Personalidad. Exploración Diagnóstico y Tratamiento

PERSONALIDAD:
Exploracin, Diagnstico
y Tratamiento
AUTORES
MARINA BURATTI HAMLIN
ALFONSO CASAS LOSADA
MANUEL CONDE AMADO
JUAN FERNNDEZ HIERRO
GERARDO FLREZ MENNDEZ
M AZUL FORTI BURATTI
LEONELO FORTI SAMPIETRO
JOAQUN MARTNEZ VALENTE
M JOS VEIGA CANDN
EDITOR
PERSONALIDAD:
y Tratamiento
AUTORES
MANUEL CONDE AMADO
GERARDO FLRES MENNDEZ
M JOS VEIGA CANDN
EDITOR
Ttulo original: Personalidad: Exploracin, Diagnstico y Tratamiento.
Copyright:
Autores
Marina Buratti Hamlin
Alfonso Casas Losada
Manuel Conde Amado
Juan Fernndez Hierro
Gerardo Flres Menndez
M Azul Forti Buratti
Leonelo Forti Sampietro
Joaqun Martnez Valente
M Jos Veiga Candn
Editor
Reservados todos los derechos.

Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida
ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico,
incluyendo las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema
de recuperacin de almacenaje de informacin,
sin el permiso escrito de los titulares del copyright.
ISBN: 978-84-938545-6-0
Depsito legal:
Servicios de Edicin: Enfoque Editorial, S.C.
Esta obra se presenta como un servicio a la profesin mdica.

El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones
y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir
necesariamente con los de ADAMED Laboratorios S.L.U. patrocinador de la obra.
PERSONALIDAD: EXPLORACIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
AUTORES
Psiquiatra infanto-juvenil (UNBA), consulta privada.

Psiquiatra, Unidad de Agudos Hospital Provincial de Pontevedra.
MANUEL CONDE AMADO

Mdico, Unidad de Conductas Adictivas CEDRO, Vigo.

Psiquiatra, Unidad de Agudos Hospital Nicols Pea, Vigo.
GERARDO FLRES MENNDEZ

Psiquiatra, Unidad de Alcoholismo de Orense.

Psiquiatra, becaria Fundacin A. Koplowitz,
St Mary`s Hospital, Imperial College, Londres.

Psiquiatra, L en Filosofa, Povisa, Vigo.

Psiquiatra, Unidad de Conductas Adictivas Alborada, Vigo.
MARA JOS VEIGA CANDN

Psiclogo clnico, Hospital Rebulln, Vigo.
3
PERSONALIDAD
EXPLORACIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
NDICE
PRESENTACIN......................................................................................................... 7
INTRODUCCIN......................................................................................................... 9
1 PARTE
EXPLORACIN DE LA PERSONALIDAD........................................................................ 11
1. Personalidad y trastornos de personalidad............................................................. 13

2. Desarrollo del psiquismo ...................................................................................... 33
3. Nivel psicodinmico............................................................................................... 47
4. Niveles cognitivo-conductual e interpersonal......................................................... 57
5. Nivel biolgico....................................................................................................... 79
6. Nivel sintomatolgico............................................................................................ 85
7. Exploracin psicolgica de la personalidad mediante tests.................................... 101
8. Modelo integrador.................................................................................................. 119
2 PARTE
CLNICA Y TRATAMIENTO DE LOS TPP
(TRASTORNOS DE PERSONALIDAD PROTOTPICOS)............................................... 141
9. Estilo Ausente: TPP del cluster A............................................................................ 143

10. Estilo Sumiso: TPP del cluster C y TPP Masoquista.............................................. 165
11. Estilo Teatral: TPP Histrinico, Histrico y Narcisista............................................. 191
12. Estilo Inestable: TPP Lmite y TPP Negativista....................................................... 199
13. Estilo Depredador: TPP Antisocial, Sdico y Psicopata......................................... 219
14. Niveles asistenciales y psicoterapias especficas................................................. 239
15. Tratamiento farmacolgico.................................................................................. 247
5
3 PARTE
PROTOCOLOS DE EXPLORACIN................................................................................ 251
Introduccin.............................................................................................................. 253
16. Exploracin Breve................................................................................................ 259
17. Exploracin de Rutina.......................................................................................... 265
18. Exploracin Exhaustiva........................................................................................ 279
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS................................................................................. 313
6
PRESENTACIN
E
n la actualidad la importancia de los trastornos de personalidad (TP) en psiquiatra est uni-
versalmente aceptada. Adems de ser por s mismos causa de un grave sufrimiento, tanto
para el afectado como para sus allegados, modifican la sintomatologa, dificultan el trata-
miento y agravan el pronstico del resto de las enfermedades, tanto mdicas como psiquitricas.
Adems, su identificacin contribuye a la mejora de la relacin mdico - paciente, permite mejo-
rar las estrategias de prevencin de suicidio y genera nuevas estrategias de tratamiento.
Esta relevancia acadmica, choca muchas veces con la rutinaria clnica diaria, donde no siem-
pre se presta la atencin debida a la exploracin de la personalidad y los TP, quizs por la falta de
tiempo, por actitudes en las que se considera que el diagnstico de los TP es intil, por tratarse de
patrones de conducta inflexibles, con escasa posibilidad de modificacin, o tambin por su discu-
tida definicin y variabilidad terica sobre los mismos que genera inseguridad sobre los clnicos.
La presente obra, constituye un esfuerzo memorable en el camino de la integracin, de una

forma resumida y prctica, del marco terico actualizado de los TP, que nos permitir a los clni-
cos su mejor comprensin. Adems de estructurar de forma operativa los mtodos de diagns-
tico y diferentes opciones de tratamiento con evidencia clnica contrastada.
Finalmente, quiero destacar la dedicacin y nimo de los autores para conseguir una obra de
utilidad clnica, que espero cuente con el refrendo de los lectores y contribuya a mejorar la aten-
cin especializada de los trastornos de personalidad.
Dr. Mario Pramo Fernndez, Presidente de la AGP
7
INTRODUCCIN
L
a personalidad, tanto por su funcin (manera persistente e idiosincrsica de percibir, sen-
tir, pensar, actuar y relacionarse) como por sus efectos (vulnerabilidad al entorno, psicopa-
tologa en ambos ejes y respuesta a tratamientos) debera ser objeto de la exploracin
psiquitrica habitual. De alguna manera es parte indivisible del objeto a explorar durante la en-
trevista psiquitrica. El ttulo del manual indica nuestra preferencia por explorar la personalidad
y sus disfunciones ms que diagnosticar Trastornos de Personalidad (TP), categoras cuestiona-
das, muchas de las cuales no estarn en la prxima edicin del DSM.
A lo largo de las reuniones y cursos del Foro Gallego para el estudio de la personalidad, desde
Septiembre de 2006 hasta la fecha, se ha reforzado la conveniencia de utilizar un protocolo com-
partido de exploracin de la personalidad por tres razones fundamentales. Primero, porque la per-
sonalidad influye significativamente en el desarrollo de patologa de ambos ejes (Krueger, 2005),
en la vulnerabilidad al entorno (Shiner, 2005) y en la respuesta a tratamientos (Schatzberg-Ne-
meroff, 2005). Segundo, porque su exploracin facilita la toma de decisiones clnicas farmacol-
gicas y no farmacolgicas (psicoterapias, cambios de entorno, ingresos en unidades
especializadas o incluso, indicar no-tratamiento) que influyen en el pronstico del paciente, en la
calidad de vida de su entorno y en la optimizacin de las prestaciones sanitarias. Finalmente, por-
que un protocolo compartido mejorara la comunicacin entre profesionales y aumentara el ta-
mao y la homogeneidad de las muestras para la investigacin (actualmente existen demasiados
modelos e instrumentos).
En 2008 hemos publicado el primer protocolo de exploracin, del que hemos afirmado que era
un punto de partida discutible y corregible. Desde entonces hemos seguido actualizando sus
componentes, analizando las crticas y proponiendo modificaciones. Habindose agotado la pri-
mera edicin, tras haber dado dos veces el curso de formacin en Personalidad compuesto de
tres mdulos (Exploracin, Diagnstico y Tratamiento) y haber escuchado y debatido preguntas y
crticas con profesores y asistentes a los cursos, nos hemos decidido a preparar esta segunda edi-
cin, ms completa y exhaustiva. Esperamos que supere a la anterior, no slo en contenido, sino
tambin en claridad y posibilidades de uso clnico.
En la primera parte (Exploracin y diagnstico) se revisan los principales niveles epistemolgi-

cos desde los que se puede explorar y diagnosticar la personalidad y los TP, destacando las ven-
tajas y limitaciones de cada nivel: conceptos bsicos y evolucin de las clasificaciones; desarrollo
de la personalidad en la infancia y los posibles antecedentes infantiles de personalidades dis-
funcionales; el modelo psicodinmico de Kernberg y la entrevista estructural; el modelo cognitivo-
conductual de Beck y el Circunflejo Interpersonal; modelos biolgicos; exploracin clnica; pruebas
psicolgicas; y finalmente, nuestra propuesta de un modelo integrador.
En la segunda parte se describe cada uno de los Trastornos de personalidad prototpicos (TPP)
agrupados en cinco estilos adaptativos. En cada apartado se incluye epidemiologa, comorbilidad
y solapamientos con ambos ejes, gentica y entorno, descripcin clnica, subtipos de Millon, per-
files dimensionales (NEOPI-R; TCI-r y DAPP-BQ) y pruebas complementarias especficas para cada
estilo. A continuacin dos captulos dedicados a tratamiento: el primero, niveles asistenciales (uni-
dades especializadas que optimizaran la eficacia de los servicios existentes y abarataran los
9
costes del tratamiento actual) y psicoterapias especficas para los TP, el segundo, dedicado al tra-
tamiento farmacolgico de dimensiones alteradas (no a categoras).
En la tercera parte se propone un algoritmo de exploracin y toma de decisiones clnicas con

tres protocolos de exploracin de la personalidad de complejidad creciente (breve, de rutina y ex-
haustiva). En cada protocolo se describen objetivos, exploracin clnica, instrumentos comple-
mentarios y decisiones clnicas. Se sugiere que el tiempo perdido en la exploracin se recupera
con beneficios para el paciente y su entorno y con un mejor aprovechamiento de los recursos de
salud. Para facilitar la comprensin del uso de los protocolos, comparamos dos casos clnicos en
los tres tipos de exploracin.
Agradezco en primer lugar a los coautores, quienes han soportado estoicamente mi tendencia
a querer controlarlo todo. En segundo lugar, y en nombre de todo el grupo, a la AGP, especialmente
a su presidente, el Dr. Pramo, por apoyar nuestra actividad. Finalmente, a nuestros maestros, a
nuestras familias, a Adamed Laboratorios y, por supuesto, a los pacientes.

Vigo, Junio de 2011
10
PERSONALIDAD:
y Tratamiento
PRIMERA PARTE
EXPLORACIN
DE LA PERSONALIDAD
1
CONTEXTO TERICO
Y EXPLORACIN
PERSONALIDAD Y TRASTORNOS
DE PERSONALIDAD
1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BSICOS
Aunque los problemas varen cada persona tiene una personalidad

(Millon 2006)
L
a personalidad, aspecto esencial para la psicopatologa de la primera mitad del siglo XX, ha
sido relegada a un segundo eje (DSM-III), como si fuera una parte diferente al resto del psi-
quismo. Si comparamos pacientes con un mismo diagnstico en el eje I, o sujetos someti-
dos a una misma catstrofe, notaremos diferencias individuales en la manifestacin clnica, en
la actitud hacia la enfermedad o catstrofe y en la adherencia y respuesta al tratamiento. Estas
diferentes maneras de reaccionar o posicionarse ante un mismo hecho dependen de la perso-
nalidad de cada individuo.
El trmino personalidad ha tenido una curiosa evolucin. En la Antigua Grecia, persona sig-
nificaba mscara y la personalidad se refera a lo aparente, aunque ya entonces haba antece-
dentes del concepto actual temperamento, como los cuatro humores de Hipcrates y los 30
tipos de Teofrasto. Luego el acento se desplaz hacia la persona real que estaba detrs de las apa-
riencias: para los romanos, el sujeto legal, y para el cristianismo, la identidad del sujeto. Actual-
mente el trmino se refiere a las caractersticas profundas y menos aparentes del sujeto, aunque
con diferentes definiciones segn la orientacin de cada autor.
Kraepelin (1904) se refiere a trastornos de personalidad (TP) como psicosis atenuadas (ci-
clotimia y autismo). Para Bleuler (1924) son cuadros psiquitricos atenuados y describe cuatro
tipos de temperamento (astnico, esquizoide, autista y ciclotmico). Krestchmer (1926) describe
tres biotipos heredados (leptosmico, pcnico y atltico) que dan origen a tres temperamentos
(esquizoide, cicloide y eplileptoide, respectivamente). Schneider (1923) define la personalidad
como el conjunto de afectos, tendencias no corporales y voluntad, y la personalidad patolgica
como aquella que sufre o hace sufrir, y propone una clasificacin no sistemtica de personali-
dades patolgicas, de la que se nutrir el DSM. Los conceptos de Freud (fundamentalmente se-
ries complementarias, aparato psquico, defensas, estructura y carcter) han dado pie al desarrollo
13
de diferentes teoras sobre la personalidad que incluyen aspectos evolutivos (efecto de la crianza
en el desarrollo de la personalidad). Desde entonces han surgido varias corrientes, algunas afi-
nes al psicoanlisis (principalmente Kernberg y Kohut), otras, intentando diferenciarse (cogniti-
vismo, sistmica, interpersonal, etc.). Los modelos neurobiolgicos estn comenzando a dar
cuenta de los sistemas neuroconductuales subyacentes a los rasgos de personalidad.
Estas definiciones no son excluyentes sino complementarias y sinrgicas, permitiendo definir

la personalidad desde varios estratos epistemolgicos, que de alguna manera repiten la evolucin
histrica del trmino: fenomenolgico-descriptivo (lo evidente y aparente: sntomas y signos),
adaptativo-evolucionista (sistemas adaptativos), rasgos (tendencias arraigadas), psicodinmico
(lo estructural e inconciente), neurobiolgico (sistemas neuroconductuales) y gentico (fenotipo).
Los niveles necesariamente interactan entre s (el dualismo mente cuerpo ha sido refutado) pero,
como an no se conocen las interacciones especficas de todos y cada uno de los componentes,
debemos conformarnos con describir e inferir pues, como afirma Oldham (2007, pg. 3), es ms
fcil describir el qu que explicar el porqu de nuestro modo de ser.
Segn Livesley (2003) (La cursiva es nuestra)

Las definiciones generalmente son acuerdos parciales entre autores que coinciden en que
el trmino se refiere a regularidades y consistencias en conductas y formas de experiencia, des-
criptas en trminos de rasgos que varan entre individuos (por ejemplo, dependencia, suspica-
cia, impulsividad) Pero la personalidad es algo ms que un conjunto de rasgos es un patrn
complejo de caractersticas psicolgicas profundamente arraigadas, en su mayora inconscientes,
que se expresan automticamente en casi todas las reas de funcionamiento del individuo, como
una compleja matriz de determinantes biolgicos y de aprendizaje, que conforman un patrn idio-
sincrsico de percibir, sentir, pensar, afrontar, y actuar de cada individuo. Funciona como un sis-
tema organizado de un organismo individual que: procesa la informacin que percibe,
seleccionando y codificando datos sobre s mismo y el mundo; estructura y organiza la expe-
riencia; y acta. El sistema precisa procesos reguladores de sentimientos, impulsos y conducta,
para facilitar o inhibir lazos interpersonales y consecucin de metas, en un determinado contexto
ambiental. Debemos investigar para encontrar los mecanismos y estructuras reguladores que son
responsables de la organizacin cohesiva de la personalidad.
Desarrolla su modelo terico a partir de dos concepciones: la funcionalista de Allport (la per-
sonalidad es algo que hace algo) y la adaptativa de Cantor (la personalidad permite enfrentarse
a las tareas principales de la vida: identidad, dominancia, territorialidad y temporalidad). Define
la personalidad como el conjunto de sistemas de afrontamiento para las tres tareas universales
bsicas de la vida: representacin estable e integrada de s mismo y de los otros (identidad); ca-
pacidad de relaciones eficaces e ntimas (apego y afiliacin); y pertenencia consistente a un grupo
social (cooperacin y conducta prosocial). Los TP implican un fallo en alguna de estas tres fun-
ciones adaptativas.
Segn Millon (1986), la personalidad (La cursiva es nuestra)

Es un constructo terico que captura el estilo de relacionarse, comportarse, pensar, sentir, y
afrontar las dificultades de la vida es fruto de la evolucin de la especie, puesto que las capa-
cidades bsicas de afrontamiento de las tareas de la vida son universales, encontrndose muy
pocas diferencias entre primates y humanos respecto a los sistemas bsicos de afrontamiento.
Pero la psiquiatra aun no est en condiciones de definir la personalidad en trminos equivalen-
14
CONTEXTO TERICO Y EXPLORACIN
tes a los que utilizan otras ramas de la medicina La perspectiva nomottica, a partir del an-
lisis factorial y las escalas [posicin abstracta centrada en el constructo terico que busca re-
gularidades estadsticamente significativas, no individual, define la personalidad como un ente
abstracto]... Sin embargo, cada individuo es una combinacin nica de dimensiones, muchas de
ellas no contrastadas ni demostradas, sin referente causal directo con circuitos, aunque con in-
ferencias aceptables La perspectiva ideogrfica rescata la individualidad (historia nica de inter-
acciones entre factores biolgicos (genes, temperamento) y contextuales (vida intrauterina,
ambiente familiar, roles) es incompatibles con las taxonomas los prototipos pueden servir
como gua o indicador Estas dos perspectivas pueden complementarse valorando tanto la ob-
jetividad de los rasgos estadsticamente significativos como los aspectos ms subjetivos e irre-
petibles de cada individuo Un modelo integrador incluye tanto la singularidad como los sistemas
subyacentes compartidos que conforman un patrn idiosincrsico de ser La personalidad es
una matriz bio-psico-social, inconciente, resistente y automtica, que incide en la mayora de las
reas de funcionamiento del individuo.
Define la personalidad como un sistema compuesto por tres capacidades adaptativas, fruto
de la evolucin y adquiridas de manera secuencial en la primera infancia: Potenciar placer-
Evitar dolor; Modificar activamente el entorno-Acomodarse pasivamente; y Centrado en s
mismo-Centrado en los Otros). Estas capacidades son el producto de la interaccin reiterativa
entre varios niveles (gentica, temperamento infantil, experiencias tempranas y aprendizaje)
que afectan simultneamente el desarrollo de estructuras psicolgicas emergentes (y de los
sistemas neuroconductuales subyacentes), que predisponen al individuo a interactuar con su
entorno de una manera de reforzamiento de esas primeras disposiciones. Por ejemplo, los in-
fantes tranquilos suelen favorecer respuestas serenas, mientras que los irritables suelen po-
tenciar respuestas parentales que a la vez refuerzan la conducta irritante (mecanismo de
autoperpetuacin). Esto no impide que un beb tranquilo criado en un entorno hostil probable-
mente pierda esa capacidad, mientras que un beb irritable puede mejorar si el entorno es
protector y continente.
La correlacin entre observaciones clnicas, anlisis factorial de rasgos, adjetivos del len-
guaje cotidiano utilizados para describir individuos y la consiguiente distribucin universal de
rasgos, tanto en la personalidad normal como en la patolgica, y a travs de diferentes cultu-
ras, permite inferir que hay una estructura de la personalidad, definida por Maffei (2008*) como
funciones mentales organizadas establemente mediante un proceso de diversificacin y au-
mento de complejidad que comienza en la infancia y contina a lo largo de la vida.
Ms all de las dificultades que implica intentar unificar criterios entre diferentes niveles episte-
molgicos y de la ausencia de una definicin unvoca de personalidad, hay acuerdos conceptuales
sobre algunas caractersticas que definen la personalidad (sin olvidar que los conceptos no son ms
que intentos tericos, con alto grado de inferencia, para describir un objeto no conocido completa-
mente). Por ejemplo, se acepta que la personalidad est compuesta por el temperamento (disposi-
cin biolgica a responder y actuar ante el entorno) y el carcter (capacidades adquiridas mediante
la interaccin con el entorno y el aprendizaje), pero ambos componentes son difciles de distinguir,
tanto en la clnica (cunto de lo que le sucede pertenece al temperamento y cunto al carcter?)
como en la gentica de la conducta (4 factores genticos cargan indistintamente en dominios de ca-
rcter y temperamento, Ando et al, 2004). Aceptando que las definiciones se refieren a diferentes
estratos es posible relacionarlas (Tabla I).
*Traduccin al castellano Forti, 2009
15
1. La personalidad es un constructo hipottico para intentar explicar el modo regular y

consistente de ser (percibir, sentir, pensar, afrontar, actuar y relacionarse), compuesta
por varios sistemas de afrontamiento, resistentes y flexibles, que codifican la experien-
cia y regulan el modo de ser para lograr metas y vnculos.
2. Sus unidades mnimas valorables (rasgos) se desarrollan por la interaccin recproca y

bidireccional entre la disposicin gentica y biolgica (temperamento) con el aprendi-
zaje (carcter).
3. El Nivel de Organizacin de la Personalidad (NOP, componente estructural ntimamente

relacionado con el nivel biolgico y que predispone a desarrollar ciertos rasgos y capa-
cidades e impide el desarrollo de otros) permite tener (Kernberg, comunicacin perso-
nal, Junio de 2010) una representacin estable y coherente de s mismo y de los otros.
4. Los TP son un artefacto cultural (el TP Lmite es mucho ms frecuente en el primer

mundo urbano, los rasgos histricos y narcisistas son sinnimo de xito en occidente y
de vergenza en oriente, mientras que con los rasgos evitativos, dependientes y maso-
quistas sucede lo contrario).
5. Implican un patrn rgido, resistente e invasor, que tie el modo de ser, condiciona las
respuestas y refuerza las conductas del entorno que a la vez refuerzan ese patrn (au-
toperpetuacin).
Tabla I. Personalidad y Trastornos de Personalidad (TP) desde seis niveles epistemolgicos
NIVEL PERSONALIDAD TP
Modo de ser (percibir, sentir, pensar, actuar
Fenmenolgico y relacionarse) regular y consistente (Kraepelin, Cuadros clnicos abortados
Schneider, DSM, CIE-10)
Combinacin de rasgos estables
(Eysenck, Costa-McCrae-Widiger, Cloninger)
Rasgos Desvo estadstico
Repertorio dinmico de rasgos latentes
(Cervone-Schoda)
Sistemas de afrontamiento para afrontar tareas
universales (identidad, relaciones y conducta
Evolucionista prosocial (Livesley); Fallo adaptativo
Constructo que captura la capacidad
de adaptacin, fruto de la evolucin (Millon)
Organizadora persistente entre instintos

y ambiente (Fenichel)
Psicodinmico Dficit
Estructura con diferentes niveles
de organizacin (Kernberg)
Circuitos y neurotransmisores que regulan la
Neurobiolgico conducta en interaccin con el entorno Dficit
(Pickering-Gray; Siever-Davis; Depue)
Fenotipo: genes-sistemas-entorno
Rasgo: conductas influidas por 1 factor gentico
Gentico Vulnerabilidad heredable
Dominio: conjunto de rasgos influidos por
1 dimensin gentica (Livesley, Plomin)
16
6. Su diagnstico es inestable, forma un continuo con la normalidad y con patologa del eje I
y la mayora de los pacientes no encajan en la taxonoma, cumpliendo requisitos para va-
rios TP y trastornos del eje I.
7. Su patogenia (no lineal, secuencial y mltiple) implica explorar y tratar todos los niveles y
a largo plazo.
2. EVOLUCIN DE LAS CLASIFICACIONES DE TP

Ninguna clasificacin de rasgos de personalidad o de TP llega a ser una exacta
representacin de lo que realmente sucede [Las clasificaciones] tan solo sirven para
organizar nuestro trabajo cientfico de una manera lgica, y transmitir proposiciones
explicativas de nuestras experiencias clnicas a otros colegas
(Strack, 2006).
En otros sndromes clnicos en los que se pueden objetivar los sistemas afectados y la etiopatogenia,
la naturaleza encaja mejor con la teora y, por lo tanto, se pueden desarrollar clasificaciones etiolgi-
cas. Esto es imposible en el caso de la personalidad, puesto que no se conocen con precisin sus com-
ponentes ni las relaciones causales entre los sistemas que la componen. Sin embargo, ciertos rasgos
suelen venir juntos, lo que permite organizar clusters de rasgos asociados e inferir que, cuando uno
de ellos est presente, es probable que otros tambin lo estn. Los estudios en gentica de la con-
ducta, al demostrar que pocos genes inciden en pocos rasgos (Livesley, 2005), sugieren que en el fu-
turo ser posible llegar a una clasificacin etiolgica. Los sucesivos cambios en la clasificacin de TP,
desde Schneider hasta el DSM-IV-TR (Tabla III) demuestran que el concepto personalidad an no
tiene la suficiente base terica ni emprica como para producir una taxonoma slida. En la historia
de la ciencia abundan ejemplos de cambios de paradigma que refutan el saber dado de toda una
poca (Khn, 1977). Esperamos que el DSM-V implique un cambio de paradigma.
Schneider (1923) public una obra en cuya primera parte aparecen las primeras descripciones de
trastornos de personalidad. En el primer captulo (variedades anormales del modo de ser psquico)
distingue: disposiciones anormales de la inteligencia (retraso mental orgnico, por ejemplo); perso-
nalidades anormales (toxicomanas y personalidades psicopticas); y reacciones anormales y reac-
tivas. Las personalidades psicopticas (equivalentes al concepto actual de TP que no debe
confundirse con el concepto actual de psicopata) son un desvo estadstico, no morboso del modo
de ser psquico que puede cambiar con el desarrollo vivencias o inclusive con un fondo no
vivencial caracterizadas por sufrir o hacer sufrir. Propone una tipologa no sistemtica de per-
sonalidades psicopticas (Tabla II), advirtiendo que clasificar tipos por cualidades dominantes es
ilusorio. Estos subtipos darn origen a las clasificaciones del DSM.
El DSM-I (1952) define los TP como patrones permanentes de conductas y relaciones inter-
personales, que se establecen en los primeros aos de la vida adulta, como consecuencia de d-
ficit del desarrollo, generalmente egosintnicos, y por lo tanto con poca demanda de tratamiento
y poca probabilidad de cambio. Diferencia tres grupos de TP, segn el tipo de fallo: 1. alteracin
del patrn de personalidad, ms graves e invasores (Personalidad inadecuada, Paranoide, Esqui-
zoide y Ciclotmica); 2. alteracin de rasgos predisponentes, pues slo enfermaran bajo presin
o estrs inusual (Emocionalmente inestable, Pasivo-agresivo y Compulsivo), muchos de los cua-
les solicitaban tratamiento y lograban mejorar; y 3. alteracin socioptica de la personalidad, ver-
17
Tabla II. Tipologa de personalidades psicopticas de Schneider (semejantes a varios TP actuales)

No confundir personalidad psicoptica de Schneider (equivalente a TP en general) con Psicopata
Activo, alegre, sanguneo, eficiente, superficial, inconstante, descuidado,
Hipertmico influenciable, sin autocrtica, orientado a lo inmediato y real. A veces bondad.
Subtipo agitado: pendenciero, impulsivo e irreflexivo.
Inseguro Activo, expansivo, querulante-silencioso, desarrollo paranoide.
Fantico Sin confianza, tmido, apariencia segura y arrogante (sensitivo de Krestchmer).
Explosivo Estalla con insultos y violencia al menor pretexto (primitivo de Krestchmer).

Sin compasin, vergenza, honor, remordimientos ni conciencia. Sombro, fro,
Desalmado
grun, brutal, cruel, impulsivo, pero sin dficit intelectual, incorregible.
Humor lbil Irritable, depresivo, reactivo, impulsivo, excesos, cambios bruscos (epileptoide)
Nec. Estima Esencia de lo histrico: aparenta, acta, fatuo, excntrico, autoalabanza, seudologa.
Subtipo de inseguro: angustia, no goza, remordimientos, falsea recuerdos,
Anancstico
compulsin defensiva contra obsesiones, sentimientos sobrevalorados.
Ablico Se entrega sin resistencia, sugestionable, influenciable, inestabilidad social.
Astnico Se lamenta, incapaz, autoobservacin, fijacin, repeticin. Subtipo somatpata.
Pesimista, angustia vital, cavila, reproches, dudas, busca sentido, slo le alivia
Astnico otra necesidad o pena. Laborioso, serio y cumplidor, pero sin alegra.
Subtipos melanclico, malhumorado y malvado.
daderas desviaciones sociales (Antisocial, Disocial, Desvo sexual y Adicciones). El DSM-II (1968),
a partir del consenso entre diferentes corrientes para unificar la terminologa con la CIE-8, elimina
el requisito de ausencia de malestar psicolgico y los tres subgrupos del DSM-I. Incluye dos TP
(Astnico y Explosivo), elimina al TP Disocial y sustituye el nombre del TP Compulsivo por el de
TP Obsesivo-compulsivo.
El DSM-III (1980) intentando llamar la atencin sobre los TP, que solan pasar desapercibidos
en la exploracin clnica habitual, realiza cambios relevantes, tanto en el diagnstico como en la
clasificacin. 1. Mediante el sistema multiaxial, coloca a los TP en el eje II, caracterizando a los
TP por su inicio precoz, persistencia, tendencia a la cronicidad y su origen ms psicolgico que
orgnico. 2. Exige criterios diagnsticos ms objetivos, aunque no lo logra. 3. Agrupa los TP en tres
clusters que comparten caractersticas generales: cluster A, ms cercano al espectro esquizo-
frnico; cluster C, ligado al espectro ansioso; y cluster B, caracterizado por impulsividad, disre-
gulacin emocional, relaciones inestables y tendencia al acting-out. 4. Elimina los TP Astnico e
Inadecuado. 5. Coloca en el eje I al TP Explosivo, denominndolo Trastorno (T) Explosivo intermi-
tente, y al TP Ciclotmico, denominndolo T Ciclotmico. 6. Divide al TP Esquizoide en 3 TP dife-
rentes: Esquizoide (solitario), Esquizotpico (excntrico) y Evitativo (ansioso e incompetente).
7. Rescata el subtipo dependiente del TP Pasivo-agresivo del DSM I, denominndolo TP Depen-
diente. 8. Agrega dos nuevos TP: TP Lmite (que hasta entonces se consideraba un trastorno a
mitad camino entre la neurosis y la psicosis) y TP Narcisista, reconociendo el mrito de los tra-
bajos de Kernberg (1975), Kohut (1971) y Millon (1969). El DSM-III-R (1987) agrega el criterio de
diagnstico polittico (hay TP cuando se cumple un nmero mnimo de criterios) y acepta el peso
de la inferencia en el diagnstico. En el apndice agrega dos TP descriptos por la teora psicoa-
naltica: Masoquista (Autodestructivo) y Sdico.
18
Tabla III. Evolucin de las clasificaciones de TP (Adaptado de Oldham- Skoldol)
Schneider (1924) DSM-I (1952) DSM-II (1968) DSM-III (1980) DSM-IV (1994-00)
Fantico Paranoide a Paranoide a Paranoide a Paranoide
Esquizoide a Esquizoide A
Esquizoide a Esquizoide
Inseguro Esquizotpico a Esquizotpico
1
Inadecuado a Inadecuado --]
Hipertmico Ciclotmico a Ciclotmico Eje I: Ciclotmico a

Explosivo Disocial --] Explosivo Eje I: Explosivo intermitente a
Desalmado Desvo sexual --] Sdico (Ap) --]

2
Humor lbil Antisocial a Antisocial a Antisocial* a Antisocial
Astnico Astnico --] Lmite a Lmite B
Narcisista a Narcisista
Necesitado
de estima Inest. Emocional Histrico a Histrinico a Histrinico
Evitativo a Evitativo
Anancstico Compulsivo Obs. Comp a Compulsivo a Obs. Comp.
C
P-Ag- --]
Ablico 3 Dependiente a Dependiente
dependiente
P-Ag-agresivo Pasivo agresivo a Pasivo agresivo a Negativista (Ap)
Depresivo Masoquista (Ap) --] Depresivo (Ap)
DSM-I: 1: alteracin del patrn; 2: alteracin socioptica; 3: alteracin de rasgos. DSM-III: clusters A, B y C, (Ap) apndice.
: TP cambia de grupo. --]: TP eliminado. a: TP contina. El psicpata (Desalmado de Schneider) se diluye al pasar a
TP Antisocial en el DSM.
El DSM-IV (1994), adems de incluir los criterios generales para el diagnstico de TP (ini-
cio precoz, estabilidad diagnstica a lo largo del tiempo, rigidez e invasin en varias reas de
funcionamiento) realiza tres cambios en la taxonoma. 1. Relega al apndice al TP Pasivo-
agresivo, denominndolo TP Negativista, TP al que actualmente se quiere recuperar (el nmero
extraordinario del JPD del 2006 est dedicado a insistir en recuperar su existencia como TP).
2. Elimina del apndice al TP Sdico y al TP Autodestructivo, quizs porque lo psicodinmico
comenz a perder influencia, aunque Millon sugiere una interpretacin interesante sobre los
motivos de la eliminacin del TP Sdico. 3. Incluye al TP Depresivo, uno de los subtipos de
Schneider, aunque su existencia es cuestionada por la mayora de los autores actuales, que
lo consideran una Distimia. El DSM-IV-TR (2000), intentando adecuarse a las progresivas cr-
ticas al sistema categorial hasta que llegue el DSM-V (First, Frances y Pincus, 2005), incluye
cambios en los criterios diagnsticos generales de TP: continuidad con la normalidad y con
el eje I; rigidez y estereotipia del mal funcionamiento; fallo adaptativo (influencia de Livesley);
y agrega una escala de mecanismos de defensa que permite sospechar (no diagnosticar) el
NOP, reconociendo la labor de Kernberg y su grupo. Actualmente estamos ante un regreso
al futuro: la CIE-10 desplaza el TP Esquizotpico al espectro esquizofrnico (psicosis ate-
nuadas de Kraepelin?) y el DSM-V har lo mismo con los TP Esquizotpico y Paranoide y des-
plazar algunos TP del cluster C al espectro ansioso.
19
3. MODELOS CATEGORIALES
Las categoras parecen emerger unas de otras, y de la normalidad,

sin lmites naturales demostrables
(First, 2003)
Esta cita da cuenta del intenso debate (a veces con tono de disputa personal) entre los de-
fensores de los modelos categoriales y los defensores de los modelos dimensionales. El diag-
nstico categorial implica diferencias cualitativas entre salud y enfermedad: la presencia de
un conjunto de fenmenos clnicos (signos y sntomas) definen en un todo o nada la presen-
cia de una patologa. Por ejemplo, la presencia de tos, disnea, prdida de peso, cavernas pul-
monares y prueba de Mantoux positiva permiten inferir la existencia de una patologa
denominada Tuberculosis, cuyo agente etiolgico es el bacilo de Koch. El DSM, partiendo del
modelo mdico de enfermedad y utilizando un sistema polittico (un nmero X de criterios pre-
sentes son suficientes para el diagnstico) obliga a una decisin binaria: el paciente tiene la
enfermedad slo si tiene un nmero X de criterios diagnsticos (si hacen falta 5 criterios sobre
9, se obtienen ms de 100 combinaciones posibles). A continuacin se resumen las principales
crticas al DSM hechas por el grupo de trabajo de la APA para el DSM-V (JPD 2005, 2 y 3)*.
1. Constructo hipottico. Los TP del DSM son un constructo con valor heurstico, do-
cente, aterico (pero que intenta satisfacer las expectativas tericas de cada autor),
contaminado por valores culturales.
2. Criterios diagnsticos arbitrarios y poco fiables. Han sido seleccionados por consenso
y no estn validados; no toman en cuenta aspectos empricos ni etiolgicos; no estn je-
rarquizados por el peso en la patologa (por ejemplo, principales y subsidiarios); el umbral
es poco fiable (pacientes con presencia de algunos criterios diagnsticos por debajo del
umbral pueden tener ms patologa que otros pacientes con ms criterios presentes); en la
descripcin de cada TP no se utilizan todos los criterios generales que exige la definicin
de TP (fallo en cognicin, afectividad, relaciones interpersonales e impulsividad).
3. Categoras ambiguas y solapadas entre s. El TP ms diagnosticado (40 % de los

diagnsticos de TP) es el TP sin especificar (TPSE); el 85% de los TP tienen ms de un
diagnstico de TP; el 100% de los pacientes con TP Narcisista tiene al menos otro TP;
el sistema polittico permite que haya 125 maneras muy distintas de tener un TP Limite
(si bien en la clnica se ven apenas cuatro combinaciones ms frecuentes).
4. Inestables. Muchos estudios longitudinales muestran que el diagnstico de TP cambia a

lo largo del tiempo, por lo cual, lo estable es la personalidad disfuncional (o la predisposi-
cin latente a padecer disfunciones), pero no la categora diagnstica especfica.
5. Continuidad con eje I y normalidad. Este continuo permite cuestionar la existencia de los TP
como categoras diferenciables y estables. La comorbilidad y el diagnstico mltiple son la
regla, no la excepcin.
6. Poca utilidad clnica. Si bien DSM facilita la comunicacin entre profesionales (un trmino
implica muchos contenidos), los especialistas, a la hora de tomar decisiones clnicas (frma-
*Traduccin al castellano Forti, 2007
20
cos, psicoterapia, cambio de entorno, ingreso, etc.), no toman en cuenta las categoras DSM
sino dimensiones especficas (impulsividad, distorsin cognitiva, ansiedad, regulacin emo-
cional, etc.).
7. No pondera gravedad ni fallo adaptativo. La gravedad (Tyrer, 2005) y el fallo adaptativo

(Livesley, 2003) tienen ms valor predictivo que el tipo de TP.
8. No pondera antecedentes infantiles. Pese a los estudios que demuestran una correlacin,
el DSM no establece ninguna relacin entre TP y psicopatologa infantil (excepto en el Tras-
torno de conducta en la infancia como antecedente necesario para TP Antisocial).
9. No incluye modelos biolgicos. Los estudios de gentica de la conducta sugieren que los
rasgos tienen carga gentica (pocos genes son responsables de algunos grupos de rasgos
el entorno no ha generado nuevos rasgos, Livesley, 2003); los estudios de neuroimagen fun-
cional sugieren sistemas neuroconductuales afectados en algunos TP (Herpetz, 2010).
10. No incluye el nivel psicodinmico. Un descriptor de primer orden como el NOP (Kernberg,
1987) es imprescindible para la clasificacin, el diagnstico y el tratamiento, adems de tener
alta correlacin con modelos biolgicos. Al desviar el peso de los criterios diagnsticos es-
tructurales (teoras psicodinmicas y biolgicas) y psicopatolgicos (fenomenologa clsica
exhaustiva) hacia criterios conductuales y sintomticos, ms objetivables pero a la vez ms
superficiales, el DSM perdi sensibilidad y gan ambigedad.
En la Tabla IV se exponen las ventajas y limitaciones de los modelos categoriales.
Tabla IV. Ventajas y limitaciones de los modelos categoriales (DSM, CIE)
VENTAJAS:
Costumbre. A partir de un nombre (categora) se infieren muchos contenidos
(no todos presentes en cada caso).
LIMITACIONES:
1) Constructo hipottico, contaminado por cultura y consenso, no validado, sin
contenido emprico ni etiolgico.
2) Criterios arbitrarios y no jerarquizados; umbral no demostrado, no cubren los
criterios generales de TP.
3) Ambigedad y solapamiento: TPSE (40 %); 85% > 1 diagnstico; 125
combinaciones posibles de TP Lmite.
4) El diagnstico de TP cambia a lo largo del tiempo, lo estable es la personalidad
disfuncional.
5) Continuidad con eje I y con normalidad.
6) Dimensiones, Gravedad y Fallo adaptativo tienen ms peso en decisiones clnicas y
ms valor predictivo.
8) No incluye antecedentes infantiles (excepto T de Conducta en la infancia).
9) No incluye neurbiologa ni gentica de la conducta.
10) No incluye el Nivel de Organizacin de la Personalidad (descriptor de 1 orden).
21
4. MODELOS DIMENSIONALES
Los rasgos son los bloques fundamentales que construyen la personalidad, y por lo tanto
deben ser la unidad bsica para describirla y para explicar los TP
(Livesley, 2003).
El diagnstico dimensional, ms adecuado al objeto, sugiere que las diferencias entre salud y en-
fermedad no son cualitativas sino cuantitativas, formando un continuo desde lo normal hasta lo
patolgico. Por ejemplo, la temperatura corporal es un continuo en el cual se considera normal
un valor entre 36 y 37 grados y patolgico cualquier valor por debajo o por encima de ese rango.
Si bien es cierto que, como en el caso de la fiebre, los modelos dimensionales no pueden esca-
par de lo categorial (por encima o por debajo de un punto de corte se infiere patologa), lo di-
mensional siempre da una informacin ms completa y detallada que lo categorial (decir tiene
38,5 aporta ms informacin que decir tiene fiebre).
Cada individuo posee un conjunto de rasgos, entendidos como disposiciones estables que le
dan continuidad biogrfica, definen su temperamento y carcter, y marcan sus diferencias indi-
viduales. Como el trmino rasgo ha sido aplicado tanto en sentido amplio (conjunto de facetas
que suelen ir juntas) como en sentido estricto (facetas que componen un rasgo), cuando sea ne-
cesario diferenciar ambos significados, nos referiremos a dominios (rasgo en sentido amplio)
compuestos por facetas (rasgo en sentido estricto). A diferencia del rasgo, el estado se refiere a
un momento puntual y transitorio en la biografa de un sujeto, que cuando es patolgico, gene-
ralmente supone una ruptura biogrfica. Pero los rasgos pueden predisponer a padecer estados
(algunos rasgos aumentan el riesgo de ciertas patologas, mientras que otros favorecen la resi-
liencia), y algunos estados pueden potenciar o atenuar la manifestacin de rasgos (bajo una pre-
sin intensa pueden detonarse rasgos latentes). Son conceptos diferentes pero relacionados de
manera semejante al sistema inmune (rasgos) y una patologa puntual (estado) (Millon, 1986).
La mayora de los modelos dimensionales asumen una estructura jerrquica de la personali-

dad con facetas agrupadas en cinco dominios que a la vez se agrupan en dos grandes dominios.
Su constancia en diferentes culturas, con muestras de poblacin psiquitrica y no psiquitrica y
con diferentes instrumentos, sugiere que existe una organizacin biolgica subyacente de la
personalidad. Los estudios de gentica de la conducta refuerzan esta hiptesis, demostrando que
la estructura fenotpica es congruente con los rasgos que construyen los dominios. Esto permite
definir el rasgo (faceta) como conjunto de conductas influenciadas por un mismo factor gentico
y el dominio como conjunto de rasgos influenciados por una misma dimensin gentica, sin des-
cartar la influencia pleiotrpica (un factor gentico que incide en varias facetas) (Livesley, Jang,
Vernon, 2003; Livesley, 2005).
Se han utilizado diferentes estrategias para construir modelos dimensionales (Tabla V). Los
modelos que utilizaron una metodologa deductiva (por ejemplo Costa-McCrae-Widiger) obtienen,
a partir del lxico para describir a las personas, cinco dominios primarios de los cuales deducen
las facetas secundarias que los componen. A la inversa, los modelos que utilizaron metodologa
inductiva (por ejemplo Livesley) obtienen empricamente las facetas (consideradas primarias) y por
anlisis factorial obtienen dominios secundarios (Figura 1). Si bien utilizar modelos dimensiona-
les no implica renunciar a las categoras (se puede definir categorialmente un TP como la com-
binacin especfica de X valores en una serie de dimensiones), la descripcin de los valores en
22
las dimensiones exploradas enriquece la informacin y la toma de decisiones clnicas por dos ra-
zones: (a) algunas dimensiones correlacionan con sistemas neuroconductuales (por ejemplo im-
pulsividad y serotonina), facilitando un tratamiento especfico; (b) capturan gradientes de rasgos
que pasan desapercibidos si se utilizan solamente los criterios del DSM.
Casi todos los artculos de los dos nmeros extraordinarios del JPD (2005, 2 y 3)*, proponen
explorar la personalidad y clasificar los TP con modelos dimensionales alternativos que, pese a
utilizar diferentes metodologas (deductivas o inductivas) y diferentes niveles epistemolgicos
(conductual, interpersonal, biolgico), coinciden en diferenciar cuatro a cinco dominios bsicos de
la personalidad (Simonsen-Widiger, 2005). Estos dominios estn bien capturados por el Modelo
de los cinco factores (MCF) (Costa, McCrae y Widiger, 1990), cuyo instrumento es el NEO-PI-r: Afa-
bilidad-Oposicionismo; Extraversin-Introversin; Restriccin- Impulsividad (Responsabilidad);
Estabilidad-Inestabilidad emocional (Neuroticismo); y Apertura-Intelecto. Sin embargo, los mode-
los dimensionales tampoco son suficientes, probablemente porque an no se han encontrado
las dimensiones ptimas para explorar exhaustivamente la personalidad y diagnosticar su dis-
funcin (coexisten ms de 50 instrumentos). A continuacin se resumen las principales limi-
taciones de los modelos dimensionales.
Tabla V. Cuatro estrategias para desarrollar modelos dimensionales alternativos al DSM (Widiger-Simonsen, 2005)
Autores Estrategias Instrumentos Abreviatura

A) Representaciones dimensionales de los constructos diagnsticos existentes
Oldham-Skodol, 2000 Cualquier instrumento existente para TP
Tyrer-Johnson, 1996 Listado de evaluacin de personalidad PAS
Westen-Schedler, 2000 Procedimiento de evaluacin de Schedler y Westen SWAP200
B) Reorganizacin dimensional de los criterios diagnsticos
APA, 2000 Cualquier instrumento para los cluster existentes

Livesley, 2003 Cuestionario bsico de evaluacin de patologa
de la personalidad DAPP-BQ
Clark Listado para personalidad adaptativa y no adaptativa SNAP
Harkness-McNulty, 1994 Personalidad y Psicopatologa V PSY-5
C) Integracin de los ejes I y II a partir del espectro clnico comn de disfuncin
Siever-Davis, 1991
Kreger, 2002 Ninguno
D) Integracin de los ejes I y II respecto a la estructura general de la personalidad

Wiggins, 2003 Cualquier medicin del circunflejo interpersonal IPC
Tyrer, 2000 Listado de Evaluacin de Personalidad PAS
Eysenck, 1987 Cuestionario de Personalidad de Eysenck EPQ-EPP
Costa McCrae, 1992 Inventario de Personalidad Revisado NEO-PI-R
Zuckerman, 2002 Cuestionario de Personalidad de Zuckerman ZKPQ
Cloninger, 2000 Inventario de Temperamento y Carcter TCI
Millon, 1996 3er Inventario Multiaxial Clnico de Millon MCMI-III
Tellegen-Waller, 1987 Cuestionario Multidimensional de Personalidad MPQ
* Traduccin al castellano Forti, 2007
23
Figura 1. Dos instrumentos dimensionales con diferente metodologa
Mtodo deductivo
Mtodo inductivo (DAPP-BQ, Livesley)
(NEO-PI-r, Costa-McCrae-Widiger)
5 dominios primarios 4 dominios secundarios
x anlisis factorial de facetas

(adjetivos del lxico que describen la personalidad) (dominio = conjunto de rasgos determinados
por 1 dimensin gentica)
Extra- Respon- Neuro- Compul- Regulacin

Afabilidad Apertura Inhibicin Disocial
versin sabilidad ticismo sividad emocional
E1 E2 A1 A2 R1 R2 N1 N2 Ap1 Ap2 I1 I2 D1 D2 D3 C1 C2 R1 R2 R3
E3 E4 A3 A4 R3 R4 N3 N4 Ap3 Ap4 I3 I4 D4 D5 D6 R4 R5 R6
E5 E6 A5 A6 R5 R6 N5 N6 Ap5 Ap6 I5 I6 D7 D8 D9 R7 R8 R9
I7 R 10 R 11 R 12
30 facetas secundarias
deducidas a partir de dominios 30 facetas primarias obtenidas empricamente
(faceta = conducta determinada por un gen)
1) Unidimensionales. Cada modelo utiliza generalmente un solo nivel epistemolgico

(rasgos normales o patolgicos, modelo cognitivo o interpersonal) y una nica metodo-
loga (anlisis factorial de pruebas autoaplicadas). An no se ha demostrado que los
modelos dimensionales sean suficientes para describir categoras de sndromes (como
combinacin de rasgos y sntomas). La personalidad no es un objeto agotado, y de mo-
mento es descrito como la combinacin de varias dimensiones, no todas bien delimita-
das y sin interacciones causales demostradas. Si se pretende que los modelos
dimensionales superen las limitaciones del modelo actual, la solucin no puede excluir
modelos dimensionales de otro nivel epistemolgico, especialmente el nivel psicodin-
mico (consustancial al concepto de personalidad) y el biolgico (imprescindible como
base de los sistemas que componen la estructura de la personalidad).
2) Falsos positivos. Valores extremos no son suficientes para definir un TP. Por ejemplo,
es estadsticamente probable que la categora TP Antisocial se caracterice por Respon-
sabilidad y Afabilidad bajas, y Extraversin alta (NEO-PI-R, Costa-McCrae, 1990); Bs-
queda de Novedad alta y Dependencia de Recompensa baja (TCI-r, Cloninger, 1993).
Pero tener valores extremos no es ni necesario ni suficiente para definir un patrn an-
tisocial de personalidad, ni tener todos los valores normales impide su existencia. Hay
un algo ms que las pruebas autoaplicadas no capturan: a veces sutiles intuiciones
(no valorables con escalas mtricas) pueden hacer sospechar un patrn antisocial de
personalidad.
3) Referente inadecuado. El referente de construccin y validacin es el modelo al que preten-

den sustituir (DSM), lo cual lleva a un severo error lgico: se critican los criterios DSM para el
diagnstico categorial de TP y se cuestiona la existencia de tales categoras, pero al mismo
tiempo los nuevos modelos se validan utilizando como referente el DSM. Si la mayora de los
24
pacientes con personalidades disfuncionales que reclaman atencin clnica no renen requi-
sitos diagnsticos para DSM y las categoras son cuestionadas (ms del 40% de los diagns-
ticos de TP son Trastorno de personalidad sin especificar), no se puede utilizar el DSM como
referente de validacin y construccin de modelos.
4) No cientfico. Cualquier grupo de hiptesis que pretenda erigirse como modelo (teora) debe
cumplir con una serie de requisitos que la filosofa de la ciencia exige (Forti, 2002). Los auto-
denominados modelos de personalidad, al no cumplir con estos requisitos, deberan con-
formarse con ser meras hiptesis (expuestas a falsacin y a nuevos descubrimientos) y ser
utilizados como instrumentos complementarios para la exploracin de la personalidad, por va-
rias razones. En primer lugar, adecuacin al objeto: la personalidad no es aprehensible objeti-
vamente, muchos datos se infieren a partir de la experiencia subjetiva del entrevistador; las
pruebas autoaplicadas no capturan toda la riqueza de datos que se pueden obtener de manera
pragmtica desde otros niveles epistemolgicos (biografa, relaciones objetales internalizadas,
intuiciones, empata, transferencia, contratransferencia, reacciones a cambios de encuadre,
etc.). Los profesionales con experiencia clnica no suelen necesitar tantas escalas para diag-
nosticar con acierto, probablemente porque esos datos sutiles son valorados casi automtica-
mente tras aos de acumular relaciones entre datos y predicciones. En segundo lugar,
sensibilidad y relevancia: si todos los modelos persiguen el mismo objetivo, y han sido cons-
truidos por personas serias y responsables, parece pertinente investigar para encontrar la mejor
combinacin de escalas, seleccionando las ms sensibles de cada modelo y evitando la re-
dundancia de aplicar muchos instrumentos a cada paciente. En tercer lugar, significado com-
partido: que dos descriptores tengan el mismo nombre no garantiza que se refieran a lo mismo;
por ejemplo Psicoticismo, Extraversin y Evitacin del dao cambian su significado segn el mo-
delo que se utilice. Sera ms objetivo, y habra ms nmero de casos a comparar, si se utili-
zaran los mismos descriptores con el mismo significado en todos los mbitos. Por otra parte,
para progresar hacia un modelo dimensional de personalidad que supere al DSM-IV habra que
sustituir los mal denominados consensos entre autores de prestigio por la combinacin de
escalas ms sensible, especfica, exhaustiva, y con mayor capacidad de prediccin. Sin duda
alguna, unificar instrumentos potenciara la investigacin y el progreso del estudio de la per-
sonalidad a largo plazo (muestras comparables) y facilitara la comunicacin entre profesio-
nales. En cuarto lugar, falsabilidad: los modelos dimensionales alternativos superan pruebas de
verificacin (casos que confirman la hiptesis) pero no incluyen clusulas en las que se afirme
que, si tal cosa sucediere, entonces la teora no sera vlida (Popper, 1999). La mecnica cl-
sica de partculas dejara de ser una teora vlida si predijera que slo el 66% de las manza-
nas que se suelten de un rbol caern. Del mismo modo, predecir que un alto porcentaje (con
p significativa) de los pacientes con Baja Afabilidad y Baja Responsabilidad tienen muchas
probabilidades (otra vez con p significativa) de tener un TP Antisocial, es demasiado ambi-
guo como para sostener un modelo cientfico.
5) Estabilidad cuestionada. Tras cuestionar la estabilidad de rasgos y sntomas a lo largo del

tiempo, no ofrecen la alternativa de considerar los cambios en el tiempo (a lo largo de la
vida) y en el espacio (en diferentes entornos o situaciones). Si los TP cambian con psicote-
rapia (Perry & Bond, 2000; Piper & Joyce, 1999), farmacoterapia (Markovitz, 1999; Soloff,
1988) y nido-terapia (Tyrer, 2000), es que no son tan estables. Cervone-Shoda (1999) han
demostrado que la manifestacin de rasgos cambia en tiempo (biografa) y espacio (con-
texto): cada individuo dispone de un repertorio variado de combinaciones de rasgos (o
25
programas de respuesta al entorno) que se activarn segn el contexto, recuperando la no-

cin de contingencia de la filosofa, tambin presente en los actuales programas infor-
mticos: si ocurre X, entonces hacer Z. La personalidad sana utiliza el rasgo ms
adecuado para cada situacin mientras que la personalidad patolgica utiliza siempre el
mismo rasgo de manera desadaptativa. Cada TP (exceptuando el TP Lmite, Tyrer, 2010)
podra ser visto como el uso exagerado, rgido y persistente de mecanismos adaptativos que
fueron adecuados para circunstancias extremas a lo largo de la evolucin de la especie. Por
ejemplo: el repliegue (hibernacin) del TP Esquizoide ante situaciones de hambruna y so-
ledad; la escrupulosidad del TP obsesivo ante riesgo de epidemias; la agresividad del TP An-
tisocial ante la necesidad de defender a la progenie; y la seduccin del TP Histrinico a la
hora de conquistar objetivos interpersonales. Lo estable en cada individuo no seran los
rasgos sino las limitaciones del repertorio de combinaciones de rasgos. Esto implica que la
teora de rasgos, para ser vlida, debera incluir como variable la interaccin de rasgos con
el entorno (y las teoras que avalan esos estudios), e intentar detectar rasgos y capacida-
des latentes, tanto saludables y adaptativas como patolgicas y con riesgo de ser des-
adaptativas.
6) Escalas bipolares y no binarias. Una descripcin dimensional con escalas binarias (0-1)
aumenta el riesgo de equvocos. Por ejemplo, dos individuos con puntuacin media en un
dominio pueden ser opuestos (uno punta alto en 3 facetas y bajo en otras tres mientras
que el otro punta medio en las seis). Utilizar escalas no binarias (0-100) permite discrimi-
nar mejor: no es lo mismo puntuar 100, que 80 o 60, siendo todas puntuaciones altas en
una escala binaria.
Tabla VI. Ventajas y Limitaciones de los modelos dimensionales
VENTAJAS:
1) Cobertura: describen un continuo desde la normalidad hasta la patologa en eje I y eje II.
2) Adecuacin, sensibilidad y sutileza conmensurables: rasgos subyacentes a sntomas.
3) Destacan las diferencias individuales ms all del TP.
4) Utilidad clnica: los rasgos permiten un screening de la personalidad y las facetas
sugieren estrategias.
LIMITACIONES:
1) Unidimensionales: no incluyen otros niveles epistemolgicos (por ejemplo biolgico
y psicodinmico), no son fruto de una teora consistente, y su taxonoma no es
etiolgica ni teraputica.
2) Falsos positivos: dependen del estado y no superan la entrevista clnica
(McDermuth-Zimmerman, 2005).
3) Referente de validacin inadecuado
4) No cientficos: inadecuados al objeto, descriptores poco sensibles y redundantes,
significados ambiguos y no compartidos, no expuestos a falsacin.
5) Estabilidad cuestionada: escalas estticas (no incluyen variables en tiempo y
espacio).
6) Escalas bipolares: alto-bajo da menos informacin que valores entre 0 y 100.
7) El positivismo mdico y la costumbre de uso (DSM, CIE) favorecen la resistencia a
utilizar nuevos modelos.
26
7) Resistencia de los profesionales. El hecho que los mdicos se resistan a estos mo-
delos, no es una limitacin de los modelos sino de los usuarios. Con programas de for-
macin y entrenamiento en el uso, esta limitacin podra resolverse.
First (2005) hace tres crticas a los modelos dimensionales: poca familiaridad de uso, com-
plejidad para ser utilizados en la prctica diaria y ausencia de un protocolo fiable sobre qu
decisiones clnicas (tratamiento e intervenciones) pueden elegirse a partir de resultados di-
mensionales, pero los tres argumentos estn adecuadamente refutados en numerosos art-
culos (JPD, 2005). A favor de los modelos dimensionales se puede afirmar que la aplicacin
de los criterios DSM tambin es engorrosa y lleva tiempo (habra que examinar la presencia
de 79 criterios diagnsticos) y que las dimensiones correlacionan mejor que las categoras con
sistemas neuroconductuales (Depue-Lenzenweger) y con el NOP de Kernberg. Esta correlacin
no es posible con sistemas categoriales, puesto que cada categora implica la alteracin de va-
rios sistemas (muchos de ellos desconocidos) y diferentes categoras pueden tener alteraciones
en los mismos sistemas (y por lo tanto el mismo tratamiento farmacolgico) (Tabla IV). En otras
palabras, explorar dominios es ms relevante para la toma de decisiones que diagnosticar un
TP especfico.
5. MODELOS MIXTOS
Por ms fallos que tenga el sistema categorial, las categoras existen. En primer lugar porque
toda decisin clnica es categorial (medicar, ingresar, psicoterapia, cambio de entorno, etc.).
En segundo lugar porque es poco probable que durante dcadas los psiquiatras hayan ima-
ginado las categoras: hay individuos que presentan sntomas y signos (sndromes) que se
acercan mucho al TP Prototpico (TPP). Westen y Schedler proponen un modelo mixto en el que
se describen vietas de casos de TPP, y luego se punta cunto se parece el paciente al pro-
totipo. Maffei (2008) sugiere describir dimensionalmente la cantidad de criterios que cumpla
el paciente para cada TP. Nosotros proponemos que puntuando las consecuencias adaptati-
vas de cada criterio aumentan la sensibilidad y discriminacin de la exploracin (Forti et al,
2007). Estos modelos son ms adecuados a la realidad pues muchos pacientes con persona-
lidades desadaptativas puntan por debajo del umbral diagnstico en varios TP sin llegar a
cumplir requisitos para ninguno.
Livesley (2007), tras exponer las ventajas y limitaciones de los modelos categoriales y dimen-
sionales, sugiere un modelo mixto, basndose en las siguientes observaciones: 1. no se han en-
contrado rasgos especficos de ningn TP (cada TP tienen alteradas varias dimensiones, las que
tambin estn alteradas en otros TP); 2. los criterios categoriales son inespecficos y no exhaus-
tivos, facilitando el solapamiento entre los TP y la ambigedad diagnstica; 3. no se ha encontrado
una solucin de continuidad (punto de corte) entre distribucin de rasgos o sntomas normales y
patolgicos; 4. las evaluaciones dimensionales demostraron ms estabilidad y validacin que las
categoriales pero no son suficientes para definir un TP. Para obtener un modelo mixto sugiere dos
pasos. El primer paso es definir la existencia de un TP (subestimada en el DSM-III y en el DSM-
IV, tomada en cuenta tmidamente en el DSM-IV-TR y ms tomada en cuenta en el DSM-V). Es di-
fcil hacerlo slo a partir de rasgos, pues puntuaciones extremas en algn rasgo son insuficientes
para diagnosticar un TP. Hace falta adems que el rasgo sea desadaptativo o provoque malestar,
lo cual lleva a otros dos problemas: (a) cmo definir maladaptacin; (b) habra que crear un lis-
tado de expresiones desadaptativas de cada dimensin extrema (Widiger-Sankis, 2000). Livesley
27
(2003) zanja la cuestin de una manera sencilla y prctica: si la personalidad es un conjunto de

sistemas adaptativos, deberamos considerar TP cuando hay fracaso adaptativo en alguna de las
tareas universales de la vida (identidad, apego-afiliacin y conducta prosocial). El segundo paso
es utilizar el rasgo (faceta) como la unidad bsica descriptiva y taxonmica: los TP pueden con-
ceptualizarse como constelaciones de facetas disfuncionales (formando categoras a partir de
combinaciones de dimensiones). Esto puede hacerse por las dimensiones mismas (por ejemplo,
definir al TP Lmite como la combinacin de Labilidad afectiva, Apego inseguro, Impulsividad, Dis-
regulacin cognitiva, Problemas de identidad y Anhedonia pesimista) como por conductas que
reflejen rasgos subyacentes (por ejemplo prefiere actividades solitarias como indicador de baja
sociabilidad en el TP Esquizotpico).
El debate persiste, y aunque el DSM-V proponga un modelo mixto, la situacin sigue confusa,
especialmente por tres razones: 1. hay demasiadas escalas e instrumentos, la mayora de las
veces redundantes, que persisten no tanto por su eficacia sino por el peso poltico de sus auto-
res, mucho ms fcil sera desarrollar un instrumento unificado que rescate las mejores escalas
de cada instrumento; 2. ninguno de los dos tipos de modelos (categoriales y dimensionales) ha
demostrado ser preciso ni exhaustivo; 3. an no hay una teora fiable y acabada sobre la perso-
nalidad. Por todo esto creemos que los modelos mixtos, mientras no se sepa ms, son el camino
ms adecuado a la realidad que tenemos hoy. En la Figura 2 se comparan dos pacientes descri-
tos con diferentes modelos. Con el DSM slo sabemos si hay o no un TP: el paciente A cumple cri-
terios para 3 TP (Antisocial, Narcisista e Histrinico) y el B slo cumple criterios para TP Evitativo.
Figura 2. Cuatro maneras de describir la patologa de la personalidad (comparacin entre 2 pacientes)
CATEGORIAL
9
0
Esquizoide Esquizotpico Paranoide Antisocial Lmite Narcisista Histrinico Evitativo Dependiente Obsesivo
Categorial: tener o no tener el TP, a partir de un nmero de criterios presentes.
DIMENSIONAL
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
D. Rec. B. Nov E. Riesgo Cooper. A. Direcc. Persist.
Dimensional: perfil individual de dimensiones (en este ejemplo TCI-r).
28
MIXTO (Maffei)
9
0
Mixto: nmero de criterios (dimensional) presentes para cada TP (categorial).
PROTOTPICO (Westen- Schedler)

9
0
Prototipico: % semejanza (dimensional) con cada TPP (categorial)
Si se captura el n de criterios presentes (Maffei, 2008) aumenta la informacin obtenida: el pa-

ciente A cumple adems con al menos dos criterios para los TP Paranoide, Lmite y Dependiente,
y el paciente B para los TP Esquizoide, Esquizotpico, Lmite, Dependiente y Obsesivo. Lo mismo
sucede con el porcentaje de semejanza a cada TP prototpico (Westen-Schedler). El perfil dimen-
sional (TCI-r), con valores altos, normales y bajos en 7 dominios, dice ms sobre cada paciente.
6. POR QU Y CMO EXPLORAR LA PERSONALIDAD?
Por qu
Si la personalidad es el modo de ser (percibir, sentir, decidir, actuar y relacionarse, sin olvidar la vo-
luntad de Schneider), no es descabellado definirla como equivalente al aparato psquico, mente o ce-
rebro en su funcin adaptativa. Por lo tanto, si bien el TP puede ser una categora cuestionable, lo
incuestionable es explorar cmo la personalidad tie la vida de cada individuo, tanto la privada y
su entorno cercano como su aproximacin, adherencia y respuesta al tratamiento. No explorarla sera
tan negligente como dejar de explorar otras funciones como la atencin, la sensopercepcin o la me-
moria. A continuacin se sealan algunas razones para incluir la exploracin de la personalidad en la
entrevista psiquitrica.
1. El 10 % de los pacientes con TP a lo largo de sus vidas toman decisiones con graves se-
cuelas: suicidio, paro, problemas de pareja, delincuencia, institucionalizacin, abuso de
sustancias.
29
2. La exploracin y tratamiento precoz de rasgos es la mejor profilaxis para el desarrollo de otras

patologas y de problemas sociales. Los pacientes sin TP (segn criterios DSM), tambin tienen
problemas ligados a su personalidad (asertividad, sensibilidad al abandono, tolerancia a la frus-
tracin, agresividad, relaciones interpersonales, abuso de sustancias, fracaso acadmico o la-
boral, etc), los cuales, si no se tratan a tiempo, provocan secuelas en el paciente y su entorno
que lleva a posteriores tratamientos ms complejos y, por lo tanto, ms caros.
3. Los rasgos de personalidad, ms all del trastorno, tambin inciden en el desarrollo y trata-
miento de la patologa del eje I. Por ejemplo, tratar la depresin de un sujeto con rasgos del clus-
ter B (impulsividad, acting-out, teatralidad, expresin emocional exagerada y manipulacin)
ser ms complicado (poca adherencia, ms incumplimiento, abuso de benzodiacepinas y ma-
nipulacin) que tratarla en un sujeto con rasgos del cluster C (ansiedad, inhibicin, inseguridad,
culpabilidad, deseo de agradar y cumplir).
4. Los pacientes con personalidades disfuncionales saturan los dispositivos sanitarios, tanto por
excesivos ingresos en unidades no preparadas para tratamientos eficaces (sndrome de la
puerta giratoria: el paciente es ingresado, dado de alta y vuelto a ingresar, muchas veces al ao),
como por acudir a diferentes instituciones, saturando las prestaciones que stas podran dar a
otros pacientes.
Cmo
Ante la multitud de teoras, que muchas veces se autodefinen como vlidas y definitivas, y por lo
tanto pretenden excluir a las otras, slo cabe una aproximacin eclctica e integradora. En la his-
toria de la ciencia hay varios ejemplos de dualismos resueltos a partir de nuevos conocimientos que
permitieron la integracin de posturas antagnicas. En el caso de la personalidad nos enfrentamos
con algunas antinomias aparentes: mente-cerebro, estado-rasgo, sndrome-trastorno, clnica-esca-
las y categoras-dimensiones. Si se aceptara que no hay leyes que impliquen que los binomios sean
mutuamente excluyentes y que el sinergismo existe y es aceptado por la comunidad cientfica actual,
se dara un paso hacia la comprensin y la comunicacin entre profesionales.
El dualismo mente-cerebro ha sido superado: sin cerebro no hay mente pero puede haber ce-
rebro sin mente. El dualismo estado-rasgo podra resolverse aceptando que si un rasgo es lo su-
ficientemente invasor y persistente, provocar estados relacionados con ms intensidad,
frecuencia y consecuencias; y, al mismo tiempo, cambios en el estado (debidos a frmacos, psi-
coterapia, cambios de entorno o sucesos vitales) pueden modificar los rasgos (Schatzberg-Ne-
meroff, 2005). El dualismo sndrome-trastorno surge por las limitaciones del conocimiento actual
para la etiologa de ciertas disfunciones: se suele llamar sndrome al conjunto de signos y snto-
mas cuya etiologa an no ha sido totalmente reconstruida mientras que se denomina trastorno
a una patologa con etiologa, patogenia y evolucin definidas. En este sentido los modelos di-
mensionales superan a los categoriales, puesto que describen perfiles individuales de rasgos e
intentan relacionarlos con la funcionalidad adaptativa. El dualismo escalas-clnica tampoco es
excluyente: la exploracin clnica es la aplicacin casi automtica, muchas veces inconsciente, de
mltiples valores escalares que se han ido aprendiendo durante aos de experiencia clnica y
vital, ensayos y errores. Un EEG normal no impide el diagnstico de epilepsia, puesto que los
electrodos pueden no percibir un foco, o el foco puede ser anulado por el ruido de fondo del resto
de neuronas sanas. Del mismo modo, una escala con valores normales no descarta patologa ni
30
una escala con valores extremos garantiza la existencia de patologa. Afirmar que un alto por-
centaje de pacientes con TP Antisocial tienen alta Bsqueda de Novedad es insuficiente para ex-
plicar la etiopatogenia del trastorno. Para que haya teora debe haber leyes y, para que haya leyes,
stas deben cumplirse en todos y cada uno de los casos. Finalmente, el debate entre categoras
y dimensiones puede resultar estril: las categoras descritas existen (TP prototpicos) pero no
cubren todo el rango de pacientes. Livesley (2007) ha resuelto el binomio, al menos en el mbito
de los TP: las categoras, al menos como versiones prototpicas de combinaciones extremas de
rasgos, son compatibles con descripciones individuales (dimensionales) de variacin de rasgos en
cada individuo. La ventaja de incluir una exploracin dimensional es que, al distinguir las dife-
rencias individuales, da ms informacin, sugiere estrategias de tratamiento y alerta sobre otras
decisiones clnicas (por ejemplo, plantearse la posibilidad de indicar no tratamiento en un indi-
viduo con puntuaciones extremadamente bajas en Cooperacin).
La exploracin de la personalidad implica una actitud libre de prejuicios y binomios excluyen-

tes, aceptando la impredecible variacin de hechos y datos. Los cerebros, las personalidades y
los pacientes no son manzanas que caen en la cabeza de Newton ni tomos que se combinan bajo
la sorprendida observacin de Heisenberg. En los prximos captulos de esta primera parte se pro-
fundizar en cada uno de los niveles epistemolgicos citados, para finalmente ofrecer un modelo
eclctico e integrador en el captulo ocho.
LECTURAS RECOMENDADAS
El manual de Millon (1999, 2006), adems de resumir e integrar la mayora de las corrientes
tericas vigentes, describe el aspecto evolucionista, nuclear para la exploracin. El manual de
Oldham Skodol (2005, 2008) es una excelente revisin muy actualizada. Los nmeros extraordi-
narios del JPD (2005, hay traduccin al castellano: Forti, 2007) resumen las crticas al sistema
DSM.
31
32
2
CONTEXTO TERICO
Y EXPLORACIN
DESARROLLO DEL PSIQUISMO

Marina Buratti Hamlin y M Azul Forti Buratti
C
reemos que conocer el desarrollo normal del infante facilita la deteccin de un desarrollo
anmalo en el adulto, especialmente por las huellas que un desarrollo anmalo haya de-
jado en el adulto disfuncional.
El captulo consta de cuatro apartados; los tres primeros (etapas del desarrollo, teora del apego
y mecanismos de defensa) cumplen el objetivo de facilitar al clnico la comprensin de disfun-
ciones en la personalidad del adulto (por ejemplo fijaciones en el desarrollo, mecanismos de de-
fensa inmaduros o apego inseguro, respectivamente). En el cuarto cuestionamos si es posible
hablar de predictores de riesgo en la infancia.
1. ETAPAS DEL DESARROLLO DEL PSIQUISMO

El nio es a-histrico: el nacimiento biolgico del infante
y el psicolgico no coinciden en el tiempo
(Margaret Mahler).
En este apartado se resumen algunas de las teoras de psicologa evolutiva normal que ayudan a
entender los conceptos utilizados al hablar de personalidad y trastornos de personalidad (TP)
(Tabla I). Estas teoras se dividen en dos grupos: organogenticas, que toman en cuenta la acti-
vidad de los sistemas neurobiolgicos existentes y su evolucin; y psicogenticas, que toman en
cuenta los mecanismos psicolgicos en relacin con el entorno del nio. Amn de estas dos l-
neas de estudio, debe tenerse en cuenta la propia inmadurez del beb, por lo cual el desarrollo
sera un proceso de lo innato y automtico hacia lo voluntario. Como estas teoras se sustentan
por la observacin de bebs en interaccin con madres y cuidadores, en la que se ponen en juego
problemas de subjetividad-objetividad del observador y condicionantes del entorno, es impres-
cindible integrarlas, siendo complementarias entre s. Al referirnos a madre nos referimos a la
figura materna que establece el vnculo primario con el infante, sea o no la madre. No se abor-
darn las teoras descriptivas ni las psicomtricas de evolucin del nio (Gesell, Bick, Binnet),
dado que exceden el objetivo del apartado.
33
SIGMUND FREUD
Para Freud el Yo se inicia como un yo corporal, regido por instintos bsicos (por ejemplo, el
chupeteo que posibilita la alimentacin), surge como diferenciacin progresiva del Ello, a partir de
la interaccin con el mundo exterior, representando el polo adaptativo de la personalidad que
pone en marcha los mecanismos de defensa. El Superyo se diferencia a partir de la internaliza-
cin de normas, exigencias y prohibiciones. El Objeto es aquello en lo cual y mediante lo cual la
pulsin busca alcanzar su fin, pudiendo ser una persona o un ideal. Representacin es aquello del
objeto que se inscribe en los sistemas mnmicos (representacin cosa = huella visual, repre-
sentacin palabra = huella acstica). Freud describe tres etapas de desarrollo sucesivas, una
fase de latencia, y finalmente la adolescencia.
Etapa oral (nacimiento hasta los doce meses). Se divide en oral incorporativa (hasta el sexto
mes) y oral sdica (hasta el duodcimo mes). Durante este periodo, el infante conoce par-
cialmente- el mundo externo y obtiene placer a travs de la boca, inicialmente como acto ins-
tintivo que da lugar a la satisfaccin (saciedad), que Freud lo describe como un arco reflejo:
tensin a descarga motora (llanto y pataleo) a ayuda externa a experiencia de satisfaccin
a huella mnmica a mundo interno (representaciones). La repeticin de este proceso de
forma continua da lugar a la estructuracin del Yo (Figura 1).
Figura 1. Modelo freudiano del arco reflejo
TENSIN DESCARGA MOTORA AYUDA EXTERNA
MUNDO INTERNO HUELLA MNMICA EXPERIENCIA

DE SATISFACCIN
Etapa anal (1 ao hasta 3-4 aos). Se subdivide en anal expulsiva y anal retentiva. Ligada al con-
trol de esfnteres, la exploracin (bipedestacin) y la consiguiente maduracin psicomotriz. Se ca-
racteriza por la idea de dominio y control omnipotente: amar y odiar al objeto (la madre), ordenar
y romper objetos, alejamiento y reacercamiento. En esta etapa se empieza a organizar el Superyo.
Etapa flica (4 hasta 6 aos). Durante ella se renuncia al objeto primario de amor (la madre) y
se define la identidad sexual. La resolucin del complejo de Edipo da lugar a la cristalizacin del
Superyo. Los principales mecanismos de defensa que se utilizan en esta etapa son identificacin
y desplazamiento.
Fase de latencia (6 hasta 12 aos). La energa (libido), liberada del vnculo primario, se dirige
al aprendizaje e interaccin con el entorno: juegos reglados y grupales, adquisicin de conoci-
mientos y normas de interaccin.
Adolescencia (12 a 18 aos, actualmente puede prolongarse hasta los 23 -26 aos, segn va-
riables socioculturales). Se caracteriza por la reaparicin del NO como elemento de autoafirma-
34
cin y por la resolucin de los 3 duelos o prdidas (Aberasturi, 1962) que explican la tormentosa,
y a veces aparatosa, vida del adolescente. (1) Prdida del cuerpo infantil: los caracteres sexua-
les secundarios y la definicin sexual y de rol. (2) Prdida de la identidad infantil: las distintas
partes del s mismo se integran, pasando de la dependencia y casi sumisin a la autonoma o in-
terdependencia. (3) Prdida de los padres de la infancia (tercer pilar de la madurez, consecuen-
cia de los dos duelos previos): los padres, dejan de ser idealizados y temidos para comenzar a ser
percibidos como adultos, humanos, imperfectos y no omnipotentes.
MELANIE KLEIN
Su aporte principal es la definicin de relacin objetal que representa la relacin didica pri-
maria entre la madre y su hijo, fundamental para el desarrollo de la teora de las relaciones ob-
jetales de Fairbairn que Kernberg utilizar para el desarrollo de su modelo terico y de abordaje
clnico de los trastornos de personalidad. La internalizacin de esta relacin es estructurante,
contribuye al desarrollo del Yo, a la aparicin de un Superyo temprano al final del primer ao e
influir en las relaciones que se desarrollarn ms adelante. A diferencia de Freud, para Klein el
Yo existe desde el nacimiento y el Superyo se desarrollo ms temprano. Un aporte relevante de
su prctica clnica ha sido incluir el juego como principal herramienta de trabajo con nios, tanto
para el diagnstico como para el tratamiento. Para Klein el nacimiento es un trauma que provoca
en el beb dos estados, ansiedad paranoide y ansiedad depresiva, que dan lugar a dos posicio-
nes: esquizoparanoide y depresiva. A diferencia de Freud, segn Klein no hay etapas sucesivas
sino posiciones o estados que se alternan pendularmente a lo largo de la vida.
Posicin esquizo-paranoide. Surge frente a un objeto que todo lo abarca (la madre) y por el
cual el beb se siente amenazado. Se configura a partir de la identificacin proyectiva, que faci-
lita los mecanismos esquizoides de disociacin bueno-malo, y la retraccin narcisista, que faci-
lita la idealizacin y negacin cuando el objeto no est.
Posicin depresiva. Surge por la prdida de la tranquilidad de la vida intrauterina. Las defen-
sas que se ponen en juego contra esta ansiedad son la proyeccin y la introyeccin y llevan a la
formacin del objeto bueno internalizado. El temor a la prdida del objeto hace disminuir la pro-
yeccin y aumenta la reparacin y simbolizacin, lo que facilitar el comienzo de la identificacin.
No es una posicin estable y nunca reemplaza totalmente a la esquizo-paranoide, por lo que a lo
largo de la vida se producira un movimiento pendular entre ambas.
MARGARET MAHLER
Describe el desarrollo del nio y el establecimiento de la relacin objetal en tres perodos.
Autismo normal (desde el nacimiento hasta el 2 mes). Es una transicin entre la vida intrau-
terina y extrauterina, en el cual el beb no reconoce nada fuera de s mismo (sistema mondico).
Al final de esta etapa avanza hacia una percepcin relativa del mundo externo. Su vida consiste
en la satisfaccin de necesidades primarias (dormir y comer). Para Mahler esto tendra una fun-
cin protectora de los estmulos circundantes, demasiado desconocidos y amenazadores (seme-
jante al arco reflejo de Freud), a los cuales responde de forma refleja. En estos momentos no
sabe que la satisfaccin de sus deseos proviene de su madre.
35
Simbiosis normal (2 a 6-8 mes). El beb comienza a percibir al otro como fuente de satis-
faccin o insatisfaccin (objeto malo y objeto bueno), pero no percibe al objeto (la madre) como
una persona total y separada de s mismo, sino como una especie de extensin de su propio ser.
A partir de las vivencias proporcionadas por la madre (cuidado, contacto fsico, aseo, etc.) dispone
de medios para la diferenciacin de s mismo y se prepara para la separacin.
Separacin-Individuacin (8 al 36 mes). Surgen las representaciones objetales (representa-

cin intrapsquica de la interaccin con el otro) que posibilitarn la constancia del objeto y la iden-
tidad del self (uno mismo) al final de la fase de individuacin (a los 36 meses). Divide esta etapa
en 4 fases que se suceden con cierta superposicin, sin solucin de continuidad.
- Diferenciacin (8 al 10 mes). Coincidiendo con la madurez de las funciones motoras, el

beb desarrolla nuevas capacidades que le proporcionan placer, como por ejemplo, el juego.
An percibe la ausencia de la madre como prdida, que se pone de manifiesto en la vida
cotidiana, como por ejemplo, en el comn Juego del coco: aparecer y desaparecer del
campo visual del nio, escondindonos detrs de un cojn o del sof. El beb revive la an-
gustia de la prdida de objeto (la madre).
- Ejercitacin (hasta el 15 mes). Se intensifica la necesidad de experiencias sensoriales que

ocupan la mayor parte de su tiempo, e incluso le permiten alejarse, a ratos, de su madre.
La curiosidad por conocer el mundo lo hace sentirse omnipotente (insensibilidad al dolor y
falta del sentido de peligro). De esta manera se fortalece y se aleja an ms para explorar
el entorno.
- Reacercamiento (hasta el 24 mes). Es la parte ms crtica del proceso. Al mismo tiempo

que las capacidades motoras y cognitivas recin logradas van constituyendo para el nio
la prueba de la separacin de su madre, la relacin con ella se complica. Se agregan con-
flictos impulsivos (coincidentes con la etapa anal de Freud): quiere alejarse, pero no tanto,
y al mismo tiempo necesita volver, pero no tanto. Las exigencias maternas incrementan los
impulsos agresivos, lo que genera ansiedad o temor a perderla (angustia de separacin).
Suele haber trastornos del sueo, irritabilidad y rabietas caprichosas. En esta fase en la
que el infante es ms lbil afectivamente, una conducta inadecuada de la madre puede fa-
cilitar el desarrollo posterior de rasgos de personalidad tpicos del TP Lmite: ambivalencia,
oposicionismo, terror al abandono y, al mismo tiempo, dependencia (Masterson, 1989).
- Constancia objetal (hasta el 36 mes). El nio se afianza en su independencia y cambia

nuevamente su conducta: vuelve a ser carioso, dulce y colaborador. Tolera mejor la au-
sencia de la madre y soporta mejor las frustraciones, puesto que ha logrado integrar la re-
presentacin del objeto malo y el objeto bueno en una misma persona: mam ya no es
mala o buena, sino que es, a veces mala y otras veces buena. En este logro tambin inter-
vienen las capacidades cognitivas y el entorno.
Segn Mahler, los fallos que inciden en todo este proceso de separacin-individuacin son los
que podran provocar daos en la estructura de la personalidad difciles de superar. Esta aportacin
terica es importante para comprender el desarrollo de la teora de las relaciones objetales, que co-
mienza a articularse a partir de Abraham (1924) y con continuas aportaciones hasta la actualidad.
36
REN SPITZ
Sus trabajos se centran en el primer ao de vida, adjudicndole un papel decisivo a los prime-
ros contactos del beb con otras personas. Explica el desarrollo en trminos de relacin objetal
en 3 etapas: preobjetal o sin objeto (1 a 3 mes); precursora del objeto (de 3 a 7 meses); y ob-
jeto libidinal propiamente dicho (a partir del 8 mes). Seala la reciprocidad en la interaccin entre
madre e hijo, en la que la respuesta de uno potencia la del otro y viceversa. Tambin destaca la
fragilidad que se produce en cada cambio de etapa, subrayando las tres primeras frustraciones
en la vida: asfixia del recin nacido, hambre y sed. A partir de la embriologa (convergencia de va-
rias direcciones del desarrollo biolgico en un lugar especfico del embrin), introduce el con-
cepto de organizador: una accin integradora que lleva a una estructuracin de la psique a un nivel
superior. Describe tres organizadores: sonrisa (2 mes), que es un esbozo de reconocimiento del
otro; angustia ante la separacin del objeto (3 a 7 mes); y el no (8 mes), que es la primera
representacin psquica abstracta, y que vuelve a aparecer como organizador en la adolescen-
cia.
JEAN PIAGET
Piaget se ocupa del estudio del desarrollo desde la cognicin (percepcin, memoria y solucin
de problemas partiendo de la actividad motora); para l, las estructuras psicolgicas son consti-
tuyentes de las funciones mentales. A mediados de los aos 50, plante la necesidad de des-
arrollar un consenso en relacin a la terminologa de la psicologa evolutiva existente. Uno de los
primeros acuerdos alcanzados fue la definicin de etapas, que debe reunir los siguientes requi-
sitos: (a) la sucesin de adquisiciones debe tener un orden constante y no cronolgico; (b) lo con-
seguido en cada etapa debe integrarse a la siguiente (las estructuras previas forman parte de las
siguientes); (c) las etapas deben constituir un conjunto y no ser meras yuxtaposiciones con pro-
piedades extraas entre s; (d) en cada etapa hay un nivel de completud (de las anteriores) y otro
de preparacin (para la siguiente); (e) deben distinguirse los procesos en formacin (asimilacin)
y constelaciones de equilibrio final (cristalizacin).
Las teoras comentadas hasta el momento se centran en lo humano en el sentido funcional de

los elementos afectivos. Piaget tambin busca en su desarrollo terico, el establecimiento del
objeto permanente a travs del desarrollo cognitivo: la tarea principal de la psique es asegurar la
adaptacin del individuo que se consigue a travs de cuatro etapas.
Sensorio-motriz (hasta los 24 meses). Es previa al lenguaje y se caracteriza por ejercicios

reflejos instintivos (irreversibles) y de defensa, a los que denomina esquemas de accin. Estos
esquemas de accin comienzan como un patrn de accin y a travs de la experiencia se
transforman en un esquema motriz, que el infante asimila y cristaliza, transformndose en un
esquema propiamente dicho, establecindose de esta manera el equilibrio dentro del sistema.
Esto se produce mediante dos mecanismos: (a) asimilacin, actividad mental por la que una
situacin es percibida y manejada de tal modo que puede tratarse como un esquema ya exis-
tente; y (b) acomodacin, actividad que sirve para modificar un esquema inicial de modo que
se adapte a una nueva situacin. A partir de los seis meses basta que un esquema de movi-
miento aporte satisfaccin para que sea repetido, originando las reacciones circulares. Durante
este perodo todo lo percibido y sentido se asimila a la actividad propia: es lo que Piaget de-
nomina egocentrismo integral.
37
Preoperatoria (24 mes a 6 aos). Se conjugan el lenguaje y lo ya adquirido (deambulacin), lo que

supone un gran avance en el pensamiento y el comportamiento. El nio adquiere memoria imitativa,
lo que significa que no slo imita lo que ve sino que es capaz de reproducirlo ms adelante, inclu-
yndolo en sus juegos, incorporando la funcin simblica, que tiene un gran desarrollo entre los 3 y
los 7 aos. El juego en esta etapa es un medio de adaptacin intelectual y afectiva. El egocentrismo
intelectual de esta etapa es unidireccional, irreversible y subjetivo respecto a los otros y al entorno (el
nio es incapaz de ponerse en el lugar del otro), lo cual condiciona sustancialmente sus relaciones
sociales. Subdivide esta etapa en dos: preconceptual e intuitiva: en la primera el pensamiento se es-
tructura por analogas, en la segunda, el nio es capaz de dar cuenta del porqu de sus acciones, paso
transicional de la inteligencia prctica a la representativa.
Operaciones concretas (7 a 12 aos). El nio avanza en la socializacin y su pensamiento es ms

objetivo y concreto: ya no se limita nicamente a su punto de vista sino que es capaz de agrupar di-
versas opiniones (nocin de conjunto) y puede sacar conclusiones y valorar las consecuencias de las
acciones. El trmino concreto remite a que el nio slo alcanza a tener en cuenta la realidad sus-
ceptible de ser manipulada por l: no razona por enunciados verbales ni por hiptesis, sino que ra-
zona sobre lo dado. Es capaz de corregir su pensamiento (acomodacin) y puede aceptar (asimilacin)
el pensamiento de otros. Tambin aparece la cooperacin y la aceptacin de las normas y comienza
la descentralizacin.
Anchura mxima de la tabla: 125 mm
Color: Pantone 215U (Solid Uncoated)
Operaciones formales-adolescencia
Tipografia: (12 aos
Helvetica Neue (T1) Medium en adelante). Durante esta etapa aparece el pensa-
Condensed
miento formal por elHelvetica
que se haceNeueposible unaCondensed
(T1) Bold coordinacin de operaciones que anteriormente no exis-
Tamao:
ta. Lo ms minimo
destacado es8pt
la capacidad de prescindir del contenido concreto para situar lo actual en
un esquema ms amplio de posibilidades. El adolescente es capaz de formular hiptesis y operar con
Tabla I. Etapas evolutivas segn diferentes autores
Tabla 2,1. Etapas evolutivas segn diferentes autores
Edad Freud Klein Mahaler Spitz Piaget
0
Esquizoparanoide Autismo normal Preobjetal
2
M
E 6-8 Oral
S Simbiosis normal Objeto precursor Sensorio-motriz
E
S 12 Diferenciacin Objeto
Ejercitacin Pre-
Separacin- preconceptual
1,5 individualizacin Acercamiento opera
torio Intuitivo
Anal
2 Constancia objetal
3 Depresiva
4
A Flica
5 iOperaciones concretas
O
S 6
7...
12 Latencia iOperaciones formales

Tabla 9. 1. Descriptores clnicos de los TPP del estilo Ausente (A partir de Millon, 2006)
12 ...
18 Genital
38
proporciones (reversibilidad operativa). Para Piaget la personalidad emerge gracias al paralelismo

entre la evolucin intelectual y la afectiva. Esto le permite confrontar sus ideales con la realidad, lo
que da lugar a la aparicin de conflictos internos.
2. TEORA DEL APEGO Y TP
La teora del apego surge en el seno de los estudios etolgicos iniciados por Lorenz y Tinbergen, pero
ser Bowlby, y posteriormente Ainsworth, quienes desarrollen la aplicacin de estos estudios a la
psicologa. El apego se define como una conducta por la cual el individuo mantiene o busca proximi-
dad con otra persona considerada como ms fuerte. Bowlby describe una serie de sistemas, de los
cuales los ms relevantes son: succionar, agarrarse, seguir, llorar y rer. A partir de estos sistemas,
organizados alrededor de la madre, se desarrollara la vinculacin del beb a la madre y de la madre
al beb. Esta conducta de vinculacin es primaria, y la funcin principal sera mantener al beb cerca
de la madre (y viceversa). Tambin describe la reaccin del beb (entre 13 y 32 meses) ante la se-
paracin de la madre (basndose en los trabajos de Harlow con primates no humanos), proponiendo
tres fases tras la separacin: protesta; desesperacin y desvinculacin. Bowlby seala dos aspectos
primordiales para el desarrollo de la personalidad: (a) presencia o ausencia de una figura confiable
que acte como base segura; y (b) capacidad del individuo de reconocer cuando el otro es digno de
confianza. El buen apego incluye 2 aspectos: base segura y exploracin. El sistema de apego sera
entonces un sistema interno que regula la experiencia emocional.
Ainsworth, retomando a Bowlby, describe distintos modelos de respuesta del nio ante la separa-
cin de la madre a partir de sus estudios en los que observa la relacin de la madre con su hijo y con
un extrao en un entorno no familiar a partir de la denominada situacin extraa. Se realiza general-
mente a partir de los 12 meses. Inicialmente se sita a la madre y al hijo en una habitacin; el nio
tiene a su disposicin juguetes, la madre est presente, pero realiza otra actividad. Despus de un rato,
entra en la habitacin el adulto extrao, que se dirige a la madre y posteriormente se aproxima al
beb. La madre sale de la escena discretamente. Pasados unos minutos en los que el beb perma-
nece a solas con el extrao, la madre vuelve a entrar en la habitacin y se acerca al beb y juega con
l unos minutos. La madre vuelve a salir de la habitacin, dejando otra vez al beb con el extrao. Tras
unos minutos reaparece en la estancia y reconforta al beb. Tras analizar las reacciones de separa-
cin y de reencuentro describe un apego seguro y tres tipos de apego inseguro: ansioso-evitativo; an-
sioso-ambivalente; y desorganizado (Tabla II).
Sentadas estas bases tericas, actualmente se pueden describir dos aspectos principales
de la teora del apego: (a) normativo, que describe las funciones del sistema del apego en re-
lacin a las especies y define estadios evolutivos por los que el ser humano debe pasar; y (b)
centrado en las diferencias individuales, cuyo objetivo es explicar las desviaciones estables
y sistemticas respecto a lo normativo.
Las diferencias individuales se estudian principalmente a partir de la situacin extraa pre-

viamente explicada. Se desarrollan dos corrientes principales de evaluacin del apego: una
centrada en la familia nuclear y la otra centrada en las relaciones de pareja. Es importante des-
tacar la relevancia de los estados mentales, que reflejaran el funcionamiento operativo in-
terno, incorporados durante la infancia y activados en la edad adulta. Respecto a las relaciones
de pareja y el apego, es una modificacin de la teora que propone que las relaciones de pa-
reja son procesos de apego, y se encontraran los tres patrones de apego caractersticos (ya defini-
39
Tabla de
Tabla II. Tipos 2,2.apego
Tipos(ade apego
partir (a partir
de Bowlby, de Bowlby, 1976)
1976)
Apego Reaccin infantil Caractersticas del cuidador

Seguro Exploracin activa SENSIBLE
(55-65%) Disgusto ante la separacin Disponible, receptivo, clido,
Respuestas positivas al contacto sintona afectiva
Evitativo Distanciamiento INSENSIBLE
(20-30%) Evitacin del contacto Rechazo, aversin al contacto,
Minimiza la bsqueda rigidez, hostilidad
Ansioso- Protesta enfado-ambivalencia IMPREDECIBLE
Ambivalente Ansiedad de separacin Intrusivo
(5-15%) Maximiiza foco en apego Inconsciente
Desorganizado Confusa y desorganizada Abusador
No adaptacin posible Amedranta
Frecuente malos tratos Trauma no resuelto
dos). Se han encontrado correlaciones entre tipo de apego y riesgo de psicopatologa en la edad
adulta, y especficamente con los TP (apego inseguro). En este sentido, y segn los estudios publi-
Tabla 2,3. Etapas evolutivas, mecanismos de defensa y patologa asociada (a partir de Soifer, 1982)
cados hasta la fecha, es importante destacar:
Etapas Mec. Defensa Patologa
- El apego es una clase particular de comportamiento distinto del nutricio y del sexual; dado su
M 0-6 Incorporativa: Objeto indiferenciado, Autismo
carcter instintivo, posee una base biolgico/gentica.
E satisfaccin pura de necesidades
S Oral Arcaicos
E - Es un mediador de lasodiado-amado
Sdica: Objeto relaciones interpersonales (un elemento importante
Simbiosisenpatolgica
los TP) y un or-
S 6-12 ganizador de la vida intrapsquica y relacional.
1-2 Expulsiva T. Conducta alimentaria
- Se relaciona con la impulsividad y la agresividad (aspectos
Formacin temperamentales,
reactiva y con gran com-
Anal Psicosomaticas
ponenteRetentiva
gentico). aislamiento (obsesivo)
2-3 Opsosicionamiento
A - Considera al ambiente fundamental en el origen de las enfermedades mentales y que la ten-
dencia aDefinicin
vincularsedeeslaprimaria
identidady sexual Negacin
no una pulsin secundaria.
3-6 Flica Psicosis tempranas
O Renuncia al objeto amado Identificacin
S
- Incorpora conceptos del psicoanlisis y del cognitivismo.
7-12 Latencia Energa desplazada al aprendizaje Todos Neurosis
12... -Genital
La armona en la relacin madre-nio permite el desarrollo de pensamiento
Autoafirmacin simblico.
Neurosis-Psicosis
- El cuidador debe ser una base segura desde donde se pueda salir a explorar y a la cual
volver.
3. MECANISMOS
Tabla 2,4. Dimensiones DE DEFENSA
emergentes , PERSONALIDAD
de modelos Y TP
de temperamento (a partir de Mervielde et al, 2005)
EquivalentesLos mecanismos de
NEO-PI-r* defensa son
Extraversin procesos
social de una parte
Extraversin inconciente
activa del Yo, cuya funcin principal
Resonsabilidad es
Neuroticismo
contrarrestar la ansiedad
Dominios generales Social generada por conflictos
Actividad derivados entre impulsos e instintos (entreEmocionalidad
Persistencia s o ante
la realidad externa). En principio son adaptativos, pero hemos de considerarlos patolgicos cuando
Thomas Chess, 1977 utiliza Inhibicin
el individuo Nivel
slo algunos, de manera de actividad y como Persistencia
estereotipada en tareas
defensa contra conflictos Emocin
intraps-negativa
quicos.
Buss- Plomin, 1975 Se clasifican, segn el estadio enActividad
Sociabilidad-timidez el que se adquirieron, en inmaduros (arcaicos) y maduros
Impulsividad Emociones
(Tabla III).
Derryberry- Rothbart, 1997 Pujanza Pujanza Control tenaz Afecto negativo
Goldsmith Campos, 1982 Miedo social Nivel de actividad Enojo, malestar
Emociones positivas
40
Rothbart- Ahadi, 1994 Fuerza-empuje (aproxi- Control tenaz (inhibi- Afecto negativo
(CBQ) macin, placer, sonrisa, cin, atencin enfocada,
actividad, impulsividad y bajo placer, sensibilidad
MECANISMOS INMADUROS
- Negacin. Desautorizacin directa de datos sensoriales traumticos (mundo externo).
- Introyeccin. El objeto externo es tomado (simblicamente) como propio.
- Escisin. Separa activamente sentimientos contradictorios. Es lo que permite separar lo

bueno de lo malo, y preservar lo positivo. Segn M. Klein es fundamental para la su-
pervivencia emocional en los primeros meses de vida.
- Identificacin. Se apropia de aquello que desea (junto con imitacin e incorporacin,

fundamentales para la adaptacin a la vida adulta, segn Anna Freud).
- Identificacin proyectiva. Proyeccin fantaseada del propio cuerpo en el materno para

Tabla 2,2. Tipos de apego (a partir de Bowlby, 1976)
destruirlo y-o controlarlo.
Apego Reaccin infantil Caractersticas del cuidador
- Proyeccin. ElSeguro
objeto propio es expulsado
Exploracin activa y puesto enSENSIBLE
el otro.
(55-65%) Disgusto ante la separacin Disponible, receptivo, clido,
MECANISMOS MADUROS Respuestas positivas al contacto sintona afectiva
Evitativo Distanciamiento INSENSIBLE
Segn Freud se (20-30%)
adquieren Evitacin del contacto Rechazo, aversin
en etapas posteriores del desarrollo. Se venal contacto,
en personas nor-
males o con nivel de Minimiza la bsqueda rigidez, hostilidad
organizacin de personalidad alto. Otros autores han agregado nuevos
Ansioso-maduros
mecanismos de defensa Protesta enfado-ambivalencia
(humor, IMPREDECIBLE
altruismo, supresin), aunque creemos que son
todos variantes de la sublimacin (por ejemplo: altruismo yIntrusivo
Ambivalente Ansiedad de separacin humor).
(5-15%) Maximiiza foco en apego Inconsciente
- Desorganizado
Desplazamiento. Confusa
Sentimientos y desorganizada
adheridos a una fuenteAbusador
son redirigidos a otra (ejemplo:
No adaptacin posible Amedranta
fobias y sueos). Frecuente malos tratos Trauma no resuelto
Tabla III. Etapas evolutivas, mecanismos de defensa y patologa asociada (a partir de Soifer, 1982)
Tabla 2,3. Etapas evolutivas, mecanismos de defensa y patologa asociada (a partir de Soifer, 1982)

S Oral Arcaicos
E Sdica: Objeto odiado-amado Simbiosis patolgica
S 6-12
Formacin reactiva y
Anal Psicosomaticas
aislamiento (obsesivo)
2-3 Retentiva Opsosicionamiento
A
Definicin de la identidad sexual Negacin
3-6 Flica Psicosis tempranas
S
7-12 Latencia Energa desplazada al aprendizaje Todos Neurosis
12... Genital Autoafirmacin Neurosis-Psicosis
Tabla 2,4. Dimensiones emergentes de modelos de temperamento (a partir de Mervielde et al, 2005)
41
Equivalentes NEO-PI-r* Extraversin social Extraversin activa Resonsabilidad Neuroticismo
- Formacin reactiva. El deseo o impulso inaceptable es transformado en uno de carcter

diametralmente opuesto.
- Aislamiento. El afecto es separado de la idea; en general, opera con la intelectualizacin.
- Conversin. El sufrimiento o conflicto psquico es puesto en un rgano.
4. ANTECEDENTES INFANTILES DE PERSONALIDAD Y TP

Pese a la amplia aceptacin de la influencia de factores genticos, temperamentales
y evolutivos [ambientales] en los TP, no hay muchos estudios sobre
los antecedentes infantiles y adolescentes de los TP
(Mervielde et al, 2005)
A la hora de hablar de personalidad y TP, no podemos preguntarnos a qu edad se inician puesto que
la personalidad se va forjando durante la infancia y adolescencia. Lo que s podemos investigar es si
existen correlaciones entre algunos rasgos infantiles y desarrollo de patologa en el adulto.
Antes de exponer algunos estudios, nos parece prudente aclarar algunos trminos. El tempe-
ramento es la predisposicin constitucional a reaccionar a los estmulos de cierta forma (por ejem-
plo, hay bebs ms irascibles y otros ms plcidos). El carcter es adquirido, tras las sucesivas
fases de aprendizaje e interaccin con el entorno (por ejemplo, carcter masoquista vs carcter
cruel). El rasgo es un patrn distintivo de conducta (por ejemplo, afabilidad, extraversin, curio-
sidad). Como la personalidad es el aspecto relativamente estable y predecible del modo de ser
(percibir, sentir, pensar, comportarse y relacionarse, incluyendo valores, estmulos conscientes,
conflictos inconscientes y mecanismos de defensa), no se puede hablar de personalidad del nio
(pues sta an se est gestando) sino de temperamento y rasgos. Se acepta que la personalidad
es lo que permite predecir lo que har una persona en una situacin concreta, lo cual no se ajusta
a los nios porque, como se ha visto, desde su nacimiento hasta el final de la adolescencia estn
en permanente desarrollo, adquiriendo nuevas capacidades que van a contribuir a la instalacin
de su personalidad: los rasgos aparecen, se refuerzan o se inhiben y se hipertrofian o se desva-
necen segn mltiples factores, en un caleidoscopio que slo se estabilizar (slo un poco) en la
edad adulta. El problema se acrecienta si adems utilizamos una aproximacin categorial (como
el DSM) para estudiar la psicopatologa infantil, por varias razones: (a) tomar los sndromes del
adulto como referente, y estrechar u adoptar esos criterios para nios; (b) el lenguaje y la capa-
cidad cognitiva de los nios en desarrollo dificultan las largas entrevistas estructuradas, que ade-
ms precisan de los padres para realizarse; (c) la conducta se modifica a lo largo de cada etapa
evolutiva; (d) es muy difcil diferenciar sntomas estables de conductas transitorias.
Pese a que las diferencias individuales entre nios y entre adolescentes se han investigado en
trminos de caractersticas temperamentales, con fuerte carga gentica, an no se ha llegado a
un consenso sobre cul es el aspecto nuclear del temperamento. Segn R. Shiner (2005), el tem-
peramento posee una base biolgica heredada que es influida por el entorno, mientras que la
personalidad tiene una aparicin ms tarda, incluyendo un rango ms amplio de diferencias in-
dividuales. Esta autora concluye que la comprensin del desarrollo normal permitira una pers-
pectiva ms completa de los TP, pero las conductas indicadoras de riesgo de padecer un TP suelen
tener su inicio en la adolescencia.
42
Frecuente malos tratos Trauma no resuelto
C
Tabla 2,3. Etapas evolutivas, mecanismosONTEXTO
de defensa yTERICO Y EXPLORACIN
patologa asociada (a partir de Soifer, 1982)

Mervielde
S etOral
al (2005) sostienen que para contribuir a una conceptualizacin dimensional de la
Arcaicos
E Sdica: Objeto odiado-amado Simbiosis patolgica
psicopatologa
S 6-12
en general, y de los TP en particular, hay que incluir las caractersticas de tempe-
ramento infantil en los estudios y defienden una representacin dimensional del temperamento
y de la personalidad
Anal en la infancia. Comparan modelos de temperamento
Formacin reactiva y infantil, observando que
Psicosomaticas
aislamiento (obsesivo)
todos son2-3compatiblesRetentiva
con tres o cuatro dominios del MCF (Modelo de los Cinco Factores, Costa,
Opsosicionamiento
McCrae
A y Widiger) (Tabla IV). Relacionan datos de estudios en poblacin general y poblacin cl-

nica infantil Definicin de la identidad sexual Negacin
3-6 y Flica
adolescente con varios instrumentos: HIPIC (Hierarchical Inventory
Psicosis tempranasfor Personality
in Children,
S Kohnstamm, 1998), CBCL (Child Behavoiur Checklist, Achenbach, 1991), DIPSI (Di-
mensional7-12Personality Pool desplazada
Latencia Energa of Symptoms Inventory, Universidad de
al aprendizaje Ghent) y NEO-PI-r (Costa,
Neurosis
Todos
McCrae y Widiger) (Tabla V); encontrando correlaciones entre rasgos de personalidad infantiles
12... Genital Autoafirmacin Neurosis-Psicosis
y del adulto (Tabla VI), reforzando la potencia del MCF.
Tabla IV. Dimensiones emergentes de modelos de temperamento (a partir de Mervielde et al, 2005)
Tabla 2,4. Dimensiones emergentes de modelos de temperamento (a partir de Mervielde et al, 2005)
Equivalentes NEO-PI-r* Extraversin social Extraversin activa Resonsabilidad Neuroticismo

Dominios generales Social Actividad Persistencia Emocionalidad
Thomas Chess, 1977 Inhibicin Nivel de actividad Persistencia en tareas Emocin negativa
Buss- Plomin, 1975 Sociabilidad-timidez Actividad Impulsividad Emociones
Derryberry- Rothbart, 1997 Pujanza Pujanza Control tenaz Afecto negativo
Goldsmith Campos, 1982 Miedo social Nivel de actividad Enojo, malestar
Emociones positivas
Rothbart- Ahadi, 1994 Fuerza-empuje (aproxi- Control tenaz (inhibi- Afecto negativo
(CBQ) macin, placer, sonrisa, cin, atencin enfocada,
actividad, impulsividad y bajo placer, sensibilidad
baja timidez) perceptiva)
* El temperamento
* El temperamentoinfantil es otro
infantil de los
es otro demotivos por elpor
los motivos que
el sugerimos dividir
que sugerimos Extraversin
dividir del NEO-PI-r
Extraversin en dos
del NEO-PI-r encomponentes: socialsocial
dos componentes: y activo
y
(ver activo
captulo ocho).
(ver Entreocho).
captulo parntesis cuando
En cursiva la faceta
cuando cargacarga
la faceta parcialmente en unen
parcialmente dominio. CBQ: Cuestionario
un dominio. de Conducta
CBQ: Cuestionario Infantil.
de Conducta Infantil.
Tabla V. Relacin entre el NEO-PI-r e instrumentos de temperamento infantil (a partir de Mervielde et al, 2005)
Tabla 2,5. Relacin entre el NEO-PI-r e instrumentos de temperamento infantil (a partir de Mervielde et al, 2005)
NEO-PI-r* Afabilidad Extraversin Resonsabilidad Neuroticismo Apertura

DIPSI (patologa) Antipata Introversin Compulsividad Inestabilidad emoc.
HIPIC (normal) Benevolencia Extraversin Responsabilidad Estabilidad emoc. Imaginacin
Egocentrismo Expresividad Metas Ansiedad Curiosidad
Irritabilidad Optimismo Motivacin Autoconfianza Intelecto
Conformismo Timidez Concentracin Timidez Creatividad

Dominancia- Dominancia-altruismo Perseverancia, Orden
altruismo Actividad? Conformismo
Shiner y Caspi, Afabilidad Emocin positiva Restriccin Emocin negativa Apertura
2003 Oposicionismo Timidez Atencin, Orden Ansiedad, Miedo Creatividad
Altruismo Sociabilidad Control de impulsos Culpa, Enfado Curiosidad
Dominancia Motivacin Hostilidad Insight
Energa Responsabilidad Irritabilidad
Actividad Convencional
NEO-PI-r (Costa McCrae Widiger). DIPSI: Dimensional Personality Pool of Symptoms Inventory, Universidad de Ghent. HIPIC: Hierarchical Inventory for
Personality in Children, Kohnstamm, 1998. En cursiva cuando la faceta carga parcialmente en un dominio. ?: Actividad no pudo diferenciarse en HIPIC
Tabla 2,6. Correlacin entre los dominios del HIPIC, DIPSI y CBCL (a partir de Mervielde et al, 2005)
CBCL HIPIC 43
Poblacin general Benevolencia Extraversin Responsabilidad Estabilidad emoc. Imaginacin
Externalizador - 0,63 *** 0,06 - 0,40 *** - 0,12 *** - 0,13 ***
Energa Responsabilidad Irritabilidad
Actividad Convencional
P
NEO-PI-r (Costa McCrae Widiger).
ERSONALIDAD :
DIPSI: Dimensional ,
Personality PoolDIAGNSTICO
EXPLORACIN of Symptoms Inventory, Universidad de Ghent. HIPIC: Hierarchical Inventory for
Y TRATAMIENTO
TablaTabla
VI. Correlacin entreentre
2,6. Correlacin los dominios del del
los dominios HIPIC, DIPSI
HIPIC, y CBCL
DIPSI (a (a
y CBCL partir de de
partir Mervielde et al,et2005)
Mervielde al, 2005)
CBCL HIPIC
Poblacin general Benevolencia Extraversin Responsabilidad Estabilidad emoc. Imaginacin
Externalizador - 0,63 *** 0,06 - 0,40 *** - 0,12 *** - 0,13 ***
Internalizador - 0,26 *** - 0,32 *** - 0,24 *** - 0,53 *** - 0,22 ***
Poblacin clnica
Externalizador - 0,70 *** 0,16 * - 0,36 *** - 0,01 - 0,14 *
Internalizador - 0,08 - 0,39 *** 0,03 - 0,61 *** - 0,06
DIPSI
Externalizador - 0,78 *** 0,31 *** - 0,56 *** - 0,16 * - 0,15
Internalizador 0,09 - 0,34 *** 0,21 * - 0,67 *** - 0,10
* p < .05. **: p < .01. ***: p < .001 (sombreado). Segn el CBCL (Children Behaviour Checklist), en poblacin normal,
Externalizador-Internalizador cargan indistintamente en los rasgos del HIpic.
Block y Block (1980), a partir de dos dimensiones (control y flexibilidad) distinguen tres tipos
de nios que explican la variancia de la interaccin entre disposicin gentica y entorno: hipo-
controladores (expresan sus impulsos motivacionales y emocionales sin inhibicin), hipercon-
troladores (tienden a contenerlos) y resilientes (responden con flexibilidad a los cambios
Tabla 2,7. Correlacin entre los dominios del HIPIC, DIPSI y el CBL (a partir de Mervielde et al, 2005)
situacionales y factores estresantes), siendo indicadores de mala adaptacin el hipocontrol, el
hipercontrol
MCF y la baja resiliencia.
Afabilidad EstosExtraversin
grupos han sido replicados
Resonsabilidad por anlisis factorial en varios Apertura
Neuroticismo
pases. Asendorpf (2001)
HIPIC (normal)
obtuvo los tres
Benevolencia
tipos con el perfilResponsabilidad
Extraversin
del MCF en nios de 12 aos, demos- Imaginacin
Estabilidad emoc.
trando la consistencia del MCF entre tipos infantiles y adultos. El hipocontrolador punta bajo en
Externalizador
Afabilidad y Responsabilidad,
(Hipocontrolador)
no internaliza normas y tiene ms riesgo
Bajo Bajo de padecer patologa del
adulto externalizadora (abuso de sustancias, TDAH, oposicionismo y trastornos de conducta). El
Internalizador
hipercontrolador punta alto en NeuroticismoBajo y bajo en Extraversin, suele internalizarBajo normas y
(Hipercontrolador)
tiene ms riesgo de desarrollar patologa del adulto internalizadora (ansiedad, fobias, trastornos
Resiliente
afectivos y trastornos somatomorfos). El resiliente
Alto Alto punta bajo en Alto Neuroticismo y alto en Altolos cua- Alto
(+ Adaptacin)
tro dominios restantes, con menos riesgo de padecer patologa (Tabla VII).
El trmino
Personalityresiliente (del latn,1998.
in Children, Kohnstamm, resilire: saltar,
En cursiva rebotar)
cuando fue utilizado
la faceta carga por
parcialmente primera
en un dominio. vez en salud
?: Actividad men-
no pudo diferenciarse en HIPIC
tal en 1942 (Scoville), para referirse a nios que padecan situaciones traumticas o de abandono y
a pesar de ello se desarrollaban adecuadamente. Edith Grotberg en 1998 lo define como la capaci-
dad del ser humano para hacer frente a las adversidades, superarlas y ser transformado por ellas.
Werner realiz el seguimiento durante 30 aos de un grupo de 500 nios en condiciones de ex-
trema pobreza y fuertes estresores y comprob que algunos de ellos parecan inmunes; de
stos, el factor comn a este grupo era que todos haban tenido al menos una persona que los
acept de forma incondicional ms all de su inteligencia, aspecto, temperamento o historia.
Comparando con estudios similares en otros pases se corrobor su teora, denominando a estos
nios resilientes. La resiliencia sera un factor protector que depende de la interaccin del sujeto
y su entorno primario. La autoestima es uno de los pilares de la resiliencia, que no es ni ms ni
menos algo que se desarrollara a partir del amor y el reconocimiento del beb por parte de sus
padres, o figuras parentales, si aqullos no estn.
44
* p < .05. **: p < .01. ***: p < .001 (sombreado). Segn el CBCL (Children Behaviour Checklist), en poblacin normal,
Externalizador-Internalizador cargan indistintamente en los rasgos del HIpic.
Tabla VII. Correlacin entre los dominios del HIPIC, DIPSI y el CBL (a partir de Mervielde et al, 2005)
Tabla 2,7. Correlacin entre los dominios del HIPIC, DIPSI y el CBL (a partir de Mervielde et al, 2005)
MCF Afabilidad Extraversin Responsabilidad

Resonsabilidad Neuroticismo * Apertura
HIPIC (normal) Benevolencia Extraversin Responsabilidad Estabilidad emoc. Imaginacin
Externalizador Baja Baja
Bajo Bajo
(Hipocontrolador)
Internalizador Baja Bajo
Bajo Bajo
(Hipercontrolador)
Resiliente Alta Alta Alta Alto Alta
Alto Alto Alto Alto Alto
(+ Adaptacin)
*Neuroticismo es la inversa de Estabilidad emocional, por lo cual el Internalizador, con baja Estabilidad emocional, tiene alto Neuroticismo.
Mervielde et al hacen una atrevida propuesta integradora (Tabla VII) en la que puede verse el
peso del MCF para describir personalidad normal y patolgica, diferenciando tres estilos adapta-
tivos muy diferentes: hipocontrolador, hipercontrolador y resiliente. Si bien la propuesta tiene co-
herencia terica y congruencia semntica, hacen falta estudios a muy largo plazo (desde la
infancia hasta la vida adulta) para valorar el peso especfico de cada rasgo infantil en la vida
adulta.
CONCLUSIONES
En primer lugar, la deteccin de TP en la infancia es imposible: los rasgos son poco estables en
el tiempo, la personalidad se desarrolla hasta la adolescencia y es muy sensible a eventos del en-
torno. Sera interesante (mediante estudios longitudinales desde los primeros aos de desarrollo
hasta la edad adulta) valorar si algunos rasgos inciden ms que otros (si de alguna manera son
menos modificados por el entorno) en el desarrollo de patologa. Slo a partir de la adolescencia,
cuando la personalidad se est terminando de forjar, es ms factible detectar riesgo de TP.
En segundo lugar, los estudios son limitados y sesgados en dos aspectos: se centran en el rea
conductual (excluyendo otros indicadores relevantes para el diagnstico) y en slo dos TP: Limite
y Antisocial.
Por ltimo, insistimos en la importancia del conocimiento de la psicologa evolutiva (en todas
sus vertientes: psicoanaltica, psicogentica, cognitiva, social y biolgica) para una mejor com-
prensin de la psicopatologa en general.
Aberastury-Knobel. La adolescencia normal, Paids, 1973.

Freud, Anna. El yo y los mecanismos de defensa, Paids, 1980.
Mahler, M. El nacimiento psicolgico del infante humano, Marymar, 1977, Bs As.
Soifer, R. Psiquiatra infantil operativa, Kargieman, 1982, Bs As.
45
46
3
CONTEXTO TERICO
Y EXPLORACIN
MODELO PSICODINMICO:
DE FREUD A KERNBERG
INTRODUCCIN
La psiquiatra psicodinmica es un abordaje del diagnstico y el tratamiento

caracterizados por una forma de pensar acerca del paciente y del terapeuta
que incluye la nocin de conflicto inconsciente, dficits y distorsiones
de estructuras intrapsquicas y relaciones de objeto internalizadas,
y que integra estos elementos con los hallazgos
contemporneos de la neurociencia
(Gabbard, 2000) la cursiva es nuestra.
E
l modelo de la personalidad de Otto Kernberg deriva de la teora y los conocimientos psico-
analticos y se enmarca dentro de la corriente de la psiquiatra psicodinmica y asume los
siguientes principios: (a) la necesidad del estudio de la experiencia subjetiva del paciente (el
mundo interno); (b) la conducta est determinada por factores inconscientes; (c) las experiencias
infantiles influyen en el desarrollo del psiquismo; y (d) la existencia de la transferencia como ac-
tivacin de afectos pasados en la relacin actual.
El modelo parte del conocimiento adquirido del estudio de los pacientes bajo tratamiento psi-
coanaltico, lugar privilegiado desde el cual se pueden observar las relaciones entre (demasiado
tipo diapositiva, sugiero todo seguido con comas) los rasgos de personalidad patolgicos, la con-
ducta manifiesta y las estructuras psicolgicas subyacentes, las diferentes constelaciones de pa-
trones de conducta patolgica y cmo stas varan en el curso del tratamiento, la motivacin de
la conducta y las estructuras psicolgicas, y los cambios de conducta y los patrones dominantes
en la transferencia. Uno de sus mayores aportes es que integra los datos clnicos obtenidos en la
indagacin psicoanaltica con los conocimientos de otras reas de investigacin como (creo que
es demasiado tipo diapositiva, mejor texto corrido) psicologa del desarrollo, ciencias cognitivas,
neurofisiologa, gentica y observacin de Infantes.
Dentro de este marco conceptual surge el modelo de personalidad de Otto F. Kernberg a partir
del desarrollo de la teora de las Relaciones Objetales Internalizadas; sus antecedentes se re-
47
montan a la 2 tpica freudiana (Yo, Ello, Supery) y la teora pulsional asociada (libido/agresin)
e integra aportes posteriores que van desde Erik Erikson (Concepto de Identidad y Difusin de la
Identidad), Heinz Hartmann (Psicologa del yo), Edith Jacobsen (El self y el mundo interno), Mar-
garet Mahler (Constancia de objeto) a la escuela inglesa de Melanie Klein y W.R.D. Fairbairn.
1. MODELO ESTRUCTURAL INTRAPSQUICO
Una estructura se define como la organizacin de funciones o procesos relacionados entre s y que
son relativamente estables y duraderos a travs del tiempo; las estructuras se pueden integrar y
organizar jerrquicamente en niveles de mayor complejidad. Una configuracin estable y duradera
de funciones o procesos mentales que organizan la conducta del individuo y su experiencia sub-
jetiva la llamamos estructura psicolgica. Este modelo considera que las caractersticas psicol-
gicas del sujeto (la conducta observable, la experiencia subjetiva, los rasgos de personalidad)
son la expresin dela interaccin recproca entre las estructuras psicolgicas subyacentes y el en-
torno. La conducta observable (rasgos de personalidad en nuestro caso) y el malestar subjetivos
que caracterizan un TP concreto reflejan caractersticas patolgicas especficas de estructuras psi-
colgicas subyacentes (Figura 1).
Figura 1. Modelo estructural intrapsquico
CARACTERSTICAS PSICOLOGICAS
Conducta Experiencia
observable subjetiva
ESTRUCTURAS PSICOLGICAS SUBYACENTES
Desde la perspectiva psicoanaltica la PERSONALIDAD representa la integracin dinmica de di-

ferentes dimensiones: los patrones de conducta derivados del temperamento y las capacidades
cognitivas constitucionalmente determinadas; el carcter y su correlato subjetivo: la Identidad; y
el Sistema de Valores Internalizado (Kernberg, 1976, 1980). Aunque desde un punto de vista di-
dctico las podemos describir de forma separada, desde una perspectiva del desarrollo estas di-
mensiones estn ntimamente conectadas unas con otras y son difciles de discriminar.
El temperamento se refiere a lo constitucionalmente dado y genticamente determinado, son

las disposiciones a reaccionar de forma particular a los estmulos del entorno, en especial la in-
tensidad, el ritmo y el umbral de respuesta afectiva; los umbrales innatos de activacin tanto de
afectos positivos, placenteros y de refuerzo, como negativos, dolorosos y agresivos, representan
el puente ms importante entre los determinantes psicolgicos y biolgicos de la personalidad
(Kernberg, 1994).
Al nivel ms bsico los procesos cognitivos juegan un papel crucial en el desarrollo y modula-
cin de las respuestas afectivas al suministrar los aspectos representacionales de la activacin
afectiva; es gracias a la representacin (cognitiva) que estados primariamente afectivos se trans-
forman en experiencias emocionales complejas. Al ms alto nivel de integracin la capacidad de
48
control emocional est ligada constitucionalmente a determinados aspectos de la cognicin. El ca-

rcter se refiere a la organizacin dinmica de patrones de conducta duraderos, que incluyen for-
mas de percibir y relacionarse con el mundo, que son caractersticas del individuo; incluye el
nivel de organizacin de estos patrones de conducta, el grado de flexibilidad o rigidez con el que
estos patrones se activan en diferentes situaciones y en que medida se adaptan o interfieren con
el funcionamiento psicosocial. Dentro del marco psicoanaltico el tercer determinante de la per-
sonalidad lo constituye el sistema de valores internalizado; el grado de integracin de este sis-
tema, la dimensin moral de la personalidad, constituye un componente esencial de la
personalidad total.
2. TEORA DE LAS RELACIONES DE OBJETO INTERNALIZADAS (ROI)
Las ROI son la base de las estructuras psicolgicas subyacentes y los organizadores de los pa-
trones de conducta. Derivan de la integracin de disposiciones afectivas innatas y la interaccin
con los cuidadores. Consisten en un estado afectivo particular ligado a una representacin de
una interaccin entre el s-mismo y otra persona (por ejemplo, miedo ligado a una imagen de s-
mismo pequea y aterrorizada y una figura de autoridad autoritaria y amenazante) (Figura 2).
Cuando un afecto se experimenta de forma repetida en el contexto de una interaccin deter-

minada, la memoria afectiva se organiza de forma duradera, cargando afectivamente represen-
taciones; estas representaciones afectivamente cargadas las denominamos ROI. Estas estructuras
bsicas, ROI, se integran y organizan en estructuras psicolgicas de ms alto nivel; dentro de
este modelo una estructura psicolgica fundamental es la IDENTIDAD. Una identidad normal, con-
solidada, corresponde con la experiencia subjetiva de un sentido estable y adecuado de s-mismo
y los otros. Por el contrario, una identidad patolgica se caracteriza por tener un sentido de s-
mismo y los otros inadecuado, inestable y polarizado.
Figura 2. Relaciones de Objeto Internalizdas (ROI)
S mismo Otros
VALENCIA AFECTIVA
IDENTIDAD
La estructura que caracteriza la Identidad normal representa la culminacin de una serie de pasos
sucesivos en el sentido de la progresiva integracin y organizacin de las ROI. El modelo se basa en
que las estructuras psicolgicas derivadas de interacciones asociadas con la activacin de intensas
cargas afectivas tienen caractersticas diferentes de aquellas que ocurren bajo condiciones de baja
carga afectiva. En situaciones de baja carga afectiva toma protagonismo el aprendizaje orientado a
la realidad: percepciones de funciones corporales, posicin del cuerpo en el espacio/tiempo, la dife-
renciacin con los otroslas capacidades cognitivas innatas para diferenciar el ser del no-ser e in-
tegrar las distintas modalidades de experiencia sensorial juegan un papel importante en la
construccin del s-mismo y el mundo circundante. En contextos de intensa carga afectiva se esta-
blecen estructuras de memoria especficas-las denominadas ROI- que constituyen la base del sistema
49
motivacional psicolgico primario, dirigiendo los esfuerzos a aproximarse, mantener o aumentar las
condiciones que generan picos de estado afectivo positivo, o bien a disminuir, evitar y escapar de
aquellas condiciones que generan estados afectivos negativos.
En la organizacin temprana de estas estructuras de memoria afectiva, aquellas asociadas con

afectos positivos y conductas de aproximacin se almacenan juntas, y a su vez, separadas del grupo
de aquellas asociadas con afectos negativos y conductas aversivas; el resultado es la aparicin de dos
grandes dominios de experiencia temprana: una idealizada o totalmente buena y otra persecutoria
o totalmente mala. Tanto el predominio de experiencias afectivas positivas (asociadas a experien-
cias de cuidado con la madre y otros cuidadores) como el desarrollo de capacidades cognitivas (la ca-
pacidad de aproximarse a la experiencia de una forma ms realista) permiten la integracin y
organizacin de los aspectos positivos y negativos de s-mismo y de los otros.
La integracin de ambos tipos de ROI (ni todo bueno ni todo malo) de una forma ms real con
representaciones de s-mismo y los otros ms moduladas corresponde con la consolidacin de una
identidad normal y determina la capacidad de una experiencia estable, coherente con los otros. La
identidad normal es la culminacin de un proceso de maduracin e integracin de las diferen-
tes ROI (estructuras de memoria afectiva), tanto positivas como negativas, y sus cualidades
son caractersticas de la personalidad normal y de aquellas personalidades neurticas de alto
nivel de funcionamiento.
Por el contrario, el impacto en el desarrollo de la agresin patolgica (disposicin innata, ex-

periencias tempranas, dificultad de la madre en ayudar al nio a integrar y modular experiencias
muy cargadas afectivamente) es responsable de la aparicin de la escisin (mecanismo de de-
fensa) que interfiere con la normal integracin de los aspectos idealizados/persecutorios; las es-
tructuras se fijan a una organizacin de personalidad en un estadio anterior a la formacin de la
identidad normal; cuando el nivel de maduracin e integracin de las ROI no se consigue plena-
mente persiste, en mayor o menor grado, una separacin (splitting) de las ROI, activndose unas
u otras segn las circunstancias a las que el sujeto se enfrente; esto explica que los afectos estn
poco modulados (muy positivos o muy negativos, polarizados) y la imagen de s-mismo y de los
dems sea poco consistente (cambia segn los afectos predominantes). La Identidad patolgica
caracteriza a las personalidades de ms bajo nivel de funcionamiento (Tabla I).
SISTEMA DE VALORES INTERNALIZADOS
Otras estructuras mentales (ROI) que derivan de las prohibiciones y valores parentales tem-
pranos, se organizan dentro de un sistema de valores internalizados (clasicamente llamado Su-
Tabla I. Identidad normal y patolgica
IDENTIDAD NORMAL IDENTIDAD PATOLGICA

Estable Inestable
Adecuada Inadecuada
Amplia gama de disposiciones afectivas Afectos intensos y pobremente modulados
(polarizados)
Predominio del amor, afiliacin Predominio de la agresin patolgica
50
peryo); ste se constituye por sucesivas capas de representaciones internalizadas de s-mismo

y los otros. Una primera capa de representaciones escindidas persecutorias, cargadas negativa-
mente, reflejan las exigencias y prohibiciones del entorno frente a los impulsos agresivos, se-
xuales y de dependencia. Una segunda capa se constituye por la representacin ideal de s-mismo
y otros que reflejan los ideales tempranos que prometen una garanta de amor y dependencia
gratificante para el infante. La integracin de ambas capas modula la intensidad de las mismas:
el Sistema de Valores Internalizado a medida que madura y se integra se hace ms estable, des-
personalizado e independiente de las relaciones externas con otros. Refleja un sentido de res-
ponsabilidad personal, una capacidad para la autocrtica realista, integridad as como flexibilidad
para negociar con los aspectos ticos de las cosas que hacemos y un compromiso con los va-
lores e ideales. Caracteriza las personalidades con alto nivel de funcionamiento.
Cuando la maduracin e integracin no ocurren de forma adecuada, de nuevo persiste la se-

paracin (splitting), que se va a reflejar en la aparicin de juicios ms punitivos, ms sdicos y
ms condicionados por las circunstancias inmediatas (Superyo sdico y poco consistente); al
tiempo habr una carencia de objetivos y metas realistas en la vida (falta de un integrado Ideal
del Yo).
ELLO
Como parte del proceso de formacin de la identidad y del sistema de valores, existen repre-
sentaciones muy cargadas afectivamente, muy difciles de integrar, que se disocian y eliminan de
la conciencia formando lo que denominamos ELLO. Sirven como sistema motivacional incons-
ciente correspondiendo con manifestaciones extremas de impulsos, necesidades y deseos se-
xuales, agresivos y de dependencia. Le dan un cierto grado de rigidez a la Personalidad Neurtica
frente a la considerada Normal.
Resumiendo lo hasta ahora comentado, el modelo de Kernberg se basa en la asuncin de ca-

ractersticas constitucionalmente dadas y genticamente condicionadas (temperamento), sobre
las que se producen experiencias en nuestro contacto con la realidad y nuestros cuidadores que
conforman las caractersticas de lo que ser nuestro carcter; aquellas experiencias de alta carga
afectiva producen estructuras de memoria afectiva especfica que denominamos ROI (Relaciones
de Objeto Internalizadas). En un desarrollo normal las ROI se integran y organizan en estructuras
de ms alto nivel que denominamos Identidad y Superyo (Sistema de Valores Internalizados);
cuando esta integracin y organizacin estructural no se consiga adecuadamente (por razones in-
natas o experiencias indeseadas) se expresar a nivel conductual y de malestar subjetivo en aque-
Figura 3. Identidad desde el punto de vista psicodinmico
Conducta Experiencia
observable subjetiva
ELLO IDENTIDAD
SUPERYO
51
llos cuadros que denominamos Trastornos de Personalidad.
SISTEMA MOTIVACIONAL
toda la actividad psquica est referida a estos sistemas emocionales germinales
y construida sobre ellos; el mundo de la cognicin, por ejemplo, no es un sistema
independiente y autnomo, sino una actividad psquica integrada y construida
evolutivamente desde la sensacin-emocin.
(Antonio Damasio)
La secuencia de desarrollo de estructuras motivacionales empieza con los afectos que se con-
sideran en este modelo primarios. Los afectos son componentes instintivos de la conducta humana
comunes a todos los individuos; son innatos, gentica y constitucionalmente determinados, for-
mas de reaccin frente a estmulos gatillo que consisten inicialmente en experiencias fisiolgi-
cas y corporales, para despus vinculares cognitivamente, regularse y relacionarse con la
interaccin con los cuidadores.
Los afectos, como parte esencial de las ROI que forman las estructuras psicolgicas, tienen
importante implicaciones motivacionales. Dos series de estructuras mentales se desarrollan: (a)
conductas de aproximacin asociadas con estados afectivos cargados positivamente (refuerzo
positivo, conductas de afiliacin); (b) conductas de evitacin asociadas con estados afectivos car-
gados negativamente (refuerzo negativo, conductas aversivas). El modelo se basa en la existen-
cia de tres sistemas motivacionales diferentes primarios: ertico, agresin y dependencia. Cada
sistema se asocia con fantasas, deseos y temores especficos.
3. NIVEL DE ORGANIZACIN DE LA PERSONALIDAD
En base a las caractersticas de estas estructuras Otto Kernberg establece una clasificacin de los
Trastornos de Personalidad por primera vez en 1976, y desde entonces viene desarrollando con
sus colaboradores este modelo. El modelo clasifica inicialmente los TP usando una aproximacin
dimensional (NOP, Nivel de Organizacin de la Personalidad) basada en la gravedad de la patolo-
ga segn el grado de integracin de la identidad, y hace en segundo lugar un diagnstico basado
en sistemas de clasificacin prototpicos o categoriales (DSM). Precisa que cualquier modelo de
clasificacin que vaya a ser usado en clnica debe combinar ambas aproximaciones (categorial y
dimensional) ya que ninguna de ellas por s sola permite una aproximacin adecuada al objeto de
estudio en el momento actual. (Tabla II)
El NOP es el predictor ms potente del pronstico del paciente y la mejor gua del plan tera-
putico. La exploracin de estas caractersticas nos permite situar a los pacientes en un gra-
diente de gravedad desde los niveles de Personalidad ms integrados (normalidad/neurosis),
menos integrados (lmite) y caticos (psicticos) (Figura 4).
La prueba de realidad se valora explorando la capacidad para diferenciar el s-mismo del no s-

mismo, distinguir fuentes de estmulos intrapsquicos o externos y mantener empata con los cri-
terios sociales comunes de realidad.
La Organizacin Neurtica se caracteriza por conservar la prueba de realidad y presentar una
52
Figura 4. Componentes del NOP
Organizacin neurtica
Organizacin Lmite Caractersticas
Organizacin Psictica estructurales
Tipos Sistema
Prueba Integracin Calidad
de operaciones de valores
de Realidad de la Identidad de las ROI
defensivas internalizado
Identidad integrada predominando la utilizacin de mecanismos de defensa de alto nivel basados

en la Represin; el sistema de valores est integrado (aunque podemos detectar algunos rasgos
de intransigencia/rigidez), presenta dificultades para expresar la agresin de forma directa y sus
relaciones de objeto presentan una alta dependencia del apoyo, amor y aceptacin del otro. (la
rigidez del supery y la mayor dependencia del otro lo diferencia de la organizacin considerada
normal).
La Organizacin Lmite se caracteriza por conservar bsicamente la prueba de realidad aunque

ante situaciones de alto nivel de activacin de la ansiedad puede verse comprometida (especial-
mente en las organizaciones de ms bajo nivel) pasando a predominar la utilizacin de meca-
nismos de defensa ms primitivos basados en la Escisin (Splitting) y se expresa el denominado
Sndrome de Difusin de la Identidad que se caracteriza por el concepto pobremente integrado de
S-Mismo (autopercepciones contradictorias) y los otros (percepciones huecas, inspidas y em-
Tabla II. Caractersticas de los 3 niveles de Organizacin de la Personalidad (a partir de Kernberg, 1978)
NOP PSICTICO LIMTROFE NEURTICO

Prueba de realidad NO S (salvo disociacin grave) SI
Identidad Difusin Difusin Integrada
Mecanismos de defensa Escisin Escisin Represin
Sistema de valores Falta de integracin Sdico-externalizador Culpa
Calidad de ROI Objetos parciales Inestable, superficial Estable y profunda
Sistemas motivacionales Inconsistentes, Agresin Sexualidad
caticos
Tabla III. Principales mecanismos de defensa
A PARTIR DE LA REPRESIN (MADUROS) A PARTIR DE LA ESCISIN (INMADUROS)

Formacin reactiva Idealizacin primitiva
Aislamiento Identificacin proyectiva
Anulacin Negacin
Racionalizacin Omnipotencia, Devaluacin
53
pobrecidas de los dems), sensacin crnica de vaco y conductas contradictorias que no pue-
den integrarse de forma emocionalmente significativa.
La Organizacin Psictica tendra las caractersticas del Lmite pero con un mayor y ms per-
manente compromiso de la prueba de realidad y de la percepcin de S-Mismo y los dems; la
conducta sera ms catica, ms desorganizada (faltan o fracasan las estructuras de soporte).
Kernberg propone una taxonoma dimensional-categorial de los Trastornos de Personalidad (TP), si-
tuando a los TP en una coordenada entre dos dimensiones: el NOP y extroversin. (Figura 5.)
Segn Kernberg los TP Evitativo y Dependiente pueden tener NOP alto o limtrofe alto. Si-
guiendo el cuadro y tomando como ejemplo los trastornos clasificados como Lmite Bajo po-
demos ver que Los TP Esquizoide y Borderline pueden ser definidos como las formas ms
simples de TP en los cuales el sndrome de difusin de la identidad y los mecanismos de es-
cisin aparecen de la forma ms evidente. En el primer caso ello se observa de forma clara
en el setting psicoanaltico referido al mundo interno del paciente ya que en la prctica su
mundo se ha vaciado de relaciones externas con otros (Fairbain): retirada de las relaciones in-
terpersonales e hipertrofia de la vida fantaseada. El mundo interno del borderline es similar
pero la expresin de su sintomatologa aparece en interacciones impulsivas en el campo in-
terpersonal (las diferencias entre ambos cuadros podran tener ms que ver con aspectos
temperamentales: dimensin extraversin/introversin). La patologa paranoide comparte ca-
ractersticas del esquizoide pero adems de la escisin se caracteriza por el predominio de la
Figura 5. Taxonoma categorial-dimensional de TP (a partir de Kernberg, 2006)
Antisocial Narc. maligno Narcisista Histrinico Histrico
E
X Lmite
T
R
O Sadomasoquista
V
E Paranoide Depresivo-masoquista
R
S
Hipocondraco Evitativo
I

N
Esquizotpico Esquizoide Dependiente Obsesivo
Psictico Limtrofe bajo Limtrofe alto Neurtico

(En negritas, TP presentes en el DSM)
54
Proyeccin al exterior de la parte negativa (persecutoria) de su mundo interno poblando aqul

de objetos persecutorios (agresin patolgica extrema).
En la personalidad narcisista lo que aparece es una falta de integracin de los otros significa-
tivos asociado a un S-Mismo integrado pero patolgico; el S-Mismo absorbe la parte real y la
parte idealizada y se convierte en un S-Mismo grandioso, al tiempo que el sistema de valores in-
ternalizado se empobrece predominando los precursores persecutorios, que tienden a ser pro-
yectados, dificultndose la integracin del sistema de valores internalizado; es por esto que en las
personalidades narcisistas suele aparecer en mayor o menor grado una conducta antisocial. Si la
patologa intensa de la agresin se asocia al narcisismo hablamos del sndrome del Narcisismo
Maligno: personalidad narcisista, conductas antisociales, agresin egosintnica y tendencias pa-
ranoides (cuadro muy grave que no tiene tratamiento; se solapa en buena medida con la Psico-
pata). La personalidad antisocial carecera de la capacidad de establecer relaciones con los otros
sin explotarlos; ausencia de sentimientos de culpa, de tener cualquier preocupacin por los dems
y de identificarse con cualquier valor tico o moral; dificultad para proyectarse en el futuro.
4. ENTREVISTA ESTRUCTURAL
Al tiempo que iba describiendo estas estructuras y relacionando sus caractersticas con los di-
ferentes niveles de organizacin de la personalidad, Kernberg y su grupo han ido desarro-
llando una metodologa de entrevista psicopatolgica que, sin descuidar la exploracin de la
psicopatologa clsica, permite investigar las caractersticas de las estructuras que hemos ido
describiendo y su relacin entre ellas y el mundo externo (Identidad, Sistema de Valores Interna-
lizados, Mecanismos de Defensa (Tabla III), Prueba de Realidad); esta especfica forma de
exploracin se denomina Entrevista Estructural (Entrevista Estructural; Kernberg, 1981; Clar-
kin, Kernberg & Somavia, 1998).
Tanto los sistemas diagnsticos categoriales como dimensionales existentes tienden a basar
los criterios diagnsticos en las conductas observables y el problema es que las mismas conductas
pueden servir para funciones muy diferentes dependiendo de la estructura de personalidad sub-
yacente. Por ejemplo, conductas relacionadas con la timidez o la inhibicin social pueden indi-
carnos una personalidad esquizoide o evitativa; pero al mismo tiempo la cautela de una persona
profundamente paranoide o el miedo a la exposicin de un individuo con un narcisismo gran-
dioso, o incluso una formacin reactiva frente a tendencias exhibicionista en una personalidad his-
trinica. A travs de la Entrevista Estructural podemos vincular estas conductas con determinadas
caractersticas estructurales que nos permiten comprender con mayor precisin el problema que
nos enfrentamos.
En un intento de poder homogeneizar y consensuar la forma de explorar las caractersticas es-

tructurales de la personalidad para realizar ensayos clnicos randomizados y poder medir la po-
tencia de los tratamientos han publicado una Entrevista Estructurada, STIPO (Structured Interview
for Personality Organization), que siendo una entrevista semidirigida permite los mismos objeti-
vos; aunque precisa de una capacitacin previa importante en el modelo. Kernberg y su grupo han
desarrollado tratamientos para trastornos graves de personalidad (TFP-B), otro para pacientes
de alto nivel o neurticos (TFP-N) y una aproximacin teraputica para pacientes con patologa
narcisista. Cada tratamiento apunta a la modificacin de las estructuras psicolgicas subyacen-
tes. Son tratamientos basados en las tcnicas psicoanalticas, modificaciones del psicoanlisis cl-
55
sico. En la TFP-B se trata de modificar las estructuras psicolgicas consiguiendo una mayor in-
tegracin de la identidad; dura de 2 a 4 aos dos veces por semana. Utiliza la clarificacin y la
confrontacin ms que la interpretacin propiamente dicha; trabaja en el aqu y ahora ms que
con contenidos del pasado. La TFP-N busca disminuir las rigideces de carcter y el manejo de la
culpa, ms parecido al psicoanlisis clsico aunque menos ambicioso en sus objetivos; mayor uti-
lizacin de la interpretacin de la transferencia y los contenidos del pasado.
Otto F. Kernberg. Desordenes Fronterizos y Narcisismo Patolgico. Ed. Paids, 1987. Captulo
1.
Otto F. Kernberg. Trastornos Graves de la Personalidad. Ed. Manual Moderno, 1987. Captulos 1 y 2.
Mark F. Lenzenweger y John F. Clarkin. A psychoanalytic theory of personality disorders, en
Major Theories of Personality Disorder, Livesley (ed). Guilford Press, 2005.
56
4
CONTEXTO TERICO
Y EXPLORACIN
MODELOS COGNITIVOS
E INTERPERSONALES
MODELOS COGNITIVOS
"No existen los hechos, sino slo las interpretaciones"

(Friedrich Nietzsche)
E
l desarrollo y auge de los modelos cognitivos en psicologa humana se despliega sobre el
retroceso del paradigma conductista previamente dominante. Alrededor de la dcada de los
60 se erosionan de forma acelerada los principios sobre los que se haba basado la pree-
minencia, desde el final de la segunda guerra mundial, del modelo conductista. Las leyes del
aprendizaje no eran generales y presentaban limitaciones. No slo por el lado de la conducta hu-
mana, sino, quizs ms doloroso, tambin por la del aprendizaje animal; tanto de laboratorio como
natural. Sobre esto, en paralelo, se construyen las bases del mentalismo cognitivista que termi-
nar dando paso a modelo cognitivo; aplicado finalmente, tambin a la explicacin de la perso-
nalidad y su patologa.
Los experimentos de J. Garcia con la nausea condicionada en rata, o los estudios etolgicos de
Marler sobre el aprendizaje del canto de los pjaros, entre otros, fueron trabajos seeros en la de-
mostracin de la importancia de lo innato, del instinto, en la determinacin de la conducta. El or-
ganismo ya no era una tabula rasa ilimitablemente condicionable, sino que sus procesos de
aprendizaje estaban sometidos a unos lmites preexistentes que lo dirigen (lmites evolutivos; del
qu y cmo se aprende). El innatismo mina un presupuesto central del conductismo: el de la in-
existencia de procesos centrales que afecten al aprendizaje. Otro ariete resulta ser la crtica
que N. Chomsky hace a la explicacin neoconductista del lenguaje, y el desarrollo complemen-
tario de su Gramtica Transformacional. La crtica de Chomsky a la aplicacin de los conceptos
de estmulo o respuesta al lenguaje humano, as como a las explicaciones conductistas de la ad-
quisicin del lenguaje, reduce las posiciones conductistas a opiniones seudocientficas, que no
cabe modificar sino directamente desechar. Lo relevante a efectos del progresivo advenimiento
del paradigma cognitivista es que la adquisicin y produccin del lenguaje es, en la gramtica
transformacional de Chomsky, siempre una construccin nueva. Este proceso creativo con una ca-
pacidad ilimitada exige unas reglas reglas de construccin-, que lo permitan. Reglas gramati-
57
cales-, que permiten tanto la generacin de las infinitas oraciones que un hablante puede cons-
truir, como la recepcin del mismo. La produccin y el anlisis verbal exigen un trabajo de la
mente, es un acto mental, inabarcable por las pautas del conductismo. Estas reglas gramatica-
les se equiparan, se funden inextricablemente, con las estructuras mentales que las subyacen.
Estructuras lingsticas que permiten el lenguaje, biolgicamente dadas y que le otorgan al indi-
viduo la competencia lingstica. En esencia, habla de la presencia de estructuras mentales y
procesos previos a la experiencia, y que la determinan. Para ms dao al conductismo, que hace
de su experimentalismo bandera distintiva, los universales lingsticos de Chomsky y su gram-
tica transformacional podan ser sometidos a trabajo de campo. La psicologa cognitiva que, con-
trariamente al conductismo, propone el recurso al estudio de entidades mentales inobservables
para explicar la conducta, tratar de mantener una fuerte orientacin empirista que le permite ofre-
cer un estatus de cientificidad positivista a sus hallazgos y presupuestos.
1. ARRANQUE DEL COGNITIVISMO
Una forma predecesora de modelo cognitivo, que al tiempo ofrece el componente experimental,
es la Epistemiologa Gentica desarrollada por J. Piaget. La conducta, en este caso la conducta
intelectiva, la conducta cognoscitiva, se explica por referencia a estructuras abstractas de na-
turaleza lgica: el desarrollo del intelecto se divide en estadios, y en cada uno de ellos se da un
tipo distintivo de inteligencia, pasando el sujeto de uno a otro experimentando metamorfosis cua-
litativas en las que se constituyen diferentes esquemas operativos. El individuo no es que sepa
ms sino que piensa diferente. El modelo cognitivo de Piaget, aunque se aplica en exclusiva al su-
jeto cognoscente idealizado, apartado de la personalidad, supone hito que cimenta los postula-
dos cognitivos emergentes pues, igual que la Gramtica Transformacional (las estructuras
gramaticales permiten el lenguaje), propone la existencia de estructuras cognitivas esquemas-
que permiten, organizan y formalizan la actividad psquica; y a las que podemos acceder me-
diante la experimentacin.
J.C. Bransford es uno de los incipientes psiclogos cognitivos. Se interesa en el estudio de la

comprensin y de la memoria en mbitos sociales. Nos interesa en particular porque rescata
para ello el concepto de esquema de Barlett. Usando tambin la misma palabra, que termina-
ra haciendo fortuna en el campo de la caracteriologa cognitiva. El esquema sera la idea cen-
tral en torno a la cual se organiza la memoria y la comprensin, que la facilitara. Este esquema,
como podemos advertir, es una estructura cognitiva que se propone como la forma en la que se
organiza la experiencia, en ste caso principalmente la memorstica. El concepto de esquema se
extendi con fortuna: esquemas visuales o marcos (Minsky); esquemas situacionales; esque-
mas de accin (Luria), esquemas de autoceopncepto (Markus), y otros.
2. MODELO COGNITIVO
Expresado en forma general, lo que postula el modelo cognitivo es que lo cognitivo, la es-
tructura cognitiva, es la estructura que acoge a la experiencia, que la permite, y tambin que la
predetermina. Es la estructura formal de las experiencias y subyace a las mismas. Salvando las
distancias, de la misma manera en la que un fsico formalizara modo matemtico, en una es-
tructura matemtica, los fenmenos que estudia. Es un modelo constructivista: el individuo im-
prime significado a las experiencias vitales y desarrolla un sistema con el que organizar su mundo
fsico y real. El hombre es un sujeto activo que recrea una representacin idiosincrtica de la re-
58
alidad. Que existe en cuanto reconstruccin por la mente. Esta representacin de la realidad dar
lugar a nuestros productos cognitivos: a nuestra personalidad, ergo, nuestra conducta. La cogni-
cin es la mediadora entre los estmulos y las respuestas. Claro que, esta actividad permitida por
la estructura formal cognitiva, se apoya sobre una estructura neurobiolgica; por ejemplo los cir-
cuitos de la memoria, sus conexiones con las reas que imprimen significado o marca emocio-
nal a la experiencia (sistema lmbico, etc.)
El modelo cognitivo no puede finalmente evitar ser en el rea de la caracteriologa, extrema-

damente inferencial. Las formas en las que se organizan las estructuras cognitivas, y los proce-
sos por ellas determinados, se reconstruyen desde datos externos. Que incluyen los procedentes
de la introspeccin. Tenemos una evidencia introspectiva de los fenmenos mentales que tienen
lugar en el espacio interno de la experiencia. Sin embargo, de la mente no fenomnica, de la
mente como sistema cognitivo -como sistema de computo valga la metfora-, no hay experien-
cia, ni interna ni inmediata. Por lo que el modo de reconstruir tales procesos es inferencial e in-
determinado: sobre la base de planos conceptuales que postulamos y sometemos a
experimentacin. Al igual que esquema, otros trminos utilizados en psicologa cognitiva como
operacin, nudo de memoria, nodos, se refieren a procesos o estructuras, o a ambos, que
se daran en la mente; que no se justifican por su evidencia fenomnica a la introspeccin, sino
por su valor para explicar y predecir la conducta o los fenmenos mentales.
3. ESQUEMA COGNITIVO
Desde un punto de vista reducido a la gestin del conocimiento un esquema es una representa-
cin mental simplificada de cmo debera ser cualquier cosa: una moneda, una historia sobre
espas, etc. La funcin de los esquemas es categorizar la informacin del mundo en su sitio co-
rrecto (cada vez que vea un objeto metlico redondo y pequeo, pensar en una moneda), y
tambin sirven para guiar el conocimiento venidero. Al enfrentarnos a una informacin conocida
o al intentar recuperar la que tengo almacenada, el esquema correspondiente se activar para in-
dicarme qu caractersticas son las correctas, las que debera tener ese objeto o historia que
quiero recuperar. De este modo, ahorramos tiempo y esfuerzo en nuestra interaccin con el
mundo. Como trmino, el de esquema hizo fortuna y termin convirtindose en el ms utilizado
en la aplicacin del cognitivismo a la psicopatologa. En el modelo cognitivo acaba siendo la uni-
dad elemental de anlisis, la estructura cognitiva bsica, el ladrillo con el que se construye la ex-
plicacin del entramado del funcionamiento psquico. Los esquemas sern la forma en la que se
estructura nuestra experiencia y la que determina el funcionamiento cognitivo. Y consistirn en
una amalgama, jerarquizada y organizada en estratos, y con peso diferente cada uno de ellos, de
creencias, recuerdo, afecto y emociones. De sta forma, cada esquema incluye componentes
cognitivos, afectivos y conductuales; y en cierto modo es autosuficiente
Utilizando una forma cognitiva de definicin de la personalidad, el esquema es la unidad fun-

damental de la que dependen los patrones cognitivos, afectivos, y motivacionales, idiosincrsi-
cos y relativamente estables, que se denominan personalidad. En s mismos constituyen una
abstraccin, y el paso del concepto de esquema para explicar una funcin - digamos la funcin
organizativa de la memoria para explicar un hallazgo de campo-, a su uso explicativo en otras fun-
ciones psquicas, incluyendo las complejas y la misma personalidad, no deja de ser un salto en
el aire en el cual a los constructos explicativos les cuesta mantener los pies en el suelo. Los es-
quemas sern el resultado de la incidencia de las experiencias de aprendizaje de cada individuo,
59
sobre una determinada formalizacin cognitiva y la configuracin neurobiolgica del individuo. El

concepto de esquema nace asociado al hecho de su segmentacin. Establecindose esquemas
o patrones especficos para aspectos determinados e inputs concretos. Por ejemplo, estmulos es-
pecficos generadores de ansiedad, llevaran a constituir esquemas ad hoc. Los esquemas, as,
se construiran ligados a aspectos precisos de nuestro funcionamiento, a reas determinadas de
nuestras necesidades y de nuestro mundo experiencial.
Por tanto, los esquemas son el resultado del desarrollo personal. Durante el cual, los inputs van
tallando la organizacin de los mismos hasta personalizarlos. De manera distinta en diferentes
reas, hasta conformar el conglomerado especfico de esquemas que definiran a la persona. Los
esquemas conforman un sistema cognitivo ajeno al sistema racional de pensamiento, con el que
discurre en paralelo, debido precisamente a su tipo de conformacin: temprana, y conteniendo
recuerdos, emociones, sensaciones corporales y pensamientos. Construyndose una determi-
nada organizacin de significados personales. La formacin de estos esquemas en el aprendizaje
precoz y su mantenimiento, puede explicarse mediante las leyes del aprendizaje (por ejemplo,
aprendizaje aleatorio y generalizado en etapa presimblica; resistente a la extincin por despla-
zamiento. Constriccin protectora. Autoalimentacin del esquema y reforzamiento por generali-
zacin de conducta). Mecanismos del aprendizaje, que en la aportacin cognitivista estn muy
presentes, aunque ocupen un escaln inferior en la disposicin jerrquica de potencia explica-
tiva del modelo. Una vez conformado, el esquema, el conjunto de personal de esquemas si quiere
expresarse as, seleccionan y organizan la experiencia futura. Determinando a su vez los outputs,
los productos cognitivos. Como podemos apreciar, ejercen una labor de limitacin de la expe-
riencia. Si aplicsemos un smil, los esquemas personales sern como conjuntos de recipientes
de diferente tamao y forma, ya formados y rgidos sobre los que se verter la experiencia, que
a modo de lquido se amoldar al recipiente y por tanto se asemejar a l; si lo congelsemos, el
lquido petrificado a imitacin de su recipiente, ser el output determinado por el esquema. Las
conductas derivadas de ello, podrn convertirse en reforzadoras del esquema.
4. AARON BECK. ESQUEMA: ESTRATIFICACIN Y OPERACIONES COGNITIVAS.

Aaron Beck y Albert Ellis son los pioneros en la aplicacin del cognitivismo a la explicacin etio-
patognica y al tratamiento de un trastorno; en este caso de la depresin, con su modelo cogni-
tivo de la misma. Beck, de una forma ms explcita, utilizar el concepto cognitivo de esquema y
le dar su forma fundacional. Podra identificrsele como el creador del concepto de esquema en
su uso y formulacin bsica:
ciertos patrones cognitivos relativamente estables constituyen la base de la regularidad de
las interpretaciones acerca de un determinado conjunto de situaciones. El trmino esquema de-
signa estos patrones cognitivos estables (Beck, 1983).
En la arquitectura del esquema diseada por Beck, ste tiene una jerarqua y una estratifica-
cin propias. Habra esquemas cognitivos, que ocupan el lugar ms alto en la jerarqua y al que
se subordinan los restantes: estos son los responsables de asignar el significado a los estmulos.
Se acompaan de esquemas afectivos, responsables de la generacin de sentimientos y emo-
ciones; esquemas motivacionales, relacionados con la generacin de deseos e intenciones apro-
piados a nuestro universo cognitivo; y esquemas instrumentales y de control, involucrados en el
perfil conductual, en la inhibicin o preparacin de las acciones, en su direccin. Del esquema
como sistema cerrado dependen por tanto tambin los sntomas emocionales y los estilos de
60
comportamiento, aunque subordinados al cognitivo: es la cognicin la que dar lugar al afecto y

respuesta conductual apropiados. A su vez, el esquema tiene una gradacin: siguiendo una ana-
loga visual, se definen desde un nivel profundo a otro superficial.
El nivel profundo ser el del estrato de las creencias, de las creencias centrales; ideas funda-
mentales y profundas, no explicitadas por el sujeto y de las que las personas tienen clara con-
ciencia, pero que actan como verdades absolutas, globales. Ideas desarrolladas lentamente
desde la infancia, que consistirn en definiciones nucleares de los individuos sobre si mismos, los
otros y su mundo. Los niveles profundos son inaccesibles al medio, a los sucesos. En ellos hay
poco movimiento: las creencias son rgidas; y en consonancia, se acompaan de esquemas
complementarios, afectivos y de accin, tambin ms rgidos y constantes: ser el tono afectivo
bsico, por ejemplo.
El nivel intermedio se refiere a los pensamientos y creencias condicionales. Tambin se le da

la denominacin ms funcional de pensamientos o creencias intermedios. Tambin distorsio-
nes cognitivas. Algunos autores prefieren otorgarle un carcter ms operacional y hablan de
reglas del procesamiento esquemtico de la informacin. Hay una amplia abundancia de lista-
dos de distorsiones cognitivas o reglas esquemticas de procesamiento (por ejemplo, etiqueta-
miento, razonamiento emocional, sesgo confirmatorio, o sobregeneralizacin, o pensamiento
dicotmico, etc.). Lo relevante es que son productos emanados del nivel profundo y que, contra-
riamente a l, estn expuestos al medio: reaccionan al mismo y sus productos son una conse-
cuencia de la interaccin entre ellos y los aspectos situacionales.
El nivel superficial o estrato superficial del esquema, es el de los pensamientos automticos.

Se describen como pensamientos evaluativos o a modo visual, como imgenes-, rpidos, bre-
ves; no producto de la evaluacin racional, sino que parecen brotar abrupta, automticamente, y
de ah su nombre. Como es fcil de entender, su presencia es extremadamente reactiva al medio,
y su emergencia vertiginosa est determinada porque su presencia est, digamos precocinada,
por las distorsiones y reglas del nivel intermedio. En cierto modo, estn ya vigentes, preparados
para salir al escenario. Como es obvio, de la misma forma su contenido est preconfigurado por
el nivel inferior. Igual que en los otros estratos, en ste los esquemas complementarios, afecti-
vos o de control tambin sern ms evanescentes, y es el nivel de las emociones ms que el del
tono afectivo.
Como vemos, se dibuja una estratificacin que es estructural y funcional. Estructural en cuanto
que hay capas en la disposicin de la informacin, de la carga afectiva, de los esquemas com-
plementarios. Y funcional, tanto por la forma en la que se procesa la informacin en cada uno de
ellos -diferencias en la reactividad al medio-, como en el discurrir de la informacin. En efecto,
la estratificacin implica adems una direccin de la actividad: los niveles profundos nutren de
forma constante a los ms superficiales, y los inputs aunque puedan afectar ms vivamente a los
niveles superiores y reactivos, terminan siendo filtrados a travs de las creencias nucleares para
de forma no aleatoria mantener el discurrir y la modelacin de la experiencia de lo recndito a lo
superficial. Esquema podra decirse tambin como reglas especficas que gobiernan el proce-
samiento de la informacin. Este movimiento, denominado de operaciones cognitivas, ha sido
llamado tambin cadenas cognitivas; y a sus consecuencias creencias, distorsiones, pensa-
mientos automticos-, productos cognitivos. El modelo de los estratos de las operaciones cogni-
tivas es una forma analgica de acercarse al funcionamiento operativo de los esquemas y da
61
cuenta de la propia estratificacin del esquema, en el que se postula que los aspectos emocio-
nales e irracionales sean epidrmicos, mientras que los creenciales o afectivos, sean ms cons-
tantes y profundos. El mundo de las operaciones cognitivas y de sus productos, corren ajenos al
sistema del anlisis racional que fluye en paralelo.
Como se desprende del modo de trabajo de los esquemas, la actividad cognitiva es bsica-
mente preconsciente aunque sus productos puedan ser conscientes, o con preferencia manten-
gan un estatus indefinido al respecto. Precisamente ha sido la inclusin de los procesos no
conscientes, encubiertos, o no inmediatamente accesibles a la conciencia, una exigencia bsica
del modelo cognitivo y piedra angular de su actuacin teraputica.
5. ESQUEMAS COGNITIVOS Y TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD. BECK Y YOUNG, DOS MIRADAS

El TP constituye probablemente una de las representaciones ms
impresionantes del concepto de esquema
(Aaron Beck)
Beck y Young son trados aqu a modo de ejemplo de dos formas de enfrentar desde el concepto
de esquema, el abordaje y explicacin del trastorno de la personalidad. No deben verse como ex-
cluyentes ni contradictorias; y habiendo otros autores que podran traerse a colacin, les utiliza-
mos a ellos por su relevancia y capacidad para servir de ejemplo. En una sucinta diferenciacin,
mostrara el segundo una aproximacin ms plural y flexible del concepto de esquema en la ex-
plicacin de la personalidad patolgica; mientras que el primero ofrece una visin ms unitaria y
unvoca del concepto de esquema patgeno. Seran, en cierto modo, la aplicacin del modo ca-
tegorial y dimensional a la nosologa. El primero es una aproximacin ms pegada al mundo ca-
tegorial y nosolgico, mientras que Young busca alejarse de l.
En el caso de Beck nos apoyamos principalmente en el primer Beck, el que viene de la aplicacin
inicial del concepto de esquema y la TCC al trastorno psicopatolgico: Cada trastorno psicolgico tiene
un perfil cognitivo distinto que es patente a nivel de esquemas, de procesamiento sesgado y de pen-
samientos negativos automticos, (Clark & Beck, 1997). El concepto de esquema nace asociado al
establecimiento de esquemas o patrones especficos; en el sentido de presentarse esquemas con-
cretos para inputs determinados: por ejemplo, estmulos especficos generadores de ansiedad, lle-
varan a activar esquemas tambin especficos de ansiedad (Tabla I). Es la explicacin etiopatognica
de la depresin. A su vez, cada esquema particular puede situarse en el continuo de dos dimensio-
nes, una que va desde lo activo (hipervalente) a lo inactivo (hipovalente); y otra desde lo impermea-
ble a lo modificable.
Igualmente, la caracteropata emanara del desarrollo de un esquema patolgico (posicin que

viene de la aplicacin de la hiptesis de la especificidad de contenido y del esquema especfico
utilizada en la explicacin de los trastornos del eje I). Tal hiptesis propone que los sntomas ma-
nifiestos estn influidos por los modos cognitivos de la personalidad, y supone como base etio-
patognica fundamentalmente la del sobredimensionamiento de un esquema. Este se denomina
Esquema nuclear especfico y adquiere la condicin de patgeno: el esquema se hincha hasta
convertirse, en el caso de los trastornos de la personalidad, en la base de la estructura medular
de la personalidad. As el procesamiento cognitivo (ergo, la personalidad) se organiza en torno a
un esquema nuclear dominante, con sus correspondientes esquemas cognitivos: y distorsiones
62
Tabla I. Esquemas de Beck
Cognicin Prdida Ganancia Peligro Abuso

Conducta Inhibicin Expansin Evitacin Ataque
Sndrome Depresin Mana Ansiedad Paranoia
Tabla II. Esquemas en la personalidad dependiente
Concepcin de s mismo Desvalido

Concepcin de los dems Fuertes y seguros de s mismos
Creencias Soy dbil y necesito de los dems
Slo puedo funcionar si tengo alguien a mi lado
Afecto Disforia; Ansiedad ante rechazo/minusvala; Tristeza ante prdidas
Estrategia Relacin de dependencia con personas seguras
y pensamientos automticos; adems de los esquemas no cognitivos complementarios (Tabla II). Tal
esquema nuclear termina desplazando e inhibiendo, por ejemplo apoyndose en los mecanismos de
reforzamiento de conducta, a otros esquemas que estn presentes en el individuo pero que acaban
inhibidos y extinguidos; dicho de otro modo, perdiendo fuerza en la conformacin de la personalidad.
En los pacientes con trastorno de la personalidad sus esquemas nucleares se sitan en los polos ms
activos e impermeables, estn muy generalizados, y son ms compulsivos y resistentes al cambio.
Aunque Beck expone la existencia de diferentes tipos de esquemas, por ejemplo de la relacin inter-
personal y otros, son los esquemas del S mismo en los que pone el acento y utiliza para su descrip-
cin princeps de los esquemas nucleares.
Como vemos, la especificidad de contenido y el esquema nuclear nos llevan a crear un retrato mo-
noltico del mecanismo patognico y de su consecuencia final, la personalidad anormal. Cada tras-
torno de personalidad presentara un perfil cognitivo no slo especfico sino bien delimitado,
constreido y estable. Esta forma de abordar la etiopatogenia del trastorno de personalidad ha con-
ducido a crear una caracterologa ajustada -por varias razones, aunque creemos que en parte por la
propia mecnica interna antes expuesta-, a la establecida por los criterios nosolgicos, lo que le con-
fiere una condicin eje II dependiente y la imagen de ser una creacin un tanto forzada y artifi-
ciosa, que ira de la definicin diagnstica al esquema, como si se construyese un esquema a la
medida de cada entidad diagnstica admitida en la nosologa. Este armazn compacto y limitado,
supondra una dificultad en el abordaje teraputico de los TP para los terapeutas cognitivos: los TP
no mostraban las dianas esquemticas claras, nicas y persistentes que cabra esperar; al contrario,
en vez de nucleares eran plurales y adems, cambiantes. Paradigmticamente en entidades concre-
tas, como en el trastorno lmite, esto era la norma. De las dificultades surgidas con la aplicacin de
la TCC estndar (Terapia Cognitiva Conductual) surgen las posteriores aplicaciones del modelo de los
esquemas a la teoria de la personalidad.
El modelo de Jeffrey Young es representativo de sta orientacin que mantiene el modelo del es-
quema cognitivo como unidad elemental de anlisis y ladrillo constructivo de la personalidad. Ms fle-
xibles, de firme intencin empirista y alejados de la nosologa, con una fuerte imprimacin teraputica.
63
Representan el esfuerzo cognitivista por ofrecer una trabazn armada y fuerte que pueda dar cuenta
de la variabilidad que se ve en el trabajo con el paciente, y permita un mejor desempeo teraputico.
Atenindose a una teorizacin estrictamente cognitivista -explcitamente cognitivo-ambientalista en
el caso de Young-, versus modelos integradores o evolucionistas. Los esquemas brotan en diferentes
dominios cognitivos. Dominios que se establecen postulando que el individuo est impelido a cons-
truir orientaciones cognitivas operativas sobre aspectos bsicos. En Young se nominan necesidades
emocionales tempranas y se parcelan en 5 dominios (Tabla III). Desde su formulacin inicial en 1990,
el mismo autor ha llevado a cabo diferentes revisiones tericas de los esquemas y su forma de agru-
pacin, dando lugar a diferentes conjuntos esquemticos (evolucin que desborda el objetivo del ca-
ptulo, y no recogeremos).
Los esquemas se tallan en los diferentes dominios en la interaccin del paquete operativo cog-
nitivo especfico de cada dominio con las experiencias vitales tempranas; fundadas stas sobre
dos componentes. Uno de cariz ms ambiental y constante: los estilos familiares que rodean la
vida del nio en su infancia. Y el segundo, de carcter ms delimitado: el tipo concreto de expe-
riencia (Tabla IV). Young se apoya en los estudios de psicologa social y educativa sobre los modos
de influencia social y principalmente familiar. En gran medida porque para el caso de los trastor-
nos de personalidad se postula un modelo de directa proporcionalidad entre precocidad de la ex-
periencia y potencialidad nosgena. La experiencia vital negativa si no es precoz sera menos
penetrante, y dara lugar a vulnerabilidades solo emergentes en ciertas circunstancias (por ejem-
plo estado depresivo) pero no de forma continua. El mundo familiar es al que se encuentra ex-
puesto el individuo de forma ms constante e inmediata.
En la colusin de esos factores Young identifica 18 esquemas disfuncionales relevantes, distri-

buidos en los cinco dominios. Estos esquemas son ajenos a la nosologa y se forman por la con-
fluencia en cada dominio del tipo de experiencia, del estilo familiar, y el dominio sobre el que
Tabla III. Dominios en los que se parcelan las necesidades emocionales tempranas y esquemas desarrollados
sobre ellos
SEGURIDAD. Es el dominio de la necesidad bsica de tener afectos seguros con otras personas, de la
estabilidad, crianza y empatia. Es el dominio de los esquemas de desconexin/ rechazo.
Hay 5 esquemas disfuncionales. Esquemas de Abandono/ Inestabilidad; Privacin Emocional;
Desconfianza/ Abuso; esquema de Imperfeccin/ Vergenza; y esquema de Aislamiento Social/ Alienacin.
AUTONOMA (o desempeo deteriorado). Es el dominio de la competencia personal, de la dependencia
independencia. Hay 4 esquemas disfuncionales en este dominio. Esquema de Dependencia -
incompetencia; esquema de Vulnerabilidad al Dao; esquema de Fracaso; y esquema de Entrampamiento
emocional / Self no desarrollado.
ASERTIVIDAD (orientacin a los dems): ser dirigido por otros. Es el dominio de la competencia en la
relacin personal. Genera 3 esquemas patolgicos: Sometimiento, Autosacrificio y Subyugacin/ Bsqueda
de aprobacin.
ESPONTANEIDAD (o expectativas e hipervigilancia/inhibicin). Produce 4 esquemas disfuncionales:
Inhibicin Emocional, estndares Inplacables/ hipercrtica, Negatividad/Vulnerabilidad al error; y Culpa /
Condena.
LMITE (o lmites deteriorados). Es el dominio de la necesidad de tener lmites internos realistas y
autocontrol. Da lugar a 2 esquemas desadaptativos: Derechos/Grandiosidad y Autocontrol Insuficiente.
64
Tabla IV. Estilos familiares y experiencias infantiles
ESTILOS FAMILIARES EXPERIENCIAS

Democrtico Traumatizacin: daado
Autoritario Frustracin: muy poco de algo
Permisivo Concesin: demasiado de algo bueno
Negligente-Indiferente Interiorizacin: identificacin selectiva
principalmente haya ejercido su efecto. No es una construccin a la que se llegu mecnica-

mente. No todos los dominios sern igualmente reactivos. Ni todas las experiencias ni todos los
estilos familiares inciden de la misma forma en todos los dominios. El clima familiar tiende a ser
presentado como portador de un efecto modulador, ms general, en la constitucin de esquemas
patolgicos en uno o ms dominios. El resultado no es univoco, y queda sucintamente ejemplifi-
cado en la tabla adjunta (Tabla V): una misma experiencia - frustracin, por ejemplo-, puede
conducir a tipos diferentes de esquemas segn las particularidades del estilo familiar predomi-
nante; bien en un mismo dominio, bien en dominios diferentes. La misin del terapeuta es iden-
tificar los esquemas y los estilos familiares, para generar - digamoslo as-, un mapa plausible de
esquemas, al menos predominantes. Es el nivel del individuo que permitir un mapa pluries-
quemtico y diferentes configuraciones, lo que de entrada ofrece una amplia libertad y escasos
apriorismos, nosolgicos.
El ltimo paso es el de la explicacin de la conducta observable. Dicho de otro modo, el la

cuestin de los estilos de afrontamiento. Young trabaja con tres modos bsicos de estilo de
afrontamiento (Rendicin, Evitacin, Sobrecompensacin). Pero lo relevante es que, movido
por la observacin clnica en la que aprecia que los estilos de afrontamiento no necesariamente
permanecen estables, sino que pueden ser tiempo-dependientes y situacional-dependientes,
en su modelo distingue entre el propio esquema y las estrategias que utiliza el indivduo para
afrontar el esquema. El nivel de esquema y el nivel de estrategias de afrontamiento son in-
dependientes y la conducta no est rgidamente condicionada por el esquema sino que surge
de la mixtura del esquema con los estilos de afrontamiento (vese un ejemplo en la Tabla IV),
en contrario al modelo que provena del conductismo y persiste en el modelo del esquema nu-
clear. Enfrentado a una experiencia vital negativa, el individuo puede responder con alguna
combinacin de las respuestas de afrontamiento propuestas: en una situacin dada, utilizar
probablemente slo una de ellas, pero puede exhibir diferentes estilos en diferentes situacio-
nes o con diferentes esquemas.
Tabla V. Esquemas y experiencias
DOMINIO SEGURIDAD EXPERIENCIA DOMINO AUTONOMIA EXPERIENCIA

Esquema Abandono Frustracin Esquema Dependencia Concesin
Esquema Desconfianza Traumatizacin Esquema Vulnerabilidad Frustracin
Esquema Privacin Frustracin Esquema Fracaso Traumatizacin
65
Tabla VI. Ejemplos de diferentes patrones de respuesta ante un mismo esquema
ESQUEMAS RENDICIN EVITACIN SOBRECOMPENSACIN

Desconfianza Selecciona parejas Evita volverse vulnerable Utiliza a otros,
Abuso abusivas Desconfiado, abusa de ellos
Permite el abuso mantiene los secretos La mejor defensa
es un buen ataque
Imperfeccin Selecciona Evita expresar sentimientos Critica/ rechaza a los otros

Vergenza amigos crticos y pensamientos verdaderos l es perfecto
l mismo se humilla Superficial
Este modelo genera una multiplicidad potencial de los esquemas, pudiendo dar lugar a un nmero
de ellos abrumador e inmanejable, sobretodo en el desarrollo de una terapia aplicable. Young se de-
fiende proponiendo una unidad de anlisis (y operativa) diferente, que agrupe los esquemas y los
haga ms manejables (Tabla VI). Es el Modo de los esquemas: no hay una multipicidad informe,
sino cierto orden; esquemas y estilos de afrontamiento tienden a unirse formando determinadas agru-
paciones con regularidad. Por ejemplo, en el caso de los individuos narcisistas se advertiran tres
modos: Modo automagnificador; Modo autoapaciguador-Indiferente; Modo nio solitario. Esta
vuelta de tuerca, busca aadir a la potencia previa del sistema, simplicidad (y efectividad) en el ma-
nejo teraputico y, al final, un acercamiento a la nosologa estndar: Young termina admitiendo que
algunos diagnsticos del eje II podran ser descritos en trminos de sus modos tpicos. Los extremos
se tocan porque no son tan distintos. El modelo de Young puede comprimirse hacia lo nuclear; de la
misma forma que el modelo de esquema nuclear -al modo de los tipos ideales de la tipologa siste-
mtica de K. Schneider, en los que se permite la expansin de sus propiedades-, podra fragmentar
los esquemas hacia una abigarrada agrupacin de subesquemas o esquemas complementarios.
6. EVALUACIN COGNITIVA DE LA PERSONALIDAD

Si no fuese por los dems Qu sabriamos de nosotros mismos?.
(Juan Benet)
Al igual que en los apartados previos, no tratamos sino de ofrecer una visin compacta pero explica-
tiva de los medios utilizados en el estudio cognitivo de la personalidad. Adems, en la medida de lo
posible, nos ajustaremos al hilo argumental ya expuesto pensando ofrecer mayor claridad argu-
mental. Tambin definir unas diferencias bsicas nos ayudan a conducir la exposicin. Podemos dis-
tinguir entre la evaluacin de los productos cognitivos ya constituidos, o sea, de las creencias o
pensamientos automticos tal y como se estn dando en el individuo; y otra dirigida a la evaluacin
de los estilos cognitivos: entendidos estos como el modo de funcionamiento cognitivo -la maquina-
ria-, e independiente de los contenidos. A su vez, el examen de los productos cognitivos ya consti-
tuidos -las creencias por ejemplo-, oscila entre un acercamiento desde una disposicin estrictamente
psicomtrica; y otra constructivista, ms dinmica y flexible.
PERSPECTIVA PSICOMTRICA
Una rama de la evaluacin ser la derivada de un orientacin netamente psicomtrica. Construido

desde un enfoque cognitivo, el diseo psicomtrico se dirige a la evaluacin de las creencias, auto-
66
afirmaciones, y esquemas propuestos. Aunque con frecuencia se amplie, e incorpore elementos sin-
tomticos o de conducta, dificultando la catalogacin del test.
La perspectiva psicomtrica se funda en el desarrollo de instrumentos de evaluacin escalares y

cuestionarios estructurados y estandarizados. Elaborados con criterios de fiabilidad y validez. Busca
mantener la objetividad y neutralidad, no interfiriendo en los procesos del individuo, por lo que son
instrumentos preferentemente autoadministrados, versus las tcnicas mas reactivas de la perspec-
tiva constructivista. La evaluacin se realiza sobre frecuencias, e intensidad o grado, de creencias,
obtenidos de un conjunto de tems referidos a pensamientos y creencias. Realizndose una interpre-
tacin de los resultados predominantemente cuantitativa. El momento evaluado suele ser el presente
o el pasado cercano. Y el resultado de la evaluacin suele ser un diagnstico bastante preciso (de-
terminados trastornos del eje I, estados psicopatolgicos o esquemas).
Ejemplos de sta perspectiva son el BDI (Inventario de la depresin de Beck), el BAI (Inventario de
ansiedad de Beck) y la Escala de depresin autoaplicada (Zung), dirigidos al diagnstico de esta-
dos psicopatologicos pero que se extienden a otras entidades nosolgicas: trastornos de la alimen-
tacin, obsesivos, etc. Otros instrumentos se dirigen ms indirectamente al diagnstico examinando
la presencia y tipo de los productos cognitivos. Son por ejemplo, el CCL (Inventario de Cogniciones
de Beck y colaboradores), para medir la frecuencia en la presencia de pensamientos automticos en
la ansiedad y la depresin; o el ATQ (Cuestionario de pensamientos automticos de Hollon y Kendall),
con un propsito similar. En esa misma lnea, la de examinar la presencia de ciertas cogniciones o
determinados pensamientos automticos se desarrollaron otros instrumentos, como PSWQ (Cues-
tionario de Preocupacin del Estado de Penn, Meyer y col.), que examina el rasgo cognitivo de la pre-
ocupacin, o la Escala de desesperanza (Beck), cuya intencin es la de examinar expectativas y
cogniciones negativas hacia uno mismo y el futuro con independencia del diagnstico nosolgico.
Tambin se han construido instrumentos para evaluar las creencias disfuncionales de diferentes
trastornos de la personalidad. La Personality Inventory Scales (Burgess): un instrumento mixo en

el que se tuvo en cuenta la historia personal, las creencias relevantes y los criterios diagnsticos
DSM. En lnea similar el PDBQ (Personality Disorder Beliefs Questionnaire, de Arntz, Dietzel y Drees-
sen). Con una intencin diagnstica y dirigida por la nosologa - en su momento el DSM-III-R-, Beck,
junto con otros autores desarroll y valid el PBQ (Personality Belief Questionnaire), que es un cues-
tionario de autoinforme que consta de 9 escalas que corresponden a trastornos de la personalidad
del Eje II. Aunque no contiene escalas para los Trastornos Lmite (para el que cre posteriormente una
subescala) y Esquizotpico. Cada escala se compone de 14 items que se estima son las creencias y
las suposiciones especficamente asociadas con los trastornos de la personalidad examinados; valo-
rando el grado en que los encuestados creen en cada declaracin formulada en los tems.
Tambin encontramos escalas dirigidas al examen de algn trastorno en particular, con la

misma construccin e incluso derivadas de alguna de las anteriores. Es el caso del PBQ-BPD
(Borderline Personality Disorder subscale of the Personality Beliefs Questionnaire, Butler, Brown,
Beck y Grisham) dirigido a evaluar las creencias disfuncionales en el trastorno lmite de la per-
sonalidad, y que surge de la segregacin de tems en el PBQ de Beck que discriminaran a los pa-
cientes con trastorno lmite de la personalidad. El cuestionario Narcissistic Personality
67
Inventory (Ramanaiah, Detwiler y Byravan) desarrollado para discriminar el perfil cognitivo de per-
sonalidad narcisista y la no narcisista, es otro ejemplo de escala cognitiva aplicada a un trastorno
de pesonalidad determinado.
Finalmente, la orientacin psicomtrica tambin ha generado instrumentos que directamente apun-

tan al anlisis de los esquemas previamente propuestos. Nos centraremos en el modelo de Young y
su instrumento: el YSQ (Young Schema Questionnaire), desarrollado desde una perspectiva clnica para
la evaluacin del esquema desadaptativo temprano. Las modificaciones tericas del modelo y los es-
tudios de validacin psicomtrica del cuestionario, han ido dando lugar a diferentes versiones del
mismo. Finalmente contamos con dos versiones. El YSQLF (Long Form Second Edition, Young), ins-
trumento que consta de 205 items con opciones de respuesta tipo Likert del 1 al 6, y evalua dieci-
sis esquemas: no se corresponde completamente con la ltima clasificacin de esquemas
maldaptativos propuesta por Young (1999). De esta clasificacin, descrita en enmarco terico, no
estn incluidos en el cuestionario tres esquemas: bsqueda de aprobacin/de reconocimiento, nega-
tividad/vulnerabilidad al error y condena. Adems, se evalua un esquema que no aparece en la cla-
sificacin: esquema de Indeseabilidad social. Hay una forma abreviada, el YSQSF (Young Schema
Questionnaire Short Form, Young & Brown). Es un cuestionario de 75 tems que puntan siguiendo
una escala Likert de 6 puntos, y que evala quince esquemas inadaptados. Hay una versin validada
en espaol que presenta buenas propiedades psicomtricas, con confirmacin de su estructura
factorial y con consistencia interna buena para los factores (Calvete, 2005). Complemento de lo
anterior es el YPI (Young Parenting Inventory, Young). Est compuesto por 72 tems divididos en
17 escalas que identifican los orgenes de los esquemas cognitivos en las personas. Las escalas
recogen los estilos parentales siguientes: estilo de Abandono, Abuso, Imperfeccin, Fracaso, Sub-
yugacin, Altos Estndares, Impulsivo, Apego, Inhibicin Emocional, Necesidad de aprobacin,
Vulnerabilidad al dao, Privacin emocional, Dependencia, Autosacrificio, Grandiosidad, Pesi-
mismo y Punitivo. Cada una de las escalas tiene 5 alternativas de respuesta con las siguientes
puntuaciones usando una escala de 6 puntos.
PERSPECTIVA CONSTRUCTIVISTA
Disea instrumentos de evaluacin ms dinmicos e interactivos, no ceidos a un acto diagns-
tico del que el terapeuta este excluido (que el sujeto responda un test), sino que se desarrollan en so-
lapamiento con el proceso teraputico. No consiste en un listado de cuestiones presentadas al
examinado, como proposiciones cerradas, y no interesa la frecuencia de la respuesta de un tem de-
terminado. La unidad de anlisis no es esa sino las diferencias, distinciones, constructos a menudo
bipolares que el individuo usa para ordenar sus experiencias. Tambin la jerarqua que aplica, para
situar a diferentes creencias y construcciones en un lugar central o perifrico: orden y prelaciones de
las diversas creencias, relaciones entre ellas. Es un examen diacrnico y orientado al proceso, que
no busca hacer una foto del instante, sino reconstruir el desarrollo y etiologa de unas experiencias y
creencias determinadas, buscando reconocer el sistema de creencias de un individuo como un con-
junto, en el que cualquier creencia debe ser interpretada en el seno del sistema total de creencias que
la sustenta. Exige un formato mas reactivo, en forma de entrevistas menos definidas que los cues-
tionarios estructurados, con un grado medio de directividad. Los resultados se interpretan desde un
punto de vista amplio y no cerrado, sin dar lugar a diagnsticos especficos.
En la orientacin constructivista se han expuesto, principalmente en forma de entrevistas semies-

tructuradas, o tcnicas de entrevista, en las que la implicacin e importancia de terapeuta es mxima.
68
As aparecen la Tcnica del Escalamiento (Hinkle), o la Tcnica de la Rejilla (Bell), que buscaran
dirigir el examen desde las creencias especficas o superficiales, a las creencias ms abstractas o ego-
cntradas, a lo largo de cadenas cognitivas del individuo. Interesa dejar brotar el flujo de la exposi-
cin del individuo. En ste sentido, se orientan tanto al proceso mismo como a la estructura ya
formada, y se acercan a tcnicas que llegan a asemejarse a la exposicin libre, al modo de las Ca-
denas de asociaciones (Kelly), aunque a diferencia del escrutinio de los estilos cognitivos, busca-
ran no abandonar la relacin con el conjunto concreto de creencias de productos cognitivos- del
individuo.
ESTILOS COGNITIVOS
Una primera dificultad surge de la caracterizacin del campo que abarca el trmino estilo cogni-
tivo. Su historia puede rastrearse desde las teorias de la Gestalt (K. Lewin). Y, aunque con vericue-
tos, la corriente principal que ha seguido su conceptualizacin es la de relacionar los estilos cognitivos
con la cuestin del procesamiento de la informacin, con la estrategia de resolucin de problemas (las
estrategias cognitivas de Brunner, o estrategias cognitivas de reflexividad-impulsividad de Kagan). Te-
niendo un recorrido en la psicologa social y en la psicologia educativa y del aprendizaje, finalmente
se utilizan en el campo caracteriologico bajo la necesidad de establecer un puente entre ciertas di-
mensiones cognitivas (fundamentalmente relacionadas con el campo del apercepcin) y algunos as-
pectos de la personalidad. Una defincin amplia y poco comprometida es la que considera a los estilos
cognitivos variaciones individuales en los modos de percibir, recordar, pensar; o como formas distintas
de aprehender, almacenar, transformar y emplear la informacin. Como vemos, intenta referirse ms
a las modos del pensamiento que a los productos concretos. Algunos estilos cognitivos han surgido
de la empiria, por ejemplo investigaciones en psicologia social y educativa, o de mbitos experimen-
tales en el campo perceptivo (como por ejemplo es el caso de las pruebas de evaluacin del cons-
tructo dependencia-independencia, o reflexividad-impulsividad). Otros, son constructos
exclusivamente teoricos.
Por tanto la evaluacin de los estilos cognitivos pretende definir y hallar las estrategias de actua-
cin cognitiva del individuo en lo que a las funciones anteriores referidas: percepcin, manejo de in-
formacin, etc. En su funcionamiento acostumbran a definir bipolarmente las estrategias o estilos
cognitivos formulados. Los individuos presentaran una tendencia dentro del continuo que permite el
rango de la bipolaridad; tendencia que sera consistente y estable a los laro del desarrollo de esa per-
sona, y que no implica una opinin patolgica: el estilo no es bueno o malo en s, y las consecuen-
cias del mismo por ejemplo dependen del medio que tengan que enfrentar. Las pruebas de evaluacin
de los estilos cognitivosos discurren desde pruebas con un aroma de ciencia cognitiva bsica, con los
inconvenientes que puedan traer a su aplicacin clnica, a otros instrumentos de uso ms cercano a
la prctica psicomtrica estndar.
La Dependencia Independencia de Campo (DIC) es una de tales dimensiones cognitivas bsicas

que determinan un estilo cognitivo personal; y es de las que ha contado con mayor aceptacin y
apoyo. La DIC es el grado en que la persona percibe una parte del campo perceptivo como separado
del contexto que lo rodea, en vez de hacerlo como si estuviera incluido en l. O sea, el grado en que
la persona percibe de forma analtica: ms analtica si presenta mucha independencia de campo, y
puede restructurar el campo perceptivo. Baja si percibe de forma ms contextual, separa menos los
elementos del conjunto y por tanto, tiende a reestructurar menos el campo perceptivo. Se disearon
pruebas perceptivas complejas que exigen artilugios de laboratorio como el BAT (Body adjustment test)
69
y el Test del marco y la varilla (Rod and frame test), pero tambin pruebas sencillas de aplicar, de
lpiz y papel, como el EFT (Test de figuras enmascaradas de Witkin), uno de los instrumentos ms uti-
lizados como medida de la dimensin DIC. La tarea, en el EFT, consiste en que el sujeto ha de discri-
minar una figura simple, perfilndola, en el contexto de una compleja: en el modo de percibir
dependiente de campo, la percepcin est fuertemente dominada por la organizacin global del
campo, y sus partes son experienciadas como difusas. En el modo de percibir independiente de
campo, las partes son experienciadas como distintas en el conjunto organizado. En su traslacin a la
personalidad, el estilo DIC influir en la forma en que las personas perciben y procesan la informa-
cin del medio, repercutiendo en su actividad espontnea. Otro estilo cognitivo con amplio recorrido
es el referido al dominio de la Reflexividad Impulsividad. El MFF-20 (Test de emparejamiento de fi-
guras conocidas, Cairns & Cammock) evala como se enfrenta el individuo a tareas definidas por la
incertidumbre, y su desempeo en el continuo desde la reflexividad a la impulsividad.
Como habamos indicado, tambin hay acercamientos de caractersticas psicomtricas al

examen de los estilos cognitivos aplicados a la personalidad. Presentan la ventaja de su es-
tandarizacin y mayor facilidad de uso, y por tanto, su mayor presencia en el mbito clnico
comn. Un ejemplo lo representa el MIPS (Indice de estilos de la Personalidad, Millon), que no
est diseado para identificar mas o menos directamente los trastornos de la personalidad -
como es el caso del MCMI-, sino que dirige sus escalas a evaluar los elementos que subyacen
a los trastornos. Estos componentes o bloques, son tanto conductuales, como motivacionales, de
comportamiento interpersonal y cognitivos. A estos elementos subyacentes se refiere Millon como
estilos. El MIPS contiene escalas de estilos cognitivos, y con ellas el instrumento busca analizar
el funcionamiento de la personalidad en el mbito cognitivo. El MIPS costa de 180 items agru-
pados en escalas. Las escalas que examinan los estilos cognitivos buscan evaluar los modos
cognitivos utilizados por los individuos. Son cuatro escalas que representan a ocho polarida-
des. Una escala examina la tendencia buscar informacin y gua fuera de s o en uno mismo
(extroyeccin vs introyeccin), La segunda escala diferencia entre la preferencia por la infor-
macin directa, tangible, experiencial, o la aceptacin de informacin inferencial, abstracta,
menos concreta (objetivo vs intuitivo). En el segundo par de escalas no se examina la actitud
respecto de las fuentes de informacin, sino los propios procesos de transformacin de la
misma. La primera distingue entre el uso de procesos de base racional y lgico, y procesos
que dependen de la empatia y subjetividad (pensamiento vs sentimiento). Y la segunda de
este par de escalas estudia la tendencia bien a reconstruir la informacin nueva amoldndola
a esquemas conocidos y convencionales, tradicionales y normativos; o la tendencia a evitar
concepciones preconcebidas para generar ideas nuevas, con una actitud espontnea e indi-
vidualista (sistemtico vs innovador).
MODELOS INTERPERSONALES CIRCUNFLEJOS
La personalidad es la totalidad de los patrones consistentes

de transaccin de una persona con las otras
(Timothy Leary)
La tradicin terica interpersonal en psicologa clnica y psiquiatra se inici con la teora in-
terpersonal de la personalidad de H.S. Sullivan: La personalidad es el patrn relativamente
perdurable de situaciones interpersonales recurrentes que caracterizan la vida humana. Aun-
que haya aportaciones previas y coetneas de otros autores. J. Bowlby fue una figura de gran
70
relevancia. Esta corriente fue convertida en procedimientos de evaluacin de la personalidad

por T. Leary y el grupo de la Kaiser Foundation, en los aos cincuenta. Y ha terminando siendo
-la perspectiva interpersonal sobre la personalidad y sus trastornos-, una de las direcciones
de desarrollo terico y teraputico con mayor vigor en los ltimos aos; y los aspectos inter-
personales han penetrado ampliamente en los criterios operativos de los sistemas clasifica-
torios. De acuerdo con esta orientacin, la personalidad se organiza siguiendo dimensiones
interpersonales. Estas dimensiones poseen propiedades identificables. Adherida a los mode-
los del rasgo (rasgos como tendencias: emocionales, cognitivas y conductuales, que sirven
para diferenciar a las personas), ofrece la ventaja al mantenerse en la tradicin de la me-
dicin de la personalidad-, de permitir un anlisis cuantitativo a la vez que cualitativo. El diag-
nstico interpersonal permitir una comprensin de estos patrones relacionales, adaptativos
y desadaptativos, y de la persona en su conducta social.
Para los tericos interpersonales la personalidad es ms inteligible si nos basamos - para

su estudio y descripcin-, en las tendencias interpersonales recurrentes; en las conductas in-
terpersonales, en las Transacciones interpersonales (Leary); siendo stas tanto las actitu-
des como sus consecuencias, las respuestas que inducen. En su presentacin menos abierta
podramos decir que las actitudes o disposiciones interpersonales no tienen un estatus expli-
cativo son encontradas en la empiria y se establecen desde ella-. Es decir, son representa-
ciones de patrones tpicos de comportamiento del individuo, pero no lo explican. La explicacin
necesita de otro recurso. Por ejemplo, para muchos de ellos y siguiendo un modelo de races
conductistas, lo es el aprendizaje social; aunque tambin se recurre a explicaciones etolgi-
cas y evolutivas.
Determinadas relaciones interpersonales, repetidas incesantemente, configuran y perpe-

tan estilos: de comportamiento, de pensamiento, y de sentimiento. El modelo interpersonal
no niega los aspectos intrapsiquicos; simplemente en su formulacin ms ortodoxa indica
que son las relaciones interpersonales las que, en su constante repeticin, contribuyen a ta-
llar los aspectos intrapsquicos, siendo la gua que los amolda.
En su enunciacin ms general y comnmente aceptada, el modelo interpersonal postula

que el dominio interpersonal lase el conjunto de las relaciones interpersonales-, puede ser
conceptualizado eficazmente en trminos de dos dimensiones de naturaleza bipolar. O sea,
habra dos dimensiones principales subyacentes a las relaciones interpersonales; por lo que
la mayora de los autores han diseado modelos de dos dimensiones bipolares. Siguiendo una
exposicin muy comn, aunque puede haber diferencias entre autores (de terminologa y con-
cepto), estas dimensiones operaran en dos aspectos bsicos de la relacin interpersonal, la
Reciprocidad y la Correspondencia: son respectivamente la dimensin de la Reciprocidad (del
estatus), y la dimensin de la Correspondencia (de la afiliacin). La Reciprocidad se desen-
vuelve entre sus dos polos, que son la Dominancia y la Sumisin (o Agresin Pasividad); y
la Correspondencia, entre los suyos: Afiliacin y Hostilidad (o Intimidad Rechazo). Siguiendo
una analoga visual y simblica (verticalidad-jerarqua; horizontalidad-no prevalencia), y per-
siguiendo su inclusin en un eje de coordenadas cartesianas que sirva de base para la re-
presentacin visual del modelo circunflejo, el eje de la Dominancia-Sumisin suele
representarse ocupando el eje vertical, mientras que el de la Afiliacin-Hostilidad se sita a
lo largo del eje horizontal.
71
Las dimensiones subyacentes de las relaciones interpersonales, adems de estar separadas por
el aspecto radical de la relacin interpersonal al que se refieren, tambin lo estn por sus caracters-
ticas intrnsecas, pues sus propsitos son distintos. Puede reducirse a que las dimensiones difieren
en la ndole de las relaciones entre sus polos. Son distintas. En la dimensin de la Reciprocidad, los
polos son opuestos, con propsitos distintos y suscitan una respuesta complementaria (en psicolo-
ga social, es la idea de que la gente busca otras con las caractersticas que son diferentes de las pro-
pias). Como la atraccin de polos de diferente signo elctrico. En la dimensin de la Correspondencia
los polos suscitan no una respuesta complementaria, sino isomrfica: sus polos son atrados no por
el signo contrario, sino por el propio. Estas propiedades son las del modelo estndar, y algunos
autores (L. Benjamn, por ejemplo), han establecido en sus propios modelos modificaciones en las
mismas.
Otra concepcin bsica del modelo interpersonal, contenida en el concepto de transaccin, es el

de que la relacin siempre es didica. Y en ella cada persona restringe su repertorio de respuestas a
los dems. Restriccin dirigida por el fin de provocar especficamente las respuestas que confirmen
su percepcin del S mismo y del mundo, adecundose al estilo interpersonal del otro. Al final, en el
sistema interpersonal cada parte escoge a la otra intentado suscitar validacin. Lo que quiere decir
que el polo de la Dominancia buscar un partenaire Sumiso, y viceversa, porque como vimos es una
dimensin cuyos polos buscan una respuesta de complementariedad. Mientras que en los polos de
Afiliacin y Hostilidad, buscaran una respuesta isomrfica pues en ellos los polos similares se atraen
(Afiliacin-Afiliacin; Hostilidad-Hostilidad). Las partes deben encontrar conjuntamente un estado es-
table del sistema que sea mutuamente confirmatorio, y as, mantener y perpetuar sus respectivos con-
ceptos de s mismos, validndose repetidamente durante las interacciones subsiguientes. Al modo de
bucle cerrado sobre s mismo.
Los aos 50 y 60 fueron los del establecimiento seminal de los modelos dimensinales interper-
sonales y de su formulacin circunfleja, o circumplex., estndar. Fue T. Leary, buscando operativizar
los conceptos de Sullivan, el pionero ms sealado. Al de Leary se aadieron otros, algunos basados
en tres ejes o dimensiones. Por ejemplo Stern (1958) con tres ejes (sociable-reservado; dependiente-
independiente; agresivo-tmido). Y Schultz (1958) con sus ejes denominados inclusin, control y
afecto. Pero los modelos de tres ejes no se asentaron, quizs por la facilidad de un modelo bidimen-
sional bipolar para su transformacin y uso como un modelo circumflejo. Los aos 70 fueron de am-
pliacin y mejora de los trabajos iniciales. Surgen los modelos de Donald Kiesler (1979) y sus
procedimientos para medir el impacto de los mensajes interpersonales; el Modelo Circumplex de
Jerry Wiggins (1979); el de Horowitz, con su Circumplex Inventory of Interpersonal Problems (1988);
y tambin el Sistema de Anlisis Estructural de la Conducta Social (SASB) de Benjamin (1974). Son
estos los que han generado, y continan hacindolo, la mayor cantidad de investigacin y uso clnico.
1. LA ORDENACIN CIRCUNFLEJA O CIRCUMPLEX

Las variables en un modelo bidimensional pueden ser ordenadas segn un orden circular, o circun-
flejo. Para lo cual, las variables deben tener unas caractersticas particulares de relacin entre las
mismas: tener una matriz de correlaciones en las que un grupo de correlaciones entre variables sis-
temticamente aumenta mientras el otro, simtricamente disminuye. Intentando explicarlo de una
forma llana: a medida que se punta ms en un polo de una dimensin, se punta correlativamente
menos en el otro. Tomando en cuenta dos variables (o dimensiones), se obtendra una posicin en el
eje de coordenadas. Teniendo en cuenta todas las posibilidades de mezcla de esas puntuaciones, se
72
Figura 1. Modelo circunflejo con ocho octantes
Dominancia-
Sumisin
(Reciprocidad)
Afiliacin- hostilidad (Correspondencia)
obtiene el crculo. Por tanto, la ordenacin circunfleja es una propiedad derivada de las caractersti-
cas de las variables. El crculo circunflejo es la consecuencia geomtrica de esa matriz de correla-
ciones. Siempre que un rea especfica de conocimiento pueda ser descrita en trminos que se
conforman a estos criterios, puede hacerse una organizacin circunfleja de todas las categoras que
constituyen esa rea, creando as un mapa que la representa como un todo.
Los defensores de la orientacin interpersonal suelen proponer el modelo estructural circunflejo

como el esquema de trabajo ms til en el que encajar las variables ofrecidas por sus dos dimensio-
nes bipolares fundamentales. Estas pueden ser operadas y medidas siguiendo el guin que permite
una distribucin continua y circunfleja. Dando lugar a unas variables que representaran a las con-
ductas, las disposiciones interpersonales. La estructura correlacional circunfleja es perfecta para
mezclar elementos cualitativamente distintos (en este caso, las dimensiones). Los diferentes resul-
tados de las combinaciones posibles entre las dos dimensiones tienen una distribucin continua, y
pueden ser distribuidos y representados geomtricamente sobre unas coordenadas cartesianas y un
modelo circunflejo (en el que los ejes representan a aquellas dimensiones) (Figura 1). En una se-
cuencia determinada por similitud o grado de correlacin y que representa a todos los trazos que
constituiran el universo de la personalidad.
Semejanza y polaridad son como vemos tambin consecuencias del orden circunflejo: las varia-
bles que estn cercanas a otras en el crculo son ms parecidas que las que estn ms alejadas. Las
dimensiones ms adyacentes se correlacionaran ms que las no adyacentes, y el grado de correla-
cin entre dos segmentos - entre dos radios cualesquiera del crculo-, sern directamente propor-
cionales a la distancia de uno y otro dentro del crculo. Atenido a esto, el modelo circunflejo clasifica
a los valores que representan a las diferentes formas de relacin interpersonal de lado a lado, por con-
vergencia, sin imponer una jerarqua. La propiedad de la semejanza-polaridad posibilita el que sta
distribucin contina pueda fraccionarse en trozos (Octantes, pues en la mayora de los modelos se
obtienen ocho particiones. Dicho de otra forma, un nmero determinado de segmentos o radios in-
mediatamente adyacentes), que idealmente deberan representan otros tantos tipos de personalidad.
Las posiciones definidas en los octantes son clases prototpicas. Lo que significa que no hay una cua-
lidad definidora o decisiva para la inclusin o exclusin de un cierto comportamiento: si un hecho
ser parte de esa clase depende de la similitud con ejemplares tpicos de esa clase.
2. MODELO INTERPERSONAL Y PATOLOGA

Los trastornos son definidos como el resultado de formas de relacin interpersonal rgidas y extre-
73
mas en las que la propia persona adopta un papel activo en el mantenimiento de sus dificultades in-
terpersonales. Estas secuencias interpersonales inflexibles tienden a perpetuarse e intensificarse, si-
guiendo la construccin didica y llevadas - segn el modelo propone-, por la bsqueda de la posicin
ms estable posible. Lo que siempre nos conducir a acomodarnos en una relacin confirmatoria, di-
ferente segn la dimensin (recordemos sucintamente: Dominancia empareja sumisin; Hostilidad em-
pareja Hostilidad). Los estilos o personalidades saludables o flexibles aparecen como patrones
circulares, o equilibrados, y concntricos. Todos usamos patrones de unos sectores ms que de otros,
pudiendo usar uno u otro con cierta flexibilidad. Las personas con estilos interpersonales saludables
poseen un abanico bastante completo de estilos o repertorios mediante los que se relacionan con los
dems, al margen del tipo de otros con los que se impliquen. Son capaces de exhibir una conducta
complementaria y lograr un sistema relativamente estable y confirmatorio con el mximo nmero de
otros. Puede por tanto, desarrollar una sutil variedad de estados. La patologa de la personalidad se
expresa geomtricamente a partir de las distorsiones del patrn sano circular y concntrico. Presen-
tando acusadas desviaciones a lo largo de un eje. El grado en que un patrn individual se acerca a la
periferia del crculo determina progresivamente la intensidad de un estilo de personalidad, ms exac-
tamente de relacin interpersonal. En la medida en la que un segmento del crculo domina sobre la
totalidad, en la que es excntrico y se aleja, el estilo relacional tomado como un conjunto ser ms
limitado y rgido, especializado y no situacional dependiente. No adaptable en funcin de la situacin,
del otro.
La imagen de robustez y completitud del modelo interpersonal circunflejo es una de sus principa-
les atracciones. Pero no se encuentra exenta de problemas y dificultades. Por ejemplo, ha habido di-
senso a la hora de entender y conceptualizar las dimensiones, como con la polmica para definir cual
sera el polo opuesto de la Dominacin: si Sumisin o Autonomia, con sus diferentes interpretaciones.
Pero la principal puede ser el que parece que las redes del modelo circunflejo presentan dificultades
para capturar todo el espectro de trastornos de personalidad, tal como estn actualmente recogidos
en los manuales diagnsticos. Habra trastornos de la personalidad que si seran capturados, mien-
tras que otros tienen ms aprietos para ser recogidos. Simplificando excesivamente, pero buscando
ser directo, podra ser porque aquellos de los modelos interpersonales que tengan un perfil ms con-
ductual y observable se vern en apuros para aprehender los trastornos de la personalidad que pre-
senten un perfil bajo en el rea de la conducta interpersonal. En concreto los TP Esquizoide, Evitativo,
Dependiente, Histrinico, Narcisista y Antisocial parecen ms inteligibles mediante el circulo inter-
personal, que los TP Obsesivo, Lmite, Negativista, Paranoide y Esquizotpico. Los modelos interper-
sonales tienen el riesgo de convertirse en una versin ms amplia de la coleccin de criterios
operativos conductuales de los manuales diagnsticos, si no son capaces de examinar los patrones
maladaptativos interpersonales y demostrar su presencia, subyacente y acompaante a la conducta
mensurable, pues sta puede resultar insuficiente, sesgada y no discriminativa. Otra complicacin es
que muchos de los trastornos no se distinguen con claridad de los otros en atencin a su posicin en
el circunflejo. Por ejemplo, referido al circunflejo de Wiggins, los TP Lmite, Paranoide, negativista, An-
tisocial y Narcisista se agrupan en el origen del octante P-A (Seguro-Dominante), entre el octante B-
C (Arrogante-Calculador) y el N-O (Gregario-Extravertido), dificultando la diferenciacin de las
caractersticas de cada TP. Sin embargo, cuando el cruce se realiza con los tipos obtenidos de ins-
trumentos como el Millon Clinical Multiaxial Inventory II, la capacidad de captura y discrminativa del
circunflejo mejora sustancialmente (Soldz, 1997).
TIMOTHY LEARY
74
Leary (1957) y su grupo de trabajo de la Kaiser Permanente Foundation, desde la necesidad clnica
de poder rastrear cambios en la personalidad en pacientes en terapia, desarrollaron un conjunto de
procedimientos para hacer operativos los conceptos de Sullivan, convirtindolos en procedimientos
de evaluacin de la personalidad. Estos procedimientos para construir una tipologa interpersonal
mensurable, llevaron al modelo bsico interpersonal-circunflejo: terico, de las dimensiones funda-
mentales, de evaluacin de las variables y taxonmico. Sobre l se organizaron futuras contribucio-
nes al paradigma. Utilizando gradaciones y permutaciones de las dos dimensiones fundamentales de
las relaciones interpersonales (Poder, representando la dicotoma dominancia-sumisin; y Afiliacin,
representando la dicotoma amor-odio o amabilidad-hostilidad), termin distinguiendo ocho tipos in-
terpersonales distintos -en otros tantos octantes-. Cada octante agrupa a determinadas actitudes in-
terpersonales. Las actitudes son descritas en dos niveles, y sta es una peculiaridad del trabajo de
Leary: el nivel de comunicacin hace referencia a lo que potencialmente influeye en otros: los com-
portamientos pblicamente observables; el nivel Intrapsquico hace referencia a las descripciones y
evaluaciones que la persona hace de sus propias actitudes, includo en la investigacin y en la eva-
luacin.
Cada uno de los sectores, o tipos interpersonales tambin podramos decir, es identificado con dos
variantes: una forma extrema y otra moderada, utilizndose dos denominaciones en cada uno de los
ocho tipos; la primera identifica la variante moderada o ms adaptativa, y la segunda, la ms ex-
trema o patolgica. Los tipos de Leary son: Rebelde-Desconfiado; Retraido-Masoquista;
Dcil-Dependiente; Cooperativo-Sobreconvencional; Responsable -Hipernormativo;
Dominante-Autocritico; Competitivo - Narcisista; Agresivo-Sdico.
DONALD KIESLER Y JERRY S. WIGGINS
Kiesler (1983) elabor su propia versin del crculo interpersonal, y su propio cuestionario aso-
ciado: el CLOIT-R (Check List of Interpersonal Transanctions Revised). Mantiene una orientacin muy
apegada al anlisis interpersonal. Organiza su taxonoma segn sus dos dimensiones principales: la
Filiacin (amor-odio; o amabilidad-hostilidad)); y el Control (dominancia-sumisin). Dispone 350 tems
interpersonales, que congrega en subclases, y termina aglutinando en 16 segmentos principales o ra-
dios (que corresponden a escalas en el instrumento psicomtrico): Dominancia (A). Competicin (B).
Desconfianza (C). Frialdad afectiva (D). Hostilidad (E). Aislamiento (F). Inhibicin (G). Inseguridad (H).
Sumisin (I). Diferencia (J). Confianza (K). Calor afectivo (L). Amigabilidad (M). Sociabilidad (N). Exhi-
bicionismo (O). Y Seguridad (P). Que pueden describirse como pares opuestos a lo largo de ocho ejes
bidimensionales: Dominancia-Sumisin (A-I), Competicin-Diferencia (B-J), y as sucesivamente. A su
vez, igual que en el modelo de Wiggins, combina pares de escalas contiguas para formar los octan-
tes prototpicos.
El modelo de J.S. Wiggins (1979) y su cuestionario asociado, las IAS (Interpersonal Adjectives Sca-
les) es uno de los de mayor repercusin en ste campo. No se diferencia extraordinariamente del
modelo de Kiesler: tambin alrededor de dos ejes, que son el de la Filiacin o Sostenimiento (calidez-
conciliacin, frente a frialdad-disputa) y el de la Dominancia (ambicin-dominancia, frente a confor-
mismo-sumisin), organiza 8 octantes, representando cada uno de ellos una combinacin de grados
de Filiacin y Dominancia (Figura 2): PA Seguro-Dominante; BC Arrogante-Calculador; DE Frio-Emo-
cionable; FG Reservado-Introvertido; HI Inseguro-Dependiente; JK Ingenuo-Modesto; LM Calido-Afec-
tuoso; NO Gregario-Extravertido. Esta denominacin con dos trminos, no se refiere, como es en el
caso de Leary, a diferentes niveles de intensidad disfuncional, sino a la pareja de tipo de relaciones
75
Figura 2. Modelo circunflejo de Wiggins

Dominante
Arrogante Seguro Extravertido
Calculador Asertivo Gregario
Dominancia- Frio Calido
Sumisin Insensible Afectivo
Reservado Ingenuo
(Reciprocidad) Introvertido Inseguro Modesto
Dependiente
Afiliacin- hostilidad (Correspondencia)
interpersonales dominante en ese octante.
El crculo de Kiesler difiere del de Leary en que en l no hay lugar para la evaluacin del aspecto
intrapsquico (el Nivel Intrapsquico de Leary): todas las actitudes interpersonales son definidas en
trminos objetivamente cuantificables, y cada posicin en su crculo esta definida en trminos de
suma de frecuencias de hechos observables. Sin embargo, Kiesler afina en el estudio del mensaje en
la relacin interpersonal. El actor emite un mensaje sugerente, mediante canales verbales y no ver-
bales, con el fin determinado de crear una particular relacin codificador-descodificador. Este men-
saje, por tanto, suele imponer una relacin particular entre los participantes. El otro recibe el mensaje
que estimula en l reacciones afectivas y cognitivas, e influencia el mensaje de vuelta, el que contra-
comunica al actor original. Kiesler construy un instrumento para evaluar las reacciones afectivas y
cognitivas encubiertas del sujeto, el Inventario del Impacto del Mensaje IMI (hay una segunda versin
IMI-2), como puente operativo entre dos reas de investigacin: la conducta interpersonal observa-
ble y la emocional. El IMI es una manera indirecta de estudiar los componentes menos visibles del
mensaje, capturndolos viendo la huella que dejan en el receptor.
LORNA S. BENJAMIN
Construye un modelo integrador de la personalidad que trata de superar las limitaciones que arras-
traban las propuestas interpersonales anteriores. Sin abandonar su esencia de orientacin en la es-
fera de las interacciones interpersonales, reconoce decididamente la interaccin de las dimensiones
dinmico-afectivas y cognitivas en la articulacin de las interacciones interpersonales fundamenta-
les (la propia autora indic que su modelo aportaba un enfoque reconstructor psicodinmico); ar-
guyendo que si no se introducen estos aspectos, las relaciones interpersonales no seran ni bien
entendidas ni bien capturadas (Simplificadamente: las expresiones interpersonales, difieren en su
valor intrnseco segn estos otros elementos, si los obviamos corremos el riesgo de interpretar una
misma conducta interpersonal que puede ser externamente similar). Por lo que se esfuerza en con-
seguir un mtodo que permita una descripcin operativa integrada de los principales patrones inter-
personales con los aspectos intrapsquicos concurrentes, a lo que suma la evaluacin de las
experiencias de aprendizaje social temprano (las experiencias vitales tempranas) como germen nu-
tricio. Benjamin denomina a su sistema SASB (Structural Analysis of Social Behavior), cuya primera
versin se public en 1974. El sistema SASB diagnostica a pacientes a travs de sus patrones inter-
personales de conducta como una alternativa al enfoque DSM estndar. De su modelo surge una ac-
cin teraputica, la IRT (Interpersonal Reconstructive Therapy) que proporciona un mtodo de
formulacin de casos clnicos.
76
El SASB es un modelo circunflejo en el que la interaccin interpersonal se captura en tres superfi-

cies o planos. Cada uno de estos planos representa uno de los focos especficos de atencin del self
que se dan en la interaccin interpersonal. Como en todos los modelos circunflejos, cada superficie
tiene dos dimensiones axiales que definen sus octantes. Estas dimensiones aunque similares glo-
balmente a las de los otros modelos, no son exactamente iguales (Dimensin de la Interdependencia
en el eje vertical, con sus polos: Confusin-Diferenciacin. Dimensin de la Filiacin en el horizontal).
Adems presentan particularidades en cada una de las superficies. La 1 superficie explora la eva-
luacin que el self hace del Otro hacia Uno mismo: atencin centrada en los dems, es el plano pa-
rental (dimensiones ortogonales: retraimiento frente a amor reactivo; separado frente a sumiso). La
2 superficie examina el Uno enfocado en el Otro interpersonal: atencin centrada en el Si mismo
respecto los otros, es el plano filial (dimensiones ortogonales: ataque frente a amor activo; liberacin
frente a control). La 3 superficie se fija en lo que Benjamin llama el introyecto, el Otro Introyectivo:
atencin introyectiva (dimensiones ortogonales: autoataque frente a autoestima activa; autolibera-
cin frente a autocontrol); es la interaccin interpersonal del sujeto consigo mismo, construida in-
troyectando relaciones interpersonales significativas. Como vemos, las dos primeras reas de inters
son interpersonales y examinan el tipo de interaccin entre el S mismo y el Otro. La tercera, sin em-
bargo, representa las actitudes y acciones interiorizadas dirigidas a s mismo. Los nios aprenden a
responderse a si mismos y a responder a los otros identificndose con las personas que para ellos
son importantes (actuando como ellas), recapitulando las experiencias que han tenido con esas per-
sonas, e introyectando a los otros (es decir, tratndose a s mismos como los otros les han tratado).
Benjamin fabrica un sistema extenso, en el que aade novedades - como los tres planos-; o rede-
fine conceptos clsicos, como las diferencias entre las dimensiones activa y reactiva de la conducta in-
terpersonal, y los conceptos de semejanza y complementariedad. Al final, obtiene un mtodo muy
detallado y verstil, pero tambin intrincado. La conducta del individuo debe poder trazarse en las redes
del SASB, pudiendo ofrecer una representacin simultnea de los diferentes aspectos, muchas veces
contradictorios, de la forma en la que los individuos se comportan (o los aspectos multifacticos de una
nica relacin interpersonal), resolviendo las rigideces de otros sistemas: por ejemplo concebir que en
un mismo individuo una misma conducta tenga significados y objetivos diferentes, segn los diferen-
tes planos esa conducta que capturamos y tramos de interpretar se est dando; y que cambie de pa-
trn de relacin segn actu en uno u otro de los planos, cambio determinado por los diferentes
percutores. El sistema de Benjamin es complejo en su desarrollo y en sus aplicaciones, por lo que ha
presentado formas amables, inteligibles y prcticas, de su sistema estructural (Benjamin, 1996).
3. EVALUACIN
Nunca es igual saber la verdad por uno mismo que tener que escucharla por otro
(Aldous Huxley)
Usualmente cada modelo interpersonal se acompaa de su propio instrumento de evaluacin, que per-
mite examinar las relaciones interpersonales segn la malla de relaciones que el constructo haya im-
plementado. Como ya vimos, en su representacin geomtrica, la localizacin angular de las variables
y su distancia desde el centro del crculo nos proporciona una base diagnstica.
El ICL (Interpersonal Checklist, Laforgue y Suczek) se desarroll precozmente, al hilo de las primera
publicaciones y desarrollos de Leary del modelo. Tambin fue de los primeros instrumentos que trat
de localizar en el circumplex interpersonal las categoras clnicas (en este caso, en sus primero mo-
77
mentos, las de DSM-II). El IAS (Interpersonal Adjetive Scales, Wiggins) es el instrumento derivado del
modelo de Wiggins y uno de los ms utilizados. Cuenta con la ventaja de haber sido sido adaptada a
la poblacin espaola: Escala de Adjetivos Interpersonales (Avila-Espada, Felipe y Gozalo, 1996). Hay
una versin revisada, el IAS-r (Interpersonal Adjetive Scales Revised, Wiggins, Trapnell & Phillips), y
otra versin - la IASR-B5- construida para cubrir ntegramente el universo de contenido del modelo
de los cinco factores de la personalidad. La IAS consiste en una lista de adjetivos, sesenta y cuatro,
que describen las interacciones interpersonales mediante una escala tipo Likert de ocho intervalos,
en la que la persona debe responder la exactitud con la que cada adjetivo le describe en sus relacio-
nes interpersonales. Evalan tanto el tipo interpersonal (cualitativa) como su intensidad (cuantitativo)
y proporcionan una representacin del perfil interpersonal ncluyendo valores cuantitativos. Hay pun-
tuaciones T en poblaciones no clnicas y clnicas, y se usan adems de como medio de evaluacin de
la relacin interpersonal, como comparacin con otros sistemas de evaluacin. El IIP-C (Inventory of
Interpersonal Problems Circumplex Scales, Alden, Wiggins & Pincus) es una versin ms adaptada a
una construccin circunfleja. Horowitz desarroll el IIG (Inventory of Interpersonal Goals, Horowitz,
Dryer & Krasnoperova), Donald Kiesler el IMI-2 (Inventario del impacto del mensaje, Kiesler, Schmidt
y Wagner), y el SASB de Benjamin dio lugar al WISPI (Wisconsin Personality Disorders Inventory, Klein
& Benjamin): un instrumento completo, de 360 items, que trata de determinar en lnea con el modelo
del que se extrae, no slo la forma de externa de la relacin sino la construccin subyacente.
Finalmente, debemos resaltar que los instrumentos deben mostrar que tienen una estructura cir-
cunfleja. En los aos noventa diversos autores han aportado refinamientos estadisticos para la de-
mostracin de la estructura circunfleja de un instrumento y el estudio de las capacidades geomtricas
del circulo interpersonal (Test de Fischer, que demuestra estrucura circunfleja cuando las variables
muestran estar equidistantes del centro del circulo; Test de Gap; Test de Rotacin RT Varimax o Quar-
timax), algo fundamental en la integracin de los resultados de la investigacin. Destaca Gurtman,
aportando un mtodo de evaluacin de la interpersonalidad de cuestionarios de personalidad; y un
procedimiento para comprobar la presencia de un orden circular entre unos datos, que permite se-
leccionar los tems ms adecuados en la construccin de instrumentos de evaluacin desde la me-
todologa circumplex (Gurtman y Pincus, 2000).
Beck, A.T., Freeman, A. Davis, D.D. (2010). Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad.
Barcelona: Paids.
Buela-Casal, G. Sierra, J.C. (1997). Manual de evaluacin psicolgica: fundamentos, tcnicas y
aplicaciones. Madrid: Siglo XXI.
Leahey, T. (1982). Historia de la Psicologa. Madrid: Debate.
Millon, T. (1999).Trastornos de la Personalidad. Barcelona: Masson.
Oldham, Skodol y Bender (2007). Tratado de los Trastornos de la Personalidad. Barcelona:
Elsevier-Masson.
Caro, I. (1997), Manual de psicoterapias cognitivas. Barcelona: Paids.
Young, J. (1999). Cognitive therapy for personality disorders: A schema focused appproach. (3 ed).
Sarasota: Professional Resource Press.
Gilbert, D.G. Conolly, J.J. (1995). Personalidad, habilidades sociales y psicopatologa: un enfoque
diferencial. Barcelona: Omega
78
5
CONTEXTO TERICO
Y EXPLORACIN
NIVEL BIOLGICO
Gerardo Flrez Menndez
E
l estudio de los factores biolgicos que forman el sustrato fisiopatolgico de la personalidad
alterada no pueden ser estudiados utilizando como punto de partida la organizacin cate-
gorial de los Trastornos de la Personalidad, ya que las alteraciones de la conducta que for-
man el punto de partida de la investigacin y de la taxonoma se solapan entre los distintos
trastornos y forman un continuo con la normalidad (Livesley, 2001). Por otro lado los estudios psi-
copatolgicos de la personalidad alterada utilizando dimensiones indican la presencia con mayor
o menor intensidad de los siguientes sntomas: elevada tendencia a experimentar emociones ne-
gativas, respuesta al estrs exagerada y alteraciones en las relaciones interpersonales. Estos fe-
notipos presentes de forma estable en todas las personalidades alteradas constituyen un mejor
punto de partida para la investigacin biolgica. Adems, los estudios genticos que comparan la
heredabilidad de los TP (categoriales) en gemelos monocigticos frente a gemelos dicigticos,
indican una heredabilidad global del 20 al 41% pero no identifican factores genticos individua-
les para cada categora. Esto indica que la influencia gentica en la personalidad alterada no es
categorial sino que afecta a dimensiones fentipicas comunes a varias categoras, dimensiones
que van desde la normalidad hasta la patolgico en una clara interaccin entre los genes y el
ambiente.
Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto a continuacin se define el conocimiento cien-

tfico actual sobre las bases biolgicas de las principales dimensiones alteradas en la personali-
dad patolgica (Depue, 2009).
1. NEUROTICISMO
Los sistemas conductuales de respuesta ante amenazas ambientales pueden clasificarse en dos
categoras. 1. Miedo: respuesta ante un estmulo aversivo especfico, discreto, explicito y pre-
sente que genera una respuesta de excitacin autonmica junto a conductas de huda de corta
duracin. 2. Ansiedad: respuesta ante una situacin de incertidumbre (amenaza sin la existencia
de un estmulo aversivo especfico, generando la presencia sostenida de emociones negativas
que informan al sujeto que las condiciones ambientales generales son amenazantes. La excita-
cin autonmica es menos intensa pero sostenida en el tiempo mientras dure la incertidumbre.
79
Neuroticismo slo correlaciona con este ltimo sistema, mientras que Miedo correlaciona inversa-
mente con Responsabilidad. Los siguientes sistemas biolgicos se relacionan con esta dimensin.
FACTOR LIBERADOR DE CORTICOTROPINA (CRF)

El CRF es el neurotransmisor / hormona que inicia la cascada fisiolgica del estrs, cascada que
puede activarse ante estmulos que generen miedo (a travs de la Amigdala Basolateral) o an-
siedad (a travs del Bed Nucleus de la Stria Terminalis) , y que creara un estado emocional nega-
tivo, una activacin del Sistema Nervioso Autnomo Simptico, la produccin de Cortisol y una
descarga Noradrenrgica respuesta clsica al estrs - y focalizara la atencin y la cognicin
en el estmulo que desencadena la respuesta. Estos efectos vienen mediados a travs del recep-
tor CRF-R1. Los efectos del CRF en el Bed Nucleus de la Stria Terminalis se relacionan de forma
significativa con el neuroticismo. La presencia de eventos adversos durante la infancia hiperex-
citara la actividad del CRF incrementando el neuroticismo.
GLUCOCORTICOIDES
La cascada del CRF en la Hipfisis Anterior produce una descarga de ACTH que a su vez pro-
duce una liberacin del Cortisol en las glndulas suprarrenales. El Cortisol produce una respuesta
ms lenta y sostenida ante estmulos estresantes que la del Sistema Nervioso Autnomo y la Nor-
adrenalina y realiza un control negativo sobre la produccin de CRF a travs el Hipocampo y sus
receptores Tipo II. Cuidados maternales inadecuados o eventos estresantes durante la infancia re-
duciran la eficacia de este feedback negativo incrementando la respuesta ansiosa mediada por
el CRF al reducir la actividad de los receptores tipo II del Cortisol, esta reduccin en la actividad
vendra mediada por una menor expresin del gen que codifica este receptor por cambios en la
metilacin y en la estructura de las cromatinas que modelan la estructura del gen mientras est
inactivo.
SISTEMA SEROTONINRGICO
Los estudios sobre el polimorfismo gentico SLC6A4 en el gen del transportador de Serotonina
aportan un claro modelo de interaccin entre la gentica, el desarrollo de los circuitos cerebra-
les y el neuroticismo. En su regin promotora este gen tiene dos alelos diferentes, el l (long) y el
s (short). El alelo l permite codificar ms ARN y por lo tanto producir ms copias de la protena
transportadora, lo cual producira una mayor recaptacin de Serotonina al interior de las neuro-
nas que con el alelo s. Las consecuencias de este fenmeno gentico en animales de experi-
mentacin y en humanos es un aumento evidente del neuroticismo en los portadores del alelo s
(homo o heterocigotos). Desde un punto de vista, muy reduccionista, del conocimiento psicofar-
macolgico, este resultado puede parecer paradjico si se tiene en cuenta el claro efecto de re-
duccin del neuroticismo que llevan a cabo los agentes inhibidores de la recaptacin de
serotonina; efecto, que por cierto, est disminuido en los portadores del alelo s. Para resolver
esta paradoja hay que avanzar desde el nivel molecular hasta la organizacin de los ncleos y cir-
cuitos cerebrales que regulan la respuesta al miedo y a la ansiedad. La investigacin ha demos-
trado la existencia de una reduccin de la sustancia gris en la Amgdala punto de partida de la
respuesta cerebral al miedo y a la ansiedad- en los portadores del alelo s, lo cual sugiere una re-
duccin en la arborizacin dendrtica y axonal. Esta reduccin se extiende hasta ncleos del Cr-
tex Cingulado Anterior muy conectados con la Amgdala y que realizan un feedback negativo sobre
80
sta. Es la reduccin de este control la que parece estar relacionada con el aumento del neuroti-
cismo en los portadores del alelo S. Curiosamente, este descontrol slo se produce cuando el
alelo s se junta a la aparicin de situaciones estresantes y especialmente con situaciones de mal-
trato o negligencia durante la infancia.
De qu forma influye esta menor disponibilidad de Serotonina en la arborizacin neuronal? Las

posibilidades son varias aunque lo que si parece claro es que la Serotonina ejerce un papel de-
cisivo en el desarrollo cerebral antes y despus del parto. A travs de receptores 5-HT2A esti-
mula de forma directa el crecimiento dendrtico y tambin la produccin del factor neurotrpico
BDNF, factor que interviene en la potenciacin a largo plazo y con ello en el desarrollo de las si-
napsis glutamatrgicas. Otros receptores serotoninrgicos, los 5-HT1A tambin contribuyen en
este proceso, cuando se sitan en la neurona presinptica estimulan la maduracin dendrtica y
cuando estn a nivel postsinptico reducen la hiperexcitabilidad neuronal.
Otros modelos genticos que interaccionaran con este seran la presencia de un polimorfismo
en el gen del BDNF (val BDNF) que reducira la secrecin postsinptica del BDNF o polimorfismos
que reducen la actividad del enzima MAOA, clave en el metabolismo de la Serotonina.
2. EXTRAVERSIN
Esta dimensin refleja un sistema de bsqueda y aproximacin a estmulos positivos. Implica la

activacin del deseo y la excitacin de la bsqueda. La activacin del deseo y la excitacin de la
bsqueda (tambin denominado sapiencia, determinacin de incentivos o Agencia) tienen su punto
de partida en el rea Tegmental Ventral con proyecciones Dopaminrgicas al Ncleo Accumbens.
Estas estructuras se activan de forma intensa ante estmulos positivos, y tambin negativos, que
se presentan en situaciones novedosas, funcionando como un sistema de anticipacin de la re-
compensa, tanto positiva como negativa, y potenciando la aparicin de un estado mental de bs-
queda o de evitacin del estmulo en cuestin.
Un polimorfismo en el gen del receptor Dopaminrgico D4 (miembro de la familia D2) que im-
plica la repeticin de 7 bases en vez de 4 dara lugar a una menor actividad inhibitoria del receptor
y con ello se producira un incremento en la extraversin. Cuando este polimorfismo se combina
con otro en el gen del transportador de la dopamina que reduce la actividad del transportador se
produce un aumento en la impulsividad (trmino que no es sinnimo de extraversin, ya que im-
plica bsqueda del refuerzo positivo inmediato junto a ausencia de valoracin de riesgos, es decir
ausencia de valoracin del refuerzo negativo).
Otro modelo de impulsividad mediado geneticamente es el del reward deficiency syndrome", me-
diado por la presencia del alelo TaqIA1, situado en el gen ANKK1 prximo al gen del receptor D2. En
este modelo un baja actividad dopaminrgica favorecera la bsqueda de conductas de riesgo (incluido
el consumo de txicos) que permitiesen una activacin ms intensa del sistema que media la exci-
tacin de la bsqueda y una menor capacidad inhibitoria por parte del Crtex Prefrontal.
En esta dimensin la presencia de adversidades al inicio de la vida tambin producira altera-

ciones en la vida adulta. Esta alteracin consistira en una hipersensibilidad de este sistema do-
paminrgico mediado por la accin temprana de los glucocorticoides y el Glutamato. Esto podra
dar lugar a una extraversin excesiva y a conductas impulsivas.
81
3. APEGO - AFILIACIN
Esta dimensin representa los mecanismos fisiolgicos que median la bsqueda de una relacin
positiva con otros seres vivos. La presencia de estmulos que indican a la persona la presencia
de esa relacin positiva sera capaz de activar los mecanismos que median la seal neurolgica
del refuerzo positivo consumado. Este mecanismo permitira la creacin y mantenimiento de vn-
culos afectivos duraderos.
El Sistema Opioide Endgeno a travs de su accin en el receptor tendra un papel impor-

tante en la seal neurolgica del refuerzo positivo consumado, especialmente en relacin con el
apego. Las proyecciones opioides desde el Ncleo Arcuato al rea Tegmental Ventral mediaran los
efectos de refuerzo de los agonistas opioides y opiceos, conductas maternales y reproductivas
y el refuerzo mediado por el contacto fsico con las figuras de apego. Los antagonistas opioides,
y no los de la oxitocina (otra hormona vinculada a la respuesta maternal), bloquean el desarrollo
de establecimiento de una pareja estable, otra forma de apego. Variaciones polimrficas en el
gen que codifica el receptor , como el polimorfismo OPRM1, determinaran distintos niveles de
actividad en el receptor y con ello en el Sistema Opioide, y por tanto el establecimiento de rela-
ciones de apego.
Bajos niveles de apego acompaado de altos niveles de neuroticismo son la base de la mayor
parte de las perturbaciones de la personalidad.
4. SENSIBILIDAD AL RECHAZO
Dada la necesidad bsica para su supervivencia que tiene el ser humano de vivir en grupo y de
mantenerse cohesionado con el mismo, es lgico pensar en la existencia de una dimensin de la
personalidad que reaccione provocando dolor psicolgico ante estmulos relacionados con la ex-
clusin social y el distanciamiento psicolgico.
Este dolor psicolgico se relaciona con una activacin de regiones dorsales del Cingulado An-
terior que enviar seales a la Amgdala Basolateral donde la seal emocional se asociara a dis-
tintos estmulos. Est dimensin est claramente alterada en categoras como el TP Borderline,
Dependiente y Evitativo.
5. ESCRUPULOSIDAD - RESTRICCIN NO AFECTIVA
Esta dimensin de la personalidad determina el umbral neurofisiolgico a partir del cual se acti-
van respuestas emocionales, motoras, cognitivas y sensoriales ante distintos estmulos. Por lo
tanto la labilidad, bajo umbral de respuesta conductual ante estmulos, y la rigidez, alto umbral
de respuesta conductual ante estmulos, son los polos de esta dimensin que sera un modula-
dor o regulador de los anteriores. Un sistema de Neurotransmisin como el Serotoninrgico que
ejerce una funcin de inhibicin tnica en numerosas reas del cerebro es un buen candidato
para explicar las bases fisiopatolgicas de esta dimensin. Bajos niveles de actividad de este sis-
tema se relacionan con irritabilidad e hipersensibilidad emocional.
Alteraciones en esta dimensin se relacionan con las categoras de Trastorno Histrinico, Anti-
social y Borderline de la Personalidad. Dos polimorfismos en el gen que codifica la Triptofano Hi-
82
droxilasa (TPH2) enzima que marca el ritmo de sntesis de la Serotonina se relacionan con
la inestabilidad conductual, sobre todo con conductas auto y heteroagresivas, cuando la actividad
de la enzima se ve reducida en un 50%. la baja actividad inhibitoria Serotoninrgica liberara la
actividad fsica de la Dopamina ante refuerzos inmediatos y condicionara la aparicin de con-
ductas impulsivas y una incapacidad para demorar la recompensa y planificar conductas a largo
plazo. Correlaciona con Responsabilidad del MCF.
CONCLUSIONES
Es necesario entender que la respuesta conductual, emocional y cognitiva de una persona ante
un estmulo ambiental vendr determinado por la interaccin de las dimensiones mencionadas an-
teriormente, a su vez influenciadas por variables genticas que desarrollan el funcionamiento ce-
rebral segn la interaccin temprana con el medio.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Depue R.A. Genetic, environmental, and epigenetic factors in the development of personality
disturbance. Development and Psychopathology 2009, 21: 1031-1063.
Kendler K.S. et al. The structure of genetic and environmental risk factors for DSM-IV personality
disorders. Archives of General Psychiatry 2008, 65: 1438-1446.
Livesley J. Handbook of Personality Disorders. The Guilford Press, New York,2001.
Oldham J.M. et al. Textbook of personality disorders. American Psychiatric Publishing,
Arlington,2005.
Volkow N.D. et al. Addiction: decreased reward sensitivity and increased expectation sensitivity
conspire to overwhelm the brains control circuit. Bioessays 2010, 32: 748-755.
83
84
6
CONTEXTO TERICO
Y EXPLORACIN
NIVEL SINTOMATOLGICO
1. DSM-IV TR. CRITERIOS GENERALES DE TP, CLUSTERS Y TP PROTOTPICOS (TPP)
N
os encontramos en una comunidad cientfica que viene defendiendo desde hace tiempo
modelos categoriales para el diagnstico psiquitrico en general y de los trastornos de per-
sonalidad (TP) en particular. No es que consideremos que estos modelos categoriales sean
errneos: fueron un mal necesario cuando se instauraron, ya que suponan un esfuerzo por uni-
ficar criterios diagnsticos y una terminologa comn en un momento en que las etiquetas diag-
nsticas empleadas por los psiquiatras eran idiosincrsicas por no decir arbitrarias: una misma
enfermedad poda recibir denominaciones bien diferentes y el mismo trmino poda ser aplicado
por diferentes psiquiatras para muy diferentes trastornos. Segn la CIE-10:
Los TP comprenden patrones de conducta arraigados y perdurables que se manifiestan como
respuestas inflexibles a un amplio espectro de situaciones personales y sociales. Representan
desviaciones extremas o relevantes de la forma en que el individuo promedio de una cultura dada
percibe, piensa, siente y, sobre todo, se relaciona con los dems. Estos perfiles tienden a ser es-
tables y abarcar dominios conductuales y psicolgicos mltiples. Con frecuencia, pero no siem-
pre, se asocian a diversos grados de dificultad subjetiva y deterioro de la actividad social. Segn
el DSM-IV-TR, los TP implican un Patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento
que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto y que se manifiesta en
dos (o ms) de las reas siguientes: cognicin (forma de percibir e interpretarse a uno mismo, a
los dems y a los acontecimientos); afectividad (gama, intensidad, labilidad y adecuacin de la res-
puesta emocional; actividad interpersonal; y control de los impulsos. Dicho patrn es persistente,
inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. Este patrn per-
sistente provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas im-
portantes de la actividad del individuo. El patrn es estable y de larga duracin, y su inicio se
remota al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. El patrn persistente no es atri-
buible a una manifestacin o a una consecuencia de otro trastorno mental. El patrn persistente
no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga o un me-
dicamento) ni a una enfermedad mdica (por ejemplo, TCE). No se debe a enfermedad mental ni
es inducido por sustancias.
85
Ambos tratados permiten un gran consenso pero tienen limitaciones, especialmente en el

campo de la personalidad. Los captulos de TP del DSM-IV y de la CIE-10 son los que ms des-
acuerdos generan entre los profesionales. En diversos estudios la fiabilidad entre observadores
a la hora de establecer un diagnstico dejaba claro que en materia de personalidad es donde re-
sulta ms difcil de alcanzar. El cambio ms importante del DSM-IV-TR respecto de su predecesor
en el apartado de los TP es el grupo de criterios que definen las caractersticas generales de un TP.
(Tabla I)
Criterio A. Patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acu-

sadamente de las expectativas de la cultura del sujeto () en al menos 2 de las siguientes reas:
cognicin, afectividad, actividad interpersonal y control de impulsos. Los TP son ms difciles
de diagnosticar que otro tipo de trastornos, entre otras razones, porque requieren una explora-
cin ms amplia, que incluya no slo la conducta observable sino tambin la experiencia interna.
Los criterios diagnsticos a menudo se restringen a la conducta observable, pero ni siquiera sta
es en s misma un dato completamente objetivo y fiable, sobre todo si no conocemos a fondo el
contexto en que se produce y las motivaciones y experiencia subjetiva de quien as se comporta.
Una conducta aislada puede ser una manifestacin que, lejos de corresponderse con un estilo ha-
bitual del paciente, refleje una situacin momentnea y/o agravada por un factor externo, o por
el sufrimiento concomitante que se deriva de una patologa del Eje I. Por ejemplo, el diagnstico
de TP Antisocial, al excluir las caractersticas ms deductivas o inferenciales (ausencia de culpa,
lealtad, empata y responsabilidad) y centrarse en las conductas criminales observables, ha per-
dido la esencia del constructo clsico de la psicopata (Esto refuerza nuestra propuesta de sub-
dividir el cluster B).
Criterio B. El patrn es persistente, inflexible y extensivo a una amplia gama de situaciones

personales y sociales. Si el problema (sintomatologa que indica disfuncin de la personalidad)
est focalizado en una sola persona es ms probable que refleje un problema interpersonal o un
trastorno adaptativo. Es necesario rescatar si la conducta es congruente con su trabajo habitual
(por ejemplo rasgos obsesivos en un contable o en un bibliotecario, rasgos histricos en un ar-
tista dolo de masas). El rasgo en s mismo no tiene por qu revestir carcter patolgico. Es la
inflexibilidad es lo que hace a un rasgo ser desadaptativo, impidiendo que el individuo pueda be-
neficiarse de la experiencia y provocando crculos viciosos en las relaciones interpersonales (por
ejemplo, un evitativo, acta inhibido y con torpeza por temor a ser humillado, provocando as la
temida humillacin o rechazo).
Criterio C. Provoca malestar clnicamente significativo, o deterioro social, laboral, o de otras

reas importantes de la actividad del individuo. El deterioro del funcionamiento de la personali-
dad se produce a lo largo de un continuo. Los rasgos slo constituyen un TP cuando, adems de
ser inflexibles y desadaptativos, producen un deterioro de la actividad o un malestar subjetivo sig-
nificativo, pero an no se ha logrado cuantificar el punto de corte de ese malestar o deterioro a
partir del cual podemos determinar la existencia del trastorno. Sin embargo, en caso de encon-
trarnos ante pacientes con rasgos clnicamente relevantes, se puede indicar, por ejemplo, Eje II:
rasgos histrinicos de personalidad. No pocas veces los rasgos son egosintnicos, y la persona
no manifiesta malestar, o el deterioro generado en alguna de las reas antes mencionadas no es
percibido como malestar. En otras ocasiones la persona racionaliza o proyecta sus problemas
culpando a los otros (TP Antisocial) o incluso exagera su malestar para recibir ms atencin (TP
Histrinico). Adems la personalidad del propio clnico puede sesgar la informacin que percibe:
86
un clnico con rasgos obsesivos no prestar tanta atencin a esos rasgos, y ser probablemente
estricto en exceso al evaluar a pacientes con rasgos histrinicos. Utilizar pruebas complementa-
rias puede ayudar a atenuar la subjetividad del clnico.
Criterio D. El patrn es estable y de larga duracin, y su inicio se remonta al menos a la ado-

lescencia o principio de la edad adulta. El DSM-IV-TR permite establecer el diagnstico de TP en
nios, pero slo en los casos relativamente raros en los que los rasgos de personalidad des-
adaptativos particulares del individuo tiendan a persistir y extenderse y no se limiten a una etapa
particular del desarrollo o a un episodio de alguna patologa del Eje I.
Criterio E. El patrn persistente no es atribuible a una manifestacin o a una consecuencia de

otro trastorno mental. Este criterio plantea interrogantes tericos y prcticos que han ocasio-
nado problemas en la prctica clnica y en la investigacin, por ejemplo: Si hay patologa en el
Eje I desaparecen la personalidad y su(-s) patologa (-s)? Creemos que no. Los TP suelen apare-
cer junto a trastornos del Eje I y predisponer a algunos de ellos. En presencia de enfermedades
del Eje I es a menudo difcil o incluso imposible evaluar adecuadamente un TP. El clnico debe con-
firmar la duracin prolongada de la sintomatologa antes y con independencia de la enfermedad
diagnosticada en el Eje I. Antes del DSM-III los TP eran infradiagnosticados, mientras que en la
actualidad, segn algunos autores, se observa cierta tendencia a sobrediagnosticarlos. A nivel te-
rico no es prudente volver a plantear la distincin entre los trastornos del Eje I y los TP: el lmite
entre ambos es tan difcil de establecer que la distincin llega a carecer de sentido. Tal distincin
slo sera til para describir manifestaciones clnicas que no estn en el lmite entre ambos ejes.
Uno de los problemas que presentaban el DSM-III y el DSM-III-R era el solapamiento artificioso
producido por la gran similitud de criterios que definen a ms de un TP. Tras un anlisis MacArthur
de datos sobre todos los estudios disponibles que analizaban en qu medida los grupos de criterios
de cada TP se correlacionaban con dicho trastorno y con cada uno de los dems trastornos, se iden-
tificaron los criterios con baja sensibilidad y/o baja especificidad, se descartaron algunos criterios
particularmente inespecficos, se reordenaron los elementos de cada criterio del DSM-IV en funcin
de la eficacia diagnstica de cada elemento y se enumeraron en primer lugar los ms tiles (Tabla
VI). Los modelos categoriales establecen entidades clnicas en teora cualitativamente distintas entre
s y bien diferenciados de la normalidad, pero no queden claros los lmites.
2. ENTREVISTA CLNICA
Existe un amplio acuerdo (reflejado en los criterios generales para el diagnstico de TP del DSM-
IV-TR) en cuanto a que la exploracin de la personalidad debe incluir elementos cognitivos, afec-
tivos, una evaluacin del control de impulsos as como de los aspectos interpersonales. Ha de
quedar claro que la exploracin de la personalidad debe ser una parte del resto de la explora-
cin. Pero en este campo, adems del resto de signos y sntomas que deben buscarse, es nece-
sario prestar especial atencin a los elementos antes mencionados. Primero haremos mencin a
las dimensiones relevantes a explorar, para luego describir aspectos de la entrevista.
DIMENSIONES DE LA PERSONALIDAD
Aspectos cognitivos. En los TP del clster A, y en el TP paranoide especialmente, se pueden

observar distorsiones cognitivas que llevan al paciente a pensar sin base suficiente que los dems
87
Tabla I. Criterios diagnsticos de TP, segn texto del DSM-IV-TR
TP Y PATRN CRITERIOS REORDENADOS EN EL DSM-IV-TR SEGN EFICACIA DIAGNSTICA

Esquizotpico: 1. Ideas de referencia no delirantes.
Dficit cognitivo 2. Pensamiento mgico fuera del contexto cultural.
3. Ilusiones corporales y otras experiencias perceptivas.
4. Lenguaje raro (metafrico, sobrerelaborado, etc).
5. Ideacin paranoide.
6. Afectivdad restringida o inapropiada.
7. Conducta excntrica o peculiar.
8. Sin amigos ntimos, excepto familia 1 grado.
9. Ansiedad social paranoide.
Esquizoide: 1. No desea ni disfruta de relaciones interpersonales y familia.
Desconectado 2. Tareas solitarias.
3. Desinters por relaciones sexuales.
4. No disfruta de ninguna actividad.
5. Sin amigos ntimos excepto familia 1 grado.
6. Indiferente a halagos o crticas.
7. Frialdad emocional, afectividad plana.
Paranoide: 1. Sospecha, sin pruebas, de dao o engao.
Suspicaz 2. Dudas injustificadas sobre lealtad de amigos y socios.
3. Reticencia por temor a que utilicen su informacin.
4. Ve significados ocultos en hechos inocentes.
5. Rencores a largo plazo.
6. Ira por ataques a su persona no percibidos por el resto.
7. Celotipia repetida e injustificada.
Antisocial: 1. Fracaso en adaptacin a normas.
Abusador 2. Deshonestidad.
3. Impulsividad e Incapacidad de planificar futuro.
4. Irritabilidad, agresividad, peleas fsicas.
5. Imprudencia consigo o con 3.
6. Irresponsabilidad laboral y econmica.
7. No remordimientos por daos hechos a 3.
Lmite: 1. Esfuerzos frenticos por evitar el abandono.
Inestable 2. RIP inestables e intensas (idealizacin-devaluacin).
3. Identidad inestable (imagen o sentido de s).
4. Impulsividad (gasto, sexo, sustancias, conduccin).
5. Intentos o amenazas suicidas, automutilacin.
6. Inestabilidad afectiva (disforia, irritabilidad, ansiedad).
7. Sentimiento crnico de vaco.
8. Ira inapropiada e intensa, peleas.
9. Ideacin paranoide-disociacin grave
Histrinico: 1. Incmodo si no es el centro de atencin.
Emotivo 2. Seductor, provocador.
3. Expresin emocional superficial cambiante.
4. Utiliza el aspecto fsico para llamar la atencin.
5. Lenguaje subjetivo sin matices.
6. Dramtico, teatral, expresin emocional exagerada.
7. Sugestionable e influenciable.
8. Invasor (ms intimidad de la que hay)
Narcisista: 1. Exagera logros y aptitudes.
Grandioso 2. Fantasas intensas e irreales de xito, poder y amor.
3. Se siente especial y nico.
4. Exige admiracin exagerada.
5. Pretencioso (trato de favor).
6. Explotador *.
7. Sin empata.
8. Envidia o sospecha que le envidian.
9. Arrogante y soberbio
88
Evitativo: 1. Evita RIP por miedo a rechazo.

Temeroso 2. Slo se implica si tiene certeza de agradar.
3. Reprime relaciones ntimas por miedo al ridculo.
4. Preocupado por crticas o rechazo social.
5. Evita nuevas RIP por sentirse incapaz.
6. Se ve Inepto, Inferior, poco interesante.
7. Reacio a riesgos o actividades comprometedoras
Dependiente: 1. Indeciso si no obtiene reafirmacin externa.
Sumiso 2. Delega en sus protectores las parcelas importantes de su vida.
3. No expresa desacuerdo por temor a perder apoyo.
4. No inicia proyectos propios por falta de confianza.
5. Necesidad de proteccin a cualquier precio.
6. Desamparado e incmodo cuando est solo.
7. Si pierde una relacin, busca con urgencia otro protector.
8. Miedo no realista al abandono.
Obsesivo: 1. Pierde la meta 1 por detalles, normas, listas y horarios.
Perfeccionista 2. No finaliza tareas por perfeccionismo.
3. Trabajo y productividad a expensas del ocio.
4. Escrupuloso- inflexible en tica y moral (no por religin).
5. Acumula lo intil, aun sin valor sentimental.
6. No delega a no ser que controle y se sometan.
7. Avaro en gastos.
8. Rgido y obstinado.
El DSM no describe en cada TP los cuatro niveles que la definicin general de TP exige (alteracin cognitiva ()
afectiva () interpersonal () y en control de impulsos ().
pretenden engaarles o perjudicarles, a tener ideas de referencia, etc. En los pacientes con TP
Esquizotpico a menudo se observan creencias extraas y pensamiento mgico. Este ltimo es asi-
mismo frecuente en las personas con marcados rasgos obsesivos, aunque en ellos no suele tener
un carcter tan extravagante y suele estar al servicio de controlar la angustia producida por el
temor a que ocurra un suceso negativo si no se ejecuta un ritual determinado. El obsesivo se ca-
racteriza adems por la indecisin, la duda, el desproporcionado perfeccionismo y gusto por los
detalles, as como por una considerable rigidez. Los pacientes con TP Narcisista tienen una opi-
nin grandiosa de s mismos y se muestran convencidos de poder exigir a los dems un trato es-
pecial, todo tipo de favores. Todo lo contrario de quienes padecen una personalidad evitativa, que
se ven sistemticamente como inferiores a los dems y se sienten objeto de un justificado rechazo.
En los pacientes lmite es comn observar procesos de idealizacin e identificacin de gran in-
tensidad que les lleva a volcar sus afectos sobre una determinada persona. Sin embargo, con la
misma facilidad y carcter desproporcionado suelen desvalorizar a esa persona cuando se sien-
ten frustrados o desatendidos por ella.
Aspectos afectivos. Pacientes con problemas de personalidad con frecuencia presentan ni-
veles extremos en cuando a expresin de emociones. Los TP del cluster A se caracterizan por res-
tricciones emocionales: afecto aplanado o inadecuado, insensibilidad al elogio y/o a la crtica (o,
por el contrario, hipersensibililidad a la crtica del paranoide). Notables dificultades para expresar
afectos sufren tambin a menudo las personas con rasgos obsesivo-compulsivos dominantes,
pero en ellos la alexitimia se debe ms a unos niveles de autocontrol desmedidos, ausentes en
los pacientes esquizoides y esquizotpicos. En otras palabras, el nivel de organizacin del Yo es
muy superior a estos otros pacientes. Por el contrario, en los pacientes con TP Lmite y TP His-
trinico suele observarse una importante labilidad emocional, mostrando emociones rpidamente
89
cambiantes, a menudo de apariencia dramtica y exagerada. Reaccionan muy intensamente en

diferentes contextos, lo que les hace aparecer a menudo disfricos o irascibles. En ellos son fre-
cuentes la inseguridad y el temor a ser abandonados, aunque estos sentimientos, dado el resto
de circunstancias, pueden parecer ms superficiales en el TP Histrinico. La frialdad emocional,
la falta de empata y la insensibilidad hacia los dems, que son utilizados sin escrpulos ni sen-
timientos de culpa, son propios tanto de los psicpatas como de los narcisistas. Ambos pueden
mostrarse adems hostiles y hasta agresivos hacia los dems. La ansiedad es el elemento afec-
tivo dominante tanto en pacientes evitativos como en dependientes. Ante un sntoma tan inespe-
cfico como ste ser preciso establecer con nitidez en qu contextos aparece: en los primeros
ante situaciones sociales, en los segundos las perspectivas (fundadas o no) de separacin y pr-
dida de las figuras que les ofrecen seguridad.
Control de impulsos. El control de impulsos debe considerarse tambin como un continuo, en

cuyos extremos aparecen representados a menudo los TP: uno por exceso en los esfuerzos de
control, especialmente los del clster C (Ansioso, Dependiente y Obsesivo-compulsivo), otros,
que derivan en trastornos de conducta ms manifiestos, por dficit en el control de impulsos (al-
gunos TP del cluster B). Esto resulta especialmente llamativo en los pacientes con TP Lmite. El
control de impulsos puede ser un elemento de juicio fundamental para discriminar a personas a
las que es aplicable el diagnstico DSM-IV de TP Antisocial de aquellas que se cien ms a la con-
cepcin de la psicopata clsica. Como ya se ha argumentado extensamente, los criterios de la
APA se centran ms en las conductas criminales e impulsivas. Sin embargo, el psicpata segn
se desprende de las descripciones ms clsicas (Cleckley, Kurt Schneider, Hare) sera un de-
predador fro, insensible, incapaz de empatizar con los dems y sin sentimientos de culpa, pero
que infringe la norma en su beneficio de forma calculada, no impulsiva. Esta capacidad de pla-
nificacin y el buen control de impulsos hacen que el psicpata (a diferencia del antisocial) a me-
nudo no delinca e incluso sea capaz de desarrollar actividades con considerable xito social.
Relaciones interpersonales. Las alteraciones cognitivas y las afectivas pueden aparecer du-
rante la exploracin de personas afectas de muy diversos trastornos mentales (Eje I). Los proble-
mas de control de impulsos tambin son muy frecuentes. Sin embargo los TP se manifiestan muy
especialmente a travs del estilo en que se producen las relaciones interpersonales. Estas giran
bsicamente en torno a dos ejes en cuyos extremos situamos los rasgos: Dominancia-Sumisin
y Afiliacin-Desapego.
Tendencias dominantes son habituales en los siguientes TP: TP Antisocial (amenaza, mani-
pula y engaa en beneficio propio), TP Histrinico (necesidad de atencin), TP Narcisista (exi-
gencia de atencin y admiracin) y en el TP Obsesivo-compulsivo (rigidez que le lleva a intentar
controlar a los dems para que se sometan a su forma de hacer las cosas). En el otro extremo (su-
misin), los pacientes con personalidad evitativa (por su temor a sufrir vergenza como conse-
cuencia de sus actos) y dependientes (por miedo a perder el apoyo o aprobacin de las figuras
que les proporcionan seguridad).
Las personalidades con mayor grado de conducta afiliativa son las histrinicas, las narci-
sistas y las dependientes. Los primeros necesitan de los dems para buscar de forma imperiosa
su atencin. Los segundos por sus exigencias de admiracin, de ser objeto de trato especial y su
tendencia a mostrarse explotadores. Los dependientes, sencillamente, porque necesitan a los
dems para apoyarse en ellos. Por el contrario, los ms desvinculados son los pacientes para-
90
noides, esquizotpicos, esquizoides, evitativos y obsesivo compulsivos. Los paranoides no se im-

plican con los dems por desconfianza, siempre alertas de ser engaados o traicionados. Los es-
quizotpicos por sus escasas aptitudes para la comunicacin y para unas relaciones adecuadas,
resultan excntricos y ensimismados. Los esquizoides son desapegados por su indiferencia hacia
los dems, no muestran inters por conductas grupales que por otra parte no les resultan en ab-
soluto placenteras. Los evitativos por sus sentimientos de inutilidad se aslan de los dems antes
que enfrentarse al miedo a ser rechazados. Los obsesivos a menudo muestran ms apego por su
trabajo que por las actividades interpersonales porque experimentan mayor control y seguridad
con el primero. Los pacientes con TP Lmite pueden mostrar grandes ambivalencias entre una con-
ducta afiliativa (y dependiente) y un extremo aislamiento (con hostilidad hacia los dems que de-
riva del sentimiento de ser rechazado).
A la hora de valorar si estos sntomas y rasgos conforman o no patologa en la esfera de la per-

sonalidad deberemos explorar su persistencia en el tiempo, teniendo en cuenta que (al menos las
primeras valoraciones) suponen un corte transversal sobre un patrn de percepcin del entorno
y de comportamiento que tiende a repetirse longitudinalmente en el tiempo. Tambin si este pa-
trn es inflexible (se repite rgidamente en una amplia gama de situaciones) y si produce un ma-
lestar subjetivo relevante o bien un deterioro objetivable en el funcionamiento de esa persona en
diferentes reas.
En resumen, a pesar de la gran variabilidad que de todo ello se deduce, podemos constatar que
las agrupaciones o clsters definidos en el DSM no estaban al fin y al cabo tan desencamina-
das: en el cluster A aquellos individuos que muestran no pocos rasgos de personalidad en
comn con los de buena parte de los esquizofrnicos (podramos hablar en este sentido de un es-
pectro esquizofrnico); en el cluster C aquellos cuya afectividad y relaciones con los dems
se ven presididos por la ansiedad; mientras que en el clster C, como cajn de sastre se in-
cluyen a individuos muy diferentes entre s, aunque comparten su conflictividad interpersonal.
LA ENTREVISTA
La anamnesis resulta especialmente complicada en esta rea. La valoracin por parte del pa-
ciente de su propia personalidad es, cuando menos, tan subjetiva como en otros aspectos del psi-
quismo. A cualquier persona le resulta difcil comunicar como se siente y minimizar su subjetividad
respecto de su estado de nimo, ansiedad, memoria u otras dificultades. Pero mucho ms difcil
le resulta a esa persona definir cmo se ve, cmo se relaciona y piensa sobre s misma y sobre
el entorno. Cuando un paciente llega a la consulta del psiquiatra o del psiclogo rara vez se haba
planteado el problema en esos trminos. El paciente suele percibir los sntomas de trastornos del
Eje I como ms claramente ajenos a su persona e identificarlos como problemticos con menos
dificultad que los del Eje II.
Asumiendo esto el clnico no busca tanto que el paciente le exprese abiertamente su malestar
referido al rea de la personalidad, ni preguntarle directamente sobre las caractersticas de la
misma. En lugar de ello el entrevistador busca patrones en el modo como el paciente le describe
sus relaciones sociales, funcionamiento laboral, etc. Adems, como ya habamos mencionado, la
personalidad del paciente puede matizar la expresin de psicopatologa en el Eje I (As un tras-
torno del estado de nimo puede ver dramatizada su sintomatologa tal como la expresa un pa-
ciente histrinico o el cuadro aparecer atenuado como consecuencia de la dificultad de un paciente
91
obsesivo para expresar sus sentimientos). As tambin podemos comprobar que el propio estilo
de interaccin del paciente con el profesional ofrece datos reveladores. Sin embargo este enfo-
que tiene no pocas limitaciones. El clnico se circunscribe a buscar patrones relativos a unas
pocas reas de funcionamiento que con frecuencia resultan conflictivas, pero es improbable que
haga una valoracin sistemtica de todos los signos y sntomas que caracterizan los trastornos
de la personalidad. Con ello se pueden escapar caractersticas importantes de la personalidad del
paciente.
Por otra parte, de forma intuitiva, el clnico tiende a jerarquizar sus hallazgos, de manera que
cuando cree haber encontrado elementos para afirmar que un paciente padece un rasgo relevante
o, mucho ms, un trastorno de personalidad grave, tiende a relajar la exploracin de otros aspectos
con lo que rasgos menos graves pero existentes pueden pasar desapercibidos. Basarse en la
interaccin con el explorador conlleva adems el riesgo de generalizar un estilo de relacin in-
terpersonal que puede ser caracterstico slo de ese contexto particular y no constituir un pa-
trn. Por ello, aunque puede ofrecer datos muy significativos, hay que ser muy prudente en al
interpretar la interaccin del paciente con el clnico.
Para aumentar la fiabilidad diagnstica se han desarrollado diversos instrumentos. Los cues-
tionarios autoadministrados requieren paralelamente de entrevistas clnicas pues tienen una ele-
vada tasa de respuestas falso positivo, pero claramente ayudan a identificar alteraciones de la
personalidad. En otros trminos: ayudan a orientar la entrevista clnica hacia aspectos ms con-
cretos. Sin embargo, cuando se pretende evaluar de forma estricta y sistemtica los rasgos de
personalidad puede ser ms til una entrevista semiestructurada.
3. ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS (SCID E IPDE)
SCID
El SCID-II es una entrevista diagnstica semiestructurada para la evaluacin de los 10 TP

del DSM-IV, as como el TP Depresivo y el TP pasivo-agresivo (incluidos en el Apndice B del
DSM-IV de Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores). Ya con el DSM-III apare-
ci la primera versin del el SCID en 1984. Un ao ms tarde el mdulo de los TP fue refor-
mulado. En 1986 la SCID-II fue actualizada para el DSM-III-R. En 1997 se public la revisin
de la SCID-II para el DSM-IV, tras la publicacin de ste en 1994. Una de las peculiaridades
que aporta la SCID-II es que permite formular diagnsticos en el Eje II tanto de forma catego-
rial (presente o ausente) como dimensional (en funcin del nmero de criterios del trastorno
que estn presentes). Puede utilizarse como complemento a una entrevista clnica habitual
para confirmar o afinar el diagnstico. Pero tambin puede ser til al proporcionar un reper-
torio de preguntas tiles de cara a la obtencin de la informacin necesaria para el diagns-
tico y la toma de decisiones. Generalmente se emplea la versin completa de la SCID-II,
aunque tambin permite emplear slo las secciones que se refieren a los trastornos de per-
sonalidad que interesen al entrevistador.
Comienza con un cierto nmero de preguntas abiertas del tipo Cmo se describira vd.
como persona? o Qu tipo de cosas ha hecho vd. que otras personas pueden haber con-
siderado molestas? o Si pudiera cambiar de alguna manera su personalidad, En qu que-
rra ser diferente?. Estas preguntas buscan evaluar caractersticas generales de la
92
personalidad. Despus de estas preguntas introductorias se evalan de forma sucesiva los

doce TP, en un orden diferente al de la clasificacin con el fin de facilitar un buen contacto
con el paciente y evitar comenzar con preguntas relativas al clster A.
En el cuadernillo de la SCID-II aparecen tres columnas: la de la izquierda contiene las pre-

guntas que conforman la entrevista, la central enumera los criterios diagnsticos del DSM-IV
y la de la derecha punta segn los siguientes criterios. 1 = ausente o falso: el sntoma des-
crito en el criterio se encuentra claramente ausente o el enunciado del criterio es claramente
falso para el paciente. 2 = subumbral: el criterio no se alcanza completamente. 3 = Umbral o
Verdadero: el umbral para alcanzar el criterio se cumple segn el mnimo exigido o el enun-
ciado del criterio es verdadero. ? = informacin inadecuada para codificar el criterio como 1,
2 o 3. Como regla mnemotcnica es til el criterio de las tres P: una puntuacin de 3 exige
que las caractersticas descritas en el tem sean Patolgicas, Persistentes (al menos durante
los ltimos 5 aos) y de Presencia generalizada (deben producirse en una gran variedad de
contextos, como el trabajo, el hogar, diversos tipos de relaciones interpersonales. Para cada cri-
terio se propone al menos una pregunta numerada que intenta recoger los aspectos ms rele-
vantes del criterio. Las preguntas numeradas tratan de ser muy sensibles en la deteccin del
criterio, por lo que provocaran numerosos falsos positivos. Por eso, en caso de respuesta afir-
mativa deben formularse las preguntas complementarias (no numeradas) para tratar de con-
firmar el verdadero cumplimiento del criterio por parte del sujeto examinado, y as establecer
si el tem del criterio est presente por encima del nivel umbral. A menudo la pregunta com-
plementaria no consiste sino en solicitar ejemplos al sujeto.
Cabe recordar una vez ms la importancia de ser conscientes de que la propia personalidad de
los entrevistadores puede distorsionar la interpretacin que hacen acerca del funcionamiento de
la personalidad de otros. Por tanto el clnico o investigador que aplica el cuestionario debe estar
atento a la posibilidad de introducir sesgos cuando define un comportamiento, cognicin o afecto
como patolgico, especialmente antes de adjudicar una puntuacin de 3. Al final, en la Hoja
Resumen de Puntuaciones, se calcula el valor dimensional obtenido para cada TP, calculando si
el sujeto evaluado ha alcanzado el umbral categorial del DSM-IV (el nmero de tems necesarios
para formular el diagnstico). Si se cumplen criterios para ms de un TP se debe sealar el diag-
nstico principal del Eje II. La SCID-II puede aplicarse tambin a personas que informen sobre
el sujeto y contrastar esta informacin con la aportada por el paciente.
Los propios autores de la Gua del Usuario para la SCID-II sealan que no hay datos disponi-
bles sobre la fiabilidad o la validez de la SCID-II para el DSM-IV, aunque s haba estudios que in-
vestigaron la de la versin previa de la SCID-II para el DSM-III-R. Williams y cols. (1992),
entrevistan a 284 sujetos en cuatro centros psiquitricos y dos con pacientes no psiquitricos
(dos entrevistadores distintos en dos ocasiones diferentes con dos semanas de intervalo). Con pa-
cientes psiquitricos los valores kappa fluctuaron entre 0.24 para el TP obsesivo y 0.74 para el
TP Histrinico, con un valor kappa global promedio de 0.53. En los centros psiquitricos la coin-
cidencia fue notablemente menor, con un valor kappa global promedio de 0.38. Los trabajos que
comparan la SCID-II con otros procedimientos para diagnosticar la personalidad son difciles de
interpretar a causa de la ausencia de un patrn oro. Diversos trabajos comparan los resultados
obtenidos por el SCID-II con los de otros cuestionarios no muy habituales en nuestro medio. Sin
embargo Kennedy (1995) obtuvo escasa coincidencia de resultados entre la SCID-II y el MCMI (In-
ventario Clnico Multiaxial de Millon).
93
IPDE
Ante las notables discrepancias diagnsticas observadas en el campo de los trastornos de la

personalidad la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Instituto Nacional de la Salud de los
Estados Unidos (NIH) decidieron desarrollar un proyecto conjunto (que se inici en 1985) para el
desarrollo de un instrumento estandarizado y universal que homogeneizara el diagnstico de los
trastornos de la personalidad. El Internacional Personality Disorders Examination (Examen Interna-
cional de Trastornos de la Personalidad, IPDE; Loranger, 1999) es una entrevista semiestrucutrada
de 537 tems para la identificacin de rasgos y conductas relevantes en el diagnstico de los
trastornos de la personalidad segn criterios CIE-10 o DSM-IV. Antes de la entrevista el paciente
debe contestar 77 preguntas de cribado con respuestas de tipo verdadero / falso acerca de su con-
ducta habitual en los ltimos cinco aos. Una vez corregido el cuestionario de evaluacin IPDE au-
toaplicado e identificados los trastornos de personalidad probables que de ah se deducen, el
entrevistador procede a profundizar en los mismos con el IPDE para confirmar o descartar el diag-
nstico de dichos trastornos de personalidad.
El IPDE consta de dos mdulos para completar la evaluacin segn criterios del DSM-IV-TR y
de la CIE-10. Est diseado para ser utilizado por profesionales con experiencia en el diagns-
tico de estas patologas y especialmente adiestrados en el uso del IPDE. El entrevistador pregunta
la edad de aparicin de los rasgos patolgicos. Para tenerse en cuenta al menos uno de los ras-
gos debe estar presente antes de los 25 aos. Las preguntas del IPDE estn agrupadas por temas:
trabajo, relaciones interpersonales, uno mismo, afectividad, control de impulsos, juicio de reali-
dad, etc. El examinador explora la forma de ser habitual del examinado en estas reas.
Es decir, mediante el Cuestionario de Evaluacin IPDE autoaplicado se obtiene un perfil de pro-
bables TP (un TP es probable si el paciente obtiene en l al menos tres puntos). Una vez iden-
tificados los TP probables el entrevistador aplica el IPDE para confirmarlos o descartarlos (segn
cumplan o no los criterios diagnsticos CIE-10 o DSM-IV) obtenindose as diagnsticos segu-
ros de trastornos de personalidad. Existe una versin espaola a cargo de Lopez-Ibor, Prez Ur-
daniz y Rubio Larrosa, habindose desarrollado en esta versin un programa informtico para su
correccin.
4. HACIA EL DSM-V
Ya antes de conocer el contenido del DSM-V haba crticas por su innecesario secretismo, sus pre-
juicios acerca de la necesidad de fuertes innovaciones, la escasa organizacin de sus mtodos y
las sucesivas e irreales fechas lmite propuestas. Muchos han ironizado acerca de que de un pro-
ceso tan defectuoso necesariamente ha de surgir un producto defectuoso. Cuando comenzaron
a aparecer borradores se critic adems su poco esmerada redaccin y la existencia de nume-
rosas imprecisiones que hacan suponer iba a ser necesaria una extensa revisin. Es bien cono-
cido por la experiencia de ediciones previas del DSM que cada grupo de trabajo (y el de los TP no
iba a ser una excepcin) tiende a expandir los lmites de los trastornos de su seccin con un irre-
sistible impulso a utilizar la etiqueta de no especificado de otro modo, an a costa de incre-
mentar irremisiblemente la tasa de falsos positivos, pero a la vez intentando la identificacin
temprana de pacientes y la pronta instauracin de tratamientos efectivos para reducir la cronici-
dad de la enfermedad. Si ello conduce a que se proporcione medicacin a personas que no la ne-
cesitan los costes econmicos y los riesgos para la salud sern notables. Este es un riesgo que
se percibe ya en una primera lectura del borrador del DSM-V.
94
Segn algunos expertos que participaron de ediciones previas, como Allen Frances, los pro-
blemas en este proyecto del DSM-V no seran slo de los miembros del grupo de trabajo (Task
force). Este autor acusa a la direccin del manual de cuatro desafortunadas decisiones. 1. Re-
querimiento de innecesarios acuerdos de confidencialidad, que aislaron los grupos de trabajo de
la usual y necesaria interaccin correctiva con el campo. 2. Fuerte restriccin de los consejeros
a un pequeo y altamente seleccionado grupo. 3. Establecer la expectativa de que el grupo de tra-
bajo debe ser ms innovador que consciente de los riesgos y beneficios del cambio. 4. Proveer a
los grupos de trabajo con notoriamente escasa orientacin, consistencia y asistencia editorial.
Segn Frances: a causa de la naturaleza secreta y cerrada del proceso del DSM-V, el previsible
entusiasmo de los expertos que integran los Grupos de Trabajo no ha sido balanceado, como
debe siempre ser, con el saber de la prctica clnica del mundo real y con un cuidadoso anlisis
riesgos/beneficios de las posibles consecuencias inesperadas de cada sugerencia.
Una de las caractersticas ms a menudo referenciadas del borrador del DSM-V es la aparicin
de valoraciones dimensionales en lugar del clsico sistema categorial de anteriores ediciones. Las
dimensiones parecen ms apropiadas que las categoras discretas para describir fenmenos dis-
tribuidos a lo largo de un continuo y cuya posicin a lo largo del mismo puede ser descrita a tra-
vs de su reduccin a un nmero. Durante aos se ha discutido que un sistema clasificatorio
dimensional ayudara a resolver el problema de los numerosos lmites difusos existentes entre las
categoras actuales, incrementando as la precisin del diagnstico psiquitrico. El problema es
que nunca se ha logrado un consenso sobre qu dimensiones elegir y la forma de medirlas.
El DSM-V introduce valoraciones dimensionales en tres apartados: para la severidad de los

trastornos, para la comorbilidad y (lo ms interesante) para los rasgos de personalidad. Sin em-
bargo las soluciones propuestas en el DSM-V no parece ni mucho menos que vayan a resolver
de forma definitiva la cuestin, sino todo lo contrario, sta queda ms abierta que nunca: nume-
rosos autores ya han criticado la nueva propuesta por ser especialmente problemtica en la prc-
tica, prematura, insuficientemente testada y elaborada ad hoc. Los ms firmes defensores de
los modelos dimensionales se han llegado a quejar de que el DSM-V les dar mala reputacin y
dificultar una necesaria aceptacin posterior.
La concepcin clsica de las clasificaciones de los TP parte del modelo de Kurt Schneider, quien
los considera como entidades patolgicas individuales y delimitadas entre s. De esta manera cada
TP constituye una categora diagnstica sustentada en alteraciones especficas. El juicio categorial
consiste en tener o no tener el trastorno. As, con el enfoque polittico del DSM-IV-TR, una vez
cumplidos los criterios mnimos para el diagnstico de un TP (la mitad ms uno independientemente
de cuales sean en concreto) se podr realizar dicho diagnstico. La consecuencia de ello es que hay
muchas maneras diferentes de poder cumplir los criterios, lo que en un vano intento de subsanar el
problema lleva a que proliferen las propuestas de numerosos subtipos. El grupo de trabajo creado para
el borrador del DSM-V ha introducido varios conceptos novedosos.
1) Suprimir las distinciones entre el Eje I y el Eje II. Teniendo en cuenta que los lmites entre ambos
a menudo son borrosos (por ejemplo TP Esquizotpico y Esquizofrenia, TP Paranoide y Trastorno
delirante, TP Evitativo y Fobia social) y que no se ha demostrado la supuesta mayor estabilidad
de los trastornos del Eje II, han sugerido abandonar el actual sistema multiaxial. Incluso algu-
nos autores han apostado por hablar de variantes precursoras de trastornos del Eje I (Por ejem-
plo, el TP Esquizotpico como variante de la esquizofrenia).
95
Tabla II. Criterios diagnsticos de TP, segn texto del DSM-IV-TR
DOMINIOS (6) FACETAS (37)

Emocionalidad Labilidad emocional; Ansiedad; Sumisin;
negativa Inseguridad de separacin; Pesimismo;
Baja autoestima; Culpa- vergenza; Autolesiones;
Depresividad; Desconfianza
Introversin Retraimiento social; Aislamiento social;
Afectividad restringida; Anhedonia;
Evitacin de relaciones ntimas.
Antagonismo Insensibilidad; Manipulacin; Narcisismo; Histrionismo;
Hostilidad; Agresin; Negativismo; Engao
Desinhibicin Impulsividad; Desatencin; Imprudencia;
Irresponsabilidad
Compulsividad Perfeccionismo; Perseverancia; Rigidez; Orden;
Aversin al riesgo
Esquizotipia Percepciones inusuales; Creencias inusuales;
Excentricidad; Disregulacin cognitiva;
Propensin a la disociacin
2) Sustituir la definicin de TP (patrn dominante de pensar, sentir y comportarse) por

el concepto de fracaso en la adaptacin entendido como defecto o deterioro en la iden-
tidad propia y/o fracaso en las relaciones interpersonales. As cada paciente debe ser
valorado en cuanto a su nivel de funcionamiento personal (identidad, autoconcepto y
autodireccin) y a su nivel de funcionamiento interpersonal (empata, intimidad, coope-
racin y complejidad e integracin de las representaciones de los otros). Las afectacio-
nes del funcionamiento personal e interpersonal se clasificaran segn niveles de
gravedad: 0 = no afectacin; 1 = deterioro leve; 2 = deterioro moderado; 3 = deterioro
grave; y 4 = deterioro extremo.
3) Establecer seis dominios de personalidad de orden superior y treinta y siete rasgos o fa-
cetas ms especficos. Esta sistematizacin tiene numerosos puntos en comn con el
modelo de los cinco grandes factores de Costa y McCrae, aunque tambin recoge nu-
merosas aportaciones previas de otros autores como Gray, Zuckerman, Livesley o Sie-
ver y Davis (Tabla II). Cada una de las dimensiones debe graduarse en una escala que
va de 0 a 3 puntos: 0 = muy poco o nada descriptivo de la persona; 1 = ligeramente des-
criptivo; 2 = moderadamente descriptivo; 3 = muy descriptivo de la persona.
4) Reduccin de las categoras diagnsticas. Para evitar la comorbilidad diagnstica, que

en opinin de muchos no era tal, sino confusin diagnstica, y por ser las que tienen un
mayor respaldo emprico y guardan una mayor correlacin con las dimensiones de per-
sonalidad propuestas (Tabla III) se proponen cinco categoras especficas definidas di-
mensionalmente por sus rasgos correspondientes: Antisocial/psicoptico, Lmite,
Evitativo, Obsesivo-compulsivo y Esquizotpico. El resto de TP del DSM-IV-TR (Esqui-
96
Tabla III. DSM-V: correlacin entre los seis dominios y los cinco TP
TPP: ESQUIZOTPICO ANTISOCIAL LMITE EVITATIVO OBSESIVO

Emocin negativa +++ +++
Introversin +++
Antagonismo +++
Desinhibicin +++ +++
Compulsividad +++
Esquizotipia +++
zoide, Paranoide, Histrinico, Narcisista, Dependiente y Negativista) as como la cate-

gora residual de TP no especificado desaparecen por carecer de suficiente respaldo
emprico en opinin del grupo de trabajo. En el lugar de las categoras desaparecidas
debe realizarse una descripcin dimensional de los dominios y rasgos que caracterizan
a cada paciente.
El patrn persistente no es debido a efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ej., una
droga, un medicamento) ni a una enfermedad mdica (por ej., un traumatismo crneo-enceflico).
Ciertamente existe un alto grado de comorbilidad, especialmente entre el consumo de sustancias
y los TP Antisocial y Lmite. La naturaleza de esta relacin es oscura y heterognea, estn im-
bricados muy diversos factores como la impulsividad, la autorregulacin del humor, los efectos
fisiolgicos propios del frmaco o droga en cuestin. El consumo de drogas es tan intrnseco a
estos dos TP, que restringir el diagnstico a individuos sin consumo significativo de sustancias,
habra limitado de forma innecesaria y poco realista su definicin. Si se demuestra que se trata
de los mismos pacientes, cabe plantearse la posibilidad de tratar a los individuos que padezcan
estos dos TP en unidades especficas de tratamiento de conductas adictivas. Otra opcin sera uni-
ficarlas como unidades de conductas desadaptativas, evitando la redundancia de tener sistemas
paralelos (unidades de drogodependencias y de TP) para los mismos pacientes. Por otra parte debe
tenerse en cuenta que los cambios en la personalidad debidos a enfermedad mdica son difci-
les de evaluar cuando sta sucede en la infancia o adolescencia.
Desafortunadamente, la eleccin de las dimensiones ptimas en las que situar a los pacientes
no es clara. Hay muchos modelos disponibles, cada uno con adeptos y detractores. Es probable
que en el futuro los sistemas sean dimensionales, pero stos no estaban an suficientemente
desarrollados como para ser incluidos en el DSM-IV. Por eso el DSM-IV-TR mantuvo el sistema
categorial, a pesar de sus limitaciones, para diagnosticar los rasgos de personalidad que se dis-
tribuyen a lo largo de un continuo. Pero los trastornos descritos no son ms que modelos con l-
mites borrosos, con elementos heterogneos y sin las caractersticas necesarias para describir
exhaustivamente todos los casos. El DSM-IV-TR ha aceptado este modelo de clasificacin pro-
babilstico, prototpico y multiterico, en el que cada categora se define por un grupo de carac-
tersticas opcionales y que en ocasiones se solapan, de las cuales slo algunas son necesarias
para el diagnstico. Aunque los clusters son guas tiles para la docencia tienen sus limitaciones,
la agrupacin no ha sido apoyada de forma consistente por anlisis factorial, y muchos pacien-
97
tes presentan TP en ms de un cluster. Esto no significa que cada TP diagnosticado est susten-
tado por procesos patognicos independientes. Es probable que los diagnsticos mltiples refle-
jen la confusin del sistema categorial ms que la presencia de etiologas diferentes.
Cada paciente debe ser comparado dimensionalmente por el clnico con la descripcin proto-
tpica de cada trastorno (siguiendo las propuestas de Oldham) y calificndolo segn una escala
que oscila entre: 5 = descripcin prototpica muy buena, ejemplo de este TP; 4 = buena, se ase-
meja de manera significativa al TP; 3 = moderada, tiene caractersticas destacadas del TP; 2 =
baja, caractersticas menores del TP; 1 = nula, no puede ser aplicada al paciente. Se configura
un modelo hbrido que combina un modelo categorial con otro dimensional en la que los diag-
nsticos categoriales se acompaan de una valoracin dimensional de aproximacin al TP pro-
totpico, similar a la ya propuesta en el pasado por algunos autores (Costa y McCrae, Oldham y
Skodol). Sin embargo, an en fase de validacin y est recibiendo crticas, que resumimos a con-
tinuacin.
1. Complejidad conceptual. Trata de aunar diferentes modelos cuya coexistencia no es fcil,

dando como resultado cinco niveles de funcionamiento de la personalidad, cinco tipos de
personalidad, seis dominios (escalas de calificacin de rasgos), y 4 a 10 subescalas de eva-
luacin de facetas por cada escala. Los profesionales de salud mental piensan ms en sn-
dromes o patrones que en subcomponentes deconstrudos (6 dominios) y rasgos
dimensionales independientes (37 facetas).
2. Insuficientes prototipos. El enfoque de prototipos propuesto puede ser vlido, aunque en

realidad la toma de decisiones del diagnstico, es de por s un juicio acerca de la pertenencia
a una categora considerada como prototpica. Por eso mismo no faltan autores que piden
que el sistema de prototipos se ample para dar cabida a diversos sndromes de la perso-
nalidad que se han identificado empricamente y no figuran en la nueva propuesta. La pro-
puesta del DSM-V sugiere que los TP Paranoide, Dependiente, Histrinico y Narcisista
deberan ser descriptos en base a sus rasgos. El riesgo que ello implica es que sean sim-
plemente omitidos en las formulaciones diagnsticas, con la prdida que esto supondra en
cuanto al saber clnico que se haba acumulado en las ltimas dcadas.
Se dice que algunos de los TP que figuran en las clasificaciones actuales han sido omitidos
debido a lo limitado de la investigacin disponible pero, como diversos autores han sea-
lado, la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia. Por ejemplo, el TP Narcisista
puede no disponer de suficiente respaldo de investigacin pero no es menos cierto que
precisamente por sus caractersticas clnicas resulta difcil obtener muestras significativas
y ms an evaluarlo mediante los cuestionarios y entrevistas estructuradas habitualmente
utilizados. Si el razonamiento de la insuficiente base emprica se utiliza para excluir sn-
dromes especficos bien conocidos y ampliamente observados en la prctica clnica la con-
secuencia puede ser la creacin de una gran fractura entre la realidad clnica y los
diagnsticos oficialmente sancionados.
3. Combinacin de prototipos con evaluacin multdimiensional de rasgos. La evaluacin de

rasgos se ha desarrollado a partir de la investigacin de lo normal (no clnico) de las po-
blaciones. Muchos critican que las dimensiones y facetas de los rasgos propuestas y el
sistema de evaluacin en general no han sido investigadas empricamente. El modelo re-
98
sultante ya no se basa en dcadas de investigacin, que haba sido la razn principal para
su inclusin. Por todo ello algunos autores, an mostrando su acuerdo con el valor de la di-
mensionalidad de los constructos clnicos (referida, por ejemplo, a la gravedad), no com-
parten el uso de conceptos ms propios del mbito acadmico de la psicologa de la
personalidad que del mbito clnico.
Cabe recordar una vez ms que estas novedades estn siendo sometidas a un proceso de va-
lidacin y que las crticas sealadas pueden dar pie an a nuevas modificaciones antes que apa-
rezca la redaccin definitiva del DSM-V (no nos atreveremos a enunciar fechas previstas de
publicacin ante los sucesivos retrasos observados en la aparicin de los borradores).
Esbec, Echebura: La reformulacin de los TP en el DSM-V. Actas Esp. Psiquatr. 2011; 39(1):1-11.
First, Spitzer, Gibbon, Williams: Gua del usuario para la entrevista clnica estructurada para los TP
del Eje II del DSM-IV. SCID-II. Barcelona. Masson, 2001.
Forti L: Trastornos? de la Personalidad? Hacia un modelo integrador. Revista de la Asociacin
Gallega de Psiquiatra, nmero extraordinario; 2005.
99
100
7
CONTEXTO TERICO
Y EXPLORACIN
EXPLORACIN PSICOLGICA
MEDIANTE TESTS
Mara Jos Veiga Candn
un perfil de puntuaciones de un test carece de significado a menos que se enriquezca

con las observaciones clnicas o con el sutil trabajo
inquisitivo de examinadores expertos
(Kaufman A.S. y Kaufman N.L.)
L
a exploracin a travs de los tests psicolgicos contribuye a una comprensin ms pro-
funda de la personalidad del individuo y nos ayuda no slo en el proceso diagnstico, sino
que adems nos facilita informacin acerca del pronstico y nos orienta en el abordaje
psicoteraputico. Todo test o cuestionario tiene un valor predictivo que nos permite obtener
informacin acerca de la personalidad de un sujeto y su comportamiento en diversas situa-
ciones de la vida cotidiana. Cuanto mejor cumpla un test las propiedades de objetividad, fia-
bilidad, validez, tipificacin y sensibilidad, mayor ser su capacidad predictiva. Sin embargo,
debemos tener en cuenta que las pruebas de evaluacin deben ser un elemento comple-
mentario y no exclusivo de la exploracin de la personalidad. Cualquier intento de reducir el
estudio de la personalidad del sujeto a un mero anlisis del resultado de una lista ms o menos
amplia de tests, sera una ingenuidad y un absurdo reduccionismo. La interpretacin de los re-
sultados siempre debe realizarse dentro del contexto de la biografa personal del sujeto y todo
ello partiendo de que el evaluador debe tener un importante entrenamiento y cualificacin
tanto en la aplicacin de las pruebas de evaluacin como en la experiencia clnica y en el co-
nocimiento de las teoras de la personalidad.
A continuacin describiremos algunas pruebas de evaluacin que consideramos tienen un

papel muy significativo en la prctica clnica cuando abordamos el estudio de la personalidad.
Algunas de ellas estn basadas en modelos dimensionales otras estn desarrolladas desde
modelos mixtos (dimensionales y categoriales). Otras, a diferencia de las anteriores, parten de
modelos estructurales cuyo objetivo es evaluar la personalidad y sus trastornos desde anli-
sis de los procesos del inconsciente para as llegar a una compresin profunda de la dinmica
de la personalidad.
101
1. PRUEBAS AUTOAPLICADAS
PERSONALIDAD NORMAL: INVENTARIO DE PERSONALIDAD NEO-PI-r (COSTA Y MCCRAE)

Muchos han sido los intentos por clasificar los rasgos de personalidad con el objeto de bus-
car dimensiones bsicas y taxonomas que permitan ordenar la gran cantidad de atributos
que describen las diferencias individuales (Catell, 1957; Eysenck y Eysenk, 1985). Entre ellos,
ha adquirido gran relevancia el modelo de los cinco factores. Este modelo de los cinco facto-
res (Fiske, 1949, Tupes y Chistral, 1963 y Norman (1963) propone para la descripcin y eva-
luacin de la personalidad cinco dimensiones, que se sitan en un nivel de generalidad
Tabla I. Factores del NEO-PI-r
Neuroticismo (N) -El resultado contrapone el ajuste y la estabilidad emocional al des-

ajuste o neuroticismo.
-Es una medida de personalidad normal y no de patologa, de modo
que es posible obtener una alta puntuacin y no padecer ningn TP,
y no todas las categoras diagnsticas implican elevaciones de este
factor. Una puntuacin alta puede implicar riesgo de TP y puntuacin
baja puede indicar que la persona es emocionalmente estable.
Extraversin (E) -La sociabilidad (propia de los extravertidos) es slo uno de los
rasgos de este factor. Los sujetos que obtienen una puntuacin alta
suelen ser sociables, animosos y enrgicos, con facilidad para
establecer vnculos sociales, necesitan estimulacin, son animosos
y optimistas. Una puntuacin baja no necesariamente implica
introversin.
Apertura (O) -Aunque es tal vez la ms investigada, rara vez se ha reconocido su
pertenencia a un solo factor general. Componentes: integracin
activa, inters por el mundo exterior e interior, sensibilidad esttica,
preferencia por la variedad, curiosidad intelectual e independencia
de juicio.
-Las personas con baja puntuacin tienden a ser conservadoras y
convencionales.
-No tiene por qu ser un indicador de mayor salud, depende las
exigencias de la situacin.
Afabilidad (A) -Es una dimensin de las tendencias interpersonales (altruista,
simpatiza con los dems, dispuesta a ayudarles...). Aunque se
tiende a ver el polo positivo como socialmente ms deseable,
ninguno de los dos es mejor que el otro desde el punto de vista
social y de salud mental. Puntuaciones bajas se asocian con
desrdenes narcisistas, antisociales y paranoicos, altas con
dependientes.
Responsabilidad (C) -Puntuaciones altas se asocian con mayor responsabilidad, fuerte
control personal relacionado con la persistencia, voluntad de logro
(Digman y Takemoto-Chock, 1981)
102
intermedio entre los modelos que defienden pocas dimensiones y generales (superfactores de
Eysenck) y otros modelos que defienden un mayor nmero de dimensiones pero ms espec-
ficas. El modelo de los Big Five se apoya en dos aspectos bsicos, la tradicin lexicogr-
fica y la tradicin factorial. La primera se basa en la hiptesis de la sedimentacin lingistica
de Cattell, que considera que en el lenguaje cotidiano se encuentran codificadas las diferen-
cias individuales ms relevantes y se centra en la emergencia de los cinco factores a travs
de rasgos (principalmente adjetivos) propios del vocabulario que utilizan los sujetos cuando
se describen a s mismos y a los dems. En este contexto se ha evidenciado la presencia de
cinco grandes factores independientes de las tcnicas de factorizacin, de la naturaleza y los
procedimientos de evaluacin, de las caractersticas de las poblaciones o de los contextos
lingsticos y culturales. Desde la tradicin factorial se examinan la emergencia de los mis-
mos factores pero a travs del anlisis de frases descriptivas que estn contenidas en los
cuestionarios de personalidad. El NEO-PI-r (Costa y McCrae, 1992) sera un ejemplo de esta
tradicin factorial y proporciona una medida de las cinco principales dimensiones o factores
de personalidad y de los rasgos o facetas ms importantes que definen cada dimensin y que
miden atributos ms especficos.
Los cinco factores constituyen las dimensiones fundamentales que estn en la base de los
rasgos identificados tanto en el lenguaje como a travs de los cuestionarios psicolgicos. La
tradicin lxica (John, Angleitner y Ostendorf, 1988) realiz un anlisis de los adjetivos en-
contrados en ingls y en otros idiomas. Son diversas palabras (enrgico, carioso, etc.) que
han ido evolucionado con el objeto de que los individuos puedan describirse a s mismos y a
los dems. Algunos autores como Cattell (1946) o Norman (1963) propusieron que esta lista
de trminos pudiera ser considerada como una enumeracin exhaustiva de la personalidad.
Consideraban que si estos adjetivos se analizaban factorialmente podra descubrirse la es-
tructura de los rasgos que conforman la personalidad. A travs de diversas investigaciones se
lleg a la identificacin de cinco factores (John, 1990). Este cuestionario es hoy, probable-
mente, el cuestionario ms relevante dentro del Modelo de los Cinco Factores. Ofrece una
medida de cinco dimensiones fundamentales de la personalidad, las cuales fueron definidas
por grupos de rasgos interrelacionados. A estos rasgos ms especficos les llamamos Facetas
(Tabla II) y a cada grupo homogneo (cluster) de facetas lo llamamos factor (Tabla I).
Tabla II. Facetas que componen cada factor
Neuroticismo Extraversin Apertura Afabilidad Responsabilidad

Ansiedad Cordialidad Fantasia Confianza Competencia
Hostilidad Gregarismo Esttica Franqueza Orden
Depresin Asertividad Sentimientos Altruismo Sentido del deber
Ansiedad social Actividad Acciones Actitud Necesidad
conciliadora de logro
Impulsividad Bsqueda Ideas Modestia Autodisciplina
de emociones
Vulnerabilidad Emociones Valores Sensibilidad Deliberacin
positivas a los dems
103
Este cuestionario evala la personalidad normal en adolescentes y adultos. No se han elabo-

rado modelos de perfil para grupos clnicos y por tanto, no tiene como objetivo diagnosticar pro-
blemas mentales o desajustes de la personalidad. Analizando la posicin de cada sujeto en
relacin a estos factores podemos llegar a una mayor comprensin de sus caractersticas de per-
sonalidad y el estilo emocional, interpersonal, experiencial, actitudinal y motivacional del sujeto.
El conjunto de puntuaciones obtenidas por un sujeto se representan por un perfil que permite ver
la configuracin global de su personalidad en base a un grupo normativo.
Para interpretar el perfil del NEO-PI-r inicialmente examinamos las escalas correspondientes a
los factores con el objetivo de analizar la personalidad en su nivel ms bsico. Al realizar este es-
tudio deben evaluarse las facetas a travs de todos los factores y puede aportar importante in-
formacin considerar pares de puntuaciones de los factores en planos bidimensionales. En la
Tabla III se sealan las que han sido ms investigadas. Otras combinaciones son potencialmente
interesantes: como O y A que son relevantes respecto a las actitudes y A y C como dimensiones
bsicas del carcter. Las escalas del NEO PI-r miden rasgos cuya distribucin es aproximadamente
normal. La mayor parte de los sujetos obtendrn puntuaciones prximas a la media y slo un pe-
queo porcentaje se situar en los extremos. Por tanto, a la hora de interpretar las puntuaciones,
es importante tener en cuenta esta distribucin. Las puntuaciones de un sujeto indicarn gene-
ralmente grados de un rasgo de personalidad, y son las puntuaciones muy extremas las que tie-
nen mayor probabilidad de poner de manifiesto las caractersticas distintivas.
En cuestionarios como el Multifsico de Personalidad de Minnesota (Hathaway y McKinley,

1983), los resultados se interpretan en trminos de categora diagnstica, de modo que si la pun-
tuacin en una escala sobrepasa la puntuacin T 65 podr (en la mayora de los casos) ser con-
siderada como un indicador de la existencia de patologa y las puntuaciones por debajo de este
punto de corte suelen interpretarse como normales. Por el contrario, cuando evaluamos los ras-
gos de personalidad a travs del NEO PI-r el criterio a seguir debe ser diferente, ya que no existe
un punto de corte que diferencie a aquellos que tienen un rasgo de los que no lo tienen, de modo
que una puntuacin baja en una escala puede ser tan informativa como una puntuacin alta. De
todos modos, aunque el NEO PI-r no fue diseado para diagnosticar patologas, los rasgos de
personalidad son muy importantes para el diagnstico de muchos trastornos, y el NEO PI-r per-
mite obtener medidas objetivas de estos rasgos que proporcionan una importante informacin.
Los rasgos de personalidad son bsicos para el diagnstico de los trastorno de personalidad del
Eje II y la vinculacin entre el modelo de los Cinco factores y los trastornos del Eje II ha sido de-
mostrado en diversas investigaciones (Costa y Widiger; Wiggins y Pincus, 1989). Widiger y Trull
sealaron que muchos trastornos del Eje I (como por ejemplo, la distimia) son rasgos proclives a
experimentar alteraciones del humor, y que el factor Neuroticismo puede relacionarse con varios
Tabla III. Algunas combinaciones de perfiles NEO-PI-r
Neuroticismo Plano afectivo. Representan los estilos bsicos emocionales del

y Extraversin sujeto (Costa-McCrae, 1980a; Watson y Tellge, 1985)
Extraversin Plano interpersonal. Aspectos relacionales (McCrae y Costa, 1989c)
y Apertura Intereses vocacionales (Costa, McCrae y Holland, 1984)
Eleccin de formas ptimas de terapia (Miller, 1991)
104
Tabla IV. Valores en factores del NEO-PI-r en algunos TP
NEUROTICISMO EXTRAVERSIN RESPONSABILIDAD AFABILIDAD

(+) Lmite (-) Esquizoide (-) Antisocial (-) Paranoide
(+) Dependiente (-) Evitativo
(+) Obsesivo-Compulsivo
trastornos del Eje I. En las investigaciones se ha encontrado un mayor acuerdo respecto a los
factores Neuroticismo, Extraversin y Afabilidad y menor acuerdo en relacin a los factores de
Apertura a la experiencia y Responsabilidad. En la Tabla IV se resumen las relaciones validadas
empricamente entre las dimensiones del NEO-PI-r y los trastornos de personalidad.
PERSPECTIVA DIMENSIONAL: TCI-r (CLONINGER)

El modelo de personalidad de Cloninger integra conceptos procedentes de la neurobiologa y
la gentica de la conducta as como elementos derivados del aprendizaje sociocultural y estudia
los rasgos desde sus anclajes biolgicos y su relacin con la experiencia y el aprendizaje. Ini-
cialmente, Cloninger consider que las diferencias individuales variaban a los largo de tres gran-
des dimensiones de la personalidad exclusivamente biolgicas: bsqueda de novedad, evitacin
del dao, dependencia de la recompensa. Consideraba que se trataba de rasgos con una elevada
tasa de heredabilidad. Con posterioridad incorpor una cuarta dimensin biolgica: la persisten-
cia. Ms tarde debido a las limitaciones que supona este modelo exclusivamente biolgico, in-
troduce tres nuevas dimensiones que seran producto de la interaccin con el medio ambiente,
la experiencia y el aprendizaje (cooperacin, autotrascendencia y autodireccin) que conforma-
ran al carcter. Para definir estas ltimas dimensiones se utiliz informacin sobre el desarrollo
cognitivo y social y trabajos en neurociencia sobre la memoria conceptual y el aprendizaje. Desde
esta perspectiva se parte del supuesto de que la personalidad y aprendizaje forman parte del
mismo proceso. Ms que centrarse en medir diferencias entre los individuos a partir del anlisis
factorial, se ha centrado en los procesos psicobiolgicos y su intento de identificarlos, y considera
relevante la correlacin de los rasgos de personalidad con redes neuronales especficas.
El Inventario de Temperamento y Carcter (TCI) desarrollado para la evaluacin de la persona-

lidad a partir de siete dimensiones, fue revisado en el ao 1999 debido a las deficiencias exis-
tentes en la versin anterior (baja fiabilidad, escaso nmero de tems de la escala de persistencia,
etc.). En la actualidad contamos con una versin espaola del Inventario de Temperamento y Ca-
rcter - Revisado (TCI-r) que evala siete dimensiones de la personalidad (cuatro dimensiones de
temperamento y tres dimensiones de carcter) y sus correspondientes rasgos de segundo orden.
Es un cuestionario autoaplicado que consta de 240 tems a responder en una escala likert de 5
puntos. Ofrece una perspectiva dimensional en el estudio de la personalidad y de los trastornos
del Eje II, y puesto que las puntuaciones en las dimensiones son muy generales, puede constituir
una alternativa vlida para una evaluacin somera de la personalidad.
El temperamento se refiere a la predisposicin emocional congnita que se hereda, es estable,

se basa en emociones y no est influido por el aprendizaje sociocultural (Tabla V). Se pone en
relacin con las diferencias individuales en las respuestas emocionales bsicas como el apego,
el miedo y la agresividad. El carcter se refiere al conjunto de caractersticas de personalidad
que se estructuran a lo largo del desarrollo a travs del aprendizaje en el medio sociocultural y
105
Tabla V. TCI-r: Dimensiones de Temperamento

Tabla 7, 5. TCI-r: Dimensiones de Temperamento
Tabla 7, 5. TCI-r: Dimensiones de Temperamento
DIMENSIONES SUBESCALAS

BUSQUEDA DE Tendencia a responder de forma activa a
EXCITABILIDAD EXPLORATORIA
NOVEDAD
BUSQUEDA (NS)DE nuevos
Tendencia estmulos, orientando
a responder de formalaactiva
conducta
a a
IMPULSIVIDAD
EXCITABILIDAD EXPLORATORIA
Sistema de activacin
NOVEDAD (NS) lanuevos
obtencin de la recompensa
estmulos, orientando layconducta
al escapea
PRODIGABILIDAD
IMPULSIVIDAD
conductual
Sistema de activacin del castigo (impulsivo
la obtencin y agresivo
de la recompensa y alvs rgido
escape
PRODIGABILIDAD
DESORDEN
conductual ydel castigo (impulsivo y agresivo vs rgido
estoico)
DESORDEN
y estoico)
DEL DAO Tendencia a la inhibicin de respuestas
EVITACION Tendencia a la inhibicin de respuestas
EVITACION frente a seales de estmulos aversivos que PREOCUPACIN Y PESIMISMO
(HA)DEL DAO frente a seales de estmulos aversivos que PREOCUPACIN Y PESIMISMO
(HA) favoreceran la evitacin del castigo o de TEMOR A LA INCERTIDUMBRE
Sistema de inhibicin favoreceran la evitacin del castigo o de TEMOR A LA INCERTIDUMBRE
Sistema de inhibicin no recompensa (pesimista y con tendencia
conductual
TIMIDEZ SOCIAL
conductual ano la recompensa
ansiedad vs (pesimista
optimismoyycon tendencia
tendencia a TIMIDEZ SOCIAL
FATIGABILIDAD
a la ansiedad
arriesgarse) vs optimismo y tendencia a FATIGABILIDAD
arriesgarse)
DEPENDENCIA DE LA Tendencia a persistir en conductas ante se- SENTIMENTALIDAD
DEPENDENCIA DE LA Tendencia a persistir en conductas ante se- SENTIMENTALIDAD
RECOMPENSA (RD) ales de recompensa (sentimental y sensible APERTURA A LA COMUNICAC.
Mantenimiento de la al rechazo vs solitario y fro) APEGO O VINCULACION
conducta
conducta
DEPENDENCIA
DEPENDENCIA
PERSISTENCIA
PERSISTENCIA(PS)
(PS) Capacidad
Capacidad de invertir esfuerzos
de invertir esfuerzosenentareas
tareascon
con ESFUERZO
ESFUERZO
dificultad superando la frustracin y la fatiga FORTALEZA
dificultad superando la frustracin y la fatiga FORTALEZA ENEN
ELEL TRABAJO
TRABAJO
(determinado y ambicioso vs perezoso)
(determinado y ambicioso vs perezoso) AMBICION
AMBICION
PERFECCIONISMO
PERFECCIONISMO
Tabla VI. TCI-r: dimensiones de Carcter

Tabla
Tabla7,6.
7,6.TCI-r:
TCI-r:dimensiones
dimensionesde
de Carcter
Carcter
DIMENSIONES
SUBESCALAS
Habilidades del
Habilidades del individuo
para controlar, regular
para controlar, regular RESPONSABILIDAD
RESPONSABILIAD
RESPONSABILIADVSVS PROYECCIN
VSPROYECCIN
PROYECCIN DEDE CULPA
LALA
CULPA
CULPA
AUTO-DIRECCIN y adaptar su conducta
AUTO-DIRECCIN y adaptar su conducta DETERMINACIN
DETERMINACIN VS
VS FALTA
FALTA DE
DE DIRECCIN
DIRECION
DETERMINACIN VS FALTA DE DIRECION
(SD)
(SD) aalas
lasexigencias
exigencias dede las
las AUTOEFICACIA
AUTOEFICACIAVS
VSINERCIA
INERCIA
situaciones en relacin con
situaciones en relacin con AUTOACEPTACIN
AUTOACEPTACINVS VSCOMPARACIN
COMPARACIN CON
CONLOS DEMS
LOS DEMS
lalapropia
propiaeleccin
eleccin de
de metas
metas HBITOS CONGRUENTES VS FALTA DE HBITOS
HBITOS CONGRUENTES VS FALTA DE HBITOS
yyvalores.
valores.
Grado de aceptacin de
los otros y disposicin a ACEPTACIN SOCIAL VS INTOLERANCIA
COOPERACIN los otros y disposicin a ACEPTACIN SOCIAL VS INTOLERANCIA
COOPERACIN alcanzar metas conjuntas. EMPATA VS INSENSIBILIDAD
(C) alcanzar metas conjuntas. EMPATA VS INSENSIBILIDAD
(C) Capacidad para crear APOYO A LOS DEMAS VS EGOISMO
Capacidad para crear
normas y reglas flexibles APOYO A LOS
COMPASIN VSDEMAS VS EGOISMO
VENGANZA
normas y reglas flexibles
en las relaciones interper- COMPASIN
CON VS VS
PRINCIPIOS VENGANZA
OPORTUNISMO
en las relaciones interper-
sonales. CON PRINCIPIOS VS OPORTUNISMO
sonales.
TRANSCENDEN- Capacidad para reconocer ABSTRACCIN VS COHIBICIN
TRANSCENDEN-
CIA Capacidad
cuando y en para
qureconocer
deben ABSTRACCIN VS
IDENTIFICACIN COHIBICIN VS IDENTIF. PERSONAL
TRANSPERSONAL
CIA (ST) cuando y en qu deben
aplicarse las reglas. IDENTIFICACIN TRANSPERSONAL VS IDENTIF.
ACEPTACIN ESPIRITUAL VS MATERIALISMO PERSONAL
RACIONAL
(ST) aplicarse las reglas. ACEPTACIN ESPIRITUAL VS MATERIALISMO RACIONAL
Tabla 7,7. Escalas MCMI-III

Tabla 7,7. Escalas MCMI-III
106 EJE II EJE I
EJE II EJE I
ESQUIZOIDE
que se compone de valores, metas, esquemas cognitivos, estrategias de afrontamiento y creen-

cias sobre uno mismo, los dems y el entorno. Estos rasgos no estaran especficamente sus-
tentados en estructuras biolgicas, sino que seran producto de la interaccin con el medio
ambiente, la experiencia y el aprendizaje (Tabla VI). Las cuatro dimensiones de temperamento
se corresponderan con los impulsos emocionales bsicos y las tres dimensiones de carcter eva-
luaran los procesos cognitivos que regulan la expresin de dichos impulsos.
Los Trastornos de Personalidad (TP) seran variantes desadaptativas de los rasgos de perso-
nalidad normal. Al cluster A corresponderan bajas puntuaciones en Dependencia de la Recom-
pensa, al cluster B altas puntuaciones en Bsqueda de Novedad y al cluster C elevadas
puntuaciones en Evitacin del Dao. Solo pueden ser diagnosticados como TP los perfiles extre-
mos en temperamento asociados a bajas puntuaciones en Autodireccin y Cooperacin. Parece
suficientemente establecida la relacin entre Bsqueda de Novedad y sistema dopaminrgico,
mientras que son contradictorios los datos que relacionan Dependencia de la recompensa y sis-
tema noradrenrgico y no hay suficientes datos sobre el sustrato neuroendocrino de la Evitacin
del dao.
El TCI-r ha subsanado algunas deficiencias psicomtricas del TCI. Se ha validado en poblacin

general espaola y ha sido aplicado en el estudio de la personalidad asociada al consumo de sus-
tancias. Adems se han aadido tems en algunas de las subescalas de Dependencia de la Re-
compensa y se han incluido rasgos de segundo orden en esta dimensin y en la de Persistencia,
que mejoran la consistencia interna de estas escalas y su validez de constructo.
Sin embargo, debemos sealar varias limitaciones al modelo desarrollado por Cloninger. Las
investigaciones sobre las conexiones de este modelo y las variables neurobiolgicas son incon-
sistentes y muchas veces negativas y los datos empricos no ratifican la validez del modelo te-
rico, no se puede afirmar que el modelo sea neurobiolgico. Los resultados del cuestionario
implican dimensiones muy generales y por tanto deben ser tomados con precaucin. Dado que
no existen puntuaciones tipificadas que sirvan de corte para puntuar una determinada dimensin
como patolgica, debern llevarse a cabo investigaciones con muestras clnicas que posibiliten
determinar las puntuaciones o puntos de corte asociadas con la probabilidad de riesgo de pre-
sentar determinados sntomas.
EVALUACIN MIXTA (DIMENSIONAL-CATEGORIAL): MCMI-III Y MMPI-2
Inventario Clnico Multixial de Millon: MCMI-III
Es un instrumento diagnstico construido desde una perspectiva de evaluacin mixta de la per-

sonalidad en el marco de un modelo de personalidad integrador: la teora de la personalidad de
Millon. En la actualidad, el MCMI-III (Millon et al. 1996) es uno de los cuestionarios ms utiliza-
dos en la evaluacin de la personalidad en general y de los trastornos de personalidad en parti-
cular. Consta de 175 tems, lo que supone una mayor brevedad en relacin a otros cuestionarios
como por ejemplo el MMPI. Los datos normativos y las puntuaciones se basan totalmente en
muestras clnicas, por lo que no se trata de un instrumento que evala la personalidad normal sino
que slo debe ser aplicable a sujetos que presenten trastornos emocionales. Otro aspecto im-
portante a tener en cuenta es que la validez diagnstica e interpretativa se optimiza en los gra-
dos moderados de patologa, por lo que este cuestionario no debe ser utilizado con trastornos
107
Sistema de inhibicin
no recompensa (pesimista y con tendencia TIMIDEZ SOCIAL
conductual
a la ansiedad vs optimismo y tendencia a FATIGABILIDAD
arriesgarse)
DEPENDENCIA DE LA
PERSONALIDAD : EXPLORACIN, DIAGNSTICO Y SENTIMENTALIDAD
Tendencia a persistir en conductas ante se-
TRATAMIENTO
conducta DEPENDENCIA
emocionales graves.
PERSISTENCIA (PS) Capacidad de invertir esfuerzos en tareas con ESFUERZO
dificultad superando la frustracin y la fatiga FORTALEZA EN EL TRABAJO
Las tcnicas de evaluacin y la teora
(determinado de la personalidad
y ambicioso vs perezoso) se han desarrollado casi de modo in-
AMBICION
dependiente (Butcher, 1972) de modo que pocas tcnicas de evaluacin PERFECCIONISMO
se han desarrollado a par-
tir de una teora de la personalidad. Sin embargo, en el caso del MCMI-III, cada una de las escalas
del Eje II es una medida operativa de un sndrome derivado de una teora de la personalidad y por
lo que
Tablase
7,6.refiere a las escalas
TCI-r: dimensiones del Eje I, aunque no se derivan explcitamente de la teora, se han
de Carcter
elaborado en relacin con su marco terico. Este cuestionario se ha desarrollado adems de forma
que las interpretaciones sean congruentes con la lgica multiaxialSUBESCALAS
DIMENSIONES del DSM de modo que las es-
calas se agrupan en las categoras de personalidad y psicopatologa para reflejar la distincin
Habilidades del individuo
que el DSM hace entre parael Eje I y regular
controlar, el Eje II. En este sentido, diferencia
RESPONSABILIAD entre: DE LA CULPA
VS PROYECCIN
AUTO-DIRECCIN y adaptar su conducta DETERMINACIN VS FALTA DE DIRECION
-Sndromes
(SD) clnicos (Eje I), compuesto
a las exigencias de las por un grupo de
AUTOEFICACIA VSescalas
INERCIA que evalan estados relati-
vamente transitorios que se modifican en funcin del impactoVSdeCOMPARACIN
situaciones en relacin con AUTOACEPTACIN situaciones CON LOS DEMS
estresantes y que
la propia eleccin de metas HBITOS CONGRUENTES VS FALTA DE HBITOS
pueden acentuar el estilo bsico de personalidad. Adquieren significado slo en el contexto de la
y valores.
personalidad del paciente y se deben evaluar en referencia a este patrn.
los otros y disposicin a
-Patrones de personalidad
COOPERACIN graves (Eje II),ACEPTACIN
compuestoSOCIAL
por unVS INTOLERANCIA
conjunto de escalas que evalan
alcanzar metas conjuntas. EMPATA VS INSENSIBILIDAD
(C)
estilos de personalidad que reflejan caractersticas
Capacidad para crear APOYO muy
A LOSmarcadas
DEMAS VS yEGOISMO
generalizadas del funciona-
miento que perpetan y agravan las dificultades
normas y reglas flexibles cotidianas. En condiciones
COMPASIN VS VENGANZA de adversidad per-
sistente, estos estilos
en desadaptativos podranCON
las relaciones interper- descompensarse, manifestndose como rasgos de
PRINCIPIOS VS OPORTUNISMO
severidad moderadasonales.
o marcada. En la Tabla VII sealamos las escalas del Eje II (incluyen las di-
mensiones de personalidad
TRANSCENDEN- Capacidad delpara
DSM-III) y del Eje
reconocer I (reflejan los
ABSTRACCIN VS sndromes
COHIBICINque son ms importantes
enCIA
el trabajo clnico).cuando y en qu deben IDENTIFICACIN TRANSPERSONAL VS IDENTIF. PERSONAL
(ST) aplicarse las reglas. ACEPTACIN ESPIRITUAL VS MATERIALISMO RACIONAL
Como podemos observar, adems de la diferenciacin entre sntomas psiquitricos y disposi-
ciones duraderas de la personalidad, las escalas dentro de cada eje se agrupan de acuerdo con
el nivel de severidad de la psicopatologa. Las escalas bsicas de personalidad se han separado
Tabla
Tabla VII.7,7. Escalas
Escalas MCMI-III
MCMI-III
EJE II EJE I
ESQUIZOIDE
EVITATIVO
DEPRESIVO TRASTORNO DE ANSIEDAD
DEPENDIENTE TRASTORNO SOMATOMORFO
ESCALAS
ESCALAS HISTRIONICO SINDROMES TRASTORNO BIPOLAR
BSICAS
BASICAS NARCISISTA CLINICOS DE TRASTORNO DISTIMICO
DE LA
DE LA ANTISOCIAL GRAVEDAD DEPENDENCIA DEL ALCOHOL
PERSONALIDAD
PERSONiDAD AGRESIVO (SADICO) MODERADA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS
COMPULSIVO TRASTORNO DE ESTRS POS-
NEGATIVISTA (PASIVO-AGRESIVO) TRAUMATICO
AUTODESTRUCTIVO
PERSO- TRASTORNO ESQUIZOTIPICO SINDROMES TRASTORNO DEL PENSAMIENTO
NALIDAD TRASTORNO LIMITE CLINICOS DEPRESION MAYOR
PATOLOGICA TRASTORNO PARANOIDE GRAVES TRASTORNO DELIRANTE
108
de los niveles ms altos de personalidad patolgica: esquizotpica, lmite y paranoide y los sn-
dromes clnicos moderadamente severos o neurticos se evalan de forma independiente de los
sndromes clnicos graves o de posible naturaleza psictica (trastorno del pensamiento, depresin
mayor y trastorno delirante).
La evaluacin de la personalidad desde esta perspectiva integradora supone que, para anali-
zar los prototipos de personalidad del Eje II, debemos considerar varios niveles: comportamental,
biofsico, fenomenolgico e intrapsquico. Los mbitos funcionales (comportamiento observable,
comportamiento interpersonal, estilos cognitivos y mecanismos de defensa) representan proce-
sos dinmicos que ocurren en el mundo intrapsquico o entre el individuo y el entorno psicoso-
cial. Los mbitos estructurales (autoimagen, representaciones objetales, organizacin morfolgica
y estado de nimo/temperamento) representan un conjunto arraigado y duradero de recuerdos,
actitudes, conflictos, que orientan la experiencia y determinan la forma como afrontamos los
eventos vitales, y que, por tanto, pueden verse como disposiciones de naturaleza cuasi perma-
nente.
Para proceder a la interpretacin del MCMI-III debern seguirse tres pasos fundamentales: en
primer lugar evaluar la validez del protocolo; luego, en funcin de los resultados de las escalas,
se desarrollar una hiptesis diagnstica; finalmente, y en base a los patrones obtenidos en el per-
fil, se establecer cul puede ser el funcionamiento clnico general. Para evaluar la validez el
cuestionario cuenta con varios indicadores (ndices modificadores: sinceridad, deseabilidad so-
cial, devaluacin y validez), que nos permitirn identificar la tendencia a la distorsin que carac-
teriza las respuestas de los pacientes. De este modo podemos analizar si el sujeto evaluado es
sincero al responder al cuestionario, si pretende dar una imagen favorable de s mismo, si por el
contrario tiende a exagerar su problemtica, etc.
Al realizar el anlisis del perfil obtenido en un determinado individuo, los sndromes clnicos
del Eje I deben entenderse como trastornos enraizados en el contexto de los estilos del Eje II, teniendo
en cuenta que los sndromes tienden a ser estados relativamente claros o transitorios que con fre-
cuencia intensifican el estilo bsico de personalidad. Para hacer una aproximacin diagnstica de-
beremos examinar que escalas estn ms elevadas y cul es el nivel de elevacin que estas alcanzan.
En la Tabla VIII se observan los diferentes mrgenes de puntuacin (puntuaciones de prevalencia:
PREV) que presuponen la existencia de un trastorno de personalidad o un sndrome clnico (estas pun-
tuaciones son orientativas y siempre deben tomarse con cierta flexibilidad).
Pero nuestra labor como clnicos debe implicar que con los datos obtenidos de la entrevista cl-
nica y de los resultados del cuestionario, debemos desarrollar una concepcin de su psicopato-
Tabla Tabla
VIII. Puntuaciones de prevalencia
7, 8. Puntuaciones de prevalenciadel
delMCM-III
MCM-III
EJE II EJE I
PUNTUACION Indica la presencia de un sndrome PUNTUACION Indicio de presencia de rasgos
> 75 > 75 de personalidad clnicamente
significativos
PUNTUACION Apoya fuertemente la prominencia de PUNTUACION Elevada probabilidad de que se tra-
> 85 un sndrome > 85 te de un trastorno de personalidad
Tabla 7,9. Escalas clnicas del MMPI-2
1.HIPOCONDRA (HS) Expresin de conflictos a travs de quejas somticas. Escala de rasgo. 109
Papel importante en la estructuracin de la trada neurtica. Puede tambin aparecer
elevada en pacientes con enfermedades fsicas o en esquizofrnicos con preocupacio-
loga que no slo establezca un diagnstico, dado que este nivel de interpretacin es el ms b-
sico y menos preciso dentro del contexto clnico general. La naturaleza dicotmica del diagns-
tico ignora los trastornos sub-umbrales que en ocasiones tienen importante relevancia, ignora
tambin el principio configuracional del cuestionario as como la susceptibilidad del individuo
para desarrollar sntomas en condiciones de estrs psicolgico. Debemos por tanto ir ms all,
esto es, contextualizar los resultados en un nivel ms amplio representado por el estilo individual
de cada sujeto. Esto implica hacer un anlisis de las elevaciones de las escalas desde una pers-
pectiva configuracional que nos permita establecer un perfil lo ms fidedigno posible de la per-
sonalidad del sujeto. En base al perfil obtenido se realizar un estudio del funcionamiento clnico
general y derivar una interpretacin integral entre sintomatologa, capacidad de afrontamiento,
estilo interpersonal y estructura de la personalidad.
Este cuestionario, que tiene una gran utilidad dentro de la prctica clnica, tiene algunas limi-
taciones que debemos sealar. Pueden surgir dificultades para detectar la presencia de un tras-
torno en ciertos momentos evolutivos de la enfermedad (por ej. un trastorno de personalidad
histrinico durante un cuadro depresivo). Tambin los estados de depresin y ansiedad pueden
distorsionar escalas especficas de trastornos de personalidad (Hirschfeld y col., 1983) elevando
las puntuaciones de algunas escalas (por ejemplo la evitativa) o disminuyendo otras (por ejem-
plo, la narcisista). No hay una clara divisin entre los fenmenos del Eje I y del Eje II (estado/rasgo).
De todos modos, son muchos los puntos fuertes de este inventario que hacen de l un instrumento
de gran relevancia en la clnica y entre los que podemos sealar, el esfuerzo por integrar los tras-
tornos de personalidad con los sndromes clnicos, su relativa brevedad y simplicidad de aplica-
cin, el estar basado en una teora de la personalidad, su formato multiaxial, su construccin
mediante tres etapas de validacin, la presencia de ndices modificadores (sinceridad, deseabi-
lidad social) y su profundidad interpretativa.
Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota: MMPI-2 (S. R. Hathaway y J. C. McKinley)
Este cuestionario ha sido diseado para evaluar un gran nmero de patrones de personalidad
y trastornos emocionales. Consta de 567 tems y es aplicable a partir de los 18 aos. A diferen-
cia del MCMI-III carece de un modelo terico que lo sustente pero, sin embargo, se ha desarro-
llado logrando un importante refinamiento psicomtrico. La evaluacin de la personalidad se
realiza a travs de varios grupos de escalas: escalas clnicas, escalas de contenido y escalas su-
plementarias. Permite establecer puntuaciones objetivas y perfiles utilizando baremos bien esta-
blecidos. Las escalas clnicas que componen el cuestionario son fundamentales en el anlisis de
la personalidad del sujeto evaluado y pueden considerarse como escalas sndromes en las que
cada una de ellas contiene un determinado nmero de tems que corresponden a diferentes as-
pectos caractersticos de los principales sndromes psiquitricos (Tabla IX).
Las elevaciones de las escalas alcanzan significacin psicopatolgica cuando alcanzan 1,5
desviaciones tpicas de la media. Aunque el valor T de 65 debe considerarse como punto de corte
para afirmar la presencia de patologa, debe ser tomado ms como un punto de referencia que
como un valor absoluto, ya que la interpretacin debe realizarse dentro del contexto de la situa-
cin clnica del paciente y teniendo en cuenta su actitud durante la aplicacin de la prueba y el
resultado de los indicadores de validez. Hay muy pocos patrones de perfil de puntuaciones que
sean patognomnicos de sndromes o trastornos de personalidad especficos. Lo que s existen,
son perfiles o patrones de combinacin de determinadas escalas que indican con mayor proba-
110
PUNTUACION Indica la presencia de un sndrome PUNTUACION Indicio de presencia de rasgos
> 75 > 75 de personalidad clnicamente
significativos
PUNTUACION
> 85 un sndrome
C
Apoya fuertemente la prominencia de PUNTUACION Elevada probabilidad de que se tra-
ONTEXTO TERICO Y EXPLORACIN
> 85 te de un trastorno de personalidad
Tabla IX. Escalas clnicas del MMPI-2

Tabla 7,9. Escalas clnicas del MMPI-2
1.HIPOCONDRA (HS) Expresin de conflictos a travs de quejas somticas. Escala de rasgo.

Papel importante en la estructuracin de la trada neurtica. Puede tambin aparecer
elevada en pacientes con enfermedades fsicas o en esquizofrnicos con preocupacio-
nes somticas de naturaleza psictica.
2. DEPRESION (D) Depresin, desesperanza, sentimientos de minusvala, culpabilidad, inseguridad, falta
de energa, etc. (en algunos casos puntuaciones bajas pueden implicar euforia o des-
control / valorar elevacin escala Ma). Mayor gravedad de los sntomas a medida que
son mayores las puntuaciones. Evaluar riesgo autoltico si est muy elevada (mayor
riesgo si Pd o Pt tambin altas). Escala de estado. Patrn conductual inestable y sujeto
a mltiples influencias (ambientales, sociales)
3. HISTERIA (Hy) Posible presencia de sntomas somticos, ansiedad, baja tolerancia a la frustracin,
egocentrismo, sugestionabilidad, emocionalmente lbiles. Bsqueda de afecto y
aceptacin, inmadurez, relaciones inestables, tendencia al histrionismo (ms patol-
gicas a medida que se eleva la puntuacin). Hy-D-Hs (triada neurtica) elevadas o la
D un poco ms baja: V de conversin. El patrn de sntomas suele ser estable en el
tiempo.
4. DESVIACION La concepcin inicial como escala que mide la psicopata tiene poca validez, pero s
PSICOPATICA (Pd) la tiene en un amplio espectro de sntomas: impulsividad, conflictos con la autoridad,
egocntrico, narcisista, falta de control en las descargas agresivas, ausencia de senti-
mientos de culpa, desconsiderado y superficial en las relaciones sociales.
Las elevaciones en Pa, Sc y Ma, suelen acentuar los aspectos negativos de esta escala,
mientras que la elevacin en D y Hi tienden a atenuarla. Escala de rasgo. Patrn de
conducta arraigado, estable y duradero
5.MASCULINIDAD- A diferencia de lo que sucede con las otras escalas, el constructo que subyace a esta
FEMINIDAD (Mf) escala no es patolgico en el sentido que ocurre con las dems. Caractersticas mas-
culinas y femeninas que la sociedad asigna de forma convencional (identidad sexual).
Puntuaciones elevadas implican intereses, actitudes y sentimientos en las relaciones
sociales, trabajo, que pueden ser descritas como adaptativas.
6. PARANOIA (Pa) Percepcin de amenaza por parte del ambiente. En funcin de la puntuacin puede
tratarse de: Rasgos de personalidad (suspicacia, hipersensibilidad, rigidez), predispo-
sicin paranoide (con presencia de abierta rigidez, hostilidad y desconfianza) hasta la
existencia de trastornos psicticos como esquizofrenia paranoide (posible presencia
de ideas de referencia, ideacin persecutoria, delirios).
7. PSICASTENIA (Pt) Termmetro de la angustia. ndice importante para evaluar la ansiedad y tensin.
Expresa la disposicin y vulnerabilidad al miedo, ansiedad, angustia, rumiaciones,
incremento de la rigidez y malestar emocional. Inquietud ante el error y lo imprevisible
(ambivalencia, dudas, perfeccionismo). Importante valorar la relacin con la escala
Sc (Pt ms elevada que la Sc, es un posible ndice de proteccin, preserva de la
desorganizacin y contiene las expresiones psicticas: cuadros prepsicticos). Baja
relacin con TOC.
8. ESQUIZOFRENIA (Sc) Carece de especificidad diagnstica. Compleja y heterognea en el contenido. Rasgos
esquizoides, tendencia al aislamiento. A mayor puntuacin mayor probabilidad de
patrones de desajuste y expresiones sintomticas de naturaleza psictica. Identifica
una variedad de condiciones psicopatolgicas: identidad, organizacin conductual de
pensamiento, etc.
9. HIPOMANIA (Ma) Pone de manifiesto un patrn de conducta inestable con fluctuaciones en el estado de
nimo, actividad, excitabilidad. Autoestima excesiva, excitacin hipomanaca, aumento
de energa, ritmo fsico y mental acelerado, omnipotencia. A medida que aumenta la
puntuacin mayor gravedad del cuadro y por tanto mayor desorganizacin (posibles
trastorno manacos). La elevacin conjunta con las escala Pd, Pa y/o Sc incrementa la
irritabilidad.
0. INTROVERSIN No hace referencia a ninguna alteracin de la personalidad. Evala introversin-extra-
SOCIAL (O) versin. Puntuacin elevada: inhibicin social, malestar en las situaciones sociales.
Utilizacin de defensas como la evitacin y la restriccin emocional. Puntuacin baja:
comunicativos, expresivos, entusiastas, enrgicos. Correlaciona altamente con las
escalas D, Pt y Sc. Patrn de conducta estable y persistente.
111
bilidad la presencia de ciertos trastornos o rasgos de personalidad. Al igual que ocurre en el caso
del MCMI, los perfiles cresta son raros y resulta necesario realizar un anlisis global de todo el
perfil que conforman las escalas (cdigo). Las semejanzas entre diversos tipos de patologas y el so-
lapamiento de tems en las diversas escalas como consecuencia de esta conexin, ponen de mani-
fiesto que los perfiles con varios apuntalamientos son los ms frecuentes. De hecho en los aos 1960
y 1970 se publicaron varias investigaciones sobre los correlatos empricos de tipos comunes de c-
digos (Gilberstadt y Ducker, 1965; Gynther, Altman y Sletten, 1973; Marks y Seeman, 1963) y se es-
tablecieron los fundamentos para la mayora de las siguientes prcticas interpretativas. Esta
investigacin se ha extendido al MMPI-2 (Graham, Ben-Porath y McNulty 1999).
De todos modos, el proceso de anlisis es complejo. Por ejemplo, elevaciones en las esca-
las 4 (Desviacin psicoptica) y 6 (Paranoia) suelen encontrarse en muchos TP de naturaleza
paranoide, pero hay personas con rasgos paranoides muy defensivas en las que no se observa
elevacin de la escala de Paranoia. Resulta entonces necesario recurrir a otros tests, por ejem-
plo proyectivos, para confirmar si se trata de un paciente con estas caractersticas de perso-
nalidad. Por el contrario, puede ocurrir que un sujeto punte alto en la escala de Paranoia
simplemente como consecuencia de una situacin real de acoso y por tanto no se tratara de
una personalidad paranoide sino que el resultado debera ser interpretado como una reaccin
situacional a un estresor real (por ejemplo un caso de mobbing). Adems en algunos casos,
puntuaciones cuyo resultado se halla muy por debajo de la media, tambin deben ser inter-
pretadas como patolgicas (por ejemplo una puntuacin significativamente baja en Paranoia).
Se trata de escalas o perfiles sumergidos que debemos analizar ya que tienen una importante
significacin clnica, dado que la baja puntuacin en estas escalas pone de manifiesto rasgos
o conductas patolgicas sobre los que el sujeto intenta ejercer un intenso control.
En el desarrollo del MMPI, la preocupacin por el mtodo emprico hizo que durante muchos
aos no se prestara suficiente atencin al contenido de los tems. Pero, la importante reper-
cusin de la publicacin de las 13 escalas de contenido de Wiggins llev al desarrollo de las
escalas de contenido del MMPI-2 (Butcher, Graham, Williams y Ben-Porath, 1990). Estas es-
calas (ANX: ansiedad, FRS: miedos, OBS: obsesividad, DEP: depresin, etc.) permiten que el
clnico pueda evaluar el acercamiento del paciente a las principales dimensiones del contenido
de los tems del MMPI-2, de forma que la informacin procedente del contenido de estos pueda
reforzar la que proviene de las escalas clnicas pero adems tambin complementarla y mati-
zarla. Se ha visto que las escalas clnicas son heterogneas y multidimensionales (por ejem-
plo la Depresin puede ser un sntoma que refleje un estado de nimo depresivo, pero
tambin puede hacer referencia a ciertas caractersticas vegetativas como retardo psicomotor
y prdida de peso; cognitivas como falta de concentracin; y rasgos de personalidad como in-
hibicin de la agresividad).
Esta multidimensionalidad aunque hace ms complejo el proceso de evaluacin, es inevita-

ble y necesaria, ya que tambin los sndromes implican esta variedad sintomtica. Surgi en-
tonces la necesidad de desarrollar una serie de escalas que agruparan tems similares en
contenido y que reflejaran una nica actitud o rasgo. Estas fueron las subescalas de Harris y
Lingoes (1955, 1968) que permiten analizar las diversas dimensiones contenidas en seis de las
ocho escalas bsicas. De todos modos son escalas que al igual que las escalas suplementa-
rias necesitan mayor nmero de investigaciones. El anlisis de todas las escalas nos permitir
elaborar una hiptesis acerca de las caractersticas de personalidad y una aproximacin al
112
diagnstico clnico, pero ese anlisis de los perfiles del MMPI siempre deber realizarse desde
una perspectiva integral. Esto supone que dicha interpretacin debe ser cuantitativa, de modo
que proporcione informacin respecto a la severidad con que un rasgo se acenta en la per-
sonalidad (por la elevacin de cada escala), pero tambin cualitativa, es decir, que los resul-
tados del cuestionario sean entendidos en base a los aspectos clnicos y de la dinmica de
personalidad que proporcionan el conjunto de las escalas.
Este cuestionario, a pesar de su gran utilidad, presenta algunos puntos dbiles. Algunos de
estos seran: la ausencia de una teora psicopatolgica, el mantener actualmente el nombre de
las escalas de modo que estn ms en relacin con concepciones diagnsticas no actuales; so-
lapamiento de tems entre las escalas que disminuye la validez discriminante; alto nivel eco-
nmico y educativo de la muestra de tipificacin; elevado nmero de escalas y complejidad de
algunas que hace compleja la correccin. Sin embargo la utilizacin en la clnica de este cues-
tionario se ve avalado por muchos aspectos. Cuenta con escalas de validez que permiten eva-
luar en qu medida los resultados son realistas y reflejan de modo veraz la personalidad; los
estudios empricos que estn en la base del los tems que componen el cuestionario, las es-
calas y los modelos de perfil; amplia muestra utilizada en la nueva tipificacin; puntuaciones
objetivas y alta fiabilidad en la correccin; la estabilidad temporal de las escalas clnicas per-
mite realizar una descripcin fiable tanto de los cambios como de la estabilidad en los snto-
mas y en la personalidad; permite evaluar rangos muy amplios de conductas, rasgos y
actitudes; demostracin en muchos estudios de que la validez convergente es alta y la de agre-
gacin baja pero consistente.
2. EVALUACIN ESTRUCTURAL MEDIANTE TCNICAS PROYECTIVAS
Los tests proyectivos se enmarcan dentro de un modelo conceptual psicodinmico, de modo

que proporcionan gran informacin en relacin a los procesos intrapsquicos y la dinmica de
personalidad. Es en este contexto, donde la nocin de estructura es un marco fundamental de
anlisis que permitir realizar predicciones acerca de la conducta de los sujetos. Estas tcni-
cas parten del concepto de apercepcin (la percepcin se altera en funcin de nuestra ex-
periencia, deseos y necesidades) y de proyeccin (capacidad de estructuracin propia del
sujeto cuando lo enfrentamos a un estmulo que permite la expresin de su potencial psquico).
De este modo, al enfrentar al sujeto a una realidad de caractersticas ambiguas y poco estruc-
turadas o de estructuracin poco usual, debe organizarla segn sus propios modelos de con-
Tabla X. Algunas tcnicas proyectivas

Tabla 7,10. Algunas tcnicas proyectivas
CLASIFICACIN CARACTERSTICAS TCNICAS

EXPRESIVAS Consigna verbal o escrita de DIBUJO DE LA FIGURA HUMANA DE MACHOVER
dibujar una/s figura/s. TEST DEL ARBOL DE KOCH
H.T.P. (BUCK)
TEMTICAS Material visual con distintos TEST DE APERCEPCION TEMATICA (T.A.T)
grados de estructuracin de TEST DE APERCEPCION INFANTIL (C.A.T)
contenido. TEST DE RELACIONES OBJETALES DE PHILLIPSON
ESTRUCTURALES Contenido humano o parahu- TEST DE RORCHACH

mano cuya tarea es narrar una
historia.
113
ducta. El modo como percibe, estructura y responde a la situacin estimular pone de manifiesto
sus conflictos y ansiedades bsicas que permiten adentrarnos en los aspectos inconscientes
de la personalidad, en el anlisis de las relaciones objetales y de los mecanismos de defensa
utilizados.
El sujeto no es consciente de la relacin entre sus respuestas y lo que estas implican en relacin
a sus conflictos. Tiene, por tanto, una gran dificultad para falsear dichas respuestas (tcnicas en-
mascaradas) ante el material ambiguo y poco estructurado que se le presenta. El anlisis que se re-
aliza de los resultados es cualitativo y global y de este modo, permite determinar con mayor precisin
las caractersticas estructurales y de integracin de la personalidad. Son muy diversas las tcnicas
que se han desarrollado a partir de este modelo (algunas se sealan en la Tabla X), cuya descrip-
cin excedera la extensin de este captulo, por lo que nos referiremos solamente a tres, sealando
a modo de ejemplo, unos breves indicadores caractersticos de diferentes tipos de personalidad.
TESTS PROYECTIVOS GRFICOS: H.T.P (TEST DE CASA-RBOL-PERSONA)
Dentro de la batera proyectiva, los tests grficos han adquirido un papel muy importante en el
proceso psicodiagnstico por la facilidad de administracin, la economa de tiempo en su aplica-
cin y la riqueza de informacin clnica que de ellos se obtiene. Son los primeros que detectan
las alteraciones graves de la personalidad (por ejemplo: procesos psicticos) y los ltimos que se
modifican, an en personas que han logrado cambios importantes en su situacin clnica. Ham-
mer afirma que al enfrentar al sujeto a una situacin tan ambigua como dibujar un rbol, una
casa o una persona, este expresa a travs del dibujo aquello con lo que siente ms identificado.
Se convierten entonces en conceptos simblicamente muy frtiles en trminos de significacin
inconsciente, de una gran potencia simblica que se saturan de experiencias emocionales liga-
das al desarrollo de la personalidad y que se plasman en la produccin grfica a travs del me-
canismo de proyeccin.
En el rbol se proyectan los aspectos ms profundos de la personalidad, es decir, los senti-

mientos acerca del yo ms primitivos, a nivel inconsciente. Por ello, es el menos susceptible de
cambiar en los re-test y en el que menos intervienen las defensas. La casa es interpretada como
la imagen de uno mismo con sus diferentes elementos (fantasa, contacto con la realidad) y la
percepcin de la situacin familiar. La persona constituye el vehculo de transmisin de la autoi-
magen ms cercana a la conciencia y de las relaciones con el ambiente. En ella se proyectan los
aspectos menos profundos de la personalidad. Se produce una mayor intervencin de los recur-
sos defensivos y es ms fcil que se atribuyan rasgos y actitudes ms conflictivos al rbol que a
la persona.
Para llegar a una compresin global de los resultados de las pruebas es necesario realizar un
estudio de los indicadores que corresponden a los diferentes cuadros nosogrficos (esquizoides,
fbicos). Debemos analizar tanto los componentes expresivos (tamao, trazo, detalles, sime-
tra, emplazamiento, movimiento) como los componentes del contenido (caractersticas de los
elementos que conforman el dibujo: en la casa: techo, paredes, puerta, ventanas, lnea del suelo;
en el rbol: tronco, ramas, races...; en la persona: rasgos faciales, extremidades, vestimenta...).
Es adems necesario, en base a las caractersticas del test grfico, realizar una evaluacin pro-
funda de los mecanismos de defensa que utiliza el sujeto. Son considerados rasgos adaptativos,
la capacidad para delimitar de forma precisa el grfico (nos informa de los lmites de la identidad),
114
Tabla XI. Personalidad y resultados en el HTP

Tabla 7, 11. Personalidad y resultados en el HTP
ESQUIZOIDE Grficos de tamao pequeo. Situados arriba y a la izquierda (introversin). Figuras

humanas esquemticas (huida de los corporal) y sin movimiento, observando, quietos.
Casa aislada, con entorno pobre, solitaria. rbol sencillo con ramas finas y general-
mente sin races.
OBSESIVA Dibujos detallistas y sobreelaborados. Preocupacin por la lnea media y la simetra.
Predominio de lneas rectas y angulosas. Correcciones y borrones (formacin reactiva
y anulacin). Figura humana rgida, sin espontaneidad. Preocupacin por la formalidad
en la vestimenta y los detalles (botones, corbata, bolsillos). Tratamiento especial de la
cabeza. En la casa preocupacin por los detalles y por el techo. En el rbol, copa pobre,
cerrada y sin frutos.
HISTRINICA Figura humana pobre de contenido (represin), movimiento bloqueado. Desplaza-
miento del valor simblico. Casa con pobreza de contenido pero preocupacin por el
contorno. Arboles estticos. Corte marcado en tronco y races.
ANTISOCIAL Grficos generalmente grandes y emplazamiento central. Trazo fuerte, agresivo (impul-
sividad). Figura humana omnipotente y con movimiento y fuerza centrada en el cuerpo
(musculatura). Actitud amenazadora, triunfal o de desafo. Poca preocupacin por y
presencia de smbolos de virilidad. Dibujos de luchadores, atletasEn el rbol ramas
agresivas y las casas grandes y ampulosas.
la conservacin de la gestalt (grficos completos y armoniosos, en oposicin a grficos deses-

tructurados), plasticidad y armona en el movimiento, proveer a los grficos de funciones de co-
Tabla 7,12. Personalidad y test desiderativo
municacin e interrelacin, etc. Las nociones espaciales (tamao, ubicacin, perspectiva) nos
dan informacin Objetos
Personalidad respecto al desarrollo
elegidos: de las funcionesObjetos
catexias positivas adaptativas de contacto
rechazados: con la realidad.
catexias negativas
En la Tabla XI sealamos
ESQUIZOIDE Acentan la muy brevemente
distancia algunas
en los objetos que deTemen
las caractersticas deaplastante
la relacin cercana los indicadores
y de del
HTP en diferenteseligenpersonalidades.
y enfatizan la capacidad de mirar, privacin. Rechazan objetos expuestos al
observar, conocer, en situaciones de aleja- ataque. Rechazan objetos que simbolizan
TEST DESIDERATIVO
miento o falta de compromiso emocional. impulsos orales de incorporacin sdica del
Prescinden de vnculos emocionales objeto.
cercanos.
Su anlisis est en relacin con los deseos del sujeto y sus fantasas, pues se considera que
OBSESIVA
estos constituyenAcentan la utilidad,
una muestra orden, el control
expresiva de la de la Temen
realidad. la emergencia
En la consigna,decuando
cualquier
senecesidad
le pregunta
agresin y la precisin del rendimiento. Re- tanto sensorial como afectiva, por lo rechaza-
qu es lo que ms le gustara ser si no pudiera se persona (en las catexias positivas) y lo que
chazan toda implicacin emocional, que es do suelen ser objetos sucios, desordenados.
menos le gustaravivida
ser
como (en las catexias
amenaza negativas)
de descontrol. Eligense trata
Temorde confrontarObjetos
al descontrol. a sujeto
concon la renuncia
movimiento
a su identidad humana.
objetos sinSemovimiento
parte de olamovimiento
premisa de quemecnico,
la consigna provoca
que no sienten,un
conataque a la inte-
cualidades
gridad del yo que genera ansiedad, de modo que las respuestas ante el test nos permitirn eva-
coartado. Baja proporcin de afectos. estereotipadas y rutinarias por temor a que-
luar la fortaleza o debilidad yoica. dar encerrado en un tipo de funcionamiento
mental pobre.
HISTRINICA Objetos
En las elecciones que en se
positivas los van
que se acenta el las fantasas
a explicitar Temor ainconscientes
ser invadido porde fantasas genitales. des-
las defensas,
deslumbrar al otro. Enfatizan cualidades de Rechazo de objetos feos, poco
cribiendo simblicamente su modo de evitar los peligros. En las elecciones negativas expresa los armnicos,
forma, color, movimiento expresivo, que desagradables. Rechazo de animales por lo
aspectos que el yo rechaza de s mismo y lo que el yo instintivo
provocan impacto esttico. Enfatizan la
teme que le sucediera si no pudiera ape-
y simbolismos flicos amenaza-
lar a los recursosperfeccin
defensivos. Algunos
del exterior aspectos
corporal a evaluar
y el canal en la
dores. produccin
Expresiones desiderativa
emocionales seran, el
de repulsa
grado de debilidad o fortalezavisual.
de percepcin del yo a travs de los objetosy asco elegidos,
por temor atiempo de reaccin
tomar contacto con losal res-
aspectos propios
ponder a la consigna, capacidad de racionalizacin y simbolizacin, rechazados
secuencia dely test,
reprimidos.
tipo de an-
siedad (persecutoria
ANTISOCIAL o depresiva),
Destacan congruencia
los rasgos de entre losObjetos
podero y dominio objetosconelegidos y las
capacidad paracaractersticas
establecer ligaznque
les adscribe. Se yconsideran
con capacidad ndices de saludalen
para subordinar este test,
objeto. quedependientes
afectiva, sea un trabajo
y concreativo,
capacidad una ade-
Objetos u animales con cualidades indes-
cuada capacidad de simbolizacin, que las respuestas sean cada vez ms ricas actitudes
emptica. Hacia estos muestran a medida que
avanza la pruebatructibles
(lo cualy quiere
dominantes, con capacidad de de desprecio y desvalorizacin. Rechazo de
decir que la ansiedad disminuye), describir objetos delimitados
despertar temor en el otro. Sobrevaloran aspectos necesitados y sufrientes a travs
la fuerza, la estructura corporal y el movi- del rechazo de objetos dependientes que
miento muscular. necesitan cuidado y proteccin.
115
Tabla 7, 11. Personalidad y resultados en el HTP

y definidos, as como objetos enteros y no disgregados y que la distancia entre la omnipotencia
ESQUIZOIDE Grficos de tamao pequeo. Situados arriba y a la izquierda (introversin). Figuras
reparatoria en las positivas y laesquemticas
humanas omnipotencia(huidadestructiva en ylas
de los corporal) sin negativas
movimiento,no sea excesivamente
observando, quietos.
grande, etc. En la TablaCasa
XIIaislada,
sealamos algunas
con entorno desolitaria.
pobre, las caractersticas de ramas
rbol sencillo con las respuestas al test des-
finas y general-
iderativo en diferentesmente
tipossin
deraces.
personalidad.
OBSESIVA Dibujos detallistas y sobreelaborados. Preocupacin por la lnea media y la simetra.
TEST DE RELACIONES Predominio
OBJETALES de DE PHILLIPISON
lneas rectas y angulosas. Correcciones y borrones (formacin reactiva
y anulacin). Figura humana rgida, sin espontaneidad. Preocupacin por la formalidad
en la vestimenta y los detalles (botones, corbata, bolsillos). Tratamiento especial de la
El test de Relacionescabeza.
Objetales (T.R.O.)
En la casa de Herbert
preocupacin por losPhillipson seelinspira
detalles y por techo. Enenella tcnica
rbol, de las re-
copa pobre,
laciones objetales de M. Klein,
cerrada y combina
y sin frutos. sus postulados tericos con las caractersticas proyec-
tivas del Rorschach (ambigedad
HISTRINICA del material,
Figura humana pobre de contenidosombreado...) y las bloqueado.
(represin), movimiento caractersticas
Desplaza-del T.A.T.
(narraciones obtenidasmiento
a partir de lasimblico.
del valor apercepcin
Casa condepobreza
distintas situaciones
de contenido de la relacin
pero preocupacin porinterper-
el
contorno. Arboles estticos. Corte marcado en tronco y races.
sonal). Se trata de un test cuyo objetivo es medir las principales variables dinmicas de la per-
sonalidad a travs del anlisis
ANTISOCIAL de las relaciones
Grficos generalmente grandesyyesto mediantecentral.
emplazamiento un proceso aperceptivo-temtico.
Trazo fuerte, agresivo (impul-
sividad). Figura humana omnipotente y con movimiento y fuerza centrada en el cuerpo
(musculatura).
La aplicacin es individual y consta Actitud amenazadora,
de 13 triunfal o deen
lminas divididas desafo. Poca preocupacin
tres series (A, B, C) ypor
unay blanca,
presencia de smbolos de virilidad. Dibujos de luchadores, atletasEn el rbol ramas
que se le presentan alagresivas
sujeto de modo sucesivo y se le pide que de cada una de ellas desarrolle
y las casas grandes y ampulosas.
una historia.
Tabla XII.7,12.
Tabla Personalidad y test
Personalidad desiderativo
y test desiderativo
Personalidad Objetos elegidos: catexias positivas Objetos rechazados: catexias negativas

ESQUIZOIDE Acentan la distancia en los objetos que Temen la relacin cercana aplastante y de
eligen y enfatizan la capacidad de mirar, privacin. Rechazan objetos expuestos al
observar, conocer, en situaciones de aleja- ataque. Rechazan objetos que simbolizan
miento o falta de compromiso emocional. impulsos orales de incorporacin sdica del
Prescinden de vnculos emocionales objeto.
cercanos.
OBSESIVA Acentan la utilidad, orden, el control de la Temen la emergencia de cualquier necesidad
agresin y la precisin del rendimiento. Re- tanto sensorial como afectiva, por lo rechaza-
chazan toda implicacin emocional, que es do suelen ser objetos sucios, desordenados.
vivida como amenaza de descontrol. Eligen Temor al descontrol. Objetos con movimiento
objetos sin movimiento o movimiento mecnico, que no sienten, con cualidades
coartado. Baja proporcin de afectos. estereotipadas y rutinarias por temor a que-
dar encerrado en un tipo de funcionamiento
mental pobre.
HISTRINICA Objetos que en los que se acenta el Temor a ser invadido por fantasas genitales.
deslumbrar al otro. Enfatizan cualidades de Rechazo de objetos feos, poco armnicos,
forma, color, movimiento expresivo, que desagradables. Rechazo de animales por lo
provocan impacto esttico. Enfatizan la instintivo y simbolismos flicos amenaza-
perfeccin del exterior corporal y el canal dores. Expresiones emocionales de repulsa
de percepcin visual. y asco por temor a tomar contacto con los
aspectos propios rechazados y reprimidos.
ANTISOCIAL Destacan los rasgos de podero y dominio Objetos con capacidad para establecer ligazn
y con capacidad para subordinar al objeto. afectiva, dependientes y con capacidad
Objetos u animales con cualidades indes- emptica. Hacia estos muestran actitudes
tructibles y dominantes, con capacidad de de desprecio y desvalorizacin. Rechazo de
despertar temor en el otro. Sobrevaloran aspectos necesitados y sufrientes a travs
la fuerza, la estructura corporal y el movi- del rechazo de objetos dependientes que
miento muscular. necesitan cuidado y proteccin.
116
SERIE A. Figuras vagamente delineadas, poco estructuradas, predomina el sombreado claro,

el ambiente carece de detalles. Explora relaciones objetales ms arcaicas, de dependencia muy
temprana. Las lminas dejan ms libertad a la imaginacin del paciente. SERIE B. Las figuras y
el ambiente es ms definido, mas estructuradas, gran contraste entre blanco y negro. Estructura
definida en lo que se refiere al contenido de realidad. Enfatiza el clima de amenaza y frialdad. Pro-
yecta y expresa defensas ms maduras. Se puede observar ms adaptacin en sujetos ms pa-
tolgicos. SERIE C. El mundo humano es ms realista y el ambiente ms rico en detalles. Aparece
el color. Produce vnculos ms afectivos y hacen ms patentes los aspectos emocionales por lo
que nos permite ver la calidad del vnculo emocional que el paciente establece con los objetos.
Se parte de la premisa de que la persona percibe dinmicamente el mundo que le rodea en base
a sus vivencias intrapsquicas, de modo que al enfrentarse a las lminas que se le presentan re-
actualiza patrones de relacin aprendidos y as se pueden evaluar las principales variables din-
micas de la personalidad y las relaciones objetales. Por tanto, en este contexto afloran los procesos
conscientes e inconscientes que operan en su interaccin con la situacin. En la Tabla XIII se re-
sumen algunas caractersticas de la produccin de las lminas en distintos tipos de personalidad.
Algunos de los indicadores que hay que tener en cuenta al analizar las historias son: el ajuste per-
ceptual (adicciones, omisiones, distorsiones), sentido de realidad, actitud durante la prueba (pa-
ranoide, eufrica...), caractersticas de la estructura de la historia, grado de humanizacin de los
personajes, capacidad de pensamiento simblico y de establecer relaciones simblicas con la
realidad, posibilidad de expresar situaciones emocionales conflictivas y modo de resolverlas, ca-
pacidad de sublimacin y reparacin.
El anlisis de los indicadores en el H.T.P., la evaluacin de la produccin desiderativa y de la

produccin a travs de las lminas del T.R.O. de Phillipson nos permite: diferenciar grados de
Tabla XIII. Personalidad y test de Relaciones objetales de Phillpison

Tabla 7,13. Personalidad y test de Relaciones objetales de Phillpison
ESQUIZOIDE Personajes generalmente quietos corporalmente y activos desde el punto de vista

mental. Actitud contemplativa centrada en el mirar y en el pensar. Personajes aislados
y solos con ausencia de implicacin emocional (no explicitan afectos y sentimientos),
predominando una relacin distante y fra con la lmina y con la produccin.
OBSESIVA Predomina el exceso de distancia emocional, procurando un contacto racional y
objetivo. Buena percepcin y descripcin de las cualidades formales de las lminas.
Evitan en las relaciones los aspectos emocionales y el compromiso afectivo por temor
al descontrol. Muy centrados en detalles y dificultad para captar la globalidad. Los
personajes priman el pensar y la reflexin (formales, serios, moralistas). Evitacin de
contacto y acercamiento corporal (aislamiento).
HISTRINICA Desarrollo de historias cortas (represin) y con elevado contenido simblico o relatos
novelados si predomina la exhibicin y seduccin. El lenguaje puede ser dramatizado.
Prdida de distancia emocional frete a la lmina (sntomas corporales o alusiones a su
historia personal). Dificultades ante las lminas genitales o triangulares. Tanto en las
formas como en las relaciones interpersonales predomina la belleza y la armona.
ANTISOCIAL Buena percepcin de la situacin global. Dificultades para integrar el color en el
contenido de las historias, que moviliza los aspectos impulsivos de modo que los
personajes pueden adquirir cualidades violentas y descontroladas. Dan relevancia a los
rasgos fsicos relacionados con la fuerza y musculatura y a la accin en los personajes.
Carencia de sentimientos de culpa con falta de empata y frialdad en los personajes,
acentuando la accin frente al pensar o sentir.
117
patologa, esto es, delimitar el grado de integracin y desarrollo de la personalidad, diferenciando

modos de funcionamiento neurtico, psictico o psicoptico; analizar las caractersticas diferen-
ciales en cuanto a vnculos, defensas y ansiedades, para de ese modo conocer la estructura de
personalidad y el cuadro nosogrfico de que se trata; y analizar la dinmica individual, es decir,
los indicadores que permitan explicar dinmicamente las conductas manifiestas y los sntomas
del sujeto evaluado enlazndolas, dentro de lo posible con la biografa personal. De este modo, el
evaluador deber integrar todos los resultados obtenidos de la produccin proyectiva que le con-
ducir a una comprensin profunda de la personalidad.
CONCLUSIONES
Una evaluacin exhaustiva de la personalidad no puede ir orientada a una nica categora diag-
nstica o a un trastorno de personalidad especfico. Por otra parte, realizar una evaluacin de algo
tan complejo como la personalidad a travs de un solo test o de un breve cuestionario sera tan
errneo como pensar que la personalidad del individuo puede ser explicada por unos pocos ras-
gos. Desde nuestra perspectiva consideramos que la personalidad debe ser evaluada en toda su
complejidad y ello supone partir de la consideracin de que la utilizacin de pruebas diversas que
se basan en diferentes teoras o modelos (categorial, dimensional, estructural) enriquece el co-
nocimiento que podamos alcanzar de la personalidad de un paciente. Como seala C. Maffei, los
modelos utilizan instrumentos de medicin creados a partir de teoras de la personalidad y hoy toda-
va no hay pruebas cientficamente fundadas que aseguren la validez de una teora de la personali-
dad respecto a otras.
En nuestra experiencia observamos que los resultados en un mismo paciente, de pruebas cuyos
modelos tericos son tan dispares como por ejemplo, el MCMI-III o las pruebas proyectivas, lejos
de ser contradictorios, se complementan y refuerzan. En este sentido, la utilizacin de cuestio-
narios como el MCMI-III y el MMPI-2 que poseen escalas que permiten garantizar la validez de
los resultados y aportan una descripcin categorial-dimensional de la personalidad pueden y
deben ser complementadas con la utilizacin de pruebas proyectivas que aunque no estn des-
arrolladas por principios cientficos tan precisos, la experiencia clnica ha demostrado su validez
para el anlisis estructural de la personalidad y por tanto suponen un elemento complementario
muy importante que enriquece la comprensin que el clnico debe obtener de la personalidad de
un sujeto.
Es por ello, que cuando pretendamos realizar una evaluacin exhaustiva de la personalidad, la
aplicacin de una batera de pruebas (cuestionarios, test proyectivos) debe ser fundamental,
ya que slo de ese modo obtendremos la mayor cantidad de informacin posible que nos permita
una descripcin y comprensin de la personalidad del individuo lo ms completa posible.
118
8
CONTEXTO TERICO
Y EXPLORACIN
APROXIMACIN ECLCTICA
E INTEGRADORA
Muchos clnicos no encuentran teoras tiles para su prctica diaria, algunas intervenciones
son efectivas para algunos problemas Es necesaria una aproximacin pragmtica
y eclctica sobre la base de lo que funciona y romper con la adherencia a teoras
y aproximaciones unidimensionales que, pese a ser elegantes, son especulativas
Cada aproximacin ofrece un nmero limitado de intervenciones ignorando los aportes
de las otras pero la personalidad no es un problema nico sino todos ellos...
Si la teora gua las decisiones clnicas, sta debe ser integradora...
ningn modelo es mejor que otro
(Traducido de Livesley, 2003), la cursiva es nuestra.
E
l clnico del siglo XXI se enfrenta a una situacin conflictiva: por una parte, el aluvin de
datos neurobiolgicos le tienta hacia un reduccionismo biologicista (que sera vlido si ex-
plicara todos y cada uno de los fenmenos psquicos), pero al mismo tiempo los pacientes
demandan intervenciones para padecimientos que an no tienen indicaciones biolgicas unvo-
cas y que responden parcialmente a otro tipo de tratamientos. Ante un objeto de ontologa am-
bigua (no tiene localizacin espacial definida) y de etiologa difusa (no se ha encontrado relacin
causa-efecto unvoca entre sistemas y comportamiento), el camino ms adecuado al objeto (y por
lo tanto cientfico) es mantener la inferencia y aceptar la subjetividad (tambin la objeto) con una
actitud eclctica: la personalidad (modo consistente y regular de percibir, sentir, pensar, afrontar,
actuar y relacionarse) es ms compleja y desconocida que el pncreas. En los captulos previos
se describieron los niveles epistemolgicos desde los cuales explorar la personalidad, cada uno
consistente pero ninguno suficiente para capturar y explicar completamente al objeto. A conti-
nuacin proponemos una aproximacin eclctica e integradora, por lo tanto incompleta e insufi-
ciente, pero ms adecuada al objeto que cualquier aproximacin unidimensional.
119
1. EXPLORACIN TOPOGRFICA DE LA PERSONALIDAD
Asumimos que la personalidad, pilar de la psicopatologa (incide en patologa de ambos ejes

del DSM), es un conjunto de sistemas estratificado y dinmico. Est organizado en al menos
cuatro estratos (Figura 1): sntomas (estado) observables en el momento de la exploracin;
rasgos que predisponen a padecer o reaccionar ante el entorno de una manera particular; es-
tructura organizadora y reguladora de rasgos; y sistemas neuroconductuales (SNC) y expre-
sin de genes. Es dinmico en 3 sentidos: slo se activan partes del repertorio de rasgos,
Figura 1. Exploracin topogrfica de la personalidad.
Resilente
SNTOMAS-
or
zad
tern
ali
dor ESTADO
Ex liza
RASGOS Inte
rna
CARCTER
TEMPERAMENTO
Entorno fsico,
sociolgico y social
SNC ESTRUCTURA
1 INFANCIA
GENES
La personalidad es un conjunto de sistemas interactivos estratificados, los sntomas emergen por su interaccin con el entorno.
El resilente tiende a la adaptacin-recuperacin, mientras que el internalizador y el externalizador tienen ms riesgo de padecer pa-
tolgia de ambos ejes. Los sistemas son dinmicos en sentido ascendente (genes hacia conducta) y descendentes (vivencias y tra-
tamientos hacia estructura y expresin gentica).
Figura 2. La expresin gentica es sensible al entorno (a partir de Moshe, 2010)
EL GENOMA PROGRAMADO POR EL EPIGENOMA!
EVOLUCIN
TRANS- GENERACIONAL
UNA VIDA Entorno fsico,
CICLOS VITALES sociolgico y social
ESTACIONAL
DIARIA (FISIOLGICA)
CH3 CH3 CH3
Activo Inactivo
ADN
Genotipo Fenotipo
El entorno activa (desmetilacin) o desactiva (metilacin) la expresin de un gen: a diario, en una vida y en la evolucin de la especie.
120
segn la fragilidad de cada individuo en interaccin con el entorno; hay una accin causal as-
cendente, desde los genes y SNC hasta la conducta observable; y hay una accin moduladora
descendente, desde la interaccin con el entorno (incluyendo la psicoterapia) hasta los SNC
(Schatzberg-Nemeroff, 2004) y la expresin de genes (la expresin gentica es sensible al
entorno, Moshe, 2010) (Figura 2). Aunque no haya un mapa completo de la interaccin entre
estos niveles, las decisiones clnicas apuntan a mejorar el estado y corregir o atenuar rasgos,
tanto desde los SNC (por ejemplo, la relacin entre impulsividad y serotonina) como desde el
entorno (psicoterapia).
2. ESTILOS ADAPTATIVOS
De todos los modelos revisados, el de Millon (1996) es el ms eclctico e integrador. Tras hacerle
algunas modificaciones hemos desarrollado un Modelo de Millon modificado (Forti et al, 2007),
el cual creemos que tiene las siguientes ventajas respecto al DSM (Tabla I).
- Mixto y evolucionista. Es categorial (descripcin clnica de cada TP Prototpico [TPP]) y di-

mensional (cada individuo puede ser puntuado en tres escalas bipolares de capacidades adap-
tativas y segn el porcentaje de semejanza con cada TP prototpico). Describe tres
Capacidades Adaptativas (CCAA) adquiridas de manera secuencial desde el nacimiento hasta
la prepubertad (Millon, 1999): Evitacin del Dao - Potenciacin del Placer (CED-CPP); Mo-
dificacin Activa del Entorno - Acomodacin Pasiva (ACT-PAS) y Centrado en si mismo Cen-
trado en los otros (SELF-OTROS). La cuarta capacidad (integracin cortical de impulsos,
afectos y pensamientos) implica madurez, resiliencia y mayor probabilidad de salud. Cada
TPP punta en cada capacidad adaptativa.
- Integrador y exhaustivo. Al describir para cada TPP caractersticas de todos los niveles
epistemolgicos vigentes (evolucionista, conductual, interpersonal, cognitivo, psicodinmico,
biolgico y de rasgos) facilita la exploracin topogrfica sugerida en el primer apartado, su-
perando al DSM, cuyos criterios no describen para cada TP fallos en los cuatro criterios ge-
nerales (Conducta, Relaciones interpersonales, Afectividad e Impulsividad). Al correlacionar
con valores de modelos dimensionales (TCI-r, NEO-PI-r), dice ms del paciente que una eti-
queta diagnstica.
Tabla I. Diferencias entre el DSM y el Modelo de Millon modificado

DSM MODELO DE MILLON MODIFICADO
Categoral (TP presente o ausente), Mixto y evolucionista: TP prototpico,
fenomenolgico y polittico. dimensiones y CCAA.
No describe cada TP segn los 4 criterios generales Integrador y exhaustivo: describe cada TPP con
de la definicin de TP (Conducta, Relaciones todos los niveles: CCAA, conducta, interpersonal,
interpersonales, Afectividad, e Impulsividad). cognicin, temperamento, psicodinamia y valores de
No incluye niveles psicodinmico ni biolgico. modelos dimensionales (TCI-r y NEO-PI-r).
No permite continuo con normalidad ni con eje I. Continuo: Prototipo a Subtipos a Variables normales.
Ms solapamiento, poca cobertura Menos solapamiento, ms discriminacin y
y poca discriminacin. cobertura.
No gravedad ni fallo adaptativo. Incluye gravedad y fallo adaptativo.
Poco peso en decisiones clnicas, cluster B heterogneo. Gua las decisiones y distingue subtipos de cluster B.
Creado por consenso. Basado en una teora psicopatolgica, incluye
instrumento validado.
121
Tabla8,8,
Tabla 2.2.Dos
Dosdominios
dominiosequivalentes
equivalentesenenvarios
variosmodelos
modelosdedediferentes
diferentesniveles
nivelesepistemolgicos
epistemolgicos
Tabla II. Dos dominios equivalentes en varios modelos de diferentes niveles epistemolgicos
Dosdominios
Dos dominios
MODELOS AGENCIA
AGENCIA AFILIACIN
AFILIACIN
Interpretacin:Leary
Interpretacin: Leary Dominante
Dominante Nutricio
Nutricio
Infancia:
Infancia: Goldsmith
Goldsmith Activo
Activo Placersocial
Placer social
Cloninger:
Cloninger: Temparamento
Temparamento Busquedadedenovedad
Busqueda novedad DependenciadedeRecompensa
Dependencia Recompensa
Caracter
Caracter Autodireccin
Autodireccin Cooperacin
Cooperacin
Rasgos(NEO-Pl-r)
Rasgos (NEO-Pl-r) Extraversin
Extraversin Afabilidad
Afabilidad
Gentico:-Thomas-Chess
Gentico:-Thomas-Chess Vigorosoy decidido
Vigoroso y decidido Aproximacin
Aproximacin
- Caspi
- Caspi Dominaciny enrgico
Dominacin y enrgico Altruista
Altruista
- Buss-Plomin
- Buss-Plomin Activo
Activo Emotivo
Emotivo
SNC:- Slever-Davis
SNC: - Slever-Davis Miedoansiedad
Miedo ansiedad Regulacinemocional
Regulacin emocional
- Pickering-Gray
- Pickering-Gray Lucha- huida
Lucha - huida Aproximacin
Aproximacin
- Depue-Lenzerweger Agencia
- Depue-Lenzerweger Agencia Afiliacin
Afiliacin
Estructural:Kernberg
Estructural: Kernberg Extraversin
Extraversin NOP
NOP
Evolucionista:Millon
Evolucionista: Millon Modificadoractivo
Modificador activodeldelentorno
entorno Centradoenenotros
Centrado otros
- Ms discriminacin y cobertura, menos solapamiento. Al describir un continuo desde cada TPP

prototpico, los subtipos clnicos y las variantes normales, permite un perfil de escalas no bina-
rias de gravedad, aplicables a todos los individuos, con o sin TP.
- Utilidad clnica. Como los descriptores clnicos (conductuales, interpersonales, cognitivos y

temperamentales) correlacionan con sistemas neurolgicos subyacentes y estructuras psicodi-
nmicas, se pueden tomar decisiones clnicas ms coherentes (farmacolgicas y psicoterapu-
ticas respectivamente). Los niveles psicodinmico y biolgico permiten diferenciar subtipos de
TP del cluster B, cada uno con tratamientos y evolucin muy diferentes.
- Taxonoma sostenida por una teora. Su taxonoma est sostenida por una teora psicopatolgica
multidisciplinaria (individuo bio-psico-social) y tiene su propio instrumento autoaplicado: el MCM-III.
Todos los modelos presentados en los captulos previos comparten al menos dos dominios para
describir, explorar y clasificar la personalidad y los TP, que hemos denominado Agencia y Afilia-
cin (Tabla II). Agencia es la capacidad de actuar sobre el entorno (fsico y humano): dominante
y activo desde la infancia, vigoroso y enrgico, con poco miedo y poca ansiedad, tendencia a lu-
char antes que huir, alta Bsqueda de Novedad (TCI-r), alta Extraversin (NEO-PI-r), especial-
mente en las facetas relacionadas con accin pero no necesariamente en las relacionadas con
sociabilidad, y alta Extraversin (Kernberg). Afiliacin es el grado de implicacin emocional con
los otros: benevolente y sensible desde la infancia, nutricio, altruista y emotivo, tiende a la apro-
ximacin, disfruta de la interaccin humana, tiene un apego ms seguro, alta Dependencia de Re-
compensa (TCI-r), alta Afabilidad (NEO-PI-r) y NOP alto (Kernberg).
Si cada TP tiene valores discretos en las tres Capacidades Adaptativas (CCAA) es posible crear
una taxonoma basada en los componentes adaptativos del individuo, ordenando los trastornos en
122
series con las puntuaciones extremas al inicio y al final de la serie (Tabla III). Combinando las pun-
tuaciones que Millon adjudica a los TP prototipo en SELF-OTROS y en ACT-PAS se observa una
dispersin de TP hacia cuatro estilos adaptativos: Activos centrados en s mismos (estilo Depre-
dador, equivalente a algunos TP del cluster B, por ejemplo TP Antisocial); Activos centrados en
los otros (estilo Teatral, equivalente a algunos TP del cluster B, por ejemplo TP Histrinico); Pa-
sivos centrados en s mismos (estilo Ausente, equivalente al cluster A del DSM); y Pasivos cen-
trados en los otros (estilo Sumiso, equivalente al cluster C del DSM). El TP Lmite (estilo
Inestable) est en el centro, con sntomas y variables fenotpicas que apuntan a los cuatro es-
tilos restantes. La tercera capacidad (CED-CPP) permite diferenciar TP de un mismo estilo,
aunque una baja capacidad para evitar el dao sugiere patologa ms grave de la personali-
dad, mientras que una alta capacidad para potenciar el placer sugiere salud (slo alta en los
TP Narcisista y Sdico). La distribucin de TP resultante es semejante a la de la clasificacin
de Kernberg, a la del modelo neurobiolgico de Depue-Lenzenweger y a los clusters del DSM
(siempre y cuando se diferencien subtipos del cluster B): ACT-PAS se corresponde con Extra-
versin de Kernberg y con Agencia de Depue-Lenzenweger, mientras que OTROS se corres-
ponde con NOP de Kernberg (un NOP alto implica capacidad de empata, compromiso, respeto
e inters desinteresado por el otro) y con Afiliacin de Depue-Lenzenweger.
Tras confrontar el Modelo de Millon con la clnica, la literatura psicoanaltica y las puntuaciones
del NEO-PI-r y el TCI-r, hemos corregido la puntuacin en las CCAA de algunos TP (Figura 3). En
Tabla III. Taxonoma

Tabla 8,3.deTaxonoma
Millon y valores de ycada
de Millon TPPde
valores encada
las capacidades adaptativasadaptativas
TPP en las capacidades (Forti, 2004) (Forti, 2004)
Grupo TPP Prototpico CPP CED ACT PAS SELF OTROS
DIFICULTAD Esquizoide 0 0 0 1 2 0
PARA EL PLACER Evitativo 0 2 2 0 1 1

Depresivo 0 2 1 2 1 1
Dependiente 1 1 0 2 0 2
PROBLEMAS Histrinico 1 1 2 0 0 2
INTERPERSONALES Narcisista 1 1 0 2 2 0
Antisocial 1 0 2 0 2 0
Sdico 1 -2 2 0 1 0
CONFLICTOS Compulsivo 0 1 0 2 0 2
INTRAPSQUICOS Negativista 0 1 2 1 1 0
Masoquista 0 -2 1 2 0 1
Esquizotpico 0 0 0 0 0 0
DFICIT Lmite 1 1 1 1 1 1
ESTRUCTURAL Paranoide 0 0 0 0 0 0
Descompensado 0 0 0 0 0 0
CPP: capacidad para potenciar el placer; CED: capacidad para evitar el dao; ACT: modificacin activa del entorno; PAS: acomodacin pasiva
al medio; SELF: centrado en s mismo; OTROS: centrado en los otros. 2: Alta, 1: Media; 0: Baja; -: invertida. Los criterios que forman los
cuatro grupos son inconmensurables (cada grupo se refiere a un rea diferente de la personalidad), irrelevantes (todos los TP sufren en los
cuatro criterios) y poco sensibles (agrupa TP antagnicos: Dependiente-Antisocial, Obsesivo-Sdico, Esquizotpico-Lmite).
123
primer lugar, el narcisismo es una lnea independiente que atraviesa todos los estilos, pero el
TPP Narcisista manifiesto, especialmente el subtipo Arrogante (Ronningstam, 2007), tanto por
su NOP como por su estilo de conducta, no puede ser prototipo del estilo Ausente sino ms
bien cercano al estilo Teatral (ms ACT y ms Otros). En segundo lugar, de acuerdo con Kern-
berg, creemos que hay muchas variantes de TPP Evitativo (esquizoide, narcisista encubierto,
histrinico, etc), por lo cual seleccionamos slo la variante inhibida, la cual, por su afinidad
con el resto de TPP de este estilo, tanto clnica (NOP alto, pasivo-ansioso e inhibido) como te-
raputica (respuesta a psicoterapia y a ISRS), la desplazamos al estilo Sumiso (Pasivo, Cen-
trado en los otros). En tercer lugar, diferenciamos TP Histrinico (NOP limtrofe alto) del TP
Histrico (NOP alto). En cuarto lugar, ratificamos la propuesta publicada en 2004 (una variante
del estilo Depredador, a la que denominamos Fro, diferencindolo del impulsivo): todos los
artculos del nmero extraordinario del JPD de 2007 postulan recuperar la psicopata como un
constructo diferenciable del TP Antisocial, compuesto por rasgos de los tres estilos modifica-
dores activos del entorno (Depredador, Inestable y Teatral), del TPP Paranoide y del narcisismo
grave (Blackburn, 2007).
Por otra parte, la continuidad con lmites no definidos entre la personalidad normal, los TP
y los Trastornos del eje I (First, Frances y Pincus (1996) implica que los rasgos estn pre-
sentes, en menor o mayor grado, en todos los individuos: cualquier persona, con o sin TP, uti-
liza, en diferentes momentos y entornos, algn estilo adaptativo. Es frecuente que el estilo
ms manifiesto oculte (generalmente para compensar) al estilo ms autntico: por ejemplo,
el narcisista encubierto tiene una conducta manifiesta de aparente inhibicin, respeto y su-
misin, que oculta la sensacin de sentirse nico y especial (Ronningstam, 2007) (Tabla IV).
ESTILOS PASIVOS (CLUSTERS A Y C DEL DSM)
- AUSENTE (cluster A, Centrado en s mismo). Comparte caractersticas del espectro es-

quizofrnico: baja capacidad frontal, alta Introversin (estable en una pasividad ho-
meosttica, a diferencia del Evitativo, que quiere y desea relacionarse, pero no se
atreve), afectividad inmutable y NOP Limtrofe bajo. El TP prototipo es el TP Esquizoide
y los TP adyacentes son TP Esquizotpico, TP Paranoide y TP de otras nomenclaturas: TP
Narcisista subtipo compensador (Millon) y TP Hipocondraco grave (Kernberg).
- SUMISO (Cluster C, Centrado en los otros). Comparte caractersticas del espectro ansioso
(personalidades neurticas de la fenomenologa clsica): alta capacidad frontal alta, alta
inhibicin prefrontal, afectividad hipersensible (huda, temor o ansiedad) y NOP alto (es-
pecialmente por ser capaces de duelo, empata, culpa genuina y lealtad). El TP proto-
tipo es TP Obsesivo y los adyacentes son TP Dependiente, TP Masoquista (ms grave,
con NOP limtrofe alto) y TP Evitativo subtipo inhibido.
ESTILOS MODIFICADORES ACTIVOS DEL ENTORNO (CLUSTER B DEL DSM)
Los TP del cluster B comparten algunos rasgos, aunque en diferente intensidad: impruden-
cia, irritabilidad, control de impulsos bajo, agresividad, cambios de humor, teatralidad, mani-
pulacin y dramatismo altos. Pero estos criterios no se cumplen en todos los TPP por igual.
Si se incluyen los niveles psicodinmico y biolgico, se mejora la sensibilidad del modelo, pues
se diferencian cuatro estilos (Depredador, Inestable, Psicoptico y Teatral).
124
- DEPREDADOR (Cluster B1, activo centrado en s mismo). Tiene antecedentes infantiles

de T. de conducta, comparte rasgos con el T. de control de impulsos (explosivo intermi-
tente) y el TDAH. Tiene baja capacidad frontal (no aprender del error, no anticipar con-
secuencias y baja tolerancia a la frustracin) y baja inhibicin prefrontal (bajo control de
impulsos). Los estudios biolgicos (RNM funcional) muestran semejanzas con el TPP Es-
quizotpico (baja discriminacin de estmulos relevantes, indicador de menor funciona-
miento frontal). A nivel afectivo se caracteriza por hiperreactividad a estmulos externos
e impulsos internos. Segn la clasificacin de Kernberg (NOP limtrofe bajo) tiene difi-
cultad para sentir culpa, empata y duelo genuinos. El TP prototpico es el TP Antisocial
y los TP adyacentes son el TP Inestable emocional subtipo impulsivo (CIE 10) y el TP Nar-
cisista subtipo sin principios de Millon.
- INESTABLE (Cluster B2, activo ciclador y ambivalente respecto al otro). Tiene antece-
dentes infantiles de inestabilidad emocional, comparte rasgos con el T. de control de
impulsos (explosivo intermitente), TDAH y el T. Bipolar (ciclador rpido). Se asemeja al
estilo Depredador en su baja capacidad frontal (no aprender del error, no anticipar con-
secuencias y baja tolerancia a la frustracin), baja inhibicin prefrontal (bajo control de
impulsos, incapacidad de suprimir estmulos negativos) e hiperreactividad; pero se di-
ferencia fundamentalmente por la inestabilidad emocional (tormentas afectivas que im-
plican hiperemotividad), la alternancia de estados y la imperiosa pero ambivalente
necesidad del otro: terror al abandono vs rechazo. La baja restriccin neuronal (Depue-
Lenzenweger) podra ser un argumento suficiente para mantenerlo como un grupo en
el que se combinan una fugaz alternancia de estados e inestabilidad emocional con la
impulsividad-rasgo (a diferencia de la impulsividad-estado de los episodios maniacos
graves), una severa alteracin de la identidad (vaco crnico) y tendencias autodestruc-
tivas. Puede tener NOP limtrofe bajo o limtrofe alto, con dificultades para sentir culpa,
empata y duelo genuinos, aunque, a diferencia del psicpata, tiene labilidad afectiva
y una dependencia ambivalente respecto al afecto de los otros, lo cual le hace ms per-
meable al tratamiento. El TP prototpico de este estilo es el TP Inestable emocional sub-
tipo inestable (CIE 10). Los TPP adyacentes son el TP Negativista, con el cual
encontramos una comorbilidad cercana al 100%, en el que se ve ms acentuadamente
la ambivalencia respecto al otro, y la Personalidad infantil de Kernberg. Hay autores,
como Akiskal, que sugieren pasar al TPP Lmite al espectro afectivo del eje I junto al T.
Bipolar, pero no est demostrado que la inestabilidad emocional sea el componente nu-
clear de todas las variantes fenotpicas del TPP Lmite. De las ms de 100 combinacio-
nes posibles que permite el sistema polittico del DSM, en la clnica se observan cuatro,
cada una semejante al resto de estilos: Ausente (variable ensimismada, con distorsio-
nes cognitivas y fenmenos disociativos), Depredador (variable impulsivo-agresiva), Te-
atral (variable inestable, cicladora y melodramtica) y Sumiso (variable dependiente).
Por ello, en la Figura 3 lo representamos como una estrella que toca a todos los estilos.
- TEATRAL (Cluster B3, activo centrado en los otros). Comparte rasgos y sntomas con
Distimia y Trastorno por somatizacin (creemos que adems con algn subtipo de Fi-
bromialgia de carcter conversivo). Se caracteriza por capacidad frontal adecuada, in-
hibicin prefrontal selectiva (baja inhibicin de impulsos en algunas reas, como la
sexual o la intimidad, pero buena en el resto), inestabilidad emocional y demanda per-
sistente y urgente de atencin. Tiene NOP Limtrofe alto (Excepto TP Histrico, con NOP
125
Figura 3. Estilos adaptativos y taxonoma de TP (a partir de Millon, 1996; y Kernberg, 1978 y 2007)
PSICOPTICO
A (FACTOR I)
(FACTOR II)
C
T
Antisocial Sdico Narcisista1 Histrinico Histrico
Nrc maligno IE impulsivo
TEATRAL (B2)
DEPREDADOR (B1) IE Lmite
Negativista
INESTABLE (B2)
NARCISISMO
AUSENTE (A) SUMISO (C)
P
Hipocondraco Paranoide Evitativo*
A
S Esquizotpico Esquizoide Masoquista Dependiente* Obsesivo
SELF OTROS
NOP LIMTROFE BAJO LIMTROFE ALTO NEURTICO
Segn ACT-PAS y SELF-OTROS los TPP se dispersan en 6 estilos: A: Ausente (cluster A); B1: Depredador; B2: Inestable;
B3: Teatral; C: Sumiso (cluster C); y Psicoptico (componentes de TP que cargan en 2 factores: Antisocial, Sdico
y Paranoide en factor II, Narcisismo e Histeria en factor I).
IE: Inestable emocional (CIE 10). Narcisista1: subtipo elitista de Millon. Evitativo: subtipo inhibido. Subrayados, prototipos
de cada estilo.
Narcisismo es un continuo con diferentes subtipos que atraviesa todos los estilos (Ronningstam, 2007).
El NOP diferencia 4 tipos de TP del cluster B. En cursiva, TP de Kernberg, para quien * Dependiente y Evitativo pueden
tener NOP Limtrofe alto.
alto). La baja restriccin neuronal (Depue-Lenzenweger) y la impulsividad-rasgo es ms

selectiva y menos autodestructiva que en el TPP Lmite. El TP prototpico de este estilo
es el TP Histrinico, y los TP adyacentes son el TP Narcisista subtipo amoroso (Millon)
y el TP Histrico (Kernberg). Este ltimo, si bien comparte conductas externas teatrales
con el resto del grupo, al tener NOP limtrofe alto (mejor represin, empata, culpa y ca-
pacidad de sublimacin) tiene diferente tratamiento y mejor pronstico.
- PSICOPTICO (Depredador fro). Combina capacidad frontal (planifica sus actos, tiene
conciencia de realidad y anticipa las consecuencias de sus actos) con baja inhibicin
prefrontal (no tanto en la inhibicin de impulsos como en los componentes ticos y de
consideracin por el otro) y amgdala insensible (fro, inmune al sufrimiento ajeno). Es
incapaz de sentir culpa, empata y duelo. El TP prototpico es la Psicopata (diferente al
TP Antisocial del DSM), compuesto por rasgos de otros estilos: (1) agresividad, crueldad,
frialdad e impulsividad del Depredador; (2) alternancia de estados del Inestable; (3) se-
duccin y manipulacin del Teatral; (4) componentes de narcisismo severo (ausencia
de empata y frialdad emocional); (5) desconfianza y resentimiento del TPP Paranoide.
Los TPP adyacentes son el TPP Sdico y TPP de otras nomenclaturas (Perverso y Narci-
sismo maligno de Kernberg y el TP Narcisista subtipo sin principios de Millon). A lo
126
Tabla IV. 8,4.

Tabla Caractersticas de de
Caractersticas cada estilo
cada estiloadaptativo
adaptativo
ESTILOS AUSENTE DEPREDADOR PSICOPTICO INESTABLE TEATRAL SUMISO
Self-otros Centrado en si mismo Ambivalente Centrado en los otros
Pasivo indiferente Explosivo Impulsivo Manipulador Inestable Seductor Ansioso

Act-Pas Fro Reactivo Provocador Temeroso
Limtrofe bajo ... ? Limtrofe

Alto (excepto Masoquista e His-
N.O.P. bajo o alto
trinico, con NOP limtrofe alto)
Frontal- No discrimina estmulos relevantes

Frontal? Bajo control y Inhibicin Inhibicin
Prefrontal Prefrontal? aprendizaje selectiva selectiva
Bajo control y aprendizaje
Amgdala Inmutable Ira, violencia Insensible Inestable Selectiva Ansiedad/miedo
TP prototipo ESQUIZOIDE ANTISOCIAL PSICOPATA INESTABLE Lmite

HISTRINICO DEPENDIENTE
Esquizotpico Inestable impulsivo Sdico Personalidad Negativista Obsesivo

TP adyacentes Paranoide Perverso K infantil K Histrico K Evitativo
Hipocondraco K Masoquista K
Narcisismo (*) Compensador M Sin principios M Maligno K Narcisista K Amoroso M Encubierto R
Esquizofrenia T. Conducta, TDAH ? T. Afectivos? Distimia, T. Ansiedad

Eje I Somatiz.
(*) Atraviesa todos los estilos. K: TP Kernberg; M: subtipos Millon; R subtipo de Ronningstam.
?: NOP y Neurobiologa diferentes a TP Antisocial.
largo de estos aos hemos cuestionado el NOP del psicpata, por fortuna hemos podido
debatir esto con el profesor Kernberg (Junio de 2010), quien ha insistido en que el psi-
cpata tiene un NOP limtrofe bajo pues: pueden funcionar aparentemente a nivel cog-
nitivo (planificacin, estrategias, etc.) pero no tienen valores morales algunos, con
rasgos muy narcisistas logran funcionar mejor cuando transforman a sus parejas o hijos
en apndices de su narcisismo
3. NIVEL CLNICO
Millon describe cada TPP con ocho indicadores clnicos que toman en cuenta la mayora de los
modelos vigentes: conducta, relaciones interpersonales, imagen de mundo (cognitivo), imagen de
s (self), temperamento y psicodinamia (morfologa, defensas y representaciones objetales). Para
le exploracin clnica utilizamos solamente los cinco primeros, pues para los tres restantes (nivel
psicodinmico) preferimos el NOP de Kernberg (Tabla V). La mayora de los pacientes punta en
descriptores de varios TPP, pero quien punta en un TPP de un estilo suele puntuar alto tambin
en los TPP adyacentes, por lo cual sumamos cunto punta en cada estilo (ver protocolos de ex-
ploracin) obteniendo un perfil dimensional de estilos adaptativos que nos dice ms que decir si
tiene o no un TP. Por ejemplo, en conducta observable, es frecuente que quien punte alto en
abstinente, cumplidor, sin capacidad de disfrute (Masoquista), punte tambin en disciplinado,
sin capacidad de ocio (Obsesivo), ansioso (Evitativo) o dcil (Dependiente), por lo cual pun-
tuar ms alto en estilo Sumiso. Por lo tanto, al detectar un descriptor clnico de algn estilo, con-
viene prestar ms atencin al resto de descriptores de ese estilo, lo cual dirige y facilita la
exploracin. Por otra parte, como los estilos adaptativos correlacionan con la taxonoma de Kern-
berg, a partir de los descriptores clnicos podemos sospechar el NOP del paciente: si punta alto
en estilo Ausente o estilo Depredador, debemos sospechar y explorar un NOP limtrofe bajo, mien-
127
Tabla 8,5. Descriptores clnicos de Millon para cada TP Prototpico (TPP)

Tabla V. Descriptores clnicos de Millon para cada TP Prototpico (TPP)
TPP CONDUCTA INTERPERSONAL ESTILO COGNITIVO IMAGEN DE S TEMPERAMENTO
SQT Excntrico, atpico, Reservado, perifrico, Desorganizado, absorto, Enajenado, vaco, Aturdido, insensible,
extravagante marginal metafrico, mgico despersonalizado alerta, sin alegra
SQD Impasible, inerte, Desvinculado, distante Deficiente, confuso, Autosuficiente, Aptico, no experimenta
inanimado indiferente, sin deseo vago, amorfo sin introspeccin sentimientos
PRN Defensivo, vigilante Provocador, rencoroso, Suspicaz, desconfiado, dInviolable, auto- Irascible, grosero, fro,
hostil ve significados ocultos referente colrico, celoso
ANT Agresivo reactivo, Irresponsable, sin culpa, Desviado por anomia y Autnomo, suspicaz, Irritable, agresivo, sin
impulsivo, precipitado fraudulento amoralidad sin lmites culpa ni compasin
SD Precipitado, imprudente spero, intimida, Dogmtico, Cerrado Combativo, enrgico Hostil, irritable, cruel
humilla
PSY Agresivo proactivo, Fraudulento, explotador, Planifica, no le importan Superior o ultrajado Envidia, rabia y odio,
cruel y violento otro = cosa las consecuencias sin profundidad
NGT Resentido, obstinado, No coopera, conflictivo, Escptico, cnico, Descontento, incom- Irritable, alterna ira y
ineficaz, oposicionista hostil, obstructivo custico, misntropo prendido, desilusionado aislamiento melanclico
LM Virajes bruscos: ener- Terror al abandono vs Caprichoso, virajes: Inseguro, vaco, Lbil, intenso, depresin-
ga, apata, autolesiones manipulacin-desprecio amor, ira, culpa autopunicin excitacin
NRC Arrogante, anomia, Explotador, miente, exige Expansivo, imaginacin Admirable, grandioso, Fachada despreocupada
despectivo todo, sin empata irreal de xito y amor nico (sin fundamentos) Ira, vergenza, vaco
HST Dramtico, reactivo Busca atencin, provoca, Frvolo, sugestionable, Gregario, social, bello, Inconstante, superficial,
superficial, impulsivo manipula, exhibe, Invade Impresionista encantador, estimulante, enfado-aburrimiento.
EVT Ansioso, reactivo, Aversivo, no intima, Distrado por alerta a Alienado, inferior, inade- Angustiado, embotado
impaciente temor a rechazo peligro y rechazo cuado, slo, vaco por deseo vs temor
MSQ Abstinente, cumplidor, Deferente, servil, Inseguro, catastrfico, Autohumillacin, intil, Disfrico, atormentado,
frugal, no placer Pide maltrato y crticas miedo a lo bueno merece crticas triste, induce culpa
OBS Disciplinado, sin ocio, Respetuoso, obediente, Constreido x normas y Escrupuloso, trabajador, Solemne, tenso, emocin
no acaba, indeciso formal, escrupuloso orden, miedo a lo nuevo leal, miedo a crtica controlada
DPD Incompetente, pasivo, Sumiso, conciliador, Ingenuo, crdulo, ignora Inepto, dbil, inadecua- Pacfico, clido, tierno,
dcil busca gua-protector problemas do, incapaz no competitivo
DPR Abatido, sombro, Indefenso, vulnerable, Pesimista, fatalista Intil, insignificante Melanclico, arisco,
desesperanza desprotegido cavila
SQT:
SQT:Esquizotpico.
Esquizotpico.SQD:
SQD:Esquizoide.
Esquizoide.PRN:
PRN:Paranoide.
Paranoide. ANT:
ANT: Antisocial. SD: Sdico.
Antisocial. SD: Sdico. NGT:
NGT: Negativista.
Negativista.LM:
LM:Lmite.
Lmite.NRC:
NRC:Narcisista,
Narcisista, subtipo elitista. EVT: Evitativo, subtipo inhibido. MSQ; Masoquista. OBS: Obsesivo. DPD: Dependiente. DPR:
subtipo elitista. EVT: Evitativo, subtipo inhibido. MSQ; Masoquista. OBS: Obsesivo. DPD: Dependiente. DPR: Depresivo. PSY:
Depresivo. (constructo
psicopata PSY: psicopata (constructo
de varios TP). de varios TP).
tras que si punta alto en los estilos Teatral o Sumiso, debemos sospechar y explorar un NOP li-
mtrofe alto o un NOP neurtico.
Millon sostiene la nocin de continuo entre variantes normales, subtipos clnicos y TPP
(Tabla VI). Cada subtipo se forma por la combinacin de rasgos del TPP con rasgos de otros
TPP. Ms all de los TPP y los subtipos, lo que observamos en la clnica diaria es que la per-
sonalidad patolgica recurre siempre al mismo estilo de manera indiscriminada, estereoti-
pada e ineficaz, como si fuera su nico recurso adaptativo, mientras que la personalidad
sana, ms flexible y con ms repertorio de estilos, activa el estilo ms adecuado a cada si-
tuacin.
4. NIVEL DE RASGOS
Nuestra opinin es que los instrumentos disponibles para explorar dimensiones son demasiados,
redundantes y sin comparaciones validadas, lo cual limita la investigacin (no se pueden comparar
128
Tabla 8,6. Continuo desde la normalidad hasta el TPP (a partir de Millon, 2006)
Tabla 8,6. Continuo desde la normalidad hasta el TPP (a partir de Millon, 2006)
Tabla VI. Continuo desde la normalidad hasta el TPP (a partir de Millon, 2006)
TPP Variantes de estilos normales Subtipos clnicos (entre parntesis los TPP cuyos rasgos se combinan para formar el subtipo)
TPP Variantes de estilos normales Subtipos clnicos (entre parntesis los TPP cuyos rasgos se combinan para formar el subtipo)
SQT No convencional, Excntrico Insulso (SQD-DPN-DPR), Timorato (NGT-EVT)
SQD Solitario, Retrado Distante (STQ-EVT), Lnguido (DPR), Embotado (OBS), Despersonalizado (SQT)
PRN Vigilante Obstinado (OBS), Fantico (NRC), Querulante (NGT), Aislado (EVT), Maligno (SD)
ANT Aventurero, Disidente, Astuto Codicioso, Arriesgado (HST), Defiende reputacin (NRC), Nmada (SQT-EVT), Malevolente (SD, PRN)
ANT Aventurero, Disidente, Astuto Codicioso, Arriesgado (HST), Defiende reputacin (NRC), Nmada (SQT-EVT), Malevolente (SD, PRN)
SD Controlador Dbil (EVT), Tirnico (NGT), Mandn OBS), Explosivo (LM)
PSY Exitoso no ilegal Factor II (ANT, PRN), Factor I (NRC, HST)
PSY Exitoso no ilegal Factor II (ANT, PRN), Factor I (NRC, HST)
NGT ? Dubitativo (LM), Descontento (DPR), Tortuoso (DPN), Abrasivo (SD)
LM Voluble Desanimado (EVT-DPR-DPN), Petulante (NGT), Impulsivo ANT-HST), Autodestructivo (MSQ-DPR)
LM Voluble Desanimado (EVT-DPR-DPN), Petulante (NGT), Impulsivo ANT-HST), Autodestructivo (MSQ-DPR)
NRC Confiado, Asertivo Sin escrpulos (ANT), Elitista (puro), Apasionado (HST), Compensador (NGT-EVT)
NRC Confiado, Asertivo Sin escrpulos (ANT), Elitista (puro), Apasionado (HST), Compensador (NGT-EVT)
HST Dramtico, Expansivo Apaciguador (DPN), Vivaz (NRC), Tempestuoso (NGT), Malicioso (ANT), Teatral (puro), Infantil (LM)
HST Dramtico, Expansivo Apaciguador (DPN), Vivaz (NRC), Tempestuoso (NGT), Malicioso (ANT), Teatral (puro), Infantil (LM)
EVT Sensible, Indeciso Fbico (DPN), Conflictuado (NGT), Hipersensible (PRN), Interiorizado (DPR)
EVT Sensible, Indeciso Fbico (DPN), Conflictuado (NGT), Hipersensible (PRN), Interiorizado (DPR)
MSQ Autosacrificio, Virtuoso Virtuoso (HST), Posesivo (NGT), Labra su ruina (DPN), Oprimido (DPR)
OBS Responsable, Conformista Concienzudo (DPN), Burocrtico (NRC), Puritano (PRN), Parsimonioso (SQD), Endemoniado (NGT)
OBS Responsable, Conformista Concienzudo (DPN), Burocrtico (NRC), Puritano (PRN), Parsimonioso (SQD), Endemoniado (NGT)
DPD Fiel, Conformista Inquieto (EVT), Sin identidad (DPR), Inmaduro (puro), Acomodaticio (MSQ), Torpe (SQD)
DPD Fiel, Conformista Inquieto (EVT), Sin identidad (DPR), Inmaduro (puro), Acomodaticio (MSQ), Torpe (SQD)
DPR Realista Inquieto (EVT), Autodescalificador (DPN), Malhumorado (NGT), De buen tono (HST-NRC), Mrbido (MSQ)
DPR Realista Inquieto (EVT), Autodescalificador (DPN), Malhumorado (NGT), De buen tono (HST-NRC), Mrbido (MSQ)
Tabla VII. 8,
Tabla Estructura jerrquica
7. Estructura jerrquicay yantecedentes infantiles(a(apartir
antecedentes infantiles partirdede Krueger,
Krueger, 2005
2005 y Mervielde
y Mervielde et al, et al, 2005)
2005)
Tabla 8, 7. Estructura jerrquica y antecedentes infantiles (a partir de Krueger, 2005 y Mervielde et al, 2005)
Ms de 5: Covariancia residual: facetas de cada dominio y criterios diagnsticos DSM
Ms de 5: Covariancia residual: facetas de cada dominio y criterios diagnsticos DSM
5 (NEO-PIR) Afabilidad --- Responsabilidad --- Extraversin + Apertura + Neuroticismo +++
5 (NEO-PIR) Afabilidad --- Responsabilidad --- Extraversin + Apertura + Neuroticismo +++
4 (DAPP-BQ) Disocial + Compulsivo --- Emocin positiva + Regulacin emocional ---
4 (DAPP-BQ) Disocial + Compulsivo --- Emocin positiva + Regulacin emocional ---
3 (SNAP) Desinhibicin + Emocin positiva + Emocin negativa +
3 (SNAP Desinhibicin + Emocin positiva + Emocin negativa +
2 (Krueger) EXTERNALIZADOR EXTERNALIZADOR

2 (Krueger) EXTERNALIZADOR EXTERNALIZADOR
Antecedentes Hipocontrolador Resiliente Hipercontrolador

Antecedentes Hipocontrolador Resiliente Hipercontrolador
infantiles Benevolencia --- Responsabilidad --- Extraversin + Imaginacin + Estabilidad emocional ---
infantiles Benevolencia --- Responsabilidad --- Extraversin + Imaginacin + Estabilidad emocional ---
Eje I Abuso sustancias, T. Conducta, Ms posibilidades de adaptacin Depr./Ansiedad Fo- Ciclotimia

Eje I AbusoConducta Disocial
sustancias, T. Conducta, saludable
Ms posibilidades de adaptacin Somatomorfo
Depr./Ansiedad bia Bipolar
Fo- Ciclotimia
Conducta Disocial saludable Somatomorfo bia Bipolar
Gentica 2 factores genticos comunes 3 factores genticos diferenciables
+/+/-: -:valores altosoobajos.
valores altos bajos. A partir
A partir de Externalizador-Internalizador
de Externalizador-Internalizador los rasgos selos rasgos(hacia
ramifican se ramifican (hacia
arriba) hasta arriba)
ms de hastay correlacionan
5 dominios ms de 5
dominios
(hacia y correlacionan
+/ -: abajo)
valorescon antecedentes
altos (hacia
o bajos. A partir abajo)
infantiles
de con antecedentes
y patologa del eje I (parteinfantiles
Externalizador-Internalizador baja). Entreyparntesis,
los rasgos sepatologa del ejearriba)
ramificanejemplos
(hacia I (parte
de hastabaja).
instrumentos Entre
que
ms de parntesis,
5 miden ejemplos
3, 4yocorrelacionan
dominios 5 dominios.
de (hacia abajo) conque
instrumentos antecedentes
miden 3,infantiles y patologa del eje I (parte baja). Entre parntesis, ejemplos de instrumentos que miden 3, 4 o 5 dominios.
4 o 5 dominios.
muestras) y confunden al profesional. Si bien sera una tarea larga y difcil que pondra en peli-
gro el Tabla 8,8. Valores altos, normales y bajos en los 4 dominios segn 3 instrumentos (a partir de Simonsen, 2007).
narcisismo de los autores de cada instrumento, abogamos por minimizar el nmero de ins-
Tabla 8,8. Valores altos, normales y bajos en los 4 dominios segn 3 instrumentos (a partir de Simonsen, 2007).
trumentos para explorar globalmente la personalidad, y slo utilizar escalas complementarias
Afabilidad-Psicopata
segn las alteraciones especficas de cadaExtraversin
Afabilidad-Psicopata
individuo. Antes
Extraversin
Responsabilidad
de describir Neuroticismo
Responsabilidad
modelos,
Neuroticismo
queremos su-
brayarAnuestra
TCI-r posicin respecto as losExtravagante modelos (Anomia)
de rasgos: tener un perfilMiedo,
Perfeccionista, no garantiza
Preocupacin el TP, pero
TCI-r Extravagante (Anomia) Workaholic
Perfeccionista, Miedo, Preocupacin
anticipatoria (Tmido)
tener un TP sugiere un perfil que ratifique el diagnstico y Workaholic
A capture las diferenciasanticipatoriaindividuales
(Tmido) de
L NEO-PI-r Explorador, arrogante Busca Excitacin Las 6 facetas de Neuroticismo
cada sujeto,
L
rescatando los puntos
NEO-PI-r Explorador, arrogante
frgiles y fuertes
Busca Excitacin
de su personalidad. Las 6 facetas de Neuroticismo
T DAPP-BQ Narcisista, Insensible, Busca Estmulos Compulsivo Lab. Afectiva, Ansiedad,
T DAPP-BQ Suspicaz,
Narcisista, Insensible,
Prob. Con- Busca Estmulos Compulsivo Lab. Afectiva,
Lesiones, Ansiedad,
Pr. Identidad
O Suspicaz,
ducta, Prob. Con-
Oposicionista Lesiones, Pr.
(intimidad, Identidad
Evitacin, Apego
O ducta, Oposicionista (intimidad,
inseguro, Evitacin,emoc)
Restriccin Apego
inseguro, Restriccin emoc)
129
TCI-r Coopera, Compasivo, Sociable, Excitabilidad Responsable, Autoaceptacin
N TCI-r Coopera,
Apego, Compasivo,
Empata, Buen Sociable, Excitabilidad
exploratoria, (Apego) Responsable,
Tenaz, Ambicin, Autoaceptacin
+/ -: valores altos o bajos. A partir de Externalizador-Internalizador los rasgos se ramifican (hacia arriba) hasta ms de 5 dominios y correlacionan
(hacia abajo) con antecedentes infantiles y patologa del eje I (parte baja). Entre parntesis, ejemplos de instrumentos que miden 3, 4 o 5 dominios.
Tabla 8,8. Valores altos, normales y bajos en los 4 dominios segn 3 instrumentos (a partir de Simonsen, 2007).
Tabla VIII. Valores altos, normales y bajos en los 4 dominios segn 3 instrumentos (a partir de Simonsen, 2007).
Afabilidad-Psicopata Extraversin Responsabilidad Neuroticismo
TCI-r Extravagante (Anomia) Perfeccionista, Miedo, Preocupacin

A
Workaholic anticipatoria (Tmido)
L NEO-PI-r Explorador, arrogante Busca Excitacin Las 6 facetas de Neuroticismo
ALTO
T DAPP-BQ Narcisista, Insensible, Busca Estmulos Compulsivo Lab. Afectiva, Ansiedad,

Suspicaz, Prob. Con- Lesiones, Pr. Identidad
O ducta, Oposicionista (intimidad, Evitacin, Apego
inseguro, Restriccin emoc)
TCI-r Coopera, Compasivo, Sociable, Excitabilidad Responsable, Autoaceptacin
N Apego, Empata, Buen exploratoria, (Apego) Tenaz, Ambicin,
O corazn, Sentimental, Metas,
NORMAL
R Aceptacin social Recursos,

M Determinacin
A NEO-PI-r Afabilidad x 6, Clido, Activo, Emocin positi- Las 6 facetas de
L (Emociones positivas) va, Asertivo, (Clido) Responsabilidad
TCI-r Dependiente (Tmido) Tmido Anonima, Evitacin de riesgo
B Impulsivo
A NEO-PI-r (Gregarismo )-) Gregarismo - Fiabilidad, Las 6 facetas de Neuroticismo
BAJO
J Dogmtico
O DAPP-BQ Apego inseguro, (Evi- Expresin restringida, Las 9 facetas de (Regulacin emocional)
tacin, Pr. Identidad) Pr. Intimidad, Evitacin Disocial
Entre Entre
parntesis cuando
parntesis cargan
cuando slo slo
cargan parcialmente en elendominio.
parcialmente el dominio
ESTRUCTURA JERRQUICA DE LA PERSONALIDAD

La personalidad est organizada jerrquicamente (dos rasgos principales dan lugar a rami-
ficaciones de cinco o ms rasgos), correlaciona con antecedentes infantiles (Mervielde, 2005,
Shiner, 2005) y con patologa del eje I (Krueger, 2005) (Tabla VII). Tras varios meta-anlisis
de estudios de personalidad normal y patolgica, Krueger obtienen dos troncos de patologa
(Externalizadora e Internalizadora) que median entre la predisposicin gentica y el entorno.
La patologa externalizadora (Abuso de Sustancias, Trastornos de Conducta y Conducta An-
tisocial), tiene antecedentes infantiles de Hipocontrolador (baja Benevolencia y baja Respon-
sabilidad), y rasgos adultos de baja Afabilidad, baja Responsabilidad, alta Desinhibicin y alta
Disocialidad. La patologa internalizadora (Depresin, T. Somatomorfo, Fobia, Ciclotimia y T.
Bipolar) tiene antecedentes infantiles de Hipercontrolador (Inestable emocional, alta Respon-
sabilidad) y rasgos adultos de Neuroticismo. La ausencia de patologa correlaciona con ante-
cedentes infantiles de resiliencia (recuperarse ms fcilmente de los eventos traumticos),
caracterizada por alta Extraversin y alta Imaginacin-Intelecto, y rasgos adultos de Apertura,
Emocionalidad Positiva, y Extraversin. Esto refuerza la insistencia de rastrear informacin
sobre rasgos de la infancia para facilitar la toma de decisiones clnicas (sospecha, abordaje,
frmacos, pronstico, etc). Citaremos dos ejemplos que refuerzan la hiptesis de cuatro a
cinco dominios. En primer lugar, en la Tabla VIII se comparan adjetivos de valores altos, me-
dios y bajos en los cuatro dominios, segn tres instrumentos: NEO-PI-r (personalidad normal),
TCI-r (personalidad normal y patolgica) y DAPP-BQ (personalidad patolgica). En segundo
lugar, Ando et al (2004) demuestran que la carga gentica en las siete dimensiones del TCI-r
no discrimina carcter de temperamento, sino slo cuatro dominios: 1. Persistencia y Tras-
cendencia; 2. Bsqueda de novedad; 3. Dependencia a la recompensa y cooperacin; y 4. Au-
todireccin y Evitacin del dao.
130
NUEVE DOMINIOS DISCRIMINAN MS QUE CINCO.
El modelo dimensional ms citado, con mayores validaciones interculturales y con el cual se sue-
len comparar los dems, es el Modelo de los Cinco Factores (MCF, Costa McCrae y Widiger, 1990). Al
describir la personalidad normal permite rescatar aspectos sanos y es coherente con la nocin de con-
tinuo entre personalidad normal y patolgica (Widiger, 2011), lo cual no impide que sea sensible para
detectar patologa, correlacionando con reconocidos instrumentos para explorar personalidad pato-
lgica (MMCM-III, MMPI-2I, TCI,r y DAPP-BQ).
Sin embargo, al comparar los contenidos de los modelos propuestos por Simonsen y Widiger (2005)
con los de un modelo biolgico (Depue-Lenzenweger), otro de antecedentes infantiles (HPIC) y otro
de rasgos (Hexaco) hemos encontrado las siguientes limitaciones: (a) Afabilidad no captura aspectos
de agresividad (DAPP, ZKPQ y Siever), Deshonestidad (diferenciada por Hexaco) ni Apego; (b) Extra-
versin mezcla actividad y sociabilidad (diferenciadas por ZKPQ, PAS, Depue e HIPIC); (c) Respon-
sabilidad no captura Compulsividad (DAPP-BQ), Impulsividad (Siever) ni Restriccin (Depue); (d)
Neuroticismo no diferencia Ansiedad, Labilidad afectiva y Hostilidad-Impulsividad (Depue y Siever); (e)
Apertura no captura Distorsin cognitiva (DAPP y Siever). Tras relacionar estos datos con la obser-
vacin clnica (qu rasgos inciden en nuestras decisiones) proponemos nueve dominios obtenidos tras
subdividir Afabilidad y Neuroticismo y aumentar el contenido de Afabilidad, Responsabilidad y Aper-
tura (Tabla IX). Esto aumenta la sensibilidad y valor discriminatorio del modelo, mejora la correlacin
con el resto de modelos, facilita la toma de decisiones clnicas y la discriminacin entre resilientes y
vulnerables (Tabla X), y sugiere pruebas complementarias especficas (apego, narcisismo, psicopa-
ta y agresividad-impulsividad, ver captulo XVIII). Los nueve dominios son los siguientes:
1) Honesto. Valores, tica, modestia y fiabilidad. No implica Afabilidad: es posible ser honesto sin
ser sensible, conciliador ni altruista. Implica un Superyo integrado y condiciona la intervencin
teraputica.
2) Afable. Aspectos profundos (apego) de la interaccin humana, diferentes a Extraversin social

(es posible ser afable y al mismo tiempo reservado). Opuesto a Agresividad no reactiva y pla-
nificada (psicopata).
3) Sociable. Habilidad y placer en socializarse, ms all del Apego subyacente: se puede ser cor-
dial tanto para amar, colaborar o proteger, como para demandar atencin, explotar al otro u
obtener reconocimiento.
4) Activo. Habilidad y placer en obtener sensaciones y actuar sobre el entorno, no implica Extra-
versin social (es posible ser activo y reservado). Correlaciona inversamente con Ansiedad
(Depue-Lenzenweger).
5) Restricin. Control de impulsos y dirigir metas. Modula al resto (Depue). Opuesto a Im-
pulsividad.
6) Hostil-Impulsivo. Su contenido y sus diferentes valores en TP del cluster B las diferencian

del resto de facetas de Neuroticismo. Ms cercanas a Afable y Responsable (inversa) res-
pectivamente.
131
Tabla 8,9. Nueve dominios mejoran la correlacin entre modelos (a partir de Simonsen-Widiger, 2005)
Cooperacin B. Novedad Persistencia Evitacin del dao Trascendencia

TCI-r PERSONALIDAD: EXPLORACIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Dependencia de la Recompensa Autodireccin
DAPP Disocial Inhibido Compulsivo Disregulacin emocional Distorsin
TablaTabla
IX. Nueve dominios mejoran la correlacin entre modelos (a partir de Simonsen-Widiger, 2005)
8,9. Nueve dominios mejoran la correlacin entre modelos (a partir de Simonsen-Widiger, 2005)
Agresivo Sociable Activo? Impulsivo Neuroticismo ...?
ZKPQ
Antisocial
Cooperacin Inhibido?B. Novedad
Activo Persistencia Inhibido
Evitacin del dao al
Trascendencia
PAS
TCI-r
Dependencia
Agresivo de la Recompensa
Inhibido Impulsivo Autodireccin
Inhibido Ansioso Lbil Cognicin
Slever
DAPP
Depue Disocial Inhibido Compulsivo Disregulacin emocional Distorsin
Afiliacin Agencia Restriccin Miedo Ansiedad ...? Restriccin
Agresivo Sociable Activo? Impulsivo Neuroticismo ...?

ZKPQ
HIPIC Benevolencia Actividad Responsabilidad Estabilidad Emocional Imaginacin
Antisocial Inhibido? Activo Inhibido al
PAS
Hexaco Honesto Afable Extrovertido Concienzudo Emocionalmente estable Abierto
Agresivo Inhibido Impulsivo Inhibido Ansioso Lbil Cognicin
Cognicin
Slever
NEOPir Afabilidad Extraversin Responsabilidad Neuroticismo Apertura
Depue Afiliacin Agencia Restriccin Miedo Ansiedad ...? Restriccin
HIPIC HonestoBenevolencia
Afable Social Agencia Restriccin Hostil Ansioso Lbil Cognicin
Actividad Responsabilidad Estabilidad Emocional Imaginacin
*: Neuroticismo Hostil e Impulsivo cargan en Afable y Responsable respectivamente. Miedo es inverso a Hostil. En cursiva
Hexaco Honesto Afable Extrovertido Concienzudo Emocionalmente estable Abierto
describen aspectos ms estrechos del dominio. TCI-R: Temperament and Character Inventory revised, Cloninger, 1993. DAPP:
Dimensional Assessment of Pathologic Personality Basic Questionnaire, Livesley 1993. ZKPQ: Zuckerman Personality Ques-
tionaire, Zuckerman, 2002. PAS: Personality Assessment Schedule, Tyrer-Johnson, 1996. Siever: Siever y Davis, 1993. Depue:
modelo biolgico, Depue-Lenzenweger 1993. HIPIC: Hierarchical Inventory of Personality in Children, Kohnstman et al, 1998.
Hexaco: Ashton-Lee, 2008. NEOPIr: Inventario de Personalidad NEO Revisado, Costa McCrae, 1992.
Honesto Afable Social Agencia Restriccin Hostil Ansioso Lbil Cognicin
*: Neuroticismo Hostil Hostil

*: Neuroticismo e Impulsivo cargan encargan
e Impulsivo Afable yen
Responsable respectivamente.
Afable y Responsable Miedo es inverso aMiedo
respectivamente. Hostil. es inverso a Hostil. En cursiva
TCI-R: Temperament
describen and Character
aspectos Inventory del
ms estrechos revised, Cloninger,
dominio. 1993.
TCI-R: DAPP: Dimensional
Temperament andAssessment
Character of Pathologicrevised,
Inventory Personality Basic Questionnaire,
Cloninger, 1993. DAPP: Livesley
1993. ZKPQ: Zuckerman Personality Questionaire, Zuckerman, 2002. PAS: Personality Assessment Schedule, Tyrer-Johnson, 1996. Siever: Siever y Davis,
Dimensional Assessment of Pathologic Personality Basic Questionnaire, Livesley 1993. ZKPQ: Zuckerman Personality Ques-
1993. Depue: modelo biolgico, Depue-Lenzenweger 1993. HIPIC: Hierarchical Inventory of Personality in Children, Kohnstman et al, 1998. Hexaco: Ashton-
Lee,tionaire, Zuckerman,
2008. NEOPIr: Inventario2002. PAS: Personality
de Personalidad Assessment
NEO Revisado, Schedule,
Costa McCrae, 1992. Tyrer-Johnson, 1996. Siever: Siever y Davis, 1993. Depue:
modelo biolgico, Depue-Lenzenweger 1993. HIPIC: Hierarchical Inventory of Personality in Children, Kohnstman et al, 1998.
Hexaco: Ashton-Lee, 2008. NEOPIr: Inventario de Personalidad NEO Revisado, Costa McCrae, 1992.
Tabla X. Nueve
Tabla dominios
8,10. Nueve diferencian
dominios mejor
diferencian resilientes
mejor resilientesde
devulnerables
vulnerables

TCI-r
Tabla 8,10. Nueve dominios diferencian mejor resilientes de vulnerables
9 Honesto Afable Social Agencia Restriccin Hostil Ansioso Lbil Cognicin

TCI-r
Resilente +++ ---
NEOPir Afabilidad Extraversin Responsabilidad Neuroticismo Apertura*
Ensimis- --- + - +++
0
mado
Externa- --- +/- +++ --- +++ - / + +

9
lizador Honesto Afable Social Agencia Restriccin Hostil Ansioso Lbil Cognicin
Internali- +++ - /+ - +++ --- +++ ---

zador
Resilente +++ ---
Ensimis- --- + - +++

0 Nivel de Organizacin de Personalidad
mado
Externa- --- +/- +++ --- +++ - / + +

+++: muymuy
+++: alto.alto.
lizador +: alto.
+:---: muy
alto. bajo.
---: muy -: bajo.
bajo.(+)-:aparenta
bajo. (+)alto, es bajo.alto,
aparenta (-) aparenta bajo
es bajo. (-)pero es alto.bajo
aparenta +/- alto
peroo bajo. NOP:+/-
es alto. explica
altoy osubsume al resto.
bajo. NOP:
explica y subsume al resto.
Internali- +++ - /+ - +++ --- +++ ---
zador
132
Nivel de Organizacin de Personalidad
7) Ansioso. Estado de alerta (arousal) mediado por circuitos diferentes a los del miedo (in-
verso de Agresividad, Depue) y de Regulacin Emocional (Siever-Davis).
8) Lbil. Dificultad para mantener la estabilidad emocional ante cambios en el entorno o frus-
tracin. No implica Ansiedad ni Hostilidad-Impulsividad.
9) Cognicin. Apertura y curiosidad intelectual, distorsin cognitiva.
5. NIVEL PSICODINMICO
El objeto del psicoanlisis es la persona individual,

su vida psquica y su adecuacin a la realidad
(Greenberg-Mitchel, 1983), la negrita es nuestra.
Este nivel es inseparable de la exploracin de la personalidad por varias razones: 1. la construc-

cin y contenidos del concepto personalidad debe mucho a lo psicodinmico; 2. rescata el peso
del desarrollo evolutivo en la gnesis de la personalidad (incluyendo el apego, epifenmeno del
conocimiento psicoanaltico); 3. permite la posibilidad de aprehender la estructura subyacente
(ntimamente relacionada con el nivel biolgico); 4. facilita la comprensin de lo que pueda estar
sucediendo a la persona ms all de la etiqueta diagnstica; y 5. incide en el pronstico, el tipo
de alianza e intervenciones y advierte sobre la contratransferencia que provocar en el terapeuta.
El tiempo necesario para explorar este nivel no retrasa el proceso teraputico, incluso lo poten-
cia en al menos tres aspectos (Mc Williams, 1990): (a) mientras se explora se est interviniendo
en el sujeto; (b) el paciente puede dar ms informacin comprometida antes de establecer la re-
lacin transferencial (menor vergenza y menor temor a decepcionar); y (c) mostrar prudencia ex-
plorando antes de intervenir mejora la adherencia al tratamiento y el respeto por el profesional.
Tomar en cuenta este nivel no implica que el profesional deba ser psicoanalista.
Pine (1990) describe cuatro posiciones psicodinmicas interrelacionadas, complementarias y

sinrgicas: impulsos, psicologa del yo, relaciones objetales y self: Cada una ilumina aspectos par-
ticulares del fenmeno sustancial del funcionamiento humano. Desde las cuatro es posible ex-
plorar diferentes aspectos de la personalidad, pero cada una es ms adecuada y eficaz para tratar
diferentes tipos de patologa. La psicologa de los impulsos, centrada en el principio de placer,
presta atencin a instintos, deseos, necesidades, gratificacin y agresividad. La psicologa del Yo,
ms centrada en el principio de realidad, presta ms atencin a los mecanismos defensivos y
adaptacin a la realidad. La teora de las relaciones objetales, centrada en las dadas de relacio-
nes de la primera infancia, presta ms atencin a internalizacin de esas relaciones (representa-
ciones objetales) y a la tendencia a repetirlas en el presente. La psicologa del Self se centra en
la identidad como diferenciacin con el otro, autenticidad, autoestima, completad o vaco y agen-
cia. Hemos elegido el modelo de Kernberg, desarrollado a partir de la teora de las relaciones ob-
jetales, por ser el ms adecuado para tratar diferente niveles de Organizacin de la Personalidad
(NOP) (Kernberg, 1978). La psicologa del self es ms adecuada para el narcisismo patolgico y
las otras dos slo son aptas para un NOP alto.
El NOP es un descriptor de primer orden que: 1. incluye y explica a los dems; 2. correlaciona
con el nivel biolgico; 3. es co-sustancial al concepto Personalidad; 4. indica gravedad, pro-
nstico e intervencin, evitando indicaciones iatrognicas; 5. permite una clasificacin consis-
133
tente de TP. Por ello hemos decidido colocar el NOP en lugar de los tres descriptores psicodin-
micos de Millon (defensas, representaciones objetales y morfologa). Puede inferirse parcial-
mente en el nivel de rasgos (puntuacin en Honesto, Afable, Responsable y Cognicin) o durante
la entrevista mediante el DSQ (Defensive Style Questionnaire, DSM-IV-TR). Puede explorarse me-
diante la Entrevista Estructural de Kernberg, una entrevista estructurada (STIPO: Structured Inter-
view for Personality Organization, Clarkin et al, 2007), o una prueba autoaplicada (POI: Personality
Organization Inventory, Clarkin et al, 2001).
6. NIVEL BIOLGICO
La psiquiatra puede nutrir, guiar e informar a la neurobiologa

en psicopatologa el sinergismo es la regla, no la excepcin ().
(Kandel, 2004)
En este nivel, a partir de los niveles previos (sntomas, rasgos y estructura), se infiere qu sis-
temas neuroconductuales (SNC) y qu neurotransmisores pueden estar afectados. Los estu-
dios en TP son pocos, breves, superficiales, slo en algunos TP (Antisocial, Lmite, Esquizotpico
y Evitativo) y sesgados (comorbilidad entre TP y con Trastornos del eje I). Por otra parte, si las
categoras DSM estn siendo cuestionadas, de poco valen los resultados hechos en pobla-
ciones diagnosticadas segn criterios DSM, que muchas veces son contradictorios (Herpetz,
2010). Sin embargo, los SNC existen, ms all de las categoras, y as como el nivel psicodi-
nmico dirige las decisiones psicoteraputicas, este nivel debera guiar las decisiones far-
macolgicas (y ambos niveles correlacionan muy significativamente). El modelo de
Depue-Lenzenweger, basado en animales, es un referente til a la hora de inferir qu siste-
mas pueden estar afectados (Figura 4): cada TP prototpico es definido como la interseccin
Figura 4. Distribucin de TP en tres dimensiones biolgicas (Depue Lenzenweger, 2007)
A A
N G
Narcisista
S E
I N
Histrinico
E C
I Obsesivo
D Antisocial
A A
D Evitativo
S ina
)
n
DAs Q Lmite o to
NA er
Glut S
CRH Z i n(
Gaba
tricc
Res
Afiliacin (Neuropptidos)
NA: Noradrenalina. Das: Dopamina subcortical. CRH: Corticotrofina. Glut: glutamato.

Agencia y Ansiedad (inversas) forman una dimensin. Los TP se agrupan en la zona de Afiliacin, Restriccin y Agen-
cia bajas y Ansiedad alta. La ausencia de TP (cara sonriente) al revs.
134
de valores en tres dimensiones: Agencia (inversamente proporcional a Ansiedad), Afiliacin y

Restriccin. Cada dimensin se basa en SNC que utilizan neurotransmisores especficos. Agen-
cia: Dopamina subcortical y Glutamato; Ansiedad: Gaba, CRH y Noradrenalina; Restriccin:
Serotonina (del Rafe al prefrontal); Afiliacin: Neuropptidos y Oxitocina. Cada TP ocupa una
zona extensa, explicando as la variedad de subtipos clnicos que encontramos en la clnica.
Por ejemplo, TP Lmite tiene alta Ansiedad, baja Agencia baja y baja Restriccin, pero su Afi-
liacin puede oscilar desde muy baja a media.
La exhaustiva revisin de Herpetz (2010) sobre neuroimagen funcional en el TP Lmite a

partir del esquema de Damasio (2010), es una muestra del nivel de investigacin actual: se
expone a los pacientes a imgenes o palabras (positivas, neutras y negativas), a pruebas de
confianza en el inversor (con dinero real) y a pruebas de sobresalto, y se comparan las res-
puestas en neuroimagen funcional con las de grupos control. En el caso del TP Lmite (res-
puestas semejantes al de un adolescente) se observa que percibe adecuadamente pero
amplifica la intensidad del estmulo (especialmente si es negativo), no logra suprimir las se-
ales negativas, se habita pronto a las seales positivas y no logra frenar las reacciones
afectivas e impulsivas consiguientes. Esto se explica por hiperactivacin de amgdala e nsula,
que a la vez provocan hiperactivacin (insuficiente) de la corteza cingulada anterior, hipofun-
cin del surco temporoparietal (imprescindible para atribuir intencionalidad a los gestos del
otro) y del lbulo orbitario (imprescindible para control de impulsos y empata), hipersecrecin
de Glutamato al intentar suprimir e hiperactivacin de los ncleos del tronco que provocan la
Figura 5. Circuitos implicados en el TP Lmite (a partir de Herpetz, 2010)
Ante imgenes +/- humanas

Self-Otros (gravedad)
Mentalizacin * Surco Ms atribucin

y Restriccin Intraparietal de intenciones hostiles
+ GLU al querer inhibir
Prefrontal
dorsolateral
y GCA dorsal
Ctz orbitaria * Cierta pero exagerada: ante provocacin,

GCA ventral nsula Codificar estmulos quita de puntos o $, imgenes-palabras negativas
emocionales (+ si son referidas al self), fisostigmina.
y sensoriales
Ante palabras agradables
Ctz izquierda ante

* Amgdala
enfado = agresividad
reactiva
Ncleos del
tronco Respuesta Ante caras
fsica: * de miedo
MS ante imgenes displacenteras SNA, piel, e imgenes
NO suprime estmulos negativos FC, +y -
NO displacer ni habituacin a + - sobresalto
Los ovalos muestran las regiones cerebrales implicadas y los rectangulos claros sus funciones segn el esquema de Damasio. Las flechas
hacia abajo indican hipofuncin y hacia arriba hiperfuncin (los asteriscos muestran la semejanza con el cerebro del adolescente). En los rec-
tangulos sombreados se describen las respuestas a diferentes pruebas (+ y -: estmulos positivos y negativos respectivamente).
135
respuesta fisiolgica de arousal (Figura 5). Si bien an estamos lejos de tener un mapa
unvoco que relacione sntomas y rasgos con estructura y SNC, este nivel incide en la toma
de decisiones. El hecho de que los datos no son unvocos ni definitivos no es razn suficiente
para rechazar este nivel, pues la mayora de las ciencias funcionan creando hiptesis ex-
puestas a falsacin o confirmacin.
7. DIAGNSTICO DE TP
Incluso los defensores de modelos dimensionales aceptan que para el diagnstico de TP, ade-
ms de tener puntuaciones extremas en alguna dimensin, es necesario un grado de males-
tar o disfuncin adaptativa. Widiger-Costa agregan que para hablar de TP, el fallo adaptativo
debera estar relacionado con los rasgos disfuncionales, para lo cual han creado un listado de
60 problemas adaptativos relacionados con sus treinta facetas. Segn Cloninger, hay TP si el
paciente punta bajo (< del 25%) en al menos dos de las dimensiones de carcter (Autodi-
reccin, Cooperacin y Trascendencia) o en Regulacin Emocional (alta Evitacin del Dao y
baja Persistencia). Westen y Schedler proponen utilizar vietas de TP prototpicos, y luego
puntuar cunto se parece el paciente entrevistado al prototipo. El DSM tambin permite un per-
fil dimensional segn el nmero de criterios presentes para cada TP (Maffei, 2008). Livesley
sugiere mantener el diagnstico categorial de TP y al mismo tiempo un perfil dimensional de
la personalidad del paciente, que seale y describa las diferencias individuales de cada su-
jeto, ms all del diagnstico de TP.
La Agenda de la APA para el DSM-V implica un viraje conceptual, diagnstico y taxonmico de

los TP, en al menos dos aspectos: (a) implica una conceptualizacin y clasificacin dimensional
de la personalidad, en un continuo con la personalidad normal y la patologa del Eje I; y (b) reduce
significativamente el nmero de TP. En un momento se haba propuesto el traslado al Eje I de
aquellos TP claramente definidos (TP del cluster A al espectro esquizofrnico y TP del cluster C al
espectro ansioso), pero no prosper. El problema (como siempre) son los TP del cluster B: (a) se
eliminar el TP Narcisista, probablemente porque la patologa del narcisismo atraviesa todos los
clusters y el 100 % de los TP Narcisistas tienen al menos otro diagnstico de TP (First, 2003)
(aunque si el 100 % de los TP Narcisistas tienen adems otro TP es posible que ese otro trastorno
defina el subtipo de narcisismo que padece cada paciente); (b) an no se ha diferenciado al TP
Antisocial de la Psicopata; y (c) no se contemplan las variantes ms frecuentes del TP Lmite (en
la clnica vemos claramente al menos cuatro subtipos).
Ms all del debate (lgico por la ambigedad del objeto estudiado) creemos que tanto en
ambos ejes como en poblacin considerada normal hay personalidades desadaptativas que pre-
cisan diagnstico de sus aspectos disfuncionales e indicaciones consistentes de tratamiento (far-
macolgico y psicoteraputico). El debate puede seguir durante dcadas pero mientras tanto los
pacientes acuden para ser atendidos. Sugerimos mantener una posicin eclctica que implica: 1.
mantener las categoras como grado de semejanza de cada paciente a cada TPP; 2. explorar el
NOP, imprescindible para la toma de decisiones; 3. valorar el grado de fallo adaptativo; 4. descri-
bir un perfil dimensional de rasgos, destacando los aspectos fuertes y frgiles de la personalidad;
5. puntuar cada criterio o sntoma segn una escala de gravedad-adaptacin; 6. diferenciar tipos
de TP (S o R); 7. valorar los cambios a lo largo del tiempo y en diferentes entornos; 8. utilizar
siempre la clnica y, slo si hace falta, las pruebas complementarias. Como los dos primeros as-
pectos ya han sido explicados, aclararemos a continuacin los seis restantes.
136
- Fallo adaptativo. Segn Livesley (2003, 2007), el TP es el fracaso adaptativo para resol-
ver las tareas universales de la vida: 1. representacin estable e integrada de s mismo y de
los otros (identidad); 2. capacidad de relaciones eficaces e ntimas (apego y afiliacin); y 3.
pertenencia consistente a un grupo social (cooperacin y conducta prosocial). Por esto, ade-
ms de los sntomas y rasgos del paciente en un momento dado, es necesario explorar los as-
pectos adaptativos de esos sistemas: (a) vulnerabilidad ante el entorno; (b) flexibilidad de uso;
(c) capacidad para aprender de la experiencia; (d) capacidad de actuar sobre el entorno (es-
pecialmente relaciones interpersonales) para promover cambios.
- Rasgo. Si consideramos el rasgo como la unidad bsica descriptiva y taxonmica, los TP

podran conceptualizarse como constelaciones de rasgos disfuncionales (formando categoras
a partir de valores en dimensiones), ya sea por las dimensiones mismas (por ejemplo, TP L-
mite como Labilidad afectiva, Apego inseguro, Impulsividad, Disregulacin cognitiva, Proble-
mas de identidad y Anhedonia pesimista), como por conductas que reflejen rasgos subyacentes
(por ejemplo prefiere actividades solitarias como indicador de baja sociabilidad en TP Es-
quizotpico). Es importante insistir en que las escalas binarias (valores alto o bajo en una di-
mensin) contradicen el concepto de dimensin: si las diferencias individuales son
cuantitativas, no cualitativas, cada nivel de datos debera ser tratado como un continuo con
valores bipolares (alto-bajo) y no binarios (escalas 0-100), semejantes a los de la tensin ar-
terial.
- Gravedad. Tyrer (2004) destaca cuatro dificultades a la hora de diagnosticar y tratar TP.
En primer lugar, los TP slo cumplen con el primero de los requisitos de Kendell (1989) para
el diagnstico psiquitrico: (a) identificar y describir un sndrome; (b) demostrar lmites precisos
(puntos de corte) entre sndromes relacionados; (c) definir una evolucin caracterstica del sn-
drome; (d) ensayos que demuestren un resultado teraputico caracterstico; (e) estudios genea-
lgicos que demuestren que el sndrome se ajusta a un tipo ancestral y (f) asociaciones con
anomalas ms fundamentales (biolgicas, psicolgicas, qumicas o moleculares). Por ello afirm
(Berln, 2010), desde nuestro punto de vista acertadamente, que el TP Lmite no existe como tras-
torno sino como sndrome. En segundo lugar, la mayora de los estudios se refieren slo a tres TP
(Antisocial, Lmite y Esquizotpico), con criterios diagnsticos DSM cuestionados, mientras que
pacientes con los dems TP son raramente incluidos en estudios. En tercer lugar, los estudios de
seguimiento demuestran un abandono de hasta un 70%. Finalmente, pese a que la gravedad
tiene mayor capacidad de prediccin que el tipo de TP, aun no se utilizan escalas de gravedad. Por
ello propone dos cambios al actual sistema clasificatorio y diagnstico: incluir escalas de grave-
dad (Tabla XI) y diferenciar a los pacientes buscadores de tratamiento (S) de los pacientes que
rechazan el tratamiento (R) (Tabla XII.)
- Tipo S o R (Tyrer, 2004). Los pacientes que buscan tratamiento (S = search) quieren cam-
biar, sienten que su personalidad les es ajena y que sus sntomas son egodistnicos; mientras que
los pacientes que rechazan el tratamiento (R = refuse) no quieren cambiar, sienten que su per-
sonalidad es parte de ellos y sus sntomas son egosintnicos. Esta distincin es ms importante
que un diagnstico: si el 70 % de los pacientes R abandonan el tratamiento no tiene sentido tra-
tarles sin hacer antes una fase de motivacin al tratamiento. Adems, es un indicador indirecto
del tipo de patologa, puesto que los pacientes con diagnsticos de TP de los clusters A y B son
en su mayora tipo R (exceptuando Histrinico y algunos Lmite), mientras que los pacientes con
diagnsticos de TP del cluster C tienen mayor proporcin de pacientes tipo S. Esto es congruente
137
Tabla XI. Escala

Tabla de gravedad
8,11. Escala de(Predice mejor a mejor
gravedad (Predice largo aplazo
largo que
plazoelque
tipo de TP)
el tipo (Tyrer,
de TP, Tyrer,Praga,
Praga,2006)
2006)
Tabla 8,11. Escala de gravedad (Predice mejor a largo plazo que el tipo de TP, Tyrer, Praga, 2006)
0 Ausencia de TP Ausencia de criterios
0 Ausencia de TP Ausencia de criterios
1 Personalidad difcil Criterios parciales (debajo del umbral)
1 Personalidad difcil Criterios parciales (debajo del umbral)
2 TP simple Criterios completos para 1 o + TP en el mismo cluster
2 TP simple Criterios completos para 1 o + TP en el mismo cluster
3 TP difuso Criterios completos para 1 o + TP en ms de un cluster
3 TP difuso Criterios completos para 1 o + TP en ms de un cluster
4 TP severo Criterios completos para disrupcin severa para s y para 3
4 TP severo Criterios completos para disrupcin severa para s y para 3
Tabla Tabla
XII. Tipos S (buscan
8,12. Tipos S (buscantratamiento)
tratamiento) vsvs R (rechazan
R (rechazan tratamiento)
tratamiento) (a partir de(aTyrer,
partir2004).
de Tyrer, 2004)
Cluster Diagnstico CIE-10 Tipo R: %

Tabla 8,12. Tipos S (buscan tratamiento) vs R (rechazan tratamiento) (a partir denTyrer, 2004).Tipo S: % n
Paranoide 89 25 11 3
A
Cluster
Esquizoide Diagnstico CIE-10 94 Tipo R: 17
% n6 Tipo
1 S: % n
B1 DisocialParanoide 82 89 18 2518 411 3

A
Esquizoide
Inestable Emocional Impulsivo 73 94 27 1727 106 1
B2
B1 Inestable Emocional Limite
Disocial 67 82 6 1833 318 4
B3 Histrinico
Inestable Emocional Impulsivo 60 73 15 2740 1027 10
B2 Anancstico 50 5 50 5
Inestable Emocional Limite 67 6 33 3
C Ansioso 37 3 63 8
B3 Histrinico 60 15 40 10
Dependiente 38 5 62 5
Anancstico 50 5 50 5
Total (n 68, varios con ms de 1 diagnstico) 71,2 121 28,8 49
C Ansioso 37 3 63 8
Slo los slo los TP del cluster B tienen al menos un 50 % de pacientes S.
Dependiente 38 5 62 5
Se sienten Total
enfermos,(npiden exploracin
68, varios y tto
con ms de 1 diagnstico) No 71,2 No 121
Si Si
28,8 49
Quieren cambiar sus sntomas y rasgos No ( Egosintnicos ) Si ( Egosintnicos )
No Si
Se sienten
Adherencia enfermos,
y cumplimiento delpiden exploracin y tto
tratatamiento Casi nunca Casi siempre
Quieren cambiar sus sntomas y rasgos No ( Egosintnicos ) Si ( Egosintnicos )
con los datos del nivel psicodinmico: la mayora de los pacientes con NOP Limtrofe bajo (clus-
ters A, B1Adherencia y cumplimiento del tratatamiento
y B2) rechazan el tratamiento (89 a 69%), mientras que laCasi nunca
mayora Casi siempre
de los pacientes con
NOP alto o Limtrofe alto (Cluster C) buscan tratamiento (40 a 62 %).
- Cambios en tiempo y espacio. Si los TP cambian con psicoterapia (Perry & Bond, 2000;
Piper & Joyce, 1999), farmacoterapia (Markovitz, 1999; Soloff, 1988) y nido-terapia (Tyrer, 2000),
es probable que la personalidad (conjunto de sistemas) cambie en el tiempo y el espacio (Cervone-
Shoda, 1999), lo cual tiene varias implicaciones: 1. el contexto puede relativizar la importancia de
valores extremos en algn rasgo en un momento dado (por ejemplo, en una situacin lmite) o en
una personalidad dada (por ejemplo, un paciente neurtico puede presentar una sintomatologa
mucho ms llamativa y preocupante que la de un esquizotpico, pese a que ste tiene mayor gra-
vedad); 2. la personalidad no puede ser explorada solamente en un corte transversal (fotogrfico)
en un momento dado sino a travs del tiempo (diacrnica); 3. el foco de las intervenciones tera-
puticas debe incluir los cambios de entorno como variable (a veces, el mejor tratamiento es un
cambio hacia un entorno ms adecuado a la combinacin de rasgos del individuo: un alto bus-
cador de novedad har mejor uso de sus habilidades y ser ms adaptativo como paracaidista que
como bibliotecario); 4. tratamos sntomas diana alterando la bioqumica cerebral, provocando
138
cambios en los sistemas de la personalidad que, a la vez, favorecen un cambio en la interaccin

con el entorno, reforzando nuevas relaciones, hbitos, conductas, percepciones; 5. si los SNC
cambian, es posible que los rasgos (al menos la expresin de los mismos), la estructura (quizs
no cambie el NOP pero se mejora el uso de los mecanismos de defensa) y la expresin gentica
de disposiciones (Schatzberg-Nemeroff, 2004; Mosh, 2010) se modifiquen.
La impresin clnica es que en la mayora de los pacientes, los dominios y las facetas cam-
bian en tiempo y espacio, no slo por tratamientos farmacolgicos y psicoteraputicos, sino
tambin por cambios biogrficos y de contexto. Hay individuos asertivos e independientes en
su trabajo pero inhibidos y dependientes en la intimidad; tenaces mientras ganan pero que se
rinden fcilmente ante el riesgo a perder; extravertidos en relaciones superficiales pero tmi-
dos en la intimidad. Mantener el mismo estilo adaptativo en diferentes entornos y momentos
no es la regla sino la excepcin (Forti, 2004). Los estilos suelen cambiar segn el entorno (De-
predador en el trabajo y Sumiso en la pareja o Teatral en la docencia y Ausente en el laborato-
rio) o a partir de un evento vital (un estilo Sumiso puede virar hacia un Depredador ante una
situacin de amenaza a su vida o un estilo Teatral puede virar hacia un estilo Ausente ante una
traicin amorosa). Si tratamos TP es que creemos en que algn cambio es posible: la plastici-
dad neuronal, los cambios en la neurofisiologa cerebral tras seis meses de psicoterapia
(Grigsby, 2000) y los datos sobre mutacin en la vida diaria (Moshe, 2010) permiten pensar en
la posibilidad del trasvase de capacidades adaptativas en el tiempo (recuperar capacidades que
se han tenido en el pasado) y el espacio (aplicar una capacidad que funciona en un entorno a
otro entorno) (Forti, 2004).
- Clnica vs pruebas complementarias. Si bien hay ejemplos de correlacin entre niveles

(impulsividad-rasgo con SNC serotoninrgicos del rafe), sta no es completa (puede haber otros
sistemas alterados) ni unvoca (no est presente en todos y cada uno de los casos y est alte-
rada en otras dimensiones, como la obsesividad). Por ello es preferible explorar y describir
todos los niveles clnicos: Conducta, Relaciones interpersonales, Imagen de s mismo, Imagen
de Mundo, Afectividad, Nivel de Organizacin de personalidad e Indicadores Biolgicos (Millon
2000; Forti, 2004). En los ltimos aos ha aumentado el valor otorgado a los instrumentos au-
toaplicados, especialmente por su aparente objetividad y conmensurabilidad, pero hay estudios
que cuestionan estas virtudes (McDermuth-Zimmerman, 2005): 1. la exploracin clnica es sub-
jetiva pero cuantificable (los sntomas pueden puntuarse, Livesley, 2007); 2. la exploracin
clnica es ms completa y fiable que las pruebas autoaplicadas: Widiger y Coker (2002) afirman
que un clnico bien preparado con una entrevista sin estructurar hace una mejor evaluacin
que otro clnico menos preparado que utilice entrevista semiestructurada o pruebas autoapli-
cadas; 3. la experiencia de los clnicos aumenta la concordancia diagnstica entre evaluado-
res; 4. los rasgos (explorados con pruebas autoaplicadas), si bien son globalmente estables,
dependen del estado del paciente (algunas facetas en algunos pacientes); 5. las pruebas au-
toaplicadas son ms sensibles y tienen mayor cobertura pero dan demasiados falsos positi-
vos (diagnostican hasta diez veces ms TP que la entrevista clnica) y no tienen puntos de corte
definidos.
Por todo esto insistimos en la conveniencia de unificar los criterios dimensionales (actualmente
coexisten ms de 50 instrumentos dimensionales) seleccionando las escalas de cada instrumento
que demuestren ser ms relevantes y con mayor capacidad de prediccin. Hemos observado que
los resultados obtenidos en pruebas autoaplicadas rellenadas por el profesional o por un familiar
139
cercano fiable describen mejor al paciente y predicen mejor su evolucin que los resultados de
la prueba rellenada por el mismo paciente. Recoger informacin complementaria (sobre la bio-
grafa y el presente) de acompaantes o familiares puede mejorar la interpretacin de los datos.
Los valores en las facetas, si bien no aumentan la sensibilidad del instrumento (Skodol, Comuni-
cacin oral, La Haya, 2007), enriquecen el perfil y sugieren estrategias de intervencin (Maffei,
2009). En otras palabras, las pruebas autoaplicadas son pruebas complementarias tiles y nece-
sarias para ratificar o rectificar la exploracin clnica, pero insuficientes para explorar la perso-
nalidad. Pueden ser tiles como primer screening de TP.
Esta exploracin topogrfica de la personalidad guiar las descripciones de los TP proto-

tpicos (TPP) de la segunda parte y los protocolos de exploracin de la tercera parte.
El manual de Millon (1999, 2006) describe las capacidades adaptativas y la posicin integra-
dora que guan nuestra posicin. El manual de Oldham Skodol (2005, 2008) aporta revisiones
de todos los niveles epistemolgicos citados. El manual de Livesley (2003) resume adecua-
damente todos los niveles epistemolgicos, siendo especialmente interesante el modelo bio-
lgico de Depue-Lenzenweger. Pine (1990) describe y relaciona con claridad las cuatro
posiciones psicodinmicas. Mc Williams (1990) explica con vietas clnicas sencillas la ex-
ploracin psicodinmica de la personalidad. El libro de divulgacin de Damasio (2010) aclara
algunos sistemas neuroconductuales.
140
PERSONALIDAD:
y Tratamiento
SEGUNDA PARTE
CLNICA Y TRATAMIENTO
DE LOS TPP
(TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD PROTOTPICOS)
9
DE LOS TPP
9. ESTILO AUSENTE
(TPP DEL CLUSTER A)
en la Dementia Praecox hay desde un severo dao hasta la destruccin de elementos

del cortex cerebral que pudiera ser compensado en casos individuales, pero que con ms
frecuencia resulta en una forma peculiar y persistente de fallo de la psique
(E. Kraepelin 1913)
L
os TP incluidos en el clster A mantienen una continua tensin entre individuacin y fusin que
nos retiene en viejos asuntos irresueltos planteados en los orgenes de la psiquiatra moderna,
al tiempo que sostienen con sus hermanos mayores del eje I el mismo tipo de relacin, pues
compartiendo algo ms que su terminologa, el estatus con respecto a ellos dista mucho de tener un
consenso reconocido, siendo considerados desde entidades independientes hasta en un continuo. La
formacin del concepto de esquizotpia es un gran nudo que ata a este grupo de trastornos. Surge del
centro de la bsqueda de la alteracin fisiopatolgica de la dementia praecox. Se hunde en Kraepe-
lin y Bleuler. La enfermedad que permite una compensacin en casos individuales, admitira los
casos no clnicos, particularmente cuando slo presentasen sntomas fisigenos, atenuados y
prximos al sustrato. Ms en cuanto que podran darse en forma latente. Con el deterioro no inevi-
table, inaugura la posibilidad de una Esquizofrenia sine esquizofrenia, casi asintomtica. Es la Pare-
gasia, Meyer escribe: un estado no clnico que poda detectarse mediante una variedad de sntomas
atenuados que nicamente sugeriran el trastorno (psictico) subyacente.
Tras la 2 Guerra Mundial se produce la adaptacin de todo ello al concepto trastorno de la per-
sonalidad, alejndose de la consideracin de forma pre-psictica y estable de la esquizofre-
nia. Schafer (1948) describe el grupo de la pre-esquizofrenia, en el que define el Carcter
esquizofrnico y el Carcter esquizoide que corresponden bastante a los actuales esquizotpico y
esquizoide, dejando para la Esquizofrenia incipiente el papel de estado prodrmico parecido al con-
cepto de pre-esquizofrenia. Kety y sus estudios daneses de adopcin dan los ltimos pasos cara
a la conformacin nosolgica del trastorno caracterial esquizotpico y su delimitacin del esqui-
zoide. Desarroll el concepto de espectro esquizofrnico en familiares de probandos con esqui-
zofrenia, entendido como la expresin fenotpica en los TP de la relacin con el factor gentico
de riesgo para la esquizofrenia, y delimit cuatro variantes: esquizofrenia crnica; reaccin es-
quizofrnica aguda; grupo esquizofrnico limite, que se corresponde con el esquizotpico; y per-
143
sonalidad inadecuada, equivalente a la personalidad esquizoide. Los registros de estos casos fue-
ron la base para que Sptizer desarrollara los criterios diagnsticos del T. Esquizotpico, logrando
su delimitacin del TP Esquizoide en el DSM-III (1980).
Mientras que los TP Esquizotpico y Esquizoide se nutren de la misma fuente, con un recono-
cimiento tardo como entidades distintas, el TP Paranoide encarna el tipo que tensiona la unici-
dad del clster, siguiendo en paralelo el camino emprendido en su momento por la paranoia y la
esquizofrenia. Nunca fusionado con la esquizotaxia, siempre ha estado presente en la nosologa
y ha recorrido los criterios diagnsticos emparejado aquella, por ejemplo con el primer Trastorno
Esquizoide desde el DSM-I de 1952. Despegado del grupo en cuanto a su alejamiento tanto de
los hallazgos biolgicos como de ciertas caractersticas clnicas (que representaran el peso de la
esquizotaxia), y manteniendo una dialctica biologicismo/psicologicismo bastante ajena a los
otros miembros del grupo y en cambio tan pegada al mismo desarrollo del concepto de paranoia.
CARACTERSTICAS DEL ESTILO AUSENTE (TPP DEL CLUSTER A)
Aunque el estilo adaptativo no supone patologa, cada estilo implica probabilidades de pade-
cer tipos especficos de TP y suele correlacionar bien con los clsteres diagnsticos prototpicos,
ofreciendo una imagen descriptiva adecuada del tono general de los trastornos en l incluidos. El
Figura 1. Estilo Ausente en la taxonoma de TPP (a partir de Forti et al, 2007)
PSICOPTICO
A (FACTOR II) (FACTOR I)
C
T
TEATRAL (B2)
Negativista
INESTABLE (B2)
NARCISISMO
P
A
SELF OTROS
B3: Teatral; C: Sumiso (cluster C); y Psicoptico (componentes de TP que cargan en 2 factores: Antisocial, Sdico
y Paranoide en factor II, Narcisismo e Histeria en factor I).
de cada estilo.
El NOP diferencia 4 tipos de TP del cluster B. En cursiva, TP de Kernberg, para quien * Dependiente y Evitativo pueden
tener NOP Limtrofe alto.
?: El NOP y la neurobiologa del psicpata son diferentes al del TP Antisocial.
144
modo de funcionamiento general de estos pacientes equivale el tipo Ensimismado, muy diferente
al Internalizador y al Externalizador. El estilo que denominamos Ausente, se caracteriza por ser
Pasivo, Centrado en s mismo (Millon 1996) y con NOP Limtrofe bajo, en el lmite de la psico-
sis (Forti et al, 2007), (Figura 1). Son individuos indiferentes al entorno, no reactivos, poco dados
a modificarlo, en un estado de homeostasis pasiva, limitados afectivamente y emocionalmente
fros, poco sensible al sufrimiento, con escasa respuesta afectiva y escasa capacidad de expe-
rimentar placer, no slo ante el entorno sino ante sus propios deseos.
En la dimensin ortogonal del circunflejo claramente cae en el terreno del desapego: ni desea
ni sufre por no ser correspondido, es indiferentes a elogios o crticas. Cuanto ms perfil esquizo-
tpico muestran en todo lo descrito un tono ms inadecuado o extrao. El TPP paranoide se aleja
algo del resto por ser emocionalmente ms rico y reactivo al entorno, generando una contra-
transferencia alejada del aturdimiento que generan los otros dos TPP (Tabla I).
Tampoco los mecanismos de defensa permiten establecer con rotundidad una imagen unita-
ria del clster. Aunque ciertos mecanismos de defensa guarden relacin emprica y terica con
TP especficos, no es posible diferenciar con seguridad un TP o siquiera un clster por su rela-
cin con una defensa caracterstica. No hay un grupo de defensas caractersticas del clster A,
aunque segn el modelo jerrquico de las defensas (Defense Mechanism Rating Scale, DSM-IV-
TR: Escala para la valoracin de los mecanismos de defensa, de Perry), los pacientes del clster
manejan preferentemente mecanismos muy inmaduros. Esto les unira entre s y les separara de
otros clsteres. Vaillant encontr la ms firme correspondencia entre un mecanismo de defensa
y un TP en el caso del TP Paranoide, con un 100% del uso de Proyeccin. Los esquizoides se
identifican con Fantasa autista, encontrndola en el 33% de sus pacientes. En general, el grupo
tiende a usar mecanismos de niveles bajos. Desde mecanismos del nivel de Disregulacin De-
fensiva (distorsin, negacin psictica, disociacin psictica, proyeccin delirante), pasando por
mecanismos de Accin (actuacin, agresividad pasiva, retirada aptica). Los niveles de Dis-
torsin Mayor y Encubrimiento, son el rango alto en este clster y el terreno comn con otros
tipos caracteriales, ofreciendo los mecanismos de Fantasa autista o Proyeccin.
Tabla I. Descriptores clnicos de los TPP del estilo Ausente (A partir de Millon, 2006)
TPP CONDUCTA RIP COGNITIVO IMAGEN DE S TEMPERAMENTO

Desorganizado, Aturdido,
Excntrico, Reservado, Enajenado,
absorto, insensible,
Esquizotpico atpico, perifrico, vaco,
metafrico, alerta,
extrao marginal despersonalizado
mgico sin alegra
Desvinculado, Deficiente,
Impasible, Aptico,
distante, confuso, Autosuficiente,
Esquizoide inerte, no experimenta
sin deseo, vago, sin introspeccin
inanimado sentimientos
indiferente amorfo
Irascible,
Provocativo, fro,
Defensivo, Suspicaz, Inviolable,
Paranoide rencoroso, grosero,
Vigilante desconfiado autoreferente
hostil colrico,
celoso
145
1. TPP ESQUIZOTPICO
DEFINICIN Y CRITERIOS OPERATIVOS

Entre Rado, Meehl y Sptizer, entre los 50 y los 80, acuaron y asentaron el trmino Esquizot-
pico. Rado lo usa como trmino no estrictamente clnico sino epidemiolgico, para denominar el
fenotipo esquizofrnico en estudios de herencia. Meehl le da el sentido de tipo caracterial y no-
solgico, al postular la existencia de defecto de integracin neural que conducira en el 100%
de los casos a una organizacin de la personalidad esquizotxica. Sptizer lo hace tipo caracte-
rial con criterios operativos propios en el DSM-III. Su problema no es de subsistencia sino de ubi-
cacin y delimitacin: origen, sndrome clnico y soporte neurobiolgico, estn tan ligados a
la esquizofrenia que ya de entrada plantea el problema de su identidad. Cul debe ser su ubi-
cacin? As, en el sistema nosolgico de la OMS figura como como trastorno del eje I en el ca-
ptulo de la esquizofrenia.
El segundo grave problema es el reverso del anterior. Cmo diferenciamos con claridad
entre esquizofrenia y esquizotipia? Se sobreentiende que los sntomas psicotiformes de per-
fil ms productivo (Tabla II) son menos intensos y sobretodo mas evanescentes que en la es-
quizofrenia, pero no hay un criterio operativo fijado para ponderar las variables tiempo o
intensidad. Tampoco la descripcin general nos aleja del terreno inseguro. Pero esto le ha
hecho el rey del clster A en cuanto a nmero de estudios y dedicacin investigadora. Con sus
criterios diagnsticos, uncidos a sntomas familiares y ya operativizados, nos sentimos c-
modos. Unidos a la posibilidad de manejar marcadores biolgicos que puedan usarse poten-
cialmente como endofenotipos de la esquizofrenia, entendemos la preeminencia alcanzada.
Aunque el tipo de ligazn entre TP Esquizotpico y Esquizofrenia no est ni mucho menos de-
finido y cautelosamente se indique que pueden ser entidades distintas, apoyndose en la co-
rrespondencia neurobiolgica se ha convertido al TP Esquizotpico en el trastorno prototpico
del espectro esquizofrnico y en una de las puertas de entrada al estudio de la esquizofrenia
naive.
Tabla II. TP Esquizotpico: criterios diagnsticos del DSM-IV-Tr
Patrn generalizado de deficiencias en las relaciones sociales () caracterizado por profundo

malestar ante las relaciones ntimas () as como por distorsiones perceptivas o cognitivas, y
conducta excntrica.
1. Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia)
2. Creencias extraas o pensamiento mgico
3. Experiencias perceptivas inusuales.
4. Pensamiento y lenguaje raros (vago, circunstancial, metafrico, sobreelaborado, estereotipado)
5. Suspicacia o ideacin paranoide
6. Afectividad inapropiada o limitada
7. Comportamiento o apariencia extraos, excntricos o peculiares
8. Falta de amigos ntimos y de confianza aparte de los familiares de primer grado
9. Ansiedad social excesiva en las situaciones sociales (...) que tiende asociarse con los temores
paranoides ms que con los juicios negativos sobre uno mismo
146
NEUROBIOLOGA, HERENCIA, NEUROFISIOLOGA Y NEUROIMAGEN
Si en su conjunto los rasgos de personalidad han sido sugeridos como endofenotipos de los
trastornos del eje I, el caso del Trastorno Esquizotpico es paradigmtico, pues brinda un c-
mulo de hallazgos neurobiolgicos que ofrecen la ventaja de disponer de datos objetivos y la
posibilidad de utilizar endofenotipos cuantificables. El Trastorno Esquizotpico es posiblemente
el trastorno de la personalidad con mayor carga de hallazgos biolgicos importantes para su
categorizacin a da de hoy. Y estos mantienen su relacin especial a la esquizofrenia, pues
no slo no son replicados en otros Trastorno de la Personalidad, sino que tampoco se dan de
la misma forma en los otros trastornos del clster A.
Los estudios daneses de herencia fueron relevantes a la hora de formalizar el tipo y lo sostie-
nen posteriormente. Los estudios de herencia entre eje I y eje II replican la relacin especial que
con la esquizofrenia presenta el Trastorno Esquizotpico, y menos con el Trastorno Paranoide y el
Esquizoide. El TP Esquizotpico ha sido ampliamente estudiado como diagnstico categorial en fa-
milias, gemelos, de probandos con esquizofrenia. Existe una incidencia considerablemente mayor
de individuos esquizotpicos entre familiares de probandos esquizofrnicos que entre sujetos con-
trol normales. Aunque a la inversa, la consistencia de este resultado es menor. La asimetra de
resultados es origen de una controversia que se nos escapa. Pero tiene que ver con las diferen-
tes dimensiones propuestas de la esquizotpia, su heredabilidad y otros factores epidemiolgicos.
La lnea de estudio del UCLA Family Study presenta un incremento de riesgo vital para la Esqui-
zofrenia y Trastorno Esquizotpico de un (4,95% +-2.16%) y (4,20+-2,06%) en familiares de pro-
bandos esquizofrnicos (Asarnow, 2001), frente a un incremento del riesgo de 0,54% en casos
control con Trastorno por dficit de atencin, y de un 0% en casos control sin patologa. Un riesgo
similar se dio para el TP Paranoide y algo menor en el Esquizoide (2,30%). Incidentalmente, in-
dicamos la alta presencia de TP Evitativo (9,41%), la mayor, que trataremos en el tipo Esquizoide.
Globalmente, los estudios de herencia sostienen que la personalidad y sus trastornos son mode-
radamente hereditarios, e influidos similarmente por factores genticos y otros factores propios
del individuo. Las estimaciones de herencia de los clsteres y los trastornos son moderadas: 40-
60% de concordancia para gemelos monocigotos, y siempre menores, 20-30%, para gemelos
dicigotos. Torgensen, en un estudio gemelar (Tabla III) se mueve en estos parmetros, mos-
trando una concordancia para cualquier TP de 0,58 en gemelos MC, y de 0,36 en gemelos DC. El
clster A no es el que presenta mayor correlacin en MC (0,37 vs 0,60 y 0,61 en los otros), pero
si el que tiene mayor diferencia de concordancia MC/DC (diferencia que medira el peso gen-
tico). Con un gran peso (0,61-0,09) en el caso del Tipo Esquizotpico (Torgensen, 2000).
Tabla III. Herencia en TP del cluster A
Concordancia Concordancia Cluster A Cluster A Esquizotpico Esquizoide Paranoide

Cualquier TP Cualquier TP Concordancia Concordancia Concordancia Concordancia Concordancia
Gemelos MC Gemelos DC Gemelos MC Gemelos DC Gemelos MC Gemelos MC Gemelos MC
0,58 0,36 0,37 0,09 0,61 0,29 0,28
Tabla IV. Movimientos Oculares en TP Esquizotpico, Esquizofrenia y familiares
Familiares Familiares No Familiares No Familiares Esquizofrenicos

con TP SQT Sin TP SQT con TP SQT Sin TP SQT (control)
35% 16% 8,3% 1,6% 45%
147
Los potenciales evocados muestran alteraciones en las ondas P50 (supresin) y P300 (disminu-
cin amplitud). Alteraciones en la Inhibicin del Prepulso. Afectacin del rendimiento cognitivo (tipo
y grado de deterioro, principalmente en funciones ejecutivas). Trastornos en el sistema de movi-
mientos oculares de seguimiento. Lo relevante es el grado de relacin y similitud que en cada caso
el hallazgo tiene con la esquizofrenia. Veamos un ejemplo sobre Movimientos Oculares (Tabla IV)
y su relacin, en familiares pacientes esquizofrnicos, con el factor presencia o ausencia de Tras-
torno Esquizotpico (Thaker, 2003).
Los resultados de neuroimagen estructural muestran grosso modo alteraciones similares a las
de la esquizofrenia si bien con rangos de afectacin intermedios. Aunque el resultado no es uni-
forme, encontrndose alteraciones (genu corpus callosum) que no se advierten en pacientes con
esquizofrenia. Los pacientes con Trastorno Esquizotpico muestran aumentos de volumen ventri-
cular y disminucin de diversas regiones cerebrales al igual que la esquizofrenia, sobretodo tem-
porales, pareciendo mas conservadas las zonas frontales. Sin embargo, en diferencia con la
esquizofrenia, los volmenes estriatales (aumentados en la esquizofrenia) estn reducidos en el
Trastorno Esquizotpico, incluso ms que en sujetos normales. Las neuroimgenes funcionales
tienden a mostrar un patrn caracterizado por la no activacin o activacin de menor intensidad
de regiones de la corteza frontal dorso-lateral en respuesta a una funcin ejecutiva o tarea de
aprendizaje versus sujetos control. Este tipo de respuesta es similar a la de los sujetos esquizo-
frnicos, pero con inclinacin a mostrar capacidad de activacin en zonas prefrontales compen-
sadoras que no se encuentra, o se hace en menor grado, en los pacientes con esquizofrenia.
Estos hallazgos encajan con los observados en el modo de funcionamiento del sistema subcorti-
cal de respuesta al estrs. Evaluando su actividad segn la cantidad de dopamina que libere tras
la administracin de un estmulo estresor. Cuanto ms daados los sistemas subcorticales, menor
capacidad de amortiguacin y mayor actividad dopaminrgica en regiones subcorticales. La in-
tensidad de la respuesta subcortical al estrs medida en liberacin de Dopamina se convierte en
un marcador biolgico. El Trastorno esquizotpico ofrecera unos valores intermedios entre la es-
quizofrenia y controles sanos (Mitropoulu, 2004).
Los estudios neurobiolgicos (Tabla V) sugieren que los pacientes con TP Esquizotpico tienen
al menos un perfil neurobiolgico similar al que presentan los pacientes con esquizofrenia; cer-
cano pero no idntico (Siever, 2004). Con una combinacin de mejores reservas prefrontales y,
Tabla V. Neurobiologa del TP Esquizotpico y la Esquizofrenia
TP ESQUIZOTPICO ESQUIZOFRENIA
Volumen Lbulos Temporales Disminucin + Disminucin +++
Volumen Lbulos Frontales Conservacin Disminucin +
Metabolic rates Temporal
Disminucin +/- Disminucin +
regions/Learning task
Metabolic rates Frontal regions
Disminucin +/- (compensa) Disminucin ++
/ Learning task
Metabolic rates Putamen /
Disminucin Conservacin
Learning task
Plasma HVA / Liberacin DOPA
Media / Amortiguada Alta
subcortical
148
por ello, de actividad dopaminrgica mas atenuada en regiones subcorticales. La comprensin de las
similitudes y diferencias entre esquizofrenia y el TP Esquizotpico ayudara a apreciar por qu estos
pacientes presentan dficit y no los francos sntomas positivos y el claro declive cognitivo de la es-
quizofrenia. Es el modelo Siever, valedor de la teora del continuo entre eje I y eje II.
EPIDEMIOLOGA, ASPECTOS CLNICOS Y DESCRIPTIVOS
Torgersen estima una prevalencia de un 1% para el Trastorno Esquizotpico en la poblacin gene-

ral. Aunque hay amplia disparidad de resultados con un rango entre 0,0 y 3,2%, correspondiente a la
variabilidad en los estudios. El propio Torgersen en sus publicaciones, que gozan de reputacin me-
todolgica, obtiene una prevalencia de 0,6% en poblacin general; y en poblacin psiquitrica de
6,4%. En general estima que el clster A, particularmente los tipos Paranoide y Esquizoide, estn in-
frarrepresentados en la poblacin clnica respecto su prevalencia en la poblacin general (Torgensen,
2007). Los hallazgos volcados por los estudios apuntan hacia la estabilidad de forma y validez evo-
lutiva del trastorno en su presencia clnica. La evolucin tiende ms a la estabilidad que a lo contra-
rio. Para el TP Esquizotpico (McGlashan, 2005) los criterios diagnsticos ms estables fueron la
ideacin paranoide y las experiencias perceptivas inusuales, y menos los aspectos conductuales:
conducta bizarra, ansiedad social, y restriccin del afecto. Los criterios perdurables son ms rasgo-
dependientes; los criterios mudables son conductuales y reactivos (Tabla VI).
Las reas comportamental e interpersonal del TP Esquizotpico estn determinadas por los con-
ceptos de excentricidad o extravagancia. Vestirse de forma excntrica, ser excntrico, extrava-
gante, extrao. Quizs el trmino extrao aada precisin. Pues son percibidos como raros, alejados.
Por el contrario, las personalidades excntricas por anticonvencionales se ajustan mejor al trmino
excntrico, como algo que es perifrico pero en contacto con aquello alrededor de lo cual orbita. Los
excntricos no esquizotpicos tienden a ser agudos observadores de los dems, son comprensibles
en su relacin con aquello de lo que son exteriores en relacin dialctica: el excntrico puede ser
particular en el vestir pero para diferenciarse, sealando sus diferencias con los dems, general-
mente intentando mostrar cierto contenido de superioridad. Son independientes y con intereses pro-
pios, pero tambin en conflicto con los otros; conflicto que explica el porqu de su peculiaridad. Son
Tabla VI. Criterios de TP Esquizotpico a nivel basal y a los dos aos
CRITERIA AT BASELINE CRITERIA AT 2 YEARS CRITERIA REMITTED AT 2 YEARS

Paranoia ideation 84% Paranoid ideation 58% Odd behavior 52%
Unusual experiences 80% Unusual experiences 54% Constricted affect 47%
Odd beliefs 76% Odd beliefs 48% Social Anxiety 46%
Ideas of reference 76% Ideas of reference 48% Odd thinking 38%
Social Anxiety 72% No friends 38 % No friends 32%
No friends 58% Odd thinking 36 % Unusual experiences 31%
Odd thinking 47% Social Anxiety 32 % Odd beliefs 28%
Odd behavior 39% Odd behavior 22 % Ideas of reference 26 %
Constricted affect 38% Constricted affect 13 % Paranoid ideation 20 %
149
una construccin deliberada: han decidido ser as, habitualmente algo diferente de lo comn y usual;
pero no en alejamiento sino en superacin. Todo lo contrario es la extraeza y excentricidad del TP
Esquizotpico. Por esto, el aislamiento, que no se da en el simple excntrico, es el otro gran eje sobre
el que pivota la conducta del esquizotpico. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la fami-
liarizacin, y que puede asociarse a temores paranoides. Este aislamiento, voluntario, no se debe
tan slo a dficit intrnsecos emocionales, sino a limitaciones conscientes por el temor o por la
falta de deseo de relacionarse. Adems, la excentricidad del esquizotpico pudiera ofrecer una ima-
gen manierstica. En la motrica con una ejecucin y expresividad que resulta estrambtica y
afectada. Movimientos inslitos. Altisonante o mejor, disonante en el sentido de fuera de con-
texto e idiosincrsico.
El funcionamiento cognitivo esperable es desorganizado, con dificultad para organizar sus pensa-
mientos, con prdida de jerarquas y dificultad para separar lo relevante de lo tangencial. Dando lugar
a un pensamiento circunstancial, indefinido, tangencial, sobreelaborado; y a un discurso vago e irre-
levante, poco o mal estructurado. En algn caso, difcilmente comprensible. Con contenidos idiosin-
crsicos o extraos. En un nivel estructural, respondera a una organizacin fragmentada con
representacin objetales caticas.
Millon describe dos variantes del prototipo, de alguna manera relacionados con los polos de la es-
quizotipia ya sealada por otros. 1. El inspido es el esquizotpico descrito en el nivel mayor de de-
fectividad y vaciamiento. Se trata de individuos sin construccin personal. En su expresin ms intensa
podran sentirse inexistentes. En su comportamiento son autmatas e inexpresivos. Desmotivados.
Indiferentes emocionalmente. Impermeables a la experiencia interpersonal. Ni establecen muros de-
fensivos. Sus procesos cognitivos son vagos, poco activos. Su discurso es desganado, con ideas pe-
culiares. Su afecto inadecuado. Son personas ensimismadas y perdidas para el mundo exterior, que
nunca los ve sino en su periferia. 2. El timorato muestra mayor cercana al evitativo y menor defec-
tividad. Mayor valencia de susceptibilidad y sensibilidad, volcada hacia el fuera de s y el s mismo.
La alienacin y el alejamiento tienen un carcter ms activo y defensivo; forzado por el pavor ante la
devaluacin y desunin con s mismo y el exterior. Hay ms actividad. La apata externa es un muro
defensivo que oculta un mundo ms candente que en el inspido, con procesos cognitivos y meca-
nismos de defensa ms creativos, como la fantasa y la distorsin.
COMORBILIDAD Y SOLAPAMIENTOS CON EJE I Y CON OTROS TP. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La conversin del TP Esquizotpico en esquizofrenia es la primera cuestin. Se conoce histri-
camente que slo una proporcin limitada de los que en su momento fueron precursores del diag-
nstico de T. Esquizotpico (pre-esquizofrenias) desarrolla realmente esquizofrenia en el
seguimiento. Los hallazgos posteriores no lo desmienten, aunque escasean las referencias. El
estudio, ya clsico, a ms largo plazo es de Fenton y MacGlashan encontrando a los 15 aos de
seguimiento un 17% de conversiones en esquizofrenia (Fenton,1989). Estudios posteriores ms
limitados informan de conversiones menores, alrededor del 10%. Como grupo, el clster A tiene
una menor co-ocurrencia con sus homlogos del eje I que los trastornos del clster B y C con sus
grupos de diagnsticos relacionados en el eje I. En el eje II cambia el panorama. Usando estudios
con criterios DSM (pues CIE no incluyen tipos como el propio esquizotpico o el narcisista), el cls-
ter A y el Trastorno Esquizotpico son los que muestran mayor grado de co-ocurrencia con otros
trastornos (McGlashan, 2000); siendo estos los propios de su grupo. Otros autores han sealado
co-morbilidad relevante con el trastorno por evitacin.
150
Quizs el principal diagnstico diferencial que deba hacerse es con la esquizofrenia. De

hecho en su definicin del tipo escribe el propio Skodol: Los elementos definitorios clave del
trastorno son los sntomas psicopatolgicos ligeros que se parecen a los que se observan en
la forma ms florida de la esquizofrenia. Y contina sintetizando los elementos del diagns-
tico diferencial, La distincin entre los signos sugestivos ligeros y los sntomas psicticos
completos se basa en la conviccin respecto de las creencias; lo vivido respecto de las ilu-
siones; el grado de desorganizacin del discurso. El habla puede ser extraa, tangencial () aun-
que la coherencia sigue un continuum. Si una persona con TP esquizotipico presenta delirios o
alucinaciones completas, entonces el diagnstico pasa a ser de esquizofrenia (Skodol, 2007).
Sencillo.
El diagnostico diferencial con el TP Evitativo compete principalmente al TP Esquizoide. Aun-

que ms alejado, una cuestin diferencial puede surgir con el TP Lmite en aquellos casos en
que presenten clnica psicotiforme. En el TP Lmite los sntomas psicticos suelen darse en el
contexto de gran carga disociativa, impulsividad e inestabilidad afectiva. El conjunto del cua-
dro clnico debe ser suficientemente distintivo.
2. TP ESQUIZOIDE
Si el problema del TP SQT es de demarcacin (con la esquizofrenia), el del TP SQD es de su-

pervivencia. Existe alguna duda sobre la validez del trastorno esquizoide de personalidad como
un TP distinto (Skodol, 2007). Ha permanecido atado al hecho fundamental y al nivel de sn-
tomas fisigenos como Hipotona de la conciencia (Berze) o Ataxia intrapsquica (Stransky).
Lamentablemente, se trata de algo ms fcil de sentir que de describir. Todo se llena de ex-
presiones inciertas: pensamiento cansado, perdida del arco intencional. Algo es ms claro, el
autismo es el fenmeno cardinal en la psicopatologa de la esquizoida: los sentimientos de sim-
pata y la comunicabilidad con los dems se borran. Es el sentido de la personalidad autstica
de Kraepelin: limitar y reducir sus intereses y contactos externos, y su absorcin en rumiaciones
internas. Con ste bagaje, pasando por el Carcter esquizoide y la Personalidad Inadecuada, el
esquizoide entra en nuestros sistemas categoriales.
El DSM incluye desde su origen al TP Esquizoide, en un sentido cercano al uso actual, perso-
nalidad inadecuada y con abandono, aunque no separado del el tipo Evitativo. (Tabla VII) En el
Tabla VII. Criterios DSM-IV-Tr para el TP Esquizoide
Patrn generalizado de desapego en las relaciones sociales y espectro limitado de expresiones

emocionales(...)
1. No desea ni disfruta de las relaciones intimas.
2. Elige casi siempre actividades solitarias.
3. Escaso o nulo inters en las relaciones sexuales.
4. Pocas o ninguna actividad le resultan placenteras.
5. No tiene amigos ni confidentes, aparte de los familiares directos.
6. Es indiferente a los elogios o las criticas de los demas.
7. Expresa frialdad emocional, desapego o afecto aplanado.
151
DSM-III y posteriores, adems de desgajarse del Esquizotpico y del Evitativo, se asienta el con-
cepto del tipo caracterial, dndole un tono ms tangible al aislamiento: personalidad aso-
cial, individuos aislados, con indiferencia; no slo con restriccin en la expresin de sus
afectos, sino con restriccin de la experiencia, afectiva y general, con aplanamiento y defecto.
Pudiera entenderse que el sistema CIE-OMS hace mas explicita la ampliacin del concepto
hacia la positividad de la esquizotpia con expresiones como devaneos fantsticos y com-
portamiento excntrico, en los tems 7 y 9 de su criterio del TP SQD. Posiblemente facilitado
por la ausencia del Tipo Esquizotpico en su clasificacin de trastorno de la personalidad.
Conociendo su origen, entendemos que los criterios puedan dejarnos algo fros. No tienen
la potencia de los del TP SQT. Lo que nos devuelve al problema de la subsistencia del tipo.
Influyen factores fcilmente visibles: escasa prevalencia en estudios epidemiolgicos; au-
sencia de soporte neurobiolgico propio; patrn de alta co-ocurrencia con los otros trastor-
nos del clster A; estar soportado por criterios categoriales menos duros que sus homlogos
del clster y de algn modo incluidos en ellos; su relacin con el TP EVT, aunque afecta a todo
el clster perturba principalmente al TP Esquizoide. Todo esto supone una gran dificultad en
el manejo de un trastorno que sin embargo siempre ha gozado de una gran aceptacin y va-
lidez, reflejada en la propia potencia y frecuencia de su uso aunque no se aplique con expl-
cita intencin categorial.
Simplificamos diciendo que nos encontramos ante un terreno yermo. Una frase de Coccaro
nos da una idea: El TP esquizoide ha recibido poco o nulo estudio gentico, pero es ms
comn en familiares de pacientes con esquizofrenia (Coccaro, 2007). En los estudios de he-
rencia en gemelos de Torgensen aunque no tiene el grado de concordancia MC/DC que ofrece
el Trastorno Esquizotpico, igual que el conjunto del clster ofrece una concordancia MC/DC
superior a la ofrecida por otros clsteres, debido a una concordancia en MC prxima cero
(Tabla VIII). Lo que le ata al clster por su lado biolgico.
Como se ve en la serie indicada de estudios de prevalencia en poblacin general (Tabla

VIII), la del TP SQD es muy baja: 0 % en algunos, 1,6% en el influyente estudio de Torgensen
(2007). En poblaciones clnicas, el estudio McGlashan de comorbilidad en eje II (Tabla IX) nos
muestra tambin su baja frecuencia - tiene una prevalencia del 3,2%- incluso en una pobla-
cin clnica limitada al universo de personas con TP diagnosticado. La cuestin de la relacin
con el TP EVT es una de las cuestiones que puede influir en sta baja prevalencia: una parte
del TP EVT escondera a miembros del clster A, principalmente al TP Esquizoide. Esto puede
deberse a razones prcticas (los miembros del clster, principalmente los esquizoides, ante
los exmenes tienden a mostrarse evitativos) o a razones de construccin categorial (parte de
ste se fugara al TP EVT). Hay una interpretacin ms nuclear, propuesta por autores del UCLA
Family Study (Folgenson, 2007), en la que la colocacin de verdaderos pacientes del cls-
ter A en el TP EVT se debe a la falta de reconocimiento de la evitacin como trastorno pro-
pio del clster A en algunos casos. El TP EVT est presente en familiares con esquizofrenia en
mayor proporcin que en familiares de casos control; cuando se presenta slo el TP EVT sin
que haya otro factor de co-morbilidad (al retirar los tipos del cluster A que pudieran ser co-
morbidos al TP EVT), sta relacin se mantiene: la evitacin no desaparece cuando retiramos
lo Paranoide y Esquizotpico, sino que se mantiene dentro del espectro como algo distingui-
152
Tabla VIII. Herencia del TP esquizoide y el TP Evitativo

6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
Zimmerman Black Maier Moldin Klein Lenzenwegger Torgensen
1989 1992 1992 1994 1995 1997 2001
Esquizoide 0,90% 0,00% 0,40% 0,00% 0,90% 0,40% 1,60%

Evitativo 1,30% 2,00% 1,10% 0,70% 3,20% 0,40% 5,00%
Tabla IX. Comorbilidad de TP Esquizoide con otros TP (a partir de McGlashan)
10,00%
5,00%
0,00%
Probandos Esquiz Probandos comunidad
TP Evitativo 9,40% 2%
Solo TP Evitativo 6,60% 2%
TP Paranoide 3,60% 1,60%
ble, y cuantitativamente relevante (el 6,6% de slo TP EVT representa el 71 % del total de
TP EVT). La presencia del TP EVT estara ligada a la del espectro esquizofrnico, y estara
ms cerca de ser un diagnostico a incluir en el clster A que en C, cuando por ejemplo se re-
alizase en familiares de pacientes del espectro esquizofrnico (Tabla IX).
EPIDEMIOLOGA, ASPECTOS CLNICOS Y DESCRIPTIVOS
Al paciente con TP SQD se le describir como fro, distante, impenetrable. De escasa impli-
cacin. Asocial, no antisocial. Impermeable a lo emocional. Ni muestra ni incorpora estados
afectivos. Actividades laborales o ldicas, solitarias. Soltera. Vida sexual fra. Intereses en
cuestiones que impliquen cierto grado de abstraccin. Implicaciones filosficas. Introspec-
cin mnima. El llamado nivel fenomenolgico nos devuelve al ncleo de la psicopatologa
descriptiva. Cognitivamente empobrecido. No es fcil distinguirlo del mismo epgrafe en el
esquizotpico. Quizs ms defectivo. Dificultad para cerrar los pensamientos y organizar je-
rarquas: las partes no conducen al todo, no concluyen, adherencia a pormenores. Puede ca-
recer de propsito claro. Su producto, el lenguaje, puede crear una distancia inmediata con
quien le escucha. Insuficiencia general de los impulsos, que tambin embebe la respuesta
emocional. Embotamiento afectivo. Incongruencias o paratimias productos de las ambivalen-
cias: afectiva, volitiva. Ambitendencia. Aunque ni mucho menos ser siempre como lo hemos
expuesto. En un nivel estructural, respondera a una organizacin difusa y dinmicamente in-
activa. Pobre en mecanismos de defensa.
153
SUBTIPOS DE MILLON
Distingue cuatro variantes del prototipo. El Lnguido (caractersticas de la personalidad

depresiva). Lentos en su nivel general de activacin, pero no tanto defectual como anrgica y
perezosa. Cognicin y afectivo, habindolos, no son totalmente superficiales o defectuales. El
Embotado. Millon parece querer describir en sta variante al tipo ms intensamente esqui-
zoide en el aspecto afectivo: fros, imperturbables, constreidos y desapasionados, con menos
pobreza cognitiva (caractersticas compulsivas). Podran acercarse a la variante social del Psi-
cpata desalmado de Schneider: sujetos que carecen de compasin, remordimiento, con-
ciencia moral; de natural son a menudo huraos, fros. El Despersonalizado. Ms carga de
afectacin en esferas cognitivas: sus pensamientos y sentimientos son borrosos e inconexos,
y sus procesos internos son indeterminados. No se encuentran alejados de los dems y ab-
sortos en s, sino igualmente alejados de s mismos. Se acercara al Esquizotpico Inspido. El
Distante. Combina caractersticas evitativas y esquizotpicas.
La caracterologa de tipos ideales ofrece su aproximacin. Bumke (1946) sostiene que una
buena parte de los Psicpatas Desalmados y Fanticos de Schneider seran realmente esqui-
zoides. Por ejemplo, lo esquizoide quedara subsumido en la variante silenciosa del Psic-
pata Fantico, en la que, a diferencia de la variante expansiva, el individuo es cerrado, apartado
de la realidad, puramente fantaseador, poco o nada combativo. Para Bumke la esquizoidia
atraviesa varios tipos con lo que ofrece otras variantes: en el Esquizoide Desalmado o el Es-
quizoide Malhumorado, que tiene aspectos del Psicpata Depresivo Malhumorado, en frialdad
y desconfianza.
Se desconoce el grado en el que pacientes diagnosticados de Trastorno Esquizoide de Per-

sonalidad se convierten en esquizofrenias. Retrospectivamente se estima que alrededor del 25
% de los pacientes antes del debut de la esquizofrenia pueden ser considerados esquizoides.
En la co-ocurrencia con otros trastornos de la personalidad, los patrones del tipo Esquizoide
siguen los patrones generales para los TP: es decir siguen la estructura de clsteres, y el Tras-
torno Esquizoide aparece con mayor frecuencia junto con los Trastornos Esquizotpico y Pa-
ranoide. Recordemos que en el caso del clster A aparece como el clster con mayor
co-ocurrencia dentro del eje II. En el Collaborative Longitudinal Personality Study (McGlashan,
2000) tal co-ocurrencia significaba (para un tipo ya no muy frecuente como el Esquizoide), que
el 50% de sus casos cumplan (al mismo tiempo) criterios de STPD. Nos devuelve a la cues-
tin de la persistencia del tipo.
Hay un amplio listado de diagnsticos diferenciales potenciales, que usualmente se re-

suelven rpidamente en los manuales. Del Trastorno Paranoide de personalidad le diferencia-
ra la suspicacia general en este, as como su mayor viveza afectiva, cognitiva; su propensin
proyectiva. Del Trastorno Esquizotpico principalmente la ausencia de distorsiones cognitivas
y perceptuales, el aspecto ms vivo que le puede dar la excentricidad. Ambos compartiran as-
pectos de desorganizacin, puede que la restriccin. Habra que prestar ms atencin en el
caso del Esquizotipico Inspido de Millon en el que el empobrecimiento es mayor: dada su dis-
posicin al solapamiento puede que no sea fcil distinguirlos; puede que tampoco sea muy re-
levante. Se nombra el sndrome de Asperger como un diagnstico diferencial, y se menciona
154
el deterioro ms grave de la interaccin, la estereotipia y los rasgos obsesivos que ste debe
mostrar. Del consumo crnico de drogas, posiblemente una buena historia clnica nos ayudara.
El diagnstico diferencial con el TP Evitativo es importante: ste deseara estar ah pero no

se atreve. La vivencia de soledad es algo impuesto frente a su deseo, el aislamiento se pro-
duce por anticipacin excesiva de rechazo y no por la presencia de temores paranoides (TP
paranoide) o por indiferencia (TP Esquizoide). Es egodistnico, con sentimiento de culpa y de-
terioro de la autoestima. Si el empobrecimiento cognitivo y la anestesia afectiva nos han pa-
sado desapercibidos, los evitadores puntuaran siempre ms en cualquier instrumento
psicomtrico en aspectos que recojan criticismo, impacto afectivo, internalizacin. Esto les se-
para del TP Esquizoide ms que los aspectos conductuales, pues ambos manifiestan super-
ficialmente ansiedad social que puede ocultar la diferencia, la conducta externa o la forma de
expresarse en los ensayos puede ser una de las fuentes de solapamiento.
3. TP PARANOIDE

Kraepelin haba colocado la Paranoia fuera de la Dementia Praecox pero no le neg la con-
dicin de enfermedad, y aunque se refiri a las personalidades paranoides, fue como es-
tado morboso prodrmico. Podramos atribuir a Kretschmer, llevado por su dimensionalismo
caracterial y arropado por el concepto de desarrollo, la fundacin de la consideracin del tras-
torno paranoide como problema de personalidad, cuando construye el tipo sensitivo como
aspecto psicogentico de explicacin de la paranoia: el carcter sensitivo precede a la para-
noia y es su explicacin. Pero K. Schneider neg cualquier relacin entre carcter y enfer-
medad. Permiti un tanto a regaadientes el desarrollo, pero no el proceso a veces se dan
en ellos desarrollos paranoides que exceden de la desconfianza habitual, y que tienen como
contenido, por ejemplo, los celos; pero como mostr Kretschmer, estos no son personalida-
des sencillamente expansivas sino de estructura complicada. El Tipo Ideal del Psicpata Fa-
ntico es la aportacin descriptiva de Schneider. Sus dos variantes, el litigante y el excntrico,
uno combativo y pragmtico, el otro ausente y teorizante, pero ambos unidos por el hilo de la
suspicacia y la interpretacin paranoide, son un reflejo del nexo que histricamente ha man-
tenido unidos al tipo paranoide con sus hermanos de clster.
La fractura con lo procesual instalada en Schneider estalla con el mundo psicodinmico,

acentuando la tensin biologicismo / psicologicismo sobre la que discurri el concepto de pa-
ranoia y la personalidad ad hoc. No es nuestro objetivo desarrollar la cuestin, sino slo re-
searla para enmarcar mejor al tipo. El mundo psicodinmico construy el concepto de
paranoia sobre la distorsin (negacin) y la externalizacin (proyeccin) del mundo interior de
la persona. Freud en su interpretacin del caso Schreber. M. Klein en su Teora de las rela-
ciones objetales, describiendo la Posicin esquizo-paranoide (continan inseparables
ambos trminos), como etapa del desarrollo donde los sentimientos destructivos son tam-
bin-, disociados y proyectados, como medio precoz de organizacin y separacin de las re-
presentaciones intrapsquicas. En un contexto no psicodinmico igualmente se estudi el
concepto de proyeccin. Influyentes los argumentos cognitivo-sociales: proyeccin como me-
canismo cognitivo en aquellos que encontrndose en una situacin de tensin aguda, y pre-
viendo futuras situaciones difciles, las anticipa atribuyendo a las actitudes de los dems
155
malas intenciones. Los factores sociales (y personales, como dficit sensoriales) de aisla-
miento se reconocen y describen como actuantes sobre la vulnerabilidad para el desarrollo de
actitud suspicaz. Se apoyan en la psicopatologa de la inmigracin. En un contexto amplio la
proyeccin aparecer en cualquier situacin (por ejemplo, un gobernante) que favorezca una
sensacin de aislamiento y de falta de confianza.
El aspecto central de los individuos con TP Paranoide se caracteriza por la presencia de

una actitud exagerada y persistente de sospecha. Es, como en la presencia de la proyeccin,
un elemento de enorme peso, que atraviesa todos los criterios y sistemas diagnsticos, y que
le ha dado una gran estabilidad histrica al tipo. As debe resaltarse la coincidencia casi total
entre los criterios nosolgicos DSM y CIE en lo referente al TP Paranoide (en el caso del CIE-
10 se aaden ciertos subtipos que recogen tipos de la psicopatologa descriptiva continental
de la personalidad: expansiva, sensitiva paranoide y querulante). (Tabla X)
Tabla X. Criterios DSM-IV-TR para TP Paranoide
A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones
de los dems son interpretadas como maliciosas (...)
1. Sospecha (...) que los dems se van a aprovechar de ellos, les van a hacer dao o les van a engaar.
2. Dudas no justificadas acerca de la lealtad o fidelidad de amigos o socios.
3. Reticencia a confiar en los dems por temor (...) a que la informacin sea utilizada en su contra.
4. En las observaciones o hechos ms inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes.
5. Alberga rencores durante mucho tiempo.
6. Percibe ataques a su persona o a su reputacin que no son aparentes para los dems y est
dispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.
7. Sospecha repetida e injustificada de que su pareja le es infiel.
Tabla XI. Estudios sobre herencia en el TP Paranoide
2,50%
2,00%
1,50%
1,00%
0,50%
0,00%
Zimmerman Black Maier Moldin Klein Lenzenwegger Torgensen
1989 1992 1992 1994 1995 1997 2001
Paranoide 0,90% 1,60% 1,80% 0,00% 1,80% 0,40% 2,20%
156
Cualquiera que revise los estudios sobre los diferentes trastornos del clster A, encontrar la au-
sencia casi total de lneas especficas de investigacin para el T. Esquizoide y T. Paranoide, salvo
cuando coincidan con el T. Esquizotpico, o se hayan hecho en un contexto ms general. No hay ha-
llazgos neurobiolgicos especficos salvo su relacin, en los estudios de herencia, con la esquizofre-
nia. Relacin comn al clster A, similar a la del Esquizoide e inferior al Esquizotpico (Tabla XI), pero
superiores a otros clsteres (Torgensen, 2000). Su presencia en familiares de pacientes con esqui-
zofrenia, es similar a la de otros miembros de su clster (Asarnow, 2001).
EPIDEMIOLOGIA, ASPECTOS CLNICOS Y DESCRIPTIVOS
La prevalencia se estima en un rango de entre 0 y 2,2, con una mediana en 1,25. El estudio de Tor-
gensen de 2001 - siempre referencia-, la sita en 2.2%, con una prevalencia hombre/mujer de 2.2
y 2.3 respectivamente. Se admite que est sobrerrepresentada en poblaciones clnicas respecto de
sus homlogos de clster (Torgensen, 2007). Al contrario que otros trastornos de personalidad que
varan su prevalencia con la edad, el PPD no se encuentra relacionado con la misma. Hay la idea
comn de que determinados TP son ms tpicos y prevalentes en edades jvenes. A medida que pase
el tiempo podra aumentar la prevalencia porque dara ms tiempo al desarrollo del trastorno, pero
tambin podra atenuarse o modificarse. La variacin puede darse por el hecho de abandonar las po-
blaciones generales (encarcelamiento, etc.) o por fallecimiento (suicidio, accidentes). De hecho los TP
excntricos (esquizoides, esquizotpicos) parece que aumentan su prevalencia con la edad: quizs por
aspectos de la senectud, como mayor introversin y manas.
Los individuos con TP PRN son desconfiados y expectantes. Comportamientos defensivos. Son re-
servados, secretistas. No hablan fcilmente. El alejamiento es desairado y ofendido; o vigilante y de-
fensivo: no tanto como para perder la vigilancia y evitando relaciones de confianza. Comnmente
desean estar alejados o distantes de su entorno. Aunque pueden ser intrusivos y combativos, con
fcil paso a la accin. No bajan la guardia y estn alerta. Son litigantes, cargndose de agravios y ra-
zones; pues son atentos recolectores de todas las injusticias. Siempre con gran carga afectiva, por-
que versus el esquizotxico, el paranoide es hipersensible y, expectante, se encuentra pegado a lo
que le rodea. Pueden ser fros y racionales, aunque tambin mostrar un afecto lbil e hipersensible.
Cognitivamente ms rico que sus hermanos de clster, su funcionamiento est dominado por la pro-
yeccin, con una correspondencia como no hay en otro tipo (Vaillant). La racionalizacin es un buen
acompaante. Fijos en sus errores. Con una enorme resistencia al cambio, en absoluto flexibles. In-
capaces de apreciar el contexto. En muchos casos esto se toca con el narcisismo, nutriendo su rigi-
dez con orgullo y elevada autoestima. Algunos se acercaran al tipo Fantico de Schneider, albergando
fantasas ms o menos grandiosas de vala personal y puntos de vista despectivos sobre los dems.
SUBTIPOS DE MILLON
Millon propone cinco variantes a su prototipo. El Fantico (caractersticas de la personalidad nar-

cisista). Muy cercano a la variante expansiva del Psicpata Fantico de Schneider: dominado por pen-
samientos sobrevalorados, la variante expansiva da lugar al fantico personal o fantico de ideas. El
Maligno (aspectos de la personalidad sdica). Ms pegado al terreno, resentido, amenazador, coac-
tivo y beligerante. El Obstinado (caractersticas del obsesivo-compulsivo). Inflexible, sin humor, recto,
autoexigente y muy puntilloso y receloso con los dems. El Querulante (caractersticas del negativista).
Le domina la queja, con un tono pesimista y muy crtico. Frecuentemente emprende acciones lega-
les en defensa de sus derechos. La variante malhumorada del Psicpata Depresivo puede acercr-
157
sele: sufre por una concepcin pesimista de la vida, activo y celoso de su deber, puede ser altanero
aristcrata del sufrimiento, desconfiado e irritable con el entorno. El Insular-Aislado (caractersti-
cas de la personalidad evitadora). Hipersensible, se recluye y evita, aunque dominado por el resenti-
miento; puede recurrir a la fantasa defensivamente. El sentimiento de sobrevaloracin, si aparece
mezclado con inseguridad de s mismo, puede dar lugar en transicin a la Personalidad Sensitiva de
Kretschmer: inseguridad sobre s mismo, desconfianza del otro, sentimientos de estima personal. En
la Tabla XII se comparan las variantes normales y los subtipos clnicos de Millon de los tres TP del
estilo Ausente.
Su co-ocurrencia se da preferentemente con los miembros de su grupo, especialmente con el

TP Esquizotpico (McGlashan, 2000) y plantea un problema de solapamiento con el Trastorno de
Ideas Delirantes. El curso puede darnos una idea. El pronstico, en general va estudios retros-
pectivos, es malo. Muchas veces el TP Paranoide es un estado previo a la Esquizofrenia o al Tras-
torno por Ideas Delirantes. Aunque como seala algn autor No existen estudios realizados a
largo plazo. Se informa que el nivel sintomtico aumenta con el estrs ambiental, pudiendo lle-
gar a mostrarse abiertamente paranoides reactivamente. Quizs sea el tipo en el que la frontera
es ms permeable con el eje I. En general el trastorno es contumaz, como los propios pacientes.
Otra va evolutiva es su modificacin a travs de mecanismos de defensa maduros, haca perso-
nalidades en la rbita del altruismo. Es de resaltar que respecto sus acompaantes de clster,
pero lgico por sus caractersticas, suelen presentar ms co-morbilidad con otros diagnsticos
del eje I como cuadros afectivos o trastornos por ansiedad; tambin ms riesgo de abuso de t-
xicos estimulantes y cocana.
Del Trastorno delirante, principalmente del tipo persecutorio, le separara la presencia de ideas
delirantes. En el PPD solo existen ideas sobrevaloradas no delirantes. El grado de deterioro del jui-
cio de realidad. Diferencia ms fcil de enunciar que de atrapar. O sea: contenido amenazante
congruente vs. no congruente; idea secundaria vs. idea primaria; grado de fijeza vs. posibilidad
de considerar su error. El problema del desarrollo paranoide. Pero todo esto, como dira un cin-
filo, ya es otra historia. De la Esquizotaxia le separara la extraeza (pensamiento mgico, per-
cepcin inusual, habla extraa). Y la indiferencia. Al contrario que la sensibilidad, la alerta y el
rencor paranoide. El TP Antisocial y las personalidades sdicas pueden plantear problemas diag-
nsticos. Aunque el comportamiento antisocial y sdico puede observarse en paranoides, aque-
llos no suelen tener la cognicin proyectiva y motivacin del paranoide. Su sadismo debera ser
menos vengativo, ms inmotivado o graciable, por placer. Tambin pueden plantear un problema
de diagnstico diferencial el TP Narcisista y el TP Evitativo. Con la evitacin el problema reside
principalmente en el esquizoide. El evitador carece de todo el rico entramado cognitivo y afectivo
Tabla XII. Variantes normales y subtipos clnicos de los TP del estilo Ausente (a partir de Millon, 2006)
TPP VARIANTES DE ESTILOS NORMALES SUBTIPOS CLNICOS

(entre parntesis los TPP cuyos rasgos se combinan para formar el subtipo)

158
del TP Paranoide, quien suele mostrar una elevada autoestima. El narcisista puede sentirse c-
modo en la superioridad y el dominio sobre su entorno y, como si perdiese pie en la realidad,
tiende a sentirse admirado y encumbrado por los dems, antes que perseguido y daado. La di-
ficultad aumenta si el narcisista vira ante los fracasos hacia un modo defensivo paranoide.
4. PERFIL DIMENSIONAL DE LOS 3 TP DEL ESTILO AUSENTE
TCI-r
Las alteraciones en temperamento nos dirigen hacia el clster en el que recaera el sujeto: baja
dependencia de recompensa (clster A), alta bsqueda de novedad (clster B) y alta evitacin del
dao (clster C). A nivel de carcter, el TP Esquizotpico, como la mayora de los TP, tiene baja
Auto-direccin y Cooperacin, pero, a diferencia de otros TP, especialmente del TP Esquizoide,
tiende a mostrar valores altos en Trascendencia. Las dimensiones del temperamento permiten tra-
zar otras diferencias. En Bsqueda de Novedad tiende a puntuar bajo o normal, aunque menos
que el TP Esquizoide; esto le ayuda a diferenciarlo de gran parte de los TP del clster B, aunque
menos del C. En Dependencia de Recompensa, obtiene un resultado claramente bajo, lo que los
diferencia de los otros Clsteres, B y C, aunque no igualmente para todos los TP (por ejemplo, An-
tisocial o Inestable; aunque en estos casos no por indiferencia como en el caso del clster A). En
Evitacin de Dao punta alto, siendo lo relevante aqu que es una dimensin, como Trascen-
dencia, que lo separa con claridad de tipo esquizoide y tambin, en menor medida, del tipo pa-
ranoide; aunque no de gran parte de los clsteres B y C. (Tabla XIII)
El TP Esquizoide se diferencia en el dominio carcter muy significativamente de los otros

miembros del clster A por presentar un valor muy bajo en Trascendencia. En Bsqueda de
Novedades tiende a puntuar muy bajo, a diferencia del TP Paranoide. En Dependencia de Re-
compensa obtiene un resultado claramente bajo, junto con todo su clster A. En Evitacin de
Tabla XIII. Perfil TCI-r del estilo Ausente
TCI-r Cooperacin D. Recompensa B. Novedad Persistencia Autodireccin Evit. Dao Trascendencia
Esquizotpico --- + +++

A Esquizoide --- --- --- --- --- ? ---
Paranoide + + +
Psy Psicopata +! +! +! - -
--- +++
B1 Antisocial --- --- --- --- ---
Negativista --- --- + --- ---
B2
Lmite X --- +++ --- --- +? ---
Narcisista --- + + -? +? ---

B3
Histrinico -+ + +++ -? --- +
Evitativo + +! ---
C Obsesivo - --- --- +++ + +++ +

Masoquista - -? ---
Dependiente +++ +++ --- ---
A partir de Svrakic y col (1993).
+++: alta. ---: baja. +/- : inferido por clnica. X: alto o bajo. ? contradictorio con clnica !: relevante para diagnstico diferencial.
159
Tabla XIV. Adjetivos ms relevantes de cada dominio. Psicopata: componentes de TP Narcisista, Histrinico,
Antisocial y Paranoide (Blackburn, 2007)
TCI-r Cooperacin D. Recompensa B. Novedad Persistencia Auto-direccin Evitacin del dao Trascendencia
SQT Reservado Miedo social Alta

Absorto y desvinculado
SQD Rgido BAJA Confa en si Imperturbable
PRN Slo contra todos, insensible Extravagante Repliegue
PSY Agresivo proactivo planificador Anomia Alta ALTA No miedo
SD Hostil, oportunista Impulsivo Explosivo Alta
ANT Agresivo reactivo y oportunista* Excitable, impulsivo BAJA Vigor, temerario BAJA
NGT Pasivo, evitador, oposicionista Explosivo, impulsivo Autosabotaje Pesimista
LM Terror al abandono vs rechazar ALTA Baja BAJA Miedo
NRC BAJA Hipers a crtica Alta Alta* No tolera fallo
HIS Narcisista Vulnerable Impulsivo selectivo Inconstante Alta* Crdulo Superficial

Teme crtica re-
EVT BAJA Inhibido Media Evitacin ansiosa
chazo
OBS Media Autoeficaz Reglado Obstinado Workaholic Prctico
Pesimista
MSQ Busca castigo Estoico Autosabotaje
DPN Halaga, concilia Teme abandono Sumiso Slo con gua Dependencia ansiosa
Fiable Alta ALTA BAJA ? ALTA BAJA ?
Dao puede puntuar bajo, lo que lo separa con claridad del Tp Esquizotpico y menos del TP
Paranoide.
El TP Paranoide se diferencia del TP Esquizoide por un valor alto en Transcendencia. En Bs-

queda de Novedades no ofrece un sesgo determinado, en contra de la predisposicin a valores
bajos del TP Esquizoide y del TP Esquizotpico. Esto no le diferencia del clster B, aunque s del
C. En Dependencia de recompensa obtiene un resultado claramente bajo, junto con todo su cls-
ter A. En Evitacin de Dao puede dar un resultado neutro de poco valor discriminativo propio, pero
s lo es la diferencia con el valor muy alto comn en TP Esquizotpico. (Tabla XIV)
NEO-PI-r
Inicialmente desarrollado para personalidad normal, comparar los valores de la poblacin diana
con la normal nos ayuda en la evaluacin diacrnica, en el sentido de acercamiento o alejamiento de
la normalidad (medida en valores NEO-PI-r). (Tabla XV)
Los pacientes con TP Esquizotpico puntan, igual que sus compaeros de clster, bajo en
todos los dominios de Extraversin. Esto les distinguir de los tipos de los otros clsteres, salvo
del tipo Evitativo; y parcialmente de algn otro, como el Dependiente que muestra una Agencia
baja. Con la puntuacin total en Neuroticismo los pacientes no son fcilmente distinguibles. Slo
en los extremos hay valor discriminativo: en el rango ms bajo de puntuacin total slo cae el TP
Esquizoide. Pero si se discrimina segn los subdominios aparecen contrastes que permiten es-
tablecer diferencias dentro del clster A. Dejando a un lado el bajo neuroticismo en todos los sub-
dominios del Esquizoide, el TP Esquizotpico ofrece una imagen especular del tipo Paranoide:
puntuar alto en Neuroticismo Ansioso y Emocional, mientras que bajo en Impulsivo; lo contrario
de lo que tiende a mostrar el tipo Paranoide. En los otros dominios del NEO-PI-r puede apreciarse
160
que no hay diferencias significativas dentro del clster en el dominio Responsabilidad. El TP Es-
quizotpico parece diferenciarse de sus compaeros de clster en el dominio Apertura, en la que
muestra varias facetas (Fantasa, Ideas o Valores) en las que punta alto con caracterstica de
rasgo nuclear, contra ninguna faceta en los otros tipos en los que esto ocurre; o es lo contrario,
como en el TP Paranoide que suele puntuar bajo en este dominio. En el dominio Afabilidad, los
TP Esquizotpico y Esquizoide se parecen, pero se diferencian con claridad del TP Paranoide que
normalmente punta bajo en prcticamente todas las facetas de ste dominio.
Los pacientes con TP Esquizoide puntuaran como sus compaeros de clster: bajo en todos los
dominios de Extraversin; quizs un poco ms bajo en el caso del Esquizoide, aunque representa
una diferencia cuantitativa ms que cualitativa. Esto los distingue de los TP de los otros clster,
salvo del TP Evitativo. El TP Esquizoide se distingue de los otros tipos del clster por ofrecer va-
lores bajos en todas las facetas de Neuroticismo. Un resultado tan plano no ocurre en cualquier
otro tipo, ni siquiera en los tipos afines (Esquizotipico, Evitativo, Paranoide o Dependiente), en los
que debe aparecer elevada alguna faceta del mismo. En el resto de dominios y facetas NEOPIR
puede apreciarse que no hay diferencias significativas dentro del clster en el dominio Respon-
sabilidad. Los TP Esquizoide y Paranoide se diferencian del TP Esquizotpico en Apertura: tienden
a puntuar bajo en contra de la presencia de altos valores en varias facetas en el caso del Esqui-
zotpico (Fantasa, Ideas o Valores). En cambio, el domino Afabilidad separa netamente al tipo Pa-
ranoide de sus otros dos compaeros.
El TP Paranoide punta bajo en todos los dominios de Extraversin, aunque no tan bajo como TP
Esquizoide, aunque representa una diferencia cuantitativa ms que cualitativa. En congruencia con
Tabla XV. Perfil NEOPI-r del estilo Ausente
Afabilidad Extraversin Responsabilidad Neuroticismo Apertura

Confiable
Orden
Impulsividad
Esttica
Franqueza
Altruismo
Conciliacdor
Modestia
Prjimo
Em. Positiva
Gregario
Clido
B. Accin
B. Estmulos
Asertividad
Competencia
Deber
Logro
Disciplina
Deliberacin
Hostilidad
Ans. Social
Ansiedad
Depresin
Vulnerable
Fantasa
Sensibilidad
Accin
Ideas
Valores
NEO
Pl-r
Honesto Afable Social Activo Restriccin Hostil Ansi. Lbil Cognicin

SQT. B B B A A a a A B A a
SQD a B B B B b B B B
PRN B B B b b b b b a A a b b B
ANT B B B B B b A B B B A A B X a
PSY B B B B B B a a a a a A a a B b a B b B
NGT B B B B B a
LM B B a a a B A A A A A A
NRC b B B B A a a A A X A A
HST a b B A a A a a B A A a a A a b
EVT B X B B B A A a A B
OBS B B B b A A A A A a a a B B
MSQ. B A B B B B A A
DPN A A A a a B B a A A A
A: Alto; B: Bajo (en mayscula, rasgo nuclear, en minscula, rasgo asociado). X alto o bajo. Subrayado: citado por literatura u observacin clnica.
161
su tendencia a la accin, el TP Paranoide ser el nico TP del clster A que registre valores altos en
Neuroticismo Impulsivo. Las dems facetas de Neuroticismo suelen ser bajas, a diferencia de del TP
Esquizotpico, con el cual tiene una imagen especular. En las otras facetas NEOPIR debe destacarse
su persistente puntuacin baja o muy baja en cinco de las seis facetas del dominio Afabilidad: esto
no se produce en ningn otro tipo del clster y es una condicin que lo aparta radicalmente del mismo.
DAPP-BQ: DIMENSIONAL ASSESSMENT OF PERSONALITY PATHOLOGY BASIC Q

El TP Esquizoide muestra un perfil en el conjunto del crculo ms irregular que sus compae-
ros de clster. Es el tipo que visualmente presentara el grueso de su afectacin en el 4 cuadrante,
el referido al dominio de Inhibicin, en el que presentara perturbadas todas las facetas del do-
minio, bien por elevacin o por descenso. El TP Esquizotpico presenta un perfil con una agrupa-
cin principal de valores altos en las facetas del dominio Disregulacin, visualmente en la zona
que correspondera al 1er y 2 cuarto de la esfera (sobretodo en el 2 cuarto), mantenindose re-
lativamente neutras las dems facetas, aquellas en las que en cambio suelen mostrar afectacin
el TP Paranoide (dominio Disocial, mitad inferior del crculo) y el TP Esquizoide (dominio Inhibi-
cin, 4 cuadrante del crculo). El TP Paranoide puede mostrarse neutro y plano en el conjunto de
facetas que no sean las referentes al dominio Disocial. Visualmente las facetas elevadas tienden
a presentarse en la mitad inferior del crculo, y corresponden a una Suspicacia muy elevada, junto
con propensin a mostrarse altas las facetas de Insensibilidad o Problema de conducta, pero ms
Narcisismo y Rechazo/ Excepticismo. Tiene valores neutros en facetas del dominio Inhibicin en
el 4 cuadrante (vs. Esquizoide) y del dominio Disregulacin en el 1er y 2 cuadrante (vs. Esqui-
zotpico), exceptuando Apegos Inseguros. (Figura 2)
Colodrn, A (1983). Las esquizofrenias. Madrid. Siglo XXI editores.

Hamilton, M. (1986). Psicopatologa Clnica de Fish. Madrid. Ed. Interamericana.
Millon, T. (1999).Trastornos de la Personalidad. Barcelona: Masson.
Oldham, J.M. Skodol, A.E. Bender, D.S. (2007). Tratado de los Trastornos de la Personalidad.
Barcelona: Elsevier Masson.
Varios autores (2008). Psychiatric Clinics of North America, 31.
162
Figura 2. Perfil DAPP-BQ del estilo Ausente
Compulsividad Ansiedad
Labilidad afectiva
1.
18. 2.
80 Apegos
Prob. Intimidad 17.
3.
60
Expres. Emocional
Inhibida 16. Sumisin
40 4.
20
Busq. Estmulos 15. 5. Prob. identidad
0
Evitacin social 14. 6. Distorsin cog.
Oposicionismo 13. 7. Autolisis
Narcisismo 12.
8. Suspicacia
Rechazo 11. 9.
10. Porb. conducta
TPP Esquizoide Insensibilidad
Ansiedad
Compulsividad Labilidad afectiva
1.
18.
80 2. Apegos
Prob. Intimidad
17.
18. 3.
60
Expres. Emocional
16. 4. Sumisin
Inhibida 40
20
Busq. 15. 5. Prob. identidad
0
Narcisismo 12. Suspicacia

8.
Rechazo 11. 9.
10.
TPP Esquizotpico Insensibilidad Porb. conducta
1.
Compulsividad Labilidad afectiva
Ansiedad
18. 2.
80 Apegos
Prob. Intimidad 17. 3.
60
Expres. Emocional
4. Sumisin
Inhibida 16. 40
20
Busq. Estmulos 15. 5. Prob. identidad
0
Narcisismo 12.
8. Suspicacia
Rechazo 11. 9.
10. Porb. conducta
TPP Paranoide Insensibilidad
163
164
10
DE LOS TPP
ESTILO SUMISO
(TPP DEL CLUSTER C
Y TPP MASOQUISTA)
Manuel Conde Amado
1. CARACTERSTICAS COMPARTIDAS POR EL GRUPO
E
ste estilo representa la combinacin de dos capacidades adaptativas de Millon (Figura 1):
baja capacidad para modificar activamente el entorno (inhibicin) y centrado en los otros (ne-
cesidad de cumplir o temor a ser castigado), generalmente con NOP alto o limtrofe alto.
Son individuos cautos, inseguros, subordinados, con tendencia al autocontrol o a la inhibicin,
sensibles a la crtica y en ocasiones rgidos, con elevados niveles de ansiedad.
Los TP Prototpicos (TPP) de este estilo son los del clster C del DSM-IV-TR (Evitativo, De-
pendiente y Obsesivo-Compulsivo) y el TPP Masoquista (Autodestructivo, presente en el apn-
dice del DSM-IIIR pero eliminado del DSM-IV) y con los TPP equivalentes de la CIE (El TP
Obsesivo-Compulsivo se denomina Anancstico, adjetivo utilizado por Schneider). El trmino
masoquista en ambos sistemas clasificatorios queda limitado para indicar un determinado
trastorno de la inclinacin sexual. Como se ha visto en el captulo uno (evolucin de las cla-
sificaciones), el TP Evitativo surge a partir de la subdivisin que hace el DSM-III del TP Esqui-
zoide en tres TP (Esqiozoide, Esquizotoico y Evitativo), el Dependiente surge del subtipo
dependiente del TP Pasivo-Agresivo del DSM-I, mientras que el TP Obsesivo se mantiene en
todas las clasificaciones, cambiando solamente de nombre. Los cuatro TPP son Internaliza-
dores (Krueger, 2005).
Al comparar los cinco descriptores clnicos de Millon para cada TPP, se ratifica la hiptesis
de agruparlos en un mismo estilo (Tabla I), siendo altamente probable que quien cumpla con
criterios para uno de ellos los cumpla para los dems: conducta (ansioso, cumplidor y pasivo);
interpersonal (temeroso, servil, deferente y sumiso; cognitivo (inseguro, atemorizado y cons-
treido); imagen de s (inadecuado, intil, con temor a la crtica); y temperamento (angus-
tiado, atormentado, tenso).
165
Figura 1. Estilo Sumiso en la taxonoma de TPP
PSICOPTICO
C
T
TEATRAL (B2)
Negativista
INESTABLE (B2)
NARCISISMO
P
A
SELF OTROS
B3: Teatral; C: Sumiso (cluster C); y Psicoptico (componentes de TP que cargan en 2 factores: Antisocial, Sdico y Para-
noide en factor II, Narcisismo e Histeria en factor I).
de cada estilo.
El NOP diferencia 4 tipos de TP del cluster B. En cursiva, TP de Kernberg, para quien *Dependiente y Evitativo pueden
tener NOP Limtrofe alto. ?: El NOP y la neurobiologa del psicpata son diferentes al del TP Antisocial.
Tabla I. Estilo Sumiso: descriptores clnicos de Millon para cada TP Prototpico (TPP)
TPP CONDUCTA INTERPERSONAL ESTILO COGNITIVO IMAGEN DE S TEMPERAMENTO

Ansioso, Aversivo, Distrado por Alienado, inferior, Angustiado,
EVT reactivo, no intima, alerta a peligro inadecuado, embotado por
impaciente temor a rechazo y rechazo slo, vaco deseo vs temor
Abstinente, Deferente, servil, Inseguro, Autohumillacin, Disfrico,
MSQ cumplidor, frugal, Pide maltrato catastrfico, intil, merece atormentado, triste,
no placer y crticas miedo a lo bueno crticas induce culpa
Disciplinado, Respetuoso, Constreido Escrupuloso, Solemne, tenso,
OBS sin ocio, no acaba, obediente, formal, x normas y orden, trabajador, leal, emocin
indeciso escrupuloso miedo a lo nuevo miedo a crtica controlada
Incompetente, Sumiso, Ingenuo, Inepto, dbil, Pacfico,
DPD pasivo, conciliador, busca crdulo, ignora inadecuado, clido, tierno,
dcil gua-protector problemas incapaz no competitivo
Abatido, Indefenso,
Pesimista, Intil, Melanclico,
DPR sombro, vulnerable,
fatalista insignificante arisco, cavila
desesperanza desprotegido
EVT: Evitativo, subtipo inhibido; MSQ: Masoquista. OBS: Obsesivo. DPD: Dependiente. DPR: Depresivo
166
2. GENTICA Y NEUROBIOLOGA
- Estudios cuantitativos. Torgensen et al. (2000), en un estudio de gemelos comprobado

clnicamente, encuentran estimaciones de heredabilidad para TPP Evitativo, TPP De-
pendiente y TPP Obsesivo-Compulsivo del 28, 57 y 77% respectivamente. Reichborn-
Kjennerud et al. (2007) encontraron estimaciones de heredabilidad en un estudio
multivariante de los TP del grupo C del DSM-IV del 35% para el Evitativo, 31% para el
Dependiente y del 27% para el Obsesivo-Compulsivo.
- Gentica molecular. Jacob et al. (2004) encuentran que los TP del clster C tienen mayor
frecuencia de alelos cortos del 5-HTTLPR. Lesch et al. (1996) ya haban sugerido que este
polimorfismo se asociaba con los rasgos de ansiedad, aunque Munafo et al. (2005) repor-
tan resultados contradictorios. Joyce et al. (2003) encuentra asociacin entre Evitativo y
Obsesivo y el polimorfismo DRD3 (del receptor D3 de dopamina). En este sentido, Light et
al. (2006) concluyen que el DRD3 puede contribuir al desarrollo del TP Obsesivo.
- Sistemas neuroconductuales. Los cuatro TPP sufren alteraciones en los sistemas neuro-
conductuales relacionados con la ansiedad (Tabla II), que les lleva a conductas de inhibi-
cin o de evitacin.
3. EPIDEMIOLOGA
El TPP Evitativo (Tabla III) tiene una prevalencia muy variable, desde el 1.8% (Samuels et al.,
2002) al 12.1% (Ono, 1996). No hay datos contrastados sobre variables segn gnero ni de pa-
trones familiares. Sin embargo hay estudios que sugieren una alta influencia de los factores cul-
turales (Torgensen et al., 2000). Reich (1989) y Yates (1989) observan que los TP del grupo ansioso
muestran carga familiar significativa (individuos solteros, viven solos o con los padres, carentes
Tabla II. Neurobiologa en el Estilo Sumiso (a partir de Siever y Davis, 2005)
Dimensin Hallazgos Resultados

> arousal cortical y SNA (amenaza);
> umbral de sedacin; Hiperexcitabilidad, hipervigilancia;
< GABA; > CRH; Fallo en inhibicin
Ansiedad
> Serotonina postsinptica; y de deteccin-evitacin del peligro;
> Supresin cortisol Vivencia crnica de amenaza.
(semejante a TEPT).
Tabla III. Prevalencia del TPP Evitativo (Bobes et al., 2004)
Autor Poblacin N Instrumento Criterios Prevalencia (%)

Ono, 1996 (Japn) Ambulatorios 66 IPDE DSM-III-R 12.1
Jackson, 2000 (Australia) Comunidad 10641 IPDE CIE-10 2.25
Torgensen, 2001 (Noruega) Comunidad 2053 SIDP-R DSM-III-R 4.9 var; 5 mujeres
Klonsky, 2002 (EEUU) Universitarios 665 PIPD DSM-IV 7.6 var; 5.8 mujeres
Meyer, 2002 (EEUU) Universitarios 365 Cuestionario DSM-IV 9
Samuels, 2002 (EEUU) Comunidad 742 IPDE DSM-IV 1.8
167
de amistades). Posiblemente, nios con temperamento tmido sean ms propensos al TP Evita-

tivo. La prevalencia del TPP Dependiente (Tabla IV) vara mucho segn los estudios, posible-
mente debido a los distintos criterios diagnsticos seguidos, a los instrumentos utilizados y a
factores socioculturales. Se diagnostica ms en mujeres con trastornos del Eje I (donde s hay di-
ferencias de gnero); por ejemplo, hay ms prevalencia del TP en mujeres que en hombres con
Trastornos de Pnico. La prevalencia del TPP Obsesivo-Compulsivo (Tabla V) en estudios hechos
en la comunidad, utilizando entrevistas semiestructuradas, flucta entre el 1.3 y el 4.7%. Es ms
frecuente en hombres que en mujeres, en blancos con trabajo y con estudios universitarios. No
hemos encontrado estudios sobre prevalencia del TPP Masoquista, probablemente por el fugaz
paso de este TP en la clasificacin (aparece en el apndice A del DSM-III y desaparece en el DSM-
IV). Pese a que hay estudios (Kass, 1987; Reich, 1987) que sugieren que es frecuente, no dispo-
nemos de datos epidemiolgicos.
4. CLNICA
TPP EVITATIVO
NIVEL FENOMENOLGICO
A diferencia del TP Esquizoide, ms acomodado en una homeostasis de pasividad, sin desear ni

querer contactar, el TPP Evitativo se asla activamente (Millon, 1996): quiere pero teme ser rechazado,
por lo cual se asla como forma de protegerse. Sus sentimientos de inferioridad y baja autoestima lle-
van a temer la valoracin negativa del otro. Su preocupacin es evitar la vergenza o la humillacin.
Es hipervigilante, hipersensible e hiperreactivo (Millon y Davis, 1996) y conceptualmente cercano al
carcter fbico de la literatura psicoanaltica. Sin embargo, la conducta evitativa puede estar pre-
sente en otros TPP: esquizoide, narcisismo encubierto (Ronningstam, 2007), paranoide y obsesivo.
Aqu nos referimos al TPP Evitativo como un subtipo activamente inhibido y con NOP alto.
Tabla IV. Prevalencia del TPP Dependiente (Lenzenweger, 2008)
Autor Instrumento Criterios Prevalencia (%)

Lenzenweger, 1997 (EEUU) IPDE DSM-III-R 0.6
Torgensen, 2001 (Noruega) SIDP-R DSM-III-R 1.5
Samuels, 2002 (EEUU) IPDE DSM-IV 0.1
Crawford, 2005 (EEUU) SCID-II DSM-IV 0.8
Coid, 2006 (Reino Unido) SCID-II DSM-IV 0.1
Tabla V. Prevalencia del TPP Obsesivo (Lenzenweger, 2008)
Autor Instrumento Criterios Prevalencia (%)

Lenzenwenger, 1997 (EEUU) IPDE DSM-III-R 1.3
Torgensen, 2001 (Noruega) SIDP-R DSM-III-R 2
Crawford, 2005 (EEUU) SCID-II DSM-IV 4.7
Coid, 2006 (Reino Unido) SCID-II DSM-IV 1.9
168
Segn el DSM-IV-TR (APA, 2000), el TPP Evitativo tienen un patrn general de inhibicin social,
unos sentimientos de incapacidad y una hipersensibilidad a la evaluacin negativa, que comien-
zan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms)
de los siguientes tems: (1) evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal
importante debido al miedo a las crticas, la desaprobacin o el rechazo; (2) es reacio a implicarse
con la gente si no est seguro de que va a agradar:; (3) demuestra represin en las relaciones n-
timas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado; (4) est preocupado por la posibilidad de
ser criticado o rechazado en las situaciones sociales; (5) est inhibido en las relaciones interper-
sonales nuevas a causa de sentimientos de incapacidad; (6) se ve a s mismo socialmente inepto,
personalmente poco interesante o inferior a los dems; (7) es extremadamente reacio a correr ries-
gos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras.
Como se puede apreciar, los criterios 1, 4 y 7 destacan aspectos que tienen que ver con las re-
laciones interpersonales, y los criterios 5 y 6 con los problemas de autoimagen.
NIVEL COGNITIVO
Segn la teora de Beck (1990) el evitativo parte de unos contenidos cognitivos (creencias b-
sicas) que establecen reciprocidad patolgica con la estructura cognitiva, perpetuando el trastorno.
Estas creencias bsicas influyen en la organizacin de otras creencias, condicionales, de las que
depende el comportamiento del sujeto; stas, a su vez, determinan las creencias instrumentales
de respuesta o modo en el que el individuo puede influir sobre el entorno. Como mecanismo de
defensa, establecen una interferencia cognitiva, reinterpretando sus pensamientos, desconec-
tando las relaciones entre lo que perciben, el significado de esas percepciones y los sentimien-
tos que stas les provocan. Esta estrategia defensiva acaba automatizada; consigue disminuir la
ansiedad pero a costa de la continuidad del pensamiento, por lo que pierde capacidad de res-
puesta; la comunicacin social tambin resulta afectada aumentando la sensacin de aislamiento
y rechazo. El elemento clave de la personalidad evitativa es la hipervigilancia; se establece un
crculo vicioso en el que el individuo, atento y vigilante en extremo, examina su entorno en bs-
queda de seales de peligro, con una alta sensibilidad a la amenaza; esto provoca disminucin
de la eficacia del procesamiento de la informacin, los estmulos no se evalan en profundidad y
se identifican como amenazantes o humillantes, lo que da lugar a una necesidad de aislamiento
de los dems. Progresivamente el sistema de procesamiento acaba entendiendo como amena-
zante cualquier cosa lo que contribuye a provocar disarmonas emocionales.
Desde este nivel cognitivo (Beck y Freeman, 1990), podramos establecer paralelismos con los
criterios del DSM-IV: dos creencias bsicas: (cb1) soy inepto, inadecuado e inferior y (cb2) los
dems siempre me estn evaluando; dos creencias condicionales a partir de (cb1): (cc1) si
tengo que relacionarme con los dems, me rechazarn o menospreciarn y (cc2) si intento
hacer alguna cosa, probablemente fracasar; y tres creencias instrumentales, dos a partir de
(cc1): (ci1) nunca me relacionar con nadie a menos que est seguro de que les agradar o me
aceptarn y (ci2) tendr que adoptar una cara falsa y no ensearles mi verdadero yo y la ter-
cera a partir de (cc2): (ci3) nunca intentar hacer nada nuevo. Los criterios DSM-IV 1, 2 y 4 se
relacionan con (ci1), los 3 y 5 con (ci2), el 6 con (cb1) y el 7 con (ci3).
Millon y Davis (1998) agrupan las caractersticas clnicas del TPP Evitativo en cuatro niveles. 1.
Comportamental: expresividad ansiosa, interpersonalmente aversivo, busca la aceptacin social
sin implicacin si no est seguro de la aceptacin.2. Fenomenolgico: estilo cognitivo distrado y
169
confuso, imagen alienada y pobre, representaciones objetales vejatorias. 3. Intrapsquico: meca-

nismos de defensa principales, la imaginacin y la represin, desplazamiento, proyeccin y la
evitacin. 4. Temperamento: angustia e infelicidad; vacila entre el deseo de afecto, miedo al ri-
dculo, crtica negativa, malestar y embotamiento afectivo.
NIVEL PSICODINMICO
Los individuos que retrados se clasificaban como esquizoides, pero a partir del DSM-II, el sub-
tipo ansioso e incompetente acab migrando al cluster C. Menninger (1930) habla de individuos
aislados, con expresividad emocional normal, pero que luego de perder el contacto con los
dems de forma voluntaria, han desarrollado actitudes y comportamientos que les dificultan o
incluso impiden su reintegracin, sufriendo por sentirse inadecuados, con falta de confianza en s
mismos y desnimo. Fenichel (1945) se centra en destacar el carcter fbico (inhibicin y miedo), sin
resaltar el componente social. Rado (1969), habla del mecanismo fbico de evitacin describiendo
la fobia como un mecanismo defensivo. Los analistas del yo se alejan de los postulados del conflicto
entre los impulsos bsicos y las fuerzas sociales, centrndose en lo interpersonal y la realidad del yo.
Horney (1937) describe el mecanismo del tipo aislado (si me aslo, nada podr perjudicarme como
fuente de vulnerabilidad de la que quera alejarse: se odia, se desprecia, se reprime, se asla del en-
torno social, trata de evitar vnculos, quiere negar la ansiedad y el malestar a travs de la distorsin
del pensamiento y difuminando sus emociones y percepciones.
Este TPP no figura en la clasificacin de Kernberg (1987), para quien lo evitativo es un sntoma, y
hay diferentes TP con caractersticas evitativas, desde el Esquizoide hasta el Narcisista. El subtipo
que describimos aqu es una variante con NOP alto, un yo desarrollado y un superyo en permanente
censura; que internaliza normas parentales de xito social combinadas con sentimientos de culpa ante
los errores. Sus ROI son tensas y conflictivas, gobernadas por el temor al castigo o al rechazo. Sus
mecanismos de defensa son maduros: represin, inhibicin (intrapsquica o social), fantasa e imagi-
nacin (como una manera de enfrentarse a la realidad, a la frustracin y a la ira.
VARIANTES NORMALES
Se han definido distintas variantes del evitativo que entran en los lmites de la normalidad (tenga-
mos en cuenta que la frontera normal / patolgico es un rea difusa dentro de este continuo esta-
blecindose los niveles de gravedad en funcin del nmero de rasgos desadaptativos presentes); en
el polo ms prximo a la normalidad, Oldham y Morris (1990, 1995), describen los estilos Sensible y
Vigilante. El sensible se siente cmodo en entornos pequeos, de confianza; preocupado por los
dems, necesita aprobacin para crecer; sus relaciones interpersonales son corteses y contenidas;
evita situaciones ambiguas; serio al principio, slo se abre cuando se siente seguro. El Vigilante est
ms atento a las posibles crticas y sus relaciones son ms cautelosas; pendiente de posibles ame-
nazas a su seguridad. Si combinamos caractersticas de ambos estilos tendremos el dibujo del evi-
tativo normal. Millon (1994) describe la personalidad Indecisa, combinacin de los estilos anteriores
pero con mayor carga patolgica; ms receloso de lo habitual, sensible al rechazo; se muestra cohi-
bido y con temor al ridculo; pero cuando se asienta en su entorno, es amable y colaborador. Sperry
(1995) muestra los rasgos del evitativo normal vs. patolgico: en el extremo patolgico el evitativo exa-
gera dificultades y peligros de alejarse de la rutina, mientras que en el extremo normal el sujeto pre-
fiere lo conocido pero no se opone a la novedad si percibe beneficios; el evitativo patolgico no tiene
amigos ntimos ni confidentes y evita las relaciones personales y el normal es familiar y hogareo,
170
puede correr riesgos si es necesario, con buen funcionamiento social; el patolgico es hipersensible
a la crtica, no se relacionan con los dems si no estn seguros de ser aceptados y el normal es pru-
dente y medita las cosas.
TPP DEPENDIENTE
NIVEL FENOMENOLGICO
Las primeras descripciones fueron hechas por Kraepelin (1913: individuos descuidados y ne-
gligentes) y por Schneider (1923: individuos de voluntad dbil). Subordina sus propias necesida-
des a las de los dems, deja que otro asuma sus propias responsabilidades y su autoestima
depende del apoyo y nimo de los dems; se siente indefenso y busca continuamente apoyo y se-
guridad. Con marcada necesidad de afecto y aprobacin social, vive sometindose a la voluntad
de los dems. Con gran tendencia al autocontrol, evita mostrarse agresivo. Su autoestima deriva
de la que le proporcionan los dems (Koldobsky, 1995). Es muy sensible a las crticas. Se siente
mal cuando est solo. Tiende a denigrarse o denigrar sus logros como forma de afianzar su de-
pendencia.
Segn el DSM-IV-TR (APA, 2000), el TPP Dependiente se caracteriza por una necesidad gene-
ral y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisin y adhe-
sin y temores de separacin, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos
contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems: 1. dificultad para tomar las de-
cisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo aconsejamiento y reafirmacin por parte de los
dems; 2. necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su
vida; 3. dificultades para expresar el desacuerdo con los dems debido al temor a la prdida de
apoyo o aprobacin. No se incluyen los temores reales a un castigo; 3. dificultades para iniciar pro-
yectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en
sus capacidades ms que a una falta de motivacin o de energa); 5. va demasiado lejos llevado
por su deseo de lograr proteccin y apoyo de los dems, hasta el punto de presentarse volunta-
rio para realizar tareas desagradables; 6. se siente incmodo o desamparado cuando est solo de-
bido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de s mismo; 7. cuando termina una
relacin importante, busca urgentemente otra relacin que le proporcione el cuidado y el apoyo
que necesita; 8. est preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga
que cuidar de s mismo. Estos sntomas han sido reorganizados en cuatro dominios o factores
(Tabla VI).
NIVEL COGNITIVO
La apariencia indefensa del dependiente acaba formando parte de su autoconcepto. El esquema

(creencias bsicas) que tiene de s mismo incluye cualidades positivas (considerado, sensato, co-
Tabla VI. Reordenacin de sntomas del TPP Dependiente en cuatro dominios (Bornstein et al., 1995)
MOTIVACIONAL Marcada necesidad de apoyo y aprobacin por parte de los dems

COGNITIVO Yo incapaz e ineficaz, el otro poderoso y capaz de modificar y/o controlar las situaciones
AFECTIVO Ansiedad si debe funcionar autnomamente, especialmente si otros van a evaluar los resultados
CONDUCTUAL Tendencia a buscar ayuda y afirmacin de los dems con sumisin en las interacciones sociales
171
operador) y negativas (indefenso y solo en el mundo), mientras que el otro es protector y todo-
poderoso; desde estas creencias bsicas emergen las creencias condicionales (sin amor siem-
pre ser infeliz, slo sobrevive si goza de proteccin); las creencias instrumentales son del tipo
no ofendas a quien te cuida. El dependiente es cognitivamente inmaduro; debido a que siem-
pre hay alguien que le ayuda, acaba por no desarrollar ms habilidades que las estrictamente
bsicas.
Fleming (1990) indica algunas distorsiones cognitivas mantenedoras del trastorno: 1. es inhe-
rentemente inadecuado e indefenso; 2. los defectos que percibe en s mismo le llevan a la bs-
queda del otro capaz de manejarse en el entorno. 3. siempre tiene ideas catastrficas,
especialmente con respecto a las relaciones; si las rupturas son dolorosas, para el dependiente
son demoledoras, suponen abandono total y prueba de su inutilidad y falta de merecimientos. El
estilo de pensamiento es dicotmico (blanco-negro) situando al mundo en dos extremos opues-
tos: si no hay un cuidador, se siente absolutamente solo; como las creencias bsicas son tan cen-
trales en la identidad de uno mismo, es poco probable que los mecanismos adaptativos lleguen
a la conciencia y generen las suficientes sombras grises. Su estilo cognitivo se caracteriza por un
patrn de pensamiento global y difuso: raramente mira en su interior por lo que desarrolla ideas
vagas respecto de su identidad y direccin.
NIVEL PSICODINMICO
Desde la teora psicoanaltica clsica, a la personalidad dependiente se le vincula con el ca-

rcter oral (Abraham, 1927); el carcter oral da lugar a fijacin mediante gratificacin (rasgos
oral-receptivos) o frustracin (rasgos oral-sdicos); la gratificacin puede producir pasividad e
inactividad, con la creencia de que siempre existir una figura, representacin de la madre, que
siempre estar dispuesta a satisfacer sus necesidades, sintindose indefenso y sorprendido
cuando esto no sucede (personalidad dependiente). Por el contrario, y siguiendo esta lnea, la
frustracin durante esta etapa oral provoca ambivalencia entre hambre y hostilidad, mamar o
morder. El adulto siempre necesita ms, mostrndose hostil an cuando sus necesidades estn
cubiertas (personalidad negativista). Segn Fenichel (1945) la fijacin en la etapa oral conduce a
la identificacin con el cuidador, lo que lleva a incapacidad de ocuparse de s mismo (madre en-
fermera). Para Bowlby (1973) el dependiente padece un apego ansioso, muy pegajoso, secun-
dario al miedo a perder a la persona referente.
Utiliza tres mecanismos de defensa. 1. Introyeccin: se ve inadecuado e incompetente, lo que le

provoca sentimiento de minusvala y terror al abandono; para huir de esto, crea un vnculo con otro
ms fuerte, del que el dependiente toma la potencia, habilidad y autoestima a cambio de voluntad de
servicio. 2. Idealizacin: adjudica a los dems poderes y capacidades que le garantizaran seguri-
dad y refugio. Esto es normal en el infante (cree que los padres son omnipotentes y a su amparo con-
fa todo su bienestar, y poco a poco llega a ver de forma realista a las figuras de vinculacin). Pero el
dependiente no logra superar estas idealizaciones tempranas, manteniendo la sobrevaloracin del
otro (puede interpretarse como un retraso artificial del desarrollo); el dependiente se siente ms va-
lorado ya que si el otro le tiene estima, es porque de algn modo l lo merece, adems de sentirse
seguro y protegido. Por esto se siente destruido cuando la relacin se acaba, se siente abandonado
por una introyeccin que l ha idealizado y que le confera gran parte de su propia identidad. 3. Ne-
gacin: aunque la introyeccin genera tranquilidad, no elimina la ansiedad; el dependiente hace un
uso extensivo de la negacin para protegerse de las dificultades objetivas, creando un entorno libre
172
de problemas. Adems, la negacin evita que reconozca su propia hostilidad; la ira les supone una gran
amenaza ya que debilita su idealizacin del mundo adulto.
VARIANTES NORMALES
Oldham y Morris (1995) describen el estilo Fiel, afectuoso y solcito, que antepone el bienestar
de los dems al suyo. El subtipo Conformista de Millon (1994) es cooperador, considerado, ama-
ble y conciliador. El patolgico funde su identidad con la del otro; odia estar solo, la idea de se-
paracin le provoca intensa ansiedad; si la relacin se acaba se siente utilizado, anulado y
desesperado, como una prdida de s mismo. Sperry (1995) compara los criterios DSM-IV con la
normalidad (Tabla VII).
TPP OBSESIVO COMPULSIVO

NIVEL FENOMENOLGICO
Se caracteriza por un intento de control excesivo y extensivo: necesita controlar su entorno in-
cluyendo sus propias ideas y emociones, se siente inseguro, y por ello se procura un ambiente en
el que nada quede a la improvisacin o le pueda generar incertidumbre. Teme su propia impulsi-
vidad y tiende a reprimir sus emociones. Excesivamente perfeccionista, es percibido por los dems
como un testarudo e inflexible ineficiente (Carrasco JL, 2003). Von Krafft-Ebing (1867) utiliza el
trmino zwang (equivalente a compulsin) en referencia al tipo de pensamiento constreido del
depresivo. Griesinger (1868) lo utiliza para referirse a la curiosidad y la duda compulsiva. Schnei-
der (1923, 1950) define el trmino anankasts indicando que bajo la correccin externa se es-
conde una gran incertidumbre interna: personas que cuidan mucho la vestimenta, pedantes,
correctas, escrupulosas y, a pesar de todo, con una extrema inseguridad.
Segn el DSM-IV-TR (APA, 2000), el TPP Obsesivo-compulsivo se caracteriza por un patrn

general de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal,
Tabla VII. TPP Dependiente: criterios DSM-IV (patolgico) vs caractersticas normales (a partir de Sperry, 1995)
Patolgico Normal
Las decisiones provocan excesiva Busca opinin pero decide segn su anlisis
bsqueda de consejo
Necesita que otro asuma sus responsabilidades Le reconforta el otro pero puede funcionar slo
Subordina sus sentimientos y opiniones al otro Prefiere la armona pero defiende su opinin
Tiene dificultades para iniciar proyectos Puede funcionar de manera autnoma
o asumir responsabilidades pero prefiere compaa
Busca proteccin y apoyo an
con tareas desagradables Se sacrifica por los dems
Teme no poder cuidarse cuando est solo Prefiere compaa pero tambin disfruta
de la soledad
Si se rompe una relacin, busca vidamente otra Aora la prdida pero no desespera por sustituirla
Preocupado por temor al abandono Disfruta del afecto pero no teme un posible
abandono
173
a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que comienza al principio de la

edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes
tems: 1. preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organizacin o los ho-
rarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad; 2. perfeccionismo que
interfiere con la finalizacin de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no
cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas); 3. dedicacin excesiva al trabajo y
la productividad con exclusin de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesi-
dades econmicas evidentes); 4. excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de
moral, tica o valores (no atribuible a identificacin con la cultura o religin); 5. incapacidad para
tirar objetos gastados o intiles, incluso cuando no tienen valor sentimental; 6. es reacio a dele-
gar tareas o trabajo en otros, a no ser que stos se sometan exactamente a su manera de hacer
las cosas; 7. adopta un estilo avaro en los gastos para l y para los dems; el dinero se considera
algo que hay que acumular con vistas a catstrofes futuras; 8. muestra rigidez y obstinacin.
NIVEL COGNITIVO
Segn Beck (1990), la principal creencia nuclear se establece en trminos de yo debera; los
esquemas de control, responsabilidad y sistematizacin estn muy desarrollados mientras que los
relacionados con la espontaneidad y el juego estn infradesarrollados. Si no son capaces de iden-
tificar un yo debera experimentan confusin y ambigedad; necesitan seguir un guin prede-
terminado a modo de protocolo de actuacin. Su procesamiento de la informacin se mueve en
trminos de blanco-negro, sus obligaciones lo son de modo absoluto independientemente de la
situacin, su propia capacidad o la disponibilidad de recursos; siguen las directrices impuestas
por un omnipotente SuperYo: no debes fallar, siempre debes estar en control de ti mismo, no
debes cometer ni el ms mnimo error,; no puede hacer lo que desea sino lo que est man-
dado. Puede dibujarse un bucle: busca todo tipo de detalles e intenta controlar todas las po-
sibles eventualidades [] a medida que las posibilidades exceden su capacidad de
procesamiento, crece en indecisin y ansiedad [] aumenta sus esfuerzos para conseguir mayor
informacin y ms detallada [] se produce una parada del anlisis desbordado por la ansie-
dad e inseguro de cmo proceder [] teme la reprobacin de la autoridad; desea una ejecucin
perfecta [] busca ms detalles y explora ms posibles eventualidades etc.
NIVEL PSICODINMICO
Ya Freud (1908, 1909), Abraham (1921) y Fenichel (1945) manejaban el concepto de neurosis
obsesiva, bajo la que subyacen tres rasgos tpicos del carcter anal (trada obsesiva): obstina-
cin, tacaera y orden. Bajo estas consideraciones y con una visin dimensional, podra hablarse
de un espectro obsesivo entre la personalidad (TPP O-C) y el trastorno del eje I (TOC). Ey et al.
(1975) describen cuatro componentes obsesivos (en relacin con la fase anal del desarrollo psi-
cosexual), que pueden darse separados o combinados en distintos pacientes: (a) satisfaccin re-
gresiva del erotismo anal (fijacin a los objetos, angustia de separacin, obstinacin, terquedad
y coleccionismo); (b) reaccin contra el erotismo anal (desprendimiento, temeridad, resignacin
y sumisin); (c) agresividad sdico-anal como hiperreaccin a la prohibicin del placer excre-
menticio (suciedad, rechazo, crueldad con el dbil y lucha contra la figura de autoridad); y (d) re-
accin compensatoria contra la agresividad sdico-anal (pulcritud exagerada, generosidad,
equidad, defensa del dbil, respeto a la autoridad).
174
Estas caractersticas, junto con la triada de Freud, han ido formando parte de los criterios diag-
nsticos del DSM desde su 3 edicin. Basndose en el cuestionario de personalidad elaborado
por Klerman y Armor (1966), distintos grupos de trabajo (Rachman y Hodgson, 1981; Paykel y Pru-
soff, 1973; Van den Berg y Helstone, 1975; Torgensen, 1980) confirman la interrelacin de los ras-
gos propuestos por Freud. Sandler y Hazari (1960), basndose en el TSAI (Tavistock Self
Assessment Inventory) describen un tipo de neurtico que coincide con el carcter reactivo-anal.
Otros estudios (Fontana, 1980; Slade, 1974; Pollack, 1979), al no encontrar asociacin entre
neurosis obsesiva y personalidad obsesiva, refutan la hiptesis del continuo entre TOC y perso-
nalidad obsesiva.
Janet (1903), en su obra Las obsesiones y la psicastenia, desarrolla otra lnea de abordaje.
La personalidad psicastnica de Janet se caracteriza por la hipotona psquica y la tendencia al
desarrollo de automatismos psquicos, con dos pilares bsicos: 1. sentimiento de incompletud,
con indecisin, inadaptacin, juicio inestable, depresin, ansiedad, indiferencia, vivencia de des-
personalizacin y extraeza; y 2. prdida de las funciones de realidad con inadaptacin social, con-
ductas ineficaces e imprecisas y poca capacidad de concentracin.
Desde la Psicologa del Yo y las Relaciones Objetales, Reich (1933) describe al compulsivo como
una persona preocupada por un pedante sentido del orden que vive segn las normas excep-
cionalmente reservado desde el punto de vista emocional y poco dado a las muestras de cario y
afecto. Rado (1959) lo define como extremadamente preocupado por minucias, detalles y forma-
lidades mezquinas. Tambin contempla la existencia del continuo normalidad-patologa.
Tres mecanismos de defensa caracterizan al obsesivo. 1. Formacin reactiva (reaccin com-

pensatoria contra la agresividad sdico-anal): ante una situacin de conflicto interno, el sujeto ex-
perimenta sentimientos de ira, incertidumbre e inseguridad que debe controlar; para ello invierte
sus impulsos hostiles adaptndose a un rgido ideal del yo; se libra de sentimientos impuros y ver-
gonzosos mostrndose maduro y cabal. 2. Anulacin: si transgrede normas o es amonestado por
una figura autoritaria experimenta sentimientos de culpa que debe ser expiada: no slo intenta
reparar el dao sino alcanzar la restitutio ad integrum. 3. Aislamiento del afecto: en situacin de
conflicto interno y para evitar imgenes ambivalentes y actitudes contradictorias, fragmenta su
mundo interno en compartimentos estancos; sus contenidos mentales estn clasificados pero
separados; evita la interaccin de sus recuerdos de modo que ningn aspecto de una experien-
cia pueda desencadenar efectos en otros, evitando as emociones imprevistas; el aislamiento del
afecto y las estructuracin mental se refuerzan mutuamente de manera protectora.
En el campo de las relaciones objetales, existe un conflicto entre el deseo de los padres de inter-
ferir y controlar y el creciente deseo de autonoma del nio; la personalidad se desarrolla a partir de
esta interaccin. El obsesivo internaliza un superyo severo y busca la perfeccin como forma de ob-
tener la aprobacin parental. En la adolescencia, los mecanismos externos de contencin se sustitu-
yen por los controles de autoreproche: el paciente es su propio perseguidor y juez.
VARIANTES NORMALES
Hay descritas distintas variantes de la personalidad obsesivo-compulsiva desde el polo ms

normal del continuo normal-patolgico, en funcin de los rasgos ms predominantes. As Oldham
y Morris (1995) definen el estilo Concienzudo: dedicacin al trabajo, conciencia social y principios
175
morales profundos, perseverancia, bsqueda del orden y detalle, evaluacin de posibles alterna-
tivas y necesidad de conservar y/o coleccionar objetos, emocionalmente reservado y distante. En
nuestra sociedad actual podemos encontrarlo ocupando altos cargos directivos. El subtipo Con-
formista de Millon (1994) se define bsicamente por el orden, la perfeccin y el cumplimiento
escrupuloso de las normas; poco espontneo, es rgido e inflexible en sus relaciones. Muy res-
ponsable, exige a los dems el mismo grado de cumplimiento, siendo intolerante con los que
consideran poco cumplidores. Es percibido por los dems como digno de confianza y muy traba-
jador. Prima lo racional sobre lo emocional, es dogmtico y extremista en sus planteamientos, todo
lo dibuja en trminos de blanco-negro. Sperry (1995) establece paralelismos entre trastorno y
estilo normal (Tabla VIII).
Tabla VIII. TPP Obsesivo: criterios DSM-IV (patolgico) vs caractersticas normales (a partir de Sperry, 1995)
Patolgico Normal
Preocupacin por el detalle, sin visin global Satisfecho por el trabajo detallado
pero primando la visin global
Constante bsqueda del perfeccionismo Realiza el mejor trabajo posible,
aceptando limitaciones
Dedicacin exclusiva al trabajo Es constante y dedicado,
pero valora mucho las relaciones
Muy rgido moral, tica y religiosamente Valora la integridad pero considera las situaciones
individuales
Guarda objetos intiles Considera posibles futuras utilizaciones
pero establece lmites
No delega, exige que se cumplan sus criterios Valora ideas de los dems y cambia
si hay mejor alternativa
Tacao Prima el ahorro pero considera excepciones
Obstinado y rgido Sopesa pros y contras y puede cambiar de opinin
TPP MASOQUISTA
NIVEL FENOMENOLGICO
Se caracteriza por buscar repetidas relaciones (repeticin-compulsin) que le causan dao,

humillacin y fracaso, sometindose a la voluntad de los dems. En 1982 Von Krafft-Ebing
introduce el trmino tras analizar las caractersticas del personaje de una novela del autor
alemn Von Sacher-Masoch, el cual soportaba la tortura, humillacin y burla por parte de una
mujer. Mas tarde, Freud usa el trmino masoquismo moral para referirse al resultado del
instinto agresivo dirigido contra uno mismo. Reich (1933) describe al masoquista como alguien
que sufre grandes frustraciones en etapas tempranas del desarrollo y que necesita expresar-
las a travs del sufrimiento; as, el masoquismo puede considerarse como una estrategia para
mantener una relacin. Segn Horney (1945), expresa su hostilidad a travs de su victimiza-
cin, haciendo sentir vergenza a los otros. El sufrimiento puede ser instrumentalizado para
evitar el reproche y la responsabilidad.
176
El DSM-III-R inclua el masoquismo (self-defeating personality disorder: personalidad autodestruc-

tiva) en el apndice A, aunque posteriormente no fue validado como diagnstico y excluido en la 4
edicin quiz porque sus criterios describan un patrn de conducta comn a muchos otros TP y no
eran suficientemente distintivos para representar una categora separada (Skodol et al. 1994) y los
datos sobre su utilidad clnica y su validez externa eran escasos (Feister, 1996). Millon (1986) consi-
dera que esta exclusin se debi ms a cuestiones poltico-sociales que cientficas. Segn el DSM-
III-R (APA, 1987) el TPP Masoquista se caracteriza por un patrn general de comportamiento
contraproducente, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. La per-
sona evita o socava las experiencias placenteras, se deja arrastrar por relaciones o situaciones que
le van a acarrear un sufrimiento e impide que los dems le ayuden, como se pone de manifiesto en
al menos cinco de los siguientes tems: 1. elige a personas y situaciones que conducen a la frustra-
cin, el fracaso o a ser maltratado, incluso cuando haba opciones mejores disponibles; 2. rechaza o
convierte en intiles los intentos de ayuda por parte de los dems; 3. tras acontecimientos persona-
les positivos (p. ej. un nuevo logro) responde con depresin, culpabilidad o con una conducta que
ocasiona dolor (p. ej. un accidente); 4. suscita respuestas de ira o rechazo en los dems y luego se
siente herido, frustrado o humillado (p. ej. se burla en pblico de su cnyuge, provocando una res-
puesta irascible y luego se siente desolado); 5. rechaza las ocasiones de experimentar satisfaccin,
o es reticente a reconocer que se divierte (a pesar de tener unas habilidades sociales adecuadas y la
capacidad para experimentar placer); 6. fracasa en la consecucin de tareas cruciales para conse-
guir sus objetivos personales, a pesar de tener una demostrada capacidad para lograrlos, por ejem-
plo, ayuda a otros estudiantes a redactar sus trabajos, pero es incapaz de redactar los suyos propios;
7. no le interesan o rechaza a aquellas personas que siempre le tratan bien; por ejemplo, no le atraen
los compaeros sexuales que le muestran aprecio y cario; 8. realiza excesivos sacrificios por otras
personas que no se lo han solicitado.
VARIANTES NORMALES
En el continuo de la normalidad a la patologa, el masoquismo puede encontrarse en cualquier

punto. EN el extremo ms prximo a la normalidad se encuentra el estilo de Autosacrificio (Old-
Tabla IX. TPP Masoquista: criterios DSM-IV (patolgico) vs caractersticas normales (a partir de Sperry, 1995)
Patolgico Normal
Parece buscar la decepcin, Busca la mejor opcin
el fracaso o el maltrato
Rechaza o niega la ayuda de los dems Se centra en el bienestar de los dems
por encima del propio
Emociones negativas Humilde, se resiste al reconocimiento pblico
ante acontecimientos positivos
Provoca deliberadamente la ira o el rechazo ajeno Caritativo y respetuoso, indulgente con conductas
negativas
Rechaza actividades placenteras Disfruta de sus actividades sin hedonismo egosta
Incapaz de logros personales pese a ser capaz Prefiere trabajar en la sombra dedicado
al logro ajeno
Rechaza fuentes legtimas de atencin y afecto Indulgente ante respuestas positivas en los dems
Excesivamente abnegado Los dems importantes, pero no de forma patolgica
177
ham y Morris, 1995), que vive para servir a los dems, con reputacin de amable, considerado y
caritativo, dispuesto siempre al perdn, no juzga a los dems y se siente incmodo cuando es ala-
bado, ya que no cree merecer reconocimiento. Ms cercano a lo patolgico se encuentra el es-
tilo Virtuoso (Millon et al. 1994), que evita mostrar sus talentos prefiriendo situarse en plano
inferior para evitar competitividad y que parece animar a los dems a que se aprovechen de l.
Aunque este rasgo se ha asociado ms al gnero femenino, segn Stone (1993), existe la misma
probabilidad de que se presente en los hombres. Podemos recrear distintos estilos de masoquista
si establecemos un paralelismo entre los criterios patolgicos contemplados en el DSM-III-R y
trasladndolos al extremo de la normalidad (Tabla IX).
5. SUBTIPOS CLNICOS DE MILLON
Fiel al continuo entre normalidad y patologa, Millon describe variantes normales y subtipos cl-
nicos de cada TPP que se forman por combinacin con caractersticas de otro TPP (Tabla X):
TPP EVITATIVO
- Conflictuado (caractersticas negativistas). Su conflicto se establece entre el deseo de in-

timar con los dems y el temor a la vulnerabilidad; ambivalente respecto de s mismo y los
dems, idealiza a sus amigos, pero si percibe su autonoma amenazada, adopta actitudes
y comportamientos de tipo obstruccionista con hostilidad. Estado emocional errtico, en
momentos de poco estrs da una imagen de satisfaccin general que puede mudarse r-
pidamente en hostilidad impulsiva si percibe presin.
- Hipersensible (caractersticas paranoides). Precavido, suspicaz, susceptible y desconfiado,

con estados de nimo variables entre la tristeza y la irritabilidad. Bajo presin se agudizan
los rasgos paranoides; puede atribuir su inadecuacin a las maquinaciones de los dems
(evitativo con rasgos paranoides premrbidos), desplazando la culpa o sintindose incom-
petente por naturaleza, resignndose.
- Fbico (caractersticas dependientes). Vive entre el deseo de mantener una relacin es-
trecha y el temor a perder esa relacin; proyecta este conflicto hacia un objeto simblico
sobre el que desplaza su miedo y su ira, de modo que evitando al objeto, evita la ansiedad.
Tabla X. Estilo Sumiso: variantes normales y subtipos clnicos (a partir de Millon, 2006)
TPP Variantes normales Subtipos clnicos

EVT Sensible, Indeciso Fbico (DPN), Conflictuado (NGT), Hipersensible (PRN),
Interiorizado (DPR)
OBS Responsable, Concienzudo (DPN), Burocrtico (NRC), Puritano (PRN), Parsimonioso
Conformista (SQD), Endemoniado (NGT)
DPD Fiel, Conformista Inquieto (EVT), Sin identidad (DPR), Inmaduro (puro), Acomodaticio (MSQ),
Torpe (SQD)
DPR Realista Inquieto (EVT), Autodescalificador (DPN), Malhumorado (NGT),
De buen tono (HST-NRC), Mrbido (MSQ)
Entre parentesis los TP que influyen en el subtipo
178
La fobia es la expresin del temor al rechazo o humillacin. En muchos casos, la manifes-

tacin de miedo ante el objeto simblico supone una llamada de atencin, de bsqueda
de apoyo y como medio para evitar el rechazo despertando compasin.
- Interiorizado (caractersticas depresivas). Elabora un mundo de fantasa en el que se en-

cierra para evitar el malestar que le provoca la relacin con los dems, es consciente de
ello lo cual le causa dolor. Este mecanismo va perdiendo eficacia dando paso a pensa-
mientos e impulsos insoportables: el dolor acaba por sustituir a la fantasa. Centra la aten-
cin en s mismo de forma negativa y puede evolucionar al autoabandono psicofsico, a
descartarse a s mismo (suicidio) o al embotamiento afectivo. En casos graves, la auto-
conciencia puede fragmentarse con desorganizacin regresiva (Esquizotpico).
TPP DEPENDIENTE
- Inquieto (caractersticas evitativas). No es raro hallarlo en entornos institucionalizados, de-
pendiendo de las compensaciones y normas. Aprensivo, lo que coarta su iniciativa aunque
ansioso por tener autonoma. Fcilmente desconcertable, siente pavor al abandono y a la
prdida de apoyo y cuidado y ocasionalmente expresa estos temores en forma de explo-
siones de ira. Es frecuente que evite las relaciones sociales salvo que perciba en ellas fi-
guras de apoyo.
- Acomodaticio (caractersticas histrinicas). Es el ms sumiso de estos subtipos. Cumple

con los dems, busca la aprobacin externa; establece vnculos de sumisin para que el otro
tome el control y asuma responsabilidades. Aparentemente satisfecho y optimista, desva
las emociones negativas y rechaza los conflictos. La prdida de apoyo puede llevarle a la
depresin grave.
- Inmaduro (caractersticas infantiles). Poco formado e inexperto. Anclado de forma perma-

nente en la etapa preadulta, nunca ha adquirido autonoma ni habilidades para desarro-
llarla. En general, supone una pesada carga para los otros (padres, cnyuges).
- Torpe (caractersticas esquizoides). Su tono vital general es bajo. Al igual que el inmaduro,
busca una vida sin problemas pero en este caso por falta de energa; tiende a desconec-
tarse del entorno; es fatalista e improductivo. A diferencia del esquizoide, puede empalizar
y conectar con las emociones bsicas de los dems.
- Sin Identidad (caractersticas depresivas y masoquistas). Se subordina exageradamente a

los dems, llegando a perder su propia identidad; pese a esto, est satisfecho con su rol;
acaba siendo una extensin de la persona a la que se vincula. Es muy vulnerable de modo
que ante problemas en sus relaciones, puede experimentar crisis de ansiedad y depresin
intensas; la sola posibilidad de la prdida basta para provocarle desesperanza crnica.
TPP OBSESIVO-COMPULSIVO
- Concienzudo (caractersticas dependientes). Acata las reglas y se somete a los deseos y

exigencias de los dems. Con sentido del deber, trabajador y meticuloso, tras ello esconde
sus sentimientos de inadecuacin, dudas sobre s mismo e indecisin. Con inseguridad si-
179
milar a la del dependiente, la compensa con la creencia de una recompensa proporcional

a su esfuerzo; por ello, teme que si no alcanza la perfeccin en sus obras puede sufrir
abandono, con lo que constantemente repite esfuerzos para evitar errores. En sus relacio-
nes interpersonales puede mostrarse sumiso con los superiores y reprimido con los dems.
Muy autocontrolado, vive una vida muy organizada sin lugar a la improvisacin.
- Puritano (caractersticas paranoides). Como todos los compulsivos se mueve en la ambi-

valencia entre la obediencia y el desafo la cual se resuelve a travs de una formacin re-
activa tan intensa que busca proteccin en lo divino para contenerse, purificarse y
transformarse. En general, los rasgos compulsivos se muestran exagerados hasta la cari-
catura; su mundo se divide entre lo bueno y lo malo, lo justo y lo injusto. Convierte la hos-
tilidad en clera, sintindose ejecutor de mandatos superiores, con actitudes de
fundamentalista radical. Muy controlador, llegando a ser provocador y desafiante.
- Burocrtico (caractersticas narcisistas, y a veces sdicas). Aunque todos los compulsivos

estn reidos con las influencias de los valores tradicionales, la autoridades y los organis-
mos oficiales, el burocrtico es consciente de este conflicto y opta por una actitud de aca-
tamiento y adhesin pudiendo llegar a gozar de situaciones de poder dentro de estas
estructuras. Se siente seguro dentro del grupo, es puntilloso y minucioso y evala su tra-
bajo y el de los dems en trminos binarios (blanco-negro, hecho- no hecho). Siendo rgido
y limitado, su posicin le reporta orgullo y refuerza su vanidad, pudiendo llegar al sadismo
con sus iguales o inferiores en busca de agradar o congraciarse con sus superiores. En
casos ms moderados puede mostrarse arbitrario, mezquino y de miras estrechas.
- Parsimonioso (caractersticas esquizoides). Egosta, avaro, tacao y acumulador, teme

que los dems le arrebaten sus posesiones por lo que siempre est alerta; sus relaciones
personales son fras y distantes. Fromm (1947) apunta que en la infancia, el sujeto sufri
privacin de deseos y caprichos; no fue descuidado por sus progenitores aunque quiz
stos se excedieran al intentar inculcarle el sentido del deber y la responsabilidad intentando
evitar convertirlo en un nio mimado y caprichoso; este exceso provoca en el individuo un
gran rechazo a quien pueda privarle de sus recursos.
- Endemoniado (caractersticas negativistas). Bajo la apariencia de control y austeridad vive

el conflicto entre el deseo de agradar a los otros y el deseo de imponer los suyos; cuando
debe tomar decisiones, se muestra indeciso, postergador, con comportamientos precavi-
dos y tmidos que obstruyen la realizacin; puede expresar su insatisfaccin mostrndose
malhumorado y descontento; vive entre la razn y la emocin, es consciente de sus im-
pulsos, lo que le causa dolor. Su ambivalencia interna se traduce en incapacidad para afron-
tar lo que le preocupa y su comportamiento externo es una via de escape de sus
sentimientos contradictorios.
TPP MASOQUISTA
- Labra su propia ruina (caractersticas evitativas). Busca el fracaso o el castigo invir-
tiendo su fortuna y se siente satisfecho con su propia derrota (Schneider, 1953, 1950);
descarta lo mejor para l; decide convertirse en vctima, ser desgraciado y fracasado y
este fracaso puede conllevar sensacin de alivio.
180
- Posesivo (caractersticas obsesivas). Se hace tan indispensable y abnegado que atrapa

a los dems a travs de su sacrificio; aparentemente altruista, va provocando senti-
mientos de culpabilidad en los dems, sentimientos que utilizar para impedir el aban-
dono; controla mediante la dependencia obligatoria.
- Oprimido (caractersticas depresivas y negativistas). Se queja de su situacin, rechaza

cualquier tipo de ayuda y utiliza sus desgracias para generar sentimientos de culpa en
los dems. Puede utilizar tcticas de tipo hipocondraco: ser un discapacitado quejoso
genera compasin, ya que hay un malestar real (aunque autogenerado), lo que lleva a
los dems a dispensarle atencin y afecto. No necesariamente disfruta de su sufrimiento
sino que lo instrumentaliza.
- Virtuoso (caractersticas narcisistas y en ocasiones dependientes). Es orgullosamente desin-

teresado y autosacrificado. Considera que soportar pesadas cargas es noble y altruista y que
los dems deben reconocer sus sacrificios; si no encuentra la respuesta deseada, se queja de
que los dems son ingratos y desconsiderados ante su fidelidad y lealtad. Exhibe sus buenas
acciones para exigir el derecho a recibir apoyo emocional.
6. PERFIL DIMENSIONAL
Insistimos en que un perfil dimensional no asegura el diagnstico de TPP, pero puede sugerirlo o ra-
tificarlo, puesto que cada TPP tiene un perfil, pero el beneficio fundamental es que, al capturar las fa-
cetas frgiles y sanas de cada individuo, resalta las diferencias individuales, permitiendo abordajes
personalizados. A continuacin se muestra el perfil dimensional prototpico, para casos puros y con
valores estadsticamente significativos.
TCI-r. La combinacin de dimensiones de temperamento permite diferenciar estilos: exceptuando

el TPP Masoquista, el resto se caracteriza por baja Bsqueda de novedad, alta Evitacin del dao y
alta Dependencia de Recompensa (no tan alta en Obsesivo). Las dimensiones de carcter discrimi-
nan algunos TPP: Dependiente punta muy alto en Cooperacin y Obsesivo en Persistencia. Siendo
TP, todos puntan bajo en Autodireccin, aunque Obsesivo algo menos. (Tabla XI)
NEOPI-r. En Honestidad, Obsesivo punta bajo en Altruismo y Masoquista punta bajo en Fran-
queza, aunque globalmente, si tienen un NOP alto (exceptuando Masoquista) se les presupone un
nivel de honestidad aceptable, lo cual facilita el abordaje teraputico. Dependiente es el nico que pun-
ta muy alto en Afabilidad. Todos puntan bajo en Extraversin Social y Activa, exceptuando Depen-
diente, que punta moderadamente alto en Extraversin social. Obsesivo es el nico que punta alto
en todas las facetas de Responsabilidad. Todos puntan alto en Neuroticismo, pero si subdividimos
el dominio en tres, vemos que puntan bajo en Hostilidad y alto en Ansiedad y Labilidad. Masoquista
punta bajo tambin en Ansiedad. (Tabla XII)
DAPP-BQ. Al capturar los rasgos patolgicos determinantes para el diagnstico de cada TPP, no
todos los TPP puntan en todas las facetas. Insistimos en que lo relevante es capturar el perfil de cada
individuo, ms all del trastorno. Los TPP del estilo Sumiso cargan poco en el dominio Disocial (al revs
que el estilo Depredador), exceptuando en Hipersensibilidad al rechazo (Dependiente y Evitativo), Opo-
sicionismo (Masoquista) e Insensibilidad (Obsesivo). Puntan alto en el dominio Inhibicin, especial-
mente en Evitacin (Evitativo), Expresin emocional inhibida (Evitativo y Obsesivo) y Problemas de
181
Tabla XI. Perfiles en TCI-r (A partir de Svrakic et al, 1993)

A Esquizoide --- --- --- --- --- ? ---
Paranoide + + +
Psy Psicopata * +! +! +! - -
--- +++
B1 Antisocial --- --- --- --- ---
Negativista --- --- + --- ---
B2
Lmite X --- +++ --- --- +? ---
Narcisista --- + + -? +? ---

B3
Histrinico -+ + +++ -? --- +
Evitativo + +! ---
C Obsesivo - --- --- +++ + +++ +

Masoquista - -? ---
(*) Agregamos Psicopata como constructo de componentes de varios TP (Blackburn, 2007)


Teme crtica
rechazo
Pesimista
Intimidad (Obsesivo), y todos puntan bajo en Bsqueda de estmulos (inversa de inhibicin). En el do-
minio Compulsividad, los TPP Obsesivo y Evitativo puntan muy alto. En el dominio Disregulacin
emocional (equivalente a Neuroticismo del MCF) puntan alto en Problemas de identidad (Evitativo),
Sumisin (Dependiente muy alto, algo menos Obsesivo y Masoquista), Ansiedad (todos menos Ma-
soquista) y Apego inseguro (todos menos Obsesivo). (Tabla XIII)
182
Tabla XII. Perfiles en NEO-PI-r (a partir de Trull, Clarkin, Sanderson y Costa, 1994)

Confiable
Orden
Impulsividad
Esttica
Franqueza
Altruismo
Conciliacdor
Modestia
Prjimo
Em. Positiva
Gregario
Clido
B. Accin
B. Estmulos
Asertividad
Competencia
Deber
Logro
Disciplina
Deliberacin
Hostilidad
Ans. Social
Ansiedad
Depresin
Vulnerable
Fantasa
Sensibilidad
Accin
Ideas
Valores
NEO
Pl-r

PSY* B B B B B B a a a a a A a a B b a B b B
NGT B B B B B a
Tabla XIII. Perfiles en DAPP-BQ (a partir de Pukropp et al, 2005)
Disocial Inhibicin Disregulacin emocional

DAPP-BQ
Oposicionismo
Narcisismo
Hipersens. Rechazo
Insensible
Probl. Conducta
Suspicaz
Evitacin
B. Estmulos
Expresin inhibida
Probl. Intimidad
Autolesiones
Probl. Identidad
Retraimiento
Ansiedad
Labilidad afectiva
Apego inseguro
Distorsin cognit.
Sumisin
Pukropp et al,
Compulsivo
2009
Estilo y TPP
Esquizotpico +++ B A +++ A A A A

A Esquizoide --- +++ A +++ A A +++ A --- A
Paranoide +++ +++ +++ A
Psy Psicopata* A A A A A A B A B B
B 1 Antisocial A A A +++ A A +++ B +++ B A A
Negativista A A A A ++ -
B2
Lmite A A A A +++ A +++ A B +++ A A
Narcisista A A +++ --- --- +++
B3
Histrinico A A - + B - A
Evitativo A +++ B A +++ +++ A A
Obsesivo A A A +++ A A
C
Masoquista A A A
Dependiente B A B --- +++ A A A
+++/---: alto o bajo ( p< .001). +/-: alto o bajo (p < . 05). A o B: alto o bajo inferidos por clnica o literatura, no citado por autores.
* Incluimos Psicopata, cuyos valores inferimos a partir del CAPP (Comprehensive Assessment of Psychopatic Personality, Cooke, 2003).
183
7. COMORBILIDAD Y SOLAPAMIENTOS CON EJE I Y CON OTROS TP

TPP EVITATIVO
COMORBILIDAD CON EJE I
Como todos los TPP incluidos en el estilo Sumiso (Cluster C del DSM + Personalidad masoquista),
la mayor comorbilidad del TPP Evitativo (TPPE)se presenta con los trastornos de ansiedad y del es-
tado de nimo: al evitador se le considera como personalidad ansiosa; el concepto de perso-
nalidad evitativa del DSM-IV-TR est muy prximo al de carcter fbico de la literatura
psicoanaltica; hay trabajos que apuntan tambin a una alta incidencia de otros trastornos del eje I,
como los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), esquizofrenia y otros sndromes del es-
pectro.
- Trastorno de ansiedad social. Existen distintos estudios en poblacin clnica con este
trastorno, en los que se observan cifras de comorbilidad con TPPE que van del 17 al 61%
(Holt, 1992; Turner, 1992; Herbert, 1992). Segn Tyrer (1996) el principal problema a
la hora del diagnstico del TPPE, se plantea con el diferencial del Trastorno de Fobia So-
cial; puede que el TPPE forme parte del mismo espectro que la Fobia Social aunque con
manifestaciones de rasgos ms precoces y no tan especficas; el concepto de TPPE es
ms amplio que el de Fobia Social generalizada, ya que incluye sentimientos de inca-
pacidad, inferioridad e ineptitud y una resistencia general a asumir riesgos y participar
en nuevas actividades. Lo ms frecuente es que en el TP la ansiedad puede acompa-
arse de sntomas fsicos como la fatiga, la sensacin de tensin y la irritabilidad; tam-
bin es frecuente encontrar ataques de pnico y agorafobia; en este sentido, el
neuroticismo, el humor disfrico y la sensibilidad interpersonal pueden ser predictores
de gravedad y duracin de los ataques de pnico y fobias (Koldobsky, 1995). Segn
Moutier y Stein (1999) la elevada comorbilidad entre TPPE y Fobia Social no es ms que
la expresin de que el TPPE (criterios DSM-IV) se corresponde con un subgrupo de pa-
cientes con Fobia Social Generalizada; el TPP Evitativo sera slo una forma ms grave
de fobia social (Dahl, 1996; Johnson y Lydiard, 1995). Boone et al. (1999) concluyen que
la Fobia Social Generalizada se superpone frecuentemente al TPPE conllevando mayor
riesgo de psicopatologa. Un individuo con Fobia social generalizada y TPPE concomi-
tante est ms deteriorado al principio de la terapia, tiene ms diagnsticos comrbi-
dos y sigue ms deteriorado tras la terapia (Feske et al., 1996); as que el TPPE engloba
rasgos perdurables mientras que la fobia social no. De todos modos, ambos trastornos,
aunque presentan una concurrencia significativa, no son sinnimos y los pacientes pue-
den cumplir criterios de uno sin cumplir los criterios del otro (Skodol et al., 1995).
- Trastornos del estado de nimo. Varios estudios ponen de manifiesto la elevada co-
morbilidad existente entre Depresin Mayor y TPPE. Magee et al. (1996) sealan que
entre el 20 y el 30% de los pacientes con Depresin Mayor presentan tambin TPPE,
bien aislado o bien combinado con Fobia Social. Alpert et al. (1997) sealan que dos ter-
cios de los pacientes TPPE renen criterios de Fobia Social y es en stos donde se da
una mayor prevalencia de depresiones atpicas. Otros estudios ponen de manifiesto la
elevada comorbilidad entre TPPE y Distimia, sobre todo de inicio precoz (Pepper et al.
1995). Devanand et al. (2000) tras anlisis de pacientes con distimia de inicio tardo, en-
184
contraron que en un tercio de los casos padecen TPPE o TPP O-C.
- Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA). Grilo et al. (1996) encuentran una mayor
frecuencia de TPPE en mujeres con TCA; Skodol et al. (1995) sealan que la asociacin
ms frecuente del TPPE lo es con la anorexia, mientras que la bulimia se asocia ms con
el TPP Lmite.
- Esquizofrenia y otros trastornos del espectro. En estudios sobre el trastorno Deli-

rante, Opjordsmoen (1988) observ que algunos pacientes tenan personalidades pre-
mrbidas evitativas y paranoides y eran personas hipersensibles y con tendencia al
aislamiento social. Millon y Davis (1998) postulan que los episodios esquizofrnicos desor-
ganizados son la expresin del TPPE desbordado ante cualquier afrontamiento.
- Trastornos por Uso de Sustancias (Diagnstico Dual). Existe mayor proporcin de TPPE
entre alcohlicos y drogadictos que entre la poblacin general (aunque otros TPP como el
Lmite, Antisocial y Narcisista presentan una asociacin mayor) por lo que se debera con-
siderar al TPPE como un posible factor de riesgo para el TUS; las sustancias de perfil se-
dativo (hipnticos, cnnabis, alcohol) pueden conducir a la introversin y comportamientos
de tipo evitativo.
- Timidez no patolgica. Desde el punto de vista de los rasgos, el TPPE presenta una com-
binacin de neuroticismo alto, extraversin baja y afabilidad alta (Morey et al. 2002), mien-
tras que en la timidez no hay alta afabilidad (Paulhus, 1998). Desde la funcionalidad, la
presencia del TPPE resulta incapacitante para el desarrollo de una vida normal (dificultad
en las relaciones personales, en el estudio o el trabajo, con tendencia al aislamiento social),
algo que s puede realizar el sujeto tmido.
COMORBILIDAD CON EJE II
Existe gran comorbilidad entre todos los trastornos del Eje II (Oldham, 1995); el TPPE se solapa
con casi todos, pero de forma ms acusada con Esquizoide, Dependiente y Paranoide; hay un
metaanlisis de Stuart et al. (1998) donde se seala la elevada coocurrencia de trastornos de
personalidad del grupo A y el C.
- Esquizoide. Comparte con el TPPE un elevado sentimiento de ineptitud con tendencia al ais-
lamiento social; en el caso del TPPE este aislamiento, activo, no es deseado, provoca su-
frimiento, y se produce por ansiedad a la humillacin y el rechazo, mientras que en el
Esquizoide se aprecia indiferencia al contacto social, aislamiento pasivo, sin que sufra por
ello. El TPPE siente poca autoestima lo que no ocurre en el Esquizoide. El TPPE se mues-
tra hipersensible e hiperreactivo, pendiente de las seales de los dems, mientras que el
Esquizoide permanece con sus sistemas emocionales embotados (Millon, 1995).
- Dependiente. Ambos TP se presentan de forma comrbida con elevada frecuencia; en

ambos casos el sentimiento de ineptitud es elevado. Se considera que el 43% de los pa-
cientes con TPPE presentan tambin un trastorno Dependiente, mientras que el 59% de
los Dependientes presentan un TPPE comrbido. Las diferencias entre ambos las encon-
tramos fundamentalmente en: 1. dificultad para el inicio de las relaciones sociales, pre-
185
sente en el TPPE y no en el Dependiente (Alden et al. 2002), y 2. distanciamiento de los

dems en el TPPE, mientras que en el Dependiente hay sumisin y deseo de mantener la
relacin (Millon, 1998).
- Paranoide. En ambos TP hay suspicacia y temor ante un entorno amenazador, aunque en

el paranoide predomina la suspicacia y el cuidado de su autonoma, son los dems los que
intentan anularlos, mientras que en el TPPE predomina el temor con gran autodevaluacin
y falta de autoestima. La ira y la agresividad, presentes tambin en el TPPE, destacan ms
en el Paranoide.
TPP DEPENDIENTE
El TPP Dependiente (TPPD) presenta alta comorbilidad con los trastornos de ansiedad, trastornos
afectivos y sus caractersticas que hacen tambin necesario un diagnstico diferencial con enferme-
dades mdicas, trastornos de la conducta alimentaria, e incluso con la normalidad.
- Depresin. Esta comorbilidad se puede explicar por distintas causas: 1. simple co-ocurrencia;
2. los rasgos del TPPD pueden predisponerlo a la depresin; 3. los sntomas de depresin pue-
den favorecer el diagnstico de TPPD. Algunos cuadros depresivos pueden ser expresin de un
TPPD subyacente; si el TPPD no dispone de capacidad para mantener su autonoma o unas re-
laciones interpersonales adecuadas, el riesgo de depresin es mayor. Este paciente puede
mostrar sntomas depresivos cada vez que existe un conflicto en sus relaciones o cuando stas
finalizan (Reich, 1991). El principal problema estriba en diferenciar los rasgos del TPPD de los
sntomas que se relacionan directamente con el cuadro depresivo; hay estudios que muestran
una disminucin de las tasas de comorbilidad tras intervenciones teraputicas y mejora del cua-
dro clnico emocional (Fava et al. 1994) sobre 83 paciente con diagnstico de depresin mayor,
encuentran un 67.5% de codiagnstico con TPP del clster C; tras 8 semanas de tratamiento,
esta comorbilidad baja al 29%). Tambin se han hecho estudios relacionando el grado de De-
pendencia con la probabilidad de recidiva del cuadro depresivo, con lo que, segn Lam (1996),
podra establecerse un patrn predictivo acerca de quin presentar recidiva y cunto tiempo
tardar en recaer. Tambin Alneas y Torgensen (1997) observan gran relacin entre depen-
dencia y recidiva de depresin.
- Ansiedad. El TPPD es muy vulnerable a presentar trastornos de ansiedad, sobre todo Angus-
tia y Agorafobia (Marshall, 1996; J Reich, 1986; Starcevic, 1992) manejndose cifras de co-
morbilidad de entre el 5 y el 40% segn qu trastorno de ansiedad se considere. Gran parte de
esta ansiedad est en relacin con la posibilidad del abandono, de su incapacidad para afron-
tarlo o, incluso, de su supervivencia. Puede desarrollarse un crculo vicioso en el que la ansie-
dad se retroalimenta y a su vez interfiere con las habilidades para la resolucin de problemas
del dependiente (Turkat y Carlson, 1984). Cuanto mayor es el nmero de rasgos de depen-
dencia, ms difcil es la recuperacin (Hoffart y Hedley, 1997).
- Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA). Tisdale et al. (1990) y Wonderlich et al. (1990)
hallaron que en los TPPD se encuentran ms TCA de los que cabra esperar. En un me-
taanlisis, Bornstein (2001), encuentra una relacin positiva entre TPPD y TCA (tanto
186
anorexia como bulimia).
- Enfermedades mdicas. Como sugiere el DSM-IV debe distinguirse entre TPPD y cam-
bios de la personalidad debidos a problemas fsicos mdicos; en este ltimo caso, ha-
bra una dependencia fsica (cuando uno es demasiado joven o demasiado viejo, o est
enfermo o incapacitado) pero manteniendo lo instrumental y lo emocional.
El TPPD se asocia preferentemente con otros TPP del Clster C, siendo la combinacin ms
frecuente con el TPP Evitativo, por lo que algunos autores sugieren la existencia de un TPP
Mixto dependiente-evitativo (Reich, 1990). Tambin es importante la comorbilidad con el TPP
Lmite (Zanarini et al. 1998) y con el TPP Histrinico y Masoquista (Millon, 1997, 2006).
- TPP Evitativo. Ambos sufren las crticas y la falta de atencin, con sentimientos de in-
ferioridad y necesidad de reafirmacin; ambos comparten el mismo espacio dimensio-
nal extraversin-introversin, neuroticismo y obsesividad (Reich, 1990). Mientras que
el Evitativo se asla, para evitar la vergenza, hasta estar seguro de ser aceptado, el
TPPD busca e intenta mantener el contacto con las personas importantes para l.
- TPP Histrinico. Ambos TP modifican su comportamiento para agradar a los dems: el

Histrinico consigue atencin y cuidado mediante seduccin y manipulacin (exigencia
activa de atencin), mientras que el TPPD espera pasivamente a que le cuiden (Millon,
1997).
- TPP Lmite. Ambos TP tienen excesivo temor al abandono: en el caso del Lmite la sen-
sacin de sentirse desplazado le hace reaccionar con ira y sentimientos de vaco con
comportamientos demandantes y un patrn de relaciones interpersonales inestables e
intensas, mientras que el TPPD teme no poder cuidar de s mismo reaccionando de
forma sumisa y apaciguadora buscando otro apoyo.
- TPP Masoquista. Ambos TP se anulan a s mismos y se muestran sumisos en sus re-

laciones aunque por distintas razones: el TPP Masoquista trabaja para su propio bene-
ficio, pero se siente culpable o temeroso ante el xito limitando sus oportunidades y se
esfuerza activamente por ser pasivo, mientras que el TPPD busca en los otros protec-
cin, se siente indefenso y utiliza esta indefensin para que el otro asuma el rol instru-
mental y se abandona a la pasividad (Millon, 2006).
TPP OBSESIVO-COMPULSIVO
Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC). Ya en estudios clsicos, posiblemente influenciados por

la concepcin psicoanalista de la personalidad obsesiva y por el concepto de continuo entre ambas
entidades (Pollit, 1957; Ingram, 1961; Rosenberg, 1967; Black, 1974 y Rasmussen, 1986), se
describe la presencia de TPP Obsesivo (TPPO) en un 53-87% de los pacientes con TOC; estas ci-
fras confirmaran la hiptesis de que el TPPO actuara como factor predisponerte para el des-
187
arrollo de TOC. Posteriormente, otros autores como Pollack (1979) concluyen que ambos trastor-
nos son entidades clnicas independientes y que aunque en algunos TOC hay una personalidad ob-
sesiva premrbida, el TPPO no es condicin necesaria ni suficiente para el desarrollo de TOC. En
el TOC, el funcionamiento social, laboral y personal est afectado como consecuencia de la duda,
la indecisin y la acumulacin o algn otro componente obsesivo, y los pensamientos automti-
cos (obsesiones) son egodistnicos; mientras que los sntomas del TPPO son de tipo egosintnico
(Carrasco, 2003). En ocasiones es difcil reconocer el TPPO ya que los rasgos obsesivos en mu-
chas ocasiones pueden ser adaptativos; slo si son desadaptativos, inflexibles y causan deterioro
funcional persistente, podemos hablar de TPPOC.
Ansiedad. El perfeccionismo, la rigidez y la conducta excesivamente reglada, predisponen al

TPPO a padecer la ansiedad crnica caracterstica del Trastorno de Ansiedad Generalizada, que
ocasionalmente puede convertirse en crisis de pnico, especialmente en situaciones de conflicto
entre rigidez y presin externa (Nestadt et al., 1991).
Depresin. En parte por el tipo de vida que lleva, generalmente aburrida e insatisfactoria, el
TPPO suele quejarse de anhedonia, anergia y falta de capacidad de disfrute. Como consecuencia
de su rigidez y perfeccionismo puede sentir desesperanza y depresin cuando pierde el control
de su vida y sus mecanismos de respuesta son ineficaces. Algunos rasgos como la hipercon-
ciencia, tendencia al orden, la rigidez moralista o la escrupulosidad se han asociado a la perso-
nalidad premrbida de los trastornos depresivos unipolares (el tipo melanclico de Tellenbach); en
este sentido, hay trabajos que reportan altos porcentajes de TPPOC (17-30%) entre pacientes con
depresin melanclica (Gittleson, 1966; Vaughan, 1976) aunque tambin hay autores que discu-
ten el predominio de este tipo de personalidad premrbida en las depresiones unipolares (Bech,
1980; Matussek, 1983).
Trastornos del espectro O-C. 1. Trastornos de la Conducta Alimentaria: dentro de los trastor-
nos del espectro, son los ms comnmente asociados a la presencia de rasgos de TPPO; el per-
feccionismo, la rigidez y el control se describen frecuentemente en pacientes con anorexia
nerviosa (Bastiani, 1995; Srinivasagam, 1995). 2. Sndrome de Gilles de la Tourette: tienen nece-
sidad de realizar determinadas conductas (generalmente pautas estereotipadas de movimientos
repetitivos) hasta alcanzar una sensacin de satisfaccin o completud, lo que concuerda con las
sensaciones de incompletud descritas por P. Janet en su pesonalidad psicastnica; esto se des-
cribe tambin frecuentemente en los pacientes con tricotilomana, lo que les lleva a arrancarse
el pelo (Swedo, 1992).
C OMORBILIDAD CON EJE II
- TPP Narcisista. El perfeccionismo caracterstico del TPPO puede encontrarse tambin en

el TPP Narcisista; sin embargo, ste cree que ha conseguido alcanzar esa perfeccin mien-
tras que el TPPO se muestra muy autocrtico e insatisfecho con sus logros.
- TPP Esquizoide. Ambos TPP tienen cierto desapego social y falta de empata; pero el TPPO
restringe sus emociones para controlar las situaciones mientras que el TPP Esquizoide no
tiene capacidad para mostrar afecto.
TPP MASOQUISTA
188
Como el TPP Masoquista (TPPM) no est incluido en el DSM-IV, existen pocos estudios sobre
la comorbilidad, validez o especificidad de este diagnstico.
Trastornos del estado de nimo y ansiedad. Los TPPM tienden a padecer trastornos de humor
y distimia, suelen experimentar pesadumbre crnica y, si se produce un rechazo, este sentimiento
puede intensificarse hasta llegar a la depresin mayor. La depresin puede ser instrumentalizada
para obtener la compasin de los dems. En situaciones conflictivas pueden entremezclarse los
sentimientos depresivos con ansiedad difusa, pudiendo llegar a autnticos estados de pnico. La
hipocondra y la somatizacin tambin son comunes y pueden ser utilizadas por el masoquista con
el fin de provocar la compasin de los dems.
- TPP Depresivo. Ambos TP son culpgenos y autocrticos, sin embargo, el TPP Depresivo se
resigna a su sufrimiento y se contenta reflexionando en soledad mientras que el TPPM ne-
cesita compaa, exagera sus conflictos, atribuye motivaciones ocultas a los dems y re-
acciona con indignacin (de forma similar al paranoide (McWilliams, 1994) o con un exceso
de autocompasin. Adems, el TPPM suele tener un componente sdico que no est pre-
sente en el depresivo: el castigo al perseguidor.
- TPP Dependiente. Ambos TP son sumisos, no competitivos y establecen vnculos parasi-

tarios con sus parejas; sin embargo los dependientes responden con afecto y se esfuerzan
por fortalecer estos vnculos, mientras que los TPPM se centran en su propia autocompa-
sin, otorgan a sus parejas el rol de desagradecidos o crean un supervnculo que no puede
ser rechazado.
- TPP Obsesivo-Compulsivo. En ambos casos existen intensos sentimientos de culpa sub-

yacente, pero mientras el obsesivo teme el castigo el TPPM lo provoca.
- TPP Lmite. Comparten la tendencia a autolesionarse, el TPPM para expiar su culpa y el TPP
Lmite para reafirmar su existencia y prevenir la prdida de identidad. El TPP Lmite reac-
ciona con desesperacin ante el posible abandono mientras que el TPPM utiliza este aban-
dono para confirmar su poca vala y provocar autocompasin o para mostrar a los dems
nuevas pruebas de su desgracia.
Gelder MG, Lpez-Ibor Jr. JJ, Andreasen N. Tratado de Psiquiatra. Ars Mdica Ed., 2003.
Millon T. Trastornos de la personalidad en la vida moderna. Elsevier-Masson Ed., 2006.
Oldham JM, Skodol AE, Bender DS. Tratado de los Trastornos de Personalidad. Elsevier Masson
Ed., 2007.
Roca M. Trastornos de Personalidad. Ars Medica Ed. 2004.
189
190
11
DE LOS TPP
ESTILO TEATRAL
(TPP HISTRINICO, HISTRICO
Y NARCISISTA)
E
stos pacientes impresionan por su emotividad cambiante, exagerada, dramtica y no ge-
nuina, sin ser conscientes la mayor parte del tiempo de su afectacin e inadecuacin social.
El discurso es fluido, aunque vago y evasivo, con abundantes contradicciones. Intentan im-
presionar al terapeuta ms que comunicar sus problemas. El profesional notar dificultades para
establecer una relacin debido a la emotividad superficial y a los intentos de impresionarle. Hemos
agrupado en este estilo a dos TP (Histrinico y Narcisista subtipo elitista) por dos motivos: (a)
comparten dos capacidades adaptativas de Millon (alta capacidad para modificar activamente el
entorno y centrados en obtener la atencin de los otros, generalmente con NOP alto o limtrofe alto,
Figura 1); y (b) comparten descriptores clnicos (Tabla I).
TP HISTRINICO
1. ANTECEDENTES GENTICOS Y FAMILIARES, EPIDEMIOLOGA
En los distintos estudios poblacionales se obtiene una prevalencia media del 2%.
2. DESCRIPCIN CLNICA
Se trata de personalidades que reflejan de una forma exagerada las caractersticas que el grupo
social determina como exitosas. Estos sujetos se presentan de una forma atractiva y teatral
ante los dems, consiguiendo generar gran atencin sobre ellos mismos al inicio del contacto
social, posteriormente, su superficialidad afectiva y caprichosa, poco tolerante a la frustracin
evitar que las relaciones con otras personas de su medio fructifiquen, por lo que su vida so-
cial se caracteriza por tener muchos conocidos y pocos amigos. Estas personalidades son con
frecuencia una combinacin de despreocupacin, sofisticacin, inhibicin e ingenuidad. Su
atencin a lo exterior, su represin masiva y su superficialidad en los apegos mantienen al his-
trinico en su trastorno.
191
PSICODINAMIA
Estas personalidades tienden a disociar cualquier elemento que pueda amenazar su su-
perficialidad. Carentes de un si mismo interno independiente su necesidad de estimulacin es
constante para evitar el colapso psicolgico. Las representaciones objetales son superficia-
les, desconectadas e insustanciales. Dado que deben evitar la introspeccin para evitar el co-
lapso deben recurrir a la disociacin y a la represin de todo pensamiento o emocin que sea
amenazador, se trata por lo tanto, de una represin total. Algunos autores proponen en fun-
cin del nivel de organizacin de la personalidad distinguir entre el histrinico (menos orga-
Figura 1. Estilo Teatral en la taxonoma (a partir de Forti et al, 2007)
PSICOPTICO
C
T
TEATRAL (B2)
Negativista
INESTABLE (B2)
NARCISISMO
P
A
SELF OTROS
de cada estilo.
Tabla I. Descriptores clnicos de Millon, los TPP del estilo Teatral (A partir de Millon, 2006)
TPP CONDUCTA RIP COGNITIVO IMAGEN DE S
TEMPERAMENTO
Explotador, Fachada
Arrogante, Expansivo, Admirable,
miente, despreocupada
Narcisista anomia, imaginacin irreal grandioso, nico
exige todo, Ira, vergenza,
despectivo de xito y amor (sin fundamentos)
sin empata vaco
Dramtico, Gregario,
Busca atencin, Frvolo, Inconstante,
reactivo social, bello,
Histrinico provoca, manipula, sugestionable, superficial,
superficial, encantador,
exhibe, invade Impresionista enfado-aburrimiento
impulsivo estimulante
192
nizado y limtrofe, ms primitivo en sus defensas, con afectos desorganizados y conductas im-
pulsivas, con miedo a la separacin y con una sexualidad inapropiada y distante) y el hist-
rico (ms organizado y neurtico, con defensas ms maduras, con afectos restringidos y buen
control de impulsos, tolera la separacin y su sexualidad es sutil).
ESQUEMAS COGNITIVOS
Presentan un patrn de aprendizaje disperso y superficial lo cual genera una capacidad de

juicio irreflexiva. Hay una gran tendencia a responder a los estmulos sociales externos sin an-
lisis previo de las consecuencias, esto lleva a que estos sujetos tengan conductas poco lgi-
cas para aquellos observadores con perspectiva. Su capacidad introspectiva es escasa pero
cuando se les interroga sobre la idea que tienen de si mismos se representan como personas
sociables, agradables y con un estilo de vida excitante; hay una tendencia a negar cualquier
perturbacin psicolgica. Muy tendentes al pensamiento dicotmico, a la generalizacin ex-
cesiva y a la distorsin del razonamiento emocional. Sus principales creencias o esquemas
son: necesito impresionar a los dems, la gente est para servirme o admirarme ya que est
es la nica forma en que puedo ser feliz, no tienen derecho a negarme lo que merezco y
puedo guiarme por mis sentimientos.
SINTOMATOLOGA
Sometidos a la indiferencia o neutralidad de los dems estas personalidades sienten un re-

chazo que suele llevar a sintomatologa ansiosa y depresiva.
SUBTIPOS CLNICOS DE MILLON (Tabla II)
- Teatral. La apariencia lo es todo para estas personalidades por lo que fabrican imge-
nes atractivas de si mismos. Son como espejos sociales.
- Infantil. Sujetos lbiles, sensitivos y muy fugaces en sus emociones. Su desarrollo psi-
colgico es muy primitivo y representa la organizacin objetal ms pobre. Se trata de
personalidades muy dependientes y a la vez muy inestables emocionalmente ante el
temor al abandono. Para los dems sus conductas tienen un tinte infantiloide.
- Vivaz. Presentan un tono afectivo hipertmico que los hace impulsivos e irresponsables.
Son animados aunque superficiales.
Tabla II. Estilo teatral: subtipos clnicos de Millon
TPP Variantes de estilos normales Subtipos clnicos

Sin escrpulos (ANT), Elitista (puro),
NRC Confiado, Asertivo
Apasionado (HST), Compensador (NGT-EVT)
Apaciguador (DPN), Vivaz (NRC),
HST Dramtico, Expansivo Tempestuoso (NGT), Malicioso (ANT),
Teatral (puro), Infantil (LM)
Entre parntesis rasgos de otros TP que influyen para formar en el subtipo.
193
- Apaciguador. La aprobacin de los dems es el objetivo bsico en este subtipo. Para

conseguir esta aprobacin tratan de calmar a los dems y resolver los conflictos a tra-
vs de la concesin y el sacrificio.
- Tempestuoso. Sujetos muy inestables emocionalmente que presentan crisis cclicas en

las que ante una falta de atencin reaccionan de manera turbulenta y descontrolada.
- Falso (malicioso). Estilo frvolo con comentarios mordaces e impulsos irreflexivos. Poco
leal y con tendencia a la manipulacin.
Frecuente la ansiedad por separacin, los cuadros de conversin/ disociacin/ somatizacin,

abuso de sustancias y la distimia. Es frecuente el solapamiento con los TP Narcisista, Antisocial,
Lmite y Dependiente.
TP NARCISISTA
1. ANTECEDENTES GENTICOS Y FAMILIARES, EPIDEMIOLOGA
Una indulgencia y cuidados parentales excesivos pueden contribuir a la aparicin de este trastorno
de la personalidad. En los distintos estudios poblacionales se obtiene una prevalencia media del 0.2%.
2. DESCRIPCIN CLNICA
Se trata de personalidades volcadas hacia si mismo para las que la dependencia y la debilidad
son amenazadoras. Sienten que les es suficiente ser ellos mismos para justificar su vala y su-
perioridad. Todo esto les lleva a menospreciar a los dems. Son personalidades optimistas mien-
tras no suceda nada que haga peligrar su imagen de superioridad y la obediencia debida que
deben manifestar los dems. Si su imagen peligra oscilan entre la ira, la vergenza y la sensa-
cin de vaco. Su ilusin de competencia, su carencia de autocontrol y de feedback social man-
tienen al narcisista en su trastorno.
PSICODINAMIA
Las representaciones objetales se componen de recuerdos ilusorios y cambiantes. Los impulsos in-
aceptables y las evaluaciones negativas se modifican inmediatamente para preservar la imagen per-
sonal gloriosa. Los mecanismos de defensa ms habituales son la racionalizacin y la fantasa. Lo
que no puede ser resuelto mediante estos mecanismos es eliminado. La organizacin de su estruc-
tura interna es dbil y poco entrenada para adaptarse a las demandas cambiantes.
ESQUEMAS COGNITIVOS
Presentan fantasas autoglorificantes que justifican su superioridad. Exageran sus capacidades
e ignoran sus fracasos. Muy tendentes a la categorizacin de todo o nada. Sus principales cre-
encias o esquemas son: soy especial, puesto que soy especial, merezco reglas especiales,
estoy por encima de las reglas y soy mejor que los dems.
194
SINTOMATOLOGA
Estos sujetos se sienten por encima de normas y convenciones sociales. Adoptan un aire de
superioridad sin que, en muchos casos, haya nada que lo justifique. Estas personalidades es-
peran un trato especial sin reciprocidad, los dems deben sentirse honrados de satisfacer
sus demandas sin ms.
SUBTIPOS CLNICOS DE MILLON (Tabla II)

La polaridad entre la agresividad y la vergenza y entre la explotacin y la presencia de va-
lores morales darn lugar a los siguientes subtipos.
- Sin principios. Indiferencia total hacia las necesidades de los dems con conductas
extorsionadoras e intimidatorias, carecen de conciencia social y de sentido de culpa.
- Amoroso. Tendentes a la seduccin y a vanagloriarse de su pericia amatoria. Buscan la

relacin sexual sin compromiso afectivo.
- Compensador. Presentan una base de inseguridad y debilidad con gran necesidad de

reconocimiento por parte de los que les rodean.
- Elitista. Seguros de su superioridad, su objetivo es convencer a los otros de su carc-

ter especial. Todo lo que les importa es su posicin social y mejorarla.
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ESPECFICAS
- Diagnostic interview for narcissism (DIN). Entrevista desarrollada por Gunderson y

colaboradores. Consta de 33 tems que miden 5 reas: grandiosidad, relaciones inter-
personales, reactividad, afectos profundos y duraderos y adaptacin moral y social.
- Narcissistic Personality Inventory (NPI). Instrumento auto-administrado desarrollado

por Raskin y Ferry. Consta de 40 tems que exploran 7 reas del narcisismo: autoridad,
entitlement (se cree con derecho a todo), explotacin, superioridad, autonoma, exhi-
bicionismo y vanidad (obsrvese que las dos ltimas estn presentes en el otro TP de
este estilo). En cada tem hay una eleccin dicotmica, una refleja narcisismo y la otra
no.
- Hyper-sensitive Narcissism Scale (HSNS). Instrumento desarrollado por Hendin y

Check, til para medir los aspectos encubiertos de la personalidad narcisista.
Es frecuente la distimia, los cuadros hipocondriacos fugaces y en situaciones de derrumbe

de su montaje narcisista pueden aparecer trastornos paranoides. Es frecuente el solapamiento
con los TP Histrinico y Antisocial.
195
PERFIL DIMENSIONAL DE AMBOS TP
A continuacin se comparan los valores de ambos TPP con los dems, segn el el TCI-r, NEO-
PI- y el DAPP-BQ (Tabla III)
Tabla III. Perfil dimensional segn TCI-r, NEO-PI-r y DAPP-BQ.

A Esquizoide --- --- --- --- --- ? ---
Paranoide + + +
--- +++
B1 Antisocial --- --- --- --- ---
Negativista --- --- + --- ---
B2
Lmite X --- +++ --- --- +? ---
Narcisista --- + + -? +? ---

B3
Histrinico -+ + +++ -? --- +
Evitativo + +! ---
C Obsesivo - --- --- +++ + +++ +

Masoquista - -? ---

Teme crtica
rechazo
Pesimista
*Adjetivos ms relevantes de cada dominio. Psicopata: componentes de TP Narcisista, Histrinico, Antisocial y Paranoide (Blackburn, 2007)
196
Confiable
Orden
Impulsividad
Esttica
Franqueza
Altruismo
Conciliacdor
Modestia
Prjimo
Em. Positiva
Gregario
Clido
B. Accin
B. Estmulos
Asertividad
Competencia
Deber
Logro
Disciplina
Deliberacin
Hostilidad
Ans. Social
Ansiedad
Depresin
Vulnerable
Fantasa
Sensibilidad
Accin
Ideas
Valores
NEO
Pl-r

PSY B B B B B B a a a a a A a a B b a B b B
NGT B B B B B a

DAPP-BQ
Oposicionismo
Narcisismo
Hipersens. Rechazo
Insensible
Probl. Conducta
Suspicaz
Evitacin
B. Estmulos
Expresin inhibida
Probl. Intimidad
Autolesiones
Probl. Identidad
Retraimiento
Ansiedad
Labilidad afectiva
Apego inseguro
Distorsin cognit.
Sumisin
Compulsivo
Pukropp et al, 2009
Estilo y TPP
B2
A
Narcisista A +++ --- --- +++
B3
C
Masoquista A A A
197
Beck A.T. & Freeman A.Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad. Paids, Barcelona, 1995.
Beck A.T. et al Cognitive Therapy of Personality Disorders, 2 Edition. Guilford Press, New York, 2004.
Ekkehard & Sieglinde. DSM-IV: entrevista clnica, tomo I, fundamentos. Masson, Barcelona, 1996.
Millon T. Trastornos de la Personalidad, ms all del DSM-IV. Masson, Barcelona, 1999.
Livesley J. Handbook of Personality Disorders. Guilford Press, New York,2001.
Oldham J.M. et al Textbook of personality disorders. American Psychiatric Publishing,
Arlington,2005.
198
12
DE LOS TPP
ESTILO INESTABLE:
TPP LMITE Y TPP NEGATIVISTA
Manuel Conde Amado
1. CARACTERSTICAS COMPARTIDAS
E
ste estilo incluye dos TP Prototpicos (TPP) del DSM: Lmite y Negativista (En la CIE 10, el
TP Lmite se corresponde con el TP de Inestabilidad Emocional subtipo Lmite, mientras que
el subtipo Impulsivo pertenece al estilo Depredador). Ya el DSM-I diferenciaba tres grupos
de TP: alteracin del patrn de personalidad, semejante al cluster A; alteracin de rasgos, se-
mejante a los clusters B y C; y alteracin socioptica, incluyendo los TP Antisocial y Disocial. Los
TP Lmite y Pasivo-agresivo subtipo agresivo (que en el DSM-IV pasa a denominarse Negativista
y es trasladado al Apndice B) estaban en el segundo grupo. Los agrupamos en un mismo estilo
pues se asemejan en tres aspectos bsicos: (a) alta capacidad para modificar el entorno, capa-
cidad Self-Otros ambivalente y NOP limtrofe (Figura 1); (b) descriptores clnicos conductuales (es-
pecialmente impulsividad) e interpersonales (fundamentalmente ambivalencia) (Tabla I); y (c)
perfil dimensional. Por otra parte, en la gran mayora de los TPP Lmite explorados hemos encon-
trado criterios para diagnstico de TPP Negativista.
Se trata de un individuo impulsivo, ambivalente, inseguro y hipersensible a las seales de afecto

(amplifica y generaliza las mnimas seales de afecto como de ausencia de afecto), con rpidos
cambios de humor, desde depresin a ansiedad o ira, con sociabilidad disfuncional y relaciones
interpersonales tormentosas. Es externalizador (Krueger, 2005), modificador activo del entorno
(Millon), con baja Responsabilidad y baja Afabilidad (MCF), Alta Bsqueda de Novedad, alta Evita-
Tabla I. Estilo Inestable: descriptores clnicos de Millon para cada TP Prototpico (TPP)
TPP CONDUCTA RIP COGNITIVO IMAGEN DE S TEMPERAMENTO

Resentido, No coopera, Escptico, cnico, Descontento, Irritable, alterna ira
NGT obstinado, ineficaz, conflictivo, custico, incomprendido, y aislamiento
oposicionista hostil, obstructivo misntropo desilusionado melanclico
Virajes bruscos: Terror al abandono Caprichoso, Inseguro, Lbil, intenso,

LM energa, apata, vs manipulacin- virajes: amor, ira, vaco, depresin-
autolesiones desprecio culpa autopunicin excitacin
199
Figura 1. Estilo Inestable en la taxonoma
PSICOPTICO
C
T
TEATRAL (B2)
Negativista
INESTABLE (B2)
NARCISISMO
P
A
SELF OTROS

El estilo se representa como una estrella pues tocan al resto de los estilos, formando cinco variantes clnicas
de cada estilo.
cin del Riesgo y alta Dependencia de la Recompensa (TCI-r), alta Disregulacin Emocional y
alto componente Disocial (oposicionismo, problemas de Conducta e historia de Rechazo) (DAPP-
BQ). A nivel biolgico, hay muy pocos estudios sobre el TPP Negativista, por lo cual slo podemos
inferir, a partir de los otros datos, que haya semejanzas.
2. ANTECEDENTES GENTICOS Y FAMILIARES
TPP LMITE
El TPPL tiene un componente gentico, como en el resto de TP (Plomin et al, 2001). Muchas di-
mensiones asociadas al TPPL (problemas conductuales, inestabilidad afectiva y sntomas cogni-
tivos) estn influenciadas genticamente (Livesley et al, 1998). En estudios de agregacin familiar
se observa que los familiares de primer grado de pacientes TPPL tienen hasta 10 veces ms pro-
babilidades de haber recibido tratamiento por TPPL (Loranger et al, 1982). Tambin se ha en-
contrado que tanto los trastornos del espectro impulsivo como los trastornos del estado de nimo,
son frecuentes en los familiares de pacientes TPPL (White et al, 2003). Aunque en estos estudios
familiares encontramos datos indirectos de heredabilidad, son los estudios en gemelos los que
aportan ms datos sobre la heredabilidad gentica. En un estudio de gemelos basado en mues-
200
tra clnica se encontraron estimaciones de heredabilidad del 69% (Torgensen et al 2000). No se

constataron influencias ambientales, por sexo u otros efectos. Desde el punto de vista de la ge-
ntica molecular, la mayora de los estudios se centran en los genes implicados en las vas neu-
rotransmisoras, fundamentalmente serotoninrgicas y dopaminrgicas (Reichborn-Kjennerud,
2008). Se ha encontrado una asociacin con el polimorfismo gnico de la MAO-A, con el gen co-
dificador del receptor 5-HT2A y con los polimorfismos del gen del transportador de serotonina 5-
HTTLPR (Ni XQ, et al., 2006). Tambin se han encontrado asociaciones entre el T Lmite y un
polimorfismo en el gen codificador del receptor DAT1 de dopamina en pacientes con depresin y
un polimorfismo en el gen de la triptfano-hidroxilasa 2 (TPH2T) relacionado con la inestabilidad
emocional (Gutknecht et al, 2007).
TPP NEGATIVISTA
En un estudio de gemelos de base poblacional (estudio de gemelos de los Ejes I y II), se en-
cuentra una agregacin familiar significativa, aunque los datos de prevalencia de los criterios de
TPPN fueron demasiado bajos como para determinar la influencia de los factores genticos y am-
bientales (Czajkowski et al, 2008).
3. EPIDEMIOLOGA
TPP LMITE
Hasta los aos 90, las estimaciones de prevalencia de los TP eran datos especulativos, aunque
bien informados, ya que no se obtenan a partir de estudios poblacionales debidamente diseados.
El estudio epidemiolgico del TPPL es complejo debido a: (a) problemas metodolgicos; (b) elevada
comorbilidad y gran demanda asistencial; (c) diversidad de instrumentos de evaluacin; (d) diferen-
tes criterios diagnsticos (DSM-IV y CIE-10, esta ltima lo incluye en dos apartados: impulsivo y l-
mite). En trminos generales, la prevalencia oscila entre el 1-2% (Tabla II) de la poblacin general
Tabla II. Prevalencia del TPPL en poblaciones no clnicas utilizando entrevistas estructuradas validadas
Lenzenweger Torgensen Samuels Crawford Coid et al, Lenzenweger

et al, 1997 et al, 2001 et al, 2002 et al, 2005 2006 et al, 2007
Instrumento IPDE SIDP-R IPDE SCIID-II SCIID-II IPDE
Nomenclatura DSM-III-R DSM-III-R DSM-IV DSM-IV DSM-IV DSM-IV
taca, Oslo, N Baltimore, Norte NY, Reino
Localizacin EEUU
EE.UU. oruega EEUU EEUU Unido
TPP Lmite 1.3 0.7 0.5 3.9 0.7 1.4
Cualquier TP 11.01 13.4 9 15.7 10.1 9.1
Tabla III. Prevalencia del TPPL en pacientes ambulatorios (Molina-Ramos, 2004)
Autores Pas Muestra Criterios TP (n) TPPL (%)

Kass y cols.(1985) EEUU 609 DSM-III 51 11
Nurnberg y cols.(1991) EEUU 100 DSM-III-R 62 20
201
Tabla IV. Prevalencia del TPPL en pacientes hospitalizados (Molina-Ramos, 2004)
Autores Pas Muestra Mtodos (Criterios) Prevalencia (%)

Kroll y cols. (1981) EEUU 117 DIB (DSM-III) 18
Pfohl y cols. (1986) EEUU 131 SIPD (DSM-III) 29
McGlashan y cols. (1986) EEUU 532 Evaluacin clnica (DSM-III) 32
Zanarini y cols. (1987) EEUU 43 DIPD (DSM-III) 26
Fryer y cols.(1988) EEUU 501* Revisin de H Clnicas (DSM-III) 23.2 y 19.8
(* en 2 centros psiquitricos)
Tabla V. Prevalencia del TPPL en pacientes ambulatorios y hospitalizados (Molina-Ramos, 2004)
Autores Pas Muestra Mtodos (Criterios) Prevalencia (%)

Oldham y Skodol (1991) EEUU 129.268 Evaluacin clnica 17.2
(DSM-III y CIE-9)
Hyler y Lyons (1988) EEUU 358 Evaluacin especfica 21
(90% ambulatorios) (DSM-III)
(segn DSM-IV-TR, 2%), aunque hay estudios en pacientes ambulatorios que muestran entre un
11 y un 20% (Tabla III). En pacientes hospitalizados se observa la prevalencia es entre el 18 y
el 32%. En estudios con muestras mixtas (pacientes ambulatorios y hospitalizados) la prevalen-
cia se sita entre el 17.2 y el 21%. (Tablas IV y V)
En cuanto a los datos epidemiolgicos teniendo en cuenta distintas variables demogrficas hay
pocos estudios. Akhtar y cols. (1986) encontraron nicamente 23 estudios sobre la epidemiolo-
ga de los TPPL en los que se incluan datos sobre edad, sexo o raza. Estos datos son globales y
en su mayora del mundo anglosajn (Swartz et al, 1990): edad, 19 a 34 aos; sexo, mujer/varn
2-4/1; mayor en sociedades desarrolladas; estado civil (estudio a 27 aos), 42% conviven con pa-
reja estable, 41% sin hijos, 28%, un hijo; nivel educacional ms bajo; nivel socioeconmico bajo,
empleos poco cualificados y residencia en medio urbano.
TPP NEGATIVISTA
Aunque se desconoce su prevalencia (distintas nomenclaturas con diferentes criterios y con mues-
tras poblacionales diversas) (Tabla VI), tanto en poblacin general como en poblaciones clnicas, las
cifras parecen elevadas, como trmino medio, alrededor del 2-8% en poblaciones clnicas (Roca,et
Tabla VI. Prevalencia de TPP Negativista en distintos estudios de poblaciones con diagnstico previo de TP
Malinow Withman et Pasternak et Samuels et al. Zimmerman Moldin et al., Fossati et al.,
Morey (1988)
(1981) al., (1954) al., (1974) (1994) et al., (1989) (1994) (2000)
Nomenclatura Menninger* DSM-I DSM-II DSM-III DSM-III DSM-III-R DSM-III-R DSM-IV
Muestra Hospital Clnica Clnica Clnica Clnica

Comunitaria Comunitaria Comunitaria
(poblacin) Militar ambulatoria ambulatoria ambulatoria ambulatoria
Prev. (%) 6 16 9 2 18 12 23 12.4
202
Tabla VII. Neurobiologa en el Estilo Inestable (a partir de Siever y Davis, 2005, TPP Lmite)
Dimensin Hallazgos Resultados
< DA cortex frontal; < perfusin cortex dorsolateral prefrontal;

Cognitiva Interpretacin defectuosa de la realidad
dilatacin 3 ventrculo y laterales (secundario a atrofia cortical)
< arousal troncoenceflico y subcortical;

< actividad serotoninrgica; Afectacin de sociabilidad, actuacin poco
< activ MAO plaquetaria; < metabolitos NA reflexiva y bsqueda de estmulos.
Impulsiva
(regulacin de actividad cerebral); Impulsividad, no calibra consecuencias
> DA subcortical (regulacin de actividad psicomotriz); ni aprende de resultados negativos.
alteracin niveles hormonas sexuales (testosterona)
> 5-HT postsinptica por dficit funcional de serotonina;

Alteracin de mecanismos de inhibicin
> arousal cortical y del SNA;
Ansiedad y de deteccin-evitacin del peligro,
< GABA y > CRF
vivencia crnica de amenaza.
(disregulacin de mecanismos de respuesta al estrs)
> actividad colinrgica y NA;
Humor > sensibilidad receptores muscarnicos; Tono afectivo catatmico.
< actividad serotoninrgica
al, 1998). Desde una perspectiva demogrfica, los datos de prevalencia en funcin de sexo y raza son
variables. Segn Sprock y Hunsucker (1998, n=68 pacientes diagnosticados como TP Negativista),
el 71% son varones y el 84% son de raza blanca. Joiner y Ruud (2009, n=250), encuentran un 81%
de varones con un 61% de caucsicos. Fossati et al, (2000) refieren un 51.1% de varones. Grilo et
al, (1996), en un estudio en adolescentes hospitalizados, encuentran mayor prevalencia en mujeres
lo que coincide con los datos obtenidos en otros estudios como los de Millon y Davis (2001).
4. HALLAZGOS NEUROBIOLGICOS
Aunque en la neurobiologa de los TP se encuentren implicados mltiples sistemas de neuro-

transmisores, las investigaciones se han centrado fundamentalmente en los sistemas dopa-
minrgico, noradrenrgico y serotoninrgico, as como en las anomalas del sistema opioide
por su relacin con las conductas de autolesin (sntoma prevalente en el TPPL). Los princi-
pales estudios han sido en TPP Lmite (Tabla VII).
TPP LMITE
Se han hallado concentraciones bajas de cido 5-hidroxiindolactico en el LCR en pacientes con

conductas suicidas y con impulsividad agresiva, lo cual correlaciona con los beneficios de los
ISRS en la irritabilidad y la inestabilidad emocional de estos pacientes. En estudios de neuroima-
gen se ha observado una menor actividad serotoninrgica en la corteza prefrontal (fundamental-
mente en la frontoorbitaria, ventromedial y cingulada) con lo que disminuira el efecto inhibidor
sobre las estructuras lmbicas (amgdala). Mediante RNM se han demostrado reducciones del vo-
lumen de la sustancia gris de la circunvolucin ventral anterior del cngulo. La presencia de un
bajo umbral de sedacin (o menor respuesta al dolor), estara en relacin con una alteracin en
el sistema opioide endgeno. Se observan bajos niveles de opioides endgenos en el LCR junto
con un incremento de receptores lo que estara en relacin con la vulnerabilidad a los trastor-
nos por consumo de opiceos. Tambin se observan elevados niveles de dopamina subcortical y
disminucin de los niveles de dopamina en el lbulo frontal.
203
TPP NEGATIVISTA
A grandes rasgos, vemos que las alteraciones neurobiolgicas guardan bastante relacin con
los descritos para los TPPL: hipoactividad serotoninrgica con disminucin de metabolitos en
LCR, hiperactividad dopaminrgica subcortical con disminucin de la actividad dopaminr-
gica en el cortex frontal, hiperactividad noradrenrgica con altos niveles de acetilcolina.
5. CLNICA
TPP LMITE
No es una hiptesis descabellada considerar al TPP Lmite como literalmente limtrofe

entre los cuatro estilos La conducta y los sntomas atraviesan los cuatro estilos
adaptativos (poli-sintomtico): episodios disociativos y paranoides (estilo Ausente);
agresividad e impulsividad (estilo Depredador); dramatizacin, exageracin, manipulacin y
sugestionabilidad (estilo Teatral); y terror al abandono y dependencia (estilo Sumiso)
(Forti, 2008)
FENOMENOLOGA
Acude frecuentemente a los servicios de urgencias tras sobredosis o autolesiones. Experimenta

inestabilidad afectiva, con rpidos cambios de humor, desde depresin o ansiedad hasta ira. Mues-
tra un amplio rango de actos impulsivos, incluyendo repetidos intentos autolticos, autolesiones,
explosiones de ira y abuso de sustancias. Sus relaciones personales son conflictivas e inesta-
bles. Ocasionalmente puede desarrollar sntomas cognitivos bajo estrs.
Los criterios del DSM-IV-TR (APA, 2000), organizados segn eficiencia diagnstica son: pa-
trn generalizado de inestabilidad de las relaciones interpersonales, autoimagen y afectos y mar-
cada impulsividad, que comienza a principios de la edad adulta y est presente en diversos
contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems: 1. esfuerzos frenticos para evi-
tar un abandono real o imaginado; 2. patrn de relaciones personales, inestables e intensas ca-
racterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin; 3. alteracin de
la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable; 4. impul-
sividad en al menos dos reas que es potencialmente daina para s mismo; 5. comportamien-
tos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilacin; 6.
inestabilidad afectiva debida a notable reactividad del estado de nimo; 7. sentimientos crnicos
de vaco; 8. ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira; y 9. ideacin paranoide
transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves.
Hasta ahora hemos visto el dibujo de la sintomatologa del TPPL bajo las pticas de lo que b-
sicamente podemos encontrar en un servicio de urgencias, del concepto psicodinmico de Kern-
berg, de las teoras del apego, de los modelos cognitivos y de la definicin descrita en el
DSM-IV-TR, pero Cul es el ncleo de este TP? Qu elementos deberamos considerar para un
diagnstico ms correcto? El DSM exige para el diagnstico que se cumplan solamente cinco de
nueve criterios, lo que da lugar a una gran heterogeneidad y a una categora muy difusa. En
principio, no sabemos qu criterios seran los mejores, no hay base emprica para utilizar slo
cinco, mejor que seis o siete. Suponemos que stos se registran siguiendo criterios de efi-
204
Tabla VIII. Eficiencia diagnstica del DSM-IV vs la obtenida empricamente (A partir de Maffei, 2009)
DSM-IV Fossati et al, 1999 Johansen et al, 2004 Grilo et al, 2004
Evitacin del abandono Relaciones inestables Relaciones inestables Suicidio
Relaciones inestables Trastorno de identidad Inestabilidad afectiva Ideacin paranoide
Trastorno de identidad Vaco Trastorno de identidad Trastorno de identidad
Impulsividad Inestabilidad afectiva Ira Relaciones inestables
Suicidio Impulsividad Impulsividad Impulsividad
Inestabilidad afectiva Ideacin paranoide Suicidio Ira
Vaco Ira Evitacin del abandono Vaco
Ira Suicidio Ideacin paranoide Evitacin del abandono
Ideacin paranoide Evitacin del abandono Vaco Inestabilidad afectiva
ciencia diagnstica (capacidad de un criterio para definir el trastorno en su conjunto), sin embargo
el orden en que se registran los criterios en DSM, es terico, no est avalado por datos proce-
dentes de la investigacin. En la Tabla VIII se comparan la eficiencia diagnstica (terica) de cri-
terios DSM y la evaluacin de la eficiencia de esos criterios obtenida empricamente en tres
estudios.
Los anlisis factoriales de sntomas del TPPL sugieren agruparlos en dominios. Becker et al
(2006) generan una solucin de 4 factores. (Tabla IX) Maffei, citando tres estudios (Hurt, Clarkin,
Munroe-Blum y Marziali,1992, Clarkin et al, 1998, y Sanislow et al, 2002), propone tres subgru-
pos de gravedad progresiva segn las reas nucleares afectadas: identidad, afectos e impulsivi-
dad. El criterio de gravedad es til en clnica pues permite decidir la estructuracin del tratamiento.
(Tabla X)
La sintomatologa del TPPL se puede resumir en los siguientes componentes nucleares:
- Alteraciones de la identidad. Cambios bruscos de amistades, planes de futuro, valores,

autoimagen, identidad sexual.
- Relaciones Interpersonales. Sentimientos de dependencia y hostilidad a relaciones con-

flictivas
Tabla IX. Reagrupacin de criterios diagnsticos (Becker et al, 2006)
Factor I: Negacin de s mismo Amenazas o gestos autolticos; Vaco o aburrimiento

Factor II: Irritabilidad Inestabilidad afectiva; Rabia; Alteracin de identidad
Factor III: Relaciones interpersonales problemticas Relaciones inestables; Temor al abandono
Factor IV: Impulsividad Impulsividad
Tabla X. Reagrupacin de criterios diagnsticos segn utilidad clnica (Maffei, 2009)
GRAVEDAD ESTRUCTURACIN DEL TRATAMIENTO

Baja Identidad Identidad; Relaciones interpersonales inestables; Sentimientos de vaco o aburrimiento
Media Afectos Inestabilidad emocional; Ira intensa e inmotivada
Alta Impulsividad Impulsividad en reas peligrosas; Conductas suicidas; Conductas autolesivas
205
- Dependencia del entorno. Decepcin o ira si se sienten defraudados. Intolerancia a la so-

ledad a bsqueda frentica de compaa an insatisfactoria a aceptacin de un extrao o
comportamientos promiscuos. Alternancia de idealizacin y devaluacin a relaciones in-
tensas e inestables (idealizacin cuando reciben afecto a necesidades cubiertas o deva-
luacin cuando perciben abandono a inseguridad) de forma que una misma persona puede
ser buena (idealizacin) y mala (devaluacin).
- Sentimientos crnicos de vaco. Malestar a conductas desadaptativas de alivio.
- Inestabilidad emocional. Largos perodos de abatimiento y desilusin con breves episo-

dios de irritabilidad, autodestruccin y clera impulsiva. Cambios muy frecuentes e impre-
visibles con rpidas oscilaciones desde estado depresivo a falta de sentimientos = pobre
regulacin afectiva (temperamento ciclotmico para algunos autores).
- Ira o explosividad si perciben negligencia o despreocupacin hacia ellos.
- Impulsividad. Puede establecerse sobre un continuo Compulsivo Za Impulsivo: compul-

sividad como alivio de ansiedad, impulsividad como bsqueda de placer, gratificacin y ex-
citacin (a uso de sustancias, promiscuidad sexual).
- Conductas autodestructivas. Acontecimientos externos frustrantes o experiencias abru-

madoras suelen ser previos a intentos autolticos cuya finalidad puede ser de liberacin, ex-
presin de ira o como llamada de atencin, correlaciona con agresividad e impulsividad.
NIVEL COGNITIVO (BECK)
Desde esta perspectiva, la personalidad es el resultado de la constante interaccin entre el en-

torno y la forma como el individuo procesa la informacin sobre s mismo y los otros (Bandura,
1986). Segn la teora de Beck (1990) se definen tres aspectos en la cognicin: 1. pensamientos
automticos (sobre el mundo, sobre s mismo y sobre los dems); 2. estrategias interpersonales;
y 3. distorsiones cognitivas (errores sistemticos en el pensamiento racional) de tipo dicotmico.
La conceptualizacin cognitiva del paciente con TPPL (Beck AT, et al, 1979) parte de unas cre-
encias y supuestos distorsionados: 1. el mundo es peligroso y malvado; 2. soy dbil y vulne-
rable; y 3. mis sentimientos son inaceptables y peligrosos. La creencia de que el mundo es
peligroso da lugar a un bucle de miedo, ansiedad y estado permanente de alerta por un lado y al
desarrollo de un comportamiento de evitacin y cautela por otro. Al mismo tiempo, el supuesto
de vulnerabilidad y debilidad provoca baja autoestima con deseo de dependencia, baja motiva-
cin, baja tolerancia a la frustracin lo que refuerza el componente evitativo. La percepcin de que
sus sentimientos son peligrosos generan (adems de falta de objetivos claros, con lo que se in-
cide nuevamente en la baja tolerancia a la frustracin y baja motivacin) anticipacin al rechazo
y miedo a la dependencia, intentos extremados de controlar, evitar o huir de las emociones (lo que
puede dar lugar a explosiones emocionales, impulsividad y relaciones interpersonales intensas e
inestables) y a la creencia de que los dems no le comprenden ni respetan (con el consiguiente
comportamiento manipulador). La baja tolerancia a la frustracin, la baja motivacin y la impul-
sividad hacen que las relaciones interpersonales, adems de inestables sean poco exitosas y que
el paciente entre en un crculo de depresin y desesperanza que puede conducir a la autoagre-
sin o al gesto autoltico (Freeman, Pretzer, Fleming & Simon, 2004).
206
TEORA COGNITIVO CONDUCTUAL DIALCTICA (LINEHAN, 1993)
Tiene sus races en dos cuerpos tericos: la filosofa dialctica y la teora biosocial del TPL. Line-
han considera el TPL como un trastorno de disregulacin: alteracin de la regulacin de la conducta,
de las emociones, de la cognicin y de las relaciones interpersonales. La teora biosocial atribuye
esta disregulacin a la interaccin entre una vulnerabilidad emocional innata (gran sensibilidad a es-
tmulos emocionales, reaccin intensa y rpida a los mismos y lentitud para retornar a un estado
basal tras la estimulacin) y un entorno infantil invalidante (contempla la figura del cuidador que cas-
tiga, ignora, rechaza o muestra indiferencia ante la expresin emocional del nio, por lo que ste no
puede aprender a regular sus emociones). En esta situacin, el nio vulnerable desarrolla conductas
autodestructivas para obtener respuesta del entorno invalidante. A medida que estas conductas se
intensifican, se van reforzando con lo que se llega a la edad adulta, el paciente no interpreta ade-
cuadamente sus emociones y desconfa de sus respuestas para interpretar o juzgar los hechos. Ne-
cesita y busca indicios en el ambiente que le muestren cmo debe sentir y pensar, lo que acaba por
interferir en el desarrollo de una idea slida y cohesionada de s mismo.
NIVEL PSICODINMICO
El constructo lmite tiene sus orgenes en la cuarta dcada del siglo XX cuando Stern, en 1938, a
partir de sus observaciones clnicas y desde el psicoanlisis, describe un grupo de pacientes que no
encajan en los sistemas de clasificacin de la poca (centrados principalmente en la divisin entre psi-
cosis y neurosis) y de difcil acomodo en las reas de la psicoterapia. Recogiendo estas observacio-
nes, en 1950 Knight describe a estos pacientes como pacientes borderline o lmite ya que los ubica
precisamente en la frontera entre las psicosis y las neurosis. En los aos 60 y desde la perspectiva
psicodinmica, Kernberg define los niveles de organizacin de la personalidad: la de los pacientes ms
enfermos, con una organizacin psictica de la personalidad, la de pacientes ms sanos con una or-
ganizacin neurtica de la personalidad, y entre ambas y bien diferenciada, una organizacin limtrofe
de la personalidad. El Nivel de Organizacin de la Personalidad (NOP) limtrofe se caracteriza por: 1.
principio de realidad parcialmente conservado, discreto, con representaciones de s mismo y del otro
diferenciadas, excepto durante los episodios de descompensacin psictica (desrealizacin); 2. difu-
sin de Identidad (las representaciones contradictorias de S mismo y del Objeto no se integran) y poca
tolerancia ante la confrontacin; 3. relaciones objetales internalizadas primitivas, alternantes entre ide-
alizacin y denigracin de las personas con las que se relacionan; 4. defensas primarias, como la iden-
tificacin proyectiva; 5. estabilidad oscilatoria del Yo; 6. Superyo proyectivo; y 7. infiltracin instintiva.
Segn Clarkin y Kernberg, [...] el trastorno primariamente implica el fracaso para el desarrollo y
autointegracin conducentes a la difusin de la identidad. Otras caractersticas, incluyendo la disre-
gulacin afectiva y cognitiva, se consideran una consecuencia de este deterioro [...]. Segn Bender
y Skodol la personalidad [...] implica un proceso continuo basado fundamentalmente en el deterioro
de la capacidad de mantener, conservar e integrar las representaciones de s mismo y de los dems
[...] la patologa lmite se caracteriza por un intenso dolor interior y unas formas maladaptativas del
manejo de este dolor [...].
Kernberg (1967) describe los siguientes mecanismos de defensa (estrategias de afrontamiento) en

el TPPL: 1. devaluacin: atribuye cualidades exageradamente negativas a los dems o a s mismo;
2. omnipotencia: piensa o acta como si dispusiera de poderes o capacidades especiales y fuera su-
perior a los dems; 3. idealizacin primitiva: atribuye cualidades exageradamente positivas a los
207
dems; 4. identificacin proyectiva: atribuye incorrectamente a los dems sentimientos, impulsos o

pensamientos propios que le resultan inaceptables; y 5. escisin: el S mismo y el Objeto se agrupan
en funcin de la cualidad (positiva o negativa) del componente afectivo. La expresin clnica de la
aplicacin de estos mecanismos defensivos nos muestra a una persona impredecible, manipuladora,
impulsiva, culpabilizadora, arrogante y con un fondo de impotencia.
TEORA DEL APEGO
Desde la teora del Apego (Fonagy y Steele) se correlaciona la personalidad lmite con los pa-
trones de apego inseguro (no resuelto o temeroso)/preocupado (Bartholomew K, et al. 2001). El
apego Inseguro puede considerarse ms un factor de riesgo de desarrollo de patologa lmite
siendo un indicador de nivel endofenotpico en la interfase naturaleza-cultura (Goldsmith et al.
1987; Brussoni et al. 2000) si tenemos en cuenta que [...] el apego es un instinto (fundamento
biolgico-gentico), mediador de las relaciones interpersonales precoces y organizador de la vida
intrapsquica y relacional [...] (Maffei, 2009). Fossati et al (2005) indican una relacin indirecta
entre Apego y TPPL, mediado por rasgos de impulsividad y agresividad. Fonagy (2000) describe
las caractersticas psicopatolgicas del TPPL desde el Apego: [...] Las manifestaciones contra-
dictorias e inestables de si mismo parten de defectos en el desarrollo de la funcin reflexiva (Men-
talizacin) [...]. La impulsividad responde a una falta de conciencia de los propios estados
emocionales junto con la ausencia de las representaciones simblicas de las emociones [...]. La
inestabilidad emocional y la tendencia a la irritabilidad son consecuencia de la incapacidad para
imaginar que los otros puedan tener una construccin de realidad distinta [...]. El sentimiento cr-
nico de vaco se relaciona con la falta de representaciones de estados del S mismo [...]. La es-
cisin parte de la dificultad de comprender al otro ya que no integra de forma adecuada las
intenciones de aquel, por lo que las representaciones del otro son divididas en grupos de inten-
ciones, siendo incapaz de analizarlas de forma simultnea [...]
TPP NEGATIVISTA
En el ao 1945, Menninger identifica y publica la primera descripcin del TP Pasivo-Agresivo
(Negativista), y lo caracteriza por: inmadurez y reaccin neurtica secundaria al estrs de la ru-
tina con desesperanza, respuestas inadecuadas, pasividad, obstruccionismo y raptos de agresi-
vidad. Se caracteriza por una resistencia pasiva a la realizacin de tareas, con muestras de
desafo/arrepentimiento, mal humor, desprecio por la autoridad, quejas, envidia y resentimiento.
FENOMENOLOGA
Los criterios DSM-IV-TR (APA, 2000) son: patrn permanente de actitudes de oposicin y res-
puestas pasivas ante las demandas que exigen un rendimiento adecuado, que se inicia a princi-
pios de la edad adulta, se refleja en muy diversos contextos y se caracteriza por cuatro (o ms)
de estos sntomas:1. resistencia pasiva a rendir en la rutina social y en las tareas laborales; 2. que-
jas de incomprensin y de ser despreciado por los dems; 3. hostilidad y facilidad para discutir;
4. crtica y desprecio irracionales a la autoridad; 5. muestras de envidia y resentimiento hacia los
compaeros que parecen ms afortunados que el sujeto afectado; 6. quejas abiertas y exagera-
das de su mala suerte; 7. alternancia de amenazas hostiles y arrepentimiento. Lecic y Tosevsi
(2003) orden los sntomas en cuatro dominios (Tabla XI).
ESQUEMAS COGNITIVOS
208
Tabla XI. Ordenacin de sntomas segn dominios (Lecic-Tosevski D, 2003)
Bsqueda de novedad. Impulsividad. Impredecibilidad. Dilacin e ineficacia

COMPORTAMIENTO
(eludir responsabilidad). Resistencia tozuda a cumplir expectativas.
Irritable, abatido, pesimista. Resentido, mal humorado, descontento. Hostilidad
encubierta. Vuelve la ira hacia el Yo (autodestructivo), para luego sentir culpa y
AFECTIVIDAD
pesimismo.
Quejas somticas difusas, hipocondra.
RELACIONES Conflictivas, tormentosas. Ambivalentes. Crticas a la autoridad. Caprichoso.
INTERPERSONALES Verbalmente custico. Comportamiento litigante, punitivo, manipulativo.
Cnico, escptico, hipercrtico, desconfiado.

ESTILO COGNITIVO
Desilusionado, desanimado. Descontento consigo y otros
Se mueve en la dicotoma entre la necesidad de afecto y reconocimiento de la figura de autoridad

y la necesidad de autonoma. Segn Beck y Freeman (1996), desarrolla la capacidad de generar frus-
tracin ajena; ahora bien, tambin es capaz de saber medir la intensidad o el grado de esta frustra-
cin como para no llegar a romper el vnculo que le mantiene unido al otro. Un mecanismo eficaz para
lograr esta frustracin ajena es el de la duda persistente y el cinismo constante, lo que podra llegar
a interpretarse como una afectacin de tipo depresivo. Pero, lo que marca la diferencia con el de-
presivo, es la ganancia que obtiene manteniendo e incluso exagerando las condiciones de su su-
puesta adversidad. El mundo del negativista es bipolar (todo/nada, bueno/malo, conmigo/contra m)
donde el polo negativo resalta de manera destacada. Surge de la cognicin (errnea) y de la suposi-
cin inconciente de que las cosas en la vida siempre irn mal. Se ve a s mismo como autosuficiente
aunque vulnerable al control y a las interferencias; ve a los dems como entrometidos, exigentes, con-
troladores, dominantes; sus principales creencias son los dems interfieren con mi libertad de ac-
cin, el control por parte de los dems es intolerable, debo hacer las cosas a mi manera y sus
principales estrategias son la resistencia pasiva, la sumisin aparente, la evasin y el eludir las nor-
mas.
PSICODINAMIA
El conflicto nuclear sobre el que gira es la ambivalencia, que se origina [...] desde la fijacin a los
estadios de mordida o succin de la fase oral del desarrollo psicosexual [...] (Lecic-Tosevski, D). Esta
ambivalencia surge cuando en un mismo sujeto se pasa de una gratificacin inicial basada en la suc-
cin a otra basada en la destruccin del objeto, destruyndolo sdicamente: presenta un conflicto entre
la obediencia y el desafo (Stone MH, 1993), entre la falta de afecto y supervisin y la necesidad de
independencia; tan pronto critica y sufre el control externo, como experimenta culpa y miedo al re-
chazo y al abandono. Es sumiso y desafiante y es en esta frontera donde experimenta una culpa in-
consciente que le supera y donde surge su desesperanza. Se siente poco valorado e infeliz, se mueve
entre el deseo de agradar y ser elogiado y la percepcin de ser utilizado por el otro. Su NOP es Lim-
trofe y sus mecanismos defensivos alternan entre la proyeccin y la interiorizacin, proyecta cualquier
sentimiento de culpa al exterior con comportamientos desadaptativos reactivos o la dirige hacia s
mismo con sentimientos depresivos o de ansiedad.
Sus relaciones interpersonales tambin responden a este patrn ambivalente (Benjamin, 1996):
Desde etapas tempranas de su vida, desarrolla un modelo de relaciones en las que los otros le ofre-
209
cen afecto, atencin y reconocimiento sin que ello suponga la necesidad de la existencia de una res-
puesta por su parte; a partir de un determinado momento o de un hecho concreto, este patrn de re-
lacin cambia; para obtener aquel afecto, aquella atencin, deber empezar a desarrollar una serie de
tcnicas, tareas o habilidades para lograr lo que antes le era dado; en la edad adulta pretende aplicar
el modelo que sinti en la infancia a todo su mundo relacional (social, laboral, afectivo..); pero al poco
tiempo se da cuenta de que la relacin no es tal cual su ideal, surgiendo entonces la descon-
fianza, percibe que el rechazo se aproxima y reacciona con resentimiento y castigo hacia el otro.
En el mbito social, cree que el mundo es injusto con l, que no le permite alcanzar sus metas y
que no valora sus logros, vive con envidia los xitos de los dems y siente placer en devaluar la
felicidad de las personas que l considera inmerecidamente ms afortunadas, con el deseo de que
compartan con l esas injusticias de la vida. Se siente ignorado y explotado, por lo que su reac-
cin pasa por reprender el desapego afectivo de los dems y por crear un ambiente en el que, de
forma indirecta, quede reflejada su queja. En ocasiones esto se manifiesta explcitamente en
forma de egosmo y arrogancia.
6. SUBTIPOS CLNICOS DE MILLON
Millon defiende un continuo entre variables normales, subtipos clnicos y TP prototpico. Los sub-
tipos clnicos suelen formarse por combinacin con componentes de otros TPP.
TPP LMITE
- Desanimado (combina con elementos de TP Evitativo y TP Dependiente). Inseguros e in-

defensos, establecen vnculos de sumisin con otra persona para reforzar sus relaciones
(subordinacin masoquista) anulando su propia identidad y parasitando la de la otra persona.
Sienten terror al abandono y aislamiento. Algunos presentan caractersticas del patrn De-
presivo; en sus relaciones, esperan ser recompensados por su acatamiento y sumisin. Las
caractersticas del Lmite Desanimado se desarrollan cuando interpretan que los dems, de
forma egosta, no les recompensan adecuadamente. Se sienten traicionados y vuelcan su
frustracin sobre ellos mismos (autoagresividad e intentos de suicidio).
- Impulsivo (combina con elementos de TP Histrinico y TP Antisocial). Demandan atencin

constante mediante estrategias de seduccin, impulsividad, extravagancia e irresponsabi-
lidad. Con disregulacin de los afectos positivos, el temor a la prdida le lleva de la agita-
cin e irritabilidad a la decepcin y al abatimiento. Sensibles a la recompensa externa,
funcionan de modo impulsivo y caprichoso (comportamientos de alto riesgo). Potencial-
mente suicidas.
- Petulante (combina con elementos de TP Negativista). A la ambivalencia del TP Negativista

se aade la falta de control del lmite: impaciente, irritable, inquieto, desafiante, resentido
con la persona de la que dependen y que odia a quien suplica que le ame; inseguro en sus
relaciones personales, muestran sus decepciones sin disimulo, desafiante. En su ambiva-
lencia oscilan entre momentos de autocrtica y de ideacin delirante de culpabilidad, y mo-
mentos de mana con distorsin de la realidad, gran nivel de exigencia hacia los dems
con amenazas y chantaje; tras estos accesos crticos, hacen introyeccin de su hostilidad,
con constriccin y promesa de enmienda. Somatizan sus problemas como reclamo de aten-
cin, mientras descargan su propia responsabilidad sobre los dems.
210
Tabla XII. Continuo desde la normalidad hasta el TPP (a partir de Millon, 2006)
VARIANTES DE
TPP SUBTIPOS CLNICOS
ESTILOS NORMALES
Desanimado (EVT-DPR-DPN), Petulante (NGT), Impulsivo ANT-HST),

LM Voluble
Autodestructivo (MSQ-DPR)
Entre parntesis rasgos de otros TP que influyen para formar en el subtipo.
- Autodestructivo (combina con elementos de TP Depresivo y TP Masoquista). Todo lmite es

autodestructivo llegando, ocasionalmente, a la automutilacin; en este caso hay un patrn ma-
soquista comrbido. Como el Petulante, no se encuentra cmodo entre los dems, pero esta
incomodidad no tiende a la amargura sino que se repliegan sobre s proyectando sus senti-
mientos destructivos hacia s mismos; su mscara es de sociabilidad y conformidad bajo la
que subyace, por un lado el deseo de independencia y por otro, el temor a su propia autono-
ma; esta contradiccin le obliga a un permanente control y autosacrificio; se esfuerzan por
impresionar a sus superiores, negando sus propias dependencias, lo que incrementa su con-
tradiccin interna. Exageran su vulnerabilidad mostrndose excesivamente dependientes exi-
giendo atencin o amenazando con la autodestruccin.
TPP NEGATIVISTA (Tabla XII)
- Dubitativo (combina elementos de TP Lmite). Gran variabilidad emocional a lo largo del da,
con virajes bruscos; a veces con manifestaciones de impulsividad que responden a esos cam-
bios repentinos.
- Abrasivo (combina con elementos de TP Sdico). a la ambivalencia responde de forma con-

tenciosa, intransigente. Es rgido y querulante. Desarrolla poca empata y es despectivo y -
ocasionalmente cruel, con falta de escrpulos y remordimientos.
- Descontento (combina con elementos de TP Depresivo). Pesimista, amargo y descontento.

Opuesto a la autoridad por inaccin. Mezquino y quisquilloso, sus crticas son sutiles evitando
la confrontacin. Quejas triviales continuas, agotadoras para los dems.
- Tortuoso (combina con elementos de TP Dependiente). Oposicionista de modo velado, ambi-

guo, intenta minar la autoridad mediante oposicionismo conductual. Ineficiente, posterga siem-
pre. Negligente, testarudo y resentido. Manipulador, utiliza manifestaciones somticas,
expresin de su ansiedad/angustia, en beneficio propio.
7. PERFIL DIMENSIONAL (TCI-r, NEO-PI-r Y DAPP-BQ)

Insistiendo en que estos perfiles se refieren al TPP prototpico (el menos frecuenten la cl-
nica), y que lo ms til de estos instrumentos es rescatar las diferencias individuales de cada
paciente, a continuacin mostramos el perfil de ambos TP, comparados con el resto de TPP
con tres instrumentos:
TCI-r. Ambos TP tienen un perfil semejante: puntan bajo en Autodireccin, Persistencia y De-
pendencia de recompensa. En Cooperacin y en Evitacin del dao pueden puntuar alto o bajo (in-
211
Tabla XIII. Perfil dimensional segn TCI-r

A Esquizoide --- --- --- --- --- ? ---
Paranoide + + +
--- +++
B1 Antisocial --- --- --- --- ---
Negativista --- --- + --- ---
B2
Lmite X --- +++ --- --- +? ---
Narcisista --- + + -? +? ---

B3
Histrinico -+ + +++ -? --- +
Evitativo + +! ---
C Obsesivo - --- --- +++ + +++ +

Masoquista - -? ---
A partir de Svrakic y col (1993).


ANT Agresivo reactivo y oportunista Excitable, impulsivo BAJA Vigor, temerario BAJA
NRC BAJA Hipers a crtica Alta Alta No tolera fallo
HIS Narcisista Vulnerable Impulsivo selectivo Inconstante Alta Crdulo Superficial

Teme crtica
rechazo
Pesimista
212
Tabla XIV. Perfil dimensional segn NEO-PI-r (a partir de Trull, Clarkin, Sanderson y Costa, 1994)
Afabilidad
Confiable
Extraversin Responsabilidad Neuroticismo Apertura
Orden
Impulsividad
Esttica
Franqueza
Altruismo
Conciliacdor
Modestia
Prjimo
Em. Positiva
Gregario
Clido
B. Accin
B. Estmulos
Asertividad
Competencia
Deber
Logro
Disciplina
Deliberacin
Hostilidad
Ans. Social
Ansiedad
Depresin
Vulnerable
Fantasa
Sensibilidad
Accin
Ideas
Valores
NEO
Pl-r

NGT B B B B B a
Tabla XV. Perfil dimensional segn DAPP-BQ (a partir de de Pukropp et al, 2005)
DAPP-BQ
Oposicionismo
Narcisismo
Hipersens. Rechazo
Insensible
Probl. Conducta
Suspicaz
Evitacin
B. Estmulos
Expresin inhibida
Probl. Intimidad
Autolesiones
Probl. Identidad
Retraimiento
Ansiedad
Labilidad afectiva
Apego inseguro
Distorsin cognit.
Sumisin
Compulsivo
Pukropp et al, 2009
Estilo y TPP

B2
Narcisista A A +++ --- --- +++
B3
C
Masoquista A A A
213
cluso en diferentes estados, lo cual manifiesta su ambivalencia hacia el otro). El TPL punta ms
alto que el TPN en Bsqueda de Novedad. (Tabla XIII)
NEO-PI-r. Siendo ambos TP externalizadores, deberan puntuar bajo en Responsabilidad y Afa-

bilidad (sta ltima indicadora del apego Inseguro). El TPL es el TP con mxima puntuacin en Neu-
roticismo. (Tabla XIV)
DAPP-BQ. Ambos TP tienen un perfil semejante. Puntan alto en el dominio Disregulacin emo-
cional, aunque el TPL punta ms alto en las facetas Autolesiones, Labilidad Afectiva, Apego in-
seguro y Distorsin cognitiva. Ambos puntan alto en las mismas facetas del dominio Disocial
(Problemas de conducta, Hipersensibilidad al rechazo y Oposicionismo). En el dominio Inhibicin
ambos puntan alto en Bsqueda de estmulos, pero el TPL punta alto en Problemas de intimi-
dad y Expresin emocional inhibida. Todo esto indica que el TPN tiene algo ms de recursos adap-
tativos que el TPL. (Tabla XV)
8. OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: BPI
El BPI es un instrumento autoaplicado, de 53 tems (verdadero-falso). Se basa en el concepto de Kern-

berg de la Organizacin Borderline de la personalidad. Sin embargo, los criterios diagnsticos son
compatibles tanto con el concepto de TP Lmite del DSM IV (APA, 1994) como con el de Gunderson
(Gunderson y Kolb, 1978). El BPI contiene escalas que evalan la difusin de identidad, los meca-
nismos de defensa primitivos, y la prueba de la realidad. La construccin de las escalas est ba-
sada en anlisis factorial y tras mltiples estudios, se define un punto de corte para el diagnstico
de TLP. Es un instrumento que combina modelos dimensionales y categoriales. La consistencia in-
terna y los retest son satisfactorios: los resultados de sensibilidad son de .85 a .89, y los de espe-
cificidad de .78 a .89.
9. COMORBILIDAD Y SOLAPAMIENTO CON EJE I Y CON OTROS TPP (Tabla XVI y XVII)
TPP LMITE
Se asume clsicamente que los TP se caracterizan por tener sntomas egosintnicos (Paris,
2005). Los TP severos del Eje II pueden verse como expresin exagerada de algunos rasgos de
personalidad asociados con disfuncin significativa: Antisocial-Insensibilidad; Narcisista-Gran-
diosidad; Obsesivo- Perfeccionismo. En cada una de ellas, mientras que observamos un desajuste
funcional, los rasgos patolgicos son considerados por los pacientes como parte de su norma-
lidad. En el TPPL muchos sntomas son egodistnicos, solapndose con trastornos del Eje I: cam-
bios de estado de nimo, autolesiones/suicidabilidad, comportamientos impulsivos, episodios
micropsicticos, etc. Los pacientes reconocen que padecen serios problemas y suelen ser bus-
cadores de tratamiento.
Al igual que otros trastornos del eje II, el TPPL describe una temprana aparicin de problemas
afectivos, cognitivos y comportamentales, que afectan a los pacientes en muchos contextos y
que se desarrollan a lo largo de muchos aos. Adems las difciles relaciones interpersonales
asociadas al TPPL estn arraigadas en los rasgos de personalidad. Sin embargo, muchos tras-
tornos metales del Eje I se inician en la infancia, son crnicos y estn arraigados en los rasgos.
La independencia del contexto y los efectos a largo plazo, no son exclusivos del Eje II, ya que
214
puede verse en las clasificaciones diagnsticas desde la esquizofrenia hasta el trastorno de an-
siedad generalizada. Como sealan Skodol, Gunderson et al. (2005), la funcionalidad en el TPPL
no es mejor que en la mayora de los trastornos del Eje I.
El DSM-IV indica que los TP deben ser estables en el tiempo; pero tal y como se define ac-
tualmente, el TPPL no es estable; datos del CLSPD (Collaborative Longitudinal Study of Persona-
lity Disorders) (Skodol, Pagano, et al. 2005) y del MSAD (McClean Study of Adult Development)
(Zanarini, Frankemburg, Hennen, Reich y Silo, 2005) muestran que en muchos pacientes dejan de
encontrarse criterios tras unos pocos aos. Estos resultados se dan porque los sntomas agudos
(impulsividad, suicidabilidad) tienden a remitir. La Inestabilidad Afectiva es ms estable, aunque
este rasgo tambin muestra mejora a lo largo del tiempo (Paris, 2003; Zanarini et al. 2005). Estas
observaciones sugieren que el cuadro clnico del TPPL podra dividirse en dos componentes: un
grupo de sntomas parecidos a otros trastornos del Eje I y un perfil de sntomas parecidos a otros
trastornos del Eje II. Actualmente existen varias tendencias a la hora de considerar el TPPL.
Espectro esquizofrnico. Esta concepcin se remonta a la definicin de TPPL como border-

line (entre psicosis y neurosis) unido al hecho de la introduccin de los tratamientos para la es-
quizofrenia; aunque los Neurolpticos se utilizan en el tratamiento del Trastorno Lmite, no tienen
los mismos efectos que en la esquizofrenia; se ven efectos tranquilizadores, pero no hay remisin
del trastorno. Adems, en estudios familiares no se encuentra mayor incidencia de esquizofrenia
en parientes de primer grado de pacientes Lmite ni los pacientes Lmite desarrollan esquizofre-
nia a lo largo del tiempo.
Espectro afectivo. Se propuso que el TPPL podra ser una variante de la depresin unipolar ya
que los pacientes Lmite presentan una sintomatologa de bajo estado emocional, desde distimia
a depresin mayor; sin embargo estudiando posibles marcadores biolgicos, no se encontraron
resultados concluyentes; el nico hallazgo consistente fue una disminucin de la latencia REM.
Adems los tratamientos con antidepresivos son mucho menos efectivos en pacientes con diag-
nstico en el Eje II que en aquellos que slo sufren depresin; algunos estudios avalan el uso de
ISRS en el Trastorno Lmite y aunque se muestra mejora sintomtica en el estado de nimo, estos
frmacos no producen remisin del TPL por s mismos. Ms recientemente se ha propuesto que
el Trastorno Lmite puede ser una variante de los trastornos bipolares basndose en los cambios
del estado de nimo de los pacientes Lmite similares a los de los cicladores rpidos; de hecho
muchos pacientes Lmite estn recibiendo tratamiento con estabilizadores del nimo; sin em-
bargo, parece que los cambios de humor o labilidad afectiva de stos se producen como res-
puesta a factores de estrs ambiental. Adems, estos pacientes no presentan gran comorbilidad
con los trastornos bipolares (alrededor de un 10% de bipolares pueden padecer TPL); los pa-
cientes Lmite no responden igual que los bipolares a los estabilizadores del nimo; estudios fa-
miliares muestran que la enfermedad bipolar es poco frecuente en parientes de primer grado de
pacientes con TPL; es raro que el Lmite se convierta en bipolar, y finalmente, no hay evidencia
de que Lmite y Bipolar tengan etiologa comn. Es cierto que pueden compartir rasgos, aunque
las pruebas no apoyan la conclusin de que exista una relacin.
Espectro postraumtico. Se pens que el TPL era una forma compleja de Trastorno por Es-
trs Postraumtico (TEPT). En muchas ocasiones los pacientes Lmite reportan trauma infantil
(abuso sexual) y se pens que el TPL sera una respuesta al trauma; pero la mayora de las per-
sonas expuestas a este tipo de adversidades no desarrollan Trastorno Lmite (ni otros trastornos
215
Tabla XVI. TPL: Comorbilidad con Eje I (Zanarini, 1998)
TPPL (N=397) OTPP (N=125)

N % N %
Trastornos afectivos 365 96.3 90 72.0
Depresin mayor 314 82.2 84 67.2
Distimia 146 38.5 31 24.8
T. Bipolar II 36 9.5 2 1.6
Trast. por consumo de sustancias 243 64.1 68 54.4
Abuso/dependencia de alcohol 198 52.2 56 44.8
Abuso/dependencia de drogas 175 46.2 52 41.6
Trastornos psicticos 5 1.3 0 0.0
Trastornos de ansiedad 335 88.4 63 50.4
Trastorno de pnico 181 47.8 25 20.0
Agorafobia 46 12.1 4 3.2
Fobia social 174 45.9 24 19.2
Fobias especficas 120 31.7 19 15.2
Trastorno Obsesivo-compulsivo 59 15.6 8 6.4
Estrs Postraumtico 212 55.9 27 21.6
Trastorno de ansiedad generalizada 51 13.5 4 3.2
Trastornos somatomorfos 39 10.3 4 3.2
Trastorno somatizacin 16 4.2 0 0.0
Hipocondra 18 4.7 2 1.6
Trastorno por dolor 16 4.2 2 1.6
Trastornos alimentarios 201 53.0 34 27.2
Anorexia nerviosa 79 20.8 16 12.8
Bulimia nerviosa 97 25.6 21 16.8
Trastorno de alimentacin no especificado 99 26.1 11 8.8
Tabla XVII: Comorbilidad con otros TP (Zanarini, 1998)
TPPL (N=379) Otros TP (N=125)

N % N %
Cluster A 119 31.4 13 10.4
Paranoide 115 30.3 10 8.0
Cluster C 275 72.6 59 47.2
Dependiente 192 50.7 26 20.8
Cluster B 152 40.1 38 30.4
216
mentales); adems, alrededor de 1/3 de los Lmite no refieren traumas infantiles mientras que otro
tercio refiere incidentes aislados con escasa significancia. Distintos metaanlisis muestran que
la relacin entre abusos en la infancia y el TPL no es muy consistente: el trauma puede ser un fac-
tor de riesgo pero no una causa primaria.
Partiendo del hecho ya comentado de la gran variabilidad en los sntomas de los pacientes con
TPPL y a la poca especificidad de los instrumentos diagnsticos, es muy probable que el TPL sea
diagnosticado con otros TP de forma comrbida.
TPP NEGATIVISTA
Es escasa la presencia de estudios de comorbilidad de este trastorno. Sprock y Hunsuker (1998)

encontraron que el 75% de pacientes con diagnstico TPN presentan al menos otro diagnstico
en Eje I (depresivos, de ansiedad y adaptativos) y un 15% presentan criterios para otro diagns-
tico en el Eje II. Fossati y cols. (2000) encuentran unas cifras similares de comorbilidad con otros
diagnsticos en el Eje I (66%); pero una comorbilidad con otros TP del 98%. La mayora de los pa-
cientes explorados que cumplen criterios para TPP Lmite cumplen adems criterios para TPP L-
mite (Forti, comunicacin personal).
Millon T. Trastornos de la personalidad en la vida moderna. Elsevier-Masson Ed., 2006.

Maffei C. Borderline: Estructura, categora, dimensin. (Hay traduccin al castellano, Forti, 2009)
Monogrfico Asociacin Gallega de Psiquiatra, 2009.
217
218
13
DE LOS TPP
ESTILO DEPREDADOR:
TPP ANTISOCIAL, SDICO
Y PSICOPATA)
INTRODUCCIN: LA PSICOPATA EN LAS CLASIFICACIONES ACTUALES
E
n este captulo trataremos dos estilos adaptativos: el Depredador y el Psicoptico: el pri-
mero se caracteriza por una alta capacidad para modificar activamente el entorno y estar
centrado en s mismo, con NOP limtrofe bajo (Figura I); mientras que el Psicoptico, ade-
ms de tener rasgos de este estilo, se nutre de capacidades del estilo Teatral. La denominacin,
llammosle oficial, de la psicopata en el DSM-IV-TR es de Trastorno de Personalidad (TP) Anti-
social (mientras que la CIE-10 lo denomina Disocial). La psicopata o TP Antisocial queda as
situado dentro del clster B de los TP, es decir, el de los emotivos o dramticos, junto a los
TP Histrinico, Narcisista y Lmite (pronto salta a la vista la heterogeneidad del grupo). Los crite-
rios diagnsticos del DSM-IV-TR se resumen en la Tabla I.
Tabla I. Criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para el TP Antisocial
Patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems que se presenta desde la
edad de 15 aos, como lo indican tres (o ms) de los siguientes tems:
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal,
como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detencin.
2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obte-
ner un beneficio personal o por placer.
3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.
4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas fsicas repetidas o agresiones.
5. Despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems.
6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con cons-
tancia o de hacerse cargo de obligaciones econmicas.
7. Falta de remordimientos como lo indica la indiferencia o la justificacin del haber daado, mal-
tratado o robado a otros.
8. El sujeto tiene al menos 18 aos
9. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 aos.
El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un
episodio manaco.
219
Figura 1. Estilo Depredador en la taxonoma
PSICOPTICO
C
T

TEATRAL (B2)
IE Lmite
DEPREDADOR (B1)
Negativista
INESTABLE (B2)
NARCISISMO
P
A
SELF OTROS
de cada estilo.
1. EPIDEMIOLOGA
Como ya decamos anteriormente, partimos de la limitacin de que los datos epidemiolgicos

que baraja la mayor parte de la bibliografa actual se basan en el constructo de psicopata defi-
nido por los criterios diagnsticos del DSM, concepto que venimos criticando abiertamente. An
as vamos a exponer un breve resumen de los mismos porque esa es la es la realidad actual.
La prevalencia del TP Antisocial se estima en el 2-3 % de la poblacin, siendo tres a cuatro veces
ms frecuente en varones. Parece observarse un predominio en ambientes urbanos y de menor
nivel socioeconmico. Cerca de la mitad de las personas sobre las que pesa este diagnstico tie-
nen antecedentes penales y alrededor de la mitad de los reclusos de Estados Unidos estaran
afectados por el trastorno. Este diagnstico slo aparece en el 2 % de las muestras clnicas de
unidades psiquitricas especficas (es decir, el mismo porcentaje que en la poblacin general) pero
lo presentan el 20 % de los varones y el 10 % de las mujeres que acuden a programas de trata-
miento para toxicmanos. La conclusin de todo ello, segn no pocos autores, es que el TP An-
tisocial est infrarrepresentado en las muestras clnicas (al margen de las unidades de
drogodependencias) y sobrerrepresentado en las carcelarias.
2. ETIOLOGA
En la investigacin sobre las bases genticas de la violencia se ha observado una concordancia

en gemelos muy variable en diferentes estudios, que oscila entre el 15 y el 50 % en gemelos mo-
220
nocigticos. Es una enorme variacin, pero casi todos los autores coinciden en hallar una con-
cordancia doble en monocigticos que en dicigticos. Sin embargo es de resear la dificultad en
deslindar los factores genticos de otros factores de riesgo, de manera que de este porcentaje una
proporcin considerable se deber a factores ambientales compartidos por los gemelos. Para tra-
tar de deslindar estos extremos se han realizado estudios de Cross-Fostering con nios (un
grupo de padres biolgicos con antecedentes de violencia grave y otro sin ella) adoptados por pa-
dres que a su vez pueden ser criminales o no (Tabla II). Sin embargo hay que tomar con cierta
cautela estos resultados, por los sesgos ocultos que pudiera haber: la variable ms importante re-
sult ser el nivel ocupacional tanto de los padres biolgicos como de los adoptivos.
Uno de los sesgos con los que nos encontramos en buena parte de la investigacin es que se
estudia la base gentica de la violencia o de la conducta delictiva, no de la psicopata especfi-
camente. Por este motivo, los datos obtenidos se referirn en el mejor de los casos al cons-
tructo de psicopata segn lo entiende el DSM-IV, es decir, del psicpata caracterizado por
cometer delitos violentos. De hecho en algn estudio publicado, no sobre antecedentes delicti-
vos o violentos, sino sobre el diagnstico de trastorno antisocial de personalidad con criterios ms
finos la concordancia baja al 15 % para monocigticos y a slo un 1.6 % para dicigticos. Entre
los factores etiolgicos habitualmente reseados en la bibliografa destacan dos. Primero, ries-
gos derivados del entorno socio-familiar: familias pobres, numerosas y desestructuradas; defi-
ciente escolarizacin; crianza errtica, negligente, abusos sufridos durante la infancia. Segundo,
factores psicopatolgicos predisponentes: TDAH, consumo de txicos o signos neurolgicos me-
nores. Lo que queda claro para todos los autores es que no existe un gen de la violencia,
sta es siempre el resultado de la interaccin entre las disposiciones hereditarias y la influen-
cia del ambiente. O, como dice Gunderson, se trata de una combinacin desafortunada de de-
terminantes genticos (de los que se desconoce especificidad) y de elementos ambientales
patgenos.
3. COMORBILIDAD Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Obviamente cuando se investiga la posible comorbilidad entre diversos trastornos se utiliza el
mismo manual de criterios diagnsticos para todos ellos. Una vez ms advertimos que prctica-
mente todos los estudios recientes utilizan definiciones para la psicopata (y para el resto de tras-
tornos) basadas en los modelos categoriales al uso: Trastorno Disocial de la CIE-10 o TP Antisocial
del DSM-IV-TR.
Tabla II. Bases genticas de la violencia. Estudios de Cross-Fostering
Autor Mednick, Dinamarca (1984) Clninger
Pas, ao Dinamarca, 1984 Suecia, 1982
Tamao muestral n = 14.427 n = 862

13.5 % desarrollaron 02.9 % desarrollaron
Sin influencia gentica ni ambiental de violencia
conductas violentas conductas violentas
Con influencia slo ambiental de violencia 14.7 % 06.7 %
Con influencia slo gentica de violencia 20.0 % 12.1 %
Con influencia gentica y ambiental de violencia 24.5 % 40.0 %
221
Partiendo de esta base encontramos que los trastornos ms comrbidos con la psicopata en
el Eje I del DSM-IV son el abuso de sustancias (y todos los diagnsticos secundarios al mismo)
seguido, muy de lejos, por trastornos depresivos y sndromes ansiosos. Son muchos los que se-
alan tambin la presencia de TDAH en muchos psicpatas. No obstante aqu cabe hacer una
objecin: la mala aceptacin de normas, las continuas transgresiones y los trastornos de conducta
graves del paciente con dficit de atencin derivan sobre todo de su impulsividad y de su mpetu
motor, mientras que la inobservancia de normas del psicpata es ms consciente y refleja mucha
mayor insensibilidad hacia los dems: no es que no pueda controlar su conducta, sino que no
muestra ningn inters por hacerlo. Por eso cuestionamos en buena medida esta comorbilidad.
Quizs muchos pacientes con TDAH cumplan adicionalmente criterios de TP Antisocial, pero no
nos parecen autnticos psicpatas, lo que cuestiona una vez ms el constructo de psicopata re-
alizado desde la APA. Se tratara entonces de establecer un correcto diagnstico diferencial entre
la psicopata y las conductas antisociales a menudo mostradas por los TDAH. Dado el frecuente
consumo de drogas encontrado en los individuos afectos de psicopata sera relevante delimitar
el diagnstico diferencial entre ellos y quienes consumen drogas pero no muestran rasgos aut-
nomos de psicopata.
Los resultados obtenidos en los estudios de comorbilidad en el Eje II nos parecen mucho ms
cuestionables an que los del Eje I. A menudo se citan como trastornos frecuentemente concu-
rrentes con la psicopata el TP Lmite, seguido del TP Narcisista, el TP Histrinico, el TP Para-
noide y el TP Sdico. No es difcil atisbar entre estas presuntas comorbilidades los ricos matices
aportados por Millon al constructo de la psicopata y los diferentes subtipos de la misma que la
acercan a los otros TP como citaremos ms adelante. Opinamos que la psicopata comparte con
otros TP (sobre todo del cluster B) muchos aspectos no del todo bien delimitados en las clasifi-
caciones actuales.
Quizs por ello lo que muchos estudios consideran comorbilidad cabra entenderse ms bien
como lmites borrosos entre trastornos que podran entenderse mejor desde pticas dimensio-
nales. Obviamente la primera tarea sera establecer la transicin entre variantes normales de per-
sonalidad con un autntico trastorno. Pero, ya dentro del terreno de la patologa, muchas personas
muestran simultneamente rasgos de diversas categoras diagnsticas de trastornos de perso-
nalidad. O, desde otra perspectiva, algunos rasgos de personalidad estn presentes en las defi-
niciones actuales de diversos trastornos. Los criterios actualmente establecidos a menudo no
permiten realizar con nitidez el diagnstico diferencial entre diversos trastornos de personalidad.
Este tipo de argumentaciones nos llevan a relativizar todo lo relacionado con la comorbilidad y el
diagnstico diferencial en este campo.
4. CRTICAS AL MODELO DE PSICOPATA DEL DSM
Desde hace ya bastantes aos el DSM es cuestionado porque destaca aspectos como la de-
lincuencia, la criminalidad y las consecuencias sociales (delitos, peleas, estafas, no asumir
responsabilidades familiares, laborales o econmicas), cuando slo un pequeo subgrupo del
patrn de personalidad antisocial entra habitualmente en conflicto con la ley. De hecho, si
aceptamos la prevalencia propuesta para el TP Antisocial en la poblacin general (recordar que
se estimaba en un 1-3 %) slo en Espaa habra aproximadamente un milln de psicpatas
y parece obvio que (por suerte) no tenemos ese nmero de delincuentes habituales. As pues,
como seala Millon: El DSM incide sobre un juicio acusatorio ms que sobre una formulacin
222
clnica desapasionada. O, siguiendo con las lindezas que Millon le dedica a la visin de la
clasificacin de la APA sobre la psicopata: Nunca me he sentido satisfecho con la idea que
se tiene del TP Antisocial. Estoy de acuerdo con los que critican que el nfasis se haya puesto
sobre la personalidad criminal y no sobre los rasgos que se han observado en personas que
nunca han tenido problemas con la ley. An ms importante es el hecho de que el texto no se
refiere a todas las caractersticas de la personalidad, sino que enumera una serie de com-
portamientos antisociales que surgen de tales caractersticas. En este sentido hemos des-
viado el centro de atencin de este trastorno del que hemos empleado para describir los otros
trastornos de la personalidad.
5. ANTECEDENTES HISTRICOS DE LA PSICOPATA
El concepto de psicopata ha sufrido numerosas reformulaciones a travs de la historia que sera

bueno conocer. Por cuestiones de espacio no nos detendremos excesivamente en formular un ex-
haustivo repaso histrico. Sin embargo no dejaremos de recomendar encarecidamente la lectura
de la bibliografa al respecto por resultar muy ilustrativa de cmo tras la Psiquiatra, mucho ms
que aspectos cientficos ha habido en muchas ocasiones no pocas cuestiones ideolgicas. Bsi-
camente, por cuestiones didcticas, podemos establecer tres perodos histricos: clsico, moderno
y contemporneo.
PERODO CLSICO
Teofrasto, discpulo de Aristteles, se dio a conocer por su retrato de diferentes tipos de

personalidad. Entre ellas, la que llamaba El hombre sin escrpulos se aproximara bastante
fielmente al concepto actual de antisocial. Tendran que pasar muchos siglos antes de que
Philippe Pinel le prestase atencin a las caractersticas clnicas de esta personalidad, afir-
mando que realizaban actos impulsivos aunque su capacidad de razonamiento permaneca in-
tacta y se daban cuenta de la irracionalidad de lo que hacan. Hasta entonces la locura era
sinnimo de prdida de la razn, de la inteligencia o de ambas. De ah el trmino de locura
sin delirio. No profundizaremos en los mltiples hitos del concepto de psicopata. Si acaso
citar a Lombroso como representante de quienes piensan que los delincuentes nacen, no se
hacen. Esto tendra notable repercusiones sobre la imputabilidad de los criminales, pues en
la medida que (en opinin de este autor) son portadores de un defecto de nacimiento que les
supone una regresin hacia mentes ms primitivas, no seran responsables de sus actos.
Lombroso pas a la historia por sus trasnochadas teoras fisonomistas (Que se pueden resu-
mir humorsticamente en el principio de San Gins (El que tiene cara de asesino lo es).
En honor a Lombroso cabe reconocerle otros mritos: decir que (mientras combati con el
ejercito piamonts en contra de los austracos en las batallas de Magenta y Solferino) fue el
descubridor de las propiedades desinfectantes del alcohol. Al igual que Nostradamus que fue
un afamado mdico, el primero en darse cuenta de que los pozos contaminados con aguas re-
siduales transmitan la peste y, sin embargo, pas a la historia por cuestiones mucho menos
cientficas. A partir de este punto la historia nos muestra un ir y venir de la psicopata entre
quienes postulan un defecto congnito o adquirido, quienes subrayan el carcter de enfer-
medad y quienes ponen el acento en la falta de moralidad del psicpata. Kraepelin es un fiel
exponente de estas oscilaciones, variando su posicin a lo largo de las sucesivas ediciones
de su tratado. Le cabe el honor de introducir el trmino Personalidad psicoptica, primer an-
tecedente explcito de la nomenclatura actual.
223
PERODO MODERNO
En un repaso histrico nos podramos ahorrar la mencin a muchos autores, pero nunca a Kurt
Schneider, de referencia obligada. La lectura de su libro acerca de las personalidades psicopti-
cas sigue siendo imprescindible para cualquier profesional de la Salud Mental, adems de una de-
licia. En el apartado de los psicpatas desalmados Kurt Schneider realiza una genial descripcin
de lo que hoy conocemos como trastorno antisocial de personalidad. Adems este autor fue el pri-
mero en hacer hincapi en la importancia del sufrimiento a la hora de realizar un diagnstico
de trastorno de personalidad: Son variaciones de la personalidad que debido a su anormalidad
sufren o hacen sufrir. Describi una variedad pasiva de falta de afecto (cercana a lo que hoy
denominaramos esquizoide y la variedad activa que sera el tipo antisocial actual propiamente
dicho. Adems fue el primero en hacer notar que muchos eran delincuentes desde jvenes, pero
tambin que no todos los psicpatas eran delincuentes, que algunos vivan en sociedad de forma
normal y an con un xito inusual. No slo eso, fue un adelantado a su tiempo al sealar las re-
percusiones legales de los psicpatas, al considerar los riesgos de considerar inimputables a per-
sonas a las que se les reconoce un trastorno pero que por otra parte son conscientes de sus
actos. Avis a los psiquiatras del riesgo de proponer una responsabilidad disminuida en estas
personalidades slo para facilitar su ingreso en psiquitricos en vez de en las prisiones. Cleckley,
autor de The mask of sanity (1941), propuso para los psicpatas el trmino de Demencia se-
mntica. Nada que ver con el concepto actual de demencia o con ningn tipo de deterioro cog-
nitivo. Este autor no pretenda sino resaltar lo que l consideraba la caracterstica principal del
sndrome: la tendencia a decir una cosa y a hacer otra. No haba olvido u error en estas discor-
dancias: el psicpata dice lo que cree ms apropiado en cada contexto para luego obrar siempre
en su exclusivo beneficio sin atender a lo que previamente haba anunciado. Con el paso del
tiempo sus descripciones clnicas tuvieron ms xito que el mencionado y discutible trmino de
demencia semntica (Tabla III).
Tabla III. Caractersticas que definen al psicpata segn Cleckley
1. Encanto externo y notable inteligencia.

2. Inexistencia de alucinaciones u otras manifestaciones de pensamiento irracional.
3. Ausencia de nerviosismo o de manifestaciones neurticas.
4. Indigno de confianza: insincero, mentiroso.
5. Falta de sentimientos de culpabilidad y de vergenza.
6. Gran pobreza de reacciones afectivas primordiales.
7. Prdida especfica de intuicin.
8. Conducta antisocial sin aparente remordimiento.
9. Razonamiento insuficiente y falta de capacidad para aprender de la experiencia.
10. Egocentrismo patolgico e incapacidad para amar.
11. Irresponsabilidad en las conductas interpersonales corrientes.
12. Conducta desagradable y exagerada. Frecuente consumo exagerado de alcohol.
13. Amenazas de suicidio raramente cumplidas.
14. Vida sexual impersonal, frvola y poco estable.
15. Incapacidad para seguir cualquier plan de vida.
224
PERODO CONTEMPORNEO
Para Eysenck (1967) los psicpatas poseen una disposicin temperamental a la extrover-
sin que les hace propensos a los comportamientos antisociales. Segn este autor los suje-
tos extrovertidos son capaces de adquirir los valores y las inhibiciones de su grupo social en
un grado mnimo. De gran relevancia han sido las aportaciones de Kernberg. Sita al antiso-
cial muy cerca del narcisista. Tendra los rasgos fundamentales de ste y adems una pato-
loga en el Supery que le impide adquirir un adecuado sentido de la moralidad. Denomin
Narcisismo maligno al patrn de personalidad caracterizado por una combinacin de: 1. TP
Narcisista; 2.Comportamiento antisocial; 3. Sadismo egosintnico; y 4. Tendencias paranoi-
des. Beck (1990) afirmaba que estas personalidades se ven a s mismas como solitarias, au-
tnomas y fuertes. Justifican la victimizacin de los dems porque consideran que ellos
tambin han sido vctimas. Sus creencias centrales son Necesito ocuparme de m mismo,
Necesito ser el agresor o ser la vctima, en resumen, pisa o te pisan. El grupo de Sie-
ver, Davis, Klar y Coccaro tambin formul aportaciones interesantes (1985, 1991): en el TP
Antisocial la impulsividad adquiere la forma de comportamientos repetitivos que entran en
conflicto con las limitaciones sociales (robar, mentir, pelearse) comportamientos que nor-
malmente se han suprimido o inhibido por razones sociales. Otros autores contemporneos
que trataremos ms adelante son Hare, Clninger y Millon.
6. EL PATRN FANFARRN DE MILLON
Para adentrarse en el estudio de la clnica de la psicopata nada como repasar las descrip-
ciones de los desalmados de Kurt Schneider y el patrn fanfarrn de Millon. Cabe aqu re-
cordar una vez ms las crticas de Millon al DSM y su acuerdo con Kurt Schneider en que
muchos psicpatas viven integrados en la sociedad. Una opinin similar comparta Partridge,
autor que se quejaba de que a la hora de diagnosticar a los psicpatas se prestaba excesiva aten-
cin a las conductas ms obvias del psicpata, las delictivas, y se perda el foco en la verdadera
naturaleza del trastorno. Millon propone una taxonoma que combina en una matriz 4 x 2 los
estilos dependiente, independiente, ambivalente y desvinculado con la dimensin actividad-
pasividad. Esto da ocho tipos bsicos a los que se aadieron tres trastornos graves para for-
mar un total de 11 patrones de personalidad tericos. En este contexto los fanfarrones, esto
es, los psicpatas, se encontraran entre las personalidades independientes, es decir, las per-
sonalidades con graves dificultades en las relaciones interpersonales. Son activamente inde-
pendientes, con necesidad de probar continuamente su superioridad, frente a los narcisistas,
pasivamente dependientes (convencidos de su superioridad). Entre las personas que pueden
ser encuadradas dentro del patrn fanfarrn encontramos desde luego muchos delincuen-
tes, pero tambin sujetos en los lmites de lo socialmente aceptable e incluso autnticos
triunfadores en mundos como el de los negocios, la poltica y el deporte.
CARACTERSTICAS CLNICAS (DESCRIPTORES CLNICOS DE MILLON) (Tabla IV)
a. Nivel comportamental. Comportamiento observable: impulsivo, imprudente, poco previsor,

con tendencia a planificar poco sus actos. Interpersonal: irresponsable, no es de fiar, rechaza
voluntariamente hacerse cargo de responsabilidades (personales, familiares, laborales) o bien
no es capaz de asumirlas aunque diga aceptarlas. Transgrede las normas sociales y viola los
derechos de los dems.
225
Tabla IV. Descriptores clnicos de Millon para los TPP Antisocial y Sdico
TPP CONDUCTA INTERPERSONAL COGNITIVO IMAGEN DE S TEMPERAMENTO
Agresivo reactivo, Irresponsable, Desviado Autnomo, Irritable,
ANT impulsivo, sin culpa, por anomia suspicaz, agresivo, sin culpa
precipitado fraudulento y amoralidad sin lmites ni compasin
spero,
Precipitado, Dogmtico, Combativo, Hostil,
SD intimida,
imprudente Cerrado enrgico irritable, cruel
humilla
b. Nivel fenomenolgico. Cognitivo: distorsiones cognitivas, desdea y menosprecia los ide-

ales y valores tradicionales, piensa que necesita ser agresor si no quiere ser vctima, pisa
o te pisan. Autoimagen: autnomo, se ve a s mismo al margen de lealtades personales y
restricciones sociales, da gran valor a la libertad, pero la suya. Representaciones objetales:
degradadas y corruptas, reflejan actitudes e impulsos vengativos, los sentimientos estn de-
valuados, supeditados a los beneficios materiales de la relacin.
c. Nivel intrapsquico. Las tensiones internas se actan: impulsivo, pero estos impulsos no
se subliman, se actan, se descargan de forma precipitada sin causarle culpa. Organiza-
cin: bajo, caracterizado por la indisciplina, el umbral de tolerancia a la frustracin est
muy bajo.
d. Nivel biofsico. Estado de nimo insensible, son personas duras, irritables, agresivas, ca-
rentes de compasin o remordimientos.
SUBTIPOS CLNICOS DE MILLON
Como ya hemos dicho se ha puesto demasiado el acento en lo delictivo. Si la psicopata se hu-

biera formulado en trminos ms clnicos que sociales podramos observar con mayor facilidad
algunos subtipos. El psicpata aventurero se embarca en aventuras que el resto evitara. Suele
decir que sin riesgo no hay recompensa cuando en realidad el riesgo es la recompensa. El psi-
cpata disidente se comporta como cree que debe hacerlo, sin importarle la opinin de los dems.
Considera que existen demasiadas reglas que limitan la libertad y la creatividad de la gente. In-
conformista, se mueve dentro de los lmites de la ley pero tratando de satisfacer siempre sus de-
seos. Exagera sus talentos de forma provechosa. En este grupo se encontraran muchos hombres
y mujeres de negocios y polticos. Combinando rasgos de otros TP, Millon describe varios subti-
pos clnicos.
El psicpata codicioso considera que no ha tenido el apoyo emocional y recompensas mate-

riales que mereca. Estos objetivos se consiguen adquiriendo poder, lo que se expresa a travs
de la codicia y la voracidad. Apoderarse de las cosas que desean los dems es la mayor de las
recompensas, se mueve por la envidia. A pesar de sus logros siempre siente celos, insatisfac-
cin y sentimientos de vaco, por lo que se muestra insaciable. Para el psicpata que defiende
su reputacin los actos arriesgados o antisociales sirven para ganarse un status de tipo duro y
asertivo, es una forma de liderazgo agresivo. Sus continuos desmanes no son tanto actos hosti-
les ni mucho menos el ansia de bienes materiales, sino una forma de defender su fama de tipo
duro. Tiene bastante ms de narcisista que de sdico. El psicpata arriesgado es un espritu
aventurero, ciego ante los riesgos o potenciales consecuencias negativas de sus actos, parece
226
Tabla V. Continuo desde la normalidad hasta el TPP (a partir de Millon, 2006)
VARIANTES DE
TPP SUBTIPOS CLNICOS
ESTILOS NORMALES
Aventurero, Disidente, Codicioso, Arriesgado (HST), Defiende reputacin (NRC), Nmada (SQT-EVT),
ANT
Astuto Malevolente (SD, PRN)
SD Exitoso no ilegal Factor II (ANT, PRN), Factor I (NRC, HST)
ms insensato que valiente. Le mueve la necesidad de excitacin, es buscador de peligros se-

ducido por la oportunidad de probarse a s mismo. Lo que le hace antisocial es su desdn por los
efectos de su conducta sobre los dems. Se mezclan aqu caractersticas de las personalidades
antisocial e histrinica. El psicpata nmada huye de una sociedad por la que se siente des-
preciado. En vez de reaccionar de forma antagnica y combativa para buscar su resarcimiento se
convierte en vagabundo, inadaptado y marginal. Este aislamiento no es benigno, subyacen in-
tensos sentimientos de resentimiento e ira. Ante la menor provocacin o bajo los efectos de los
txicos acta impulsiva y agresivamente. Se mezclan rasgos antisociales y esquizoides. El psi-
cpata malevolente es especialmente hostil y vengativo que desconfa de los dems y anticipa
la traicin y el dao que causar. Su suspicacia le acerca a las personalidades paranoides mien-
tras que su brutalidad, su insensibilidad al miedo, a la compasin y a la culpa, le acerca a las s-
dicas. Sabe lo que est mal, pero es incapaz de sentirlo. En la Tabla V se resumen los subtipos,
cada uno compuesto por elementos de otro TPP.
Adems de los subtipos clnicos del adulto, Millon describe sndromes en la infancia. El TP
Antisocial es el nico en el que se describe un epgrafe aparte para su inicio en la adolescencia,
presuponiendo una continuidad entre estos trastornos antisociales o disociales de inicio en la
adolescencia y los del adulto. Ya Millon describe el Sndrome de rebelda en el cual observa un
ataque del adolescente contra las normas establecidas que sera precursor de una psicopata en
el adulto. Muchos otros autores tambin han observado que buena parte de los psicpatas adul-
tos haban iniciado su carrera en la infancia. Sin embargo tambin se ha comprobado que no
todos los adolescentes que muestran conductas de caractersticas psicopticas se convierten en
adultos psicpatas. Al igual que en los adultos, cabe preguntarse donde est la esencia del tras-
torno. Obtendremos resultados diferentes si estudiamos el trastorno en la infancia desde la pers-
pectiva de la violencia o de otros sntomas. Cabe recordar que la tendencia a presentar
incumplimientos reiterados de la norma y trastornos de conducta, conductas agresivas e incluso
comportamientos delictivos, es propio tambin de entidades como el TDAH (Tabla VI).
Importancia de la edad de inicio. Se ha visto que cuanto ms temprano se iniciaban las con-
ductas antisociales ms probabilidades tenan de persistir en la poca adulta y ms graves lle-
gaban a ser las transgresiones cometidas. De manera que comenz a barajarse la hiptesis de
que en estos antisociales precoces haba ms factores predisponentes y una mayor vulnerabili-
dad temperamental (disfunciones cognitivas y neuropsicolgicas) mientras que en los casos que
se iniciaban en la adolescencia ms tarda haba ms problemas relacionados con el ambiente fa-
miliar y mayores probabilidades de que los trastornos de conducta no persistieran en la edad
adulta. Esto se relaciona con la clsica diferenciacin entre psicopata y sociopata como veremos
a continuacin.
227
Tabla VI. Comportamiento perturbador en la infancia: entidades diferentes o continuo?
TRASTORNO
DIMENSIONES TR. ANTISOCIAL TDAH
OPOSICIONISTA
PATRN FANFARRN IMPULSIVIDAD: Tambin PATRN DESAFIANTE

AGRESIVIDAD Intimidacin, peleas, en otros aspectos: turno,
Desafa y desobedece a la
robos, crueldad, abusos conversacin o juegos
autoridad, rabietas
DELIBERADA DESATENCIN: Errores por DELIBERADA
descuido, por no seguir
DESTRUCCIN
Para obtener un beneficio, instrucciones, por falta de
Para molestar
por placer organizacin
FRAUDULENTO HIPERACTIVO RESENTIDO
INCUMPLIMIENTO DE Incumple normas en su Incumple para molestar,

NORMAS Incumple normas por in-
propio beneficio, si puede acusa a los dems de sus
capacidad de estar quieto
sin enfrentarse errores, colrico
ANOMIA SUSCEPTIBILIDAD,
INADECUACIN
OTROS Bsqueda
Fugas, novillos AL ENTORNO
del enfrentamiento
Dimensiones del constructo psicopata en la infancia-adolescencia. Lymann (1996), Mof-

fit y Caspi (1996), Christian (1997), Prick (1998) definieron una serie de dimensiones de consi-
derable inters para una mejor categorizacin de estos cuadros infantiles. Narcisista: resulta ser
la ms asociada a los trastornos de conducta propios de los menores oposicionistas y desafian-
tes, que llegan a ceder con el tiempo. Impulsividad: ms claramente asociada al TDAH. Tambin
cede o se atena en el adulto, especialmente con tratamiento adecuado (metilfenidato). Callosi-
dad (insensibilidad y falta de empata): es la que mejor correlaciona con la esencia de la psico-
pata, con los casos en los que el repertorio de trastornos de conducta es ms variado y grave,
as como ms persistente en el tiempo. Adems se encuentra en ellos una historia familiar ms
cargada de personalidades antisociales. Su agresividad tiende a ser menos impulsiva y ms cal-
culada, instrumental y depredadora.
7. PSICPATAS VS SOCIPATAS
Dentro de los cuadros antisociales se hizo clsica la distincin entre los pacientes con un verda-
dero TP (Psicpatas) y aquellos individuos con conductas antisociales que pertenecen a una sub-
cultura delictiva (Socipatas). La nomenclatura es aqu a veces confusa y el uso de trminos
variopinto.
Psicpatas. Siguiendo a Lykken se tratara de individuos cuyas tendencias antisociales se

deben de manera importante a diferencias biolgicas, de temperamento, a veces con disfuncio-
nes cerebrales que dificultan la socializacin ya desde muy temprana edad. Constituyen la esen-
cia del trastorno antisocial de personalidad, definidos en el PCL-r (Hare) por dos caractersticas:
1. estilo de vida antisocial o deterioro de la conducta (trastornos de conducta desde la infancia,
conducta antisocial de adulto, impulsividad, ausencia de autocontrol e irresponsabilidad) y 2. de-
terioro de la afectividad y de las relaciones interpersonales (encanto superficial, elevada autoes-
tima, ausencia de remordimientos, falta de empata y tendencia a manipular a los dems).
228
Socipatas. Segn las tesis de Birnbaum seran personas con un temperamento relativa-
mente normal pero que no han podido adquirir la socializacin. Este dficit de socializacin
se debera no a problemas innatos sino a la ausencia de los habituales agentes socializado-
res, normalmente la familia. Constituyen ms que un TP una subcultura delictiva caracterizada
por: 1. los grupos se rigen por reglas claras y precisas; 2. dichas reglas suelen ser normas mo-
rales muy peculiares y estrictas; 3. se observa gran respeto y acatamiento de dichas normas
por los miembros de estos grupos; 4. las relaciones interpersonales son estrechas y profun-
das; 5. el grupo ofrece amistad y proteccin a cambio de adhesin y fidelidad absoluta a sus
valores, bien distintos a los valores del resto de la sociedad; 6. la traicin al grupo y a sus nor-
mas es ms propio del psicpata que del delincuente socipata.
De todo lo anterior se deduce la importancia de diferenciar qu es una conducta psicop-

tica y qu es una conducta delictiva. Muchos psicpatas delinquen, pero no todos, y no todos
los delincuentes, aunque pertenezcan a una subcultura marginal, pueden ser considerados
psicpatas. Esta diferenciacin Psicpatas/Socipatas tiene repercusiones teraputicas y hasta
legales, pues el delincuente, cuando no sufre un TP, es capaz de aprender unas normas nue-
vas o un diferente estilo de vida, ya que su comportamiento es ms bien la consecuencia de
carencias educativas, de problemas familiares y/o econmicos. Sin embargo, para otros au-
tores el psicpata y el socipata no seran sino dos extremos del continuo de las conductas
antisociales: en un extremo pesara ms lo biolgico-temperamental, en el otro lo sociol-
gico-caracterial.
8. MARCADORES BIOLGICOS Y NEUROIMAGEN

Venimos hablando de una psicopata anclada en el temperamento y de una sociopata conse-
cuencia de cmo se ha forjado un carcter pero, mas all de este constructo: Existen estu-
dios que lo apoyen? Algunos s, entre ellos, los de Raine (1994, 1997 y 2000), quien compara
el PET de 41 asesinos frente a 41 controles observando una baja actividad de la corteza pre-
frontal que predispone a violencia y que se manifiesta de diferentes formas. A nivel neurop-
sicolgico con prdida de la inhibicin sobre estructuras subcorticales ms primitivas como
la amgdala, estructura en la que se enraizan los sentimientos agresivos. A nivel neurocom-
portamental se traduce en conductas arriesgadas y transgresiones de las normas. A nivel de
personalidad se ha visto que el dao cerebral traumtico de estas reas se asocia con im-
pulsividad, prdida de autocontrol e inmadurez. A nivel social supone prdida de flexibilidad
intelectual y deterioro de las habilidades sociales necesarias para plantear soluciones no agre-
sivas a los conflictos. A nivel cognitivo, deterioro de capacidad de razonamiento y planifica-
cin. El psicpata no muestra respuestas diferentes tras procesar palabras neutras y palabras
con elevada carga afectiva. Esto concuerda con los estudios de Edens (2006): las personas con
un alto puntaje en la escala PCL-r tienen menor responsividad electrodrmica ante estmulos
lingsticos y no lingsticos agresivos, lo que se correlacionara con una baja sensibilidad al
castigo. Esto a su vez tendra relacin con la reincidencia de las conductas psicopticas y su
escasa capacidad de aprendizaje del castigo. Segn estos estudios los asesinos depreda-
dores (fros, calculadores) tienen mejor funcionamiento prefrontal que los asesinos afecti-
vos (impulsivos). En relacin con estos dficit cognitivos cabe decir que los psicpatas no
aprecian el significado emocional de sus experiencias (Saben lo que hacen pero no lo sien-
ten, Khiel, 2000)
229
Tabla VII. PCL-r (Hare)
1. Encanto superficial. 11. Comportamiento sexual promiscuo.

2. Sentido grandioso de su propia dignidad. 12. Aparicin temprana de trastornos de conducta.
3. Necesidad de estimulacin, tendencia al aburrimiento. 13. Falta de objetivos realistas a largo plazo.
4. Mentiras patolgicas. 14. Impulsividad.
5. Conducta manipuladora. 15. Conducta irresponsable.
6. Sin arrepentimiento o de sentimientos de culpa. 16. No acepta la responsabilidad de sus acciones.
7. Afecto superficial. 17. Muchas relaciones matrimoniales breves.
8. Frialdad emocional, falta de empata. 18. Delincuencia juvenil.
9. Estilo de vida parasitario. 19. Revocacin de la libertad condicional.
10. Conducta explosiva. 20. Versatilidad criminal.
Tabla VIII. Anlisis Factorial del PCL-r

CONDUCTA ANTISOCIAL (CRIMINALIDAD) ESTILO DE VIDA (IMPULSIVIDAD)
10. Conducta explosiva. 3. Bsqueda de estmulos

12. Infancia disocial (<12 aos) 14. Impulsividad
18. Delincuencia juvenil (<17 aos) 15. Irresponsabilidad
FACTOR II
19. Revocacin de la libertad condicional 9. Parasitismo

20. Versatilidad criminal 13. Metas poco realistas
RESONANCIA AFECTIVA CONDUCTA INTERPERSONAL
6. Ausencia de culpa 1. Encanto superficial e impersonal

7. Afecto plano y superficial 2. Autoestima grandiosa
FACTOR I
8. Insensibilidad, ausencia de empata. 4. Mentira patolgica

16. Niega responsabilidad 5. Falso y manipulador
11. Promiscuidad sexual 17. Relaciones de pareja poco duraderas
9. ROBERT HARE Y EL PCL-r
Hare recogi las 16 caractersticas de la descripcin de Cleckley y las agrup en 7 bloques de snto-
mas. De ellos dedujo primero 7 tems, que ms tarde aument a 22. Finalmente reasign alguno
hasta dejar la escala reducida a 20 tems (Tabla VII). Se punta de 0 a 2 cada uno de los tems del
instrumento. 0 si claramente no se cumple, 2 si claramente se cumple y 1 si lo hace parcialmente.
Se tiene en cuenta tanto la entrevista con el paciente como los registros que obran en la historia cl-
nica o incluso los ficheros policiales. Cualquier soporte fiable puede valer para considerar la caracte-
rstica presente. El rango de la escala oscila de 0 a 40 y el punto de corte para la psicopata se
considera habitualmente que es de 30 en USA y de 25 en Canad. No obstante una puntuacin mayor
de 20 ya se considera significativa para muchos autores europeos. Puntuaciones entre 15 y 30 son
consideradas por los autores americanos como sugerentes de rasgos psicopticos que no llegan a
conformar un trastorno. Hare diferencia tres tipos de psicpatas: primario, secundario y socipata.
Psicpata primario. Presenta un encanto superficial, es inteligente, no presenta delirios ni

pensamiento irracional ni sntomas neurticos; por otra parte, es insincero e incapaz de presen-
230
tar culpa o remordimiento, es egocntrico en extremo e incapaz de amar, presenta falta de juicio
prctico o incapacidad de aprender de la experiencia y tienen dificultad para seguir un plan de vida
estable. Segn Blackburn, el psicpata primario sera una persona altamente impulsiva, en con-
traposicin al psicpata secundario, que se caracterizara por una baja sociabilidad.
Psicpata secundario. Es capaz de mostrar culpa y remordimiento, establecer relaciones afecti-

vas, su conducta estara motivada por problemas de ndole neurtica y tiene un dficit afectivo-mo-
tivacional parecido al de los esquizofrnicos, caracterizado por la predominancia de conducta retrada.
Psicpata disocial. Presenta conductas antisociales, pertenece a un mundo marginal y tiene

una cultura propia. Tendra una personalidad "normal" y es capaz de funcionar adecuadamente
dentro de su grupo, tendiendo lealtad y sentimiento de culpa y de afecto.
Buena parte de la investigacin actual en el terreno de las psicopatas se sigue basando en la es-
cala de Hare, cuyo anlisis factorial distingue dos factores (Tabla VIII): factor I, constituido por dos fa-
cetas (conducta interpersonal y aspectos emocionales) y factor II, constituido por dos facetas (estilo
de vida impulsivo y conducta antisocial). Dos tems (promiscuidad sexual y relaciones de pareja poco
duraderas) no correlacionan con ningn factor o faceta. El factor I, es el que ms se aproximara a la
esencia de la psicopata. El factor II correlaciona positivamente con el diagnstico DSM de TP Antiso-
cial.
David Cooke, y Cristine Michie (2001) postulan que las conductas antisociales no son parte del
ncleo de la psicopata sino una consecuencia del mismo, un epifenmeno (no seran caracte-
rsticas inherentes a la psicopata sino conductas que aparecen como consecuencia de los ver-
daderos rasgos de la psicopata). Hare seguir manteniendo que la conducta delictiva es un
elemento diagnstico ms de la psicopata, pero Cooke y Michie lo modificaron, reducindolo a
13 tems (omitiendo los de tipo criminolgico y los dos que no correlacionan con los dems), ob-
teniendo 3 factores en un intento de acercarse a la esencia de la psicopata: cognitivo-interper-
sonal; afectivo (dimensin emocional); y conductual (estilo de vida). Segn algunos estudios el
PCL-r (2 factores) es ms til para estimar el riesgo de recidiva de los agresores en un mbito fo-
rense o penal, mientras que la modificacin de Cooke (3 factores) sera ms til para valorar el
riesgo de agresin en quienes cometen actos violentos por primera vez o que nunca los han co-
metido (Tabla IX).
Tabla IX. Anlisis factorial del PCL-r. segn estudios de Cooke y Michie
ESTILO DE VIDA (IMPULSIVIDAD)
3. Bsqueda de estmulos
14. Impulsividad
15. Irresponsabilidad
9. Parasitismo
13. Metas poco realistas
RESONANCIA AFECTIVA ESTILO DE VIDA (IMPULSIVIDAD)
6. Ausencia de culpa 1. Encanto superficial e impersonal

7. Afecto plano y superficial 2. Autoestima grandiosa
8. Insensibilidad, ausencia de empata. 4. Mentira patolgica
16. Niega responsabilidad 5. Falso y manipulador
231
Vitacco postula la existencia de 4 factores identificables en el PCL-r. Ante todas estas obser-
vaciones sobre el PCL-R Hare replica a Vitacco que los 4 factores a los que se refiere ya estn im-
plcitos en su propuesta, y a Cooke y Michie que es necesario incluir las conductas antisociales
en la definicin de la psicopata porque es uno de los aspectos que la diferencia de otros tipos de
personalidad como la narcisstica o la histrinica en los que tambin aparecen marcados rasgos
del factor I pero sin que las conductas antisociales aparezcan con la frecuencia o gravedad pro-
pias de la psicopata .
Podemos ahora recordar las pginas iniciales de este captulo, cuando manifestbamos que la
concepcin categorial de las diferentes ediciones del DSM no permiten un correcto acercamiento
a los aspectos relacionados con la comorbilidad y diagnstico diferencial de la psicopata. Con el
estudio de la psicopata a travs del anlisis factorial de los tems del PCL-r podemos comprobar
como se pueden observar numerosos rasgos comunes en la psicopata y en otros trastornos de per-
sonalidad, especialmente los que los criterios de la APA clasifica dentro del llamado cluster B.
Especialmente til resulta aplicar el anlisis factorial antes mencionado a diagnstico diferen-
cial y/o al a delimitacin de los TP, tal como nos muestra Blackburn (Tabla X). El factor I incluye
los tems que reflejan frialdad emocional, ausencia de empata y de sentimientos de culpa, y se
puede subdividir en dos facetas, la relativa a la conducta interpersonal y la de la resonancia afec-
tiva. El factor II se refiere a los aspectos ms relacionados con las conductas antisociales (crimi-
nalidad) y a un estilo de vida determinado por la impulsividad. Los TP del cluster C no correlacionan
con los factores I y II de la escala de Hare, llegando a tener correlaciones negativas (para los as-
pectos interpersonales del factor I en el TP Evitativo y para la impulsividad y criminalidad (factor
II) en el TP Obsesivo-Compulsivo). Tampoco en los TP del cluster A se observan muchas similitu-
des: slo el TP Paranoide correlaciona dbilmente con las conductas antisociales del Factor II.
Esta ptica nos permite ver la proximidad que muestran en muchos aspectos trastornos como
el antisocial, el narcisista o el histrinico. Las correlaciones entre estos dos ltimos son notables
en las dos facetas del Factor I. Ambos correlacionan adems, aunque en menor grado, con el TP
Antisocial, tanto en cuanto a la conducta interpersonal como en cuanto a la ausencia de resonancia
Tabla X. Psicopata: constelacin de componentes de varios TP (a partir de Blackburn, 2007)
FACTOR I (FRIO, SIN CULPA NI EMPATA) FACTOR II (CONDUCTA ANTISOCIAL)
ESTILO DE VIDA CONDUCTA

TP INTERPERSONAL AFECTIVO ANTISOCIAL
(IMPULSIVIDAD) (CRIMINALIDAD)
Paranoide +
Antisocial + + +++ +++
Lmite + + +
Narcisista +++ +++ +
Histrinico +++ +++ +
Evitativo ---
Obsesivo --- ---

Correlaccin: +++ => 0,55; + => 0,25; --- = Negativa. Oposicionismo y agresividad + sustanciales que delitos
232
afectiva. Sin embargo la impulsividad y la criminalidad estaran mucho ms presentes en el indi-

viduo antisocial que en el narcisista o el histrinico. Esto podemos observarlo desde dos pers-
pectivas. Un punto de vista sera que este anlisis ofrece, cuando menos, un buen punto de partida
para el diagnstico diferencial entre estos trastornos considerados aisladamente. O bien, desde
una perspectiva ms innovadora, podra reflejar (tal como sostiene Blackburn) cunto hay en el
autntico psicpata de antisocial, de narcisista, de histrinico y de paranoide. La respuesta in-
equvoca desde esta perspectiva es que la esencia de la psicopata engloba muy diversos as-
pectos de toda una constelacin de TP. En la Tabla IX tambin se observa cmo dos TP de un
mismo estilo adaptativo (Forti, 2004; Forti et al, 2009) cargan en los mismos factores: los TP His-
trinico y Narcisista (estilo teatral) en el factor I, mientras que TP Antisocial (estilo Depredador)
en el factor II.
Sin embargo el PCL-r ha recibido no pocas crticas por algunos renombrados autores. As Lynam
y Widiger sealan que varios tems del PCL-r comprenden complejas mezclas de rasgos simples
mientras que otros tems describen conductas que pueden ocurrir por muy diferentes motivos
ms que como consecuencia de un determinado rasgo de personalidad especfico. En una de sus
investigaciones realizan un complejo intento de traducir los criterios de la psicopata segn el
PCL-r a la nomenclatura del Modelo de los Cinco Factores de Costa y McCrae (FFM), represen-
tado por un cuestionario especfico, el NEO PI-r (Cost & McCrae, 1992) (Tabla XI).
Para realizar tal proceso de traduccin utilizan tres mecanismos: un consenso de expertos
en psicopata acerca de los rasgos prototpicos que la definen; la aplicacin del inventario PPI
(Psychopatic Personality Inventory) de Lilienfeld; y la aplicacin del HSRP (Hare Self-Report
Psychopathy Sacle). El acuerdo entre las diferentes aproximaciones con el FFM es bueno, pero
se aprecian algunas incoherencias. A partir de los resultados del estudio, Lynam y Widiger ob-
servan que: (a) slo 5 tems del PCL-r estaban contenidos en una sola faceta; (b) 3 tems apare-
can representados en mltiples facetas dentro del mismo dominio; y (c) los otros 12 aparecan
como mezcla de facetas de varios dominios. Como consecuencia de todo lo anterior se dificulta
mucho la comprensin de lo que representa un factor cuando es obtenido. Se trata de mera dis-
cordancia en las puntuaciones o de una diferencia conceptual?
Si observamos los dominios o facetas tales como son explicitados en el NEO PI-r, doce ras-
gos concuerdan como elevados o como bajos en los tres mtodos y podran considerarse los
ms caractersticos de una psicopata prototpica, es decir, los ms representativos de la psi-
copata. Puntan bajo: Afabilidad, cinco facetas (todas excepto confianza); (b) Responsabili-
dad, tres facetas (Deber, Disciplina, Deliberacin); Neuroticismo slo una faceta (Ansiedad
social); Extraversin, slo una faceta (Cordialidad). Puntan alto: Neuroticismo, una faceta
(Impulsividad); Extraversin, una faceta (Bsqueda de emociones). Otros ocho rasgos adicio-
nales aparecen en dos de los mtodos, de los cuales slo uno aparecera en la traduccin
del PCL-r. Puntan bajo Ansiedad, Depresin, Vulnerabilidad, Confianza y Apertura a los sen-
timientos; y puntan alto Hostilidad, Asertividad y Apertura a las acciones. Para Lynam y Wi-
diger estos 20 rasgos constituiran los elementos nucleares de la psicopata, lo cual tiene dos
implicaciones: el modelo de los cinco factores tiene capacidad para representar los rasgos pre-
sentes en la psicopata; y el estudio de la psicopata a travs de este modelo proporcionara
una mejor comprensin de los dos factores del PCL-r obtenidos previamente: (a) los tems del
Factor I del PCL-r son casi todos indicadores de baja Afabilidad; (b) los tems del Factor II del
PCL-r evalan tambin baja Afabilidad; (c) Neuroticismo punta bajo (Ansiedad social) o alto
233
Tabla XI. Comparacin de los TP Antisocial, Histrinico y Narcisista a travs del NEO PI-r. (a partir de Trull, Clarkin,
Sanderson y Costa, 1994)
Esttica
Orden
Impulsividad
Sensibilidad
Accin
Ideas
Valores
Confiable
Clido
B. Accin
B. Estmulos
Asertividad
Competencia
Deber
Logro
Disciplina
Deliberacin
Hostilidad
Ans. Social
Ansiedad
Depresin
Vulnerable
Fantasa
Franqueza
Altruismo
Conciliacdor
Modestia
Prjimo
Em. Positiva
Gregario
NEO
Pl-r

NGT B B B B B a
MSQ B A B B B B A A
(*) Psicopata: componentes de varios TPP (Blackburn, 2007).
(Impulsividad); y (d) Extraversin punta bajo (Cordialidad) o alto (Bsqueda de emociones)

(Esta es una de las razones por las que sugerimos subdividir los cinco grandes factores en
nueve).
Al comparar los rasgos de los TP segn el NEO PI-r (Tabla XI) se ratifica el anlisis facto-
rial de Blackburn (psicopata como constelacin de componentes de varios TP). Las face-
tas distintivas de la psicopata la acercan a los TP Histrinico y Narcisista: los tres TP obtienen
puntuaciones elevadas en Hostilidad (altas tambin en TP Paranoide y Lmite), y bajas en
Afabilidad (Altruismo, Modestia y Sensibilidad a los dems). El TP Antisocial adems punta
bajo en Ansiedad social, alto en Bsqueda de emociones y bajo en facetas de Responsabili-
dad (Deber, Disciplina y Deliberacin), siendo la segunda baja tambin en TP Histrinico.
10. EL PSICPATA EXITOSO
Ya lo habamos mencionado antes. Su frecuente existencia ya haba sido subrayada por Kurt
Schneider, Millon, Hare y Lykken. Hare escribi que muchos psicpatas nunca van a prisin
y parecen funcionar razonablemente bien en profesiones como policas, personal militar, mer-
cenarios, gente de negocios, lderes de culto, artistas, abogados, mdicos (incluso psiquia-
tras). En contraste Lykken opina que el psicpata con xito es el considerado hroe: El
hroe y el psicpata son bifurcaciones de una misma rama. Se discuten las teoras que sub-
yacen al concepto. Algunos autores hablan de que son portadores de un determinado sub-
conjunto de rasgos caractersticos de la psicopata. Otros hablan simplemente de la presencia
234
de un menor nmero de rasgos, de forma que la presentacin del sndrome es incompleta. En

cualquier caso es una interesante rea de estudio que queda por resolver.
Segn se ha mostrado en el captulo 8, el TP Antisocial encaja en el estilo Depredador (alta ca-

pacidad para modificar el entorno, centrado en s mismo y nivel de organizacin de personalidad
limtrofe bajo), mientras que la psicopata (con ms probabilidades de ser psicpata exitoso) es
un conglomerado que absorbe rasgos de otros estilos, fundamentalmente Depredador, Teatral y
Narcisista.
11. EL PSICPATA TIENE TRATAMIENTO?
DIFICULTADES DEL TERAPEUTA
Cuando el clnico alude a las dificultades que supone el tratamiento de estos pacientes nor-
malmente se refiere slo a las inherentes a sus rasgos psicopticos de personalidad. Sin em-
bargo no haramos mal en comenzar a reconocer nuestros propios problemas para
enfrentarnos a estos pacientes, pues generan sentimientos contratransferenciales muy dif-
ciles de manejar y, a veces, de reconocer. Mencionemos brevemente algunas de esas difi-
cultades.
- Fsicas. Segn un estudio de Hare, un 77.3 % de los psiquiatras experimentaban sen-

saciones fsicas (viscerales) desagradables que interferan en su labor teraputica al
entrevistar a psicpatas con antecedentes de conductas de violencia extrema someti-
dos a medidas judiciales.
- Psquicas (contratransferencia). Es muy frecuente que el abordaje del paciente diso-

cial se vea mediatizado por alguna de estas actitudes. 1. Nihilismo teraputico: dar por
hecho de antemano que el paciente no es tratable y que cualquier esfuerzo va a ser en
vano. 2. Miedo a la agresin: temer que el paciente vaya a actuar de forma violenta con
el terapeuta pese a no haber ninguna evidencia de que as pueda ocurrir. 3. Odio y deseo
de destruccin: implicacin emocional excesiva en el sufrimiento de las vctimas del
psicpata e identificacin con la violencia predatoria del agresor, deseos de que se le
pague con la misma moneda, ojo por ojo, diente por diente. No es necesario recor-
dar la posicin neutral que debemos adoptar en la valoracin pericial de estos pacien-
tes, lejos de cualquier afn justiciero (el perito es un mero tcnico que debe ilustrar
el caso al nico que debe juzgarlo: un juez). Ms imperdonable an, si cabe, sera esta
actitud en quien debe ser terapeuta del psicpata. 4. Suponer la madurez psicolgica y
el insight del paciente: creer que el paciente tiene conciencia sobre su patologa slo
porque es capaz de esbozar algn comentario crtico sobre su conducta en el pasado
(suelen mostrar arrepentimiento superficial y comentarios autocrticos, generalmente
encaminados a mejorar la percepcin que el interlocutor tiene de ellos), actitud poco sin-
cera, tan fra y depredadora como lo suelen ser sus actos agresivos. 5. Alianza tera-
putica ilusoria: en relacin con el punto anterior puede ser un error (deliberadamente
provocado por el psicpata que exploramos) creer prematuramente que se ha estable-
cido un marco de colaboracin para el tratamiento cuando no es as y tal vez, en su
afn manipulador habitual, no trata sino de utilizarnos en su beneficio en lo que supone
la reiteracin de sus estrategias habituales. 6. Fascinacin por el examinado: es habi-
235
tual ante pacientes carismticos o que han obtenido un considerable eco en los medios
de comunicacin por sus crmenes, que a un entrevistador ingenuo pueden resultarle ex-
citantes y atractivas, una mezcla de atraccin por el personaje meditico mezclada con
el narcisismo de ser uno mismo quien desentraa su intimidad y presenta ante los
dems una explicacin a sus conductas, es fundamental no caer en la tentacin de con-
vertirse asimismo en un personaje meditico (no nos faltarn ocasiones si atendemos,
por ejemplo, a un criminal que frecuenta los medios de comunicacin)
ABORDAJE PSICOTERAPUTICO
No son pocos los que piensan que la psicoterapia de un psicpata es absolutamente in-
efectiva. Aunque las dificultades de obtener resultados relevantes y persistentes son ms que
notables cabra hacer alguna objecin al nihilismo teraputico ms absoluto. En el soci-
pata (caracterizado por una violencia impulsiva) la psicoterapia resulta muy difcil pero po-
sible. Las principales condiciones que han de darse para que exista la posibilidad de una
mejora relevante son la motivacin y capacidad de vincularse emocionalmente por parte del
paciente. Estn en la base de lo que se ha denominado el ABC de las posibilidades tera-
puticas (Reid Meloy): Anxiety (ansiedad, es la base de la motivacin); Bond (vnculo, capa-
cidad de establecer un vinculo teraputico y/o afectivo); Consciousness (conciencia de
enfermedad). Las intervenciones a realizar son de carcter socializador-rehabilitador: abordaje
centrado en el aqu y ahora, con confrontaciones inmediatas ante cualquier intento de saltarse
los lmites; evitar las descargas impulsivas, introducir paulatinamente el pensamiento entre
el impulso y la accin; vincular el comportamiento con los estados emocionales. En cambio,
en el psicpata, caracterizado por una violencia instrumental, depredadora y fra (un tercio
de los antisociales) el abordaje psicoteraputico es, segn buena parte de los autores que
han revisado el tema Totalmente ineficaz!
REGMENES DE INTERNAMIENTO
Los psicpatas son intratables a nivel ambulatorio pero, por otro lado, las unidades de hos-
pitalizacin psiquitrica convencionales no sirven. Siempre buscan (y encuentranlos lmites y
las fisuras del sistema, los explotan en su propio beneficio, manipulan al personal de las salas
y a otros pacientes. En definitiva, no slo no obtienen mejora para ellos mismos sino que
suelen perjudicar el manejo de los otros pacientes. As pues el nico mbito adecuado para
el internamiento del psicpata son unidades especficas con pacientes homogneos. Estos
ingresos para ser eficaces han de producirse en instituciones cerradas y bajo mandato judi-
cial. Debe haber una estructura normativa rgida que garantice la imposicin de lmites y que
minimice la posibilidad de conductas impulsivas, con lo que el paciente se vea obligado a
conducir su conducta de otra manera.
ABORDAJE PSICOFARMACOLGICO
Por supuesto debe quedar claro que no existe un tratamiento farmacolgico especfico y que,
a lo sumo, podemos obtener mejoras en algunos de sus rasgos caractersticos, especialmente
de la impulsividad. As, por ejemplo, puede ser til la introduccin de anticomiciales para re-
ducir la impulsividad. Tambin se han postulado para mejorar el control de impulsos los an-
tidepresivos ISRSs dado que favoreceran el control pre-frontal sobre la amgdala. Estas
236
observaciones seran vlidas slo para psicpatas secundarios, es decir con predominio del
factor II del PCL-r. En cambio no se conocen tratamientos eficaces para el psicpata prima-
rio o depredador fro.
12. REFLEXIONES FINALES
LICENCIA PARA CRIAR?

Hemos visto que la esencia de la psicopata, en el sentido de Cleckley, no est descrita entre
los TP (DSM-IV-TR o CIE-10). Eso s, cada vez hay que ser ms psicpata y menos delincuente
comn para que a uno le apliquen la categora de TP Antisocial. Por otra parte, a la vista de los
puntos de corte establecidos para el PCL-r, es mucho ms fcil ser psicpata en Europa que en
Canad o, sobre todo, que en USA. En Estados Unidos resulta mucho ms caro acceder a la eti-
queta de psicpata y es necesario haber obtenido muy buenas calificaciones previas en la uni-
versidad del crimen. Lykken, uno de los principales responsables de la conceptualizacin de la
diferencia entre psicpatas y socipatas nos trae una noticia buena y una mala: la psicopata
es poco prevalente, cada vez menos, pero el nmero de socipatas est aumentando de forma
considerable. Lo atribuye sobre todo a dos factores. En primer lugar, quienes no han aprendido
a adecuar su comportamiento a las normas sociales difcilmente pueden educar a sus hijos en
ellas. Es decir, los hijos de un socipata tienen muchas posibilidades a su vez de ser socipatas.
En segundo lugar, las tasas de natalidad en este tipo de poblaciones suele ser superior a la de la
poblacin con conducta normativa. A la vista del origen atribuido al problema las soluciones pro-
puestas por Lykken no son poco conflictivas (queremos pensar que la propuesta contiene una
buena dosis de irona): todo aquel que quiera ser padre debera obtener una acreditacin del Es-
tado, una especie de Certificado de idoneidad que garantice su competencia como formador de
futuros miembros de la comunidad. El Estado formara y contratara padres sustitutos para criar
a los hijos de quienes no demuestren habilidades para hacerlo convenientemente. Se nos ocu-
rren un buen nmero de problemas prcticos si se tratase de poner en marcha tal medida: Quin
juzga la competencia de los padres? Y Quin juzga la competencia del juzgador?
LA POSTURA CNICA DE LA PSIQUIATRA. REFLEXIONES
El psiquiatra habitualmente defiende que los TP no son enfermedades mentales pero los incluye
en sus clasificaciones. Conoce que los jueces tienden a considerar que el psicpata es imputa-
ble aunque sufre una anomala psquica, asumiendo que es capaz de controlar su conducta
pero incluye la impulsividad entre los criterios diagnsticos a sabiendas de que existe una base
biolgica para la misma y de que utilizamos tratamientos biolgicos para paliarla. Como perito dice
ampararse en la ciencia, no en la moral, pero a menudo responde en el juzgado sobre cuestio-
nes morales relativas al comportamiento del psicpata. Si se demostrara objetivamente la exis-
tencia de una base biolgica de la psicopata, una patogenia y un tratamiento efectivo,
Mantendramos en los tribunales la misma postura favorecedora de la imputabilidad de los psi-
cpatas?
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
En Sin conciencia, Hare resume adecuadamente el problema planteado en el captulo.
237
238
14
DE LOS TPP
NIVELES ASISTENCIALES
Y PSICOTERAPIAS ESPECFICAS
"... aunque no hay suficiente informacin para construir un tratamiento basado en la evi-
dencia, se puede construir un marco de tratamiento racional basado en el conocimiento
emprico sobre el trastorno y la eficacia de los tratamientos"
(Livesley, 2005)
INTRODUCCIN
H
oy en da an no podemos decir que exista evidencia de que algn tratamiento especfico
de los Trastornos de la Personalidad (TP) sea ms eficaz que el resto; de todas formas s
que se estn haciendo avances significativos desde diferentes modelos y estrategias de tra-
tamiento tanto psicoteraputicas como psicofarmacolgicas. Clsicamente se ha considerado
que los TP tenan una etiologa predominantemente ambiental lo que ha hecho que se centrase
el tratamiento casi exclusivamente en los abordajes psicoteraputicos, pero actualmente esta
premisa etiolgica se ha sustituido por la interaccin de genes y entorno, donde las bases neu-
robiolgicas del TP adquieren un protagonismo que antes no tenan. Esto nos lleva a la necesi-
dad de integrar la psicofarmacologa dentro de las estrategias teraputicas asociada a la
psicoterapia. La literatura cientfica sobre el tratamiento de los TP es escasa, lo cual dificulta el
abordaje de los pacientes por varias razones: (a) diagnsticos poco fiables; (b) estudios con mues-
tras heterogneas; (c) elevada comorbilidad con el eje I (por ejemplo, TP Evitativo y Fobia, TP Ob-
sesivo y TOC); (d) solapamiento de sntomas con patologa del eje I (por ejemplo, inestabilidad del
nimo en TLP y T Bipolar II, evitacin en TP evitativo y Fobia, impulsividad en TP del cluster B y
TDAH); (e) elevadsima comorbilidad entre los TP; (f) solapamiento de sntomas nucleares entre
TP (por ejemplo, impulsividad en TP Antisocial y Lmite, demanda de atencin en TP Narcisista e
Histrinico, inhibicin y ansiedad en TP del cluster C); y (g) pueden ser transitorios y estar rela-
cionados con el estrs solucionndose con el paso del tiempo.
Todo ello hace que se instale una actitud de escepticismo entre los profesionales que se en-
frentan a manifestaciones psicopatolgicas que puedan ser expresin de TP: o bien no se consi-
dera el diagnstico o bien ste se utiliza para llegar a la conclusin de que no hay nada que hacer
(nihilismo teraputico). En este captulo trataremos de exponer ciertos principios generales del tra-
239
tamiento de los TP tratando de contestar a las preguntas de quin debe tratar, qu, dnde y
cmo; y resumiremos muy brevemente las modalidades de psicoterapia ms estudiadas en la ac-
tualidad y que presentan ensayos clnicos controlados.
1. PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO
Si partimos de la base que un TP se caracteriza por un patrn ms o menos permanente y dura-

dero de forma de pensar, sentir, actuar y relacionarse tenemos que plantearnos que cualquier tipo
de abordaje que aspire a realizar modificaciones ms o menos estables en estas reas requiere
una duracin prolongada. La primera conclusin es que el tratamiento debe implicar no slo un
compromiso a largo plazo por parte del paciente, sino tambin por el profesional que se encar-
gue del caso; es muy aconsejable el establecimiento de un contrato teraputico donde se defi-
nan los propsitos, objetivos, formato, frecuencia y lmites de la relacin teraputica, as como cual
va a ser el manejo de las posibles situaciones de crisis que puedan aparecer. Dentro de esta re-
lacin a largo plazo cobra especial relevancia el establecimiento de una fuerte Alianza Terapu-
tica (AT); el desarrollo de una buena alianza es uno de los objetivos del tratamiento y aquella se
va produciendo a medida que ste avanza, incluso y especialmente, durante la fase de explora-
cin y diagnstico (McWIlliams, 1995). La AT Implica la capacidad que tiene el paciente para des-
doblar los aspectos sanos de su ego, con los que podr aliarse el terapeuta en contra de la
resistencia y la patologa (Gutheil y Havens, 1979).
Gunderson (2000) describe diferentes estadios de la AT en el curso de la psicoterapia de los TP:

(a) contractual (conductual), se establece de forma explcita al inicio del tratamiento a travs del
contrato teraputico; (b) relacional (afectivo-emptica), se va desarrollando a medida que el tra-
tamiento avanza; y (c) trabajo (cognitivo-motivacional), implica un grado de elaboracin mental
en relacin con los contenidos de la terapia.
Livesley (2003) considera una serie de principios bsicos a la hora de abordar el tratamiento
de los TP: 1. El abordaje requiere una combinacin de intervenciones para tratar la amplia gama
de psicopatologa tpicamente asociada con los TP: sntomas, problemas circunstanciales, disre-
gulacin emocional y descontrol impulsivo, rasgos desadaptativos de carcter, patrones altera-
dos de relacin interpersonal, y un pobre desarrollo del s mismo o identidad. Ninguno de los
abordajes conocidos puede adecuarse a esta diversidad de problemas por lo que segn la situa-
cin y los objetivos de la fase de tratamiento que estemos iremos escogiendo las intervenciones.
2. Las diferentes intervenciones empleadas deben integrarse dentro de un plan coherente y co-
ordinado que va avanzando segn los objetivos que se van consiguiendo. 3. El tratamiento incluye
estrategias generales que apuntan a la esencia de los TP, patologa de la Identidad y de los pa-
trones interpersonales, as como estrategias especficas para la psicopatologa y la problemtica
individual. 4. El tratamiento debe maximizar los efectos de los factores comunes. El hecho de
que la psicoterapia muestre similares estrategias y efectos con diferentes aproximaciones teri-
cas sugiere que existen factores comunes que se deben potenciar, fundamentalmente apoyo-
contencin, colaboracin y relacin emptica.
Sugiere adems que el tratamiento progresa a travs de una serie de fases secuenciales, cada
una de las cuales tiene objetivos especficos:1. cuidados en crisis (seguridad del paciente); 2.
contencin (estabilizar afectos e impulsos y restablecer el control de la conducta); 3. control y re-
gulacin (reducir sntomas y aprendizaje de habilidades para el manejo de los afectos e impul-
240
sos; 4. exploracin y cambio (analizar cogniciones distorsionadas, patrones interpersonales dis-

funcionales y rasgos desadaptativos); y 5. integracin y sntesis (trabajo a largo plazo que incluye
la construccin de un s-mismo ms adaptativo y una mejor integracin de las representaciones
de los otros).
Las caractersticas de los TP varan en estabilidad temporal y la capacidad potencial para cam-
biar: los sntomas son los ms susceptibles de un cambio inicial, seguidos por los patrones de re-
laciones interpersonales, modos de pensamiento inadecuados y algunas actitudes (especialmente
la autoestima); finalmente, los rasgos disposicionales y la patologa del s-mismo (Identidad) son
los ms estables y difciles de modificar.
2. NIVELES ASISTENCIALES: DISPOSITIVOS (Tabla I)
En este apartado trataremos de desarrollar el dnde tratar los pacientes con TP. A lo largo del
tiempo ha habido muchas discusiones sobre la conveniencia o no de ingresar en el hospital este
tipo de casos, habiendo argumentos de mucho peso tanto a favor como en contra. Probablemente
sean ciertas las dos decisiones y su conveniencia o no variar en funcin de la fase del tratamiento
y los objetivos que nos planteemos conseguir. Siguiendo a Gunderson y la experiencia del grupo
del McLean Hospital, deberamos utilizar cuatro niveles de intervencin en orden de intensidad de-
creciente: hospitalizacin (nivel IV); hospitalizacin parcial/hospital de da (nivel III); consultas ex-
ternas intensivas (nivel II); y consultas externas (nivel I). Los diferentes niveles se caracterizan por
su estructura, los objetivos que se pretenden, el tipo de intervenciones, la fase del tratamiento y
el coste por da, as como la duracin en cada fase. En general el nivel de menor intensidad y
menos restrictivo para el paciente es el ms aconsejable pues disminuye las posibilidades de po-
tenciar los aspectos ms regresivos del paciente y obliga a ste a asumir mayor compromiso en
el esfuerzo de cambio posibilitando la adquisicin de nuevas habilidades y su generalizacin en
el contexto de la comunidad.
Segn Gunderson y Gabbard, las manifestaciones clnicas de los TP y objetivos de cambio se

pueden clasificar en cuatro apartados: sintomtico, comportamientos disfuncionales, problemas
interpersonales y nivel intrapsquico. Estos apartados indican una secuencia en la que se puede
esperar un cambio y que debe orientar la planificacin del tratamiento. A continuacin se resu-
men las indicaciones y objetivos de cada nivel de tratamiento.
NIVEL IV: HOSPITALIZACIN
En el momento inicial de la evaluacin del paciente debemos valorar los aspectos relacionados con
la seguridad y en funcin de esta evaluacin determinar el lugar de tratamiento: hospitalizacin o
ambulatorio, y el grado de intensidad del mismo (niveles IV, III, II o I). Siempre es difcil determinar el
lugar, ya que garantizar la seguridad puede potenciar la regresin e ir en detrimento de la necesaria
progresin del paciente en su motivacin para el cambio. No hay estudios empricos que permitan de-
terminar con exactitud esta cuestin por lo que la experiencia del clnico juega un papel importante
en determinar los riesgos que se asumen. En cualquier caso la hospitalizacin total debe ser corta (1
a 2 semanas) con el objetivo de garantizar la seguridad y permitir la suficiente estabilizacin sinto-
mtica para pasar al nivel III (hospitalizacin parcial/hospital de da). Excepcionalmente puede ser ne-
cesaria y conveniente una hospitalizacin a ms largo plazo en unidades de tipo residencial en
pacientes particularmente graves: patologa de riesgo del eje I (trastornos alimentarios graves, de-
241
presin refractaria con riesgo de autlisis o abuso de sustancias descontrolado), riesgo continuado de
comportamiento agresivo hacia los dems o falta de adherencia a otros niveles de tratamiento.
NIVEL III: HOSPITALIZACIN PARCIAL/HOSPITAL DE DA

Es probablemente el nivel de tratamiento ms adecuado para la mayora de los TP inicialmente y
el lugar donde se pueden empezar a implementar las estrategias ms especficas de tratamiento. La
intensidad puede variar de unos programas a otros pero, en general, se asume que el paciente acuda
todos los das (al menos de lunes a viernes) al dispositivo asistencial con una duracin diaria de 5-
8/11 horas lo que permite una intervencin intensiva con distintas modalidades teraputicas (indivi-
dual, grupal, ocupacional). La duracin del tratamiento en este nivel es prolongada, entre 6 a 18
meses (muy flexible en funcin de la evolucin y los objetivos que se vayan alcanzando). En el abor-
daje en este momento predominarn las estrategias conductuales y ocupacionales que permitirn ir
estabilizando conductas, adquiriendo hbitos y habilidades que permitan una progresiva integracin
en el medio comunitario. La psicoterapia en sentido estricto es insuficiente en estos pacientes en
esta etapa ya que es imprescindible, para su correcta evolucin, que puedan ocupar su tiempo con
actividades (formativas, ocupacionales, laborales) que fomenten las relaciones y vayan dando cierto
sentido y contenido a su existencia.
NIVEL II: CONSULTAS EXTERNAS INTENSIVAS
Es un paso intermedio entre el nivel III y el nivel I, siendo en muchos aspectos un nivel III de menor
intensidad donde se combinan an diferentes modalidades teraputicas (individual, grupal, ocupa-
cional) pero con menor grado de intensidad que el nivel III y sobre todo potenciando la generalizacin
de las habilidades adquiridas en un mayor contacto con la comunidad. La intensidad del tratamiento
es flexible y variable segn las necesidades del paciente y la oferta disponible pero a diferencia de la
consulta externa habitual se define por la combinacin de modalidades teraputicas lo que requiere
ms horas y das de tratamiento semanal; la duracin es variable y complementa la fase anterior
antes de llegar al nivel I de tratamiento.
NIVEL I: CONSULTAS EXTERNAS
Es donde clsicamente se han tratado los TP pero slo es aplicable a los de un funcionamiento re-
lativamente alto. En este nivel de tratamiento las tcnicas aplicadas son ms especficas segn el tipo
de trastorno de personalidad que tratemos y predominan en esta fase las tcnicas psicoteraputicas
ms introspectivas ya que el foco de la intervencin es el crecimiento personal.
Resumiendo, si relacionamos los niveles asistenciales con las fases del tratamiento sugeridas por
Livesley podemos resumir el proceso de tratamiento (Tabla II) en el que el inicio (nivel IV) es restric-
tivo y busca la seguridad, y a medida que se avanza se pasa a niveles de menor contencin. En ese
mismo sentido podemos decir que vamos de estrategias ms farmacolgicas y conductuales hacia
otras mayor introspeccin. Para tratar estos pacientes es conveniente disponer de todos los niveles
de tratamiento ya que ello permite ser ms especficos, racionales y dar coherencia a la continuidad
del tratamiento a travs de las distintas fases consiguiendo una mejor relacin coste-beneficio. Por
desgracia en nuestro medio predominan los niveles IV y I, pero carecemos de infraestructuras y de
personal adecuado para desarrollar los niveles II y III que son los ms especficos para los TP.
242
Tabla I. Niveles asistenciales
NIVELES INDICACIONES OBJETIVOS

Crisis aguda
Disfuncin grave Contencin, manejo de las crisis
IV:
Conducta suicida Evaluacin diagnstica
Hospitalizacin
Violencia a terceros Planificacin del tratamiento al alta
Patologa grave del eje I
Entrenamiento en habilidades:
-identificar patrones desadaptativos
TP que no precisan nivel IV -estructurar y estabilizar actividades
Carencia de apoyo social/familiar que diarias
III:
dificulta la vida en comunidad. Estabilizacin conductual:
Hospitalizacin parcial-
Introducir o estabilizar nuevos -disminucin del comportamiento
hospital de da
tratamientos que requieran supervisin impulsivo
o valoracin continuada. -aumento de habilidades de
afrontamiento
-rehabilitacin social
Pacientes con TP suficientemente Adaptacin social (conductual):
II: graves pero que pueden vivir en -profesional
Consultas externas comunidad -conductual
intensivas Facilitar la transicin de los niveles -afectiva
anteriores a la comunidad -interpersonal
Pacientes que finalizan niveles II y III o

Seguimiento y mantenimiento de los
que requieren trabajar un rea concreta
logros conseguidos en niveles anteriores
I: No hay indicaciones-contraindicaciones
Ofrecer apoyo en reas concretas de
Consultas Limitado a tipo S (buscan tto) pues
mayor necesidad (laboral, social)
externas requiere un esfuerzo de voluntad
Crecimiento psicolgico: interpersonal e
importante
intrapsquico
Funcionamiento relativamente alto
Tabla II. Niveles asistenciales y objetivos del tratamiento (a partir de Livesley, 2003)
CONTROL EXPLORACIN INTEGRACIN

OBJETIVOS u SEGURIDAD CONTENCION
Y REGULACIN Y CAMBIO Y SNTEXIS
Hospitalizacin ++ ++ - - -
Hospital parcial - ++ ++ - -
C. Externas
- - ++ ++ +
intensivas
Consultas
- - - ++ ++
Externas
3. PSICOTERAPIAS ESPECFICAS
La psicoterapia ha sido la forma tradicional de abordaje teraputico de los TP y muchos y diferentes
tipos de psicoterapia de muy variadas escuelas se han implementado sin que hasta la fecha haya ha-
bido estudios mnimamente fiables de eficacia. La realidad es que si bien se considera la psicotera-
pia como la esencia del tratamiento de los TP, sta se implementa dentro de un marco teraputico que
243
incluye casi siempre algn apoyo psicofarmacolgico y tratamientos psicosociales y forma-

tivo/laborales.
En una reciente revisin publicada en el Canadian Journal of Psychiatry en 2010, George

Hadjipavlou y John S. Ogrodniczuk concluyen que diferentes psicoterapias han demostrado efi-
cacia semejante en ensayos clnicos controlados, especialmente en: reduccin de sintomato-
loga, mejora del funcionamiento social e interpersonal, disminucin de conductas
desadaptativas y de hospitalizaciones. La mayora de los estudios focalizaron su atencin en
el TP Lmite y slo uno de ellos incluy un seguimiento ms all de un ao postratamiento.
Consideran que existe un fuerte apoyo al uso de la psicoterapia aunque queda por investigar
cual es el tipo de tratamiento adecuado a cada paciente, cules son los ingredientes activos
del tratamiento y encontrar aquellos factores comunes entre diferentes modelos que tienen
efectos equivalentes.
Las tres modalidades de psicoterapia ms estudiadas y ms avaladas por ensayos clnicos

controlados son (Tabla III) la psicoterapia focalizada en la transferencia (Otto F. Kernberg), la
terapia basada en la mentalizacin (Peter Fonagy) y la terapia Dialctico-conductual (Marsha
Linehan).
PSICOTERAPIA FOCALIZADA EN LA TRANSFERENCIA (TFP)
Es una tcnica derivada del psicoanlisis y basada en la teora de las relaciones objetales
de Otto F. Kernberg, quien la desarrolla desde los aos 70 en la Universidad de Cornell en
Nueva York con su grupo de trabajo. Utiliza la transferencia que se desarrolla en el aqu y
ahora de la relacin del terapeuta con el paciente, lugar donde se desarrolla la activacin de
diferentes representaciones cargadas afectivamente del s-mismo y de los otros que surgen
por la internalizacin de relaciones antiguas vinculadas a los padres o cuidadores. Entender
como estas representaciones se activan en el aqu y ahora de la relacin teraputica es parte
esencial del tratamiento, que busca la integracin de las representaciones escindidas. De esta
manera, los estados afectivos negativos, especialmente la agresin, son gradualmente con-
trolados al entender cmo se despliegan en el contexto de la transferencia.
TERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACIN (MBT)

Desarrollada por Peter Fonagy y Anthony Bateman desde concepciones psicodinmicas y en-
raizada en la teora del apego de John Bowlby. Bowlby describi el apego como un tipo de vn-
culo primario entre el beb y su cuidador que implica un fuerte lazo afectivo y a travs del cual
el nio aprende a regular sus emociones; el nio se relaciona en repetidas circunstancias con
su cuidador y abstrae e introyecta elementos de la relacin construyendo modelos operativos
de representacin interna. Un vnculo de apego seguro facilita la comprensin y manejo de
la experiencia interna as como la capacidad de comprenderse y comprender a los dems
como agentes con sus correspondientes estados mentales e intencionalidad.
La terapia de mentalizacin apuntara, a travs de la relacin con el terapeuta, la posibili-

dad de aumentar la capacidad de mentalizacin, esto es, la capacidad del paciente de en-
tender sus estados mentales, los del terapeuta y los de los otros. Esto se trata de conseguir
a travs del establecimiento de una relacin de apego del paciente con el terapeuta, se crea
244
Tabla III. Caractersticas de las tres psicoterapias
DBT MBT TFP
Poblacin Conducta suicida

TP Lmite NOP limtrofe
diana o parasuicida
Fortalecimiento de la Reduccin de sntomas;

Objetivos
Reduccin conducta sensacin de s, mejora de la capacidad
tratamiento
relaciones seguras de amar y trabajar
Puentes entre
Aceptacin Clarificacin, confrontacin e
representaciones de
Tcnicas Entrenamiento en interpretacin en el aqu y
estados mentales y
habilidades ahora
afectos
Integrar representaciones de
Mecanismos Aprendizaje y uso de
Mentalizacin s mismo y de otros con
de cambio habilidades
afectos
un contexto interpersonal donde se pueda trabajar sobre la comprensin de los estados men-
tales de s mismo y de otros. No se interpreta la transferencia sino que se trabajar en la ca-
pacidad de comprender los posibles estados mentales del otro.
TERAPIA DIALCTICA CONDUCTUAL (DBT)
Desarrollada por Marsha Linehan a mediados de los 80 como una variacin del tratamiento cog-
nitivo-conductual que pretenda abordar el tratamiento de pacientes con conductas parasuicidas o con
elevado riesgo de suicidio. Utiliza un abordaje combinado de terapia individual y de grupo con la dis-
ponibilidad permanente de un terapeuta a travs de consulta telefnica. En la terapia individual se ana-
lizan las motivaciones del paciente y se trata de apoyar y reforzar la puesta en prctica de las
habilidades aprendidas en los grupos; se potencia y trabaja la alianza teraputica y las habilidades
de comunicacin; se realiza un anlisis de la cadena conductual (A-B-C) contexto, conducta, conse-
cuencias. En los grupos se entrenan habilidades en control mental, tolerancia al estrs, asertividad y
regulacin emocional. La consulta telefnica es una opcin excepcional que el paciente puede utili-
zar en determinadas circunstancias que quedan establecidas en el contrato teraputico.
NIDOTERAPIA
Desde una perspectiva completamente diferente aparece una aproximacin novedosa al trata-
miento de los TP que propone Peter Tyrer. Se basa en el concepto darwiniano de adaptacin al en-
torno. Si partimos de la base que los TP son formas persistentes de ser y, por tanto, muy difciles de
modificar, el objetivo del tratamiento apunta ms a modificar el entorno y adaptarlo a las caracters-
ticas del paciente que en tratar de modificar a ste. Esta aproximacin puede ser til en TP del clus-
ter A, algunos del C muy cronificados y resistentes al cambio, y aquellos TP con discapacidad
intelectual.
245
John G.Gunderson, Kim L. Gratz, Edmund C. Neuhaus, George W. Smith. Tratado de los Trastornos
de la Personalidad. Elsevier, Masson, 2007. Captulo 15: Niveles de asistencia en el tratamiento.
W. John Livesley. Principles and Strategies for treating personality disorder. Canadian Journal of
Psychiatry, vol 50, n 8, July, 2005.
George Hadjipavlou, John S. Ogrodniczuk. Promising Psychotherapies for personality disorders.
Canadian Journal of Psychiatry, vol 55, n 4, April 2010.
246
15
DE LOS TPP
FRMACOS Y DIMENSIONES
E
n el capitulo de nivel biolgico se ha resumido el estado actual de la investigacin en pa-
rmetros neurofisiolgicos y su relacin con las dimensiones de la personalidad. En este
captulo se trataran otros aspectos del funcionamiento cerebral relacionados con el tra-
tamiento psicofarmaclogico y la relacin de dichos tratamientos con las dimensiones alte-
radas en los Trastornos de la Personalidad (TP).
Es fundamental subrayar la distancia que existe a da de hoy entre la investigacin en tra-

tamientos psicofarmacolgicos y la investigacin del tratamiento de las dimensiones altera-
das en los TP. En primer lugar por que la investigacin actual de frmacos mediante el uso de
ensayos clnicos obliga a utilizar un sistema diagnstico categorial, con las dificultades que
esto implica en la interpretacin de los resultados en el campo de los TP, ya que la mejora me-
dida desde un punto de vista categorial implica la desaparicin del trastorno o como mnimo
una reduccin significativa del nmero de descriptores de la categora para los que cada pa-
ciente da positivo, esta es una forma muy rudimentaria de apreciar la mejora. En segundo
lugar, y como ya se indicaba en el captulo de Nivel Biolgico, el conocimiento de los aspec-
tos neurobiolgicos de las dimensiones no est tan consolidado como para poder realizar hi-
ptesis de tratamiento muy slidas, los tranquilos das de un neurotransmisor alterado igual
a un Trastorno Psiquitrico han quedado atrs. Por si los estudios no fueran ya complejos por
lo ya comentado hay que aadir que deben prolongarse en el tiempo lo suficiente para de-
mostrar que la sintomatologa que se ha reducido o eliminado es la propia del TP y no snto-
mas puntuales secundarios.
Qu datos pueden presentarse de funcionamiento dimensional del cerebro qu puedan re-

lacionarse con el tratamiento psicofarmacolgico de las dimensiones alteradas en los TP? A
continuacin se presentan dos lneas de trabajo que han resultado fructferas en este campo.
1. CIRCUITOS CRTICO-SUBCORTICALES (Tabla I)
El proceso evolutivo cerebral implica conexiones entre las estructuras ms modernas y por lo
tanto corticales con las primitivas o subcorticales. En el cerebro humano las conexiones del
247
Tabla I. Circuitos y patologa asociada (Cummings, 2007)
DORSO LATERAL RB FRONTAL RB FRONTAL FRONTAL

PREFRONTAL (DLPC) LATERAL (OFL) MEDIAL (OFM) MEDIAL
DLPC- OFL- OFM- Cingulado anterior-
Caudado- Caudado- Caudado- ncleo accumbens-
Globus- Globus- Globus- Globus-
Pallidus- Pallidus- Pallidus- Pallidus-
Talamo- DLPC Talamo- OFL Talamo- OFM Talamo-
Alteracin en Irritabilidad Perdida de empata Cingulado anterior
funciones Impulsividad y habilidades SDR amotivacional,
ejecutivas: TOC sociales apata
volicin, Inestabilidad Depresin
planificacin, emocional
programacin
implementacin,
monitorizacin
y ajuste
Depresin
Crtex Prefrontal con estructuras subcorticales crean unos circuitos relacionados con la mo-
dulacin de la conducta cuya alteracin puede relacionarse con Trastornos Psiquitricos del
eje I o con dimensiones alteradas en los TP. A continuacin se presenta una tabla de Cummings
(2007) sobre estos circuitos y la implicacin de sus alteraciones, primero a nivel sintomtico
y luego de trastornos. Alteraciones leves o moderadas en las conexiones de estos circuitos po-
dran estar relacionadas con las dimensiones alteradas en los TP. El tratamiento psicofarma-
colgico tendra como objetivo alcanzar de nuevo un funcionamiento equilibrado de estos
circuitos.
2. DIMENSIONES Y NEUROTRANSMISORES
La actividad de los distintos neurotransmisores en la regulacin del funcionamiento de los
circuitos crtico-subcorticales permite, desde una perspectiva clnica, asignarles un rol di-
mensional, siempre insistiendo en que se trata de una simplificacin del funcionamiento qu-
mico cerebral; esta simplificacin se articula de en torno a los sistemas de neurotransmisin
ms utilizados en farmacologa:
- Sistema serotoninrgico: homeostasis psquica;
- Sistema noradrenrgico: activacin;
- Sistema dopaminrgico: control de incentivos y percepcin;
- Sstema glutamatrgico: excitacin;
- Sistema gabargico: inhibicin.
248
FARMACOS Y DIMENSIONES
3. DIMENSIONES Y PSICOFRMACOS (Tabla II)

Tomando el punto anterior como referencia podemos establecer la siguiente lista dimensio-
nal de tratamientos psicofarmacolgicos para dimensiones alteradas.
a) Pro-serotoninrgicas: anti-obsesivas. Sintomatologa de la dimensin de inestabilidad

afectiva como la disforia, la distimia o la intolerancia a la frustracin seran la diana de
estos tratamientos. Tambin sintomatologa de la dimensin ansiedad inhibicin como
la ideacin obsesiva y las conductas evitativas seran la diana de estos tratamientos.
Tambin sintomatologa de la dimensin impulsivo- agresiva como la ideacin agresiva
sera la diana de estos tratamientos.
b) Pro-noradrenrgicas: anti-anrgicas. Sintomatologa de la dimensin de inestabilidad

afectiva como la disforia y la distimia seran la diana de estos tratamientos. Tambin sin-
tomatologa de la dimensin ansiedad inhibicin como el sentimiento de vaco seran
la diana de estos tratamientos.
c) Pro-dopaminrgicas: anti-anhednicas. Sintomatologa de la dimensin de inestabili-

dad afectiva como la disforia y la distimia seran la diana de estos tratamientos. Tam-
bin sintomatologa de la dimensin ansiedad inhibicin como el sentimiento de vaco
seran la diana de estos tratamientos.
d) Anti-dopaminrgicas: reductoras del ruido perceptivo. Sintomatologa de la dimensin

cognitivo perceptiva como la suspicacia, la distorsin interpretiva o la ideacin para-
noide seran la diana de estos tratamientos.
e) Pro-gabargicas: ansiolticos anti-impulsividad. Sintomatologa de la dimensin im-

pulsivo-agresiva como la violencia auto y heteroagresiva, otras conductas impulsivas y
Tabla II. Dimensiones y frmacos (a partir de Forti, 2007)
Agencia Apego Restriccin Inestabilidad

Miedo Ansiedad Cognicin
y Gregarismo (agresividad) (impulsividad) emocional
Antipsicticos +++ + + + + +
Anticomiciales +++ +++ + ++ +++ +

Segn
Litio Ansiedad, + +
AD IRNA Inestabilidad + + +
AD ISRS Emocional + +++ + +++ +++ +
o
AD Duales + + +++ +++ +
Benzo- Cognicin USO

EVITAR +++ +++
diacepinas PUNTUAL
Estimulantes
Beta Beta Sulpiride Estimulantes
Otros (TDAH)
bloqueantes bloqueantes (si somatizacin) (si TDAH)
Naltrexona
249
las adicciones seran la diana de estos tratamientos. Tambin sintomatologa de la di-

mensin ansiedad inhibicin como el temor sera la diana de estos tratamientos.
f) Antiglutamatrgicas: ansiolticos / anti-impulsividad. Sintomatologa de la dimensin

impulsivo-agresiva como la violencia auto y heteroagresiva, otras conductas impulsivas
y las adicciones seran la diana de estos tratamientos. Tambin sintomatologa de la di-
mensin ansiedad inhibicin como el temor sera la diana de estos tratamientos.
Este listado nos demuestra la imposibilidad, con los conocimientos cientficos actuales, de
crear un recetario psicofarmacolgico especfico y nos enfrentamos al mismo problema que
se presenta en el eje I, el tratamiento sintomtico domina el panorama. A pesar de esto va-
rios autores han propuesto esquemas orientativos para el tratamiento dimensiones alteradas
en los TP, que se resumen en la Tabla II, elaborada por los autores de esta gua en funcin de
la bibliografa disponible hasta la fecha. Ante la ausencia de psicopatologa concomitante del
eje I se recomienda el uso de dosis bajas de tratamiento y una dosificacin prudente para
mejorar la tolerancia.
Davis et al. Neuropsychopharmacology: fifth generation of progress. Lippincott Williams &

Wilkins, Philadelphia, 2002.
Miller B.L. y Cummings J.L. The Human Frontal Lobes Second Edition. Guilford Press,
New York, 2007.
Oldham et al. Textbook of Personality Disorders. American Psychiatric Publishing, Arlington, 2005.
Schatzberg A.F. y Nemeroff Ch.B. Tratado de psicofarmacologa. Masson, Barcelona, 2006.
Stahl. Stahls Essential Psychopharmacology, 3 Edition. Cambridge University Press,
New York, 2008.
250
PERSONALIDAD:
y Tratamiento
TERCERA PARTE
PROTOCOLOS
DE EXPLORACIN
PROTOCOLOS
DE EXPLORACIN
DE LA PERSONALIDAD
INTRODUCCIN Y FUNDAMENTOS
El resultado ms deseable es que a la brevedad, y gracias al trabajo en comn,

estos protocolos se puedan corregir.
A
s termina la edicin previa (2008) de estos protocolos de exploracin y decisiones cl-
nicas. Desde entonces hemos hecho modificaciones tericas y prcticas que espera-
mos potencien las ventajas de utilizar un mismo protocolo, tanto para los profesionales
como para los pacientes y su entorno.
BENEFICIOS DE UTILIZAR EL MISMO PROTOCOLO
- Optimizar recursos asistenciales. Muchos de los pacientes con TP y personalidades

disfuncionales consumen y saturan recursos asistenciales de servicios que no disponen de
las herramientas para tratarlos. Utilizar un protocolo evitara que un mismo paciente con-
suma diferentes niveles asistenciales, generalmente inadecuados para su patologa, tanto
por evitar tratamientos redundantes (que el mismo paciente sea atendido por ms de un dis-
positivo) como por dar a cada paciente el tratamiento ms adecuado, evitando recadas y
el sndrome de la puerta giratoria (pacientes que ingresan varias veces al ao en agudos
y que al alta no tienen dispositivos a los que acudir). Teniendo en cuenta que no todos los
dispositivos de salud disponen del mismo tiempo ni necesidad de explorar la personalidad,
pero a la vez insistiendo en la conveniencia de explorarla siempre, hemos diseado tres pro-
tocolos secuenciales de exploracin y decisiones clnicas de complejidad creciente, apli-
cables a diferentes dispositivos de salud, a los que denominamos exploracin Breve, de
Rutina y Exhaustiva. En cada nivel de exploracin la informacin que se recoge est arti-
culada con la de los otros niveles, tomando decisiones consistentes que indican cundo
tratar o remitir a un nivel ms complejo.
- Muestra comparable. Utilizar el mismo protocolo facilita la comunicacin entre profe-

sionales, aumenta el tamao y homogeneidad de las muestras y permite un seguimiento
fiable y a largo plazo, potenciando la investigacin en diagnstico, taxonoma y trata-
miento.
253
- Deteccin precoz = prevencin. Si la personalidad incide en el desarrollo de patologa

en ambos ejes (Krueger, 2005), el tiempo dedicado a explorarla se recupera con la detec-
cin precoz de rasgos desadaptativos, prediccin de respuesta a tratamientos farmacol-
gicos y psicoteraputicos, ms eficacia en otras decisiones (ingreso, familia, nido-terapia)
y menor consumo de recursos dedicados a otras patologas.
CARACTERSTICAS COMUNES A LOS TRES PROTOCOLOS

1. EXPLORACIN TOPOGRFICA
La exploracin implica dos pasos (anamnesis-exploracin y pruebas complementarias) En psi-

copatologa, al no haber rganos que palpar o percutir, la exploracin se realiza durante la anam-
nesis, con vista, odo, intuicin, empata y sentido comn: al interrogar se est palpando el
funcionamiento del rgano explorado, escuchando el relato y observando la expresin (verbal y
no verbal) del paciente. Al ser un objeto ambiguo, los datos slo pueden ser inferidos a partir de
indicadores indirectos, organizados en varios estratos, desde la superficie (indicadores clnicos)
hasta la profundidad (indicadores estructurales) (Figura 1).
Figura 1. Exploracin topogrfica de la personalidad
EXPLORACIN
(Personalidad inferida a
partir de indicadores) Entorno fsico,
sociolgico y social
{
ADAPTACIN
Resilente
INDICADORES
r
SNTOMAS-
lizado
CLINICOS Exte
rna ado
r ESTADO
rnaliz
- Capacidades adaptativas Inte
- Conductas
RASGOS
- Relaciones
CARACTER RECUPERA
- Cognicin
- Regulacin emocional TEMPERAMENTO
- Rasgos PATOLOGA
SNC ESTRUCTURA EJE I Y II
ADAPTATIVOS
- Identidad 1 INFANCIA CRONIFICA
- Afiliacin
-Conducta prosocial GENES
ESTRUCTURALES
NOP y SNC
La personalidad (lnea de puntos) incide en la adaptacin-recuperacin (resiliente), en el desarrollo de patologa de eje I y eje II y
riesgo de cronificacin (internalizador y externalizador). La exploracin y el tratamiento implican una topografa dinmica, tanto en
sentido ascendente (desde los genes hacia los sntomas) como descendente (desde el entorno hacia los genes). No es cuantificable,
slo puede ser inferida a partir por indicadores clnicos, adaptativos y estructurales.
254
PROTOCOLOS DE EXPLORACIN DE LA PERSONALIDAD
Los fundamentos que guan la exploracin topogrfica, ya explicados a lo largo de los captu-
los previos se pueden resumir en cuatro. 1. Si la personalidad es un conjunto (hipottico) de sis-
temas en interaccin recproca, y aun no hay una teora acabada sobre su funcionamiento,
debemos explorarla (e intervenir en ella) desde todos los niveles epistemolgicos posibles: entorno,
sntomas-estado, rasgos (temperamento y carcter), sistemas neuroconductuales, estructura psi-
codinmica, entorno primario y disposicin gentica. 2. Si la personalidad es un conjunto de sis-
temas adaptativos para afrontar las tres tareas principales de la vida (identidad, afiliacin-apego
y conducta prosocial), la adaptacin debe ser un factor imprescindible en el modelo. 3. Los sis-
temas son dinmicos (interactan entre s), tanto en sentido ascendente (desde los genes hasta
la conducta y el entorno) como descendente (desde el entorno, que incluye la intervencin tera-
putica, hasta los genes), pues, como bien afirma Mosh (2010), la epignesis tambin existe.
4. Si la personalidad es una estructura organizada jerrquicamente (Krueger, 2005), en la cual
un dominio (el tronco) se ramifica en rasgos (las ramas gruesas) que a la vez estn compuestos
por facetas (las hojas), a partir de ciertos descriptores troncales (por ejemplo, externalizador) se
pueden inferir rasgos de 2 orden (extraversin, desinhibicin, impulsividad y tendencia a la ac-
cin), y al mismo tiempo sospechar riesgo de patologa (abuso de sustancias y TP del cluster B).
2. TRES TIPOS DE EXPLORACIN
La exploracin Breve (12 minutos), diseada para atencin primaria y pediatra, aunque tam-
bin puede ser utilizada por asistentes sociales y como screening en servicios de urgencias y
centros de educacin y ocio. La exploracin de Rutina (60 minutos) ha sido preparada para uni-
dades de agudos (antes del alta) y consultas Ambulatorias de Unidades de Salud Mental (USM).
Figura 2. Protocolos de exploracin y dispositivos asistenciales
1: Breve 2: Rutina
U.S.M. Estilo y fallo adaptativo Taller u

A. Primaria Hospital de da
Pediatra
B1 y B2 B3 y C B3 y C
Sospecha de TP TUS 1 A
Siempre graves leves
Agudos
Ambulatorio
Unidad de TP Alto estable
U.C.A. Alto inestable Ambulatorio intensivo

Dx estructural
N.O.P.
Limtrofe
Hospital de da
3: Exhaustiva
Los rectngulos sombreados con borde indican dispositivos, los rectngulos oscuros sin borde el objetivo de la exploracin y los rec-
tngulos blancos indican el diagnstico que se hace en cada nivel. Las flechas oscuras indican la secuencia de derivacin (en lnea
de puntos devolucin al nivel previo tras explorar el NOP). Las flechas dobles y claras indican ingreso en agudos por descompensa-
cin y devolucin al alta.
255
Tabla I. Protocolos de Exploracin de la personalidad y decisiones clnicas
TIEMPO LUGAR CLNICA PR. COMPLEMENTARIAS DECISIONES

-Externalizador
Breve -Atencin 1
-Internalizador C Salamanca Sospecha de TP a A RUTINA
12 -Pediatra
-Ensimismado
-Descompensado a A Agudos
-USM -Ausente a A Hospital de Da
-Estilo adaptativo -Psicoptico y tipo R a Motivacin a Tto
Rutina -Agudos
-Fallo adaptativo
TCI-r -Sumiso y Teatral leves a Tto usual (USM)
60 -Tipo S R
antes del -Sumiso y Teatral graves
-Patobiografa
alta
-Depredador siempre a A EXHAUSTIVA
-Inestable siempre
NEO-PI-r -NOP alto
-Tests proyectivos estabilizado a Tto usual (USM)
-IPDE TP
Exhaustiva -UTP -Familia
-Si precisa:
prototpico
160 -UCA MMPI-2 o MCM-III Tto intensivo
-Entrevista y -NOP alto
-Media Psicopata (UTP UCA)
Estructural, Diagnstico desestabilizado
estancia
STIPO o POI
Agresividad-impulsividad
Estructural a (nivel
Apego-Narcisismo -NOP Limtrofe asistencial
Neurofisiologa siempre segn NOP)
La exploracin Exhaustiva (160 minutos) queda reservada para Unidades especializadas en explora-
cin y tratamiento de TP (UTP), Unidades de Conductas Adictivas (UCA) y Unidades de Estancia Media.
En los tres casos la exploracin debe ser Diacrnica (longitudinal), tanto para evaluar si la personali-
dad cambia (si no hubiera cambio no tendra sentido el tratamiento) como para potenciar la investi-
gacin en diagnstico, taxonoma y tratamiento. Para cada tipo de exploracin se ofrecen herramientas
clnicas, pruebas complementarias y algoritmos de decisiones clnicas (Figura 2 y Tabla I). Para fa-
cilitar la comprensin de su uso, a lo largo de los tres tipos de exploracin se compararn los mis-
mos dos casos clnicos, a los que denominaremos Rosa y Violeta.
3. POCOS INSTRUMENTOS
Teniendo en cuenta que ningn modelo es mejor que otro (Livesley, 2003), que la cantidad de
instrumentos utilizados no aumenta la sensibilidad de la exploracin (Morse y Pilkonis, 2007) y que
utilizar los mismos instrumentos aumenta el tamao y homogeneidad de la muestra, hemos res-
tringido el nmero de instrumentos a utilizar en la exploracin bsica, dejando la opcin de pasar
escalas o entrevistas complementarias para tres situaciones: (a) sospecha de patologa encu-
bierta que precise tal exploracin (por ejemplo, ante un paciente con indicadores de psicopata,
utilizar escalas especficas para esa patologa); (b) dudas diagnsticas (contradicciones entre el
relato y los hechos, entre la clnica y las pruebas complementarias o entre el relato del paciente
y el de sus acompaantes); y (c) sospecha de manipulacin o simulacin.
4. INSINCERIDAD Y GRAVEDAD-FALLO ADAPTATIVO
Como los instrumentos autoaplicados tienen escalas de sinceridad menos potentes que las
del MMPI-II (Butcher, 2002, pginas 285-287), y como muchos sntomas y rasgos de algunos
TP son egosintnicos, sugerimos, incluso a lo largo de la entrevista, tomar en cuenta algunas
preguntas de la escala de sinceridad del MMPI-2. Las respuestas falso indican la intencin
de mostrarse exageradamente mejor. Un porcentaje superior al 50% es indicador de sospe-
256
Tabla II. Indicadores de sospecha de insinceridad (aplicables a instrumentos o a la entrevista)
Sospechas de insinceridad (Reactivos del MMPI-2, > 50% F= sospecha) V F
16 A veces piensa cosas demasiado malas como para hablar de ellas?
29 A veces ha tenido ganas de maldecir?
41 Ha mentido alguna vez?
93 Cundo no se encuentra bien de salud (fiebre, gripe, dolor) est de mal humor?
102 Se ha enfadado alguna vez?
123 Si pudiera entrar a un espectculo sin pagar y sin ser visto, probablemente lo hara?
183 Le agradan todas las personas que conoce?
203 Ha chismorreado alguna vez?
232 Ha votado alguna vez a un candidato al que no conoce bien?
260 Alguna vez se ha redo de un chiste algo sucio?
Observaciones: Total
Tabla III. Escala de gravedad-adaptacin (aplicable a cualquier sntoma o rasgo)
SNTOMA, SIGNO, o RASGO USO PERJUICIO

0 Ausente No Ninguno
1 Infrecuente, focalizado en 1 rea Flexible y controlado Ninguno (adaptativo)
2 Frecuente, focalizado en 1 rea Moderado, reversible
Inflexible, sin control
3 Muy frecuente, 2 o ms reas Severo, reversible
4 Permanente, invade todas las reas Estereotipado, Grave, irreversible
nico recurso
A partir de 2: Sospecha de personalidad disfuncional. A partir de 3, alta probabilidad de TP
cha de insinceridad (Tabla II), obligando a realizar otro tipo de pruebas complementarias (por
ejemplo test proyectivos). Por otra parte, teniendo en cuenta que los sntomas pueden pun-
tuarse (Livesley 2003), que el fallo adaptativo es lo ms relevante para diagnosticar un TP y
que la gravedad tiene ms capacidad de prediccin que el tipo de TP (Tyrer, 2000), hemos des-
arrollado una escala que relaciona la gravedad del sntoma o rasgo con las secuelas adapta-
tivas del mismo (Tabla III). Cualquier sntoma o rasgo (en cualquier nivel de exploracin) se
puede puntuar en una escala de 0 a 4, segn los siguientes criterios: 0. ausencia, sin con-
secuencias adaptativas; 1. infrecuente o focalizado, uso flexible y controlado, sin secuelas
257
adaptativas (por ejemplo impulsividad limitada a un deporte sin riesgo); 2. frecuente pero li-
mitado a un rea de funcionamiento, uso rgido, sin control, con secuelas adaptativas mode-
radas y reversibles; 3. muy frecuente y generalizado (dos o ms reas de funcionamiento),
uso rgido y sin control, con secuelas perjudiciales para s o terceros; 4. invasor, nico recurso
adaptativo, con perjuicio severo e irreversible para s o terceros. A partir de 2 cabe sospechar
personalidad disfuncional. Por ejemplo, en el caso del perfeccionismo en un contable: si le per-
mite acabar a tiempo sus tareas y funcionar bien fuera del trabajo, debera puntuar 1; si le im-
pide acabar a tiempo sus tareas y esto perjudica slo parcialmente su capacidad de disfrute
social y su intimidad o su eficacia como asesor, punta 2, puesto que aun puede funcionar; si
le hace fracasar en la pareja, la amistad o el trabajo, punta 3; pero si le lleva a fracasar en
todas las reas, siendo un rasgo invasor con secuelas para s o terceros, punta 4.
258
16
PROTOCOLOS
DE EXPLORACIN
DE LA PERSONALIDAD
EXPLORACIN BREVE
1. OBJETIVOS
E
n la exploracin breve el nico objetivo es discriminar, a partir de la hiptesis de la es-
tructura jerrquica de la personalidad (Krueger, 2005), a los sujetos resilientes de los
vulnerables (internalizadores, externalizadores y ensimismados. Los vulnerables tienen
labilidad en sistemas neuroconductuales (SNC) especficos, estructura, carga gentica, pro-
nstico y tratamiento. Diferenciarlos ahorra tiempo y recursos, impide intervenciones iatro-
gnicas y agiliza la derivacin ms adecuada.
2. CLNICA
Una breve entrevista semiestructurada (los tems no cubiertos espontneamente se pregun-

tan directamente) permite diferenciar tres variantes de personalidad vulnerable, opuesta a la
resiliencia (elasticidad que sugiere al mismo tiempo fortaleza y flexibilidad adaptativa). El re-
siliente punta alto en todas las escalas de personalidad normal (Block & Block, 1980): Es-
tabilidad emocional, an ante un entorno difcil; Extraversin (activa y social); Responsabilidad;
Afabilidad; y Apertura (intelecto capaz y abierto). El vulnerable tiene ms riesgo de desarro-
llar patologa. Diferenciamos tres grupos de vulnerables (Tabla I).
- Ensimismado. Actitud distante y replegada, como si no necesitara ni deseara contac-

tar con el otro. Relato telegrfico, vacuo, sin carga emocional, o incluso incoherente. En
la infancia suele haber sido raro, aislado y solitario. Sus rasgos predominantes son baja
Extraversin (tanto social como activa), baja Expresividad emocional, baja Bsqueda de
sensaciones, alta Evitacin del riesgo y elevada Distorsin cognitiva. Relaciones inter-
personales escasas o nulas. Temperamento fro, impasible. Patologa de riesgo: espec-
tro esquizofrnico y TP del cluster A.
- Internalizador (normas internalizadas= superyo mejor integrado). Suele venir a con-

sulta por sufrimiento o necesidad propia. La actitud en la entrevista suele ser colabora-
dora, dependiente e indefensa. El relato de sus problemas suele ser intrapunitivo
259
(autoinculpacin) y con sentimientos de inferioridad e incapacidad. En la infancia suele

haber sido hipercontrolador (inhibido y ansioso). Sus rasgos predominantes son ele-
vado Neuroticismo (especialmente ansiedad y vulnerabilidad), baja Bsqueda de sen-
saciones, alta Evitacin del riesgo, Conducta inhibida. Suele padecer a los individuos
externalizadores. Sus relaciones interpersonales son sumisas, inseguras y dependien-
tes. Suele ser hipersensible al entorno, con capacidad de culpa y duelo. El tempera-
mento es melanclico, ansioso o atemorizado. Su agresividad est controlada o dirigida
contra ellos mismos. Suele tener NOP alto, excepcionalmente Limtrofe alto, con buena
respuesta a psicoterapia y farmacoterapia usual (exceptuando episodio de ansiedad se-
vero o depresin mayor descompensada, en cuyo caso sera un trastorno del eje I). Pa-
tologa de riesgo: ansiedad, fobia, trastornos afectivos, trastornos somatomorfos y TP
del cluster C. Suele referir alivio con benzodiacepinas y antidepresivos, y excitacin
con estimulantes
- Externalizador (no internaliza normas). Suele venir a consulta obligado (por su pareja,
la familia o la ley) o por beneficios secundarios (conyugales, laborales o judiciales). La
actitud en la entrevista puede ser distante, despreciativa, seductora o manipuladora. El
relato de sus problemas suele ser extrapunitivo (proyeccin y negacin de responsabi-
lidades propias y culpando a terceros). En la infancia suele haber sido hipocontrolador
Tabla I. Exploracin BREVE: Ensimismado, Externalizador, Internalizador
EXTERNALIZADOR [ 0: totalmente falso; 1: tal vez; 2: totalmente verdadero] Leve: 8. Grave: 12

INTERNALIZADOR Paciente:..................................................... Edad:.............. Fecha:.....................
Sufrimiento, necesidad
Motivo No sabe, le traen Obligado (ley, pareja) o x beneficios
genuina
Indefenso, colabora,
Actitud Indiferente-suspicaz Desprecia, seduce o manipula
depende
Introyecta, amplifica,
Relato Vacuo-incoherente Proyecta, niega, extrapunitivo
autopunitivo
Busca riesgo, Evita riesgo, inhibido,
Distorsin cognitiva
impulsivo-invulnerable ansioso, vulnerable
Rasgos
Autnomo, hostil, no coopera, Dependiente, concilia,
Aislado, indiferente
irresponsable coopera, responsable
Temeroso, pacfico, triste,
Humor Impasible Irascible, irritable, hostil, explosivo
angustiado
Hipocontrol: desinhibido, trasgresor, Hipercontrol: inhibido,
Infancia Raro, solitario
hostil ansioso, lbil
Problemas: ley, $, trabajo, sexo, Normativo, padece
Marginal
sustancias a externalizadores
Autnomo, autosuficiente, Dependiente, inseguro,
Interpersonal Reservado
explotador sumiso
Sin culpa, insensible, Culpa, duelo, sensible al
Desvinculado
a veces teatral prjimo
ENSIMISMADO EXTERNALIZADOR INTERNALIZADOR
Notas:
260
(impulsivo, problemtico, poco afable y poco responsable). Sus rasgos son baja Res-
ponsabilidad y baja Afabilidad, alta Bsqueda de sensaciones, baja Evitacin de riesgo
y tendencia a la actuacin. Suele tener problemas con la ley, el dinero, la sexualidad o
el abuso de sustancias. Sus relaciones interpersonales son inestables, explotadoras o
crueles. Tiene poca o nula empata genuina (ponerse en el lugar del otro, aunque puede
fingir inters con fines manipuladores). Suele tener poca capacidad para sentir culpa y
tiene poca o nula internalizacin de normas. Su temperamento es irascible, impulsivo,
agresivo y resentido. Es un paciente de mal pronstico: niega ser responsable de sus
problemas, suele rechazar el tratamiento (tipo R de Tyrer) y, en caso de aceptarlo, suele
ser por un beneficio secundario. Cualquier decisin clnica debe ser monitorizada por ter-
ceros. Es el candidato ptimo para tratamiento en unidades especializadas. Suele tener
NOP Limtrofe (alto o bajo). Patologa de riesgo: trastornos de conducta, abuso de sus-
tancias, TDAH y TP del cluster B. Puede referir hipersedacin o respuesta paradjica
con benzodiacepinas y alivio con estimulantes.
Tabla II. Exploracin BREVE: Cuestionario Salamanca
CUESTIONARIO (P.Urdniz, G.Gasol, R.Larrosa). [ 0: falso; 1: a veces; 2: con frecuencia; 3: siempre ] TP2
SALAMANCA Paciente:.............................................................. Edad:.............. Fecha:.....................
Pienso que mas vale no confiar en los

Paranoide Me gustara dar a la gente su merecido
dems
Prefiero actividades que pueda hacer yo
Esquizoide Prefiero estar conmigo mismo
solo
Contacto con lo paranormal ms que la Piensan que es usted raro
Esquizotp.
mayora o excntrico?
Tengo poco respeto por los
Antisocial Hago cosas que estn fuera de la ley
derechos ajenos
Mis emociones son como una montaa
IE impuls. Soy impulsivo
rusa
Me pregunto por mi papel en la vida Me siento aburrido y vaco
IE Lmite
con facilidad
Soy especial y merezco que me lo reco-
Narcisista Mucha gente me envidia por mi vala
nozcan
Doy mucha importancia-atencin a mi
Histrinico Soy demasiado emocional
imagen
Soy detallista, minucioso y demasiado Le ven perfeccionista, obstinado
Obsesivo
trabajador o rgido?
Me cuesta tomar decisiones por m
Depend. Necesito sentirme cuidado y protegido
mismo
Evitativo Soy nervioso Tengo mucho miedo a hacer el ridculo
Notas:
Hemos dividido el cluster B en 3 estilos adaptativos (no se incluye Psicopata pues en el cuestionario no est diferenciado de TP Antiso-
cial). Para calcular el peso de cada estilo adaptativo se divide el total por la cantidad de TPP. Por ejemplo, el total de estilo Ausente debe
dividirse por tres (Esquizoide, Paranoide y Esquizotpico). A partir de 2,5 recomendamos derivar a USM para exploracin de rutina.
261
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
No se puede pedir a una exploracin de 12 minutos, un cuestionario largo (tanto en ejecucin

como en correccin) y complejo de interpretar. El cuestionario Salamanca (Prez Urdaniz,
Gmez Gasol y Rubio Larrosa) es til como screening en este nivel bsico de exploracin
(Tabla II). Los autores han seleccionado los tems de mayor sensibilidad diagnstica a partir
de diferentes estudios (Nurnberg et al, 2000) y de su propia experiencia. Adems, tiene la
ventaja dimensional de sugerir cunto puede tener de cada TP cada paciente. Adelantando tra-
bajo a la exploracin de RUTINA, agregamos una columna en la que se valora cunto tiene el
paciente de cada estilo adaptativo.
4. DECISIONES CLNICAS
Una puntuacin mayor o igual a 8 indica sospecha moderada de TP, y a partir de 12, alto riesgo
de TP. En todos los casos, ante la mnima duda o sospecha de TP o PD, remitir SIEMPRE a ex-
ploracin de RUTINA. Si no se sospecha patologa severa se pueden tomar decisiones clni-
cas razonables y prudentes, pese a la brevedad de la exploracin, sin olvidar que en este nivel
no se est diagnosticando un TP, sino indicadores de rasgos de personalidad que pueden pre-
disponer a padecer patologa.
Ensimismado. En caso de descompensacin con sntomas psicticos o entorno inconti-

nente conviene derivar a psiquiatra para valorar ingreso en agudos. En caso de entorno con-
tinente y ausencia de sntomas psicticos positivos graves, se puede seguir el algoritmo de
tratar dimensiones, aunque es preferible derivar siempre a la Unidad de Salud mental de re-
ferencia (USM), para una exploracin de RUTINA. En caso de tratamiento ambulatorio, pri-
mera eleccin, neurolpticos a bajas dosis, con o sin benzodiacepinas, siempre a cargo de
terceros; de segunda eleccin o asociados, ISRS en caso de impulsividad, anhedonia o tris-
teza, y anticomiciales en caso de impulsividad resistente a ISRS.
Internalizador. Suelen ser pacientes tipo S (buscan tratamiento) con buena respuesta a psi-
coterapia y buen cumplimiento del tratamiento farmacolgico. Si punta menos de doce (leve)
puede ser tratado ambulatoriamente, pero a partir de 12 (grave) es recomendable derivar a
la USM para exploracin de RUTINA. En caso de ideacin autoltica o entorno incontinente de-
rivar a urgencias para que un psiquiatra valore el ingreso en agudos. En caso de tratamiento
ambulatorio: primera eleccin, benzodiacepinas y antidepresivos (ISRS, IRSN o ADTC); se-
gunda eleccin o asociados, anticomiciales o sulpiride.
Externalizador. En caso de riesgo de autlisis, autoagresin, heteroagresin, entorno in-

continente o intoxicacin, es conveniente derivar a urgencias para que un psiquiatra valore el
ingreso en agudos para su seguridad y la de terceros. Teniendo alto riesgo de padecer TP
del cluster B, estos sujetos, tanto con puntuacin leve como grave, deben ser remitidos siem-
pre a la USM para exploracin de RUTINA. Valorar problemas legales o de consumo y ame-
nazas a los acompaantes, quienes por temor a represalias pueden ser cmplices del discurso
engaoso del paciente. Suelen ser pacientes tipo R (rechazan el tratamiento). Se puede ade-
lantar tiempo con tratamiento farmacolgico a cargo de terceros, no para tratar una patolo-
ga especfica sino para aliviar los sntomas diana, mejorando la interaccin con su entorno y
favoreciendo la disposicin a tratarse: (a) Impulsividad, ISRS con o sin neurolpticos; (b) Agre-
262
sividad, neurolpticos o anticomiciales; (c) Inestabilidad emocional, ISRS o antidepresivos dua-

les y anticomiciales. Es preferible evitar benzodiacepinas (riesgos de adiccin o desinhibicin
paradjica).
EJEMPLOS CLNICOS: EXTERNALIZACIN EN VIOLETA Y ROSA (Figura 1)
Ambas son externalizadoras, pero con diferentes matices. Violeta, con sintomatologa apa-
ratosa, puntuacin alta en casi todos los tems y una media de puntuacin grave (3,2), tiene
dos indicadores de buena respuesta al tratamiento: baja insensibilidad y bajo rechazo al tra-
tamiento. Rosa, aparentemente mejor adaptada y con una media de puntuacin moderada
(2,2), tiene dos indicadores de mala respuesta al tratamiento: manipula y rechaza el trata-
miento (acude pues su pareja es una persona pblica y niega padecer algn conflicto). Con
esto queremos destacar la importancia de prestar atencin al contenido de cada tem ms que
a la media global. Igualmente, ms all de la puntuacin, al ser externalizadoras, ambas deben
ser derivadas a exploracin de RUTINA.
5. INVESTIGACIN
Con tan pocos datos slo es posible disear ensayos clnicos muy simples pero a largo plazo,
especialmente de prevalencia de rasgos, que puedan validar o refutar la validez de esta ex-
ploracin.
Figura 1. Violeta y Rosa: comparacin de puntutaciones en Externalizador

4,5
3,5
2,5
1,5
0,5
4,5
Obligado- Obligado- Proyecta Hipo- Busca Conflictos Manipula Insensible Ira- Htero Rechaza TUS MEDIA
Ventajas Ventajas Niega Controlador Sensaciones con la ley Resentimiento Agresin tratamiento TUA
Violeta Rosa
Violeta, pese a puntuar alto (3,2), tiene dos indicadores de buena respuesta al tratamiento: punta bajo en insensibilidad y rechazo
del tratamiento. Rosa, pese a puntuar ms bajo (2,2) tiene dos indicadores de mala respuesta al tratamiento: manipulacin y rechazo
del tratamiento.
263
Tabla III. Exploracin BREVE: algoritmo de decisiones
Exploracin BREVE (12: At. Primaria, Pediatra) a sospecha de TP

Tipo (y riesgo) Decisiones
Frmacos Leve ( 8) Grave ( 12)
Ensimismado
(Cluster A, NLA (a cargo de 3)
Esquizofrenia)
Sntomas diana:
-Impulsividad:
1 AC, 2 NLA
Externalizador Siempre a Exploracin de Rutina
-Agresividad*:
(Cluster B, T. Conducta,
1 NLA, 2 AC
T. Disocial, TUS)
-Inestabilidad:
AC + DC
-Ansiedad:
AC o NLA NO BDZ!
Internalizador
(Cluster C, T. Afectivos, 1: BDZ + AD
Fobia, T. Somatomorfo) Tto. ambulatorio usual A exploracin de Rutina
2: AC
Brote, riesgo para s o 3, agresividad,
A urgencias (psiquiatra valora ingreso en agudos)
entorno incontinente
* : slo agresividad reactiva, no hay tratamiento demostrado para la agresividad proactiva
264
17
PROTOCOLOS
DE EXPLORACIN
DE LA PERSONALIDAD
EXPLORACIN DE RUTINA
1. OBJETIVOS
E
l objetivo principal de la exploracin de rutina no es tanto diagnosticar un TP sino capturar
las diferencias individuales a partir de los siguientes datos: gravedad, fallo adaptativo, dis-
criminar pacientes S (buscan tratamiento) y R (rechazan tratamiento), obtener un perfil de
estilos adaptativos (a partir de los descriptores clnicos de Millon) y un perfil dimensional de ras-
gos de temperamento y carcter (a partir del TCI-r). Esta situacin se da en las consultas ambu-
latorias de psiquiatra, tanto en pacientes que acuden por su propia decisin como en pacientes
remitidos de Atencin Primaria o Pediatra a partir de la exploracin BREVE, o en Agudos, antes
del alta, para realizar una derivacin coherente. Coincidimos con Fossatti (Maffei, 2008), en que
un diagnstico til debe proveer indicaciones relevantes, fiables, vlidas y observables en un
tiempo aceptable, tanto para el profesional como para el paciente no slo debe detectar los as-
pectos patolgicos o disfuncionales sino tambin rescatar los puntos fuertes del paciente (red
social, capacidad de relacionarse, mentalizacin, capacidad de control, planificacin y sistemas
de apego. Para ello debemos explorar algo ms que los sntomas y criterios diagnsticos DSM-
IV o CIE-10.
2. CLNICA
En una entrevista de 40 a 60 minutos es difcil llegar a un diagnstico exhaustivo de la persona-

lidad, pero es posible explorar indicadores de riesgo o tipo de patologa latente: (a) fallo adapta-
tivo y tipo de personalidad (S o R); (b) estilo adaptativo (activo modificador o pasivo).
FALLO ADAPTATIVO Y TIPO (S O R)
A partir del texto de Livesley (2003) hemos creado una escala de fallo adaptativo en las tres
reas que definen la personalidad: identidad, apego-afiliacin y conducta prosocial. Los tems
pueden explorarse durante la entrevista segn la escala de gravedad-adaptacin (0-4) ya expli-
cada. Adems hay que detectar indicadores de pacientes tipo R, impermeables al tratamiento
(Tyrer, 2004) (Tabla I).
265
Tabla I. Fallo adaptativo y Tipos (S o R)
FALLO ADAPTATIVO Paciente:..................................................... Edad:.............. Fecha:.....................

[0: ausente; 1: a veces, ctrl, focal; 2: a veces, s/ctrl, focal;
3: frecuente, gral, s/ctrl, perjuicio; 4: invasor, perjuicio grave]
Leve: 1,5. Grave: 2,5
INDIFERENCIADO: sentido de s mismo empobrecido; le cuesta identificar
o describir sus atributos; siente que sus caractersticas son poco
IDENTIDAD claras y no autnticas; lmites interpersonales poco definidos
Representacin estable NO INTEGRADO: no unidad ni continuidad, fragmentado, bruscos cam-
de s mismo y de los dems bios de estado del self, se siente una fachada Dividido 3
SIN AUTODIRECCIN: incapaz de tener y mantener metas satisfactorias y
gratificantes, vida sin sentido ni rumbo
PAREJA: incapaz de mantener relaciones adultas estrechas e ntimas

APEGO-AFILIACIN
Relaciones estables, APEGO: incapaz de funcionar eficazmente como figura de apego
Dividido 3
eficaces e ntimas
AMISTAD: incapaz de mantener amistades
MORAL: incapaz de conducta moral tpica de su cultura

CONDUCTA PROSOCIAL
Pertenencia consistente ALTRUISMO: Incapaz de altruismo
Dividido 3
a un grupo social
LEGAL: problemas con la ley o la autoridad
TIPO R (Rechaza tratamiento, Tyrer, 2004) [0: falso; 1: tal vez; 2: verdadero] Positivo: 1,5 0-2
No cree que su personalidad sea parte del motivo de consulta:
Percibe sus sntomas y rasgos como egosintnicos:
No est motivado a la exploracin ni al tratamiento:
No acepta el diagnstico de probable TP: Dividido 5
No tiene inters ni motivacin para el cambio:
Notas:
ESTILOS ADAPTATIVOS
Como ya se ha explicado en la primera parte, combinando las puntuaciones de Millon en cada TP

prototpico en dos capacidades adaptativas (Modificar activamente el entorno acomodarse pasiva-
mente al mismo (ACT-PAS) y Centrado en s mismo centrado en los otros (SELF-OTROS) se dis-
tinguen seis estilos adaptativos que correlacionan con los clusters del DSM (subdividiendo el cluster
B), con el nivel psicodinmico (NOP de Kernberg) y con modelos neurobiolgicos (Figura 1): Depre-
dador (cluster B1); Inestable (cluster B2), Teatral (cluster B3); Psicpata (combinacin de componen-
tes de TP del cluster B, TP Paranoide y narcisismo grave); Ausente (cluster A); y Sumiso (cluster C).
Diferenciar estilos en lugar de TP es prctico y beneficioso en al menos dos aspectos. En primer lugar
porque aumenta la sensibilidad de la exploracin, puesto que pocos sujetos encajan en un solo TP y
los TP de un mismo estilo suelen solaparse. En segundo lugar porque los estilos correlacionan con el
266
Figura 1. Estilos adaptativos y TP prototpicos
PSICOPTICO
C
T

TEATRAL (B2)
IE Lmite
DEPREDADOR (B1)
Negativista
INESTABLE (B2)
NARCISISMO
P
A
SELF OTROS
de cada estilo.
NOP de Kernberg y ste con indicadores biolgicos, por lo cual la gravedad en cada estilo puede aler-
tar al clnico sobre los riesgos de un NOP Limtrofe (estilos Depredador e Inestable) o de disfuncin
en algn sistema neuroconductual (serotonina en estilo Depredador). A partir de aqu, cada vez que
citemos algn TP en particular nos estaremos refiriendo al TP prototpico (TPP), patrn de TP en el que
se cumplen casi todos los criterios diagnsticos, muy infrecuente en la clnica.
Para la exploracin de estilos adaptativos se pueden utilizar los 75 descriptores clnicos de

Millon (Tabla II) de cinco reas (que incluyen diferentes modelos integrados): Conducta ob-
servable, Relaciones interpersonales, Imagen de s, Imagen de mundo y Temperamento. Los
otros descriptores (psicodinmicos y biolgicos) se exploran mejor desde otra perspectiva
(Forti, 2004) y son parte de la exploracin Exhaustiva. Como los descriptores cognitivos (Ima-
gen de s e Imagen de mundo) implican un mayor esfuerzo de inferencia y elaboracin, en caso
de no tener tiempo suficiente, se puede utilizar una versin reducida de 45 descriptores de
las tres reas restantes (Conducta observable, Relaciones interpersonales y Temperamento).
La presencia y gravedad de cada descriptor se puede explorar en una entrevista semiestruc-
turada en la cual los tems no explorados espontneamente se preguntan al final. Se punta
cada tem segn la escala de gravedad-adaptacin (0-4) explicada al comienzo del captulo.
En caso de pacientes que punten muy distinto en diferentes entornos conviene describir per-
files especficos para cada entorno (por ejemplo estilo Sumiso en el trabajo y Depredador en
la intimidad). El resultado final de la exploracin no es un diagnstico categorial especfico sino
un perfil dimensional de cunto tiene el paciente de cada estilo. Tanto por la facilidad de de-
267
Tabla II. Descriptores clnicos de cada estilo (modificado de Millon, 1999)
ESTILOS ADAPTATIVOS Paciente:..................................................... Edad:.............. Fecha:.....................

[0: ausente; 1: ocasional, no perjuicio; 2: un rea, sin ctrl, perjuicio leve;
3: 1 rea, sin ctrl, perjuicio serio; 4: invasor, perjuicio grave] Leve: 1,5. Grave: 2,5
TPP COND. EXPRESIVA INTERPERSONAL COGNICIN IMAGEN DE S TEMPERAMENTO Total

Reservado, Distorsin,
Sqt Excntrico, raro Perplejo, vaco Insensible, sin alegra
marginal absorto-mgico
Suficiente,
Sqd Impasible, inerte No desea vnculo Confuso, amorfo Aptico, no siente (Divid. 3)
no insight
Suspicaz, Inviolable,
Par Defensivo, vigilante Provocador, rencor Aturdido, insensible-clera A:
desconfiado referencial
Irresponsable, Desviado
Ant Agresivo, impulsivo Autnomo, ilimitado Sin culpa ni compasin (Divid. 2)
fraude x amoral
Precipitado, Dogmtico,
Sd Intimida, humilla, brutal Combativo, enrgico Cruel, irritable, hostil B1 :
explosivo prejuicios
Explota, estafa Expansivo, Superior-ultrajado
Psy Agresivo, fro (B1) Envidia, rabia (B3) P:
(B1,B3) planifica (B3)
Escptico, Incomprendido,
Ngt Resentido, se opone Obstructivo, hostil Irritable-melanclico
custico s/suerte (Divid. 2)
Espasmos: Paradoja: Oscila: amor, ira,
Lm Inseguro, vaco Lbil, intenso, cicla rpido B2 :
energa/apata/les neces/rechaza culpa
Arrogante, No empata, xito-amor Grandioso
Nrc Indolente (ira-vaco subyac)
despectivo entitlement irreales (sin bases) (Divid. 2)
Dramtico, reactivo, Exhibe, invade, Frvolo, Gregario, bello,
His Entusiasta-aburrido B3 :
superf provoca sugestionable estimula
Aversivo, Distrado
Evt Ansioso, impaciente Inferior, inadecuado Angustia: deseo + temor
teme rechazo x temores
Abstinente, Servil, Teme lo bueno, Intil,
Mq Disforia, culpgeno, atorm.
anhedonia pide maltrato catastrfico merece crticas
Respetuoso, Leal, trabaja,
Obs Disciplinado, no ocio Rgido, indeciso Solemne, reprime emocin (Divid. 4)
obediente teme crtica
Sumiso, Ingenuo, Inepto, dbil,
Dpn Incompetente, dcil Pacfico, clido, tierno C:
conciliador crdulo incapaz
ESTILOS ADAPTATIVOS Paciente:..................................................... Edad:.............. Fecha:.....................

(VERSIN ABREVIADA)
[0: ausente; 1: ocasional, adaptativo; 2: un rea, s/ctrl, poco perjuicio;

3: general, s/ctrl, perjuicio; 4: invasor, perjuicio grave] Leve: 1,5. Grave: 2,5
TPP CONDUCTA INTERPERSONAL TEMPERAMENTO

Sqt Excntrico, raro Reservado, marginal Insensible, sin alegra
Sqd Impasible, inerte No desea vnculo Aptico, no siente (Divid. 3)
Prn Defensivo, vigilante Rencoroso, provocador Aturdido, irascible, colrico A
Ant Agresivo, impulsivo Irresponsable, fraude Sin culpa ni compasin (Divid. 2)
Sd Precipitado, imprudente Intimida, humilla, spero Cruel, irritable, hostil B1
Psy Agresivo fro (B1) Explota, estafa, cruel Envidia, rabia, odio (B3) P
Se opone sin proponer,
Ngt Obstructivo, hostil Ira - Aislamiento melanclico
resentido (Divid. 2)
Espasmos: Paradoja:
Lm Lbil, intenso, switch B2
energa-apata-lesiones teme abandono-desprecia
Nrc Arrogante, despectivo No empata, entitlement Indolente (subyace ira y vaco) (Divid. 2)
Drama, reactivo,
His Provoca, exhibe, invade Entusiasmo aburrimiento B3
superficial
Evt Ansioso, impaciente Aversivo, teme rechazo Angustia (Deseo vs temor)
Abstinente, cumplidor,
Msq Servil, pide maltrato Atormentado, culpgeno
anhedonia
Obs Disciplinado, no ocio Respetuoso, obediente Solemne, control emocional
(Divid. 4)
Dpn Incompetente, dcil Sumiso, conciliador Clido, pacfico, tierno C
Las celdas sombreadas indican los descriptores ms relevantes para el diagnstico de cada TP prototpico. Puntuando cada descrip-
tor se obtiene un perfil de cunto tiene el paciente de cada estilo. Para equiparar valores se divide la puntuacin total por el nmero
de TPP que forman el estilo (Por ejemplo, dividir por 3 en estilo Ausente). Los descriptores psicodinmicos y neurobiolgicos perte-
necen a la exploracin Exhaustiva.
268
teccin como por la repercusin en las decisiones clnicas, el primer paso es diferenciar al Ac-
tivo modificador del entorno del Pasivo.
Activo modificador del entorno (estilos Depredador, Inestable, Teatral y Psicoptico, pro-
bable cluster B, Externalizador en la exploracin breve). Diferenciamos cuatro variantes de
modificadores activos del entorno: (a) centrado en s mismo para su propio beneficio (Psico-
ptico); centrado en s mismo para satisfacer sus urgentes demandas instintivas (Depredador);
ambivalente respecto al otro (Inestable), y centrado en captar la atencin (Teatral). En gene-
ral es impulsivo y explosivo (excepto el Psicpata, ms fro y calculador, y el Teatral, ms se-
lectivo y manipulador), poco responsable, no cooperador, resentido, irascible y hostil. Hay que
prestar especial atencin a personas encantadoras, seductoras y aparentemente controladas,
ya que pueden esconder una psicopata severa.
Pasivo centrado en s mismo (estilo Ausente, probable cluster A, Ensimismado en la ex-

ploracin breve). Se encuentra en una homeosttica acomodacin pasiva al entorno, con in-
diferencia afectiva al entorno y anhedonia: ni desea ni sufre por no ser correspondido. El TP
Paranoide se acerca en parte al estilo Depredador, atento a las seales amenazantes del en-
torno, siendo un componente nuclear de la psicopata (Blackburn, 2007).
Pasivo centrado en los otros (estilo Sumiso, probable cluster C, Internalizador en la ex-
ploracin breve). A diferencia de la pasividad homeosttica del estilo Ausente, la pasividad de
este estilo es tensa, inhibida y preocupada. Es un paciente ansioso, abstinente, incompetente,
disciplinado, abatido, sumiso, indefenso, angustiado, disfrico y melanclico: desea interac-
tuar y ser aceptado, pero se inhibe.
PATOBIOGRAFA
Es imprescindible explorar la biografa del paciente, sin descartar la informacin de fami-

liares fiables, intentando rescatar al menos los siguientes datos:
1) Antecedentes infantiles (hipo o hipercontrolador, TDAH, conducta disocial, espectro psi-

ctico, fobias).
2) Relaciones parentales (indicador de apego y relaciones objetales internalizadas, nivel es-

tructural).
3) Antecedentes familiares (indicador de nivel biolgico-gentico).
4) Momentos de clivaje existencial (cambios relevantes en el modo de percibir, sentir,

pensar, afrontar, actuar y relacionarse), especialmente continuidad o cambios entre
latencia, pubertad y adolescencia, prestando especial atencin a relaciones interper-
sonales ntimas (amigos y parejas).
5) Tensin y coherencia entre talentos e ideales (componentes esenciales del desarrollo

del narcisismo y la autoestima) y la consecucin de metas y logros (acadmicos, de-
portivos, sociales y profesionales).
269
6) Aprendizaje inicial de los mecanismos actuales, su posible utilidad adaptativa en ese

momento y lugar y los mecanismos de refuerzo (autoperpetuacin).
7) Creencias bsicas que rigen la interpretacin de los hechos y las estrategias de afron-
tamiento, imprescindibles tanto para el diagnstico como para un buen abordaje psico-
teraputico (Weiss, 1993).
TCI-R (TEMPERAMENT AND CHARACTER INVENTORY REVISED)
Para este nivel hemos seleccionado el TCI-r (Tabla III) por varias razones: (a) es breve y de
fcil correccin; (b) puntuaciones bajas en carcter (especialmente Autodireccin) permiten
sospechar TP; (c) las puntuaciones en temperamento permiten diferenciar estilos adaptativos;
(d) los siete dominios correlacionan con los nueve dominios que se utilizarn en la explora-
cin Exhaustiva; (e) rescata aspectos enfermos y sanos de la personalidad (Widiger-Simon-
sen, 2005); y (f) obtiene valores no binarios (0 a 100). Tiene las mismas limitaciones que otras
escalas (falsos positivos y escalas de invalidacin inocentes), aunque las respuestas de in-
sinceridad pueden orientarnos sobre la validez. Sin embargo, es frecuente encontrarnos con
valores contradictorios con lo observado en la clnica, lo cual puede deberse tanto a que el pa-
ciente simule voluntariamente como a que no sea conciente de cmo es visto por los dems
(sintomatologa egosintnica). Para interpretar mejor el test es til puntuar personalmente los
descriptores durante la entrevista clnica y solicitar a familiares fiables que rellenen el test con
su opinin respecto al paciente.
- Carcter. Autodireccin se basa en la representacin de uno mismo como individuo aut-

nomo, y permite desarrollar sentimientos de integridad personal, honor, autoestima, efica-
cia personal, liderazgo y esperanza. Cooperacin se basa en la representacin de uno
mismo como parte de la sociedad y la humanidad, y permite desarrollar sentimientos de co-
munidad, compasin, caridad y responsabilidad. Trascendencia se basa en la representa-
cin de uno mismo como parte del universo, y permite desarrollar sentimientos de
misticismo, fe religiosa y paciencia. Cloninger define la presencia de un TP si hay puntua-
cin baja (< 25%) en alguna de las dimensiones de carcter (AD, CO y TR) y en Regulacin
emocional (algunas facetas de Persistencia, Evitacin del Dao y Dependencia de Re-
compensa). Todos los TP tienen baja Autodireccin, excepto Psicopata.
- Temperamento. Bsqueda de novedad representa las diferencias entre las personas en

su tendencia a activar la conducta en respuesta a estmulos nuevos y a seales de apro-
bacin o de castigo potencial. Evitacin del dao representa la tendencia a inhibir la con-
ducta en respuesta a seales de castigo. Dependencia de la recompensa representa la
tendencia a mantener la conducta en funcin de seales de refuerzo o recompensa en tr-
minos de aprobacin social. Persistencia representa la tendencia a mantener un compor-
tamiento ante estmulos intermitentes. Las puntuaciones en temperamento permiten
diferenciar estilos adaptativos. Todos los modificadores activos del entorno (Cluster B) com-
parten alta Bsqueda de Novedad, pero el estilo Teatral (TP Narcisista e Histrinico) se di-
ferencia del resto de TP del cluster B por tener alta Dependencia de la recompensa mientras
que el TP Narcisista tiene mayor Persistencia, menor Bsqueda de novedad y menor Coo-
270
Tabla III. TCI-r: descriptores de carcter y temperamento
TCI-r, CARCTER
(< 25%= probable TP) Paciente: ....................................................... Edad: ............. Fecha: ....................
Auto- 1 Proyecta culpa, influenciable Responsable, elige libremente
Direccin 2 Sin metas, reactivo, no ve sentido Determinacin, metas, ve sentido a largo plazo
Autodireccin 3 Inercia pasiva, espera lder Eficaz (Problema = desafo y oportunidad)
4 Competitivo, necesita admiracin No competitivo, se acepta, no busca admiracin

Malos hbitos,
5 Hbitos congruentes con metas
disgustado con su abulia
Intolerante, impaciente,
1 Respetuoso, aprende de las diferencias
dogmtico
Desinters social, insensible,
2 Emptico, por encima de prejuicios
sin empata
Egosta, egocntrico,
Cooperacin 3 Servicial, a gusto ayudando al otro
no facilita el xito ajeno
4 Vengativo, mezquino Compasivo, perdona, amable, sufre si ve sufrir
5 Oportunista, pocos escrpulos Con principios

Cohibido, prctico,
1 Capaz de fascinarse y abstraerse, imaginativo
no imaginativo
Trascen-
2 Individualista, controlador Transpersonal, conecta con otros y naturaleza
dencia
Materialista, racionalista,
3 Espiritual, intuitivo, experiencias msticas
emprico
Persistencia
1 Persistencia (2: tenaz; 3: ambicioso)
Regulacin (2: frgil; 3: no ambiciona )
Emocional E. Riesgo inversa
2 E. Riesgo inversa (2: Confiado; 3: Riesgo; 4: Vigor)
(2: Miedo: 3: Tmido; 4: Anergia)
Notas:
TCI-r, TEMPERAMENTO
(Diferencia estilos) Paciente: ............................................................ Edad: ............. Fecha: ....................
1 Estoico, frugal, conservador, escucha Busca sensaciones, no tolera rutina, habla
Bsqueda de 2 Reflexivo, precavido, razona Impulsivo, temperamental, intuitivo, impresionable

novedad
3 Reservado, controlado, ahorra Prdigo, imprudente, al lmite
4 Organizado, reglas, no miente Desordenado, anomia, improvisa, explosivo
1 Optimista, confiado, despreocupado Pesimista, anticipa fracaso, preocupado
Evitacin del 2 Confiado, riesgo, actividad Miedo a incertidumbre, evita cambios

riesgo 3 Gregario, aun ante un medio hostil Tmido, inseguro, poco asertivo, evitativo
4 Vigor, energa, fcil recuperacin Menor confianza y energa, aun ante lo nuevo
1 Insensible, prctico, inflexible Sentimental, comprensivo, clido, se conmueve
2 Fro y cerrado al comunicar Clido y abierto al comunicar

Dependencia
de recompensa 3 Aislado, retentivo,
Apego, intimidad, se abre, vnculos duraderos
indiferente a rechazo
Independiente, autosuficiente,
4 Dependiente, necesita aprobacin y complacer
no presin social
1 No esfuerzo Esfuerzo
2 Frgil y no tenaz en el trabajo Tenaz, esfuerzo laboral
Persistencia
3 Satisfecho, no ambiciona Insatisfecho, ambicioso
4 No perfeccionista Perfeccionista
Notas:
271
Tabla IV. TCI-r: caractersticas en cada TP prototpico (Observar semejanzas entre TP de un mismo estilo)
TCI-r COOPERACIN D. RECOMPENSA B. NOVEDAD PERSISTENCIA AUTODIRECCIN EVIT. DAO TRASCENDENCIA

A Esquizoide --- --- --- --- --- ? ---
Paranoide + + +
Psy Psicopata * +! +! +! - -
--- +++
B1 Antisocial --- --- --- --- ---
Negativista --- --- + --- ---
B2
Lmite X --- +++ --- --- +? ---
Narcisista --- + + -? +? ---

B3
Histrinico -+ + +++ -? --- +
Evitativo + +! ---
C Obsesivo - --- --- +++ + +++ +

Masoquista - -? ---
A partir de Svrakic y col (1993). +++: alta. ---: baja. +/- : inferido por clnica. X: alto o bajo. ? contradictorio con clnica ...!: relevante para
diagnstico diferencial.
*Psicopata (componentes Narcisistas, Histrinicos, Antisociales y Paranoides, Blackburn, 2007), valores inferidos del CAPP (Cooke, 2003).
EVITACIN DEL
TCI-r COOPERACIN D. RECOMPENSA B. NOVEDAD A. DIRECCIN PERSISTENCIA TRASCENDENCIA
DAO

SQD Rgido Confa en si Baja Imperturbable
PSY Agresivo proactivo planificador Anomia No miedo Alta Alta
SD Hostil, oportunista Impulsivo Alta Explosivo

Excitable, Vigor,
ANT Agresivo reactivo y oportunista* Baja Baja
impulsivo temerario
Explosivo,
NGT Pasivo, evitador, oposicionista Pesimista Autosabotaje
impulsivo
LM Terror al abandono vs rechazar Alta Miedo Baja Baja
NRC Baja Hipers a crtica Alta No tolera fallo Alta*
Impulsivo
HIS Narcisista Vulnerable Crdulo Alta* Inconstante Superficial
selectivo
Teme crtica Evitacin
EVT BAJA Inhibido Media
rechazo ansiosa
OBS Media Autoeficaz Reglado Workaholic Obstinado Prctico
Pesimista
Dependencia
DPN Halaga, concilia Teme abandono Sumiso Slo con gua
ansiosa
Fiable Alta Alta Baja Baja Alta ? ?
*Adjetivos ms relevantes de cada dominio. Psicopata: componentes de TP Narcisista, Histrinico, Antisocial y Paranoide (Blackburn, 2007)
272
Tabla V. El TCI-r facilita la diferenciacin entre los TP del cluster B

120
100
Histr.
80 Narc..
60 Lmite
40 Antis.
20 Psicop.
0
D. Rec. B. Nov. E. Riesgo Coop. Auto D. Perst.
peracin que el TP Histrinico. Los TP del estilo Sumiso (Evitativo, Dependiente y Obsesivo)
comparten baja Bsqueda de novedad, pero el TP Dependiente tiene alta Dependencia de
la recompensa, el TP Obsesivo alta Persistencia y el TP Evitativo alta Evitacin del dao. Los
TP del estilo Ausente (Especialmente Esquizotpico y Esquizoide, puesto que Paranoide
carga en algunos componentes psicopticos) tienen baja Dependencia a la recompensa.
Slo el TP Esquizotpico punta alto en Trascendencia.
En las tablas previas se observa que hemos agrupado las facetas en un orden diferente al de
Cloninger, ignorando su pertenencia a temperamento o carcter. La razn de este cambio es que,
si bien Cloninger afirma que el temperamento se hereda y el carcter se aprende, Ando et al
(2004) sugieren cuatro factores genticos que inciden indiscriminadamente en facetas de tem-
peramento y carcter, formando cuatro grupos que coinciden parcialmente con cuatro dominios
del NEO-PI-r: 1. Dependencia de recompensa y Cooperacin (equivalentes a Afabilidad y a face-
tas de extraversin social); 2. Bsqueda de Novedad (equivalente a extraversin activa); 3. Per-
sistencia (equivalente a Responsabilidad) y Trascendencia (equivalente a algunas facetas de
Apertura); y 4. Autodireccin y Evitacin del dao (equivalentes a neuroticismo ansioso y lbil). Esta
reordenacin permitir, en la exploracin Exhaustiva, una mejor comparacin de los valores del
TCI-r con los del NEO-PI-r.
REMITIR O TRATAR
La exploracin de rutina no busca el diagnstico categorial de un TP (categora cuestionada) sino

los parmetros relevantes para una adecuada intervencin: gravedad-fallo adaptativo, tipo (S o R),
perfil de estilos adaptativos y perfil de rasgos de carcter y temperamento. Ante pacientes con gra-
vedad 3-4 en cualquier rea explorada cabe sospechar la presencia de una personalidad disfuncio-
nal, por lo que se recomienda remitir siempre a exploracin Exhaustiva. Si puntan bajo y no
guardan relacin con el motivo de consulta, es conveniente dejar de lado la personalidad y cen-
trarse en el motivo de consulta. Si se sospecha contradiccin entre las puntuaciones obtenidas, la
intuicin clnica y el relato del paciente (probable simulacin o exageracin), es conveniente remi-
tir a exploracin Exhaustiva. El resto de decisiones se toman segn el estilo predominante del indi-
viduo. Estas decisiones estn limitadas a los pacientes tipo S (buscan tratamiento), pues los pacientes
R (rechazan tratamiento) no deberan ser tratados sin antes trabajar la motivacin al tratamiento
273
(tomar conciencia de la conveniencia y necesidad de tratamiento, Tyrer, 2004). En casos graves y muy
estereotipados es conveniente proponer un cambio de entorno (nido-terapia, Tyrer, 2004; 2010).
Activo modificador del entorno (Estilos Depredador, Teatral, Inestable y Psicopata, probable
cluster B). Remitir siempre a exploracin Exhaustiva. Tres de los cuatro estilos que componen este
grupo (Depredador, Inestable y Teatral) son candidatos a tratamientos especializados en UTP (Uni-
dades de Trastornos de Personalidad) o UCA (Unidades de Conductas Adictivas). Para el cuarto es-
tilo (Psicopata) no hay tratamiento eficaz demostrado. En caso de agitacin, intoxicacin, entorno
incontinente o riesgo de agresin, valorar ingreso en agudos durante el menor tiempo posible para
continuar el tratamiento al alta en una unidad especializada, para lo cual es recomendable adjuntar
los datos obtenidos en la exploracin.
Estilo Ausente (probable cluster A). Se beneficia de tratamientos ambulatorios en unidades es-
pecializadas (Hospital de da o Talleres de terapia ocupacional). En caso de pacientes con acep-
tables recursos adaptativos, cabe plantearse remitir a exploracin Exhaustiva para valorar
tratamiento en UTP. En caso de descompensacin psictica o entorno poco continente, valorar
ingreso en agudos.
Estilo Sumiso (probable cluster C). Si tiene gravedad 1-2 puede beneficiarse del tratamiento
ambulatorio usual, pues funciona en su entorno, suele tener buena adherencia al tratamiento y
mejora con psicoterapia individual. En caso de gravedad 3-4 es preferible remitir a exploracin
Exhaustiva, tanto por si se oculta un trastorno ms severo como para tomar decisiones clnicas a
partir de datos ms fiables, y en caso de no ser candidato a tratamiento en UTP sera remitido nue-
vamente a la USM para tratamiento ambulatorio usual. En caso de descompensacin depresiva
severa con riesgo de autlisis o indefensin ante el entorno, valorar ingreso en agudos.
FARMACOTERAPIA
No depende tanto del TP como de las dimensiones alteradas que, como ya se ha explicado, su-
gieren disfuncin en algn SNC subyacente. El Modelo de Millon, al integrar los niveles psicodi-
nmico y biolgico, permite que a partir de un estilo se infieran qu estructuras o sistemas pueden
estar alterados (Figura 2).
- Dficit cognitivo perceptivo (Estilo Ausente). Primera eleccin; NLA o NL a dosis mode-
radas. Segunda eleccin o asociados: ISRS y AC (Lamotrigina). Otros: Estimulantes, valo-
rando el riesgo de provocar descompensacin psictica; Clozapina.
- Impulsividad (Estilos Depredador e Inestable). Primera eleccin, AC (Topiramato, Oxcar-

bacepina). Segunda eleccin o asociados: ISRS, Litio, NLA. Otros: Beta bloqueantes, Nal-
trexona o Estimulantes. Evitar BDZ. Hay varios sistemas implicados en la impulsividad, pero
an no hay indicadores clnicos precisos que sugieran qu tratamiento utilizar como primera
eleccin. Sin embargo, ante un paciente impulsivo con dficit de atencin que adems re-
fiera indicadores de probable TDAH en la infancia, sera recomendable intentar con Metil-
fenidato (Quiroga Ramos, 2004). Antecedentes de sedacin o alivio con estimulantes
(cocana, anfetaminas y cafena) favorecen la decisin de utilizar psicoestimulantes como
primera eleccin.
274
Figura 2. Dimensiones y frmacos
DIMENSIONES FARMACOS
1 Eleccin 2 Eleccin o asociados Otros
Cognicin (A, B1, B2) NLA ISRS Lamotr Cloz. Estim.
Litio
Impulsividad (B1, B2) Top-Oxcarb ISRS NLA B.Bloq. Naltrex. Estim.
Agresividad fria (P)

...?
NLA Oxcarb-Top Litio
Agres. Reactiva (B1, B2) ISRS
AD Dual Lamotr BDZ Sulpiride

Disforia (B2, B3, C) ISRS Litio No en B!
BDZ AD Dual
Ansiedad (B2, B3, C) Pregrab.
NLA B.Bloq. Clometiazol
No en B! ISRS IRNA
NLA= neurolpticos atpicos. AC= anticomiciales. IRNA= inhibidores de la recaptacin de noradrenalina. ISRS= inhibidores selectivos de
la recaptacin de serotonina. Dual= antidepresivos duales (Venlafaxina, Duloxetina). BDZ= benzodiacepinas. Los estimulantes pueden
mejorar la impulsividad de pacientes con dficit de atencin, antecedentes de TDAH en la infancia y antecedentes de sedacin o alivio con
estimulantes.
- Agresividad reactiva (Estilos Depredador e Inestable). Primera eleccin, NLA a bajas dosis.
Segunda eleccin o asociados AC (Oxcarbacepina o Topiramato), con o sin ISRS. Otros: Litio.
Evitar BDZ.
- Agresividad fra y planificada (Estilo Psicoptico). No hay estudios que demuestren algn
tratamiento eficaz para este grupo. En todo caso, cambios serios en el entorno parecen
provocar algn cambio.
- Inestabilidad (Estilo Inestable). El tratamiento depende de las dimensiones alteradas pre-

dominantes: distorsin cognitiva, identidad, emociones, relaciones, ansiedad). Es un estilo
que se presenta en variantes clnicas que asemejan a alguno de los restantes estilos: an-
siedad y dependencia ambivalente (Sumiso); distorsin cognitiva y disociacin (Ausente);
disforia, manipulacin del entorno y demanda de atencin (Teatral); Impulsividad y agresi-
vidad (Depredador).
- Disforia (Estilos Teatral, Inestable y Sumiso). Primera eleccin: AD (ISRS, ADTC, IRSN). Se-
gunda eleccin o asociados: AC (Lamotrigina), Litio. Otros: BDZ, Sulpiride (especialmente en
somatizaciones).
- Ansiedad (Estilos Depredador, Inestable y Sumiso). Primera eleccin: BDZ, excepto en De-
predador e Inestable. Segunda eleccin o asociados: ISRS, AD o AC (Pergabalina). Otros:
NLA a bajas dosis, Beta bloqueantes, Clometiazol.
PSICOTERAPIA
No depende del TP sino del NOP, que se explora en el siguiente nivel (exploracin Exhaustiva).
Sin embargo, el NOP puede inferirse por el estilo adaptativo: los estilos Depredador, Ausente e In-
estable tienen NOP Limtrofe (bajo o alto), mientras que los estilos Teatral y Sumiso tienen NOP
275
Figura 3. Fallo adaptativo

IDENTIDAD AFILIACIN PROSOCIAL GLOBAL
3,5
2,5
1,5
0,5
0
Indiferenciado No Sin Pareja Apego Amistad Moral Altruismo Legal Identidad Apego Prosocial
integrado autodireccin
Violeta Rosa
Figura 4 a. Descriptores clnicos de Millon (puntuacin en descriptores de cada TPP)

100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Psicopata Sdico Antisocial Negativista Lmite Narcisista Histrinico Dependiente Evitativo Paranoide
Violeta Rosa
Figura 4 b. Estilos adaptativos (a partir de descriptores de Millon)

100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Psicoptico Depredador Inestable Teatral Sumiso Ausente
Violeta Rosa
276
alto o Limtrofe alto. En este nivel slo se indica psicoterapia usual para el estilo Sumiso con gra-
vedad 1-2. Para decidir respecto al resto es necesaria una exploracin EXHAUSTIVA.
EJEMPLOS CLNICOS: VIOLETA Y ROSA
Tipo S o R. Esta sutil distincin ahorra tiempo, esfuerzo, dinero y malos momentos. Violeta cum-
ple criterios para tipo S: busca y necesita vorazmente el tratamiento, por ms que luego, du-
rante el mismo, lo utilizara para obtener ventajas sobre su entorno. Rosa, en cambio, es
tipo R: acude aparentemente de manera civilizada, pero porque su pareja le amenaza
con el divorcio y porque teme un despido secundario a conductas desafortunadas, pero
durante el simulacro de tratamiento se resiste a cualquier intervencin, negando absolu-
tamente tener dificultades.
Adaptacin (Figura 3). Rosa est mucho ms adaptada que Violeta, pero tiene problemas gra-
ves en Afiliacin (pareja y trabajo). Teniendo en cuenta que Violeta tiene apenas 20 aos y
Figura 5. TCI-r: Violeta, Rosa y Rosa segn su pareja

100
90
80
70
Violeta
60
50 Rosa
40
Rosa
30 segn pareja
20
10
0
Cooperacin Dep. Recompensa B. Novedad Persistencia Auto-direccin Evit. Dao Trascendencia
Figura 6. TCI-r: Facetas en Rosa vs versin de la pareja

100
90
80
70
60
Rosa
auto-aplicado
50
40 Versin
de la pareja
30
20
10
0
Dependencia
Vinculacin
Compasin
Pesimismo
Sentiment.
Altruismo
Ambicin
Extravag.
Respons.
Esfuerzo
Empata
Respeto
Perfecc.
Excitab.
Timidez
Anomia
Hbitos
Impuls.
Afronta
Trabajo
Acepta
Apego
Fatiga
Miedo
Metas
COOP
tica
PRS
B.N.
D.R.
A.D.
E.D.
277
Rosa el doble, y que el motivo de conflictos laborales y de pareja se relaciona con irres-
ponsabilidad, fugas y episodios de ingesta masiva de alcohol, cabe sospechar que Rosa
tiene muchas ms dificultades de las que aparenta.
Estilos adaptativos (Figura 4). Violeta, es prototipo de estilo Inestable, puntuando alto en descrip-
tores de TP Lmite y TP Negativista (la mayora de los TP Lmite que hemos explorado puntan
siempre alto en TP Negativista, ratificando la hiptesis de estilos). Rosa es un estilo Teatral,
puntuando alto en descriptores de TP Histrinico y TP Narcisista. Aparenta buen pronstico
pero, al puntuar alto en psicopata, habr pocas probabilidades de adherencia al tratamiento.
TCI-r (Figura 5). Esta prueba complementaria ratifica las sospechas clnicas: en la prueba autoa-
plicada Rosa se muestra exageradamente sana pero el perfil que describe su pareja muestra
una curva ms parecida a la de Violeta y a la que se observ en la clnica: bajas Cooperacin,
Autodireccin y Persistencia, y alta Bsqueda de Novedad. Ms all de las aparentes diferen-
cias categoriales, y pese a que Rosa aparenta menor gravedad que Violeta (y probablemente
lo sea), al puntuar alto en estilos de Activos modificadores del entorno, ambas deberan ser de-
rivadas a exploracin Exhaustiva.
5. INVESTIGACIN
Con instrumentos ms finos y con ms tiempo de atencin, es posible desarrollar ensayos clni-
cos ms completos en los que, adems de prevalencia, se puede buscar correlacin entre clnica,
pruebas complementarias, frmacos y otras decisiones clnicas.
Tabla VI. Exploracin de RUTINA: algoritmo de decisiones (60, USM, Agudos antes del alta)
STOP exploracin de personalidad (TP poco probable)

< 1,5 en las 3 reas: a y continuar con motivo de consulta
1) FALLO
1,5 en 1 rea: a Continuar exploracin en tipo S (en tipo R ofrecer motivacin a tto)
ADAPTATIVO
Riesgo para s o 3, Agresividad, Entorno incontinente
3 en 1 rea: a o Brote a valorar ingreso en Agudos
2a) TCI-r temperamento (diferencia estilos) 3) Estilos adaptativos Decisiones
B. Novedad Ev. Riesgo D. Recompensa (Descriptores de Millon) Leve ( 1,5) Grave ( 2,5)
--- (Paranoide +) + (Esquizoide -) --- Ausente (A) a Tto ambulatorio Taller u Hospital de da
+ (Con control) --- (a veces +) - (Maquiavlico) Psicoptico (P) a No tratamiento (generalmente tipo R)
+++ --- (Sdico +) --- Depredador (B1)

Inestable (B2)
a Siempre a exploracin Exhaustiva
+++ +++ Ambivalente
+++ --- (Narcisista +) +++ Teatral (B3) A exploracin

a Tto ambulatorio
Exhaustiva
--- +++ +++ (Obsesivo -) Sumiso (C)
Autodireccin, Cooperacin o Reg. Emocional
2b) TCI-r carcter < 25% = Probable TP
a Siempre a exploracin Exhaustiva
4) Patobiografa y familia: Contextualiza sintomatologa, explica psicognesis y sugiere intervenciones.
5) Frmacos: tratar dimensiones Cognicin (A,B1,B2); Impulsividad y Agresividad reactiva (B1,B2); Disforia y Ansiedad (B2,B3,C)
278
18
PROTOCOLOS
DE EXPLORACIN
DE LA PERSONALIDAD
EXPLORACIN EXHAUSTIVA
1. OBJETIVOS
E
l principal objetivo de esta exploracin es un diagnstico exhaustivo de la personalidad y, si
cabe, un diagnstico preciso de TP o personalidad disfuncional, para lo cual es necesario
complementar el diagnstico clnico fenomenolgico (por otra parte cuestionado) con un
diagnstico dimensional (rasgos), estructural (nivel de organizacin de personalidad) y biolgico
(sistemas neuroconductuales). Esto permite confirmar o rectificar los datos de exploracin de Ru-
tina, iniciar un plan de tratamiento consistente con los datos obtenidos o hacer una devolucin
fundamentada al nivel anterior. Es una exploracin rigurosa y larga (160 minutos, adems de en-
trevista con especialista, si precisa, o pruebas especficas, si precisa), por lo cual slo debera re-
alizarse en centros especializados, como las Unidades de Trastornos de la Personalidad (UTP) o
Unidades de Conductas Adictivas (UCA). Los pacientes que acuden a este nivel, casi todos remi-
tidos de los dos niveles previos, son pacientes graves y complejos: (1) estilos Depredador, Ines-
table y Teatral leves y graves (sospecha de TP del cluster B); (2) estilo Sumiso grave (sospecha
de TP del cluster C grave); (3) estilo Ausente leve (sospecha de TP del cluster A leve) con suficientes
recursos como para conseguir resultados adaptativos en una UTP; (4) pacientes con diagnstico
dudoso; (5) pacientes tipo R (rechazan tratamiento), que antes de ser tratados deberan entrar en
un programa de motivacin para la aceptacin de la necesidad de tratamiento.
Es importante sealar que el slo hecho de pasar por una exploracin ms exhaustiva, en la que
el paciente siente que se le presta una atencin minuciosa a su persona, suele favorecer la toma
de conciencia sobre sus dificultades y al mismo tiempo puede sembrar un esbozo de vnculo con
el profesional que pueda dar lugar a una alianza teraputica muy distinta a la que tcitamente se
supone en la exploracin de Rutina (Mc Williams, 1998; Weiss, 1993). En otras palabras, la ex-
ploracin Exhaustiva puede modificar la creencia (errnea) de los dems creen estar bien y que
el enfermo soy yo no pienso someterme a esto, por ms all de las etiquetas y de lo que
crean los dems, me gustara saber porqu me sucede sto.
279
2. CLNICA
IPDE
Entrevista semiestructurada (hay una versin larga y otra abreviada) que explora los criterios
diagnsticos de la CIE-10. Si bien las crticas a los modelos categoriales sugieren renunciar a
este tipo de diagnstico, mientras no haya un modelo alternativo compartido necesitamos re-
ferirnos a los TP conocidos por todos. La IPDE tiene dos ventajas prcticas respecto al diag-
nstico clsico del DSM: (a) permite un perfil dimensional al indicar el porcentaje de criterios
para cada TP, permitiendo valorar el grado de semejanza de cada paciente con los TP prototi-
pos, tal como proponen Westen-Schedler; (b) permite corregir las puntuaciones del paciente con
las observaciones del entrevistador. Si se punta cada criterio segn la escala de gravedad-
adaptacin se obtiene un perfil dimensional con informacin ms fina. En la Figura 1 se com-
paran 3 perfiles del mismo paciente segn: (a) el n de criterios DSM presentes; (b) el n de
criterios presentes corregidos con nuestra escala de gravedad-adaptacin; y (c) puntuacin en
descriptores clnicos de Millon con nuestra escala de gravedad-adaptacin. Se observa que si
se toma en cuenta solamente la presencia de criterios DSM se est sobrediagnosticando, pro-
bablemente porque en este paciente los criterios para los TP Narcisista e Histrinico sean
adaptativos. Los descriptores clnicos de Millon, explorados durante la entrevista, nos parecen
ms consistentes y fiables, adems de darnos informacin privilegiada sobre cada rea de fun-
cionamiento del paciente (conducta, relaciones, cognicin, imagen de s y temperamento).
ENTREVISTA FAMILIAR (PREFERENTEMENTE A CARGO DE UN ESPECIALISTA)

Se incluye la informacin obtenida en la exploracin de RUTINA, profundizando en aquellos
aspectos que hayan quedado poco claros o parezcan relevantes: antecedentes infantiles, rela-
ciones parentales, antecedentes familiares, momentos vitales de clivaje existencial, tensin y
coherencia entre talentos e ideales, fijacin de mecanismos de autoperpetuacin y creencias
bsicas. Esto permite definir el rol del paciente en la familia, discriminar los componentes sin-
tomticos pro-activos de los reactivos, explorar el apego, inferir las relaciones objetales inter-
nalizadas y la posible carga gentica, valorar la capacidad del entorno para contener al paciente
durante un tratamiento ambulatorio y planificar una estrategia de abordaje teraputico. Estos
datos inciden en algunas decisiones clnicas, como alejar o no al paciente de la familia o de un
familiar conflictivo (para el paciente en ese momento) o delegar responsabilidades en algn
miembro.
NIVEL DE ORGANIZACIN DE LA PERSONALIDAD (NOP)

Si cada NOP tiene tratamientos y pronsticos diferentes, ms all de los sntomas, y tiene
buena correlacin con modelos biolgicos, explorarlo tiene consecuencias relevantes a largo
plazo tanto para el paciente como para su entorno. Como los sntomas engaan, explorarlo
puede evitar errores diagnsticos e intervenciones iatrognicas, a modo de ejemplo citaremos
tres casos clnicos reales. Caso 1: en el nivel conductual presenta rasgos histrinicos y evita-
tivos pero al profundizar en las relaciones objetales internalizadas se descubre un NOP Lim-
trofe bajo, para evitar el riesgo de descompensacin psictica se toman precauciones
farmacolgicas (neurolpticos a dosis bajas) y teraputicas (evitar la interpretacin y asegurar
lmites, pues necesita la funcin de un yo auxiliar). Caso 2: episodio psictico breve reactivo a
280
Figura 1. Tres variantes de perfil dimensional segn criterios categoriales presentes en el mismo paciente
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Paranoide Sdico Antisocial Negativista Lmite Narcisista Histrinico Dependiente Evitativo
Millon descriptores
DSM DSM + Gravedad
clnicos
intoxicacin con psicotrpicos txicos en un sujeto con NOP alto es susceptible de ser tratado
como NOP alto y tiene mejor pronstico que el anterior. Caso 3: sintomatologa de un episodio
depresivo reactivo al abandono de la pareja en un paciente con rasgos dependientes puede
ser mucho ms llamativa y preocupante, pero tiene mejor pronstico que la indiferente e im-
perturbable homeostasis de un TP Esquizoide.
El NOP puede explorarse con dos instrumentos: 1. la entrevista estructural de Kernberg, de

noventa o ms minutos, precisa entrenamiento y formacin; 2. la entrevista estructurada
STIPO (Structured Interview for Personality Organization, Clarkin, Caligor, Stern y Kernberg,
2007), de 81 tems. La primera es preferible, pero en caso de falta de tiempo o entrenamiento
se puede utilizar la segunda y, en caso de dudas, remitir a un especialista entrenado. El NOP
permite diferenciar al menos tres grupos de TP prototpicos del cluster B: (a) NOP alto (TP His-
trico); (b) NOP Limtrofe alto (TP Histrinico, TP Narcisista subtipo arrogante, TP Limtrofe sub-
tipo inestable y TP Negativista; y (c) NOP Limtrofe bajo (TP Antisocial, TP Lmite subtipo
impulsivo y Narcisismo maligno de Kernberg). El NOP de la psicopata es cuestionable, puesto
que en algunos aspectos su neurofisiologa se acerca a la normalidad.
Adems de los siete indicadores del NOP sealados en la primera parte (prueba de realidad,
difusin de Identidad, defensas, relaciones objetales internalizadas, estabilidad del Yo, integra-
cin del Superyo y grado de infiltracin instintiva), sugerimos tomar en cuenta la contratrans-
ferencia, pues indica en que dada est colocando el paciente al entrevistador (McWilliams,
1995). El estilo Psicoptico suele convencer, seducir, intimidar o despreciar. El estilo Depreda-
dor suele ser impulsivo y primario, llegando a atemorizar al clnico. El estilo Inestable, al alter-
nar estados y tener un apego ambivalente, suele confundir al clnico, quien oscilar entre la
compasin (idealizado y con deseos de salvar al paciente) y la impotencia (denigrado y des-
preciado). El estilo Teatral cautiva la atencin del terapeuta, seduciendo, provocando o mani-
pulando. El estilo Ausente puede provocar distancia o dificultad para comprender el discurso.
El estilo Sumiso puede provocar compasin, aburrimiento (prolijidad obsesiva) o una sensacin
de sobrecarga ante una dependencia pegajosa (TP Dependiente grave).
281
NIVEL DE ORGANIZACIN DE PERSONALIDAD
Si bien la exploracin clnica es insustituible, en caso de falta de tiempo o experiencia se puede in-
ferir el NOP a partir del IOP (Personality Organization Inventory, Clarkin, Foeschl y Kernberg, 2001; hay
versin en castellano: Ben Dov, Martnez, Nez, Ortega, Oksenberg, Morales, Martnez, y Florenzano,
2004). Es una prueba autoaplicada de 83 tems, que explora cinco indicadores del NOP: difusin de
identidad (21 tems), defensas primitivas (16 tems), prueba de realidad (20 tems), agresividad (una
forma indirecta de explorar el grado de infiltracin instintiva, 18 tems) y valores morales (una forma
indirecta de explorar el nivel de integracin del superyo, 11 tems). Otra opcin es la Escala de fun-
cionamiento defensivo del DSM-IV-TR. El clnico apunta las defensas utilizadas por el paciente du-
rante una entrevista abierta de 45 minutos, y el valor final indica el nivel de defensas predominantes,
que sugiere el NOP del paciente: el limtrofe bajo utiliza casi nicamente defensas primitivas; el li-
mtrofe alto alterna defensas primitivas y maduras; y el alto utiliza casi exclusivamente defensas ma-
duras. Los pocos estudios al respecto sugieren que: (a) el nmero de defensas utilizadas est ms
relacionado con el estado mientras que el tipo est ms relacionado con los rasgos; (b) las defensas
Tabla I. Exploracin EXHAUSTIVA: Nivel de Organizacin de Personalidad
NOP [ 0: No. 1: Dudas. 2: Obvio] Paciente:.......................................................................... Edad:.............. Fecha:.....................
LIMTROFE BAJO LIMTROFE ALTO NEURTICO

Realidad C O N S E R V A D O (diferencia con psicosis)
Identidad Difusin Difusin Estable, tolera interpretacin
Superyo Irreal, sdico, proyectivo Contradictorio Realista, perfeccionista, exigente
Culpa No Sobornable Genuina
Infiltracin instintos Urgente (++ agresivos) Alternante Duelo y empata (afecto unido a libido)
Defensas Inmaduras Alternantes Maduras
Estabilidad Yo Indiferenciado, no sublima Oscilatoria Estable, sublima
R.O.I. Parciales, escindidas Ambivalentes Integra aspectos + y
Contratransferencia Vaco (A); Intimidado (B1) Alterna (B2); Seduce-manipula (B3) Compasin, aburrimiento dependencia
Impresin
NIVEL (Apndice del [ x = multiplicar P por cada vez que usa la de-
DEFENSIVO DSM-IV-TR) fensa en entrevista de 50 ] P X=
-Maduro: Afiliacin, Altruismo, Anticipar, Autoafirmacin, Autoobservacin, Humor,
7
Sublimacin, Supresin
Alto -Inhibicin obsesiva: Anulacin, Aislamiento afectivo, Intelectualizacin 6
-Inhibicin neurtica: Desplazamiento, Formacin Reactiva, Represin, Disociacin 5
-Distorsin de imagen < (Narc): Omnipotencia, Devaluacin-Idealizacin
4
(Self u objetos)
-Encubrimiento: Negacin, Proyeccin, Racionalizacin 3
Lmite -Distorsin de imagen > (Lmite): Fantasa autista, Identificacin proyectiva,
2
Escisin (Self u otros)
-Accin: Agresividad pasiva, Acting-out, Hipocondra, Retirada aptica 1
Psictico Desequilibrio: Distorsin, Negacin o Disociacin psicticas, Proyeccin delirante 0
282
tienen valor predictivo; (c) bajos niveles defensivos correlacionan con la presencia de cualquier TP
(Perry-Bond, 2000); y (d) detectar una defensa inmadura no es suficiente para diagnosticar un TP,
pero si hay un TP las defensas se corresponden con ste.
TEST PROYECTIVOS
Si bien carecen de anlisis factorial y p significativas enriquecen sustancialmente el diag-

nstico, especialmente en el nivel estructural (ver captulo 7). Permiten inferir aspectos incon-
cientes ms all de los sntomas y simulaciones. Teniendo en cuenta que son pruebas largas y que
precisan personal cualificado para interpretarlos adecuadamente, es recomendable dosificar su
uso a los casos en que haya dudas diagnsticas, especialmente en las siguientes situaciones: 1.
contradiccin entre el relato del paciente y los hechos o entre diferentes pruebas; 2.puntuacio-
nes bajas en Honestidad y Afabilidad; 3. sospecha de simulacin o manipulacin; 4.defensas que
impiden una aproximacin emptica al paciente; 5. defensas que impidan al paciente ser con-
ciente de lo que le sucede.
RASGOS: NEO-PI-r
Lo hemos seleccionado para este nivel de exploracin por varias razones. 1. Al haber sido cre-
ado a partir de descriptores de la personalidad normal (considerando la personalidad patolgica
la combinacin de rasgos extremos) permite capturar ncleos sanos del paciente, valorar la re-
cuperacin y hacer comparaciones con poblacin normal. 2. Sus facetas sugieren estrategias de
tratamiento (reas conflictivas y reas de potencial desarrollo en psicoterapia) a partir de un lis-
tado de 60 problemas asociados a las 30 facetas (Costa-McCrae-Widiger, 2005). 3. Al ser inde-
pendiente del DSM tiene ms cobertura y sensibilidad que otras pruebas validadas a partir del
DSM. Nuestra experiencia con el MCM-III y el DAPP-BQ ha sido decepcionante (informacin in-
congruente con la clnica, falsos positivos y al mismo tiempo falta de sensibilidad a ciertos ras-
gos patolgicos que el DSM no captura), probablemente porque ambas pruebas se han hecho a
partir de los criterios DSM. El MMPI-II, sensible, fiable y el preferido por especialistas forenses,
es demasiado largo (566 tems) y, como tiene correlacin con el NEO-PI-r (Tabla II), preferimos
reservarlo para casos de duda diagnstica o para informes forenses. 4. Tiene alta estabilidad in-
tercultural (Allik, 2005, JPD, 2005), sus dominios tienen buena correspondencia gentica (Krue-
ger y Johnson, 2008) y es el metro patrn o referente en la mayora de comparaciones entre
instrumentos. 5. Sus puntuaciones correlacionan con los datos de la exploracin BREVE (Resi-
lientes vs Vulnerables) y con los de la exploracin de RUTINA (TCI-r y Estilos adaptativos). (6) Los
nueve dominios propuestos en el captulo ocho permiten discriminar TPP (especialmente en el
cluster B), integrar modelos vigentes y elegir escalas complementarias especficas para cada do-
minio afectado (Tabla IV).
Si bien es cierto que los TPP tienen un perfil prototpico (Tabla III), hecho a partir de tenden-
cias estadsticas (no todos puntan igual, slo una mayora con p significativa), y que es tenta-
dor diagnosticar un TPP a partir del perfil, las cosas son al revs: el objetivo principal de un perfil
no es el diagnstico categorial sino rescatar las diferencias individuales de cada persona: qu fa-
cetas explican sus sntomas o dificultades adaptativas y qu facetas le dan estabilidad y recur-
sos adaptativos. Entre las versiones de perfiles dimensionales de TP prototpicos (TPP) existentes
hemos elegido la de Widiger, Trull, Clarkin, Sanderson y Costa (1994) por la composicin eclc-
tica del grupo de autores (Tabla VI).
283
Los TPP del cluster A se caracterizan por baja puntuacin en Extraversin Social (pero no en
Extraversin Activa) y alta en Distorsin cognitiva (faceta Ideas en el dominio Apertura), pero se dife-
rencian en Neuroticismo: Ansioso (Esquizotpico alto, Esquizoide bajo), Lbil (Esquizotpico alto, Es-
quizoide alto/bajo) y Hostil (Esquizoide bajo, Paranoide alto). Paranoide punta bajo en Honesto y
Afable (uno de los componentes de psicopata).
Los TPP del cluster C se caracterizan por puntuar alto en Neuroticismo Ansioso y Lbil, pero bajo
en Neuroticismo Hostil. No puntan en Honesto, pero su NOP alto, al implicar un Superyo severo, per-
mite presuponer que deberan puntuar en Honesto. Se diferencian en Afable (Dependiente alto, Ob-
sesivo bajo, Evitativo no punta), Extraversin Social (Dependiente alto, Obsesivo y Evitativo bajo) y
Activo (Dependiente bajo, Obsesivo medio, Evitativo muy bajo).
Los TPP del cluster B comparten rasgos (alta Extraversin Activa, alto Neuroticismo Hostil y baja
Responsabilidad) pero, al utilizar los nueve dominios propuestos se diferencian cuatro estilos (Fi-
gura 2). 1. Depredador (TPP Antisocial), baja puntuacin en Honesto, Afable y Neuroticismo Ansioso,
alta Distorsin cognitiva. 2. Ambivalente (TPP Lmite y Negativista), con curvas semejantes y alta co-
Tabla II. Correlacin entre 7 escalas del MMPI-II y el NEO-PI-r
(Selbom et al, 2008: + = > .38. - = > -.33. *: correlacin no significativa)
Afabilidad Extraversin Responsab. Neuroticismo Apertura

Franqueza
Modestia
Concilia
Altrusta
Prjimo
Cordial
Gregario
Emocion +
Actividad
B. Estmulos
Asertivo
Cumple
Orden
Logro
Deber
Disciplina
Delibera
Impulsivo
Hostil
Depresin
Vulnerable
Ansiedad
Ans. Social
Fantasa
Esttica
Sensibilidad
Accin
Ideas
Valores
Confianza
5:
9: Honesto Afable Sociable Activo Restriccin Hostil Lbil Ans. Cognicin
Desmora-
-- . + . - . - - -- - - -- -- - -- - -- - ** ** + + + + . - . - - .
lizado
Somtico - * - . . . - - - - - - - . . . . . * * ** * ** * - . . - - -
Emocin + - * + * . . -- -- -- -- -- -- -- - -- . - . * * + + + + - - . -- - .
Emocin - -- . * - . . - - - . - - -- - - - - - * + + + + + * . * - - -
Cinismo -- - . - - - -- - - - * - - - . - - - + + * * * * * . . - . -
Antisocial - - - -- - - - - - . * . - - - -- - -- + + * * * * * * . . * *
Hipomana -- -- -- -- - - - - . * + * . - . - - -- + + * * * * * * * . * -
Paranoide -- - . . - . - - - . * . - - - . - - * * * * * * * . . - . -
Aberr.
-- - . . . . - - - . . - - - - - - - * * * * * * * . * . . -
Cognit.
284
Tabla III. NEO-PI-r: valores para cada TP prototpico (Widiger, Trull, Clarkin, Sanderson y Costa, 1994)
Afabilidad
Confiable Extraversin Responsabilidad Neuroticismo Apertura
Orden
Impulsividad
Esttica
Franqueza
Altruismo
Conciliacdor
Modestia
Prjimo
Em. Positiva
Gregario
Clido
B. Accin
B. Estmulos
Asertividad
Competencia
Deber
Logro
Disciplina
Deliberacin
Hostilidad
Ans. Social
Ansiedad
Depresin
Vulnerable
Fantasa
Sensibilidad
Accin
Ideas
Valores
NGT B B B B B a
A: Alto. B: Bajo. X: alto o bajo. Mayscula, rasgo nuclear. Minscula, rasgo asociado. Subrayado: citado por literatura u
observacin clnica.
*Psicopata, valores inferidos a partir de Hare (1993), Cooke (2003) y Blackburn (2007). Nueve dominios discriminan mejor
los TPP.
Figura 2. NEO-PI-r: nueve dominios discriminan mejor los TP del cluster B

(a partir de valores en facetas de la Tabla III)
100
90
80
Histrionico
70
Lmite
60
Narcisista
50
Antisocial
40
Psicopata
30
20
10
0
Honesto Afable Social Activo Respons. Hostil Ansioso Lbil Cognicin
285
Tabla IV. Facetas del NEO-PI-r: continuo entre valores normales y desadaptativos (altos y bajos)
(Widiger, 2011)
Valores altos Valores bajos

Dominios y facetas
Desadaptativos Normales Normales Desadaptativos
Confiado Crdulo Se fa Cauto, escptico Cnico, suspicaz
Honesto Franco Cndido Honesto, recto Astuto, sentido comn Deshonesto, manipula
Modesto Autodenigracin Modesto Seguro de s Arrogante, jactancioso
Conciliador Sumiso, complaciente Coopera, obedece Crtico, lleva contraria Agresivo, amenaza
Afable Altruista Autosacrificio Generoso Retentivo, oculta Codicioso, avaricioso
Tierno Demasiado bueno Emptico, amable Fuerte, resistente S/compasin-insensib.
Em.Positiva Manaco-Melodramtico Alegre, jovial, brioso Plcido, sobrio, serio Sombro, anhedonia
Social Gregario Busca atencio Sociable, agradable Independiente Aislado
Calido Apego intenso Afectuoso, calido Formal, reservado Fro, distante
B.Accin Frentico Enrgico Calmado Letrgico, sedentario
Activo Excitacin Temerario, insensato Aventurero Cauteloso Aburrido, aptico
Asertivo Dominante, trepador Asertivo, convincente Pasivo Resignado, no influye
Competente Perfeccionista Eficiente, con recursos Superficial Descuidado
Ordenado Preocupado-hiperorgani Metdico Desorganizado Caprichoso, dejado
Responsable Deber Principios rgidos Fiable, responsable Poco exigente Irresponsable no fiable
Logro Adicto al trabajo Ambicioso, diligente Despreocupado-satisf. Sin rumbo, holgazn
Disciplina Resuelto, obstinado Voluntad-disciplina Sin prisas, lento Negligente, hedonista
Delibera Indeciso, rumiador Reflexivo, considerado Decisiones rpidas Precipitado, impetuoso
Impulsivo No resiste impulsos Autoindulgente Comedido, contenido Constreido
Hostil
Hostil Colrico Desafiante, perturbador Ecunime, sereno Acata explotacin
Conciencia Identidad incierta Tmido, vergonzoso Seguro, encantador S/vergenza-insustanc.
Ans
Ansioso Temeroso-ansioso Alerta, precavido Relajado, calmo Omite amenazas
Depresivo Depresivo, suicida Pesimista, desanimado Difcil de desanimar Optimismo irreal
Lbil Vulnerable Inestable, desvalido Vulnerable Resiliente Invencible, sin miedo
Fantasa Vive en fantasa irreal Imaginativo Realista, prctico Concreto, simple
Estetica Intereses bizarros Inters esttico Mnimo inters Sin inters
Sentimiento Intenso, agitado Expresivo, consciente Plano, constreido Alexitmico
Cognitivo
Accin Excntrico Poco convencional Predecible Mecanizado, rutinario
Valores Radical Abierto, flexible Tradicional Dogmtico, intolerante
Ideas* Peculiar Creativo, curioso Pragmtico Mente estrecha
(*) La faceta ideas permite detectar aberraciones cognitivas, tpicas de TPP del cluster A.
morbilidad, puntan menos bajo que el estilo Depredador en Honesto y Afable. Las diferencias entre
ambos TPP son muy pocas: Lmite, ms alto en Neuroticismo, Extraversin Social y Distorsin cog-
nitiva; Negativista, menos en Responsabilidad. 3. Teatral (TPP Narcisista e Histrinico), con curvas se-
mejantes y alta comorbilidad, se diferencian en algunas facetas: Narcisista, ms bajo en Honesto y
Afable; Histrinico, ms alto en Extraversin Social y Activa. 4. Psicopata, concepto abandonado
cuando el DSM desplaz el acento del TP Antisocial hacia sus componentes delictivos, definido por
Blackburn (2007) como un conglomerado de rasgos de los TP Paranoide, Antisocial, Narcisista e His-
trinico (Honestidad y Afabilidad bajas, pero Extraversin alta).
Otro aporte til de este modelo es que permite capturar un continuo entre normalidad y pato-
loga: cada faceta muestra aspectos sanos de la personalidad que, en caso de valores extremos,
286
Tabla V. Escalas complementarias especficas a partir de dominios afectados en NEO-PI-R y TCI-R

Cooperacin B. Novedad Persistencia Evitacin del Dao Trascendencia
TCI-r
NEOPlr Afabilidad Extraversin Responsabilidad Neuroticismo Apertura*
9 Honesto Afable Social Agencia Restriccin Hostil Ansioso Lbil Cognicin
Resiliente +++ ---

Ensimismado ? --- + - +++
Externalizador --- - (+) +++ --- +++ --- -/+ +
Internalizador +++ + (-) - +++ --- +++ +++ ---
Impulsividad,
Psicopata Apego, Narcisismo Agresividad Narc. Encubierto Distorsin
Atencin
CAPP, PCL-r ASQ, NPI, DIN Barrat-11, TDAH AQ HSNS DAPP (Aberr)
Nivel de Organizacin de Personalidad (explica y subsume al resto de dominios)
+++: MUY ALTO; +: Alto; ---: MUY BAJO; -: Bajo; -/+: aparenta bajo pero tiene facetas altas; +/-: aparenta alto pero tiene facetas bajas.
* : Slo se valora la faceta Ideas, que se refiere a distorsin cognitiva, el resto de facetas no son relevantes para el diagnstico diferencial.
pueden resultar desdaptativos. En la Tabla IV se observa el continuo en cada faceta desde valo-
res muy altos (desadaptativos), moderadamente altos y bajos (adaptativos) y muy bajos (des-
adaptativos). Insistimos en que el modelo muestra un perfil idiosincrsico de cada individuo pero
es insuficiente para diagnosticar TP.
4. ESCALAS COMPLEMENTARIAS ESPECFICAS
En este nivel hay que agotar todos los recursos para un diagnstico preciso, pero ello no im-
plica pasar escalas desaforadamente, que puede ser til para hacer anlisis estadsticos pero
no para acercar al paciente al tratamiento. Para evitar Sndrome de Abuso de Escalas (SAE)
sugerimos considerar los siguientes puntos antes de decidir qu escalas complementarias
aplicar. 1. Tomar en cuenta los datos obtenidos en las exploraciones previas: en la Tabla V
se indica qu escalas pasar a partir de valores en exploracin BREVE (Externalizador, Inter-
nalizador y Ensimismado), de RUTINA (perfil TCI-r) y EXHAUSTIVA (perfil NEO-PI-r). 2. Explo-
rar la congruencia entre el relato del paciente, los hechos, el relato de familiares fiables y
nuestra impresin clnica, prestando especial atencin a la contratransferencia. 3. Relacionar
el estilo adaptativo con el fallo: si un estilo marcadamente teatral no refiere ni muestra nin-
gn fallo adaptativo, cabe pensar que no tiene patologa, que est simulando o que acude a
consulta por otro problema del que no es conciente. 4. El nivel psicodinmico (NOP y test pro-
yectivos) descarta o sugiere diferentes niveles de patologa. 5. Antes de pasar otras escalas
intentar capturar el conflicto nuclear, las creencias nucleares y los aspectos sanos del pa-
ciente. 6. Valorar las facetas, especialmente si son adaptativas o desadaptativas y cmo se
combinan entre s (Tabla IV).
Una vez cumplidos estos pasos se tomar la decisin de pasar pruebas complementarias
especficas, que hemos agrupado en tres grupos (Tabla V): 1. Psicopata, cuando se sospe-
cha baja Honestidad, baja Afabilidad y frialdad emocional; 2. Agresividad-Impulsividad,
cuando hay baja Responsabilidad y alta Hostilidad-Impulsividad; 3. Apego y Narcisismo,
cuando hay baja Afabilidad, baja Sociabilidad, alta Ansiedad y alta Labilidad. Una buena des-
cripcin de cada escala puede encontrarse en el captulo de pruebas complementarias de
Fossatti en la exhaustiva obra de Maffei (2008, hay traduccin al castellano: Forti, 2009), de
donde hemos tomado algunos cuestionarios.
287
PSICOPATA
CAPP (Comprehensive Assessment of Pschychopatic Personality, Cooke, 2007) (Tabla VI). La

escala de psicopata ms utilizada es la entrevista semiestructurada de Hare (Psychopaty Chec-
klist, Hare, 1991), til para detectar sujetos con antecedentes criminales, delictivos, reincidentes,
violentos y con mala respuesta al tratamiento o conducta disruptiva durante el tratamiento. Black-
burn (2007) seala que esta escala sobrevalora la conducta antisocial pero pierde el ncleo de la
personalidad psicoptica (rasgos narcisistas, histrinicos y paranoides). El CAPP (traducida al cas-
tellano por el FGEP, 2007, actualmente en fase de validacin) pretende capturar indicadores de
personalidad psicoptica, ms all de la conducta antisocial.
Tabla VI. CAPP
CAPP (Cooke et al, 2007) (0 a 6) Paciente:.......................................................................... Edad:.............. Fecha:.....................
APEGO Total dividido 4 DOMINANCIA Total dividido 6

Desapegado Oposicionista
No adquiere compromiso Dominante
Sin empata FALSO
Insolidario Manipulador
No sincero
CONDUCTA Total dividido 6 Charlatn
Inconstante
No fiable EMOCIN Total dividido 5
Imprudente No ansiedad
Intranquilo No placer
Disruptivo No profunda
Agresivo Inestable
Sin remordimientos
COGNITIVO Total dividido 5
Suspicaz SELF Total dividido 7
Falta de concentracin Centrado en s
Intolerante Exaltacin de s mismo
Inflexible nico
No planifica Se siente con excesivos derechos
Se siente invulnerable
Notas: Autojustificacin
Concepto de s mismo inestable
288
Vnculos emocionales, afiliacin, intimidad y acep- Regulacin de conducta, estrategias consistentes o

APEGO: CONDUCTA:
tacin a largo plazo planificadas
Reservado No quiere intimar ni amistad, Holgazn Perezoso, indolente, sin metas,
desconectado actividades frvolas
Distante Esquivo, no amigable, Indiscipli- Rebelde, oposicionista, sin orden
Desapego Inconstante
inaccesible nado ni control
Fro No muestra emocin, Desidioso Chapucero, no le preocupa la
simpata ni amabilidad calidad del trabajo hecho
Infiel Falso, traicionero, Informal Inconstante, cambiante,
no cumple, sin ideales imprevisible
No No devoto Insolidario, no amor, No confiable Deshonesto, marullero, no merece
No fiable
compromiso compromiso ni lealtad confianza
Desleal Indigno, sin fe ni lealtad Irresponsable Descuidado, inmaduro, insensato,
en alguien o algo descuida consecuencias
Sin compasin Incomprensivo-desconsiderado Precipitado Apresurado, impulsivo, irreflexivo,
ante sufrimiento con prontos
No Cruel Causa dolor o angustia Impetuoso Arrebatos de energa, reactivo a
Imprudente
empata deliberadamente, s/culpa emociones o impulsos
Desalmado Sin corazn, despiadado, Arriesgado Busca peligro (herida, perjuicio o
fro, ms ante el dolor dao), descabellado
Desconsiderado Egosta, no respeta al otro Hiperactivo Anormalmente activo, no acaba
ni a sus sentimientos tareas
Irreflexivo No previene ni le preocupan Inquieto Tenso, incmodo, movimientos
Insolidario Intranquilo
las consecuencias espasmdicos
Negligente Casual, olvidadizo, Vital Animado, activo, despliega
haragn, desatento fortaleza y energa
Desobediente Probl. Conducta, insubordinado,
desafiante, rompe reglas
Revoltoso Desordenado, alborotador,
Disruptivo
perturbador, salvaje
Incontrolable Fuera de control, imposible o muy
difcil de tratar
CAPP 1 PARTE Amenazante Asusta, manifiesta intencin de
hacer dao
Violento Agresividad fsica, brutal,
Agresivo
despiadado, poderoso
Intimidador Hostiga, acosa, coacciona y
discrimina al vulnerable
Atencin, codifica-infiere hechos, Poder o control sobre los otros,

COGNICIN: DOMINIO:
organiza pensamientos grado de cooperacin
Sospecha motivos, receloso, Poco amigable, discute, muestra odio,
Desconfiado Hostil
incrdulo, cnico enemistad o enojo
Prudente, receloso, Antiptico, grosero, lleva contraria,
titubeante, evita Desagrada- brusco, poco servicial
Suspicaz Cauteloso Oposicionista
compromiso ble
Excesiva atencin al peligro, Menosprecia, condescendiente,
Hipervigilante Despectivo
siempre alerta desdeoso, insolente
Cambia-desva fcilmente Presuntuoso, engredo, altanero,
Distraible Arrogante
su atencin a otra cosa egosta, autoexaltacin
Concen- No presta atencin ni tiene Dominante, mandn, pomposo,
Inatento
cuidado, ensoacin
Dominante Desptico
aplastante, presiona
tracin
Impreciso, divaga, Restringe la conducta o la expresin
Descentrado Controlador
inespecfico, sin objetivo de los otros
Mente estre- Cerrado, sesgado, rgido, Mentiroso, falso, engaa, defrauda
Deshonesto
cha slo su punto de vista
Prejuicios irreductibles Ilusionista, no fiable
Fantico Farsante
Intolerante (poltica, religin, etnias) Falso
Severa crtica y Doble juego, traicionero, fraudulento
Hipercrtico desaprobacin a fallos Dos caras
nimios
Obstruccin tenaz, Esconde intenciones, injusto, poco
Terco Tramposo
inamovible e irracional limpio, no cumple reglas
Estricto, puntilloso, Abusa, utiliza, saca ventaja para sus
Inflexible Rgido
inmodificable pese a error
Manipulador Explotador
propios fines
Categrico, inflexible, no Perspicaz, hbil, maquina y astuto,
Intransigente Calculador
intenta acuerdo- rectificar para ventaja personal
Vano, sin sentido, intil, sin Cambiante, sin bases, aparente
Sin rumbo Superficial
propsitos
No Aleatorio, catico, Aparenta destreza y suavidad
Asistemtico
caprichoso, sin mtodo
No sincero Insustancial
planifica
Desorganizado Desordenado, incompetente No responde, furtivo, cauteloso, difcil
Evasivo
de pillar, alusivo
Fluido y locuaz pero no creble,
Mucha labia
escurridizo, sin base
Ms palabras que las necesarias,
CAPP 2 PARTE Charlatn Ampuloso
prolijo, grandilocuente
Alardea, valioso o especial, sobrado,
Pretencioso
demasiado listo
289
Concepto de rasgos, cualidades, necesidades, rol,

EMOCIN: Sentimientos reactivos a personas o situaciones SELF:
relaciones, metas
Despreocupado Nada le concierne, Egocntrico Centro en cualquier situacin o
indiferente, sin ansiedad experiencia
No Inalterable Sin miedo ni ansiedad, Centrado Egosta Ignora al otro, slo su inters,
ansiedad relajado en s necesidad y deseo
Intrpido No teme peligro ni desafo Absorto Lleno de s, escribe-habla de s, exagera
su importancia
Pesimista Espera lo peor de cada Engredo Alta valoracin no realista, pomposo,
situacin credo
No Sombro Desalentador, panorama de Presuntuoso Presumido, altanero, estirado
Exaltado
placer vida indiferente
No entusiasmo Nada le excita ni interesa, no Altivo Como si fuera social o intelectualmente
impresionable, tibio superior, snob
Impasible Racionaliza, inexpresivo, Extraordinario Merece atencin x ser inusual,
sereno maravilloso, impactante
No Indiferente No inters-prefrencia por Excepcional Se siente + inteligente y hbil que la
nico
profundo nada ni nadie media
Inexpresivo No transmite sentir, facie Especial Distinto, diferente, superior a los de su
rgida, vaco, soso clase
Temperamental Se irrita o disgusta Demandante Exige tiempo, atencin y recursos,
fcilmente, explosivo, tenso desafiante-agotador
Humor variable Cambios bruscos e Muchos Insistente Demanda persuasiva, persistente e
Inestable
impredecibles, enojo-felicidad derechos implacable
Irritable Se exaspera fcilmente, Merecedor Cree merecer elogios y reconocimientos
susceptible, irascible sin base
No se arrepiente Sin remordimientos por algo Invencible Insuperable por ser + fuerte y + hbil
No mal hecho
No se disculpa No se corrige ni pide Indestructible Siente que es eterno e indestructible
remordi- Invulnerable
disculpas
miento Desvergonzado Sin bochorno ni vergenza, Imbatible Incomparable y supremo como para ser
descarado, flagrante vencido
Minimizador Resta importancia a sus actos malos
Auto Negador Niega o no acepta responsabilidad de

justificacin sus actos
Culpabiliza La responsabilidad es del otro
CAPP 3 PARTE Lbil Identidad fluctuante ante la mnima
provocacin
Incompleto Malestar persistente por carecer de
Inestable
algo, no realizado
Catico Sentido de s fuera de control, confuso,
desordenado
AGRESIVIDAD-IMPULSIVIDAD
AQ (Aggression Questionnaire, Buss-Perry, 1992). La agresividad patolgica representa un

modo de relacionarse con el mundo, con serias limitaciones e interferencias desadaptativas en
la vida social, laboral y afectiva, que pueden llevar al aislamiento y al fracaso de la existencia
(Buss, Durkee, 1957). Es ms una dimensin trans-nosogrfica que un elemento psicopatolgico
nuclear, presente y determinante, junto a la impulsividad, en los TP Lmite y Antisocial, y, aun-
que ms disfrazada, en la Psicopata. Los autores (Buss y Perry, 1992) han dividido la agresivi-
dad en tres dominios: afectivo (ira), cognitivo (hostilidad) e instrumental (agresividad fsica y
verbal). En la valoracin global los hombres puntuaron ms alto que las mujeres, pero los hom-
bres superan a las mujeres en Agresividad fsica, muy poco en Agresividad verbal y hostilidad, y
nada en Ira: hombres y mujeres se enfadan igual, pero las mujeres inhiben mejor su expresin.
BIS-11 (Barrat Impulsivity Scale, Barrat, Patton, Stanford y Barratt, 1995). Es un breve cues-
tionario autoaplicado que diferencia tres dimensiones de impulsividad: 1. atencional (incapaz de
centrarse en el cumplimiento de la tarea e inestabilidad cognitiva); 2. motora (actuar segn el
impulso del momento y ausencia de perseverancia); y 3. control (no planificar y falta de comple-
jidad cognitiva). Combinando los valores aportados por el AQ y el BIS-11 es posible diferenciar la
290
agresividad impulsiva (tendencia a manifestaciones agresivas explosivas, reactivas, no planifica-

das y desprovistas de control) de la agresividad pro-activa (tendencia a utilizar la agresividad de
forma deliberada y a sangre fra). La agresividad reactiva est ligada a un aumento del riesgo
suicida sobre una base no depresiva en los pacientes con TP Lmite (Moeller, Barratt, Dougherty,
Schmitz y Swann, 2001), mientras que la agresividad pro-activa est ms ligada a la psicopata
y a las formas malignas del narcisismo. En caso de dficit atencional e impulsividad es conve-
niente descartar TDAH. (Tabla VII)
APEGO Y NARCISISMO
ASQ (Attachment Style Questionnaire; Feeney, Noller y Hanrahan, 1994). Tiene cinco escalas de pri-
mer orden: 1. Confianza en s mismo y en los otros (apego seguro); 2. Malestar en la intimidad (apego
evitativo); 3. Descalificacin de las relaciones (apego retirado-ausente); 4. Necesidad de Aprobacin
(apego ansioso); y 5. Preocupacin por las Relaciones (apego ansioso). Las cinco escalas no son re-
cprocamente ortogonales, sino ms bien ligadas a dos factores latentes, descritos originariamente
por Ainsworth (Ainsworth, Blehar, Water, Wall, 1978): Evitacin y Ansiedad.
DIN (Diagnostic Interview for Narcissism, Gunderson, Ronningstam y Bodkin, 1990). Es una
entrevista estructurada de 33 tems en la cual se exploran cinco dominios centrales de la pato-
loga del narcisismo: grandiosidad, relaciones interpersonales, reactividad-sensibilidad (al en-
torno, a las crticas y al fracaso), humor y estados de nimo, adaptacin social y valores morales.
NPI (Narcissistic Personality Inventory, Raskin y Hall, 1979). Evala la intensidad global de las
caractersticas del narcisismo manifiesto (overt), poco investigado pese a su peso en la patologa
de la personalidad. Es una prueba autoaplicada para valorar el narcisismo desde una ptica di-
mensional tanto en poblaciones clnicas como no clnicas. Considera al narcisismo como un es-
tilo personolgico caracterizado por grandiosidad, fantasas de xito, belleza o poder ilimitados,
creerse con derecho a todo (sense of entitlement), elevada sensibilidad a la crtica y manipula-
cin en las relaciones interpersonales. La versin actual consta de 40 tems (Raskin y Hall, 1988),
compuesto por siete escalas: Autoridad, Exhibicionismo, Superioridad, Pretencioso, Manipula-
cin, Autosuficiencia y Vanidad.
HSNS (Hyper-sensitive Narcissism Scale, Hendin y Cheeck, 1997) (Tabla VIII). Explora los as-
pectos encubiertos (covert) de la personalidad narcisista. El narcisismo manifiesto (overt) (Gabbard,
1989, 1998; Kernberg, 1992; Kohut, 1971) se corresponde con las caractersticas diagnsticas del
TP Narcisista del DSM-IV: grandiosidad, exhibicionismo, exaltacin de s mismo y preocupacin por
recibir admiracin (Wink, 1996). El narcisismo encubierto (covert) (Akhtar, Thomson, 1982; Cooper,
1998; Wink, Donahue, 1997), se caracteriza por aparente hipersensibilidad, ansiedad e inseguridad,
tras las cuales subyacen fantasas grandiosas (Kernberg, 1986) que slo se detectaran a lo largo
de una psicoterapia profunda. Ambos subtipos comparten un ncleo psicopatolgico formado por la
tendencia a la manipulacin y el entitlement (creerse con derecho a todo). El DSM-IV no captura
el narcisismo encubierto, lo cual lleva a confundirlo con otros TP: (a) Evitativo y Lmite (temor al re-
chazo, Dickinson, Pincus, 2003); (b) Dependiente, (dependencia en las relaciones, expresin emo-
cional inadecuada y falsa humildad, Gabbard, 1998); (c) Paranoide (ideas de referencia,
hipersensibilidad al juicio, ansiedad social y dificultad para confiar, Gabbard, 1998); y (d) Esqui-
zoide-Esquizotpico (aislamiento social y pobreza en la vida afectiva y sexual, Gabbard, 1998). La ver-
sin definitiva es una escala autoaplicada de 10 tems en la que el sujeto debe expresar su grado
291
Tabla VII. Agresividad-Impulsividad: AQ, Bis 11 y TDAH
AQ (AGRESIVIDAD BUSS) Paciente:.......................................................................... Edad:.............. Fecha:.....................
Punte cmo mejor le describe: 1, totalmente falso. 2: bastante falso. 3: ni verdadero ni falso. 4: bastante verdadero, 5: totalmente verdadero
1. Si alguien me fastidia se lo digo abiertamente a la cara 16. Me pregunto x qu a veces me siento tan amargado respecto a las cosas
2. No logro evitar discutir si alguien no est de acuerdo conmigo 17. A veces creo que la vida me trat injustamente
3. Me han provocado tanto que he llegado a las manos 18. Si me golpean, devuelvo el golpe
4. Si me provocan lo suficiente puedo llegar a golpear al otro 19. A veces pierdo los estribos sin una buena razn
5. Cuando me siento frustrado, se nota fcilmente mi irritacin 20. A veces me siento como un polvorn a punto de estallar
6. Sospecho cuando un desconocido es demasiado amigable 21. A veces creo que los dems se ren de m a mis espaldas
7. Si no estoy de acuerdo con mis amigos se los digo a la cara 22. Suelo estar en desacuerdo con la gente
8. Me meto en rias un poco ms que los dems 23. Cuando la gente es particularmente amable, me pregunto qu querrn
9. Pierdo los estribos fcilmente, pero lo supero rpidamente 24. Soy una persona de carcter sereno
10. A veces no puedo frenar el impulso de golpear a otra persona 25. Algunos amigos piensan que soy muy calentn (exploto fcilmente)
11. Mis amigos dicen que soy bastante polmico 26. Todas las buenas oportunidades parecen ocurrirle a los dems
12. He llegado a romper objetos por mi enfados 27. Si debo recurrir a la violencia para proteger mis derechos, lo hago
13. Tengo dificultades para controlar mi rabia 28. A veces me siento devorado por los celos
14. S que algunos amigos hablan de m a mis espaldas 29. No encuentro ningn motivo para golpear a otra persona
15. He llegado a amenazar a personas que conozco
Puntuacin ( r = puntan al revs) Total Dividido % Notas:

Agresividad verbal ( 1, 2, 7, 11, 22 ) 5
Agresividad fsica ( 3, 4, 8, 10, 12, 15, 18, 27, 29r ) 9
Ira ( 5, 9, 13, 19, 20, 24r, 25 ) 7
Hostilidad ( 6, 14, 16, 17, 21, 23, 26, 28 ) 8
Total 29
BARRAT-11 (IMPULSIVIDAD) Paciente:...................................................................................... Edad:.............. Fecha:.....................
Cada persona piensa y se comporta de una manera en diferentes situaciones. Responda rpida y honestamente qu le describe mejor
ante las siguientes situaciones: 0: Nunca o casi nunca; 1: Ocasionalmente; 3: A menudo. 4: Siempre o casi siempre.
1. Planifico mis tareas con cuidado 16. Me aburre resolver problemas en mi mente demasiado tiempo
2. Hago las cosas sin pensarlas antes 17. Visito al mdico y al dentista con regularidad
3. Casi nunca me tomo las cosas a pecho (no me perturbo con facilidad) 18. Hago las cosas en el momento en que se me ocurren
4. Mis pensamientos van muy rpido en mi mente 19. Pienso sin distraerme (puedo centrarme en un tema mucho tiempo)
5. Planifico mis viajes con antelacin 20.Cambio de vivienda a menudo (no me gusta vivir en el mismo sitio mucho tiempo)
6. Soy una persona con autocontrol 21. Compro cosas impulsivamente
7. Me concentro con facilidad 22. Termino lo que empiezo
8. Ahorro con regularidad 23. Camino y me muevo con rapidez
9. Me es fcil estar quieto bastante tiempo (clase, espectculos) 24. Resuelvo problemas experimentando (pruebo cada solucin posible)
10. Pienso las cosas cuidadosamente 25. Gasto ms de lo que gano (en efectivo o con crdito)
11. Planifico para tener un trabajo fijo (me aseguro de poder pagar mis gastos) 26. Hablo rpido
12. Digo las cosas sin pensarlas 27. Tengo pensamientos extraos-irrelevantes cuando pienso
13. Me gusta pensar sobre problemas complejos 28. Me interesa ms el presente que el futuro
14. Cambio de trabajo con frecuencia (no me quedo mucho en el mismo) 29. Me siento inquieto en clases o charlas (si tengo que or a alguien mucho tiempo)
15. Acto impulsivamente 30. Planifico el futuro (me interesa ms que el presente)
Puntuacin ( r = puntan al revs) Total Dividido % Notas:

Motora (2, 6r, 9, 12, 15, 18, 21, 23, 26, 29) 12
Cognitiva (4, 7r, 10r, 13r, 16, 19r, 24, 27) 11
No planificacin (1r, 3, 5r, 8r, 11r, 14, 17r, 20, 22r, 25, 28, 30r) 7
Total (ms relevante que parcial) 30
292
TDAH Paciente:............................................................................................................... Edad:.............. Fecha:.....................

( 0: nunca; 1: a veces; 2: frecuente; 3: muy frecuente )
1 En mi trabajo no logro fijar mi atencin en los detalles o cometo errores por no tener cuidado
2 Meneo las manos o los pies o me muevo constantemente en mi asiento
3 Tengo dificultad para sostener mi atencin en las tareas o actividades de diversin
4 Me levanto del asiento en situaciones en las que espera que permanezca sentado
5 No presto atencin cuando se me habla directamente
6 Me siento inquieto
7 No sigo las instrucciones del principio a fin y no termino el trabajo asignado
8 Tengo dificultad para hacer actividades en mi tiempo libre de manera calmada o para hacer cosas divertidas tranquilamente
9 Tengo dificultad para organizar las tareas y actividades
10 Siento como si tuvieses que moverme continuamente o me empujara un motor
11 Me disgusta, evito o soy reticente a hacer trabajos que requieran esfuerzo mental sostenido
12 Hablo en exceso
13 Pierdo cosas necesarias para llevar a cabo tareas o actividades (llaves, telfono)
14 Contesto abruptamente antes de que otros terminen de hacerme la pregunta
15 Me distraigo fcilmente
16 Tengo dificultad para esperar mi turno
17 Soy olvidadizo en las actividades diarias
18 Interrumpo a los dems o soy entrometido
Impulsividad-Hiperactividad (pares): Total % Desatencin (Impares): Total %
de desacuerdo o acuerdo con una escala de Likert (1-5). A diferencia del NPI (correlacin negativa
con el TP Evitativo y positiva con los TP Histrinico y Narcisista) el HSNS correlaciona positivamente
con los TP Evitativo, Lmite, Paranoide, Esquizotpico y Negativista (labilidad afectiva, ideas de refe-
rencia, aislamiento social, hipersensibilidad a amenazas potenciales y tendencia a interpretar sig-
nificados ocultos). Por anlisis factorial se obtuvieron dos factores: Hipersensibilidad al juicio, que
correlaciona con la presencia de un TP, con el nmero de TP y con los TP Lmite y Evitativo (Fos-
satti, 2008); y Egocentrismo, con dbil asociacin con los TP Dependiente y Narcisista, repre-
sentando una dimensin comn con el narcisismo manifiesto.
5. INDICADORES BIOLGICOS
En este nivel de exploracin cabe pedir exmenes complementarios que permitan detectar
alteraciones en los sistemas neuroconductuales subyacentes a los rasgos y sntomas. Como
se ha sealado en la primera parte, aunque los avances en neurobiologa son muchos, rpi-
dos y prometedores, de momento los indicadores biolgicos unvocos son pocos y sin relacin
causal demostrada. Sin embargo, algunas pruebas complementarias pueden facilitar el diag-
nstico y, fundamentalmente, el tratamiento. Coccaro y Siever (2005) sugieren un continuo
entre eje I y eje II, observando caractersticas tpicas en cada cluster DSM.
Cluster A. El TP del cluster A ms estudiado es el TP esquizotpico, biolgicamente empa-

rentado a la Esquizofrenia. Se caracteriza por anomalas estructurales semejantes a las
de los pacientes esquizofrnicos pero con mejor reserva prefrontal y menor actividad do-
paminrgica estriatal.
1. Correlaciona genticamente con la esquizofrenia, y la gentica tiene ms influencia que

el ambiente.
293
Tabla VIII. Escalas de Apego y Narcisismo
ASQ (APEGO) Paciente:........................................................................................................ Edad:.............. Fecha:.....................

[1-6: acuerdo-desacuerdo, total, fuerte, leve; r al revs]
1. Globalmente, me considero una persona vlida 21. Me encuentro cmodo dependiendo de los dems
2. Es ms fcil llegar a conocerme a m que a la mayor parte de la gente 22. Me preocupa no importar tanto como a m me importan
3. Confo en que los otros estarn cuando les necesite 23. Me preocupo cuando los dems entran demasiado en confianza conmigo
4. Prefiero depender de m mismo que de los dems 24. Me preocupa no estar a la altura de los otros
5. Prefiero arreglarme slo 25. Tengo sentimientos contradictorios sobre entrar en confianza con la gente
6. Pedir ayuda equivale a admitir el fracaso 26. Por una parte quiero intimar, pero por otra estoy incmodo si lo hago
7. El valor de una persona depende de sus xitos 27. Me pregunto porqu la gente quiere relacionarse conmigo
8. Alcanzar los objetivos es ms importante que construir las relaciones 28. Para m es realmente importante tener una relacin ntima
9. Dar lo mximo es ms importante que estar bien con la gente 29. Me preocupo mucho por mis relaciones
10. Ante un trabajo, no importa si alguien sale perjudicado por l 30. Me pregunto cmo me las arreglara sin nadie me amara
11. Para m es importante agradar a los dems 31. Me siento confiado en las relaciones con los dems
12. Para m es importante evitar hacer cosas que no agraden a los dems 32. A menudo me siento abandonado o slo
13. Me cuesta tomar una decisin a menos que sepa qu piensan los dems 33r. Me preocupo mucho por no entrar en sintona con los dems
14. Mis relaciones con los dems suelen ser superficiales 34. Como los dems tienen sus propios problemas, no los molesto con los mos
15. A veces pienso que no valgo nada 35. Al discutir mis problemas, suelo avergonzarme y sentirme estpido
16. Me cuesta fiarme de la gente 36. Estoy muy ocupado como para dedicar mucho tiempo a las relaciones
17. Me cuesta depender de los dems 37. Si algo me molesta, los dems suelen darse cuenta y preocuparse
18. La gente es reticente a confiarse conmigo todo lo que yo deseara 38. Confo en que los dems me estn agradecidos y me respetan
19. Me es fcil entrar en confianza con los dems 39. Me siento frustrado cuando los dems no estn disponibles si los necesito
20. Me fo fcilmente de los dems 40. Los dems suelen no cumplir con mis expectativas
Confianza (1, 2, 3, 19, 31, 33r, 37, 38) %8 Incmodo en intimidad (4, 5, 16, 17, 20r, 21r, 23, 25, 26, 34) % 10
Necesidad de aprobacin (11, 12, 13, 15, 24, 27, 35) %7 Preocupacin por relaciones (18, 22, 28, 29, 30, 32, 39, 40) % 8
Relaciones secundarias (6, 7, 8, 9, 10, 14, 36) %7 Notas: Total:
DIN (Narcisismo, Gunderson-Ronningstam) Paciente:................................................................... Edad:........... Fecha:.............

[0: ausente; 1: ocasional, no perjuicio; 2: un rea, sin ctrl, perjuicio leve; 3: 1 rea, sin ctrl, perjuicio serio; 4: invasor, perjuicio grave]
GRANDIOSIDAD Total dividido 8 REACTIVIDAD Total dividido 5

Exagera talentos, capacidades y logros de manera no realista Hipersensible
Cree que es invulnerable, o no reconoce sus limitaciones Sentimientos inusualmente intensos ante crtica o derrota
Tiene fantasas de grandeza Conductas o ideas de suicidio o autodestruccion ante crtica o derrota
Cree que no necesita a otras personas (Autosuficiente) Ira inapropiada ante crtica o derrota
Se considera especial y nico respecto al resto Hostil o suspicaz si sospecha que le envidian
Se considera superior al resto
Egocntrico, se cree el centro AFECTOS (profundos-duraderos) Total dividido 5
Jactancioso, pretencioso (entitlement) Aburrimiento
Falta de sentido
INTERPERSONAL Total dividido 9 Inutilidad
Gran necesidad de despertar admiracin Vaco
Idealiza a los dems de manera no realista Pobre emocional, ansa experiencias emocionales ms profundas
Menosprecia y siente desdn hacia los otros
Sentimientos recurrentes y/o intensos de envidia ADAPTACIN MORAL Y SOCIAL Total dividido 6
Acta dice actuar- como si tuviera derechos especiales (entitlement) Valores e intereses superficiales y cambiantes
Se muestra o acta de manera arrogante, altiva o condescendiente Menosprecia valores y normas inusuales o convencionales
Explota, utiliza, o se aprovecha de los otros Moral y tica corruptibles
No empata (entender y sentir lo que los dems experimentan) Ilegal estando furioso o para evitar derrota
Incapaz de compromiso emocional ntimo y duradero Conducta antisocial recurrente
Conducta sexual promiscua, perversa o desinhibida
Notas:
294
NPI (Narcisismo, Raskin-Terry) Paciente:.....................................................................................................Edad:.............. Fecha:.....................

(V=1, F= 0, manera de sentir o pensar)
1 Tengo habilidad para influir en los dems 21 Siempre s lo que estoy haciendo (vs en ocasiones no estoy seguro)
2 La modestia no me sienta bien, no va conmigo 22 Casi nunca dependo de alguien para terminar las cosas (vs a veces)
3 Hara cualquier cosa si me retaran a hacerla (no precavido) 23 A todo el mundo le gusta escuchar mis ancdotas (vs a veces)
4 S que soy capaz, puesto que todos me lo dicen 24 Espero mucho de los dems (vs me gusta hacer cosas por otros)
5 SI yo gobernara el mundo, ste sera mucho mejor 25 No estar contento hasta que reciba todo lo que merezco
6 Logro persuadir a los dems para salir de cualquier aprieto 26 Me encanta sentirme halagado (vs me incomodan)
7 Me gusta ser el centro de atencin 27 Tengo un fuerte deseo de poder
8 Yo, tendr xito (vs no me preocupa) 28 Me gusta iniciar las nuevas modas y tendencias
9 Soy una persona especial 29 Me gusta mirarme al espejo
10 Me veo a m mismo como un buen lder 30 Realmente me gusta ser el centro de atencin
11 Soy asertivo (defiendo con firmeza opiniones aunque haya desacuerdo) 31 Puedo vivir mi vida de la forma que yo deseo
12 Me agrada tener autoridad sobre los dems 32 Los dems parecen reconocer siempre mi autoridad
13 Me es fcil manipular a las personas 33 Preferira ser lder
14 Debo insistir para recibir el respeto que merezco 34 Ser una persona ilustre (vs espero alguna vez tener xito)
15 Me gusta exhibir mi cuerpo (vs no tengo especial gusto) 35 Soy capaz de lograr que me crean cualquier cosa que diga siempre
16 La gente para m es como un libro abierto 36 Soy un lder nato (vs precisa esfuerzo)
17 Me gusta tomar decisiones (aun siendo incompetente) 37 Me gustara que escribieran mi biografa (vs no me gusta que se metan)
18 Quiero llegar a ser alguien importante a los ojos del mundo 38 Me disgusta que no se fijen en m cuando salgo en pblico
19 Me gusta mirar mi cuerpo (vs no es algo fuera de lo comn) 39 Soy ms capaz que los dems (vs hay que aprender de los dems)
20 Tiendo a presumir si tengo la oportunidad 40 Soy una persona extraordinaria
Autoridad (1,8,10,11,12,32,33,36) %8 Exhibicionismo (2,3,7,20,28,30,38) %7 Superioridad (4,9,26,37,40) %5
Entitlement (5,14,18,24, 25, 27) %6 Vanidad (15,19,29) %3 Autosuficiencia (17,21,22,31,34,39) %6
Explotacin (6,13,16,23,35) %5 Notas: Total:
NARCISISMO (RECOPILACIN DE DATOS) Paciente:.........................................................................................Edad:.............. Fecha:.....................
MANIFIESTO: Encubierto:
NPI, Raskin-Terry, 1988 % HSNS, Cheek, 1997. [ 1 a 5]
AUTORIDAD 1 Puedo estar totalmente absorto pensando en mi salud, problemas o relaciones
EXHIBICIONISMO
SUPERIORIDAD 2 Hacer el ridculo o comentarios ajenos pueden herir fcilmente mis sentimientos
ENTITLEMENT 3 Al entrar en un cuarto suelo alertarme y sentir los ojos de los dems sobre m
EXPLOTACIN 4 No me agrada compartir reconocimientos o premios por un logro
AUTOSUFICIENCIA
VANIDAD 5 Siento que ya tengo suficiente como para preocuparme sobre los problemas del otro
Media 6 Me siento temperamentalmente diferente de la mayora de la gente
DIN, Gunderson-Ronningstam, 1990 7 Suelo interpretar los comentarios de una manera muy personal
GRANDIOSIDAD
8 Suelo sentirme atrapado por mis propios asuntos y olvidar la existencia de los otros
INTERPERSONAL
REACTIVIDAD 9 No me agrada estar en un grupo al menos que sepa que alguno me aprecia
AFECTOS 10 Cuando me cuentan problemas y demandan tiempo o atencin me aburro o desconecto
MORAL-SOCIAL
Media
Egocntrico (1, 4, 5, 8, 10 ) Hipersensible ( 2, 3, 6, 7, 9 ) Total:

Porcentaje ( multiplicar x 4 ) Porcentaje ( multiplicar x 4 ) %
Notas:
295
2. Los sujetos con predominio de sntomas pseudopsicticos (distorsin cognitivo-per-

ceptual) tienen mayor actividad dopaminrgica estriatal, mientras que los pacientes con
predominio de sntomas de pseudodficit (aislamiento social e indiferencia afectiva) tie-
nen menor actividad dopaminrgica prefrontal. Las anfetaminas, los psicoestimulantes
y algunos antidepresivos (los que aumentan los niveles de catecolaminas) agravan al pri-
mer grupo y mejoran al segundo. Ambos grupos tienen mejor respuesta al estrs (do-
pamina hipotalmica y cortisol plasmtico) que los esquizofrnicos, por lo que se supone
que tienen algn factor protector frente a la psicosis.
3. Ambos grupos tienen reducciones del volumen de lbulos temporales semejantes a la

esquizofrenia, pero, a diferencia de los esquizofrnicos, tienen volmenes frontales nor-
males; y tienen menor activacin de la corteza frontal dorsolateral en respuesta a la
funcin ejecutiva o tareas de aprendizaje, aunque mejor que los esquizofrnicos, y con
activacin de reas frontales compensadoras.
4. Tienen disminucin de atencin, memoria de trabajo y aprendizaje verbal semejante a

la esquizofrenia, relacionada con sus dificultades en concentracin y en relaciones in-
terpersonales (dficit en interpretar gestos y seales). El TP paranoide no presenta estas
alteraciones cuando no es comrbido con el TP Esquizotpico.
5. Tras la administracin de anfetaminas liberan ms dopamina estriatal que los sujetos

normales pero menos que los esquizofrnicos.
Cluster B. Los TP ms estudiados de este cluster son el TP Antisocial y el TP Lmite, ge-

neralmente comrbidos. La principal disfuncin de estos pacientes puede deberse a altera-
ciones en varios sistemas monoaminrgicos y en estructuras cerebrales relacionadas con la
inhibicin conductual y el procesamiento de informacin emocional.
1. Comparten tres dimensiones alteradas: impulsividad, agresividad y disregulacin emocional.
2. Todos los TP tienen alta heredabilidad (TP Narcisista 0,79, TP Lmite 0,69 y TP Histrinico
0,69) y efectos ambientales compartidos poco relevantes, excepto en el TP Lmite en las di-
mensiones de agresividad impulsiva y disregulacin emocional.
3. Hay resultados contradictorios en gentica de la conducta, en la relacin entre acetilcolina

y TP Lmite y en la relacin entre el metoxihidroxifenilglicol (MHPG), principal metabolito de
la noradrenalina y agresividad. Esto puede deberse a diferencias crticas en las muestras
por las limitaciones de los criterios diagnsticos DSM. La serotonina est inversamente re-
lacionada con la agresividad y la impulsividad.
4. Los pacientes con TP Lmite expuestos a anfetaminas mejoran si no tienen otro TP, pero se
agravan si tienen un TP Esquizotpico comrbido (estos estudios no diferencian subgrupos
de TP Esquizotpico con sntomas positivos o de dficit). Una historia de malos tratos in-
fantiles correlaciona con conducta agresiva y criminal en la vida adulta slo si hay presen-
cia de un alelo MAO-A.
296
5. Sujetos con TP Lmite y agresividad mostraron menor metabolismo de glucosa en la corteza

frontoorbitaria, ventromedial y cingulada anterior y una reduccin en la sntesis de 5-HTT.
6. Sujetos con TP Antisocial agresivos tienen una reduccin del 11% del volumen de la sus-
tancia gris prefrontal, aumento de la sustancia blanca en cuerpo calloso y menor perfusin
prefrontal, y sujetos con TP Antisocial agresivos y alcoholismo tienen anomalas focales en
lbulo temporal izquierdo e hiperactividad lmbica.
7. Los TP del cluster B tienen dficit en la capacidad de procesar informacin emocional

(menor activacin frontal y temporal ante palabras de contenido emocional negativo, mayor
activacin bilateral de la amgdala ante imgenes emocionalmente aversivas y mayor ac-
tivacin de amgdala izquierda ante imgenes que expresaban emociones.
Cluster C. Es el menos estudiado y en la mayora de estudios son pacientes con T del eje I
(TOC y Fobia).
1. Tienen influencia gentica especfica y diferenciada, compartida con T del eje I (Por ejem-
plo TP Evitativo y trastorno por ansiedad), y, junto al TP Esquizoide, correlacionan con el
gen transportador de dopamina DAT1, con menores niveles plasmticos de metabolitos de
la dopamina (por ello algunos mejoran con IMAO). El SPECT ratifica esta hiptesis, al mos-
trar una menor unin al transportador de dopamina en el T por ansiedad.
2. Los pacientes con ansiedad social tienen una mayor respuesta del cortisol tras la adminis-
tracin de serotoninrgicos. Hay un estudio que describe mayor activacin de la amgdala
en la RMF de pacientes con fobia social.
3. Se ha relacionando la timidez (rasgo evitativo) con el alelo L del transportador-recaptador

de serotonina, pero no con los alelos relacionados con la noradrenalina y la dopamina.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN EL NIVEL BIOLGICO
A partir de estos datos es posible solicitar pruebas complementarias biolgicas, aunque sa-
biendo de antemano que los datos actuales son insuficientes para garantizar un diagnstico.
EEG. En pacientes impulsivos el EEG puede ratificar focos o irritabilidad en el lbulo tem-
poral.
Respuesta a sustancias. Preguntar por respuesta a tratamientos previos o a otras sus-

tancias psicoactivas puede sugerir alteraciones. Por ejemplo, los pacientes que refieran haber
sentido alivio y calma con estimulantes (cocana, anfetaminas o cafena), probablemente ten-
gan un dficit dopaminrgico y noradrenrgico lmbico-cortical y se beneficiaran de psico-
estimulantes; mientras que aquellos que refieran episodios de excitacin con dichas
sustancias probablemente tengan un exceso de dopamina estriatal y se beneficien de neuro-
lpticos y anticomiciales. Los pacientes que refieren episodios psicticos tras consumo de
cannabis, en caso de necesitar medicacin antidepresiva, deberan tener proteccin con bajas
dosis de neurolpticos. Individuos con reaccin paradjica a benzodiacepinas se pueden be-
neficiar de anticomiciales a bajas dosis.
297
Neuroimagen funcional. De momento creemos que slo es til para la investigacin. Po-
dra ratificar la sospecha de bajo funcionamiento frontal o prefrontal en TP del cluster B2 (es-
tilo Depredador impulsivo) o el buen funcionamiento frontal y prefrontal de TP del cluster B1
(estilo Depredador fro), pero an estamos lejos de diagnosticar un TP (no olvidemos que ade-
ms es una categora cuestionada) mediante neuroimagen funcional. Por otra parte de qu
vale explorar la funcionalidad de SNC que explique parte de los rasgos y sntomas para justi-
ficar el uso de ciertos frmacos (por ejemplo, con accin sobre el GABA, el Glutamato o sobre
la Dopamina subcortical)? Si los sntomas y rasgos sugieren disfuncin no precisamos una
RNM funcional para medicar, de la misma manera que no se valora por neuroimagen funcio-
nal la hiperactividad dopaminrgica o la hipoactividad frontal en un esquizofrnico.
Se pueden tomar en base al cluster, siempre y cuando el paciente rena requisitos para
pertenecer a un solo cluster o los sntomas y rasgos de un cluster sean predominantes. Pero
si, adems del cluster, tenemos el NOP (que correlaciona con los estilos adaptativos y el nivel
biolgico), podremos saber algo ms sobre el paciente, y por lo tanto decidir mejor. Insisti-
mos en que cualquier decisin de tratamiento es aplicable solamente a pacientes que creen
que precisan tratamiento (tipo S); los pacientes R (rechazan tratamiento) deberan pasar pre-
viamente por una fase de motivacin al tratamiento. Lamentablemente no hay estudios que
permitan construir un algoritmo de tratamiento fiable segn el diagnstico de TP. Los estudios
farmacolgicos (Schatzberg-Nemeroff, 2005) son pocos, de corta duracin, con instrumentos
incompletos y referidos a categoras diagnsticas cuestionadas (comorbilidad, solapamiento
y poca eficacia en decisiones clnicas). En cada cluster se comentar el diagnstico diferen-
cial con otros TP y trastornos del eje I. Esto parece entrar en conflicto con las crticas al DSM
recogidas en la primera parte, pero el conflicto se resuelve si se aplica un modelo mixto en el
cual el TP prototpico es el referente para describir cunto se acerca cada paciente a cada TP
prototpico.
DECISIONES SEGN EL CLUSTER
Cluster A (estilo Ausente). Los pacientes con rasgos y sntomas de este cluster deberan remitirse
a hospital de da o a talleres ocupacionales. Sin embargo, hay pacientes con clnica de TPP Esquizoide,
Paranoide o incluso Esquizotpico, poco deteriorados, con buenos recursos adaptativos, que podran
beneficiarse de programas de psicoeducacin, psicoterapia grupal, nido-terapia o UTP. El diagnstico
diferencial principal es con los trastornos del eje I del espectro esquizofrnico. A continuacin se re-
sumen los diagnsticos diferenciales de cada TP prototpico (TPP) de este cluster:
TPP Paranoide. 1. T delirante persecutorio, esquizofrenia paranoide, T del humor con sntomas
psicticos, cambio de personalidad tras una enfermedad mdica, consumo de sustancias o ano-
malas fsicas: sntomas y rasgos ausentes antes de la aparicin de estas patologas. Si estaban
presentes hay que sealar el TP como premrbido. 2. TPP Esquizotpico: comparte rasgos con
el TP Paranoide (suspicacia, distanciamiento interpersonal e ideacin paranoide) pero adems
presenta pensamiento mgico, experiencias perceptivas inusuales y rarezas en el pensamiento
y el lenguaje. 3. TPP Esquizoide: distante y suspicaz pero sin ideacin paranoide importante. 4. TPP
Lmite e Histrinico: pueden reaccionar con ira ante estmulos que para otros son irrelevantes
pero no tienen una suspicacia persistente. 5. TPP Evitativo: reticente y desconfiado por miedo e
298
inseguridad y no por desconfianza sobre las intenciones ajenas. 6. TPP Antisocial: agresividad al
servicio de la explotacin. 7. TPP Narcisista (subtipo evitativo): desconfianza y recelo por temor a
fracasar. 8. Rasgos paranoides adaptativos una situacin de amenaza.
TPP Esquizoide. 1. Trastorno delirante persecutorio, esquizofrenia paranoide, trastornos del

humor con sntomas psicticos, cambio de personalidad tras una enfermedad mdica, consumo
de sustancias o anomalas fsicas: sntomas y rasgos ausentes antes de la aparicin de estas pa-
tologas. Si coexisten hay que sealar el TP como premrbido. 2. Formas leves del trastorno au-
tista y del sndrome de Asperger: deterioro social ms grave y comportamientos e intereses
estereotipados. 3. TPP Paranoide: suspicacia e ideacin paranoide. 4. TPP Esquizotpico: distorsin
perceptiva. 5. TPP Evitativo: desea relacionarse pero teme el rechazo, mientras que el TP Esqui-
zoide parece indiferente tanto a su deseo como al posible rechazo. 6. TPP Obsesivo: distancia-
miento social secundario a la devocin al trabajo y al malestar con las emociones. 7. Individuos
solitarios con rasgos esquizoides flexibles, adaptativos y sin malestar subjetivo.
TPP Esquizotpico. 1. Trastorno delirante persecutorio, esquizofrenia paranoide, trastornos del

humor con sntomas psicticos, cambio de personalidad tras una enfermedad mdica, consumo
de sustancias o anomalas fsicas: sntomas y rasgos ausentes antes de la aparicin de estas pa-
tologas. Si coexisten hay que sealar el TP como premrbido. 2. Formas leves del trastorno au-
tista y del sndrome de Asperger: deterioro social ms grave y comportamientos e intereses
estereotipados. 3. trastornos de comunicacin y del lenguaje: esfuerzo compensatorio por comu-
nicarse. 4. TPP Paranoide y Esquizoide: no presentan distorsiones cognitivas o perceptivas ni ra-
rezas marcadas. 5. TPP Evitativo: desea relacionarse, pero lo teme. 6. TP Narcisista (subtipo
evitativo): aislamiento por temor a ponerse en evidencia. 7. TPP Lmite: estados transitorios ms
relacionados con cambios de humor, fracaso interpersonal o respuesta al estrs y mayor impul-
sividad. 8. Crisis emocional en la adolescencia.
Clusters B1 y B2 (estilos Depredador e Inestable). Son pacientes que si no mejoran ambula-

toriamente, especialmente cuando tienen gravedad 3-4, precisan un programa de tratamiento en
una UTP, con o sin ingreso previo, con seguimiento a largo plazo en etapas de progresiva auto-
noma. El nivel de gravedad 1-2 puede beneficiarse de tratamiento ambulatorio a cargo de espe-
cialistas en TP: En este grupo, como ya se ha dicho, el NOP decide el tipo de psicoterapia que se
debe realizar. En caso de sospechar la posibilidad de un TDAH (desatencin, impulsividad y ante-
cedentes de TDAH en la infancia) convendra explorarlo (utilizando los criterios del DSM-IV-TR o
la ADHD Rating scale). El diagnstico diferencial (no excluyente) debe centrarse en descartar pa-
tologa afectiva (distimia y trastorno bipolar), patologa de atencin-impulsividad agregada (TDAH)
o TUS (en cuyo caso hay que valorar si el abuso es primario o secundario). A continuacin se re-
sumen los principales diagnsticos diferenciales de los TPP de estos cluster.
TPP Antisocial (Mayor de 18 aos y antecedentes disociales previos a los 15). 1. Trastorno por
uso de sustancias: sntomas y rasgos ausentes antes del inicio del consumo. Si coexisten hay
que sealar el TP como premrbido. 2. Comportamiento antisocial durante un episodio psic-
tico (manaco o del espectro esquizofrnico). 3. TPP Narcisista: es explotador, superficial, no sin-
cero y poco emptico como el TP Antisocial, pero menos impulsivo y agresivo y ms necesitado
de admiracin y adulacin (cabe agregar al DSM-IV-TR que el TPP Narcisista tiene mayor depen-
dencia a la recompensa que el TP Antisocial). 4. TPP Histrinico: es superficial, imprudente, se-
ductor y manipulador como el TPP Antisocial, pero sin llegar a conductas antisociales tan severas.
299
5. TPP Lmite: inestable emocional, manipulacin ms impulsiva y demandante de atencin y ex-

plotacin ineficaz. 6. TPP Paranoide: infrecuente conducta antisocial sin beneficio ni explotacin,
sino por venganza. 7. Comportamiento antisocial del adulto (pg. 817): conductas delictivas sin
requisitos para TPP Antisocial.
TPP Lmite. 1. Trastornos del humor: episdico y reversible (no siempre). 2. Enfermedad mdica
o consumo de sustancias: rasgos ausentes antes de la enfermedad o el consumo. 3. TPP Histri-
nico: tan manipulador, voluble y demandante de atencin como el TPP Lmite, pero sin autodes-
truccin, sentimientos crnicos de vaco ni rupturas explosivas en las relaciones interpersonales.
4. TPP Paranoide y Narcisista: explosiones de clera ms breves, sin autodestruccin, autoima-
gen ms estable, menor impulsividad y menor temor al abandono. 5. TPP Esquizotpico: ilusiones
paranoides ms estables y menor reactividad. 6. TPP Antisocial: manipulador para un provecho
(poder, gratificacin) no para despertar inters. 7. TPP Dependiente: temor al abandono, pero
con una actitud mansa y sumisa, buscando otro protector, conciliador y con relaciones estables.
8. Problema de identidad: episodio transitorio, por ejemplo en la adolescencia (pg. 827).
Cluster B3 (estilo Teatral). El TPP Histrico, con NOP alto, se beneficia del tratamiento psicotera-
putico habitual mientras que el TPP Histrinico con gravedad 3-4 precisa un programa de UTP. El
TPP Narcisista (subtipo arrogante) es de muy difcil tratamiento y con alto componente psicoptico. A
continuacin se describen los principales diagnsticos diferenciales de los dos TPP de este cluster.
TPP Histrinico. 1. Trastorno por uso de sustancias y enfermedad mdica: sntomas y rasgos au-
sentes antes del inicio del consumo o de la enfermedad. Si coexisten hay que sealar el TP como
premrbido. 2. TPP Lmite: manipula, demanda atencin y tiene bruscos cambios de humor
como el TP Histrinico, pero es autodestructivo, tiene rupturas explosivas y sentimientos crnicos
de vaco. 3. TPP Antisocial: impulsivo, superficial, buscador de sensaciones, seductor y manipu-
lador como TPP Histrinico, pero menos exagerado en la expresin emocional y conductas anti-
sociales ms arriesgadas. 4. TPP Narcisista: desea ser halagado por su superioridad y status, no
por su fragilidad. 5. TPP Dependiente: necesita elogios y consejos, pero no es exagerado, inesta-
ble, manipulador activo (su estrategia es pasiva) ni extravagante.
TPP Narcisista. Consideramos el narcisismo como una lnea de desarrollo independiente, por
lo que el TPP Narcisista del DSM es slo una variante de narcisismo patolgico (subtipo arrogante
de Ronningstam). 1. TPP Lmite: menos grandioso, ms autodestructivo e impulsivo, con imagen
de s inestable y terror al abandono. 2. TPP Histrinico: menos desdn hacia el otro, menos orgu-
llo por los logros y mayor expresividad emocional. 3. TPP Antisocial: dureza, explotacin, poca
empata, deslealtad y superficialidad semejantes, pero mayor impulsividad, agresividad y engao
y menor necesidad de admiracin. 4. TPP Obsesivo: perfeccionista e incapaz de delegar, pero con
autocrtica y afn de superacin. 5. Episodio manaco o hipomanaco: grandiosidad episdica se-
cundaria al estado del humor alterado. 6. Consumo crnico de sustancias: rasgos a partir del con-
sumo. 7. Narcisismo saludable: xito, fama y admiracin merecidos, con empata, liderazgo y
generosidad.
Psicopata. Segn los datos actuales, no hay tratamientos eficaces para estos pacientes, por lo
que slo caben tres indicaciones: (a) fase de motivacin al tratamiento; (b) nido-terapia (si el pa-
ciente no cambia, cambiarle el entorno); (c) indicar no-tratamiento. Estos pacientes pueden per-
judicar la eficacia del tratamiento del resto de pacientes por lo que, en caso de incluirlos en un
300
programa de tratamiento es preferible mantenerlos en grupos separados.
Cluster C (estilo Sumiso). Suelen mejorar con los tratamientos ambulatorios usuales. Sin em-
bargo, los casos graves (gravedad adaptacin 3-4) pueden requerir tratamiento en UTP. El diag-
nstico diferencial debe centrarse en la patologa del eje I del espectro ansioso (TOC, fobia y
ansiedad) y trastornos somatomorfos. A continuacin se resumen los diagnsticos diferenciales
de cada TPP de este cluster.
TPP Evitativo. 1. Fobia social y trastorno por angustia con agorafobia: cuadros solapados con
idntico tratamiento (podran ser el mismo trastorno). 2. TPP Dependiente: ambos sensibles a la
crtica, necesitados de reafirmacin y con sentimientos de inferioridad, pero ste est ms preo-
cupado por ser aceptado y protegido mientras que el TP Evitativo est preocupado por evitar el
rechazo y la humillacin. 3. TPP Esquizoide y Esquizotpico: no desean relacionarse ni sufren por
la soledad. 4. TPP Paranoide: ambos son desconfiados pero ste lo hace por sospechar maldad
mientras que el Evitativo lo hace por temor al rechazo y por sentimientos de inferioridad. 5. Con-
sumo crnico de sustancias o enfermedad mdica: los rasgos aparecen a partir del consumo o la
enfermedad.
TPP Dependiente. 1. Trastornos del humor, trastorno por angustia y por enfermedades mdicas:
rasgos a partir del episodio. 2. TPP Lmite: comparte el temor al abandono, pero reacciona con
vaco, rabia y demandas, en lugar de la mansedumbre, sumisin y bsqueda de otro protector del
TP Dependiente. 3. TPP Histrinico: ambos necesitan reafirmacin y aprobacin pero ste, en
lugar de ser dcil, sumiso y pegajoso, es extravagante y demanda activamente la atencin. 4.
TPP Evitativo: ambos se sienten inferiores, necesitados de reafirmacin e hipersensibles a las cr-
ticas, pero el primero se asla por temor al rechazo mientras que el TP Dependiente busca y se
adhiere a figuras que le reafirmen. 5. Consumo crnico de sustancias o enfermedad mdica: los
rasgos aparecen a partir del consumo o la enfermedad.
TPP Obsesivo. 1. TOC: tiene verdaderas obsesiones y compulsiones. 2. TPP Narcisista: per-
feccionista e incapaz de delegar, pero por creerse superior y perfecto. 3. TPP Antisocial: avaro
slo con los dems, no consigo mismo. 4. TPP Esquizoide: distanciamiento social genuino, por
incapacidad y ausencia de deseo, no por el malestar emocional ni por la necesidad de trabajar.
5. Consumo crnico de sustancias o enfermedad mdica: los rasgos aparecen a partir del con-
sumo o la enfermedad.
DECISIONES SEGN EL NOP
Indicacin psicoteraputica
La indicacin de psicoterapia est ligada al NOP (Gabbard, 1994), y no considerarlo puede
llevar a intervenciones psicoteraputicas iatrognicas, como la descompensacin psictica
en un paciente Lmite (Kernberg, 1987). Los pacientes con NOP alto son los nicos que se be-
nefician de la psicoterapia psicoanaltica clsica (toleran la interpretacin). Para el resto de pa-
cientes hay tres tipos de psicoterapias que mostraron eficacia: la psicoterapia dialctico
conductual (DBT, Dialectic-Behavioural Therapy, Lineham); la psicoterapia basada en la men-
talizacin (MBT, Mentalization Based Therapy, Bateman y Fonagy); y la psicoterapia centrada
en la transferencia (TFP, Transference Focused Psychoterapy, Kernberg, Calligor, Yeomans y
Clarkin, quienes han publicado dos manuales diferentes para pacientes con NOP Limtrofe
301
alto o Limtrofe bajo). Cualquiera de estas tcnicas slo puede ser eficaz si previamente se
consigue un entorno de continencia, control, ocupacin y psicoeducacin, el cual slo es po-
sible en unidades especializadas (UTP o UCA). Si un paciente remitido de exploracin de RU-
TINA tuviera NOP alto, es adecuado remitirlo nuevamente a la USM de referencia. El NOP y el
entorno de cada paciente definen la fase de tratamiento en el que entrar: hospital de da, am-
bulatorio intensivo o ambulatorio. En otras palabras, son muy pocos los pacientes con NOP li-
mtrofe que tienen conciencia de enfermedad y adherencia al tratamiento usual de una o dos
veces por semana: el tratamiento en UTP aumentara la adherencia al tratamiento y el coste
en atenderlos sera menor que el coste de atenderlos (sin eficacia) por los dispositivos usua-
les (agudos, urgencias, USM, etc) (Rubio Larrosa, 2010, comunicacin personal). Nuestra opi-
Figura 3. Dimensiones y Frmacos (A partir de Schatzberg-Nemeroff, 2005; y Stahl, 2007)
FRMACOS
DIMENSIONES
1 ELECCIN 2 ELECCIN O ASOCIADOS OTROS
Honesto (Psicopata)
Afabilidad
Agresividad fra
Inhibicin social ISRS AD Dual BDZ Pregrab. NLA (Olanz)
Extraversin Hiperactividad Estim. Top-Oxc NLA
Anergia-Apata IRNA Bupropion AD Dual Lamotr NLA (Ariprip) Tiroxina
Impulsividad Top-Oxc ISRS NLA (Ariprip) Litio Naltrex. Estim.

Responsabilidad
Obsesividad ISRS AD Dual NLA (Ariprip) Oxc- Carb. BDZ
Hostilidad reactiva Top-Oxc ISRS NLA (Ariprip) Litio NLT
Neuroticismo Ansiedad ISRS BDZ NLA (Ariprip) Pregrab. B.Bloq. Clometiazol
Labilidad afectiva ISRS AD Dual Lamotr Litio NLA
Distorsin cognitiva NLA (Ariprip) ISRS NLT
Apertura
Desatencin Estim. ISRS Lamotr
NLT= neurolpticos tpicos. NLA= NL atpicos. PALIM= Palimperidona. ARIP= Aripiprazol. OLANZ= Olanzapina. IRNA =
inhibidores de la recaptacin de noradrenalina. ISRS = inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. ADdual =
antidepresivos duales (Velnafaxina o Duloxetina). BDZ= benzodiacepinas. TOP= Topiramato. OXC= Oxcarbacepina.
LAMOT= Lamotrigina. PERG= Pergabalina. ESTM= Estimulantes tipo Metilfenidato.
302
nin es que pueden ser secuenciales: a mayor gravedad y descontrol conductual es preferi-
ble la DBT, mientras que a mayor NOP, entorno continente y control conductual son preferi-
bles la MBT (casos intermedios con dificultades para un tratamiento a largo plazo y con riesgos
de difusin de identidad ante la interpretacin de la transferencia) o la TFP (casos ms sanos,
con identidad ms estable, capaces de tolerar la interpretacin de la transferencia).
Indicacin farmacolgica (Figura 3)

Hemos insistido varias veces en la alta correlacin entre modelos neurobiolgicos y el nivel
psicodinmico. Por ello, aunque suene paradjico, el NOP es un buen indicador de qu tipo de
frmacos utilizar.
NOP alto. (TP Prototpico Histrico, diferente a Histrinico segn Kernberg). Buena actividad
Frontal y Prefrontal. Suelen responder a benzodiacepinas, antidepresivos duales, ISRS y Sul-
piride.
NOP Limtrofe alto. (TP Prototpicos Histrinico, Narcisista subtipo Amoroso, Negativista,
y Lmite inestable). Menor actividad prefrontal y mayor reactividad amigdalina. Responden
parcialmente a Anticomiciales, Neurolpticos atpicos a dosis bajas e ISRS. Las Benzodiace-
pinas estn contraindicadas, mientras que los antidepresivos duales podran darse con pro-
teccin neurolptica.
NOP Limtrofe bajo ensimismado. (TP Prototpicos Esquizotpico, Esquizoide y Paranoide).

Siever y Davis (2005) diferencian dos grupos de TP Esquizotpico: (a) con predominio de sn-
tomas negativos (aislamiento social e indiferenciar afectiva), con menor actividad dopamin-
rigica frontal, que podra beneficiarse de psicoestimulantes; (b) con predominio de sntomas
positivos (distorsin cognitivo perceptiva), que precisa tratamiento con NLA.
NOP Limtrofe bajo impulsivo. (TP Prototpicos Antisocial y Lmite impulsivo). Tienen baja
actividad prefrontal y frontal e hipersensibilidad amigdalina. Responden parcialmente a neu-
rolpticos y anticomiciales. Lamentablemente, todos los estudios, al utilizar como referente
el DSM, no distinguen subtipos de Antisocial, ni diferencian el TP Histrico del TP Histrinico
ni los subtipos de TP Narcisista, por lo que los valores publicados en los diferentes instru-
mentos pueden dar puntuaciones promedio que distorsionan la realidad. En caso de referir
alivio con cafena, anfetaminas o cocana cabe plantearse tratamiento con psicoestimulan-
tes.
NOP Limtrofe bajo? (TP Prototpico Psicpata, Narcisista sin principios de Millon, y Nar-
cisismo maligno, Sdico y Perverso de Kernberg). Si bien en la taxonoma de Kernberg figu-
ran como TP con NOP Limtrofe bajo, los datos neurobiolgicos sugieren diferencias
significativas en el TP Antisocial fro (antigua personalidad psicoptica) respecto al grupo an-
terior. Estos individuos tienen conservada la capacidad prefrontal y frontal, por lo que cono-
cen las consecuencias de sus actos (aunque no les importe) y pueden postergar sus impulsos
(al menos capacidad para postergarlos hasta el momento adecuado), pero a la vez tienen baja
o nula sensibilidad amigdalina (insensibles al dolor y sufrimiento y muy baja ansiedad y, por
lo tanto, poco o ningn miedo). No hay estudios que demuestren tratamientos eficaces para
este grupo de pacientes.
303
Figura 4. Violeta y Rosa: perfil dimensional de criterios DSM presentes corregidos por gravedad- fallo adaptativo
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Paranoide Sdico Antisocial Negativista Lmite Narcisista Histrinico Dependiente Evitativo
Rosa DSM Rosa DSM+ gravedad Violeta DSM Violeta DSM+ gravedad
Figura 5. Violeta y Rosa: perfil NEO-PI-r segn nueve dominios

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Honesto Afable Social Agencia Restriccin Hostil Ansioso Lbil Cognicin
Violeta Rosa
EJEMPLOS CLNICOS: VIOLETA Y ROSA
IPDE (Figura 4). Segn el DSM ambas pacientes pertenecen al cluster B: Violeta punta alto en los
TP Antisocial, Negativista, Lmite y Dependiente, mientras que Rosa punta alto en los TP Narcisista
e Histrinico y, por debajo del umbral, en TP Lmite. Pero si se toman en cuenta los estilos adaptati-
vos (exploracin de Rutina), incluyendo el psicoptico, los datos son ms finos: Violeta carga en es-
tilo Depredador e Inestable y Rosa en estilo Teatral y Psicoptico. Si adems corregimos la presencia
o ausencia de un criterio por la gravedad y fallo adaptativo de cada criterio, veremos que las curvas
se atenan, ratificando que la presencia o ausencia de un criterio es insuficiente para valorar patolo-
ga: es conveniente valorar las consecuencias adaptativas de cada sntoma o criterio.
NEO-PI-r (Figura 5). El perfil de ambas pacientes muestra que nueve dominios dicen ms que
304
cinco: es posible puntuar alto en Social pero bajo en Afable, o alto en Ansiedad pero bajo en Hostili-
dad. Violeta, con puntuacin baja en Afabilidad, Social, Agencia y Restriccin, alta en Hostil, Ansioso
y Lbil, es el tpico TPP Lmite (y Negativista), con sintomatologa aparatosa y mala adaptacin, que
precisa un tratamiento intensivo en una UTP. Rosa, con puntuacin baja en Honesto y Afable (pero alto
en Social), alta en Ansiedad (pero baja en Hostil), representa un estilo ms adaptado y puede ser tra-
tada ambulatoriamente con psicoterapias especficas (TFP, MBT o DBT). Cabe sealar que Violeta,
aparentemente ms grave y indomable, por su dependencia y bsqueda de tratamiento (tipo S) es
ms permeable a ste y por lo tanto tiene ms posibilidades de cambio, mientras que Rosa, aparen-
temente ms adaptada, tanto por rechazar tratamiento (tipo R) como por arraigados componentes psi-
copticos, ser inmune a cualquier abordaje teraputico (acudi por beneficios secundarios y
abandon cuando stos se resolvieron).
NOP. Violeta tiene NOP limtrofe bajo, con severas dificultades para tolerar la confrontacin
Figura 6. Violeta y Rosa: apego y narcisismo

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Confianza Incmodo en intimidad Relaciones 2 Necesita aprobacin Preocupado por relaciones
Violeta Rosa
DIN HSNS
4,5
3,5
2,5
1,5
0,5
4,5
DIN media Grandiosidad Interpersonal Reactividad Afectos Moral-social HSNS media Hipersensitivo Egocentrico
Violeta Rosa
305
y la interpretacin. Su transferencia oscilaba entre momentos puntuales de idealizacin pri-

mitiva para, a la siguiente sesin denigrar furiosamente al mismo objeto (el terapeuta). Pre-
cis un tratamiento intensivo en una unidad especializada. Rosa, con apariencia neurtica
pero con NOP limtrofe alto (identidad inestable y vaca, alternancia de estados y de meca-
nismos de defensa), pudo tolerar un abordaje ambulatorio usual. Sin embargo, por sus rasgos
narcisistas y psicopticos lo abandon apenas resolvi los beneficios secundarios que la lle-
varon a buscar un simulacro de tratamiento.
Escalas especficas. Siendo Externalizadoras, con alta Bsqueda de Novedad y baja Coo-
peracin, baja Afabilidad y con descriptores clnicos de narcisismo, las pruebas especficas re-
comendadas son las del tercer grupo: apego y narcisismo (Figura 6).
Apego. Sus perfiles son antagnicos: Violeta tiene un apego inseguro (incmoda en la inti-
midad, necesita aprobacin y preocupada por las relaciones), mientras que Rosa tiene un
apego menos ansioso y con caractersticas psicopticas (confianza y secundariedad de las re-
laciones).
DIN. La puntuacin global media de ambas es elevada, pero est compuesta por puntua-
ciones altas en diferentes facetas: Violeta punta alto en Reactividad, Afectividad y Moral,
mientras que Rosa punta alto en Grandiosidad e Interpersonal (necesidad exagerada de ad-
miracin).
HSNS. Esta brevsima escala ratifica las sospechas previas: Violeta es ms hipersensitiva mien-
tras que Rosa es ms egocntrica: por ello Violeta puntu ms en descriptores clnicos de evita-
cin y dependencia (narcisismo encubierto) y Rosa en descriptores de TP Narcisista (narcisismo
manifiesto).
Las vietas clnicas de estas dos pacientes destacan el peso de la exploracin Breve y de Ru-
tina, pues permitieron predecir el desenlace de ambas pacientes. Rosa es paciente tipo R (re-
chaza tratamiento) y no acept ningn tipo de debate sobre la motivacin al tratamiento,
simplemente negaba tener problemas, acudi a un simulacro de psicoterapia plagado de ausen-
cias, cancelaciones e intentos de incluir a su pareja en la terapia, negando con persistencia tener
patologa. Durante los ltimos cuatro aos ha vuelto a tener episodios severos de TUA, compro-
metiendo su estabilidad laboral, social y familiar, con un deterioro marcado de sus capacidades
adaptativas. Violeta, pese a tener nuevas adversidades ambientales trgicas, tras un ao de psi-
coterapia individual de orientacin psicodinmica, acept entrar en una UCA (lo ms parecido a
una UTP que tenemos en Galicia), progresando en todas las facetas de su vida.
RESUMEN DE LA EXPLORACIN DE VIOLETA Y ROSA (Figura 7)
Comparando los resultados de ambas pacientes en las tres exploraciones, se pueden extraer
algunas conclusiones interesantes. En la figura 18,7 se resume el proceso de exploracin de
ambas pacientes, mostrando la continuidad y coherencia entre los tres protocolos de explora-
cin.
1) El peso de la exploracin Breve para detectar indicadores de estilo y pronstico que se han
ido ratificando en las siguientes exploraciones: Rosa quera tratarse Violeta no.
306
Figura 7. Resumen del proceso de exploracin de Violeta y Rosa
RESUMEN EXPLORACIN VIOLETA ROSA

BREVE Externalizador +++: pero sensible y voraz por tratarse +: pero manipula y no quiere tratarse
+++: Identidad.
Fallo adaptativo ---: Identidad, Afiliacin y Prosocial.
+: Afiliacin y Prosocial
Tipo S-R Tipo S Tipo R
EEAA +++: Inestable, Teatral; +: Depredador +++: Teatral; +: Psicoptico
RUTINA
CO - BN +++ AD --- CO +++ BN - AD +
TCI-r DR - PR --- ED --- TR --- DR + PR + ED --- TR +

(perfil segn pareja semejante
al de Violeta)
+++: Antisocial, Negativista, +++: Narcisista, Histrinico
IPDE Lmite, Histrinico. (y Psicopata)
+: Evitativo, Paranoide +: Paranoide, Evitativo
Limtrofe bajo, Aparenta alto,
NOP
contratransferencia emptica contratransferencia negativa
Honesto + Agencia - Ansioso + Honesto - Agencia + Ansioso +++
NEO-PI-r Afable - Restriccin - Lbil +++ Afable - Restriccin +- Lbil +
EXHAUSTIVA
Social - Hostil +++ Distorsin + Social +++ Hostil --- Distorsin ---
Apego Inseguro Seguro
Media 1,8. +++ Hipersensitivo, Media 2,7: +++ Egocntrico,
HSNS
--- Egocntrico + Hipersensitivo
Media 2,3. Media 2,7.
DIN +++ Grandiosidad, Interpersonal,
+++ Reactividad, Afectos, Moral-social
Reactividad
+++: muy alto o por encima del umbral. +: moderadamente alto o subumbral. ---: muy bajo. : moderadamente bajo
2) La escala de fallo adaptativo debe adecuarse a la edad y las circunstancias vitales de cada
paciente.: Violeta, con un severo fallo adaptativo, demanda atencin urgente, pero su tor-
menta puede ser atenuada por la edad y problemas familiares graves. Rosa, bastante
adaptada, niega la necesidad de tratamiento, lo cual es ms grave teniendo en cuenta su
nivel cultural, su estabilidad socioeconmica y su edad.
3) Los beneficios de comparar el TCI-R autoaplicado con informacin de terceros fiables: Vio-
leta se vea muy mal a s misma y Rosa demasiado bien, pero el perfil que describe la pa-
reja de Rosa muestra una curva que se asemeja mucho ms a la realidad clnica.
4) La necesidad de agregar al NEO-PI-r y al TCI-r la exploracin de la distorsin cognitiva, au-

sente en ambos instrumentos (en este caso se explor clnicamente, sin ninguna prueba au-
toaplicada).
5) El poco peso de los diagnsticos categoriales y el beneficio de valorar estilos adaptativos,

que adems son puntuados segn la escala de gravedad: ambas cumplen criterios para di-
ferentes TP, pero lo relevante para el tratamiento ha sido el estilo de cada una (ambas con
estilo Teatral, pero Violeta fundamentalmente Inestable y Rosa Psicoptica).
307
6) El criterio para seleccionar escalas especficas, en este caso, apego y narcisismo, espe-
cialmente la HSNS: Violeta, con apego inseguro, carga en las escalas de narcisismo hiper-
sensitivo, mientras que Rosa, con apego seguro, carga ms en Egocentrismo, ratificando
la sospecha de componentes psicopticos.
7) La conveniencia de tomar en cuenta el NOP: Violeta, con NOP limtrofe bajo, precisa un tra-
tamiento en una unidad especializada, mientras que Rosa, con NOP alto (o limtrofe alto),
podra tratarse ambulatoriamente (si quisiera). Ms all de todas las escalas, lo que sigue
pesando es la clnica, incluyendo la contratransferencia: desde el inicio, Violeta busc tra-
tarse, pese a oscilar con saltos bruscos entre la idealizacin y la denigracin, generando una
contratransferencia emptica, motivando al terapeuta a implicarse genuinamente en el tra-
tamiento, mientras que Rosa manipul e intent engaar desde el inicio al terapeuta, a su
Tabla VIII. Exploracin EXHAUSTIVA: algoritmo de decisiones
EXPLORACIN EXHAUSTIVA (160: UTP; UCA; Media estancia): TP prototpico y NOP

1) IPDE: TP prototpico (Perfil dimensional de % de semejanza) y Gravedad (valen los descriptores
de Millon de exploracin de Rutina)
2) NOP Decisiones
(Entrevista estructural, STIPO, POI, DSQ) y TPP (si fallo 2,5 subir un nivel; tipo R a motivacin)
A: Esquizotpico, Esquizoide,
a Hospital de da, Taller o Nidoterapia
Paranoide
Lmite P: Psicpata (Rasgos Antisocial,
a No tratamiento
bajo Narcisista, Histrinico y Paranoide)
B1: Antisocial, Nr. Maligno, UTP nivel 1 (Hptal de da):
a
Nr. Arrogante, Lmite impulsivo, Sdico Contencin, Psicoeducacin
B2: Negativista, Lmite inestable,
UTP nivel 2 (Ambulatorio intensivo)
Limite Masoquista
a
alto PT especficas
B3: Histrinico, Nr. Amoroso
(TFP, MBT, CBT, grupo, familia)
C: Histrico, Evitativo*, Dependiente*,
Alto a UTP nivel 3 (Ambulatorio) o tto usual (USM)
Obsesivo, Nr. Encubierto
3) Entrevista familiar: apego, relaciones objetales internalizadas, roles, continencia y permeabilidad
a psicoterapia familiar.
4) Rasgos (* 9 dominios subordinados al NOP y atravesados por Narcisismo).
(** segn sospecha o puntuacin extrema en algn dominio)
NEOPIR Afabilidad Extraversin Responsable Neuroticismo Apertura
(DAPP) (Disocial) (Inhibicin) (Compulsivo) (Disregulacin emocional) (Distorsin)
9: * Honesto Afable Social Agencia Restriccin Hostil Ansioso Lbil Cognitivo
CAPP, PCL-r ASQ, NPI, DIN Barrat-11, TDAH AQ HSNS TDAH

Otras**
(Apego, (Impulsividad,
(Psicopata) (Agresividad) (Narc. Encubierto) (Atencin)
Narcisismo) Hiperactividad)
5) Frmacos: tratar dimensiones (ver algoritmo).
308
pareja y a su entorno, generando una contratransferencia incompatible con un abordaje te-

raputico eficaz
8) La diferenciacin entre rasgos antisociales y psicopata: Violeta cumple algunos criterios

para TP Antisocial, Rosa ninguno. Sin embargo, Rosa, por sus componentes narcisistas e his-
trinicos, combinados con baja Honestidad y rasgos paranoides moderados, cumple crite-
rios para psicopata (moderada, pues no delinque, pero que genera sutiles estragos en su
entorno).
5. INVESTIGACIN: EXPLORACIN DIACRNICA
Depue y Lenzenweger (2007) critican la investigacin actual en TP por pretender buscar co-
rrelaciones entre categoras defectuosas (TP del DSM) y dominios no discriminativos (perfiles di-
mensionales). Proponen investigar relaciones posibles entre sistemas neuroconductuales (SNC)
que inciden sobre el patrn complejo de personalidad (estructura?), el cual incide en la mani-
festacin de rasgos (dominios y facetas) que predisponen a padecer sntomas en interaccin con
el entorno. Con la exploracin exhaustiva, que implica una exploracin topogrfica, se pueden
correlacionar ms datos y de varios niveles epistemolgicos (biolgicos, estructurales, de rasgos
y sintomticos).
sto slo es posible si los estudios son a largo plazo (exploracin diacrnica) y compartiendo
el mismo protocolo. Para hacerlo sugerimos mantener los mismos descriptores clnicos e instru-
mentos utilizados en cada nivel, tanto para valorar el cambio como para revisar la eficacia de las
escalas. Insistimos en que compartir un protocolo aumentara significativamente las muestras
para estudios longitudinales y permitira investigar ms y mejor en varios temas no resueltos en
personalidad: taxonoma fiable, comparar instrumentos, valorando su capacidad de prediccin y
sensibilidad, diagnstico y subtipos clnicos, prediccin de respuesta a tratamiento, psicoterapia
y farmacoterapia, sistemas neuroconductuales y gentica. Slo as ser posible desarrollar un
modelo unificado de personalidad. (Tabla VIII)
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La personalidad es un objeto en fase de descubrimiento (no tiene una teora acabada que lo ex-
plique), por lo cual slo es posible explorarla desde mltiples puntos de observacin. La clnica
sigue siendo soberana, mientras que los instrumentos de evaluacin (ninguno suficiente, algunos
necesarios, otros tiles para problemas especficos) son herramientas complementarias para cap-
turar el perfil idiosincrtico de cada individuo, con sus aspectos sanos y frgiles, el cual sugiere
estrategias y permite comparar datos. Mientras no haya un paradigma acabado de la personali-
dad, el modelo a utilizar debera cumplir con los siguientes requisitos.
1. Incluir todas las hiptesis vigentes, con diferentes niveles epistemolgicos (biolgico, psi-
codinmico, fenomenolgico, etc.) y metodolgicos (no slo el anlisis factorial). Adems,
los nuevos modelos no deberan construirse ni validarse utilizando como referente las mis-
mas categoras que se cuestionan (requisitos diagnsticos del DSM-IV-R y del CIE 10).
2. Seleccionar los instrumentos complementarios que demuestren ser ms eficaces (sensibi-

lidad, relevancia, prediccin), evitando modelos hbridos basados en consenso, sin olvidar
309
que el objetivo principal de un perfil no es el diagnstico categorial sino capturar las dife-
rencias individuales (combinacin de rasgos sanos y patolgicos que describen la indivi-
dualidad del paciente). En el nivel de rasgos, incluir como variantes significativas: (a) los
cambios de rasgos en tiempo y espacio; (b) que los valores tengan representacin bipolar
(consustancial al concepto dimensional); (c) respetar los dominios de los modelos que se
pretende integrar (por ejemplo, distinguir subdominios en Extraversin y Neuroticismo).
3. Utilizar el mismo protocolo de evaluacin con descriptores compartidos aumenta la mues-

tra y mejora la comunicacin entre profesionales. Para reducir la fractura entre investiga-
dores y clnicos, sera conveniente incluir descriptores relevantes en la prctica diaria, menos
objetivables desde el punto de vista mtrico pero que cumplen mejor con el requisito cien-
tfico de adecuacin al objeto (un sujeto).
4. Ms que apresurarse en eliminar el concepto de categoras (los TP prototpicos existen)

convendra mantener en pacfica coexistencia entre la descripcin de perfiles de persona-
lidad dimensionales (en todos los casos) y la descripcin de TP categricos, cuando los
haya. Se insiste en la conveniencia de subdividir el cluster B.
5. Puesto que la personalidad incide en la calidad de vida del paciente y de su entorno, en el

consumo de dispositivos asistenciales, en el riesgo de patologa en eje I y eje II y en la ad-
herencia y respuesta al tratamiento, su exploracin debera ser parte de la exploracin psi-
quitrica corriente, siguiendo los pasos de la medicina interna: anamnesis (exploracin) y
pruebas complementarias.
6. Estos protocolos slo pretenden unificar criterios de exploracin para: (a) facilitar la comu-
nicacin entre profesionales, (b) racionalizar las decisiones clnicas y (c) obtener muestras
amplias y homogneas que faciliten la investigacin.
Esta segunda edicin es fruto del trabajo interactivo entre los miembros del Foro Gallego para
el Estudio de la Personalidad. Confiamos en que estos protocolos se sigan corrigiendo.
EPLOGO
Con el documento ya en imprenta, es gratificante leer el nmero especial del JPD de Junio del
2011, dedicado a el estado actual de la clasificacin de TP, pues en l autores de mucho peso re-
afirman la mayora de los principios en los que se fundamentan estos protocolos.
Hopwood et al insisten en que la gravedad y el fallo adaptativo tienen mucho ms peso que la
etiqueta diagnstica y en que los rasgos predisponen a patologa general de la personalidad pero
no a TPP particulares. Crawford et al proponen una clasificacin basada en la gravedad (fallo
adaptativo), no en el TPP. Bornstein et al proponen tres pasos para el diagnstico y clasificacin:
(a) perfil de rasgos (el MCF parece ser el ms adecuado); (b) puntuar en cada rasgo o sntoma la
gravedad (fallo adaptativo); y (c) rescatar los rasgos sanos. Mulder et al defienden la organiza-
cin jerrquica de la personalidad en tres grandes dominios: externalizacin, internalizacin y es-
quizoida (idnticos a los propuestos en estos protocolos para la exploracin Breve). Bastiaansen
et al demuestran que el MCF es superior a los criterios DSM para explorar, diagnosticar y clasifi-
310
car los TPP y que la entrevista estructurada para el MCF es fiable. Millon, citando a Hempel, in-
siste en que es imposible un abordaje solamente emprico: la teora dirige y motiva la investiga-
cin y sta refuerza o refuta la teora. Defiende el peso de las capacidades adaptativas y de la
personalidad como conjunto de sistemas dedicados a adaptarse al entorno e insiste en el conti-
nuo entre normalidad, subtipos combinados y TPP.
Widiger sugiere a los autores del DSM-V integrar los aspectos sanos de la personalidad y conside-
rar los TPP como un fallo en la estructura general de la personalidad normal, para lo cual propone (con
pruebas convincentes) el MCF, hecho a partir de rasgos de personalidad normal. Sugiere cuatro pasos
para diagnosticar y clasificar TPP: (1) perfil dimensional segn el MCF (NEO-PI-r o Entrevista estruc-
turada para el MCF); (2) identificar rasgos desadaptativos en los 60 polos extremos de las 30 face-
tas (trabajo menos engorroso y con ms cobertura que los 79 criterios del DSM); (3) explorar las
consecuencias en la vida cotidiana de los valores extremos capturados (otra vez fallo adaptativo);
y (4) qu porcentaje de coincidencia tiene cada caso particular con los TP prototpicos. Cita pruebas
sobre la validez del MCF en varios niveles: gentica de la conducta, gentica molecular, anteceden-
tes infantiles, estabilidad temporal, universalidad (estabilidad intercultural), cobertura, fiabilidad, uti-
lidad clnica e implicaciones para tratamiento.
Finalmente Livesley fundamenta su propuesta de una clasificacin de abajo hacia arriba, en la

cual las facetas son los bloques fundamentales que constituyen la personalidad, tanto la normal como
la patolgica. Afirma que el DSM no ha logrado identificar categoras discretas o fenotipos de TP, que
los modelos dimensionales tienen ms cobertura y son ms fiables, que el anlisis multivariado de
los criterios DSM no permite recapturar los criterios DSM y que hay cuatro (o cinco) grandes domi-
nios subyacentes a todos los TP, adecuadamente capturados por varios modelos:
la personalidad es infinitamente variable... individuos con las mismas caractersticas pueden

manifestarlas de diferentes maneras... mltpiles dimensiones genticas contribuyen a la perso-
nalidad... su interaccin con el entorno crea una variacin enorme... Debemos diferenciar TP, per-
sonalidad disfuncional con rasgos extremos y personalidad normal... Algunos individuos pueden
tener rasgos con valores extremos que le provocan ocasionalmente malestar o problemas inter-
personales... pero un TP implica algo ms que rasgos desadaptativos: implica una disfuncin in-
vasora en la estructura global del sistema de la personalidad... que busca [el sistema] encontrar
soluciones a las tres tareas universales de la vida: representaciones estables de s mismo y de
otros... Capacidad de intimidad, apego y afiliacin... Y funcionar en el grupo social...
311
REFERENCIAS
BIBLIOGRFICAS
Aberastury-Knobel, 1973. La adolescencia normal; Bs As; Paids.

Abraham K, 1924. The influence of oral eroticism on character formation. In: Selected papers on
psychoanalysis. London: Hogarth, 1927.
Abraham K. Contributions to the theory of the anal character, 1921. In: Karl Abraham MD, Selected
Papers. London: Hogarth Press, 1942.
Ajuriaguerra, 1984. Manual de psiquiatra infantil; Barcelona; Masson.
Alden LE, Laposa JM, Taylor CT, Ryder AG, 2002. Avoidant personality disorder: current status and
future directions. JPD 2002, 16: 1-29.
Alneas R, Torgensen S, 1997. Personality and personality disorders predict development and relapses
of major depression. Acta Psychiatrica Scandinavica; 95 (4), 336-342.
Alpert JE et al, 1997. Social phobia, avoidant personality disorder and atypical depression: co-ocurrence
and clinical implications. Psychol Med; 27: 627-33.
Aluja A, Blanch A, 2002. Relaciones entre la estructura del 16 PF-5 y el Modelo de Cinco Grandes
Factores de Personalidad. Boletn de Psicologa. 2002; 75: 7-18.
American Psychiatric Association,1988. DSM-III-R: Breviario, criterios diagnsticos. Barcelona, Masson.
American Psychiatric Association, 1995. DSM-IV: Breviario, criterios diagnsticos. Barcelona: Masson.
American Psychiatric Association, 2003. DSM-IV-TR. Breviario, criterios diagnsticos. Barcelona:
Masson.
Asarnow RF, Nuechterlein KH, Folgenson DL, et al. 2001. Schizophrenia and Schizophrenia-Spectrum
Personality Disorders in the First-Degree Relatives. UCLA Family Study. Arch Gen Psychiatry;
58(6):581-8.
Avila-Espada, A. Felipie, E. Gozalo, M., 1996. Nuevas aportaciones a las Escalas de Adjetivos
Interpersonales (IAS-R): perfiles y correlatos de los prototipos espaoles. En D.E. Gomez & X.L.
Saburido (Eds.), Salud y prevencin. Nuevas aportaciones desde la evaluacin psicolgica.
Santiago de Compostela: Servicio de Publicaciones de la Universidad de Santiago de Compostela
pp. 415-422.
Bartholomew, Kwong, Hat, 2001. Attachment, in Handbook of Personality Disorders, Livesley (ed). NY:
Guilford Press; p. 196-230.
313
Bastiaansen L. et al, 2011. The Strucure of Personality Disorders: Comparing the DSM-IV-TR Axis II
Classification with the Five Factor Model Framework Using Structural Equation Modeling. JPD,
June 2011, 25, n 3.
Bastiani, Rao, Weltzin, et al, 1995. Perfectionism in anorexia nervosa. Int J Eating Disorders; 17:
147-52.
Bausela A. Modelos alternativos de evaluacin de la personalidad, 2005. Modelo de los Cinco factores,
Modelo 16-PF y otros. An Internacional On-line Journal. 2005: 4(2).
Bech P, Shapiro RW, Sihm BM, et al, 1980. Personality in unipolar and bipolar manic-melancholic
patients. Acta Psychiatr Scan; 62: 245-57.
Beck AT, Freeman A, 1996. Cognitive therapy of personality disorders. NY, Guilford Press.
Beck AT, Rush J, Shaw BF, Emery G, 1979. Cognitive therapy of depression. NY, Guilford Press.
Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. & Emery, G, 1983. Terapia cognitiva de la depresin. Barcelona:
Descle de Brouwer.
Benjamin, L.S., 1996. A clinician-friendly version of the Interpersonal Circumplex: Structural analysis
of social behavior (SASB). Journal of Personality Assessment, 66 (2), 248-266.
Bernardo M, Roca M, 1998. Trastornos de la personalidad: evaluacin y tratamiento, perspectiva
psicobiolgica. Barcelona, Masson.
Black A, 1974.The natural history of obsessional neurosis, in Beech H (ed) Obsessional states. London,
Methuen.
Blackburn R, 2007. Personality Disorder and Antisocial Deviance: Comments on the Debate on the
Structure of the Psychopathy Checklist-Revised. Journal of Personality Disorders, 21(2), 142-159.
Block, J.H. & Block, J., 1980.The role of ego-control and ego resiliency in the organization of behaviour.
W.A. Collins (Ed). Minessota Symposium of Child Psychology. Vol. 13, pp 39-101. Hillsdale, NJ,
Erlbaum.
Bobes J, Garca-Portilla MP, Saiz PA, Bousoo M, 2004. Trastornos de Personalidad. Barcelona,
Psiquiatra Editores.
Boone, McNeil, Masia, et al, 1999. Multimodal comparisons of social phobia subtypes and avoidant
personality disorder. J Anx Dis; 13: 271-92.
Bornstein R, et al, 1995. Active dependency. J Nerv Ment Dis; 183: 64-77.
Bornstein R.F. y Huprich S.K., 2011. Beyond Disfunction and Threshold-Based Classification: a
Multidimensional Model of Personality Disorders Diagnosis. JPD, June 2011, 25, n 3.
Bornstein RF, 2001. A meta-analysis of the dependency-eating-disorders relationship: Strenght,
specificity, and temporal stability. J Psychopath Behav Assessment; 23, 151-162.
Bowlby J, 1973.Attachment and loss: Volume II. Separation: Anxiety and anger. New york: Basic Books,
1973.
Bowlby, J, 1976. El vinculo afectivo. Bs As; Paids.
Bowlby, J, 1988. Una base segura. Bs As; Paids.
314
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Bumke, O, 1946. En Nuevo Tratado de Enfermedades Mentales. pp. 185-209. Barcelona: F. Seix-Editor.
Butcher, J N, 2002. Clinical Personality Assessment. Oxford University Press. NY.
Calvete, Estevez, Lpez de Arroyade, Ruiz, 2005. The schema questionnaire-short form. European
Journal of Psychological Assessment, 21, 90-99.
Carrasco J L, 2003. Trastornos de la personalidad del grupo C. En Gelder MG, Lpez-Ibor Jr JJ,
Andreasen N (Eds.), Tratado de psiquiatra. Vol. II. Barcelona: Ars Medica.
Cervone, D & Shoda, Y, 1999. The coherence of Personality, New York, Guilford Press.
Clark, D A & Beck A T, 1997. Estado de la cuestin en la teora y terapia cognitiva. En Caro (Ed), Manual
de psicoterapias cognitivas. Barcelona; Paids.
Cloninger CR, 2004. Cuestionario de Temperamento y Carcter. TCI-R. Manual del usuario. Madrid,
Imago Concept & Image Development.
Clninger CR, Sigvardsson S, Bohman M, 1975. Predisposition to petty criminality in Swedish
adopteees (II): cross-fostering analysis of gene-environment interaction. Arch Gen Psychiatry 39;
1242-1247.
Cloninger, 1993. A psychobiological Model of Temperament and Character; Arch.Gen.Psych.
Cloninger, 1999. Personality and Psychopathology. American Pschyatric Press. Wasington DC.
Cloninger, 2000. A practical way to diagnosis PD. Journal of PD, 14, 99-108.
Coccaro & Siever, 2005. Neurobiology of PD, en Oldham, Skodol & Bender (Eds) Textbook of Personality
Disorders, American Psychiatric Publishings.
Coderch J, 1987. Psiquiatra Dinmica. Barcelona, Editorial Herder, 1987.
Coid J, Yang M, Tyrer P, et al, 2006. Prevalence and correlates of personality disorder among adults
aged 16 to 74 in Great Britain. Br J Psychiatry; 188:423-31.
Cooke DJ, Michie C, 2001. Refining the construct of psychopathy: Towards a hierarchical model.
Psychological Assessment, 13, 171-188.
Cooke DJ, Michie C, Hart SD, Clark DA, 2004. Reconstructing psychopathy: Clarifying the significance
of antisocial behaviour in the diagnosis of psychopathic personality disorder. J Pers Disorders, 18,
337-356.
Costa & McCrae, 1990. PD and the Five-Factor model. Journal of PD, 4, 362-371.
Costa & McCrae, 1999. NEO-PI-R. Inventario de Personalidad revisado. TEA ediciones, Madrid, 1999.
Costa, McCrae, 2002. Inventario de Personalidad Neo Revisado (NEO PI-R). Inventario Neo Reducido
de Cinco Factores (NEO-FFI). Manual Profesional (2 Edicin). Madrid, TEA Ediciones.
Crawford M.J. et al, 2011. Classifying Personality Disroders According to Severity. JPD, June 2011, 25,
n 3.
Crawford TN, Cohen P, Johnson JG, et al, 2005. Self-reported personality disorder in the children in
the community sample: convergent and prospective validity in late adolescence and adulthood. JPD
2005; 19:30-52.
315
Czajkowski N, Kendler KS, Jacobson KC, et al, 2008. Passive-agressive (negativistic) personality
disorder: a population-based twin study. JPD; 22(1):109-22.
Dahl AA, 1996. The relationship between social phobia and avoidant personality disorder: Work-shop
reprot 3. International Clinical Psychopharmacology; 11 (Suppl. 3), 109-12.
Damasio, A, 2010. Y el cerebro cre al hombre. Destino, Barcelona.
De Clerq & De Fruyt, 2003. PD symptoms in adolescence: a Five-Factor perspective. Journal of PD, 17,
269-292.
Depue & Lenzenweger, 2001. A neurobehavioral dimensional model. In Livesley (Ed), Handbook of PD
(pp. 137-176). New York, Guilford Press.
Depue R A, 2009. Genetic, environmental, and epigenetic factors in the development of personality
disturbance. Development and Psychopathology, 21: 1031-1063.
Devanand DP, Turret N, Moody BJ et al, 2000. Personality disorders in elderly patients with dysthymic
disorder. Am J Geriatric Psychiatry; 8: 188-95.
Esbec E, Echebura E, 2011. La reformulacin de los trastornos de la personalidad en el DSM-V. Actas
Esp Psiquatr 2011; 39(1):1-11.
Eslinger, P, J, 1998. Neurological and neuropsychological bases of empathy. European Neurology, 39,
193-199.
Ey H, Bernard P, Brisset C, 1975. Tratado de Psiquiatra. 7 ed. Barcelona, Toray-Masson.
Fava M, Bouffides E, Pava J, McCarthy M, Steingard R, Rosenbaum JF, 1994. Personality disorder
comorbidity with major depression and response to fluoxetine treatment. Psychoter Psychosom;
62: 160-7.
Feister SJ, 1996. Self-defeating personality disorder, in DSM-IV Sourcebook, Vol 2, Edited by Widiger
TA, Frances AJ, Pincus HA, et al. Washington DC, APA, pp 833-847.
Fenichel O, 1945. The psychoanalytic theory of neurosis. New York, Norton.
Fenton WS, McGlashan TH, 1989. Risk of schizophrenia in character disordered patients. Am J
Psychiatry 146:1280-1284.
Feske U, Perry KJ, Chambless DL, Renneberg B, Goldstein AJ, 1996. Avoidant personality disorder as
a predictor for treatment outcome among generalized social phobics. J Pers Dis; 10 (2), 174-84.
First MB, Frances A, Pincus HA, 2002. DSM-IV-TR: Manual de Diagnstico Diferencial. Barcelona,
Masson.
First, Frances, Pincus, 2005. DSM-IV-TR: Gua de uso. Barcelona, Masson.
First, Spitzer, Gibbon, Williams J, 2005. The structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality
Disorders (SCID-II). Part II: Multi-Site Test-Retest Reliability Study. J Pers Dis. 1995; 9: 83-95.
First, Spitzer, Gibbon, Williams, 2001. Gua del Usuario para la Entrevista Clnica Estructurada para los
Trastornos de la Personalidad del Eje II del DSM-IV. SCID-II. Barcelona. Masson.
Fleming B, 1990. Dependent personality disorder. In Beck AT & Freeman A (Eds.), Cognitive therapy of
personality disorders. (283-308). New York, Guilford Press.
316
Folgenson, Nuechterlein, Asarnow, et al, 2007. Avoidant Personality Disorder is a Separable

Schizophrenia Spectrum Personality Disorder even Controlling for the presence of Paranoide and
Schizotypal Personality Disorders. UCLA Familiy Study. Schizophr Res. 91 (1-3): 192-9.
Fonagy P, Target M, Gergely G, 2000. Attachment and borderline personality disorder. A theory and some
evidence. Psychiatr Clin North Am; 23(1): 103-22.
Fontana D, 1980. Some standarization date for the Sandler-Hazari Obsessionality Inventory. Br J Med
Psychol 1980; 53: 267-75.
Forti L, 2002. Psicopatologa, una revisin desde la filosofa de la ciencia. Monogrfico de la Revista
Gallega de Psiquiatra y Neurociencias.
Forti L, 2004. Trastornos de la personalidad, Hacia un modelo integrador. Monogrfico de la Revista
Gallega de Psiquiatra y Neurociencias.
Forti L, 2007. Agenda de la APA para el DSM V. Traduccin de los nmeros extraordinarios del JPD, vol
19. Editado por Jansen Cilag.
Forti L, 2009. Borderline: estructura, categora, dimensin. Traduccin del libro de Maffei (2008).
Monogrfico de la Revista de la Asociacin Gallega de Psiquiatra.
Forti L, Buratti M, Forti A, 2009. TP y desviacin psicoptica. Revista Gallega de Psiquiatra y
Neurociencias, n 9.
Forti, Martnez Valente, Vzquez Noguerol, Forti Buratti, 2008. Protocolos de exploracin de la
personalidad. Monogrfico de la Revista Gallega de Psiquiatra y Neurociencias.
Fossati, Maffei, Bagnato, Donati, Donini, Fiorilli, et al. A psychometric study of DSM-IV passive-agressive
(negativistic) personality disorder criteria. J Personal Disord 2000; 14: 72-83.
Frances. A, 2009. Warning Sign on the Road to DSM-V: Beware of Its Unintended Consequences.
Psychiatrictimes.com.
Freud S, 1909. Notes upon a case of obsessional neurosis. In: Strachey J. Complete psychological
works of Sigmund Freud. London: Hogarth Press, 1955.
Freud S. Character and anal erotism, 1908. In: The standard edition of the complete psychological
works of Sigmund Freud. London: Hogarth Press, 1959.
Freud, Anna. El yo y los mecanismos de defensa. Bs As, Paids, 1980.
Freud, S. Tres estudios sobre una teora sexual. Bs As, Amorrortu, 1982.
Fromm E, 1947. Man for himself. New York: Holt, Rinehart and Winston.
Gabbard, G, 1994. Psychodinamic psychiatry in clinical practice; American Psychiatric Press, London.
Gittleson NL, 1966. The effect of obsessions on depressive psychosis. Br J Psych; 112: 253-8.
Gram, 1987. MMPI, Gua Prctica. Mxico, Editorial El Manual Moderno.
Grassano de Pccolo E, 1987. Indicadores psicopatolgicos en las tcnicas proyectivas. Ed. Nueva
Visin.
Griesinger W. 1968. A little recognized psychopathic state. Archiv fuer Psychiatric und Neurologie, 1,
(626-631).
317
Grigsby, J, 2000. Neurodynamics of Personality; Guilford Press; N.Y.

Grilo, Becker, Fehon, Walter, Edell, McGlashan, 1996. Gender differences in personality disorders in
psychiatrically hospitalized adolencents. Am J Psychiatry; 153: 1089-91.
Grilo, Levy, Becker, Edell, McGlashan, 1996. Comorbidity of DSM-III-R axis I and II disorders among
female inpatients with eating disorders. Psychiatr Serv; 47: 426-29.
Gunderson, Gratz, Neuhaus, y Smith, 2007. Tratado de los Trastornos de la Personalidad, captulo 15:
niveles de asistencia en el tratamiento. Elsevier, Masson.
Gurtman, Pincus 2000. Interpersonal Adjective Scales: Confirmation of Circumplex Structure from
multiple perspectives. Personality and Social Psychology Bulletin, 26 (3), 374-384.
Gutierrez-Zotes, Bayn, Montserrat, Valero, 2004. Inventario del Temperamento y Carcter-Revisado
(TCI-R): baremacin y datos normativos en una muestra de poblacin general. Actas Esp Psiquiatr;
32(1): 8-15.
Gutierrez-Zotes, Corts, Valero, 2004. Propiedades psicomtricas (TCI-R): baremacin y datos
normativos en una muestra de poblacin general. Actas Esp Psiquiatr; 32(1): 8-15.
Gutirrez-Zotes. Propiedades psicomtricas del TCI-R abreviado. Actas Esp Psiquiatr. 33(4): 231-237
Gutknecht, Jacob, Strobel, et al, 2007. Tryptophan hydroxylase-2 gene variation influences personality
traits and disorders related to emotional dysregulation. Int J Neuropsychopharmacol; 10(3): 309-
20.
Hadjipavlou & Ogrodniczuk, 2010. Promising Psychotherapies for PD. Canadian Journal of Psychiatry,
vol 55, n 4.
Hammer, 1997. Tests proyectivos grficos. Barcelona, Ediciones Paids Ibrica.
Hare, RD, 1980. A research scale for the asessment of psychopathy in criminal populations. Personality
and Individual Differences 1, 11-119.
Hare, RD, 1986. Twenty years of experience with the Cleckley psychopath. En Unmasking the
psychopath, Antisocial personality and related syndromes (pp. 3-27). New York: W.W. Norton.
Hare, RD, 1993. Sin conciencia: el inquietante mundo de los psicpatas que nos rodean. Barcelona,
Paidos, 2003.
Harpur TJ, Hare RD, Hakstian AR, 1989.Two factor conceptualization of psychopathy: Construct Validity
and assessment implications. Psychological Assessment, 1, 6-17.
Hempel K, ; 1979. La explicacin cientfica. Bs As, Paidos.
Herbert JD, Hope DA, Bellack AS, 1992. Validity of the distinction between generalizad social phobia
and avoidant personality disorder. J Abnorm Psychol; 101: 332-9.
Herpetz, S, 2010. Neuroimagen funcional en el TP Lmite. Conferencia magistral, Congreso
internacional de TPL, Berln.
Hoffart A, Hedley LM, 1997. Personality traits among panic disorder with agoraphobia patients before
and after symptom-focused treatment. J Anx Dis; 11, 77-87.
Holt CS, Heimberg RG, Hope DA, 1992. Avoidant personality disorder and the generalized subtype of
social phobia. J Abnorm Psychol; 101: 318-25.
318
Hopwood C.J, et al, 2011. Personality Assesment in DSM-V: Empirical Support for Rating Severity,
Style and Tratis. JPD, June 2011, 25, n 3.
Horney K, 1937. The neurotic personality of our time. New York: Norton.
Horney K, 1945. Our inner conflicts. Norton New York.
Ingram IM, 1961. The obsessional personality and obsessional illness. Am J Psychiatry; 117: 1016-9.
Jacob CP, Strobel A, Hohenberger K, et al, 1994. Association between allelic variation of serotonin
transporter function and neuroticism in anxious cluster C personality disorders. Am J Psychiatry;
161(3): 569-72.
Janet P, 1903. Les obsessions et la psychasthnie. Paris: Alcan.
Jang, Livesley, Vernon & Jackson, 1996. Heritability of Personality Disorders traits. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 94, 438-444.
Johnson MR, Lydiard RB, 1995. Personality disorders in social phobia. Psychiatric Annals; 25 (9): 554-
63.
Joiner TE, Rudd MD, 2002. The incremental validity of passive-agressive personality rivals or exceeds
that of other personality symptoms in suicidal outpatients. J Pers Assess; 79: 161-70.
Joyce PR, Rogers GR, Miller AL, et al, 2003. Polymorphisms of DRD4 and DRD3 and risk of avoidant
and obsessive personality traits and disorders. Psychiatry Res; 119(1-2): 1-10.
Kaplan, Sadock, 1997. Tratado de Psiquiatria, VI ed. Buenos Aires; Intermdica.
Kass, F, 1987. Self-defeating personality disorder: An empirical study. Journal Of Personality Disorders,
1: 168-73.
Kendell R, 1989. Clinical validity. Psychol Med; 19: 45-55.
Kendler K.S. et al, 2008.The structure of genetic and environmental risk factors for DSM-IV personality
disorders. Archives of General Psychiatry, 65: 1438-1446.
Kernberg O, 1979. La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis clnico. Bs As, Paidos.
Kernberg O, Caligor, E, 2005.A psychoanalytic theory of personality disorders. En Lenzenweger-Clarkin
(Ed) Major theories of personality disorders. Guilford Press, 2005.
Kernberg-Caligor, 2005. A psychoanalytic Theory of Personality Disorders; in Lenzenweger-Clarkin
(Ed) Mayor Theories of Personality Disorders, 2005. Guilford Press.
Klerman G, Armor D, Lazare A, 1970. Oral, obsessive and hysterical personality patterns: replication
of factor anlisis in a independent simple. J Psychiatr Res; 7: 275-90.
Kohut, H, 1977. Anlisis del Self, Amorrortu editores, Bs As.
Kohut, Thomas, 2002. Los dos anlisis del Sr Z. Herder, Barcelona.
Koldobsky NMS, 1995. La personalidad y sus desrdenes. Ed Salerno, Buenos Aires.
Kraepelin E, 1913. Psychiatrie: Ein lehrbuch (8th ed., Vol. 3). Barth, Leipzig, Germany.
Krafft-Ebbing R, 1882. Psychopatia sexualis. NY: Physicians and Surgeons Book, 1937.
319
Krueger & Tackett, 2003. Personality and psychopathology: working for the big picture. Journal of PD,
17, 109-128.
Krueger, R, 2005. Continuity of Axes I and II: Toward an Unified Model of Personality, Personality
Disorders, and Clinical Disorders. JPD, 2005, Vol.19, N 3.
Kupfer, First & Regier (Ed). A research agenda for DSM-V. Washington, APA.
Lam DH, Green B, Power MJ, Checkley SA, 1996. Dependency, matching adversities, lenght of survival
and relapse in major depression. Journal of Affective disorders; 37 (2/3), 81-90.
Lenzenweger MF, Lane M, Loranger AW, et al, 2007. DSM-IV personality disorders in the Nacional
Comorbidity Survey Replication (NCS-R). Biol Psychiatry; 62:553-64.
Lenzenweger MF, Loranger AW, Korfine K, et al, 1997. Detecting personality disorders in a non-
clinical population. Application of a 2-stage procedure for case identification. Arch Gen
Psychiatry; 54:345-51.
Lesch KP, Bengel D, Helis A, et al, 1996. Association of anxiety-related traits with a polymorphism in
the serotonin transporter gene regulatory region. Science; 274(5292): 1527-31.
Light, Joyce, Luty, et al 2006. Preliminary evidence for an association between a dopamine D3 receptor
gene variant and obsessive-compulsive personality disorder in patients with major depression. Am
J Med Genet; 141(4): 409-13.
Lineham M et al, 1991. Cognitive behavioural treatment of chronically parasuicidal borderline patients.
Arch Gen Psyc, 48.
Linehan M, 1993. Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. New York: Guilford
Press, 1993.
Livesley W J, 2001. Handbook of Personality Disorders. The Guilford Press, New York.
Livesley W J, 2005. Behavioral and molecular genetic contributions to a dimensional classifcation of
personality disorder. J. Pers Disord; 19:131-155.
Livesley W J, 2005. Principles and Strategies for treating personality disorder. Canadian Journal of
Psychiatry, vol 50, n 8.
Livesley, W J, 2001. Conceptual and taxonomic issues. In Livesley (Ed), Handbook of PD (pp.3-38).
NY, Guilford Press.
Livesley, W J, 2003. Practical Management of Personality Disorder. NY, Guilford Press.
Livesley, W J, 2005. Classification of Personality Disorder. JPD, 19, 2, 131-155.
Livesley W.J., 2011. An Empircally-Based Classification of Personality Disorder. JPD, June 2011, 25,
n 3.
Loranger AW, Oldham JM, Tulis EH, 1982. Familiar transmission of DSM-III borderline personality
disorder. Arch Gen Psychiatry; 39(7):795-9.
Lykken DT, 2006. Psychopathy personality: The scope of the problem. En C. J. Patrick (Ed.) Handbook
of psychopathy (pp 3-13). New York, Guilford Press.
Lynam, Widiger, 2007. Using a general model of personality to identify de basics elements of
psychopathy. JPD, 21(2), 160-178.
320
Maffei C, 2008. Borderline: struttura, categoria, dimensione. Cortina editore, Miln (Hay traduccin al
castellano: Forti L, 2009).
Magee WJ, Eaton WW, Wittchen H, McGonagle KA, Kessler RC, 1996. Agoraphobia, simple phobia and
social phobia in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry; 53: 159-68.
Mahler, M, 1977. El nacimiento psicolgico del infante humano. Bs As, Marymar.
Malinov K. Passive-agressive personality, 1981. En Lion (Ed) Personality disorders: diagnosis and
management, 2 ed. Philadelphia, Williams & Wilkins.
Markovitz, 1999. Pharmacotherapy. In Livesley (Ed), Handbook of PD (pp. 475 492). NY, Guilford Press.
Marshall JR, 1996. Comorbidity and its effects on panic disorder. Bulletin of the Menninger Clinic; 60
(2, suppl. A), A39-A54.
Masterson, JF, 1980. Tratamiento del adolescente fronterizo. Bs As, Paidos.
Matussek P, Feil BW, 1983. Personality attributes of depressive patients: results of a group comparisons.
Arch gen Psychiatry; 40: 783-90.
McGlashan, Grilo, CM. et al, 2005. Two-Year prevalence and stability of individual DSM-IV Criteria por
Szhizotypal, Borderline, Avoidant and Obsessive-Compulsive Personality Disorder: Am J Psychiatry,
162 (5): 883-9.
McGlashan, Grilo, Skodol, 2000. The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study: baseline
Axis I/II and II/II diagnostic co-occurrence. Acta Psychiatr Scand. Oct; 102: 256-64.
McWilliams, N, 1998. Psychoanalitic Diagnosis: Understanding Personality Structure in the Clinical
Process. Guilford Press, NY.
Menninger K, 1993. The human mind. New York: Alfred Knopf.
Mervielde et al, 2005. Temperament, Personality and Evolutive pathology as antecedents of PD. JPD,
2005, 19.
Millon T, 1997. Disorders of personality: DSM-IV and beyond. New York. Wiley.
Millon T, 2006. Trastornos de la Personalidad en la vida moderna. 2 ed. Barcelona: Masson; 2006.
Millon T, Davis RD, 1998. Trastornos de la personalidad: ms all del DSM-IV. Barcelona, Masson.
Millon T, Martinez A, 1995. Avoidant personality disorder. In: Livesley WJ (Ed) The DSM-IV Personality
Disorders. New York: Guilford Press.
Millon T, Weiss L, Millon C, Davis R, 1994. MIPS: Millon index of personality styles manual. San Antonio,
Psychological Corporation.
Millon, Davis, Millon, 2007. Inventario Clnico Multiaxial de Millon-III (MCMI-III). Manual Profesional.
Madrid, TEA Ediciones S.A.
Millon, T, 2011. Classifying Personality Disorders: An Evolution-Based Alternative to an Evidence-Based
Approach. JPD, June 2011, 25, n 3.
Mitropoulou, V. Goodman, M. Sevy, S. et. al, 2004. Effects of acute metabolic stress on the dopaminergic
and pituitary-adrenal axis activity in patients with STPD. Schizophr Res. 70(1):27-31.
321
Moldin SO, Rice J, Erlenmeyer-Kimling L, Squires-Wheeler E, 1994. Latent structure of DSM-III-R

Axis II psychopathology in a normal sample. J Abnormal Psychol; 103: 259-66.
Morey LC, Gunderson JG, Quigley BD, Shea MT, Skodol AE, McGlashan TH, et al 2002. The
representation of borderline, avoidant, obsessive-compulsive, and schizotypal personality
disorders by the Five-Factor Model. JPD; 16: 215-34.
Morey, 1988. Personality disorders in DSM-III and DSM-III-R: convergence, coverage and internal
consistence. AJP1988; 145: 573-7.
Morse& Pilkonis, 2007. Screening Personality Disorders. JPD, 2007, N 21.
Mosh, 2010. Epignesis. Conferencia magistral, congreso internacional de TPL, Berln.
Moutier CY, Stein MB, 1999. The history, epidemiology and differential diagnosis of social anxiety
disorder. J Clin Psychiatry; 60 (Suppl. 9): 4-8.
Mulder R.T. et al, 2011. The Central Domains of Personality Pathology in Psychiatric Patients. JPD,
June 2011, 25, n 3.
Munafo MR, Clark T, Flint J, 2005. Does measurement instrument moderate the association between
the serotonin transporter gene and anxiety-related personality traits? A meta-analysis. Mol
Psychiatry; 10(4): 415-9.
Nestadt G, Romanoski AJ, Brown CH et al, 1991. DSM-III compulsive personality disorder: an
epidemiological survey. Psychol Med; 21: 461-71.
Ni XQ, Bismil R, Chan K, et al, 2006. Serotonin 2A receptor gene is associated with personality traits,
but not to disorder, in patients with borderline personality disorder. Neurosci Lett; 408(3): 214-9.
Ni XQ, Chan K, Bulgin N, et al, 2006. Association between serotonin transporter gene and borderline
personality disorder. J Psychiatr Res; 40(5): 448-53.
Ni XQ, Sicard T, Bulgin N, et al, 2007. Monoamine oxidase A gene is assiciated with borderline
personality disorder. Psychiatr Genet; 17(3):153-7.
Nichols DS, 2002. Claves para la evaluacin con el MMPI-2. Madrid, TEA Ediciones S.A.
Nurnberg et al, 2000. Identifying Personality Disorders. Comprehensive Psychiatry, vol 41, n 2.
Oldham JM, Morris LB, 1995. The new personality self-portrait: Why you think, work, love and act the
way you do. New York: Bantam Books, 1995.
Oldham JM, Morris LB. The personality self-portrait. New York: Bantam Books, 1990.
Oldham JM, Skodol AE, 2000. Charting the future of Axis II. JPD; 14:17-29.
Oldham JM, Skodol AE, Bender DS, 2007. Tratado de los Trastornos de la Personalidad. Barcelona,
Masson.
Oldham JM, Skodol AE, Kellman HD, et al, 1995. Comorbidity of axis I and axis II disorders. Am J
Psychiatry 1995; 152: 571-78.
Oldham, Skodol & Bender, 2005 (Eds). Textbook of Personality Disorders, American Psychiatric
Publishings.
Opjordsmoen S, 1988. Long-term course and outcome in delusional disorder. Acta Psychiatr Scan; 78:
576-86.
322
Organizacin Mundial de la Salud, 1992. CIE-10. Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de

las Enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Descripciones Clnicas y Pautas
para el Diagnstico. Madrid, Meditor.
Palomo T, 2002. Neuroimagen en psiquiatra. CYM, Madrid.
Pasternak SA, 1974. The explosive, antisocial and passive-agressive personalities. En Lion J (Ed)
Personality disorders: diagnosis and management, 1st ed. Philadelphia. Williams & Wilkins.
Paulhus DL, Trapnell PD, 1988. Typological measures of shyness: additive, interactive, and categorical.
J Res Person; 32: 183-201.
Paykel E, Prusoff B, 1973. Relationships between personality dimensions: neuroticism and extroversion
against obsessive hysterical and oral personality. Br J Soc Clin Psychol; 12: 309-19.
Pedrero EJ, 2006. TCI-140: propiedades psicomtricas, relacin con el l TCI-R y con variables de
personalidad. Estudio de una muestra de adictos en tratamiento. Trastornos adictivos; 8(3): 155-
167.
Pepper CM, Klein DN, Anderson RL, Riso LP, Ouimette PC, Lizardi H, 1995. DSM-III-R axis II comorbidity
in dysthymia and major depression. Am J Psychiatry; 152: 239-47.
Perry & Bond, 2000. Empirical studies on psychotherapy for PD. In Gunderson & Gabbard (Eds.)
Psychoterapy for PD (pp. 1-31), Washington DC, American Psychiatry Press.
Piaget J, 1981. Los estadios del desarrollo intelectual del nio y del adolescente. Barcelona, Nueva
Visin.
Pickering & Gray, 1999. The neuroscience of personality. In Pervin & John (Eds), Handbook of
Personality (pp. 277-299). NY, Guilford press.
Pine F, 1990. Drive, Ego, Object and Self: a sntesis for Clinical Work. Basic Books.
Pollack J, 1979. Obsessive-compulsive personality: a review. Psychol Bull; 2: 225-41.
Pollit J, 1957. Natural history of obsessional states. Br Med J 1957; 194.
Popper K, 1993. La lgica de la investigacin cientfica. Madrid, Tecnos.
Pukropp et al, 2009. Clinical Validity for Psychiatric Patients with and without PD Diagnosis. JPD,
23, 6.
Rachman S, Hodgson R, 1981. Obsessions and compulsions. Englewood Cliffs, Prentice-Hall.
Rado S, 1959. Obsessive behavior, in Arieti (Ed), American Handbook of Psychiatry (vol. 1). New York,
Basic Books.
Rado S, 1969. Adaptational psychodynamics. New York, Science House.
Rasmussen SA, Tsuang MT, 1986. Clinical characteristics and family history in DSM-III Obsessive-
Compulsive Disorder. Am J Psychiatry; 143: 317-22.
Reich J, 1990. Relationships between DSM-III avoidant and dependent personality disorders. Psychiatry
Res; 34: 281-92.
Reich J, 1991. Avoidant and Dependent Personality traits in relatives of patients with Panic
Disorder, patients with Dependent Personality disorder and normal controls. Psychiatry
Research; 39: 89-98.
323
Reich J, Noyes R, Coryell W, Gorman TW, 1986. The effect of state anxiety on personality measurement.
Am J Psychiatr; 143, 760-63.
Reich W, 1933. Character analysis (3rd ed.). New York, Farrar, Straus and Giroux.
Reich, J, 1987. Prevalence of DSM-III-R Self-defeating (masochistic) PD in normal and outpatient
populations. Journal of Nervous and Mental Diseases; 175: 52-54.
Reichborn-Kjennerud T, Czajkowski N, Neale MC et al, 2007. Genetic and environmental influences on
dimensional representations of DSM-IV cluster C personality disorders: a population-based
multivariate twin study. Psychol Med; 37(5): 645-53.
Reichborn-Kjennerud, 2008. Gentica de los Trastornos de Personalidad. Psychiatr Clin Am, 31,
421-40.
Roca M, Bernardo M, 1998. Epidemiologa, en Bernardo y Roca (Ed): Trastornos de la Personalidad.
Barcelona: Masson.
Romero E, Luengo MA, Gmez-Fraguela JA, Sobral J, 2002. La estructura de los rasgos de
personalidad en adolescentes: el Modelo de Cinco Factores y los Cinco Alternativos. Psicothema.
Ronningstam, 2005. Identifying and understanding the Narcissistic Personality. N.York, Oxford University
Press.
Rosenberg CM, 1967. Personality and obsessional neurosis. Br J Psychiatry; 113: 471-7.
Rottman BM, Ahn WK, Sanislow CA, Kim NS, 2009. Can clinicians recognize DSM-IV personality
disorders from five factor model descriptions of patient cases? Am J Psychiatry; 166:427433.
Rubio Larrosa V., Prez Urdaniz, A. Trastornos de personalidad. Elsevier, Madrid.
Samuel DB, Widiger TA, 2004. Clinicians personality descriptions of prototypic personality disorders.
JPD; 18: 286-308.
Samuels J, Eaton WW, Bienvenu III OJ, Brown CH, Costa Jr PT, Nestadt G, 2002. Prevalence and
correlates of personality disorders in a community sample. Br J Psychiatry; 180: 536-42.
Samuels JF, Nestadt G, Romanoski AJ, Folstein MF, McHugh PR, 1994. DSM-III personality disorders
in the community. Am J Psychiatry; 151: 1055-62.
Sandler J, Hazari A, 1960.The obsessional on the psychological classification of obsessional character
traits and symptoms. Br J Med Psychol; 33: 113-22.
Schneider K, 1923. Las personalidades psicopticas. Madrid, Morata, 1943.
Schneider K, 1923. Psychopathic personalities (9th ed.). London: Cassell, 1950.
Segal, H, 2002. Introduccin a la obra de M. Klein. Buenos Aires, Paidos.
Shedler, Beck, Fonagy, Gabbard, Gunderson, Kernberg, Michels R & Westen, 2004. Refining PD
Diagnosis: Integrating Science and practice. Am J Psychiatry; 161:13501365.
Shiner, 2005. A development perspective on PD. JPD, 2005, 19.
Shore, 1994. Affect regulation and the origin of the self. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.
Siever & Davis, 1991. A psychobiological perspective on PD. American Journal of Psychiatry, 148,
1647-1658.
324
Siever et al, 2004. The pathophysiology of schizophrenia disorders: perspectives from the spectrum.
Am J Psychiatry; 161 (3): 398-413.
Siever y Davis, 1991. A psychobiological perspective on personality disorders. Am J Psychiatr, 148:
1647-58.
Siquier de Ocampo M, Garca MA, Grassano de Pccolo E, 1986. Las tcnicas proyectivas y el proceso
psicodianstico. Buenos Aires, Ediciones Nueva Visin.
Skodol AE, 2007. Manifestaciones, diagnstico clnico y comorbilidad. En Oldham, Skodol & Bender
(Eds.) Tratado de los Trastornos de la Personalidad, pp. 59-90. Barcelona, Elsevier.
Skodol AE, Oldham JM, Gallaher PE, et al, 1994. Validity of self-defeating personality disorder. Am J
Psychiatry 151: 560-567.
Skodol AE, Oldham JM, Hyler SE, et al, 1995. Patterns of anxiety and PD comorbidity. J Psychiatry
Res; 29: 361-74.
Slade P, 1974. Psychometric studies of obsessional illness and obsessional personality. In: Beech H (Ed)
Obsessional states. London, Methuen & Co.
Soifer R, 1982. Psiquiatra infantil operativa. Bs As, Kargieman.
Soldz S, 1997. The Interpersonal Circumplex in clinical research. En R. Plutchik & H.R. Conte (Eds.),
Circumplex models of personality and emotion. Washington, DC: American Psychological
Association, pp 411-428.
Sperry L, 1995. Handbook of diagnosis and treatment of the DSM-IV personality disorders. New York:
Brunner/Mazel.
Spitz R, 1969. El primer ao de vida del nio. Mxico, Fondo de Cultura Econmico.
Sprock J, Hunsucker L, 1998. Symptoms of prototypic patients with passive-agressive personality
disorder: DSM-III-R versus DSM-IV negativistic. Comp Psychiatry; 39: 287-95.
Srinivasagam NM, Kaye WH, Plotnicov KH, et al, 1995. Persistent perfectionism, symmetry and
exactness after long-term recovery from anorexia nervosa. Am J Psychiatry; 152: 1630-4.
Starcevic V, 1992. Comorbidity models of panic disorder/agoraphobia and personality disturbance.
JPD; 6, 213-225.
Stone MH, 1993. Abnormalities of personality. Within and beyond the realm of treatment. New York:
Norton.
Strack & Lorr, 2006 (Eds). Differentiating normal and abnormal Personality. NY, Springer.
Strack S, 2005. An integrationist perspective on personality assessment. Journal of Personality
Assessment. 2005; 84: 105-107.
Stuart S, Pfohl B, Battaglia M, Bellodi L, Grove W, Cadoret R, 1998.The co-occurrence of DSM-III-R PD.
JPD 1998; 12: 302-15.
Svrakic, 1993. En Cloninger, 1993. Personality and Psychopathology, American Psychiatric Press.
Swartz, Blazer, George, Winfield, 1990. Estimating the prevalence of borderline PD in the community.
JPD; 4:157-72.
325
Swedo SE, Leonard HL, 1992. Trichotillomania: an obsessive-compulsive spectrum disorder? Psychiatr
Clin Noth Am; 15: 777-90.
Thaker GK et al, 2003. Saccadic eye movement abnormalities in relatives of patients with
schizophrenia. Schizophr Res. Oct 27;45 (3): 235-44.
Tisdale MJ, Pendelton L, Marler M, 1990. MCMI characteristics of DSM-III-R bulimics. JP Assessment;
55, 477-483.
Torgensen S, 1980. Oral, obsessive and hysterical personality syndromes. Arch Gen Psychiatry; 37:
1272-7.
Torgensen S, Kringlen E, Cramer V, 2001. The prevalence of personality disorders in a community
sample. Arch Gen Psychiatry; 58:590-6.
Torgensen S, Lygren S, Oien PA, et al, 2000. A twin study of personality disorders. Compr Psychiatry;
41(6): 416-25.
Torgensen, S, 2007. Epidemiologa. En Oldham, Skodol y Bender (Eds.) Tratado de los Trastornos de
la Personalidad, pp. 131-143. Barcelona, Elsevier.
Turkat ID, Carlson C, 1984. Data-based versus symptomatic formulation of treatment: the case of a
dependent personality. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,; 15, 153-60.
Turner SM Beidel DC, Townsley RM, 1992. Social phobia: a comparison of specific and generalizad
subtypes and avoidant personality disorder. J Abnorm Psychol; 101: 326-31.
Tyrer P, 1996. Diagnostic anomalies in social phobia. Int Clin Psychopharmacol; 11 (Suppl. 3): 29-33.
Tyrer P, 2002. Nidotherapy: a new approach to the treatment of persistent mental and personality
disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica; 105: 469-471.
Tyrer P, 2004. Comprender los TP en la prctica: tipo R y tipo S. Conferencia magistral, congreso
internacional de TP, Zaragoza.
Tyrer P, 2010. BPD: disorder or syndrome? Conferencia magistral, Congreso Internacional de TPL,
Berln.
Vallejo J, Leal C, 2005. Tratado de Psiquiatra. Barcelona, Psiquiatra Editores.
Van den Berg P, Helstone F, 1975. Oral, obsessive and hysterical personality patterns: a dutch
replication. J Psychiatr Res; 12: 319-27.
Vaughan M, 1976. The relationship between obsessional personality, obsessions, depression and
symptoms of depression. Br J Psychiatry; 129: 36-9.
Verheul R, 2005. Clinical Utility od Dimensional Models of Personality Pathology. JPD, 19, 3, 283-302.
Volkow N.D. et al, 2010. Addiction: decreased reward sensitivity and increased expectation sensitivity
conspire to overwhelm the brains control circuit. Bioessays 2010, 32: 748-755.
Von Krafft-Ebing R, 1867. Moral insanity: Its recognition and forensic assessment. Berlin, Germany,
Erlangn.
Weiss, J, 1993. Hoew psychoiterapy works?: Process and technique. NY, Guilford Press.
Westen D, Shedler J, 1999. Revising and assessing axis II, part II: toward an empirically-based and
clinically useful classification of personality disorders. Am J Psychiatry; 156:273285.
326
Whitman R, Thorsm H, Koenig R, 1954. Clinical assessment of passive-agressive personality. Arch

Neurol Psychiatry; 72: 540-9.
Widiger T.A., 2011. Integrating Normal and Abnormal Personality Structure: a Proposal for DSM-V. JPD,
June 2011, 25, n 3.
Widiger & Coker, 2002. Assessing Personality Disorders. In Butcher (Ed) Clinical Personality
Assessment (pp.407-427). Oxford University Press, NY.
Widiger & Costa, 2002. Five-Factor Model PD research. In Costa & Widiger (Eds) PPD and the Five
Factor Model (pp.59-87). Washington, DC, American psychological Association.
Widiger & Simonsen, 2005. Alternative Dimensional Models of Personality Disorder. JPD, 19, 2:
110-130.
Widiger, Simonsen, Sirovatka, Regier (Eds). Dimensional models of Personality Disorders. Washington,
American Psychiatric Association.
Widiger, Trull, Clarkin, Sanderson y Costa, 1994. En Wiggins, 2003 (Ed), Paradigms of Personality
Assessment, Guilford Press.
Wiggins, J.S, 2003. Paradigms of Personality Assesment. NY, Guilford Press.
Wonderlich SA, Swift WJ, Slotnick HB, Goodman S, 1990. DSM-III-R personality disorders in eating
disorder subtypes. Int J Eating Dis; 9, 607-616.
www.DSM5.org.
Zanarini MC, Frankenburg FR, Dubo ED, Sickel AE, Tricka A, Levin A et al, 1998. Axis II comorbidity of
borderline personality disorder. Compr Psychiatry; 39: 296-302.
Zanarini MC, Frankenburg FR, Dubo ED, Sickel AE, Trikha A, Levin A, Reynolds V, 1998.Axis I Comorbidity
of Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry; 155(12): 1733-39.
Zimmerman M, Coryell W, 1989. DSM-III personality disorder: disgnosis in a non-patient sample:
demographic correlates and comorbidity. Arch Gen Psychiatry; 46: 682-9.
Zuckerman, 2002. ZKPQ: an alternative five factorial model. In Read and Perugini (Eds.), Big Five
Assesment (pp.377-397). Kirkland WA, Hogrefe & Huber.
327
328
ACO-11-12

Personalidad. Exploración Diagnóstico y Tratamiento

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Personalidad. Exploración Diagnóstico y Tratamiento

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PERSONALIDAD:

Reservados todos los derechos.

Servicios de Edicin: Enfoque Editorial, S.C.

Esta obra se presenta como un servicio a la profesin mdica.

ALFONSO CASAS LOSADA

MANUEL CONDE AMADO

JUAN FERNNDEZ HIERRO

GERARDO FLRES MENNDEZ

M AZUL FORTI BURATTI

LEONELO FORTI SAMPIETRO

JOAQUN MARTNEZ VALENTE

MARA JOS VEIGA CANDN

1. Personalidad y trastornos de personalidad............................................................. 13

9. Estilo Ausente: TPP del cluster A............................................................................ 143

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS................................................................................. 313

La presente obra, constituye un esfuerzo memorable en el camino de la integracin, de una

Dr. Mario Pramo Fernndez, Presidente de la AGP

En la primera parte (Exploracin y diagnstico) se revisan los principales niveles epistemolgi-

En la tercera parte se propone un algoritmo de exploracin y toma de decisiones clnicas con

Leonelo Forti Sampietro

Leonelo Forti Sampietro

1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BSICOS

Aunque los problemas varen cada persona tiene una personalidad

Estas definiciones no son excluyentes sino complementarias y sinrgicas, permitiendo definir

Segn Livesley (2003) (La cursiva es nuestra)

Segn Millon (1986), la personalidad (La cursiva es nuestra)

*Traduccin al castellano Forti, 2009

1. La personalidad es un constructo hipottico para intentar explicar el modo regular y

2. Sus unidades mnimas valorables (rasgos) se desarrollan por la interaccin recproca y

3. El Nivel de Organizacin de la Personalidad (NOP, componente estructural ntimamente

4. Los TP son un artefacto cultural (el TP Lmite es mucho ms frecuente en el primer

Tabla I. Personalidad y Trastornos de Personalidad (TP) desde seis niveles epistemolgicos

Organizadora persistente entre instintos

2. EVOLUCIN DE LAS CLASIFICACIONES DE TP

Tabla II. Tipologa de personalidades psicopticas de Schneider (semejantes a varios TP actuales)

Fantico Sin confianza, tmido, apariencia segura y arrogante (sensitivo de Krestchmer).

Explosivo Estalla con insultos y violencia al menor pretexto (primitivo de Krestchmer).

Tabla III. Evolucin de las clasificaciones de TP (Adaptado de Oldham- Skoldol)

Hipertmico Ciclotmico a Ciclotmico Eje I: Ciclotmico a

Desalmado Desvo sexual --] Sdico (Ap) --]

Depresivo Masoquista (Ap) --] Depresivo (Ap)

Las categoras parecen emerger unas de otras, y de la normalidad,

3. Categoras ambiguas y solapadas entre s. El TP ms diagnosticado (40 % de los

4. Inestables. Muchos estudios longitudinales muestran que el diagnstico de TP cambia a

*Traduccin al castellano Forti, 2007

7. No pondera gravedad ni fallo adaptativo. La gravedad (Tyrer, 2005) y el fallo adaptativo

En la Tabla IV se exponen las ventajas y limitaciones de los modelos categoriales.

Tabla IV. Ventajas y limitaciones de los modelos categoriales (DSM, CIE)

La mayora de los modelos dimensionales asumen una estructura jerrquica de la personali-

Autores Estrategias Instrumentos Abreviatura

APA, 2000 Cualquier instrumento para los cluster existentes

D) Integracin de los ejes I y II respecto a la estructura general de la personalidad

* Traduccin al castellano Forti, 2007

Figura 1. Dos instrumentos dimensionales con diferente metodologa

x anlisis factorial de facetas

Extra- Respon- Neuro- Compul- Regulacin

1) Unidimensionales. Cada modelo utiliza generalmente un solo nivel epistemolgico

3) Referente inadecuado. El referente de construccin y validacin es el modelo al que preten-

5) Estabilidad cuestionada. Tras cuestionar la estabilidad de rasgos y sntomas a lo largo del

programas de respuesta al entorno) que se activarn segn el contexto, recuperando la no-

Tabla VI. Ventajas y Limitaciones de los modelos dimensionales

(2003) zanja la cuestin de una manera sencilla y prctica: si la personalidad es un conjunto de

Figura 2. Cuatro maneras de describir la patologa de la personalidad (comparacin entre 2 pacientes)

Categorial: tener o no tener el TP, a partir de un nmero de criterios presentes.

Externalizador - 0,78 * 0,31 * - 0,56 *** - 0,16 * - 0,15