Politiche Sanitarie Comparate

Lezione 5

Stefano Neri

Corso di Laurea in Servizio Sociale 2009/10

Universit degli Studi di Milano Bicocca
 I sistemi sanitari in Europa negli anni 80-90
Il paradiso dei riformatori

Finalit
1) Contenimento della crescita della spesa
sanitaria
2) Rendere le organizzazioni di erogazione dei
servizi:
a) pi efficienti
b) pi attente ai bisogni dei pazienti
(responsiveness)
c) in grado di fornire servizi di migliore qualit
 Indirizzi di riforma

1) Politiche restrittive dellofferta e della domanda

di servizi
2) Decentramento istituzionale

3) New Public Management (in Italia,

aziendalizzazione)

4) Introduzione di forme di concorrenza tra le

organizzazioni operanti nei sistemi sanitari
 Le politiche restrittive
dellofferta e della domanda
1) Politiche restrittive dellofferta = tagli, tetti di spesa,
blocchi delle assunzioni

2) Politiche restrittive della domanda = razionamento =

riduzione dellofferta di servizi offerti alla totalit della
popolazione in condizioni di gratuit.
Forme di razionamento:
a) sullaccesso al sistema pubblico, con lesclusione di
alcune fasce di popolazione (opting out, es. Germania)
b) compartecipazione alla spesa (es. ticket)
c) riduzione del grado di comprensivit delle prestazioni
pubbliche (es. individuazione di pacchetti di prestazioni
essenziali in Italia, Svezia)
 Definizione di decentramento
(Rondinelli, 1983; Mills, 1990)

Per decentramento si intende un cambiamento

di tipo istituzionale che implica un
trasferimento di poteri e di responsabilit da un
livello superiore di governo ad uno o pi livelli

inferiori dotati di un certo grado di autonomia

 Tipi di decentramento (a)

Decentramento amministrativo o deconcentrazione =

trasferimento di poteri e di responsabilit amministrativi e
gestionali tra uffici gerarchicamente subordinati
appartenenti alla stessa organizzazione (es. in sanit
Regno Unito 1974, 1982)

Delega = trasferimento di poteri e di responsabilit

amministrative e gestionale ad un ente non
gerarchicamente subordinato al delegante, rispetto a cui
il delegato gode di un grado relativo di autonomia
organizzativa (es. in sanit Francia 1996)
 Tipi di decentramento (b)

Decentramento politico = trasferimento di poteri e

responsabilit non solo amministrativi ma anche
decisionali da un ente territoriale di governo di livello
superiore a quelli di livello inferiore, dotati di un
vertice politico scelto su base elettiva e ai quali
attribuito anche un grado pi o meno rilevante di
autonomia finanziaria e impositiva
 Il decentramento politico in Europa
(distinzione in tre fasi di Anne Rico)

Anni 60 e 70 - obiettivo: democratizzazione

Paesi scandinavi (anni 60), Italia (anni 70)

Anni 90 - obiettivo responsiveness, accountability

Italia, Spagna, paesi scandinavi, Belgio, Regno Unito
(Scozia, Galles, Irlanda del Nord)

2000 - :

ulteriore decentramento (Italia, Spagna) con obiettivi di
consolidamento e di rafforzamento della accountability

oppure ricentralizzazione principalmente per problemi
di controllo della spesa (Norvegia, Danimarca)?
 Il New Public Management
nelle organizzazioni sanitarie (a)
Idea di fondo: con le stesse risorse, posso ottenere molto di
pi (un maggior numero di prestazioni, oppure migliori
prestazioni) = si pu aumentare loutput (il prodotto)
senza aumentare linput (le risorse impiegate)
E lo posso fare rendendo le organizzazioni pubbliche pi
simili alle imprese private

Esempi di riforme ispirate al New Public Management

Regno Unito = 1984: introduzione del general manager
nelle District Health Authority (corrispondenti alle Usl)

Italia = 1992-93: trasformazione delle Unit sanitarie

locali in Aziende sanitarie locali e in Aziende ospedaliere
(d. lgs. 502/92 e d. lgs. 517/93)
 Il New Public Management
nelle organizzazioni sanitarie (b)

Trasformazione delle organizzazioni sanitarie

pubbliche in aziende di produzione di servizi
sanitari, che mantengono propriet pubblica, ma
operano tendenzialmente come organizzazioni
private

acquisendo ampia autonomia tecnica,

organizzativa, gestionale, contabile, patrimoniale

adottando criteri di direzione e moduli gestionali
di derivazione privatistica
 Il New Public Management
nelle organizzazioni sanitarie (c)

1) Al posto degli organi collegiali fortemente politicizzati

(come in Italia) o dominati dai gruppi professionali (come
nel Regno Unito), al vertice delle organizzazioni sanitarie
vengono posti degli organi monocratici guidati da
manager:
dotati di competenze gestionali (In Italia: i direttori
generali)
nominati dagli enti di governo (Stato, Regioni, enti locali)
da cui dipende la sanit nei diversi paesi
responsabili della gestione di fronte ai vertici politici degli
enti di governo (cui spettano i poteri di indirizzo)
Modello di riferimento: general manager delle imprese
private, responsabile della gestione di fronte al consiglio
di amministrazione
 Il New Public Management
nelle organizzazioni sanitarie (d)

2) Meccanismi di responsabilizzazione della dirigenza e del

personale che legano una parte del salario ad obiettivi
di efficienza, produttivita e di qualita delle prestazioni
(non pi stipendio fisso

3) Alla dirigenza, ai vari livelli, sono attribuiti poteri unilaterali

di direzione e gestione piu ampi che in passato

4) Riorganizzazione interna con obiettivi di razionalizzazione

nelluso delle risorse e di integrazione tra i diversi
servizi
 Il New Public Management
nelle organizzazioni sanitarie (e)

5) Introduzione di tecniche di programmazione e di gestione

delle risorse, derivate dalle aziende private

6) Introduzione di tecniche di gestione finanziaria ispirata a

quella delle aziende private (controllo di gestione, bilancio
e contabilit di tipo privatistico)

7) Diffusione delle esternalizzazioni (outsourcing),

soprattutto dei servizi ausiliari (lavanderia, pasti, pulizie,
manutenzione, sistemi informativi)
 Il New Public Management in sanit
nei diversi contesti nazionali

Molto pi intenso e profondo nel Regno Unito e

nei paesi anglosassoni (soprattutto Usa,
Australia, Nuova Zelanda)

Molto meno in Francia, Germania e nellEuropa

continentale

Italia come via di mezzo tra i due gruppi di

paesi
La remunerazione delle strutture di produzione

1) Sistemi di pagamento retrospettivi =

remunerazione dei costi effettivamente
sostenuti dal produttore
Esempi: pagamento a pi di lista, remunerazione
sulla base del costo dei fattori produttivi
Forniscono garanzie sulla qualit ma non c alcun
incentivo alla riduzione dei costi
2) Sistemi di pagamento prospettico =
remunerazione sulla base di una somma
definita preventivamente
 Tipi di pagamento prospettico

1) secondo un budget prefissato = la remunerazione

corrisponde ad una somma complessiva da
rispettare
2) a giornata = una somma prestabilita per ogni
giornata di degenza
Incentivi allefficienza ma anche ad allungare le
giornate di degenza oltre il necessario
3) per singola prestazione o per singolo episodio di
ricovero = una somma prestabilita per ogni
prestazione specialistica ambulatoriale o per
ogni ricovero. Es. i Drg (Diagnostic related
groups)
 La remunerazione delle strutture
ospedaliere: i Drg
I Drg sono classi di casistiche
tendenzialmente omogenee per quanto
riguarda il consumo di risorse, la durata
della degenza e, in parte, il profilo clinico.
Le tariffe vengono calcolate in modo da
corrispondere tendenzialmente al costo
medio dellassistenza per i pazienti
attribuiti alla stessa classe o allo stesso
Drg.
 Vantaggi dei Drg

Fornisce al produttore forti incentivi allefficienza

perch induce a:
ridurre il numero di giornate di degenza
contenere i costi dellassistenza eliminando gli
sprechi
creare, mettere a punto, sperimentare nuove
modalit di lavoro (procedure, forme di
organizzazione del lavoro) che consentano di
incrementare il margine di guadagno sulla
tariffa applicata
 Svantaggi dei Drg

Fornisce incentivi al produttore per mettere in atto

comportamenti opportunistici
aumentare (in modo ingiustificato) il numero di
prestazioni erogate
indirizzare i casi dubbi verso i trattamenti con
tariffe pi remunerative
(per le prestazioni ospedaliere) selezionare i
pazienti evitando i casi pi costosi allinterno di
ciascun Drg (cream skimming)
rifiutare i casi con applicazione di tariffe meno
remunerative
 Svantaggi dei Drg

(per le prestazioni ospedaliere) effettuare

dimissioni anticipate
(per le prestazioni ospedaliere) effettuare
dimissioni anticipate con successivo rientro dei
pazienti in ospedale
 Introduzione di forme di concorrenza
nei sistemi sanitari

Obiettivo: cambiare le relazioni tra soggetti

incaricati del finanziamento e della produzione
o erogazione dei servizi

1) Cambiare gli incentivi e i vincoli per le
organizzazioni operanti nel sistema
2) Cambiare, almeno in parte, la relazione tra
produttori, finanziatori e pazienti
 La concorrenza nei sistemi sanitari

La concorrenza nei sistemi sanitari pu esercitarsi:

a) tra le organizzazioni di finanziamento dei servizi
(fondi assicurativi o casse mutue) = Germania
(1996), Olanda (1990-92), Svizzera (1994-96)
b) tra le organizzazioni di produzione dei servizi,
che devono competere tra loro per aggiudicarsi
le risorse a disposizione = Gran Bretagna
(1990), Svezia (1991-94),Italia (1992-93),
Spagna (1994)

Il caso b la managed competition o

concorrenza amministrata, adottata
principalmente nei SSN
 La concorrenza amministrata (a)

In un mercato soggetto a forti asimmetrie informative

tra produttori, finanziatori e pazienti, la concorrenza
deve essere amministrata, vale a dire

disciplinata da un insieme di regole atte ad assicurare
relazioni tra soggetti finanziatori, erogatori e
pazienti/utenti dei servizi tali da:
a) rendere effettiva la concorrenza
b) impedire che essa si manifesti in forme esasperate,
a scapito degli interessi dei pazienti
 La concorrenza amministrata (b)

Si parla anche, a questo proposito, di quasi-

mercati. Si parla invece di mercati interni
nel caso la competizione riguardi
essenzialmente organizzazioni pubbliche

La concorrenza amministrata una politica

tipica della prima met degli anni novanta,
che poi subisce unevoluzione verso forme
di cooperazione amministrata