Reflexiones sobre participacin popular
en Salud en Argentina
Susana Belmartino *
Carlos Bloch **
... la participacin en la toma de decisiones que
pueden controlar o alterar la vida del individuo debe
ser considerada como un derecho humano bsico.
A. Pearse y M. Stiefel1
No es posible insertar la participacin, como si
fuese el ingrediente perdido, en la mayora de los
estilos actuales de desarrollo. Debe cambiarse el
estilo mismo, a la vez como consecuencia de nue-
vas formas de participacin y como condicin para
dicha participacin....
Marshall Wolfe2
En los ltimos aos una cantidad de factores se han
combinado para otorgar nuevo impulso a los estudios
sobre participacin popular: las dificultades generali-
zadas por las que atraviesan la mayora de los pa-
ses; el descrdito sufrido por la concepcin del des-
arrollo dominante en las ltimas dcadas; la prdida
de confianza respecto a la capacidad de los mecanis-
mos burocrticos o tecno-burocrticos para impulsar
procesos de cambio; la general disconformidad con
los sistemas de representacin de la voluntad popu-
lar vigentes, aun aquellos propios de las democracias
occidentales con mayor estabilidad; la pobreza y mar-
ginacin crecientes, resultantes de las polticas con-
centradoras y excluyentes adoptadas por los regme-
nes neoliberales; en fin, la comprobacin de que los
pases centrales enfrentan problemas que hasta hace
una dcada se consideraban exclusivos del subdesa-
rrollo, y la periferia carece de posibilidades para esta-
blecer en forma autnoma sus decisiones en trmi-
nos de organizacin econmica, poltica y social;
todas esas circunstancias que se sintetizan en la
palabra Crisis, revalorizan la idea de una participa-
cin y un compromiso ms amplios con las decisio-
nes que cada sociedad debe tomar en esta difcil
coyuntura2.
* Investigadora del Centro de Estudios Sanitarios y Sociales (CESS).
** Director del Centro de Estudios Sanitarios y Sociales (CESS).
Una de las opciones posibles para poner a las
mayoras en condiciones de plantear algunos lmites
a la enorme concentracin de poder en manos de
minoras empresarias y tecnocrticas, es el desarro-
llo de nuevos mecanismos de expresin para los
amplios sectores de la poblacin que no pertenecen
a grandes corporaciones, no transitan por los corre-
dores de los organismos estatales, no tienen voz en
el gobierno de los sindicatos ni influencia en las mani-
festaciones de la Curia, ni se sienten totalmente
representados por las figuras que se expresan en el
Parlamento. Uno de tales mecanismos podr ser el
llamado a la participacin popular en el terreno polti-
co, ms all de las formas de representacin propias
de la democracia formal.
El estudio, terico y emprico de las modalida-
des, formas organizativas, condicionamientos y
logros de la participacin popular llevar, sin duda, en
el futuro inmediato, a la formulacin de una teora de
la participacin entendida como instrumento de cam-
bio. Por el momento, mientras a nivel nacional e inter-
nacional se trabaja sobre los embriones de esa teo-
ra, existe consenso sobre algunos principios genera-
les, que en este artculo, como una muy modesta
contribucin al debate, intentaremos aplicar al esbo-
zo de un modelo de participacin popular en el sector
salud para la Argentina de hoy.
SOCIEDAD Y ESTADO EN LA DEMOCRACIA
ARGENTINA ACTUAL
Entre las mltiples reivindicaciones que la presente
apertura poltica ha permitido expresar el pueblo
argentino, cobra una significacin particular la relacio-
nada con la recuperacin de la democracia.
No puede sorprender esa valorizacin del
juego poltico democrtico de relativa vigencia his-
trica en el pas si se piensa que tras esa aspira-
cin subyace una no totalmente explicitada convic-
2 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 -
cin de que la generalizacin de la libre expresin y
discusin de ideas, el restablecimiento de los canales
de difusin de la informacin, la recuperacin de la
capacidad de movilizacin y apoyo de demandas
especficas, asegurarn la afirmacin de otra serie de
reivindicaciones bsicas: el aumento del salario real,
la reactivacin de la economa en condiciones que
aseguren el pleno empleo, la revitalizacin de la cul-
tura, la efectivizacin del derecho a la salud y la edu-
cacin.
Esa idea de recuperacin, o construccin, o
transformacin de las formas democrticas de convi-
vencia3, se vincula a otras dos cuestiones, estrecha-
mente relacionadas con las condiciones de continui-
dad de ese proceso: la necesaria reformulacin de un
nuevo pacto destinado a regular las relaciones de
convivencia social y la redefinicin del rol del Estado.
Efectivamente se habla, en primer lugar, de la
necesidad de un pacto social, un acuerdo entre
todos los sectores, que redefina las lneas fundamen-
tales de la sociedad, de manera de elaborar un nuevo
perfil societal que, por encima de intereses sectoria-
les y grupales, afirme la prioridad del inters colectivo
y asegure el establecimiento de la justicia social.
Tras esa idea subyace la conviccin de que los
males del autoritarismo tuvieron sus races en una
sociedad injusta. La exacerbacin de las tensiones
producidas por la lucha sectorial por el poder y la dis-
tribucin del ingreso llev a los grupos dominantes a
apoyar la represin como nica forma de asegurar el
mantenimiento de su situacin de privilegio. Sin
embargo, buena parte de la burguesa argentina
constat, a su propia costa, que el autoritarismo no es
un eficiente propulsor de la acumulacin en el largo
plazo. El pacto debe basarse pues, en un anlisis
del pasado y una definicin de porvenir que asegure
la sustitucin del modelo de desarrollo vigente con-
centrador de la riqueza y marginador de amplios sec-
tores de la poblacin4 por otro que ponga el acen-
to en la satisfaccin de las necesidades bsicas y la
incorporacin de toda la poblacin al goce de los
beneficios del crecimiento. Debe producirse una rup-
tura con las formas anteriores de distribucin y parti-
cipacin, pero lo que se propone, lo que toda la
poblacin ha elegido al apoyar masivamente con su
voto la propuesta de los partidos moderados, es la
consolidacin de una ruptura pactada5. La sociedad
argentina deber tomar conciencia de su identidad,
analizar sus lmites y contradicciones, y elaborar, en
conjunto, una propuesta de futuro que asegure su
supervivencia como tal.
Otra cuestin ntimamente vinculada con las
formas que asumir la futura convivencia democrti-
ca es la que se relaciona con la redefinicin del rol del
Estado o, mejor an, de las relaciones entre Estado y
Sociedad Civil.
Se cuestiona la concepcin, predominante en
las ltimas dcadas, de un Estado con capacidad de
organizar su actividad de manera racional y cientfica,
tras el objetivo de superar el estancamiento y el atra-
so. Se habla de la necesidad de una mayor politiza-
MARZO DE 1984
cin de la sociedad civil y una mayor participacin de
la poblacin en los procesos de toma de decisiones.
Se mira con desconfianza la concentracin del poder
y del saber en los organismos tcnicos del Estado y
se cuestiona la legitimidad de las acciones basadas
en el juicio de expertos; fundado en criterios de cien-
tificidad neutros, apolticos. Como alternativa se pro-
pone la idea de una socializacin del poder, de la bs-
queda de formas descentralizadas de organizacin
poltica que aseguren la libre expresin y el cumpli-
miento de las voluntades de la mayora.
No se trata de que el Estado abandone su fun-
cin de regulador del bien comn, y delegue o trans-
fiera las actividades destinadas a impulsar las nece-
sarias transformaciones requeridas a nivel estructu-
ral, el problema reside en asegurar que el contenido
y los alcances de esas transformaciones no deriven
de criterios exclusivamente tcnicos, sino tambin
polticos. Las variables econmicas no debern como
en el pasado erigirse como lmites a la plena vigencia
de la democracia y subordinar la aplicacin de polti-
cas sociales; por el contrario, sern las variables pol-
ticas las que determinarn la forma que asumir el
crecimiento econmico, en trminos de qu se produ-
ce, cmo se produce y para quin se produce7.
Las abrumadoras consecuencias sociales de la
poltica econmica impuesta por la dictadura militar
hacen indispensable, sin duda, la aplicacin de una
poltica de redistribucin del ingreso en beneficio de
los sectores de menores recursos pero, para asegurar
la estabilidad poltica y la participacin democrtica de
la poblacin en la definicin de los intereses comunes
es necesaria, adems, la implantacin de un proceso
de redistribucin del saber y redistribucin del poder.
Es indispensable terminar con la detentacin del
monopolio del conocimiento tcnico por parte de
pequeos grupos en el interior del aparato estatal, es
necesario terminar con el juego indiscriminado de los
factores de poder en torno a esos aparatos; circuns-
tancias que vuelven ilusorias e ineficaces las formas
de representacin de los intereses mayoritarios y obs-
taculizan la implementacin de las polticas destina-
das a satisfacer las exigencias del bienestar general.
Ms all del nefasto proceso dictatorial que
hemos dejado atrs, una evaluacin crtica de las
modalidades tradicionales de participacin y repre-
sentacin polticas en el pas, no puede tener otra
conclusin que la denuncia de sus rasgos corporati-
vos y clientelsticos. El gran peso del Ejecutivo entre
los organismos de gobierno y el papel cumplido por
sus aparatos tcnicos-burocrticos en la formulacin
de las polticas ha estimulado el desarrollo de una
pugna entre las ms poderosas organizaciones inter-
medias de la sociedad civil, corporaciones empresa-
riales, sindicatos, ejrcito, Iglesia, para promocin de
intereses sectoriales o la afirmacin de determinadas
concepciones relativas al orden social. A esa situa-
cin en el nivel macro corresponde lo que se ha defi-
nido como caudillismo o clientelismo poltico a nivel
de la base: la poblacin se aglutina en torno a figuras
de prestigio, con influencia lograda a travs de rela-
Reflexiones sobre participacin popular en salud en Argentina
ciones personales en los organismos de gobierno,
que canalizan beneficios y privilegios y de esa mane-
ra acrecientan su poder. Poder de convocatoria en
relacin a la poblacin, poder de interponer deman-
das a nivel poltico, poder de obtener respuestas que
satisfagan necesidades individuales o grupales ms
all o por encima de las necesidades generales. Se
consolidan as grupos inorgnicos que rodean a los
notables o lderes, vinculados a ellos por una red
de relaciones personales, en cuyo interior se realiza
la distribucin de los beneficios derivados de su espe-
cfica capacidad de acceso a los centros de poder.
Este tipo de prcticas minimiza la importancia
de las instancias de agregacin de intereses diver-
gentes y obstaculiza su desarrollo. No existen mbi-
tos de discusin pblica que posibiliten la definicin
del inters general y que compatibilicen demandas
antagnicas provenientes de intereses particulares a
partir de un compromiso entre las diferentes fuerzas.
La mayora de la poblacin, ajena a estos cir-
cuitos de poder, se retrae en una actitud de margina-
cin o escepticismo. La poltica se desvaloriza, como
una actividad dedicada a la continua negociacin de
propuestas sectoriales, y sospechosa de no otorgar
suficiente importancia a la normativa tica8.
Esa constatacin proporciona una nueva visin
del Estado, que lo aborda como el lugar de la lucha,
del conflicto, de la confrontacin de diferentes fuerzas
polticas que representan intereses contrapuestos en
el seno de la Sociedad Civil. Coexisten en sus apara-
tos, aun en perodos de gobierno constitucional, pro-
yectos progresistas, autnticas estrategias de cam-
bio, con elementos retardatarios enquistados en algu-
nos sectores de la burocracia y la presin de los cuer-
pos de base corporativa que nuclean intereses secto-
riales9. Se trata entonces de imaginar formas de arti-
culacin de intereses en conflicto, de mediacin y
representacin ante los cuerpos orgnicos del
Estado, que responden a una visin menos particula-
rista de la sociedad, a la desdeada y olvidada nocin
del bien comn, del inters general, entendido a la
vez como inters de la mayora y garanta de la esta-
bilidad poltica y la paz social10.
Los cambios en la relacin entre Estado y
Sociedad Civil se plantean, en suma, como necesaria
expansin de los controles de la poblacin sobre las
decisiones pblicas; necesaria participacin en la dis-
cusin de los problemas, la elaboracin de las solu-
ciones, la asignacin de los recursos; necesaria difu-
sin de la informacin y el conocimiento indispensa-
bles para establecer opciones racionales11.
Estos posibles contenidos de la participacin
poltica de la ciudadana ms all del acto electoral,
conducen indefectiblemente al problema de la repre-
sentacin y las mediaciones. Al problema de definir
los instrumentos polticos capaces de conciliar intere-
ses y demandas sectoriales. Al problema, en suma,
de la formacin del consenso y el establecimiento de
canales orgnicos para la explicitacin del disenso.
La propuesta, indita para la sociedad argenti-
na, de creacin de una instancia poltica especfica
3
destinada a aglutinar propuestas y compatibilizar
objetivos, se dirige hacia la generalizacin de las ins-
tancias de participacin popular. Se procura una par-
ticipacin poltica de la ciudadana que se traduzca
en una movilizacin permanente en acciones de
apoyo y control de la actividad de los aparatos del
Estado. Los grandes problemas que afectan a todos:
educacin, vivienda, salud, trabajo, preservacin del
medio ambiente, recreacin, actividades culturales,
pueden constituir un terreno de ejercitacin y prueba
para que la sociedad argentina desarrolle su poten-
cialidad creativa en la bsqueda de modelos para la
convivencia futura12.
SOCIEDAD Y SALUD
El rea de Salud es particularmente sensible a todos
estos problemas, sucintamente esbozados, en razn
de los mltiples eslabonamientos que pueden preci-
sarse en las relaciones entre Salud y Sociedad13.
La reformulacin de un conjunto de pautas
reguladoras de la organizacin social argentina
puede ser de importancia trascendente para la tem-
tica de salud, tanto desde el punto de vista de las cau-
sas sociales de la emergencia de los procesos de
salud-enfermedad en los diferentes grupos, como de
los parmetros dominantes en la organizacin y
financiacin de los servicios de salud, la ideologa
mdica y la relacin mdico-paciente.
Un estilo de desarrollo que priorice la satisfac-
cin de las necesidades bsicas es indispensable
para la erradicacin de las enfermedades de la
pobreza, en particular la desnutricin y sus secuelas,
al igual que las enfermedades infecciosas y parasita-
rias que siguen castigando a buena parte de nuestra
poblacin infantil. Pero una concepcin positiva de la
salud plantea la necesidad de preocuparse, adems,
por otros cambios, relacionados con el pleno desarro-
llo de las potencialidades vitales del ser humano y su
realizacin como ser social: posibilidad de acceso a
la educacin y al conjunto de los bienes culturales
disponibles; condiciones de trabajo que lo protejan no
slo de los riesgos vitales derivados de la remunera-
cin insuficiente sino tambin de aquellos que residen
en la organizacin misma del proceso de trabajo; dis-
ponibilidad de mbitos de participacin poltica que
aseguren la vehiculacin de los proyectos y deman-
das de cambio.
La exigencia de consolidacin de una sociedad
igualitaria deber proyectarse necesariamente hacia
el acceso igualitario a los servicios de salud. Pero es
indudable que para que este principio no se pierda en
declaraciones retricas o formulaciones de principio
deber realizarse una transformacin profunda de las
bases de organizacin de la prctica mdica y de los
mismos servicios.
Si el modelo de prctica mdica y las pautas de
organizacin de los servicios deben dirigirse a la
satisfaccin de las necesidades de salud de la mayo-
ra de la poblacin, ser necesario abandonar el
modelo mdico vigente, de orientacin predominante
curativa, basado en la utilizacin de tecnologa sofis-
4 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 -
ticada y de alto costo, y apoyado en un sistema de
financiacin que constituye una barrera definitoria
para el logro de la igualdad en el acceso. Dicho de
manera ms directa: la configuracin del modelo de
prctica no deber estar guiada por los intereses de
los sectores dedicados a la produccin y utilizacin
de tecnologa o de los grupos de presin corporativos
sino por las necesidades de la poblacin beneficiaria.
Para ello ser necesario:
a) Abordar el problema de las necesidades fun-
damentales del ser humano, a partir de su
definicin y de la creacin o puesta en marcha
de los instrumentos aptos para asegurar su
satisfaccin.
b) Configurar un modelo de prctica mdica
capaz de satisfacer las necesidades de salud
de la poblacin, conforme a sus caractersticas
demogrficas y epidemiolgicas.
c) Definir las modalidades de formacin y utiliza-
cin del recurso humano en salud en forma
coherente con el modelo propuesto.
d) Tomar posicin ante el problema de la depen-
dencia tecnolgica, a partir del anlisis de las
modalidades internas de incorporacin y utili-
zacin de tecnologa y su adecuacin a los pro-
blemas de salud a resolver. Este anlisis se
complementar con la enumeracin de las con-
diciones que debe reunir la tecnologa apropia-
da y la determinacin de prioridades en el rea
de las inversiones y la ampliacin de la capaci-
dad instalada existente.
e) Proponer mecanismos para la indispensable
elevacin del nivel cultural de la poblacin, de
manera que el amplio espacio ideolgico confi-
gurado por la problemtica de salud est
cubierto por contenidos y mensajes que la
capaciten para comprender las causas de sus
procesos de salud-enfermedad y la pongan en
condiciones de procurarles solucin14.
EL ROL DE ESTADO EN SALUD: PLANIFICACIN
NORMATIVA Y PLANIFICACIN ESTRATGICA
En lo relacionado con el rol del Estado en materia de
salud, existe consenso generalizado respecto a la
necesidad de que retome su papel de normatizador
y rbitro en la asignacin de recursos de manera de
revertir la tendencia hacia la mercantilizacin de la
prctica mdica y asegurar el acceso a condiciones
vitales mnimas a la amplia faja de poblacin caren-
ciada.
Esa recuperacin del papel del Estado en
salud deber estar, sin embargo, acompaada y apo-
yada por nuevos mecanismos de comunicacin con
la sociedad civil, de manera que sta contribuya a
definir la direccin y los modos en que la actividad
estatal se desarrolle.
La propuesta de una mayor ingerencia estatal
en las reas de la salud y el bienestar, garantizada
por el acuerdo con sus beneficiarios, coloca en el
centro del debate el replanteo de las posibilidades y
lmites de la planificacin15.
MARZO DE 1984
En los aos 60, la planificacin de las activida-
des en las reas econmica y social pareca ser el
instrumento idneo para asegurar el desarrollo, elimi-
nando la pobreza y el atraso, dominantes en las
sociedades perifricas. En nuestro pas, la inestabili-
dad poltica crnica impidi la aplicacin continuada
de los diferentes planes elaborados en la esfera
pblica, pero en la experiencia latinoamericana en
general, la decepcin y el escepticismo desplazaron
a la euforia que acompa los primeros ensayos de
los planificadores. En las ltimas dcadas, la regin
se vio convulsionada por el agravamiento de los pro-
blemas sociales y la agudizacin creciente de los
desequilibrios de la distribucin que determinan la
exclusin de importantes sectores de los beneficios
de la actividad econmica2.
La consideracin tradicional de la planificacin
conocida como planificacin normativa se ha
mostrado impotente para lograr un desarrollo armni-
co, conteniendo el conflicto poltico. En realidad, los
parmetros bsicos de este tipo de planificacin nie-
gan la necesidad de la consideracin de variables
polticas como algo que pueda concernirles. Por el
contrario, se procura fijar normas racionales y consis-
tentes, definir metas cuantificadas y circunscriptas
temporales y espacialmente, en un mbito asptico,
donde se descarta la existencia de intereses que pue-
dan oponerse a los objetivos propuestos por el plani-
ficador16.
En este modelo de planificacin, la nica justi-
ficacin necesaria para la intervencin del Estado es
la basada en criterios de eficiencia, definido bajo el
supuesto de que la relacin medios-fines es una rela-
cin tcnica y no poltica. Aunque se reconocen los
aspectos sociales del desarrollo, la lnea dominante
pasa por las necesidades del crecimiento econmico,
siendo tratadas las variables sociales como variables
de ajuste a las formulaciones econmicas17. En el
terreno de la salud esto ha conducido irremediable-
mente a polticas marginalistas, destinadas a paliar
las consecuencias ms irritantes de la desigualdad
social. El problema de la legitimacin no se plantea, y
la racionalidad tecnocrtica aparece como totalmente
impermeable a cualquier tipo de racionalidad poltica.
La aplicacin de este tipo de polticas en los
diferentes pases de Latinoamrica ha mostrado
resultados divergentes, pero en general la lnea domi-
nante ha pasado por la agudizacin del conflicto dis-
tributivo y el recurso a la coercin en desmedro de la
bsqueda de consenso.
Los presupuestos tericos de la planificacin
normativa ignoran las caractersticas de los estados
latinoamericanos posteriores a la Segunda Guerra,
que se expresan en su definicin como Estados de
compromiso; es decir, como una especfica combina-
cin de relaciones de poder, producto de determina-
das alianzas entre clases y fracciones de clase: alian-
zas inestables y que sufren peridicas recomposicio-
nes, afectando las polticas de distribucin del ingre-
so y, por consiguiente, el alcance de las polticas de
salud y bienestar18.
Reflexiones sobre participacin popular en salud en Argentina
Esa consideracin del Estado como lugar del
conflicto, de la confrontacin de intereses, de la lucha
poltica, evidencia los lmites de la planificacin nor-
mativa. Ninguna poltica social del Estado ser efec-
tiva si atiende exclusivamente a criterios tcnicos,
desdeando o enmascarando el juego poltico.
En nuestro pas, adems, habr que tener en
cuenta que ese conflicto en el interior del Estado ha
asumido formas marcadamente corporativas. La
negociacin en torno a los aparatos estatales no se
hace a travs de instancias intermedias que cumplan
la funcin de agregacin, compatibilizando e interme-
diando entre intereses contrapuestos, como seran
los partidos polticos, sino fundamentalmente a travs
de las organizaciones sectoriales9.
Ello supone dos consecuencias de importancia
para nuestro tema. En primer lugar las dificultades
para la efectiva implementacin de polticas que
beneficien a la poblacin carente de representacin
en los cuerpos de intereses. Si la puja por la distribu-
cin del ingreso se desarrolla en el interior del
Estado, los recursos destinados a la poblacin exclui-
da de los canales de acceso al poder se limitarn
siempre a lo mnimo indispensable para mantener
condiciones que aseguren la productividad del siste-
ma econmico y la paz social.
En forma paralela, esos sectores, generalmen-
te los ms carenciados, no disponen de vas de acce-
so a los organismos de decisin para hacer llegar sus
demandas y propuestas, y como consecuencia de
ello los recursos que se les asignan no siempre se
invierten de la mejor manera en trminos de la reso-
lucin de sus necesidades.
En todo eso pensamos cuando hablamos de la
necesidad de la redistribucin del saber y del poder
y tras esa concepcin del conflicto en el interior de la
sociedad se erige la propuesta de una nueva forma
de planificacin, la planificacin estratgica.
Este nuevo modelo de planificacin ha sido
caracterizado por uno de sus ms convencidos
defensores16 como aquel procedimiento que no
intenta establecer normas sino desencadenar un pro-
ceso permanente de discusin y anlisis de los pro-
blemas sociales que lleva a proponer metas necesa-
riamente conflictivas, puesto que se refieren a intere-
ses de grupos en pugna, cada uno con planes pro-
pios, de modo que el planificador es parte de alguna
fuerza social para la cual el objeto de la planificacin
se inscribe en el marco de la lucha por el poder.
La propuesta radica en cambiar el enfoque de
la planificacin normativa, que no considera el proble-
ma de la viabilidad poltica de los diferentes planes,
ignorando la posible existencia de oponentes a los
mismos.
En la planificacin estratgica, por el contrario,
existe una explcita incorporacin de lo poltico como
parte de su objeto especfico de trabajo. Toda poltica
pblica se define como la resultante o sntesis de los
intereses de las fuerzas polticas que participan en
los organismos de gobierno: fruto de la lucha y la
negociacin entre dichas fuerzas17.
5
La evaluacin de la viabilidad de una determi-
nada poltica, en particular si implica un cambio en el
modelo de distribucin existente, deber tener en
cuenta su viabilidad econmica, es decir, si se dispo-
ne de recursos materiales, humanos, tcnicos y de
capital suficientes para producir los bienes y servicios
necesarios, pero, particularmente, deber considerar
su viabilidad poltica, que implica evaluar si las fuer-
zas que se oponen a las polticas definidas tienen
poder suficiente para detenerlas.
Entre los encargados de elaborar polticas y
tomar decisiones sobre asignacin y utilizacin de
recursos habr por consiguiente una tendencia hacia
la maximizacin del retorno poltico, el grado espe-
cfico de apoyo o rechazo que cada propuesta desen-
cadenar en los diferentes sectores de poder y, por
consiguiente, la cuanta de su repercusin en trmi-
nos de consenso y legitimidad17.
Toda poltica deber ser, pues, viable econmi-
ca y polticamente, y en la relacin dialctica que se
establece entre ambos aspectos la funcin determi-
nante se adjudica a lo poltico. Funcin del planifica-
dor ser la creacin o el fortalecimiento de condicio-
nes polticas que viabilicen la afirmacin del proceso
distributivo, en trmino de democratizacin/participa-
cin de los sectores directamente beneficiados por el
mismo. Es en este contexto de ideas que se inscriben
las propuestas de participacin popular como uno de
los caminos para el cambio.
ALGUNOS ANTECEDENTES
DE PARTICIPACIN POPULAR EN SALUD
Existe, en general, consenso, respecto de la amplitud
y relativa vaguedad del concepto de participacin
popular en salud. De l se afirma que no es un con-
cepto tcnico, sino eminentemente poltico. Por con-
siguiente, los contenidos que se le atribuyan depen-
dern de la vertiente ideolgica de donde provenga
su definicin9. En lneas generales es posible diferen-
ciar modalidades de participacin segn la ndole de
las funciones que asume la poblacin y los objetivos
finales de su actividad.
Dentro de esta lnea de abordaje es posible
distinguir entre dos concepciones extremas, que en la
prctica se abren en mltiples gradaciones. En un
polo se ubican aquellas modalidades de participacin
popular encaminadas a paliar las consecuencias ms
irritantes de la crisis fiscal del Estado y su consiguien-
te incapacidad para brindar servicios de salud satis-
factorios a la poblacin sin cobertura. Poblacin, por
lo general, no incorporada en forma estable al merca-
do de trabajo y viviendo en muy precarias condicio-
nes de acceso a los bienes indispensables para la
satisfaccin de sus necesidades bsicas.
Esta forma de participacin se encuentra en
general dirigida a lograr que individuos pertenecien-
tes a las mismas comunidades beneficiarias reciban
algn tipo de capacitacin que les permita realizar
algunas acciones de salud dentro de su medio, cola-
borando o facilitando la accin del personal mdico o
de enfermera, o bien aporten su trabajo para activi-
6 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 -
dades de saneamiento ambiental, construccin de
letrinas, deteccin y erradicacin de fuentes de infec-
cin o contaminacin, etc.
Dentro de esa misma lnea se inscriben las
propuestas tradicionales de educacin para la
salud. Con ellas se procura elevar el nivel de vida de
las comunidades carenciadas a partir de la modifica-
cin de conductas individuales. El presupuesto ideo-
lgico que las sustenta es la conocida postura de
culpar a la vctima: los individuos son responsables
de sus condiciones de salud, la enfermedad no tiene
races sociales sino que descansa en actitudes y for-
mas de vida dainas, producto de la ignorancia. La
solucin radicara entonces en cambiar los hbitos de
vida y las conductas que pueden resultar perjudicia-
les. Para ello se organizan programas destinados a
extender la cobertura de los servicios de salud sobre
los sectores desprotegidos y se pide a la poblacin de
dichos sectores una colaboracin activa en la efecti-
vizacin de los mismos. Dicha colaboracin debera
constituir la base de un proceso de educacin, pero
en realidad no es ms que una forma de abaratar el
costo de los programas y asegurar su eficacia.
En este tipo de modelo participativo, la pobla-
cin se integra en actividades programadas por los
funcionarios estatales y el personal de los servicios
de salud, no participa en la planificacin de las mis-
mas y, por supuesto, tampoco en la definicin de prio-
ridades y la asignacin de recursos. Se trata de una
estrategia que se inserta eficazmente en la propues-
ta marginalista de extensin de los servicios: se
organiza una atencin mdica de bajo costo para la
poblacin sin recursos, con el solo objetivo de asegu-
rar condiciones mnimas de supervivencia y evitar
explosiones de descontento que pongan en peligro la
paz social.
En el otro extremo del espectro se encuentra el
modelo de participacin en salud que se designa
como efectiva o emancipadora. Su objetivo manifies-
to es potencializar la capacidad transformadora de la
lucha poltica de las clases subalternas. La participa-
cin se concibe como instancia concientizadora y
movilizadora a travs de la cual la poblacin toma
conciencia de los componentes extrasectoriales de la
problemtica de salud, los determinantes sociales de
los procesos de enfermedad, y se organiza para dise-
ar estrategias eficaces para lograr mejores condicio-
nes de vida. Este tipo de participacin ha sido defini-
do como un proceso de control creciente de la pobla-
cin marginalizada sobre su propio destino como ins-
trumento para llegar a una distribucin equitativa del
poder en la sociedad, para que todos sus sectores y
elementos tengan las mismas posibilidades, dere-
chos, acceso a servicios, etc.19.
Entre estos modelos extremos puede existir
una amplia gama de modalidades y combinaciones,
con diferentes modos de integracin de los compo-
nentes de preservacin y cambio del sistema, y dife-
rentes grados de compromiso y control de la pobla-
cin sobre los elementos que configuran los progra-
mas. Trataremos de ilustrar esta afirmacin comen-
MARZO DE 1984
tando brevemente algunos antecedentes tericos y
operativos de participacin popular en salud.
Los modelos de organizacin de la participa-
cin popular en salud ms difundidos en Amrica
Latina han sido los desarrollados por OMS/OPS/UNI-
CEF, integrados a la Estrategia de Atencin Primaria
y Extensin de Cobertura. Esos modelos reproducen,
en su fundamentacin terica, la ya mencionada
ambigedad del concepto, probablemente porque se
mezcla en ellos la ideologa desarrollista dominante
en los organismos internacionales a partir de la dca-
da del 50 y la necesidad de disear estrategias aptas
para reducir el dficit fiscal y proporcionar soluciones
para el aumento creciente de los costos en los servi-
cios de salud.
En efecto, la consideracin de la problemtica
de salud y sus relaciones con la estructura social
dominante en los documentos de OMS/OPS se basa
en una concepcin que enlaza causalmente la pobre-
za, el atraso, el subdesarrollo y la enfermedad. Dicha
concepcin generalizada a partir de la dcada del
50 ubica en el interior de las sociedades latinoame-
ricanas las causas del subdesarrollo y sus secuelas
de miseria y enfermedad, y considera que la solucin
para la superacin de tales condiciones radica en la
integracin de las comunidades marginales a los
beneficios de la sociedad de consumo. Partiendo de
una concepcin dualista y dicotomizada de la estruc-
tura social, se propone como remedio universal la
transformacin del polo de atraso y su equiparacin
con el de modernidad. Como uno de los instrumentos
aptos para lograr esa transformacin, se plantea el
desarrollo de las comunidades, impulsado por la
poltica social del Estado, que brindara a dichas
comunidades salud, servicios bsicos y educacin.
Ms tarde, cuando la teora de la dependencia
desnud las autnticas races del atraso y la crisis fis-
cal del Estado marc los lmites de la capacidad
transformadora de la accin estatal, se pusieron en
evidencia las contradicciones del modelo de desarro-
llo vigente, traducidas en la imposibilidad de compati-
bilizar las necesidades de la acumulacin con las exi-
gencias de la distribucin, y, en el plano poltico, el
logro de condiciones que garantizaran la legitimidad.
Estas contradicciones plantearon a los planifi-
cadores dilemas prcticamente insolubles, que por lo
general ni siquiera fueron explicitados o asumidos
como tales. Paralelamente, la aparicin de movimien-
tos fuertemente contestatarios sealan a los sectores
dominantes la necesidad de poner control a esa
revolucin de las expectativas crecientes; y el con-
cepto de comunidad se transforma, integrndose al
discurso marginalista que enfatiza la necesidad de
reducir costos, extender la cobertura y controlar las
demandas inoportunas. La responsabilidad por mejo-
rar las condiciones de vida de la poblacin carencia-
da se traslada del Estado a las comunidades, y el
nfasis se desplaza desde la transformacin de las
condiciones estructurales hacia el cambio de hbitos
y conductas y el esfuerzo individual.
Como ejemplo de lo dicho es posible analizar
Reflexiones sobre participacin popular en salud en Argentina 7

el informe conjunto de OMS/UNICEF presentado en disciplinaria en la que debe asegurarse la interven-

la Conferencia Internacional de Alma Ata (URSS,
1978). En l se define la participacin comunitaria
como el proceso en virtud del cual los individuos y
las familias asumen responsabilidades en cuanto a su
salud y bienestar propios y los de la colectividad, y
mejoran la capacidad de contribuir a su propio des-
arrollo econmico y al comunitario. Llegan a conocer
mejor su propia situacin y a encontrar incentivos
para resolver sus problemas comunes. Esto les per-
mite ser agentes de su propio desarrollo en vez de
beneficiarios pasivos de la ayuda al desarrollo...20, p.
22. A continuacin se explicitan de la siguiente mane-
ra las funciones de la comunidad: Primero tiene que
intervenir en la evaluacin de la situacin, la defini-
cin de los problemas y el sealamiento de priorida-
des. Acto seguido, ayudar a planear las actividades
de atencin primaria de salud y ulteriormente, coope-
rar sin reservas cuando esas actividades se lleven a
cabo20, p. 23. A
Siguiendo con la lectura del documento, se
observa que a la responsabilidad de la comunidad
deber corresponder una paralela responsabilidad de
los gobiernos: Hace falta una poltica nacional difa-
na que fomente la cohesin de la comunidad en torno
de los esfuerzos en pro de la salud y el desarrollo con
ella relacionado, que promueva la coordinacin a nivel
local de todos los programas sectoriales que influyen
en la atencin primaria de la salud, que mejore la
capacidad de las comunidades para dar a conocer sus
aspiraciones sanitarias y otras de ndole social, y que
garantice la fiscalizacin por la comunidad de los fon-
dos que sta invierta en atencin primaria de salud y
del personal que la proporciona...20, p. 23.
Aqu aparece el primer escollo: la comunidad
fiscalizar los fondos que invierta y podr dar a
conocer sus aspiraciones sanitarias y otras de ndole
social. Lo que en la formulacin general apareca
como un real compromiso de la comunidad: ser
agentes de su propio desarrollo aun cargado ideo-
lgicamente con un fuerte componente de responsa-
bilidad individual y causacin interna de los proble-
mas a superar se transforma en la colaboracin
con aquellos que, desde el Estado o desde los servi-
cios formales de salud, definirn las prioridades y
contenidos de ese desarrollo.
Cuando en el mismo documento se especifican
los aspectos operativos de la planificacin, se incurre
en una ambigedad semejante. Se ubica, por ejem-
plo, el proceso de planificacin en el ms alto nivel de
decisiones, y se lo define como una actividad multi-
cin de personal tcnico con los conocimientos ade-
cuados. Pero no se explicita de qu manera interac-
tuarn estos tcnicos situados en el ms alto
nivel con los miembros de la comunidad, para
conocer sus necesidades y aspiraciones. A rengln
seguido se expresa: La planificacin central ha de
tender a que las comunidades puedan organizar sus
propias actividades de atencin primaria de salud.
Por lo tanto, ha de darles una clara idea de la funcin
que desempean en la estrategia nacional de la aten-
cin primaria de salud y, en su propio nivel, en el pro-
ceso general de desarrollo...20, p. 27. La impresin
que se recoge es que los tcnicos del nivel central
bajarn los lineamientos de accin y la poblacin de
las comunidades deber organizar su actividad con-
forme a dichas pautas.
Independientemente de los lmites y posibles
contradicciones existentes en los documentos de la
OMS, la aplicacin local de sus orientaciones qued
muy por debajo del modelo propuesto.
Tomando como referencia el documento pre-
sentado por la delegacin oficial de la Secretara de
Salud Pblica de la Nacin a la Conferencia de Alma
Ata21, se encuentra ya en las definiciones generales
correspondientes al anlisis de la situacin la idea de
la asignacin eficiente de recursos como vehculo
para la solucin de los problemas de salud.B En lo
que respecta a la relacin con la comunidad, se la
define en trminos en los que se mezcla la idea de un
sujeto pasivo que se beneficia con acciones que
aumentan su capacidad de comprensin de los
problemasC y el concepto de participacin limitada a
la organizaciones representativas de la poblacin.
La enumeracin de esas organizaciones plantea
algunas dudas sobre el carcter asignado a esa
representatividad. Se habla de Municipios, Entidades
de Bien Pblico, Sociedades de Fomento y
Educadores; ante esa enumeracin parece lcito pre-
guntarse qu pasa con las comisiones vecinales, las
comisiones de fbrica, los clubes barriales, con la
poblacin no integrada a tales organizaciones, etc.,
sobre todo teniendo en cuenta que los Municipios en
los que se piensa son los existentes bajo el rgimen
militar, sin ninguna representatividad real21, p. 11. Poco
ms adelante se reitera la idea de un proceso de edu-
cacin y capacitacin previo a la integracin de la
poblacin en actividades de salud21, p. 13.
Esa parcial incorporacin de la poblacin al
manejo de la problemtica de salud planteada en la
formulacin doctrinaria del problema, tuvo escasa o

A El prrafo contina de la siguiente forma: ... Esa cooperacin abarca la aceptacin por el individuo de un alto grado de responsa-
bilidad en su propia asistencia sanitaria, por ejemplo adoptando un estilo de vida higinico, aplicando principios plausibles de nutri-
cin e higiene o utilizando servicios de inmunizacin. Adems, los miembros de la comunidad pueden aportar recursos laborales,
aparte de financieros y de otra ndole, a la atencin primaria de salud.
B ... la solucin de los problemas de salud en la Repblica Argentina no est condicionada, en gran medida, al aumento del gasto en
salud. En nuestro pas el problema esencial es lograr una correcta administracin de los recursos, de modo de obtener una mayor
efectividad en su uso para atender las necesidades de toda la poblacin21, p. 7.
C Este personal entabla relaciones directas y continuadas con las comunidades y promueve su participacin activa, mediante un pro-
ceso gradual de educacin y capacitacin que asegure su cooperacin en todas las etapas de los programas21, p. 13.
8 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 -
nula aplicacin prctica. En los programas de aten-
cin primaria desarrollados en su mayora bajo la
forma de programas de salud rural la participacin
de la poblacin beneficiaria se realiza exclusivamen-
te a travs de los agentes sanitarios, miembros de la
comunidad seleccionados por el personal de salud e
incorporados a la organizacin formal de los servi-
cios. Estos agentes realizan la llamada ronda sanita-
ria con visitas casa por casa, destinadas a sacar a la
poblacin del rea, vacunarla, detectar situaciones de
riesgo vinculadas al programa de salud materno
infantil, y realizar acciones de saneamiento y educa-
cin para la salud.
La limitada relacin de los servicios de salud
con la poblacin beneficiaria, realizada a travs de un
miembro de la misma que se incorpora al personal de
salud y depende de la estructura formal del sistema,
es el mayor avance que se ha logrado en trminos
de participacin popular en salud y desarrollo de la
comunidad a travs de programas de atencin pri-
maria.
Esa cautela en la incorporacin de las pobla-
ciones carenciadas a los niveles de discusin, ejecu-
cin y evaluacin de las decisiones de salud, como
propone, an en trminos relativamente contradicto-
rios, el modelo de OMS/UNICEF, no puede extraar
si se analizan las conclusiones de un Seminario refe-
rido al tema y realizado a nivel oficial en 1977. En uno
de sus prrafos se observa claramente la alarma que
produce entre los funcionarios estatales la posible
concientizacin poltica de los sectores marginales.
Se expresa all:
Las precarias condiciones de vida de las
poblaciones marginales y la persistencia de situacio-
nes extremas que no pueden solucionarse desde el
sector salud han sido sealados por algunos partici-
pantes como proclives a actitudes contestatarias que
en algunas ocasiones, han sido instrumentadas pol-
tica o ideolgicamente. Pero se aportaron tambin
experiencias constructivas. Cuando se ofrecieron
reales servicios de salud, adaptados a las necesida-
des concretas, cuando se busc honestamente la
cooperacin de las familias y la colaboracin extra-
sectorial en un marco de confianza, respeto y claros
objetivos; cuando se mantuvo una firme conduccin
en manos del equipo de saludD que se reserv para
s mismo la decisin final de las cuestiones atinentes
al orden y el desarrollo normatizado de las activida-
des, sin interferencias del contexto poltico, no hubo
inconvenientes que lamentar22.
Las consideraciones son lo bastante claras
como para no necesitar mayores comentarios: la par-
ticipacin debe ser un arma de control destinada a
aportar mejoras que contribuyan a neutralizar actitu-
D El subrayado nos pertenece.
E Art. 1 Refrmase el rgimen tcnico-administrativo vigente para los organismos asistenciales y sanitarios del Ministerio de
Asistencia Social y Salud Pblica, con el objeto de propender al mayor rendimiento y mejor prestacin de sus servicios y el incre-
mento de la financiacin de sus presupuestos, mediante el aporte de las entidades estatales y privadas a travs de la participacin
activa de la comunidad23, p. 13.
MARZO DE 1984
des contestatarias, y la conduccin debe ser firme y
estar en manos del equipo de salud.
Si con la misma ptica, es decir, a travs del
mismo marco conceptual, se analiza el otro modelo
de participacin popular en salud desarrollado en el
pas, el implementado por las leyes de hospitales de
la comunidad, resulta relativamente fcil desnudar las
races histrico-estructurales del planteo, relacionado
con la necesidad de atenuar el dficit fiscal.
El tema de los Hospitales de la Comunidad
aparece en el pas a nivel oficial en un proyecto de ley
del gobierno radical de 1963-66. En dicho proyecto se
propone una reforma el rgimen tcnico-administrati-
vo de los organismos del Ministerio de Asistencia
Social y Salud Pblica destinada a paliar un estado
de abandono y desmantelamiento que afecta seria-
mente su integridad funcional23, p. 5. En la fundamen-
tacin del proyecto se sealaba la imposibilidad de
seguir financiando el sistema pblico de salud con el
slo aporte de los presupuestos oficiales. La situacin
deficitaria se atribua a las dificultades financieras de
la Nacin y... el aumento constante de las prestacio-
nes de salud. La solucin que se propone consiste
en abandonar la mentida frmula de una atencin
mdica gratuita23, p. 6 y sustituirla por la tesis que afir-
ma que la responsabilidad en el cuidado de la salud
del pueblo debe ser compartida, solidariamente, por
todos los sectores, sin exclusiones23, p. 7.
Para ello se impone, conforme a la opinin del
legislador, una poltica que motive, impulse y pro-
mueva, junto con el apoyo oficial, esta participacin
activa de las comunidades del pas. Estimular an
ms una conciencia social colectiva ya existente,
para que el pueblo mismo sea partcipe y actor en la
fecunda tarea de elevar su nivel de vida y bienestar,
por el camino de preservar y cuidar su salud23, p. 7.
El artculo 1 del proyecto de ley refuerza la
idea de la eficiencia como objetivo de la reformaE.
El artculo 6 crea el Consejo de
Administracin, organismo a travs del cual se imple-
menta la participacin de la comunidad. Dicho
Consejo, encargado de la administracin de las insti-
tuciones asistenciales afectadas por la ley, estara
integrado por representantes del Ministerio y de las
entidades oficiales y privadas que concurran a su
financiacin.
El contenido de este proyecto de ley del gobier-
no radical se traslad con muy pocas modificaciones
a la ley N 17.102 de 1966, emanada del gobierno
militar. Incluso en la fundamentacin de la nueva
norma se transcriben textualmente prrafos incluidos
en el proyecto anterior. Sin embargo, se puede sea-
lar una modificacin de importancia: el proyecto radi-
cal planteaba la solucin como transitoria, emanada
Reflexiones sobre participacin popular en salud en Argentina
de las condiciones de emergencia, y afirmaba la
necesidad de iniciar a corto plazo la organizacin de
un Seguro Nacional de Salud que resolvera el pro-
blema en forma definitiva. Nada en la ley N 17.102
remite a una idea de transitoriedad. Si bien se acuer-
da carcter condicional por un perodo de tres aos a
los nuevos entes a crearse, el sistema se plantea
como definitivo, sin hacerse referencia a una instan-
cia ms avanzada donde la solidaridad nacional
reemplace a la grupal o comunitaria.
El art. 6 de la ley N 17.102, que fija las atribu-
ciones del Consejo de Administracin, parecera acor-
dar al mismo mayores facultades en lo referente a la
prestacin de servicios. En efecto, habla de progra-
mar, disponer, supervisar y evaluar la modalidad, for-
mas y condiciones de la prestacin de los servicios de
atencin mdica integral, mientras que su anteceden-
te se refiere slo a convenir las modalidades, formas
y condiciones de la prestacin de los servicios aun-
que al no especificarse las otras partes que concurri-
rn a ese convenio la frmula pierde especificidad.
En el mismo modelo se inscribe la ley provin-
cial, N 6312, promulgada en mayo de 1967 por el
gobierno de la provincia de Santa Fe, que crea los
Servicios para la atencin mdica de la comunidad,
como entidad jurdica aplicable a los organismos asis-
tenciales sanitarios dependientes del Ministerio de
Salud Pblica y Bienestar Social. Dicho rgimen da
lugar a lo que en la provincia se conoce genricamen-
te como Hospitales de la Comunidad.
Los objetivos de la reforma, formulados en el
art. 2 del texto legal, reproducen las consideraciones
de la ley nacional, con algunos agregados que expli-
citan an ms el marco ideolgico que las sustenta a
ambas: propender al mayor rendimiento y mejor
prestacin de los servicios mdicos curativos y pre-
ventivos que es obligacin del Estado prestar a la
comunidad toda en atencin al valor humano econ-
mico que la salud representa en toda sociedad orga-
nizada, dando a la comunidad beneficiaria la oportu-
nidad de participar en forma efectiva en la concrecin
de esos propsitos con su aporte e intervencin
directa.
El captulo de integracin y constitucin de los
nuevos entes contiene ms precisiones respecto a la
ndole de las organizaciones comunitarias que
podrn integrarlos: Art. 10: Los entes denominados
Servicios para la atencin mdica de la comunidad
sern promocionados en cada lugar por las institucio-
nes de bien pblico de reconocida solvencia moral y
econmica que no persigan fines de lucro existentes
en la localidad respectiva y/o en la zona de influencia
de la jurisdiccin territorial que se le asigne y que
libremente deseen hacerlo, debiendo la
Municipalidad o Comisin de Fomento del lugar inte-
grar obligatoriamente el Consejo de Administracin
que regir los destinos del mismo. Dichas institucio-
nes deben ser o estar constituidas legalmente y gozar
de personera jurdica, y es deber inexcusable de las
mismas promover y ayudar al mantenimiento del ser-
vicio con fondos propios.
9
Los Consejos de Administracin tienen, al igual
que sus similares del orden nacional, la facultad de
proyectar el presupuesto anual de gastos y el clculo
de los recursos, que debe ser aprobado por el PE.
Respecto de las prestaciones, se vuelve a la frmula
que los faculta a convenir la modalidad y las condi-
ciones de las prestaciones gratuitas u onerosas que
(el ente) efecte a la comunidad y fijar las retribucio-
nes pertinentes.
La idea de comunidad implcita en estas leyes
es aquella que en torno a los 60 se articula como
mecanismo defensivo frente al avance del Estado y
las consecuencias de su poltica en trminos de refor-
ma social y movilizacin de masas24. En esas condi-
ciones, cuando los grupos liberales retoman el control
del Estado, la responsabilidad por garantizar condi-
ciones mnimas de reproduccin a los sectores de
menores recursos se traslada a la comunidad, trans-
formada en una nueva institucin de control social.
De esta manera el Estado, invadido en el perodo pre-
cedente por el conflicto de intereses propio de la
sociedad civil, se desliga de ese conflicto, devolvin-
dolo a su lugar de origen. Pero el escenario se estruc-
tura como un mbito ms reducido, ms fcilmente
manejable: el de la comunidad de hbitat. Sern las
fuerzas vivas los grupos de notables, las institucio-
nes de reconocida solvencia de cada ciudad, las que
debern hacerse cargo de la organizacin y financia-
cin de las prestaciones de salud destinadas a la
poblacin carenciada. Se trata de la primera aparicin
a nivel oficial de la concepcin subsidiaria del Estado,
unida a la idea organicista de la organizacin social,
propia de la tradicin catlica. Aquellos grupos que no
estn en condiciones de asegurar por s mismos sus
condiciones de reproduccin debern ser apoyados y
apuntalados por otros, con los que comparten un
lugar de residencia, de manera de eliminar las posibi-
lidades de conflicto y las demandas sobre el Estado,
y la amenaza que implicara la organizacin y movili-
zacin a un nivel ms general.
Aunque no aparece en estos textos el concep-
to de clase ni la idea de conflicto, resulta claro que la
comunidad queda fraccionada en dos miembros
interdependientes: los que son financiera y moral-
mente solventes y aquellos a quienes su estado de
carencia los convierte en fuente potencial de conflic-
to y, por consiguiente, en amenaza para los primeros.
La arcaica idea patrimonialista con tanta
vigencia en la micro-poltica argentina cobra en
estos textos renovada fuerza. Aquellos que destinan
recursos sern los encargados de manejarlos, la
comunidad se estructura desde el comienzo como un
organismo internamente diferenciado y los grupos
nucleados en torno a la administracin de salud se
configurarn como ncleos de poder que frecuente-
mente entrarn en conflicto con otros preexistentes:
en particular el personal de los servicios y las autori-
dades municipales. Se conforman nuevas reas de
influencia para los notables locales, brindndoseles la
posibilidad de reestructurar o afirmar sus clientelas
y cacicazgos.
10
HACIA LA CONSTRUCCIN DE UN MODELO
DE PARTICIPACIN POPULAR EN SALUD
En la base de la reformulacin terica del concepto de
participacin popular que se est elaborando actual-
mente a nivel internacional por un conjunto de cientis-
tas sociales preocupados por encontrar nuevas formas
de mediacin y representacin de la voluntad popular,
se encuentra la idea de una necesaria integracin de
dicho concepto en la problemtica del Estado, la socie-
dad y la distribucin del poder en su seno1.
Puede parecer, quizs, excesivamente obvio,
comenzar por relacionar el problema de la participa-
cin con el problema del poder. Sin embargo, en nin-
guno de los modelos de participacin popular elabo-
rados por organismos oficiales nacionales o interna-
cionales durante la dcada del 70 aparece la idea del
conflicto poltico, ni el concepto de clase social, que
podran llevar al anlisis del por qu y el cmo de la
distribucin diferencial del poder en las sociedades
contemporneas. Tampoco es habitual escuchar o
leer consideraciones sobre los mecanismos de acu-
mulacin de poder en el interior del sector salud, sin
embargo su explicitacin es indispensable para com-
prender las leyes de funcionamiento de la totalidad
del sistema.
Si participacin, conforme a una definicin de
las Naciones Unidas, es la influencia sobre el proce-
so de toma de decisiones a todos los niveles de la
actividad social y las instituciones sociales1, es indu-
dable que la eficacia de dicha participacin depende-
r de la cuota de poder de que disponga el individuo
o grupo participante.
Considerando el problema desde ese ngulo
resultar ilusoria toda tentativa de implementacin de
un proceso de participacin que no tenga en cuenta
los determinantes estructurales de la estratificacin
social y los mecanismos que aseguran su reproduc-
cin.
En efecto, la desigual distribucin del poder en
el interior de la sociedad se asocia con tres rdenes
de factores: un conjunto de valores culturales y ele-
mentos ideolgicos que fundamentan y legitiman la
estratificacin, la divisin de funciones en el interior
del Estado y sus aparatos polticos y tecno-burocrti-
cos, y el control desigual sobre los medios de produc-
cin que conduce a un acceso diferencial a los bien-
es y servicios producidos por el sistema econmico.
El orden establecido en la enumeracin de los
factores mencionados no implica otorgar prioridad a
unos sobre otros o atribuirles un mayor o menor peso
en la generacin de la desigualdad y su mantenimien-
to. El objetivo limitado de este trabajo nos exime de
abordar el complejo problema de su interaccin, bas-
tando a sus fines el sealamiento de que cualquier
propuesta distributiva que intente mejorar la situacin
de la poblacin de menores recursos tendr que
abordar los tres aspectos relevantes de la problem-
tica del poder: poder tcnico, poder administrativo, y
poder poltico15.
La referencia a la problemtica de salud puede
servir al doble propsito de ir abriendo camino hacia
CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 - MARZO DE 1984
nuestro objetivo final y aclarar un poco ms nuestro
pensamiento. Trataremos, en los prrafos sucesivos,
de abordar esos aspectos del poder desde el ngulo
de la salud, de manera de llegar a precisar algunas
propuestas para un proceso de autntica democrati-
zacin en el interior del sector.
El aspecto tcnico del poder en salud se rela-
ciona con el conjunto de conocimientos, valores,
ideas y actitudes referidas a los procesos de salud-
enfermedad y su distribucin en los distintos grupos
sociales. Ese conjunto de conocimientos no compren-
de slo el bagaje cientfico incorporado tradicional-
mente a las llamadas Ciencias Mdicas, en su doble
vertiente de conocimiento bio-mdico y sanitario, sino
tambin un importante cuerpo de conceptos que
aproximan Medicina y Ciencias Sociales y abordan la
problemtica de la causacin y distribucin de la
enfermedad. Tambin incluye, por supuesto, aquel
saber que, por oposicin al cientfico, se denomina
vulgar, y la suma de valores sociales que estable-
cen y justifican los lmites entre uno y otro.
En el conjunto de componentes del aspecto
tcnico del poder en salud no se podr dejar de con-
siderar aquellos que se relacionan en mayor medida
con la ideologa y toman cuerpo en un conjunto de
creencias, aceptadas prcticamente sin discusin,
acerca de cules son los grupos sociales que saben
y los que no saben y cules son las circunstancias
que explican el saber de unos y justifican la perma-
nencia de los otros en una ignorancia que los hace
particularmente inhbiles para participar en el proce-
so de toma de decisiones. Ese conjunto ideolgico
proporciona instrumentos efectivos de control social
en tanto modela las actitudes y expectativas de cada
grupo en relacin a los dems, tomando la forma de
un conjunto de prejuicios y estereotipos relacionados
con supuestos caracteres intrnsecos o tendencias
innatas de determinados grupos o sectores sociales1.
El proceso de democratizacin y redistribucin
de ese saber, indispensable para fundamentar una
participacin efectiva de todos los sectores en la defi-
nicin y de las polticas y programas de salud, debe-
r enfrentar dos rdenes de problemas: desnudar la
carga ideolgica discriminante que subyace en las
concepciones dominantes sobre los procesos de
salud-enfermedad, y facilitar a los sectores populares
la incorporacin de una serie de naciones indispensa-
bles para la total comprensin de sus necesidades de
salud y la eleccin de los medios destinados a satis-
facerlas.
Si esa democratizacin del saber en materia de
salud quiere ser efectiva y cumplir con el objetivo pro-
puesto no podr tomar la forma tradicional de los pro-
gramas de educacin para la salud, caracterizados
por la trasmisin unidireccional, vertical, autoritaria,
de un conocimiento considerado como el nico cien-
tfico y por lo tanto, legtimo.
Por el contrario, ser necesario que el proceso
de democratizacin del saber en salud tome la forma
de una confrontacin entre dos conocimientos, el tc-
nico y el popular, en un proceso cuyo contenido ser
Reflexiones sobre participacin popular en salud en Argentina
el saber popular que se transforma, y el saber tcni-
co el instrumento utilizado para esa transformacin25.
Para que ese proceso de reelaboracin de las
concepciones populares relacionadas con la salud
asuma la forma de una relacin horizontal, bidireccio-
nal, basada en el dilogo, ser necesario que no slo
participe de la transformacin su objeto, sino tambin
sus sujetos, incorporando ambos, tcnicos y pobla-
cin, nuevos conocimientos, valores y actitudes refe-
ridos a la problemtica en cuestin. Esa transforma-
cin, en lo que se refiere especficamente al personal
de salud, podr partir del abandono de prejuicios y
estereotipos, pero tambin redundar, seguramente,
en una mayor comprensin de los componentes
sociales y los aspectos colectivos de fenmenos
hasta ese momento slo incorporados y comprendi-
dos a nivel biolgico e individual.
Para que esa doble transformacin se efectivi-
ce ser indispensable un proceso de interaccin de
los tcnicos con la poblacin en el medio en que sta
enfrenta sus particulares condiciones de vida y de tra-
bajo. Esa interaccin entre tcnico, poblacin y medio
ambiente social y laboral deber servir para una
mejor comprensin de los valores y disvalores que
ese medio contiene en trminos de potencialidades
de salud-enfermedad y de los instrumentos aptos
para vitalizar los primeros y neutralizar los segundos.
El proceso de redistribucin y democratizacin
del saber en salud tomar, de ese modo, la forma de
un prctica en la que ambos sujetos observan la rea-
lidad, confrontan su diferente percepcin de la
misma, y elaboran en conjunto un nuevo conocimien-
to sobre esa realidad25. Conocimiento que deber ser
nuevo no tanto en sus contenidos como en su capa-
cidad de aportar las claves para la transformacin de
las condiciones que la configuran.
Pasando al segundo aspecto del poder en
salud, que hemos llamado administrativo, considera-
mos como tal la facultad de asignar y distribuir recur-
sos en el interior de las instituciones del sector, dife-
rencindolo del poder de distribuir recursos entre
dichas instituciones, ms relacionado con la esfera de
lo poltico que con lo meramente administrativo.
Desde este punto de vista se insertaran en las rela-
ciones de poder poltico las situaciones conflictivas
planteadas en torno a las diversas fuentes de financia-
miento de los servicios, por ejemplo, ya se trate de la
pugna distributiva en torno a los recursos de las obras
sociales o del conflicto desarrollado en el interior del
subsector pblico en razn de la superposicin de
jurisdicciones, la consiguiente divisin de responsabi-
lidades entre diferentes administraciones, y el profun-
do deterioro de la capacidad instalada existente.
Por consiguiente, al analizar la redistribucin
del poder administrativo en salud entre los beneficia-
rios del sistema de servicios estamos pensando en el
F Esta categora de los hasta ahora excluidos para designar a los protagonistas de los procesos de participacin es introducida por
M. Wolfe2 basndose en la siguiente definicin de Pearse y Stiefel: los esfuerzos organizados de grupos y movimientos hasta ahora
excluidos del control de los recursos e instituciones reguladoras por aumentar ese control en situaciones sociales dadas1, pp. 92-93.
11
problema de la disposicin y asignacin de los recur-
sos disponibles para cada una de las instituciones del
sector. En esos trminos, es posible imaginar que la
participacin popular en la definicin de prioridades y
la programacin de actividades de salud pueda orga-
nizarse como un proceso complementario o integrado
al que se plante como instancia de reelaboracin del
conocimiento en la materia.
Para que la poblacin beneficiaria de un deter-
minado servicio, por ejemplo, participe en la defini-
cin de las prioridades en materia de la asignacin de
los recursos destinados a financiar su actividad, ser
necesario que est en condiciones de contribuir a esa
definicin con un conocimiento lo ms completo posi-
ble de sus necesidades de salud. Para ello deber
coparticipar con el personal en la recoleccin de la
informacin destinada a definir su situacin epidemio-
lgica, de manera de contar con datos que respalden
la elaboracin de los programas a implementarse.
Esa interaccin de la poblacin beneficiaria y el
personal de los servicios de salud facilitar el mejor
conocimiento de sus necesidades y carencias, y
constituir un escenario inmejorable para ese inter-
cambio de conocimiento tcnico y saber popular que
definimos como proceso de democratizacin del
saber en salud.
Una vez definidas las necesidades de salud de
la poblacin dependiente ser posible establecer acti-
vidades destinadas a satisfacerlas y ver de qu
manera se pueden compatibilizar dichas actividades
con la disponibilidad de recursos, tanto humanos
como materiales.
En este tipo de interaccin la participacin
popular se desarrolla bajo una modalidad que ha sido
definida como un encuentro entre categoras socia-
les, clases o grupos de inters diferentes, con la
peculiaridad que de ese encuentro participan secto-
res hasta ese momento excluidos del sistema de
decisiones y aquellos que han detentado el control de
las disposiciones sobre determinadas instituciones
sociales1. Esta concepcin supone el contacto de dos
categoras de participantes: los detentadores de una
fraccin o cuota de poder y los hasta ahora exclui-
dos de ese poderF. En este caso el encuentro se
desarrollara entre la poblacin beneficiaria de los
servicios de salud y el personal de los mismos, que,
conforme al modelo de prctica dominante, ha deten-
tado, prcticamente con exclusividad, la facultad de
definir las modalidades de la atencin en trminos de
asignacin de recursos y definicin de actividades, y
desarrollado su prctica sin cotejar su particular
visin de los procesos de salud-enfermedad, sus cau-
sas y condiciones, con las vivencias de la poblacin
portadora de dichos procesos.
Para que ese proceso integral o ese doble pro-
ceso complementario de reelaboracin del saber
12
en salud y de democratizacin de las decisiones
sobre asignacin de recursos sea realmente efecti-
vo, ser necesario que como resultado de ese
encuentro se produzca un cambio cualitativo tanto
en el personal de los servicios como en la poblacin
beneficiaria de los mismos. Buena parte de ese difcil
camino se habr allanado si el equipo de salud se
configura como equipo multidisciplinario, es decir, si
desde el lado tcnico del encuentro es posible la
comprensin de los problemas de salud como fen-
menos complejos en los que es necesario considerar
aspectos no slo biolgicos sino tambin psicolgi- te a las instituciones pblicas de salud y su diferen-
cos, culturales y sociales y donde, por lo tanto, la
visin de la medicina biologista no solo resulta insufi-
ciente sino tambin deformadora. Tambin se ver
beneficiado ese proceso si la actitud de los tcnicos
no los transforma en tecncratas, es decir, en indivi-
duos que confan excesivamente en la capacidad
transformadora de sus conocimientos, que se definen
como nicos depositarios de la verdad, y se sienten
ticamente justificados cuando manipulan a las
poblaciones a su cargo para lograr fines previamente
definidos como irreprochables o universalmente vli-
dos, sin tener en cuenta la sensibilidad o aspiraciones
de los supuestos beneficiarios de su tarea2.
Pese a las dificultades que puede presentar el
establecimiento de una autntica comunicacin entre
el personal tcnico de los servicios y la poblacin
beneficiaria, es en estos grupos definidos por la
dependencia de un servicio o institucin de salud,
como podra ser un Centro Perifrico o una Obra
Social donde ms promisorio parece el estableci-
miento de canales de participacin.
Ello se debe a que tales instituciones, pese a la
diferente percepcin de los problemas de salud que
puede existir entre el personal tcnico y la poblacin,
estn en condiciones de llegar a funcionar como
autnticos sistemas de solidaridad. Si se acepta que
la diferencia entre sistemas de inters y sistemas de
solidaridad reside en que en unos la accin se reali-
za con miras al inters del actor, que procura distin-
guirse de los dems actores para mejorar su posicin
relativa respecto de ellos, y en los otros con miras a
la solidaridad entre los actores, predominando la
identificacin del individuo con la totalidad26, parece
indudable que las condiciones ideales de participa-
cin se desarrollarn en sistemas solidarios.
En lo que respecta a las instituciones que esta-
mos considerando, instituciones de salud de poca
complejidad sirviendo a una poblacin relativamente
homognea, es posible pensar que puedan llegar a
funcionar sin que se generen en su interior conflictos
de carcter irreductible. En efecto, las diferencias ini-
ciales entre los actores que fundamentan la definicin
de ese tipo de participacin como un encuentro
entre poblacin y personal de salud considerados
como detentadores de cuotas diferentes de poder,
debern irse limando progresivamente con la interac-
cin que el mismo proceso de participacin supone,
ya que no hay motivos para suponer a priori un inte-
rs particularista en el personal de salud.
CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 - MARZO DE 1984
Sin embargo, para que el proceso de identifica-
cin de objetivos se desarrolle en condiciones pti-
mas, ser indispensable que para ninguno de los par-
ticipantes se planteen conflictos entre su participacin
en la institucin y sus actividades fuera de la misma.
Uno de los posibles conflictos latentes es el que
puede afectar al personal de salud cuando ste divi-
de su tiempo entre la prctica en efectores pblicos y
la medicina privada, lucrativa. Sin embargo, ms all
de tales conflictos, es posible imaginar que, dada la
homogeneidad de la poblacin que acude actualmen-
ciacin neta de la poblacin con cobertura que cons-
tituye la clientela de la medicina privada, en un primer
,momento tales grupos podrn llegar a una identidad
de fines y objetivos que debilitar la posible aparicin
de conflictos de intereses en su seno.
Otra, muy diferente, ser la situacin si los
procesos participatorios desarrollados en el interior
de las instituciones de salud llevan a sus integran-
tes a cuestionar la poltica de asignacin de esos
recursos en el sistema de salud global; o si se plan-
tean la necesidad de contar con recursos extrasec-
toriales para satisfacer sus necesidades bsicas. Si
la participacin se desarrolla como un proceso de
concientizacin de la poblacin respecto de las
causas y condicionantes de su situacin de salud y
la relacin entre sta y sus condiciones de vida y de
trabajo, es muy posible que la percepcin de los
componentes sectoriales y extrasectoriales de los
procesos de salud-enfermedad lleve a los grupos
carenciados a propuestas que traspasen el nivel
administrativo de la disposicin de recursos y se
inserten en la esfera poltica de la distribucin del
poder en la sociedad.
De este modo llegamos al tercer aspecto de la
distribucin del poder en el sector salud, que hemos
caracterizado como poder poltico. Qu pasara si la
poblacin dependiente de los centros perifricos o los
beneficiarios de las obras sociales de menor capaci-
dad financiera cuestionaran las bases del sistema
que define el alcance y las modalidades de su cober-
tura de salud? Para facilitar el desarrollo ordenado de
ese proceso habra que pensar en un sistema de par-
ticipacin ms amplio y ms diferenciado, en el que la
totalidad de la poblacin argentina defina no slo el
modelo de organizacin del sector salud sino tambin
los principios que rigen su insercin en el conjunto de
las relaciones sociales.
Este sistema de participacin, indispensable
para el futuro de la sociedad argentina democrtica,
deber organizarse de manera de garantizar una
redistribucin o democratizacin del poder poltico en
el interior del sector salud, y en ello reside el escollo
fundamental para su implementacin. En efecto, si se
trata de definir las lneas de base de la organizacin
de un sistema de salud igualitario para el conjunto de
la poblacin, el sistema de accin que resulte no ser
solidario; por el contrario, reflejar el conflicto de inte-
reses vigente en el interior del sector.
En ese proceso de participacin se definirn
Reflexiones sobre participacin popular en salud en Argentina
grupos de inters, que pugnarn por cambiar o man-
tener las relaciones de poder vigentes en el sistema.
No podr pensarse, por consiguiente, en una
participacin integradora destinada a compatibilizar
concepciones diferentes pero no necesariamente
antagnicas, por el contrario, la participacin que
se plantee para definir este aspecto del poder en
salud ser necesariamente conflictiva.
La participacin popular y el consiguiente
debate en torno a los polticas de salud no podr
excluir la voz de diferentes intereses, sectoriales y
extrasectoriales, que detentan actualmente cuotas de
poder en el sistema; laboratorios farmacuticos,
empresas que importan y comercializan tecnologa,
sindicatos que controlan obras sociales, las mismas
obras sociales, las empresas mdicas, los gremios
mdicos, los funcionarios de administraciones nacio-
nales, provinciales y municipales, la universidad, etc.
Cada uno de ellos se constituir en portador de pro-
puestas que defendern una determinada visin del
inters general asociada a sus intereses sectoriales,
no necesariamente ilegtimos, pero s particulares.
Tampoco deber imaginarse que el slo hecho
de la participacin incorpora a todos los participantes
como iguales, excluyendo o anulando las diferencias
que se definen en el interior de la sociedad civil. Cada
individuo o cada grupo participa con los rasgos que lo
caracterizan y que emanan de ese sistema de des-
igualdades: con el peso de sus recursos, su prestigio,
su capacidad de convocatoria y movilizacin, etc.
Cada uno participa al menos potencialmente, con el
coeficiente de diferenciacin y desigualdad que
caracteriza su posicin dentro del sistema de intere-
ses privados26, p. 19.
Sin embargo, cada uno de esos grupos o sec-
tores, a la vez, por lo menos aquellos que integran en
su organizacin elementos de carcter poltico, esta-
r seguramente fraccionado tras propuestas y con-
cepciones diferentes acerca de la mejor manera de
integrar los objetivos particulares en el inters gene-
ral. Diferentes propuestas ideolgicas y polticas
constituyen la base de alianzas extrasectoriales que
funcionan como vehculos de mediacin e integracin
entre intereses privados e inters comn.
Para ese enfrentamiento desigual en el terreno
poltico, los sectores anteriormente excluidos conta-
rn con las ventajas derivadas de su participacin en
ncleos solidarios: con la informacin necesaria para
fundamentar sus propuestas y la experiencia y segu-
ridad emanadas de la administracin eficiente de sus
propios recursos. Tambin podrn integrarse en el
sistema de alianzas, configurando nuevos ncleos de
solidaridad con todos aquellos que procuren la trans-
formacin del sistema de inters dominante. En esas
condiciones el problema radicar, para aquellos que
apuesten por el cambio, en presionar sobre el fiel de
la balanza, de manera de ganar una cuota de poder
para los sectores carenciados, aglutinando en su
apoyo a todos aquellos que postulan una redefinicin
del sistema en base a objetivos mnimos de equidad
y justicia social.
13
REFERENCIAS
1. Pearse Andrew y Stiefel Matthias. Participacin popular:
un enfoque de investigacin. Separata de Socialismo y
Participacin, N 9: 89-108.
2. Wolfe Marshall. La participacin: una mirada desde arriba.
Ponencia para un subdebate global. Dilogo sobre la par-
ticipacin 3: 5-38, UNRISD, Ginebra, 1983.
3. Oszlak Oscar. Privatizacin autoritaria y recreacin de la
escena pblica. Crtica & Utopa, 10/11: 33-49, Buenos
Aires, 1983.
4. Faletto Enzo. Estilos alternativos de desarrollo y opciones
polticas. Mimeo. Documento de Trabajo N 118. Programa
FLACSO - Santiago de Chile. Julio de 1981.
5. Lechner Norbert. Revolucin o ruptura pactada?
Documento de Trabajo N 182. Programa FLACSO -
Santiago de Chile. Junio de 1983.
6. Lechner Norbert. El proyecto neoconservador y la demo-
cracia. Crtica & Utopia 6, 39-75, marzo de 1982.
7. Mndez Munevar Jorge y Garca Hurtado lvaro.
Consideraciones econmicas para la poltica social y
dimensin social de la poltica econmica. Simposio
Internacional sobre Poltica de Desarrollo Social en
Amrica Latina y el Caribe durante la dcada de los ochen-
ta. UNICEF/ILPES, Santiago de Chile, 1982.
8. ODonnell Guillermo, Democracia en la Argentina. Micro y
macro. En Oszlak Oscar (comp.), Proceso, crisis y tran-
sicin democrtica 1, pp. 1-33. Buenos Aires, 1984.
9. Delich Francisco. La construccin social de legitimidad
poltica en procesos de transicin a la democracia. Crtica
& Utopa, 9: 31-45. Buenos Aires, 1983.
10. Delich Francisco. La metfora de la sociedad enferma.
Crtica & Utopa 10/11: 11-31 Buenos Aires, 1983.
11. Cardoso Fernando H. La democracia en las sociedades
contemporneas. Crtica & Utopa 6: 25-37, marzo 1982.
12. Palermo Vicente. Problemas de la participacin poltica en
la Argentina contempornea. Crtica & Utopa 9: 105-123.
Buenos Aires, 1983.
13. Belmartino Susana y col. Democracia y Salud: Bases para
la formulacin de una Poltica Sanitaria Nacional.
Cuadernos Mdico Sociales 24: 5-20, junio de 1983.
14. Asociacin Mdica de Rosario. Bases para una Propuesta
de Poltica Nacional de Salud. Salud y Sociedad 1 (3): 15-
25. Crdoba, diciembre de 1983.
15. Castells Manuel. La nueva estructura de la dependencia y
los procesos polticos de cambio social en Amrica Latina.
En Pizzorno A, Kaplan M, Castells M. Participacin y cam-
bio social en la problemtica contempornea. Buenos
Aires, 1973.
16. Testa Mario. Tendencias de Investigacin en Ciencias
Sociales para Planificacin. Mimeo. CENDES, Caracas,
1983.
17. Bustelo Eduardo S, Isuani Ernesto A. Estado, poltica
social y crisis de legitimidad. Simposio Internacional sobre
Polticas de Desarrollo Social en Amrica Latina y el Caribe
durante la dcada de los ochenta. UNICEF/ILPES,
Santiago de Chile, 1982.
18. Garca Delgado Daniel. El ascenso del neoliberalismo.
CIAS Revista del Centro de Investigacin y Accin Social.
Ao XXX, N 309. Buenos Aires, diciembre de 1981.
19. Muller Frederik. El concepto y prctica de la participacin
en salud. Revista Centroamericana de Ciencias de la
Salud 23: 109-122. San Jos de Costa Rica, setiembre-
diciembre de 1982.
20. Conferencia internacional sobre Atencin Primaria de
Salud. Alma-Ata (URSS), setiembre de 1978. Atencin
Primaria de Salud. Informe Conjunto del Director General
de la Organizacin Mundial de la Salud y del Director
Ejecutivo del Fondo de las Naciones Unidas para la
Infancia. Ginebra, 1978.
21. Ministerio de Bienestar Social. Secretara de Estado de
Salud Pblica. La atencin primaria de la salud en la
Repblica Argentina. Buenos Aires, 1978.
22. Secretara de Estado de Salud Pblica - Oficina Sanitaria
Panamericana. Atencin Primaria y Extensin de
Cobertura. Buenos Aires, 1977.
14
23. Poder Ejecutivo Nacional. Creacin del Servicio de aten-
cin mdica para la comunidad. Buenos Aires, 1965.
24. Cardoso Fernando H. Las polticas sociales en la dcada
del 80: nuevas opciones? Simposio Internacional sobre
Polticas de Desarrollo Social en America Latina y el Caribe
durante la dcada de los ochenta. UNICEF/ILPES,
Santiago de Chile, 1982.
CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 - MARZO DE 1984
25. Bosco Pinto Joo. Ao educativa atravs de un mtodo
participativo no setor sade. En Ao Participativa:
Metodologia; Anais do Encontro de Experiencias de
Educao e Sade da Regio Nordeste, Natal, abril de
1982. Ministerio de Sade. Brasilia.
26. Pizzorno Alessandro. Introduccin al estudio de la participa-
cin poltica. En Pizzorno A, Kaplan M, Castells M. op. cit.
 Tendencias de la atencin mdica
en Amrica Latina *
Antonio Sergio Da Silva Arouca **
La posibilidad de que los pases de Amrica Latina se
perciban como pases que enfrentan una problemti-
ca semejante y puedan, cada vez en mayor medida,
intercambiar experiencias, es un punto que considero
de gran importancia, no slo en el campo de la salud
sino tambin en lo que se refiere a nuestro propio
desarrollo social. En realidad, el tema me preocupa
bastante, porque hablar de la tendencia de la aten-
cin mdica en Amrica Latina sera casi como acep-
tar que los pases de Amrica Latina estn pasando
por momentos semejantes y que se pudiese hablar
como si los problemas que enfrenta hoy un pas como
el Uruguay o el Paraguay pudiesen ser semejantes a
las cuestiones de salud que se estn discutiendo en
Costa Rica. Esto lleva a un momento de anlisis
sobre la cuestin de los estudios comparativos.
Los organismos internacionales, durante
muchos aos, se dedicaron a estudios comparativos,
y se conocen muy bien los estudios sobre mortalidad
infantil, o mortalidad urbana, o una serie de investi-
gaciones epidemiolgicas o incluso los anuarios
estadsticos internacionales, que permiten la compa-
racin de indicadores entre diferentes pases.
Considero que esos estudios presentan problemas
serios desde el punto de vista tcnico y metodolgi-
co. Encuentro, por ejemplo, que no tiene sentido
pensar en un anuario estadstico de la Organizacin
Panamericana de la Salud que estableciera, hace 10
aos atrs, comparaciones entre Nicaragua, Costa
Rica, Honduras, El Salvador y Guatemala, y compa-
rarlo con un estudio idntico hecho en 1982, ya que
los pases pasan por momentos diferentes, tanto en
trminos de sus regmenes polticos como de su des-
arrollo econmico y social.
Discutir tendencias supone problemas extre-
madamente serios, pues podramos incurrir en el
error a partir de datos de produccin de servicios,
datos de organizacin del sistema de salud de
* Conferencia dictada en el Primer Curso Internacional sobre Poltica y Administracin de Salud, organizado por la Escuela Brasilera
de Administracin Pblica (Ro de Janeiro, setiembre-diciembre 1972).
** Profesor de la Escuela Nacional de Salud Pblica de Brasil.
establecer comparaciones entre cosas tan diferentes
como seran Chile y Bolivia, o Mxico y Belice, y olvi-
dar comparaciones que tal vez tuvieran algn sentido
comn como, por ejemplo Granada y Nicaragua. As,
si no se piensa antes en el proceso de desarrollo his-
trico por el que est pasando determinado pas, y en
la posibilidad de comparacin con otro pas que est
pasando por un proceso histrico semejante, los an-
lisis comparativos y los anlisis de tendencia implican
la posibilidad de generalizaciones extremadamente
errneas y que conllevan problemas extremadamen-
te serios.
Podra recordar ahora, por ejemplo, un estudio
presentado por un epidemilogo de la Universidad
Autnoma de Mxico, intentando establecer una
comparacin entre indicadores de mortalidad de dife-
rentes pases, clasificndolos en pases socialistas y
pases capitalistas. Trabaja con dos indicadores bsi-
cos, mortalidad infantil y esperanza de vida, sin darse
cuenta de una serie de problemas que implica ese
tipo de comparacin, porque, el capitalismo no es
homogneo ya que encontraremos desde el capitalis-
mo avanzado de un rgimen como el de los EEUU,
hasta capitalismos dependientes, como varios pases
de Amrica Latina; y pases capitalistas que pasaron
un desarrollo dentro de una perspectiva socialdem-
crata, como algunos pases europeos, con pases
que estn pasando por movimientos de intensa lucha
social, como El Salvador y Guatemala, o pases capi-
talistas que estn pasando por una profunda crisis; y,
segundo, porque los pases socialistas tampoco son
homogneos. Vase el caso de Yugoslavia y Cuba, o
Cuba y la URSS, o China y Polonia. En realidad, son
comparaciones comprometidas si el investigador no
intenta preocuparse por caracterizar los elementos de
la comparacin, sea desde el punto de vista epide-
miolgico o metodolgico y si al mismo tiempo hace
afirmaciones ideolgicas extremadamente serias.
2 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 -
Toda esta introduccin tiene, hasta cierto punto,
el objetivo de establecer los lmites de mi propia pre-
sentacin. Encuentro muy difcil que alguien pueda
dar cuenta de toda la diversidad de tendencias que se
est produciendo en Amrica Latina. Tal vez lo que
pueda discutirse sea que existe un teln de fondo
comn, que es la crisis del capitalismo y que tenemos
que pensar sobre lo que esa crisis representa. Una cri-
sis en la que disminuy la tasa de beneficio, pero una
crisis que est asociada, al mismo tiempo, con altas
tasas de inflacin, con altas tasas de desempleo, y
con la quiebra de una serie de sectores industriales,
con gran endeudamiento externo de los pases latino-
americanos, lo que los lleva a recurrir al Fondo
Monetario Internacional y, por lo tanto, someterse a
sus polticas: restriccin del gasto pblico, disminucin
de la inversin social, restriccin en la poltica salarial.
Ese problema general que los pases de Amrica
Latina estn enfrentando se asocia tambin a una
administracin ubicada en los EEUU, la del Gobierno
Reagan, una administracin extremadamente belicis-
ta, que est haciendo grandes inversiones en la indus-
tria blica. Debemos darnos cuenta de que quien pro-
duce armas no las produce para jugar, las produce
para ser utilizadas. Esa poltica belicista en los EEUU
viene creando una serie de imposiciones y tensiones
en Amrica Latina y a ello se asocia toda una crisis,
vamos a decirlo as, en el Sistema Bancario
Internacional, representada por la imposibilidad con-
creta de pago de las deudas contradas por nuestros
pases. Llega un momento en que ya no es posible
seguir contrayendo deudas y tampoco es posible
pagarlas. Este es el teln de fondo de los pases de la
regln, constituido por problemas que todos estn
enfrentando, y estn resolviendo de diferente manera.
Podemos imaginar que la situacin actual de un
pas de Amrica Latina, y tambin de su servicio de
salud, representa la sntesis de un proceso histrico
que se viene desarrollando desde hace mucho tiem-
po; y no nos vamos a preocupar por la comprensin
de ese proceso aunque sea muy importante para
los fines de esta discusin. Tenemos pases que estn
viviendo regmenes autoritarios, represivos, aplicando
polticas de recesin econmica que llevaron a otras
naciones prcticamente a la quiebra. Pero estamos
viendo, al mismo tiempo, pases que estn pasando
por un proceso de redemocratizacin, que tambin
vivieron regmenes autoritarios durante un largo tiem-
po, con contencin salarial, con la tentativa de adop-
cin de un modelo de desarrollo econmico acelerado
basado en la contraccin del salario y en la acumula-
cin acelerada de capital y que, en este momento,
estn viviendo tambin procesos de reapertura, de
redemocratizacin, o de transicin hacia la democra-
cia. En esta situacin podramos mencionar a Brasil, o
el caso reciente de Bolivia. Encontramos tambin pa-
ses que ya posean un sistema democrtico represen-
tativo parlamentario y que estn viviendo hoy una gran
crisis econmica como es el caso de Costa Rica. Y, al
mismo tiempo, pases que estn viviendo el flagelo de
las luchas sociales como El Salvador y
MARZO DE 1984
Guatemala, mientras otros pases viven procesos
de transicin hacia una nueva forma de organizacin
social como es el caso de Nicaragua, Belice y
Granada.
Las tendencias de cada uno de estos pases
respecto a la elaboracin de polticas sociales son
completamente diferentes as como tambin es dife-
rente el carcter de los enfrentamientos de las fuer-
zas sociales en las distintas coyunturas. No podemos
hacer generalizaciones sobre cules son las tenden-
cias del sector salud en Amrica Latina sin tener en
cuenta que son pases que viven coyunturas de des-
arrollo econmico heterogneo, con una situacin de
lucha poltica, de movimientos sociales heterogne-
os, aunque tengan un teln de fondo comn, la crisis
del capitalismo mundial, que atraviesa todos esos
pases. Pienso, pues, que se pueden plantear algu-
nas hiptesis. Personalmente no hara afirmaciones
sobre tendencias del sistema de salud, pero jugara
con hiptesis de desarrollo del sistema de salud.
Existe otro problema que tambin debe ser
pensado en relacin al tema.
Haciendo nuevamente una sntesis: la coyun-
tura en que cada pas se encuentra hoy, no es homo-
gnea, es diferente, dependiendo de su rgimen de
gobierno, de cmo se est enfrentando la crisis eco-
nmica y de cmo es el equilibrio de las fuerzas
sociales en conflicto, Pero, adems de eso, existe
tambin otra variable, que consiste en saber cmo es
la organizacin de los servicios de salud. Los pases
que tienen organizado un servicio de salud basado en
el mutualismo, o sea, donde la organizacin de esos
servicios posee una administracin con cierta autono-
ma, incluso con participacin en la organizacin de
los trabajadores que es el caso de Uruguay, y que
fue el caso de Cuba van a enfrentar a esta crisis del
sector salud de una manera diferente a aquellos pa-
ses que tienen su organizacin de servicios de salud
basada en el famoso modelo tripartito con los tres
subsistemas: seguridad social, Ministerio de Salud y
medicina privada. Por otro lado, estn los pases que
organizaron sistemas nacionales de salud, que convi-
ven o no con la iniciativa privada. Cada uno de estos
sistemas tambin va a pasar, de manera diferente,
por una crisis de desarrollo.
En hiptesis, aunque el sistema de salud est
determinado por todos los factores (econmicos, pol-
ticos y sociales) a que hicimos referencia anterior-
mente, la forma en que est organizado, que es una
forma de sntesis de luchas sociales anteriores, tam-
bin es un determinante de cmo se va a desarrollar.
Vamos a plantear algunas hiptesis y jugar con algu-
nos ejemplos que no pueden ser definitivos: en mi
opinin slo pueden ser profundizados por un proce-
so de seguimiento mediante estudios de caso en
cada pas, que analice la manera por la cual el pas
transformar sus polticas sociales durante este per-
odo de crisis. Este sera un camino mucho ms rico
que el estudio de tendencias de carcter general, o
sea, es ms importante que Costa Rica estudie cu-
les son los cambios por los cuales va a pasar duran-
Tendencias de la atencin mdica en Amrica Latina
te este perodo de recesin y de crisis econmica que
est viviendo; que Bolivia estudie cmo se van a
comportar sus problemas de salud durante este pro-
ceso de redemocratizacin, que puede durar muy
poco, por su propia experiencia anterior; que los bra-
sileros intentemos entender lo que est pasando en
salud durante este proceso. Que lo mismo suceda en
Chile, en el mantenimiento de un esquema autorita-
rio; o sea, que cada pas ante sus circunstancias, pro-
fundice el estudio de sus tendencias de desarrollo.
Por ello es que voy a jugar mucho con hiptesis, hip-
tesis que estn sometidas a oposicin, a discusin e,
incluso, a la misma refutacin de la historia.
La primera hiptesis que planteara se refiere a
que, ante esta crisis del capitalismo, ante la crisis
concreta por la que estn pasando los pases de
Amrica Latina, una tendencia podra ser el recorte
de los gastos sociales. La reduccin de los gastos
sociales no significa necesariamente la reduccin del
presupuesto, significa la adopcin de la llamada pol-
tica de crecimiento cero. Poltica de crecimiento cero,
que puede ser aplicada a organismos internaciona-
les, como la Organizacin Mundial de la Salud, que
durante los prximos aos va a adoptar esa poltica.
Ello significa, en la realidad ante las tasas de infla-
cin, una reduccin concreta extremadamente signifi-
cativa. Cuando se habla de reduccin de los gastos
de salud, o reduccin de los gastos sociales, puede
suceder, por un lado, que se aplique una poltica de
crecimiento cero, y que la reduccin signifique la no
ampliacin de programas, la no incorporacin de nue-
vos programas; la no ampliacin de las inversiones
en el rea de salud, no ampliacin de la absorcin de
recursos humanos y la tentativa de mantenimiento del
statu quo de los problemas existentes. Ante una pol-
tica de crecimiento cero, las diversas formas de orga-
nizacin de los servicios de salud tambin se van a
comportar de manera diferente.
Si hay una poltica de crecimiento cero, y el sis-
tema de salud compra servicios de la iniciativa priva-
da como sucede en Brasil en realidad eso signi-
fica una disminucin concreta de la posibilidad de
compra del servicio. Ello conduce, en hiptesis, a una
contraccin del sector privado porque el mismo
empresario dejara de tener la posibilidad de apro-
piarse de esa cantidad creciente de recursos que
estaban a su disposicin, y pasara a aplicar sus
inversiones en otro sector. Por otro lado, en una pol-
tica de crecimiento cero, en los casos en que la hege-
mona pertenece al sector pblico, las reducciones
recaern en mayor medida en la implementacin de
programas y no sern, necesariamente, reducciones
de la oferta, porque los sectores pblicos estn traba-
jando con una capacidad ociosa extremadamente
alta. En esas condiciones, aunque se produzca una
reduccin del presupuesto, se puede trabajar con la
capacidad ociosa existente y, en realidad, lo que dis-
minuye es la unidad de costo por paciente. Se puede
reducir el nmero de exmenes, la cantidad de estu-
dios diagnsticos, la cantidad de medicamentos
dados a cada paciente, la ampliacin de programas,
3
pero el sistema puede todava mantener, durante un
determinado perodo de tiempo, una cierta estabilidad
dentro del mismo presupuesto y dentro del mismo
salario basado en la capacidad ociosa existente en el
sistema Cul es la hiptesis que fundamenta esto?
Se basa en que el sistema de salud, en trminos de
su distribucin de costos, tiene un peso en salarios
extremadamente alto en relacin al peso de los insu-
mos. Por lo tanto, en la medida en que se implanta el
crecimiento cero, esos gobiernos mantienen el con-
trato del personal de salud existente, que puede
aumentar su productividad con la simple utilizacin de
la capacidad ociosa, sin que sea necesaria la incor-
poracin de nuevos recursos monetarios.
Ese sera un tipo de poltica. El otro tipo de pol-
tica radicara en el intento de privatizacin de los
recursos. Sera simplemente, el intento de que la res-
ponsabilidad que durante estos aos, en Amrica
Latina, fue asumida por el Estado como prestador de
servicios, o gestor en la administracin de los servi-
cios de salud fuese revertida. El Estado pasara
nuevamente a desarrollar una poltica de trasladar
esos costos a los usuarios. Se tratara simplemente,
del restablecimiento de una forma de poltica en que,
nuevamente, empresarios y trabajadores, o el mismo
usuario, procurasen formas de prepago, formas de
convenio con empresas mdicas, formas de seguros
de salud, de manera de asumir los gastos de la salud
pblica, sin que ello representara un incremento del
presupuesto estatal. Sera, en hiptesis, algo seme-
jante a una contrapoltica al Estado corporativo, o sea,
en lugar de llevar el conflicto de clase hacia el interior
del Estado en la crisis del capitalismo se devolviera el
conflicto a los empresarios y los trabajadores.
Despus de cierto perodo de institucionaliza-
cin, varios pases de Amrica Latina que estaban
comenzando a implementar una poltica de estatiza-
cin de servicios de salud, intentan revertir esa ten-
dencia a partir de una poltica de privatizacin y devol-
ver casi entre comillas a la sociedad civil los con-
flictos que se producen en el interior del sector salud.
O sea, el Estado ya no es ms responsable por los
problemas que se crean en la prestacin de servicios
mdicos. Que se entiendan los usuarios con los direc-
tores de hospitales, con los empresarios, con los due-
os de clnicas, y el Estado vuelve a ser aquel Estado
neutro en relacin a los conflictos, simplemente admi-
nistrando el conflicto, y no la oferta de servicio.
Otra hiptesis que est siendo planteada en
pases que ya tienen un tipo de democracia represen-
tativa, parlamentaria, es que la lucha social tiene
influencia sobre las polticas sociales, a travs de for-
mas democrticas, y que esa tendencia a la privatiza-
cin no puede producirse sin un gran conflicto social,
de la misma manera que el recorte de los gastos
sociales tampoco puede hacerse sin gran enfrenta-
miento social. En lugar de ello se intenta establecer
una poltica de modernizacin, partiendo de la hipte-
sis de que el crecimiento de los servicios de salud,
dentro de ese tipo de modelo de superposicin de sis-
temas la previsin por un lado, los ministerios de
4 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 -
salud del otro que cre burocracias independien-
tes, es responsable de la irracionalidad en la oferta de
servicios y en el ordenamiento de la demanda. Todo
eso que la Organizacin Mundial de la Salud y la
Organizacin Panamericana de la Salud vienen repi-
tiendo desde hace mucho tiempo regionalizacin,
jerarquizacin, y todo lo dems. Se parte de la idea
de que existe un peso burocrtico-administrativo que
supera el peso ejecutivo de la organizacin del siste-
ma y que es posible modernizarlo a travs de una
serie de mecanismos. Uno de ellos, por ejemplo, es
la recuperacin de la idea de los sistemas nacionales
de salud.
Varios pases de Amrica Latina estn elabo-
rando, hoy, proyectos de unificacin de los sistemas
nacionales de salud. Tal unificacin no se plantea
dentro de la tendencia, muchas veces discutida,
hacia una democratizacin de tales sistemas, por
medio de la participacin de las fuerzas sociales en
su administracin. No. Se trata de una propuesta de
modernizacin del sistema, y el instrumento de esa
modernizacin pasa a ser el sistema nico de salud
que puede, inclusive, mantener todas las caractersti-
cas de los sistemas anteriores: elitismo, concentra-
cin en centros urbanos, estar basado en una medi-
cina especializada, concentrada, tecnificada, depen-
diente, todo eso que hace mucho se viene discutien-
do. En realidad, sin embargo, la administracin y la
gestin de ese sistema podran ser ms eficientes a
partir de la concentracin en un comando nico. Se
trata, entonces, de una modernizacin, de una refor-
ma burocrtica-administrativa de la prestacin de ser-
vicios que tiene como objeto fundamental la reduc-
cin de los costos. Esa forma jurdico-administrativa
de creacin del sistema se propone pues como un
instrumento para lograr su racionalizacin, pero exis-
te adems otro subinstrumento fundamental que es el
montaje de un sistema de informaciones y estadsti-
cas extremadamente desarrollado, que permita esta-
blecer el control de los gastos, de todas las distorsio-
nes que pudieran existir que condujeran al aumento
de las erogaciones. Entonces, la lgica de este tipo
de poltica es la unificacin de todos los subsistemas
de atencin mdica bajo un mando nico: la raciona-
lizacin de la administracin, la utilizacin de un sis-
tema de estadstica como forma de control y supervi-
sin, la utilizacin del control de gastos como forma
de ordenamiento del sistema que conduzca a una
reduccin de costos y por lo tanto, a una reduccin de
los gastos sociales del sistema.
Otra hiptesis sera exactamente lo contrario
de todo lo que vengo diciendo. Sera pensar lo
siguiente: ante los conflictos sociales que estn
viviendo determinados pases conflictos que cues-
tionan la misma supervivencia del rgimen, del
gobierno, del sistema, y que, durante esta crisis del
capitalismo producen desempleo y cierre de fbricas,
disminucin del poder adquisitivo, agravamiento de
las condiciones de vida, el Estado, en vez de dismi-
nuir la poltica social, toma exactamente la medida
opuesta: aumenta la poltica social, ya que su costo
MARZO DE 1984
no es tan elevado como parece, ya que existe una
cierta capacidad tcnica desarrollada que puede, fun-
damentalmente, dar soluciones a determinados pro-
blemas. La inmunizacin, el control de la diarrea, el
control del crecimiento-desarrollo, el control de la
natalidad, medidas bsicas de saneamiento ambien-
tal, son medidas que tienen una eficiencia tcnica
bastante grande, y que, realmente, pueden procurar
soluciones sociales. Entonces, la tendencia, segn
esta hiptesis, sera lo contrario: no disminuir y s
ampliar los servicios de salud, que pudieran funcionar
como una forma de dar respuesta a los problemas
que el Estado no est en condiciones de resolver
frente a la crisis econmica, como es el desempleo;
dar respuesta bajo la forma de aumento de la asisten-
cia social a esos grupos. Un ejemplo concreto de ello
es que Brasil, en el auge de la crisis econmica, est
controlando la poliomielitis. Esas alternativas tampo-
co son excluyentes. Tenemos que pensar que existe
la posibilidad de que los pases, simultneamente,
opten por la solucin de crecimiento nulo con la
implementacin de programas especiales y, al mismo
tiempo, utilicen el crecimiento cero sumado a la
ampliacin de los programas especiales y la transfe-
rencia del conflicto hacia la sociedad civil.
Otra alternativa es que el campo social pase a
ser un campo privilegiado de la lucha de clases, de
los movimientos sociales. En la medida en que esa
crisis del capitalismo se ample, en la medida en que
aumente el nmero de desempleados y que la misma
lucha por mejores condiciones salariales y de trabajo
comience a entrar en una fase de declinacin, la
lucha social aparecer como un rea tambin alterna-
tiva y complementaria de la lucha en el terreno eco-
nmico. Las luchas por la casa, por el agua, por la
atencin, por el salario social, por el derecho a la
salud pasan a ser reivindicaciones que cruzan todo
ese sistema de conflictos. Esa ampliacin del terreno
de la lucha del movimiento social va a conducir a la
necesidad de formular polticas que den respuestas
especficas a ese incremento de las luchas sociales.
Hay, por otro lado, pases que estn pasando
por este proceso de una manera bastante diferente
de otros pases de Amrica Latina. La forma, por
ejemplo, por la cual Cuba est enfrentando la crisis
es bastante diferente de la adoptada por pases con
endeudamiento externo bastante grande, sin una
poltica de expansin centralizada, que se basan en
una poltica de mercado.
Al contrario de la tendencia que se verifica en
otros pases de Amrica Latina incluso en una fase
de redefinicin de sus polticas sociales Cuba con-
tina expandiendo los programas de salud. Cuba,
hoy, en el auge de la crisis del capitalismo, en el auge
de la crisis por la cual viene pasando Amrica Latina,
comienza la implementacin de un programa de
banco de rganos. Y comienza a desarrollar progra-
mas de elevado nivel de complejidad, de ampliacin
de la formacin de recursos humanos, que seran
completamente incompatibles con momentos de cri-
sis econmica.
Tendencias de la atencin mdica en Amrica Latina
Nicaragua est viviendo un momento de
expansin y ampliacin de los servicios de salud.
Pasando desde un momento anterior, constituido por
todo el perodo de la insurreccin contra el rgimen
somocista, de un sistema de salud completamente
decadente y sin la posibilidad de prestar la menor
atencin a los servicios de salud. Nicaragua, hoy, en
el auge de una crisis econmica con una alta tasa de
inflacin y tambin con altas tasas de desempleo,
asume una poltica social que lleva a dedicar a salud
el 16 % de su presupuesto, cuando los otros pases
de Amrica Latina aplican alrededor del 2 al 7 %, el 9
% como mximo, a sistemas de salud.
Por otro lado, tambin tenemos que pensar
ante esas diferentes tendencias que estoy sea-
lando, y que no son necesariamente las nicas
posibilidades dentro de ese conflicto en la pro-
puesta de creacin de sistemas nacionales nicos
de salud. La discusin que se est produciendo en
Brasil, en Venezuela, que se est desarrollando en
Mxico, en Costa Rica y en una serie de pases en
Amrica Latina: la creacin de un sistema nacional
nico de salud, que conviva con la iniciativa privada
pero que reorganice y modernice este sistema. Se
debe tener presente que no necesariamente estas
nuevas propuestas vayan a efectivizarse. Son pro-
puestas que forman parte del abanico de alternati-
vas de discusin de polticas sociales, tal como
pas aqu en Brasil, con la discusin del
Prevsade y muchos otros modelos de reorganiza-
cin de sistemas de salud.
Parece que el Dr. Gentile tena, inclusive, un
museo de propuestas elaboradas y no implementa-
das y durante esta fase de crisis del capitalismo ese
museo debe estar experimentando un crecimiento
fantstico. Las propuestas de creacin de sistemas
de salud no van, necesariamente, a ser aplicadas en
la realidad, porque otra de las caractersticas de este
momento de crisis es que es muy difcil implementar
propuestas polticas de transformaciones radicales.
Es mucho ms viable hacer propuestas de moderni-
zacin, de reforma administrativa, que de recomposi-
cin completa de los sistemas de salud. Es mucho
ms viable hoy, por ejemplo, que el Brasil modernice,
intente un proyecto de modernizacin del Ministerio
de Salud, de la Seguridad social, a travs de una
serie de mecanismos; y que Costa Rica profundice la
modernizacin que viene realizando en el campo del
seguro social; o que Venezuela en vez de crear el
sistema nacional nico de salud que est siendo
estudiado racionalice su prestacin de servicios;
que Mxico racionalice su seguro social. Es ms pro-
bable esto que, en el auge de la crisis, se implemen-
te un sistema que transforme todos esos subsiste-
mas y los intereses, que en cierta forma, estn all
materializados.
Para terminar, es necesario pensar tambin
como hiptesis, no slo en cmo est organizado el
servicio de salud y cules son sus tendencias de
movimiento, de recorte de gastos, de implementacin
de sistemas, privatizacin, creacin de proyectos
5
alternativos que no tienen viabilidad en la prctica,
sino tambin en la transferencia, hacia la sociedad
civil, de los conflictos, o la convivencia de modelos
alternativos de sistemas. Adems de eso, debemos
considerar cmo se configura esto en sociedades que
estn viviendo una lucha mucho ms intensa, como
El Salvador, donde ya existen en realidad, dos siste-
mas de salud un Sistema de salud oficial y un sis-
tema de salud de las llamadas reas liberadas y, lo
que no puede ser olvidado, con lgicas y formas com-
pletamente diferentes. Tenemos que pensar tambin,
en la hiptesis, sobre lo que sucede con las condicio-
nes de salud de la poblacin. Es de imaginar que en
una crisis como la que se est produciendo, que va
reduciendo el poder adquisitivo, que aumenta el des-
empleo, con todas esas circunstancias se espera
con una crisis inclusive demorada en el tiempo que
las condiciones de salud empeoren. Los datos que
son posibles de anlisis en este perodo tambin
demuestran que las alteraciones en las condiciones
de salud no se dan de manera mecnica, como
muchas veces se discute.
Los anuarios estadsticos como los ltimos
publicados por la Organizacin Mundial de la Salud y
la Organizacin Panamericana de la Salud mues-
tran, por ejemplo, que los pases del Cono Sur, que
ya haban pasado por un perodo de desarrollo y ten-
an indicadores de salud de mortalidad infantil, de
expectativa de vida bastante favorables desde la
dcada del 40 o del 50, presentan, a partir del mode-
lo econmico-social que fue desarrollado durante
estos ltimos aos, indicadores que muestran cmo
en Argentina, en Chile y en Uruguay, se produce un
empeoramiento sensible de las condiciones de salud.
Por ejemplo, un pas como Brasil, que est viviendo
tambin esa crisis, viene mostrando una cada de
coeficientes. Por otro lado, pases que tambin estn
viviendo una crisis bastante intensa, como por ejem-
plo Costa Rica, hasta el momento no presentan nin-
guna alteracin perceptible que indique empeora-
miento de las condiciones de salud, es decir, la mor-
talidad infantil de Costa Rica contina en niveles bas-
tantes bajos. Costa Rica posee un sistema de detec-
cin de la desnutricin, bastante eficiente. Hasta el
momento, las informaciones disponibles demuestran
que, incluso viviendo esa crisis, todava no aparecen
alteraciones negativas en las condiciones de salud de
la poblacin, lo que nos lleva a plantear una hipte-
sis: con los progresos obtenidos anteriormente, con la
posibilidad de acceso a los bienes, al consumo, a la
mejora de las condiciones de vida, las condiciones de
salud tiene una cierta resistencia a decaer; o sea, el
deterioro no tiene un impacto mecnico e inmediato
sobre las condiciones de vida, pero s a largo plazo.
En pases cuyos servicios de salud estn muy expan-
didos, ese impacto, probablemente se va a revelar
mucho ms en trminos de una alteracin de la mor-
bilidad que de una alteracin de la mortalidad. Es
posible que en pases cuyos programas de preven-
cin son bastante amplios, el impacto de la crisis se
revele en trminos de alteracin de la morbilidad.
6 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 -
Por otro lado, en los pases que estn viviendo
este mismo problema, que sufren la reduccin de los
programas de extensin de la cobertura, que adoptan
programas de privatizacin o de reduccin de accio-
nes preventivas, en una crisis de desarrollo ms pro-
longada ya se est haciendo sentir el impacto de esa
crisis prolongada sobre los indicadores de mortalidad
y expectativa de vida. En cambio, pases como, por
ejemplo, Belice, Cuba y Nicaragua, que estn pasan-
do por un proceso amplio de extensin de cobertura,
de mantenimiento de servicio, de desarrollo econmi-
co-social, estn viviendo una cada extremadamente
rpida y violenta de los indicadores de morbilidad y
mortalidad. Tambin, por su parte, los pases que
estn viviendo un movimiento de conflicto social, de
enfrentamiento y de agresin estn enfrentando hoy
lo que podramos llamar una combinacin epidemio-
lgica extremadamente interesante, que es lo que
podra caracterizarse como epidemiologa de la
pobreza; es decir; todas las enfermedades de la des-
nutricin, las enfermedades transmisibles, las enfer-
medades que pueden ser evitadas por vacunas, se
presentan asociadas a la epidemiologa de la violen-
cia. Las noticias sobre muertes que aparecen diaria-
mente en los peridicos producen algo semejante a
un proceso de desensibilizacin alrgica: de tanto or
hablar de muerte, deja de ser motivo de preocupacin
y se resta importancia al exterminio que se est pro-
duciendo. Este hecho plantea un problema extrema-
damente concreto desde el punto de vista de la salud
pblica: qu representan, desde el punto de vista de
la salud pblica y desde el punto de vista epidemiol-
gico las muertes por violencia, las muertes por agre-
sin? En Nicaragua, por ejemplo la violencia blica,
asociada a las agresiones sufridas por la poblacin
MARZO DE 1984
nicaragense, provocadas por la guardia nacional,
mata ms que la gran mayora de las enfermedades
transmisibles, invalida ms que la poliomielitis, cues-
ta ms que todas las endemias juntas. As, a la mise-
ria y la crisis del capitalismo se asocia una epidemio-
loga de la violencia, de la agresin en algunos pa-
ses no tan explcita como en otros como es el caso
de Brasil, en donde la miseria se transforma en vio-
lencia; pero esos elementos deben ser considerados,
necesariamente, como pertenecientes al campo de la
salud pblica, y tenemos que darle respuesta.
Para cerrar esta exposicin, volvera ahora al
punto de partida de mi anlisis que, ms que un punto
de partida, es casi una propuesta. Ya estamos vivien-
do una crisis, y no sabemos muy bien cmo sern las
respuestas de cada pas a su desarrollo, pero
encuentro que nosotros, como sanitaristas y trabaja-
dores del campo de la salud, podemos casi elaborar
un esquema de vigilancia epidemiolgica en funcin
de las polticas sociales, porque las polticas sociales
se transforman y pueden ser polticas que no benefi-
cian a la salud del pueblo. En nuestra rea, como pla-
nificadores, cabe luchar de las formas ms diversas,
tcnicas o polticamente, para que los pocos avances
que se hicieron puedan ser, por lo menos, manteni-
dos. El crecimiento cero del presupuesto no significa
que no podamos asumir este crecimiento cero con-
vencidos desde el punto de vista del argumento eco-
nmico. Tenemos que pensar que el crecimiento cero
y el recorte en los gastos sociales no tiene correspon-
dencia con recortes en gastos que benefician deter-
minados estratos de la poblacin. Entonces, la vigi-
lancia consiste en luchar y discutir cmo se encami-
nan las polticas sociales en los momentos de crisis.
 Los proyectos de transformacin
del sistema nacional de servicios
de salud en Amrica Latina *
Juan Carlos Veronelli **
INTRODUCCIN
... mis generales estn sometidos a la imagen de
revistas militares y dicen que estn en orden sola-
mente los objetos que no difieren unos de otros. As,
si se les dejara hacer, perfeccionaran los libros san-
tos que muestran un orden que es sabidura de
Dios, poniendo en orden los caracteres que el pri-
mer recin nacido vera mezclados. As, las aes jun-
tas, las bes juntas, las ces juntas... y de esta mane-
ra, dispondran de un libro bien ordenado. Un libro
para generales.
Antoine de Saint-Exupry1
En las ltimas dcadas se ha hecho frecuente en
Amrica Latina denominar al conjunto de los recur-
sos que tienen como asignacin especfica (o
misin) la de mantener o mejorar la salud de la pobla-
cin como sistema nacional de servicios de salud,
sea cuales fueren sus fuentes y mecanismos de
financiacin, la propiedad de sus instalaciones o la
dependencia o independencia de su direccin. En el
presente regional, este conjunto de recursos insume
un esfuerzo financiero considerable (entre 4 y 12 %
del PBN); ocupa uno de los primeros lugares por la
magnitud de empleados y el primero como empleador
de recursos profesionales de alta calificacin; posee
un alto grado de complejidad tcnica y organizacional
y se mueve en un medio caracterizado por cambios
acelerados en el concepto mismo de salud y en el
arsenal de medios disponibles para lograrla.
Simultneamente se ha desarrollado en la
regin el propsito de sistematizar este conjunto de
recursos, es decir, de transformar en un todo orga-
nizado y relacionado ese conjunto de recursos al que
* Recibido para la publicacin en febrero de 1984.
** Consultor de Servicios de Salud de OPS.
se denomina sistema porque se lo analiza y descri-
be con los instrumentos del enfoque sistemtico. El
anlisis diacrnico pone de relieve el mosaico de
elementos surgidos a lo largo de la historia como
intentos para corregir situaciones sociales valoradas
desde la ideologa dominante de cada movimiento
que han ido superponindose y relacionndose sin
una concepcin orgnica. El anlisis sincrnico, en la
mayora de los casos, revela su carcter fragmentario
e induce a que se describan como conjuntos com-
puestos por subconjuntos ms organizados y relacio-
nados que suelen denominarse subsistemas. Estos
sistemas fragmentarios se comparan con los inte-
grados, producto de una concepcin que busca ase-
gurar para toda la poblacin la satisfaccin de todas
las necesidades de salud.
Este propsito se persigue a veces como un
proceso (de tiempo indefinido) en el que se alientan
las modificaciones (accin y efecto de cambiar una
cosa mudando algo de sus accidentes) que conducen
a una mayor integracin, pero tambin como proyec-
to (en un tiempo definido) que pretende transformar-
los (en el sentido de transmutar una cosa en otra).
La diferencia entre la modificacin (cambio por
mudanza de los accidentes) y la transformacin
(transmutacin de una cosa en otra) obliga a caracte-
rizar en el sujeto del cambio las caractersticas acci-
dentales (o fenomnicas, superficiales, coyunturales,
secundarias) de las esenciales (o estructurales, pro-
fundas, estables, primarias). En un documento ante-
rior2 se intent precisar las relaciones que podran
considerarse como estructurales en los sistemas de
servicios de salud, proponindose como tales la ide-
ologa (convicciones y valores) del sistema, las rela-
ciones econmicas establecidas en su interior y las
2 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 -
funciones de produccin (combinaciones de recursos
y tecnologa que utiliza el sistema para producir sus
servicios, incluidas en la tecnologa las de objeto y las
de proceso).
Este trabajo estar dedicado a la discusin de
la formulacin y la implementacinA de proyectos de
transformacin del sistema de servicios de salud, pro-
cesos ambos que adquieren caractersticas diferen-
tes en el mbito de diferentes regmenes polticos.
Pero ese mbito no slo condiciona las modalidades
de los procesos de formulacin e implementacin,
sino que influencia fuertemente el marco valorativo
desde el cual se decide la transformacin. Se intenta-
r por ello esquematizar los regmenes polticos
vigentes en Amrica Latina, caracterizar en ellos los
procesos de formulacin e implementacin de polti-
cas y dedicar algunas consideraciones a sus marcos
valorativos predominantes. Esos marcos valorativos
sern analizados luego como determinantes o condi-
cionantes del sistema que se pretende obtener para,
en ltimo trmino, analizar las problemticas de la for-
mulacin y la ejecucin de un proyecto en diferentes
mbitos polticos. No es raro que en la regin los pro-
tagonistas (y sus colaboradores) de la formulacin y
ejecucin de un proyecto de transformacin del siste-
ma de servicios de salud hayan adquirido buena
parte de su experiencia en regmenes diferentes. La
posibilidad de conceptualizar las diferencias puede
ayudarlos a adaptar o reemplazar estilos y tcnicas
de planeacin y de administracin.
EL MBITO POLTICO
DE LA TRANSFORMACIN
No se ha logrado an, en la periferia (del capitalis-
mo) latinoamericano, asentar slidamente el libera-
lismo democrtico.
Bien conocemos sus vicisitudes, sus avances promi-
sorios y penosos retrocesos. Pero el pasado no
sabra explicarlo todo; aparecen nuevos complejos
elementos a medida que se operan las mutaciones
de la estructura social. Y el empleo de la fuerza
adquiere una significacin distinta de la que posea
en otros tiempos: la de traer ese divorcio absoluto
entre el liberalismo democrtico y el liberalismo eco-
nmico, a pesar de haber surgido ambos de la
misma vertiente filosfica.
R. Prebisch3
Existen todava en Amrica Latina algunos regmenes
anlogos a los que, en pocas precapitalistas, permi-
tan el manejo del pas como un feudo o una hacien-
da. El poder se concentra en ellos en la persona del
dueo y se difunde radialmente hacia una corte
burocrtica o parlamentaria orientada hacia la pre-
benda. En este tipo de rgimen y en la actualidad, el
A Este neologismo se ha difundido tanto en la regin, que se utilizar en estas notas como equivalente de puesta en marcha de la
ejecucin o materializacin de un proyecto.
MARZO DE 1984
cambio (que tiene connotaciones subversivas) y la
modernizacin slo aparecen en un discurso divorcia-
do de la realidad. En sta, el aparato represivo que le
sirve de sustento se infiltra en la sociedad para preve-
nirlo, mientras una malla de microintereses se cristali-
za y consolida para impedirlo. Los pocos idealistas
que en estos regmenes intentan transformar las insti-
tuciones sociales (y entre ellas, los servicios de salud)
son campeones y vctimas de una misin imposible.
El marco valorativo de los regmenes patrimo-
nialistas, como los denomina Oszlak4, privilegia el
statu-quo y desde all no surgen proyectos de trans-
formacin.
Tampoco surgen proyectos de transformacin
desde el tipo de rgimen que podramos denominar
democracia socialista. Al instalarse el rgimen, los
objetivos sociales preeminentes se garantizan con un
sistema de servicios de salud fuertemente influido por
los vigentes en las democracias socialistas de otros
continentes. El radical rechazo al eficientismo lleva a
veces a seleccionar funciones de produccin de baja
eficiencia, las que por su carcter suelen resistir a las
modificaciones permanentes o peridicas y resultan
consolidadas por la alta eficacia del sistema.
Quedan afuera de esa tipologa los regmenes
nacionalistas populistas que intentaron en varios pa-
ses y hasta la dcada pasada, transformaciones socia-
les importantes, aunque se frustraron en diversos
momentos de su evolucin, as como aquellos que en
el presente regional no han alcanzado an una confi-
guracin que permita adscribirlos a un tipo definido.
De all se deduce que los proyectos de trans-
formacin de sistemas de servicios de salud son
prcticamente privativos de dos tipos de rgimen pol-
tico: los democrtico-liberales y los que ODonnell5
denomina burocrtico-autoritarios. La gnesis de los
segundos est condicionada por situaciones evoluti-
vas de los primeros y no es infrecuente su alternan-
cia, por lo que se intentar caracterizarlos esquem-
ticamente.
Los regmenes democrtico-liberales
El orden que fundo es el orden de la vida. Porque
digo que un rbol est en orden, a pesar de que sea
a la vez races y tronco y ramas y hojas y frutos, y
digo que un hombre est en orden, aunque tenga un
espritu y un corazn y no est reducido a una sola
funcin, como sera la de arar o de perpetuar la
especie, sino que a la vez ara y reza, ama y resiste
el amor y trabaja y descansa y escucha las cancio-
nes en la noche.
Antoine de Saint-Exupry1
Surgidos de la voluntad popular a travs de la canali-
zacin de las opiniones que ofrecen los partidos pol-
Los proyectos de transformacin del sistema nacional de servicios de salud en Amrica Latina
ticos, adoptan en la regin la modalidad que resulta
de la divisin clsica de poderes con un ejecutivo
derivado del sufragio y cuyo perodo de gobierno y las
restricciones a la reeleccin estn fijadas desde el ini-
cio. An tratndose de una rara Avis de la fauna pol-
tica latinoamericana, de una especie que a veces
parece extinguirse y otras renace exhibiendo varia-
dos plumajes, sera innecesario replicar una caracte-
rizacin de los democrtico-liberales: desde los tex-
tos escolares hemos aprendido sus rasgos esencia-
les6. Sin embargo, puede resultar de inters desta-
car algunos aspectos relacionados con la distribucin
del poder, los mecanismos de su control, las caracte-
rsticas de su aparato burocrtico y esquematizar los
procesos de formulacin y de implementacin de pol-
ticas en los regmenes latinoamericanos de este tipo.
La configuracin del poder adopta una forma
multicntrica, se diluye en los diferentes poderes y las
diversas instituciones. Sin embargo, igual que lo que
sucede en algunas sociedades desarrolladas, la
ampliacin del papel del Estado reduce la posibilidad
de gobernar a travs de establecer reglas de juego y
orientaciones en forma de leyes (el sacerdocio legis-
lativo eclipsaba la necesidad gubernativa)7 genera-
les y permanentes. En el Estado contemporneo, el
parlamento ha sido rebasado por el volumen y el tec-
nicismo de los cambios [...] el plan reemplaza a la
regla, la ley pierde su permanencia y su generali-
dad: se orienta a casos particulares y slo es un
medio de gobierno entre tantos otros7.
En Amrica Latina no se ha producido an una
modernizacin del Parlamento que reconozca las
potencialidades y responsabilidades crecientes que
debera adquirir mientras declina, al menos en lo que
hace a la iniciativa, su funcin legislativa.
La escasa concentracin del poder (o su dilu-
cin) favorece una mayor autonoma del aparato
burocrtico, que frecuentemente reclama y obtiene
descentralizaciones institucionales y autarquas.
Tambin los niveles poltico administrativos perifri-
cos (o no centrales) se tornan celosos de su mbito
de competencia decisoria y buscan aumentarlo, aun-
que deben competir por recursos con mltiples insti-
tuciones y suelen carecer de fuentes tributarias ade-
cuadas a sus necesidades. De esta forma, el presti-
gio de las autoridades subnacionales (estaduales o
provinciales y municipales) se basa ms en su xito
para gestionar recursos que en su habilidad para
asignarlos. Tanto en los niveles poltico administrati-
vos, como en el interior del aparato burocrtico sur-
gen distorsiones e interferencias polticas, las que
tambin se producen en la asignacin (competitiva)
de recursos. Existe una importante presencia de la
sociedad civil en el Estado y no slo los grupos socia-
les dominantes, sino an otros minoritarios de esca-
so poder poseen o adquieren capacidad de expresin
y muchas veces de presin. Si esto genera a veces
dificultades, tiene como contrapartida la ventaja de
mantener al gobierno permanentemente informado
de las repercusiones de sus declaraciones y de sus
actos y muchas veces rectificarlos o ajustarlos.
3
El proceso de formulacin de polticas teri-
camente distribuido entre el Ejecutivo y el
Legislativo tiende a ubicarse predominantemente
en el primero. Pero creer que pueda ser exhumado
el esquema ideal de un gobierno que escoge y de una
administracin que ejecuta, sera pura hipocresa,
incluso si se tratara de un Estado provisto de meca-
nismos constitucionales que permitieron a la nacin
participar activamente en la cosa pblica y al
Ejecutivo imponer vigorosamente sus decisiones. Se
apele o no al Parlamento para que d su opinin en
la elaboracin de decisiones cada vez ms importan-
tes para la vida del pas, es evidente que, en todo
caso, el papel de la administracin resulta preponde-
rante. Adems, es frecuente que las propias modali-
dades de ejecucin de las decisiones adoptadas
modifiquen considerablemente su alcance.
De este modo, la formulacin de polticas esta-
r a cargo de la cspide del ejecutivo, con la partici-
pacin mayor o menor del legislativo, de funcionarios
de la administracin y de muchos de los grupos
sociales organizados e involucrados. La inteleccin
de los gobernantes sufrir modificaciones y ajustes a
travs de mltiples procesos de interaccin que, si
pueden demorar la formulacin, reducen las posibili-
dades de error y facilitan la implementacin ulterior.
Los regmenes burocrticos-autoritarios
Mis generales, con su slida estupidez, me fatiga-
ban con sus demostraciones. Porque, reunidos
como en congreso, disputaban sobre el porvenir. Y
as era como deseaban volverse hbiles. Porque se
les haba enseado la historia antes que nada y
conocan una por una todas las fechas de mis con-
quistas y todas, las fechas de mis derrotas y todos
los nacimientos y las muertes. De tal suerte, les
pareca evidente que los acontecimientos se deduje-
ran los unos de los otros. Y vean la historia del hom-
bre como una larga cadena de causas y consecuen-
cias que naca en la primera lnea del libro de histo-
ria y se prolongaba hasta el captulo donde se ano-
taba, para las generaciones futuras, que la creacin
haba as felizmente desembocado en esta conste-
lacin de generales. As, luego de tomar largo alien-
to, de consecuencia en consecuencia, demostraban
el porvenir.
A medida que el proceso de democratizacin se
ampla y profundiza en el capitalismo perifrico, la
activacin poltica de la sociedad aumenta y aparecen
con frecuencia impaciencias, desrdenes y violencias
(en el plano poltico-social) al mismo tiempo que la
pugna distributiva se recalienta, induciendo el acele-
ramiento de la inflacin y el compromiso del exceden-
te. El desorden social y econmico y la violencia
suscitan el derrocamiento del rgimen, habitualmente
por las fuerzas armadas. No todos los gobiernos mili-
tares fundan regmenes burocrtico-autoritarios (hay
gobiernos militares provisionales que intentan dete-
ner procesos que tienden a desviarse), pero frecuen-
4 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 -
temente los regmenes burocrtico-autoritarios son
fundados por las fuerzas armadas con el propsito de
excluir (tanto poltica como econmicamente) a
amplios sectores de la sociedad, para restablecer el
orden en realidad, para establecer en ella el orden
jerrquico y rgido de los cuarteles y profundizar el
desarrollo capitalista interviniendo en el proceso de
acumulacin del capital e insertando el pas en el des-
arrollo del capitalismo internacional.
El rgimen no se fija plazos, sino el cumpli-
miento de objetivos, y estos son tanto ms lejanos
cuanto mayor la amenaza al sistema que se perciba
en la activacin poltica y la pugna distributiva. La
imagen objetivo a alcanzar orden, seguridad y
riqueza para la grandeza nacional est ubicada
en un lejano horizonte temporal desde el cual deman-
da esfuerzos, privaciones y sacrificios. El poder est
fuertemente concentrado y se distribuye a travs de
una estructura piramidal.
Se suprime la divisin de los poderes, aunque
se establezcan a veces comisiones legislativas que
consiguen, a lo sumo, asegurar la coherencia de los
decretos leyes. El comportamiento desobediente de
la sociedad civil se trata con la medicina preventiva y
curativa que da buenos resultados en el cuartel: la
coercin y la represin. La reiteracin del comporta-
miento operacionaliza y fortalece un aparato represivo
que extiende su mbito del comportamiento a la
expresin. La censura y posteriormente, la autocen-
sura privan al gobierno de toda informacin sobre
las reacciones que suscitan sus declaraciones y sus
acciones (o, al menos, de las reacciones contrarias).
El aparato burocrtico y los niveles poltico-administra-
tivos del Estado son controlados por jerarquas para-
lelas (en general, la militar) que reemplazan el juego
constitucional. La poltica se erradica como respon-
sable del caos anterior y los tcnicos no contamina-
dos ideolgicamente cooperan para producir raciona-
lizaciones y reestructuraciones. La asignacin autori-
taria de recursos usa muchas veces la figura de la pla-
nificacin centralizada, que aprovecha las posibilida-
des de una inteleccin sin interaccin. El rgimen, con
esa configuracin piramidal, suprime las autarquas y
las descentralizaciones institucionales. Utiliza a veces
la descentralizacin administrativa territorial y aun, en
ocasiones, la presenta como descentralizacin poltica
(como se ver ms adelante).
ODonnell8 ha descrito las modalidades evoluti-
vas ms frecuentes de estos regmenes. El burocrti-
co-autoritario no es lo que es de una vez y para siem-
pre. A la ortodoxia econmica y a la impermeabilidad
frente a la sociedad civil suceden revalorizaciones par-
ciales de la importancia del capital nacional y permea-
bilizaciones selectivas. Muchas de las polticas tropie-
zan con la resistencia no expresada de la sociedad, la
cual crece a medida que se acumulan los resultados
de errores no rectificados. El malestar de la sociedad
civil termina por filtrarse en el seno de las fuerzas
armadas que, frente al peligro de que se profundice su
divisin interna, estructuran gobiernos de transicin
hacia aperturas ms o menos condicionadas.
MARZO DE 1984
LOS ESTILOS DE DESARROLLO
Y LOS VALORES DE LA TRANSFORMACIN
Que la vida sea libre para cada cual y justa para
todos, ese es el objetivo que perseguimos. No hay
que ocultar a nadie que esta conciliacin es difcil. Si
al menos se cree a la Historia, ella todava no ha
sido posible, como si existiese entre estas dos
naciones un principio de contradiccin. Cmo no
sera posible eso? La libertad para todo el mundo es
tambin la libertad del banquero o del ambicioso; he
ah restablecida la injusticia. La justicia para todos
es la sumisin de la personalidad al bien comn.
Cmo hablar entonces de la libertad absoluta?.
A. Camus9
Y si pretendo sacrificar mi generacin por la felici-
dad de las generaciones futuras, es a los hombres a
quienes sacrifico. No a stos ni aquellos, sino a
todos. Los encierro a todos, simplemente, en la des-
dicha. El resto es viento de palabras.
Antoine de Saint-Exupry1
El Instituto Latinoamericano de Planificacin
Econmica y Social realiz, hace unos pocos aos, el
intento de caracterizar sobre la base de tres varia-
bles, los tipos de proyecto de desarrollo que se
encuentran en la realidad latinoamericana. Se busca-
ba as reemplazar la tipologa habitual (socialistas vs.
capitalistas, industrializados vs. en desarrollo) que
slo permite diferenciar a Cuba del resto de las nacio-
nes de la regin. Estos (otros) pases tienen como
objetivo comn lograr una estructura econmica des-
arrollada y equitativa, preservando la propiedad priva-
da de los medios de produccin y el mecanismo de
mercado como principal asignador de recursos, acep-
tando, en diversos grados, un sector estatal que par-
ticipe directamente en el proceso productivo. Sin
embargo, difieren en cuanto a la frmula a lograr para
lograr esos objetivos y, en especial, al papel que
corresponde al aparato gubernamental en la socie-
dad. Estas frmulas o proyectos nacionales de des-
arrollo que propugnan los distintos pases permitiran
establecer diferencias entre ellos.
El concepto de proyecto nacional de desarro-
llo que ser utilizado es definido por tres elementos:
el mecanismo de asignacin de recursos predomi-
nante, los mecanismos para el logro de objetivos
sociales y la distribucin del ingreso y del bienestar, y,
por ltimo, el tratamiento al capital extranjero y el
grado y tipo de apertura externa10.
Oscar Oszlak esquematiz las caractersticas
de los regimenes polticos vigentes en la Regin (y
que fueron descritos en mbito poltico de la transfor-
macin) en un cuadro (del que extraeremos la parte
que corresponde a los regmenes burocrtico-autori-
tarios y democrtico-liberales) en el que se destacan,
en el interior del aparato gubernamental, la configura-
cin y modalidades de las interdependencias jerrqui-
cas, funcionales y materiales. (Todos los esquemas y
cuadros en pgina siguiente).
Los proyectos de transformacin del sistema nacional de servicios de salud en Amrica Latina 5

CARACTERSTICAS DE CADA ELEMENTO QUE DEFINE UN PROYECTO NACIONAL

1 2 3

Mecanismo predominante Mercado con Mercado Mercado

de asignacin Estado Parcialmente Regulado
de recursos Subsidiario Corregido

Polticas Poltica Poltica Persecucin

Sociales y de Social Social Directa de los
Bienestar Subsidiaria Complementaria Objetivos

Tratamiento al Apertura Apertura Apertura

capital extranjero Amplia Regulada Restringida
y apertura al
mercado externo

Segn ILPES10.

REGIMENES D-L REGIMENES B-A

Interdependencias Estructura polirquica Estructura piramidal

Jerrquicas Control va partidos Control va jerarquas
polticos, opinin paralelas.
pblica y corporaciones

Interdependencias Autonomizacin y Racionalizacin,

Funcionales Descentralizacin Desconcentracin y
Superposicin funcional Subsidiariedad
Orientacin clientelista Orientacin eficientista

Interdependencias Autarqua financiera Universalidad presupuestaria

Materiales y
Presupuestarias Asignacin competitiva Asignacin autoritaria

El cuadro de ILPES seala sus proyectos
para una sociedad capitalista perifrica que van
desde el liberalismo total (1) hasta la mxima inter-
vencin reguladora y productiva del Estado compati-
ble con el mantenimiento del mercado (3).
El tomado de Oszlak caracteriza un rgimen
polticamente liberal, en el que el poder y su control
se distribuyen, frente a otro autoritario, de poder con-
centrado y controlado por una jerarqua paralela.
Parecera lgico suponer que la relacin se estable-
ciese en el primer esquema abajo. En la realidad lati-
noamericana, las relaciones adoptan otra forma (al
pie de la pgina); dando sentido a la paradoja sea-
lada por Prebisch: en el capitalismo perifrico, la
vigencia del liberalismo econmico requiere la anula-
cin del liberalismo poltico y la vigencia de este lti-
mo restringe o elimina la vigencia del primero.
Si consideramos ahora, en el cuadro del

1 2 3

Proyecto de Desarrollo

DL BA

Rgimen poltico

1 2 3

DL BA
6 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 -
ILPES el elemento Poltica social y de bienestar
veremos que en ninguno de los proyectos se dejan al
libre juego del mercado. El proyecto liberal acepta
intervenir subsidiariamente, cuando la sociedad (o
parte de ella) se revele incapaz por s misma de pro-
veerse la satisfaccin de sus necesidades, en tanto
que el proyecto 3 incorpora la persecucin directa de
objetivos sociales que suelen tener alta preeminen-
cia y que incluyen la produccin y distribucin de ser-
vicios.
Se anot antes que el proyecto de los regme-
nes burocrtico-autoritarios tiene su imagen objetivo
en un lejano horizonte temporal, y que su formulacin
es esencialmente intelectiva. La eficiencia es, en
ese tipo de proyecto, un valor per se, en tanto que en
el proyecto intelectivo-interactivo de los regmenes
democrtico-liberales, se la subordina a la condicin
de medio para asegurar (en plazos prximos o menos
lejanos) la equidad. Finalmente, aunque resulte
obvio, cabe destacar el diferente significado que en
cada tipo de proyecto adquieren una nocin que han
incorporado los discursos de ambos: la participacin.
En los regmenes democrtico-liberales se pretende
obtener una participacin amplia de los miembros de
las comunidades en las decisiones, implementndo-
se medidas que los motiven y capaciten para ello. En
los burocrtico-autoritarios se eligen los interlocuto-
res de la participacin entendida como la difusin
comunitaria del monlogo del poder y la organizacin
de su aporte material al logro de los objetivos formu-
lados tcnica y racionalmente. centralizacin. La autonoma de las colectividades
La consolidacin de la integracin nacional
suele constituir un objetivo esencial para aquellos
regmenes que no estn fundados en la exclusin. todo de los recursos financieros. Tratemos de pre-
Los sistemas de proteccin social, y especficamente
los de servicios de salud, son a la vez un indicador del
grado de integracin alcanzado y un instrumento apto
para su extensin y profundizacin, tal como ha sido
sugerido por Guy Perrin y Dupeyroux14, 15. La exten-
sin, la solidaridad desde pequeos a grandes gru-
pos de poblacin y hasta la totalidad de la misma
suponen una ampliacin y profundizacin de la con-
ciencia colectiva respecto a su identidad. Se persi-
guen as simultneamente los objetivos de equidad y
de integracin.
Por la trascendencia que poseen en la configu-
racin de un sistema de servicios, por su relaciones
con la equidad y con la efectividad de la participa-
cin, as como por el comportamiento histrico apa-
rentemente paradjico de ambos tipos de regme-
nes, se dedicar una atencin especial al problema
de la centralizacin-descentralizacin en el sistema
de servicios de salud.
LA CENTRALIZACIN Y LA DESCENTRALIZACIN
EN SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD
De un antiguo Cabildo espaol haba salido a luz,
el 25 de mayo de 1810, el gobierno republicano a los
argentinos; pero a los aos ese gobierno devor al
autor de su existencia. El parricidio fue castigado
MARZO DE 1984
con la pena del talin, pues la libertad republicana
pereci a manos del despotismo poltico, restaurado
sin el contrapeso que antes le opona la libertad
municipal.
Juan Bautista Alberdi12
No es posible regirse, en cuestiones de higiene y
profilaxis, por las leyes polticas que persiguen la
autonoma y la libertad. La prevencin de las enfer-
medades exige una tcnica ms severa y coercitiva,
ejercitada por un criterio unitario exclusivo, que
acta lo menos posible sobre la libertad individual,
pero que asegure la preservacin colectiva.
J. Penna13
Estas lneas se escriben desde un 1984 en el cual, si
no se han cumplido todas las predicciones orwellia-
nas, tampoco se ha desvanecido su posibilidad.
Mientras el progreso tecnolgico contina favorecien-
do la concentracin del poder y multiplicando el peli-
gro de sus consecuencias, resulta cada vez menos
discutible la necesidad de que los ciudadanos recon-
quisten el Estado y el hecho de que la autonoma
local es una pieza ms importante de lo que se cree
en un sistema de libertades. Existe tambin amplio
consenso en que la descentralizacin slo es posible
como poltica global: las libertades locales no florece-
rn por decreto en regiones desprovistas de cuadros
intelectuales y de capital y la redistribucin de las
competencias legales es slo un aspecto de la des-
locales depende igualmente del mantenimiento o de
la supresin de la tutela administrativa y sobre
cisar los trminos. Centralizacin y descentralizacin
son palabras que se aplican a la accin y al efecto de
mover hacia el centro o hacia la periferia la capacidad
de decidir. Cuando el traslado de dicho proceso se
hace entre unidades polticas (nacin, estado o pro-
vincia, municipio) se habla de centralizacin o des-
centralizacin poltica. Cuando el movimiento se
realiza dentro de un aparato administrativo, dentro de
una estructura organizacional, se la llama centraliza-
cin o descentralizacin administrativa. La centrali-
zacin o descentralizacin administrativa tiene dos
variedades:
a) la institucional, en la que la estructura organi-
zacional integra (centralizacin) o diferencia
(descentralizacin) un componente autnomo
para actuar en un mbito temtico definido
(Instituto Nacional de Salud Infantil, de Salud
Mental, de Rehabilitacin, etc.), y
b) la territorial, en la cual la cspide decisoria
organizacional readquiere (centralizacin) u
otorga (descentralizacin) capacidad de deci-
sin de (o a) una instancia en la que se rene
la problemtica y la actividad de la organiza-
cin en una porcin definida del territorio. El
problema de la centralizacin-descentraliza-
cin, es un viejo problema que se ha ido com-
plicando con el correr de los tiempos, por una
Los proyectos de transformacin del sistema nacional de servicios de salud en Amrica Latina
serie de circunstancias. Como se afirm en tra-
bajos anteriores14, 15, la ausencia de una deno-
minacin para la dimensin centralizacin-
descentralizacin favorece posiciones pola-
res. Frecuentemente se relaciona la centraliza-
cin con el autoritarismo totalitario y la descen-
tralizacin con la democracia, aunque tales
relaciones disten mucho de ser absolutas.
La revolucin que han sufrido las tecnologas
para el tratamiento y la comunicacin de informacio-
nes han producido un impacto notable sobre este pro-
blema. Cuando el Rey de Espaa se enteraba, varios
meses despus, de un suceso acontecido en sus
colonias del nuevo mundo (la informacin se trans-
portaba con los mismos medios que transportaban
elementos materiales), no era extrao que depositase
en una persona de su confianza el manejo de los
asuntos locales. Pero cuando el hombre camin en la
Luna, muchos se preguntaron qu era ms asombro-
so, si el que pudiese hacerlo o el que millones de habi-
tantes de la mayor parte de los pases pudiesen verlo
mientras lo haca. Esta facilidad para el transporte de
la informacin se uni a la disponibilidad de procesa-
dores electrnicos, capaces de manejar con gran
velocidad magnitudes enormes de informacin, para
apoyar algunas centralizaciones. Pero el ulterior pro-
greso tecnolgico ha abaratado de tal manera los pro-
cesadores electrnicos, capaces de manejar con gran
velocidad magnitudes enormes de informacin, para
apoyar algunas centralizaciones. Pero el ulterior pro-
greso tecnolgico ha abaratado de tal manera los pro-
cesadores electrnicos micro (cuya capacidad, sin
embargo, se compara con la de los grandes equipos
de hace dos dcadas) que estos equipos se convier-
ten en accesibles para los niveles locales.
Evidentemente, cada decisin o tipo de deci-
sin tiene una ubicacin ms conveniente, en un
momento dado de la evolucin de un sistema de ser-
vicios de salud. La salud es un fenmeno local. Las
decisiones que adecuan el servicio a esas condicio-
nes locales deben tomarse localmente. Algunos ser-
vicios de salud (los hospitales, por ejemplo) slo
adquieren eficacia y eficiencia aceptable cuando
poseen cierto tamao. Esa dimensin slo se justifica
para un denominador de poblacin que excede al de
la localidad.
El manejo eficiente de un sistema hospitala-
rio puede requerir (para que las decisiones se
hagan teniendo a la vista la amplitud de panorama
scope necesaria para una buena calidad de
las mismas) un mbito regional en el que se renan
varios cientos de miles de habitantesB. La distribu-
cin de recursos entre diferentes localidades, regio-
B Un ejemplo interesante a este respecto es el del sistema hospitalario sueco. Convertidos desde el siglo XVII en centros de cuidados
mdicos (mucho antes que el resto de Europa), los hospitales suecos estuvieron bajo la dependencia municipal hasta 1856. En ese
momento y en oportunidad de crearse el nivel intermedio poltico-administrativo se decidi que para orientar su localizacin y
desarrollo con miras a aumentar su eficacia y su eficiencia, deban pasar a la competencia de los condados. En 1950 se juzg que
el progreso tecnolgico haba modificado sus dimensiones ptimas y las necesidades de interrelacin entre establecimientos y se
centraliz (accin) su manejo.
7
nes, etc. depende de decisiones de niveles ms
centrales: en general la equidad requiere cierto
grado de centralizacin. Por el contrario, la partici-
pacin de la comunidad en la organizacin y funcio-
namiento slo es posible tal como se estableci
en un documento anterior16 cuando existe un cier-
to grado de descentralizacin.
Si todos estuviesen de acuerdo en que un sis-
tema de servicios requiere que diferentes decisiones
sean tomadas en diferentes niveles, desde la perife-
ria hasta el centro, que varios de esos niveles consti-
tuyen puntos focales de integracin y que cada
momento evolutivo del sistema requiere una diferen-
te concentracin de decisiones centrales o la descen-
tralizacin administrativa. Pero la necesidad de inte-
gracin no slo se produce en el interior del sistema
de servicios, sino que se da con muchos de los otros
sectores sociales y econmicos. A nivel global, el
gobierno y la promocin del desarrollo requieren nive-
les de integracin territoriales que, en los regmenes
democrtico-liberales, constituyen y se comportan
como unidades polticas. (En los regmenes burocr-
tico-autoritarios las unidades polticas se comportan
casi como unidades administrativas tanto por las
reglas del juego establecidas por el rgimen, como
por las jerarquas paralelas de control). De all la fre-
cuencia con la que se defiende en mbitos tcnicos y
desde posiciones tcnicas, la conveniencia de la
descentralizacin poltica. Sin embargo, el alcance y
las consecuencias de una y otra son esencialmente
distintos. La descentralizacin administrativa es un
mecanismo para corregir la anomala (frecuente) que
representa la concentracin de la toma de decisiones
en la cspide de una organizacin, permite ajustes
peridicos para lograr que cada decisin se tome en
el nivel ms bajo, capaz de hacerlo adecuadamente,
no slo beneficia la adecuacin de la decisin local a
las particularidades de su entorno, sino que descarga
a los niveles centrales de decidir sobre asuntos que
pueden ser resueltos (y mejor resueltos) en otros
niveles.
La descentralizacin poltica, en cambio,
requiere la sancin o modificacin de preceptos cons-
titucionales o instrumentos legales y su reversin es
an ms compleja y difcil. Sus alcances y conse-
cuencias son menores en pases de organizacin uni-
taria, en los que existen relaciones formalizadas que
vinculan y en algunos aspectos subordinan la actua-
cin de los niveles intermedios y locales al nivel cen-
tral, que en pases de estructura federal, en los que la
constitucin poltica establece no slo las competen-
cias de cada nivel, sino el reconocimiento de su par-
cial autonoma. Todo esto est referido a la realidad
8 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 -
normativa, al deber ser. En muchos casos, la per-
tenencia de todos los gobiernos intermedios a un
mismo partido poltico o en los regimenes burocrti-
co-autoritarios, a una misma organizacin jerrquica
(la militar, en general) reducen la autonoma y el celo
de los gobiernos subnacionales. Pero cuando el fede-
ralismo funciona realmente el traspaso de una deci-
sin desde el centro a la periferia es difcilmente
reversible y asegura a la periferia independencia
legal. Si en estas condiciones el nivel central desea
intervenir, deber convenirlo con el nivel perifrico
autnomo y en general, deber ofrecer algo (recur-
sos financieros o excelencia tcnica) a cambio de la
aceptacin de sus normas u orientaciones.
En la evolucin latinoamericana, el subsistema
pblico de servicios de salud ha surgido de progre-
sivas centralizaciones institucionales: elementos
dispersos que se agregaron a lo largo de siglos fue-
ron reunidos progresivamente hasta configurar el
conjunto actual. La diferenciacin dentro del sistema
de un elemento conductor y orientador que se cono-
ce como autoridad sanitaria (y que alcanza rango de
ministerio o secretara de estado en el segundo cuar-
to de este siglo), tambin requiri centralizaciones
institucionales y territoriales. En muchos pases de la
regin, su desarrollo y mbito de competencia se juz-
gan insuficientes y se promueven acciones para su
reforzamiento y ampliacin, respectivamente.
En casi todos los pases, tambin, se incorpo-
raron en el segundo cuarto de este siglo, instituciones
anlogas a los seguros sociales europeos a fines
del siglo pasado, constituyndose en subsistemas
paralelos, en general poco vinculados con el subsis-
tema pblico (excepto en Chile) y con la autoridad
sanitaria. Cuando estas instituciones tienen mbito
nacional, poseen una estructura nica y utilizan slo
la descentralizacin administrativa territorial. Si origi-
nalmente estuvieron destinados a minoras con
importancia estratgica para el desarrollo nacional y
gran capacidad de expresin y de presin, cubren en
la actualidad a grandes proporciones de poblacin,
como resultado de la expansin de los sectores
secundario y terciario.
Tambin, en la mayora de los pases, una
parte importante de los logros obtenidos por los ser-
vicios de salud provienen de campaas o progra-
mas verticales que en muchas zonas de cada pas
precedieron a la existencia de servicios generales de
salud. En las ltimas dcadas se horizontalizaron la
mayor parte de los programas, integrndoselos en
los servicios generales. El prestigio que se atribuy a
la integracin fue tal que a veces se integr un pro-
grama vertical bien conducido y organizado y dotado
de recursos adecuados, en un sistema de servicios
generales con pobre organizacin y dficit crnico de
recursos, con los consiguientes malos resultados.
Otras veces, la integracin no supo respetar la dife-
renciacin que posea el programa y signific en rea-
lidad su desaparicin.
En el presente regional, las estructuras del
Estado de la mayor parte de los pases poseen grados
MARZO DE 1984
elevados de centralizacin poltico-econmica. El
poder y la independencia del nivel intermedio poltico-
administrativo es escaso, y los del nivel local, casi
inexistentes. (En los EEUU se seala una centraliza-
cin similar durante las ltimas dcadas, aunque la
tradicin del gobierno local y la menor concentracin
territorial de la economa permitan que se conserven
algunas funciones y competencias). En Amrica
Latina, la independencia econmica del nivel central
es tal que muchos gobernantes locales obtienen su
prestigio de su habilidad para gestionar recursos ante
el nivel central. Esta pobreza se explica en buena
medida por la concentracin territorial del desarrollo
econmico, resultado de un proceso que se inicia con
la colonia y el neocolonialismo siguiente y por la cen-
tralizacin tributaria y nacionalizacin (central de los
recursos del subsuelo). Durante este proceso de cen-
tralizacin poltica y econmica ha habido protestas,
casi todas de los estados o provincias ricos. La
hipertrofia y las disfunciones del aparato burocrtico
central han difundido y agrandado la protesta, en tanto
que las autoridades centrales se ven asediadas por
reclamos que provienen de la totalidad del territorio.
Con estos antecedentes y este diseo de situa-
cin actual es que debe considerarse la descentrali-
zacin poltica de los servicios de salud. La experien-
cia latinoamericana en la materia es importante y
aporta algunos elementos que merecen ser destaca-
dos. En los pases unitarios, la descentralizacin de
los servicios ha sido emprendida tanto por regimenes
democrtico-liberales, como burocrtico-autoritarios.
En el caso de Colombia y bajo un rgimen democr-
tico-liberal, el proceso se produjo simultneamente
con una desconcentracin econmica que fortaleci
el nivel intermedio de gobierno; un vigoroso esfuerzo
de formacin de recursos humanos precedi a la
modificacin institucional iniciada por la sancin por
parte del Poder Legislativo de una ley marco (ley 9
de 1973), que faculta al Presidente de la Repblica
para producir las centralizaciones institucionales
requeridas para el establecimiento del Sistema
Nacional de Salud (creado por un decreto de 1968) y
que posea una estructura descentralizada adminis-
trativamente.
Una larga serie de instrumentos legales esta-
blecen con detalle la estructura y norman su funcio-
namiento.
En Chile, el Servicio Nacional de Salud, creado
en 1952, posee una estructura descentralizada admi-
nistrativamente. En 1968 se crea un sistema indepen-
diente y de diferente filosofa para satisfacer las nece-
sidades del sector poblacional de empleados y fami-
liares de los mismos (Medicina Curativa). En 1976 se
subordina ms estrechamente el Servicio al
Ministerio de Salud (con una figura que tiene cierta
analoga con una centralizacin institucional) y en
1980 se opera una descentralizacin que fragmenta
al Servicio Nacional en una multiplicidad de servicios
regionales y subregionales. El nivel central conserva
su capacidad de orientar y normatizar, reforzada por
su competencia para asignar la mayor parte de los
Los proyectos de transformacin del sistema nacional de servicios de salud en Amrica Latina
recursos a los servicios perifricos. Tanto en Chile
como en Colombia, el estatuto del personal o carrera
funcionaria son nacionales.
En los pases federales el problema se mues-
tra como ms complejo. En Argentina, un gobierno
provisional militar inicia la descentralizacin poltica
del subsistema pblico a travs de la transferencia a
las provincias y municipios de los establecimientos
nacionales. Durante ms de veinte aos se producen
idas y vueltas de estas transferencias, dndose el
hecho paradjico de que los regmenes burocrtico-
autoritarios (centralizadores en casi todos los aspec-
tos de la vida nacional) promueven la descentraliza-
cin en salud, en tanto los regmenes democrticos-
liberales retrotraen el proceso a su situacin inicial.
Uno de los ms brillantes ministros afirma:
El comienzo de la poltica (de descentraliza-
cin) trajo como consecuencia un estado de incerti-
dumbre, de anarqua y de caos en los servicios asis-
tenciales nacionales, con el resultado final del des-
mantelamiento en cuanto a dotacin de personal,
renovacin de equipos tcnicos y mantenimiento pre-
supuestario [...] Mientras no se resuelva una efectiva
poltica de descentralizacin que posibilite el desarro-
llo, la evolucin y el progreso de las regiones del inte-
rior del pas, favoreciendo el pleno auge de las auto-
nomas econmicas provinciales, no se les permiti-
r a stas, entre otras cosas, absorber los presupues-
tos que le demanda la medicina asistencial. Mientras
tanto, (el Ministerio de) Salud Pblica de la Nacin
debe asumir la responsabilidad de mantener la efi-
ciencia de sus hospitales. (Arturo Oativia, 1965)17.
Finalmente, durante el ltimo rgimen burocr-
tico-autoritario se completa la descentralizacin, tanto
en salud como en educacin. Parecera en estos
casos que durante la vigencia de un rgimen burocr-
tico-autoritario (con la habitual tendencia centralizado-
ra) la descentralizacin poltica en los sectores socia-
les (y especficamente en salud) fuese un medio para
imponer su filosofa de subsidiariedad y descargar al
gobierno central de una responsabilidad considerada
secundaria, a pesar de declaraciones en contrario.
Todos estos elementos harn posible volver
sobre el tema en el captulo siguiente, dedicado a
reunir y, en lo posible, sistematizar reflexiones sobre
la formulacin del proyecto de transformacin.
LA FORMULACIN DEL PROYECTO
DE TRANSFORMACIN
... no sabra prever pero sabra fundar. Porque el
porvenir se construye. Si uno en un rostro nico la
disparidad de mi poca, si tengo manos divinas de
escultor, mi deseo llegar a ser realidad. Y me equi-
vocara si dijera que he sabido prever. Porque habr
creado.
Antoine de Saint-Exupry1
Mis generales, por cierto, ejecutan su lgica cuan-
do buscan y descubren la causa del efecto que se
les ha mostrado. Porque todo efecto, me dicen,
9
viene de una causa. Y de causa en efecto van rebo-
tando hacia el error. Porque otra cosa es remontar
de los efectos a las causas que descender de las
causas a los efectos.
Antoine de Saint-Exupry1
Al asumir las funciones en el inicio de un rgimen, las
autoridades sanitarias eligen a veces emprender una
transformacin del Sistema de Servicios de Salud y
optan por una accin definida en sus alcances y en su
duracin (proyecto), en lugar de conformarse con el
apoyo de un proceso de transformacin. No es infre-
cuente que tanto las autoridades corno los tcnicos
que las acompaan hayan adquirido buena parte de
su experiencia en un tipo de rgimen poltico distinto
del que les toca para formular e implementar el pro-
yecto de transformacin. Esto explica que en el pre-
sente documento se hayan reiterado comparaciones
que ponen nfasis en las diferencias para los dos
tipos de regmenes que, con la mayor frecuencia,
emprenden estas tareas en la Amrica Latina de hoy.
A sabiendas de que la caracterizacin de cada tipo
resulta inaplicable en su totalidad a un gobierno par-
ticular, mucho de lo genrico resulta orientador.
Se ha repetido aqu que el proyecto tiene,
entre sus caractersticas esenciales, un principio y un
final definido. Al finalizar su ejecucin, ser evaluado
en primer lugar por el logro de su propsito, subordi-
nndose en ese juicio la eficiencia a la efectividad. El
tiempo se convierte en elemento crtico y su adminis-
tracin es crucial para todo proyecto. En el caso par-
ticular de los proyectos de transformacin de sistemas
sociales, este elemento crtico se visualiza y maneja
diferentemente, segn el tipo de rgimen poltico.
Los regmenes burocrtico-autoritarios, como
se dijo antes, ubican sus objetivos en lejanos horizon-
tes temporales y prevn su duracin como una fun-
cin del logro de objetivos y no de plazos. En el
momento de iniciarse slo poseen actas o documen-
tos en los que se propone la filosofa y los valores que
los animan. Cuando desde esos valores entre los
cuales se sita a la eficiencia por derecho propio y
frecuentemente se minimiza el significado de la equi-
dad se decide formular un proyecto de transforma-
cin del Sistema de Servicio de Salud, se encarga su
elaboracin preliminar a un grupo tcnico que debe
enmarcar su proposicin en las declaraciones gene-
rales, pero para el cual existen pocas restricciones
legales. La aceptabilidad social tampoco preocu-
pa al grupo, que tiende a mezclar las intervenciones
destinadas a la modificacin estructural con las que
se dirigen a modificar el funcionamiento, los mecanis-
mos y los procedimientos. En el plazo de unos pocos
meses se formula hasta sus detalles un sistema que
debe reemplazar al existente, a travs de un proceso
de inteleccin que finaliza en una prescripcin.
En los regmenes democrticos-liberales la
autoridad sanitaria llega al gobierno con una propues-
ta preliminar (plataforma, programa, bases de polti-
ca) que se ha difundido pblicamente y a la que a
veces se agregan compromisos polticos explcitos.
10
Cuando se ha elegido un proyecto de transforma-
cin, la duracin del proyecto es la definida para el
gobierno. Administrar el tiempo es crtico para lograr
el objetivo. El anteproyecto preliminar no puede habi-
tualmente adoptarse como formulacin del proyecto,
al que sirve como primera aproximacin de una ima-
gen objetivo y expresin de los valores que presidirn
la transformacin, ya que fue elaborado con un
panorama de menor amplitud que el que se visuali-
za desde la situacin de la autoridad sanitaria y no
siempre con una consideracin extensa de las restric-
ciones vigentes. En algunos pases en los que se ha
adquirido experiencia a travs de fracasos anteriores
en la realizacin de proyectos de transformacin, se
corre el riesgo de encarar su formulacin antes de lle-
gar al gobierno. As lo hizo el bloque demcrata
durante la administracin Nixon-Ford, creando el
Centro de Planificacin de Salud. Llegado Carter al
gobierno, emergieron nuevos e importantes proble-
mas que postergaron las acciones de transformacin
del Sistema de Servicios de Salud. As tambin se
hizo en Mxico durante el final del sexenio de J.
Lpez Portillo. Se cre una reparticin que pudo,
durante un ao, reunir y analizar una amplia informa-
cin y elaborar un proyecto preliminar que permitiese
ganar tiempo. Sin embargo, en el momento de asu-
mir sus funciones el nuevo gobierno, las circunstan-
cias econmicas haban cambiado profundamente y
la nueva situacin exiga ajustes en la secuencia y la
magnitud de las intervenciones.
Adems, al convertirse en autoridad sanitaria
nacional, se adquiere responsabilidad sobre una can-
tidad de organismos que no forman parte esencial del
proyecto de transformacin, pero son poltica y social-
mente importantes y a las que deben asignarse aten-
cin y recursos.
El ajuste del anteproyecto debe hacerse en
tiempos breves18 para iniciar la accin y proseguirse
durante toda la ejecucin, alimentndose con las
reacciones sociales que se suscitan y con las modifi-
caciones que surgen en el escenario En el rgimen
burocrtico-autoritario se apunta la flecha y se dispa-
ra. En los democrtico-liberales se lanza un misil
cuya trayectoria se corrige para que alcance su blan-
co, en condiciones de mayor incertidumbre.
La amplitud del ajuste puede llegar a convertir-
se en una nueva formulacin en los regmenes demo-
crticos: a la inteleccin se agrega necesariamente la
interaccin con otros centros de poder de decisin y
con grupos sociales involucrados. La interaccin no
puede desplazar totalmente a la inteleccin sin afec-
tar la esencia misma del proyecto de transformacin,
pero su magnitud es lo suficientemente importante
como para convertir en prdida de tiempo una formu-
lacin intelectiva de gran detalle. La economa de la
inteleccin que hace a la tarea ms difcil, debe de sistemas sociales, el Legislativo puede recuperar,
llevar a seleccionar intervenciones con impacto
estructural, dejando a la interaccin determinar el
detalle del funcionamiento, los mecanismos y los pro-
cedimientos. Al mismo tiempo que se formula el pro-
yecto, debe planearse la adecuacin del aparato
CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 - MARZO DE 1984
burocrtico que lo ejecutar. Formulado, el proyecto
requiere modificaciones y sanciones legales que lo
hacen factible. Pero la transformacin difcilmente se
consigue por decreto.
Se cuenta en el anecdotario del pintor espaol
Pablo Picasso que cierta vez acept pintar el retrato
de un comerciante cataln, despus de una larga
insistencia de ste. Puso, como condicin, que el
retratado solo viese la pintura cuando estuviese con-
cluida. Llegado el momento, el retratado pudo mirar la
obra, pero no disimular su asombro. Picasso, que
observaba divertido la escena, lo palme en el hom-
bro y lo alent: Y ahora mi amigo, a parecerse. En
forma anloga, una ley puede convertirse en el retra-
to al que un sistema debe parecerse, pero lograr
que se parezca puede ser una tarea cuyo costo en
tiempo y esfuerzos decuplique o centuplique el del
retrato legal.
Por otra parte, el retrato puede ser una pre-
tensin excesiva para la magnitud de interaccin que
se prev, y muchas voces es preferible un boceto
legal, en forma de una ley de bases o ley marco
anloga a la utilizada con xito en varios pases en
las que el Poder Legislativo faculta al Ejecutivo pare
regular e intervenir en determinados asuntos para
lograr un objetivo determinado.
Desde el inicio de la formulacin hasta el ltimo
ajuste de la trayectoria, una unidad tcnica debe ayu-
dar a la autoridad poltica en la conduccin del pro-
yecto: es la que suele denominarse como unidad de
planeacin (o planeacin estratgica, para diferen-
ciarla de la que se ocupa de la programacin desde
dentro del aparato burocrtico de implementacin).
Esta unidad conviene que est situada prxima a la
autoridad poltica, pero fuera de la lnea de mando,
para no comprometer su capacidad de informacin y
de proposicin de intervenciones (por celos de com-
petencia).
Cuando el sistema est centralizado, la des-
centralizacin administrativa puede servir para la cre-
acin de foros y mecanismos de participacin as
como para asegurar progresivamente que cada deci-
sin se tome en el nivel ms bajo en que se posea del
panorama requerido. La descentralizacin poltica,
importantsima pieza del sistema de libertades, debe
producirse en salud, pero no necesariamente iniciar-
se en salud.
Cuando el sistema est polticamente descen-
tralizado, la autoridad sanitaria debe poseer poder y
competencia para ejecutar el proyecto de transforma-
cin. A medida que las nuevas funciones del Estado
han reducido la posibilidad de gobernar por medio de
leyes generales, requirindose especificidad y conte-
nidos tcnicos, el Poder Legislativo ha ido perdiendo
importancia frente al Ejecutivo. En la transformacin
con beneficio general para el sistema una participa-
cin condigna con su jerarqua en la modelacin de la
sociedad y de sus instituciones. De todas formas, la
adquisicin de competencia y las reglas que articulen
los diferentes niveles polticos debe ser lograda con
Los proyectos de transformacin del sistema nacional de servicios de salud en Amrica Latina
una importante participacin legislativa, sea que algu-
na de sus instituciones se convierta en parte del sis-
tema, sea que se limite a sancionar las reglas del
juego. El desarrollo inicial de la ampliacin de la com-
petencia puede beneficiarse de una ley de bases o
ley marco que faculta al Ejecutivo para actuar con
determinada amplitud y establece los objetivos (aun-
que sea generales) de ese curso de accin.
Surge de lo anterior que el estilo normativo o
prescriptivo de planeacin, as como la cristaliza-
cin de la misma en un documento que mantiene su
vigencia durante perodos predeterminados slo es
imaginable en rgimen burocrtico-autoritario. Sin
embargo, la distancia entre la prescripcin y su cum-
plimiento mantiene, como afirma Matus, su lugar
como problema central de la planeacin.
En un rgimen democrtico-liberal la planeacin
conserva algunos elementos normativos o prescripti-
vos, pero combinados con una larga serie de mecanis-
mos adaptativos, es decir, un ncleo de inteleccin y
un agregado de productos de la interaccin, lo cual
configura, ms que un plan con vigencia en un perodo
determinado, un proceso continuo que asegura que en
cada momento exista un conjunto de decisiones que
orientan la transformacin del sistema, aunque se
admita su eventual modificacin en el momento
siguiente. Este proceso de planeacin que impregna
todo el sistema y ordena canales para la participacin
de sus diferentes niveles requiere habilidades adicio-
nales del grupo que acta como punto focal o ncleo
consolidador del mismo. Adems, la continuidad del
cambio y del ajuste exige velocidad en el anlisis y
seleccin cuidadosa de la informacin relevante. Las
tcnicas cuali y cuantitativas de anlisis que pue-
den ser utilizadas son mltiples y variadas, pero no
reemplazan el juicio crtico ni el compromiso con los
valores que presiden la transformacin.
En ambos tipos de rgimen, lo imprevisto y
muchas veces imprevisible modifican el escenario.
Cuando el estilo elegido es la planeacin normativa,
suele intentarse la introduccin de ajustes que prote-
jan al plan de la coyuntura. Cuando se trabaja con la
planeacin estratgica, la coyuntura se incorpora y
se busca aprovechar sus consecuencias, eligiendo
caminos que se hacen factibles o viables y permiten
lograr los objetivos y hasta a veces, ampliarlos.
Esta planeacin estratgica no puede restrin-
girse a la relacin del sistema con el medio ambiente;
debe atender tambin la estructura y el funcionamien-
to interno del aparato tcnico-burocrtico encargado
de ejecutar la transformacin.
LA EJECUCIN DEL PROYECTO
DE TRANSFORMACIN
Analizaremos sucesivamente actividades que parten
de la formulacin del proyecto y que se realizan con
cierto grado de simultaneidad entre ellas; la adecua-
cin del aparato burocrtico, el ajuste del proyecto y
la ejecucin propiamente dicha. La primera de ellas
adecuacin del aparato burocrtico forma parte
de la formulacin del proyecto. Se observa con cierta
11
frecuencia que un proyecto eterniza la previsin de
cambios y consecuencias, postergndose indefinida-
mente la ejecucin. Como se mencion antes, es en
este dominio de la planeacin en el que puede suce-
der que Aquiles no alcance a la tortuga.
El aparato burocrtico (Ministerio o Secretara)
encargado de transformar el sistema de servicios
tiene una estructura mejor o peor adaptada a su fun-
cionamiento histrico y que no necesariamente es la
ms adecuada para producir la transformacin que se
desea. No todas las dependencias tendrn a su cargo
actividades de transformacin: lo ms comn es que
muchos cursos de accin sean mantenidos o reforza-
dos a travs de modificaciones no estructurales. En el
caso de los regmenes burocrtico-autoritarios, la
cspide jerrquica responsabiliza a las diferentes uni-
dades de la ejecucin de una parte del programa
general normativo elaborado por la unidad tcnica de
planeacin y adoptado (con las modificaciones perti-
nentes) por la autoridad. Durante la ejecucin, poca o
ninguna repercusin social llegar a manifestarse y
menos an ser tenida en cuenta para la modifica-
cin o ajuste del proyecto. La ganancia en ejecutivi-
dad tiene como contrapartida la prdida en percep-
cin del error. La autoridad puede ser unipersonal,
sanciona el plan y dirige su ejecucin.
En el rgimen democrtico liberal el proyecto se
configura y ajusta por interacciones sucesivas. El apa-
rato burocrtico frecuentemente est politizado, por
lo que se introducen a veces distorsiones en su funcio-
namiento (tendencia a la duplicacin o superposicin
de competencias por razones polticas, vigencia del
control a cargo de los partidos polticos, tendencia de
los niveles intermedios a elevar la decisin saturan-
do a la cspide del sistema, etc.). La opinin pblica y
diversos grupos y organizaciones incorporan elemen-
tos de juicio que retroalimentan el continuo ajuste del
proyecto. Se hacen a veces bromas sobre los gober-
nantes de este tipo de rgimen, afirmando que utilizan
como mtodo el del embrague o clutch: ponen pri-
mero el pie y luego hacen los cambios. La magnitud y
frecuencia de la retroalimentacin obliga a un ajuste
casi continuo que enlentece el proceso, pero le asegu-
ra aceptabilidad y amplia su base de sustentacin. El
conductor de un proceso de este tipo como el
director postindustrial en la administracin moder-
na tiene caractersticas muy especiales.
Efectivamente, en la administracin se describe
al director de la poca industrial como un hombre
inclinado a la eficiencia, dedicado al concepto de que
el negocio es el negocio, como diagnosticador dies-
tro y experimentado y como controlador de las opera-
ciones; como un lder popular que perpeta y acelera
el crecimiento en sus direcciones predestinadas. El
grueso de la literatura describe al nuevo administrador
como el reemplazante de su predecesor. A la luz de
nuestra discusin anterior, este punto de vista de sus-
titucin y de producto parece ser demasiado simplista,
incluso si los nuevos requerimientos exigen un rango
impresionante de habilidades y de conocimiento en un
solo individuo. Dado que estos requerimientos
12
deben ser agregados a los anteriores, el nuevo
director comienza a parecer como un Leonardo da
Vinci19. Muchos de los estudiosos de la administra-
cin resuelven esta dificultad reemplazando al super-
director por dos personajes que representan la evolu-
cin de dos arquetipos genricos: el empresario
generador del cambio y el generador de utilidades a
travs de la explotacin del cambio.
En el caso de la autoridad sanitaria, esta pos-
tura implicara diferenciar dos funciones que debieran
estar a cargo de un equipo integrado por dos perso-
nas de similar ideologa y pertenencia poltica: una,
para la conduccin poltica, la negociacin, el com-
promiso, y otro para la conduccin de la ejecucin, el
ajuste de la estructura y el funcionamiento del apara-
to burocrtico y su control. Ambas figuras, la segunda
subordinada a la primera, participan del proceso de
formulacin interactuando con el grupo tcnico de la
unidad de planeacin, ofreciendo las perspectivas
complementarias del dentro y fuera del sistema.
Una sola figura a cargo de ambas operaciones, pero
auxiliada por varios encargados de mbitos especfi-
cos, probablemente deber desarrollar una suerte de
doble personalidad con prdida en la coordinacin de
la ejecucin del proyecto. Parece preferible que el
rbol de la diferenciacin se abra de la segunda figu-
ra, que establecera la oportunidad de la transforma-
cin en cada uno de los mbitos especficos que
estn involucrados en el proyecto y velara por el per-
feccionamiento o el mantenimiento de los otros.
Difcilmente se da aqu, como en las organizaciones
industriales, la posibilidad de reunir en un solo mbi-
to el componente innovativo y mantener en el resto
la diferenciacin tradicional.
Para planear el cambio organizacional debe
tenerse en cuenta que anticipar obstculos psicolgi-
cos y sociolgicos no quiere decir necesariamente
solucionarlos: el cambio no es solamente un problema
cognoscitivo-lgico, sino tambin un proceso psicolgi-
co social20. Como respuesta a lo anterior se ha defen-
dido el aprendizaje adaptativo, cuyo principal proble-
ma es que la experiencia propia casi siempre llega
tarde. Con el fin de evitar lo anterior se ha propuesto el
cambio planeado, tanto ms difcil cuanto ms inno-
vativo (y menos familiar) es el cambio propuesto. Por
ello se recurre frecuentemente al aprendizaje planea-
do, combinacin de los anteriores que reduce al mni-
mo y flexibiliza la porcin planeada que se pone
directamente en vigencia al mismo tiempo que crea
una reserva de cambios que se experimentan para su
eventual utilizacin futura. (En alguno de los pases se
intent explorar una modalidad de participacin de
comunidades en la financiacin y direccin de hospita-
les medianos, a fin de enriquecer con el conocimiento
adquirido la reserva, un cambio gubernamental gene-
raliz lo que pretenda ser una exploracin y la moda-
lidad ensayada se convirti en ruidoso fracaso).
En algunas reas se ha acumulado experiencia
suficiente para orientar la adecuacin de la estructu-
ra organizacional a la tarea que se requiere. El ejem-
plo de ello es el de las unidades centrales normati-
CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 - MARZO DE 1984
vas. La normatividad en un sistema de servicios alta-
mente profesionalizado no puede restringirse a la ela-
boracin de normas. Un departamento normativo es
el responsable de la realizacin de un conjunto de
actividades en las cuales no posee competencia
administrativa directa. Los comportamientos del per-
sonal no siempre se adaptarn a la difusin de una
norma escrita pero es fcil que se modifiquen por la
difusin de conocimientos y por la interaccin perso-
nal con expertos prestigiados. Este tipo de unidades
tcnicas formadas por expertos de prestigio no pue-
den ser organizadas sobre modelos burocratizados y
formalizados, ni conducidos con pautas jerrquicas.
Se parecen ms a un modelo organizacional de
investigacin y desarrollo que al modelo burocrtico
clsico. En cambio, el componente de vanguardia de
un sistema moderno de servicios de salud utiliza fre-
cuentemente en la regin una combinacin de recur-
sos en las que predominan recursos auxiliares con
adiestramiento breve que deben desarrollar tareas
normalizables y normalizadas sobre bases rutinarias.
La estructuracin de estos programas requiere una
modalidad administrativa ms tradicional, con
manuales de normas detalladas y actividades de
supervisin y control coordinadas por la lnea de
mando.
Tan importante como la programacin tradicio-
nal resulta aqu una conceptualizacin clara del tipo
de tarea que debe desarrollar cada unidad, de la que
pueden derivarse indicaciones tiles para disear la
estructura y seleccionar los mecanismos de conduc-
cin, supervisin, control y evaluacin que ms con-
vienen para el cumplimiento de su misin.
En algunos pases se ha dejado a las unidades
mayor libertad para elegir su estructura organizacio-
nal. Se encuentran a veces unidades con gran res-
ponsabilidad ejecutiva que exploran y ensayan moda-
lidades innovativas creadas para tareas absoluta-
mente diferentes. La creacin de una reserva de dise-
os y modelos debe ser producto de ensayos, pero
estos no pueden permitirse en reas cuya efectividad
resulta crtica para el proyecto de transformacin o
para la imagen y la credibilidad de la institucin.
Llego al final de estas notas en las que he
intentado acumular reflexiones sobre los resultados
de mltiples gestiones de autoridades sanitarias
deseosas de transformar su Sistema de Servicios de
Salud y que no pudieron distinguir lo esencial de lo
accesorio y perdieron en un bosque de modificacio-
nes superficiales, o emplearon tanto tiempo en elabo-
rar su proyecto que ya no lo tenan para producir la
transformacin, o con un proyecto bien elaborado y
tiempo suficiente, no acertaron a manejar el instru-
mento con el que deban producirla. Y queda flotando
el discurso del Gobernante de la Ciudadela:
Cuando escribes, cargas un navo. Mas pocos
navos arriban. Naufragan en el mar. Hay pocas fra-
ses que continan su resonancia a travs de la his-
toria. Porque quiz ha querido significar mucho,
pero aprisionado poco1.
Los proyectos de transformacin del sistema nacional de servicios de salud en Amrica Latina
BIBLIOGRAFA
1. de Saint-Exupry Antoine. Ciudadela, ed. Goncourt, Bs.
As., 1966.
2. Veronelli JC. Sistemas de Servicios de Salud. En
Carcavallo R, Ravinovich J y Veronelli JC. Sistemas y
Salud. Ed. Intermdica, Bs. As. (en prensa).
3. Prebisch R. Capitalismo Perifrico, Crisis y
Transformacin. FCE, Mxico, 1982.
4. Oszlak O. Polticas Pblicas y Regmenes polticos.
Reflexiones a partir de algunas experiencias latinoame-
ricanas. Estudios CEDES, Bs. As., 1980.
5. ODonnell G. Reflexiones sobre las tendencias gene-
rales de cambio en el Estado Burocrtico Autoritario.
Estudios CEDES, Bs. As., 1975 y Revista Mexicana de
Sociologa, enero-marzo 1977.
6. Oszlak O, ob. cit.
7. Club Jean Moulin. El Estado y el ciudadano. Aguilar,
Madrid, 1967.
8. ODonnell G, ob cit.
9. Camus A. Actualidad (Crnicas 1944-1948). Obras
completas, Aguilar, Madrid, 1959.
13
10. CEPAL. Notas sobre la Economa y el Desarrollo en
Amrica Latina, N 350, octubre, 1981.
11. Oszlak O, ob. cit.
12. Alberdi JB. Citado por Gonzlez JV. Manual de la
Constitucin. Obras Completas Vol. VIII. Universidad
Nacional de La Plata, Bs. As., 1935.
13. Penna J. Citado por Veronelli JC. Medicina Gobierno y
Sociedad, ed. El Coloquio, Bs. As. 1975.
14. Veronelli JC, ob cit. en 13.
15. Veronelli JC. Innovaciones en servicios masivos de
salud. En Kartz J y otros. La Salud en Amrica Latina,
FCE, Mxico, 1983.
16. Ob. cit. en 15.
17. Citado por Veronelli JC, ob cit. en 13.
18. Rodrguez Campoamor N. Sistemas Nacionales de
Informacin en Salud. OPS/OMS. HSS-PL/ SNIS-7. 1
noviembre, 1983 (mimeo).
19. Ansoff HI, Declerck RP y Hayes RC. El planteamiento
estratgico. Ed. Trillas, Mxico 1983.
20. Ansoff HI, ob cit. en 19.
 Psiquiatra Democrtica: Anlisis
de un servicio de salud mental
en una comunidad italiana *
Shulamit Ramn **
La Ley Italiana de Salud Mental de 1978 (N 180)
puede ser considerada una ley revolucionaria. La
misma estableci que no podra admitirse a ningn
paciente en los hospitales mentales existentes una
vez que entrara en vigencia y que, despus del 31 de
diciembre de 1980, ningn ex-paciente podra ser
readmitidoI. En lugar de ello, existen en la actualidad
un mximo de 15 camas psiquitricas en los hospita-
les generales que cubren una poblacin de 200.000
habitantes. La responsabilidad por la atencin de los
pacientes psiquitricos debe compartirse con las
comunidades locales y los centros de salud mental.
La ley acepta la admisin obligatoria sobre la base
de la necesidad de tratamiento, y no de la peligrosi-
dad. Dos mdicos y una autoridad deben estar de
acuerdo con dicho requerimiento que solamente
puede cubrir un perodo de duracin breve y fijo1, 2.
La ley estableci adems que el personal de salud
mental existente no quedara desocupado sino que
se lo empleara en los centros comunitarios reciente-
mente establecidos. Hasta el momento, existe evi-
dencia que demuestra que, como resultado de esta
reforma, los italianos han logrado una disminucin
considerable del nmero de pacientes y han reduci-
do las admisiones sin un aumento de los suicidios u
homicidios3, 4. El xito ha sido irregular, sin embargo
y es ms evidente en el centro y norte de Italia que
en el sur del pas5.
Las experiencias britnicas y americanas tuvie-
ron un efecto similar en cuanto al logro de una dismi-
nucin inicial de la poblacin psiquitrica internada
durante los aos 50 y 60 pero no en cuanto a dismi-
nuir las readmisiones o en el cierre de hospitales
mentales. Sin embargo, la primera desilusin de la
* Traducido del Internacional Journal of Health Services, 13 (2), 1983.
** Departamento de Administracin Social. Escuela de Economa de Londres.
I. Existen en Italia seis prisiones psiquitricas con 1.551 internados. Estas instituciones no se encuentran cubiertas por la ley de 1978.
experiencia anglo-sajona se ha producido en el mbi-
to de las alternativas de hospitalizacin. Se han dado
situaciones de ghettizacin, calidad de vida pobre
de los ex-pacientes, aislamiento, falta de trabajo pre-
ventivo y servicios ms pobres en la comunidad que
en los hospitales en trminos tanto financieros como
cualitativos6-9. Por lo tanto, el significado de la expe-
riencia italiana se debe juzgar no slo por el resulta-
do en el sector hospitalario sino tambin por el com-
ponente de sus servicios comunitarios.
En un intento de analizar la reforma italiana se
pueden utilizar de manera til algunas perspectivas,
tales como: (a) cambios en los valores, la conciencia,
y la estructura de los profesionales y de la poblacin
en general; (b) cambios en la base del conocimiento;
(c) el proceso poltico que llev a legislar la concep-
cin de los reformistas; (d) el proceso de la poltica
social de la reforma; (e) los aspectos prcticos de la
reforma principal; (f) el impacto de la reforma sobre
los individuos. De todas estas dimensiones igualmen-
te importantes, este trabajo se centra solamente en el
proceso de poltica social de la reforma. Al hacerlo, el
texto necesariamente tocar puntos de las dems
dimensiones; pero no se har ningn intento por
suministrar ms de lo requerido para la comprensin
de la perspectiva de la poltica social.
La mayor parte de este trabajo estar dedicada
a la descripcin de un servicio de salud mental comu-
nitario especfico. Hasta el momento, han aparecido
slo algunas pocas descripciones sistemticas de la
experiencia psiquitrica italiana en la literatura en len-
gua inglesa. Esta falta de informacin solo se ha visto
compensada por muchas opiniones insustanciales.
Por ello se consider necesario presentar un estudio
2 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 -
de caso completo, aunque no detallado, para que sir-
viera de base para la discusin.
Este informe toma los servicios de salud mental
de la comunidad en una pequea ciudad italiana (C).
Sera incorrecto generalizar, a partir de esta observa-
cin, la situacin de toda Italia, ya que la reforma toma
diferentes formas en diferentes partes del pas. Esta
poltica se encuentra en este momento en diferentes
etapas de su implementacin a lo largo y ancho de
Italia, incluyendo los grandes conos urbanos de Turn,
Roma y Miln. Sin embargo, las alternativas que se
ofrecen y los principios de anlisis utilizados deben
ser vlidos dentro de Italia como fuera de ella.
El rea se ha seleccionado como un ejemplo
del xito de la reforma: no hubo nuevas admisiones
psiquitricas desde enero de 1978 a diciembre de
1981 y slo ocho readmisiones en todo el ao 1981
(para una poblacin de 50.000 habitantes).
La descripcin se centrar en la estructura del
servicio, su historia y sus actividades y mtodos de
trabajo.
Despus de un perodo de aprendizaje del idio-
ma y de familiarizacin con la literatura italiana sobre
el tema, la observacin dur un mes. El investigador
acompa al equipo mdico en su trabajo diario, par-
ticip en las entrevistas o permaneci en el consulto-
rio. Excepto en dos oportunidades, las entrevistas no
eran acordadas especficamente para el investigador,
permitindole as observar lo que hubiera sucedido
sin su presencia.
El rea cubierta por el Servicio de Higiene
Mental local (Servizio dIgiene Mentale SIM)
cuenta con una poblacin de 50.000 personas que
viven en cinco pequeas ciudades y una cantidad
enorme de villas muy pequeas. En trminos italia-
nos, se trata de un distrito bastante prspero. No hay
industria de gran escala sino gran cantidad de talle-
res, actividades agropecuarias, comerciales y servi-
cios pblicos. Comparada con otras partes de Italia,
el rea se encontraba menos influenciada por la
industrializacin y la emigracin. De aqu que la
estructura familiar extendida y la funcin central de la
misma como institucin social permanezcan como
factores sociales importantes. De la misma manera,
las comunidades locales han sido entidades estables
por generaciones. Los habitantes locales estn orgu-
llosos de la herencia cultural e histrica del rea, su
belleza natural, su comida caracterstica y el hecho
de que su italiano sea supuestamente el ms puro de
la tierra. Sin embargo, la crisis econmica actual est
afectando gradualmente el rea, especialmente en la
limitacin de las oportunidades ocupacionales para
los jvenes.
LA ESTRUCTURA DEL SERVICIO PSIQUITRICO
COMUNITARIO EN C
El servicio de salud italiano fue creado por la Ley 833
(Il Servizio Sanitario Nazionale, diciembre 23, 1978).
El nuevo servicio de salud comenz a operar en C
recin en 1980. Es mucho ms descentralizado que
el NHS britnico y opera en tres niveles: ministerial,
MARZO DE 1984
regional, la Unidad Sanitaria Local (USL), y el distrito.
En la regin Toscana, por ejemplo, existen alrededor
de 40 USL que van desde los 50.000 a los 200.000
habitantes, y cada USL se divide en distritos con un
promedio de alrededor de 10.000 habitantes. La USL
es responsable de todos los servicios sanitarios en su
territorio incluida la salud mental. El SIM (Serv. de
Higiene Mental) constituye uno de los departamentos
de la USL.
El servicio de salud est firmemente basado en
autoridades locales elegidas. Los concejales comuni-
tarios eligen la Asamblea General de la USL de
acuerdo a la representacin de los partidos. Esta, a
su vez, elige al presidente de la USL, al que se
emplea como funcionario full-time, y el consejo de
administracin cuyos miembros no perciben remune-
racin alguna.
Generalmente, los servicios sociales confor-
man otra unidad operativa bajo la direccin de la USL
aunque los servicios sociales a nivel nacional no se
encuentran bajo la direccin del Ministerio de Salud y
los sueldos para los trabajadores sociales provienen
de otros fondos que incluyen contribuciones por parte
de las autoridades locales. Sin embargo, en C, los
trabajadores sociales optaron por permanecer en el
SIM y su decisin fue respetada. Este estado de
cosas refleja la identificacin de los trabajadores
sociales con el equipo de salud mental ms que con
la profesin del trabajo social en general.
El servicio de salud debe obrar de acuerdo a la
legislacin nacional y a las directivas polticas genera-
les del Ministerio. El servicio est financiado por los
fondos centrales distribuidos a travs de las regiones;
aunque tanto la regin como la USL gozan de una
libertad considerable en cuanto al modo preciso en que
se gasta el dinero y en la eleccin de las prioridades.
Los mdicos generales tienen contratos con la
USL, bajo un acuerdo negociado a nivel nacional. Se
les paga por tasa de capitacin como en Gran
Bretaa, con una lista mxima de 1.500 pacientes
reducida progresivamente a 800. Los mdicos tien-
den a trabajar solos y generalmente llevan a cabo
tambin una actividad privada activa.
A pesar de que los avances en el Sistema
Nacional de Salud italiano son relevantes en relacin
con el servicio psiquitrico, es importante recordar
que la reforma psiquitrica precedi al establecimien-
to del sistema nacional de salud. Hasta el momento el
Servicio Nacional de Salud se ha visto ms influen-
ciado por la reforma psiquitrica que viceversa.
El equipo de salud mental en C consiste de 17
enfermeras, cinco trabajadores sociales, cuatro psi-
quiatras, cuatro psiclogos, tres fisioterapistas, tres
fonoaudilogos y un maestro de rehabilitacin. Uno
de los psiquiatras es el responsable del departamen-
to. El hospital general se encuentra ubicado al lado
de la oficina donde funciona el equipo. El servicio
est ubicado en un viejo edificio y cuenta con seis
habitaciones. Ninguno de los miembros del equipo
tiene su habitacin o escritorio propio, pero cuentan
con una habitacin de entrevistas. La austeridad del
Psiquiatra Democrtica: Anlisis de un servicio de salud mental en una comunidad italiana
edificio es pronunciada, como as tambin la escasez
de otros recursos. Los servicios funcionan normal-
mente entre las 8:45 y 1:30 y de 14:30 a 18 hs. duran-
te los das de semana y de 8:45 a 1:30, los sbados.
Un servicio de emergencia dotado de un psiquiatra y
dos enfermeras cubre las horas restantes; sin embar-
go, el servicio de emergencia se utiliza con muy poca
frecuencia.
LA HISTORIA DEL SERVICIO
El servicio infantil comenz a funcionar en C en 1975;
el servicio para adultos se inici en 1978. Los aconte-
cimientos siguieron de cerca el proceso de la ciudad
vecina A, ya que los enfermos mentales de C solan
ser internados con frecuencia en el hospital psiqui-
trico de A. Las circunstancias de 1970 en el hospital
psiquitrico de A se debieron mucho al impacto del
movimiento de la reforma Psichiatra
Democratica y no se pueden comprender sin algn
conocimiento de los presupuestos y la historia previa
al movimiento10, 11.
Psichiatra Democratica es principalmente un
producto de los aos 60, a pesar de que sus races
van mucho ms atrs. Sus fundadores eran psiquiatras
de convicciones socialistas y comunistas, desencanta-
dos con el sistema psiquitrico italiano que consista
principalmente en hospitales llenos de pacientes, con
internaciones prolongadas, incluyendo nios, tratados
solamente con quimioterapia. Estaban atentos a los
cambios en el mundo anglosajn; y en particular apo-
yaban el enfoque antipsiquitrico. Sin embargo, la des-
cripcin del trabajo de Psichiatra Democratica mos-
trar qu diferentes son sus mtodos y objetivos de
aquellos de la escuela antipsiquitrica, as como del
enfoque de la psiquiatra social britnica.
De hecho, Psichiatra Democratica comenz
como un intento de emular la idea de M. Jones de una
comunidad teraputica. Cuando pareci que no fun-
cionaba, comenz un proceso de reelaboracin de
alternativas. Si bien mantenan su simpata con los
puntos de vista de la escuela antipsiquitrica, la falta
de dimensiones socio-polticas en este enfoque llev
a un distanciamiento cada vez mayor entre sta y el
grupo italiano. Los escritos de Illich y Ssasz no hab-
an producido gran impacto en los italianos, principal-
mente porque sus creencias conservadoras bsicas
eran una anttesis de las del grupo italiano (por ejem-
plo, Illich y Ssasz estn en contra de la intervencin
estatal; los italianos estaban a favor).
De toda la literatura profesional anglosajona, la
consideracin de la enfermedad mental como desvia-
cin, de acuerdo a la definicin de Goffman, Scheff y
Laing, ha sido la que ha tenido un efecto ms perdu-
rable en las formas de pensamiento de los italianos.
En 1963, un grupo de psiquiatras, trabajadores
sociales y enfermeros toman un hospital en un pue-
blito remoto en el norte de Italia. El hospital en Gorizia
se transform en el primer laboratorio para las ideas
del grupo12. Las presunciones principales de este
grupo fueron: (a) La Hospitalizacin es principalmen-
te el resultado de un deseo de segregar al enfermo
3
mental. (b) Las personas con impedimentos, incluso
impedimentos psiquitricos, deben y pueden perma-
necer dentro de las instituciones ordinarias de la vida
cotidiana (por ejemplo, escuela, trabajo, vivienda),
aun cuando el costo inicial sea alto. Pueden necesitar
un apoyo considerable para este propsito pero tie-
nen derecho a l. (c) La medicacin para la locura, en
particular el dominio del poder mdico, es injustifica-
da. Existe, sin embargo, un lugar positivo para las
contribuciones mdicas especficas (por ejemplo, se
puede suministrar a los pacientes ciertas drogas pero
no terapia electroconvulsiva). (d) El objetivo principal
de cualquier intervencin se dirige hacia la restitucin
de la capacidad de vivir con otros. La autosuficiencia
es un objetivo secundario. (e) El destino del enfermo
mental depende de la comunidad. Por ello, producir
cambios en la actitud de la comunidad es tan impor-
tante como dirigir el trabajo con los pacientes. (f)
Como grupo, los profesionales no son neutrales en
cuanto a sus preferencias de valor, aunque deben
respetar las elecciones ideolgicas de los pacientes.
(g) La esencia de la actitud profesional es demostrar
un enfoque humano y respetuoso ms que un enfo-
que orientado tcnicamente. (h) Los esquemas orga-
nizacionales son de importancia fundamental para
cualquier intento de modificar el sistema psiquitrico.
Psichiatra Democratica ha estado influencia-
da por los enfoques marxistas, especialmente aque-
llos expresados por Gramsci13 y la escuela de
Frankfurt14. Tanto Gramsci como la escuela de
Frankfurt representan posiciones no ortodoxas dentro
del marxismo. En el proceso de movimiento hacia el
socialismo, enfatizan la necesidad de cambios en la
conciencia de los grupos e individuos y la hegemona
cultural de una sociedad as como su base material.
Ambos llaman a una constante postura crtica y des-
mitificadora hacia la realidad. Gramsci en particular
se centra en la necesidad de una accin colectiva y
en el establecimiento de contenidos y formas alterna-
tivas de vida social mientras se vive en una sociedad
capitalista.
Las consideraciones mencionadas se vieron
directamente reflejadas en la evolucin dentro del
hospital psiquitrico en A durante los aos 7015. Una
larga serie de negociaciones polticas y administrati-
vas tuvieron lugar entre el director del hospital, A.
Pirella, que era una de los activistas ms importantes
en el experimento G, y la direccin del concejo del
pueblo (una alianza entre los partidos socialista y
comunista) antes del inicio de la reforma de 1970. El
proceso de apertura del hospital psiquitrico de 700
camas y su cierre final tuvieron lugar principalmente
entre 1970 y 1978. Aun ahora, el proceso no est
totalmente completo ya que todava permanecen 70
internados. El cierre ha sido un proceso bastante gra-
dual y largo, con fases distintivas. Las etapas incluye-
ron: (a) negociacin con las autoridades relevantes,
los partidos polticos, y los sindicatos; (b) las puertas
abiertas, alentando a los internados a salir, mante-
niendo reuniones diarias, suministrando pequeos
permisos diarios; (c) organizacin de los internados
4 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 -
en grupos de trabajos dentro del hospital y ms tarde
fuera de l, llevando adelante trabajo contractual ordi-
nario; (d) asegurando ubicacin protegida afuera, ubi-
cando a la mayora de la gente grande en pequeos
hogares para ancianos; (e) cerrando salas, cerrando
el hospital y (f) continuando el trabajo con ex pacien-
tes que viven ahora fuera del hospital, a travs de los
centros de salud mental comunitaria recientemente
creados.
As, el hospital en A se encuentra en la actuali-
dad casi vaco. Las salas existentes estn divididas
por sexo y gravedad de las dolencias y consisten en
habitaciones grandes y vacas con 20 pacientes cada
una. La mayora de los pacientes que permanecen en
l no reciben drogas. Muchos de ellos son enfermos
mentales crnicos y retardados. Existen talleres de
trabajo para hombres pero no para mujeres.
Anteriormente haba nios en el hospital, que, o bien
haban nacido all, haban sido trados por sus
madres o haban sido admitidos como pacientes. En
la actualidad no hay nios. Simblicamente, el pues-
to de director del hospital fue abolido recientemente.
En 1978, a todos los trabajadores del hospital
se les dio la posibilidad de quedarse en el hospital o
de trabajar en la comunidad. As la redistribucin tuvo
lugar sin necesidad de despedir personal. La mayora
opt por trabajar en la comunidad, siguiendo los aos
de experiencia compartida. Haba, y todava hay,
enfermeras y psiquiatras que no estn conformes con
la reforma. La mayora de los que se quedaron el hos-
pital expresan tal disconformidad. La experiencia
compartida reciente de desinstitucionalizacin ha
tenido clara implicancia para la eleccin de los mto-
dos de trabajo como as tambin para las relaciones
intra grupos y extra grupos, que sern discutidos ms
adelante. Psichiatra Democratica sirve como punto
de referencia y como un movimiento al que pueden
pertenecer aquellos miembros del equipo que deseen
hacerlo. No tiene, sin embargo, poder oficial para
supervisar, evaluar o cambiar las actividades de nin-
gn servicio dado.
ACTIVIDADES Y MTODOS DE TRABAJO DEL SIM
Los servicios Para nios y adultos son vistos como
parte de la tarea de trabajar con gente incapacitada
fsica y mentalmente para enfrentar los problemas da
la vida. El grueso del trabajo permanece con los
enfermos mentales. As, el concepto de un servicio de
salud mental comunitario tiene un sentido ms amplio
que el que prevalece en cualquier otra parte de
Europa.
LOS SERVICIOS PARA NIOS
Las actividades del sector infantil son similares a las
que suministran los servicios psiquitricos y sociales
britnicos. Los trabajadores sociales llevan adelante
II El sistema escolar italiano consta de tres niveles aparte del nivel de guardera. Los nios comienzan la escuela infantil a los tres
aos y la escolaridad es obligatoria hasta los 14 aos.
MARZO DE 1984
investigaciones en casos da negligencia o abuso con
el nio (este ltimo es muy poco comn) y en caso de
menores que desean casarse o realizar un aborto.
Los trabajadores sociales y los psiclogos trabajan
con los derivados por razones psiquitricas, incluyen-
do problemas de conducta y falta de atencin en la
escuela. Es muy poco probable que el psiquiatra per-
manezca en el caso ms all del perodo de diagns-
tico. La mayora de los casos son discutidos por dos
o tres trabajadores y se proyecta un programa de
accin. Una vez que se ha configurado tal programa
se distribuyen los roles a los diferentes miembros del
equipo. Dos trabajadores en conjunto desarrollan una
gran proporcin de las intervenciones, Estas parejas
parecen conformarse de manera informal. En el caso
de los nios, generalmente incluyen un trabajador
social y un psiclogo. Los casos de nios pequeos
se toman en el consultorio familiar. El centro provee
servicios de maternidad, cuidado del nio, planifica-
cin familiar, y apoyo y orientacin en las primeras
etapas del matrimonio. Ofrece posibilidades de traba-
jo preventivo en los tres niveles sugeridos por
Caplan16.
Una cantidad considerable de trabajo se des-
arrolla con las maestras en los edificios de las
escuelasII. Hay tres razones principales para ello.
Primero, la escuela es considerada como parte del
medio ambiente normal, y uno de los objetivos decla-
rados de Psichiatra Democratica es utilizar los
medios ordinarios con el propsito de eliminar la dis-
tincin entre normal/anormal y contribuir a la resocia-
lizacin del nio con problemas. Segundo, el nfasis
puesto en los factores sociales y en las responsabili-
dades colectivas refuerza el trabajo dentro de la
escuela. Tercero, en los ltimos aos casi todas las
escuelas especiales se han cerrado, con el consi-
guiente movimiento de los maestros hacia las escue-
las comunes. (As una vez ms se defiende el princi-
pio de redistribucin laboral sin despidos). Cualquier
nio con dificultades est habilitado para entrar a una
escuela regular, sin que interese el tipo y el grado de
deficiencia, siempre que se lo pueda llevar y se le d
la autorizacin de la escuela. Cada uno de estos
nios tiene una maestra de apoyo, aparte del maes-
tro comn de la clase. La Comunidad Econmica
Europea ha financiado este trabajo desde 1976 como
un proyecto especial. Como resultado de esta polti-
ca, los miembros del SIM estn profundamente com-
penetrados con el proceso de ingreso e integracin
del nio con problemas fsicos y psicolgicos, a la
escuela. El trabajo incluye la persuasin de los maes-
tros directores y los maestros especficos de las cla-
ses a las que el nio concurrir, el trabajo con el
apoyo del maestro, el trabajo con los padres, la distri-
bucin de las tareas del transporte del nio, el traba-
jo con el nio y las evaluaciones peridicas del pro-
Psiquiatra Democrtica: Anlisis de un servicio de salud mental en una comunidad italiana
greso del nio y los obstculos que se presenten en
su evolucin. Para alguien que viene de Gran
Bretaa, es casi inconcebible observar a un nio psi-
ctico en un aula corriente. Los nios y maestros sin
embargo, lo van comprendiendo en su desarrollo tur-
nndose para ayudar a quien se considera el apoyo
principal: el maestro de la clase. El grado de innova-
cin mostrado por los maestros es por momentos
asombroso. Por ejemplo, un maestro invit a un escri-
tor de renombre a la escuela y todos participaron en
la creacin de un cuento, utilizando la creacin de
vestimenta para nmeros histricos, como una opor-
tunidad de incorporar a los nios ms perturbados
psicolgicamente y organizaron un proyecto en la
librera pblica para vigorizar la confianza de los
nios17. El maestro de rehabilitacin del SIM lleva
regularmente a un nio psictico a algn caf local a
comer.
El psiclogo, el maestro de rehabilitacin, y el
trabajador social ofrecen apoyo, consejo y ayuda al
maestro as como a los padres. Si bien la mayor
carga de trabajo recae sobre los maestros, el rol de
los trabajadores del SIM es indispensable para que
los maestros y familiares puedan avanzar. Su trabajo
requiere una habilidad considerable en la negociacio-
nes delicadas, en el suministro de apoyo y consejo,
en saber cmo no competir con el maestro o la
madre, y cmo brindar una experiencia teraputica al
nio que no la recibe de otras personas. Sobre todo
requiere la habilidad y el optimismo de perseverar a
travs de muchos aos de progreso lento y limitado y
aceptar la regresin. Adems, los trabajadores socia-
les del SIM en el proceso de eleccin de una ocupa-
cin para el nio con dificultades de aprendizaje, son
trabajadores claves. Tales decisiones se toman gene-
ralmente al finalizar el perodo de educacin obligato-
ria o en la etapa del paso de la escuela secundaria a
la terciaria. Hay cursos de experiencia pre-vocacio-
nal, as como esquemas de formacin vocacional.
Estos ltimos generalmente tienen lugar en un siste-
ma de aprendizaje.
Los campos de verano estn a cargo de los tra-
bajadores del SIM para los nios con dificultades, pero
la atencin sobre las actividades de recreo no se limi-
tan al verano. A menudo un programa de trabajo con
un nio y su familia incluye planes para el tiempo libre,
aunque no tan a menudo como el equipo querra.
SERVICIO PARA ADULTOS
El trabajo con los adultos se asemeja ms al del ser-
vicio psiquitrico britnico, aunque las cuestiones de
mantenimiento y vivienda son manejadas por trabaja-
dores sociales. De una cantidad variada de fuentes
llegan referencias nuevas (por ejemplo, el consultorio
familiar, el hospital general, los miembros de la fami-
lia). Generalmente, hay una etapa de diagnstico que
incluye al psiquiatra. De acuerdo a cmo se conside-
ra la naturaleza del problema en la primera evalua-
cin se introduce a otros miembros del equipo. Dada
la poltica de prevenir la hospitalizacin, se est inten-
tando manejar los problemas asesorando e indagan-
5
do en las relaciones familiares; esto puede incluir
entrevistas con otros miembros de la familla. Como
en otras reas de trabajo, en el SIM, la flexibilidad es
la clave. (Por ejemplo, un paciente vive en los edifi-
cios del SIM porque ese arreglo parece razonable
dadas las circunstancias familiares particulares.
Parece muy poco probable que una clnica de pacien-
tes externos britnica pueda siquiera contemplar esa
posibilidad). La mayora de los adultos no son pacien-
tes nuevos sino los ex pacientes recientemente saca-
dos del hospital psiquitrico. Como promedio, han
estado en el hospital por ms de 10 aos. Su vida en
el hogar grupal incluye una reincorporacin gradual a
las condiciones y responsabilidades de la vida comn
con tareas divididas entre los residentes, que viven
por sus propios medios. Los enfermeros del SIM visi-
tan el lugar dos veces al da, el trabajador social alre-
dedor de una vez cada dos das, y el psiquiatra, cuan-
do se lo solicitan. Los enfermeros continan sus visi-
tas durante las vacaciones y fines de semana. La
mayora de los ex pacientes reciben medicacin pres-
cripta por el psiquiatra pero es responsabilidad del
enfermero que el paciente la tome. La tarea del enfer-
mero/a parece incluir casi todo ir de compras con
los pacientes, o a la peluquera con ellos, invitarlos
para almorzar o cenar afuera, as como la tarea usual
de supervisin mdica y brindar alguna forma de con-
sejo. Se ofrece a los ex pacientes un curso pre-
vocacional que se centra en la resocializacin; la for-
macin vocacional se brinda principalmente en
pequeos establecimientos y empleos, generalmente
dentro de la estructura de la autoridad local.
El hospital general en C cuenta con 60 camas
divididas en cuatro unidades: ciruga, obstetricia,
medicina interna y cardiologa. Los pacientes psiqui-
tricos se encuentran en las mismas salas que los
otros pacientes a no ser que haya una habitacin
vaca. Como a otros pacientes, no se les permite
ingresar a la unidad de terapia intensiva. Cuando no
se encuentran en cama, usan sus propias ropas.
Hasta el momento no ha habido actos de violencia,
aunque han tenido lugar problemas de mala conduc-
ta serios, como por ejemplo, un paciente que tom las
llaves y trat de encerrarse.
En cualquier caso de estos se llama al psiquia-
tra y a los enfermeros del SIM aun cuando no sean la
fuente de referencia. Por lo comn, visitan a los
pacientes psiquitricos en el hospital general diaria-
mente. La estada promedio es de alrededor de una
semana, aunque algunos pacientes permanecen por
un mes. Se suministra medicamentos a los pacientes
pero no terapia electro convulsiva. De los dos pacien-
tes ingresados al hospital durante diciembre de 1981,
uno estaba all voluntariamente y el otro por una
orden compulsiva, aunque este ltimo no present
objeciones. Ambos utilizaban el hospital como un
refugio. El jefe de enfermeros y el director del hospi-
tal expresaron su disconformidad con el nuevo siste-
ma. Ven la innovacin como perturbadora para los
enfermos con problemas fsicos y por la exigencia de
conocimientos que los mdicos no poseen.
6 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 -
ACTITUDES HACIA
LA CLASIFICACIN PSIQUITRICA
En las reuniones del equipo slo se menciona las cla-
sificaciones diagnsticas para sealar que tal clasifi-
cacin es irrelevante o para dejar implcita la incapa-
cidad para cambiar. Raramente se mencionan o ana-
lizan los sntomas por sus posibles significados. A la
mayora de los adultos se los define como vctimas de
una enfermedad psictica en la actualidad o en el
pasado. Mi pregunta, dnde estn los neurticos? sario ser derivado, amplios horarios de consulta, y
fue respondida con una carcajada y una respuesta
breve: que no existen en C. En investigaciones pos-
teriores, parece que las mujeres derivadas a los tra-
bajadores del SIM en el centro de consejo familiar
presentaban a menudo sntomas neurticos. Sin
embargo, estos sntomas se aceptan culturalmente
como reflejo de una actividad positiva ante la vida
(por ejemplo, excesiva limpieza) o como una reaccin
comn a una crisis normal paro temporaria (por ejem-
plo, reaccin histrica ante el casamiento de un hijo).
Como resultado del deseo de no agredir las normas
culturales, los trabajadores del SIM no intentarn
ofrecer su intervencin en tales casos a no ser que
una mujer sea derivada especficamente debido a tal
sintomatologa. La categora de personalidad inade-
cuada/psicopata nunca era mencionada, ni tampoco
los sntomas eran atribuidos a ella.
ACTITUDES HACIA LOS PACIENTES
Pocos pacientes vienen al consultorio; la mayora
estn en sus hogares o en cualquier otro lugar en la
comunidad. El trabajo en el domicilio del paciente se
da por sentado para todas las disciplinas como parte
de la ideologa a alcanzar. Una mujer de unos trein-
ta aos vena al consultorio casi todos los das, que-
dndose por espacio de una hora o ms hablando
con quienquiera que estuviese presente. Los miem-
bros del equipo desarrollaban su trabajo como de
costumbre en presencia suya y aceptaban su contri-
bucin en las cuestiones que pudieran estar discu-
tiendo abstenindose de nombrar a los pacientes.
Como ya se ha mencionado, un paciente viva en los
edificios del servicio. Aunque este hecho creaba ten-
siones ocasionalmente, los miembros del equipo lo
consideraban una solucin razonable en esas cir-
cunstancias. La decisin de ofrecer al paciente un
lugar estaba basada solamente en sus necesidades.
Como lo demuestran los ejemplos, se mantena una
atmsfera de respeto y cordialidad. Junto con la
informalidad del servicio, la responsabilidad para con
los pacientes y la participacin activa de los mismos
en la toma de decisiones son tambin informales. Sin
embargo, no se hace ningn intento de introducir una
igualdad totalmente madura en las relaciones
paciente-profesional.
MTODOS DE TRABAJO
Algunos de los mtodos de trabajo ya han sido men-
cionados en la descripcin de las actividades del SIM.
Los principios son:
1) Optimizacin de todo tipo de apoyo posible
MARZO DE 1984
moral, social, financiero y fsico, a travs de un
contacto muy frecuente.
2) Llevar adelante intervenciones donde la
gente pueda insertarse naturalmente, por ejemplo,
nfasis en las visitas a domicilio, o reuniones en el
colegio, el trabajo y en el hospital ms que en el con-
sultorio.
3) Asegurar que el servicio sea tan fcil e infor-
mal como sea posible, por ejemplo, que no sea nece-
una atmsfera informal en el consultorio.
4) Actuar como mediadores entre los miembros
de la familia y entre los pacientes y miembros de
otras instituciones.
5) Ofrecer experiencias alternativas de vida para
reemplazar las experiencias frustrantes anteriores.
Este mtodo se podra describir como un mto-
do clave en general y en particular con respecto a ex
pacientes. La idea es que no tiene sentido insistir
demasiado tiempo y demasiado hondo en lo que suce-
di en el pasado. Una experiencia positiva en cambio
puede desandar el dao creado en el pasado y liberar
el potencial real del individuo. Con este objetivo en
mente, el procedimiento de evaluacin no se centra
tanto en las causas y sntomas como en los aspectos
positivos de la persona y su medio. Los sntomas se
toman en cuenta si aparecen como obstculos para
que el paciente pueda hacer uso de sus habilidades.
6) La utilizacin de los consejos en la mayora
de las intervenciones con los pacientes y los miem-
bros de sus familias. El personal de SIM no est pre-
parado para admitir su presencia ya que el consejo
tiene una connotacin ideolgica negativa debido a
su asociacin con la psicoterapia. (La psicoterapia es
objetada principalmente sobre la base de que estimu-
la an ms la privatizacin de las vidas de las perso-
nas). Por ejemplo, una enfermera puede decir a un
paciente que ella nunca hubiera actuado de la misma
manera que el paciente a no ser que quisiera atraer
la atencin, cuando es improbable que el paciente
admita dicho motivo de otra manera.
El comentario de la enfermera abre la posibili-
dad de una discusin de medios adecuados para
fines que estn arraigados en la experiencia cotidia-
na, pero que requiere reflexin por parte del paciente
y la enfermera. El tipo especfico de consejo que se
brinda, su profundidad, y consistencia difiere conside-
rablemente de acuerdo a las disciplinas y personali-
dades. Las enfermeras tienden a utilizar el sentido
comn con o sin consejo. Los trabajadores sociales
psiclogos emplean una comprensin ms psicodin-
mica de las relaciones interpersonales, deseos y con-
flictos as como de las tcnicas de orientacin.
7) Trabajo con la comunidad. Este incluye con-
tactos con la administracin, otros servicios e institu-
ciones, lugares de trabajo, sindicatos y partidos pol-
ticos. Por ejemplo, el director de la USL recibi una
carta que consideraba un nmero de incidentes ocu-
rridos en un bar local y que involucraba a gente cono-
cida como paciente del SIM. Su autor un prominen-
te poltico de derecha se queja de que se deja a
Psiquiatra Democrtica: Anlisis de un servicio de salud mental en una comunidad italiana
esta gente sin ningn tipo de control ya que el doc-
tor a cargo vive fuera de C. La carta fue enviada al
grupo para ser respondida. Adems de contactos
informales, algunas de las enfermeras y psiquiatras
prepararon una respuesta conjunta que se ley y
aprob en la reunin semanal del equipo. La respues-
ta sealaba que, si bien lamentaban el incidente, no
era la funcin del servicio controlar a los pacientes.
Indicaba que exista un servicio de emergencia al que
se poda llamar y sugera que la comunidad debera
hacer ms en cuanto a suministrar lugares de recrea-
cin para sus ciudadanos.
FUNCIONAMIENTO DEL TRABAJO EN EQUIPO
Como ya se ha mencionado, el SIM est dirigido for-
malmente por un psiquiatra. Los miembros del equipo
se renen dos veces a la semana para realizar discu-
siones que se centran principalmente en los pacien-
tes. No hay una agenda preparada y cada uno es libre
de traer a la reunin lo que quiera discutir. Las discu-
siones se concentran en los casos adultos donde exis-
ta un problema ya sea un obstculo no previsto, una
ausencia de progreso, o una regresin del nivel de
funcionamiento ya obtenido. El debate generalmen-
te es acalorado, aunque raramente pierden la calma.
Las cuestiones de principio y poltica se discuten tam-
bin y las decisiones generales se dilatan hasta que
se llegue a un consenso en la reunin del grupo. Las
tareas se distribuyen sobre la base de la habilidad y
posibilidad ms que sobre la base de las disciplinas.
En las reuniones de grupo, los profesionales de disci-
plinas no psiquitricas son los que generalmente
toman las directivas sobre las cuestiones profesiona-
les; gran parte del trabajo es compartido por pequeas
secciones del equipo, como ya se ha sealado. Sin
embargo, la intencin de reunificar el trabajo con un
equipo equivalente en una comunidad cercana, ms
pequea, llev a un alto nivel de tensin y a una toma
de conciencia de las diferencias de enfoque, prctica
y personalidad entre los dos equipos.
Los casos infantiles no se discuten en la reu-
nin de todo el equipo. Los discuten, en cambio, los
trabajadores zonales y el psiclogo. De esta manera,
la seccin de trabajo infantil no est totalmente inte-
grada como la de los adultos en la vida del grupo.
No hay prcticas normatizadas en la supervi-
sin y presentacin de informes. El trabajo en pare-
jas, en cambio, provee un mtodo interno de mutua
supervisin. Este mtodo se complementa con reu-
niones regulares y presentacin de informes. Esta
situacin de laissez faire proviene del rechazo a la
sobre formalizacin y burocratizacin de las institu-
ciones mdicas y de otro tipo. La misma implica una
confianza considerable en la integridad y responsabi-
lidad individual de los miembros del equipo. Cabe
preguntarse en qu medida este sistema es efectivo
durante perodos de escaso empleo o con trabajado-
res menos responsables. Las rivalidades, diferencias
y choques existen en el SIM de la misma manera que
existen en cualquier otro medio. Al mismo tiempo es
notable el alto grado de coparticipacin.
7
RESOCIALIZACIN PROFESIONAL
Todo miembro profesional del equipo ha tenido que
cambiar su perspectiva y mtodo de trabajo en el
momento de unirse al SIM o mientras permanecan
en el hospital psiquitrico. Ninguno de ellos sigue de
cerca las ideologas y prcticas de sus respectivas
escuelas de formacin. Los psiquiatras tuvieron que
cambiar ms que cualquier otro grupo profesional.
Esta situacin ha surgido debido a que los conceptos
de la educacin mdica tradicional son los que se han
eliminado con ms nfasis de los principios de
Psichiatra Democratica y la prctica del SIM. El tra-
bajo prctico con pacientes no es una parte obligato-
ria de la formacin mdica en Italia a diferencia de la
formacin en trabajo social, psicologa y enfermera.
Este hecho coloca a los psiquiatras jvenes en una
posicin inferior a cualquier otro miembro del equipo
en trminos de poseer conocimiento relevante y las
condiciones necesarias para trabajar en la comuni-
dad. Bajo estas circunstancias, no es sorprendente
que la direccin real del equipo no recaiga necesaria-
mente sobre los psiquiatras. Al mismo tiempo, ellos y
el grupo de enfermeras estn acostumbrados a espe-
rar que los psiquiatras dirijan el trabajo. Por lo tanto,
los psiquiatras deben realizar sus contribuciones
especficas sobre una base individual.
EFECTIVIDAD
DEL SERVICIO
PSIQUITRICO COMUNITARIO
Los cambios en el servicio de salud mental en C y en
distinto grado en toda Italia, han sido radicales, como
debiera haberlo ilustrado esta descripcin. Cul ha
sido el impacto de tales cambios?
En gran medida, la efectividad de un innova-
cin importante est en la subjetividad del observa-
dor. Su definicin depende del punto de vista que uno
tenga de la enfermedad mental y sobre qu puede y
debe hacer un servicio psiquitrico comunitario. Los
siguientes indicadores de efectividad en servicios de
salud mental son los que generalmente se sugieren
en la literatura relevante6, 8, 18, 20.
1. Reduccin de la frecuencia y duracin de la
hospitalizacin para admisiones nuevas y recu-
rrentes,
2. No aumento, y probablemente una disminu-
cin, en la violencia causada por personas con
disturbios mentales.
3. Disminucin de los sntomas de los individuos.
4. Un nivel razonable de las condiciones materia-
les de vida.
5. Reduccin del costo financiero.
6. Mejora en el funcionamiento social de los
pacientes, por ejemplo, conseguir y mantener
un empleo, vivir con otros, participar de activi-
dades sociales.
7. Aumento en el grado de satisfaccin subjetiva,
en relacin con la vida.
8. Mejora de la habilidad para comenzar y mante-
ner relaciones interpersonales cercanas.
9. Un aumento de la aceptacin por parte de la
8 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 -
comunidad del enfermo mental y una disminu-
cin de las actitudes negativas hacia ellos.
10. Deteccin precoz de problemas psiquitricos y
atencin a grupos de riesgo.
Varios de estos indicadores (indicadores 1-5)
pueden ser cuantificados. La frecuencia y duracin de
la hospitalizacin (indicador 1) muestran claramente
una disminucin drstica y estable en C, tanto para
nios como para adultos. La evidencia con respecto a
todas las otras medidas es slo una impresin, ya
que no se ha hecho ningn intento, hasta el momen-
to, para evaluar sistemticamente la vida de ex-
pacientes y nuevos pacientes. Los sntomas de vio-
lencia y psicosis (indicador 2) no parecen haber
aumentado en C.
No tenemos evidencia de prevalencia de
depresin o sntomas de retroceso (indicador 3). Los
niveles de vida de ex pacientes (indicador 4) han
mejorado considerablemente en comparacin con su
vida en el hospital. Reciben un apoyo financiero que
los desempleados que gozan de buena salud no reci-
ben normalmente en Italia. Estos beneficios parecen
ser suficientes para mantener un estndar bajo, pero
razonable de vida. El costo financiero (indicador 5)
debe calcularse comparando el costo estimado de las
instituciones que deberan mantenerse hoy, con el
costo de los pagos extras del SIM a los pacientes.
El SIM requiere una mano de obra intensiva
pero la mayora de su equipo es personal de bajo
salario (enfermeros). No se han realizado estos cl-
culos todava.
Los dems indicadores requieren una investi-
gacin cualitativa as como una cuantitativa, las que
no han casi comenzando. Sobre la base de mis
impresiones, el grado de funcionamiento social y
satisfaccin subjetiva de los ex pacientes (indicado-
res 6 y 7), ha mejorado en comparacin con su vida
en el hospital. Algunos pacientes nuevos muestran
mejoras en estos criterios mientras que otros no
muestran mayor deterioro que el que presentaban
cuando vinieron al servicio. No tengo informacin de
un crecimiento de la capacidad para mantener rela-
ciones cercanas (indicador 8). Esto puede requerir
perodos prolongados de recuperacin y que se brin-
den oportunidades. La carga sobre las familias de los
ex pacientes no ha aumentado, ya que la mayora de
los pacientes no volvan con sus familias. Las organi-
zaciones de padres en Roma, sin embargo, reclama-
ban que ellos deban soportar la carga en la virtual
ausencia de una ubicacin a largo plazo22. No conoz-
co casos similares en C, pero podra ser el caso de
algunos pacientes. En cuanto a la reaccin de la
comunidad (indicador 9) existe alguna evidencia de
que esta no rechaza abiertamente a los ex pacientes
o a los nuevos pacientes. Sin embargo, no los acep-
ta totalmente sino que ms bien tolera su presencia.
Existen comienzos de conceptos y prcticas
preventivas (indicador 10). Estos incluyen la utiliza-
cin del consultorio familiar ya descripto, el trabajo
muy precoz con padres y nios con problemas identi-
ficados, y la inclusin de miembros del SIM en un
MARZO DE 1984
estudio sobre las necesidades y problemas de la
juventud en C.
LECCIONES DE LA EXPERIENCIA ITALIANA
A pesar de que los resultados de la reforma an no
han sido evaluados sistemticamente, de acuerdo a
la opinin de sus propugnadores, el resultado ha sido
en gran medida positivo. En trminos de la desinstitu-
cionalizacin, prevencin de la hospitalizacin, el cie-
rre de instituciones, y el reingreso en la comunidad,
los resultados han cubierto las expectativas. La evo-
lucin de los pacientes no hospitalizados es ms dif-
cil de evaluar aunque el respeto, la buena voluntad y
la predisposicin para invertir esfuerzo y tiempo por
parte de los miembros del SIM son evidentes. Que la
centralizacin en el funcionamiento social sea sufi-
ciente para resolver los problemas ms all de la sin-
tomatologa est todava en duda y abierto al debate.
Hay importantes lecciones para aprender de la
experiencia italiana, especialmente sobre los proce-
sos que toleran e incentivan un cambio importante en
las polticas sobre la enfermedad y salud mental.
Nos volcamos ahora a la discusin de cmo el
esquema propuesto se llev adelante. Hall, Land y
Parker23 sugieren que para que un cambio en la pol-
tica sea adoptado por quienes son los encargados de
trazar las lneas polticas, tal cambio debe evidenciar
legitimacin, factibilidad y apoyo. Cuando se aplican
estas dimensiones al caso italiano, surgen algunos
hallazgos inesperados.
Los objetivos nunca recibieron la legitimacin
de la mayora del grupo profesional, ni de los psiquia-
tras ni de los mdicos. (La experiencia britnica
muestra que el gobierno britnico no lleva adelante
polticas importantes a las que la Asociacin Mdica
Britnica o el Colegio Real de Psiquiatras se opon-
gan). En cambio, la legislacin italiana parecera
haber evolucionado a nivel del partido local, la autori-
dad local y los administradores regionales y fue res-
paldada por los funcionarios de los sindicatos.
No haba elementos que pudieran evidenciar la
posibilidad de un cambio de esa naturaleza: nunca
antes en ningn lugar del oeste se haba atacado a
los hospitales mentales en esa medida y nadie poda
prever la reaccin de la poblacin local. Adems, los
administradores eran conscientes de la oposicin de
la mayora de la profesin a la reforma. De esta
manera corran un riesgo considerablemente al deci-
dir seguir adelante con el proyecto. Los administrado-
res, al ser ellos mismos designados polticamente,
saban que contaban con apoyo para la reforma
desde sus propios partidos, sobre bases ideolgicas.
Pero saban tambin que si la reforma fracasaba,
ellos y el grupo minoritario de profesionales podran
ser amonestados y no los partidos.
La ley de 1978 fue finalmente aprobada por el
Parlamento italiano ms por negligencia que por
intencin. La coalicin gobernante (encabezada por
el Partido Demcrata Cristiano) no estaba a favor de
la reforma. Sin embargo, de acuerdo al procedimien-
to italiano se puede convocar a un referndum nacio-
Psiquiatra Democrtica: Anlisis de un servicio de salud mental en una comunidad italiana
nal sobre cualquier legislacin que no se haya deba-
tido en el Parlamento, si ms de 500.000 ciudadanos
lo demandan. El Partido Radical (un pequeo partido
de centro izquierda) decidi superar el punto muerto
en esta cuestin juntando firmas para pedir el refe-
rndum. Una vez que se lleg al nmero 500.000 el
Gobierno prefiri transformar la reforma en ley en
lugar de llamar a un referndum nacional. Si un refe-
rndum hubiera respaldado la legislacin, se hubiera
colocado al Gobierno en una situacin muy difcil2.
FACTORES QUE FACILITAN EL CAMBIO
1. El efecto de tener un sistema psiquitrico
caracterizado por un alto grado de cronicidad y
un deterioro de las condiciones de los interna-
dos, segregacin total del resto del mundo, y
condiciones deshumanizadas. El hecho de que
el establishment psiquitrico no aportaba
sugerencias de reformas cuando los cambios
se estaban dando en todos lados, en Europa y
los EEUU, habla de la crisis dentro de tal esta-
blishment.
2. La existencia de un grupo minoritario de psiquia-
tras listos a abandonar las viejas teoras y prc-
ticas, que toma y demuestra la viabilidad de la
implementacin de sus convicciones y acta
como un movimiento poltico sin la ambicin de
convertirse en un partido poltico pero organi-
zando una campaa con todos los medios posi-
bles para movilizar a los partidos existentes, sin-
dicatos y otros grupos comunitarios.
3. El estado actual de la sociedad italiana, caracte-
rizada por un gobierno central dbil y autorida-
des regionales relativamente autnomas, una
situacin de gran desate ideolgico sobre la vali-
dez y consenso acerca del orden social vigente
y la existencia de una alternativa poltica fuerte y
competente a la lnea poltica oficial. No es acci-
dental que las coaliciones de socialistas y comu-
nistas sean ms fuertes que las coaliciones
Demcrata-Cristianas en las reas donde las
reformas psiquitricas comenzaron y han tenido
xito. Los profesionales de izquierda y las coali-
ciones locales estn unidas en el deseo de crear
una alternativa y una sociedad mejor a nivel
local como un ejemplo para el cambio potencial
a nivel nacional as como para demostrar su
independencia del gobierno central.
4. La amplia aceptacin del valor positivo de la
accin colectiva, tpica de Italia por largo tiem-
po. Esto ha tenido implicancias diferentes para
los cambios psiquitricos. Signific que exista
una tradicin bien establecida que ayudara a
movilizar a la comunidad y lograr su apoyo ide-
olgica y tcticamente, las nuevas polticas
tenan que funcionar sin desafiar las definicio-
nes comunitarias de enfermedad mental e
intervencin. Ante la ausencia de legitimacin y
apoyo por parte de los cuerpos profesionales o
del gobierno central, este requerimiento era
una necesidad. Se llam, por lo tanto, a un alto
9
grado de flexibilidad, uso del sentido comn y
un enfoque que estuviera marcadamente lejos
de lo que se conoce como torre de marfil.
Adems, el enfoque colectivo incluye la familia
extensa como primer grupo colectivo y la capa-
cidad de contar con buena disposicin de las
familias para mantener a sus miembros enfer-
mos con ellas. Este factor puede facilitar el
cambio tanto como obstaculizarlo.
De los factores que facilitan el cambio, varios
pueden considerarse condiciones necesarias pero
insuficientes: el estado de los servicios psiquitricos,
la preferencia por la accin colectiva y el estado de
fluidez en la sociedad italiana son condiciones de esa
naturaleza. Sin embargo, la existencia de un grupo
profesional listo a implementar una alternativa en una
regin que opta por alternativas sociales puede ser
visto como un factor predeterminante suficiente.
FACTORES QUE BLOQUEAN EL CAMBIO
1. Actitudes pblicas hacia la enfermedad mental
y los enfermos mentales. No tenemos eviden-
cias de un alejamiento de la visin tradicional
de la enfermedad mental como fatal y como un
estigma sobre el individuo y la familia; de una
conciencia mayor entre la mayora de la pobla-
cin de las razones psicolgicas y sociolgicas
de la enfermedad mental; o de un grado mayor
de aceptacin de los enfermos mentales como
algo distinto de la tolerancia indiferente. Por un
lado el nuevo servicio debe respetar los puntos
de vista de la comunidad, por el otro estas acti-
tudes estn en conflicto con la comprensin de
los miembros del SIM sobre crisis mentales y lo
que ven como reacciones socialmente desea-
bles. Las mujeres italianas pertenecientes a la
clase obrera, especialmente en reas rurales y
semi-rurales como C ofrecen un buen ejemplo
en este aspecto. Su vida diaria les da buenas
razones para presentar una conducta neurti-
ca: por ejemplo, la posicin altamente subordi-
nada de las mujeres respecto de sus esposos
e hijos, centralizada en las tareas domsticas;
el aislamiento durante el da, y la ausencia de
un control sobre las finanzas de la familia. Sin
embargo, sugerir un cambio importante, en el
estilo de vida o en la conciencia de estas muje-
res, creara un gran abismo entre los pacientes
y la comunidad, as como entre la comunidad y
el propio SIM. No obstante ello, mientras no se
resuelva esta cuestin en forma satisfactoria,
toda la base de Psichiatra Democratica
resulta cuestionada24. La comunidad espera
que el servicio controle y contenga a los enfer-
mos mentales. Esta demanda hecha explci-
ta por las organizaciones de padres se
encuentra en contradiccin con el objetivo
explcito del movimiento de la reforma, que se
propone restituir el control de sus propias vidas
a los enfermos mentales.
2. Actitudes negativas de la clase media hacia los
10
servicios pblicos, que lleva al establecimiento
de instituciones privadas para la atencin de
pacientes externos. Consecuentemente esto
puede ocasionar una mayor limitacin de los
servicios pblicos debido al desarrollo de mto-
dos de trabajo ms sofisticados fuera del sec-
tor pblico. Algunos profesionales potencial-
mente buenos pueden sentirse tentados de
alejarse tambin. (En C no existen tales institu-
ciones privadas, debido a su tamao y porque
no es lo suficientemente solvente en trminos
econmicos. A esto se suma la oposicin del
viejo establishment psiquitrico y del nuevo
establishment privado, que pueden impedir el
desarrollo de los servicios pblicos comunita-
rios. Como resultado de estos dos factores es
posible la constitucin de una coalicin que se
oponga a la reforma de la salud mental y que
nuclea a la derecha de clase media y los adhe-
rentes al sistema psiquitrico tradicional.
3. El repertorio de mtodos utilizados en los ser-
vicios comunitarios. Aunque impresionante, es
limitado. Por ejemplo, los medios de apoyo y
de recursos utilizados actualmente no se evi-
dencian como suficientes para modificar la bien
resguardada dinmica familiar. La posicin
negativa a priori sobre la psicoterapia puede
muy bien transformarse en un factor de obst-
culo debido a que impide el aprendizaje y
adopcin de mtodos destinados a cambiar las
dinmicas familiares. Este obstculo tiende a
hacerse ms evidente en este momento cuan-
do el grueso del trabajo va girando gradual-
mente de ex pacientes sin familia a adultos y
nios que viven con sus familias.
4. Falta de edificios residenciales temporarios. El
grave problema de la escasez de viviendas en
Italia es el impedimento ms importante para el
desarrollo de casas de trnsito y hosteras para
gente que no ha sido hospitalizada pero que
necesita desesperadamente vivir lejos de sus
familias, por lo menos temporariamente. Este
problema es reconocido por el SIM.
5. Atencin insuficiente a las necesidades y frus-
traciones de los miembros de la familia de los
pacientes adultos identificados. Se espera que
los familiares tengan una actitud de apoyo
hacia los miembros enfermos y sern autosufi-
cientes. Si los familiares no reciben el apoyo
que demandan en su propio derecho, este
estado de cosas continuar teniendo un efecto
contraproducente en el trabajo a largo y corto
plazo de los servicios comunitarios. De hecho,
la estructura terica de Psichiatra
Democratica debera haber dado al servicio
conciencia de la importancia de esta parte de
su trabajo. La empata con el paciente y el
deseo de mantenerse al margen de los mode-
los psicolgicos de la enfermedad mental son
probablemente razones que contribuyen a que
se mantenga este estado de cosas.
CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 - MARZO DE 1984
6. El poder compartido con los pacientes como
grupo fuera del hospital, que no ha sido pensa-
do en profundidad ni debatido, hasta el
momento, dentro del movimiento Psichiatra
Democratica y/o en los servicios de salud
mental comunitaria. Al mismo tiempo los
deseos de los pacientes individuales son cui-
dadosamente respetados y a menudo tomados
por el equipo.
7. La posicin antiterica mantenida por la mayo-
ra de los trabajadores. Esta surge del compro-
miso primario y comprensible con la prctica y
del deseo de probar su validez en los hechos.
Esta actitud implica una negacin de lo que se
ha considerado como tpico de las institucio-
nes mdicas y acadmicas. Sin embargo, esta
posicin lleva a un nivel ms bajo de responsa-
bilidad, a una ausencia de medidas de evalua-
cin surgidas de la misma prctica y obstruye
la incorporacin de nuevos mtodos de traba-
jo. Adems contradice las creencias esenciales
de Psichiatra Democratica sobre la necesi-
dad de comprender y analizar la interaccin de
la sociedad y la psiquiatra. En efecto la mino-
ra que contina el anlisis terico se puede
encontrar entre los miembros ms comprome-
tidos con Psichiatra Democratica24.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Los desarrollos en el servicio psiquitrico en C, en los
ltimos cinco aos, han sido muy efectivos en la erra-
dicacin de las tradiciones pasadas y en el estableci-
miento de un nuevo tipo de servicio comunitario. La
originalidad de este servicio yace primeramente en
tratar los sntomas psiquitricos y disturbios como
problemas genuinos en la vida y no como sntomas
de la enfermedad o dificultad psicolgica.
Si bien el equipo de C da por sentada la inter-
accin cuerpo-mente, est particularmente interesado
en la interaccin entre el individuo y el colectivo. En
otros lugares esta cuestin recibe, generalmente, solo
una defensa formal. Segundo, la reforma demuestra
que es posible cambiar la base del poder mdico
dominante en una base genuinamente multidisciplina-
ria al mismo tiempo que se conservan las contribucio-
nes mdicas, se ofrece un servicio ms dignificado y
aceptable para la mayora de los pacientes y se intro-
duce una reforma radical de manera gradual.
Los cambios demostraron ser efectivos en la
prevencin de nuevas admisiones y en la disminucin
de la tasa de readmisiones sin evidencia de violencia
mayor. Para todos los otros indicadores de efectivi-
dad, no tenemos ms que evaluaciones basadas en
impresiones aunque las mismas son en su mayora
positivas. Se requiere una evaluacin sistemtica en
forma urgente, aunque ms no sea por parte del
mismo SIM y sus pacientes.
El trabajo en el servicio C est llegando al final
de su primera fase, en la cual la preocupacin princi-
pal se ha centrado en el regreso de los internos a la
comunidad y el cierre de los hospitales psiquitricos y
Psiquiatra Democrtica: Anlisis de un servicio de salud mental en una comunidad italiana
escuelas especiales. Esta fase ha logrado un xito
espectacular y ha generado entusiasmo y dedicacin.
La pregunta principal es hacia dnde se orienta el
servicio en su segunda etapa, una etapa donde es
menos probable que se produzcan desarrollos espec-
taculares. Necesariamente, una parte del trabajo en
el futuro inmediato se centrar en la consolidacin de
las iniciativas de la primera fase. Una tarea de este
tipo generalmente genera menos entusiasmo que los
desarrollos iniciales. Reclama tambin mtodos dife-
rentes de intervencin. La etapa prxima tendr que
interesarse en los pacientes que nunca han sido hos-
pitalizados pero que sin embargo sufren de desrde-
nes mentales. Es con este grupo y con los grupos
de alto riesgo (por ejemplo, jvenes desocupados,
ancianos, amas de casa solitarias) que las opcio-
nes, prioridades y medios tendrn que ser analizados
cuidadosamente para crear un nuevo objetivo para
los servicios comunitarios.
El experimento italiano no puede ser imitado
porque est enraizado en la especificidad del contex-
to social italiano. En efecto, uno de los prerrequisitos
para un experimento social exitoso es un alto grado
de capacidad para formar parte de la cultura verncu-
la. De todas maneras la experiencia italiana ofrece
una alternativa a la psiquiatra tradicional y a los
intentos fracasados de crear una psiquiatra comuni-
taria. Esto necesita ser considerado seriamente fuera
de Italia. En particular, ilustra la importancia de: (a) la
capacidad de las alianzas no tradicionales para lograr
reformas; (b) la necesidad de tener programas prepa-
rados cuidadosamente y con imaginacin antes de
comenzar una campaa para un cambio de importan-
cia; (c) el valor de un pequeo grupo de profesiona-
les con un alto grado de compromiso y predisposicin
para asumir los riesgos implicados en cualquier refor-
ma de largo alcance; y (d) el objetivo central de
demostrar tanto a la comunidad como a los pacientes
mismos que son gente respetable y que los profesio-
nales pueden ser efectivos sin mantener la distancia
profesional tradicional.
REFERENCIAS
1. Basaglia F. Problems of law and psychiatry: The Italian
experience. Int. J. Law snd Psychiatry 3 (3): 17-37, 1980.
11
2. Mosher L. Italys revolutionary mental health law: An
assessment. Am. J. Psychiatry 139 (2): 199-203, 1982.
3. Harnoi D. Evolution de lAssistance Psychiatrique en
Italie. Douglas Hospital Centre, Verdun, Canada, 1981.
4. Simmons T. Psychiatric in Ubergang: Vonder vermaltang
des sozialten ausgrenzung zum socialen dienst. In:
Assage an die Anstabit: Program und Realitat der
Demokfratischen Psychistrie in Italien, pp. 83-149.
Frankfurt Campus, 1980.
5. Piro S. Psichiatria Democrtica: Crisi e ricerca di identit.
Fogli di Informazione, Maggio-Giugno, pp. 137-149, 1981.
6. Hirshowitz RG and Levy B (eds.). The Changing Mental
Health Scene. Wiley, New York, 1976.
7. Hughes D. How Psychiatric Patients Manage out of
Hospital. Disability Alliance and Mental Health Foundation.
8.
London, 1978.
Segal S and Aviram U. The Mentally ill in Cornmunity
Based Sheltered Care. Wiley, New York, 1978.
9. Wilder J and Mc Cowen P. Life Style of 100 Psychiatric
Patients. Psychiatric Rehabilitation Association, London 1975.
10. Basaglia F et al. La Nave Che Affonda. Saville, Rome,
1978.
11. Basaglia F. Breaking the Circuit of Control. In Critical
Psychistry, ed. by Ingleby D. Penguin Harmondsworth, 1980.
12. Basaglia F et al. LInstituzione Negata. Einaudi, Milan,
1968.
13. Hoare Q and Nowell-Smith G. Selections from the Prison
Notebooks of Antonio Gramsci. Lawrence & Wishart,
London, 1971.
14. Jay M. The Dialectical Imagination: A History of the
Frankfurt School and the Institute of Social Research 1923-
1950. Oxford University Press, London 1973.
15. I Tetti Rossi: Dal Manicomio alla Societ. Mazzotta Arezzo,
1978.
16. Caplan G. Principles of Preventive Psychiatry. Tavistock,
London, 1964.
17. Morelli-Signorini G. Presentazione della classe Relazione
dellInsegnante di Lettere. Arezzo, 1980.
18. Mayer C. Social Work Practice. Columbia University Press,
New York, 1976.
19 Bachrach L. Deinstitutionalization: An Analytic Review and
Sociological Perspective. (National Institute of Mental
Health Series D, N 4). US Government Printing Office.
Washington DC, 1976.
20. Wing JK et al. Evaluating a Community Psichiatric Service.
Oxford University Press, London, 1972.
21. Briscoe M. Subjective measures of well-being: Differences
in the perception of health and social problems. British
Journal of Social Work 12: 137-147, 1982.
22. Study Day of Psichiatria Democratica and Magistratura
Democrtica in the Italian Parliament. December 18, 1981.
23. Hall P, Land H and Parker R. Change, Choice and Conflict
in Social Policy. Heinemann, Philadelphia, 1976.
24. Ongaro-Basaglia F. Una Voce. Einaudi, Milan 1982.
25. Bulletin of PD-Fogli di Informazione, Centro di
Documentazione, Cas. post. 347-51100. Pistoia, Italia.
 Estrategias de mercado de la industria
farmacutica y el consumo
de medicamentos *

Jos Augusto C. Barros **

1. INTRODUCCIN mximo de tratamientos, o sea de medicalizacinB

La filosofa y la prctica del modelo poltico-econmi-
co-social de la moderna sociedad capitalista apuntan
hacia el consumismo como estrategia bsica de la
dinmica econmica. En el rea de salud la imposi-
cin compulsiva del consumo se expresara en la
demanda de acciones de salud o ms limitadamen-
te en la demanda de actos mdicos impulsada, en
lo fundamental, por necesidades endgenas del lla-
mado complejo mdico industrial; incluso muchas
veces bajo la mscara de un propsito tico o social
de mejorar el nivel de bienestar de la colectividad.
Respondiendo a las exigencias del mercado,
las clases con mayor poder adquisitivo comienzan a
adquirir productos y a consumir servicios superfluos,
no quedando el sector salud al margen de ese proce-
so. Y la misma poblacin de bajo ingreso que difcil-
mente tiene acceso a la atencin de sus necesidades
bsicas de salud e incluso, de vida paga tambin
un elevado tributo al consumo superfluo por ejem-
plo, de medicamentos estimulada por las tcnicas
de venta de actos y productos innecesarios, cuando
no efectivamente perjudicialesA.
Como cualquier sector empresarial, la industria
farmacutica est interesada en estimular el mximo
consumo. En trminos puramente de mercado, los
sectores de produccin y comercializacin de medi-
camentos estn interesados en la ocurrencia de un
mximo de enfermedades, acompaadas por un
(sta incluye la prescripcin de medicamentos
yendo, sin embargo, ms lejos, hasta abarcar la colo-
cacin bajo el dominio de la medicina de situaciones
o problemas que tienen su origen en la estructura
de clases de la sociedad).
2. LA IMPORTANCIA ASUMIDA
POR LOS MEDICAMENTOS
La historia de los medicamentos y del lugar que lle-
gan a ocupar en la prctica mdica ntimamente aso-
ciada a las transformaciones operadas en las formas
de producir y consumir frmacos, fenmenos que
podemos situar, en este siglo, particularmente des-
pus de la Segunda Guerra Mundial.
En el momento mismo en que se instaura la
quimiosntesis en un contexto de produccin capita-
lista, los medicamentos asumen la connotacin de
una mercanca, con la necesidad implcita de ser con-
sumida en cantidad y calidad crecientes. En este sen-
tido, el medicamento asume un importante y doble
papel, al satisfacer al mismo tiempo el inters del
capital y el del mdico. La difusin generalizada de la
idea del medicamento como solucin permite que el
mdico, al prescribirlo, satisfaga las expectativas del
paciente y las suyas propias. Para uno y otro, en ver-
dad, el momento ms importante de la consulta ha
pasado a ser el de la prescripcin, por un lado en
detrimento, y a veces ocupando el lugar de la anam-

* Traducido de Estrategias mercadolgicas da Indstria Farmacutica e o consumo de medicamentos. Revista de Sade Pblica, 17
(5): 377-386, octubre de 1983.
** Departamento de Medicina Social del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Federal de Pernambuco (Brasil).

A. La iatrogenia provocada por procedimientos diagnsticos o teraputicos est ntimamente asociada a esa ampliacin del consumo
de actos mdicos en general y de medicamentos en particular.
B. Se conoce como medicalizacin la ampliacin creciente del mbito de intervencin de la medicina en la vida de las personas,
pasando a control mdico, inclusive, problemas claramente determinados por la modalidad de la organizacin social, en el inters
de mantener el statu quo (por ejemplo, ocultando los conflictos inherentes a las relaciones Capital-Trabajo). Igualmente, procesos
antes tenidos como naturales o fisiolgicos en forma creciente pasan a merecer intervencin mdica.
2 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 -
nesis y/o el diagnstico, por el otro sustituyendo en
forma creciente a las otras alternativas teraputicas
que, al menos para cuadros clnicos especficos, eran
dominantes en el pasado. La prescripcin, ya sea de
sintomticos o no, actuando favorablemente en la
mejora o recuperacin del paciente o bien con efec-
tos nulos o incluso negativosC, asume lugar de pree-
minencia en la percepcin y en la prctica, tanto del
mdico como del paciente. Con los medicamentos
comenz a ser posible para el mdico una racionali-
zacin del tiempo dedicado a la consulta y/o las horas
diarias de trabajo. Hay que considerar, en ese contex-
to, las funciones no especficamente ligadas a la
accin frmaco-dinmica de los medicamentos, sino
relacionadas con las representaciones al nivel de lo
simblico que el paciente y el mdico producen en
relacin al proceso de la enfermedad y/o de la cura.
Para el mdico, el medicamento adecuadamente
prescripto da prestigio y aumenta su poder sobre el
paciente para quien, del mismo modo, no hay nada
ms importante para caracterizar una buena consulta
que la prescripcin, preferentemente de la ms
reciente novedad farmacuticaD.
El doble papel representado por el medicamen-
to podra ser sintticamente comprendido en la forma
como lo visualizan Dupuy y Karsenty7 al considerar al
medicamento como significando:
capacidad de intervencin del mdico en el
problema: receta porque sabe lo que el
paciente tiene.
seal de haber sido otorgada la atencin de la
que el paciente se juzga merecedor.
Esas funciones simblicas, asociadas igual-
mente a la confianza que el mdico y el paciente
depositan en un producto resultante de la investiga-
cin cientfica y la moderna tecnologa, seguramente
son incentivadas por los productores con vistas a
mantener y ampliar la demanda. En otras palabras,
los medicamentos, as como los bienes de consumo
en general, asumen, junto a su valor de uso y su
valor de cambio, una connotacin adicional que
puede ser designada utilizando otro referencial teri-
co, como valor simblico.
3. LAS TCNICAS DE MARKETING
DE LA INDUSTRIA FARMACUTICA
Creemos que es obvia la importancia del mdico en
la cadena de acontecimientos; consumo de medica-
mentos-comercializacin-beneficios. Por consiguien-
te es importante, incluso conociendo los mecanismos
de accin utilizados por los productores de frmacos
para influir directamente sobre los consumidores,
C. La limitacin de este texto impide discutir aqu la cuestin de la iatrogenia medicamentosa, fenmeno paralelo al incremento del con-
sumo de medicamentos industrializados.
D. Prescribir lo ms nuevo pas a ser seal de competencia y a favorecer la buena imagen del mdico que, actuando as, aparente-
mente estara persiguiendo una mayor eficacia. La opcin por remedios antiguos. inclusive, podra hacer pensar al paciente que
su caso no despierta el debido inters.
E. Lin (citado por Hemminki)14 registra que el 37 % de los que respondieron al cuestionario de su estudio consideraron a otros mdi-
cos como el medio ms importante para conocer nuevas drogas.
MARZO DE 1984
enfatizar su accin sobre los mdicos en el intento de
influenciar sus hbitos de prescripcin.
Entre los mecanismos menos directos o expl-
citos, sobresalen la ingerencia en las polticas de
investigacin, financiamiento de congresos y revistas
mdicas, y conexin con mdicos que puedan repre-
sentar un apoyo en el incremento de las ventas como
sucede con los profesores y las autoridades sanita-
rias. Hemminki los denomina leading physicians o
Key-Physicians. Segn un estudio realizado por
este autor16 entre los 337 mdicos finlandeses pasi-
bles de ser incluidos en esa categora, nada menos
que el 41 % evidenciaron alguna forma de relacin
con la industria particularmente en carcter de
miembro del consejo cientfico o administrativo.
Una influencia ms directa se hace sentir a travs del
apoyo a instituciones a las que ese tipo de mdicos
se encuentran ligados (sociedades cientficas y profe-
sionales o revistas mdicas). Resulta bastante reve-
lador saber que casi la mitad del presupuesto de la
Asociacin Mdica Finlandesa, en 1972, provena de
la industria farmacutica.
3.1. El papel del agente de propaganda mdica
Christensen y Bush4 sealan que los estudios realiza-
dos en el intento de identificar las fuentes de informa-
cin e influencia en la prescripcin y que remontan a
comienzos de los aos 50 demostraron que los
agentes de propaganda mdica constituyen la fuente
ms frecuentemente citada con relacin al conocimien-
to de una nueva droga. Otras dos fuentes, menciona-
das con frecuencia, fueron los avisos en los peridicos
y la propaganda enviada por correo. Algunos de dichos
estudios enfatizan el hecho de que las fuentes de
conocimiento (sean propagandistas, artculos, material
enviado por correo, colegas, entre otras) difieren segn
la especialidad mdica y las caractersticas de la droga
implicada. En cuanto a este ltimo aspecto, adems,
de acuerdo con Coleman (citado por Christensen y
Bush)4 siempre que existe percepcin de riesgo aso-
ciado al uso de medicamentos los colegas actan
como importante agente de legitimacin. Tambin con-
forme a los datos obtenidos por Coleman, los mdicos
que mantienen contacto con mayor nmero de colegas
introducen las nuevas drogas antes de aquellos que se
encuentran relativamente ms aisladosE.
Segn Peters18, el nivel de educacin, general
y mdica, hace que sea ms fcilmente retenida y uti-
lizada la informacin oral que la escrita, siendo sta
una de las razones para la utilizacin en gran escala
de agentes de propaganda mdica por parte de los
fabricantes. Dicho autor incluso, lamenta que aque-
Estrategias de mercado de la industria farmacutica y el consumo de medicamentos 3

llos que procuran dar al mdico una informacin
imparcial no se hayan propuesto, hasta el momento,
comunicarla en forma oral, a travs de agentes debi-
damente entrenadosF.
En la promocin de drogas, particularmente en
Amrica Latina, el papel del agente de propaganda
mdica es crucial. Algunos datos cuantitativos, pre-
sentados a continuacin, constituyen por s solos una
indicacin de la importancia otorgada a ese instru-
mento por la industria farmacutica. En los aos
1974/75 se estimaba que en los Estados Unidos exis-
ta un agente de propaganda mdica cada diez mdi-
cos, proporcin que puede ser comparada con una
media de 1:3 en los siguientes pases:
640 para 2.000 mdicos, en Guatemala.
9.000 para 32.000 mdicos, en Mxico.
14.000 para 45.000 mdicos, en Brasil.
En un trabajo dirigido especficamente a detec-
tar la funcin exacta de los representantes de labora-
torio, Hemminki12, entrevist a agentes de propagan-
da mdica en actividad o retirados en Finlandia, y
analiz, igualmente, anuncios de vacantes para esa
funcin en la prensa local. La conclusin a la que
lleg es que las compaas ven al agente de propa-
ganda mdica mucho ms como un promotor de
ventas que como alguien dedicado a relaciones
pblicas. La eventual informacin cientfica utilizada
no es ms que un subproducto que funciona, ade-
ms, prioritariamente, como mtodo de ventas. Ese
mismo estudio permiti concluir que el gasto anual
mnimo, por mdico, realizado por las empresas con
ese tipo de funcionario, es de 1.300 dlares (con la
promocin global ese valor llegara a 2.600 dlares).
Segn la investigacin realizada por Frenkel11 las
comisiones y salarios de los vendedores representa-
ran, en promedio, por arriba del 60 % de los gastos
de venta realizados por las firmas en BrasilG.
Junto al gasto financiero de las empresas rela-
tivo a los agentes de propaganda mdica, una mane-
ra valiosa de comprender la importancia de los mis-
mos sera evaluar la posicin que ocupan entre las
alternativas que los mdicos refieren en relacin a las
fuentes de informacin para la prescripcin.
Un estudio hecho en Finlandia, revel que el 64
% de los mdicos consideraban la informacin brinda-
da por los agentes de propaganda mdica como til
y slo el 14 % la encontraron intil15. Fassold y
Gowdey9, en una investigacin sobre las reacciones
de los mdicos ante los mtodos habituales de promo-
cin de drogas, registraron que el 56 % de los clnicos
y el 37 % de los especialistas consideraban al agente
de propaganda mdica como la fuente ms informati-
va y aceptadaH. En el polo opuesto, la propaganda
enviada por el correo fue considerada como la menos
informativa (para el 76 % de los clnicos y el 59 % de
los especialistas). Del total de ms de 500 mdicos
que respondieron al cuestionario, la calificacin otorga-
da a los agentes de propaganda mdica fue bastante
favorable en cuanto a los atributos de personalidad,
confiabilidad y honestidad (tales tems recibieron,
respectivamente, la calificacin de bueno o excelen-
te en el 86 %, 65 % y 69 % de las respuestas)I.
Un estudio realizado por el Sainsbury ReportJ
sobre cerca de 500 mdicos en el Reino Unido, reve-
la que los agentes de propaganda mdica constituyen
la principal fuente de informacin sobre la existencia
de un nuevo producto (esa fue la opinin del 78 % de
los mdicos) el 61 % de las respuestas calific dicha
fuente como buena o razonable para conocer la efi-
ciencia de un nuevo producto, ocupando los agentes
de propaganda mdica, en ese caso, el quinto lugar
entre las once alternativas presentadas (los cuatros
primeros lugares fueron ocupados, en orden crecien-
te de preferencia, por artculos en revistas especiali-
zadas, recomendacin de especialistas, contactos
con otros mdicos y cursos de capacitacin)K.

F. Hay por lo menos una excepcin a esta afirmacin de Peters18. Es el caso de Inglaterra al que hacemos referencia ms adelante.
G. Del presupuesto de las empresas para la promocin de ventas, el 45,5 % se diriga a los gastos de visitadores en el Reino Unido,
en 1965, segn Hemminki15. Conforme a los datos obtenidos por la Comisin Parlamentaria de Investigacin de la Industria
Farmacutica5 conforme a informacin proporcionada por los productos en 1979, de un monto de gastos de propaganda corres-
pondiente a un 18,49 % de la facturacin global, la fraccin mayor 13,32 % corresponda a gestos de visitadores. Esa misma
Comisin Parlamentaria a partir de los informes de Abifarma constat que el gasto medio de los Departamentos de Propaganda de
los Laboratorios se concentra en los visitadores (43 %), distribuyndose el 57 % restante en valija directa (19 %), publicidad en publi-
caciones mdicas (13 %), muestras gratis (9 %) y otras actividades (16 %). En los Estados Unidos la industria farmacutica gasta,
por ao segn estimacin de Ehrenreich8, nada menos que mil millones de dlares en promocin de ventas (lo que representa 25
centavos de cada dlar obtenido con las ventas).
H. La primera de las doce preguntas formuladas respondidas por 531 mdicos canadienses era: Cul de los siguientes mtodos de
promocin de drogas considera Ud. generalmente ms informativo y/o ms aceptable? Cul considera menos informativo y/o
aceptable? proponindose las siguientes alternativas para las respuestas: propaganda directa por correo, visitadores, exposi-
ciones en encuentros mdicos, propaganda en revistas mdicas y otros.
I. Sobre los dems atributos investigados en esa pregunta conocimiento general, conocimiento sobre drogas y utilidad de las
informaciones la opinin fue menos favorable habiendo sido calificados en tales tems como regular o dbil respectivamente,
por 76 %, 63 % y 59 % de las respuestas.
J. Citado por Frenkel11: Sainsbury Report of the Committee of Enquiry into the relationship of Pharmaceutical industry with the National
Health Service, 1965-67. Londres 1967.
K. En la investigacin realizada por nosotros2, adaptando el modelo seguido por el Sainsbury Report, sobre 100 mdicos recifenses (el
64 % de las respuestas fue aprovechado), el visitador fue considerado por el 23,4 % de los entrevistados como buena fuente para
tomar conocimiento del lanzamiento de un nuevo producto (esa alternativa fue precedida slo por artculos en revistas mdicas
especializadas, que mereci la preferencia del 37,5 % de los mdicos). Como fuente informativa para medicamentos prescriptos en
la prctica usual, los visitadores ocuparon la cuarta posicin, estando precedidos en orden creciente de preferencia por artculos en
revistas especializadas, recomendaciones de colegas especialistas y contacto con otros mdicos.
4 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 - MARZO DE 1984

Si entre los mdicos del Reino Unido, donde
existen fuentes de informacin alternativas de origen
gubernamentalL, adems de fuentes independientes,
la influencia de los agentes de propaganda mdica en
la toma de decisiones al recetar adquiere la importan-
cia sealada, qu puede esperarse en un pas como
el nuestro, donde hay una dependencia casi absoluta
de las actividades promocionales de las empresas
(agentes de propaganda mdica, trabajos publicados
en revistas, seminarios y congresos, entre otros).
Resulta bastante explcita la cita que hace
Frenkel11, extrada del manual de ventas de un pro-
ducto: ... nuestro primer contacto personal con los
mdicos se efectuar procurando un doble objetivo:
el primero ser la venta de la imagen de nuestra
firma, y de su divisin farmacutica; el segundo la
promocin de este producto, para establecer un
inmediato y progresivo volumen de prescripcin...
Una vez alcanzado nuestro objetivo, la receptividad y
el inters de los mdicos por nuestro producto esta-
rn prcticamente asegurados, y podemos agregar
que tales resultados no se pierden con facilidad y en
muchos casos resultan permanentes.
Por lo visto la informacin comercial sustituye
efectivamente la educacin acadmica, inexistente en
forma sistemtica para los graduados en la mayora
de los pases occidentales, segn subraya
Hemminki13, sealando que esa laguna se hace sen-
tir particularmente en la cuestin de la
farmacoterapiaM. Al permanecer en la dependencia de
las informaciones proporcionadas por los agentes de
propaganda mdica, es indispensable estar alerta res-
pecto de su contenido. El trabajo realizado a este res-
pecto en Finlandia es bastante ilustrativo: frecuente-
mente se omiten los aspectos negativos, particular-
mente los efectos colaterales y las contraindicaciones.
Adems de los agentes de propaganda mdi-
ca, los peridicos y las revistas mdicas constituyen
otro vehculo de propaganda intensamente utilizado,
siendo importante sealar que la supervivencia de
tales publicaciones descansa en la industria farma-
cutica. El monto de propaganda sera mayor si se
compararan las publicaciones mdicas y el material
publicitario inserto en ellas con el de otros peridicos.
No existe, de manera general, revisin previa del
material publicitario por parte del editor. Un estudio
realizado por Stimson (citado por Blum y Kreitman)3
indica que entre el 30 y el 40 % de ese material se
refiere a psicotrpicos, dos tercios de los cuales esta-
ban siendo recetados para lo que convencionalmente
pas a ser llamado indicaciones no mdicas, y que
consideraban, con frecuencia, la ira o la insatisfaccin
como tratables mdicamente.
3.2. La cuestin de los prospectos
Los prospectos sirven, junto a varios otros medios
promocionales, como mecanismo para incrementar
las ventas, especialmente al favorecer o facilitar la
automedicacin. Al minimizar efectos colaterales o
contraindicaciones o al ampliar la gama de indicacio-
nes o efectos teraputicos, preferentemente utilizan-
do un lenguaje ms tcnico en el primer caso y
mucho ms accesible al lego en el segundo, el pros-
pecto se transforma con frecuencia en una burla.
En 1974 se realiz una investigacin con el
objeto de comparar el material promocional de cua-
renta productos, fabricados por las mismas multina-
cionales (con matrices o filiales en Mxico, Amrica
Central, Colombia, Ecuador y Brasil)19. Las fuentes de
informacin fueron el Diccionario de Especialidades
Farmacuticas y otras similares. Algunos hallazgos
son bastante esclarecedores y de ellos presentamos
algunos que pueden servir como ejemplo:
Anticonceptivos orales: En los Estados Unidos
de uso limitado a la prevencin del embarazo
(a excepcin de una presentacin con dosis
aumentada de hormonas, aprobada para el
uso en caso de hipermenorrea o endometrio-
sis); en Amrica Latina estos productos se
recomiendan tambin para, entre otros proble-
mas, control de la tensin pre-menstrual,
menopausia, dismenorrea. En los prospectos
de diversas presentaciones comerciales no
constan advertencias en relacin a reacciones
desfavorables, potencialmente presentes en el
uso de ese tipo de producto.
Antibiticos: Efectos colaterales graves, espe-
cialmente la otoxicidad de la gentamicina, eran
enfatizados en los Estados Unidos y minimiza-
dos, o ni siquiera mencionados, en otros pa-
ses; la tetraciclina de Lederle presentaba, en
aquel pas, advertencias exhaustivas sobre la
posibilidad de interferencia en el desarrollo
seo y dentario en los nios, adems de dao
heptico y superinfecciones (debidas al creci-
miento exagerado de microorganismos no sus-
ceptibles), al paso que en Amrica Latina o no
se haca ninguna mencin al respecto o sta
era bastante superficialN.
Antiartrticos a base de fenilbutazona (uno de
los ms conocidos es la Butazolidina Ciba-
Geigy) tienen indicacin limitada en los

L. Incluso existe en Inglaterra un servicio de contra-promocin relacionado con el Department of Health and Social Services, que infor-
ma sobre productos nuevos, sus caractersticas, hace comparaciones de precios entre similares e incluye un cuerpo de visitadores
que actan a semejanza de los de las Empresas, adems de editar dos publicaciones (una bimensual y otra anual).
M. Vale nuevamente subrayar que esta observacin se dirige a lo que estara sucediendo en los pases industrializados. En nuestro
medio se sabe que esa laguna en la formacin en farmacologa/farmacoterapia comienza ya en el pregrado y no slo en el post
grado.
N. Respecto, especficamente, de la tetraciclina, es curioso verificar la gran diversidad existente en el contenido de las informaciones
sobre este producto incluidas en el Physicians Desk Reference (EUA) y en el Diccionario de Especialidades Farmacuticas (Brasil)
(citadas por Cunha)16.
Estrategias de mercado de la industria farmacutica y el consumo de medicamentos 5

Estados Unidos a algunas formas graves de
artritis, estando explcita en el prospecto la
posibilidad de que la droga provoque discrasia
sangunea o lcera gastroduodenal. En
Amrica Latina la informacin ampla las indi-
caciones para una serie de problemas en que
estn presentes fiebre, dolor e inflamacin.
Los efectos colaterales de los corticoides que
van desde osteoporosis, fractura de vrtebras,
lcera pptica con perforacin y hemorragia
hasta alteraciones psquicas, son encubiertos,
presentados en trminos no especficos o sim-
plemente omitidosO.
Las diferencias observadas, conforme se ha
sealado, no se encuentran solamente al cotejar
informaciones contenidas en los productos de la
matriz con los de la filial. Tambin se las encontr al
comparar informaciones de las subsidiarias entre s
en diferentes pases de Amrica Latina, o al conside-
rar diferentes marcas comerciales de una misma
droga en un mismo pas.
3.3. El nmero de especialidades
Otra cuestin que obligatoriamente requiere normati-
zacin, si se desea poner lmites al apetito de lucro de
los productores, es la referencia al nmero abusivo
de especialidades farmacuticas existentes en el
mercado. Llegada a algunos millares en la mayora
de los pases, en el caso especifico de Brasil, los
informes son muy dispares, no existiendo un clculo
confiable. Se estima que el nmero puede estar situa-
do entre veinte y cuarenta mil, siendo, de todos
modos, una cantidad excesiva por las razones que
pasamos a considerar.
La experiencia ha demostrado ya, incluso en
pases desarrollados, la posibilidad de que 500 u 800
productos farmacuticos sean suficientes para pro-
porcionar la asistencia necesaria al 80/85 % de los
pacientes hospitalizados, siendo posible que un
nmero todava menor segn la OMS, cerca de
200 sustancias bsicas, conforme a su lista, organi-
zada en 1977 cubra, en trminos profilcticos y
teraputicos, las necesidades de la mayora de la
Poblacin10, P.
En Brasil, la Central de Medicamentos (CEME)
aprob en 1979, para que entrara en vigor en 1980,
un listado de medicamentos bsicos, posteriormente
denominado Relao Nacional de Medicamentos
Essenciais (RENAME) en la cual constan 314 frma-
cos, bajo 460 formas de presentacin, dando cober-
tura a los programas gubernamentales especficos
del Ministerio de Salud (tuberculosis, salud mental,
Hansen, cncer, inmunizacin y campaas contra
endemias), tanto como a la clientela previsional aten-
dida por el INAMPS. Los objetivos de la RENAME3
eran bastante ambiciosos, y una simple lectura puede
mostrar la inviabilidad prctica de muchos de ellos,
frente al contexto poltico dominante.
Mozambique constituye un ejemplo reciente de
un pas que disponiendo de escasos recursos (17
escudos o 53 centavos de dlar por persona en 1977)
para gastar en medicamentos importados en su
mayor parte tuvo que tomar medidas reguladoras.
Despus de la reciente independencia del pas se
cre junto al Ministerio de Salud el Comit Tcnico de
Teraputica y Medicamentos. Adems de haber pre-
parado un Formulario Nacional ese Comit estable-
ci procedimientos dirigidos a la racionalizacin eco-
nmica del gasto en medicamentos1, Q.
No puede sorprender la oposicin de la
Federacin Internacional de Asociaciones de
Industrias Farmacuticas al concepto de listado de
drogas esenciales alegando que el mismo llevara a
un deterioro de los patrones de atencin a la salud.
Inmediatamente despus de confeccionado el
listado de frmacos prioritarios, el segundo paso, de
acuerdo con Lall17, sera racionalizar la lista global de
medicamentos disponibles en el pas. Esta debera
ser reducida a cerca de 600/800 productos, incluidos
los del Listado antes mencionado, los que seran
capaces de proporcionar la medicacin requerida en
la atencin secundaria y terciaria (la atencin prima-
ria ya haba sido contemplada en el listado de las dro-
gas esenciales).
3.4. El papel de la farmacia
La farmacia es un eslabn importante en el esquema
de comercializacin. El grfico presentado a conti-
nuacin, extrado de Frenkel11, ilustra el lugar ocupa-
do por ella, inclusive como dentro de las atenciones
del productor.
EMPRESA MEDICO PACIENTE FARMACIA
La raz de tal inters de los productores es sim-
ple, bastando recordar que los dos agentes principa-

O. Fueron objeto de estudio la prednisona (meticorten) y betametasona (celestone) de Schering, la triamcinolona (ledecort) de Lederle
y la metilprednisolona de Upjohn. Ninguno de los riesgos arriba sealados asociados particularmente al uso prolongado, estaban
presentes en los informes referentes al Celestone comercializado en Amrica Central, Ecuador, Colombia y Brasil. Slo algunos
de dichos riesgos constaban para el meticorten vendido en Amrica Latina.
P. El relevamiento realizado por Rucker (citado por Fattorusso)10, en los EEUU, concluy que tres de cada cinco hospitales disponan
de formularios. La revisin realizada en 51 de ellos, evidenci un nmero medio de 712 drogas (variacin de 380 a 1.784); slo 69
aparecan en todos los formularios.
Q. Los estudios realizados concluyen, por ejemplo, que la presentacin lquida (jarabe o gotas) es mucho ms cara que la basada en
cpsulas o comprimidos (diferencias que pueden ir desde el doble, como en los casos de la ampicilina o salbutamol, hasta veinte
veces ms caro, como en el caso del disipan).
6 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 -
les de difusin de los productos farmacuticos son el
mdico y la farmacia. La importancia de esta ltima
trasciende la prescripcin en la medida en que innu-
merables personas utilizan al farmacutico como sus-
tituto del mdico, cuando no llegan a la farmacia lle-
vando ya los nombres de los productos que desean
adquirir. Algunos mecanismos son usados, explcita-
mente, por los fabricantes con el objetivo de incremen-
tar las ventas, entre ellos bonificaciones, dilatacin del
plazo de pago de las facturas de compra y, hasta
incluso, segn ya se detect, para el caso de los pro-
ductos incluidos en la categora de populares, la
venta de docenas de 24 o 36 comprimidos (sic).
4. CONCLUSIONES
Creemos haber dejado suficientemente claro que los
postulados que rigen la empresa mdico hospitalaria
o el complejo mdico industrial, se oponen diametral-
mente a los postulados de una medicina dirigida a
minimizar las enfermedades o que tenga a la salud
como preocupacin mayor. Ante la inexistencia de
mayores controles en los pases subdesarrollados, se
agravan todava ms los problemas derivados de los
diferentes procedimientos a los que echa mano la
industria farmacutica para mantener o incrementar
las ventasR. Se debe prestar atencin particular a la
cuestin de la propaganda, cualquiera sea su destina-
tario (el mdico o el paciente). Se podran tomar medi-
das sectoriales adicionales en el corto plazo por limi-
tado que sea su radio de alcance, como por ejemplo:
Reformulacin profunda de la enseanza
mdica, pasando a poner nfasis en el estudio
de la farmacologa clnica y de la teraputica
de manera que se pueda crear una contraco-
rriente que funcione como barrera al flujo ava-
sallador y que entra en accin precozmen-
te de los mecanismos promocionales de la
industria farmacutica, no olvidando la necesi-
dad de cursos de capacitacin para los ya gra-
duados en las dos disciplinas citadas.
Hacer valer el poder de presin del Gobierno
como gran comprador de medicamentos (se
estima que est a su cargo directa o indirecta-
mente, la adquisicin del 60 % de los medica-
mentos vendidos en el pas). Una medida funda-
mental, el establecimiento de una lista bsica,
no fue llevada hasta las ltimas consecuencias,
lo que se obtendra si algunos de los objetivos
de la RENAME fuesen llevados a la prctica.
R. El estudio realizado por Victora20 en material publicitario dirigido a mdicos brasileos es bastante ilustrativo evidenciando el enga-
o al que estos profesionales estn sometidos a partir de las propagandas falaces (metodolgicas o estadsticamente errneas).
MARZO DE 1984
REFERENCIAS
1. Barker C; Marzago C & Segall M. Economy in drug pres-
cribing in Mozambique. Trop. Doctor, Jan. 1980.
(Fotocopia).
2. Barros JAC. A medicalizao da clientela previdenciria.
So Paulo, 1982. (Dissertao de Mestrado - Faculdade de
Medicina da USP).
3. Blum R & Kreitman K. Factors affecting individual use of
medicines. In: Blum R, ed. Pharmaceuticals and health
policy: international perspectives on provision and control
of medicines. London, Croom Helm, 1981. pp. 122-85.
4. Cristensen DB & Bush JP. Drug prescribing: patterns, pro-
blems and proposals. Soc. Sci. Med., 15A: 343-55, 1981.
5. CPI da Indstria Farmacutica. Diario do Congresso
Nacional, 11 nov. 1980. Supl. 139.
6. Cunha BCA. Medicamentos: fator de sade? So Paulo,
Art. Press, 1981.
7. Dupuy JP & Karsenty S. A invaso farmacutica. Rio de
Janeiro, Graal, 1980.
8. Ehrenreich B & Ehrenreich J. O complexo medico-indus-
trial norte-americano. Rio de Janeiro, Fundao Instituto
Oswaldo Crzz, 1979. (PESES/PEPPE, Textos de Apoio 9).
9. Fassold RW & Gowdey CW. A survey of Physicians reac-
tion to drug promotion. Canad. med. Ass. J., 98: 701-5,
1968.
10. Fattorusso V. Productos farmacuticos: a dimenso
social. Sade Mundo, p. 8, 11 abr. 1978.
11. Frenkel J. et al. Tecnologa e competio na indstria far-
macutica. Apresentado a Financiadora de Estudos e
Projetos (FINEP). Centro de Estudos e Pesquisas (CEP),
1978.
12. Hemminki E. The function of drug company representati-
ves. Scand. J. soc. Med., 5: 105-14, 1977.
13. Hemminki E. Content analysis of drug detailing by phar-
maceutical representatives. Med. Educ., 11: 210-15, 1977.
14. Hemminki E. Prescripton of psychotropic drugs in outpa-
tient care. Acta Unversitatis Tamperensis Ser. A 58: 9-76.
1974.
15. Hemminki E. Factors influencing drug prescribing. Inquiry
into research strategy. Drug Intell. clin. Pharm., 10: 321-
26, 1976.
16. Hemminki E & Pesonen T. An inquiry into association bet-
ween leading physicians and the drug industry in Finland.
Soc. Sci. Med. 11: 501-6, 1977.
17. Lall S. Economic considerations in the provision and use
of medicines. In: Blum R, ed. Pharmaceuticals and health
policy: international perspectives on provision and control
of medicines. London, Croom Helm, 1981, pp. 186-210.
18. Peters G. Information and education about drugs. In:
Blum R, ed. Pharmaceuticals and health policy: internatio-
nal perspectives on provision and control of medicines.
London, Croom Helm, 1981, pp. 93-121.
19. Silverman M & Lydecker L. The promotion of prescription
drugs and other puzzles. In: Blum R, ed. Pharmaceuticals
and health policy: international perspectives on provision
and control of medicines. London, Croom Helm, 1981, pp.
78-92.
20. Victora CG. Statistical malpractice in drug promotion a
case-study from Brazil. Soc. Sci. Med., 16, 707-9. 1982.