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Sexo: RH:
Nivel educativo: Domicilio de la familia: Telfono:
Informante: Parentesco:
Remitido por: Fecha:
Motivo de consulta y de remisin:
Dx. de remisin:
Otros:
ANTECEDENTES POSTNATALES:
Desarrollo psicomotor y de lenguaje (destrezas y tiempo): Enderezamiento ceflico: Rolo:
Se sent: Agarre de objetos: Gateo: Camino: Marcha libre: __
Carrera: Salta: Llanto: Succin: Masticacin: Deglucin: _
Apetito: Comenz a comer solo con cuchara: Dientes: Sialorrea: _
Sonrisa social: Reaccin a la voz: Bsqueda de objetos: Balbuceo:
Imitacin de gestos: Monoslabos: Bislabos: Conocimiento de su nombre:
Comprensin de una prohibicin: Obediencia de orden: Nombrar objetos:
Utilizacin de pronombres: Frases sencillas con verbos: Ecolalias: Otros:
Desarrollo neurofisiolgico: Control de esfnteres: Urinario: Anal: Avisa:
Tipo de sueo: Horas habituales de sueo: Onicofagia: Temores:
Timidez: Agresividad: Es tranquilo o muy tranquilo:
Quejas frecuentes de la escuela (cuales):
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Nombre y apellido del padre: Edad:
Actividad actual y su horario:
Escolaridad: Relacin con el paciente:
Antecedentes patolgicos:
Antecedentes mrbidos familiares:
Telfono y direccin:
Contextura (Peso y talla):
ALIMENTACIN:
Alimentacin recibida durante los primeros meses de vida:
Duracin de la lactancia materna:
Suplemento vitamnico y de fierro:
Alimentacin actual (detallar horarios y porciones de alimentos):
OBSERVACIONES:
SOLICITUD: