia de qualquer teste de nvel fixo a probabilidade de um erro

tipo I. Ou seja, a probabilidade de o teste rejeitar a hiptese nula H0 quando ela ,
25
na verdade, verdadeira. O poder de um teste de significncia mede a sua capacidade

de detectar uma hiptese alternativa. O poder contra uma alternativa especfica a
probabilidade de este rejeitar H0 quando a alternativa verdadeira.
Para um teste de significncia de nvel , esse nvel a probabilidade de um erro tipo

I, e o poder contra uma alternativa especfica 1 menos a probabilidade de um erro
tipo II para essa alternativa. O aumento do tamanho da amostra acarreta aumento
do poder (reduz a probabilidade de um erro tipo II) quando o nvel de significncia
permanece fixo.
Teste de mdia
Uma importante aplicao para ele o teste de mdia. Os testes e os intervalos de

confiana para a mdia de uma populao normal baseiam-se na mdia amostral x
de uma AAS. Como consequncia do teorema central do limite, os processos resultantes
so aproximadamente corretos para outras distribuies populacionais quando a
amostra grande. A mdia amostral padronizada a estatstica z de uma amostra,
x
z=

n
Quando conhecemos , utilizamos a estatstica z e a distribuio normal padronizada.

Na prtica, no conhecemos o desvio padro . Substitumos o desvio padro pelo erro
padro s / n para obter a estatstica t de uma amostra:
x
t=
s
n
A estatstica t tem a distribuio t com n -1 grau de liberdade. H uma distribuio t

para cada nmero positivo k de graus de liberdade. Todas so simtricas e tem forma
semelhante da distribuio normal padronizada. A distribuio t(k) tende para a
distribuio N(0,1) na medida em que k aumenta.
s
x t*
n
um intervalo de confiana exato de nvel de confiana - C - para a mdia de uma

populao normal; t* o valor crtico (1-C)/2 superior da distribuio t(n-1). Os testes
de significncia para H0: =0 baseiam-se na estatstica t. Utilize valores P ou nveis
fixos de significncia da distribuio t(n-1).
26
Aplique esses processos de uma amostra para analisar pares de dados tomando,
primeiro, a diferena dentro de cada par para gerar uma nica amostra. Os processos
t so relativamente robustos quando a populao no-normal, especialmente para
maiores tamanhos de amostra. Os processos t so teis para dados no-normais quando
n 15, a menos que os dados apresentam outliers ou assimetria acentuada.
Exemplo de teste de significncia
Um estudo foi realizado com 10 funcionrios para avaliar se um programa de treinamento

realizado por uma empresa estava tendo efeito positivo sobre a produo. Esquema de
teste antes e depois. Para aplicar o teste deveremos formular as hipteses:
Ou seja: H0 :antes = depois e Ha : depois>antes;
Em que:
antes: Produtividade mdia dos funcionrios antes do treinamento. depois: Produtividade

mdia dos funcionrios depois do treinamento.
Conforme dados da Para colocar H0 prova, vamos observar os n = 10 funcionrios, antes

e depois de receberem o programa de treinamento. Os dados esto na tabela a seguir:
x 0
Aplicando a frmula: t = com um nvel de 5% de significncia, 9 graus de
s
n
x 27
liberdade e s = 3,81, teremos:=t = 1,833 = x 29,208
3,81
10
Como a mdia est superior aos x = 29,208, ento a hiptese H0 falsa. Dessa forma,
o aumento da produo resultado do programa de treinamento estabelecido pela
empresa.
Comparao de duas mdias
Os dados em um problema de duas amostras constituem duas AAS independentes, cada

qual extrada de uma populao normal separada. Os testes e intervalos de confiana
para a diferena entre as mdias 1 e 2 das duas populaes partem da diferena x1 x2
entre as duas mdias amostrais. Em razo do teorema central do limite, os processos
resultantes so aproximadamente corretos para outras distribuies populacionais,
quando os tamanhos das amostras so grandes.
27
Extrai AASs independentes, de tamanhos n1 e n2, de duas populaes normais com

parmetros 1, 1 e 2, 2. A estatstica t de duas amostras :
t=
( x1 x 2 ) ( 1 2 )
s12 s22
+
n1 n2
A estatstica t no tem precisamente uma distribuio t. A estatstica de inferncia

conservadores para comparar 1 e 2, devemos utilizar a estatstica t de duas amostras
com distribuies t(k). O nmero k de graus de liberdade o menor dos valores n1 1 ou
n2 1. Para valores probabilsticos mais precisos, devemos utilizar a distribuio t(gl),
com os graus de liberdade gl estimados com base nos dados. Esse o procedimento
usual nos pacotes estatsticos.
s12 s22
Intervalo de confiana para 1 - 2, dado por: ( x1 x2 ) t +
*
n1 n2
Tem nvel de confiana ao menos C, se t* o valor crtico (1-C)/2 superior para t(k),
sendo k o menor dos valores n1 1 ou n2 1. Os testes de significncia para H0: 1 = 2
baseados em
x1 x 2
t=
s12 s22
+
n1 n2
tm um valor P verdadeiro no superior ao calculado a partir de t(k). As diretrizes

para o uso prtico dos processos t de duas amostras so anlogas as diretrizes para os
processos t para uma amostra. Recomendam-se tamanhos iguais de amostras.
Inferncia para tabelas de dupla entrada
Os processos z de duas amostras permitem-nos comparar as propores de sucessos

em dois grupos, sejam eles duas populaes ou dois grupos de tratamentos em um
experimento. As tabelas de dupla entrada descrevem relaes entre duas variveis
categricas quaisquer.
O primeiro passo para um teste global para a comparao de vrias propores

consiste em dispor os dados em uma tabela de dupla entrada que d os nmero
de sucessos e falhas. Eis uma tabela de dupla entrada para os dados referentes a
usurios crnicos de cocana que usaram antidepressivo por trs anos para tentar
livrar-se do vcio:
28
Tabela 5. Recada
No Sim
Desipramina 14 10
Ltio 6 18
Placebo 4 20
Fonte: prprio autor
Pretende-se testar a hiptese nula de que no h diferena entre as propores de

sucessos para os viciados que recebem os trs tratamentos (no h relao entre duas
variveis categricas):
H0: p1 = p2 = p3.
A hiptese alternativa que existe alguma diferena, ou seja, as trs propores no so

todas iguais: Ha: p1, p2 e p3 no so todas iguais.
Para testar H0, comparamos os valores observados em uma tabela de dupla entrada
com os valores esperados, isto , os valores que esperaramos se H0 fosse verdadeiro. Se
os valores observados se revelam muito diferentes dos valores esperados, h evidncia
contra H0.
total da linha X total da coluna
Valor esperado =
total da tabela
Eis os valores observados e esperados, lado a lado.
Tabela 6.
Observados Esperados
No Sim No Sim
Desipramina 14 10 8 16
Ltio 6 18 8 16
Placebo 4 20 8 16
Fonte: prprio autor
Como 2/3 de todos os indivduos sofreram recadas, esperamos que 2/3 dos 24 indivduos
de cada grupo experimentem recada se no h diferena entre os tratamentos. O teste
estatstico que nos diz se essas diferenas so estatisticamente significantes no utiliza
propores amostrais, ele compara os valores observados e os valores esperados.
Qui-quadrado
( valor observado - valor esperado )

2
X =
2
valor esperado
29
O somatrio se estende a todas as r X c celas da tabela. Portanto:
(14-8 ) (10-16 ) ( 6-8 ) (18-16 ) ( 4-8 ) ( 20-16 )

2 2 2 2 2 2
X =2
+ + + + +
8 16 8 16 8 16
X = 4,500 + 2,250 + 0,500 + 0,250 + 2,000 + 1,000 = 10,5
2
Os valores do qui-quadrado como medida de distncia entre valores sempre apresentar

valores iguais ou superiores a zero, sendo que grandes valores indicam que os valores
observados so muito distantes dos valores que deveramos esperar e evidncia que H0
no verdadeira. Os valores pequenos de X2 no constituem evidncia contra H0. X2
apresenta (r-1) (c-1) graus de liberdade.
A distribuio qui-quadrado uma aproximao da distribuio da estatstica X2.

Podemos aplicar com segurana essa aproximao quando os valores esperados das
celas so superiores a 1, e no mais de 20% so inferiores a 5.
Se o teste qui-quadrado acusa uma relao estatisticamente significante entre variveis

linha e coluna em uma tabela de dupla entrada, prossiga a anlise para descrever a
natureza da relao. Uma anlise informal compara percentagens bem escolhidas,
compara valores observados com valores esperados, e procura os maiores componentes
de qui-quadrado.
<http:<//www.somatematica.com.br/estat/basica/indice.php>
BUSSAB, Wilton O.: MORETTIN, Pedro A. Estatstica Bsica. 3. ed. So Paulo:

Atual, 1986.
HOFFMAN, Rodolfo. Estatstica para Economistas. So Paulo: Livraria Pioneira

Editora, 1980.
NETO, Pedro Luiz de Oliveira Costa. Estatstica. So Paulo: Edgard Blcher, 1977.
NETO, Pedro Luiz de Oliveira Costa; CYMBALISTA, Melvin. Probabilidades:

resumos tericos, exerccios resolvidos, exerccios propostos. So Paulo: Edgard
Blcher, 1974.
MASON, Robert D.; DOUGLAS, Lind A. Statistical Techniques in Business And

Economics.Boston: IRWIN, 1990.
MEYER, Paul L. Probabilidade: aplicaes Estatstica. Traduo do Prof. Ruy C.

B. Loureno Filho. Rio de Janeiro: Livros Tcnicos e Cientficos Editora S.A., 1978
30
PAGANO, Marcelo e Gauvreau, Kimberlle. Princpios de bioestatstica. Ed

Thomson,. 2004: p113-253.
STEVENSON, William J. Estatstica Aplicada Administrao. So Paulo: Editora

Harbra, 1981.
WONNACOTT, Ronald J., WONNACOTT, Thomas. Fundamentos de Estatstica.

Rio de Janeiro: Livros Tcnicos e Cientficos Editora S. A., 1985.
31
RISCOS, SISTEMAS UNIDADE II
E CONFIABILIDADE
CAPTULO 1
Introduo
Nessa unidade, sero discutidos os riscos, sistemas, falhas e confiabilidade que de resto
importam para notar o porqu da gerncia de risco e da Engenharia de Segurana do
Trabalho. Por isso, so dados os fatores que as determinam com vistas ao controle de
perdas, a saber: tecnolgicos; econmicos e sociais:
Tecnolgicos:
desenvolvimento de processos mais complexos;
uso de novos materiais e produtos qumicos;
condies operacionais (presso, temperatura, etc.) mais severas.
Econmicos:aumento de escala das plantas industriais.
Sociais:maior concentrao demogrfica prximo a reas industriais;
organizao da sociedade;
preocupao quanto ao meio ambiente, a segurana e a sade.
Consequncias:
reformulao das prticas de gerenciamento de segurana;
industrial; reviso de prticas tradicionais e de cdigos, padres e

regulamentaes obsoletas;
32
RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE UNIDADE II
desenvolvimento de tcnicas para a identificao e quantificao de

perigos;
formulao de critrios de aceitabilidade de riscos;
elaborao de modelos de gesto para o gerenciamento da sms;
elaborao e implantao de sistemas de resposta para emergncias.
Essas perdas, chamadas de desfalques, possuem vrias naturezas, como a seguir se

visualiza na Figura 8.
Figura 8. Natureza dos desfalques (perdas) e cenrios de perigo, acidente, incidente e risco.
Fonte: Cicco, 1994.
Que por sua vez decorrem da probabilidade de consumao do perigo (risco), como se
visualiza na Figura 9.
33
UNIDADE II RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE
Figura 9. Cenrios de perigo, acidente, incidente e risco.
Fonte: Cicco, 1994.
34
CAPTULO 2
Mas, o que risco?
Risco, para um conjunto de eventos distintos, dado por: Risco = (Fi x

Ci), expresso em Fatalidades/ Ano; dias parados/ ms; R$/ ano; mortes/
ano, etc. Em que: A frequncia (F) pode ser expressa em: eventos/ ano;
acidentes/ ms; etc. e a Consequncia (C), decorrncia direta do perigo,
pode ser expressa em: fatalidades/ evento; morte/ acidente; R$/ evento;
dias perdidos/ acidente; etc.
Ambientao 1: Praticando Aplicao do

clculo de risco
Se em uma estrada ocorrem 100 acidentes por ano, dos quais, em mdia, 1 morte
a cada 10 acidentes. Tem-se:
F = 100 acidentes/ ano.
Se ocorre, em mdia, 1 morte a cada 10 acidentes:
C = 0,1 morte/ acidente.
O Risco Coletivo [Risco = (Fi x Ci)], mdio nesta estrada :

Rcol = 100 x 0,1 = 10 morte/ano.
Transitam-se pela estrada 100.000 pessoas por ano, o Risco Individual para cada
pessoa :
Rind.=10/100.000=0,0001
H algumas indicaes de riscos de fatalidade para alguns riscos voluntrios e

involuntrios, conforme apresentado na 7 e Tabela 8.
35
Tabela 7. Fatalidade para alguns riscos voluntrios e involuntrios.
Fonte: (CICCO, 1994)
Tabela 8. Ranking de riscos individuais de mortes.
Fonte: Souza, 1995
Como visto, importante ter parmetros de comparao para poder elaborar um estudo
de anlise de riscos. As formas de medir o grau de importncia dos riscos so as mais
variadas e dependem diretamente do objetivo das anlises.
36
H vrios padres internacionais que podem ser adotados para se definir se um risco
aceitvel ou no, passando, como sempre, pela avaliao da probabilidade de ocorrncia
de um evento acidental e pela extenso das suas consequncias. A tabela 9 fornece uma
ideia genrica dos limites de aceitabilidade dos riscos para diversas reas.
Tabela 9. Limites de aceitabilidade dos riscos para diversas reas.
Riscos Probabilidade de Extenso das consequncias

ocorrncia
Risco social 1x10-4 (EUA) a Perda de vida humana

1x10 (Holanda)
-6
Risco aeronutico 1 x 10-8 Perda da aeronave e de vidas humanas
Risco mecnico Industrial 1x10-4 Perda do sistema ou acidente envolvendo vidas humanas
Seguros Riscos de alta frequncia Riscos cuja perda acumulada ou unitria exceda o prmio pago, j
descontados os custos operacionais e comerciais
Fonte: Fao / Who, 1997.
O que determina a importncia de um risco a combinao dos fatores acima (F

x C). Para seguros, por exemplo, se um determinado tipo de acidente bastante
frequente, mas traz perdas associadas muito pequenas, ele poder ser melhor
suportado pela seguradora do que um risco pouco frequente que traz consequncias
mais importantes.
Portanto, avaliar esses parmetros com a mxima cautela e critrio o segredo de um

estudo de sucesso. O que pior?
Alta frequncia de ocorrncia
Motores eltricos
Alta consequncia (perigo)
Exploso de um botijo de gs
A percepo de risco inclina o ser humano, que se impressiona mais, s consequncias

(perigos), porm isso um erro; eventos frequentes podem ser mais arriscados. Todavia
o julgamento sempre depender dos critrios escolhidos de comparao. Observe o
exemplo da Tabela 10.
37
Tabela 10. Cidades mais arriscadas pelo critrio de acidente fatal
Fonte: Filipe, 1993.
Em qual cidade voc gostaria de morar? Se voc respondeu A, estar dentro da grande
maioria, que acha normal morrerem 1.000 pessoas por ano em acidentes de transito,
mas no admitem. Na cidade B, um acidente nico pode gerar 10.000 mortes, ele que
sua probabilidade seja baixa.
Quando se analisa um determinado risco, a primeira ao a fazer descobrir se h alguma

estatstica relacionada ocorrncia de eventos anteriores, seja no local em que esse risco
ocorre ou em outros locais. Entender o porqu de sua ocorrncia fundamental para
analistas de risco de vrias reas de atuao como forma de dimensionar probabilidades
e Consequncias. A experincia, ele que absorvida de outros, da literatura especializada,
etc., o primeiro instrumento da anlise de riscos.
Mas, e quando no se dispe de dados ou da experincia necessria? A soluo construir

cenrios acidentais e discutir com as outras pessoas envolvidas o grau de importncia
das possibilidades, vislumbrando se realmente se constituem em probabilidades. Em
relao s Consequncias, ocorre exatamente a mesma coisa. Pode-se aprender com
outros eventos ou construir os cenrios acidentais.
Em anlises singelas, a construo de um ou dois cenrios acidentais bastante

simples e geralmente no se precisa de maiores auxlios. As formas de medio da
probabilidade de ocorrncia e da magnitude das Consequncias que precisam ser
melhor investigadas. A seguir, indica-se a amplitude das medies:
Probabilidade:
de falha; de ocorrer um evento indesejvel; de algo dar errado; do risco

se transformar em perigo. Consequncias:
38
perda de vidas humanas;
perda financeira;
perda patrimonial;
perda de imagem; perda de capacidade temporria.
O que mais perigoso, viajar de nibus ou de

avio a jato?
Verifica-se na Figura 6 que o perigo maior em avio, pois as energias (potencial e

cintica) relacionadas ao deslocamento areo so milhares de vezes maiores que
quelas terrestres, situao que torna milagre a possibilidade de haver sobrevivente
ps-acidente aeronutico.
Figura 10. Teoria do Risco (perigo x probabilidade).
Fonte: prprio autor
Com base nos dados, e utilizando o sistema internacional de unidades SI, tem-se:
Avio nibus
Massa (t) 80 15
Velocidade (km/h) 860 80
Altura do passageiro ao nvel cho(m) 11.000 2
39
Fonte: prprio autor
Percebe-se que a energia potencial gravitacional do avio mais de 29.333,33 vezes

maior que a do nibus. bvio: o avio possui muito mais desprendimento de energia
e, portanto, um potencial maior de destruio que o nibus.
Quando se compara a energia cintica de ambos, percebe-se que a bordo do avio a

energia cintica cerca de 616,42 vezes maior que a de um nibus. Fechada essa etapa
do clculo, o avio 2.729,23 vezes mais perigoso quando o critrio Energia Mecnica
Total. Mas, quem mais arriscado?
fcil encontrar, pela internet:
o risco de morrer em um acidente de avio 29 vezes menor do que

andar de nibus, 10 vezes menor do que trabalhar, 8 vezes menor do que
andar a p8;
a probabilidade de acidentes rodovirios 266 vezes maior9 que a dos

areos;
o transporte areo registra 90 vezes10 menos vtimas que o de nibus;
ao menos nos EUA, o avio 11 vezes11 mais seguro que o nibus.
Com esse painel de dados probabilsticos, em uma primeira aproximao, baseado em

nmeros de mortes por viagens, chegou-se concluso que apesar de mais perigoso,
avio menos arriscado.
40
Concluso essa, confirmada pelos dados vlidos na Europa, que dizem sobre andar
de nibus implica risco equivalente a 0,7 fatalidades em 100 milhes de pessoas por
quilmetro percorrido12. A aviao civil teria risco 20 vezes menor, enquanto ir a p, o
nmero 9 vezes maior.
Em outras palavras, nesse caso os dados probabilsticos decorrem do critrio de

acidentes fatais por quilmetros percorridos. Assim, o avio aparece facilmente como
meio mais seguro, pois em uma viagem percorrem-se trechos que, por terra, poderiam
significar horas ou dias de direo. Avaliando o risco deste jeito, nossos ps tornam-se
um dos meios de transporte mais arriscados: quanto tempo passado nas ruas, a p,
necessrio para igualar 100 mil quilmetros percorridos de avio?
Ponto inflexo. Utilizar quilmetros percorridos para medir riscos pode no fazer muito
sentido no caso do avio, pois, a probabilidade de acidente depende mais do nmero de
escalas do que da distncia (mais de 90% dos acidentes acontecem no final ou no incio
do voo)13. Aprofundando agora essa questo, percebe-se que a resposta correta, do que
mais arriscado, : depende! Depende do que se quer medir e qual valor dado s
diferentes opes, pois h estatsticas que afirmam exatamente o oposto. Especialistas
garantem que viagem area tem frequncia de acidente fatal quatro vezes maior que em
um nibus. (2,4 mortos a cada milho de horas de exposio). (SOUZA,1995)
O fato de o nibus causar mais vtimas no implica automaticamente que seja menos
seguro do que avio, pois o tempo que um cidado comum pode passar num avio
muito menor que o transcorrido ao se locomover por transporte terrestre. O critrio
correto no quilmetro percorrido, mas sim, as vtimas por tempo de exposio.
A pergunta, refeita, seria: h mais probabilidade de acidente fatal passando-se uma

hora de viagem em um avio ou em um nibus?
Nesse caso, de acordo com os ele dados europeus, nibus e trem se tornam os meios mais
seguros (duas fatalidades por 100 milhes de pessoas por hora de viagem), enquanto
que o avio seria 8 vezes mais frequente, desta feita, no to mais seguro do que ir de
nibus ou a p (que empatam, com 25 fatalidades por 100 milhes de pessoas por hora
de viagem).
Finalmente, considerando as energias mecnicas totais (perigo) do avio e do nibus,

percebem-se duas concluses possveis sobre o risco, a depender do critrio utilizado:
quilmetros percorridos ou tempo de exposio. Para o primeiro critrio, avio menos
arriscado; para o segundo, o nibus!
41
Esse exerccio de raciocnio foi feito para que o cursista perceba, para alm das
obviedades, que, s vezes, trabalhar em banco (entidade financeira) mais arriscado
que trabalhar em construo civil, apesar desta ltima operar com energias mecnicas
altas. Depende sempre do critrio adotado!
Se o perigo do meio ambiente do trabalho foi identificado como forte stress e medo nas
relaes interpessoais, a consequncia reflui para incapacidade laboral por transtornos
mentais, cujas frequncias relativas so grandes (alta probabilidades), ter-se-ia nesse
cenrio grandes riscos.
Julgue, explique o que mais arriscado da perspectiva do empregado e quais

medidas de controle a serem adotadas. Dados:
1. Obra de construo civil (CNAE 4210)
a. 5 x 10-4 probabilidade para transtorno mental (F22)
2. Agncia dois bancria (CNAE 6422)
a. 50 x 10-4 probabilidade para transtorno mental (F22)
Ambientao 2: Praticando. Julgue o que mais arriscado e quais medidas de

controle o EST deve propor?
42
CAPTULO 3
Disponibilidade e confiabilidade
Por estarem inseridas em um ambiente dinmico e mutvel as organizaes podem

sofrer perdas associadas ao seu patrimnio, uma vez que o referido ambiente permeado
de riscos. Assim, faz-se necessrio a identificao antecipada de todos os fatores que
geram ameaas ao patrimnio organizacional, considerando que essa ao permite que
sejam adotadas medidas preventivas visando evitar a ocorrncia das possveis perdas,
principalmente humanas.
Em termos de evoluo, porm, observa-se que parte das aes relativas preveno
de perdas foi desenvolvida em virtude da grande incidncia de infortnios do trabalho,
pois a severidade e a frequncia das leses nos trabalhadores, os danos s mquinas e
aos equipamentos, s instalaes e ao processo produtivo demandaram uma srie de
esforos que, de incio, tinham como objetivo prevenir e controlar tais eventos. Nesse
contexto, comparecem dois termos: disponibilidade e confiabilidade (SOUZA, 1995).
A disponibilidade definida como frao ou percentual do tempo em que um

componente ou sistema encontra-se disponvel para atender de forma satisfatria a
uma demanda de funcionamento.
J a confiabilidade tida como a probabilidade de que o componente ou sistema

desempenhe com sucesso suas funes, por um perodo de tempo e condies
especificadas (possui natureza probabilstica; apresenta dependncia temporal; depende
do critrio de sucesso considerado e varia em funo das condies de operao).
Figura 11. Comparativo entre disponibilidade e confiabilidade.
43
Fonte: prprio autor
Qual o tempo at o primeiro defeito? Considerando N sistemas idnticos colocados

em operao a partir do tempo t=0, mede-se o tempo de operao ti de cada um at
apresentar defeito. O Mean Time to Failure ( MTTF) e o tempo mdio de operao
Figura 12. Fluxo Mean Time Between Failure (MTBF).
Fonte: prprio autor
44
A predio da confiabilidade definida como um processo de estimar

quantitativamente a probabilidade de falha de um sistema ou equipamento, tendo
como objetivo verificar se o produto ir atender s metas de confiabilidade, definidas
pela empresa. (SOTO, 1981)
Num sistema em srie, a confiabilidade do sistema igual ao produtrio da

confiabilidade (reability R) de cada componente, chamada de Lei da Confiabilidade
do Produto:
Q = R1 x R2 x R3 x R4
Em que:
Q = confiabilidade do sistema
Ri = confiabilidade do componente. Caso haja um sistema composto de 6 componentes,

em que cada um possui uma confiabilidade de 90%, a confiabilidade do sistema ser de
0,96 = 0,5314, ou seja, a confiabilidade ser de 53,14%.
A Figura 13 (Curva de probabilidades bacia de falhas ou curva da banheira) indica

graficamente os trs tipos de falhas, em funo do tempo de ocorrncia, que ocorrem
em equipamentos e sistemas.
Falhas prematuras: ocorrem durante o perodo de depurao devido

a montagens pobres (fracas) ou por possurem componentes abaixo do
padro;
Falhas casuais: resultam de falhas complexas, incontrolveis e,

algumas vezes, desconhecidas. O perodo durante o qual as falhas so
devidas, principalmente a falhas casuais, a vida til do componente ou
do sistema;
Falha por desgaste: iniciam-se quando os componentes tenham

ultrapassado seus perodos de vida til. A taxa de falha aumenta
rapidamente devido ao tempo e a algumas falhas casuais.
45
Figura 13. Curva de probabilidades bacia de falhas ou curva da banheira
Fonte: Bastias, 1977.
Geralmente as falhas prematuras no so consideradas na anlise de confiabilidade,

porque se admite que o equipamento foi depurado, e que as peas, inicialmente
defeituosas, foram substitudas.
Com um pequeno aumento da confiabilidade de seus componentes, h um aumento

considervel na confiabilidade do sistema, como, por exemplo, passarmos os
componentes para uma confiabilidade de 90% para 95%. Esse aumento resulta numa
confiabilidade do sistema de 53,14% para 73,51%, quando h 6 componentes.
Outro aspecto quando h um sistema paralelo. Considerando a confiabilidade de um

sistema em 81%, sua probabilidade de falha de 19%. Por consequncia, a confiabilidade
do sistema composto por paralelismo ser de 96,4%.
Falha = 1 R
Falha = 1 0,81 = 0,19
Com paralelismo:
Q = 1 Falha2
Q = 1 0,192 = 0,964
Outra soluo possvel de ser adotada para aumentar a confiabilidade a utilizao de

componentes standby no sistema, que s entram em funcionamento quando a unidade
46
falha. Para pleno efeito desta soluo, a deteco da falha, que monitora o sistema e
ativa o componente standby no momento correto, deve ter confiabilidade bem prxima
de 100%, assim como o componente em standby.
Sistemas standby so sistemas crticos tais como um grupo gerador eltrico de hospital,
cuja confiabilidade deve ser extremamente alta.Um meio de melhorar a confiabilidade
melhorar as condies ambientais de operao como umidade, temperatura, vibraes,
corroso, eroso, radiao, atrito, pancadas.
47
CAPTULO 4
lgebra Booleana
A lgebra Booleana foi desenvolvida pelo matemtico George Boole para o

estudo da lgica. Suas regras e expresses aclararam e simplificaram problemas
complexos. Bastante til em condies expressas por apenas dois valores: sim ou
no, 0 ou 1 etc.
A lgica Booleana e aplicada em rea como a de informtica e montagens eletromecnicas

que incorporam um grande nmero de liga e desliga. tambm utilizada em anlise de
probabilidade, em estudos que envolvam decises e em segurana de sistemas. Usam-se
diagramas de Venn na matemtica para simbolizar graficamente propriedades, axiomas
e problemas relativos teoria dos conjuntos, que podem ter operaes representadas
abaixo:
Figura 14. Diagramas com axiomas e problemas relativos teoria dos conjuntos.
48
Vrias outras identidades podem ser expressas pela lgica Booleana:
Identidade LEI Explicao

A1=A A nica parte dentro de 1, que 1 e A,
aquela dentro do prprio A.
A0=0 Condio impossvel; se esta dentro do
conjunto, no pode estar fora dele.
A+0=A Conjunto complemento ou vazio O elemento num conjunto, mais alguma
coisa fora do conjunto, ter somente as
caractersticas do subconjunto.
A+1=1 O todo expresso por 1, no pode ser
ultrapassado.
Complemento do complemento de A o
Lei de Involuo
A=A prprio A.
AA=0 Impossibilidade. A condio no pode ser A e A
simultaneamente.
Relaes complementares
A+ A=1 Soma dos elementos de um conjunto e todos
fora deste.
AA=A Postulado
Lei de Idempotncia
A+A=A Postulado
AB = BA Os elementos sero os eles independentes da
ordem expressa.
Lei comutativa
A+B = B+A O total de elementos ser o ele, independente
da ordem.
A(BC) = (AB)C Os elementos que tm todas as caractersticas
A, B e C as tero em qualquer ordem expressa.
Lei Associativa
A+(B+C) = (A+B)+C O total de elementos ser o ele, no
importando a ordem na qual esto expressos.
A(B+C) = (AB) + (AC) A interseo de um subconjunto com a unio
de dois outros tambm pode ser expressa
como a unio de suas interseces
A+(BC) = (A+B) (A+C) Lei Distributiva A unio de um subconjunto com a interseo
de dois outros tambm pode ser expressa pela
interseo das unies do subconjunto comum
com os outros dois.
A(A+B)=A A(A+B)=AA+AB=A+AB, desde que AA=A
A+AB=A(1+B)=A, desde que B esteja includo
Lei de Absoro em 1.
A+(AB)=A A+(AB)=A+AB= A(1+B)=A
O complemento de uma interseo a unio
A B = A + B dos complementos individuais.
Lei de Dualizao (de De Morgan)
O complemento da unio a interseo dos
A + B = A B complementos.
49
CAPTULO 5
Evoluo das aes prevencionistas
Eis o incio de tudo: possibilitar s empresas um conceito de segurana preveno

e eliminao dos riscos que poderiam afetar os trabalhadores. Todos os estudos e
pesquisas realizados giravam em torno das leses que poderiam ser produzidas por
meio dos acidentes de trabalho. Uma empresa segura seria aquela na qual ocorresse o
menor nmero de acidentes e estes eram enfocados segundo o custo que produziam,
sem haver a ponderao das diversas perdas patrimoniais que estavam associadas
ocorrncia desses acidentes.
Carvalho (1984), ao estudar as metodologias propostas para a investigao dos

acidentes do trabalho e os riscos que os deflagraram, faz um apanhado histrico e relata
a existncia de quatro diferentes modelos, sintetizados no quadro a seguir. Tais mtodos
no so excludentes permitindo que, na prtica, eles possam e devam ser utilizados de
modo combinado.
COMPORTAMENTAL - Utiliza o comportamento humano e suas avaliaes giram em torno do comportamento individual ou coletivo,
possibilitando vrios enfoques, dentre os quais se destacam: a susceptibilidade do indivduo aos acidentes; e a concepo psicodinmica, para
a qual os acidentes decorrem de condies inseguras ambientais que levam ao erro humano.
EPIDEMIOLGICO - A nfase recai sobre a procura das causas dos acidentes e, com esse intuito, so percorridas as condies inseguras que
levam s falhas humanas etc., colhendo-se dados estatsticos gerais. Esse mtodo sugere mltipla causalidade e age primariamente como
elemento de seleo.
SISTEMAS - Para esse modelo, o acidente seria causado pela produo anormal do sistema homem-mquina e tem as suas causas
individuais estudadas dentro do conjunto do sistema trabalho, cujos fatores se entrelaam e se autorregulam. O sistema completo de trabalho
seria a execuo da operao: indivduo x material x tarefa x ambiente.
INCIDENTES CRTICOS Esse modelo estuda os quase-acidentes, ou os incidentes considerados crticos, que poderiam conduzir a um acidente.
Assim, os acidentes so investigados por meio de uma metodologia na qual se realizam entrevistas (annimas) com os indivduos para a
formulao de um relatrio a ser processado, analisado e discutido pela EST a fim de que sejam tomadas as medidas preventivas necessrias.
Fonte: prprio autor
A primeira diviso das metodologias para identificao de riscos decorrente da

escolha do objeto central de anlise. Nesse sentido, pode-se afirmar que os mtodos
cujo enfoque recai sobre a segurana nos locais de trabalho podem estar centrados no
trabalho ou nos empregados, embora existam mtodos que tentem combinar essas duas
propostas.
Os mtodos centrados nos empregados postulam que um ambiente seguro pode ser
criado e mantido ele por eles, desde que sejam motivados a desempenharem as suas
funes com segurana. O incentivo pode ser obtido por meio de maior participao
50
nas decises relativas segurana, melhoria da comunicao interna e sensao de

respeito com honestidade de abordagem.
Nesse sentido, deve-se falar abertamente ao empregado, coisas do tipo: use este
Equipamento de Proteo Individual (EPI) que no eficaz, mas em 4 meses, conforme
PPRA, entrar em funcionamento o captador de p ou a empresa no implantar
Equipamentos de Proteo Coletiva (EPC) e voc usar EPI como paliativo. Essas
aes visam a motivar os empregadores a reconhecerem o seu meio ambiente e as suas
relaes diante dos subalternos que no podem dizer no exposio. Trabalhador pode
ser ignorante, mas no bobo: sabe quando tratado com respeito e honestidade.
Em relao aos mtodos de abordagem centrados no trabalho, a literatura sobre

segurana do trabalho diz que eles tm como nfase a correo das deficincias nos
locais de trabalho por meio da engenharia. Nesses mtodos, comum o emprego de
tcnicas como a superviso severa, incentivos materiais, pecunirios ou a concesso
de folgas. Tambm so usados treinamentos visando a dotarem os trabalhadores dos
conhecimentos necessrios para o reconhecimento de riscos de acidentes a que sero
subordinados e para a operao correta dos equipamentos.
Ainda, so usados avisos e outras formas de comunicao, mostrando e enfatizando

os riscos de acidentes de trabalho e as suas consequncias. Essa abordagem tem como
objetivo definir a forma menos insegura para se realizar o trabalho, uma vez que a EST
j sabe do nvel de insegurana. Logo aps, os trabalhadores so treinados de acordo
com definies estabelecidas, e um rgido controle exercido sobre a obedincia s
normas de segurana.
Deve-se realizar o estudo dos riscos por intermdio de levantamento de dados relativos
s condies ambientais e as suas relaes com os meios naturais, sociais e tcnicos
que envolvem o trabalhador e o relacionam com os demais agentes o empregador
e colegas e com os instrumentos de trabalho. As condies de vida do funcionrio
tambm so levantadas por meio de entrevistas que abordam vrios aspectos, inclusive
a vida familiar.
Esse mtodo permite tirar concluses, tanto a respeito de como o trabalho e as

condies de vida podem predispor o funcionrio a doenas e a acidentes no trabalho,
como possibilita o diagnstico dos pontos crticos ao nvel de seo de trabalho
apontando a ordem de prioridades para o encaminhamento da soluo dos problemas
encontrados. Isso, levando em conta a possibilidade de implantao de solues.
51
A filosofia de que os acidentes tambm poderiam gerar danos propriedade (acidentes

sem leses) foi introduzida por Heinrich, a partir de 1931. Nos estudos que realizou,
Heinrich conseguiu demonstrar que, para cada acidente com leso incapacitante, havia
29 acidentes que produziam leses no incapacitantes (leves) e 300 acidentes sem leses.
Durante o perodo de 1959 a 1966, o engenheiro Frank Bird Jr. empreendeu uma
pesquisa na qual analisou mais de 90 mil acidentes ocorridos em uma empresa
siderrgica americana, e atualizou a relao estabelecida por Heinrich, desenvolvendo
a proporo 1:100:500. Ou seja, para cada leso incapacitante, existiam 100 leses no
incapacitantes e 500 acidentes com danos propriedade (CICCO, 1994).
Os dados obtidos permitiram que Bird desenvolvesse a sua teoria intitulada de Controle
de Danos. Um programa de Controle de Danos aquele que requer a identificao,
registro e investigao de todos os acidentes com danos propriedade, e a determinao
do seu custo para a empresa. Alm disso, todas essas medidas devero ser seguidas de
aes preventivas.
Ao se implantar um programa de Controle de Danos, um dos primeiros passos a serem

adotados a reviso das regras convencionais de segurana, as quais esto voltadas
apenas para a questo das leses. Desse modo, as regras devem ser ampliadas com o
objetivo de abranger os danos propriedade, e essas alteraes devem envolver desde
a alta direo da empresa at o corpo funcional, pois todos devero saber que regra foi
mudada e qual a razo da mudana.
Ainda, importante que qualquer pessoa envolvida no programa compreenda que,

para este ser bem-sucedido, ser necessrio um perodo, devidamente planejado, de
comunicao e educao com o intuito de mostrar a gravidade de no se informar
qualquer acidente com dano propriedade que venha a ocorrer na empresa.
O Eng Bird ainda ampliou o seu referencial de estudo analisando acidentes ocorridos
em 297 empresas, as quais representavam 21 grupos de indstria diferentes, com um
total de 1.750.000 operrios que trabalharam mais de 3 bilhes de horas durante o
perodo de exposio.
Esses dados podem ser melhores visualizados observando a Figura 11. Para cada acidente
com leso incapacitante, havia 10 acidentes com leses leves, 30 acidentes com danos
propriedade e 600 acidentes sem leso ou danos visveis (quase-acidentes), cuja d
1:10:30:600.
52
Figura 15. Comparao entre Heinrich e BIRD
Fonte: Bastias, 1977.
Com tais evidenciaes, nasceu assim a teoria prevencionista, todavia com um pseudo
pressuposto ato inseguro que em muito atrapalha os sistemas de gesto e o
desenvolvimento da engenharia de segurana do trabalho. Esse erro histrico do ato
inseguro, ainda impregnado, aos poucos vem sendo varrido, como a seguir discorrido.
53
CAPTULO 6
A condio insegura do ato inseguro: o
mito
Acidentes de trabalho so eventos influenciados por aspectos relacionados situao

imediata de trabalho como o maquinrio, a tarefa, o meio tcnico ou material, e tambm
pela organizao do trabalho e pelas relaes de trabalho.
A obra de Almeida (2010), citando o trabalho de Reason, Carthey e de Leval (2001),

demonstra que a viso obsoleta da EST leva a atribuio de culpa ao prprio acidentado,
devido ao fato dos processos investigativos considerarem que algumas organizaes
so mais propensas a sofrer acidentes do que outras, devido ao que eles chamaram de
Sndrome do Sistema Vulnervel.
Essa Sndrome composta por trs elementos que interagem e que se autoperpetuam:
a atribuio de culpa aos indivduos da linha de frente, a negao da existncia de erros
sistmicos provocando seu enfraquecimento e a perseguio cega (blinkeredpursuit)
de indicadores financeiros e de produo.
A viso equivocada das reais causas dos acidentes do trabalho tambm provm da
literatura tcnica nacional que promove a cultura e a viso ultrapassada sobre o tema,
como se pode ver em Ayres & Correa (2001), que demonstram este entendimento
distorcido sobre acidente de trabalho ao mostrar as causas dos acidentes somente pelo
enfoque legal, sem realmente abordar a complexidade do assunto.
Destaque-se ao cursista sobre a armadilha ideolgica da culpabilizao da vtima,

pois no meio tcnico-industrial vigora uma viso reducionista e tendenciosa de que os
acidentes do trabalho possuem uma ou poucas causas, decorrentes em sua maioria de
falhas dos operadores (erro humano, ato inseguro, comportamento fora do padro etc.,
ou falhas tcnicas materiais, normalmente associadas ao descumprimento de normas e
padres de segurana).
Ele profissionais que j incorporavam uma viso crtica a respeito da atribuio de

culpa s vtimas, ainda operam com uma viso que reduz a anlise do trabalho e de
seus riscos presena ou ausncia de fatores de risco (exemplo: mquina desprotegida;
trabalho em altura sem proteo, etc.) ou ainda pelo cumprimento ou descumprimento
de normas ou padres de segurana.
54
Esta explicao fatorial atrativa, mas igualmente impotente para explicar o processo
causal dos acidentes. Estas abordagens afetam negativamente a preveno uma vez que
deixam intocados os determinantes desses eventos.
Para compreender o acidente necessrio entender no que consiste o trabalho, sua

variabilidade, como ele se organiza, quais as dificuldades para sua realizao com sucesso
pelos operadores, os mecanismos e o funcionamento das protees, entre outros. Essa
compreenso impossvel sem a cooperao e participao dos trabalhadores e equipe
envolvida, o que implica em dificuldades adicionais quando se trata de ambientes
autoritrios de trabalho ou de acidentes fatais. Toda essa complexidade implica a
necessidade de desenvolver competncias e metodologias especficas tanto para a
anlise como para a interveno de carter preventivo (ALMEIDA, 2010).
A condio insegura que determina a insalubridade, a penosidade e a periculosidade

decorre do meio ambiente do trabalho que foi pensado, estruturado, ou por qualquer
outra contingncia, foi dessa forma organizado. O trabalhador comparece nesse
ambiente porque obrigado, por fora do estatuto jurdico (privado ou pblico), a
se sujeitar a tais condies. O trabalhador, fora o autnomo, no faz o que quer, mas
aquilo que mandam fazer.
Diga-se, de passagem, que essas situaes produtivas so artificiais e definidas pelo

modo de produo, bem assim entendidas fazem parte do pacto social de admissibilidade
da exceo, segundo o qual alguns sofrero o perigo, o insalubre e o penoso em prol do
conforto, sustentao e sobrevivncia da maioria que outorga, em ltima anlise, tal
sentena: adoecer, matar ou admoestar.
Posta essa admissibilidade da exceo, tem-se que a equivocada doutrina trabalhista

unssona em afirmar que existem dois tipos de situaes que causam acidentes: a
condio insegura (origem no meio ambiente do trabalho, natureza organizacional) e o
ato inseguro (produzido pelo ser humano, natureza comportamental).
Segundo essa doutrina, os atos e condies inseguras so fatores que, combinados

ou no, desencadeiam os acidentes do trabalho. So, portanto, as causas diretas dos
acidentes. Assim, pode-se entender que prevenir acidentes de trabalho, em sntese,
corrigir condies inseguras existentes nos locais de trabalho, no permitir que outras
sejam criadas e evitar a pratica de atos inseguros por parte das pessoas. Tanto as
condies como os atos inseguros tm origem mais remotas, em causas indiretas. Esses
fatores indiretos, porm, podem ser atenuados ou eliminados, de modo a evitar que os
ltimos elos da cadeia atos e condies inseguras venham propiciar a ocorrncia de
acidentes ou pelo menos que essas ocorrncias se tornem cada vez mais raras16.
55
Esse autor refuta peremptoriamente essa classificao. Sem dvida imprpria,

impertinente e ideologicamente enviesada. Nesse tpico, alm de expor motivos para
essa refutao, apresenta-se uma classificao substituta. (OLIVEIRA, 2011). Por
definio, o ato praticado pelo empregado, em suas ss faculdades mentais, um ato
subordinado ao empregador mediante sistema administrativo de poder, corroborado
pela fora coercitiva decorrente do contrato de trabalho, ou estatuto. Qualquer que seja
a atitude do empregado, esta se insere nos domnios do empregador que o dirige.
Assim na listagem exemplificativa, segundo essa corrente equivocada dos atos inseguros,
se colocam atitudes como descritos na Figura 16.
Figura 16. Condies Inseguras do Meio Ambiente do Trabalho e o Mito do Ato Inseguro.
Fonte: prprio autor
Ora, admitir que o trabalhador pratique ato inseguro , pela via direta, assumir e
configurar algum tipo de desvio por parte do patro e seus prepostos. Todos os verbos
levados a efeito pelo empregado na Figura 16, o so por alguma razo decorrente da
vontade do empregador (e seus prepostos), inclusive por desdia, falta de vigilncia,
negligncia, ausncia de gerenciamento, descuido com a coisa privada, descaso com o
lucro, periclitao com o patrimnio do patro.
Admitir o ato inseguro do empregado dizer que o patro no manda nele. Um

absurdo jurdico trabalhista. Seria equivalente a um furto no ambiente do trabalho no
qual o trabalhador subtrai vrios itens do estoque e a empresa no o adverte ou pune.
Apenas classifica essa ocorrncia de furto como ato inseguro do seu empregado!
(OLIVEIRA, 2011)
56
Sim, a comparao com furto de produto da empresa no toa. Existe conexo

entre os argumentos. O empregado que comete ato inseguro, segundo a doutrina
de culpabilizao do empregado aquela mesma da epiizao furta a si ele sob a
autorizao do empregador.
No bojo do argumento do absurdo, inadmissvel cogitar a existncia do ato inseguro

exatamente pela aberrao da inverso dos polos segundo o qual o empregado quem
manda, define, estabelece, orienta o empregador. Este ltimo mero expectador, apesar
de ser o proprietrio e responsvel ltimo por tudo que acontece em seus domnios.
Sem dvida esse raciocnio, infelizmente dominante, s se sustenta pela perspectiva
ideolgica. Eis o vis. Eis o mito.
Nessa conformao s h um nico ato inseguro: aquele praticado (ao ou omisso) pelo
empregador. O meio ambiente do trabalho pertence definido, explorado, negociado
ao proprietrio cujas condies de operaes so sempre de sua responsabilidade.
Para isso que existe a organizao, para assegurar recursos, meios, metas, objetivos
aos desgnios e vontades dos proprietrios do negcio. Portanto, as condies do meio
ambiente do trabalho so sempre organizacionais, podendo ser seguras ou inseguras.
As condies organizacionais seguras permitem a integridade patrimonial, eficincia

do processo produtivo, alinhamento de condutas dos gestores ou de seus empregados,
sendo verdadeiro o inverso, no tocante quelas condies inseguras, segundo as quais o
empregador tambm sofre, respectivamente, desfalques, desvio, furtos e malversao
do dinheiro privado; desperdcio e retrabalho no processo produtivo; condutas
estranhas vontade do empregador por parte do executivos, gerentes e empregados.
(OLIVEIRA, 2011)
As tcnicas de anlise de risco so utilizadas exatamente para conferir ao empresrio

a confiabilidade sobre tais condies, que em funo da vontade poltica da empresa
podero se tornar mais ou menos seguras mediante implementao de sistema de
gesto, que inclusive diz mquina, em linguagem metafrica, que no cometa, por
exemplo, atos inseguros de soltar os parafusos, operar sem lubrificao, atritar demais
as partes mveis.
Esses desvios do sistema organizacional, se fosse fazer paralelo e seguir a doutrina

do ato inseguro, seriam divididos em atos inseguros da mquina, da contabilidade e
condies inseguras do patro?
Parece bvio a resposta. Tudo decorre do patro. No parece razovel imputar

mquina, contabilidade e muito menos ao empregado vontades prprias, pois todos
esses casos decorrem da vontade (ao ou omisso) manifestada pelo sistema gerencial
57
por ele engendrado. Ou seja, todos esses atos inseguros decorrem, so produzidos,
permitidos, consentidos apenas, e to-somente, pelas condies (seguras ou inseguras)
estabelecidas pelo empregador, proprietrio (e seus prepostos).
Existem vrias tcnicas de anlise de risco, tais como: a srie de risco, a anlise
preliminar de risco, a anlise e reviso de critrios, a anlise da misso, os diagramas
e anlise de fluxo, o mapeamento, a anlise do ambiente, a anlise de modo de falhas
e efeitos, anlise de componentes crticos, a tcnica de incidentes crticos, a anlise de
procedimentos, a anlise de contingncias e a anlise de rvore de falhas. Dentre essas,
existem tcnicas para:
Fonte: prprio autor
O uso adequado das tcnicas de anlise de risco funo de algumas particularidades

de cada tcnica, podendo fazer uso de mais de uma ferramenta ao ele tempo. A partir
dessas tcnicas, possvel mensurar quo insegura condio ambiental de trabalho.
para isso que a engenharia comparece: prenunciar o acidente. Com uso ostensivo
dos fundamentos matemticos se fazem previso de perdas (estatstica, probabilidade,
confiabilidade, lgebra booleana).
Logo, assumir o ato inseguro atestar a falncia do sistema de gesto, porque em

estudos com anlises do tipo Anlise de rvore de Eventos AAE, Anlise por
Diagrama de Blocos ADB, Anlise de Causas e Consequncia ACC, Anlise de
Modos de Falha e Efeitos AMFE e Anlise de rvore de Falha AAF, acima indicadas,
o empregador identifica quais as vulnerabilidades e as ataca para ser furtado, para
no haver desfalque de estoque, para definir sistemas de redundncias nos circuitos
crticos dos equipamentos, plantas, mquinas, processos; para assegurar enfim a sade
patrimonial. Para aprofundar esse tpico, vide captulo prprio sobre tcnicas de anlise
de atribuio especficas do EST.
O Ato inseguro do empregado mito porque parte de uma premissa falsa (ausncia de
poder diretivo do empregador) para chegar a uma concluso estapafrdia (o dano no
58
empresarial). Fica claro que no existe ato inseguro do empregado, da mquina ou da

contabilidade, mas sempre, condies organizacionais inseguras para pane de
mquina; desvio e desfalques de dinheiro (patrimnio); leso corporal por acidente do
trabalho. (OLIVEIRA, 2011)
Ato inseguro do empregado uma falcia fruto de uma doutrina inconsistente e sem
fundamentos. O autor oferece uma nova classificao ao discriminar abaixo as espcies
do gnero, condies organizacionais inseguras, a saber.
Condio insegura estrito senso
Consiste em irregularidades ou deficincias existentes no ambiente de trabalho

(organizacionais) que constituem riscos para a integridade fsica do trabalhador e para
a sua sade, bem como para os bens materiais da empresa.
Alguns exemplos: falta de limpeza e ordem no ambiente de trabalho, bem como

mquinas e equipamentos sem proteo ou a segurana jampeada;
falta de proteo em mquinas e equipamentos;
deficincia de maquinrio e ferramental;
passagens perigosas;
instalaes eltricas inadequadas ou defeituosas;
nvel de rudo elevado;
protees inadequadas ou defeituosas;
defeitos nas edificaes;
iluminao inadequada;
piso danificado;
risco de fogo ou exploso;
alta cobrana por resultado;
ritmo excessivo;
constrangimento e assdio moral.
59
Condio insegura lato senso (mito do ato

inseguro)
Toda condio organizacional que permite, enseja, autoriza, consente, incentiva o

trabalhador tomar decises, como se patro fosse, capaz de provocar dano ao si ele,
aos seus companheiros ou s mquinas, materiais e equipamentos, decorrentes da
falta de vigilncia (culpa in vigilando) ou por m eleio (culpa in elegendo) por parte
do empregador que levem a situaes de (falha humana) relacionadas imprudncia,
impercia ou negligncia do empregador quanto gesto do meio ambiente do trabalho.
Alguns exemplos de condies organizacionais inseguras que levam o trabalhador a

consumar o risco: excesso de trabalho; horas-extras; pausas insuficientes; exigncia de
pressa; estmulo iniciativa (armengue), criatividade e improvisao (gambiarra);
exigncia de perseverana (teimosia).
Demais fatores organizacionais que levam, direta ou indiretamente, muitas vezes

sutis e sub-reptcios, aos problemas de sade, s vezes familiares (falta de tempo para
famlia, escalas e turnos que inviabilizam vida social) agravados, desencadeados ou
causadores de dvidas, descontrole financeiro, alcoolismo, uso de substncias txicas
que concorrem, predispe, facilita ou at mesmo desdobra em acidente do trabalho.
A prova cabal dessa condio insegura (lato senso) vem com a frequncia de casos
acidentrios para mesma explicao: culpa da vtima! A explicao dos doutrinadores,
que sustentam o ato inseguro como real, raciocina como se todos acidentados
compartilhassem das mesmas agruras e que, portanto, o fato de trabalhar naquele
ambiente se deve ao acaso por efeito singelo da mera coincidncia.
Por esse raciocnio absurdo, seria o ato inseguro a explicao da culpa do trabalhador
acidentado devido s complicaes do alcoolismo mesmo em se tratando de degustador
de bebidas alcolicas em uma fbrica de cerveja ou conhaques; devido diabetes
ocupacional em confeiteiro choclatra empregado no setor de controle de qualidade
de uma fbrica de chocolates; ou transtornos mentais em profissionais da sade,
consumidores de drogas ilcitas, envolvidos com substncias entorpecentes (lcitas)
administrados a pacientes ou por fora de ofcio (teres, morfinas, psicotrpicos em
geral); ou ainda, sobrepeso, dorsopatia e hipertenso arterial (todos ocupacional) em
motorista de nibus urbano cuja dieta, posio ao volante e ritmo e stress de trabalho o
levam insnia, ao uso de drogas, todavia apenas por questes pessoais que independem
da forma como o trabalho organizado. (OLIVEIRA, 2011)
Isso no quer dizer que todos os casos so condies inseguras do meio ambiente
do trabalho. Obviamente que h situaes que de to raras no merecem um item
60
taxonmico nesta classificao segundo as quais todos os elementos de causao,

direta e indireta, relacionados organizao do meio ambiente do trabalho foram
excludos como fatores de risco predisponentes ou facilitadores do agravo sade do
trabalhador. Nesse caso, depois de exauridas todas as etapas das tcnicas de anlise
de risco discorridas, seria possvel afirmar a existncia de deslinde idiossincrtico
decorrente de elementos personalssimos deste ou daquele trabalhador.
Por ltimo, a abordagem aqui estruturada estimula ao final a elaborao de uma sntese
explicativa do processo causal em busca dos determinantes do acidente as causas
latentes ou causas das causas normalmente situadas em falhas gerenciais, de prticas
de diviso de trabalho, de gesto de manuteno, de logstica, de gesto de atrasos de
produo, de gesto de projetos, de falhas na gesto de pessoal, de materiais, de adequao
de demandas a recursos existentes; de perdas de oportunidade de aprendizagem com
episdios anteriores que deveriam ter sido detectados e interpretados como avisos de
que o acidente se aproximava e de outras condies organizacionais.
A abordagem sistmica adotada ope-se a leitura linear e reducionista predominante

em nosso meio e, em especial, ao tratamento dado aos acidentes em rotinas de
Servio Especializado em Engenharia de Segurana e em Medicina do
Trabalho (SESMT), o que pode explicar as incompreenses e conflitos por parte de
seus profissionais e gestores de empresas, diante das concluses das anlises assim
embasadas.
61
CAPTULO 7
Engenharia de segurana de sistemas
Prosseguindo o trabalho iniciado pelo Engenheiro Bird, e partindo do pressuposto

de que os acidentes que resultam em danos s instalaes, aos equipamentos e aos
materiais tm as mesmas causas bsicas daqueles que resultam em leses. John A.
Fletcher, em 1970, props o estabelecimento de programas de Controle Total de Perdas,
cujo objetivo maior reduzir ou eliminar todos os acidentes que possam interferir ou
paralisar um sistema. (FARBER, 1991)
De acordo com a proposta de Fletcher, o Controle Total de Perdas deve ser concebido de
modo que permita a eliminao de todas as fontes que possam interromper um processo
produtivo, por leso, dano propriedade, incndio, exploso, roubo, vandalismo,
sabotagem, poluio da gua, do ar, do solo, doena do trabalho ou defeito do produto.
A partir de 1972, surge uma nova abordagem na questo de preveno de perdas.

Essa abordagem, fundamentada nos trabalhos desenvolvidos por Willie Hammer, foi
denominada de Engenharia de Segurana de Sistemas e ampliou o escopo da atuao
do prevencionismo, pois as empresas passaram a ser visualizadas dentro de um enfoque
sistmico (BASTIAS, 1977).
Um sistema17 caracterizado por ser um conjunto integrado de partes, ntima e

dinamicamente relacionadas, que desenvolve uma atividade ou funo e destinado
a atingir um objetivo especfico. Todo sistema integra um sistema maior, chamado
suprassistema, e formado por sistemas menores ou subsistemas. (KLETZ, 1999)
Esse conceito mostra que as empresas podem ser consideradas como um sistema social
aberto, visto que interagem com o ambiente externo. Nessa interao, as empresas
recebem insumos (inputs) e os transformam em bens e/ou servios, por meio das
relaes intra-organizacionais (ambiente interno), que so ofertados ao mercado
consumidor (outputs) e dele recebem informaes (feedback) que vo influenciar o
comportamento geral do sistema.
Essa viso sistmica das organizaes possibilitou que outra perspectiva fosse inserida
no prevencionismo, fazendo com que ele passasse a contemplar os eventos ou fatos
antecessores concretizao dos acidentes, possibilitando que as aes preventivas
adotadas pelas empresas no fossem mais apenas baseadas em tentativas e erros ou
em avaliaes ps fato das causas que produziram o acidente.
62
Isso permite evitar a formalizao dos acidentes e, consequentemente, a ocorrncia de

inmeros prejuzos ao patrimnio empresarial, uma vez que ele fica resguardado de
situaes geradoras de efeitos indesejados.
Deve-se considerar que os eventos ou fatos antecessores so os quase-acidentes

abordados por Bird, e que agora so definidos como incidentes crticos. Trata-se,
portanto, de uma situao ou condio com potencial para provocar dano, mas que no o
manifesta. A importncia do enfoque sobre os incidentes crticos encontra respaldo nos
resultados das pesquisas desenvolvidas sobre eles, como a realizada em uma indstria
manufatureira de New Jersey. Suas concluses mostram que os erros e as condies
inseguras detectadas nos acidentes sem leso eram os eles que desencadeavam os
acidentes com leses. (CICCO, 1994)
Tambm foi apurado que os futuros acidentes com leses e/ou danos materiais poderiam
ser prenunciados analisando-se os quase-acidentes. Deve-se observar, no entanto, que
os incidentes crticos podero ocorrer vrias vezes, antes que as variveis envolvidas
configurem as condies que levem ao acidente em termos de danos materiais e/ou
leses. (CARDELLA, 1989)
As empresas podem ter objetivos distintos como a produo de utilidades, satisfao

de necessidade ou o cumprimento de uma funo social. Todas elas devem oferecer as
seguintes caractersticas bsicas:
qualidade: representada principalmente pelo conjunto de variveis que

buscam atender s necessidades ou exigncias dos consumidores;
custo: compatvel com a qualidade mnima tima assumida;
oportunidade: o produto deve estar no lugar certo, na hora certa,

atendendo critrios de confiabilidade de prazos de entrega;
prestgio: confiabilidade de um produto ou subsistem numa tradio

social adquirida.
Todo sistema contem vrios subsistemas bsicos e a definio desses subsistemas traz
um auxlio quando se quer pesquisar riscos especficos dentro de cada subsistema.
A adoo de medidas corretivas tambm se torna mais fcil e mais clara quando
identificamos os vrios subsistemas responsveis por uma tarefa. So os seguintes
subsistemas fundamentais, no se limitando a estes dependendo do sistema em questo:
subsistema de potncia: responsvel pela energia gasta na execuo

da tarefa: energia trmica, eltrica, elica, qumica, solar;
63
subsistema de controle: que fixa os valores padres de conformidade

dos produtos ou servios do sistema;
subsistema sensor: so os sensores para detectar condies ou eventos

especficos, podendo ser formado por componentes ou pessoas;
subsistema de operao: o crebro do sistema, responsvel por

processar diversas informaes, respondendo a estmulos especficos;
subsistema de comunicao: permite a informao fluir no sistema;
sistema estrutural: o que une e suporta todo o sistema ou partes do

sistema, restringindo-os;
subsistema ambiental: consiste no somatrio dos ambientes a que

esto submetidos os subsistemas;
subsistema motriz: aquele capaz de fornecer uma condio cintica

ao sistema.
A busca da melhoria contnua na empresa requer ir alm da garantia de conformidade

dos produtos e servios, atinge tambm a denominada Garantia da Qualidade em
sentido amplo, assim entendida como um conjunto de aes planejadas e sistemticas
visando a gerar no cliente a confiana de que um determinado produto ou servio
poder satisfazer suas exigncias de qualidade. (FILIPE, 1986)
No basta produzir de acordo com uma rotina implantada, preciso, alm disso,
garantir que aquilo foi planejado efetivamente satisfaz as expectativas do cliente. O
caminho para a obteno da garantia da qualidade se inicia muito antes da implantao
da rotina de produo, comea na etapa de concepo e projeto do produto ou servio e
dos correspondentes processos de execuo ou fabricao.
64
CAPTULO 8
Aspectos conceituais da anlise de
acidentes
comum apresentar o acidente como o encontro entre pessoa exposta e um determinado

perigo, que estava sob controle no sistema, cuja nocividade potencial se libera ou se se
descontrola por ocasio do acidente. Essa compreenso adotada em alguns modelos
de acidentes e passa a servir de guia para a conduo de anlises.
Caberia ao EST, encarregado dessas anlises, descrever o encontro e os demais

componentes representados no modelo de acidente, como o perigo e suas
origens; o fator que dispara o descontrole presente no acidente do trabalho
(DUMAINE, 1985).
A noo de perigo tambm aparece associada noo de barreiras. O EST encarregado

da gesto de segurana deveria conduzir anlises de riscos de modo a identificar a
priori os perigos do sistema e recomendar a instalao de barreiras de modo a evitar
sua participao em acidentes.
Por sua vez, na anlise de acidentes, esse ele conhecimento seria usado de forma
retrospectiva. Primeiro: o acidente acontece quando o sistema no instalou barreira
especfica para o perigo em questo. Segundo: o acidente acontece quando a barreira
ou defesa existente para evit-lo, falha. Nos dois casos, ausncia e falha de barreiras
devem ser analisadas de modo a esclarecer suas origens. Em outras palavras, o que
explica que as barreiras necessrias no tenham sido instaladas ou tenham falhado? E
assim sucessivamente.
Gravata-Borboleta
Mais recentemente, a representao dos acidentes como gravatas borboletas,

conforme a Figura 17 amplia o permetro da anlise e da preveno. As barreiras
instaladas no lado esquerdo da gravata visariam evitar ou prevenir acidentes. Aquelas
localizadas direita teriam a finalidade de proteger pessoas e bens, de evitar ou
minimizar consequncias do acidente (HALE, 2007).
65
Figura 17. Modelo Gravata-Borboleta
Fonte: Cardela, 1989.
Por sua vez, a noo de Vigilncia em Sade do Trabalhador ( VST ) compreendida

pelas atribuies do EST estimula as equipes de anlise a, sempre que possvel,
ampliarem suas aes para alm dos limites da identificao dos perigos e riscos
representados na gravata borboleta. A abordagem da VST compreendida como
processo que busca identificar e atuar em trs fases distintas dos ciclos de perigos e
riscos (ALMEIDA, 2010):
I. a histrica, ou de criao ou origem de Sistemas Sociotcnicos Ambientais

(SSTA) abertos que introduzem novos perigos e riscos na sociedade;
II. a operacional, ou das exposies dos trabalhadores que operam os SSTA

aos perigos e riscos neles presentes;
III. a das consequncias, que lida com os danos e leses ocorridos durante a
fase operacional.
Faz-se necessrio desenvolver reflexes sobre a criao ou introduo de novos perigos

e riscos e a busca de aperfeioamentos seja dos marcos regulatrios adotados, seja das
escolhas polticas relativas aos modelos de crescimento ou desenvolvimento econmico
assumidos no territrio.
Em termos prticos, isso significa que em toda anlise de acidente as equipes envolvidas
devem explorar a possibilidade da existncia de escolhas de poltica econmica ou
lacunas da legislao (econmica, importao de mquinas e equipamentos, gesto
de segurana, resposta de emergncia, etc.) que tenham contribudo para a criao do
perigo / risco, persistncia da situao de exposio e ou instalao de consequncias
do ocorrido.
66
Queijo suo barreira e falhas
A ideia de buracos em barreiras foi usada por James Reason (1997) ao representar
o acidente por uma sucesso de fatias de um queijo suo. O acidente descrito como
evento que, uma vez acontecendo, consegue ultrapassar todas as barreiras adotadas
no sistema para evit-lo. Isso aconteceria porque os buracos existentes nessas
barreiras estariam alinhados, permitindo o livre fluxo do acidente. Na maioria das
vezes, naqueles sistemas que executaram a contento a anlise de riscos e a instalao
de barreiras adequadas esse alinhamento no existe e uma ocorrncia que ultrapasse
uma determinada barreira bloqueada pela seguinte. A sequncia de figuras abaixo
ajudam a visualizar a ideia.
Figura 18. Modelo de representao de acidente por uma sucesso de fatias de um queijo suo
(Reason,1997)
Figura 19. Alinhamento de falhas em sucessivas barreiras: acidente do trabalho
Fonte: Reason, 2000.
67
Figura 20. Modelo de representao das deficincias do sistema de gesto (REASON 1997)
Fonte: Reason (com adaptaes)
68
CAPTULO 9
Aspectos financeiros e econmicos da
gerncia de riscos
As medidas de mitigao recomendadas em um Gerenciamento de Riscos tm intuito

de melhorar as condies de segurana do empreendimento, conferindo maior
proteo contra eventos indesejveis, podem trazer srias implicaes quanto
continuidade da atividade, dificultando o cumprimento dos compromissos pblicos e,
consequentemente, podendo vir a comprometer, a imagem da empresa e at ele sua
continuidade. Pergunta-se, muitas vezes, se a adoo das medidas de mitigao, dentro
de um criterioso programa de ao, suficiente para que se tenha os riscos sob controle
e, sobretudo, se possa dispensar a contratao de coberturas de seguro.
Invariavelmente, a resposta dessas questes est intimamente ligada qualidade

dos controles que a empresa exerce sobre os riscos, a experincia particular com
ocorrncias acidentais anteriores, a constante superviso dos processos, manuteno,
operao e segurana. Muitas vezes, o nvel de investimentos em mitigao pode estar
at ele superdimensionado, fruto de no se ter realizado uma priorizao de medidas,
previamente. Portanto, qual o limite dos investimentos em mitigao dos riscos?
Ao longo do tempo, compilando os investimentos em preveno de perdas e os gastos

relativos aos prejuzos com sinistros de uma empresa, e na sequncia os plotando, ter-
se-ia algo parecido com o apresentado pela figura 21.
Figura 21. Grfico de gastos preveno de perdas e os gastos relativos aos prejuzos com sinistros
69
Se a empresa estiver, por exemplo, no ponto 1, os valores dos prejuzos com sinistros
so bem mais significativos do que os gastos com as mitigaes dos riscos que deram
origem a estes sinistros, isso implica que a empresa deve, ao longo do tempo, promover
maiores investimentos no combate s probabilidades de ocorrncia de sinistros e,
tambm, prover recursos materiais, humanos e financeiros para minimizar as perdas
oriundas da materializao dos sinistros.
Figura 22. Fluxo de controle de perdas
70
ANLISE DE
RISCOS: REVISO UNIDADE III
SISTMICA
A palavra riscos deriva do italiano antigo resicare, que significa ousar. Nesse sentido,
risco uma opo e no um destino. Correr riscos faz parte da histria antiga e sua origem
no sistema de numerao indo-arbico alcanou o ocidente h cerca de setecentos a
oitocentos anos (BERNSTEIN, 1997).
Segundo Molak (1997), as aplicaes de riscos so muito antigas e, provavelmente,

surgiram ao redor de 3200 a.C. no vale dos rios Tigre-Eufrates, quando um grupo
chamado Asipu serviu como consultor para traduzir os sinais dos deuses para pessoas
que trabalhavam com riscos, incertezas ou dificuldades de decises.
Uma importante linha que originou a moderna Anlise de Riscos quantitativa pode
ser direcionada s primeiras ideias religiosas referentes s probabilidades de vida
ps-morte. Isso dificilmente seria uma surpresa, considerando-se a importncia e a
seriedade dos riscos envolvidos (pelo menos, para os verdadeiros crentes). A partir de
Phaedo de Plato, no sculo 4 a.C., numerosas obras foram escritas discutindo os riscos
das almas aps vida, baseados na conduta que os seres tiveram no mundo (COVELLO
e MUMPOWER, 1985).
Uma das mais sofisticadas anlises sobre o tema foi realizada por Arnobius, o Velho,
que viveu no sculo 4 depois de Cristo, no norte da frica. Pode-se considerar Arnobius
a maior figura da igreja pag que esteve competindo, ao ele tempo, com a inexperiente
igreja crist. Membros da igreja de Arnobius, que mantiveram um templo completo
para Vnus com sacrifcios de virgens e templos de prostituio, levaram uma vida
decadente em comparao a das pessoas ligadas ao cristianismo austero.
Arnobius zombou dos cristos no que diz respeito ao tipo de vida que levavam, por
abnegarem a sua prpria personalidade, mas, depois de uma viso reveladora, renunciou
s suas crenas e tentou se converter ao cristianismo. O bispo da igreja catlica suspeitou
dos motivos de Arnobius e da sinceridade da sua converso, recusando a ele o rito do
batismo. Em uma tentativa de demonstrar a autenticidade da sua converso, Arnobius
escreveu uma monografia intitulada Contra os pagos.
71
UNIDADE III ANLISE DE RISCOS: REVISO SISTMICA
Nesse trabalho, Arnobius props vrios argumentos pr-Cristianismo, um dos quais

particularmente relevante para a histria da Anlise de Riscos probabilstica. Depois de
discutir os riscos e incertezas associados s decises que afetam um esprito, Arnobius
sugeriu uma matriz 2 x 2. Dessa forma, ele exps duas alternativas: aceita o Cristianismo
ou permanece como um pago.
Ele tambm discutiu duas possibilidades: Deus existe e Deus no existe. E chegou
seguinte concluso: se Deus no existe, no h diferena entre as duas alternativas.
Entretanto, se Deus existe, ser um Cristo muito melhor alma do que ser um pago.
O argumento de Arnobius marca a primeira apario registrada do princpio de

dominncia, uma heurstica para tomar decises sob condies de riscos e incerteza.
Blaise Pascal introduziu a teoria da probabilidade em 1657 e uma de suas primeiras
aplicaes foi estender a matriz de Arnobius.
Dada a distribuio de probabilidade para a existncia de Deus, Pascal concluiu que o

valor esperado de ser cristo era maior do que o valor esperado de ser ateu. Em 1692,
John Arbuthnot argumentou que a probabilidade de causas potencialmente diferentes
de um evento podia ser calculada. Um ano depois, Edmond Halley props tabelas de
expectativa de vida.
Em 1728, Hutchinson examinou a troca entre probabilidade e utilidade de situaes de

escolha sob incerteza. Pierre Simon de LaPlace desenvolveu, em 1972, um prottipo da
moderna anlise de riscos quantitativa com o clculo de probabilidade de morte por
varola com e sem vacinao (MOLAK, 1997; COVELLO & MUMPOWER, 1985).
Com a ascenso do capitalismo, do uso de dinheiro e das taxas de lucro ocorreu

um aumento do uso dos mtodos matemticos com probabilidades. O que se usava
apenas para estimar tempo de vida passou a ser empregado de forma mais ampla,
como ferramenta financeira e controle de perigo nas mais diversas reas, tais como:
doenas naturais, doenas epidmicas, poluio, construo e cdigo de fogo, acidentes
em transporte, injrias ocupacionais, contaminao de meio ambiente do trabalho e
adulterao, entre outras.
Covello e Mumpower (1985) enfatizam a necessidade de se estudar e aprimorar a anlise

e o gerenciamento de riscos nos tempos atuais e argumentam sobre as mudanas entre
o passado e o presente. Pode-se citar:
mudana da natureza de riscos;
aumento da mdia de expectativa de vida;
72
ANLISE DE RISCOS: REVISO SISTMICA UNIDADE III
surgimento em novos riscos;
aumento da habilidade de cientistas em identificar e medir riscos;
aumento do nmero de cientistas, e anlises cujo trabalhos so focados

na sade, segurana e riscos ambientais;
aumento do nmero de anlises de riscos quantitativas formais, que so

produzidas e utilizadas;
aumento do papel de governantes federais em avaliar e medir riscos;
aumento da participao de grupos de interesses sociais em gerenciamento

de riscos;
aumento de interesse pblico, conceitos e demandas de proteo.
A palavra riscos vem sendo amplamente utilizada na literatura com objetivos distintos,
tais como: risco de negcios, social, econmico, segurana, investimentos, limitar,
poltico, etc. (KAPLAN e GARRICK, 1981). A sua aplicao est voltada para a questo
da segurana, estando intimamente ligada ao termo perigo.
A segurana no um fator isolado, mas o grau de segurana de uma organizao

depende do resultado das atividades inter-relacionadas de pessoas, projeto da
organizao, gerenciamento, processo.
No existe uma definio universalmente reconhecida para a palavra risco. Assim, os

significados associados a essa palavra diferem, tanto semntica quanto sintaticamente,
em funo de suas origens.
Segundo WHARTON, a palavra risq, em rabe, significa algo que lhe foi dado (por Deus)
e do qual voc tirar proveito, possuindo um significado de algo inesperado e favorvel
ao indivduo. Em latin, riscum conota algo tambm inesperado, mas desfavorvel ao
indivduo. Em grego, uma derivao do rabe risq, esta palavra relata a probabilidade
de um resultado sem imposies positivas ou negativas.
O francs risque tem significado negativo, mas ocasionalmente possui conotaes

positivas, enquanto em ingls, risk possui associaes negativas bem definidas.
Portanto, a palavra risco pode significar desde um resultado inesperado de uma ao
ou deciso, seja este positivo ou negativo, at sob um ponto de vista mais cientfico
um resultado no desejado e a sua probabilidade de ocorrncia.
73
No entanto, aborda-se o risco como a incerteza de ocorrncia de um evento indesejado

dentro de um sistema industrial. Nesse sentido, diversas so as definies encontradas
que buscam um significado mais completo para a palavra risco.
Conforme Bastias, risco uma ou mais condies de uma varivel que possuem o
potencial suficiente para degradar um sistema, seja interrompendo e/ou ocasionando o
desvio das metas, em termos de produto, de maneira total ou parcial, e/ou aumentando
os esforos programados em termos de pessoal, equipamentos, instalaes, materiais,
recursos financeiros, etc. (BASTIAS, 1977).
Dessa forma, os riscos assinalam a probabilidade de perdas dentro de um determinado

perodo especfico de atividade de um sistema, e podem ser expressos como a
probabilidade de ocorrncia de acidentes e/ou danos a pessoas, ao patrimnio ou
prejuzos financeiros. Bastias tambm salienta que todos os elementos de um sistema
apresentam um potencial de riscos que podem resultar na destruio do prprio
sistema.
DeCicco e Fantazzini atribuem dois significados palavra risco. O primeiro, influenciado

pelo trabalho de Bastias, associa o risco a uma ou mais condies de uma varivel
com o potencial necessrio para causar danos, que podem ser entendidos como leses
a pessoas, danos a equipamentos e instalaes, danos ao meio ambiente, perda de
material em processo ou reduo da capacidade de produo.
Dessa forma, a um risco sempre estar associada uma possibilidade de ocorrncia

de efeitos adversos. No segundo significado atribudo palavra, risco expressa uma
probabilidade de possveis danos dentro de um perodo especfico de tempo ou nmero
de ciclos operacionais, e pode ser relacionado probabilidade de ocorrncia de um
acidente multiplicado pelo dano decorrente deste acidente, em unidades operacionais,
monetrias ou humanas.
Jackson e Carter concordam com o fato de que o conceito de risco est associado com a
falha de um sistema, sendo a possibilidade de um sistema falhar usualmente entendida
em termos de probabilidades. No entanto, preferem trabalhar com a possibilidade de
falha de um sistema ao invs da probabilidade, alegando que a viso probabilstica
somente se preocupa com a ocorrncia de um evento dentro de uma populao,
enquanto que, ao analisarmos a possibilidade de falha, estamos nos preocupando com
um evento particular.
74
Ambientao 3: Sintetizando-Diagrama
Conceitual de Risco (alinhado ISO 31000)
Fonte: Engenheiro Reinaldo Simes. Curso de Capacitao em Gesto de Riscos e Auditoria Baseada em Riscos - Nova ISO
31000: 2009 do QSP.
Ambientao 4: Sintetizando Definies

alinhadas ISO 3100018
Glossrio: Risco, Oportunidade, Ameaa e Perigo.

A definio de Risco pela ISO 31.000: efeito da incerteza nos objetivos.
Nvel de Risco a magnitude de um risco, expressa em termos da combinao das consequncias e de suas probabilidades.
Um sinnimo de Consequncia Impacto.
Consequncias podem ser positivas (ganhos, por ex.) e negativas (perdas, por ex.).
A rigor, no existem Riscos Positivos e Riscos Negativos. Normalmente utilizamos esses termos entre aspas, apenas para simplificar frases
do tipo riscos com consequncias positivas e riscos com consequncias negativas
Oportunidades, Ameaas e Perigos so Fontes de Risco, ou ainda Oportunidade = Fonte de Ganhos; Ameaa = Fonte de Perdas; Perigo =
Fonte de Danos.
Fonte de Risco um elemento que, individualmente ou combinado, tem o potencial intrnseco para dar origem ao risco (Uma fonte de risco
pode ser tangvel ou intangvel).
Relao: Causa (Fonte de Risco) Fato (Evento) Efeito (Consequncia).
Oportunidades, Ameaas e Perigos esto relacionados s Causas.
Risco est relacionado ocorrncia (incerteza) do Evento.
Fonte: prprio autor
75
CAPTULO 1
Ser humano tem averso ao risco?
H averso ao risco? Imagine que voc forado a escolher: aceitar determinada

sentena ou apostar. A ttulo de exerccio so colocados dois cenrios idnticos, porm
com duas sentenas opostas. Pede-se ao leitor que responda honestamente aos cenrios
1 e 2 colocados e se posicione para se usar como exemplo. Na sequncia, apresentado
o resultado da pesquisa19.
Figura 23. Sentenas de escolha em 02 Cenrios. Existe averso ao risco?
No cenrio1, a sentena : paga R$ 3.000,00 ou aceita uma aposta com risco de 80% de pagar R$ 4.000,00 com uma probabilidade de 20%
de no pagar nada.
No cenrio 2 , a sentena : recebe R$ 3.000,00 ou aceita uma aposta com risco de 80% de ganhar R$ 4.000,00 com uma probabilidade de
20% de no receber nada.
Figura 24. Resultados da Pesquisa para os dois cenrios de escolha
Cenrio 1: 92% dos entrevistados se arriscariam a pagar R$ 4.000,00 se tivessem a possibilidade de no pagar nada. Concluso: Contraria o senso
comum de no se correr riscos.
Cenrio 2: 80% dos entrevistados preferem no apostar. Concluso: Meu piro primeiro. Primeiro eu, depois o resto.
Pela pesquisa conduzida pelos ganhadores do Nobel de economia Amos Tversky

e Daniel Kahneman, 2002 fica clara que no h averso incerteza, mas perda.
Prefere-se a incerteza quando a sensao de ganho supera a de perda.
Constata-se nessa pesquisa o fato dos parmetros probabilsticos, financeiros e

matemticos serem rigorosamente os mesmos nos dois cenrios, porm resultarem
em comportamentos diametralmente opostos em funo do verbo (pagar receber).
Isso leva a suscitar que a deciso sobre correr ou no riscos irracional, no depende
isoladamente da razo, mas predominantemente do psquico e emocional. A deciso
sobre assumir ou no riscos emocional e decorre da avaliao de perda e no do grau
de incerteza.
O que isso tem a ver com meio ambiente do trabalho e sade do trabalhador do ponto
de vista do patro? Vale a pena correr o risco de adoecer o trabalhador, contaminar o
lenol fretico, poluir o ar, depreciar aceleradamente seu maior patrimnio? A resposta
: depende de quanto se vai perder, pois o risco enorme e isso pode at ser um estmulo,
pois para quem tem perfil de investidor agressivo; maior o risco, maior o ganho!
76
E a mensurao dessa perda se d pelos mesmos caminhos que levam escolha entre
pagar-apostar e receber-apostar observada pelos pesquisadores Tversky e Kahneman.
Pela deciso de terceirizar ou contratar diretamente, alugar ou comprar equipamento,
alienar ou fundir sociedades mercantis, comprar ou vender aes na bolsa, abrir ou no
o patrimnio empresarial ao mercado de aes.
No campo ambiental a mensurao dessa perda passa pela igualmente pela deciso
de comprar EPI ou implementar EPC; fazer gesto do meio ambiente do trabalho
ou simplesmente cumprir norma trabalhista sem se importar com os resultados;
diminuir ritmo de trabalho e aumentar nmero de empregados. Ou ainda, diminuir
o nmero de mortes e acidentados ou manter os padres de lucro; esconder,
escamotear ou camuflar os dados sobre meio ambiente do trabalho e agravos sade
do trabalhador.
A experincia desse autor d cabo opo empresarial pelo ganho decorrente

de assumir o risco de desequilibrar o meio ambiente do trabalho manietado
por forte doutrina conservadora e meramente trabalhista direcionada por
consultorias enviesadas de ganho fcil e sem compromisso com os resultados
da gesto que nesses tempos comeam a esmaecer. No se trata aqui de
fazer mdia com empresrio ou ofertar qualquer tipo de contemporizao,
pois so eles que assumem por ltimo os riscos do empreendimento e sabe da
sua responsabilidade, dentre tantas, mas fato que o empresrio submetido a
toda sorte de contingncia e at mesmo s agruras da sobrevivncia, termina
por referendar, via medicina empresarial contratada (medicina do trabalho),
o modelo trabalhista obsoleto baseado em SESMT, Comisso Interna de
Preveno de Acidentes (CIPA), Atestado de Sade Ocupacional (ASO ) e
Normas Regulamentadoras (NR).
Com essa atitude, imagina-se livre de conscincia e escudado juridicamente no tocante

s consequncias, inclusive pessoais, decorrentes da ausncia ou da precria gesto;
criminalizao por delitos ambientais, por leso corporal ou homicdio. A Figura 25
retrata bem esse dogma da fatalidade consentida pelas empresas, elaborada pela
medicina do trabalho e asseverada pela EST.
77
Figura 25. Declaraes recorrentes dos empregadores quando admoestados por alguma responsabilizao
acidentria como consequncia e alinhamento ao obsoleto modelo trabalhista.
Fonte: prprio autor
H, porm, novos ventos! O empresrio infletiu melhora ambiental de forma sistmica

a partir da percepo que tambm, em alguma medida, vtima e refm de um sistema
obsoleto, anacrnico, monopolista de poder representado pela medicina do trabalho
de receita de bolo de rolo, apenas para cumprir NR e fazer ASO; e da engenharia de
segurana do trabalho para prescrever e comprar EPI. Essas disciplinas obsoletas
carecem de um choque de cincia para se atualizar, ao passo que o sistema jurdico
padece de mal gentico instalado no DNA do trabalhismo.
A empresa simplesmente no pode esperar essa evoluo ou arrebatamento dessas

mazelas. Precisa assumir seu papel social e transformador da sociedade: isso iniciativa
privada na essncia. Produzir bem, bonito, barato precisa agora de mais dois elementos
para completar a quintessncia: sem contaminar o meio ambiente e sem adoecer o
trabalhador que nele labora.
Essa inflexo corporativa em prol do meio ambiente equilibrado (controlado), qual o

sistema de gesto sobre meio ambiente do trabalho comparece como vetor propulsor
de vanguarda, decorre mais do pragmatismo que da ideologia. Perde menos quem
faz gesto. O discurso ideolgico oriundo da tomada de deciso (equilibrar o meio
78
ambiente) vem a reboque do pragmatismo econmico, que desta feita passar a ser
efetivo no tocante aos resultados ambientais, at ento meramente retricos.
Aproveita-se, portanto, as concluses da pesquisas dos cenrios de escolha para

apontar a deciso de equilibrar o meio ambiente como mais inteligente, mais lucrativa,
transmissora direta e honestamente sociedade e ao trabalhadores de efetiva
responsabilidade social. Segue-se o corolrio da pesquisa: cenrio bom aquele em que
h menos probabilidades, combinado com baixas perdas (mercadolgicas, corporativas,
hominais, econmicas, ambientais, patrimoniais).
79
CAPTULO 2
Dialtica do risco
Nesse ponto, pode-se observar duas tendncias claras na definio de risco, uma
abordando o risco objetivamente e outra subjetivamente. De um ponto de vista
objetivo, o risco representa a probabilidade de ocorrncia de um evento indesejvel
e pode ser facilmente quantificado por meio de medidas estatsticas. Sob uma viso
subjetiva, o risco est relacionado possibilidade de ocorrncia de um evento no
desejado e depende de uma avaliao individual sobre a situao, sendo, portanto,
pouco quantificvel.
Nesse sentido, o pesquisador Greene afirma que, objetivamente, risco a medida de

algum parmetro que oscila em torno de uma mdia. Logo, em termos objetivos, o risco
pode ser medido por uma faixa, como, por exemplo, a probabilidade de prejuzo de uma
planta 10 em 100 (10%) com uma faixa de 6 em torno da mdia, ou seja, de 4 a 16, ou
por outras medidas estatsticas. No entanto, conforme Greene, subjetivamente o risco
pode ser entendido a partir do princpio de cepticismo mental ou incerteza quanto ao
resultado esperado de um evento particular (Greene,1997).
Nesse trabalho, o risco est caracterizado como um fator condicionante e constituinte

de um sistema industrial que, apesar de intrnseco s atividades desenvolvidas pela
empresa, no deve ser negligenciado, mas tratado com a devida importncia. No
entanto, uma maior nfase ser dada ao aspecto subjetivo do risco, buscando evidenciar
os fatores que contribuem para a concretizao dos eventos indesejveis ou imprevistos.
Cabe ainda salientar que o conceito de risco s vlido na presena da possibilidade de

falha de um sistema. Contudo, como no existem sistemas industriais infalveis, esse
aspecto assume extrema relevncia.
Segundo Jackson e Carter, todo sistema tende a ser homeosttico20 por natureza e tolera
certos nveis de desordem. No entanto, somente consegue funcionar satisfatoriamente
dentro de certos limites especficos e caractersticos. Uma vez que esses limites de
estabilidade sejam violados, o sistema tender a falhar.
Certas falhas do sistema no so significativas, sendo usualmente aceitas como

acontecimentos normais do processo e que podem ser corrigidas sem maiores danos.
Alm do mais, muitas vezes o prprio processo tende a compensar o desvio em busca da
estabilidade. No entanto, algumas falhas podem conduzir a resultados indesejveis, s
vezes catastrficos, que prejudicam ou impedem o funcionamento do sistema.
80
Nesse curso adotada a definio de Riscos, conforme a WHO (1999a), como a funo
de probabilidade de um efeito adverso e a magnitude do efeito consequente de um
perigo ao trabalhador. Um exemplo de riscos pode ser a probabilidade de o trabalhador
ser afetado por microrganismo patognicos do meio ambiente do trabalho.
Desmascaramento da fraude do EPI
Nesse ponto, vale fazer o desmascaramento da fraude do EPI. Para isso, ser usado o
comparativo entre dois sistemas muito usados no dia a dia: ABS e Protetor Auricular.
O ABS (Antilock Braking System) um sistema suplementar ao sistema de freio normal

que impede o travamento da roda em qualquer situao de frenagem, principalmente
em frenagens de emergncia, e com isso garante estabilidade e dirigibilidade ao veculo
e reduz, na grande maioria de situaes, a distncia de parada em relao ao sistema de
freio normal.
A eficcia do ABS indiscutvel21, logo o consideraremos, para fins de comparao,

como absolutamente eficaz, uma vez que independe da vontade humana ou qualquer
varivel humana ao pisar do freio (tanto faz se o motorista tem o p grande ou pequeno;
gordo ou magro, alto ou baixo), pisou no freio o sistema ativado contra o travamento.
O sistema ABS constitui um EPI para o carro, pois no possvel instal-lo para mais
de um automvel simultaneamente, cuja funo combater o travamento da roda.
Analogamente diz-se que o protetor auricular um EPI porque impossvel instal-lo
em mais de uma pessoa simultaneamente, cuja funo combater a energia sonora. A
Figura 26 ajuda a compreender a dialtica posta nesse captulo.
Bem aqui comea a fraude do EPI auricular. Se o leitor tamponar os ouvidos com os
prprios dedos (com fora) ainda assim escutar sons em derredor, com abafamento
verdade, mas escutar22.
Imagine agora esse exerccio em um ambiente de trabalho com rudo industrial. O rudo,
de modo mais intenso, continua a chegar ao crebro mesmo com tamponamento. Logo
se no limite o EPI refratasse 100% a energia sonora proveniente do meio ambiente do
trabalho, ainda assim o sistema auditivo perceberia os rudos.
Simples assim, o EPI no presta porque simplesmente no se tapa sol com peneira,
nem som com EPI auricular, porque nem todo som percebido pelo pavilho auditivo
(orelha externa). A explicao passa pelo mecanismo de transmisso sonora.
81
A transmisso sonora ambiental ao ser humano se d por duas vias:
a. pela via area (transmisso elstico-gasosa), devida variao da presso

atmosfrica nas imediaes do tmpano. A captao do som se d pelo
pavilho auditivo (orelha externa). Por esse mecanismo o EPI, constitui
um fator de reduo de rudo (resistncia), da o abafamento que sentimos
ao inserir os dedos nos ouvidos;
b. pela via ssea (transmisso elstico-slida), devido vibrao mecnica

de ossos, cartilagens e msculos envoltos ao aparelho auditivo (externo,
interno e mdio) provenientes da energia sonora ambiental. A captao do
som se d pelos tecidos internos que transferem movimento endolinfa
sensibilizando a cclea (orelhas mdias e internas).
Por isso, ao inserir os dedos nos ouvidos escutamos a ns mesmos de modo estranho,
igualmente quando escutamos a reproduo de nossa voz gravada. S a escutamos
nesse caso devido transmisso no-area, por certo (ssea).
Desde 1863, os estudos de Helmholtz23, sobre a anlise dos sons e a teoria da audio,
explicam os mecanismos fisiolgicos cocleares, bem como discriminam como se d
a anlise sonora das frequncias dos sons no sistema auditivo humano. Na restrio
hipottica de que houvesse apenas o mecanismo areo de audio, bem como
considerando que o EPI melhor que os prprios dedos enfiados nas orelhas, ainda
assim o EPI no presta, pois no suficiente para isolar plenamente o conduto central
auditivo.
Explico:
a. sempre haver fuga devido aos imperfeitos ajustes antropomtricos

entre orifcio auricular (singular e personalssimo) e geometria do EPI
(standart baseado em mdias e desvios-padro, generalssimo);
b. sempre haver cera ou cerume, sujeira, pelos, oleosidade que impediro

o ajuste perfeito entre o orifcio e o EPI;
c. sempre o EPI permitir a passagem de som, pois h ineficincia acstica

intrnseca aos materiais que o compe (nenhum material 100%
resistivo);
d. principalmente pelo fato do EPI ser um s para vrias situaes acsticas

de campo, dada mirade de combinaes entre as variveis Nvel
Presso Sonora (NPS) - em Pascal, Pa; e frequncias (f) - em Hertz, Hz. O
82
fabricante define um Nvel de Reduo de Rudo (NRR) do ingls, Noise

Reduction Rating , para cada par de NPS x f, consideradas constantes ao
longo da jornada. Obviamente a dinmica acstica de campo est anos-
luz da estaticidade rotulada nas embalagens desses produtos.
Se tudo isso fosse, em tese, considerado como atendido, ainda assim remanesceria a
bizarra condio: enfiar vrios EPI simultaneamente na orelha do receptor. A cada
instante chegam vrios sinais (Presso e Frequncia) na orelha do trabalhador e por se
tratarem de sinais acsticos complexos impossvel combater com elemento simples
(EPI) especificado pelo fabricante apenas para restrito conjunto de combinaes
(Presso e Frequncia). Em outras palavras, no se combate o maior espectro de NPS
x f com o menor. isso que o EPI faz. uma fraude! Isso considerando apenas a
hiptese da transmisso area.
De volta ao mundo real. Se apenas para via area o EPI uma fraude, imagine consider-
lo para via ssea. Como reforo refutao da tese de que EPI possa ser eficaz, pois se
pela via area est provado que ele total e absolutamente ineficaz, aditamos que chega
a ser algo criminoso prescrever EPI quando para determinadas presses sonoras, acima
de 85 dB (A), equivalente a 10-4 W/m2 ou 0,1 N/m2- simplesmente a transmisso se
d pela via ssea.
E nesse caso, falar em EPI considerar a possibilidade de EPI bloquear tais transmisses
de energias cclea, o mesmo que fazer fico cientfica, algo frankensteineano, qual
seja: interpor material isolante acstico em toda caixa craniana mediante cirurgia
ssea circunferencial (bloqueio sseo), aliado ao tamponamento forado dos orifcios
timpnicos (bloqueio areo). Um absurdo! Bem, como acima sustentado, oblitera-se
acintosamente qualquer razoabilidade do uso de EPI como elemento de preveno.
Concluso
EPI do carro (ABS) eficaz, atende quilo para o qual foi projetado e independe do
ser humano que o opera risco objetivo. API das orelhas (Protetor Auricular) 24 uma
fraude porque alm de no atender o bloqueio da via area, no combate a transmisso
via ssea, e principalmente, depende da vontade e caractersticas do ser humano que o
utiliza risco subjetivo.
Por isso, diz-se que a discusso sobre EPI artificial e desonesta. Uma vez que o natural
seria combater as causas originrias do ambiente ao invs de introduzir, literalmente,
uma fraude nas orelhas dos subordinados.
83
H neste mister a legalizao e judicializao de um absurdo fsico (acstica de

transmisso ssea e area) que muda o foco do debate do meio ambiente do trabalho
doentio, deliberadamente sem Equipamentos de Proteo Coletiva (EPC) e/ou medidas
administrativas, para a vtima, subordinada, chamada hipocritamente de colaborador,
sem margem de manobra ou grau de liberdade para dizer no a isso tudo.
A despeito de alguns profissionais ainda polemizarem, esse assunto foi pacificado pelo
Supremo Tribunal Federal (STF), que concluiu no dia 04/12/2014 o julgamento do
Recurso Extraordinrio com Agravo (ARE) 664335, com repercusso geral reconhecida,
e fixou duas teses que devero ser aplicadas em todo pas sobre a nulidade dos efeitos
da utilizao de Equipamento de Proteo Individual (EPI) para fins de insalubridade
e aposentadoria especial. Duas teses foram firmadas: INEFICCIA ABSOLUTA do EPI
para RUDO. INEFICCIA RELATIVA do demais EPI. In verbis:
10. Consectariamente, a primeira tese objetiva que se firma :

o direito aposentadoria especial pressupe a efetiva exposio do
trabalhador a agente nocivo sua sade, de modo que, se o EPI for
realmente capaz de neutralizar a nocividade no haver
respaldo constitucional aposentadoria especial.
12. In casu, tratando-se especificamente do agente nocivo rudo, desde

que em limites acima do limite legal, constata-se que, apesar do uso
de Equipamento de Proteo Individual (protetor auricular) reduzir a
agressividade do rudo a um nvel tolervel, at no mesmo patamar da
normalidade, a potncia do som em tais ambientes causa danos
ao organismo que vo muito alm daqueles relacionados
perda das funes auditivas. O benefcio previsto neste artigo ser
financiado com os recursos provenientes da contribuio de que trata o
inciso II do art. 22 da Lei no 8.212, de 24 de julho de 1991, cujas alquotas
sero acrescidas de doze, nove ou seis pontos percentuais, conforme
a atividade exercida pelo segurado a servio da empresa permita a
concesso de aposentadoria especial aps quinze, vinte ou vinte e cinco
anos de contribuio, respectivamente. 13. Ainda que se pudesse aceitar
que o problema causado pela exposio ao rudo relacionasse apenas
perda das funes auditivas, o que indubitavelmente no o caso,
certo que no se pode garantir uma eficcia real na eliminao dos
efeitos do agente nocivo rudo com a simples utilizao de EPI, pois
so inmeros os fatores que influenciam na sua efetividade, dentro
dos quais muitos so impassveis de um controle efetivo, tanto pelas
empresas, quanto pelos trabalhadores.
84
14. Desse modo, a segunda tese fixada nesse Recurso Extraordinrio

a seguinte: na hiptese de exposio do trabalhador a rudo acima dos
limites legais de tolerncia, a declarao do empregador, no mbito do
Perfil Profissiogrfico Previdencirio (PPP), no sentido da eficcia do
Equipamento de Proteo Individual EPI, no descaracteriza o tempo
de servio especial para aposentadoria.
15. Agravo conhecido para negar provimento ao Recurso Extraordinrio.
ABS aumenta o risco de acidente de trnsito -

Sensao de proteo
Com tudo aqui exposto sobre a teoria do risco, o nobre leitor chegar espantosa
concluso: Uso do ABS aumenta o risco de acidente de trnsito. Pasmem!
Acompanhem o raciocnio. Sabendo que o ABS eficaz, o motorista se acostuma

a dirigir com tal dispositivo ao ponto de esquecer que ele existe. Simplesmente o
motorista assume novos patamares de dirigibilidade e de frenagem, quer aumentando
a velocidade relativa at ento praticada sem ABS, quer freando em cima do fim de
linha (mais tardiamente) pelo simples fato de absorver a nova condio de operao.
Essa sensao de proteo faz com que o ser humano eleve naturalmente a disposio
de enfrentamento ao se sentir seguro e com isso assuma novos patamares de risco
risco subjetivo.
O ponto que efetivamente o ABS diminui a frequncia de acidentes (risco objetivo)

porque garante a frenagem a contento (a roda no trava), porm intuitivamente
se percebe que as consequncias desses acidentes tenham uma maior e catastrfica
gravidade, ainda que com menores frequncias.
Como o risco decorre do binmio probabilidade (frequncia) e perigo (consequncia)

e esse cresce mais que proporcionalmente queda de frequncia, tem-se, portanto, o
aumento do risco. Detalhe que nesse contexto do ABS se percebem trs dimenses:
verdadeira proteo (eficcia), assuno deliberada de correr riscos e autonomia
jurdica do motorista. A Figura 26 sugere essas trs dimenses e delineia os paralelos
entre os EPI.
85
Figura 26. Hipocrisia do EPI e Falsa sensao de proteo
Fonte: prprio autor
86
Bem a parte desumana, cruel mesmo, vem agora. Pior que grande parte dos
profissionais de SESMT a cometem sem se aperceberem, uns por ignorncia, outros por
desonestidade. Se o EPI do carro (ABS), de eficcia inquestionvel do ponto de vista do
risco objetivo, suscita aumento do risco subjetivo, como visto, imagine o que acontece
com o EPI da orelha (protetor auricular).
Voc j percebeu a armadilha no ? EPI da orelha (protetor auricular) alm de

aumentar o risco subjetivo, aumenta o objetivo. As trs dimenses do EPI (ABS) so
elevadas a -1, ou seja: o EPI de orelha constitui: mentirosa proteo (eficcia nula);
assuno de correr riscos porque um profissional competente (EST) assim especificou
e subordinao jurdica do empregado que deve usar o EPI, sob pena de dispensa por
justa causa (desobedincia).
Em outras palavras, o EST especifica um EPI de orelhas que sabidamente causar leso
(crime de expor ao risco) e o usurio ao cumprir ordens do preposto da empresa (EST)
acredita que ao us-lo estar protegido (iluso) e com isso se expe de peito e ouvidos
abertos.
A falha de um sistema por um conjunto de

condies (riscos)
Voltando teoria do risco, a falha de um sistema comumente precedida por um

conjunto de condies (riscos) que anunciam a sua predisposio desordem. Essas
situaes, ao serem analisadas, demonstram que, em sua maioria, originaram-se da
inobservncia dos aspectos que antecipavam a falha do sistema.
A percepo, pelo elemento humano, dos indicadores que precedem a falha do sistema,
bem como o processo decisrio que deve ser desencadeado a partir dessa observao,
depende tanto do seu conhecimento sobre o sistema como das caractersticas cognitivas
do indivduo.
Segundo Huczynski e Buchanan, apud Jackson e Carter, a percepo um processo

psicolgico ativo pelo qual os estmulos so selecionados e organizados dentro de um
modelo conceptual da situao. Portanto, um indivduo no registra simplesmente os
aspectos observados com relao ao sistema do qual faz parte, mas atribui significados
e valores a eles.
Dessa forma, o processo de percepo do risco pelo homem nem sempre objetivo,
ou quem sabe racional, mas fortemente influenciado por fatores diversos que variam
de indivduo para indivduo, em funo de sua estrutura mental e do seu background,
adquirido principalmente pela sua experincia dentro do sistema.
87
Assim, nota-se que de suma importncia o conhecimento profundo sobre os riscos

presentes dentro de um sistema industrial para que seja possvel, por parte do
indivduo, a identificao e a correo dos desvios do sistema antes que ocorra a sua
falha, reduzindo-se, desta forma, a probabilidade de erro humano.
No entanto, mesmo que todos os riscos sejam conhecidos, ainda persistir a possibilidade
de falha humana, pois cada indivduo organiza e interpreta as situaes de maneira
diferente.
A seguir se apresentam situaes segundo os quais os riscos foram subestimados,

apesar de terem sido previamente identificados.
Caractersticas do risco determinantes da forma como

este percebido
Exposio involuntria ao risco, em contraste com a exposio de livre

escolha, como por exemplo, dirigir uma motocicleta.
Ausncia de controle prprio sobre os resultados da exposio ao risco,

ou seja, uma vez em exposio ao risco, nenhuma ao prpria poder
influenciar nas consequncias advindas.
Incerteza sobre as probabilidades ou consequncias da exposio.
Ausncia de experincia pessoal com o risco (medo do desconhecido).
Dificuldade de visualizar ou imaginar a exposio ao risco.
Falta de clareza na identificao dos benefcios associados ao risco.
Distribuio desigual de riscos e benefcios (os benefcios vo para os

outros, mas os riscos ficam para ns).
Acidentes causados por falha humana, em oposio aos acidentes

naturais.
Efeitos retardados da exposio ao risco (exposio a produtos qumicos).
Efeitos genticos da exposio ao risco (ameaa s prximas geraes).
88
Influncia de Fatores Econmicos, Sociais, Polticos e

Demogrficos na Percepo de Risco
O fator do risco est associado a um benefcio tal que compense a sua

aceitao.
A elevao da qualidade de vida propiciada pela atividade ou tecnologia.
A gerao de renda e novos postos de trabalho, reduzindo o desemprego

e os custos sociais a ele associados.
O estmulo ao crescimento social e econmico.
O aumento da soberania regional ou nacional e da independncia e

autonomia com relao ao exterior.
A possibilidade do emprego da tecnologia significar dependncia e

submisso a grupos econmicos e elites tecnolgicas.
O fato da atividade ou tecnologia requerer o emprego de medidas e

estruturas mais sofisticadas de controle e fiscalizao.
O desenvolvimento da Anlise de Riscos nos pases industrialmente desenvolvidos

iniciou-se por dois motivos principais (MOLAK, 1997):
1. pelo desenvolvimento de plantas de energia nuclear, civil e aviao e

interesse acerca de seu perigo (este problema conduziu ao desenvolvimento
da anlise de riscos probabilstica clssica);
2. pelo estabelecimento da Agncia de Proteo Ambiental dos Estados

Unidos (U.S.A. Environmental Protection Agency EPA), da
Administrao da Segurana Ocupacional e da Sade (Occupational
Safetyand Health Administration OSHA), do Instituto Nacional de
Segurana Ocupacional e da Sade (National Institute for Occupational
Safetyand Health NIOSH) e de agncias equivalentes governamentais
em pases desenvolvidos. Essas organizaes se desenvolveram
em resposta a uma rpida degradao ambiental causada pelo uso
indiscriminado de pesticidas e da poluio industrial.
89
Segundo Lammerding (1997), define-se a Anlise de Riscos como um processo dividido

em trs etapas, conforme ilustrado na Figura 27.
Figura 27. Representao da Anlise de Riscos.
Fonte: Griffith, Worsfold e Mitchell (1998).
Na EST, o Gerenciamento de Riscos um estudo emergente e a sua base metodolgica

serve para avaliar e gerenciar riscos associados aos perigos do meio ambiente do
trabalho. Vrias reas da cincia tm contribudo para a avaliao da estrutura do
modo de pensar e dos mtodos sistemticos de anlise de riscos. A figura abaixo ajuda
compreender essa viso.
90
O modelo bsico de anlise de perigo deve contar com os princpios e os procedimentos

de diagnstico e de controle de sistemas, desenvolvidos no sistema geral terico. As
teorias de acidentes e modelos auxiliam a detectar fatores que afetam a ocorrncia de
acidentes, alm de contribuir nas investigaes e colees de dados sobre os pontos
considerados relevantes.
Figura 28. Viso sistmica e fluxo de identificao, avaliao e monitoramento dos riscos.
Fonte: Manuais da QS 9000,1997.
Devido importncia ao EST e particularidades de cada etapa da Anlise de Riscos,

essas sero discutidas individualmente nos captulos a seguir.
91
Ambientao 5: Praticando Com base no

texto, analise criticamente a posio do EST
Vale a pena correr o risco de adoecer o trabalhador, contaminar o lenol fretico,
poluir o ar, depreciar aceleradamente seu maior patrimnio? A resposta :
depende de quanto se vai perder, pois o risco enorme e isso pode at ser um
estmulo, pois para quem tem perfil de investidor agressivo, maior o risco maior
o ganho! E a mensurao dessa perda se d pelos mesmos caminhos que levam
escolha entre pagar-apostar e receber-apostar observada pelos pesquisadores
Tversky e Kahneman. Passa pela deciso de terceirizar ou contratar diretamente;
alugar ou comprar equipamento; alienar ou fundir sociedades mercantis;
comprar ou vender aes na bolsa; abrir ou no o patrimnio empresarial ao
mercado de aes. Passa, ainda, pela deciso de comprar EPI ou implementar
EPC; fazer gesto do meio ambiente do trabalho ou simplesmente cumprir
norma trabalhista sem se importar com os resultados; diminuir ritmo de trabalho
e aumentar nmero de empregados. Ou ainda, diminuir o nmero de mortes e
acidentados ou manter os padres de lucro; esconder, escamotear ou camuflar
os dados sobre meio ambiente do trabalho e agravos sade do trabalhador.
92
CAPTULO 3
Avaliao e comunicao de riscos
A Avaliao de Riscos a anlise cientfica dos fatos ou potencial dos efeitos adversos para
a sade, dependendo do grau de exposio de perigos. Inclui expresses quantitativas
e/ou qualitativas de riscos. As avaliaes quantitativas usam parmetros numricos
de medida e resultam em uma expresso numrica de riscos; enquanto as qualitativas
usam categorias/representaes descritivas de probabilidades e riscos. Em ambos os
casos, a nfase colocada na descrio da incerteza e variabilidade na informao usada
para derivar a estimativa de riscos (LAMMERDING, 1997).
A identificao de perigos no meio ambiente do trabalho internacional e nacional

representa o reconhecimento de agentes fsicos, qumicos e microbiolgicos
patognicos capazes de causar efeitos adversos sade. Esta etapa focaliza o agente e
as consequncias da sua presena nos processos de trabalho.
Assim, restries na aquisio de dados ou indisponibilidade so fatores que impedem

o aprimoramento de uma avaliao compreensiva e eficaz. A caracterizao de perigo
a avaliao quantitativa e/ou qualitativa da natureza dos efeitos adversos associados
com os agentes fsicos, qumicos e microbiolgicos.
A avaliao de dose-respostas pode ser realizada a partir de dados obtidos

experimentalmente. A avaliao da dose-resposta refere-se especificamente
determinao da relao entre a exposio (por exemplo, aos microrganismos) e a
frequncia e a severidade dos efeitos adversos sade resultantes dessa exposio
(MAYES, 1998).
Essa definio complementada por McKone (1996), ao afirmar que o objetivo do

processo de Gerenciamento de Riscos estabelecer:
I. a significncia do risco estimado;
II. comparar o custo da reduo deste risco com o benefcio a ser atingido;
III. comparar o risco estimado com o benefcio social prprio da reduo e

levar a efeito processos polticos e institucionais para reduo dos riscos.
Assim, feita uma anlise de custo e efetividade para comparar a reduo de risco com
custo por unidade entre vrias opes para tratar, de diferentes formas, o mesmo risco.
Firme-se que a gerncia de riscos a cincia, a arte e a funo que visa proteo dos
93
recursos humanos, materiais e financeiros de uma empresa, quer por meio da eliminao
ou reduo de seus riscos, quer por meio do financiamento dos riscos remanescentes,
conforme seja economicamente mais vivel (DE CICCO,1994).
Portanto, o gerenciamento de riscos busca a diminuio de erros e falhas e o estabelecimento

de planos de ao de emergncia para a mitigao de acidentes, no se restringindo apenas
administrao dos gastos com seguros, como muitas vezes entendido. De maneira
geral, pode-se estabelecer um procedimento bsico para o desenvolvimento de processos
de gerenciamento de riscos como demonstrado na Figura 29.
Figura 29. Diagrama esquemtico do processo de Gerncia de Riscos.
Fonte: Soto, 1978.
Percebam que essa ideia foi integralmente incorporada pela NR09 do Ministrio do
Trabalho e Emprego (MTE) ao estabelecer correspondentes etapas no Programa de
Preveno de Riscos Ambientais. Os princpios gerais (oito) de Gerenciamento de
Riscos sobre o meio ambiente do trabalho para assegurar a sade do trabalhador esto
listados a seguir (Fao/Who,1997).
1. Deve-se seguir um modelo estruturado formado por avaliao de riscos;

avaliao das opes de gerenciamento de riscos; implementao de
tomada de deciso, monitoramento e reviso.
94
2. A proteo da sade humana deve ser considerao primria: decises

em nveis aceitveis de riscos devem ser determinadas por consideraes
de sade humana e diferenas arbitrrias ou diferenas injustiadas nos
nveis de riscos devem ser evitadas. Consideraes de outros fatores, por
exemplo, custo, benefcio, confiabilidade tcnica e preferncias sociais,
podem ser apropriadas em alguns contextos de gerenciamento de riscos,
principalmente na determinao de medidas a serem alcanadas. Essas
consideraes no devem ser arbitrrias, e sim formuladas de maneira
explcita.
3. As decises e as prticas devem ser transparentes: o gerenciamento de

riscos inclui a identificao e documentao sistemtica de todos os
elementos do processo, incluindo-se a tomada de decises, de forma que
o racional seja transparente a todas as partes interessadas.
4. A determinao da poltica de avaliao de riscos deve ser includa

como um componente especfico: a poltica de gerenciamento de riscos
estabelece diretrizes para julgar valores e escolher polticas que podem
precisar ser aplicadas em decises especficas no processo de avaliao de
riscos e devem ser determinadas antes da avaliao, em colaborao com
os assessores de riscos.
5. Deve-se assegurar a integridade cientfica do processo de avaliao de

riscos pela manuteno da separao funcional de gerenciamento de
riscos e avaliao de riscos: a separao funcional dessas etapas serve para
inserir a integridade cientfica do processo de avaliao de riscos e reduzir
qualquer conflito de interesse entre avaliao de riscos e gerenciamento
de riscos. Entretanto, reconhecido que a anlise de riscos um processo
interativo, e as interaes entre gerenciadores de riscos e assessores de
riscos so essenciais para a aplicao prtica.
6. As decises de gerenciamento de riscos devem levar em conta a incerteza

na produo de avaliao de riscos: a estimativa de risco deve, sempre
que possvel, incluir expresses numricas de incertezas e isto precisa
ser conduzido para gerentes de riscos de forma compreensvel, a fim de
que todas as consequncias do alcance da incerteza sejam includas na
tomada de deciso. Por exemplo, se a estimativa de risco altamente
incerta, a deciso de gerenciamento de riscos deve ser conservadora.
7. Deve-se incluir clareza, comunicao interativa com consumidores

e outras partes interessadas em amplos aspectos do processo: a
95
comunicao recproca permanente entre todas as partes interessadas

uma parte integral do processo de gerenciamento de riscos. A sua funo
principal de comunicao de riscos disseminar e processar informaes
e opinies essenciais que sejam efetivas para o gerenciamento de riscos,
incorporando-as na deciso.
8. Deve ser um processo contnuo que leva em considerao todos os dados

gerados recentemente na avaliao e reviso de decises de gerenciamento
de riscos: subsequentes aplicao das decises, as avaliaes peridicas
devem ser feitas para determinar sua efetividade, conhecendo os objetivos
do meio ambiente do trabalho. O monitoramento e outras atividades
sero necessrios para levar a cabo a reviso.
A Comunicao de Riscos um processo interativo de trocas de informaes e opinies

sobre riscos entre assessores, gerentes e partes interessadas. O processo de Comunicao
de Riscos muito mais complexo, devendo envolver dimenses fsicas, psicolgicas,
sociais e polticas, alm de cientistas comportamentais.
Enfatiza-se que os comunicadores (EST) devem ser pessoas preparadas para discutir a
mensagem de risco, incluindo a no obteno do risco zero. Esses profissionais precisam
estar preparados para dialogar com os patres, principalmente, alertando para a
necessidade de boas prticas e controles de engenharia de processo e administrativos,
bem como do engodo, soluo fcil, pobre e irresponsvel do uso isolado do EPI. Tudo
isso com vistas a evitar as consequncias dos perigos.
Essa comunicao deve ser preventiva e realizada por personalidades do staff para
manter a imagem das empresas e atingir o maior nmero possvel de pessoas. A sade
do trabalhador responsabilidade de todos, mas principalmente dos gestores que
devem ser educados sobre o risco e a severidade do modo de produo engendrado.
O SESMT, como preposto do patro, juntamente com a CIPA, deve fazer campanhas
honestas de comunicao dos riscos, principalmente quanto absoluta ineficcia do
EPI, notadamente quando usado isoladamente como medida de gesto ambiental; aos
efeitos dos riscos; aos endereados, que so os patres que administram tais riscos e
principalmente seus efeitos aos trabalhadores. Por exemplo, o rudo aumenta cortisona
e vaso constritor cujas consequncias so engordar e produzir disfuno ertil. Essas
so campanhas honestas!
96
Figura 30. Comunicao dos riscos campanhas honestas
Fonte: prprio autor
As etapas de Anlise de Riscos no ocorrem de maneira isolada, com aplicaes

sequenciais, mas sim, se inter-relacionando. Assim, o modelo de Anlise de Riscos deve
ser descrito como interativo porque requer a comunicao entre os assessores, gerentes
e outros indivduos envolvidos na situao.
A Figura 31 representa esquematicamente estas ligaes, cuja palavra interativo,

nesse caso, representa o envolvimento de decises cientficas, regulatrias e legais. O
Gerenciamento de Riscos decorre de um processo complexo, envolvendo no somente
a avaliao cientfica de riscos, mas tambm consideraes sociais, culturais e/ou
econmicas (LAMMERDING, 1997).
Figura 31. Diagrama esquemtico das ligaes entre as etapas de Anlise de Riscos
Fonte: Lammerding, 1997.
97
Por meio das explanaes anteriores, verifica-se que a Anlise de Riscos uma
metodologia tcnico-cientfica que pode ser utilizada para quantificar o perigo existente
no meio ambiente do trabalho. Entretanto, a eficincia do resultado no mbito
gerencial depender da correta deteco dos perigos. Nesse sentido, o conhecimento e a
utilizao de ferramentas gerenciais para a deteco de perigos se fazem de fundamental
importncia para amenizar os riscos25. O captulo a seguir apresenta algumas das
ferramentas mais conhecidas e utilizadas.
Ambientao 6: Sintetizando Gerncia de

Risco
Fonte: SOTO, 1978.
98
CAPTULO 4
Processos de avaliao de perigo
H vrios tipos de anlise de perigo diferenciados por nveis de complexidade. Gressel

e Gideon (1991) relatam as que consideram como as principais. Segundo os autores,
avaliao de perigos significa o emprego de mtodos sistemticos de avaliao de
processos para inserir operaes e evitar falhas.
Consideram tambm que essa etapa extremamente til para o meio ambiente do
trabalho seguro. Entre as principais tcnicas, os autores destacam algumas, vejamos a
seguir.
Lista de perigos (checklist)

A tcnica de checklist , entre todas, a forma mais simples para avaliar os perigos. O
checklist pode identificar e reconhecer perigos e proteger da submisso em relao
aos padres aceitos no projeto. A tcnica pode ser aplicada para equipamentos,
procedimentos ou materiais, e consiste de uma srie de questes, especficas para cada
tipo de processo, aplicadas para uma situao de interesse.
Um checklist tambm pode ser usado se o projeto proposto tem uma histria operacional
substancial, de maneira que as reas de problema potencial sejam relativamente
conhecidas. O desenvolvimento do dele necessita de uma pessoa que conhea o
processo, a sua histria e seus perigos, ainda que, para a aplicao, no se exija pessoal
qualificado.
Os checklist so adaptados para casos em que a maioria dos perigos dos processos
foram identificados, eliminados ou reduzidos, baseados na experincia operacional.
Se a tecnologia desenvolvida ou parcialmente testada, sugere-se o emprego de outra
tcnica de avaliao de perigos.
Anlise e Reviso de Critrios (ARC)

uma anlise geral e qualitativa, ideal como primeira abordagem na anlise de perigos,
principalmente em processos. utilizada como ferramenta de apoio metodolgico na
identificao de tratamentos de perigos e consiste na reviso de todos os documentos
(especificaes, normas, cdigos, regulamentos, etc.) referente ao objeto em estudo, a
partir do qual devem ser elaborados checklist.
99
O checklist procedimento de reviso de perigos de processos capaz de relacionar

uma grande quantidade de risco, estabelecer um consenso entre as reas de atuao
envolvidas (produo, planejamento, segurana) e emitir relatrios objetivos. Os
ckecklist so elaborados por meio de reunies e brainstorning26 entre os stakeholders27
com o objetivo de identificar perigos e gerar solues. A integrao entre os diferentes
setores permite uma maximizao dos resultados.
Anlise Whatif
Whatif pode identificar os perigos e suas consequncias e ajudar a desenvolver

alternativas para a reduo do potencial de perigo. Uma anlise Whatif usualmente
comea pelo incio do processo e levanta uma srie de questes relativas aos processos
descontrolados ou em funcionamento inadequado.
O procedimento Whatif uma tcnica de anlise geral, qualitativa, cuja aplicao

bastante simples e til para uma abordagem em primeira instncia na deteco
exaustiva de perigos, tanto na fase de processo, projeto ou pr-operacional, no sendo
sua utilizao unicamente limitada s empresas de processo.
A tcnica se desenvolve por meio de reunies entre duas equipes, promovendo

questionamentos por meio de suposies, como: E se ? Os questionamentos
englobam procedimentos, instalaes, processo da situao analisada e podem ser
livres ou sistemticos. No questionamento livre, as perguntas podem ser totalmente
desassociadas. J no sistemtico, o objetivo das perguntas focado em pontos especficos
como um martelo. A equipe questionadora a conhecedora e familiarizada com o
sistema a ser analisado, devendo formular uma srie de quesitos com antecedncia,
com a finalidade de guia para a discusso.
A utilizao peridica do procedimento o que garante o bom resultado no que se refere

reviso de perigos do processo. A aplicao do Whatif envolve o estudo de possveis
desvios e resulta num largo espectro de perigos, bem como a gerao de possveis
solues para os problemas levantados, alm disso, estabelece um consenso entre as
reas de atuao como produo, processo e segurana quanto forma mais segura de
operacionalizar a planta.
Dois exemplos de questionamento so: o que aconteceria se o operador falhasse em

iniciar o sistema de ventilao? O que aconteceria se o compressor de ar falhasse?
Geralmente, as questes iniciais so desenvolvidas como resultado de uma anlise
prvia do Preliminary Hazard Analysis (PHA) .
100
Questes adicionais baseadas nos resultados da anlise inicial Whatif podem ser
adicionadas. A estrutura da anlise Whatif livre, permitindo a sua adaptao para
cada rea de interesse. Cabe acrescentar que a avaliao pode ser aplicada no somente
para processos de equipamentos, mas tambm para procedimentos e interaes de
trabalhadores. Muitas vezes, as consequncias de uma resposta para uma questo
particular so determinantes, e discusses sobre o perigo podem sugerir modificaes
de processos para reduzir ou eliminar os perigos potenciais.
A efetividade deste tipo de anlise depende apenas das respostas s questes, sendo
influenciadas pela experincia de quem responde. O relatrio do procedimento fornece
tambm um material de fcil entendimento que serve como fonte de treinamento e base
para revises futuras. De Cicco e Fantazzini (1994b) sugerem alguns passos bsicos
quando da sua aplicao:
a) formao do comit de reviso: montagens das equipes e seus integrantes;
b) planejamento prvio: planejamento das atividades e pontos a serem abordados na aplicao da tcnica;
c) reunio organizacional: com a finalidade de discutir procedimentos, programao de novas reunies, definio de metas para as tarefas e
informao aos integrantes sobre o funcionamento do sistema sob anlise;
d) reunio de reviso de processo: para os integrantes ainda no familiarizados com o sistema em estudo;
e) reunio de formulao de questes: formulao de questes o que se?, comeando do incio do processo e continuando ao longo dele, passo a
passo, at o produto acabado colocado na planta do cliente;
f) reunio de respostas s questes (formulao consensual): em sequncia reunio de formulao das questes, cabe a responsabilidade
individual para o desenvolvimento de respostas escritas s questes. As respostas sero analisadas durante a reunio de resposta s questes, sendo
cada resposta categorizada como: resposta aceita pelo grupo tal como submetida; resposta aceita aps discusso e/ou modificao; aceitao
postergada, em dependncia de investigao adicional. O consenso grupal o ponto chave desta etapa, na qual a anlise de riscos tende a se
fortalecer.
g) relatrio de reviso dos riscos do processo: o objetivo documentar os riscos identificados na reviso, bem como registrar as aes
recomendadas para sua eliminao ou controle.
Tabela 11: Exemplo: Identificao de perigos em uma Confraternizao da empresa.
Fonte: Manuais da QS 9000,1997
101
Reviso de segurana
As revises de segurana so formalizadas em investigaes locais que, tipicamente,

so conduzidas na planta durante as operaes de produo. Elas podem completar
outras tcnicas de avaliaes de perigo, efetuadas fora do local da planta, ou antes,
da planta entrar em produo. As pesquisas de perigo so conduzidas para identificar
as condies da planta e os procedimentos, que podem ter desviado dos padres do
projeto.
O comit de pesquisa de perigo inclui operadores, gerentes, pessoal de manuteno,

EST, SESMT e demais envolvidos em operao-segurana, que vivenciam a situao
diria da fbrica. A pesquisa gera recomendaes para o melhoramento do processo de
segurana na forma de relatrio escrito, tambm til em avaliaes subsequentes para
documentar as mudanas nas condies de operao.
Uma pesquisa tpica de segurana geralmente conduzida por dois a cinco profissionais
durante uma semana. A pesquisa pode incluir checklist ou anlise simplificada de
Whatif para cada operao particular, como parte de uma pesquisa global, e pode se
concentrar na adequao de procedimentos e na introduo de alguns equipamentos
novos ou de substncias que representem perigo potencial.
Embora a manuteno preventiva de equipamentos, muitas vezes, identifique facilmente

os problemas, a pesquisa de perigo possibilita tornar mais detalhada a identificao de
bsicos problemas.
Tcnica de Incidentes Crticos ( TIC )
um mtodo para identificar erros e condies inseguras que contribuem para

a ocorrncia de acidentes com leses reais e potenciais, com grande potencial,
principalmente naquelas situaes em que se deseja identificar perigos sem a utilizao
de tcnicas mais sofisticadas e ainda, quando o tempo restrito. A tcnica tem
como objetivo a deteco de incidentes crticos e o tratamento dos riscos que os eles
representam. Para isso, utiliza-se de uma equipe de entrevistados representativa dentre
os principais departamentos da empresa, procurando representar as diversas operaes
dela dentro das diferentes categorias de risco.
Um entrevistador os interroga e os incita a recordar e descrever os incidentes crticos,

ou seja, as condies inseguras que tenham vivido ou observado. Os entrevistados
devem ser estimulados a descrever tantos incidentes crticos quantos possam recordar,
sendo necessrio para tal colocar a pessoa vontade. A existncia de um setor de apoio
psicolgico seria de grande utilidade durante a aplicao da tcnica.
102
Os incidentes pertinentes, descritos pelos entrevistados, devem ser transcritos e

classificados em categorias de risco, definindo a partir da as reas-problema, bem como
a priorizao das aes para a posterior distribuio dos recursos disponveis, tanto
para a correo das situaes existentes como para preveno de problemas futuros. A
tcnica deve ser aplicada periodicamente, reciclando os entrevistados a fim de detectar
novas reas-problema, e ainda para aferir a eficincia das medidas j implementadas.
Estudos realizados por William E. Tarrants apud De Cicco e Fantazzini (1994c) revelam
que a TIC detecta fatores causais, em termos de erros e condies inseguras, que
conduzem tanto a acidentes com leso como a acidentes sem leso e ainda, identifica as
origens de acidentes potencialmente com leso.
Assim sendo, a tcnica descrita, por analisar os incidentes crticos, permite a identificao
e exame dos possveis problemas de acidentes antes do fato, ao invs de depois dele, tanto
em termos das consequncias com danos propriedade como na produo de leses.
Anlise de rvore de Evento (Event Tree Analysis ETA)

A ETA similar Fault Tree Analysis (FTA) em alguns passos. Como na FTA,
desenvolve-se um esboo da estrutura da anlise de eventos com cenrios de perigo.
Contudo, a FTA apresenta uma rvore lgica orientada verticalmente, enquanto que as
rvores ETA so construdas horizontalmente.
A ETA inicia com um evento novo e move-se frente, preferencialmente, do incio para
o final do evento. Esse mtodo permite a anlise de cada etapa por meio de um cenrio
cronolgico, enquanto considera a resposta do sistema de segurana e do pessoal de
operao. Com isso, pode-se fazer uma boa antecipao de todas as contingncias. Se a
probabilidade de um evento comear, e a resposta do sistema for conhecida, possvel
calcular a probabilidade da resposta final. Entretanto, a probabilidade de resposta do
sistema e do evento inicializador , geralmente, desconhecida.
Uma rvore de evento completa descreve o processo em vrios estados alternativos de

falhas. Se todas as consequncias e suas falhas forem discriminadas em um documento,
para cada consequncia pode ser dada uma codificao especfica, indicando a falha que
a originou. Como essa tcnica muito importante ao EST, ser dada ateno especial
em capitulo prprio.
rvore de deciso
uma ferramenta de grande praticidade de uso e aplicabilidade por pessoas do nvel

operacional, que se baseia em questionamentos e respostas para cada etapa do processo.
Entretanto, trata-se de uma ferramenta esttica que no permite, por si s, a reavaliao
103
dos resultados provenientes das decises tomadas. Sua aplicao ganhou abrangncia
devido ao seu uso no auxlio de identificao de pontos crticos de controle
Identificao do Ponto Crtico de Controle (PCC)

O ponto crtico de controle pode ser definido como um ponto, etapa ou procedimento
em que se possam aplicar medidas de controle para prevenir, eliminar ou reduzir os
perigos a nveis aceitveis. Sua identificao, como parte do sistema de anlise de
riscos, necessita de capacitao tcnica interdisciplinar, devido aos diferentes tipos de
perigo e avaliao quantitativa. Alguns exemplos de PCC so: disparo do nvel de
ao para rudo ou substncias qumicas; desligamento do quadro geral de energia para
manuteno em equipamentos; procedimentos especficos de higiene industrial.
A identificao do PCC pode ser facilitada pelo uso de uma rvore decisria apresentada
pela Figura 32 e 33, que consiste em uma srie de perguntas estrategicamente elaboradas
de modo a resultar na definio de um PCC.
F, necessrio, porm, estabelecer os Limites Crticos do PCC, pois constituem

a fronteira de segurana em que cada PCC pode variar, sem que se perca o controle
sobre a inocuidade do ambiente. Devem ser parmetros mensurveis para as possveis
quantificaes e padronizaes.
Figura 32. rvore de deciso para determinao de Pontos Crticos de Controle
Fonte: Boccas, et al. ( 2001).
104
Figura 33. rvore de deciso simplificada para matrias-primas
Fonte: Mortimore e Wallece (1996).
Chama-se a ateno para o fato de que sua determinao pode ser feita a partir de
informaes em publicaes cientficas, legislao ou por determinao experimental.
Nesse contexto, h estabelecimento dos procedimentos de monitorao, assim definido
como uma sequncia planejada de observaes e de medidas para avaliar se um PCC
est sob controle. Sua funo produzir um registro para o futuro uso na etapa de
verificao.
O monitoramento possui trs funes bsicas:
I. essencial para a salubridade dos ambientes, j que por meio dele

possvel seguir todos os passos das operaes;
II. utilizado para determinar quando h perda de controle e ocorrncia de

desvios em um PCC;
III. proporciona uma documentao escrita que vai ser utilizada no

desenvolvimento do PPRA, por exemplo.
105
Uma considerao importante sobre o monitoramento que ele deve ser de

execuo fcil e rpida. Anlises laboratoriais demoradas, como por exemplo, anlise
espectrofotometria, no so interessantes para o sistema de gesto. A monitorao
contnua prefervel, mas quando no for possvel, ser necessrio estabelecer uma
frequncia de controle por PCC.
Controles estatsticos do processo com planos de amostragem podem e devem ser

utilizados. Para auxiliar a organizao das planilhas de monitoramento de um PCC, as
seguintes perguntas devem ser feitas: Qu? Como? Quando? Quem?
Finalmente, para fixao dos conceitos e definies, segue um sintetizando, logo

abaixo, para ajudar na visualizao da gesto de risco, que inclui a avaliao e, por
conseguinte a anlise de riscos. Essa ltima, a mais elementar etapa: identificao
do perigo, os trabalhadores a eles expostos, bem como a estimativa de risco a partir
das probabilidades de ocorrerem tais perigos. Com a elaborao e estabelecimento de
medidas de controle, faz-se o controle de risco. A gesto de risco, portanto, engloba
tudo isso, aliada ao tratamento das no-conformidades, monitoramento, registro e
divulgao!
Ambientao 7: Sintetizando Gerncia de

Risco
Fonte: Soto, 1978.
106
Ambientao 8: Sintetizando Anlise de Risco
Fonte: Soto, 1978.
107
TCNICAS ATRIBUDAS
ESPECIFICAMENTE
A ENGENHARIA DE UNIDADE IV
SEGURANA DO
TRABALHO
Esse curso voltado engenharia de segurana do trabalho, por isso fundamental que
se registre a sintonia dele com a Resoluo/CONFEA n 1.010, de 2005, em seus Anexos
I e II, que dispem sobre as atribuies do EST, em especial aos itens:
4.1 - Campos de atuao da engenharia de segurana do trabalho
4.1.27 - Elaborar e executar analise de riscos, como Anlise Preliminar de Riscos - APR, rvore de Falhas - AF e outras;
4.1.29 - Estudar e analisar as condies de vulnerabilidade das instalaes e equipamentos (HAZOP)
Com objetivo de contemplar tal capacitao, essa unidade dar nfase aos saberes
iniciadores ao correto empreendimento dessas tcnicas por parte do EST, ora cursista,
conforme a seguir destacado.
CAPTULO 1
Anlise Preliminar de Perigo (APR)
A Preliminary Hazard Analysis ( PHA),tambm chamada de Anlise Preliminar de

Riscos (APR) ou Anlise Preliminar de Perigos (APP) uma tcnica de avaliao de
perigo satisfatria que pode ser realizada por um ou dois indivduos com experincia
em perigos. Indica-se o mtodo para casos em que a experincia insuficiente para
conhecer a identificao dos maiores perigos, sendo que, geralmente, a tcnica
efetuada nas etapas preliminares do projeto.
A PHA lista os materiais perigosos, componentes de equipamentos e condies de

operaes de processo. Para cada perigo, identifica-se a causa possvel, as consequncias
e as medidas corretivas, sendo os dados obtidos listados em uma tabela. A anlise dessa
108
TCNICAS ATRIBUDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANA DO TRABALHO UNIDADE IV
tabela apresenta os resultados na forma de uma lista de recomendaes para reduo ou

eliminao dos perigos, porm a lista dos processos requer uma anlise mais completa.
Essa tcnica consiste na primeira abordagem sobre o objeto de estudo, dai chamar-se
preliminar. Seu foco de atuao consiste no estudo, durante a fase de concepo ou
desenvolvimento prematuro de um novo sistema, com o fim de se determinar os perigos
que podero estar presentes na sua fase operacional, no sendo uma boa ferramenta
para controle dos perigos.
uma anlise do tipo qualitativa, desenvolvida na fase de projeto e desenvolvimento de

qualquer processo, produto ou sistema, possuindo especial importncia na investigao
de sistemas novos de alta inovao e/ou pouco conhecidos, ou seja, quando a experincia
em perigos na sua operao carente ou deficiente. Podendo ainda ser aplicada em
unidades j em operao, permitindo, nesse caso, a realizao de uma reviso dos
aspectos de segurana existentes.
A melhor forma de controle das medidas recomendadas pela PHA por meio de uma
Lista de Verificao. Atua sobre os possveis eventos perigosos ou indesejveis capazes
de gerar perdas na fase de execuo do projeto. Com base em uma PHA obtm-se
uma listagem de perigos com medidas de controle a serem adotadas. Permite ainda
estabelecer responsabilidades no controle de risco, o que uma medida de grande
importncia na Gesto de Riscos.
Como a APR realizada em estgios iniciais do projeto, a falta de informaes detalhadas

sobre o projeto pode omitir perigos que somente sero detectados em fases avanadas
do projeto, o que pode acarretar custos e prejuzos no previstos inicialmente. Devido
superficialidade a APR possui custos baixos de realizao. A PHA no uma tcnica
aprofundada de anlise de perigos e geralmente precede outras tcnicas mais detalhadas
de anlise, j que seu objetivo determinar os perigos e as medidas preventivas antes
da fase operacional.
A APR tem grande utilidade no seu campo de atuao, porm, como j foi enfatizado,
necessita ser complementada por tcnicas mais detalhadas e apuradas. Em sistemas
que sejam j bastante conhecidos, cuja experincia acumulada conduz a um grande
nmero de informaes sobre perigos, essa tcnica pode ser dispensada, nesse caso,
parte-se diretamente para aplicao de outras tcnicas mais especficas. No obstante,
essas limitaes seguem a metodologia para montar uma APR.
109
UNIDADE IV TCNICAS ATRIBUDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANA DO TRABALHO
A metodologia consiste na realizao das seguintes atividades:
a) descrio do objeto de forma a definir todas as etapas, estabelecendo se

necessrio diagrama com o fluxo operacional. Exemplo: translado (casa
aeroporto) check-in viagem area translado (aeroporto hotel) check-in
- Hotel;
b) seleo da etapa ou sub etapa de estudo. Exemplo: translado (casa
aeroporto);
c) seleo do evento perigoso ou indesejvel. Exemplo: atrasar-se no
deslocamento ao aeroporto;
d) identificao das possveis causas do evento. Exemplo: quebra do nibus, sair
atrasado, trnsito congestionado, no conseguir txi;
e) identificao das consequncias do evento: correria, pouco tempo para
despedida, perder o voo;
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
f) a priorizao das aes determinada pela categorizao dos riscos, ou
seja, quanto mais prejudicial ou maior for o risco, mais rapidamente deve ser
solucionado;
g) estabelecimento das medidas de controle de riscos e de emergncias.
Exemplo: sair com antecedncia, marcar previamente o txi, verificar as horas de
rush, fazer check-list de viagem;
h) estabelecimento dos responsveis pelas aes preventivas e corretivas;
i) Repetio das letras de c g para outros eventos;
j) Repetio das letras de b g para outras etapas ou sub etapas.
Fonte: prprio autor
Sugere-se a classificao dada pela norma militar norte-americana MIL-STD-882A

apresentada na Tabela 12, que pode ser mais detalhada de acordo com o gerente de
risco.
Tabela 12. Avaliao das consequncias segunda a norma militar norte-americana MIL-STD-882A.
Fonte: prprio autor
No intuito de facilitar a fase de avaliao das consequncias, coloca-se um exemplo

prtico, conforme Tabela 13, que conforme necessidade, o EST, pode inserir outras
colunas, tais como: natureza do risco, responsvel pelas medidas preventivas e/ou
corretivas, atividade, probabilidade.
110
Tabela 13. Exemplo com sistema de corte de vergalhes de ao.
Fonte: prprio autor
111
CAPTULO 2
Failure Modesand Effect Analysis (FMEA)
A FMEA, tambm chamada de Anlise de Modos de Falha e Efeitos ( AMFE ), um

mtodo de anlise de perigo relativamente rigoroso e direto, conhecido tambm como
de falha, de efeito e de anlise crtica, considera integralmente cada componente
do processo individualmente e descreve as funes de cada componente e todos os
potenciais de modos de falha. O mtodo determina a causa destas falhas e tambm os
efeitos. Falhas que tm efeito significante podem ser identificadas por outras anlises.
possvel que as causas das falhas sejam provenientes de inmeros fatores, incluindo
falhas de sistemas, falhas humanas ou a combinao de ambas. Segundo Palady (1997) e
McNatally, Page & Sunderland (1997), o FMEA uma ferramenta proativa, implicando
a eliminao de problemas potenciais antes que eles sejam realmente criados em um
prottipo, durante o processo ou em campo. A metodologia AMFE uma ferramenta
que busca, em princpio, evitar, por meio da anlise das falhas potenciais e propostas
de aes de melhoria, que ocorram falhas no projeto do produto ou do processo. Esse
o objetivo bsico desta tcnica, ou seja, detectar falhas antes que se produza uma pea
e/ou produto.
A AMFE compreende uma anlise detalhada do sistema, podendo ser qualitativa

ou quantitativa, com foco em seus componentes e que permite analisar as maneiras
pelas quais um equipamento ou sistema pode falhar e os efeitos que podero advir
para o sistema, para o meio ambiente, e para o prprio componente. Com FMEA
possvel ainda estimar as taxas de falha, propiciar o estabelecimento de mudanas e
alternativas que possibilitem uma diminuio das probabilidades de falha, aumentando
a confiabilidade do sistema.
Cada vez mais so lanados produtos em que determinados tipos de falhas podem
ter consequncias drsticas para o consumidor, tais como avies e equipamentos
hospitalares nos quais o mau funcionamento pode significar at mesmo um risco de
vida ao usurio.
Para isso, necessrio o estabelecimento de como e quo frequentemente os

componentes do produto podem falhar, sendo ento a anlise estendida para avaliar
os efeitos de tais falhas. A AMFE realizada primeiramente de forma qualitativa, quer
na reviso sistemtica dos modos de falha do componente, na determinao de seus
efeitos em outros componentes e ainda na determinao dos componentes cujas falhas
112
tm efeito crtico na operao do sistema, sempre procurando garantir danos mnimos

ao sistema como um todo.
Posteriormente, pode-se proceder anlise quantitativa para estabelecer a

confiabilidade ou probabilidade de falha do sistema ou subsistema, por meio do
clculo de probabilidades de falhas de montagens, subsistemas e sistemas, a partir das
probabilidades individuais de falha de seus componentes, bem como na determinao de
como poderiam ser reduzidas estas probabilidades, inclusive pelo uso de componentes
com confiabilidade alta ou pela verificao de redundncias de projeto.
Para proceder ao desenvolvimento da AMFE ou de qualquer outra tcnica, diferentemente

da APR e da TIC, primordial que se conhea e compreenda o sistema em que se est
atuando e qual a funo e objetivos dele; as restries sob as quais ir operar; alm dos
limites que podem representar sucesso ou falha. O bom conhecimento do sistema em
que se atua o primeiro passo para o sucesso na aplicao de qualquer tcnica, seja ela
de identificao de perigos, anlise ou avaliao de riscos.
Conhecido o sistema e suas especificidades, pode-se dar seguimento a anlise, cabendo

empresa idealizar o modelo que melhor se adapte a ela. Em um produto podem existir
certos componentes ou conjunto deles que sejam especificamente crticos para a misso
a que se destina o produto ou para a segurana do operador.
De acordo com Hammer (1993), a esses componentes crticos deve-se dar especial
ateno, de forma a analis-los de modo mais aprofundado que os demais, em regra
via Anlise de Criticalidade e Modos de Falha (Failure Modesan Criticality Analysis
FMECA), que parecido FMEA se preocupa com a anlise detalhada destes componentes
crticos.
Tanto a FMEA como a FMECA so bastante eficientes quando aplicadas a sistemas mais
simples e de falhas mais singelas, porm, quando a complexidade maior, recomenda-
se o uso de outras tcnicas como, por exemplo, a Anlise de rvore de Falhas, mais
frente discutida.
Controlam-se os resultados dessas medidas pelo formulrio FMEA por meio de colunas
nas quais ficam registradas as medidas recomendadas pelo grupo, nome do responsvel
e prazo, medidas que foram realmente tomadas e a nova avaliao dos riscos. O
formulrio FMEA um documento dinmico, ou seja, uma vez realizada uma anlise
para um produto/processo qualquer, ela deve ser revisada sempre que ocorrerem
alteraes.
113
Alm disso, mesmo que no haja alteraes deve-se regularmente revisar a anlise
confrontando as falhas potenciais imaginadas pelo grupo com as que realmente vm
ocorrendo no dia a dia do processo e uso do produto, de forma a permitir a incorporao
de falhas no previstas, bem como a reavaliao, com base em dados objetivos, das
falhas j previstas pelo grupo.
Apesar de ter sido desenvolvida com um enfoque no projeto de novos produtos e

processos, a metodologia FMEA, pela sua grande utilidade, passou a ser aplicada de
diversas maneiras, tais como:
reviso sistemtica dos modos de falhas de um componente para garantir danos mnimos ao sistema;
determinao dos efeitos que tais falhas tero em outros componentes do sistema;
determinao dos componentes cujas falhas teriam efeito crtico na operao do sistema (falhas de efeito crtico);
clculo da probabilidade de falhas de montagem, subsistemas e sistemas, a partir da probabilidade de falha de seus componentes;
determinao de como podem ser reduzidas as probabilidades de falhas de componentes, montagens e subsistemas, por meio do uso de
componentes com confiabilidade alta.
Pode-se aplicar a anlise AMFE nas seguintes situaes:
para diminuir a probabilidade da ocorrncia de falhas em projetos de novos produtos ou processos;

para diminuir a probabilidade de falhas potenciais (ou seja, que ainda no tenham ocorrido) em produtos/processos j em operao;
para aumentar a confiabilidade de produtos ou processos j em operao por meio da anlise das falhas que j ocorreram;
para diminuir os riscos de erros e aumentar a qualidade em procedimentos administrativos.
A metodologia FMEA importante porque pode proporcionar para a empresa:
uma forma sistemtica de se catalogar informaes sobre as falhas dos produtos/processos;

melhor conhecimento dos problemas nos produtos/processos;
aes de melhoria no projeto do produto/processo, baseado em dados e devidamente monitoradas (melhoria contnua);
diminuio de custos por meio da preveno de ocorrncia de falhas;
o benefcio de incorporar dentro da organizao a atitude de preveno de falhas, a atitude de cooperao e trabalho em equipe e a
preocupao com a satisfao dos clientes.
Essa metodologia pode ser aplicada tanto no desenvolvimento do projeto do produto

como do processo. As etapas e a maneira de realizao da anlise so as mesmas, ambas
diferenciando-se somente quanto ao objetivo. Assim as anlises FMEA so classificadas
em trs tipos:
FMEA DE PRODUTO- na qual so consideradas as falhas que podero ocorrer com o produto dentro das especificaes do projeto. O
objetivo desta anlise evitar falhas no produto ou em processos decorrentes do projeto. comumente denominada de FMEA de projeto.
FMEA DE PROCESSO- so consideradas as falhas no planejamento e execuo do processo, ou seja, o objetivo dessa anlise evitar falhas
do processo, tendo como base as no conformidades do produto com as especificaes do projeto.
FMEA DE PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS- nele se analisam as falhas potenciais de cada etapa do processo com o mesmo objetivo
que as anlises anteriores, ou seja, diminuir os riscos de falha.
114
Como a base da tcnica e a anlise dos modos falhas, torna-se imprescindvel conhecer
os modos de falha que podem afetar um componente qualquer. So cinco os modos de
falhas consagrados na literatura:
FALHA DE OMISSO: quando no executa ou executa parcialmente uma atividade, tarefa, funo ou procedimento;
FALHA NA MISSO: quando executa incorretamente uma atividade, tarefa, funo ou procedimento;
FALHA POR ATO ESTRANHO OU AO ESTRANHA: quando executa uma atividade, tarefa, funo ou procedimento que no deveria ser
executada;
FALHA SEQUNCIAL: quando executa uma atividade, tarefa, funo ou procedimento fora da sequncia correta;
FALHA TEMPORAL: quando executa uma atividade, tarefa, funo ou procedimento fora do momento correto.
Considerando os focos de falha, verifica-se que no sistema produtivo/comercial h

catalogao das seguintes falhas: na produo; na matria-prima e no cliente (uso
inadequado). Alguns exemplos pra ilustrar:
Falhas na Produo
Falhas de Projeto Ex.: A caracterstica de demanda no foi bem calculada, o arranjo fsico no atendido nas horas de pique etc.
Falhas de Pessoal podem ser erros como enganos de julgamento e violaes quando se percebe a posteriori que algum deveria ter feito
algo diferente.
Falhas de Instalaes Ex.: Avarias nas mquinas ou equipamentos.
Falhas na Matria-prima
Falhas de Fornecedores Ex.: Prazos de entrega, qualidade dos materiais fornecidos.
Falhas do Cliente
Falhas de Clientes Ex.: Uso indevido do produto.
As unidades mtricas (taxa de falhas, confiabilidade e disponibilidade) para anlise

quantitativa das falhas so discutidas em captulo prprio neste material. O princpio
da metodologia o mesmo independente do tipo de FMEA e a aplicao, ou seja, se
FMEA de produto, processo ou procedimento, ou ainda, se aplicado para produtos/
processos novos ou j em operao.
A anlise consiste basicamente na formao de um grupo de pessoas que identificam

para o produto/processo em questo suas funes, os tipos de falhas que podem ocorrer,
os efeitos e as possveis causas dessa falha.
Em seguida, so avaliados os riscos de cada causa de falha por meio de ndices e, com
base nessa avaliao, so tomadas as aes necessrias para diminuir esses riscos,
aumentando a confiabilidade do produto/processo. A fase de Planejamento, que
realizada normalmente pelo EST, no tocante s falhas relacionadas ao meio ambiente
do trabalho compreende:
115
descrio dos objetivos e abrangncia da anlise: em que se identifica qual (ais) produto(s)/processo(s) ser(o) analisado(s);
formao dos grupos de trabalho: em que se definem os integrantes do grupo, que deve ser preferencialmente pequeno (entre 4 a 6 pessoas)
e multidisciplinar (contando com pessoas de diversas reas como qualidade, desenvolvimento e produo);
planejamento das reunies: as reunies devem ser agendadas com antecedncia e com o consentimento de todos os participantes para evitar
paralisaes.
A fase de execuo do AMFE realizada pelo grupo de trabalho que discute e preenche
o formulrio FMEA de acordo com os passos que seguem abaixo:
1. dividir o sistema em subsistemas que podem ser efetivamente controlados;
2. traar diagramas de blocos funcionais do sistema e subsistemas, para

determinar os inter-relacionamentos existentes;
3. preparar um cheklist dos componentes de cada subsistema e sua funo

especfica;
4. determinar por meio da anlise de projetos e diagramas, os modos

possveis de falha para cada componente indicando o tipo de modo de
falha (omisso; misso; por ato estranho; sequencial ou temporal);
5. indicar as causas das falhas para cada modo de falha;
6. indicar os efeitos de cada falha sobre outros componentes e como ela

afeta a operao;
7. definir a categoria do risco;
8. indicar os mtodos usados para deteco de cada falha especfica.
Nas fases seguintes, o grupo de trabalho define os ndices de severidade (S), ocorrncia
(O) e deteco (D) para cada causa de falha, de acordo com critrios previamente
definidos - por exemplo, o critrio indicado na tabela abaixo. O ideal que a empresa
tenha os seus prprios critrios adaptados a sua realidade especfica. Na sequncia, so
calculados os coeficientes de prioridade de risco (R), por meio da multiplicao dos
outros trs ndices (R = S x O x D).
i) ndice de Ocorrncia (O):
116
Tabela 14. Exemplo de Critrios para ndice de Ocorrncia
j) ndice de Severidade (S):
Tabela 15. Exemplo de Critrios para ndice de Severidade
l) ndice de Deteco (D):
Tabela 16. Exemplo de Critrios para ndice de Deteco
m) Coeficiente de prioridade de risco: R = O x S x D
117
Tabela 17. Exemplo de Critrios para Coeficiente de prioridade de risco
n) Formular possveis medidas preventivas e corretivas de compensao e reparos que

podem ser adotadas para eliminar ou controlar cada falha especfica e seus efeitos.
Essas medidas podem ser:
medidas de preveno total ao tipo de falha;

medidas de preveno total de uma causa de falha;
medidas que dificultam a ocorrncia de falhas;
medidas que limitem o efeito do tipo de falha;
medidas que aumentam a probabilidade de deteco do tipo ou da causa de falha.
Deve-se analisar a viabilidade de cada medida e ento definir as que sero implantadas.
Resumindo, segue um exemplo englobador das alneas acima.Tabela 18. FMEA aplicado
ao sistema de corte de madeira em bancada de serra circular
* (O) Ocorrncia, (S) Severidade, (D) Deteco, (R) Risco
118
Manual de Aplicao Prtica de AMFE
A fim de consolidar esta tcnica, coloca-se aqui a titulo de sugesto a utilizao

formulrio de AMFE, com base na obra de Helman,H.; Andery, P. R. P. 1995. No
um mero preenchimento de um formulrio, mas uma descrio detalhada do que
acontece nas falhas possveis e quais os procedimentos a serem seguidos para evitar a
ocorrncia delas.
Tabela 19. Modelo de planilha de AMFE com respectivas instrues de preenchimento dos campos indicados.
CAMPO 1 Identificao da AMFE: produto ou processo.
Deixe registrado se tratar de uma AMFE de produto ou processo. Essa uma distino
muito importante para nortear a anlise que ser conduzida.
Se for considerada uma AMFE de projeto de um produto, as causas de falha sero

aquelas pertinentes a problemas no projeto, como mau dimensionamento de uma pea,
desconhecimento do estado de tenses, especificao errnea do material. Se, por outro
lado, for uma falha de processo de fabricao, as causas das falhas sero distintas das
de produto, devendo haver perfeita definio no registro.
CAMPO 2 Dados de Registro.
Coloque as informaes bsicas que facilitam uma posterior identificao

da AMFE. Inclua, por exemplo:
119
nome do produto e nmero de srie;
identificao da etapa do processo, se for o caso;
data a liberao do projeto;
data da reviso;
data da confeco da AMFE;
nmero da verso;
data a verso anterior, se existir;
setores responsveis pela execuo;
coordenador e responsveis.
CAMPO 3 Item.
Adicione o item a ser considerado. Dependendo da extenso, coloque um item por

formulrio.
CAMPO 4 Nome ou componente da etapa do processo.
Identifique o elemento ou etapa do processo de forma clara e concisa. Utilize a

nomenclatura usada internamente na empresa, mesmo que no seja tecnicamente a
mais correta.
CAMPO 5 Funo do componente e do processo.
Descreva de maneira sucinta a funo que o item (componente, subsistema ou etapa

do processo) deve satisfazer. Pergunte-se: Qual o propsito desta pea (ou operao)?
Tenha clara a funo do item examinado. Tenha em mente que as falhas sero sempre
uma inadequao a essa funo, ou seja, uma reduo de nvel de desempenho.
CAMPO 6 Modos de falhas.
Entende-se por modos de falhas os eventos que levam associados a eles uma diminuio
parcial ou total da funo do produto e de suas metas de desempenho. Pergunte-se:
De que maneiras esse produto (processo) pode falhar na sua funo estabelecida? Que
poderia impedir que essa pea atenda as especificaes?
120
Abaixo apresentado um roteiro de metas de desempenho, as falhas sero uma

inadequao a essas metas. Vejamos:
1. verificar as especificaes registradas em contrato;
2. verificar especificaes registradas em normas tcnicas;
3. verificar condies ambientais;
4. parmetros operacionais;
5. verificar as condies operacionais;
6. ciclo de vida til do produto;
7. parmetros operacionais;
parmetro de confiabilidade.
Descreva a maneira pela qual o componente falha, em termos fsicos e objetivos,

evitando descries genricas que no possibilita a identificao da falha. Por exemplo,
utilize: amplificador com fonte de alimentao queimada em vez de amplificador
no funciona
CAMPO 7 Efeito da falha.
Entende-se por efeitos das falhas as formas como os modos de falhas afetam o
desempenho de sistema, do ponto de vista do cliente. o que o cliente observa.
Pergunte-se: O que acontecer se ocorrer o tipo de falha descrito? Quais consequncias

poder sofrer o cliente?
Deve-se descrever o efeito da falha, percebida ou no pelo cliente, podendo haver mais
de um efeito para cada falha.
CAMPO 8 Causa da falha.
Causas de falhas so os eventos que geram (provocam, induzem) o aparecimento do

tipo de falha. Pergunte-se: Quais variveis do processo podem provocar este modo de
falha?
As causas das falhas devem ser descritas de tal maneira que possam ser propostas aes
preventivas. Conforme check-list de perguntas a serem feitas na montagem de um
relatrio de falhas, este pode ser utilizado nas situaes em que se estuda um produto j
121
em fabricao ou um processo em operao. Mesmo que no sejam precisas, fornecem

preciosos vestgios para a identificao dos modos e causas das falhas.
1. Caso tenha sido observada uma falha, pergunte:
2. Quais foram as condies de uso?
3. Qual componente falhou?
4. Qual foi o tempo de uso?
5. Qual foi o tipo de falha?
6. Quais foram as consequncias para o equipamento?
7. Como o equipamento estava funcionando antes de falhar?
8. Quais as causas provveis de falha?
9. Quais foram as aes corretivas tomadas?
Modo de Falha Causa Efeito
Fratura da resistncia de um chuveiro. Oxidao. gua no aquece.
Perda de ajuste na posio central de um mancal de rolamento. Acmulo de tolerncia. Travamento do eixo.
Erro no cadastro por falta de

Atraso na emisso de nota fiscal. Pagamento atrasado.
treinamento.
CAMPO 9 Controles atuais.
Registre as medidas de controle implementadas durante a elaborao do projeto ou no

acompanhamento do processo que objetivem:
prevenir a ocorrncia de falhas;
detectar falhas ocorridas e impedir que cheguem ao cliente.
Podem ser citados como exemplos:
sistemas padronizados de verificao de projeto;
procedimentos de reviso de projetos e desenhos;
confrontao com normas tcnicas;
122
tcnicas de inspeo e ensaios;
procedimento de controle estatstico do processo.
CAMPO 10 ndice de ocorrncia.
uma estimativa das probabilidades combinadas de ocorrncia de uma causa de falha,

e dela resultar o tipo de falha no produto/processo.
Probabilidade de
ndice Ocorrncia Ocorrncia (frequncia relativa)
ocorrncia
1 Muito remota Excepcional < que 1 em 500.000
De 1 em 50.000 a
2 Muito pequena Muito poucas vezes 1 em 500.000
De 1 em 5.000 a
3 Pequena Poucas vezes 1 em 50.000
De 1 em 1.000 a
4 1 em 5.000
De 1 em 200 a
5 Moderada Ocasional, algumas vezes 1 em 1.000
De 1 em 50 a
6 1 em 200
De 1 em 15 a
7 1 em 50
Alta Frequente
8 De 1 em 5 a 1 em 15
De 1 em 2 a 1 em 5
9
Inevitvel, certamente ocorrer a
Muito alta
falha que 1 em 2
10
CAMPO 11 ndice de Severidade.
o ndice que deve refletir a Severidade do efeito da falha sobre o cliente, assumindo
que o tipo de falha ocorra.
ndice Conceito
1 Falha de menor importncia.
Quase no percebidos os efeitos sobre o produto ou processo.
2a3 Provoca reduo de performance do produto e surgimento gradual de ineficincia
Cliente perceber a falha, mas no ficar insatisfeito com ela
123
ndice Conceito
4a6 Produto sofrer uma degradao progressiva:
ineficincia moderada;
produtividade reduzida;
Incio de frustrao por parte do operador do processo ou cliente do produto;
Cliente perceber a falha e ficar insatisfeito.
7a8 Mais de 50% a 70% das vezes no se consegue manter a produo, isso requer grande esforo do operador, h baixa
eficincia e produtividade,e alta taxa de refugo.
Em campo, o produto no consegue desempenhar a sua funo.
O cliente perceber a falha e ficar muito insatisfeito com ela.
9 a 10 No se consegue produzir, colapso do processo. Problemas so catastrficos e podem ocasionar danos a bens ou pessoas.
Cliente ficar muito insatisfeito.
CAMPO 12 ndice de deteco.
o ndice que avalia a probabilidade de a falha ser detectada antes que o produto
chegue ao cliente.
ndice Conceito
1 Muito alta probabilidade de deteco.
Alta probabilidade de deteco. Em processos, aes corretivas so tomadas em pelo menos 90% das vezes em que os seus
2a3
parmetros saem fora de controle.
Moderada probabilidade de deteco. Somente em 50% das vezes em que o processo sai de controle so tomadas aes
4a6
corretivas.
Pequena probabilidade de deteco. Nvel de controle muito baixo. At 90% das peas produzida podem estar fora de
7a8
especificao.
9 Muito pequena probabilidade de deteco. No h nenhum tipo de controle ou inspeo.
Muito remota probabilidade de deteco.
10
A falha no pode ser detectada.
CAMPO 13 ndice de risco.
Registra o produto dos trs ndices anteriores. Esse ndice uma maneira de hierarquizar
as falhas e, consequentemente, hierarquizar as prioridades a serem tomadas para sanar
os problemas que a AMFE detectou at o momento.
CAMPO 14 Aes preventivas recomendadas.
Registre, de forma objetiva, as aes que devem ser conduzidas para bloqueio da causa
da falha ou diminuio da sua severidade ou ocorrncia.
CAMPO 15 Aes preventivas adotadas.
Anote nesse campo as medidas efetivamente adotadas e aplicadas. Nem sempre as

aes recomendadas so adotadas, pois, s vezes, critrios factibilidade e/ou as aes
de custo decidem a no implantao de alguma recomendao.
Os campos seguintes (16 a 20) devero ser preenchidos aps ter sido concluda a anlise
via AMFE e implementadas as aes preventivas recomendadas.
124
Sequncia de procedimentos para elaborao da

AMFE
A fim de consolidar essa tcnica, coloca-se aqui a titulo de sugesto a utilizao

formulrio de AMFE, com base na obra de Helman,H.; Andery, P. R. P. 1995.. No
um mero preenchimento de um formulrio, mas uma descrio detalhada do que
acontece nas falhas possveis e quais os procedimentos a serem seguidos para evitar a
ocorrncia destas.
1. Definir a equipe responsvel pela execuo.

Nomeie um responsvel e mote uma equipe multidisciplinar e multi-hierrquica, envolvendo profissionais de reas distintas.
Elabore um cronograma prevendo os prazos de conduo.
2. Definir os itens do sistema que sero considerados.
Procure responder as seguintes questes:
quais sos os componentes ou processos que a equipe tem menor conhecimento?
quais componentes ou etapas que tem apresentado mais falhas?
quais so os componentes e etapas considerados mais crticos?
Examine relatrios de produo e verifique os itens considerados que so dependentes, ou seja, se a anlise de um implica na anlise de outros
itens.
Preparao prvia: coleta de dados.
Rena todas as informaes possveis, como esquemas de projeto, desenhos, especificaes, fluxogramas, padres tcnicos, normas pertinentes,
AMFE e AAF anteriores, registros de falhas entre outros.
Defina os procedimentos para documentao dos trabalhos e divida tarefas.
3. Anlise preliminar dos itens considerados.
Faa uma compilao das falhas j conhecidas. Examine ou elabore os diagramas de blocos de confiabilidade.
Determine os elementos ou condies de uso e operaes que no sero considerados. Elimine fatores como falta de energia, uso inadequado do
cliente, funcionamento em condies inadequadas ou desrespeito s instrues de uso fornecidas pelo fabricante.
4. Identificao dos tipos de falhas e seus efeitos.
Elabore um diagrama de Ishikawa (espinha de peixe ou diagrama de causa e efeito) e identifique os efeitos correspondentes a cada falha, buscando
os tipos de falhas que ocorrem ou que podem ocorrem.
Para fazer um Diagrama de Causa e Efeito devemos seguir os seguintes passos:
a) assinale os fatores mais importantes para obteno do objetivo visado (fatores chave, fatores de desempenho, fatores crticos);
b) para organizar o Diagrama de Causa e Efeito, voc pode usar as seguintes classificaes de causas: os Ms (Mo de obra, Mtodo, Material,
Mquina, Meio ambiente, Medio, Management (gesto); ou 4Ps (Polticas, Procedimentos, Pessoal, Planta). No entanto, essas so apenas
sugestes;
c) identificar o efeito (caso) em relao ao qual se decidiu pesquisar as causas em termos claros e precisos. O efeito pode ser, por exemplo, o
item de custo mais elevado;
d) estabelecer os objetivos e o tempo limite para as atividades de brainstorming (discusso conjunta dos intervenientes na anlise de caso);
e) desenhar o esqueleto do diagrama, referindo as fontes principais das causas a pesquisar;
f) escrever as subcausas no topo das setas em branco e em tantas quantas forem s causas sugeridas;
g) entre todas as causas sugeridas, selecionar uma para ser estudada em profundidade. Efetuar sucessivamente o ele tratamento a cada causa,
eliminando todas que no forem relevantes;
h) para a causa, ou causas, detectadas como responsveis, sero depois estudados os procedimentos que conduzam correo do efeito;
5. Identificao das causas das falhas.
Relacione cada falha com as suas possveis causas tendo como suporte os Diagramas de Ishikawa e todos os dados levantados na preparao
prvia.
6. Identificao dos controles atuais (modos de deteco).
Classifique os procedimentos para a deteco de uma falha quanto viabilidade de implementao, identificando as falhas cujas causas no podero
ser detectadas. Determine um ndice de deteco.
7. Anlise das falhas para determinao de ndices de criticidade.
125
Devem-se determinar os ndices de ocorrncia e de severidade consultando os dados histricos de manuteno, dados estatsticos, dados de
fornecedores e dados da literatura tcnica.
8. Anlise das recomendaes.
Elabore listas com recomendaes, ou seja, para cada falha quais so as providncias que devem ser tomadas para evit-la, comeando das mais
criticas. Verifique se as recomendaes visam a atuar sobre as causas das falhas e no sobre os seus efeitos.
Geralmente o aumento dos controles para melhorar a deteco custoso e pouco eficiente para melhorar a qualidade. O incremento dos controles
no uma ao corretiva e deve ser usada como um recurso extremo e temporrio. Todos os esforos devero ser orientados preferencialmente no
sentido de diminuir a ocorrncia das falhas (prevenir defeitos), mais do que a detect-los.
9. Preenchimento dos formulrios da AMFE.
10. Reflexo sobre o processo.
Verificar se o cronograma foi cumprido, o mtodo de trabalho foi adequado e se buscou o consenso.
Se for o caso, propor alteraes na forma de conduo de prximas anlises. Arquivar toda a documentao e resultados obtidos, formando
uma biblioteca. Essa tcnica nos permite analisar como pode falhar os componentes de um equipamento ou sistema, estimar as taxas de falha,
determinar os efeitos que podero advir, e, consequentemente, estabelecer as mudanas que devero ser feitas para aumentar a probabilidade de
que o sistema ou equipamento realmente funcione de maneira satisfatria.
Fonte: Sell, 1995.
126
CAPTULO 3
Anlise de rvore de Falha ( AAF ) ou
Fault Tree Analysis ( FTA)
A FTA um mtodo sistemtico para determinar e exibir a causa de um grande evento

indesejvel. O mtodo inicia com o topo (ou final) do evento e desenvolve uma rvore
lgica, mostrando as causas de evento por meio do uso de operadores lgicos e e ou. A
anlise da rvore de falha identifica pequenos grupos de eventos iniciadores, resultando
no evento principal disposto no topo da rvore. Esses grupos de eventos so chamados
de conjuntos de pontos mnimos (minimalcut sets).
Permite uma abordagem lgica e sistemtica de um evento muito indesejado. Essa

tcnica pode fornecer a probabilidade de ocorrncia em estudo e gera os chamados
conjuntos mnimos catastrficos, que so falhas simultneas, desencadeadoras de
catstrofes. A AAF encontra sua melhor aplicao diante de situaes complexas devido
maneira sistemtica na qual os vrios fatores podem ser apresentados.
Se cada evento, em um conjunto de pontos mnimos, ocorre, o topo do evento ir ocorrer.

A partir desses conjuntos de pontos mnimos, desenvolvem-se as recomendaes para
minimizar a probabilidade do evento iniciador, reduzindo a probabilidade de ocorrncia
do evento principal.
Uma extenso adicional da FTA a Avaliao Probabilstica de Riscos (PRA). Com a

rvore de falha totalmente desenvolvida, so atribudas probabilidades para a ocorrncia
de cada evento nos conjuntos de pontos mnimos para determinar a probabilidade do
evento topo. Entretanto, a incerteza na PRA leva a uma dificuldade na determinao da
probabilidade dos eventos.
A probabilidade resulta dos dados da taxa de falhas dos equipamentos, mas, infelizmente,
esses dados no so muito confiveis em alguns casos, e, em outros, inexistentes. Se os
equipamentos so usados em uma configurao no testada, ou foram recentemente
desenvolvidos, poucos dados sobre suas falhas podem estar disponveis. Por essa razo,
as PRA so, geralmente, feitas com alto grau de incerteza.
Se, entretanto, dados confiveis podem ser obtidos, a PRA pode provar ser um dos mais
eficientes mtodos para a determinao do risco total de uma planta ou processo. A
PRA utilizada especialmente para o estabelecimento de prioridades, visando reduzir
todas as probabilidades de falhas, devido ao fato de um evento de uma srie poder ser o
mais provvel e, portanto, ser um ponto lgico para a interveno imediata.
127
A AAF uma tcnica dedutiva para a determinao de causas potenciais de acidentes e

de falhas no sistema, alm do clculo de probabilidade de falhas. Mtodo excelente para
descobrir o mecanismo de encadeamento das vrias causas que podero dar origem a
um evento indesejvel (falha).
Figura 34. Esquema estrutural da Anlise de rvore de Falhas - AAF.
Fonte: Henley e Kumamoto, (1981)
Determinam-se as frequncias de eventos indesejveis (topo) a partir da combinao

lgica das falhas dos diversos componentes do sistema. Segundo Lee et alli (1985), a
AAF permite a transformao de um sistema fsico em um diagrama lgico estruturado
(a rvore de falhas), no qual so especificados as causas que levam a ocorrncia de um
especfico evento indesejado de interesse, chamado evento topo.
O evento indesejado recebe o nome de evento topo por uma razo bem lgica, j que na
montagem da rvore de falhas o ele colocado no nvel mais alto. A partir deste nvel,
o sistema dissecado de cima para baixo, enumerando todas as causas ou combinaes
delas que levam ao evento indesejado.
Os eventos do nvel inferior recebem o nome de eventos bsicos ou primrios, pois

so eles que do origem a todos os eventos de nvel mais alto. De acordo com Oliveira
e Makaron (1987), a AAF uma tcnica dedutiva que se focaliza em um acidente
particular e fornece um mtodo para determinar as causas desse acidente, um modelo
grfico que dispe vrias combinaes de falhas de equipamentos e erros humanos que
possam resultar em um acidente.
128
Consideram o mtodo como uma tcnica de pensamento-reverso, ou seja, o analista

comea com um acidente ou evento indesejvel que deve ser evitado e identifica as causas
imediatas do evento, cada uma examinada at que o analista tenha identificado as causas
bsicas de cada evento. Portanto, certo supor que a rvore de falhas um diagrama que
mostra a inter-relao lgica entre essas causas bsicas e o acidente. Assim, a avaliao
qualitativa pode ser usada para analisar e determinar que combinaes de falhas de
componentes, erros operacionais ou outros defeitos podem causar o evento topo.
J a avaliao quantitativa utilizada para determinar a probabilidade de falha

no sistema pelo conhecimento das probabilidades de ocorrncia de cada evento em
particular. A diagramao lgica da rvore de falhas feita utilizando-se smbolos e
comportas lgicas, indicando o relacionamento entre os eventos considerados.
As duas unidades bsicas ou comportas lgicas envolvidas so os operadores E e

OU, que indicam o relacionamento entre eventos dos nveis inferiores que levam ao
evento topo. As combinaes sequenciais desses eventos formam os diversos ramos da
rvore. A tabela 20
apresenta as simbologias utilizadas na AAF.
Tabela 20. Simbologias utilizadas na AAF
Fonte: Sell, 1995.
129
O uso da rvore de falhas pode trazer, ainda, outras vantagens e facilidades, quais sejam:
a determinao da sequncia mais crtica ou provvel de eventos, dentre os ramos da
rvore, que levam ao evento topo; a identificao de falhas singulares ou localizadas
importantes no processo; o descobrimento de elementos sensores (alternativas de
soluo) cujo desenvolvimento possa reduzir a probabilidade do contratempo em
estudo.
Existem certas sequncias de eventos centenas de vezes mais provveis na ocorrncia

do evento topo do que outras e, portanto, relativamente fcil encontrar a principal
combinao ou combinaes de eventos que precisam ser prevenidas, para que a
probabilidade de ocorrncia do evento topo diminua. Alm dos aspectos citados, a
AAF encontra aplicao para inmeros outros usos, como: soluo de problemas
diversos de manuteno, clculo de confiabilidade, investigao de acidentes, decises
administrativas, estimativas de riscos, etc.
A AAF pode ser executada em quatro etapas bsicas: definio do sistema, construo
da rvore de falhas, avaliao qualitativa e avaliao quantitativa.
a. Definio do Sistema: seleo do evento indesejvel ou falha, cuja

probabilidade de ocorrncia deve ser determinada. Ainda na fase de
definio do sistema feita a reviso dos fatores intervenientes,como
ambiente, dados do projeto, exigncias do sistema, etc., determinando
as condies, eventos particulares ou falhas que possam vir a contribuir
para ocorrncia do evento topo selecionado.
b. Construo da rvore: montagem, por meio da diagramao

sistemtica, dos eventos contribuintes e falhas levantadas na etapa
anterior, mostrando o inter-relacionamento entre esses eventos e
falhas, em relao ao evento topo. O processo inicia com os eventos que
poderiam, diretamente, causar tal fato, formando o primeiro nvel, o
bsico. medida que se retrocede, passo a passo, at o evento topo, so
adicionadas as combinaes de eventos e falhas contribuintes. Desenhada
a rvore de falhas, o relacionamento entre os eventos feito por meio das
comportas lgicas.
c. Anlise Qualitativa: por meio de lgebra Booleana so desenvolvidas

as expresses matemticas adequadas, que representam as entradas
da rvore de falhas. Cada comporta lgica tem implcita uma operao
matemtica, podendo ser traduzidas, em ltima anlise, por aes de
adio ou multiplicao;
130
d. Anlise Quantitativa: determinao da probabilidade de falha de

cada componente, ou seja, a probabilidade de ocorrncia do evento topo
ser investigada pela combinao das probabilidades de ocorrncia dos
eventos que lhe deram origem.
A simbologia apresentada na Tabela 18 permite uma anlise qualitativa da rvore de

falha.
No entanto, para a anlise quantitativa, alm dos conceitos de simbologia, faz-se

necessrio recordar algumas regras de conjunto (distribuio de probabilidade)
apresentadas na tabela 21, em que o sinal de + representa unio e o de - interseo.
Tabela 21. Relacionamento e leis representativas da lgebra de Booleana.
Fonte: prprio autor
Embora tenha sido desenvolvida com o principal intuito de determinar probabilidades,

como tcnica quantitativa, muito comumente usada tambm por seu aspecto qualitativo
porque, dessa forma e de maneira sistemtica, os vrios fatores, em qualquer situao
a ser investigada, podem ser visualizados.
Segundo Hammer (1993), os resultados da anlise quantitativa so desejveis,

contudo, para proceder anlise quantitativa, deve ser realizada primeiramente a
anlise qualitativa, sendo que muitos analistas creem que desse modo, obter resultados
quantitativos no requer esforos adicionais. (SOUZA, 1995)
A AAF no necessariamente precisa ser levada at a anlise quantitativa, entretanto,

mesmo ao se aplicar o procedimento de simples diagramao da rvore, possvel a
obteno de um grande nmero de informaes e conhecimento muito mais completo
do sistema ou situao em estudo, propiciando uma viso bastante clara da questo e das
possibilidades imediatas de ao no que se refere correo e preveno de condies
indesejadas. Tal procedimento ilustrado em rvore de falhas representada na Figura
34. As probabilidades dos eventos so calculadas, obedecendo-se s determinaes das
comportas lgicas.
131
Figura 35. Estrutura grfica de probabilidade em FTA
Fonte: Sell,1995.
Figura 36. Esquema bsico de Anlise de rvore de Falhas - AAF
Fonte: Cicco, 1994
Memria de clculo
Como: P(A B) = P(A) + P(B) - P(A B)
P(A B) = P(A | B) x P(B) P(B | A) x P(A)
P(A B) = P(A) .P(B), se independentes, logo:
P(D) = P(B U C) = P(B + C) = P(B) + P(C) P(B.C), Como: P(B.C) = P(B) . P(C), vem:
132
P(D) = P(B) + P(C) P(B).P(C)
P(E) = P(A D) = P(A. D) = P(A) . P(D), substituindo P(D), tem:
P(E) = P(A).[ P(B) + P(C) P(B).P(C)], aplicando propriedades:
P(E) = P(A).P(B) + P(A).P(C) P(A).P(B).P(C)
A rvore de Falhas apresentada na figura a seguir se refere a um secador de

cabelo para o evento-topo (ar frio no sair). Calcule as probabilidades dos
elementos intermedirios e do evento topo.
Ambientao 9: Praticando AAF
Fonte: prprio autor
Analisando o evento indesejvel Queda de Elevador provisrio de Passageiros

por rompimento do cabo, monte a rvore de Falhas para esse evento.
133
Ambientao 10: Praticando AAF
Fonte: prprio autor
Ambientao 11: Sintetizando Manual de

Aplicao Prtica - Procedimentos para
Construo da rvore De Falha
A falha todo de uma cadeia de eventos tem basicamente trs causas. Falha
primria, falha secundria e falha de comando. A falha primria est baseada
no prprio projeto e nos resultados advindos dessa falha. A falha secundria
devida a causas externas ao projeto como trabalho em condies anormais;
condies fora do especificado para operao, como vibrao, temperatura
e umidade; manuteno imprpria com uso de materiais ou mo de obra
inadequados. A falha de comando causada por ordens ou rudos provocados
por componentes que gerenciam a operao.
134
Figura 37. AAF para Falha em Motor de Partida.
Fonte: Greene, 1977.
Constata-se, na 36, a associao de eventos representados por retngulos, um interligado

ao outro, sem a utilizao de portas lgicas. Essa associao entre esses eventos,
sem a utilizao de portas para efeito de clculo de confiabilidade, nada acrescenta,
apenas explica melhor o evento da falha. Os eventos representados por retngulos so
decorrentes de causas secundrias, razo pela qual devem ser desdobradas conforme a
135
dependncia funcional. Na condio que esto representadas na figura 37, no permitem

o clculo de confiabilidade de evento topo.
Figura 38. Simplificao de eventos que possuem alta e baixa probabilidade.
Alguns cuidados devem ser tomados durante a montagem da AAF.
Substitua eventos abstratos por eventos mais concretos em termos de informao.

Estabelea causas distintas para cada um dos eventos. Represente essa ligao por meio do uso da porta lgica OU.
Desdobre um evento em eventos complementares, que necessita de ocorrncia simultnea para que o evento topo acontea.
Associe um evento gatilho a um evento no previsto no projeto. Essa relao entre esses eventos indicada por meio do uso da porta lgica E.
Algumas vezes, o funcionamento normal de um componente auxilia na propagao de uma sequncia de falhas. Nesse caso, admite-se que o
componente est no seu estado normal de funcionamento.
Evite desdobramento de porta lgica para porta lgica.
Pense na rvore por partes.
136
Anlise qualitativa
A anlise qualitativa consiste em determinar os seguintes elementos:
cortes mnimos;
um ranking qualitativo dos eventos terminais.
A combinao de eventos terminais que sejam suficientes para ocasionar a ocorrncia

do evento chamada de Corte Mnimo - CM.
Figura 39. Exemplo de um AAF.
Analisando a figura acima, pode-se chegar aos seguintes cortes mnimos necessrios
para que o evento ocorra (observe da esquerda para direita):
CM1 = (E1, E1) = E1
CM2 = (E1, E3)
CM3 = (E1, E4)
CM4 = (E2, E1)
CM5 = (E2, E3)
CM6 = (E2, E4)
Para se fazer uma anlise qualitativa desta AAF necessrio obter os Cortes Mnimos
Reduzidos ( CRM), ou seja, so os cortes mnimos que tem o menor nmero de elementos
suficientes para ocasionar a falha topo.
137
Nesse caso, o CM1 possui apenas o elemento E1 e os CM2, CM3 e CM4 possuem, alm
do E1, outros elementos, ou seja, para os quatro primeiros cortes mnimos encontrados,
o nico que um corte mnimo reduzido o CM1, pois esses quatro cortes mnimos
possuem o elemento E1, que por si s suficiente para ocasionar o evento topo.
O corte CM5 contm partes pertencentes a outros cortes mnimos que mantm a coerncia
de levar a falha topo por si s. Portanto, um corte mnimo reduzido. Analogamente o
CM6. Finalmente, os cortes mnimos reduzidos da AAF desse exemplo so:
CMR1 = (E1)
CMR2 = (E2, E3)
CMR3 = (E2, E4)
Esses trs cortes mnimos reduzidos indicam os possveis caminhos para a falha topo
ocorrer. Pode-se observar que CMR1 tem apenas um evento terminal enquanto que
CMR2 e CMR3 tm, ambos, dois eventos terminais. Portanto, o corte mnimo CMR1
um corte mnimo reduzido de primeira ordem. CMR2 um corte mnimo de 2 ordem,
assim como o corte CMR3.
Pode-se tambm utilizar, nessa anlise, a verificao no ranking de cortes mnimos, a

existncia de cortes classificados na mesma ordem pelo fato de possurem o mesmo
nmero de eventos terminais, com eventos comuns. Sendo esses eventos terminais
estatisticamente independentes, tm a mesma probabilidade de ocorrncia.
O evento E1 deve ser considerado o mais crtico por pertencer a um corte mnimo de
1 ordem; os demais eventos (E2, E3 e E4) pertencem a cortes mnimos de segunda
ordem.
Verifica-se que o evento E2 esta presente em dois cortes mnimos de segunda ordem
enquanto que os eventos E3 e E4 esto presentes somente uma vez em eventos de
segunda ordem. Portanto, o evento E2 deve ter uma priorizao maior que os eventos
E3 e E4. Dessa forma, o ranking dos eventos, pelo seu grau de importncia, efetuado
na seguinte ordem: E1, E2, E3 e E4. Os eventos E3 e E4 possuem o mesmo grau de
importncia.
Anlise quantitativa
A anlise quantitativa pode ser efetuada independentemente da anlise qualitativa

utilizando. Nessa fase deve ser considerado que tipos de dados sero quantificados, o
que sem dvida dever depender do objetivo do FTA elaborado.
138
Para efetuarmos o clculo do evento topo de um AAF, temos que utilizar os recursos da
lgebra Booleana, como visto anteriormente, conforme Tabela 21 e Tabela 22.
Fonte: FARBER, 1991.
Tabela 22. Simbologia dos eventos
Fonte: Farber, 1991.
Tabela 23. Significados de simbologia
Retngulo: resultado da combinao de mais de uma falha. Resultado do desdobramento da

associao de portas lgicas.
Crculo: representa os eventos dos quais possvel obter informaes de confiabilidade.
Diamante: so eventos no desenvolvidos em decorrncia da falta de informao. Geralmente
removidos da AAF.
Casa de eventos: podem estar ligados ou desligados de acordo com a necessidade da anlise
crtica do especialista. Ligado = 1, desligado = 0.
Oval: Indica ou estipula restries.
Triangulo de transferncia: evita a repetio de um determinado desdobramento de uma falha
que ocorre em diversas portas.
Hexgono: uma porta lgica de inibio, representa uma relao casual probabilstica. O
evento situado na parte de baixo o evento de entrada, o evento lateral um evento condicional,
condicionado ao evento de entrada. O evento de sada s ocorre quando o evento de entrada e
condicional ocorrem.
Fonte: Griffith, 1998.
139
Em adio ao que foi exposto anteriormente, ressaltem-se algumas restries:
1. uma entrada pode ter somente um de dois mdulos possveis: ligado

desligado; acontece no acontece; fechado no fechado. Dessa
forma, no pode existir condio intermediria, como condio parcial
de funcionamento;
2. os eventos so independentes uns dos outros a no ser que exista uma

relao de causa e efeito;
3. os eventos dependentes devem receber um tratamento especfico, tanto

na elaborao da AAF como no clculo do evento topo, em funo de sua
dependncia estatstica.
A documentao requerida para se efetuar uma anlise quantitativa deve conter as

seguintes informaes:
corte mnimo/sistema crtico;

taxa de falha, MTBF de cada evento terminal;
identificao do mtodo de anlise, incluindo referncias a manuais, etc;
consideraes tomadas com relao aos dados, usados no AAF e na anlise;
identificao do programa de computador utilizado, se for o caso;
listagem dos inputs e dos outputs do programa de computador, se for o caso.
Para se calcular o evento Topo da rvore de Falha, mostrada na figura abaixo, tem-se
que utilizar as equaes de lgebra Booleana, vistas anteriormente. Pode-se iniciar
o clculo, partindo do evento tipo, top down, ou partindo dos eventos terminais
bottom-up.
Figura 40. Exemplo de quantificao de uma rvore de falha.
140
T = E1 E2
E1 = A + E3
E2 = C + E4
E3 = B + C
E4 = A B
Primeiramente, faz-se a substituio de evento topo. Inicia com a equao do evento

topo e efetua as substituies e a expande at obter uma expresso que representa o
evento topo. Substituindo E1 e E2, tem-se: T = (A + E3) (C + E4) = (A C) + (E3 C) +
(E4 A) + (E3 E4). Efetua-se a substituio de E3, tem-se:
T = A C + (B + C) C + E4 A + (B + C) E4 =
= A C + B C + C C + E4 A + E4 B + E4 C
Como C C = C, vem:
T = A C + B C + C + E4 A + E4 B + E4 C
Utilizando-se a Lei de Absoro, tem:
A C + B C + C + E4 C = C
Portanto,
T = C + E4 A + E4 B
Finalmente, efetuando a substituio de E4 e aplicando novamente a Lei de Absoro,

vem:
T = C + (A B) + (A B) B
T=C+AB
Portanto os cortes mnimos obtidos so: C e A B, conforme 40.
141
Figura 41. rvore de falhas equivalente a da Figura 40.
Fonte: Sell,1995.
O uso do clculo na forma bottom-up pode ser mais trabalhoso, mas obtm-se os cortes
mnimos de cada falha intermediria. Considerando a figura anterior, tem-se:
T = E1 E2
E1 = A + E3
E2 = C + E4
E3 = B + C
E4 = A B
Sabendo que E4 somente possui falhas primrias, substitui em E2 e, desta forma, temos:
E2 = C + A B. Logicamente, o corte mnimo de E2 composto por C e A B.

Analisando-se agora E1, obtem-seE1 = A + N + C, por conseguinte, o corte mnimo
composto por A, B e C. Finalmente, efetuando as substituies das expresses
anteriormente obtidas na equao da falha topo T, e utilizando a Lei de Absoro, vem:
T = (A + B + C) (C + A B) =
= A C + A A B + B C + B A B + C C + C A B =
=AC+AB+BC+AB+C+ABC
T=C+AB
Resumo de Aplicao de AMFE e AAF
AMFE e AAF so aplicveis nas seguintes situaes:
142
na melhoria de um produto j existente ou processo j em operao, a

parir de identificao das causas das falhas ocorridas e seu posterior
bloqueio;
na deteco e bloqueio de causas de falhas de falhas potenciais (antes que

aconteam) em produtos ou processos j em operao;
na deteco e bloqueio das causas de falhas potenciais (antes que

aconteam) em produtos ou processos, ainda na fase de projeto.
AMFE e AAF no so empregadas somente em processos industriais: frequentemente so

utilizadas na previso ou constatao e bloqueio de erros em processos administrativos,
como por exemplo, a abertura de uma conta-corrente bancria ou a emisso de uma
nota fiscal.
Na AAF, raciocina-se de cima para baixo - topdown. A falha do sistema denominada

de evento topo e decomposta a partir do nvel superior para os inferiores, como galhos
de uma rvore.
Por outro lado, pode-se examinar a possibilidade de falhas nas peas e componentes de
nvel mais elementar, e quais as suas consequncias nos nveis hierrquicos superiores
do sistema. Isso o que faz a AMFE.
Figura 42. Comparao entre AMFE e AAF.
AAF AMFE
Identificao as causas primrias. Identificao das falhas crticas em cada componente, suas
Objetivo
causas e consequncias.
Elaborao de uma relao lgica entre falhas primrias e
falha final do produto. Hierarquizar as falhas.
Anlise da confiabilidade do sistema. Anlise da confiabilidade do sistema.
Identificao da falha (evento) que detectada pelo usurio Anlise das falhas em potencial de todos os elementos do
Procedimento
do produto. sistema, e previso das consequncias.

Relacionar essa falha com falhas intermedirias e eventos Relao de aes corretivas ou preventivas a serem tomadas.
mais bsicos por meio de smbolos lgicos.
Melhor mtodo para anlise individual de uma falha Pode ser utilizado na anlise de falhas simultneas ou co-
Caracterstica
especfica. relacionadas.
Bsica
O enfoque dado falha final do sistema. Todos os componentes do sistema so passveis de anlise
Fonte: Sell,1995.
143
CAPTULO 4
Anlise de rvore de Eventos (AAE) Event
Tree Analysis (ETA)
A Anlise da rvore de Eventos (AAE) um mtodo lgico-indutivo de identificao

de perigos e anlise de riscos das vrias e possveis consequncias resultantes de um
evento inicial, chamado iniciador. Consiste em relacionar todos os riscos capazes
de contribuir ou ocasionar danos. AAE um mtodo indutivo que, partindo de um
determinado evento inicializador, delineia-se as combinaes de eventos at chegar aos
possveis resultados (cenrios).
No confundir Srie de Risco (SR) com AAE. Apesar de tambm ser chamada de Anlise
de rvore de Eventos (AAE) a SR diferente de AAE e por isso preciso agora ser
diferenciada para que se possa compreender melhor a forma de apresentao da AAE.
A SR representa uma cadeia uma sequncia de eventos que levam a um acidente (Evento
Catastrfico) que mapeia os riscos que conduzem ao evento perigoso ou indesejvel.
Esses riscos so divididos em trs categorias: risco inicial, risco principal e risco
contribuintes.
Parte-se do Risco Inicial que aquele que desencadeia todo o processo; passa-se pelos
Riscos Contribuintes que so os que, em funo do primeiro, do continuidade ao processo
de ocorrncia do acidente; passa-se pelo Risco Principal que direta ou indiretamente
pode causar morte ou leso, danos a equipamentos, a instalaes, degradao da
capacidade funcional e perdas de materiais, chegando at as consequncias advindas
do processo.
No grfico da Srie de Riscos, esto presentes ainda os Inibidores, que so todas as

medidas capazes de evitar a ocorrncia ou a propagao dos efeitos dos riscos. Ao
modelar a Srie de Risco, ela pode apresentar o inter-relacionamento dos riscos de forma
simples ou por meio de ligaes e ou ou que permitem calcular a probabilidade de
Ocorrncia do Evento Catastrfico.
144
Figura 43. Sequncia de eventos que podem levar a ruptura do vaso de presso e os inibidores.
Fonte: Sell,1995.
Foi desenvolvida no incio dos anos 70 para apoiar a implementao de anlises de

riscos em centrais nucleares e atualmente utilizada nas mais diversas reas tcnico-
cientficas. Conforme Esteves (1982), a tcnica busca determinar as frequncias das
consequncias decorrentes dos eventos indesejveis, utilizando encadeamentos lgicos
a cada etapa de atuao do sistema.
Na rvore de Falhas, parte-se de um Evento Topo, como, por exemplo, o rompimento

de uma tubulao e segue-se para trs, verificando os eventos que podem ter gerado
o Evento Topo. O Evento Topo da rvore de Falhas o evento iniciador da AAE que
ao contrrio da rvore de Falhas, segue-se para frente identificando-se eventos que
possam decorrer do evento iniciador.
Nas aplicaes de anlise de risco, o evento inicial da rvore de eventos , em geral, a

falha de um componente ou subsistema, sendo os eventos subsequentes determinados
pelas caractersticas do sistema.
Para o traado da rvore de eventos as seguintes etapas devem ser seguidas:
a. definir o evento inicial que pode conduzir ao acidente;
b. identificao dos eventos que podem influenciar, incluindo os sistemas

de segurana (aes) que podem amortecer o efeito do evento inicial;
c. combinar em uma rvore lgica de decises as vrias sequncias de

acontecimentos que podem surgir a partir do evento inicial;
145
d. uma vez construda a rvore de eventos, deve-se calcular as probabilidades

associadas por ramo do sistema que conduz a alguma falha (acidente).
A rvore de eventos deve ser lida da esquerda para a direita. Na esquerda, comea-se
com o evento inicial e segue-se com os demais eventos sequenciais. A linha superior
no, e significa que o evento no ocorre, a linha inferior sim, e significa que o
evento realmente ocorre. A figura 44 e figura 45 representam esquematicamente o
funcionamento da tcnica de AAE.
Figura 44. Representao esquemtica de ETA para eventos dependentes.
Fonte: Sell,1995.
Figura 45. Representao esquemtica de ETA para eventos independentes.
Relembrando algumas propriedades j vistas, tem-se:
- para qualquer evento A, P(A) = 1 P(A ) P( A ) compreende todos os eventos diferentes de A;

- se A e B, forem mutuamente exclusivos, ento P(A B) = 0;
- para quaisquer dois eventos A e B com P(B) > 0, a probabilidade condicional de A dado que B ocorreu definida por:
P(A | B) = P(A B)/P(B), P(B) 0 e
P(A B) = P(A | B) x P(B) = P(B | A) x P(A)
- quaisquer dois eventos A e B so independentes se P (A B) = P(A) e dependentes caso contrrio. Alm disso, Se A e B so independentes P(A
B) = P(A).P(B)
Fonte: Cicco, 1993.
146
Abaixo se apresenta um exemplo de rvore de Eventos para o caso de

descarrilamento de vages ou locomotivas, dado que existe um defeito nos
trilhos. Como se pode observar, o descarrilamento pode ser causado por qualquer
uma das trs falhas assinaladas e, portanto, a probabilidade de que um defeito
nos trilhos produza descarrilamento a soma simples das trs possibilidades
circuladas, ou seja, 0,6%.
Ambientao 12: Praticando Aplicao de

Anlise de rvore de Eventos AAE (ETA)
Fonte: Cicco, 1993.
Ambientao 13: Praticando Elabore uma rvore

de Eventos para o Evento Iniciador, Vazamento
de Gs, e calcule a probabilidade de cada
resultado- AAE (ETA)
Suponha que um sistema de combustvel complexo suscetvel aos vazamentos,

de trs tipos: Vazamento Automatizado; Vazamento Menor e Vazamento Maior.
Considere uma probabilidade uniforme para cada tipo de vazamento, 10%, 50%
e 40% respectivamente. Para cada tipo de vazamento suponha o seguinte:
Vazamento Automatizado Um vazamento automatizado no

detectado. H risco de inflamar, se houver ignio. Suponha 10% de
probabilidade de ignio.
Vazamento Menor Um vazamento menor detectado. H uma

chance de 80% de detect-lo. H risco de inflamar, se houver ignio.
Suponha 10% de probabilidade de ignio.
147
Vazamento Maior - Um vazamento menor detectado. H uma de

probabilidade de 80% de detect-lo.
H risco de inflamar, se houver ignio. Suponha 10% de chance de

ignio.
Elabore uma rvore de Eventos para o Evento Iniciador, Vazamento de Gs, e calcule a
probabilidade de cada resultado.
Finalmente, ao EST compete, entendendo o funcionamento das tcnicas, saber aplic-

las corretamente. Para isso, a Figura 28 apresenta uma consolidao para Anlise de
rvore de Falha (FTA), a Anlise de Modos de Falhas e Efeitos (FMEA) e a Anlise de
rvore de Eventos (ETA), pois so as trs das principais ferramentas de confiabilidade.
Um modo inteligente entre de comparar AAE, AAF e a AMFE tomar um mesmo

evento de falha como foco de aplicao das trs ferramentas. De acordo com a matriz
tempo-espao mostrada abaixo, na qual o evento de falha corresponde posio de
cruzamento da linha de espao aqui com a coluna de tempo agora.
A AAF e a AMFE so ferramentas estruturais, enquanto que a AAE uma ferramenta

sequencial. As setas no retngulo central da matriz, com os deslocamentos elementares
148
horizontais no tempo, verticais no espao e transversais, englobando tempo e

espao , indicam, para efeitos de foco em ocorrncias especficas, as possveis
movimentaes do evento de falha para o posicionamento do evento de falha
(aqui-agora) em qualquer posio da matriz.
Figura 46. Consolidao para FTA, FMEA e ETA.
Fonte: Cicco, 1993.
149
CAPTULO 5
Estudo da Operabilidade e Perigo
(Hazardand Operability Studies
HAZOP)
A palavra Hazop derivada de Hazard (Perigo) e Operability (Operabilidade). Constitui

uma tcnica de identificao e anlise de risco que consiste em detectar desvio de
variveis dentro de processos. O objeto da Hazop so os sistemas e seu foco os desvios
de variveis de processos.
Hazop foi desenvolvida para identificar os perigos e problemas operacionais

em instalaes de processos industriais, os quais, apesar de aparentemente no
apresentarem riscos imediatos, podem comprometer a produtividade e a segurana da
instalao.
Foi desenvolvido originalmente para anlise qualitativa de perigos e problemas

operacionais, principalmente na utilizao de novas tecnologias, em que o conhecimento
sobre a operacionalidade delas escasso ou inexistente, sendo tambm utilizado nos
vrios estgios da vida til de instalaes industriais.
uma tcnica estruturada e desenvolvida para identificar perigos em uma instalao

industrial, mas que procura, principalmente, identificar problemas referentes aos
procedimentos operacionais que possam levar a danos materiais ou humanos. Dessa
forma, o Hazop no uma determinao de falhas por excelncia, mas uma avaliao
no quantificada dos perigos e dos problemas operacionais presentes em um processo
industrial (AGUIAR,2001).
Em situaes normais, as diferentes variveis que controlam o sistema (vazo, presso,

temperatura, viscosidade, composio, componentes) possuem valores esperados
para o funcionamento adequado do sistema. No entanto, em situaes indesejveis e/
ou perigosas os valores dessas variveis, em diferentes pontos (denominados ns) do
sistema, alteram-se, durante a operao dele. A diferena observada entre os valores
alterados e os valores normais chamada de desvio.
A tcnica Hazop um procedimento indutivo qualitativo, no qual uma equipe de

profissionais realiza um brainstorming sobre o projeto da planta em busca de perigos,
seguindo uma estrutura preestabelecida com base em uma lista de palavras-guia.
Essa tcnica de identificao de perigos consiste, fundamentalmente, em uma busca
estruturada das causas de possveis desvios em variveis de processo.
150
possvel, ento, identificar sistematicamente os caminhos pelos quais os equipamentos

envolvidos no processo industrial podem falhar ou serem operados de forma inadequada,
levando a situaes indesejveis de operao.
Uma das grandes vantagens do brainstorming que ele estimula a criatividade e gera
idias, por meio da interao de integrantes de grupos de diferentes reas e diferentes
nveis de conhecimento, sobre todos os modos pelos qual um evento indesejvel possa
ocorrer ou um problema operacional possa surgir. No entanto, para minimizar a
possibilidade de que algo seja omitido, a reflexo executada de maneira sistemtica:
cada circuito analisado, linha por linha, para cada tipo de desvio passvel de ocorrer
nos parmetros de funcionamento do processo.
Em termos gerais, pode-se dizer que o Hazop bastante semelhante AMFE, contudo,
a anlise realizada pelo primeiro mtodo feita por meio de palavras-chaves que guiam
o raciocnio dos grupos de estudo multidisciplinares, fixando a ateno nos perigos
mais significativos para o sistema.
As palavras-chaves ou palavras-guias so aplicadas s variveis identificadas no processo

(presso, temperatura, fluxo, composio, nvel, etc.) gerando os desvios, que nada mais
so do que os perigos a serem examinados. A lista de palavras-guia deve ser tal que
promova um amplo e irrestrito raciocnio lgico visando detectar virtualmente todas as
anormalidades concebveis do processo. Uma lista de palavras-guia, juntamente com
os tipos de desvios considerados, mostrada na 24.
Tabela 24. Tipos de Desvios Associados com as Palavras Guias
NO, NENHUM Negao do propsito do projeto (Ex.: nenhum fluxo)
MENOS Decrscimo quantitativo. (Ex.: menos temperatura)
MAIS, MAIOR Acrscimo quantitativo. (Ex.: mais presso)
MUDANAS NA COMPOSIO Alguns componentes em maior ou menor proporo, ou ainda, um componente faltando.
TAMBM, BEM COMO Acrscimo qualitativo. (Ex.: tambm)
EM PARTE Decrscimo qualitativo. (Ex.: parte de concentrao)
COMPONENTES A MAIS Componentes a mais em relao aos que deveriam existir. (Ex.: fase extra presente, impurezas etc.)
OUTRA CONDIO OPERACIONAL Partida, parada, funcionamento em carga reduzida, modo alternativo de operao, manuteno, mudana de
catalisador,etc.
REVERSO Oposio lgica do propsito do projeto. (Ex.: fluxo)
OUTRO QUE, SENO Substituio completa. (Ex.: outro que ar)
Fonte: Helman, 1995.
151
comum que a unio da palavra-guia com a varivel produza significados diferentes, da

a necessidade de possuir, na equipe, profissionais com experincia no funcionamento
do sistema. Identificadas as palavras-guias e os desvios respectivos, pode-se partir para
a elaborao das alternativas cabveis para que o problema no ocorra, ou seja, mnimo.
Convm, no entanto, analisar as alternativas quanto a seu custo e operacionalidade.
No Hazop, a operabilidade to importante quanto identificao de perigos.

Geralmente, neste tipo de estudo so detectados mais problemas operacionais do que
identificados perigos. Esse no um ponto negativo, muito pelo contrrio, aumenta sua
importncia, pois a diminuio dos riscos est muito ligada eliminao de problemas
operacionais. A eliminao dos problemas operacionais recai numa consequente
diminuio do erro humano, decrescendo assim o nvel de risco, porm, impossvel
eliminar qualquer perigo que seja, sem antes ter conhecimento dele, o que pode ser
detectado pelo Hazop.
O mtodo Hazop principalmente indicado quando da implantao de novos processos

na fase de projeto ou na modificao de processos j existentes. O ideal na realizao
do Hazop que o estudo seja desenvolvido antes mesmo da fase de detalhamento e
construo do projeto, evitando com isso que modificaes tenham que ser feitas, quer
no detalhamento ou ainda nas instalaes, quando o resultado do Hazop for conhecido
(AGUIAR, 2001).
Vale ressaltar que o Hazop conveniente para projetos e modificaes tanto grandes
quanto pequenas. s vezes, muitos acidentes ocorrem porque se subestima os efeitos
secundrios de pequenos detalhes ou modificaes, que primeira vista parecem
insignificantes e impossvel, antes de se fazer uma anlise completa, saber se existem
efeitos secundrios graves e difceis de prever.
Alm disso, o carter de trabalho em equipe que o Hazop apresenta, em que pessoas
de funes diferentes dentro da organizao trabalham em conjunto, faz com que a
criatividade individual seja estimulada, os esquecimentos evitados e a compreenso
dos problemas das diferentes reas e interfaces do sistema seja atingida. Uma pessoa,
mesmo competente, trabalhando sozinha, frequentemente est sujeita a erros por
desconhecer os aspectos alheios sua rea de trabalho. Assim, o desenvolvimento
do Hazop alia a experincia e competncia individuais s vantagens indiscutveis do
trabalho em equipe.
A Hazop pode ser aplicada a processos contnuos ou descontnuos. Nos contnuos,

a elaborao do fluxograma requisito essencial; para os descontnuos, o principal
152
requisito o procedimento escrito. O Hazop ideal para ser empregada na fase final de
elaborao do projeto de processo, embora tambm seja aplicada na etapa de operao.
As principais vantagens da anlise por Hazop esto relacionadas com a sistematicidade,

flexibilidade e abrangncia para identificao de perigos e problemas operacionais. As
reunies de Hazop promovem a troca de ideias entre os membros da equipe uniformizando
o grau de conhecimento e gerando informaes teis para anlises subsequentes,
principalmente, para Avaliaes Quantitativas de Riscos - AQR (AGUIAR, 2001).
O Hazop serve para os membros da equipe adquirirem um maior entendimento do

funcionamento da unidade em condies normais e, principalmente, quando da
ocorrncia de desvios, funcionando a anlise de forma anloga a um simulador de
processo.
Como desvantagem, avaliam-se apenas as falhas de processo (T, P, Q, pH,...)

para determinar as potenciais anormalidades de engenharia. Requer uma equipe
multidisciplinar com larga experincia para implementao da tcnica. Especialistas
em projeto, processo, operao do processo, instrumentao, qumica, segurana e
manuteno.
O procedimento para execuo do Hazop em processo descontnuo pode ser sintetizado

nos seguintes passos:
a. selecionar um passo da operao descontnua. A operao descontnua

geralmente escrita na forma de procedimento, o que essencial para
a eficcia do Hazop. As sentenas devem ser iniciadas com verbos no
infinito ou imperativo, curtas, objetivas, restrita ao pretendida;
b. aplicar ao passo selecionado as palavras-guias. Para a varivel, selecionar,

testam-se as palavras-guias para detectar desvios, verificar se os desvios
so perigosos ou indesejveis;
c. verificar se h meios do operador identificar durante a operao a

ocorrncia do desvio;
d. estabelecer medidas de controle de risco e de emergncia;
e. seleciona-se um segundo passo e se repetem os passos b, c e d.
153
Imagine que na manh de 10 setembro de 1976, ocorreu uma exploso numa indstria
de triclorofenol, em Sevesco, Itlia. Uma decomposio exotrmica provocou a ruptura
do reator e a emisso de gs txico para a atmosfera. A elevada temperatura do reator
favorecera o aumento de TCDD (Tetracloro-dibenzenopara-dioxina). O TCDD uma das
mais venenosas substncias conhecidas e o acidente foi um dos mais graves ocorridos
em todo o mundo.
Analisando dois passos do procedimento utilizado no sistema de reao, a tabela a

seguir apresenta as falhas que levaram ao acidente com a indicao de como a aplicao
do Hazop poderia ter identificado os perigos (CHAVES, 2002).
Observe que a aplicao da Hazop identifica os desvios possveis, mas as consequncias

s podem ser previstas por profissionais que conhecem o processo, as reaes qumicas
e tenha experincia, da a necessidade de uma equipe multidisciplinar.
A realizao de um Hazop exige necessariamente, uma equipe multidisciplinar de

especialistas, com conhecimentos e experincias na sua rea de atuao, para avaliar as
causas e os efeitos de possveis desvios operacionais, de forma que o grupo chegue a um
consenso e proponha solues para o problema.
A interao de pessoas, com diferentes experincias estimula a criatividade e gera

novas ideias, devendo todos os participantes defender livremente os seus pontos de
vistas, evitando crticas que inibam a participao ativa e a criatividade dos integrantes
da equipe. A composio bsica da equipe dada a seguir, sendo acrescida de outros
profissionais a depender do tipo e fase de operao do sistema.
No caso de plantas industriais em fase de projeto, so acrescidos: engenheiro de

automao, mecnico, civil e eletricista. J no caso de instalaes j existentes, devem
ser acrescidos de profissionais com larga experincia no sistema, tais como: chefe
da unidade ou engenheiro de produo; engenheiro responsvel pela operao da
planta; supervisor-chefe da unidade; engenheiro de manuteno; responsvel pela
instrumentao e o engenheiro de pesquisa e desenvolvimento.
154
Tabela 25. Funo e perfil e atividades em Hazop.
As reunies da equipe de Hazop devem ser suficientemente frequentes para se manter

o mpeto desejado. Em geral, as reunies devem durar cerca de trs horas no mximo
e deve-se ter um intervalo de dois ou trs dias entre reunies subsequentes a fim de
permitir aos participantes coletar as informaes necessrias, ou seja, frequncia de 2
a 3 reunies por semana (CHAVES, 2002).
O tempo necessrio e o custo so proporcionais ao tamanho e complexidade da unidade

que estiver sendo analisada. Estima-se que sejam necessrios, em mdia, cerca de 3
horas para cada grande equipamento da instalao, tais como, vasos, torres, tanques,
compressores, permutadores etc.
155
Tipicamente os principais resultados fornecidos pelo Hazop so os seguintes:
identificao de todos os desvios acreditveis que possam conduzir a

eventos perigosos ou a problemas operacionais;
uma avaliao das consequncias (efeitos) destes desvios sobre o processo.
O exame dos meios disponveis para se detectar e corrigir ou mitigar os efeitos de tais
desvios. Podem ser recomendadas mudanas no projeto, estabelecimentos ou mudana
nos procedimentos de operao, teste e manuteno. Portanto, os resultados obtidos
so puramente qualitativos, no fornecendo estimativas numricas nem qualquer tipo
de classificao em categorias.
O procedimento para execuo do Hazop em processo contnuo pode ser sintetizado

nos seguintes passos:
a. diviso da unidade/sistema em subsistemas: esquematizao do sistema

a fim de facilitar a realizao do Hazop;
b. selecionar uma linha de processos: uma linha qualquer ligao entre

dois equipamentos principais (capaz de modificaes profundas no
processo), podendo existir elementos intermedirios (bombas, vlvulas,
etc.). A diviso em muitas linhas torna o trabalho cansativo, em poucas,
prejudica a identificao de riscos;
c. imaginar a linha operando em condies normais de projeto: serve como

ponto de partida, pois os desvios das variveis so considerados em
relao s operaes em condies normais;
d. selecionar uma varivel de processo e aplicar as palavras-guias: para a

varivel selecionar testam-se as palavras-guias e observa-se se os efeitos
so perigosos ou indesejveis;
e. determinar as causas dos desvios perigosos ou indesejveis;
f. avaliar qualitativamente as consequncias dos desvios perigosos;
g. verificar se h meios do operador identificar durante a operao a

ocorrncia do desvio;
h. estabelecer medidas de controle de risco e de emergncia: as medidas

de controle de risco tm por finalidade evitar o evento perigoso. J as de
156
emergncia visam reduzir as consequncias do evento, caso ele venha a

acontecer;
i. selecionar outra varivel do processo selecionado e processo e repetir os

passos de d a h;
j. analisadas todas as variveis para a linha de processo selecionada,

escolher outra linha de processo e repetir os passos de b a i;
k. aps a anlise das linhas, seleciona-se cada equipamento e aplica-se as

palavras-guia, repetindo-se os passos de d a i.
A correta utilizao das palavras de orientao e a determinao de todos os pontos

crticos so a garantia que o sistema foi totalmente avaliado resultando na identificao
dos perigos do processo no sistema em funo dos parmetros de processo: temperatura,
vazo, concentrao, etc. (CHAVES, 2002).
O processo de execuo de um estudo de Hazop estruturado e sistemtico. Portanto,

se faz necessrio o entendimento de alguns termos especficos que so utilizados no
desenvolvimento de uma Anlise de Riscos dessa natureza.
Ns de estudo (Study Nodes): so os pontos do processo, localizados por meio dos fluxogramas da planta, que sero analisados nos casos em
que ocorram desvios.
Inteno de operao: a inteno de operao define os parmetros de funcionamento normal da planta, na ausncia de desvios, nos ns-de-
estudo.
Desvios: os desvios so afastamentos das intenes de operao, que so evidenciados pela aplicao sistemtica das palavras-guia aos ns-de-
estudo (ex.: mais presso), ou seja, so distrbios provocados no equilbrio do sistema.
Causas: so os motivos pelos quais os desvios ocorrem. A partir do momento em que um desvio tenha demonstrado possuir uma causa aceitvel,
ele pode ser tratado como uma ocorrncia significativa e analisado adequadamente. As causas dos desvios podem advir de falhas do sistema, um
estado de operao do processo no previsto (ex.: mudana de composio de um gs), distrbios externos (ex.: perda de potncia devido queda
de energia eltrica), etc.
Consequncias: as consequncias so os resultados decorrentes de um desvio da inteno de operao em um determinado n-de-estudo (ex.:
liberao de material txico para o ambiente de trabalho).
Parmetros de processo: so os fatores ou componentes da inteno de operao, ou seja, so as variveis fsicas do processo (ex.: vazo,
presso, temperatura) e os procedimentos operacionais (ex.: operao, transferncia).
Palavras-guia ou Palavras-chave (Guide Words): so palavras simples utilizadas para qualificar os desvios da inteno de operao e para
guiar e estimular o grupo de estudo ao brainstorming. As palavras-guia so aplicadas aos parmetros de processo que permanecem dentro dos
padres estabelecidos pela inteno de operao. Aplicando as palavras-guia aos parmetros de processo, em cada n-de\ estudo da planta em
anlise, procura-se descobrir os desvios passveis de ocorrncia na inteno de operao do sistema.
Assim, as palavras-guia so utilizadas para levantar questes como, por exemplo: o que
ocorreria se houvesse mais? Ou, o que aconteceria se ocorresse fluxo reverso? Dicas:
Sempre se marca um n de estudo na entrada e na sada de um grande equipamento
acumule produtos (ex.: vasos, tanques) e antes e depois de linhas que cruzam. Fazer
sempre perguntas no n de estudo, comear sempre a buscar as falhas no incio do
sistema (AGUIAR, 2001).
157
Tabela 26. Modelo de Ficha de Avaliao Hazop.
Ambientao 14: Sintetizando Aplicao

Hazop (exemplo).
Com base na Figura abaixo, que representa o processo de produo de
Ammonium Phosphate Dibasic - DAP, veja como fica uma Planilha Hazop para o
Nodo de Estudo 1, como a varivel vazo.
Tabela 27. Fluxograma de processo com painel resultante da aplicao Hazop.
158
Tcnicas de Avaliao de Riscos

O Hazop uma avaliao tcnica de perigos com vistas a identificar cenrios de falhas
que envolvem mltiplos eventos independentes. Fazem parte desse estudo os grupos
de indivduos, cada qual com qualificaes especficas, incluindo operadores, pessoal
de manuteno, engenheiros de projeto, engenheiros de processo, tcnicos industriais,
EST e outros envolvidos com o meio ambiente do trabalho.
A experincia Hazop, essencial para o lder, no to importante para o restante da

equipe. A maior desvantagem do Hazop refere-se ao perodo consumido e o nmero
de participantes, maiores do que nos outros mtodos. O Hazop utiliza segmentos ou
nodos de pequenas divises do processo, usando desenhos de equipamentos, plantas
de fbrica e instrumentos. Desvios de processos das operaes normais so avaliados
pela aplicao de uma srie de palavras guias, cujas consequncias so determinadas ao
longo da anlise com a probabilidade relativa de cada ocorrncia.
O resultado do Hazop auxilia nas recomendaes para melhoramentos ou para mais

estudos, baseando-se nas probabilidades e consequncias dos desvios. Projetos de
equipamentos, manuteno e procedimentos operacionais e sistemas de gerenciamento
tambm podem ser avaliados. Devem-se inserir os resultados destas avaliaes em uma
tabela para documentao.
As investigaes Hazop permitem identificar vrias formas de desvios do projeto,

algumas das quais podem ser julgadas como notveis e apresentar consequncias
159
potencialmente perigosas. Algumas medidas ausentes podem ser implementadas

pelos propsitos da planta do projeto e pelas medidas organizacionais para serem
includas no incio dos procedimentos operacionais padres (Standard Operating
Procedures -SOP).
Atribui-se existncia de procedimentos de Boas Prticas de Fabricao, particular

importncia para a validao do processo. (PETTAUER, KPPELI e VESILIND, 1998).
A Hazop apresenta um desempenho de anlise tcnica de perigo e promove uma
estrutura e exames detalhados de todas as partes da planta. Em comparao com o
modelo cheklist, esta aplicao mais abrangente, mas tambm demanda mais tempo.
Entretanto, adequadamente colocada em prtica, oferece um alto potencial para

reavaliar pontos fracos escondidos. Em adio, a Hazop traz grandes vantagens de
ganhos de experincia de perigos relatados durante o planejamento e operao das
plantas j existentes (McNATALLY, PAGE e SUNDERLAND, 1997).
Alm das principais tcnicas utilizadas na anlise de perigo citadas por Gressel e
Gideon (1991), Bryan (1996) destaca a rvore de Deciso (DecisionTree), enfatizando
o uso para auxiliar a detectar quais as etapas do processamento ambiental apresentam
um risco maior de contaminao do ambiente. Essas etapas so denominadas pontos
crticos de controle e sua identificao importante para gerar medidas preventivas.
160
CAPTULO 6
Limitaes da Anlise de Riscos e
Resumo
A Anlise de Riscos tem demonstrado ser um sistema eficaz para quantificar os riscos
que os perigos podem trazer aos ambientes. Entretanto, uma das limitaes do seu
emprego a confuso que muitos autores fazem em relao sua terminologia com
a Avaliao de Riscos. Chama-se a ateno para o fato: grande parte dos estudos que
se prope desenvolver a Anlise de Riscos, na verdade, trabalha com a Avaliao de
Riscos, o que geralmente verificado na discusso. Confirma-se que avaliao de Riscos
etapa da Anlise de Riscos.
A Anlise de Riscos adequada para problemas complexos, cujas variveis apresentam

um comportamento estvel. Para aplicaes em processos com variveis no muito
estveis, necessitam-se muito mais dados para aumentar a confiabilidade. A respeito
desta necessidade, contribui a falta de disponibilidade de dados, pois para confiabilidade,
os dados devem advir de delineamentos experimentais apropriados.
H ainda a necessidade de esclarecer que a Identificao de Perigo, quando faz parte da

HACCP 28 um processo qualitativo; ao contrrio disso, quando faz parte da Avaliao
de Riscos, constitui-se como um processo quantitativo, que pode medir numericamente
o grau de risco.
Destacam-se as vantagens de se utilizar a Anlise de Riscos nos processos relacionados

ao meio ambiente do trabalho, apesar de ainda no existirem disponveis todos os
dados necessrios para a obteno da preciso desejada. Recomenda-se a utilizao
da Anlise de Riscos, mesmo que seja feita de forma incompleta; isso promover um
aumento na busca de dados e, consequentemente, uma pesquisa mais ampla sobre eles.
Essa ao, no futuro, determinar uma utilizao mais completa da Anlise de Riscos
sade do trabalhador que depende dos seguintes fatores:
I. o primeiro que o avaliador deve ter conhecimento e treinamento

necessrios para a tarefa. A avaliao usualmente conduzida por uma
equipe, entretanto, nem todos os membros necessitam de treinamento
formal no uso dos diferentes mtodos. Alguns membros da equipe devem
ter especial habilidade ou conhecimento de certos itens do processo
de operao ou manuteno de equipamentos. Os membros da equipe
161
devem incluir tanto pessoas que so familiarizadas com todos os aspectos

da planta de operao quanto aquelas que iro supervisionar;
II. o segundo que a avaliao formal deve iniciar to breve quanto

possvel, preferencialmente, na etapa do projeto. Se o perigo potencial
for identificado cedo, as mudanas para tornar o processo seguro podem
ser tomadas mais facilmente;
III. o terceiro se refere s atualizaes de anlise, que devem ser feitas

regularmente. Essas avaliaes podem mostrar mudanas de perigo no
processo e so particularmente importantes quando os processo so
modificados.
Resumo
A Anlise de Riscos teve sua origem na histria antiga, acerca de mais ou menos
setecentos anos, e seu uso baseava-se principalmente em traduzir os sinais dos deuses.
Com o decorrer do tempo, passou a ser usada de modo probabilstico para prever e
estimar valores de tempo de vida, e, mais tarde, na rea financeira. Seu uso em sade
do trabalhador relativamente recente (PPRA,1994) e baseia-se, principalmente, no
modelo de Anlise de Riscos, para prever perigos fsicos, qumicos e microbiolgicos
que possam afetar a sade humana.
Tabela 28. Resumo das Tcnicas, anlises e resultados.
Fonte: prprio autor
A anlise de Riscos, juntamente ao sistema gesto, indicada pela para produzir

ambientes seguros. Entretanto, a sua maior desvantagem, qual seja, ser um modelo
altamente quantitativo, que dificulta a aplicao, consiste na maior oportunidade aos
EST pela atribuio legal e facilidade em manuseio de algoritmos e lgebra.
162
Ambientao 15: Sintetizando Tcnicas de

Anlise de Risco.
Fonte: prprio autor
Fonte: prprio autor
163
O uso adequado das tcnicas de anlise de risco funo de algumas particularidades

de cada tcnica e da experincia do Gerente de Risco, podendo fazer uso de mais de
uma ferramenta ao mesmo tempo. De forma mais esquemtica, a tabela 29 apresenta
as tcnicas de Anlise de Risco e em que fase devem ser aplicadas dentro da Gesto de
Risco.
Tabela 29. Resumo das aplicaes das tcnicas de anlise de risco.
Fonte: prprio autor
164
Para (no) Finalizar
Apropriar-se das tcnicas de anlises de riscos para fins de controle de falhas e

interveno ambiental constitui um grande diferencial competitivo ao EST para
fazer diferena positiva sade do trabalhador. Obviamente aqui no houve
aprofundamento nem forte aplicao prtica, mas, sem dvida, estamos alicerados.
Como de resto, na engenharia, nunca nos sentimos prontos ao concluir um curso,
porm, instrumentalizados o suficiente para resolver os problemas que se apresentam
em nossa sociedade. Para isso, as referncias bibliogrficas so timas parceiras para
quem quiser e precisa se aprofundar. Encerramos aqui sem adentrar a vrios assuntos
relativos gerncia de risco e, mesmo nos itens abordados, por limitaes por parte
do professor; da metodologia distncia e da prpria cincia, exige-se do EST que
a aprofunde naquilo que necessitar quanto s atribuies definidas pelo Anexo IV
da Resoluo n 1.010 do CONFEA. Esperamos, sinceramente, de alguma forma ter
contribudo para essa aprendizagem, que, de resto, alcana a todos ns. Como dito em
HT1 e HT2, a soluo para os novos e velhos problemas do meio ambiente do trabalho
passa, necessariamente, por uma das mos da Engenharia de Segurana do Trabalho.
Ah! E a outra mo? Quase esquecemos: para continuar folheando.
165
Referncias
ANURIO BRASILEIRO DE PROTEO. Edio Especial da Revista Proteo.

2007. Ministrio da Previdncia Social. Anurio Estatstico da Previdncia Social. 2006
ALMEIDA, Ildeberto Muniz. Modelo de Anlise e Preveno De Acidente De

Trabalho MAPA / Ildeberto Muniz Almeida e Rodolfo A. G. Vilela; Alessandro J.
Nunes da Silva. [et al.], (colab.). Piracicaba: CEREST, 2010.
AGUIAR, L.A.A. et al. A Termeltrica de Santa Cruz: Laboratrio Qumico

e Operaes com Produtos Qumicos na rea Industrial. Monografia do curso de
Especializao em Engenharia de Segurana do Trabalho UFRJ. Rio de Janeiro, 2001.
ARENDT, J. Steven et al - Managing safety: do`s and dont`s to OSHA - proof` your
process hazard analyses. p. 90-100, mar. 1993.
ARENDT, J. Steven et al. Managing safety: dos and donts to OSHA- proof your
process hazard analyses. Chemical Engineering. p. 90-100, mar. 1993.
ANSELL, Jake, WHARTON, Frank. Risk: analysis, assessment and management.

England: John Wiley & Sons, Ltd., 1992. 220 p. ISBN 0-471-93464-X.
BASTIAS, Hernn Henrquez. Introduccin a la ingeniera de prevencin

de prdidas. So Paulo: Conselho Regional do Estado de So Paulo da Associao
Brasileira para a Preveno de Acidentes, 1977. 290 p.
BERNSTEIN, P. L. Desafio aos Deuses: a fascinante histria do risco. 2. ed. Rio de

Janeiro: Campus, 1997. 389 p.
BOCCAS, F. et al. HACCP..Train-in-action. program in the Lithuanian dairy

industry. Food Control, Guildford, v. 12, pp. 149-156, 2001.
BENTES, F. M. Programa de Gesto de Riscos para Tubulaes Industriais.

Dissertao de Mestrado. Universidade de Braslia, 2007.
CARDELLA, Benedito. Segurana de processo em novas unidades industriais.

Gerncia de Riscos.So Paulo, n. 13, pp. 8-12, jul/ago 1989.
CARDOSO, Olga R. Introduo Engenharia de Segurana do Trabalho.

Apostila de aula do curso de Engenharia de Segurana do Trabalho. Florianpolis:
FEESC, 1994.
166
REFERNCIAS
CHAVES, L.A. Anlise de Risco Tecnolgico para Indstria de Processos

Qumicos e Petroqumicos. Curso de Extenso, CEFET. Rio de Janeiro, 2002.
CHOWDHURY, Jayadev, PARKINSON, Gerald. OSHA tightens its hold. Chemical

Engineering, pp. 37-42, mai. 1992.
COAD, Peter, YOURDON, Edward. Anlise baseada em objetos. Traduo da 2. ed.

americana por CT Informtica. Rio de Janeiro: Campus, 1992. 225 p. (Srie Yourdon
Press). ISBN 85-7001-700-6.
COVELLO, V.; MUMPOWER, J. Risk analysis and risk management: an historical

perspective. Risk Analysis. New York, v. 5, n. 2, pp. 103-120, 1985.
CORREA, Crmen Regina Pereira; CARDOSO JUNIOR, Moacyr Machado. Anlise e

classificao dos fatores humanos nos acidentes industriais. Prod.,So Paulo,
v. 17, n. 1, Apr. 2007. Access on: 15, July de 2012. http:<//dx.doi.org/10.1590/S0103-
65132007000100013>.
CICCO, Francesco M.G.A.F. Gerncia de riscos: ampliando conceitos. Proteo.

So Paulo, n. 27, fevereiro-maro, 1994.
______. Introduo Engenharia de Segurana de Sistemas. 3a ed. So Paulo,

Fundacentro, 1993. 113p.
______.Os riscos empresariais e a gerncia de riscos. Proteo - suplemento

especial n. 1, So Paulo, n. 27, fevereiro- maro, 1994.
______.Financiamento de riscos. Proteo - suplemento especial n. 6. So Paulo, n.

32, agosto, 1994.
FAO/WHO. Risk Management Paper. Rome, n. 65, 1997. [Report of a Joint FAO/
WHO Consultation: Rome, 27 to 31 January, 26p.
FARBER, Jos Henrique. Anlise de riscos - dicas de como organizar um trabalho

preventivo na empresa. Proteo. So Paulo, v. 4, n. 16, pp. 36-37, abril-maio, 1992.
FARBER, Jos Henrique. Tcnicas de anlise de riscos e os acidentes maiores.

Gerncia de Riscos. So Paulo, pp. 30-37, 1. trim. 1991.
FILIPE, J. Anlise de riscos na Engenharia de Segurana. Sade Ocupacional e

Segurana. So Paulo, v. XXI, pp. 64-73, 1986.
167
REFERNCIAS
GREENE, Mark R. Decision analysis for risk management - a primer on

quantitative methods. A series of articles reprinted from Risk Management magazine.
New York: The Risk and Insurance Management Society, 1977. 32 p.
Guidelines for hazard evaluation procedures. Battelle Columbus Division for

The Center for Chemical Process Safety of the American Institute of Chemical Engineers.
1. ed. New York: AIChE, 1985. 162 p.
GRESSEL, M. G.; GIDEON, J. A. An overview of process hazard evaluation

techniques. American Industrial Hygiene Association Journal, Chicago, v. 52, n. 4,
pp. 158-163, 1991.
GRIFFITH, C.J., WORSFOLD, D.; MITCHELL, R. Food preparation, risk

communication and the consumer. Food Control, Guildford, v. 9, n. 4, pp. 225-
232, 1998.
HANNUM, Wallace H., HANSEN, Carol. Instructional systems development in

large organizations. New Jersey: Educational Technology Publications, 1989. 326 p.
ISBN 0-87778-204-0.
HARMON, Paul, KING, David. Expert systems: artificial intelligence in business.

New York: John Wiley & Sons, Inc., 1985. 283 p. ISBN 0-471-81554-3.
HALE AR, Ale BJM, Goossens LHJ, Heijer T, Bellamy LJ, Mud ML, Roelen A, Baksteen
H, Post J, Papazoglou IA, Bloemhoff A, Oh JIH. Modeling accidents for prioritizing
prevention. Safety Science, 92:17011715; 2007.
HELMAN, H.; ANDERY, P. R. P. Anlise de falhas: aplicao dos mtodos de FMEA

e FTA. Belo Horizonte: Fundao Christiano Ottoni. Escola de Engenharia da UFMG,
1 ed., 1995.
HOLLNAGEL E. Modelo de acidentes e anlise de acidente. In: Almeida IM (Org)

Caminhos das anlises de acidentes. Braslia: Ministrio do Trabalho e Emprego,
2003 .(pp 99 a 105).
______.Barriersand AccidentPrevention. Aldershot: Ashgate, 2004. p. 226.
______.Risk + barriers = safety? Safety Science 46 (2008) 221229
JOHNSON WG. Mort: Management Oversight and Risk Tree. J. Saf. Res., v.7, n.1, pp.
4-15, 1975.
168
REFERNCIAS
LEVESON NG. A New Accident Model for Engineering Safer Systems. Safety
Science, v. 42, pp. 237-270, 2004. Disponvel em <http://sunnyday.mit.edu/>
HAMMER, Willie. Handbook of system and product safety. Englewood Cliffs,

Prentice-Hall. New Jersey. USA. 1993.
HAMMER, Willie. Occupational safety management and engineering.

Prentice-Hall.New Jersey. USA. 1993.
KLETZ, T. A. O que houve de errado: casos de desastres em indstrias qumicas,

petroqumicas e refinarias. So Paulo: Makron Books, 1993.
IIDA, Itiro. Novas abordagens em segurana do trabalho. Produo. Rio de

Janeiro, v. 1, n. 2, pp. 26-31, maro, 1991.
JACKSON, Norman, CARTER, Pippa. The perception of risk. In: ANSELL, Jake,
WHARTON, Frank. Risk: analysis assessment and management. England: John Wiley
& Sons, Ltd., 1992. 220 p. ISBN 0-471-93464-X.
KLETZ, Trevor A. Eliminao dos riscos oriundos dos processos. Traduo e

adaptao de Andr Leite Alckmin. So Paulo: APCI, RODHIA S.A. 35 p. 1999.
LAMMERDING, A. M. An overview of microbial food safety risk assessment. Journal

of Food Protection. Ames, v. 60, n. 11, pp. 1420-1425, 1997.
LLORY, M. Acidentes Industriais: O custo do Silncio. MultiMais ed., 1999.
MAYES, T. Risk analysis in HACCP: burden or benefit? Food Control, Guildford, v.

9, n. 3, pp. 171-176, 1998.
Manuais da QS 9000 - Anlise de Modo e Efeitos de Falha Potencial (FMEA):

Manual de Referncia. 1997.
McKONE, T. Overview of the risk analysis approach and terminology: the

merging of science, judgement and values. Food Control, Guildford, v. 7, n. 2,
pp. 69-76, 1996.
McNATALLY, K.; PAGE, M.A.; SUNDERLAND, V.B. Failure-mode and effects

analysis in improving a drug distribution system. American Journal Health
Syst. Pharm., v. 54, n. 2, pp. 171-177, 1997.
MELIN, Jos Maria. Uma metodologia para anlise de viabilidade econmica

de um programa de treinamento operacional. Florianpolis: UFSC, 1983. 170 p.
169
REFERNCIAS
MOLAK, V. Fundamentals os risk analysis and risk management. Lewis

Publishers: Boston, 1997. 472 p.
MORTIMORE, S.; WALLACE, C. HACCP: enfoqueprctico. Zaragoza: Acribia, 1996.

291 p.
OLIVEIRA, Paulo Rogrio Albuquerque de. Do extico ao esotrico: uma

sistematizao da sade do trabalhador. 1. ed. So Paulo: LTr, 2011.
______.Nexo tcnico epidemiolgico previdencirio NTEP e fator acidentrio

de preveno FAP: novo olhar sobre a sade do trabalhador. 2. ed. So Paulo: LTr,
2010.
PALADY, P. FMEA: anlise dos modos de falha e efeito. So Pulo: IMAM, 1997. 270 p.
PAGANO, Marcelo e Gauvreau, Kimberlle. Ed Thomson. Princpios de bioestatstica.

2004: p113-253.
PESSIS-PASTERNAK, Guitta. Do caos inteligncia artificial - quando os cientistas

se interrogam. Traduo de Luiz Paulo Rouanet. So Paulo: Editora da Universidade
Estadual Paulista, 1993. 259 p. ISBN 85-7139-040-1.
REASON, J. Human error: models and management. BMJ, 320, pp. 768-770, 2000.
REUTER, Luiz Roberto. Uma viso moderna da segurana industrial. Proteo.

So Paulo, v. 01, n. 4, pp. 71-73, abril, 1989.
SCAPIN, C. A. Anlise sistmica de falhas. Belo Horizonte: Editora de

Desenvolvimento Gerencial, 1 ed.,1999.
SELL, Ingeborg. Gerenciamento de riscos. Apostila do curso de Engenharia e

Segurana do Trabalho. Florianpolis: FEESC, 1995.
SETTI, Jos Luis. Paralelismo entre a teoria de Deming e a preveno de

acidentes. Notcias de Seguridad, maro, 1992.
SOUZA E.A. O Treinamento Industrial e a Gerncia de Riscos - Uma Proposta

de Instruo Programada. Dissertao Mestrado. UFSC. 1995. <http://www.eps.ufsc.
br/disserta/evandro/indice/index.htm#index>
SOTO, Jos Manoel Gama. O problema dos acidentes do trabalho e a poltica

prevencionista no Brasil. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, So Paulo, v.
6, n.21, pp. 23-28, janeiro-maro, 1978.
170
REFERNCIAS
SANTOS, J.A.R: Avio, o Transporte Seguro. Revista Previdncia & Seguros. n.

520, nov1995.
STERNBERG, Fritz. A revoluo militar e industrial do nosso tempo. Traduo

de Waltensir Dutra. Rio de Janeiro: Zahar Editores, 1962.
VERGARA, Walter Hernndez. Simulao cognitiva da tomada de deciso

em situaes complexas: modelagem do raciocnio humano por meio de casos.
Florianpolis: UFSC, 1995.
WHARTON, Frank. Risk management: basic concepts and general principles. In:
ANSELL, Jake,
WHARTON, Frank. Risk: analysis assessment and management. England: John Wiley
& Sons, Ltd., 1992. 220 p. ISBN 0-471-93464-X.
WHO - World Health Organization. Definitions of risk analysis terms related to

foodsafety. <http://www.who.int/fsf/mbriskassess/definanalysis.htm>, 1999a.
TAVARES, J. C., Noes de preveno e controle de perdas em Segurana do

Trabalho. So Paulo: Senac, 2007.
171

Gerencia de Risco

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Gerencia de Risco

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Gerncia de Risco

Paulo Rogrio Albuquerque de Oliveira

Equipe Tcnica de Avaliao, Reviso Lingustica e Editorao

ORGANIZAO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 6

PARA (NO) FINALIZAR.................................................................................................................... 165

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa rene elementos que se

Pretende-se, com este material, lev-lo reflexo e compreenso da pluralidade

Elaborou-se a presente publicao com a inteno de torn-la subsdio valioso, de modo

Para facilitar seu estudo, os contedos so organizados em unidades, subdivididas em

Sugesto de estudo complementar

Sugestes de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Sugesto de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didtico de fortalecer

Chamadas para alertar detalhes/tpicos importantes que contribuam para a

Informaes complementares para elucidar a construo das snteses/concluses

Trecho que busca resumir informaes relevantes do contedo, facilitando o

Questionrio com 10 questes objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

Para (no) finalizar

Texto integrador, ao final do mdulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

Ao olhar o cu, decidir por levar ou no o guarda-chuva.

Ao comprar um imvel ou um nibus.

Ao decidir por autorizar ou no os filhos a viajar com os amigos.

Ao escolher entre tirar nota baixa e colar em uma prova.

Ao aceitar ou no uma proposta de emprego.

Ao encontrar um caminho bastante lento em aclive sinuoso: ultrapassar

Ao dizer sim no casamento!

Ao planejar uma viagem de frias

A nfase desse curso est na abordagem estatstico-probabilstica juntamente s

Desejamos a voc um trabalho proveitoso sobre os temas abordados!

Conhecer e utilizar tcnicas de anlise de riscos como ferramentas para

Apropriar-se dos mecanismos de controle para interveno ambiental.

Entender as definies bsicas da EST ao classificar e identificar perigo,

Capacitar-se para avaliao e gesto de riscos.

Conhecer e interpretar corretamente tcnicas, mtodos e testes estatsticos

Estatstica descritiva a apresentao, organizao, sumarizao e descrio de um

Fonte: prprio autor

Estatstica Inferencial o mtodo que torna possvel a estimativa de caractersticas de

Indivduos so os objetos descritos por um conjunto de dados. Os indivduos podem

Varivel qualquer caracterstica de um indivduo. Uma varivel pode tomar valores

Populao o conjunto de indivduos, podendo ser finita ou no.

Amostra a parte finita e representativa da populao, capaz de reproduzir as

Varivel categrica indica a qual de diversos grupos ou categorias um indivduo

Uma Amostra Aleatria Simples (AAS) de tamanho n consiste em n indivduos, ou

Teorema Central do Limite: Considere uma AAS de tamanho n extrada de uma

Valor P do teste a probabilidade - supondo-se H0 (hiptese nula) verdadeira -

Nvel de significncia o valor decisivo de P representado por .

Medidas de tendncia central

Tabela 1. Distribuio de motoristas de nibus segundo local de refeio, So Paulo. 1991.

Nesse exemplo, a moda do local de refeio No bar, pois esta a categoria da

A medida mais comum das medidas de centro a mdia aritmtica, ou simplesmente

Tabela 2. Planilha dos nmeros de benefcios por incapacidade pelo INSS.

Fonte: prprio autor

o valor do meio. Divide a distribuio de frequncias em duas partes, permanecendo

a. verificar se os intervalos esto em ordem crescente;

b. construir a frequncia acumulada;

c. encontrar a posio da mediana;

se n for mpar: p= (n+1)

Li = limite inferior da classe mediana;

n = tamanho da amostra ou nmero de elementos;

f = soma das frequncias anteriores classe mediana

H = amplitude da classe mediana;

Fmd = frequncia da classe mediana.

Tabela 3. Exposio a poeiras e fumos de chumbo.

Anos (x) F F acumulada

Posio da Mediana: n=34, ento p= 34/2 = 17 e o intervalo mediano o segundo,