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Ilustracin: Diseada por Manuel Lpez Montero en 2011

OBSTETRICIA
AVANZADA
PARA RESIDENTES DE MATRONA

Coordinadores:
Ftima Amaya Navarro
Esther Carmona Samper
Gabriel Fiol Ruiz

UNIDAD DOCENCIA COMPLEJO HOSPITALARIO TORRECRDENAS


UNIDAD DOCENTE MULTIPROFESIONAL
OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
OBSTETRICIA AVANZADA
PARA RESIDENTES DE MATRONA
A todos los profesionales que se preocupan
por la salud y el bienestar
de las madres y sus hijos
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

COORDINADORES

Ftima Amaya Navarro


Esther Carmona Samper
Gabriel Fiol Ruiz

AUTORES: Sofa Urea Glvez


Jess Martnez Garzn Residente Matrona
Matrn. Unidad Docente Obstetricia y Ginecologa.
UGC Obstetricia y Ginecologa. Hospitalario La Inmaculada, Huercal Overa.
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera. Mara ngeles Gmez Hernndez
Lus Ferre Snchez Residente Matrona
Matrn. Unidad Docente Obstetricia y Ginecologa.
UGC Obstetricia y Ginecologa. Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera.
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera. ngeles Galindo Asensio
Ana Mara Fernndez Alonso Matrona.
FEA Obstetricia y Ginecologa UGC Obstetricia y Ginecologa.
UGC Obstetricia y Ginecologa. Agencia Sanitaria Hospital de Poniente, Almera.
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera. Pedro Javier Ortuo Prez
Cristina Garca Ruiz Residente Matrona
FEA Servicio de Radiodiagnstico Unidad Docente Matronas
UGC Radiodiagnstico Agencia Sanitaria Hospital de Poniente, Almera
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera.. ngeles del Mar Marn Hernndez
Carmen Prez Berenguel Residente Matrona
Residente Matrona Unidad Docente Matronas
Unidad Docente Obstetricia y Ginecologa. Agencia Sanitaria Hospital de Poniente, Almera
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera Mara Emilia Carrera Garca
Isabel Mara Martos Lpez Matrona
Residente Matrona Atencin Primaria de Salud
Unidad Docente Obstetricia y Ginecologa. Distrito Poniente, Almera
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera. Margarita Snchez Antn
Marta Reinoso Cobo Matrona
Matrona. UGC Obstetricia y Ginecologa
UGC Obstetricia y Ginecologa Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera. Carmen Cruz Moya
Francisco Garca Villalba Matrona.
FEA Servicio de Anestesia y Reanimacin UGC Obstetricia y Ginecologa.
UGC Anestesia y Reanimacin Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera. Chiara Di Giovanni
Estefana Muoz Alba Residente Obstetricia y Ginecologa
Matrona. Licenciada en Psicologa Unidad Docente Obstetricia y Ginecologa
Unidad Docente Obstetricia y Ginecologa Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera Martina Trabaln Pastor
Miguel ngel Ziga FEA Obstetricia y Ginecologa
FEA Obstetricia y Ginecologa Hospital Comarcal de Lorca, Murcia.
UGC Obstetricia y Ginecologa. Patricia Ferrando Marco
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera. FEA Obstetricia y Ginecologa
Hospital Comarcal de Baza, Granada.
Manuel Borrego Vera Juan Carlos Linares Hernndez
Matrn Matrn.
UGC Obstetricia y Ginecologa. UGC Obstetricia y Ginecologa.
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera Agencia Sanitaria Hospital de Poniente, Almera
Roco Prez Ruz Elia Dionis Snchez
Matrona. FEA Obstetricia y Ginecologa
Servicio de Paritorio UGC Obstetricia y Ginecologa
Hospiten Sur, Tenerife. Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera
Lourdes Martnez Alonso Miguel Fernandez Soriano
Residente Obstetricia y Ginecologa FEA Obstetricia y Ginecologa
Unidad Docente Obstetricia y Ginecologa UGC Obstetricia y Ginecologa
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera
Ftima Amaya Navarro Pilar Cabrera Sevilla
FEA Obstetricia y Ginecologa FEA Obstetricia y Ginecologa
UGC Obstetricia y Ginecologa Hospital Virgen del Mar, Almera
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera Mara del Mar Martn Moya
Jose Ramn Maldonado Castillo Residente Obstetricia y Ginecologa
FEA Medicina Preventiva y Salud Pblica Unidad Docente Obstetricia y Ginecologa
Servicio de Medicina Preventiva Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera
UGC Medicina Integral Sonia Martnez Forte
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera Residente Obstetricia y Ginecologa
Esther Carmona Samper Unidad Docente Obstetricia y Ginecologa
Matrona. Licenciada en Humanidades. Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera
UGC Obstetricia y Ginecologa Complejo Isabel Mara Fernndez Alonso
Hospitalario Torrecardenas, Almera Enfermera.
Profesora Asociada. Dpto. Enfermera Facultad CCSS. Centro de Salud San Isidro
Universidad de Almera. UGC Atencin Primaria Njar
Inmaculada Enriquez Rodrguez Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera
Matrona Mara de la Torre Bulnes
UGC Obstetricia y Ginecologa FEA Obstetricia y Ginecologa
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera UGC Obstetricia y Ginecologa
Ana Beln Alcaraz Marn Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera
UGC Obstetricia y Ginecologa. Pilar Gmez Avivar
Hospital La Inmaculada de Huercal Overa, Almera FEA Servicio de Dermatologa
Ariadna Marin Alonso Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera
Matrona. Juan de la Cruz Ferrando Garca
UGC Obstetricia y Ginecologa. FEA Obstetricia y Ginecologa
Agencia Sanitaria Hospital de Poniente, Almera Hospital Comarcal de Baza, Granada.
Mara del Mar Murillo de las Heras Natalia Benayas Perez
Matrona. Matrona.
UGC Obstetricia y Ginecologa. UGC Obstetricia y Ginecologa.
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera Agencia Sanitaria Hospital de Poniente, Almera
Mar Glvez Rodrguez Natalia Fisher Surez
Residente Obstetricia y Ginecologa Residente Obstetricia y Ginecologa
Unidad Docente Obstetricia y Ginecologa Unidad Docente Obstetricia y Ginecologa
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera
Mara Teresa Snchez Barroso Alejadra Herrera Muoz
Matrona. Supervisora Paritorio Residente Obstetricia y Ginecologa
Profesora Asociada Dpto. Enfermera. Universidad Unidad Docente Obstetricia y Ginecologa
Murcia Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera
UGC Obstetricia y Ginecologa Bibiana Rodrguez Jimnez
Hospital La Inmaculada de Huercal Overa., Almera FEA Obstetricia y Ginecologa
Luis Magaa Hernndez UGC Obstetricia y Ginecologa
Matrn. Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera
Unidad Docente Obstetricia y Ginecologa Mari Paz Casares
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera. FEA Obstetricia y Ginecologa
Helena Hurtado Campos UGC Obstetricia y Ginecologa.
Matrona. Agencia Sanitaria Hospital de Poniente, Almera
UGC Obstetricia y Ginecologa Rafael Caparrs Gonzlez
Complejo Hospitalario Torrecardenas, Almera. Matrn.
UGC Obstetricia y Ginecologa.
Agencia Sanitaria Hospital de Poniente, Almera
Yolanda Fernndez Carbelo
Matrona.
UGC Obstetricia y Ginecologa.
Agencia Sanitaria Hospital de Poniente, Almera
Marta Ruth Meca Casbas
Residente Obstetricia y Ginecologa
Unidad Docente Obstetricia y Ginecologa
Agencia Sanitaria Hospital de Poniente, Almera
Ana Carvajal Gallardo
Residente Obstetricia y Ginecologa
Unidad Docente Obstetricia y Ginecologa
Agencia Sanitaria Hospital de Poniente, Almera
Manuel Gonzlez-Ripoll Garzn
FEA Servicio de Pediatra
UGC Pediatra
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera
Begoa Hernndez Sierra
FEA Servicio de Pediatra
UGC Pediatra
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera
Pablo Asensio Pastor
Matrn.
UGC Obstetricia y Ginecologa.
Agencia Sanitaria Hospital de Poniente, Almera
Elena Cobo Carrascosa
FEA Servicio de Pediatra
UGC Pediatra
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera
Carlos Valdera Simbrn
FEA Obstetricia y Ginecologa
Clnica FIV Recoletos, Ciudad Real
Mar Fernndez Martnez
FEA Servicio de Pediatra
Hospital Quirn, Madrid
Mara Dolores Calvo Bonachera
FEA Servicio de Pediatra
UGC Pediatra
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera
Juan Poveda
FEA Servicio de Pediatra
UGC Pediatra
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera
Irene Alas
FEA Servicio de Pediatra
UGC Pediatra
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera
Luca Ruz
FEA Servicio de Pediatra
Hospital Comarcal Cartagena, Murcia.
Purificacin Aguilera
FEA Servicio de Pediatra
UGC Pediatra
Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera
Obstetricia Avanzada para Residentes de Matrona

del Texto: Ftima Amaya Navarro, Esther Carmona Samper, Gabriel Fiol Ruiz

de la Edicin: Unidad de Docencia. Complejo Hospitalario Torrecrdenas


Almera 2013

ISBN (10 DIGITOS): 84-695-8742-0


ISBN (13 DIGITOS): 978-84-695- 8742-3
Fecha aparicin: 25/09/2013
NDICE DE CAPTULOS

PRESENTACIN .................................................................................................................. 10
UNIDAD TEMTICA I: PROBLEMAS DE SALUD DURANTE LA GESTACIN
CAPTULO 1. GESTACIN DE RIESGO............................................................................. 16
CAPTULO 2. PROBLEMAS HEMORRAGICOS DE LA GESTACIN ............................ 28
CAPTULO 3. ESTADOS HIPERTENSIVOS ENLA GESTACIN.35
CAPTULO 4. DIABETES Y GESTACIN...47
CAPTULO 5. ANEMIAS EN LA GESTACIN.................................................................. 53
CAPTULO 6. PROBLEMAS CARDACOS Y GESTACIN............................................. 59
CAPTULO 7. SNDROMES VARICOSOS Y GESTACIN. ............................................. 67
CAPTULO 8. PROBLEMAS ENDOCRINOS Y GESTACIN...74
CAPTULO 9. PROBLEMAS RENALES Y GESTACIN. ................................................ 81
CAPTULO 10. HIPEREMESIS EN LA GESTACIN... ..................................................... 87
CAPTULO 11. PROBLEMAS DIGESTIVOS .....92
CAPTULO 12. PROBLEMAS RESPIRATORIOS Y GESTACIN ... 100
CAPTULO 13. PROBLEMAS NEUROLGICOS Y GESTACIN.....103
CAPTULO 14. PROBLEMAS DERMATOLGICOS Y GESTACIN . . ........... 109
CAPTULO 15. PROBLEMAS NEOPLSICOS EN LA GESTACIN .115
CAPTULO 16. PROBLEMAS INFECCIOSOS EN LA GESTACIN ......123
CAPTULO 17. SIDA Y GESTACIN.142
CAPTULO 18. CONSUMO DE SUSTANCIAS TXICAS Y GESTACIN...153
CAPTULO 19. ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL.161
CAPTULO 20. ALTERACIONES DE LA PLACENTA, DE LAS MEMBRANAS
FETALES, DEL CORDN UMBILICAL Y DEL LQUIDO AMNITICO.........168
CAPTULO 21. GESTACIN MLTIPLE. ........................................................................ 176
CAPTULO 22. AMENAZA DE PARTO PREMATURO ................................................... 184
CAPTULO 23. EMBARAZO PROLONGADO..... 189
CAPTULO 24. RETRASO DE CRECIMIENTO NTRAUTERINO...193
CAPTULO 25. ASPECTOS PSICOLGICOS DE LA GESTACIN DE RIESGO..200
CAPTULO 26. TRASTORNOS DE SALUD MENTAL DURANTE EL
EMBARAZO.206
CAPTULO 27. MUERTE FETAL ANTEPARTO. ............................................................. 215
CAPTULO 28. CONSEJO GENTICO Y DIAGNSTICO PRENTAL ...226
UNIDAD TEMTICA II: COMPLICACIONES EN EL TRABAJO DE PARTO Y
PARTO
CAPTULO 29. PARTO DISTCICO. DISTOCIAS DINMICAS235
CAPTULO 30. PARTO DISTCICO. DISTOCIAS MECNICAS..244
CAPTULO 31. ALTERACIONES DE LA ESTTICA FETAL......................................... 251
CAPTULO 32. INSTRUMENTACIN E INTERVENCIONES OBSTTRICAS.265
CAPTULO 33.TRAUMATISMOS DEL PARTO...276
CAPTULO 34.ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS..282
CAPTULO 35. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL....................................290
CAPTULO 36. PARTO PRETRMINO. ............................................................................ 300
CAPTULO 37. ANOMALAS DEL ALUMBRAMIENTO....309
CAPTULO 38. HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Y DEL PUERPERIO....317
CAPTULO 39.FRMACOS EN EL PARTO CON COMPLICACIONES....330
CAPTULO 40. SITUACIONES ESPECIALES DE URGENCIA
OBSTTRICA...........................................................................................................335
UNIDAD TEMTICA III: PROBLEMAS DE SALUD EN EL PUERPERIO
CAPTULO 41. FIEBRE PUERPERAL.. ........................................................................ 354
CAPTULO 42. ENFERMEDAD EMBLICA368
CAPTULO 43. LESIONES ARTICULARES DE LA PELVIS. DEHISCENCIAS DE
CICATRICES....373
CAPTULO 44. ALTERACIONES PSICOLGICAS EN EL PUERPERIO....................... 377
CAPTULO 45. EL PROCESO DE DUELO EN LA MATERNIDAD Y EN LA
REPRODUCCIN385
CAPTULO 46. FRMACOS EN EL PUERPERIO CON COMPLICACIONES...390
UNIDAD TEMTICA IV: EL RECIN NACIDO CON PROBLEMAS DE SALUD
CAPTULO 47. EL RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO.......404
CAPTULO 48. EL RECIN NACIDO CON INFECCIN NEONATAL. ......................... 421
CAPTULO 49. EL RECIN NACIDO PREMATURO...............434
CAPTULO 50. EL RECIN NACIDO DE BAJO PESO.....444
CAPTULO 51. EL RECIN NACIDO CON HIPERBILIRRUBINEMIA......453
CAPTULO 52. EL RECIN NACIDO CON PROBLEMAS RESPIRATORIOS...468
CAPTULO 53. EL RECIN NACIDO CON PROBLEMAS NEUROLGICOS...482
CAPTULO 54. EL RECIN NACIDO CON PROBLEMAS RENALES492
CAPTULO 55 EL RECIN NACIDO CON MALFORMACIONES..503
OBSTERICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

PRESENTACIN

Es un verdadero privilegio poder presentar esta primera edicin de Obstetricia Avanzada para
Residentes de Matrona.

Desde que en 2009 se inici la Unidad Docente de Matronas de Almera, surgi la necesidad
de elaborar un libro que recogiera los temas de la Comisin Nacional para la formacin de las
enfermeras/os especialistas en Enfermera Obsttrico-ginecolgica. Es as como surgi el libro de
Obstetricia Bsica para Residentes de Matrona. Dada la aceptacin por parte de todos los
profesionales de la Unidad y la utilidad manifiesta por parte de los residentes de matrona, hemos
querido continuar la obra incluyendo el temario de Patologa en Enfermera Maternal.

Los autores de los captulos son matronas/os, gineclogos/as y enfermeros/as que han sido
docentes de las cinco promociones de residentes de matrona que hemos formado en nuestra
Unidad. Muchos de estos residentes han colaborado activamente en algunos captulos, lo que nos
hace sentirnos orgullosos del trabajo y dedicacin en la Unidad.

Continuando el mismo esquema de trabajo del libro Obstetricia Bsica Para Residentes de
Matrona, este libro contiene el programa de la asignatura Enfermera Maternal y del Recin
Nacido II, que tiene como finalidad dotar a la matrona en formacin de los conocimientos
necesarios sobre la patologa del embarazo, parto, puerperio y recin nacido.

La obra presenta la siguiente estructura:

-El primer mdulo o Unidad Temtica I trata de los Problemas de salud durante la gestacin.
Este bloque pretende conocer los aspectos bio-psico-sociales del embarazo patolgico, adquirir las
habilidades necesarias para prestar valoracin y cuidados a la mujer embrazada y mostrar una
actitud positiva en relacin a las necesidades de la mujer en dicha situacin. Comprende los temas
de gestacin de riesgo, problemas hemorrgicos de la gestacin, hipertensin y diabetes en la
gestacin, anemias y problemas cardacos durante el embarazo, sndromes varicosos, renales y
endocrinos en la gestacin, hiperemesis y problemas digestivos en el embarazo, problemas
respiratorios, neurolgicos, dermatolgicos y neoplsicos durante la gestacin, problemas
infecciosos y SIDA en el embarazo, consumo de sustancias txicas y gestacin, enfermedad
hemoltica perinatal, alteraciones del huevo, gestacin mltiple, amenaza de parto prematuro,
embarazo prolongado, retraso del crecimiento intrauterino, aspectos psicolgicos y trastornos
mentales durante el embarazo, muerte fetal anteparto, consejo gentico y diagnstico prenatal.

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OBSTERICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

-El segundo mdulo o Unidad Temtica II consta de las Complicaciones en el trabajo de parto
y parto. Tiene como objetivo distinguir las distocias, factores de riesgo y complicaciones
materno-fetales relacionadas con el parto y situaciones de urgencia. Incluye los temas de distocias
dinmicas, mecnicas y de la esttica fetal, instrumentacin e intervenciones obsttricas,
traumatismos del parto, rotura prematura de membranas, prdida de bienestar fetal, parto
pretrmino, anomalas y hemorragias del alumbramiento y puerperio, frmacos en el parto con
complicaciones y situaciones especiales de urgencia obsttrica.

-El tercer mdulo o Unidad Temtica III comprende los Problemas de salud en el puerperio.
Este bloque pretende conocer las alteraciones de salud de la mujer que se producen en el puerperio
patolgico para poder administrar la asistencia y cuidados adecuados. Incluye los temas de fiebre
puerperal, enfermedad tromboemblica, lesiones articulares de la pelvis, dehiscencias de
cicatrices, alteraciones psicolgicas en el puerperio, el proceso de duelo en la maternidad y
frmacos en el puerperio con complicaciones.

-El cuarto mdulo o Unidad Temtica IV consta del Recin Nacido con problemas de salud.
En este bloque se trata de conocer las alteraciones que presenta el recin nacido que comprometen
su adaptacin extrauterina para poder administrar asistencia y cuidados especficos en las distintas
situaciones. Comprende los temas de recin nacido de alto riesgo, recin nacido con infeccin
neonatal, prematuro, de bajo peso, el recin nacido con hiperbilirrubinemia, con problemas
respiratorios, neurolgicos o renales y el recin nacido con malformaciones.

El deseo de todos los que hemos colaborado en la elaboracin de este libro es que sea til a
todos los residentes de Enfermera Obsttrico-ginecolgica. Y que sus objeciones y sugerencias
nos hagan mejorar el contenido del mismo para futuras ediciones.

En el captulo de agradecimientos, debo mencionar especialmente a Esther Carmona Samper,


sin su empuje y dedicacin habra sido imposible editar esta obra. Tambin quisiera agradecer su
apoyo a la Direccin del complejo, Unidad de Docencia y Unidad de Gestin de Obstetricia y
Ginecologa del Complejo Hospitalario Torrecrdenas. Finalmente agradecer una vez ms a todos
y cada uno de los autores de este libro, que con su ilusin, trabajo y esmero, han hecho posible este
proyecto.

Ftima Amaya Navarro.


Almera a 21 de septiembre de 2013.

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OBSTERICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

UNIDAD TEMTICA I: PROBLEMAS DE SALUD DURANTE


LA GESTACIN

1. GESTACIN DE RIESGO. CLASIFICACIN. EVALUACIN DEL RIESGO


MATERNO Y PERINATAL.
AUTORES: MAR GALVEZ RODRIGUEZ/MGUEL FERNANDEZ SORIANO/LOURDES
MARTNEZ ALONSO

2. PROBLEMAS HEMORRGICOS DE LA GESTACIN.


AUTORES: SONIA MARTNEZ FORTE/ INMACULADA ENRIQUEZ RODRIGUEZ/CARLOS
VALDERA SIMBRON

3. ESTADOS HIPERTENSIVOS EN LA GESTACIN.


AUTORES: CHIARA DI GIOVANNI/ CARMEN PREZ BERENGUEL/ MIGUEL FERNNDEZ
SORIANO

4. DIABETES Y GESTACIN.
AUTORES: LOURDES MARTNEZ ALONSO/ MARA DEL MAR MURILLO/MIGUEL
FERNANDEZ SORIANO

5. ANEMIAS EN LA GESTACIN.
AUTORES: ANA FERNANDEZ ALONSO/ARIADNA MARA ALONSO/ ISABEL MARIA
FERNANDEZ ALONSO

6.PROBLEMAS CARDIACOS Y GESTACIN.


AUTORES: MARTINA TRABALN PASTOR/ LUS MAGAA HERNANDEZ/ MARIA DE LA
TORRE BULNES

7. SNDROMES VARICOSOS Y GESTACIN.


AUTORES: ESTEFANIA MUOZ ALBA/M EMILIA CARRERA GARCA/M TERESA SNCHEZ
BARROSO

8. PROBLEMAS ENDOCRINOS Y GESTACIN.


AUTORES: ELIA CARMEN DIONIS SNCHEZ/ PEDRO JAVIER ORTUO PREZ/HELENA
HURTADO CAMPOS

9. PROBLEMAS RENALES Y GESTACIN.


AUTORES: ESTEFANIA MUOZ ALBA/ MANUEL BORREGO VERA/M EMILIA CARRERA
GARCA

10. HIPEREMESIS EN LA GESTACIN.


AUTORES: ESTEFANIA MUOZ ALBA/M EMILIA CARRERA GARCA/M TERESA SNCHEZ
BARROSO

11. PROBLEMAS DIGESTIVOS.


AUTORES: JESS MARTNEZ GARZN/LUS FERRE SNCHEZ/MARTINA TRABALN
PASTOR

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OBSTERICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

12. PROBLEMAS RESPIRATORIOS Y GESTACIN.


AUTORES: LUS FERRE SNCHEZ/ CRISTINA GARCA RUIZ/ PATRICIA FERRANDO
MARCO

13.PROBLEMAS NEUROLGICOS Y GESTACIN.


AUTORES: LUS FERRE SNCHEZ/ MANUEL BORREGO VERA/ CRISTINA GARCA RUIZ

14. PROBLEMAS DERMATOLGICOS Y GESTACIN.


AUTORES: JESS MARTNEZ GARZN/ LUS FERRE SNCHEZ/ PILAR GOMEZ AVIVAR

15. PROBLEMAS NEOPLSICOS EN LA GESTACIN.


AUTORES: ANA FERNNDEZ ALONSO/ ANA BELN ALCARAZ MARN/ISABEL MARA
FERNNDEZ ALONSO

16. PROBLEMAS INFECCIOSOS EN LA GESTACIN.


AUTORES: ANA FERNNDEZ ALONSO/ LUS MAGAA HERNNDEZ/ JOSE RAMON
MALDONADO CASTILLO

17. SIDA Y GESTACIN.


AUTORES: CHIARA DE GIOVANNI/ INMACULADA ENRIQUEZ RODRIGUEZ/MIGUEL
NGEL ZIGA GUTIERREZ

18. CONSUMO DE SUSTANCIAS TXICAS Y GESTACIN.


AUTORES: CHIARA DE GIOVANNI/ SOFA UREA GLVEZ/ MIGUEL NGEL ZIGA
GUTIERREZ

19. ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL.


AUTORES: PILAR CABRERA SEVILLA/ M NGELES GMEZ HERNNDEZ/MARA DE LA
TORRE BULNES

20. ALTERACIONES DE LA PLACENTA, DE LAS MEMBRANAS FETALES, DEL


CORDN UMBILICAL Y DEL LQUIDO AMNITICO.
AUTORES: PATRICIA FERRANDO MARCO/ ISABEL MARA MARTOS LPEZ/ JUAN DE LA
CRUZ FERRANDO GARCIA

21. GESTACIN MLTIPLE.


AUTORES: ELIA CARMEN DIONIS SANCHEZ/ ANA BELN ALCARAZ MARN/ HELENA
HURTADO CAMPOS

22. AMENAZA DE PARTO PREMATURO.


AUTORES: MARGARITA SANCHEZ ANTN/ CARMEN CRUZ MOYA/NGELS GALINDO
ASENSIO

23. EMBARAZO PROLONGADO.


AUTORES: MARGARITA SANCHEZ ANTN/ CARMEN CRUZ MOYA/ JUAN CARLOS
LINARES HERNNDEZ

14
OBSTERICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

24. RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO.


AUTORES: ELIA CARMEN DIONIS SANCHEZ/ ANGELES DEL MAR MARN HERNNDEZ/
MARA DEL MAR MARTN MOYA

25. ASPECTOS PSICOLGICOS DE LA GESTACIN DE RIESGO.


AUTORES: ESTEFANIA MUOZ ALBA/ MARIA DEL MAR MARTN MOYA/ JUAN CARLOS
LINARES HERNANDEZ

26. TRASTORNOS DE SALUD MENTAL DURANTE EL EMBARAZO.


AUTORES: ESTEFANIA MUOZ ALBA/ MARGARITA SNCHEZ ANTN/ NATALIA BENAYAS
PREZ

27. MUERTE FETAL ANTEPARTO.


AUTORES: ESTEFANA MUOZ ALBA/ MARA DEL MAR MARTN MOYA/CARMEN CRUZ
MOYA

28. CONSEJO GENTICO Y DIAGNSTICO PRENATAL.


AUTORES: ANA FERNANDEZ ALONSO/ CRISTINA GARCA RUIZ/ MARA DE LA TORRE
BULNES

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OBSTERICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 1. GESTACIN DE RIESGO

M Mar Glvez Rodrguez/Lourdes Martnez Alonso/Miguel Angel Fernndez Soriano

unida a la enfermedad durante una fase


INTRODUCCIN
preclnica, sin influir en su produccin.
Ajustndonos al concepto etimolgico Se define como riesgo obsttrico la
podemos definir la gestacin o embarazo de probabilidad de que se produzca una
alto riesgo como aquel que acontece en una situacin deletrea inesperada. En medicina
mujer en la que existe una "contingencia o materno-fetal se considera factor de riesgo a
proximidad de dao o peligro bien en forma todo aquel que pueda condicionar diferentes
de antecedente, bien en forma intermitente o efectos adversos durante la gestacin (Ej.:
bien estadsticamente asociado (1). muerte perinatal, retraso de crecimiento
Otra definicin es aquella que considera intrauterino, sufrimiento fetal intraparto,
un embarazo de riesgo elevado como aquel asfixia neonatal, parto prematuro, anomala
en el que puede haber mayor congnita) (1).
morbimortalidad maternofetal. La identificacin de los factores de riesgo
El embarazo es un estado dinmico para el tiene como objetivo disminuir la
que se han definido diversos factores e morbimortalidad perinatal y materna (4) y
indicadores de riesgo, en ocasiones ya permitira la inclusin de la gestante en un
presentes preconcepcionalmente, pero en programa de vigilancia obsttrica adecuado y
otras estos factores aparecern a lo largo de la instauracin de tratamiento precoz en
la gestacin (2). determinadas patologas (2).
En epidemiologa se distingue entre factor
y marcador de riesgo (3).
Se considera factor de riesgo aquella
variable que incrementa la probabilidad de
que ocurra una enfermedad, interviniendo en
su produccin; puede ser una variable
endgena (glucemia, hipercolesterolemia) o
exgena (tabaco o alcohol). Su caracterstica
principal es que puede ser controlada, y por
tanto, modificada.
Por su parte, marcador de riesgo es un
concepto reservado a aquellas variables de
persona (endgenas), no modificables, que
sealan un aumento de la probabilidad de
padecer la enfermedad, aunque no
intervienen directamente en su produccin Fig. 1. Escena de parto.Wellcome images.
(edad, sexo).
Los factores de riesgo son sin duda los que
tiene mayor inters en salud pblica, ya que
la posible modificacin de los mismos IDENTIFICACIN DEL RIESGO
siempre se traducir en cambios en la El riesgo se estima realizando un
probabilidad de enfermar. importante nmero de observaciones, algunas
Los conceptos de factor de riesgo y de las cuales se hacen a nivel materno, otras
marcador de riesgo no se deben confundir se derivan de la historia clnica y otras
con indicador de riesgo, puesto que un secundarias a los resultados de determinadas
indicador sera un signo precursor de la exploraciones complementarias (1).
enfermedad, pone de manifiesto la presencia Aunque existe una buena relacin entre la
temprana de aquella. Es una caracterstica existencia de factores de riesgo durante la

16
OBSTERICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

gestacin y el desarrollo de complicaciones, bien establecido, requiriendo por ello un tipo


pueden ocurrir problemas en las embarazadas de asistencia ante, intra y postparto especial.
en ausencia de ellos. Bajo riesgo no significa No obstante, existen otros que estando
ausencia del mismo. Debe valorarse su grado presentes, no implica necesariamente un mal
de forma exhaustiva en la primera visita y resultado final, indicando solamente que
replantearse nuevamente en los sucesivos existe una probabilidad, superior a la normal,
controles (4). de presentarlo. Cada factor por s solo no
El principal problema es que, a excepcin constituye un riesgo definitivo, pero la
del diagnstico de muerte fetal, los otros combinacin de ellos puede provocar un tipo
desenlaces adversos no son definitivos, y ello de asistencia diferente y ms intensa.
obliga a unir muchos factores de riesgo para Para poder definir una cierta cuantificacin
acercarnos al diagnstico. Las pacientes global de la situacin peligrosa, se han
pueden tener ms de un factor de riesgo, lo descrito una gran cantidad de tablas con
que implica que el riesgo global de un factores de riesgo, que puntuando cada uno
embarazo determinado depender del de ellos cuantifica, al final, el riesgo global.
conjunto de todos ellos. La metodologa empleada es similar en todos
Las situaciones de riesgo estn ellos. Se adjudica un valor numrico a cada
constituidas por dos circunstancias uno, se suma el total y se define un riesgo
principalmente: la primera de ellas determinado. El problema estriba en que cada
relacionada con pacientes con antecedentes factor puede tener distinta potencia en
de mal historial obsttrico o con situaciones funcin de la intensidad del factor. Por
patolgicas bien establecidas, la segunda es ejemplo, si una paciente fuma 11 cigarrillos/
aquella correspondiente a pacientes que se da, tiene menos riesgo que una que fuma 40
controlan su embarazo y que, en un momento cigarrillos/da, y en cambio, ambas, fuman
dado, desarrollan una complicacin ms de 10.Por lo tanto, a cada factor, adems,
inesperada, stas frecuentemente requieren se le puede adjudicar una gradacin de
decisiones difciles y no es raro que la intensidad, en un intento de aproximarnos a
evolucin materna o fetal sea desfavorable; la realidad del riesgo global; esto complica la
es importante identificar a este colectivo con aplicacin de las tablas de riesgo.
el fin de adelantar el diagnstico y, a su vez, Por otro lado, otro problema que surge a la
la eventual teraputica, y as minimizar los hora de cuantificar el riesgo de presentar
efectos negativos. (1). alguna anomala es el derivado de la
La teraputica, ha de ir encaminada hacia presencia de ms de un factor, puesto que, no
el propio factor o bien a evitar el efecto se traduce en la sumatoria del riesgo
nocivo, ejemplos ms frecuentes: individual de cada uno.
o Parto prematuro (por cesrea o La presencia de dos factores, en multitud de
induccin) ocasiones, no implica sistemticamente el
o Reposo doble de riesgo, ni tan slo un riesgo superior
o Control (ecogrfico, biofsico de la FCF, al doble de uno de esos dos factores.
estudios hemodinmicos, bioqumicos, Es importante determinar a partir de qu
etc.) momento se considera que una paciente tiene
o Administracin de frmacos riesgo como para motivar un tipo de
(hipotensores, betamimticos asistencia diferencial. La seleccin de un
corticoides, etc.) punto de corte determinado implica conocer
o Intervenciones teraputicas intraparto la distribucin del riesgo dentro de una
o Control intensivo neonatal poblacin y, a partir de ah, asumir qu nivel
o Finalizacin del embarazo por anomalas se considera el normal para tal poblacin;
congnitas. este proceso tiene gran importancia desde el
No todos los factores tienen un riesgo punto de vista de la poltica sanitaria. La
definido. As, por ejemplo, la presencia de identificacin de un factor de riesgo
una diabetes confiere a la gestacin un riesgo determina una actuacin sanitaria especfica

17
OBSTERICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

que, en ciertos casos, provoca la disminucin Aproximadamente dos terceras partes de


del impacto negativo. Sin embargo, en otras las muertes perinatales se acumulan en nios
ocasiones, no est claro hasta qu punto la de menos de 2500 gramos. (1).
actuacin mdica pueda minimizar el riesgo
de ciertos factores. En consecuencia, a la Edad de la madre
hora de considerarlos, se debe contemplar, no La mortalidad perinatal es
tan slo el efecto negativo de los mismos, significativamente mayor entre las gestantes
sino tambin la posibilidad de modificar su de ms de 35 aos y con menos de 18 aos.
efecto deletreo. El embarazo en la adolescencia se asocia
Estas pacientes deberan ser estudiadas con ms frecuencia a finalizacin pretrmino,
previamente antes del embarazo con el fin de bajo peso al nacer y anemia ferropnica,
evaluar las posibilidades reales de xito de aunque los parmetros que se utilizan
una gestacin inmediata y qu tipo de habitualmente para valorar el resultado
abordaje debe aplicarse. La diabetes perinatal, no difieren de forma significativa,
pregestacional constituye un ejemplo muy con los obtenidos en gestantes de ms de 20
claro; se conoce que la normalizacin del aos de edad. El factor ms importante que
metabolismo hidrocarbonado en los primeros condiciona, generalmente, la gestacin en la
momentos de la gestacin, condiciona una adolescente no es la edad de la misma, sino el
disminucin muy significativa de la tasa de menor control prenatal que ello produce.El
malformaciones y de abortos de primer inicio del control de la gestacin se retrasa, el
trimestre. En otros casos, la conclusin del 40% de las gestantes adolescentes inician su
estudio prenatal sera la contraindicacin del control en el segundo trimestre gestacional, y
embarazo, como ocurre en ciertas adems, son menos constantes, de tal forma
cardiopatas. De todas maneras, no siempre que realizan un menor nmero de controles
se dispone del conocimiento suficiente para posteriores. En el otro extremo, la edad
emitir un juicio pronstico en base a dichos avanzada, condiciona un peor resultado
datos. perinatal, en funcin de una mayor frecuencia
En cualquier caso, la presencia de factores de problemas mdicos coincidentes con la
de riesgo no supone necesariamente un gestacin. En este grupo de edad son ms
resultado final adverso. frecuentes las alteraciones hipertensivas, la
diabetes, el trabajo de parto pretrmino y las
FACTORES DE RIESGO FETO alteraciones placentarias.la gestante de ms
/NEONATAL de 40 aos sufren ms cesreas por fracaso
Factores tnicos, culturales y de induccin y por problemas en el trabajo de
socioeconmicos parto que las mujeres de menor edad. (6).
Se observan tasas ms elevadas de
mortalidad perinatal entre los colectivos ms
Atencin perinatal
desfavorecidos socialmente.
Cuando las visitas prenatales se inician
La mayor mortalidad perinatal en las razas
despus de la semana 20, o cuando el nmero
no blancas se explicara por la influencia
de visitas perinatales es inferior a 5 la
negativa de los factores culturales y
mortalidad perinatal se incrementa
socioeconmicos, ms que por razones
significativamente
estrictamente tnicas.

Nivel de hospital
Prematuridad y peso al nacer
El riesgo de muerte y de complicaciones
La madurez del neonato es el factor de
perinatales se reduce, si el hospital en el que
riesgo ms importante en la mortalidad
tiene lugar el parto dispone de una unidad de
perinatal, normalmente valorada a travs de
Neonatologa y de la presencia de un
su peso al nacer.
neonatlogo en la sala de partos.

18
OBSTERICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

La falta de estos recursos, se debe suplir


con una adecuada unidad de transporte.

Hbitos txicos
El consumo de tabaco, drogas y alcohol
durante la gestacin se asocia a un aumento
de prdidas perinatales. (1).
Las gestantes con hbitos txicos tienen
una mayor proporcin de recin nacidos con
bajo peso al nacer.
Las gestantes con etilismo crnico tienen
un riesgo incrementado de abortos
espontneos, complicaciones perinatales y
mortalidad fetal. Fig. 2. Polihidramnios severo.
El consumo de cocana durante el
embarazo se asocia con un aumento de la
morbimortalidad perinatal a expensas de una
mayor frecuencia de anomalas congnitas,
partos pretrminos, bajo peso al nacer y
desprendimiento prematuro de placenta.
Los nacidos de madres fumadoras tienen
menor peso al nacer y puntuaciones de test de
Apgar a los cinco minutos de vida inferiores
a los hijos de madres no fumadoras,
relacionndose este hecho con una mayor
morbilidad neurolgica a largo plazo. (6).

Paridad
La primiparidad y la multiparidad superior
a tres, aumenta el riesgo de muerte perinatal.
Fig.3. Placenta previa
Patologas obsttricas
Diferentes patologas obsttricas (placenta
previa, abruptio placentae, ruptura prematura
de membranas, corioamnionitis, amenaza de
parto prematuro, embarazo prolongado,
oligoamnios, hidramnios, gestacin mltiple,
insuficiencia placentaria, etc.) se asocian a un
incremento de prdidas fetales.

Fig. 4. Vasa previa.

19
OBSTERICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Enfermedades maternas obsttrico, dada la posibilidad de su


Determinadas patologas maternas como repeticin.
la diabetes, la hipertensin inducida por el
embarazo, las infecciones maternas, las Patologa fetal
cardiopatas, la obesidad, etc. incrementan el La deteccin de malformaciones fetales,
riesgo de forma proporcional a la gravedad hidrops no inmune, isoinmunizacin,
de la patologa. As, la asociacin de crecimiento intrauterino retardado, o
hipertensin y gestacin es una de las cualquier otra patologa fetal, incrementa la
principales causas de muerte materna, as posibilidad de muerte en el periodo perinatal.
como de muerte fetal, crecimiento
intrauterino retardado, abruptio placentae y
sufrimiento fetal agudo.
La mortalidad perinatal asociada a la
diabetes es seis veces superior a la de la
poblacin obsttrica general, aunque el
adecuado control metablico ha mejorado
mucho esta cifra en las ltimas dcadas. La
morbilidad en estos nios afecta tanto a su
tamao como a su madurez; se observa
retraso de crecimiento en madres con
diabetes pregestacionales con mal control
metablico y microangiopatas, y recin
nacidos macrosmicos tanto en diabetes
pregestacionales como gestacionales. La
macrosoma se asocia con una mayor
frecuencia de traumatismo obsttrico,
distocia de hombros, parlisis braquial,
desgarros perineales y una elevada tasa de Fig. 5. Onfalocele.
cesreas por desproporcin cefaloplvica.
Adems, en la diabetes, la hipoglucemia, la
hiperbilirrubinemia, la hipocalcemia y el
sndrome de distrs respiratorio grave
condicionan unos recin nacidos de alto
riesgo perinatal.

Complicaciones del trabajo de parto


Ciertas complicaciones diagnosticadas
durante el trabajo de parto (prolapso de
cordn, sufrimiento fetal, desproporcin
pelvi-fetal, anomalas de situacin o
presentacin, etc.) tambin contribuyen a
aumentar la mortalidad perinatal.

Antecedentes reproductivos
La existencia de malos antecedentes
reproductivos (ej.: aborto de repeticin,
antecedente de parto pretrmino, antecedente
de nacido con CIR, antecedente de muerte Fig.6. Gastrosquisis.
perinatal, incompetencia cervical, etc.)
adversos condiciona un mayor riesgo

20
OBSTERICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CLASIFICACIN Riesgo 0 (bajo riesgo):


Este grupo est integrado por gestantes en
Existen diversas clasificaciones, una de ellas las que no es posible identificar ninguno de
es la propuesta por la Consejera de Salud de los factores de riesgo que se definen en los
la Junta de Andaluca, que es la que se apartados siguientes.
expone a continuacin. (5) Para catalogar a una paciente como de
Bajo riesgo los factores de riesgo han
Baremo de riesgo debido ser investigados correctamente. Debe
Los factores de riesgo se han catalogado recordarse que no significa ausencia del
en cuatro niveles, en orden creciente de mismo, ya que esta situacin no existe. Por
probabilidad de aparicin de complicaciones ello, no es prudente hablar de embarazos sin
materno-fetales. Con ello, se intenta facilitar riesgo, sino de embarazos de bajo riesgo.
la organizacin de los servicios de atencin a
la embarazada, permitir concentrar recursos Riesgo I (riesgo medio):
especficos sobre las gestantes, fetos o recin Pertenecen a este grupo aquellas
nacidos que lo necesiten y evitar la embarazadas que poseen factores de riesgo
medicalizacin excesiva de los embarazos sin de baja sensibilidad y especificidad. Los
riesgo. factores de riesgo de este grupo son bastante
Un determinado factor de riesgo puede frecuentes y no se asocian necesariamente
pertenecer a dos niveles asistenciales con un mal resultado del embarazo, pero su
distintos en funcin de la intensidad que presencia hace ms probable la aparicin de
posea y de la aparicin de complicaciones. complicaciones. Estas gestantes no requieren
A efectos de control y seguimiento del por lo general recursos altamente
embarazo y de posibles derivaciones, se han especializados y deberan ser vigiladas en las
definido tres niveles asistenciales: Consultas Prenatales de los Dispositivos de
Primer Nivel: Apoyo o Segundo Nivel.
Constituido por los Centros de Atencin Tambin se han incluido en este grupo
Primaria y dotados habitualmente de un factores de riesgo con una mayor sensibilidad
Mdico de Familia y de una Matrona y/o y especificidad, pero las gestantes que los
Diplomado de Enfermera. poseen no requieren Atencin Especializada
Segundo Nivel: hasta el tercer trimestre o durante el parto.
Constituido por los Dispositivos de Apoyo Para el control y vigilancia de estos
de Embarazo e integrados por embarazos, habitualmente es suficiente el
Especialistas en Obstetricia y Ginecologa. personal de los Equipos de Obstetricia de los
Tercer Nivel: Dispositivos de Apoyo y el equipamiento que
Constituido por el Servicio de Obstetricia existe normalmente en los Centros de
del Hospital de referencia (Consultas de Atencin Primaria.
Alto Riesgo, Hospitalizacin, Urgencias,
Diagnstico Prenatal). En circunstancias o situaciones
excepcionales, estas gestantes podrn ser
derivadas a Consultas de Tercer Nivel.
Los cuatro niveles de riesgo definidos son
los siguientes:

21
OBSTERICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Se consideran dentro de este grupo a los


siguientes factores de riesgo:

1. Anemia leve o moderada. 16. Incompatibilidad D (Rh).


2. Anomala plvica. 17. Incremento de peso excesivo: IMC >20
o > de 15 kg.
3. Cardiopatas I y II. 18. Incremento de peso insuficiente: < de 5
kg.
4. Ciruga genital previa (incluida cesrea). 19. Infecciones maternas: Infecciones sin
repercusin fetal aparente.
5. Condiciones socioeconmicas 20. Infeccin urinaria: Bacteriuria
desfavorables asintomtica y cistitis.
6. Control gestacional insuficiente: Primera 21. Intervalo reproductor anmalo: Periodo
visita > 20 SG o < de 4 visitas o sin intergensico < de 12 meses.
pruebas complementarias.
7. Diabetes gestacional con buen control 22. Multiparidad: 4 o ms partos con fetos >
metablico. de 28 SG.
8. Dispositivo intrauterino y gestacin. 23. Obesidad: IMC > de 29.
9. Edad Extrema: <16 o > de 35 aos. 24. Presentacin fetal anormal: presentacin
no ceflica > 32 SG.
10. Edad gestacional incierta: FUR 25. Riesgo de crecimiento intrauterino
desconocida, ciclos irregulares o retardado: Factores de riesgo asociados
exploracin obsttrica discordante a CIR.
11. Embarazo gemelar. 26. Riesgo de enfermedades de transmisin
sexual.
12. Embarazo no deseado: Situacin clara de 27. Riesgo laboral: Trabajo en contacto con
rechazo de la gestacin. sustancias txicas.
13. Esterilidad previa: Pareja que no ha 28. Sospecha de malformacin fetal:
conseguido gestacin en los dos aos antecedentes, alteraciones ecogrficas o
previos. bioqumicas.
14. Fumadora habitual. 29. Sospecha de macrosoma fetal: Peso fetal
estimado a trmino > 4 kg.
15. Hemorragia del 1er trimestre (no activa). 30. Talla baja: Estatura < 150 m.

22
OBSTERICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Riesgo II o alto riesgo Tercer Nivel desde el inicio del mismo o


Gestantes con factores de riesgo poco desde el momento en que aparezca el factor
frecuentes pero con una gran especificidad de riesgo.
y/o sensibilidad. Dependiendo de la intensidad del proceso
Estas gestantes tienen un aumento notable y de la edad gestacional, el control del
de la posibilidad de complicaciones durante embarazo podr llevarse a cabo en Primer-
el embarazo y el parto. Adems, suelen Segundo Nivel
requerir recursos sanitarios habitualmente no
disponibles en los Centros de Primer y Se consideran dentro de este grupo a los
Segundo Nivel, por lo que el control sanitario siguientes factores de riesgo:
del embarazo debera realizarse por un
Servicio de Alto Riesgo de Obstetricia o

:
1. Abuso de drogas: Consumo habitual de 11. Trastorno hipertensivo del embarazo:
drogas, frmacos, etc. Hipertensin gestacional, HTA crnica,
preeclampsia leve.
2. Alteraciones del lquido amnitico: 12. Infeccin materna: Cualquier infeccin
hidramnios y oligoamnios. con repercusin materna, fetal o en RN.

3. Amenaza de parto prematuro (entre 32- 13. Isoinmunizacin.


35 semanas).
4. Anemia grave: Hb < de 75 g/dl. 14. Malformacin uterina.

5. Cardiopatas grados III y IV. 15. Antecedentes obsttricos desfavorables:


dos o ms abortos, uno o ms
prematuros, partos distcicos, RN con
deficiencia mental o sensorial, una o
ms muertes fetales o neonatales,
antecedente de CIR, etc.
6. Diabetes pregestacional. 16. Pielonefritis.
7. Diabetes gestacional con mal control 17. Patologa mdica materna asociada:
metablico. cualquier enfermedad que provoque
intensa o moderada afectacin materna
y/o fetal (insuficiencia renal,
insuficiencia respiratoria, discrasias
sanguneas, insuficiencia hepatocelular,
etc.).
8. Embarazo mltiple: Gestacin 18. Sospecha de crecimiento intrauterino
simultnea de tres o ms fetos en la retardado: Biometra ecogrfica fetal <
cavidad uterina. que edad gestacional.
9. Endocrinopatas (otras): Alteraciones 19. Tumoracin genital: uterina, anexial, etc.
del tiroides, suprarrenales, hipfisis,
hipotlamo, etc.
10. Hemorragias del segundo y tercer 20. Embarazo gemelar.
trimestres.

23
OBSTERICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Fig. 7. Transfusin feto-fetal. (7)

Riesgo III o riesgo muy alto especiales, recursos sanitarios de alta


Gestantes con factores de riesgo muy poco tecnologa, vigilancia por los Servicios de
frecuentes pero con muy alta sensibilidad Alto Riesgo de Obstetricia y hospitalizacin
y/o especificidad. Las patologas referidas en casi sistemtica.
la literatura en este grupo han sido reseadas Se consideran dentro de este grupo a los
en los grupos de riesgo anteriores, pero ahora siguientes factores de riesgo:
las gestantes suelen requerir atenciones

.
1. Crecimiento intrauterino retardado 7. Amenaza de parto prematuro (por debajo
confirmado. de 32 semanas).

2. Malformacin fetal confirmada. 8. Rotura prematura de membranas en


gestacin pretrmino.

3. Incompetencia cervical confirmada. 9. Embarazo prolongado.

4. Placenta previa. 10. Patologa materna asociada grave.

5. Desprendimiento prematuro de placenta 11. Muerte fetal anteparto.

6. Trastorno hipertensivo del embarazo: 12. Otras.


preeclampsia grave y preeclampsia
sobreaadida a hipertensin crnica.
24
OBSTERICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Se debe utilizar una prueba de cribado que


CRIBADO guarde un equilibrio adecuado entre
La aplicacin de una prueba de cribado sensibilidad y especificidad, ya que la prueba
forma parte de los programas de prevencin ideal, con sensibilidad y especificidad del
secundaria; por tanto, su objetivo no es 100% no existe. La relacin inversa entre
impedir que una enfermedad comience, sino estos dos parmetros, sensibilidad y
detener su evolucin una vez que ha especificidad, hace que un incremento de la
comenzado. Cuando utilizamos una prueba sensibilidad se acompae de una menor
de cribado no estamos aplicando una prueba especificidad, y al contrario.
diagnstica. Si en la aplicacin de un test de riesgo
Una prueba de cribado nos da la gestacional la motivacin principal es lograr
probabilidad de que se produzca una una alta sensibilidad, introduciremos un
enfermedad, mientras que una prueba nmero importante de gestaciones de bajo
diagnstica nos informa de la existencia o no riesgo en el grupo de gestantes de alto riesgo,
de la enfermedad en una persona concreta; con el consiguiente incremento de la
por ello, una prueba de cribado positiva morbilidad iatrgena, ya que nos veremos
obliga a la realizacin de pruebas obligados a utilizar pruebas diagnsticas que
diagnsticas que confirmen o descarten la nos descarten la patologa supuesta, y,
existencia de enfermedad. Las pruebas de adems, realizaremos actuaciones
cribado deben ser simples, baratas, inocuas y teraputicas innecesarias cuando el resultado
de aplicabilidad a un gran nmero de de la prueba diagnstica sea un falso
poblacin; pueden realizarse mediante la positivo.
aplicacin de un simple cuestionario de Un sistema de clasificacin de la gestacin
preguntas, una exploracin fsica o una en niveles de riesgo est condicionado por
prueba de laboratorio o imagen. En la diferentes criterios, entre los que deben de
gestacin, la bsqueda de casos de riesgo se considerarse los siguientes (6):
realiza aplicando de forma conjunta los o El resultado o la condicin anmala que
diferentes medios citados. quiera predecirse, ya que no puede
El objetivo ltimo del cribado es elegirse el mismo sistema para anticipar,
aminorar el impacto negativo que un por ejemplo, el riesgo de parto
determinado agente causal tiene sobre el pretrmino o el riesgo de diabetes
estado de salud de la poblacin. Puede gestacional.
lograrse evitando que los individuos o El nmero de factores de riesgo que se
susceptibles de desarrollar la enfermedad decida incluir en el sistema de seleccin.
sean afectados por el agente, o, lo que es ms o La importancia relativa que se le asigne a
comn en la gestacin, identificando a la cada factor de riesgo seleccionado.
gestante de riesgo en una etapa precoz de la o Los niveles de riesgo que se establezcan
anomala, cuando es posible evitar la y sus lmites.
evolucin de la enfermedad hasta su
desarrollo completo.
Fig. 8. Estrategia
diagnstica de la
diabetes gestacional
en el embarazo. (8).

25
OBSTERICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

o Detectar y tratar adecuadamente los


CONTROL DE LOS EMBARAZOS DE procesos infecciosos (maternos y fetales)
ALTO RIESGO o Detectar los trastornos del crecimiento
El control de los embarazos de alto riesgo del feto
comporta el diagnstico precoz de anomalas o Diagnosticar y determinar el grado de
y su grado, el tratamiento en su caso, y el severidad de la asfixia fetal aguda y/o
control del impacto de las mismas sobre el crnica
proceso gestacional e inversamente, el Estos son los pilares fundamentales en los
impacto del proceso gestacional sobre las que se basa el control de los embarazos de
situaciones patolgicas. alto riesgo y a ellos debe unirse los cuidados
As, los objetivos del manejo durante el especficos de las situaciones patolgicas que
embarazo van encaminados a: motivan el riesgo.
o Determinar adecuadamente la edad
gestacional
o Diagnosticar anomalas congnitas
o Diagnosticar la multigestacin
o Detectar y tratar adecuadamente la
prematuridad

Fig. 9. Translucencia nucal.

26
OBSTERICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

BIBLIOGRAFA

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27
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 2. PROBLEMAS HEMORRGICOS DE LA GESTACIN

Sonia Martnez Forte/ Inmaculada Enrquez Rodriguez/ Carlos J. Valdera Simbrn

INTRODUCCIN
Se entiende por hemorragia durante el ms frecuente son las alteraciones
embarazo todo aquel sangrado que se cromosmicas fetales (5).
produzca a travs de la vagina en cualquier La sintomatologa ms frecuente es el
momento del mismo. Ninguna hemorragia sangrado vaginal y el dolor hipogstrico en
durante el embarazo puede considerarse el contexto de una historia de amenorrea.
fisiolgica, por lo que debemos realizar un El diagnstico se basa en la exploracin
diagnstico apropiado para descartar clnica y la ecografa, en funcin de lo cual
patologa obsttrica, ginecolgica o se distinguirn diferentes formas clnicas:
sistmica. Los procesos obsttricos pueden Amenaza de aborto: el sangrado suele
clasificarse en metrorragias del primer ser escaso, el cuello uterino est cerrado
trimestre y metrorragias del segundo y y el embrin presenta latido cardaco
tercer trimestre de la gestacin. comprobado por ecografa. La
frecuencia es del 20-25%, de los cuales
METRORRAGIAS DEL PRIMER menos de la mitad abortan.
TRIMESTRE Aborto en curso o inminente: la
La metrorragia del primer trimestre (1) hemorragia se hace intensa, el cuello del
viene definida como el sangrado vaginal tero se modifica y el producto de la
que se produce durante las primeras 12 concepcin puede encontrarse todava
semanas de gestacin. Complica casi el intratero o asomando en el orificio
25% de las gestaciones, siendo las causas cervical.
ms frecuentes: Aborto consumado: consiste en la
9 Aborto expulsin del huevo. El dolor cesa y el
9 Embarazo ectpico sangrado disminuye. Puede ser
9 Enfermedad trofoblstica gestacional completo (expulsin total de restos)
incompleto (expulsin parcial).
1. ABORTO Aborto diferido retenido: es aquel en
El aborto se produce cuando se el que se comprueba ecogrficamente la
interrumpe la gestacin antes de la semana interrupcin de la gestacin sin
22 se produce la expulsin de un feto<500 producirse su expulsin. El cuello
gramos. En ms del 80% de los casos uterino est cerrado. Si no se detecta
ocurre antes de la semana 12, embrin dentro del saco gestacional se
denominndose entonces aborto precoz, denomina huevo huero.
mientras que si ocurre entre la 12-22 Aborto sptico: es el que cursa con
semana se denomina aborto tardo. fiebre de ms de 38, dolor suprapbico
Se estima que su frecuencia oscila en y expulsin de restos malolientes o
torno al 5-15% de todos los embarazos, purulentos. Los grmenes implicados
siendo su etiologa casi siempre ms frecuentemente son E.coli,
desconocida, si bien pueden existir una bacteroides y estreptococos.
serie de factores embrionarios (anomalas
cromosmicas y no cromosmicas),
maternos (alteraciones genitales,
infecciones, endocrinopatas, colagenosis,
etc) y ambientales implicados. De ellos, lo

28
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

un embarazo ectpico accidentado, nos


encontraremos un abdomen con defensa y
un tacto vaginal muy doloroso, as como
una ecografa con lquido libre. En aquellos
casos con test de gestacin positivo en los
que no visualicemos la gestacin por
ecografa y exista inestabilidad
hemodinmica materna podemos optar por
la laparoscopia, que resultar diagnstica y
Fig 1. Huevo huero. teraputica.

El manejo depender de la situacin


ante la que nos encontremos. En la amenaza
de aborto se recomendar reposo fsico y
abstinencia sexual, mientras que en el resto
de casos se optar por el legrado (excepto si
se trata de un aborto completo), asociando
antibiticos intravenosos en caso de aborto
sptico (2).

Formas clnicas de aborto


Sangrado Dolor Crvix Manejo
Amenaza Escaso Leve Cerrado Reposo Fig. 2. Embarazo ectpico.
En curso Abundante Intenso Abierto Legrado
Completo/ Escaso Cesa Abierto Legrado
incompleto si restos Para su tratamiento bsicamente se puede
Diferido Escaso No Cerrado Legrado optar por tres opciones: manejo
conservador, tratamiento mdico ciruga.
2. EMBARAZO ECTPICO Se puede plantear un manejo conservador
Es aquella gestacin que se produce fuera con ecografas y -HCG cada 48-72 horas
de la cavidad endometrial, siendo su en pacientes asintomticas, con embarazo
localizacin ms frecuente la porcin ectpico localizado en trompa sin latido
ampular de la trompa. La coexistencia de cardaco y niveles de -HCG<1000 mU/ml
una gestacin intrauterina y otra en descenso. El tratamiento mdico se
extrauterina se denomina gestacin realiza con metotrexate intramuscular en
heterotpica. La incidencia de embarazo casos hemodinmicamente estables con -
ectpico es del 1-2% de todas las HCG<5000 mU/ml. Si tenemos cifras de -
gestaciones (3). HCG superiores a estas cifras
Son factores de riesgo todos aquellos que inestabilidad hemodinmica se proceder al
retrasen el transporte del vulo hacia el tratamiento quirrgico.
tero como cirugas tubricas previas,
gestacin ectpica previa, tcnicas de 3. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
reproduccin asistida, infecciones genitales La enfermedad trofoblstica es
previas y uso de DIU. consecuencia de una alteracin gentica
La presentacin clnica se caracteriza por caracterizada por la degeneracin hidrpica
dolor brusco intenso en hemiabdomen y el edema de las vellosidades coriales junto
inferior, acompaado de sangrado vaginal y con proliferacin del tejido trofoblstico. La
amenorrea. Esta triada est presente mola hidatidiforme o vesicular es la forma
nicamente en un 50% de las pacientes. ms frecuente, pudiendo ser completa o
Para el diagnstico es imprescindible parcial en el caso de existir embrin. La
confirmar el embarazo mediante test de incidencia en nuestro pas es de 1/1200-
gestacin y determinacin de -HCG y su 1500 gestaciones, repitindose en
ubicacin mediante ecografa. Si se trata de
29
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

aproximadamente un 5% de embarazos 9 Lesiones ginecolgicas (patologa


posteriores (1)(3). cervical, infecciones, varices, etc)
El sntoma ms frecuente es la El manejo difiere del que aparece en la
hemorragia genital. La expulsin de primera mitad, cuyo tratamiento
vesculas es un signo patognomnico pero generalmente es expectante. Al alcanzar la
suele ser tardo e infrecuente. En ocasiones viabilidad fetal el tratamiento va orientado
el sangrado se acompaa de dolor en a identificar la causa y dar tratamiento
hipogastrio, nuseas, vmitos e incluso especfico.
hipermesis gravdica. De forma menos
frecuente la paciente puede presentar 1. PLACENTA PREVIA
dificultad respiratoria y cifras tensionales Se manifiesta como hemorragia vaginal
elevadas. de diferente cuanta. El sangrado es
El diagnstico vendr dado por cifras de tpicamente rojo e indoloro y de inicio
-HCG desproporcionadamente elevadas insidioso; durante el embarazo suele
para la edad gestacional y una ecografa con aparecer en repetidas ocasiones. Un tero
una imagen tpica en copos de nieve o reblandecido, as como una presentacin
panel de abejas. alta o una malposicin fetal asociada al
tipo de sangrado descrito nos dar una alta
sospecha (4).
Durante la exploracin hay que evitar
los tactos vaginales ya que podra provocar
un sangrado mayor.
El diagnstico es clnico y su
confirmacin ecogrfica. Segn estos
hallazgos podemos clasificar la placenta
como(6):
Placenta previa total: cuando el
orificio cervical interno est cubierto
completamente por la placenta.
Fig 3. Mola hidatidiforme.
Placenta previa parcial: cuando el
orificio cervical interno est cubierto
El tratamiento de eleccin de la mola
parcialmente por la placenta.
hidatidiforme es el legrado, preferentemente
aspirativo. Posteriormente a la evacuacin, Placenta previa marginal: cuando el
se deben realizar controles peridicos a la borde de la placenta est prximo al
paciente con determinaciones de -HCG, orificio cervical interno (< 2cm) pero
ecografas y radiografa de trax ante la no alcanza a cubrirlo.
posibilidad de diseminacin. Placenta previa de insercin baja:
cuando el borde placentario se
METRORRAGIAS DEL SEGUNDO Y encuentra a unos 3 cm del orificio
TERCER TRIMESTRE cervical interno.
La hemorragia en esta etapa del
embarazo, sobre todo en el tercer trimestre
de la gestacin, se asocia habitualmente a
un mal resultado perinatal con una
mortalidad aumentada hasta 5 veces. Las
causas ms frecuentes son:
9 Placenta previa
9 Abruptio placentae
9 Rotura uterina
9 Rotura de vasa previa
9 Rotura de seno marginal Fig 4. Placenta previa total.

30
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Si el feto es viable est indicada la


El manejo depender sobre todo de la interrupcin por cesrea sin demora a
cantidad de sangrado, as, si este no es menos que el parto sea inminente. Es
grave se puede optar por un tratamiento importante realizar estudios de
expectante con reposo y control del coagulacin y pruebas cruzadas por si
sangrado. Es recomendable iniciar hay necesidad de transfusin sangunea.
maduracin pulmonar con corticoides ante DPPNI con feto muerto: Es un
la posibilidad de finalizar la gestacin con indicador de gravedad del cuadro, donde
feto inmaduro. el desprendimiento placentario es
superior al 50% y la posibilidad de
2. DESPRENDIMIENTO coagulacin intravascular diseminada
PREMATURO DE PLACENTA (CIVD) es de un 30%. Se debe optar por
NORMO-INSERTA (DPPNI) un parto vaginal salvo contraindicacin
Tambin denominado Abruptio materna.
Placentae. Describe la separacin de la
placenta de su rea de insercin antes del 3. ROTURA UTERINA
tercer estadio del parto. Aunque es una Es una complicacin seria que
situacin muy grave es poco frecuente con multiplica x 10 el riesgo de muerte fetal. Si
una incidencia de 6 por mil gestaciones bien es poco frecuente, aparece en la
nicas y de 12 por mil en embarazos mayora de los casos en teros con
gemelares. La mortalidad fetal es alta, de cicatrices previas, aunque se han descrito
alrededor del 15% y la materna 3 veces casos con tero intacto (7).
superior a la esperada (3). Se asocia a cesrea anterior, maniobras
Aunque su etiologa an no es clara se obsttricas, traumatismos y trabajo de parto
le ha relacionado con traumatismos, prolongado.
descompresin brusca del tero, La bradicardia fetal es el signo clnico
hipertensin materna, consumo de tabaco, ms frecuente, presente hasta en un 70% de
consumo de cocana, multiparidad e los casos, tambin podemos encontrar
iatrogenia mdica (versiones externas, test dolor abdominal, dolor a la palpacin,
estresante, etc). sangrado genital, detencin del trabajo de
Clnicamente se presenta como un parto, shock, palpacin fcil de partes
sangrado genital, presente en el 78% de los fetales y muerte fetal.
casos; la sangre es oscura, de inicio sbito y Si el diagnstico es anteparto debe
de cantidad variable, lo que no se relaciona recurrirse a la cesrea de urgencia.
necesariamente con la gravedad del cuadro.
El dolor uterino tambin es un hallazgo 4. ROTURA VASA PREVIA
frecuente. La hipertona y la polisistolia Es el desgarro de los vasos fetales
uterina se aparecen en un 20%. En cuando estos se encuentran por delante la
ocasiones la hemorragia oculta con placenta en contacto con el orificio cervical
hematoma retroplacentario trgicamente interno. Es un evento inusual y se asocia a
lleva a un diagnstico tardo, asocindose a placenta previa y embarazos mltiples.
formas graves de DPPNI. Se debe sospechar ante un sangrado
El manejo clnico va a depender de si genital que ocurre inmediatamente despus
en el momento del diagnstico se objetiva de practicar una amniorrexis. Suele aparecer
vitalidad fetal: inmediatamente bradicardia fetal pudiendo
DPPNI con feto vivo: Representa las llegar a muerte fetal por exanguinacin (4).
formas leve y moderada que constituyen
el 80% de los DPPNI. Estos casos 5. ROTURA DEL SENO MARGINAL
generalmente son desprendimientos que Sangrado que aparece por separacin
comprometen menos del 25%. del borde placentario que usualmente es
autolimitada. No suele significar una

31
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

verdadera amenaza al embarazo el cual la monitorizacin de constantes vitales,


prosigue sin consecuencias. canalizacin de una o dos vas venosas
Se pueden encontrar ciertas perifricas, extraccin de hemograma,
complicaciones, sobre todo cuando existe coagulacin y pruebas cruzadas de sangre,
sangrado prolongado, como parto as como reposicin de volemia mediante
pretrmino, rotura prematura de membranas fluidos intravenosos.
e infeccin de membranas ovulares. Dependiendo de la gravedad del cuadro,
El diagnstico antes del parto se suele la gestante ingresar en quirfano, sala de
hacer por descarte y se confirma durante el observacin, sala de obstetricia o recibir el
postparto al evidenciar cogulos en el borde alta.
placentario. Todas estas situaciones son estresantes
para la mujer, ya sea porque ha perdido un
Diagnstico diferencial entre las causas ms frecuentes embarazo como en el caso del aborto, o por
de metrorragia en la 2da mitad del embarazo
Placenta Rotura
la sensacin de que lo puede perder; por lo
DPPNI que la matrona deber de interesarse por el
previa uterina
Inicio Brusco Lento Brusco estado anmico de la mujer y apoyarla en
Escaso, Rojo, Variable, todo momento.
Sangrado
oscuro abundante hemoperitoneo
Estado
Muy malo,
general Malo Bueno
shock ABORTO.
materno
AMENAZA DE ABORTO: Se debe
Estado No
fetal
Afectado
afectado
Muy afectado considerar toda hemorragia vaginal en
Dolor S No S el 1 trimestre de gestacin como
Tono Hipertona, amenaza de aborto mientras no se
Normal Atona
uterino tetania
demuestre lo contrario. Las principales
actuaciones por parte de la matrona
sern controlar el sangrado y sus
ATENCIN DE LA MATRONA
caractersticas, informar a la gestante
La atencin que proporciona la matrona
que debe permanecer en reposo y
ante una metrorragia de la gestacin
abstinencia sexual. En estos casos puede
depender de la edad gestacional, del
estar indicada la administracin de
diagnstico mdico de la metrorragia y de
progesterona oral o vaginal, y en
la urgencia con la que ha de tratarse,
ocasiones el ingreso hospitalario.
teniendo en cuenta si la vida de la madre o
ABORTO EN CURSO: Valoraremos
del feto corre peligro.
el sangrado y la expulsin de productos
En la consulta de urgencias, se revisar
de la concepcin. La mujer permanecer
la historia clnica de la gestante y se
en dieta absoluta y portar una va
realizar una anamnesis completa sobre el
venosa perifrica (ante la posibilidad de
tipo de sangrado, dolor, fecha de la ltima
realizar un legrado quirrgico y para la
regla y duracin del cuadro actual. Se
administracin de analgsicos).
realizar una exploracin completa
ABORTO CONSUMADO: Si el
mediante visualizacin de genitales
aborto es completo y la paciente est
externos, especuloscopia y tacto vaginal, y
estable, se proceder al alta hospitalaria.
en casos necesarios ecografa, auscultacin
Si el aborto es incompleto se proceder
de FCF, y extraccin sangunea para
a legrado farmacolgico o quirrgico.
analtica (hemograma, coagulacin, b-hcg,
En el caso de requerir ingreso
etc). Es importante conocer el grupo y Rh
hospitalario, es recomendable que la
de la mujer, ya que en casos de gestantes Rh
paciente permanezca en dieta absoluta y
negativas precisarn la administracin de
nos aseguraremos que lleva canalizada
gammglobulina antiD.
una va perifrica, deberemos vigilar el
En caso de urgencia vital, las actividades
sangrado y la necesidad de analgsicos.
de la matrona irn encaminadas a estabilizar
El legrado farmacolgico que no precisa
hemodinmicamente a la gestante, mediante
32
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

ingreso se vigila mediante controles DESPRENDIMIENTO


cogrficos y advirtiendo a la mujer que PREMATURO DE PLACENTA
acuda al servicio de urgencias ante NORMOINSERTA.
cualquier signo de alarma. Deberemos sospechar un
ABORTO DIFERIDO: Se proceder desprendimiento de placenta cuando nos
al legrado farmacolgico, y si es encontramos ante una gestante con
necesario legrado quirrgico. sangrado vaginal (sangre oscura), de
ABORTO SPTICO: Se proceder inicio brusco y en cantidad variable,
como en un aborto incompleto o asociado a dolor, hipertona y
diferido, pero en este caso se controlar polisistolia uterina.
estrechamente la temperatura y se Dependiendo de la situacin y gravedad
pautar un tratamiento antibitico. del cuadro se actuar de diferente
manera: finalizacin de la gestacin
EMBARAZO ECTPICO ante una situacin inestable, o mediante
El tratamiento en estos casos depender actitud expectante en caso de que el feto
de los niveles de b-hcg, teniendo en sea prematuro y la madre se encuentre
cuenta el estado general y hemodinamicamente estable. La
hemodinmico de la mujer. Las medidas matrona deber controlar el tipo de
principales de la matrona irn sangrado, canalizar una va venosa
encaminadas a la deteccin precoz de perifrica, pruebas cruzadas y de
inestabilidad hemodinmica. La coagulacin, as como controlar el
matrona controlar el dolor abdominal, estado fetal. En caso de feto muerto
as como el sangrado, y en caso anteparto tenemos que tener en cuenta
necesario administrar el tratamiento que aumenta el riesgo de CID.
mdico.
ROTURA UTERINA
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA Deberemos de tener en cuenta los
La matrona deber de estar alerta ante factores de riesgo de rotura uterina,
los signos clnicos, como son la sobre todo en mujeres con cesreas en
hemorragia genital, expulsin de embarazos anteriores, partos
vesculas por vagina, dolor, nuseas y prolongados e hiperdinamias e
vmitos. Con el fin de realizar un hipertonas uterinas. Sospecharemos
legrado quirrgico para evacuar la rotura uterina ante una bradicardia fetal
cavidad uterina, se indicar a la mujer asociada a dolor uterino aumentado con
que permanezca en dieta absoluta, y cese de dinmica uterina de forma
canalizaremos una va venosa perifrica. brusca. En ocasiones tambin puede
aparecer sangrado vaginal, shock, y
PLACENTA PREVIA palpacin abdominal de partes fetales.
Es importante conocer las caractersticas La actuacin debe ser urgente mediante
del tono uterino y del sangrado, as cesrea.
como del dolor asociado. En el caso de
la placenta previa identificaremos un ROTURA DE VASA PREVIA
sangrado rojo, indoloro, de inicio Se suele manifestar como un sangrado
insidioso y tero blando. Deberemos vaginal tras la amniorrexis, e
evitar los tactos vaginales. El manejo se inmediatamente bradicardia fetal. Esta
realizar segn el tipo de sangrado, situacin es una urgencia que se
recomendando reposo y control de soluciona mediante la prctica de
sangrado en unos casos, y en otros habr cesrea urgente.
que terminar la gestacin.

33
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

BIBLIOGRAFA

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Rodriguez, E. Cabrillo Rodriguez.
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consulta rpida. Madrid: Editorial
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Neonatologa. Hospital Clnic.
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(SEGO). 2008.
12. Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC.
Fundamentos de Obstetricia. Madrid:
Graficas Marte, 2007. SEGO.

34
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 3. ESTADOS HIRTENSIVOS EN LA GESTACIN


Chiara di Giovanni/ Mara del Carmen Prez Berenguel/ Miguel Angel Fernandez Soriano

1. DEFINICIN: preeclampsia puede ser clasificada como


"leve".
1.1 HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO La eclampsia es el desarrollo de una crisis
de gran mal en una mujer con preeclampsia,
El diagnostico de hipertensin en el en ausencia de otros trastornos neurolgicos
embarazo se realiza cuando en dos o mas que podran explicar el ataque (accidentes
tomas separadas por 6 horas, la paciente cerebrovasculares, enfermedades
presenta una TA sistolica > 140 mmHg y/o hipertensivas, lesiones del sistema nervioso
una TA diastolica > 90 mmHg. (1) central ocupantes de espacio, enfermedades
infecciosas o enfermedades metablicas).
1.2 PROTEINURIA EN EL EMBARAZO El Sndrome de HELLP (hemlisis,
enzimas hepticas elevadas, plaquetas
La proteinuria se define como la presencia bajas) probablemente representa una forma
de >300 mg de proteinas en orina de 24 severa de preeclampsia, pero esta relacin
horas. Este hallazgo se correlaciona, en sigue siendo controvertido; HELLP puede
ausencia de infeccin urinaria, con >30 ser un trastorno independiente. Entre el 15 y
mg/dl en una muestra aleatoria de orina (1+ el 20% de los pacientes afectados no
en tira reactiva). (1) cuentan con la hipertensin concurrente o
proteinuria; esto ha llevado a algunos
1.3 EDEMAS EN EL EMBARAZO expertos a creer que el sd de HELLP es un
trastorno separado de la preeclampsia.
El edema no se incluye en los criterios
diagnosticos de los THE. Sin embargo, el - Hipertensin preexistente/ cronica.
desarrollo rapido de un edema generalizado
es habitualmente anormal. (1) Presin arterial sistlica 140 mmHg y / o
Hay cuatro principales trastornos presin diastlica 90 mm Hg que
hipertensivos relacionados con el embarazo: antecede el embarazo o se presenta antes de
Preeclampsia. la semana 20 de embarazo (por lo menos en
dos ocasiones) o persiste por ms de 12
Aparicin de hipertensin y proteinuria semanas despus del parto. Puede ser
(tabla 1) despus de las 20 semanas de primaria (hipertensin esencial) o
gestacin en una mujer previamente secundaria a una variedad de trastornos
normotensa. En casos de hidrops, mdicos.
enfermedad trofoblastica gestacional o de
embarazo gemelar la hipertensin puede - Preeclampsia superpuesta a
aparecer antes de las 20 semanas. hipertensin preexistentes
Clnicamente, la preeclampsia puede ser
clasificada como "grave" cuando la TA Aparicin de la proteinuria despus de 20
sistolica es 160 mmHg y/o la TA semanas de gestacin en una mujer con
diastolica es 110 mmHg con proteinuria hipertensin preexistente. Para las mujeres
asociada o si existe hipertensin asociada a con hipertensin preexistentes que tienen
proteinuria severa ( > 2 gramos en orina de proteinuria antes o al comienzo del
24 horas). Tambin se catalogar como embarazo, la preeclampsia superpuesta se
preeclampsia grave cualquier hipertensin define por el deterioro o la hipertensin
que se acompae de algun signo o sintoma resistente (especialmente aguda) en la
de afectacin multiorganica (tabla1). En ltima mitad del embarazo o el desarrollo
ausencia de cualquiera de estos hallazgos, la

35
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

de signos y sntomas de preeclampsia cerebral, insuficiencia heptica o ruptura,


severa. edema pulmonar, coagulacin intravascular
Hipertensin gestacional diseminada, y la progresin a eclampsia.
Del 10 al 15 por ciento de las muertes
Hipertensin sin proteinuria u otros signos maternas en el mundo (como resultado de
y sntomas de la preeclampsia que se complicaciones obsttricas del embarazo) se
desarrolla despus de 20 semanas de asocian con preeclampsia / eclampsia. La
gestacin. Se debe resolver en 12 semanas morbilidad y la mortalidad tambin se
despus del parto. Si la hipertensin persiste incrementa para el feto / recin nacido
por ms de 12 semanas despus del parto, debido al mayor riesgo de retardo del
debe considerarse un hipertensin crecimiento fetal y parto prematuro (2).
preexistente enmascarada por la
disminucin fisiolgica de la presin 3. FACTORES DE RIESGO.
arterial que se produce en el primera fase
del embarazo. Los factores de riesgo de la preeclampsia
se enumeran en la tabla (tabla 2), y la
Tabla 1. Criterios diagnosticos de magnitud del riesgo depende del factor
preeclampsia severa especfico.
(Se considerara grave si uno o mas de los Es de destacar que las mujeres que fuman
siguientes criterios est presente) tienen un riesgo menor de preeclampsia que
las no fumadoras (2).
-TA sistolica 160 mmHg y/o TA
diastolica 110 mmHg en dos Tabla 2. Factores de riesgo de preeclampsia
determinaciones separadas por 6 horas, . Nuliparidad
estando la paciente en reposo en cama. . Obesidad
- Proteinuria 2 gramos en orina de 24 . Antecedentes familiares de preeclampsia-
horas. eclampsia
- Oliguria 500 ml en 24 horas. . Preeclampsia en una gestacion previa
- Creatinina serica > 1,2 mg/dl. . Hipertension cronica
- Alteraciones cerebrales o visuales . Enfermedad renal cronica
(hiperreflexia con clonus, cefalea severa, . Diabetes mellitus pregestacional
escotomas, vision borrosa, amaurosis). . Gestacion multiple
- Edema de pulmon o cianosis. . Presencia de trombofilias
- Dolor epigastrico o en hipocondrio
derecho. 4. FISIOPATOLOGIA
- Alteracion de las pruebas funcionales
hepaticas. La preeclampsia es un trastorno primario de
- Alteraciones hematologicas: la placenta consecuencia de una alteracin
trombocitopenia (<100.000 mm3), CID, difusa de la funcin endotelial, que provoca
hemolisis. alteraciones circulatorias generalizadas
- Afectacion placentaria con Inicia con la segunda oleada de
manifestaciones fetales (CIR) placentacin en semana 16 y se debe a una
hipoxia o isquemia placentaria secudaria a
2. INCIDENCIA. un hipoperfusin trofoblastica, que se
agrava conforme progresa el embarazo. Las
La preeclampsia ocurre en el 7,5 por ciento dos lesiones funadamentales son: la
de los embarazos en todo el mundo.Las deficiente inflitracin trofoblstica de las
mujeres con preeclampsia tienen un riesgo paredes de las arterias espirales y una
mayor de eventos potencialmente mortales, aterosis aguda con obstrucin total o parcial
como desprendimiento de la placenta, de la luz de dichas arterias por formacin fr
insuficiencia renal aguda, hemorragia agregados de plaquetas y fibrina.

36
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

A consecuencia de la deficiente puntual y no tiene valor predictivo


placentacin se reduce el flujo vascular (grado de recomendacin B).
utero-placentario en un 50-70% y esto Perfil biofsico: al diagnostico y ante
produce una isquemia placentaria
un test basal no reactivo.
responsable de todas las manifestaciones
clinicas de la preeclampsia. (3) Ecografia: para valoracin del
crecimiento fetal y del volumen de
5. DIAGNSTICO. liquido amniotico. La cadencia
Ante una TA > 140/90 mmHg se debe depender de la gravedad (grado
sospechar una preeclampsia y confirmarla de recomendacin A).
atravs una proteinuria cuantitativa en
Doppler umbilical (grado de
muestra aislada de orina > 30 mg/dl en
ausencia de infeccin. (3) recomendacin A).
Ante el diagnostico clinico de preeclampsia, Doppler fetal y uterino. La
se debe ingresar a la paciente para estudio. preeclampsia es una de las
indicaciones para su realizacin,
5.1 ESTUDIO ANALITICO sobre todo en los casos asociados a
CIR (grado de recomendacin C).
Hemograma completo con recuento
Amniocentesis: siempre que se
y formula.
considere necesaria la valoracin
Pruebas de funcionalidad renal:
del grado de madurez pulmonar
urea, creatinina, cido rico,
fetal.
aclaramiento de creatinina.
Ionograma. 6. TRATAMIENTO.
Pruebas de funcionalidad heptica:
GOT, GPT, fosfatasa alcalina y 6.1 ASPECTOS GENERALES
LDH.
a. Reposo relativo: (grado de
Coagulacin: nmero de plaquetas.
recomendacin B).
Si no existe trombopenia no son
b. Dieta: Normocalrica (grado de
necesarios otros estudios de
recomendacin C), normoproteica
coagulacin en la preeclampsia leve.
(grado de recomendacin B),
En la preeclampsia grave se
normosdica (grado de recomendacin
realizar adems determinacin del
C)
tiempo de protrombina, TTPA y
fibringeno. Tratamiento farmacologico: ante la
Sedimento de orina y urocultivo. persistencia de una TA di > 150/100
Proteinuria en orina de 24 horas. mmHg. (grado de recomendacin C)
La finalizacin de la gestacion es el nico
tratamiento definitivo. (4)
5.2 MONITORIZACIN FETAL.
6.2 TRATAMIENTO DE LA
Cardiotocografia (test basal): desde PREECLAMPSIA LEVE
el diagnostico. Frecuencia
condicionada por la gravedad del Los expertos recomiendan la finalizacin de
cuadro. Tambien hay que realizarlo la gestacin a partir de la semana 37.
Agentes de maduracin cervical se deben
en caso de empeoramiento brusco
utilizar en mujeres con cervix desfavorable.
del estado materno. La informacin
aportada sobre el bienestar fetal es
37
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Para las pacientes en las que se adopta una Indicaciones para el tratamiento
actitud expectante, el momento de la farmacologico
finalizacin est relacionado con la Si se normaliza la TA, no es preciso
aparicin de signos o sntomas de la pautar medicacin hipotensora y se
preeclampsia grave o en las 37 semanas de efectuarn controles semanales.
gestacin si la enfermedad no progresa.
Despus de la evaluacin diagnstica Persistencia de TA diastolica 100
inicial, la atencin ambulatoria es una mmHg o de TA sistolica 150
opcin rentable para las mujeres con mmHg.
preeclampsia leve estable. Gran variabilidad circadiana de la
Controles domiciliarios TA.
. TA: cada 24 horas.
Tratamiento de la hipertensin
. Proteinuria cualitativa: cada 24 horas
(mediante tiras reactivas) El uso de frmacos antihipertensivos
para controlar la presin arterial
Las pacientes a las que se le ofrece el ligeramente elevada en el marco de
seguimiento ambulatorio deben ser capaz de la preeclampsia no altera el curso de
cumplir con frecuentes evaluaciones la enfermedad o disminuir la
maternas y fetales (cada uno a tres das) y morbilidad o la mortalidad perinatal,
deben tener fcil acceso a la atencin
mdica. Se recomienda restriccin de la y debe ser evitado.
actividad general ya que la presin arterial
Pautas de tratamiento
es menor en los pacientes que descansan. Si
Utilizar el Farmaco con el que se est ms
aparecen signos o sntomas de progresin
familiarizado (grado de recomendacin C)
de la enfermedad, se debe proceder a la
Labetalol: 100-200 mg/6-8 horas
hospitalizacin para un seguimiento ms
intensivo y posible finalizacin del oral (dosis maxima: 2400 mg/dia).
embarazo si fuera necesario. Son contraindicaciones:
Controles en consulta o en el hospital de dia Insuficiencia cardiaca congestiva,
(frecuencia semanal / 15 dias) asma, y FC materna < 60 lpm
Exploracin obstetrica. Hidralacina oral, a dosis iniciales de
TA y peso 50 mg/dia repartidas en 3-4 tomas.
RCTG: cada 7-15 dias desde de las Si a las 48 horas la TA no se
28 semanas y semanal por encima
de las 34 semanas (grado de normaliza, se aumenta
recomendacion B). progresivamente la dosis de
Analitica: cada 15 dias. hidralacina hasta una dosis maxima
Biometria e ILA: cada 15 dias. de 200 mg/dia.
Doppler umbilical y fetal: cada 7 Alfa-metildopa: 250-500 mg/8 horas
dias. por via oral.
Contraindicado: Atenolol, IECA,
Los pacientes deben ser informados sobre la
importancia de acudir a urgencias en caso bloqueantes de los recetores de la
de: dolor de cabeza intenso o persistente, angiotensina y los diureticos (grado
cambios visuales, en el cuadrante superior de recomendacion B)
derecho o dolor epigstrico, nuseas o
vmitos, dificultad para respirar, aumento Indicaciones para el ingreso de la
de peso significativo en uno o dos das, paciente
disminucin de la diuresis. Para confirmar el diagnostico.
Cuando no se consigue una
estabilizacion de la TA.
38
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Cuando no se pueda asegurar estabilizacin del cuadro.


cumplimiento del control y del Posteriormente control cada 30
tratamiento. minutos.
Exploracin general valorando:
Para la finalizacin de la gestacin.
nivel de conciencia, presencia de
focalidad neurolgica, alteraciones
6.3 TRATAMIENTO DE LA del fondo de ojo, signos de edema
PREECLAMPSIA GRAVE. pulmonar o anomalias cardiacas,
dolor epigstrico y/o en hipocondrio
Objetivo: mantener la tension arterial derecho, presencia de hiperreflexia,
<160/110 mmHg y 140/90 mmHg. grado de edema, presencia de
En mujeres con determinadas patologias petequias o puntos sangrantes y
(diabetes pregestacional) o con marcadores ECG.
de gravedad diferentes a la HTA, se puede Exploracin obsttrica: tacto
iniciar el tratamiento hipotensor con niveles vaginal.
de TA inferiores (grado de recomendacin Cardiotocografia.
C). Sonda de Foley permanente para
Durante el tratamiento inicial con control de la diuresis horaria y
hipotensores y hasta la estabilizacin, se balance hidrico.
debe realizar monitorizacin fetal continua, Estudio analitico: el anteriormente
ya que descensos bruscos de la TA pueden citado.
condicionar una perdida del bienestar fetal. Ecografia (biometria fetal, ILA y
La preeclampsia severa se considera como doppler umbilical, fetal y uterino).
una indicacin para la finalizacin de la Corticoterapia: entre las 24-34
gestacin a la semana 34 o antes si se semanas administrar betametasona
confirma la madurez pulmonar o cuando 12mg/24 h durante 2 dias IM (grado
empeore el estado materno o fetal, con el de recomendacin A).
fin de minimizar el riesgo de desarrollo de Fluidoterapia anteparto: solucin de
serias complicaciones maternas y fetales cristaloides (fisiolgico o Ringer
(por ejemplo, hemorragia cerebral, ruptura lactato) a un ritmo de 100-125 ml/h.
heptica, insuficiencia renal, edema En caso de terapia hipotensora o de
pulmonar, convulsiones, hemorragia una anestesia epidural administrar
relacionada con trombocitopenia, adicionalmente 1000-1500 ml de la
restriccin del crecimiento fetal, misma solucin a razon de 500 ml
desprendimiento prematuro de placenta). La cada 30 minutos
decisin de finalizar la gestacin no obliga Objetivo: conseguir un flujo urinario
a un parto por cesrea inmediata. Agentes 30 ml/h.
de maduracin cervical pueden ser utilizado
antes de la induccin si el cervix no es 2. Indicaciones de la monitorizacin
favorable. El parto por cesrea es razonable central (Idealmente cateterizacin
para las mujeres con preeclampsia severa de la arteria pulmonar pero es
que son menores de 30 semanas de preferible la monitorizacin de la
gestacin y tienen un ndice de Bishop bajo, presin venosa central)
dada la alta frecuencia de un RCTG no
Edema de pulmn.
tranquilizador y de fracaso de induccin.
Oliguria persistente.
Insuficiencia cardiaca.
Conducta general en la preeclampsia
Hipertensin severa refractaria.
grave.
3. Controles posteriores:
1. Al ingreso: Diario: TA horaria, peso, balance de
Control de TA cada 5 min hasta
39
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

liquidos, proteinuria cualitativa, tensin adecuada. Si han fracasado


movimientos fetales, test basal, los otros tratamientos o en caso de
hemograma completo, funcion renal, encefalopata hipertensiva. Es muy
enzimas hepaticos.
fetotoxico. No administrar durante
Ecografa / 48 horas (ILA y doppler
mas de 4 horas con el feto
umbilical y fetal).
Dos veces por semana: sedimento, intrautero.
proteinuria cuantitativa, pruebas de Nitroglicerina IV: 5 g/min en
coagulacin y proteinograma. infusion endovenosa, doblando la
Quincenal: ecografia (biometria dosis cada 5 min hasta una dosis
fetal). maxima de 100 g/min.
Amniocentesis para estudio de Relativamente contraindicada en la
madurez pulmonar si es necesario.
encefalopata hipertensiva ya que
4. Tratamiento del brote hipertensivo: puede incrementar el flujo
sanguineo cerebral y la presin
Labetalol IV (grado de
intracraneal. Puede causar
recomendacin A): inyeccin lenta,
metahemoglobinemia.
durante 1-2 min, de 20 mg. Repetir a
los 10 minutos si no se controla la Diureticos (grado de recomendacin
TA doblando la dosis (20, 40, 80 B): solo estn indicados en caso de
mg). No sobrepasar los 220 mg. Se edema agudo de pulmn, oliguria
prosigue con una perfusin continua marcada o insuficiencia cardiaca.
a 100 mg/6 horas. Si no se controla El Atenolol, los IECAs y los beta
la TA, se asociar otro farmaco. Bloqueantes de los receptores de la
Contraindicaciones labetalol: Angiotensina estn contraindicados
insuficiencia cardiaca congestiva, (grado de recomendacin B).
asma y FC materna <60 lpm. Prevencin de las convulsiones:
Hidralacina IV (grado de Sulfato de magnesio (grado de
recomendacin A): bolo de 5 mg, recomendacin A). A dosis de 2 g/h
que pueden repetirse a los 10 por via IV en perfusin continua. Se
minutos si la TA no se ha puede utilizar una dosis de ataque
controlado. Se sigue con perfusion inicial de 4-6 g IV a pasar en 5-10
continua a dosis entre 3-10 mg/hora. minutos (uptodate). Objetivo:
Nifedipina (grado de recomendacin obtener unos niveles plasmaticos
A): 10 mg por via oral y repetir en 3.5-7 mEq/L (4.2-8.4 mg/dl). En
30 minutos si es preciso. caso de intoxicacin administrar
Posteriormente seguir con dosis de gluconato calcico 1g IV a pasar en
10-20 mg/6-8 horas. Precaucin con 3-4 minutos (10 ml al 10% de
la asociacin de SO4Mg. No es gluconato calcico).
recomendable la administracion por Durante la administracin de SO4Mg hay
via sublingual. que realizar los siguientes controles:
Nitroprusiato sodico IV: en . Reflejo rotuliano: debe estar presente.
perfusin continua a dosis de 0.25 . Frecuencia respiratoria: >14
g/Kg/min, aumentando la dosis respiraciones/minuto.
. Diuresis: > 25-30 ml/hora.
0.25 microg/Kg/min cada 5 minutos
. Es aconsejable el control de la saturacin
hasta conseguir la disminucin de de O2 mediante pulsioximetria.
40
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Conseguida la estabilizacin
El tratamiento se mantendr las primeras neurologica y hemodinamica se
24-48 horas postparto. debe obtener una muestra de sangre
arterial para equilibrio acido-base y
a. Indicaciones de finalizacin gases.
del embarazo independientes Tambin es recomendable practicar
de las semanas de gestacin un estudio radiolgico de torax para
descartar la existencia de una
Indicaciones maternas: aspiracin.
o Trombocitopenia progresiva.
o Persistencia de HTA severa a 7.2 TRATAMIENTO
pesar del tratamiento.
o Aparicin de signos a. Tratamiento anticonvulsivante con
prodromicos de eclampsia. SO4Mg (Grado de recomendacin
o Eclampsia. A)
o Deterioro progresivo de la Dosis de ataque: 6 g de SO4Mg por
funcin renal u oligoanuria via intravenosa. [4,5]
persistente.
Dosis de mantenimiento: 2-3 g/hora
o Deterioro progresivo de la
funcin hepatica. de SO4Mg en perfusin continua.
o Aparicin de complicaciones Los controles durante el tratamiento
maternas graves: hemorragia son los mismos que en la
cerebral, edema pulmonar, rotura preeclampsia grave
hepatica, DPPNI Si durante el tratamiento existe
recurrencia de las convulsiones se
Indicaciones fetales:
o Registro cardiotocogrfico deben tratar bien con un nuevo bolo
patolgico. de 2g de SO4Mg o bien aumentando
o Perfil biofisico < 4. el ritmo de la perfusin. (5)
o Restriccin severa del
crecimiento fetal con Doppler de
arteria umbilical con diastole b. Tratamiento hipotensor
ausente o revertida.
Se aplicar el mismo tratamiento
7. CONTROL Y expuesto para la preeclampsia grave.
TRATAMIENTO DE LA
ECLAMPSIA. c. Finalizacin del embarazo

7.1 CONDUCTA GENERAL Con la mayor urgencia posible y


Ingreso inmediato (si no estuviese siempre dentro de las primeras 48
previamente hospitalizada). horas postconvulsin, aunque
Canalizacin de vena. siempre tras la estabilizacin
Mantenimiento de la via aerea hemodinamica de la paciente (grado
permeable. de recomendacin C).
Aspiracin de secreciones faringeas.
La presencia de patrones patologicos
Administrar oxigeno a razn de 6
litros/minuto (mascarilla al 30%). de la FCF durante la crisis
Evitar las lesiones maternas convulsiva no es indicacin de
(proteger la lengua). cesarea urgente ya que
habitualmente se recuperan a los 3-
41
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

15 minutos. Si estos cambios edema pulmonar, un efecto


persisten tras la estabilizacin de la secundario raro de la administracin
paciente, sospechar desprendimiento de SO4Mg
de placenta o de una perdida del
bienestar fetal.
8. CONTROL Y TRATAMIENTO DEL
d. Fluidoterapia (grado de SINDROME HELLP
recomendacin C)
El sindrome HELLP se debe considerar una
variante de la preeclampsia grave. Aunque
Monitorizacin estricta de las existen dos clasificaciones, se propone
entradas y salidas. seguir la de Sibai (1986) (6):
Administrar 500 ml de suero . Sindrome HELLP completo:
fisiologico o Ringer lactato antes de - Plaquetas <100.000/microl
- Aumento de la LDH >600 IU/l
la anestesia regional o del inicio del
- GOT >72 UI/l
tratamiento hipotensor.
Perfusin de mantenimiento . Sindrome HELLP incompleto: solo uno
recomendada: 85-100 ml/hora. o dos de los tres criterios.

e. Control de complicaciones 8.1 ASPECTOS GENERALES


DEL TRATAMIENTO DEL
Las complicaciones asociadas a la SINDROME HELLP
eclampsia incluyen: edema
pulmonar, insuficiencia cardiaca, Ingreso hospitalario
desprendimiento de placenta, CID y Estabilizacion del estado materno:
sindrome HELLP. o Profilaxis de las
La realizacin de estudios de imagen convulsiones con SO4Mg
(TAC, RNM) solo deberian (misma pauta que en la
realizarse en aquellas gestantes que preeclampsia grave).
presenten focalidad neurologica o o Tratamiento de la HTA
coma prolongado. severa (misma pauta que en
El Sulfato de magnesio est la preeclampsia grave).
contraindicado en mujeres con o Dexametasona IV: 10 mg/12
miastenia gravis, ya que puede horas. No existe consenso en
precipitar una crisis miastnica su utilizacin anteparto. No
grave. se recomienda, por periodos
La infusin rpida provoca superiores a 48-72 horas.
sudoracin, enrojecimiento, calor, o Fluidoterapia: igual pauta
probablemente relacionado con la que en la preeclampsia
vasodilatacin perifrica y una grave.
disminucin de la presin arterial. Evaluacin del estado fetal:
Nuseas, vmitos, dolor de cabeza, o Test basal.
debilidad muscular, alteraciones o Perfil biofisico.
visuales, y las palpitaciones pueden o Biometrias ecogrficas
tambin ocurrir. Disnea o dolor en el fetales y doppler umbilical y
pecho pueden ser sntomas de fetal.
42
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

incisin de Pfannenstiel. No obstante, con


Indicacin de finalizacin inmediata recuentos de plaquetas >50.000/microl, se
de la gestacin: puede optar por esta ultima incisin. Es
o Recuento de plaquetas recomendable dejar un drenaje
subaponeurotico. No se recomienda la
<50.000/microl.
exploracin del higado durante la cesarea
o Mismas indicaciones que en por el riesgo de rotura de posibles
la preeclampsia grave. hematomas subcapsulares.

8.2 CONDUCTA DURANTE EL 9. HIPERTENSIN ARTERIAL


PARTO Y POSTPARTO EN EL CRONICA
SINDROME HELLP.
El control de la paciente con hipertensin
Las mismas recomendaciones arterial cronica se realizar de forma
comentadas en el apartado de la ambulatoria. Es conveniente la colaboracin
preeclampsia grave. Existen unas del nefrologo.
peculiaridades:
Hemoterapia. Transfusiones de 9.1 TRATAMIENTO HIPOTENSOR
plaquetas: administrar 10
concentrados justo antes del Alfa-metildopa oral: 250 mg/8-12
parto cuando el recuento de horas, aumentando hasta 500 mg/6
plaquetas sea <40.000/microl en horas si fuera preciso. Esperar la
caso de cesarea o respuesta a partir del segundo dia.
<20.000/microl en caso de parto Labetalol: 50-600 mg/6 horas via
vaginal. En las primeras 24 oral.
horas postparto es recomendable Hidralacina: 10-50 mg/6 horas por
administrar plaquetas si los via oral. Puede asociarse a
recuentos son inferiores a los cualquiera de las medicaciones
citados. anteriores.
Si se necesita una transfusion de Nifedipina: 10-20 mg/6-8 horas via
hematies, es recomendable oral.
realizar una cobertura antibiotica
No se recomienda el uso de atenolol,
durante 48 horas.
IECAs o bloqueantes de los
Corticoterapia. Dexametasona (10
Recetores de la angiotensina.
mg /12 horas IV): reiniciar a las 12
horas postparto (o al diagnostico en La necesidad de aumentar las dosis de
casos de sindrome HELLP de inicio hipotensores administrados previamente,
en el postparto). Hasta que las debe hacernos sospechar el desarrollo de
plaquetas alcancen unos niveles una preeclampsia sobreanadida.
>100.000/microl. Posteriormente se
a. Controles
reducira la dosis a 5 mg/12 horas
Vigilancia semanal de la tension
durante 2 dias, suspendiendose
arterial.
transcurrido este tiempo.
Proteinuria cualitativa apartir de la
8.3 CESAREA semana 20.

La laparotomia media infraumbilical se


asocia a menos complicaciones que la

43
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

9.2 FINALIZACIN DE LA - Se realizarn las analticas que


GESTACIN correspondan para mantener un buen
A trmino. control.

- Asegurar el cumplimiento del


10. ACTUACIN DE LA MATRONA
tratamiento.
- Si deforma ambulatoria conseguimos un
control adecuado, no ser necesario - La dieta debe ser normal, equilibrada.
el ingreso hospitalario. Por lo tanto,
- Ensear a la mujer a valorar signos de
deberemos ensear a la mujer a
alarma como pueden ser cefaleas,
tomarse la tensin de manera
fotopsias, escotomas, dolor
adecuada.
epigstrico, vmitos, edemas
Para tomar la tensin de manera - Realizar un control del peso para valorar
adecuada se deben seguir unas edemas.
pautas:
- En caso de brote hipertensivo:
- Ambiente relajado
- Reposo previo de 20 a 30 minutos. Se 1. Control de las cifras tensionales,
debe evitar el ejercicio, comer, colocar a la mujer en decbito
ingerir cafena o tena y fumar. lateral izquierdo.
- La posicin del cuerpo puede ser
sentado, no estirado, con la espalda 2. Monitorizacin, RCTG
bien apoyada en el respaldo de la
silla. Las piernas deben estar 3. Administracin del tratamiento
tocando el suelo, no cruzadas, y la farmacolgico
mano relajada, sin apretar y en
posicin de descanso. Tambin se 4. Balance hdrico. Realizar sondaje
puede tomar en decbito supino, vesical si precisa.
aunque en gestantes, es aconsejable
cambiar esa posicin por decbito 5. Administracin de corticoides si
lateral izquierdo. precisa.
- Brazo de referencia o dominante
apoyado ms o menos a la altura del 6. Se debe promover un ambiente
corazn, mano relajada. El brazo de tranquilo, un reposo relativo.
referencia o dominante es aquel en
- Si aparece una preeclampsia grave, la
el que la TA es ms alta.
prevencin de las convulsiones, as
- El manguito debe de estar en contacto
como la neuroproteccin fetal, se
con la piel, colocado a 2-3- cm de la
realizar con sulfato de magnesio.
flexura del codo.
Durante al administracin controlar
-Una vez posicionada la persona se
el reflejo rotuliano, la frecuencia
colocar el manguito, que se
respiratoria, la diuresis y la
adaptar al dimetro del brazo . La
saturacin de oxgeno.
cmara interior debe cubrir 2/3 de
longitud del brazo y lo - Si se decide finalizar la gestacin,
suficientemente larga como para acompaarla durante el proceso, dar
abarcar al menos un 75-80% de su informacin, aclarar dudas, dar
circunferencia. apoyo emocional.
-No redondear cifras.

44
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Control postparto

- Control exhaustivo materno ya que dentro


de la primera semana postparto pueden
aparecer nuevas complicaciones graves
(eclampsia, amaurosis, etc.) (grado de
recomendacin C).

- Control estricto de lquidos por el riesgo


incrementado de exacerbacin de la
hipertensin y de edema de pulmn. Este
incremento del riesgo es debido al aumento
de la infusin de lquidos durante el
periparto (prehidratacin para anestesia,
administracin de varia medicaciones en
perfusin continua) y a la movilizacin de
lquidos desde el espacio extravascular
hacia el intravascular. La infusin total de
lquidos debe limitarse durante la fase
intraparto y postparto a 80 ml/hora o 1
ml/Kg/hora (grado de recomendacin C).

- La hipertensin, despus de una fase


inicial de mejora, puede presentar un
empeoramiento entre el 3er y 6o da.

-El tratamiento hipotensor se suspender


tras 48 horas de TA normales.

-El tratamiento con SO Mg y sin signos


prodrmicos de eclampsia, se puede
suspender a las 24 horas. Si transcurridos 48
horas persisten los signos o sntomas
prodrmicos, se mantendr el tratamiento
24 horas ms.

-La preeclampsia puede presentarse por


primera vez en el postparto. Deben ser
instruidas en la deteccin de sntomas
prodrmicos de eclampsia.

45
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

11. BIBLIOGRAFA. C.. Enfermera 21, grupo Paradigma.


DAE. Madrid 2003
1. Protocolo SEGO (sociedad espaola de 8. Fundamentos de Obstetricia. Bajo
ginecologa y obstetricia) Trastornos Arenas J.M., Melchor Marcos J.C.,
Hipertensivos del Embarazo Merc L.T. SEGO. 2007
actualizado 2006.
2. Prediction of preeclampsia: Author
Errol R Norwitz, MD, PhD; Section
Editor Charles J Lockwood, MD;
Deputy Editor Vanessa A Barss, MD
Literature review current through: May
2012. | This topic last updated: giu 7,
2012
3. Preeclampsia: Clinical features and
diagnosis Authors Phyllis August, MD,
MPH; Baha Sibai, MD; Section Editor
Charles J Lockwood, MD; Deputy
Editor Vanessa A Barss, MD;
Literature review current through: May
2012. | This topic last updated: apr 12,
2012.
4. Preeclampsia: Management and
prognosis Authors Errol R Norwitz,
MD, PhD; John T Repke, MD; Section
Editor Charles J Lockwood, MD;
Deputy Editor; Vanessa A Barss, MD
Literature review current through: May
2012. | This topic last updated: giu 15,
2012
5. Eclampsia: Author Errol R Norwitz,
MD, PhD; Section Editor Charles J
Lockwood, MD; Deputy Editor
Vanessa A Barss, MD Literature
review current through: May 2012. |
This topic last updated: giu 18, 2012
6. HELLP syndrome: Authors Errol R
Norwitz, MD, PhD; John T Repke,
MD; Section Editor Charles J
Lockwood, MD; Deputy Editor;
Vanessa A Barss, MD Literature
review current through: May 2012. |
This topic last updated: mar 20, 2012.
7. Enfermera de la mujer. Autores
Torrens Sigals R.M., Martnez Bueno

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OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 4. DIABETES Y GESTACIN


Lourdes Martnez Alonso/ Mara del Mar Murillo/ Miguel Angel Fernndez Soriano

Durante la segunda mitad del embarazo,


INTRODUCCIN
de predominio catablico, debido al
aumento de las demandas energticas, de
La diabetes mellitus es un trastorno insulina y de hormonas hiperglucemiantes
metablico crnico de etiologa mltiple, (tipo cortisol, lactgeno placentario,
caracterizado por hiperglucemia crnica prolactina y progesterona), tiene lugar una
debido a alteraciones en la secrecin y/o insulinorresistencia. Y, secundariamente a
accin de la insulina. sta, disminuye la tolerancia a la glucosa.
La diabetes mellitus pregestacional es En la gestacin normal la resistencia a la
toda diabetes diagnosticada antes del insulina es compensada por el aumento de
embarazo. Es la enfermedad mdica que la secrecin pancretica de insulina y por la
con mayor frecuencia coincide con el utilizacin perifrica de glucosa. Cuando no
embarazo, siendo un 1% de las gestantes se consigue la respuesta compensatoria,
diabticas. Se asocia a una importante aparece la Diabetes Gestacional (2).
morbimortalidad perinatal. Distinguimos:
- Diabetes Mellitus tipo I (patogenia
autoinmune, diagnstico en edad juvenil, REPERCUSIN DE LA DIABETES
reserva pancretica insulnica ausente, GESTACIONAL
tratamiento imprescindible con insulina).
- Diabetes Mellitus tipo II (dficit en La presencia de diabetes en el embarazo
la accin de la insulina, asociada a es un factor de riesgo para el desarrollo de
obesidad). complicaciones tanto en la madre como en
- Defectos genticos de la clula su descendencia (5).
(tipo MODY o de origen mitocondrial). Sobre la gestacin:
- Infecciones del tracto urinario
La diabetes gestacional (DG) es toda - Candidiasis vaginal
diabetes diagnosticada por primera vez - Polihidramnios
durante el embarazo, independientemente - Enfermedad Hipertensiva del
de la necesidad de tratamiento insulnico, Embarazo y preeclampsia
del grado de trastorno metablico o de su - Amenaza de parto prematuro y
persistencia una vez finalizada la gestacin.. prematuridad.
La prevalencia de DG en Espaa del 8,2%. Sobre sobre el feto y el neonato:
Est en aumento debido al incremento de la - Macrosoma:
obesidad y la edad materna. El riesgo de - Distocia
recurrencia de diabetes gestacional en - Traumatismo obsttrico
gestaciones posteriores es del 33-50% (1). - Aumento de tasa de cesreas
- Riesgo de prdida del bienestar fetal
ante o intraparto
PATOGENIA - Muerte sbita intratero
- Miocardiopata hipertrfica
La primera mitad del embarazo se - Inmadurez fetal:
caracteriza por ser una fase anablica, en la - Sndrome de distrs respiratorio
que gracias al predominio de los estrgenos - Alteraciones metablicas
hay una facilitacin insulnica, con aumento (hipoglucemia, hipocalcemia,
de reservas de glucgeno y lpidos. policitemia, hiperbilirrubinemia)

47
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

La diabetes gestacional adems aumenta dieta preparatoria durante los tres das
el riesgo materno de desarrollar diabetes previos a la prueba, sin restriccin de
mellitus tipo II y sndrome metablico. hidratos de carbono (mnimo 150 g al da).
Aumenta el riesgo de la descendencia de Se realizar sentada y sin fumar.
desarrollar obesidad, intolerancia a la El diagnstico de diabetes gestacional se
glucosa e incluso de sndrome metablico hace al presentar dos o ms valores
en la edad adulta. superiores a:
Glucemia basal: 105 mg/dl
Glucemia a la hora: 190 mg/dl
DIAGNSTICO Glucemia a las dos horas: 165 mg/dl
Glucemia a las tres horas: 145 mg/dl
1. Despistaje: Test de OSullivan Si solamente presenta un valor alterado, el
Determinacin de glucemia en plasma diagnstico ser de intolerancia a la
venoso, una hora despus de la ingesta de glucosa, y deber repetirse la prueba en tres
50 g de glucosa, independientemente de la semanas.
ingesta previa de alimentos (4).
Consideramos un resultado patolgico si
la glucemia es mayor o igual a 140 mg/dl. SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE
En este caso debemos confirmar el CON DIABETES GESTACIONAL
diagnstico mediante la sobrecarga oral con
100 g de glucosa. El seguimiento de la gestante con diabetes
Adems, si tenemos dos glucemias basales debe llevarse a cabo en la Unidad de
126 mg/dL o una al azar 200 mg/dL, se diabetes y embarazo, la cual debe estar
confirma directamente diagnstico de DG. formada por un obstetra, un diabetlogo y
Se recomienda el cribado universal de educadores en diabetes.
diabetes gestacional en todas las gestantes El mantenimiento de un buen control
en el segundo trimestre de embarazo, entre glucmico es la clave para reducir la
la semana 24-28 de gestacin. A excepcin frecuencia y/o severidad de estas
de las gestantes con alto riesgo de diabetes a complicaciones. Se debe mantener en
las que se le realizar en la primera consulta euglucemia.
en el primer trimestre (en este caso, si es 1. Control metablico
negativo, se repetir en la semana 24-28). Se recomendar el autocontrol de la
glucemia capilar (4 veces al da). Los
Alto riesgo de diabetes gestacional: objetivos de la glucemia sern:
Edad 35aos Glucemia basal: < 95 mg/dl
Obesidad (IMC 30) Postprandial (1hora): < 140 mg/dl
Antecedente personal de diabetes Postprandial (2 horas): < 120 mg/dl
gestacional u otra alteraci del Es conveniente determinar la cetonuria ya
metabolismo de la glucosa que es durante la noche cuando la gestante
Historia de diabetes mellitus en tiene mayor tendencia a presentar
familiares de primer grado hipoglucemias por el ayuno.
Se recomendar una dieta personalizada.
Resultados obsttricos previos que 2. Control obsttrico
hagan sospechar una diabetes gestacional A los estudios ecogrficos habituales, se
no diagnosticada (2)(8). recomienda aadir uno entre la 28-32
semanas para detectar la presencia de
2. Confirmacin diagnstica: macrosoma.
Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG) Si existe un buen control metablico, la
Determinacin de glucemia en plasma finalizacin y asistencia al parto no debe
venoso en ayunas (8-14 horas) y despus de diferir de las gestantes normales. Las
la administracin de 100 g de glucosa, a los indicaciones de cesrea son las mismas que
60, 120 y 180 minutos. Se debe seguir una
48
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

para las gestantes no diabticas. Si hay mal Valores de glucemia basal > 95 mg/dL o
control obsttrico-metablico, se procurar a la hora de la ingesta > 140 mg/dL,
la finalizacin de la gestacin a partir de la confirmados en dos ocasiones, separadas
semana 37. por un intervalo de dos semanas en las que
TRATAMIENTO se realiza dieta y ejercicio.
En caso de macrosoma fetal o
Una vez diagnosticada la diabetes polihidramnios (insulina profilctica).
gestacional debe comenzar a tratarse lo Actualmente, la terapia con antidiabticos
antes posible (3). orales plantea una posible alternativa a la
El pilar bsico del tratamiento de estas insulinizacin. Hay estudios sobre la
gestantes ser la dieta, a la cual se le aadir eficacia y seguridad del tratamiento de la
la realizacin de ejercicio fsico si no se diabetes gestacional con glibenclamida,
alcanzan los objetivos metablicos. gliburide, metformina y acarbosa con
La dieta ser normocalrica, no restrictiva buenos resultados. Todava no hay
y equilibrada. Se recomienda un 15-20% de experiencia suficiente como para
protenas, un 30% de grasas y un 50-55% recomendar su utilizacin, por tanto, las
de carbohidratos. Se limitar el consumo de mujeres en tratamiento con ADO con
colesterol y de cidos grasos saturados y intencin de quedarse embarazadas, y las
poliinsaturados. Se recomendar la ingesta que ya lo estn, deben suspender los
de fibra vegetal. hipoglucemiantes y ser tratadas con insulina
La dieta se debe adaptar a las necesidades (6).
nutricionales y al estilo de vida de cada
mujer (30-35 Kcal/kg/da). Se realizarn
seis ingestas diarias para evitar PUERPERIO
hipoglucemias en ayunas e hiperglucemias
postprandiales. En obesas, restricciones En la purpera con diabetes gestacional se
calricas menores o iguales al 33% realizarn los controles puerperales
permiten reducir la hiperglucemia y los habituales. Si ha estado en tratamiento con
niveles de triglicridos sin causar cetonuria. insulina, sta se suspender y se harn
La ganancia de peso ideal es de 9-11 kg controles glucmicos en el postparto
durante toda la gestacin. inmediato hasta que se haya recuperado la
Si con la dieta no se controla la glucemia, glucemia normal.
se recomendar la realizacin de ejercicio. Se reiniciar una dieta regular y se
El ejercicio aumenta el consumo de glucosa recomendarn hbitos de vida saludables.
y mejora la sensibilidad a la insulina. Se Se aconseja la alimentacin con lactancia
recomienda la prctica de ejercicio fsico materna, puesto que se ha demostrado que
moderado con asiduidad como, por disminuye obesidad y diabetes en la
ejemplo, caminar una hora al da. descendencia.
Alrededor del 15% de las mujeres con Es recomendable a las 6-8 semanas
diabetes gestacional no logran alcanzar los postparto, o una vez finalizada la lactancia,
objetivos glucmicos con dieta y ejercicio, realizar una sobrecarga con 75 g de glucosa
por lo que ser necesario el tratamiento para hacer una reclasificacin metablica
adicional con insulina. (5-10% permanecer siendo diabtica). Los
La insulina es el frmaco que ha resultados se valorarn segn los criterios
demostrado de forma ms consistente la diagnsticos de diabetes de la ADA . En
reduccin de la morbilidad materno-fetal casos de glucosa basal alterada o
cuando se aade al tratamiento nutricional. intolerancia a la glucosa se har una
El objetivo es conseguir la normoglucemia revisin metablica anual, y cada tres aos
durante todo el embarazo. en caso de tolerancia normal. Adems se
Criterios de insulinizacin: medir el perfil de riesgo cardiovascular
(IMC, TA y perfil lipdico), puesto que

49
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

hasta un 40% a los 20 aos desarrollarn kg. si existe sobrepeso y 9-12 kg. si
diabetes (7). normopeso). Debern evitar edulcorantes,
tabaco y alcohol.(10) (11) (12)
Actuacin de la matrona
Actuacin intraparto
La matrona puede comenzar el control de la En la diabtica pregestacional, se intentar
diabetes pregestacional y gestacional desde el parto va vaginal. (10) (11) ()
la consulta preconcepcional. Un parmetro Debern controlarse los niveles de glucemia
importante a tener en cuenta en mujeres con para que se mantengan entre 70 y 90 mg/dl
diabetes tipo I es la hemoglobina con glucosa e insulina.
glucosilada. Cualquier episodio de hiperglucemia
La hemoglobina A es una hemoglobina que aumentar riesgo de hipoglucemia neonatal.
tiene un enlace de glucosa, la cual se une a Durante el parto, disminuyen los
ella durante su periodo de vida media de requerimientos de insulina, ya que el
120 das. La cantidad depende de la glucosa ejercicio facilita la entrada y utilizacin de
del torrente circulatorio. La hemoglobina la glucosa a nivel celular.
glucosilada (HbA 1C) sirve para determinar El feto deber mantenerse monitorizado en
el valor de hemoglobina A que est todo momento y se decidir una cesrea
recubierta por glucosa. Por tanto, la segn las indicaciones habituales, ya que
prueba refleja si el control de la glucemia ha con ella aumenta el riesgo de
sido adecuado en las 4 a 6 semanas previas. descompensacin materna y de distress
Valores superiores a 7 indican una respiratorio neonatal. (7)
elevacin de la glucemia en las semanas En la maana del parto o cesrea, no se
previas. debe administrar desayuno ni insulina. El
Esta prueba se utiliza para el cribado control glucmico ser horario.
de las mujeres diabticas antes de la Al ingreso en paritorio, la matrona
concepcin, o en el momento de la primera comenzar a administrar el tratamiento:
visita del control prenatal. Algunos - En cesrea o parto programado,
endocrinos continan el cribado para poner 1/3 de su dosis habitual en
observar si el control es adecuado cada 2 insulina rpida.
3 meses durante todo el embarazo. (9) - 500 ml de suero Glucosado al 10%
con 10 mmol de ClK (2,5 ml
En la diabtica gestacional, uno de los solucin cloruro potsico, = 4 cc si
pilares fundamentales del tratamiento es la ClK 2,5 molar) a ritmo 100 ml/h. (El
dieta. La gestante ha de entender la ClK se agrega para una mejor
influencia que sta ejercer sobre el control difusin de la insulina a travs de la
de su diabetes. Como ya queda reflejado en membrana celular)
este captulo, se recomendarn seis - 50 UI insulina en 50 ml de suero
colaciones diarias. La gestante deber evitar fisiolgico en bomba, iniciar a 2
azcares refinados y alimentos que liberan ml/h (2 UI/h)
rpidamente la glucosa (dulces, bollera, - Ambas bombas no se pararn
pastas, pan, patata, etc.), as como acortar - Ajustar horariamente la insulina
sus periodos de ayuno. Cuando se requiere segn DTT conforme a:
insulina, se aconseja dar la dieta en quintos:
1/5 en el desayuno, 2/5 en la comida y 2/5
en la cena. Si el refrigerio se diera entre el
desayuno y la comida, las caloras se restan
de las del desayuno, y si se diera por la
noche, se restaran de las correspondientes a
la cena.
Hay que controlar la ganancia ponderal
gestacional adecuada para cada caso (6-7
50
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

DTT (mg/dl) Insulina (mg/dl) Adems, es recomendable la


< 70 0 determinacin de tiroxina libre, TSH y
71-90 1 anticuerpos antitiroideos a los tres o
91-110 2 cuatro meses posparto para la deteccin
111-140 3 y tratamiento si procede de la disfuncin
141-170 4 tiroidea postparto, ms frecuente en la
171-200 5 diabetes mellitus tipo I. (7)
>200 6

Conducta ante un HMD (Hijo de madre


diabtica)
Debe haber un pediatra disponible para
detectar posibles malformaciones.
Se controlar la glucemia capilar del RN
c/30 minutos las dos primeras horas de vida
y luego a las 3, 6, 12, 24, 36 y 48 horas. En
caso de que tuviera sntomas especficos,
tambin se determinar la calcemia, el
hematocrito y la bilirrubina a las 24 horas.
Estos RN no son susceptibles del alta
precoz. Respecto al tratamiento, se les
administrar alimentacin precoz y en caso
de hipoglucemia asintomtica:
- Leche + control a los 30 minutos.
- Si glucemia > 40 => alimentacin
c/2-3 h.; si glucemia < 40 =>
ingreso + glucosa i.v.

Puerperio y lactancia
Si el RN se alimenta con lactancia materna,
la madre puede aumentar su ingesta
calrica. Los requerimientos de insulina
disminuirn para asimilarse a las dosis
pregestacionales. No se administrar
insulina en las primeras 24-48 horas.
Durante el postparto existe gran riesgo de
hipoglucemia, por lo que se podrn
considerar glucemias aceptables 150-200
mg/dl.
Asimismo, las infecciones puerperales -ms
frecuentes en estas pacientes- podran
ocasionar una descompensacin de la
diabetes.
Es importante recordar a la purpera
la importancia del seguimiento postparto
para la reclasificacin definitiva de la
diabetes gestacional:
- Tras finalizar puerperio o lactancia:
SOG de 2 horas con 75 gr. glucosa.
- Al ao: Hemoglobina glicosilada.
- A los 3 aos: Analtica completa.

51
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Andaluca. Primera edicin. Marzo


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Diabetes Mellitus de la Junta de

52
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 5. ANEMIAS EN LA GESTACIN


Ana Mara Fernndez Alonso/ Ariadna Marn Alonso/ Isabel M Fernndez Alonso

1. INTRODUCCIN 4. CLNICA
Los signos y sntomas de la anemia se
Durante el embarazo en la mujer se correlacionan con la intensidad y rapidez de
producen una serie de cambios fisiolgicos instauracin. Otros factores que pueden
para adaptarse a las nuevas necesidades. influir son su estado nutricional previo, y la
As, la circulacin sangunea proporciona presencia de insuficiencia cardaca o
O2 y nutrientes a la unidad fetoplacentaria respiratoria previa.
(UFP), elimina productos de desecho (CO2) Los sntomas que se presentan en la
propios y procedentes del feto, preparando anemia agua son debilidad, fatiga, dificultad
as a la madre para el estrs del parto y para respiratoria (disnea). Tambin puede
la prdida sangunea en el postparto. Por aparecer sintomatologa cardiovascular
ello, el corazn bombea un 40% ms de (taquicardia), disnea de esfuerzo angor y
sangre, los pulmones ventilan un 40% ms claudicacin intermitente. Puede aparecer
de aire y los riones incrementan su palidez de piel y mucosas acompaada de
perfusin hasta un 50% 1. mareos y temblor. Tambin se puede
Por todo lo anterior, aumenta el manifestar con dolor de garganta,
volumen plasmtico entre un 40-50%, inflamacin y molestias linguales, y falta de
aumenta la masa eritrocitaria entre 18-30% apetito e incluso deseo de comer sustancias
y se produce una hemodilucin sangunea , no nutricionales (pica).
lo que da lugar a la pseudoanemia En ocasiones, muchos pacientes se
fisiolgica del embarazo2. adaptan a la situacin y sienten muy pocos
sntomas a menos que haya un descenso
2. DEFINICION. agudo de los niveles de hemoglobina
La Organizacin Mundial de la Salud (ejemplo: postparto)4.
define anemia durante la gestacin toda
situacin en la que la concentracin de 5. CLASIFICACIN.
hemoglobina materna se site por debajo de Tras valorar la concentracin de
11g/dl. En cambio, la US Centre for hemoglobina, nico criterio vlido para el
Disease Control and Prevention (CDC), diagnstico de anemia, la otra magnitud a
debido a la hemodilucin fisiolgica considerar es el volumen corpuscular medio
cambiante a lo largo de la gestacon, eritrocitario (VCM) que permite clasificar
establece tres puntos de corte para la las anemias en tres grupos:
hemoglobina segn el trimestre de Anemia microctica (VCM<83fl)
gestacin: 11.0mg/dL para el primer y Anemia normoctica (VCM83
tercer trimestre y 10.5mg/dL en el segundo y <98fl)
trimestre. Cualquiera de los dos criterios Anemia macroctica
puede ser utilizado3. (VCM98fl)

3. EPIDEMIOLOGIA 5.1. ANEMIA MICROCTICA.


La prevalencia de la anemia durante el Es el tipo de anemia ms frecuente
embarazo es elevada. Segn la OMS, se durante la gestacin y en la inmensa
sita entre el 35-75% (media 56%) de las mayora de casos obedece a una ferropenia.
mujeres embarazadas, teniendo en cuenta Otros tipos como la talasemia y formas
que el 43% van a tener anemia hereditarias de anemias microcticas son
pregestacional. Entre todas ellas, el 90% tambin posibles, aunque suelen haber sido
son anemias debidas al dficit de hierro, es diagnosticadas previamente al embarazo.
decir, anemias ferropnicas.
53
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Hay que tener en cuenta que este panorama absorcin de hierro y los anticidos, sales
est cambiando con la aparicin de de calcio y fsforo (leche y derivados)
pacientes sin historia previa por diferentes disminuyen su absorcin, siendo lo ms
razones sociales y sanitarias. aconsejable tomarlo en ayunas o dos horas
Durante el embarazo se incrementan las despus de la ingesta. Como efectos
necesidades de hierro: 280mg del feto, secundarios se pueden presentar cambio de
70mg cordn umbilical y placenta, 250mg color de las deposiciones, constipacin e
de prdidas de sangre en el parto, 240mg intolerancia gastrointestinal (naseas y
prdidas basales y 450mg expansin de diarrea) principalmente5.
masa eritrocitaria, en total 1290mg. En caso de anemia ferropnica debe
Teniendo en cuenta que tras el parto se observarse un aumento de la concentracin
produce una contraccin de masa de de reticulocitos en sangre perifrica a la
eritrocitos cifrada en 450mg de hierro, las semana de iniciar el tratamiento y en caso
necesidades totales durante el embarazo son de anemias muy intensas puede observarse
de 840mg. recuperaciones de 0.5-1g/dL de
Ante la presencia de una anemia hemoglobina por semana.
microctica sta es la forma de actuacin: Se recomienda repetir hemograma a las
3 semanas de iniciar el tratamiento ya que
se debe encontrar una verdadera
recuperacin de los niveles de hemoglobina.
Si el estudio del estado de hierro es normal
y no se ha conseguido recuperar cifras de
hemoglobina, se debe seguir investigando
por procedimientos adecuados. Uno de los
principales es la electrofororesis de
hemoglobina para descartar una beta-
talasemia para descartar fundamentalmente
su forma minor (microcitosis familiar). Si
es normal, debera de descartarse otras
causas como la anemia sideroblstica
Figura 1: Protocolo de actuacin ante (congnita o adquirida) o la anemia de los
anemia microctica. procesos inflamatorios crnicos. Este
estudio complementario debe ser realizado
En resumen, se pueden tomar dos en colaboracin con un hematlogo6.
actitudes2:
- Estudio del estado del hierro. Consiste en 5.2 ANEMIA NORMOCTICA
el estudio de la sideremia, del ndice de A pesar de un VCM normal, la causa
saturacin de transferrina y de la ferritina. ms frecuente es el dficit de hierro, por lo
Es fundamental avisar a la gestante que una que el estudio ferropnico est justificado.
semana antes de realizar la analtica deje de Si no existe ferropenia, el recuento de
tomar suplementos de hierro, si lo est reticulocitos es til, ya que si es elevado
haciendo, para no interferir en los puede indicar una hemorragia o una anemia
resultados. Dada la alta prevalencia de hemoltica.
dficit de hierro durante el embarazo, este Se debe preguntar por la presencia de
estudio no se suele hacer, si bien todos los hemorroides u otra fuente de sangrado,
valores estaran descendidos, incluyendo la genital o no. Si existe duda se debe hacer un
hemoglobina corpuscular media (HCM). test de sangre oculta en heces.
- Tratamiento de prueba con suplementos de Adems, con la colaboracin de un
hierro. Est ampliamente aceptada. Es un hematlogo se debe hacer un estudio bsico
tratamiento de prueba, inocuo, ampliamente de hemolisis (test de Coombs, fragilidad
consolidado. Hay que tener en cuenta que osmtica, prueba del glicerol acidificado y
la vitamina C y los azcares incrementan la
54
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

examen morfolgico de sangre perifrica). Si est disponible, se debera realizar un


Si existen signos de hemolisis, hay que estudio de los niveles de vitamina B12 y
investigar sus posibles causas como el folato para confirmar esta etiologa pero, si
sndrome HELLP, que suele presentarse en no se dispone, se puede iniciar un
el contexto de una preeclampsia, o la tratamiento de prueba con ambos. En caso
anemia hemoltica autoinmune (solicitar positivo, la hemoglobina debe recuperarse a
test de Coombs directo) o descartar un las 3-4 semanas de iniciado el tratamiento,
origen congnito como el dficit de piruvato en cuyo caso habra que acudir al
cinasa o esferocitosis hereditaria cuya hematlogo. Si se confirman los niveles
primera manifestacin ha sido en el disminuidos de folatos y/o vitamina B12 y
embarazo. los niveles no mejoran a pesar de un
Si la concentracin de reticulocitos est adecuado tratamiento, habra que pensar en
disminuida, debera valorarse el estudio de malabsorcin, presencia de anticuerpos
mdula sea para descartar la presencia de contra el factor intrnseco que desencadene
una anemia por compromiso una anemia perniciosa y otros valorados por
hematopoytico. En la mayora de los casos el hematlogo. Todo se resume en la
se trata de un trastorno madurativo por falta siguiente tabla:
de factores vitamnicos como cobalamina
(vitamina B12) y cido flico. Se deben
descartar tambin enfermedades crnicas,
hipotiroidismo, hipopituitarismo o
insuficiencia medular de origen diverso,
como una aplasia de mdula sea, cuyo
estudio corresponde al hematlogo.
El protocolo de actuacin sera el
siguiente:

Figura 3: Protocolo de actuacin ante


anemia macroctica.

6. PROFILAXIS: TRATAMIENTO
CON HIERRO
La profilaxis de la anemia ferropnica
consiste en asegurar la dosis diaria de hierro
recomendada de 30mg/da para mujeres
Figura 2: Protocolo de actuacin ante embarazadas y de 15mg/da para lactantes.
anemia normoctica Esto se puede conseguir mediante una dieta
adecuada en carne, huevos y cereales, pero
5.3 ANEMIA MACROCTICA en la mayora de los pases se aconseja el
En su mayora se debe a un dficit de suplemento de hierro oral
cobalamina (vitamina B12) o de folato. La El CDC recomienda la suplementacin
primera se debera descartar con la prctica universal con hierro para cumplir los
de la prueba de absorcin de Vitamina B12 requerimientos del embarazo, excepto en la
o test de Schilling, si bien no se debe presencia de ciertas enfermedades genticas
realizar durante el embarazo porque precisa como la hemocromatosis8.
de istopos radiactivos. En el segundo caso, En general se recomiendan los
puede deberse a un estado de desnutricin, suplementos con bajas dosis de hierro
hiperconsumo o alimentacin inadecuada, durante la segunda mitad del embarazo en
teniendo el cuenta que a partir del cuarto las mujeres con bajo riesgo de ferropenia
mes el feto genera un hiperconsumo de (aquellas mujeres en las que se presuma o
folato7. constante unas reservas adecuadas). En caso
55
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

contrario, la suplementacin debe biolgicos, las reacciones anafilcticas son


comenzarse cuanto antes. altamente improbables11.
La dosis recomendada de hierro
elemental es 150mg de sulfato ferroso, 8. INDICACIN DE
300mg de gluconato ferroso o 100mg de TRANSFUSIN SANGUNEA.
fumarato ferroso. Como hemos dicho, es La decisin de transfusin sangunea
preferible tomarse los suplementos al debe ser individualizada, valorando la
acostarse o entre las comidas para favorecer sintomatologa y la patologa previa de las
su absorcin y no deben tomarse con caf, pacientes. En general, se considera indicada
t o leche. con niveles de hemoglobina inferiores a
Existe poca evidencia sobre la 8mg/dL en pacientes con clnica, o con
repercusin de la profilaxis sobre los niveles inferiores a 6mg/dL en pacientes sin
resultados obsttricos y perinatales9. La sintomatologa. Asimismo, una prdida de
adicin de folatos o vitamina C al hierro no volumen superior al 30-40% de forma
parece que mejora los resultados rpida, como en una atona uterina, tambin
hematolgicos. es indicacin de transfusin13.

7. INDICACIONES DE HIERRO 9. ANEMIA POSTPARTO


INTRAVENOSO La anemia durante el embarazo es la
Si la terapia con hierro oral no funciona causa del 80% de las anemias puerperales.
y la situacin lo aconseja por su gravedad, La anemia tras el parto es una situacin
puede recurrirse a la terapia con hierro frecuente y se manifiesta con sensacin de
intravenoso. Las indicaciones son las disnea, cansancio, palpitaciones y se asocia
siguientes10: frecuentemente con infecciones. Entre las
Inadecuada absorcin complicaciones maternas se ha descrito un
gastrointestinal de hierro mayor riesgo de endometritis postparto,
Intolerancia a la dosis requerida probablemente asociado a la supresin de la
de hierro inmunidad humoral.
Requerimiento de Se recomienda la realizacin de un
suplementacin urgente hemograma el primer da tras el parto en
Anemia severa y aquellas mujeres con anemia previa o con
contraindicacin de transfusin riesgo de anemia debido a parto
Prdida de sangre crnica que complicado, incluida una cesrea12.
excede al reemplazo potencial
Combinacin con la 10. REPERCUSIN OBSTTRICA
eritropoyetina recombinante Y PERINATAL DE LA ANEMIA
humana MATERNA.
El hierro libre es potencialmente txico La repercusin obsttrica y perinatal de
y/o carcingeno. Por eso no se debe la anemia se puede resumir en:
comenzar su administracin hasta no tener -Bajo peso de los recin nacidos. Si se
un estudio completo, no recomendndose su compara el riesgo que presentan las
uso por falta de estudios sobre su potencial gestantes normales o con anemia leve con el
teratognico. A la dosis de 100-200mg/da que tienen las que presentan una anemia
hasta 3 dosis mximo, en infusin lenta con grave supone un riesgo relativo de 1-6.33 en
suero fisiolgico, el sistema de transporte los diferentes estudios revisados.
no se sobrecarga y los iones no aparecen. -Prematuridad. El riesgo relativo de
La estabilidad del complejo y el perfil de parto pretrmino cuando la madre tiene una
distribucin del hierro hace que este anemia grave y mantenida durante toda la
preparado sea clnicamente seguro. Adems gestacin est incrementado comparado con
como sus complejos no contienen polmeros gestantes sin anemia o con anemia leve.

56
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

-Mortalidad perinatal. Est necesaria para seguir una dieta que


incrementada sobre todo cuando los niveles favorezca la absorcin del mismo, evitando
de hemoglobina estn por debajo de los 8.5- aquellas combinaciones de alimentos que la
9.5g/dL. neutralicen (lcteos, oxalatos, t, caf, vino
tinto, fosfatos)
11. ATENCIN DE LA MATRONA
Tambin son aconsejables los suplementos
La matrona es un profesional clave para la de hierro en presencia de factores de riesgo
salud de la mujer, especialmente en la etapa de deficiencia: embarazos mltiples,
gestacional. La mayora de los suplementos ferropenia materna, hemorragias
no estn categorizados como frmacos, por uteroplacentarias.
lo que la matrona puede y debe
recomendarlos, en consenso y con
coherencia con el obstetra del equipo de
salud.

La participacin de la matrona en este


campo es importantsima para mejorar la
salud maternoinfantil de la poblacin.
Debemos incluir, por consiguiente, este
contenido en nuestros objetivos de
educacin para la salud, tanto en la consulta
individual como en los grupos de educacin
maternal o en la asistencia especializada; en
cualquier ingreso de la mujer, por el motivo
que sea, debemos investigar los datos sobre
la suplementacin que est recibiendo14.

Adems, tenemos que tener en cuenta que la


mujer embarazada se encuentra dentro de
los grupos de riesgo poblacional para
padecer anemia, por ello y siguiendo las
directrices de distintas guas se recomienda
el cribado de anemia ferropnica mediante
la determinacin de la hemoglobina y el
hematocrito en la primera visita prenatal y
entre las semanas 26-28 de gestacin2,15,16.

La matrona, como profesional reconocido


para el cuidado integral de la mujer, deber
solicitar los exmenes necesarios para el
diagnstico y supervisin de la anemia. As
como, el asesoramiento y la informacin
necesaria para el tratamiento de la misma.

Se deber fomentar una alimentacin


variada y equilibrada que garantice una
ingesta de todos los nutrientes esenciales. A
las mujeres con dieta baja en hierro se les
recomendar el consumo de alimentos con
alto contenido del mismo (carnes, huevos,
cereales) As como, la informacin
57
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

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58
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 6. PROBLEMAS CARDACOS Y GESTACIN

Martina Trabaln Pastor/ Luis Magaa Hernndez/ Mara de la Torre Bulnes

sistlico, gasto cardiaco y frecuencia


INTRODUCCIN
cardiaca5,6.
Los recientes avances en cardiologa
peditrica y ciruga cardiaca han permitido 1. Efectos del embarazo en la
que ms de 85% de los nios con cardiopata7.
cardiopatas congnitas sobrevivan hasta la a. Aumento de los fenmenos
edad adulta. La mitad de esta poblacin est hemodinmicos mencionados, pero con
constituida por mujeres que, en su mayora, tendencia a la descompensacin.
han alcanzado la edad reproductiva. El b. Insuficiencia cardiaca izquierda,
embarazo representa un nuevo reto en este derecha o ambas.
grupo de pacientes, cuya historia natural ha c. Insuficiencia cardiaca con muerte
sido modificada por la ciruga1. sbita de la paciente.
La cardiopata y el embarazo tienen una
frecuencia del 1-8% en la poblacin general 2. Efectos de la cardiopata en el
y son ms frecuentes actualmente las embarazo7.
cardiopatas congnitas que las reumticas2. a. Aborto en el 15% de los casos.
b. Parto pretrmino de 25 al 30% de los
Se debe considerar antes de la casos.
concepcin el riesgo de transmisin de c. Cardiopata congnita en 10 al 18%
cardiopata congnita a los hijos. En de los casos.
general, se puede estimar este riesgo en d. Muerte perinatal tres veces ms alta
alrededor del 10%, mientras que el riesgo que la poblacin general.
de cardiopatas congnitas en la poblacin e. Sufrimiento fetal crnico con retardo
general es del 0,8%3. La incidencia de del crecimiento intrauterino.
complicaciones fetales y neonatales en las
gestantes con cardiopata es mayor que en 3. Clasificacin.
la poblacin general, y el retraso del ALTO RIESGO
crecimiento intrauterino, la prematuridad, la - Hipertensin arterial pulmonar.
hemorragia intracraneal y la prdida fetal Sindrome de Eisenmenger.
son las principales complicaciones Hipertensin pulmonar secundaria.
4
descritas . Hipertensin pulmonar primaria.
CAMBIOS HEMODINMICOS EN EL - Sindrome de Marfan con dilatacin de
EMBARAZO la raz artica.
En cuanto a los cambios - Infarto agudo de miocrdio (IAM)
hemodinmicos y su repercusin funcional, durante el embarazo.
estos son debidos a los cambios - Estenosis artica severa.
hormonales, a la circulacin - Disfuncin ventricular severa.
teroplacentaria y al incremento del tamao Miocardiopata dilatada .
uterino5. Desde un punto de vista anatmico Miocardiopata periparto previa.
se produce una hipertrofia miocrdica Ventriculo derecho sistmico con
manifiesta desde el primer trimestre disfuncin severa.
continuando toda la gestacin. A nivel Fisiologa univentricular con o sin
funcional se produce una ligera Fontan con disfuncin ventricular
modificacin de la auscultacin cardiaca as sever
como un incremento notable de estas cuatro - Estenosis mitral severa.
variables: volumen sanguneo, volumen

59
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Tabla 1. Clasificacin de la capacidad SIGNOS


funcional segn la New York Heart Cianosis
Association (NYHA) Hipocratismo digital
Ingurgitacin yugular persistente
Capacidad funcional Sintomatologa
I Asintomtico. Soplo sistlico mayor a III/IV
II Sintomtica con Soplo diastlico
actividad moderada. Cardiomegalia
III Sintomtica con
mnimos esfuerzos. Arritmia sostenida documentada
IV Sintomtica en reposo. Signos de hipertensin pulmonar
RIESGO INTERMEDIO: un 1-5% de
mortalidad
- Estenosis mitral severa. 4. Cardiopatas adquiridas.
- Fisiologa univentriclar ( con o sin CARDIOPATAS VALVULARES
Fontan) con funcin sistlica conservada. a. Alto riesgo de complicaciones materno
- Cardiopatas cianticas no fetales:
corregidas sin hipertensin arterial - Estenosis mitral con fibrilacin
pulmonar. auricular
- Coartacin artica no corregida. - Estenosis mitral en la clase funcional
- Estenosis artica no severa. III y IV de la NYHA
- Estenosis pulmonar severa. - Estenosis artica
- Sindrome de Marfan sin dilatacin - Prtesis mecnicas
de la raz artica. - Presencia de hipertensin pulmonar (
- Estenosis mitral. mortalidad materna > al 20%)
b. Bajo riesgo de complicaciones materno
BAJO RIESGO: el riesgo de mortalidad fetales
materna es superior al estimado en la - Valvulopata pulmonar
poblacin general (1:1000), pero inferior al - Estenosis mitral en la clase funcional I
1%. y II de la NYHA
- Prtesis biolgica.
- Cardiopatas congnitas corregidas 9 Resultados perinatales8,9: mayor
sin defecto ni disfuncin residual. incidencia de prematuridad, crecimiento
- Cortocircuitos izquierda-derecha uterino restringido, con una mortalidad
sin hipertensin pulmonar. perinatal diez veces superior a la
- Insuficiencia mitral o artica
general.
moderada o severa asintomticas y
sin disfuncin ventricular izquierda. 9 Se deben corregir antes de la
- Estenosis pulmonar moderada concepcin las lesiones valvulares
- Prtesis biolgicas sin disfuncin severas o sintomticas9.
residual. 9 Pauta de anticoagulacin (en portadoras
- Vlvula artica bicspide de vlvulas mecnicas y en los casos de
Tabla II. Signos y sntomas indicadores de prtesis biolgicas que se encuentran en
cardiopata en la mujer embarazada
fibrilacin ventricular o con
SINTOMAS antecedentes de tromboembolismo):
Disminucin de la capacidad de utilizar heparina no fraccionada o
ejercicio heparina de bajo peso molecular a dosis
Astenia teraputicas ajustadas hasta la semana
Disnea 13. Luego se puede seguir con heparina
Mareos o cambiar a dicumarnicos y a partir de
Sncope la 32- 33 semana y hasta el parto slo
60
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

utilizar heparina. Tras el parto se - Muy poco frecuente antes del


pueden usar los dicumarnicos de nuevo, embarazo. En la mayora de los casos se
al no estar contraindicados con la contraindica el embarazo en stas
pacientes.
lactancia materna10,11,12.
c. Miocardiopata periparto
ARRITMIAS - Disfuncin ventricular izquierda que
se desarrolla en el ltimo mes de
9 Tanto las arritmias sostenidas como las gestacin o en el perodo postparto, en
extrasstoles son ms frecuentes durante la mayora de los casos en el postparto
el embarazo. Se tratan administrando inmediato.
antiarritmicos, a la menor dosis efectiva - Se presenta como insuficiencia
y con la menor duracin de tratamiento cardiaca con retencin hidrosalina
posible13. marcada, que tiene una mortalidad de
9 Se pueden tratar las taquicardias hasta el 20%.
paroxsticas supraventriculares (TPSV) - El tratamiento es el mismo que en
mediante maniobras vagales; si no cualquier miocardiopata
responden, el uso de adenosina es descompensada, requiere soporte
seguro. Los - bloqueantes son los inotrpico, asistencia ventricular y en
frmacos de eleccin como profilaxis ocasiones transplante17.
tanto de arritmias supraventriculares - Existe un riesgo de recurrencia en
como ventriculares en el embarazo13,14. embarazos posteriores , superior al 20%.
9 Las arritmias ventriculares malignas son CARDIOPATA ISQUMICA
mucho menos frecuentes y deben 9 El infarto agudo de miocardio (IAM)
tratarse mediante cardioversin durante el embarazo y el postparto se ha
elctrica, que no est contraindicada y asociado a una mortalidad entre el 5,7 y
es el tratamiento indicado para toda el 37%
taquicardia sostenida que cause 9 Los principales factores de riesgo son:
deterioro hemodinmico y comprometa la edad materna avanzada, la presencia
a la gestante y, por tanto, al feto14. de los factores de riesgo cardiovascular
9 La amiodarona debe usarse slo como clsicos, la anemia severa y la necesidad
frmaco de segunda eleccin en caso de de transfusin postparto (que se ha
resistencia a otros antiarritmicos. atribuido a la utilizacin de oxitcicos).
9 Ser portadora de un desfibrilador 9 La diseccin coronaria se produce en
automtico implantable (DAI) no gestantes sin factores de riesgo
contraindica el embarazo13,15. cardiovascular ( a trmino o postparto),
9 Si es estrictamente necesario, se puede afecta a la arteria descendente anterior
implantar un marcapasos durante el en un 80% de los casos y ocasiona un
embarazo IAM extenso y con una mortalidad del
MIOCARDIOPATAS 30 al 40%, atribuida en parte al retraso
a. Miocardiopata hipertrfica diagnstico. La implantacin de stent es
-El incremento de volumen sanguneo el nico tratamiento efectivo para
que comporta la gestacin en general es limitar su extensin.
bien tolerado en esta condicin, aunque 9 Dada la gravedad relacionada con el
el edema pulmonar postparto est IAM durante el embarazo, el riesgo de
descrito en todas las series publicadas16. hemorragia con el uso de trombolticos
- El tratamiento de eleccin son los - y la posibilidad de diseccin coronaria,
bloqueantes durante todo el embarazo. se considera que la angioplastia
- Se recomienda intentar un parto primaria es el tratamiento de eleccin
vaginal evitando la vasodilatacin del IAM durante el embarazo18.
severa. ENDOCARDITIS
b. Miocardiopata dilatada

61
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

9 La endocarditis infecciosa no es pulmonar, el pronstico del embarazo


frecuente durante el embarazo, pero su por lo general es normal y no
manejo presenta dificultades. complicado22.
9 La American Heart Association y la 9 Dado el riesgo de recurrencia de la
Sociedad Europea de Cardiologa no cardiopata en la descendencia, est
recomiendan el uso de profilaxis indicada la realizacin de una
durante el parto. A pesar de ello su uso ecocardiografa fetal precoz en semana
parece razonable en: gestantes con 16.
episodios previos de endocarditis,
portadoras de prtesis valvular o las
VISIN DEL OBSTETRA
gestantes con cardiopata considerada de
alto riesgo que son sometidas a parto 9 Reevaluacin de la cardiopata con un
vaginal instrumental19,20. enfoque multidisciplinar entre
gineclogo, cardilogo y anestesista.
Tabla III. Gua de la American Heart 9 El nmero de visitas deber ser cada 3
Association para profilaxis de la semanas hasta la semana 23, quincenal
endocarditis infecciosa bacteriana en entre las semanas 24 y 33 y semanal
procedimientos genitourinarios y hasta el ingreso.
gastrointestinales. * El ingreso de pacientes en clase
funcional I y II se realizar unos das
PAUTA ESTNDAR: AMPICILINA + antes de la fecha probable de parto,
GENTAMICINA y el los grados III y IV alrededor de
Ampicilina 2g im iv + gentamicina 1,5 mg/Kg ( sin la semana 36.
exceder 120mg) dentro de los 30 minutos previos al
procedimiento; seis horas despus amoxicilina 1g oral o 9 Dieta hiposdica y suficientes liquidos
ampicilina 1 g im/iv. orales.
PAUTA ALRGICAS A LA PENICILINA: 9 Reposo relativo
VANCOMICINA+ GENTAMICINA
Vancomicina 1g iv a lo largo de 1-2 horas + gentamicina 9 Prevenir y minimizar la anemia para
1,5 mg/ Kg ( sin exceder 120 mg), completando la conservar la capacidad de transporte de
administracin de ambas 30 minutos antes del oxgeno, con suplementos de hierro
procedimiento.
PAUTA ALTERNA RIESGO MODERADO: entre 30 y 60 mg/ 24 horas as como de
AMOXICILINA O AMPICILINA cido flico.
Amoxicilina 2 g oral 1 hora antes del procedimiento o 9 Profilaxis de endocarditis
ampicilina 2 g im/iv 30 minutos antes de comenzar el
procedimiento. 9 Sustituir los dicumarnicos por heparina
PAUTA ALTERNA RIESGO MODERADO sdica das antes de la induccin
ALRGICAS: VANCOMICINA electiva del parto.
Vancomicina 1g iv a lo largo de 1-2 horas completndola
al menos en los 30 minutos antes del procedimiento.
5. Cardiopatas Congnitas.
CONTROL INTRAPARTO
9 Las de mayor riesgo son: las cianticas,
la asociacin con hipertensin pulmonar 9 En pacientes de alto riesgo se recurre a
severa, el sndrome de Eissenmenger, la induccin programada si las
las lesiones obstructivas severas y el condiciones del cuello son favorables.
sndrome de Marfan con raz artica 9 Balance de lquidos estricto,
dilatada. En estos casos se contraindica considerando la monitorizacin invasiva
el embarazo y se recomienda el aborto en las pacientes con cardiopata
teraputico para aquellas que ya estn funcional grados III y IV.
embarazadas21,22. 9 Se opta por el parto vaginal siempre que
9 Los defectos del tabique interauricular o sea posible, en el parto por cesrea los
interventricular son las anomalas cambios hemodinmicos son ms
congnitas ms frecuentes y en ausencia rpidos, por lo que debe limitarse slo a
de sntomas importantes o hipertensin las indicaciones obsttricas o franco
deterioro del estado materno.
62
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

9 La anestesia epidural, es el mtodo 9 Riesgo tisular alterado relacionado


anestsico de eleccin. con desequilibrio entre el aporte y la
9 Se recomienda abreviar el perodo demanda de oxgeno al miocardio.
expulsivo mediante parto instrumental. 9 Intolerancia a la actividad
9 Empleo de drogas uterotnicas para relacionada con desequilibrio entre
evitar prdida hemtica, la oxitocina se el aporte y la demanda de oxgeno
considera segura a dosis habituales, los por el miocardio.
ergticos deben evitarse por provocar 9 Dolor relacionado con el
aumento de la presin venosa central, desequilibrio entre aporte y
taquicardia e hipertensin. demanda de oxgeno del miocardio.
9 Monitorizacin cardiaca continua 9 Dficit de conocimientos
durante el trabajo de parto. relacionado con falta de
9 Mantener la oxigenacin, aumentando familiaridad con el proceso, plan de
la FiO2 y considerar transfusin si tratamiento mdico o quirrgico y
anemia grave. modificacin de factores d riesgo.
9 Profilaxis antibitica a todas las 9 Temor relacionado con cambios en
pacientes con lesiones cardiacas el estado de salud, en la funcin del
susceptibles. papel o riesgo de muerte.
9 Emplear filtros de aire en las vas 9 Posible falta de colaboracin
intravenosas en cardiopatas congnitas relacionado con desconocimiento
con cortocircuito derecha- izquierda de la enfermedad y embarazo, sus
debido al riesgo de embolismo efectos en el estilo de vida y
paradjico. mtodos de adaptacin.
9 Monitorizacin del postparto inmediato, 9 Exceso de volumen de lquidos
recomendndose vigilancia intensiva en relacionado con retencin de sodio y
pacientes clase funcional III y IV. agua.
9 Deambulacin precoz y uso de medias
de compresin durante los primeros Actividades:
das.
9 Citar a las 1-2 semanas postparto para 9 Derivar a otros profesionales si fuera
realizar un control obsttrico, reevaluar necesario, para diferentes pruebas.
cardiopata y planear anticoncepcin. 9 Llegar a un acuerdo con el equipo
multidisciplinar para el adecuado
control de embarazo consensuando
si se considera o no de alto riesgo.
9 Informar a la gestante cual va a ser
6. ACTUACIN DE LA MATRONA
probablemente la finalizacin del
embarazo.
La matrona dentro del equipo 9 Actuacin individualizada en el
multidisciplinar tendr como funcin parto segn patologa cardiaca y
principal: clasificacin del riesgo.
Captar e informar a estas gestantes 9 Actuacin individualizada en el
dentro de las visitas puerperio segn patologa cardiaca
preconcepcionales y control de y clasificacin del riesgo.
embarazo, realizando anamnesis, 9 Realizacin de pruebas y controles
valoracin fsica y psicosocial. necesarios (toma de constantes,
ECG, analticas).
Principales Diagnsticos Enfermeros que 9 Administracin de frmacos y
podemos encontrar en estas gestantes: oxigenoterapia.
9 Administracin adecuada de dieta.
9 Disminucin del gasto cardiaco.

63
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

9 Notificar cualquier cambio en los


signos vitales, procesos mentales,
dolor retrosternal, ruidos cardiacos
o estado respiratorio, para as poder
ayudar a identificar cualquier
complicacin en la madre o el feto.
9 Si precisa reposo ayuda en todas las
actividades de la vida diaria.
9 Informar al paciente y familia en
todo momento sobre el proceso.
9 Dar apoyo psicolgico a gestante y
familia.
9 Anotar todo en registros de
enfermera.

Se deben tener en cuenta la


contraindicacin del uso de anticoagulantes
orales y la nica indicacin de profilaxis de
endocarditis en infeccin del canal del parto
y en cesreas complicadas.
Contamos con evidencia cientfica
suficiente para afirmar que el embarazo
fisiolgicamente produce cambios
cardiovasculares que debemos tener en
cuenta a la hora de atender a la gestante,
mxime si dicha gestante sufre alguna
patologa cardiaca de base, conocindose
perfectamente cuando debemos considerar
el embarazo de riesgo y como debemos de
actuar desde la visita preconcepcional,
informando de las posibles complicaciones,
cuando se contraindica y los controles
adecuados a seguir durante la gestacin,
parto y puerperio

64
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

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66
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPITULO 7. SNDROMES VARICOSOS Y GESTACIN


Estefana Muoz Alba/ M Emilia Carrera Garca/ M Teresa Snchez Barroso

INTRODUCCIN.

Las venas de las extremidades cardaca, la ejercida por la cavidad


inferiores estn divididas en tres torcica, el abdomen, el diafragma y el
sistemas: superficial, profundo y tono activo de las fibras musculares de
perforante. la pared venosa.
9 El superficial se compone de la Las varices se definen como
vena safena externa, que circula alargamientos, dilataciones y
por la parte posterior de la tortuosidades permanentes del sistema
venoso que se producen por alteraciones
pantorrilla y llega a la vena
de la pared venosa, de las vlvulas o de
popltea. ambas.

EPIDEMIOLOGA.
9 El sistema profundo est
Las enfermedades venosas
formado por las venas que
afectan a la poblacin entre un 10% -
acompaan a las arterias 40%, especialmente a nivel de las
principales en la extremidades extremidades inferiores. El embarazo es
inferiores, situadas por debajo un factor de riesgo, no slo para la
de la fascia profunda: peroneas, aparicin de la insuficiencia venosa,
tibiales posteriores, tibiales sino tambin para el agravamiento de la
anteriores, poplteas, femoral ya preexistente.
Entre el 25% y el 30% de las mujeres
superficial, femoral profunda y
gestantes van a presentar un problema
femoral comn. ms o menos importante de varices.

ETIOLOGA.
9 El sistema venoso perforante
Durante la gestacin, la presin
est constituido por venas venosa se mantiene estable durante toda
conectan las venas superficiales la gestacin y en cifras normales en la
con las profundas. mitad superior del cuerpo. Por debajo
del nivel uterino se produce un aumento
Los vasos que forman el sistema progresivo que se acenta
venoso son de pared fina y la sangre principalmente hacia el final de la
circula gracias a las vlvulas venosas y gestacin, y ms an cuando la paciente
a la bomba msculo esqueltica, que adopta una posicin de decbito supino.
hace que las venas sean comprimidas Esto se debe tanto a la compresin del
por la contraccin muscular, al estar tero grvido y de la presentacin fetal
incluidas en la fascia que envuelve a los (sobre todo si se trata de una
grupos musculares. En la circulacin de presentacin ceflica) sobre los grandes
la sangre por el sistema venoso tambin vasos venosos plvicos (vena cava
influye la aspiracin sangunea inferior y venas ilacas), como a la
obstruccin hemodinmica que ejercen

67
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

las venas uterinas debido a su elevada 9 Varculas: son dilataciones de


presin. La posicin de decbito lateral las vnulas colectoras de curso
izquierdo mejora estos efectos irregular en forma de filamentos;
mecnicos y por ello las condiciones
parecidas a las telangiectasias,
hemodinmicas.
Estos hechos pueden explicar la pero de mayor tamao y no se
aparicin de edemas maleolares, la vacan al ejercer presin sobre
aparicin de varices en extremidades ellas.
inferiores y la presencia de hemorroides
y de varices vulvares, cuya aparicin
ser ms frecuente conforme avanza la
el embarazo, y aumenta el peso corporal 9 Varices reticulares: son
de la mujer gestante y la presin venosa dilataciones de venas de
en las venas femorales. pequeo calibre, generalmente
Adems del embarazo, son en la cara externa del muslo,
factores predisponentes: el sexo pierna, rodilla y en el hueco
femenino (en una proporcin 5:1 con poplteo.
respecto a los varones), la obesidad, la
multiparidad y la bipedestacin
prolongada. Igualmente, la
predisposicin gentica en un factor 9 Varices tronculares: dilataciones
ms que contribuye a la etiologa de las venosas que afectan a las
varices. La menstruacin, la toma de
safenas o sus ramas afluentes.
anticonceptivos orales o los
tratamientos hormonales sustitutivos CLNICA.
pueden favorecer o agravar las varices.
La clnica es diversa y vara
CLASIFICACIN. desde ser simplemente un problema
esttico acompaado de leve
Las varices se clasifican en sintomatologa vespertina en los
primarias o esenciales y secundarias a miembros inferiores, hasta las molestias
flebitis o gestaciones previas, displasias graves que requieren reposo prolongado
venosas y fstulas arterio-venosas. con los pies en alto.
Desde el punto de vista morfolgico las 9 Pesadez de extremidades, que
varices se clasifican en:
empeora con la bipedestacin y
9 Telangiectasias superficiales o
el calor, y que vara desde una
venas capilares (tambin reciben
simple molestia hasta la
el nombre de varculas o nevos
incapacidad de deambular. Suele
arcneos): son dilataciones
afectar principalmente a la
permanentes de pequeas venas
pantorrilla, aumentando de
o capilares intradrmicos. No
forma progresiva a lo largo de
suelen provocar sintomatologa
da. Las molestias mejoran con
y se vacan completamente al
el decbito y con la aplicacin
presionar con el dedo. Molestan
de fro local.
en cuanto que afean
considerablemente las 9 Prurito.
extremidades inferiores.

68
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

9 Hiperestesia o dolor sordo, que proceso. Se pueden dividir en


suele desaparecer con el complicaciones cutneas y vasculares.
ejercicio. La claudicacin Las complicaciones cutneas incluyen:
9 Ezcema varicoso: localizado en
venosa se presenta cuando hay
el tercio inferior de las piernas.
una insuficiencia venosa
profunda por un sndrome
postflebtico y se manifiesta
como un dolor que obliga a la 9 Hipodermitis: reas
paciente a interrumpir la despigmentadas propias de la
marcha. atrofia del tejido conjuntivo laxo
que se localizan preferentemente
en las zonas supramaleolares.
9 Hinchazn o edemas maleolares,
que mejoran con el reposo.
9 Dermatitis ocre; reas cutneas
hiperpigmentadas como
consecuencia de los depsitos de
9 La aparicin de edema intenso,
hemosiderina.
hiperpigmentacin, induracin
subcutnea y lceras maleolares
son sugestivas de una venopata
profunda. 9 Celulitis, frecuentemente
asociada con alteraciones
En el embarazo son frecuentes endocrinas y ulceraciones
mucho de estos sntomas al producirse flebostticas.
un cierto grado de insuficiencia venosa
que desaparecer o mejorar tras Las complicaciones vasculares
recuperarse la situacin hormonal y incluyen:
hemodinmica de la mujer tras el parto. 9 Varicoflebitis y tromboflebitis
En otros casos, puede desencadenarse
superficial. La tromboflebitis o
durante la gestacin una insuficiencia
venosa crnica que se puede recuperar flebitis es la inflamacin de una
parcialmente al finalizar el embarazo, o vena varicosa del sistema venosa
bien se pueden agravar las superficial, con trombosis
manifestaciones clnicas de una asociada, tromboflebitis
insuficiencia preexistente. superficial, o no, que se limita
El mejor tratamiento es la estrictamente a las venas
prevencin, por lo que se recomiendan a
superficiales del sistema de la
la mujer gestante que adopte las
siguientes medidas higinicas y safena. Se presenta asociada a
compresivas. la existencia de varices
superficiales. Tambin puede
COMPLICACIONES producirse como consecuencia
POTENCIALES. de un traumatismo, como la
insercin de un catter, por una
La aparicin de complicaciones indican
lesin directa de la ntima en un
la existencia de un estadio avanzado del
proceso infeccioso, o en relacin

69
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

con alteraciones de la los brazos y en el tobillo, a nivel


coagulacin sangunea o de la arteria tibial anterior o
trombofilias. pedia. El valor normal se
encuentra entre 0,9 1,24.
Valores inferiores a 0,9
9 Varicorragia: cursa de forma contraindican la realizacin de
indolora y con frecuencia se tratamientos compresivos.
asienta sobre lesiones TRATAMIENTO.
preulcerosas que se reconocen
por su aspecto puntiforme y Los objetivos son disminuir la
azulado. La rotura puede ser sintomatologa, prevenir la aparicin de
interna, bajo la piel, o externa, y venas varicosas, mejorar su aspecto y
pueden producirse como evitar que sean permanentes, as como
evitar la flebitis. El uso de medidas
consecuencia de un traumatismo
higinicas y de medias compresivas es
o de forma espontnea. primordial, en tanto que los frmacos se
tratan de evitar a no ser que sean
DIAGNSTICO.
absolutamente necesarios.
9 Anamnesis y examen fsico.
Medidas Higinicas.
Investigar la presencia de 9 Los paseos y la natacin son
antecedentes personales y recomendables. La movilizacin
familiares de patologa venosa, de las extremidades favorece el
as como la presencia de factores desplazamiento de la sangre por
de riesgo. La inspeccin se las venas, disminuyendo la
realiza con la mujer gestante en presin hidrosttica.
bipedestacin, valorando las
caractersticas y extensin del
edema, buscando venas
9 Evitar la excesiva ganancia de
tortuosas y dilatadas, cambios de
peso.
coloracin de la piel, eczemas,
dermatitis, lceras venosas y
signos de flebitis.
9 Flexin, extensin y rotacin de
los tobillos.
9 Ecografa Doppler. Es la
prueba de imagen estndar para
valorar las distintas 9 Masajes circulares y ascendentes
caractersticas de las vlvulas y desde el taln hasta la cadera.
de la luz venosa, as como la
presencia de trombos.
9 Reposo con las piernas elevadas
sobre el nivel del corazn
9 ndice tobillo/brazo. Cociente durante 15-30 minutos varias
del valor de la tensin arterial en veces al da.

70
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Se pueden aplicar con medias de


compresin elstico o con compresin
9 Dormir con los pies de la cama inelstica con vendajes. El mecanismo
elevados unos 15 cm. de accin del primer mtodo es el efecto
de una presin decreciente desde el
tobillo hasta la cintura, aunque pueden
llegar slo hasta la rodilla. Deben ser
9 Duchas de agua fra alternando especiales para el embarazo.
con agua tibia, dos veces al da. Las medias de compresin se clasifican
segn la presin aplicada sobre los
malolos en:
9 Compresin ligera moderada,
9 Uso de zapatos cmodos de
si la presin es de 8 17 mmHg.
tacn bajo (2-3 cm) y de base
amplia. No se recomienda el
zapato plano.
9 Compresin normal, si la
presin es de 20 29 mmHg.

9 Evitar el sedentarismo y la
bipedestacin prolongada. La
9 Compresin fuerte, si la presin
es de 30 40 mmHg.

9 La inmovilizacin aumenta la Las medias compresivas


presin venosa, favorece la elsticas deben colocarse en decbito
presencia de edema por supino y antes de iniciar cualquier
incremento de la presin en los actividad, es decir, con los trayectos
venosos vacos. Es importante evitar la
capilares que propicia la
compresin segmentaria como la
extravasacin del lquido al producida por el uso de medias con
espacio tisular, disminuye el ligas, debiendo utilizarse pantis hasta la
volumen sanguneo y facilita la cintura.
hemoconcentracin. El mecanismo de accin de la
compresin mediante vendajes es el
efecto de la presin durante la fase de
contraccin muscular, pero no en
9 Evitar el calor local y la reposo, lo que permite un mejor vaciado
exposicin prolongada al sol. venoso.

Frmacos.

9 Evitar el sobrepeso. Los frmacos venotropos o


flebotnicos slo alivian la
Medidas compresivas. sintomatologa al disminuir la tensin
venosa y el edema, por lo que se utiliza
La compresin mejora el retorno para prevenir las complicaciones de las
venoso y reduce el reflujo, venas varicosas. Durante la gestacin el
disminuyendo la presin venosa y tratamiento farmacolgico debe evitarse
mejorando la sintomatologa y el
edema.

71
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

salvo en los casos en los que exista


considerable sintomatologa.
Es preciso evitar los estrgenos
en la inhibicin de la lactancia. La
bromocriptina, agonista de la dopamina,
es el tratamiento de eleccin.

Escleroterapia.

Consiste en la inyeccin de diferentes


tipos de lquidos esclerosantes
convirtiendo las varices en cordones
fibrosos. Se aconseja posponerla hasta
despus del parto. Una excepcin son
las varices vulvares que pueden
ocasionar problemas durante el parto.

Ciruga.

Durante la gestacin estn


contraindicadas las medidas de
tratamiento quirrgico, a excepcin de
casos muy graves. Despus del parto es
preciso esperar a que el sistema venoso
se regularice antes de hacer una
indicacin quirrgica.

72
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

BIBLIOGRAFA. Fabre E. Manual de Asistencia a la


vila MJ. Varices y pesadez. Problemas de Patologa Obsttrica. Grupo de Trabajo
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Fabre E. Manual de Asistencia al Embarazo
Normal. Zaragoza: Ebrolibro: 1993.

73
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 8. PROBLEMAS ENDOCRINOS Y GESTACIN


Elia C. Dionis Snchez/ Helena Hurtado Moya/ Pedro Javier Ortuo Prez

explica porque en cuadros clnicos como la


INTRODUCCIN gestacin molar o la hipermesis gravdica,
En el presente captulo nos vamos a donde los niveles de hCG son elevados,
centrar en los trastornos tiroideos por ser los podemos observar signos y sntomas de
ms frecuentes, tras la diabetes mellitus, en hipertiroidismo.
el periodo gestacional. Hablaremos tambin
brevemente de la glndula paratiroides para Trimestre TSH
finalizar. Primer 0.1-2.5 mUI/l
Segundo 0.2-3.0 mUI/l
Tercer 0.3-3.0 mUI/l
Tabla 1: Valores de referencia de TSH durante la
gestacin.

Adems del incremento en la


produccin de hormonas tiroideas aumenta
el aclaramiento renal de yodo por lo que las
necesidades de yodo en la dieta sern
mayores (cantidad diaria recomendada:
200-300 g/ da).
Desde la semana 10-12 de gestacin el
feto comienza a sintetizar TSH y hormonas
tiroideas, pero no ser hasta la semana 20
cuando la T4 alcance la madurez, hasta
TRASTORNOS TIROIDEOS entonces el feto es totalmente dependiente
El estudio de la patologa tiroidea de la madre (slo pequeas fracciones de
concomitante con la gestacin precisa del T3 y T4 atraviesan la placenta, TSH
conocimiento previo de las alteraciones que materna no la atraviesa).
se van a producir en el embarazo normal. Se
producen cambios en la funcin tiroidea
debido a un incremento de los
requerimientos hormonales. Destacan el
aumento de la produccin de la globulina
fijadora de tiroxina (TBG) y la estimulacin
de los receptores de la tirotropina (TSH) por
parte de la gonadotropina corinica humana
(hCG).
- El aumento de la produccin de la
TBG y la reduccin de su degradacin
perifrica provocan un aumento de las El defecto y el exceso de hormonas
concentraciones totales de T3 tiroideas provocan alteraciones
(triyodotironina) y T4 (tiroxina). neurolgicas fetales, de ello depende el
- La hCG comparte similitud equilibrio entre la produccin materna, la
estructural con la subunidad beta de la TSH, fetal y la actividad placentaria (enzimas
presenta por ello una clara accin deyodinasas y sulfotransferasas).
estimulante del tiroides. Durante el primer
trimestre la elevacin de hCG va a provocar
un aumento del valor srico de T3 y T4 y
una disminucin de TSH. Este hallazgo
74
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

HIPOTIROIDISMO
3. Diagnstico.
El diagnstico se obtiene mediante la
1. Etiologa.
determinacin de laboratorio de TSH, T3 y
En poblaciones con ingesta adecuada de
T4.
yodo, la causa ms frecuente de
En el hipotiroidismo primario clnico
hipotiroidismo es la autoinmune (Tiroiditis
los valores de TSH estn aumentados (>2.5
de Hashimoto) caracterizada por la
mUI/l) y T3 y T4 disminuidos; o con una
presencia de anticuerpos antiperoxidasa y
TSH > 10 mUI/l independientemente del
antitiroglobulina.
valor de las hormonas tiroideas.
Otras causas son la ablacin radiolgica
En el hipotiroidismo subclnico la TSH
(I 131) o quirrgica del tiroides. Ingesta de
est aumentada (>2.5 mUI/l y <10 mUI/l)
frmacos como litio o inhibidores
con T3 y T4 normales.
enzimticos como fenitoina, rifampicina,
La presencia de anticuerpos
As como el dficit de yodo en zonas
antiperoxidasa y antitiroglobulina nos
endmicas espaolas.
orientan a un origen autoinmune y sobre la
necesidad de tratamiento como veremos
2. Clnica.
ms adelante.
La sintomatologa acompaante al
hipotiroidismo se debe a una reduccin de TSH T4 T3
la actividad metablica: astenia, cansancio, Hipotiroidismo clnico
intolerancia al fro, cada de pelo, Hipotiroidismo subclnico N N
estreimiento, calambres musculares, Tabla 2: Cambios en los parmetros tiroideos en el
sndrome del tnel carpiano, hipotiroidismo primario.
El problema radica en que muchos de 4. Complicaciones materno-fetales:
estos sntomas son frecuentes en
embarazadas eutiroideas y que muchas El hipotiroidismo no tratado se asocia
hipotiroideas van a estar asintomticas. Por con un aumento de la morbi-mortalidad
ello se establece el screening incluido en el perinatal. Entre las complicaciones ms
perfil 34 a todas las gestantes. frecuentes se encuentran los trastornos
hipertensivos del embarazo (preeclampsia
grave), desprendimiento de placenta,
prematuridad, bajo peso al nacer, As como
mayor riesgo de hemorragia postparto.
En el feto el estado hipotiroideo materno
har que genere neuronas hipoplsicas, con
menos axones, ramificaciones dendrticas,
uniones sinpticas e interconexiones
provocando un dao neurolgico

75
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

permanente. Se han observado casos de periodo de lactancia para asegurar un aporte


prdida de audicin fetal. de 100 g/da al lactante.
5. Tratamiento: Se recomienda el uso de sal yodada para
la condimentacin de los alimentos, adems
En gestante hipotiroidea con diagnstico
del consumo de pescado marino 3-4 veces por
preconcepcional en la primera visita se
semana. La dieta ms aconsejable para la
aumentar la dosis de levotiroxina del
mujer embarazada consta de alimentos
comprimido.
frescos, preparados de forma que la prdida
En la gestante hipotiroidea de minerales y vitaminas sea mnima. Se
(diagnosticada en el embarazo) el tratamiento completar el aporte mediante suplementos
siempre est indicado. Se comenzar con 150 vitamnicos.
mcg/da de levotiroxina hasta normalizar la
En gestantes hipotiroideas se recomienda
funcin tiroidea, despus se reducir la dosis
proteccin frente al fro, actividad espaciada
paulatinamente y se reevaluar cada 4-6
con periodos de descanso, cuidados de la piel
semanas. El objetivo del tratamiento ser
edematosa y dieta baja en caloras, colesterol
mantener los niveles de TSH en el rango
y cidos grasos saturados aumentado el aporte
normal.
en fibra y lquidos para evitar el
En el hipotiroidismo subclnico slo estreimiento.
trataremos a aquellas que presenten
La aplicacin de yodo como antisptico
anticuerpos antitiroideos positivos, iniciando
de forma reiterada sobre la piel puede
el tratamiento con 50 mcg/dia de levotiroxina.
provocar un bloqueo transitorio de la glndula
Todas estas gestantes deben ser tiroides, por lo que se contraindica su uso en
derivadas de forma preferente a consulta de nios, embarazadas y madres con lactancia
Disfuncin Tiroidea. materna.
La ingesta de levotiroxina idealmente
debe hacerse 30 minutos antes del desayuno.
Separada de complementos frricos o clcicos HIPERTIROIDISMO
que disminuyen su absorcin a nivel 1. Etiologa.
intestinal. La causa ms frecuente es la enfermedad
Tras el parto ser necesaria una nueva de Graves, de origen autoinmune, se
reevaluacin de la gestante, en hipotiroideas caracteriza por la presencia de anticuerpos
previas se reducir la ingesta de levotiroxina a antitiroideos (anti-TPO) estimulantes del
los valores preconcepcionales, siendo su uso receptor de TSH en las clulas foliculares
seguro en la lactancia. aumentando la sntesis y secrecin hormonal
de T3 y T4.
6. Cuidados de enfermera:
Ser importante incluir en el programa de Otras posibles causas de hipertiroidismo
educacin sanitaria a la mujer embarazada gestacional transitorio (limitado a primer
recomendaciones para garantizar el aporte trimestre) son las asociadas a patologas
adecuado de yodo de forma precoz obsttricas como mola, hipermesis gravdica
(preconcepcional-primer trimestre) para o gestacin mltiple donde los valores de
favorecer una correcta evolucin de la hCG son elevados. No precisan tratamiento
gestacin y un desarrollo y crecimiento ya que vuelven a la normalidad con el
normales del embrin y el feto. trascurso del tiempo.

La ingesta media de yodo en periodo 2. Clnica.


preconcepcional ha de ser de 150 g/da, La sintomatologa acompaante al
incrementndose en el embarazo a 250 hipertiroidismo se debe a un aumento de la
g/da. Dicha ingesta se ha de mantener en el actividad metablica: nerviosismo,
insomnio, temblor, taquicardia, diarrea,

76
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

intolerancia al calor, Si es debido a la produce una aceleracin precoz de la


enfermedad de Graves adems la gestante maduracin neuronal fetal interrumpiendo su
presentar bocio, exoftalmos y mixedema proliferacin obteniendo como resultado un
pretibial. retraso mental. Adems de la presencia de
sintomatologa hipertiroidea: taquicardia,
retraso del crecimiento, hiperactividad,
aceleracin de la maduracin sea, incluso la
presencia de fallo cardiaco congestivo que
lleva inexorablemente al bito.
5. Tratamiento:
El tratamiento se har con tionamidas (de
eleccin en la gestante): 5-15 mg/da de
metimazol 50-300 mg/da de
propiltiouracilo (PTU). El objetivo ser
3. Diagnstico. mantener los niveles de T4 en el lmite
El diagnstico, al igual que en el superior de la normalidad. La
hipotiroidismo, se obtiene mediante la sobredosificacin de estos frmacos puede
determinacin de laboratorio de TSH, T3 y provocar hipotiroidismo fetal.
T4. En el primer trimestre el metimazol est
En el hipertiroidismo primario clnico contraindicado por producir malformaciones
los valores de TSH estarn disminuidos en el embrin: aplasia de cutis y el sndrome
(<0.05 mUI/l) , T3 y T4 aumentados; siendo de embriopata por metimazol (atresia
normales estos ltimos en el hipotiroidismo esofgica, de coanas y fascies dismrfica).
subclnico.
Cabe destacar un efecto secundario grave
TSH T4 T3 del PTU como es la agranulocitosis
Hipertiroidismo clnico advirtiendo a la paciente la necesidad de
Hipertiroidismo subclnico N N acudir a urgencias para determinacin
Tabla 3: Cambios en los parmetros tiroideos en el analtica y despistaje si presenta fiebre y dolor
hipertiroidismo primario. de garganta.
En el hipertiroidismo subclnico no est
4. Complicaciones materno-fetales: justificado el tratamiento.
El estado hipertiroideo tambin presenta Como tratamiento de la sintomatologa
un aumento de la morbi-mortalidad, asociado acompaante, sobre todo en casos de
a mayor riesgo de aborto espontneo, parto taquicardia contrarrestando la hiperactividad
prematuro, muerte intrauterina, bajo peso para simptica, se pueden administrar -
edad gesatcional, preeclampsia, insuficiencia bloqueantes en pautas cortas ya que se han
cardiaca congestiva y complicaciones asociado con crecimiento intrauterino
infecciosas. restringido, bradicardia e hipoglucemia fetal.
La complicacin materna ms grave ser Si no es posible el control con
la crisis tireotoxica desencadenada por el tratamiento mdico se recurrir a la ciruga
parto, ciruga o ante una infeccin. Se idealmente en el segundo trimestre de la
caracteriza por la presencia de fiebre elevada, gestacin. El tratamiento con I131 est
taquicardia, deshidratacin severa, totalmente contraindicado.
convulsiones y arritmia cardiaca que puede A los recin nacidos de madre con
abocar a un fallo cardiaco y el exitus materno- enfermedad de Graves se les har un cribado
fetal. de disfuncin tiroidea, instaurando el
En el feto el aumento de las hormonas tratamiento, si precisa, lo antes posible.
tiroideas (T3 y T4 atraviesan la placenta)
77
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

En el periodo postnatal el uso de debe sospechar esta patologa en toda


metimazol dividido en varias tomas es seguro paciente con parto anterior a 9 meses y
con la lactancia. presencia de anticuerpos antitiroideos
positivos.
6. Cuidados de enfermera:
Se hace necesario el despistaje en
En gestantes hipertiroideas se aconseja
aquellas pacientes con depresin postparto,
procurar un ambiente tranquilo y fresco
por ser ste el sntoma principal.
(toleran mal el calor), dieta hipercalrica a
expensas de hidratos de carbono con TSH T4 T3
restrccin de fibra y alimentosricos en Fase hipertiroidea
Fase hipotiroidea
residuos si aparecen deposiciones diarreicas.
Tabla 4: Cambios en los parmetros tiroideos en la
Cuidado de los ojos, pueden sacarse o tiroiditis postparto.
incluso ulcerarse, por la imposibilidad del
cierre parpebral. Explorar la presencia de 5. Tratamiento:
signos de irritacin o abrasin corneal. Ser
necesario, en estos casos, la administracin de En la fase hipertiroidea se har
colirios y poner esparadrapo en los ojos por la tratamiento sintomtico con -bloqueantes,
noche para cerrarlos completamente. no siendo necesaria la administracin de
tionamidas.
En la fase hipotiroidea se tratar con
TIROIDITIS POSTPARTO levotiroxina un mnimo de 6 meses con
reevaluacin posterior.
1. Etiologa.
Trastorno tiroideo que acontece en el TRASTORNOS PARATIROIDEOS
primer ao tras el parto en pacientes La paratohormona (PTH) se encarga de
eutiroideas. Ms frecuente en pacientes con la regulacin del metabolismo del calcio y
diabetes mellitus tipo 1, lupus eritematoso fsforo junto con la vitamina D y la
sistmico o enfermedad de Graves. tirocalcitonina. Su accin deriva en aumentar
Atiende a una etiologa autoinmune la concentracin de calcio y fsforo en
caracterizado por la presencia de anticuerpos sangre.
antiperoxidasa y antitiroglobulina, se En el embarazo hay un aumento de la
considera una forma de tiroiditis de demanda de calcio para la fabricacin del
Hashimoto. esqueleto fetal, siendo los defectos seos
las primeras manifestaciones de dicha
2. Clnica. patologa.
Caracterizada por dos fases:
- Tirotoxicosis: se produce una infiltracin
linfocitaria de la glndula tiroidea que
provoca la destruccin de la misma y la
liberacin masiva de hormonas tiroideas al
torrente sanguneo. Fase de hipertiroidismo
que ocurre a las 6-12 semanas postparto,
duracin limitada a 2 meses.
- Fase hipotiroidea: la glndula tiroides es
incapaz de sintetizar hormonas. El sntoma
ms frecuente es la depresin.
3. Diagnstico.
Las determinaciones hormonales
variarn dependiendo de la fase en la que se
encuentre la paciente, en cualquier caso se
78
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

HIPOPARATIROIDISMO 3. Diagnstico.
El diagnstico se establece con pruebas
1. Etiologa. de laboratorio, aparecer hipercalcemia,
La causa etiolgica ms frecuente es la hipofosfatemia, acidosis hiperclormica y
ciruga a nivel del cuello o causado por la elevacin de la fosfatasa alcalina.
administracin de I131 como tratamiento del
hipertiroidismo. 4. Complicaciones materno-fetales:
La mortalidad perinatal es alta, llegando
2. Clnica. a provocar en el recin nacido debilidad
La clnica atiende a la hipocalcemia muscular que no permita realizar los
presente: irritabilidad muscular, espasmos, movimientos respiratorios al nacimiento.
incluso convulsiones. En la gestante se han descrito ms casos
Pueden aparecer en la exploracin de pancreatitis o litiasis biliar.
fsica el signo de Chvostek (espasmo sbito
golpeando ligeramente las mejillas) y de
5. Tratamiento:
Trusseau (tetania en los 3 minutos
siguientes a la provocacion de isquemia en El tratamiento ser quirrgico en el
la extremidad superior). segundo trimestre de la gestacin. Se
En el electrocardiograma podremos ver realizarn adems suplementos con fsforo.
una prolongacin del intervalo QT. En las crisis hipercalcmicas se forzar
la diuresis para la eliminacin del excedente
3. Diagnstico. clcico con una adecuada sueroterapia para
evitar la deshidratacin.
Basado en la anamnesis (antecedentes
personales), sintomatologa y
concentraciones bajas de calcio srico y de
fosfato elevadas.

4. Complicaciones materno-fetales:
El hipoparatiroidismo no tratado se
asocia con elevada morbilidad fetal y
neonatal con alteraciones esquelticas y
defectos por remodelacin sea
subperistica.
5. Tratamiento:
Administracin de calcio en forma de
carbonato clcico.
HIPERPARATIROIDISMO

1. Etiologa.
Frecuentemente asociado a adenomas
paratiroideos aislados.

2. Clnica.
Los sntomas ms frecuentes son la
fatiga, debilidad, alteraciones mentales
Presencia de litiasis renal por la
hipercalcemia.
Asociacin hasta en un 25% de los
casos con preeclampsia.
79
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

BIBLIOGRAFA

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80
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPITULO 9. PROBLEMAS RENALES Y GESTACIN


Estefana Muoz Alba/ Manuel BorregoVera/ M Emilia Carrera Garca

INTRODUCCIN
izquierda transcurre paralela al
Durante el embarazo, se urter.
producen una serie de modificaciones
9 Debido a la accin de la
en el aparato urinario, tanto a nivel
progesterona la musculatura de
anatmico como funcional.
la vejiga se relaja. El aumento
de la frecuencia de la miccin es
1. Cambios anatmicos.
un sntoma frecuente al
9 Existe un aumento de 1 cm del comienzo del embarazo y se
tamao renal debido al aumento debe al aumento en la formacin
en la vascularizacin, a la de orina; ms adelante, la vejiga
dilatacin vascular y al aumento sufre la compresin del tero
en el contenido de agua de las gestante, existiendo el mismo
clulas, sin que existan sntoma aunque por una causa
modificaciones histolgicas. diferente.

9 Existe hidronefrosis e 9 En ocasiones, existe reflujo


hidrourter, preferentemente en vsico-ureteral, sobre todo al
el lado derecho, producido por la final de la gestacin, cuando
compresin mecnica del tero aumenta la presin intravesical.
gestante dextrorrotado y por la Por ello, es importante que la
accin hormonal. Los urteres gestante vace con frecuencia la
pueden retener hasta 300 ml de vejiga, para disminuir la presin
orina debido a su hipotona e intravesical. De otro lado, la
hipomotilidad. El urter es ms estasis urinaria favorece la
flexuoso, pudiendo originar una proliferacin bacteriana y la
obstruccin parcial. La aparicin de infecciones del
dilatacin ureteral es uno de los tracto urinario (ITU).
factores que favorecen las
2. Cambios funcionales.
infecciones urinarias durante el
embarazo. En cuanto a las 9 El flujo plasmtico renal
pielonefritis, son ms habituales aumenta en un 40%, al igual que
en el lado derecho que en el la filtracin glomerular.
izquierdo, por la dextroposicin Tambin existe un incremento
uterina y porque la vena ovrica de la reabsorcin tubular para
derecha dilatada cruza el urter sustancias electrolticas como el
actuando como una brida, sodio, mientras que disminuye
mientras que la para algunas sustancias no
electrolticas como la glucosa,
los aminocidos y la B2-
microglobulina, por lo que la
excrecin de dichas sustancias
est aumentada. Debido al
incremento en la filtracin
glomerular y la disminucin de

81
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

la capacidad de reabsorcin no es habitual que la cistitis aguda


tubular de la glucosa, puede progrese a pielonefritis.
aparecer glucosuria en la La pielonefritis es una de las
gestante, en ausencia de complicaciones ms frecuentes durante
hiperglucemia. el embarazo. La mayora aparecen en el
tercer trimestre del embarazo y la
9 La perfusin renal se modifica paciente suele referir algn foco
por la posicin materna, infeccioso coincidente (flemn dentario,
disminuyendo con el decbito gastroenteritis, etc.). Su incidencia en el
supino, en relacin al decbito embarazo vara entre el 1% y el 2%, y la
lateral. tasa de recurrencia en el mismo
embarazo es del 18%. El factor
9 La concentracin de urea y de
predisponente ms importante es la
creatinina en plasma disminuye
bacteriuria asintomtica en el primer
debido al aumento del filtrado
trimestre del embarazo, y con la
glomerular.
deteccin precoz y el tratamiento se ha
9 No debe existir hematuria ni logrado disminuir la tasa de pielonefritis
proteinuria evidente. en dos tercios.

ETIOLOGA.
INFECCIN DEL TRACTO
URINARIO (ITU). Las ITU son causadas por
bacterias, siendo la Escherichia Colia el
La Infeccin del Tracto Urinario germen etiolgico ms frecuente. En
(ITU) es la complicacin mdica ms ITU complicadas y en pacientes
frecuente del embarazo, favorecida por hospitalizadas se encuentran bacilos
las modificaciones anatmicas y gran negativos como Klebsiella spp,
funcionales del embarazo. Desde el Proteus mirabilis, Enterobacter spp,
punto de vista clnico, puede presentarse Serratia spp y Pseudomonas spp. Entre
tanto como una infeccin asintomtica los cocos gran positivos destaca el
(bacteriuria asintomtica), como Streptococcus agalactiae.
sintomtica (cistitis y pielonefritis). Los principales factores de
La va de contaminacin ms riesgo son para desarrollar una ITU son:
frecuente es la ascendente, por lo que es bajas condiciones socioeconmicas,
ms habitual la infeccin a nivel de la higiene deficiente, actividad sexual,
vejiga que de los riones. diabetes, trasplante renal, lesiones
medulares, la multiparidad y la
EPIDEMIOLOGA. infeccin urinaria previa, entre otras
patologas.
La incidencia de bacteriuria
asintomtica es similar a la poblacin FORMAS CLNICAS.
no gestante, oscilando entre el 2% y el
11%, y la mayora son previas al Se encuentran diferentes formas
embarazo. clnicas, que se detallan a continuacin:
La incidencia de cistitis aguda
durante la gestacin es del 1,5%. En la 1. Bacteriuria asintomtica (BA).
mayor parte de los casos, la infeccin
queda localizada en la vejiga, sin que Es la presencia de ms de
exista bacteriuria renal. Por esta razn, 100.000 UFC (unidades formadoras de
colonias) por mililitro, de un nico

82
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

uropatgeno, en ausencia de sntomas estado general, sera indicativo de


clnicos. afectacin renal.
Son detectables en las primeras El diagnstico se establece
semanas de embarazo, por lo que se mediante urocultivo positivo. No
recomienda el cribado sistemtico para obstante, un urocultivo con ms de 100
su deteccin en el primer trimestre. UFC/ml en presencia de claros sntomas
urinarios, se considera positivo.
Es preciso destacar que: Es preciso considerar que la
Chlamidya Trachomatis no crece en los
9 Entre 20%-40% de bacteriurias cultivos habituales, por lo que puede
asintomticas que no reciben haber cultivo negativo y clnica de
tratamiento evolucionan a cistitis. Este hecho se denomina
pielonefritis aguda. sndrome uretral agudo o cistitis
abacteririca.
9 El 60%-70% de los casos de
pielonefritis son precedidos de 3. Pielonefritis aguda.
bacteriuria asintomtica.
Es una infeccin de la va
9 La correcta erradicacin de la excretora alta y del parnquima renal de
bacteriuria durante el embarazo uno o ambos riones. Casi siempre es
reduce en un 80% la evolucin a secundaria a una bacteriuria
pielonefritis. asintomtica no diagnosticada
previamente o no tratada correctamente.
El diagnstico se establece
Resulta ms frecuente durante la
mediante la realizacin de un
segunda mitad del embarazo.
urocultivo.
Se asocia a morbilidad materna
y fetal importante, siendo la forma ms
2. Cistitis aguda y Sndrome
severa de ITU y la indicacin ms
Uretral.
comn de hospitalizacin durante la
En la cistitis aguda hay ms de gestacin. Puede dar lugar a
100.000 UFC por mililitro y complicaciones como distrs
leucocituria (ms de 10 leucocitos/ml). respiratorio, choque sptico, parto
Es una ITU que afecta a la pared pretrmino y crecimiento uterino
vesical, por lo que cursa con sndrome restringido.
miccional pero no hay alteracin del La bacteria que con ms
estado general. La cistitis en el frecuencia causa pielonefritis agudas es
embarazo se considera como una la Escherichia Coli del serotipo 0.
infeccin del tracto urinario primaria, ya Para el establecimiento del
que no se desarrolla a partir de una diagnstico se considera la clnica y
bacteriuria asintomtica previa. En la otras pruebas. Hay afectacin del estado
mayor parte de los casos, la infeccin general, que incluye cistitis, dolor
queda localizada en la vejiga, por lo que lumbar intenso, fiebre alta, sudoracin,
no progresa a pielonefritis. escalofros, nuseas, vmitos y
El cuadro se suele presentar en deshidratacin.
el segundo trimestre. La puo percusin renal es
La clnica incluye: disuria, positiva en el lado afectado. Como ya se
polaquiuria, miccin urgente, dolor ha mencionado, es ms frecuente en el
suprapbico, orina turbia-maloliente y lado derecho por la dextrorrotacin
posible hematuria. La presencia de uterina.
fiebre, dolor lumbar y afectacin del

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OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

La confirmacin del diagnstico indicativo de infeccin en el


se establece mediante urocultivo parnquima renal.
positivo. Las pielonefritis agudas
requieren tratamiento hospitalario por
COMPLICACIONES. va intravenosa.
Para el urocultivo se utilizarn
La infeccin del tracto urinario, tambin medios que permitan detectar
en forma de bacteriuria asintomtica, o el Streptococcus Agalactie (SGB), pues
pielonefritis est asociada con parto ante su presencia en orina durante el
prematuro. El 6% de la gestantes embarazo, est indicada la realizacin
desarrollar bacteriuria asintomtica de profilaxis antibitica intraparto para
durante el embarazo, y evitar la enfermedad neonatal por SGB.
aproximadamente un tercio de las no Adems, cuando el germen detectado en
tratadas presentarn una pielonefritis. el urocultivo sea el SGB, debe ser
Las mujeres con bacteriuria considerado positivo con cualquier
asintomtica que no son tratadas tienen nmero de colonias.
un riesgo aumentado de parto prematuro
y neonato con bajo peso al nacer. CUIDADOS.

TRATAMIENTO DE LA ITU. Cribado. En la mujer gestante se


recomienda la deteccin sistemtica de
En la cistitis y en la pielonefritis, la Bacteriuria Asintomtica entre la
el tratamiento debe iniciarse semana 12 y 16 de embarazo. Si se
inmediatamente de forma emprica, detecta, adems de llevar a cabo el
antes de disponer del urocultivo y tratamiento, debern realizarse
antibiograma, para as evitar la urocultivos peridicos, ya que existe
extensin de la infeccin. relacin entre la presencia de bacteriuria
La mayora de los frmacos asintomtica y pielonefritis, que es la
utilizados en el tratamiento de las ITU principal complicacin de la bacteriuria
alcanzan eficazmente las vas urinarias asintomtica.
debido a su eliminacin a travs del
rin sin una metabolizacin previa Urocultivo. La recogida de la orina
importante. El efecto de los frmacos debe ser cuidadosa con el objeto de
tambin est favorecido por el evitar la contaminacin de la muestra,
incremento del aclaramiento renal que por lo que se establecen unas normas
ocurre durante la gestacin. Los para la recogida que son:
frmacos ms utilizados son Beta- 9 Lavado de genitales externos y
Lactmicos, fosfomicina y zonas prximas con agua y
nitrofurantonna. jabn y secado de delante a atrs
La bacteriuria puede ser con una gasa o pao limpio.
recurrente, por lo que es aconsejable
hacer un urocultivo 1-2 semanas 9 Lavado de manos.
despus de finalizado el tratamiento.
9 Separar bien los labios mayores
El sndrome ureteral agudo por
con la mano y comenzar a orinar
chlamydia trachomatis responde al
en el wter (de cara a la cisterna
tratamiento con eritromicina.
de ste) dejando pasar una buena
La persistencia de un urocultivo
cantidad de orina.
positivo tras el tratamiento de la
bacteriuria asintomtica puede ser

84
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

9 Orinar un poco en el frasco


evitando que el chorro de orina
toque la regin genital.
9 Recoger el chorro medio de la
primera orina de la maana.
9 Emplear un frasco estril.
9 Enviar cuanto antes al
laboratorio o conservar en
nevera a 4C (mximo 24 horas).
La presencia de ms de una
especie de bacterias o de bacterias que
normalmente no causan bacteriuria
asintomtica, indican contaminacin de
la muestra. En caso de recuentos entre
10.000 y 100.000 UFC/ml o cultivos
con varios microorganismos se
proceder a repetir el cultivo.

Informacin sanitaria. Se informar a


la mujer gestante de las siguientes
recomendaciones:
9 La perfusin renal se modifica
por la posicin materna,
disminuyendo con el decbito
supino, en relacin al decbito
lateral. Por ello, informaremos a
la mujer gestante que descanse
preferiblemente en posicin de
decbito lateral izquierdo.
9 Realizar una ingesta mnima
diaria de 1,5 litros de lquidos.
9 Aunque no se noten las ganas de
orinar, procurar no estar ms de
4 horas sin hacerlo (excepto
durante el perodo de sueo).
9 Cuando se lave el rea genital o
se seque tras orinar, hacerlo de
delante hacia atrs.
9 Orinar despus de las relaciones
sexuales.
9 Realizar el tratamiento siguiendo
las dosis y duracin prescritas.

85
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

BIBLIOGRAFA.
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86
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPITULO 10. HIPEREMESIS EN LA GESTACIN


Estefana Muoz Alba/ M Emilia Carrera Garca/M Teresa Snchez Barroso

INTRODUCCIN
Existe una disminucin de la acidez
Durante el embarazo, se
gstrica, por lo que las pacientes que
producen una serie de modificaciones a
presentan lceras experimentarn
nivel gastrointestinal, que se mencionan
mejora durante el embarazo,
a continuacin:
recidivando la sintomatologa pocos
9 Las nuseas y vmitos matutinos
meses despus del parto.
son tal vez los sntomas ms
frecuentes al inicio del
embarazo, desapareciendo
despus gradualmente. 9 El aumento del tamao uterino
causa un desplazamiento en
9 El tono y la motilidad direccin craneal del colon y del
gastrointestinal estn ciego. Por esta razn, cambia la
disminudos, prolongndose el localizacin del apndice, hecho
tiempo de vaciado gstrico y del responsable de la variabilidad
trnsito gastrointestinal. Estos clnica de la apendicitis aguda,
hechos pueden ser consecuencia en funcin de la edad
del incremento de la gestacional. Por esta razn,
progesterona y la disminucin durante el tercer trimestre, el
de la matalina, pptido que dolor apendicular se localiza en
esimula la fibra lisa. Por ello, la el hipocondrio derecho, mientras
posibilidad de aspiracin del que en el primer trimestre, el
contenido gstrico en la dolor se localica en la fosa ilaca
anestesia durante el embarazo y derecha.
el parto es mayor. Igualmente,
es ms frencuente el EMESIS E HIPEREMESIS.
estreimiento.
Se utiliza el trmino emesis para
9 El tono del esfnter esofgico referirnos a nuseas y vmitos
inferior o ploro disminuye. Este espordicos, preferentemente matutinos,
hecho, junto con el aumento de que molestan a la gestante, pero que no
la presin intragstrica, favorece impiden su correcta alimentacin.
el reflujo gastroesofgico, Las nuseas y vmitos son
produciendo pirosis. manifestaciones muy frecuentes que
comienzan al inicio de la gestacin,
pudiendo persistir hasta las 16 18
semanas de embarazo. Suelen ser ms
intensos por las maanas para ir
disminuyendo a lo largo del da, es
decir, presentan un ritmo circadiano.
Normalmente, los sntomas son leves y
ceden al cabo de varias semanas.

87
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

El trmino hipermesis se
emplea en el caso de vmitos 9 Ausencia de marido
incoercibles, que impiden la
alimentacin de la embarazada 9 Rechazo a la gestacin
ocasionando una prdida de peso mayor
o igual al 5%, adems de trastornos 9 Trastornos de personalidad
hidroelectrolticos, cetonuria e incluso
trastornos neurolgicos, hemorragias 9 Alteraciones en el medio
retinianas y lesin hepatorrenal. familiar y/o social.
Desde la emesis gravdica hasta
la hipermesis gravdica hay mltiples La mayor labilidad
estados intermedios, por lo que se trata neurovegetativa se debe a una mayor
de un mismo proceso con diferentes sensibilidad de de los centros
grados de intensidad. subcorticales del vmito durante el
embarazo.
EPIDEMIOLOGA.
CLNICA.
Se presenta entre el 40% - 65%
de las gestantes, aunque slo el Los signos y sntomas propios de un
2.5/1000 llegan a padecer cuadros de cuadro de hiperemesis se describen a
hipermesis. Cuando aparecen en un continuacin:
primer embarazo, el riesgo de padecerlo 9 Vmitos incoercibles, que
en los siguientes es mayor. precisa de ingreso hospitalario,
cierto grado de aislamiento e
ETIOLOGA. hidratacin parenteral.

Se debe a causas hormonales, 9 Prdida de peso.


aunque tambin influyen los factores
9 Sialorrea.
emocionales y la labilidad
neurovegetativa. 9 Epigastralgia.
Entre los factores hormonales
cabe mencionar: 9 Signos de hipovolemia y
9 HCG, cuyos niveles sricos son deshidratacin (hipotensin,
directamente proporcionales a la taquicardia, signo del pliegue,
intensidad de los vmitos sequedad de mucosas y
(excepto en el caso del oliguria).
coriocarcinoma).
9 Acidosis metablica con
9 Elevacin del estradiol. hipercetonemina y cetonuria por
inanicin (aliento cetnico)
9 Hipertiroidismo transitorio (T3 y
T4 libres aumentadas y TSH 9 Pueden aparecer ictericia y
disminuda). fiebre, y en los casos ms graves
se puede presentar neuritis
Entre los factores psicosociales perifrica, encefalopata de
se incluyen: Wernike-Korsakoff por dficit
9 Primiparidad de vitamina B1 (tiamina) y en
casos extremos habr confusin,
9 Edad menor de 35 aos coma, insuficiencia hepatorrenal
y muerte.
9 Fumadoras

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OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

DIAGNSTICO.
9 Hidratacin i.v. con suero salino
Se establece mediante la clnica, o Ringer, aadiendo potasio
detallada en el apartado anterior, y las segn las necesidades.
pruebas de laboratorio:
9 Normalmente, se reanuda la
9 En la orina aparece cetonuria,
alimentacin oral 24 horas
aumento de la densidad
despus del cese de los vmitos,
osmolaridad, elevacin del
tomando alimentos slidos y
nitrgeno ureico, disminucin
fros, que no tengan olor y que
del volumen urinario y del
su presentacin sea apetitosa. Se
aclaramiento de la creatinina.
aumentarn progresivamente.
9 Se presenta variabilidad
9 Si existe acidosis metablica
electroltica, con prdida de
administrar solucin de lactato.
iones, hidrgeno, sodio, potasio
Si existe acidosis hipoclormica
y cloro. Alcalosis metablica.
administrar cloro. Si no existe
9 Elevacin del hematrocrito dficit de Na administrar
(hemoconcentracin), aumento solucin de cloruro de amnico
de la urea y de la densidad al 2%.
osmolar srica.
9 La cantidad de lquidos debe
ascender al menos a 3000
TRATAMIENTO. ml/da, manteniendo una
diuresis que sea mayor de 1000
Actualmente, la piridoxina 1500 ml. Se administrar una
(vitamina B6) es aparentemente ms cantidad de lquido equivalente
efectiva en la reduccin de la gravedad al 4, 6 u 8% del peso corporal
de las nuseas. Una revisin sistemtica segn sea la deshidratacin
apunta a que el jengibre es un ligera, mediana o grave
tratamiento efectivo para las nuseas y respectivamente. Se alternarn
los vmitos durante el embarazo, con soluciones electrolticas
eficacia similar a la piridoxina. isotnicas y glucosadas.
Otros frmacos empleados son
9 Se administrar, segn las
succinato de doxilamina asociado a
necesidades, piridoxina, tiamina
piridoxina, en caso de vmitos
y vitamina C.
persistentes. Si existe tendencia a
vomitar alguna comida, se emplea 9 El apoyo piscolgico debe ser
metoclopramida antes de la misma. considerado, evitando sugerir
La clorpromacina y los potentes que el vmito tenga que ver con
antiemticos utilizados en los la psicopatologa de la gestante.
tratamientos quimioterpicos tambin Es importante explicar a la
pueden ser empleados. familia que el problema se va a
En casos de acetonuria, se resolver, con lo que su actitud
emplea cocarboxilasa. ser mucho ms positiva. Es
En el caso de precisar preciso el aislamiento de la
tratamiento hospitalario, las pautas a paciente, evitando visitas.
seguir son:
9 Dieta aboluta.

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OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CUIDADOS.

Es importante hacer nfasis en llevar a


cabo algunas medidas que se mencionan
a continuacin:
9 Comidas pequeas y frecuentes,
as se evita el estmago vaco o
excesivamente repleto de
alimentos de difcil digestin.
9 Dar preferencia a los alimentos
fros y slidos. Evitar los
lquidos y alimentos calientes.
9 Condimentacin sencilla,
evitando alimentos fritos y
elevados en grasa.
9 Dieta rica en hidratos de
carbono.
9 Al despertarse se recomienda
ingerir alguna galleta o bizcocho
y permanecer en reposo 5
minutos antes de levantarse o
hasta que desaparezca la
sensacin nauseosa.
9 Analizar el ambiente familiar,
con el fin de detectar estmulos
que propicien los vmitos.
9 Favorecer un entorno agradable,
libre de elementos estresantes.
9 Permitir un horario de comidas
flexible y aconsejar que tome
cualquier alimento que le
parezca aceptable cuando lo
desee.
9 Si existen vmitos persistentes
que impiden la alimentacin y la
hidratacin oral, se recomienda
la hospitalizacin.

90
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

BIBLIOGRAFA. 4.Fabre E. Manual de Asistencia al


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91
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 11. PROBLEMAS DIGESTIVOS Y GESTACION

Jess Martnez Garzn/ Luis Ferre Snchez/Martina Trabaln Pastor

INTRODUCCIN Sus caractersticas generales en la anal-


tica son:
Las gestantes muestran, con frecuencia, 1. Cuerpos cetnicos sanguneos > 200
en las primeras semanas fundamentalmente, mg/100 ml; bicarbonato < 20 mEq/l (aci-
modificaciones del apetito, bien anorexia, dosis progresiva).
otras veces aumento del apetito o cambios
en la apetencia por los alimentos. El apetito 2. Bicarbonato > 40-50 mEq/l o Cl < 60
caprichoso rechaza platos, que fuera del mEq/l y pH entre 7,4-7,7 (alcalosis hipoclo-
embarazo les resultaban muy apetitosos, o rmica = alcalosis metablica descompen-
desean comidas que fuera de la gestacin no sada).
les agradaban.
3. Diuresis escasa (< 750 ml/da) con un
1. Hiperemesis gravdica. peso especfico relativamente bajo (sndro-
me de prdida de sal).
Son frecuentes las nuseas y los vmitos
matutinos, que se han relacionado con la se- El ingreso hospitalario est indicado si
crecin hormonal de gonadotrofina corini- existe intolerancia oral, signos de deshidra-
ca y aumento de la produccin de estrge- tacin, prdida de peso o si el estado gene-
nos. Si aparecen despus de la semana 9 es ral es malo a pesar de que los controles ana-
probable que la causa no est relacionada lticos sean normales (taquicardia, fiebre)
con el embarazo y, ante cualquier exacer-
bacin, debe descartarse otra etiologa. Es El pronstico empeora si aumentan cifras
importante descartar la existencia de una de nitrgeno residual en sangre, creatinina y
mola (por ecografa), de una diabetes y la cido rico, o si disminuyen de forma alar-
exposicin a agentes txicos. mante la reserva alcalina y las cifras de Na+
y K+.
Cuando los vmitos son persistentes, con
una prdida de peso corporal superior al Como medidas generales aconsejaremos
5%, con cetonuria, alcalosis metablica hi- comidas pequeas y frecuentes. Dar prefe-
poclormica e hipopotasemia, nos encontra- rencia a los alimentos fros y slidos; evitar
mos ante una hipermesis gravdica. Su los lquidos y calientes. Condimentacin
aparicin se produce en la 5-6 semana, y sencilla (evitar alimentos fritos y gra-
como mximo hasta la 9, desapareciendo sientos). Desayunar en la cama y esperar 5
en torno a las 16-18 semanas. Sin embargo, minutos antes de levantarse. Analizar el
un 15%-20% persisten hasta el tercer tri- ambiente familiar (estmulos que provoquen
mestre, y un 5% incluso hasta el parto. vmitos); permitir que la gestante no se a-
juste al horario de comida habitual y acon-
Puede estar relacionada con la existencia sejar que tome cualquier alimento que le
de embarazos mltiples y de patologas pro- parezca aceptable cuando lo desee, etc.
pias del embarazo como la mola hidatifor-
me, hidramnios, preeclampsia o reflujo gas- El tratamiento se basa en antiemticos,
troesofgico. Sin embargo, tambin puede rehidratacin y reposicin vitamnica y de
verse desencadenada por otras situaciones electrolitos.
no relacionadas con la gestacin (apendici-
tis, pancreatitis, colecistitis, gastroenteritis, En algunas ocasiones, cuando fallan
pielonefritis, meningitis). todas las formas de tratamiento o la situa-

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OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

cin amenaza la vida materna puede ser ne- - Aguda: de 14 das de duracin.
cesario el aborto teraputico, situacin des- - Persistente: > 14 das de duracin.
crita aproximadamente en el 2% de casos. - Crnica: > 30 das de duracin.
- Grave: 4 deposiciones al da durante
2. Estreimiento. ms de 3 das.

Es muy frecuente en la mujer gestante. El alimento consumido y el tiempo des-


Probablemente el desencadenante funda- de el consumo hasta la aparicin de la dia-
mental lo constituye la disminucin del tono rrea nos pueden orientar sobre el agente e-
y de la motilidad del tracto gastrointestinal, tiolgico (< 6 horas, Staphylococcus aureus
originado por la secrecin de progesterona, o Bacillus cereus; 8-16 horas, Clostridium
pero interviene tambin un factor mecnico, perfringens; < 16 horas: infeccin vrica o
producido por el aumento del volumen del bacteriana). La clnica resulta orientativa (el
tero, que desplaza los intestinos hacia arri- dolor, tenesmo o vmitos se asocian con es-
ba y comprime el sigma y el recto, y por es- tafilococos y bacillus; la fiebre dirige hacia
tmulos neurovegetativos de predominio pa- bacterias invasivas como Salmonella, Shy-
rasimptico. gella, Campylobacter, virus entricos u or-
ganismos citotxicos como Clostridium di-
A todo ello se le suma el aumento de la fficile o Entamoeba hystolitica.
reabsorcin de agua por la mucosa del co-
lon y el sedentarismo, tpico de las gestan- Debe dejarse en dieta absoluta durante
tes. las primeras 24 horas para posteriormente
iniciar dieta astringente, revalorando si no
Adems, todo esto se ve favorecido por hay respuesta y aadiendo antiemticos si
la ingesta de los preparados de hierro y cal- se acompaa de vmitos, as como trata-
cio frecuentemente prescritos en la gesta- miento antibitico emprico en espera del
cin. coprocultivo si aparece fiebre o hay sospe-
cha de infeccin.
Las heces son anormalmente consisten-
tes, escasas y/o infrecuentes (< 3 veces por Se considerar el cultivo de parsitos an-
semana). te casos de diarrea persistente, as como el
ingreso hospitalario si se produce deshidra-
Es recomendable: dieta rica en fibra, ver- tacin.
duras y frutas, aumentar la ingesta de lqui-
dos, realizar ejercicio fsico y llevar un co- 4. Dispepsia.
rrecto hbito intestinal (procurar la evacua-
cin al levantarse o despus de las comidas Presencia de malestar abdominal persis-
durante 10-15 minutos, puesto que son los tente o recurrente, que se localiza predomi-
periodos de mayor motilidad colnica). En nantemente en el abdomen superior o en el
caso de que estas medidas sean insuficien- epigastrio. Con frecuencia los pacientes re-
tes, podemos recurrir al uso de laxantes, fieren otros sntomas, como sensacin de
evitando los que actan directamente sobre plenitud o distensin, hinchazn o saciedad
la fibra muscular lisa. precoz, acompaados en ocasiones de nu-
seas. Se puede clasificar como:
3. Diarrea.
- Dispepsia de tipo reflujo gastroesof-
Se define como la prdida de la consis- gico (RGE): pirosis, ardor epigstrico, sen-
tencia normal de las heces, con un incre- sacin de nudo y alivio con la toma de al-
mento en la frecuencia y duracin de las de- calinos.
posiciones. Se puede clasificar en:

93
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

- Dispepsia tipo ulcerosa: dolor epigs- minata liviana. Prescindir de alimentos ge-
trico localizado que calma con la ingesta y neradores de sntomas (irritantes), sobre to-
los anticidos, y evoluciona en brotes. En- do los que provocan flatulencia o enlenteci-
doscopia negativa. miento del vaciamiento gstrico. Comidas
frecuentes y escasas. Es importante contro-
- Dispepsia tipo dismotilidad: clnica de lar el aumento de peso.
flatulencia, plenitud posprandial, saciedad
precoz, nuseas y malestar abdominal. La mayora de frmacos empleados en el
tratamiento de la dispepsia no han demos-
- Dispepsia idioptica o funcional: sensa- trado plena seguridad durante la gestacin,
cin disppsica que no se ajusta a ninguna por lo que antes de su uso hay que evaluar
de las categoras anteriores. la relacin riesgo/beneficio. Pueden utilizar-
se anticidos no absorbibles (hidrxido de
Las causas de la dispepsia durante el em- aluminio), antisecretores (ranitidina), proci-
barazo se deben a los cambios fisiolgicos nticos (metoclopramida), etc.
que sufre la mujer durante la gestacin. El
RGE afecta entre un 30% a 50 % de pa- 5. Trastornos inflamatorios.
cientes, y suele ceder despus del parto.
La apendicitis aguda se produce en 1 de
Los factores que influyen son: la dismi- cada 1500-2000 embarazos. Es ms fre-
nucin del tono de reposo del esfnter esof- cuente en el 2 trimestre. Se manifiesta con
gico inferior (condicionado por los niveles dolor en cuadrante inferior derecho del ab-
aumentados de progesterona y HCG); el domen, y hasta 1/3 presentan hematuria y
aumento de la presin intraabdominal por piuria (por proximidad con el urter).
el tero grvido (que favorecera la exis-
tencia de una hernia hiatal y/o de RGE); y Ante la sospecha clnica se puede
la atona gastroesofgica (ocasionara el en- realizar ecografa con compresin gradual,
lentecimiento del peristaltismo esofgico y que resulta diagnstica de apendicitis cuan-
la retencin del contenido gstrico). do se visualiza una estructura tubular en el
CID con dimetro mximo > 6 mm. La
El diagnstico es bsicamente clnico. RMN puede ser til si el diagnstico es in-
Un adecuado interrogatorio, puede evitar las cierto.
maniobras agresivas de diagnstico. Los
sntomas son clsicos: ardor epigstrico, La decisin de operar debe basarse en
sensacin de hambre con saciedad precoz, hallazgos clnicos, de imagen y juicio clni-
distensin abdominal, pesadez epigstrica, co. Se puede realizar laparoscopia pero hay
malestar difuso abdominal no nocturno, in- datos limitados sobre su seguridad y efica-
tolerancia alimentaria mltiple, nuseas y cia.
vmitos ocasionales, pirosis o dolor retro-
esternal tras comidas copiosas y en dec- En el embarazo existe el riesgo de que
bito. El RGE suele aparecer despus de las un apndice infectado se rompa, especial-
20 semanas, hacindose ms frecuente en el mente en el 3er trimestre, probablemente por
tercer trimestre. retraso en el diagnstico y tratamiento. Se
produce perforacin a las 24 horas del ini-
En relacin a la conducta a seguir, como cio del cuadro en un 25%, a las 36 horas en
medidas generales: normas higinico-diet- un 50% y a las 48 horas en un 75%; en
ticas. Elevar la cabecera de la cama unos 15 general se perforan el 43% respecto al 4-9%
cm. Evitar las prendas de vestir ajustadas y de la poblacin general.
suspender el tabaco. Se debe evitar acostar-
se inmediatamente despus de comer, sien- El riesgo de prdida fetal est aumentado
do recomendable esperar realizando una ca- en caso de perforacin (36% vs. 1,5%) o si

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OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

hay peritonitis o absceso peritoneal. La UI/100 ml), aumento de lipasa srica (nor-
apendicectoma en el 1er trimestre aumenta mal 200 UI/100 ml) e hipocalcemia. La eco-
el riesgo de aborto (33%) frente al riesgo de grafa es til para detectar complicaciones
parto prematuro cuando se realiza en el 2 como hemorragias o abscesos, as como pa-
trimestre (14%), y pocas o ninguna compli- ra descartar la colecistolitiasis como causa.
cacin en el 3er trimestre (no hay riesgo de
dehiscencia en caso de parto vaginal si se Las complicaciones que pueden darse
aproxima la fascia correctamente). son: hipocalcemia, sndrome de distrs res-
piratorio del adulto, abscesos, liponecrosis.
La colecistitis aguda es la segunda causa Mortalidad materna del 37% y fetal del
de abdomen agudo en la embarazada, en 1: 37,9%. Se deben administrar lquidos, ayu-
6.000-10.000 embarazos. La clnica se pre- no, sonda nasogstrica, antibiticos, nutri-
senta de forma similar a la no gestante, con cin parenteral total. Se reserva la ciruga
dolor en hipocondrio derecho irradiado a para complicaciones como abscesos, pseu-
hombro o espalda, signo de Murphy menos doquistes y necrosis hemorrgica.
frecuente, pirosis, nuseas, vmitos (50%),
fiebre, taquicardia e ictericia (5%). 6. Otros trastornos.

Se diagnostica mediante ecografa, con Distintos autores sealan una predispo-


exactitud en > 95%; en la analtica sugiere sicin especial de la grvida a padecer ca-
el diagnstico el aumento de transaminasas ries. Sin embargo, varios trabajos recientes
y bilirrubinas. no han demostrado esta predisposicin.

Para su tratamiento inicialmente se admi- En el embarazo aparecen con frecuencia


nistran analgsicos, antiespasmdicos, hi- tumefaccin e hiperemia de las encas, que
dratacin endovenosa, ayuno, antibiticos, sangran con facilidad. Estas modificaciones
sonda nasogstrica si presenta vmitos. Es favorecen la aparicin de gingivitis de ca-
suficiente en el 62-84%. rcter hipertrfico, que supone que estos
cambios son producidos por el aumento de
Es necesario valorar colecistectoma si el estrgenos y gonadotrofina corinica conte-
cuadro persiste o presenta ictericia, de pre- nidos en la saliva. En ocasiones se origina
ferencia programada en segundo trimestre en las encas un angiogranuloma, denomi-
por laparoscopia. nado pulis del embarazo, que son prolife-
raciones de la mucosa, situadas entre los
Las complicaciones ms frecuentes son: dientes, muy dolorosas y que sangran fcil-
abscesos, empiema, colangitis ascendente, mente al roce. Si bien la hipertrofia de las
perforacin, pancreatitis. encas regresa habitualmente de forma es-
pontnea despus del parto, a menudo el
La pancreatitis aguda acontece en 1 de pulis requiere ser extirpado.
cada 3300 embarazos; ms frecuente en el
tercer trimestre y postparto. Causada gene- Ptialismo o hipersialorrea. Consiste en
ralmente por colecistolitiasis (70%), hiper- una salivacin profusa, que puede aparecer
trigliceridemia, frmacos, alcoholismo, in- al inicio de la gestacin mantenindose has-
fecciones ta despus del parto. Es de origen descono-
cido y su principal problema es la molestia
La clnica aparece con dolor epigstrico desde el punto de vista social, ya que puede
irradiado a espalda, con nuseas y vmitos, llegar a obligar a la mujer a escupir saliva a
taquicardia y fiebre. lo largo del da. Se recomienda realizar en-
juagues bucales con astringentes. En algu-
Se diagnostica por un aumento de amila- nas ocasiones, se puede usar la atropina,
sa srica (lmite normal en el embarazo 100 cuyos principales inconvenientes son la ad-

95
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

ministracin parenteral obligada, su vida


media corta y el efecto de taquicardia fetal. El tratamiento consiste en evitar el es-
Con relativa frecuencia las gestantes treimiento, con una dieta rica en fibras,
padecen pirosis, fenmeno que se produce evitando las especias (sobre todo las pican-
probablemente por el paso o reflujo de las tes) y las bebidas alcohlicas. Se aconsejan
secreciones cidas del estomago al esfago, los baos de asiento con agua fra, el lavado
favorecido por la relajacin del esfnter del y secado despus de cada defecacin y la
cardias y por la accin sobre el estmago utilizacin de pomadas locales con antiin-
que ejerce el aumento de la presin intra- flamatorios y anestsicos para aliviar los
abdominal originada por el crecimiento del sntomas.
tero. En ocasiones, la gestante muestra
signos de esofagitis producidos por el reflu- En caso de trombosis hemorroidal, se a-
jo de la secrecin gstrica. Todas las modi- conseja la evacuacin del trombo en las
ficaciones regresan espontneamente des- primeras 48-72 horas. Con esta medida, se
pus del parto. resolver el problema en la mayora de los
casos.
Se acepta que durante el primero y el se-
gundo trimestres de la gestacin disminuye HGADO Y VESCULA BILIAR
la secrecin gstrica de cido clorhdrico,
tambin se afirma que la secrecin de pep- Las biopsias hepticas y su estudio, tanto
sina est reducida, y que el tiempo de eva- con microscopio convencional como con
cuacin est prolongado. Recientemente al- electrnico, no revelan ninguna modifi-
gunos trabajos han puesto en duda estos cacin especial en la gestacin. La mayora
datos destacando que no existe prolon- de las pruebas funcionales hepticas reali-
gacin del tiempo de evacuacin gstrica y zadas en las mujeres gestantes estn dentro
que la secrecin en estado de reposo tampo- de los lmites normales, aunque estn lige-
co se modifica, si bien despus de la comida ramente alteradas.
o de la prueba de la histamina se aprecia un
descenso de la secrecin de cido clorhdri- La vescula biliar en el embarazo suele
co y de pepsina, mientras que en el tercer estar atnica y distendida, y se vaca con
trimestre las cifras se normalizan. cierta lentitud. La bilis es habitualmente
espesa, y todo parece indicar que la gesta-
Las hemorroides son el resultado de la cin favorece la aparicin de clculos.
congestin y dilatacin de los plexos veno-
sos y/o subcutneos del canal anal, clasifi- Un nmero reducido de gestantes pueden
cndose segn esta localizacin en hemo- desarrollar colestasis, aquejando prurito ge-
rroides internas, externas o mixtas. Las he- neralizado, que es debido a la retencin de
morroides internas se sitan por encima de sales biliares, aun cuando no aparezca
la lnea dentada y se hallan cubiertas por ictericia. Se supone que se origina por ac-
mucosa, mientras que las externas lo hacen cin de las hormonas esteroideas produci-
por debajo de dicha lnea y estn recubiertas das por la placenta y que en estas mujeres
por la piel de la regin perianal. recidiva el cuadro cuando toman contracep-
tivos hormonales orales despus del parto.
Adems, en la gestacin se produce una
situacin de estreimiento, como conse- Conlleva un aumento del riesgo de
cuencia de las alteraciones hormonales, de morbilidad perinatal, de prematuridad y de
la disminucin del tono de los msculos de hipoxia fetal intraparto. En general, el cua-
la pared abdominal (por el tamao uterino) dro remite en el primer mes postparto.
y de la presin de la cabeza fetal sobre el
recto, que entorpece el desplazamiento de la La sospecha clnica se caracteriza por un
materia fecal. severo prurito en palmas y plantas, que se

96
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

generaliza y se intensifica durante la noche Fetal. Existe un aumento de la morbi-


(acompaado de lesiones por rascado). En lidad por prematuridad y riesgo de muerte
un 10% de los casos se observa ictericia por fetal intratero.
aumento de la bilirrubina. Pueden presentar
ictericia, coluria y malabsorcin de grasas. El objetivo del tratamiento consiste en
disminuir los cidos biliares en sangre hasta
El marcador ms sensible es la elevacin conseguir la madurez pulmonar fetal. El fr-
postpandrial de los cidos biliares. En un maco de eleccin es el cido ursodesoxi-
20-60% de casos puede haber un incremen- clico, y debe suplementarse con vitamina
to de las transaminasas. En un 10-20% de K, como prevencin de las hemorragias,
los casos puede tambin aumentar la bilirru- principalmente en el neonato.
bina (casi toda en forma directa). La fosfa-
tasa alcalina puede estar elevada hasta 7-10 El hgado graso agudo del embarazo es
veces sobre los valores normales. Si se aso- una patologa gestacional cuya lesin carac-
cia con una disminucin del tiempo de pro- terstica es el acmulo graso intracitoplas-
trombina, habr una mayor incidencia de mtico en los hepatocitos.
hemorragia postparto.
Otras denominaciones de este proceso
Los cambios histolgicos en la piel son son: atrofia amarilla obsttrica aguda, me-
inespecficos, no existiendo una lesin pa- tamorfosis grave del embarazo, degenera-
tognomnica. Las biopsias hepticas reve- cin grasa heptica aguda del embarazo y
lan cambios colestsicos. El aumento de los esteatosis aguda del embarazo. Es una al-
cidos biliares totales es el responsable de: teracin rara, aparece en una de cada 7.000
a 16.000 gestaciones, siendo ms frecuente
Mayor contractilidad uterina, que favo- en gestaciones mltiples. La mortalidad ma-
rece el parto pretrmino. terna se ha estimado en un 18% y la
neonatal oscila entre el 7-58%. Suele apare-
Aumento de la motilidad del colon fe- cer en el tercer trimestre asociado o no a
tal. Por ello en el 26-58% de los casos hay preeclampsia. La paciente presenta dolor
expulsin de meconio. epigstrico, nuseas y vmitos; en algunos
casos ictericia y cambios en el nivel de
Vasoconstriccin de las vellosidades consciencia que puede llegar hasta el coma
corinicas placentarias, que sera la causa heptico incluso con niveles de bilirrubina
de hipoxia aguda fetal y responsable de la normales debido a la frecuente brusquedad
mortalidad fetal anteparto e intraparto. En del caso. Posible presencia de distasis he-
estos casos no hay insuficiencia placentaria morrgica con CID.
crnica, el crecimiento fetal es normal y el
doppler de la arteria umbilical es normal. La Hepatopata de la eclampsia/preeclamp-
monitorizacin del bienestar fetal no garan- sia (sndrome HELLP). La preeclampsia se
tiza un mejor resultado perinatal. define, esencialmente, como una enferme-
Pronstico: dad endotelial sistmica, representando un
estado de marcada vasoconstriccin. Nor-
Materno: es bueno, aunque puede haber malmente se asocia a dolor epigstrico y
recurrencias en embarazos posteriores y con vmitos. Las lesiones hepticas se pueden
la toma de anticonceptivos orales. El cuadro observar con frecuencia, pero no siempre.
clnico se puede complicar con una es- Para algunos autores, estas lesiones slo
teatorrea subclnica, un dficit de vitamina aparecen en aquellos casos de preeclampsia
K y una alteracin del tiempo de protrom- que se acompaen de trombopenia. La le-
bina, con el consiguiente aumento del ries- sin habitual a nivel heptico es la necrosis
go de hemorragia. hepatocelular con depsitos de fibrina que
conduce a la caracterstica elevacin de

97
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

transaminasas, considerado como signo de


gravedad. La rotura o infarto masivo hep-
tico es muy grave pero muy infrecuente.

La asociacin de necrosis heptica con


trombocitopenia y hemlisis se ha definido
como sndrome HELLP. Puede presentarse
en el 4-16% de las preeclampsias severas.
En los casos de sndrome HELLP, los sig-
nos y sntomas predominantes son los de la
afectacin heptica:

Dolor en epigastrio o en hipocondrio


derecho.
Nauseas y vmitos.
Ictericia.
Hemorragia gastrointestinal.

El tratamiento es el de la preeclampsia,
pero dado el alto riesgo de morbimortalidad
materno-fetal es aconsejable terminar la
gestacin inmediatamente, salvo que la es-
tabilidad materna y el control de los par-
metros permitan la maduracin pulmonar
con corticoides. La va de finalizacin de-
pender de las condiciones obsttricas. La
anestesia epidural y de pudendos estn con-
traindicadas por el riesgo de hemorragia. En
caso de sospecha de hematoma suprahep-
tico se har ecografa y se solucionar qui-
rrgicamente. En el postparto inmediato no
desaparece el riesgo de complicaciones, por
lo que el control debe ser igual de estrecho.

98
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

BIBLIOGRAFA

1. Gonzlez-Merlo J, Del Sol JR. Obs-


tetricia. 4 ed. Barcelona: Ediciones
cientficas y tcnicas. 1992.
2. Esteban Altirriba, J. Obstetricia. 1
ed. Barcelona: Salvat. 1980.

99
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 12. PROBLEMAS RESPIRATORIOS Y GESTACIN

Luis Ferre Snchez/ Cristina Garcia Ruiz/ Patricia Ferrando Marco

APARATO RESPIRATORIO tensidad de los sntomas y exploracin f-


sica.
En el embarazo existe un estado fisio-
lgico de hiperventilacin, originado por el Es importante una adecuada datacin de
aumento del volumen corriente (volumen la gestacin y un control de crecimiento fe-
que moviliza un individuo respirando en re- tal, sobre todo en casos de asma moderado/
poso), sin alteracin en el ritmo ni en la fre- severo.
cuencia respiratoria. De forma fisiolgica
tambin existen alteraciones en la va area Es importante evitar el contacto con aler-
superior, que incluyen edema de mucosa, genos conocidos y evitar infecciones de las
hiperemia e hipersecrecin mucosa. vas respiratorias, estrs y ejercicios inten-
sos. As como las situaciones que favores-
ASMA BRONQUIAL can la esofagitis por reflujo ya que puede
inducir al broncoespasmo.
Neumopata obstructiva caracterizada
por hiperactividad bronquial. La obstruc- La inmunoterapia puede continuarse en
cin de la va area es reversible y de inten- aquellas pacientes que reciban este trata-
sidad variable. miento mientras quedaron gestantes, pero
no debe iniciarse por primera vez durante la
El asma afecta cada ao a ms mujeres gestacin.
embarazadas. La prevalencia estimada osci-
la entre un 3,7% y un 8,4%. Es importante que la paciente entienda
que el uso de medicamentos para el trata-
Parece no estar influido por el embarazo, miento es ms seguro que las consecuencias
aunque los trabajos realizados demuestran de un mal control de los sntomas.
que la afectacin respiratoria s tiene con-
secuencias para el feto, presentando la ma- Durante el parto deben evitarse sedantes
yora de ellos retraso del crecimiento intrau- y opiceos que deprimen el centro respira-
terino. Suelen tener mayor incidencia de torio y barbitricos que favorecen el edema
partos pretrmino. pulmonar; tambin deben evitarse las pros-
taglandinas PGF2 y los ergticos que pue-
No existe contraindicacin en el embara- den inducir broncoespasmo. La PGE2
zo para que se adopten las medidas tera- (dinoprostona) y el sulfato de magnesio
puticas indicadas habitualmente en el as- pueden utilizarse de forma segura en pa-
ma. En raras circunstancias estimulan con- cientes asmticas.
tracciones uterinas.
En la crisis asmtica severa se debe rea-
Existe evidencia cientfica que demues- lizar una gasometra y flujometra, aplicar
tra que el asma mal controlado incrementa oxgeno y tratamiento broncodilatador (ago-
el riesgo perinatal (crecimiento intrauterino nistas 2, bromuro de ipratropio, corticoides
restringido y preeclampsia), mientras que inhalados/orales/endovenosos).
un adecuado control reduce estos riesgos.
NEUMONA Y BRONCONEUMONA
Estas pacientes deben ser controladas
mensualmente, evaluando la funcin pul- Bacteriana: los principales microorga-
monar (idealmente mediante espirometra), nismos implicados son: Streptococcus
detallada historia sobre la frecuencia e in- pneumoniae, Haemophillus influenzae,

100
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma pneu- El tratamiento debe incluir: reposo anti-


moniae y Legionella pneumophila. pirticos, mucolticos y evitar los antitusge-
nos y antihistamnicos. Los antibiticos se
Los cambios digestivos que se producen reservarn para el tratamiento de las infec-
por efecto de la progesterona durante la ges- ciones bacterianas asociadas.
tacin (retraso del vaciamiento gstrico y
disminucin del tono del esfnter gastroeso- Los principales microorganismos impli-
fgico) predisponen a la neumona por aspi- cados son el virus de la gripe y el varicela-
racin, que se produce con mayor frecuen- zoster (VVZ).
cia en el curso de la anestesia general.
Influenza: clnicamente destacan: tos,
El punto esencial es la gravedad, tanto fiebre, astenia, rinitis, mialgia, cefalea, es-
para la madre como para el feto; se con- calofros, dolor de garganta. A la explora-
sidera que a pesar de la utilizacin de los cin fsica se evidencia: fiebre, taquicardia,
antibiticos la mortalidad materna causada rubor facial, rinorrea, adenopatas cervica-
por las bronconeumonas agudas es del 3% les. La placa de trax muestra infiltrados di-
mientras que la fetal se eleva al 10%. Por fusos bilaterales. Puede desarrollarse una
todo ello, solo ante la sospecha de un proce- sobreinfeccin bacteriana, generalmente en-
so respiratorio de esta naturaleza se habrn tre 2-14 das tras la resolucin de los snto-
de realizar pruebas complementarias para el mas.
diagnstico certero adecuando el tratamien-
to a las necesidades de cada caso. Varicela-Zster: la mortalidad en muje-
res gestantes es de aproximadamente un
A la exploracin destaca fiebre y crepi- 14% (alcanzaba el 40% antes de la
tantes en la auscultacin pulmonar. Debe introduccin de la terapia antiviral). Se con-
realizarse hemograma (recuento leucocita- sideran factores de riesgo para desarrollar
rio) y bioqumica (electrolitos), grado de neumona por varicela el hbito tabquico y
oxigenacin (pulsioximetra o si no es posi- la presencia de ms de 100 lesiones cut-
ble gasometra), hemocultivos, tincin de neas. Los sntomas respiratorios aparecen
Gram y cultivo del esputo y placa de trax entre 2-5 das tras la aparicin del rash y la
con proteccin abdominal. fiebre, e incluyen: tos, disnea, hemoptisis,
taquipnea y dolor torcico pleurtico. La
Toda gestante con diagnstico de neu- placa de trax muestra infiltrado difuso mi-
mona debe ser ingresada para observacin liar o infiltrados nodulares.
(adecuada oxigenacin) y tratamiento ini-
cial. Debe iniciarse antibioterapia emprica Mictica: se observa en pacientes inmu-
endovenosa, considerndose de primera e- nocomprometidas. Los agentes causales
leccin la eritromicina en monoterapia (con ms frecuentemente implicados son histo-
tasas de xito de hasta el 99%). La terapia plasma y blastomyces. El tratamiento se
no debe modificarse en las primeras 72 ho- realiza con Anfotericina B o Ketoconazol.
ras, a no ser que exista una marcado dete-
rioro clnico. La mayora de pacientes pre-
sentan una clara mejora clnica en los pri-
meros 3 das.

Viral: su incidencia es la misma que fue-


ra del embarazo, pero su cuidado debe ser
superior, dado que la mitad de las neumo-
nas que aparecen en la gestacin van prece-
didas de una infeccin vrica en las vas a-
reas superiores.

101
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

BIBLIOGRAFA

3. Carrera JM, Mallafr J, Serra B. Protocolos de obstetricia y medicina perinatal del


Instituto Universitario Dexeus. 4 ed. Barcelona: Masson. 2012.
4. Esteban Altirriba, J. Obstetricia. 1 ed. Barcelona: Salvat. 1980.

102
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 13. PROBLEMAS NEUROLGICOS Y GESTACION

Luis Ferre Snchez/Manuel Borrego Vera/Cristina Garcia Ruiz

Las patologas que se pueden observar se No todas las enfermedades neurolgicas


correlacionan con el mecanismo etiolgico, afectan al embarazo, pero algunas de ellas
que pueden ser de diversos orgenes: pueden aumentar gravemente el riesgo de
complicaciones y la enfermedad de la ma-
Vascular: accidente cerebrovascular is- dre y del feto.
qumico, hemorragia (subaracnoidea, extra-
dural), o hematomas (subdural). Desde el punto de vista psquico, el em-
barazo y la idea del parto son aconteci-
Infeccioso: como meningitis, encefali- mientos vitales que, en ocasiones, pueden
tis, poliomielitis, etc. conllevar a la gestante a una etapa de dese-
quilibrio emocional y estrs, que pueden
Estructural: como lesiones enceflicas tanto desencadenar, como agravar, ciertas
o de la mdula espinal, parlisis de Bell, es- patologas como la diabetes mellitus, el lu-
pondilosis cervical, sndrome del tnel car- pus eritematoso sistmico, la leucemia o la
piano, Guillain-Barr, neuropatas perifri- esclerosis mltiple.
cas o tumores.
EPILEPSIA
Funcionales: como cefaleas o migra-
as, epilepsia, mareos o neuralgia. Es una enfermedad que an siendo poco
frecuente suele ser crnica y ello puede co-
Degenerativos: Alzheimer, Parkinson, existir durante los embarazos.
esclerosis mltiple, esclerosis lateral amio-
trfica, corea de Huntington. En las parejas en que uno de los cnyu-
ges es epilptico, sin ser una enfermedad
Existen otras patologas causadas por claramente hereditaria, la probabilidad de
complejas interacciones fsicas, psicolgi- tener un hijo epilptico se halla aumentada
cas, socioculturales y hereditarias y que a- frente a las parejas sin dicho antecedente.
barcan las alteraciones del pensamiento, de
las emociones y del comportamiento. Estas Por otra parte, tambin se debe saber que
patologas comprenden los trastornos de la hay anomalas congnitas (alteraciones del
salud mental, y con el trmino psicosom- paladar) que son ms frecuentes en los hijos
tico designamos la combinacin de todos de madres epilpticas.
estos factores que interaccionan para produ-
cirlas. En varios estudios se ha discutido si el
embarazo empeora la epilepsia. En general
Con el trmino psicoptico designamos a se acepta que en el 50% de casos no vara la
aquellas personas que padecen una psicopa- frecuencia de las crisis.
ta, es decir una enfermedad mental, y en
especial aquellas en las que, habiendo una Los anticonvulsivantes, en general, cru-
integridad funcional, se halla alterada la zan la barrera placentaria; ello supone que
conducta social de la persona, y que le con- si se utiliza el fenobarbital el recin nacido
ducen a cuadros clnicos como depresin, puede sufrir sndrome de abstinencia en la
ansiedad, fobias, bulimia, anorexia nervio- primera semana de vida.
sa o psicosis como la esquizofrenia, entre o-
tras. En el consejo pregestacional debemos in-
formar de que no modifica el curso del em-
barazo y que la probabilidad de tener un hi-

103
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

jo sano es muy elevada (>90%). La posibi- La clnica puede durar horas o das, pero
lidad de tener un hijo epilptico es del 2-3% a pesar de ello no existen peligros para el
y la incidencia de malformaciones congni- feto en desarrollo. Sin embargo, cuando a-
tas es 2-3 veces superior a la poblacin ge- parecen por primera vez durante la gesta-
neral, siendo las ms frecuentes las carda- cin y tienen un comienzo brusco hay que
cas, labio leporino y paladar hendido. descartar meningitis, tumores, hipertensin
intracraneal, hemorragia cerebral o trombo-
Todos los frmacos empleados pueden sis venosa.
ser teratognicos, siendo el riesgo mayor
con el cido valproico y carbamazepina por Las migraas mejoran durante el 2-3er
su afectacin sobre el tubo neural. trimestre, aunque la cefalea tensional tiende
a empeorar. Las migraas pueden empeorar
La frecuencia de las crisis en el embara- tras el parto y durante el puerperio.
zo aumenta en un tercio de las pacientes,
debido principalmente al incremento de las Para su tratamiento hemos de considerar
hormonas circulantes, retencin de sodio y la relajacin, paos fros, habitaciones oscu-
agua, vmitos, cambios en la farmacocin- ras y dormir. As mismo es importante evi-
tica, metabolismo heptico, hormonas trans- tar desencadenantes.
portadoras e incumplimiento del tratamiento
por miedo a la teratognesis. En caso necesario, se proceder:

Es recomendable administrar cido fli- Casos leves: paracetamol.


co preconcepcional a dosis de 5 mg/da, en Moderados/severos: codena.
lugar de la dosis habitual de 0,4 mg, dado Severos: meperidina, morfina y corti-
que los tratamientos anticonvulsionantes in- coides.
terfieren con el cido flico. Terapia profilctica en casos recurren-
tes con -bloqueantes o antagonistas del
No est indicado adelantar la finalizacin calcio.
de la gestacin, salvo cuando se asocie otra
patologa obsttrica. La lactancia materna ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
no est contraindicada, excepto si el lactan-
te muestra signos de sedacin, dificultad en Patologas que provocan de forma brusca
la alimentacin o irritabilidad. un trastorno neurolgico crnico, incluyen-
do infartos cerebrales y hemorragias sub-
CEFALEA (MIGRAAS) aracnoideas. Son poco frecuentes durante el
embarazo, pero cuando ocurren hay que lle-
Las cefaleas (dolor de cabeza) son un gar a un diagnstico etiolgico (TAC y arte-
cuadro frecuente y en la mayora de los ca- riografa).
sos de evolucin benigna.
La causa ms frecuente de las hemorra-
La cefalea ms frecuente es la migraa gias es la existencia de malformaciones ar-
(del 15 al 20 % de la embarazadas sufren al- teriovenosas.
guna crisis) de caractersticas unilaterales,
pulstil y precedida de auras sensoriales. El sntoma principal son la cefalea brus-
ca o las convulsiones. El pronstico mater-
En su etiologa parecen estar implicados no-fetal es grave, por lo que no se puede
diferentes factores (estrs, fatiga y otras e- posponer el tratamiento mdico o quirr-
mociones, trastornos biolgicos y ambien- gico. Si se conoce la existencia de un aneu-
tales, destellos, el clima, alimentos, etc.). risma o alteracin arteriovenosa se ha de
programar una cesrea electiva.

104
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

ESCLEROSIS MLTIPLE Si se produce muerte materna o cerebral,


est indicada la realizacin de una cesrea
Enfermedad inmune ms frecuente del tan pronto como sea posible; el nacimiento
sistema nervioso con destruccin de la mie- dentro de los primeros cinco minutos del
lina del sistema nervioso central. cese de actividad vital est relacionado con
un pronstico fetal excelente.
Es una enfermedad crnica, pero su cur-
so es por episodios inflamatorios agudos MIASTENIA GRAVIS
que van dejando secuelas. No afecta a la
fertilidad de manera directa. Parece que la causa sera la aparicin de
un anticuerpo contra el receptor protenico
Parece que su evolucin no se altera por de la acetilcolina. Suele haber un crecimien-
el embarazo, ni la enfermedad en si misma to del timo. Muchas gestantes continan su
altera el curso de la gestacin. evolucin sin cambio a lo largo del embara-
zo, aunque en algunas empeora sobre todo a
Durante el embarazo hay una tendencia a partir del 2 trimestre; en general suele em-
la remisin de los episodios y de la seve- peorar el cuadro en el periodo postparto.
ridad, aumentando por el contrario en el
postparto. El parto vaginal suele transcurrir sin pro-
blemas, pero se debe estar prevenido para a-
En las gestantes en fases incapacitantes cortar el expulsivo si aparecen signos de fa-
de la enfermedad, con debilidad muscular, tiga.
falta de sensibilidad y de coordinacin, el
llevar adelante un embarazo es muy difcil, Si se efecta una anestesia general, debe
existe mayor probabilidad de cadas, em- recordarse que hay que evitar a toda costa el
peoramiento de la fatiga y aumento de las uso de relajantes musculares.
infecciones del tracto urinario.
Alrededor del 10% de los recin nacidos
En el momento del parto pueden no sen- padecen una miastenia neonatal transitoria,
tirse las contracciones, e igualmente es ms que desaparece a los dos o tres das de vida.
difcil la expulsin del nio al carecer los
msculos de la fuerza necesaria. El parto ALTERACIONES PSICOPATOLGI-
puede requerir el uso de frceps y ventosa. CAS

Algunos de los frmacos utilizados son La esquizofrenia y la psicosis manaco-


teratognicos, por lo que se prefiere no tra- depresiva suelen mejorar durante el embara-
tar los brotes leves a las pacientes con de- zo, disminuyendo el nmero de brotes, aun-
seos gensicos. que esto no ocurre siempre. Sin embargo el
postparto se convierte en una situacin cr-
TRAUMATISMO CRANEOENCEF- tica.
LICO
Aunque el embarazo parece proteger a la
Constituye el 20% de las causas no obs- mujer de desrdenes psiquitricos, la depre-
ttricas de muerte materna durante el emba- sin sucede en la misma proporcin que en
razo. la poblacin femenina no embarazada.

El pronstico fetal est directamente re- Existen ciertos factores favorecedores


lacionado con la severidad del traumatismo que aumentan el riesgo de la aparicin de
y la funcin cerebral. depresin durante el embarazo:

Antecedentes familiares y personales.

105
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Edad: cuanto ms joven, mayor proba- Aparece con mayor frecuencia en muje-
bilidad. res con antecedentes de trastorno bipolar,
Carecer de pareja sentimental o conflic- con unas tasas de recidiva en el puerperio
to marital. entre el 20-50%.
Vivir sola y apoyo social limitado.
Pesimismo sobre el futuro y ambiva- Los sntomas aparecen principalmente en
lencia sobre el embarazo. el 5 mes postparto caracterizados por de-
caimiento, trastornos del sueo y apetito,
La depresin durante el embarazo puede aislamiento social, pensamientos de muer-
influir negativamente en los cuidados y se- te
guimientos requeridos.
El tratamiento se debe instaurar lo antes
El empleo de frmacos psicotropos supo- posible, combinando el tratamiento psicol-
ne un problema por su posible efecto terato- gico con antidepresivos (amitriptilina, nor-
gnico, teniendo que valorar el riesgo/bene- triptilina, clomipramina, desipramina). Se
ficio frente al empeoramiento del cuadro puede ver favorecida por el uso de gestge-
con el inadecuado desarrollo fetal. El nico nos de accin prolongada como mtodo an-
en el que se ha demostrado su teratogenici- ticonceptivo durante la lactancia por lo que
dad es el carbonato de litio, asocindose a la parece aconsejable postergar la administra-
cardiopata de Ebstein. No obstante se debe cin de este mtodo hasta ms adelante y
valorar su administracin en el trastorno utilizarlo despus de que la mujer haya reci-
bipolar con tendencia al suicidio. bido el asesoramiento adecuado.

El uso de benzodiacepinas durante el PSICOSIS PUERPERALES


primer trimestre se asocia con labio lepori-
no en el 3% de los recin nacidos. Del 3 al 10% de las gestantes hospital-
zadas en un servicio psiquitrico. Pueden a-
Respecto a los antidepresivos tricclicos, parecer de forma precoz o tarda. La prime-
su efecto hipotensor obliga a ajustar su do- ra durante la primera semana del postparto,
sis durante el embarazo. teniendo un carcter agudo. La segunda se
suele manifestar entre el segundo y el cuar-
Las enfermedades puerperales requieren to mes tras el parto por lo que algunos auto-
especial atencin principalmente por el in- res la han denominado psicosis de la lac-
fradiagnstico y el consecuente no trata- tancia.
miento con el posible riesgo de cronifica-
cin. Entre la etiopatogenia se acepta que gran
parte de los casos tienen antecedentes psico-
DEPRESIN POSTPARTO pticos familiares.

La depresin puerperal, con una preva- La maternidad representa un aconteci-


lencia de al menos el 10%, es probable- miento psicosocial de primer orden, que
mente la complicacin ms frecuente del modifica todas las perspectivas de vida de
puerperio, incidiendo con ms frecuencia en la mujer, por lo que puede reavivar proble-
aquellas que padecieron depresin durante mas de integracin al entorno e incluso sus
el embarazo. propios conflictos.

No se han encontrado factores biolgicos El agotamiento fsico despus del parto


determinantes en la aparicin de la depre- tambin puede sumarse e incluso una posi-
sin, mientras que el estrs psicosocial tras ble infeccin puerperal.
el nacimiento es un claro desencadenante.

106
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

La psicosis se presenta de forma muy di-


versa, por lo que es difcil la esquematiza-
cin.

Por lo general se presenta a lo largo del


puerperio como un brote de esquizofrenia,
que en general se denomina como compo-
nente depresivo.

Las formas tardas se manifiestan por


estados depresivos de elevado componente
melanclico, aunque pueden intervenir cua-
dros de tipo delirante.

Las manifestaciones clnicas aparecen


tras unos das de lucidez. Puede existir un
cuadro prodrmico de melancola, confu-
sin mental, alteraciones en la memoria y
cambios en el comportamiento. En la fase
de delirio se produce agitacin, ansiedad,
desorientacin y deterioro de las funciones
cognitivas. Tambin son frecuentes las alu-
cinaciones visuales en el contexto de un es-
tado anmico manaco.

La clnica es muy variada con todas las


posibles manifestaciones esquizofrnicas,
siendo las formas paranoides infrecuentes.

El uso de neurolpticos es muy til para


la remisin de sntomas psicticos; el litio
es muy eficaz, incluso para la profilaxis en
pacientes de riesgo, sin olvidar el apoyo fa-
miliar, con el fin de recuperar y mantener la
relacin estructural madre-hijo.

107
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

BIBLIOGRAFA

1. Gonzlez-Merlo J, Del Sol JR. Obs-


tetricia. 4 ed. Barcelona: Ediciones
cientficas y tcnicas. 1992.
2. Carrera JM, Mallafr J, Serra B.
Protocolos de obstetricia y medicina
perinatal del Instituto Universitario
Dexeus. 4 ed. Barcelona: Masson.
2006.
3. Esteban Altirriba, J. Obstetricia. 1
ed. Barcelona: Salvat. 1980.

108
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 14. PROBLEMAS DERMATOLGICOS


Y GESTACION

Jess Martnez Garzn/Pilar Gmez Avivar/Luis Ferre Snchez

INTRODUCCIN

La piel es un rgano hormonodepen- (que pasa a denominarse lnea negra), el


diente, por ello durante la gestacin experi- perin y la cara interna de los muslos. La
menta cambios de carcter temporal. hiperpigmentacin de la cara (en ambas me-
jillas, dorso de nariz y/o frente) se conoce
As mismo, durante el embarazo pueden como melasma, cloasma o mscara del em-
aparecer una serie de alteraciones cutneas barazo. Puede observarse en el 50% de las
especficas conocidas como dermatopatas gestantes y es debida al depsito de melani-
propias del embarazo. na en los macrfagos, bien de la epidermis
(en este caso remitir tras el parto) o de la
dermis (puede persistir). Se agrava con la
CAMBIOS PRODUCIDOS DURANTE exposicin a la luz del sol o a los rayos
LA GESTACIN ultravioleta; puede aparecer o recidivar con
la toma de anticonceptivos orales. Dada la
1. Estras por distensin o atrficas. fotosensibilidad del cloasma, es aconsejable
aplicar fotoproteccin solar de alto nivel.
Se trata de bandas rosado-nacaradas pro-
ducidas por la distensin de la piel y la alte- Nevus: durante el embarazo los nevus
racin del tejido elstico. Afectan hasta el presentan melanocitos agrandados y aumen-
90% de las gestantes. Su origen es multifac- to del depsito de melanina . No existe evi-
torial (herencia, aumento de la actividad dencia de que la gestacin aumente el ries-
adrenocortical, ganancia ponderal). go de transformacin maligna. A pesar de
ello, se recomienda biopsiar todo nevus que
Aparecen con ms frecuencia entre el 6 presente cambios importantes durante el
y 9 mes en abdomen, senos, caderas, nal- embarazo.
gas y muslos. Su color depende de su esta-
do evolutivo, siendo inicialmente violceo 3. Cambios vasculares.
para posteriormente adquirir un tono blanco
nacarado. A menudo, se resuelven. Son consecuencia de la distensin,
inestabilidad y formacin de nuevos vasos.
2. Alteraciones pigmentarias. Son ms pronunciados en el tercer trimestre
y regresan espontneamente despus del
Hiperpigmentacin del embarazo: en parto.
el 90% de las gestantes puede existir una
coloracin ms oscura de ciertas zonas de la Araas vasculares: aparecen en dos
piel. Estos cambios suelen aparecer durante tercios de las gestantes de raza blanca y en
el segundo o tercer trimestre y desaparecen el 10% de las de raza negra. Se trata de
tras el parto. La etiologa es desconocida, manchas rojas, constituidas por una arterio-
aunque las hormonas que parecen estar la central de la que parten ramificaciones.
implicadas en estos cambios son la ACTH, Se localizan en cara, cuello, brazos y parte
la MSH y los estrgenos. Las zonas que con superior del trax.
mayor frecuencia se pigmentan son las
areolas, las axilas, el ombligo, la lnea alba
109
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Eritema palmar: aparece en dos tercios


de las embarazadas de raza blanca y en un Actividad ecrina: igualmente se en-
tercio de las de raza negra. Se trata de cuentra aumentada, lo que en ocasiones pro-
dilataciones vasculares ms extensas en las voca una erupcin miliar, eczema dishidr-
manos. tico o hiperhidrosis.
Hemangiomas capilares: aparecen en el
5% de las gestantes. Se localizan en cabeza
y cuello.
DERMATOPATAS PROPIAS DE LA
Varices: son dilataciones venosas en las GESTACIN
partes declives del cuerpo. Estn presentes
en el 40% de las gestantes. En su aparicin 1. Herpes gestationis o penfigoide gesta-
participan mltiples factores (hereditarios, cional.
cambios posturales y el debilitamiento del
tejido elstico). Si existen molestias pueden Se trata de una dermatosis ampollosa
usarse flebotnicos. autoinmune que se produce por la sntesis
de anticuerpos contra la membrana basal de
4. Cambios en los anejos cutneos. la epidermis. La incidencia es de 1:1.700-
60.000 embarazos. Es ms frecuente en mu-
Hirsutismo y acn: durante la gesta- jeres jvenes, especialmente de raza blanca.
cin es frecuente el hirsutismo discreto en
cara, extremidades y espalda. Tiende a re- Existe una predisposicin hereditaria y
gresar a los 6 meses del parto y se acom- es ms frecuente en gestantes con antgenos
paa frecuentemente de acn . HLA-DR3 y HLA-DR4.

Cabello: durante el embarazo existe Puede aparecer en cualquier momento


mayor proporcin de cabellos en creci- del embarazo, aunque es ms frecuente al
miento (angenos) que en reposo (telge- final del embarazo o en el postparto
nos). Tras el parto (entre el primer y quinto inmediato. Suele remitir tras el parto, pero
mes) se produce una cada difusa del cabe- puede exacerbarse o persistir en el
llo denominada efluvio telognico. Es un puerperio precoz. Las recurrencias
proceso autolimitado que se recupera es- asociadas a la menstruacin son frecuentes,
pontneamente en 6-12 meses. No obstante, y tambin durante el uso posterior de
la prdida excesiva de cabello en el post- anticonceptivos orales. En las gestaciones
parto no debe atribuirse nicamente al eflu- posteriores, el penfigoide gestacional
vio telognico, debiendo descartarse otros aparecer antes y con mayor intensidad.
procesos, principalmente la anemia.
Se trata de lesiones muy pruriginosas
Cambios en las uas: durante el emba- que varan desde ppulas y placas hasta
razo las uas experimentan mayor creci- vesculas y ampollas. Esta erupcin puede ir
miento, mayor fragilidad y a veces onico- precedida de un cuadro de malestar general.
lisis distal. Pueden aparecer surcos transver-
sales (denominados surcos de Beau). Tras Se inician en la regin periumbilical en
el parto, el crecimiento ungueal disminuye. el 50-80% de los casos; y se extienden a
tronco y extremidades, respetando general-
5. Alteracin en la secrecin glandular. mente cara, mucosas, palmas de las manos
y plantas de los pies. Suelen dejar una
Actividad sebcea: se encuentra incre- pigmentacin cicatricial.
mentada, lo que se traduce en un aumento
del acn y agrandamiento de los tubrculos
de Montgomery.

110
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Aumenta el riesgo de prematuridad y algunos autores; para otros se trata de una


bajo peso para la edad gestacional, pero no dermatosis especfica del embarazo.
la morbimortalidad fetal.
Como la mayora de las dermatosis, la
El pilar del tratamiento es la etiologa es desconocida y no parece que
corticoterapia oral. exista una predisposicin gentica. Suele
debutar al final del embarazo.
Se asocia a hipotiroidismo y a hipocalce-
mia. Si la hipocalcemia es muy severa pue-
de llevar a la paciente al delirio, provocar
convulsiones, tetania e insuficiencia placen-
taria, lo que puede comprometer el prons-
tico fetal.

Se produce un prurito intenso los das


previos a la erupcin de placas eritematosas
y dolorosas en las reas de flexin. Las mu-
cosas pueden presentar erosiones dolorosas.
Suele respetar cara, manos y pies. Estas
lesiones estn delimitadas por pstulas est-
riles susceptibles de infeccin, que termina-
rn formando costras. El estado general se
afecta en el 80% de los casos (nuseas,
vmitos, espasmos musculares). Cada brote
va precedido de fiebre.

La enfermedad suele remitir en el post-


parto, aunque en ocasiones persiste semanas
o meses. Puede recurrir en gestaciones pos-
teriores, de forma ms precoz y severa. Sin
tratamiento, esta enfermedad puede suponer
la muerte del 70-80% de las pacientes.

El pronstico fetal se relaciona con la


gravedad de la infeccin en la madre, aun-
que se han descrito casos de mal pronstico
fetal con la enfermedad materna controlada.
Aparecen malformaciones fetales (princi-
palmente hidrocefalia) en el 20-30% de los
casos; el riesgo de prematuridad es del 30-
40% y supone una mortalidad intrauterina
2. Imptigo herpetiforme. del 20-25%.
El imptigo herpetiforme es una derma- En casos graves est indicado finalizar la
tosis muy poco frecuente. Ha sido conside- gestacin.
rada una forma de psoriasis pustulosa por

111
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

4. Foliculitis pruriginosa gestacional.

Erupcin similar al acn, inducida por el


incremento hormonal acontecido durante la
gestacin.

La foliculitis pruriginosa es poco fre-


cuente, aparece en 1 de cada 3.000 embara-
zos. La etiologa es desconocida.

Algunos estudios relacionan esta derma-


tosis con una disfuncin inmunolgica o al-
tos niveles andrognicos.
3. Prrigo gestacional.
Es ms frecuente en el segundo y tercer
Esta dermatosis aparece en el segundo o trimestre. Se caracteriza por la presencia de
tercer trimestre de la gestacin. El 60-70% ppulas eritematosas y pstulas foliculares
de las pacientes son primigestas. Su inci- en tronco y extremidades. Las lesiones son
dencia es de 1:300-450 gestaciones. muy pruriginosas. Suele desaparecer sema-
nas despus del parto.
La etiologa es desconocida, aunque se
ha asociado con una historia familiar de No parece existir un aumento de morbi-
dermatitis atpica o de colestasis del emba- mortalidad fetal, salvo discreta disminu-
razo. La gestacin mltiple favorece su apa- cin de peso en el recin nacido.
ricin.
Aparece como una erupcin papulosa y
pruriginosa, que se inicia en la superficie
extensora de extremidades, dorso de manos
y pies. De forma ocasional se iniciar en el
abdomen. Las lesiones tienden a la con-
fluencia y a la excoriacin. El estado gene-
ral no suele afectarse.

Suele desaparecer tras el parto, aunque


puede persistir hasta tres meses. Con fre-
cuencia recurre en embarazos posteriores.
No incrementa la morbimortalidad fetal.

112
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

7. Colestasis gravdica.
5. Erupcin polimorfa del embarazo.
Se define por prurito generalizado sin
Es la forma ms frecuente de dermatosis lesiones primarias junto con alteraciones
especfica del embarazo, con una incidencia bioqumicas propias de la colestasis. Este
de 1:160. prurito puede producir la aparicin de
lesiones cutneas por rascado.
Se trata de una erupcin en ppulas que
confluyen en placas, que se inicia en las La aparicin suele comenzar por las pal-
estras del abdomen y caderas, respetando el mas de las manos y plantas de los pies, ha-
rea periumbilical. Su evolucin es cindose extensivo a miembros inferiores y
centrpeta. superiores, tronco y cara. Su inicio se pro-
duce en el tercer trimestre y en un 50%
Aparece en el tercer trimestre y se pacientes coincide con una infeccin de vas
observa sobre todo en primparas. El urinarias.
aumento de peso rpido y excesivo puede
ser un factor predisponente. De entrada no Sus riesgos principales son la prematuri-
afecta al pronstico fetal. dad y la muerte fetal intratero.

Se resuelve en los 7-10 dias posteriores Se resuelve espontneamente despus


al parto del parto, aunque el reposo y una dieta baja
en grasas se ha asociado con una mejora de
los sntomas. La dosis recomendad del
cido ursodesoxiclico (UDCA) es de 15
mg/kg/dia, tanto para el control de los
sntomas como para disminuir el riesgo de
efectos negativos en el feto.

6. Dermatitis autoinmune por progeste-


rona.

Se trata de una erupcin pustular peri-


folicular que desaparece dejando una hiper-
pigmentacin residual. No es especfica de
la gestacin. Suelen producirse excoriacio-
nes por rascado.

Suele recidivar en gestaciones posterio-


res. El riesgo de aborto est aumentado.

113
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

BIBLIOGRAFA

1. Gonzlez-Merlo J, Del Sol JR. Obs-


tetricia. 4 ed. Barcelona: Ediciones
cientficas y tcnicas. 1992.
2. Carrera JM, Mallafr J, Serra B.
Protocolos de obstetricia y medicina
perinatal del Instituto Universitario
Dexeus. 4 ed. Barcelona: Masson.
2006.
3. Esteban Altirriba, J. Obstetricia. 1
ed. Barcelona: Salvat. 1980.
4. Seguranyes G. Enfermera maternal.
1 ed. Barcelona: Masson. 2000.
5. Shornick JK. Dermatosis del
embarazo. En: Dermatologa. 1
edicin. Madrid. Elsevier. 2004.

114
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 15. PROBLEMAS NEOPLSICOS EN LA GESTACIN


Ana Mara Fernndez-Alonso/Ana Beln Alcaraz Marn/ Isabel M Fernndez Alonso

9 Cncer de ovario: 1/5000


INTRODUCCIN
9 Cncer colorectal: 1/13.000
A medida que la mujer retrasa su El tratamiento debe individualizarse en
gestacin a edades superiores a los 30 aos, funcin de:
la incidencia de cncer aumenta. Esto 9 Tipo de tumor
condiciona a que, actualmente, una de cada 9 Estadio de tumor
1000 embarazadas tenga algn tipo de 9 Los deseos de la paciente de
neoplasia asociada a la gestacin y por lo continuar con el embarazo
general en estadios ms avanzados que en 9 Los riesgos de modificar el
mujeres de su misma edad no tratamiento
embarazadas1. 9 Los riesgos de retrasar el
De forma general debemos plantearnos: tratamiento
9 Cmo debemos asesorar a las
pacientes sobre su futuro REGLAS DE ORO PARA EL
gensico en caso de haber TRATAMIENTO DEL CANCER
padecido un cncer? y en qu Preservar la vida de la paciente
casos se puede aceptar la Intentar curar la enfermedad maligna de
gestacin tras recibir un la mujer embarazada
tratamiento adecuado? Proteger al feto y al recin nacido de los
9 Puede el embarazo impedir que efectos dainos del tratamiento del cncer
los tratamientos antineoplsicos Tratar de mantener la reproduccin
sean lo suficientemente intacta para las gestaciones futuras.
efectivos? Sera una razn para
finalizar la gestacin? DIAGNSTICO POR IMAGEN
9 Puede el embarazo afectar a la Los posibles efectos de la radiacin en
progresin del cncer, los procesos diagnsticos, como son la
especialmente en las neoplasias muerte celular, carcinognesis y efectos
hormono-dependientes? genticos sobre generaciones futuras, son
Puede el feto alterarse por el muy escasos ya que conllevan una
propio cncer o por su exposicin muy baja (<5rad o <5cGy) por
tratamiento? Qu riesgos y lo que no se debe demorar si son
beneficios suponen los fundamentales para el estadiaje del tumor,
tratamientos oncolgicos para el incluso en las primeras fases de la
feto? embriognesis si fuera necesario2.
9 En caso de que se difiera el El riesgo fetal es despreciable con dosis
tratamiento, qu riesgos pueden menores de 5 rad y slo a partir de 15 rad
acontecer para la madre o por el aumenta significativamente el riesgo de
hijo? malformaciones congnitas (una radiografa
9 Puede ocasionar el tratamiento de trax supone una dosis de 0.00007 rad,
problemas de ndole tico o una mamografa 0.002 rad y una tomografa
moral? de abdomen 2.6 rad)3. Si se ha de realizar
En general, la incidencia de cncer en una tomografa axial computerizada (TAC)
el embarazo es: se pueden manipular los parmetros para
9 Cncer de mama: 1/3000 minimizar la dosis sin alterar la calidad de
9 Cncer de crvix: 1/3000 imagen. En caso de tener que hacer un PET
9 Linfoma de Hodking: 1/10.000 (tomografa por emisin de positrones) o
9 Melanoma maligno: 2/10.000 PET-TAC con el radiofrmacos F18FDG la
9 Leucemia: 1/5000
115
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

dosis parece estar por debajo de los 5 rad, Si se extirpa un ovario con cuerpo lteo
aunque todava no hay datos que aseguren gestacional durante el primer trimestre se
la seguridad durante el embarazo4. debe suplementar con progesterona.
En cualquier caso, se deben evitar en lo Las intervenciones quirrgicas con
posible y sobre todo en el primer trimestre objetivo teraputico han de realizarse en
de gestacin las radiografas de abdomen, cualquier momento de la gestacin si hay
los estudios de TAC y de medicina nuclear. peligro para la vida de la paciente. En caso
Se emplear la mamografa siempre que sea contrario se diferir hasta alcanzar la
precisa para el diagnstico. No estar viabilidad fetal. En todo caso, se deben
indicada la realizacin de mamografas de extremar las medidas de profilaxis
despistaje (como una paciente en antitrombtica y prequirrgica.
seguimiento de cncer de mama). Si se ha
de realizar una gammagrafa, se forzar la QUIMIOTERAPIA
diuresis y se sondar la vejiga urinaria para El tratamiento con quimioterapia en
evitar la acumulacin en la vejiga urinaria mujeres con deseo de descendencia pueden
de radioistopos. disminuir la fecundidad por alteraciones en
Est contraindicado el uso de contrastes la maduracin folicular y aumento de la
yodados. El gadolinio est clasificado por la fibrosis ovrica (fallo ovrico primitivo).
FDA como categora C. Los contrastes con Existe relacin con la dosis administrada, el
I131 estn totalmente contraindicados con tipo de quimioterpico y la edad de la
una dosis de radiacin superior a los 590 paciente, ya que el ovario prepuberal es ms
rad5. resistente a los efectos de la qumioterapia6.
Otros mtodos de diagnstico por No se ha precisado el tiempo mnimo de
imagen que no emiten radiaciones seguridad entre la finalizacin del
ionizantes, como la ecografa o la tratamiento y la contracepcin. El caso de
resonancia magntica (RM) pueden producirse el embarazo no se ha observado
utilizarse sin problemas durante el una mayor incidencia de abortos, dao
embarazo sin empleo de gadolinio. cromosmico o problemas estructurales del
nicamente no se recomienda el empleo de feto.
la RM durante el primer trimestre de La quimioterapia suele relacionarse con
gestacin debido a que no se conocen sus buenos resultados maternos a largo plazo.
efectos sobre la embriognesis. Algunas Sin embargo existe un rechazo general para
exploraciones pueden verse dificultadas por su uso durante el primer trimestre de
la gestacin, como es el caso de la RM de embarazo por su elevado riesgo
mama que se realiza en decbito prono. teratognico durante la organognesis. Se
ha observado muerte fetal y
CIRUGA malformaciones mayores7, retrasos en el
Puede estar indicada para el diagnstico, aprendizaje, problemas en el
estadificacin o tratamiento: biopsias comportamiento (teratognesis funcional),
escisionales, conizaciones, biopsias crecimiento intrauterino restringido y riesgo
ecoguidas (biopsia con aguja fina, biopsia de padecer cnceres futuros tras el
con aguja gruesa, etc), estudios de nacimiento. En caso de que la madre no
adenopatas, laparoscopia (sin superar desee finalizacin de la gestacin, se debe
presiones de CO2 superiores a 8-12mmHg considerar retrasar el inicio del tratamiento
para no aumentar el riesgo de acidosis fetal) hasta el segundo trimestre. Si el retraso no
y laparotoma. fuera posible, la eleccin del frmaco debe
Las cirugas que no afectan al aparato considerar al feto, por lo que el
genital suelen ser bien toleradas para la planteamiento teraputico debe variar
madre y el feto. adaptada a las circunstancias como, por
ejemplo, utilizar monoterapia en vez de
poliquimioterapia. El riesgo de

116
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

malformaciones es del 1-3%, con un 40% >300 rad: aborto


de bajo peso al nacer.
Durante el segundo y tercer trimestre METSTASIS PLACENTARIAS.
casi todos los antineoplsicos pueden ser Las metstasis placentarias estn
utilizados con seguridad fetal8, aunque se descritas, si bien son excepcionales. Estn
sabe que todos atraviesan la barrera reportadas en el melanoma maligno,
placentaria. Si estn indicados, pueden leucemias y linfomas y cncer de mama y
usarse agentes alquilantes e incluso potentes pulmn, por orden de frecuencia. Muchas
teratgenos como el cido todotrans- veces pasan desapercibidas en ausencia de
retinoico o antimetabolitos como el examen sistemtico (mediante la
metotrexate9. En general se preferirn confirmacin de la invasin de las
frmacos sobre los que existan series vellosidades corinicas).
publicadas que confirmen su seguridad.
Si el diagnstico de cncer se ha ABORTO TERAPUTICO.
realizado por encima de las 28-30 semanas Se debe considerar segn la fase de la
de gestacin, en funcin del tipo de cncer enfermedad, la necesidad de quimioterapia
se puede plantear la extraccin fetal por la urgente y la tasa de curabilidad de la
va ms adecuada, previa maduracin enfermedad.
pulmonar fetal con corticoides para Estn recomendados en primer trimestre
posteriormente administrar la quimioterapia en caso de cncer de crvix en fase
en el postparto. Es obvio que cada caso avanzada, cncer de mama avanzado y
debe ser considerado en su contexto clnico linfoma no Hodking en estado III y IV.
particular.
La lactancia materna est contraindicada TUMORACIONES ANEXIALES Y
en pacientes en tratamiento con CNCER DE OVARIO.
quimioterapia. La incidencia del cncer de ovario
durante el embarazo no se conoce con
RADIOTERAPIA. precisin, pero se estima en 1/20.00011
La radioterapia puede afectar al feto embarazos. Sin embargo, a 1/500-800
segn la dosis, lugar y tamao del campo a embarazadas12 se les diagnostica una masa
radiar. Su administracin provoca anexial, la mayor parte teratomas maduros,
problemas ticos. Los efectos ms cistoadenomas o quistes funcionales. Es
caractersticos son la microcefalia, el retraso decir, menos del 5% de las masas anexiales
mental y la muerte fetal. Por lo general las diagnosticadas durante la gestacin son
zonas supradiafragmticas son malignas (por orden de frecuencia,
relativamente seguras con el empleo de disgerminomas, tumores borderline,
aceleradores lineales de electrones que carcinomas epiteliales invasores, tumores
permiten concentrar bien la dosis. El feto no de cordones sexuales y los metastsicos),
debera recibir ms de 0.1Gy y los efectos mientras que fuera de l, su frecuencia
sobre l sern menores cuanto mayor sea la aumenta del 15-20%.
edad gestacional en la que se administre10 La ecografa realizada en el primer
Los rayos gamma son potencialmente trimestre de embarazo (antes de la semana
inductores de leucemias y tumores slidos 14) encuentra quistes ovricos en 1/2439
en nios y adultos. Estudios muestran un embarazos. Ms del 70% de los quistes se
riesgo mayor (x1.3-3) de leucemias en resuelven espontneamente, sin embargo el
exposicin en el primer trimestre. 24% persisten y ms de un 4% precisan de
Los efectos de la radiacin son: ciruga de urgencia por cuadros de torsin o
<10 rad: no tiene efecto rotura, siendo el riesgo de una intervencin
10-15 rad: aumenta el riesgo quirrgica por un quiste diagnosticado
250 rad: produce malformaciones en su durante el embarazo de 0.13%(4/3000
mayora embarazadas)13.

117
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

El manejo de las masas anexiales debe pulmonar con corticoides, a la semana 30 de


ser el siguiente: gestacin con una aceptable morbi-
mortalidad, para que se pueda completar la
secuencia terapetica correcta. En general
se acepta que, si no existe necesidad, se
espere a la semana 37 para inducir el parto e
intentar la va vaginal. Si la paciente
necesita recibir quimioterapia durante el
embarazo, se adapta la fecha del primer
ciclo para que el ltimo se reciba en la
Figura 1. Manejo tumoraciones anexiales semana 35 de gestacin. Una vez
durante el embarazo administrado, se esperaran 2-3 semanas
Ante un cncer de ovario, el tratamiento antes de la induccin para evitar efectos
ser individualizado segn el estadio y los adversos tanto para la madre como para el
deseos de continuar la gestacin14. feto, permitiendo adems que la paciente
tenga el tiempo suficiente para recuperarse.
CNCER DE MAMA La supresin de la lactancia no mejora
Se define como la aparicin de una el pronstico ni la supervivencia. No
neoplasia maligna en la glndula mamaria obstante, si debe someterse a ciruga se
durante el transcurso de la gestacin y hasta debe suprimir para disminuir el tamao y
un ao despus del parto. Es, tras el cncer vascularizacin de las mamas y si se debe
de crvix, el segundo en frecuencia durante dar quimioterapia tambin se inhibe porque
el embarazo. alguno de los metabolitos se han detectado
Del total de cnceres de mama, el 0.2- en la leche materna y pueden pasar al recin
3.8% estn asociados al embarazo y se nacido.
estima que 10-39 mujeres por cada 100.000
recin nacidos son diagnosticadas de cncer CANCER DE CRVIX Y EMBARAZO
de mama durante la gestacin. Al menos el La neoplasia cervical es la que se
10% de los pacientes con cncer de mama diagnostica ms a menudo durante la
menores de 40 aos estaban embarazadas en gestacin en un estadio preinvasivo o
el diagnstico, si bien es difcil de valorar invasivo precoz dado su cribado durante la
porque estn en fase latente y pasan gestacin. Su incidencia es 1-15 casos por
desapercibidos y son diagnosticados 100.000 embarazos con una media de edad
despus15. de 34 aos17.
El signo diagnstico ms frecuente El sntoma ms comn es la hemorragia
durante el embarazo es la presencia de un genital, que aparece en el 55% de las
ndulo o masa palpable seguido de gestantes. En otros casos, se debe a la
secrecin por el pezn. Aunque el 80% de valoracin de una citologa alterada.
ellas son benignas, no se debe retrasar el Las gestantes deben ser cribadas al
diagnstico y realizar ecografa, principio de la gestacin, salvo que tuvieran
mamografa y, ante criterios de malignidad, una citologa en el ao previo. Tambin se
puncin con aguja fina (PAAF) con aguja recomienda nueva citologa a las 6 semanas
gruesa (BAG) o biopsia escisionales16. postparto porque se ha visto mayor
El tratamiento inicial se basar en el incidencia de displasia cervical en
tamao tumoral, situacin local, estudio de comparacin a las realizadas anteparto18.
extensin y edad gestacional. Superado el Es importante que el patlogo que
primer trimestre, la conducta terapetica analice la citologa conozca que es de una
puede no diferir de la realizada fuera del gestante, ya que existen importantes
embarazo. Con los avances de la cambios fisiolgicos que alteran la
neonatologa se puede extraer al feto, en morfologa de las clulas cervicovaginales
caso de necesidad y tras maduracin

118
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

as como el estroma cervical, lo que puede No se recomiendan los partos por va


motivar un diagnstico falsamente positivo. vaginal en estadios IB o superiores por
Para la clasificacin de las lesiones haber observado peores resultados maternos
observadas se deben seguir las como hemorragias o implantes en el lugar
recomendaciones del Consejo de Bethesda de la episiotoma 20.
de 2001 19. Posteriormente, tras el parto vaginal o la
Las indicaciones de colposcopia y cesrea se completar el tratamiento
biopsia son las mismas que fuera del conforme el estadio, valorando la
embarazo. transposicin ovrica en caso de que
Las decisiones relacionadas con el necesite radioterapia posterior17.
tratamiento y el parto se valorarn segn el Si la paciente presente mal estado
trimestre en el que se realice el diagnstico, general y es necesario realizar la
estadio del tumor, tipo histolgico y los histerectoma radical, puede diferirse 2-6
deseos de la paciente y la familia en cuanto semanas tras el parto por cesrea. Si se ha
al futuro de la gestacin. El asesoramiento y de hacer una cesrea seguida de una
el tratamiento debe realizarse con un equipo histerectoma radical con linfadenectoma,
multidisciplinar y las decisiones sta debe estar perfectamente coordinada y
teraputicas son siempre personalizadas. es preferible una incisin corporal frente a
El aborto previo a la ciruga durante el las segmentarias para evitar lesionar o
primer trimestre de gestacin con incidir sobre el tumor.
pinzamiento, traccin y dilatacin del cuello
est contraindicado. Tambin extraerlo por OTROS CNCERES Y EMBARAZO
histerotoma en el momento de la ciruga, MELANOMA MALIGNO.
porque puede aumentar la prdida La incidencia durante el embarazo es
sangunea, por lo que la ciruga debe desconocida. Apuntan que el 1% de las
realizarse con el feto in situ. pacientes con melanoma estn embarazadas
Por encima de las 24 semanas se y 40% en premenopausia, con un pronstico
administrarn corticoides para acelerar la similar que en no embarazadas.
maduracin pulmonar fetal. Si a partir de LEUCEMIA.
este momento se produce hemorragia grave Raras, presentes en 1/100.000
o parto pretrmino, se extraer el feto por la embarazos. Con incidencia decreciente son
va ms adecuada segn el estadio del leucemia mieloide aguda, leucemia linfoide
tumor. Si se considera conveniente y hay aguda y leucemia linfoide crnica. La
acceso a una unidad de neonatologa leucemia puede afectar al embarazo y al
adecuada, se puede plantear la feto de tal modo que en primer trimestre se
programacin del parto a partir de las 28-30 oferta IVE.
semanas.

119
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

ATENCIN A LA MATRONA EN citologa cualquiera, pero es este caso


LA MUJER EMBARAZADA Y CON especificaremos al patlogo en el
NEOPLASIA volante de la peticin, que la muestra ha
sido tomada a una mujer embarazada, o
Debido a la tasa de embarazos tardos, a una purpera. Esto es as, porque tanto
edades superiores a los 30 aos, y en el embarazo como el puerperio
aunque la incidencia es baja, los casos tardo, hay ms cambios histolgicos a
de diagnstico de cncer en mujeres nivel cervical.
embarazdas, estn aumentando en los
ltimos aos. En caso de una citologa patolgica y
compatible con lesiones de alto grado,
La bibliografa que existe, relacionada se derivar al mdico de manera
con los cuidados especficos de la inmediata.
matrona, a estas mujeres, es escasa o
casi nula. En cuanto a la prevencin del cncer de
mama, es importante no pasar por alto,
La mujer que es diagnsticada de cncer los cambios de las mamas durante el
durante el embarazo, automticamente embarazo, y por error achacarlos a un
entra en un bucle hospitalario de sntoma normal del embarazo.
pruebas diagnsticas, tratamiento y
consejo sanitario, donde la matrona an Es conveniente, que en cada visita a la
siendo una de nuestras competencias, no consulta de la matrona, esta inspeccione
est presente. los pechos de la mujer, buscando los
siguientes signos que nos puedan hacer
Lo que si es cierto es que la matrona sospechar, de anormalidad:
representa un gran papel como agente
de salud en la promocin de la salud y - Palpacin de ndulo
en la prevencin de enfermedades, con - Secrecin por el pezn.
o sin embarazo, dando consejos e La secrecin ser sospechosa
informacin, asi como detectanto cuando sea purulenta,
precozmente anomalas y realizando los hemorrgica, o salga de un
screening necesarios, recomendados por solo conducto.
nuestro sistema de salud.
Aunque la mayora de las veces suelen
En resumidas palabras la matrona tiene ser ndulos benignos, la aparicin de
gran responsabilidad en el diagnstico estos signos, nos har derivar de manera
precoz de Cncer de crvix y de urgente a la gestante, para ser valorada,
mama. por un especialista ecogrficamente.

En la consulta de atencin primaria, e LACTANCIA MATERNA Y


integrado en el proceso de embarazo, la CANCER DE MAMA.
matrona debe de realizar una citologa,
en el caso de no tener ninguna anterior a Como matronas, debemos de saber que
ella, o ser la ltima hace un ao o ms, aquellas mujeres purperas,
en el primer trimestre. Tambin se diagnosticadas de cncer de mama, o
recomienda realizar una citologa, tras tratadas ya de l, pueden encontrarse
las 6 semanas post parto. con problemas a la hora de amamantar a
sus hijos.
La muestra se recoger siguiendo las
recomendaciones y pasos de una

120
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

- Para las purperas que estn


siendo tratadas de cualquier
cncer, en el momento de la
lactancia, mediante
quimioterapia, queda
terminantemente prohibida la
lactancia materna.

Esto es debido, a la
excrecin y paso de las
sustancias quimioterpicas, a
travs de la leche materna.

- En el caso de purperas
diagnosticadas de cncer de
mama, que van a ser
intervenidas quirrgicamente
para eliminar el tumor, habr
que suspender la lactancia,
para as, disminuir el tamao
y vascularizacin de las
mamas.
- An as, se conoce un
rechazo por parte del recin
nacido, a mamar de un pecho
carcinomatoso, llamado
milk rejection sign.

Aunque la lactancia materna, en la


mayora de los casos, de mujeres
purperas tratadas de cncer, va a ser
interrumpida, por deseo de la madre, o
por aquellos casos de recomendacin
mdica, es importante saber tanto ellas,
como cualquier profesional de la salud,
que la supresin de la lactancia
materna, no supone una mejora del
pronstico de cncer ni un aumento de
la supervivencia.

Por eso, la mujer que en estas


condiciones, quiera dar el pecho y no
exista contraindicacin mdica para
ello, sepa que puede hacerlo.

121
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

pregnancy?Prevalence and natural history


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122
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 16. PROBLEMAS INFECCIOSOS EN LA GESTACIN


Ana Mara Fernndez Alonso/Luis Magaa Hernndez/Jos Ramn Maldonado Castillo

principalmente por ingestin de carne o


1. INTRODUCCIN
productos crnicos crudos o pocos
cocinados que contengan quistes o
De todas las infecciones congnitas, taquizoitos. El agua, la tierra o los
destacamos por su importancia las vegetales contaminados son la segunda
infecciones TORCH y la infeccin por fuente de infeccin. El contacto con gatos
Parvovirus B 19. domsticos se considera un factor de bajo
TORCH es el acrnimo de un grupo de riesgo. El periodo de incubacin es variable,
infecciones que pueden producir defectos entre 5 y 23 das.
congnitos graves cuando se adquieren La toxoplasmosis es una infeccin
durante la gestacin, especialmente antes de habitualmente asintomtica en el adulto
la semana 20. inmunocompetente. La seroprevalencia en
TORCH incluye: Toxoplasmosis mujeres en edad frtil es muy variable, entre
(T)Other agents como varicela y LUES (O), 15 y 77%.
Rubeola (R), Citomegalovirus (C) y Herpes Existen distintas cepas de Toxoplasmaa
virus (H).Aunque muchas de estas gondii y el serotipo II es el ms frecuente en
infecciones producen afectaciones fetales Europa. El serotipo I y otros genotipos
parecidas y pueden presentar anomalas atpicos son los ms frecuentes en Amrica
ecogrficas similares, cada una de ellas da del Sur y producen formas ms severas de
lugar a una patologa fetal especfica. la enfermedad, as como secuelas oculares
Parvovirus B19 no produce defectos ms graves en las infecciones congnitas.
congnitos, pero puede producir anemia En trminos generales, un tercio de las
fetal grave. El tratamiento de la anemia gestantes con infeccin aguda darn a luz
intrauterina reduce significativamente la un hijo con toxoplasmosis, en su mayora
morbimortalidad de esta infeccin. con un desarrollo normal; sin embargo, el
La infeccin congnita est precedida 4% tiene posibilidades de morir, tener un
por una infeccin (primoinfeccin o dao neurolgico permanente o
infeccin crnica) sistmica en la mujer compromiso visual desde los primeros aos
embarazada, con diseminacin hematgena de vida2.
que alcanza la placenta y el feto. Es el caso En Espaa se estima una incidencia de
del virus de la rubeola, varicela, toxoplasma 0.3 por 1000 RN3 y similar a pases
gondii, mientras que en el caso del europeos como Dinamarca, Polonia o
citomegalovirus, virus herpes simple y Suiza4.
toxoplasma pallidum la infeccin del feto Neonatos sintomticos. El 15% de los
puede producirse por una primoinfeccin fetos infectados son sintomticos al
como una infeccin latente o recurrente1. nacimiento y provienen principalmente de
La eficacia de la transmisin y gravedad infecciones adquiridas antes de las 24
de la enfermedad en el feto o en el RN semanas, excepto la afectacin ocular que
depende del agente etiolgico, de la edad tambin se puede producir en infecciones
gestacional y, en los agentes que pueden adquiridas durante el tercer trimestre.
transmitirse por reinfecciones o
reactivaciones, que se trate de stas o bien 1.1Clnica
de una primoinfeccin1. La ttrada de Sabin (toxoplasmosis
congnita en fase de secuelas) incluye:
1.TOXOPLASMOSIS hidrocefalia, calcificaciones intracraneales,
coriorretinitis y convulsiones, pero es muy
Toxoplasma gondii es un parsito poco frecuente. Solo el 4% de los recin
protozitario. La infeccin se adquiere
123
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

nacidos sintomticos presentarn secuelas resultado de alta avidez indica que la


neurolgicas permanentes, muerte o infeccin se produjo antes de 16 semanas,
ceguera bilateral. por lo que no hay riesgo para el feto. Por el
Sntomas ms inespecficos pueden ser contrario, una baja avidez (o un resultado
ictericia, exantema, hepatoesplenomegalia, indeterminado) puede persistir de meses a
anemia, trombocitopenia, cardiomegalia y aos despus de la infeccin primaria y, por
microftalmia. Los sntomas clnicos al tanto, no debe ser utilizada como nica
nacimiento no necesariamente comportan prueba para confirmar una infeccin
un deterioro funcional (como las reciente8.
calcificaciones intracraneales). La demostracin de seroconversin entre
2 muestras separas 2-4 semanas y obtenidas
Neonatos infectados asintomticos al durante el embarazo confirma infeccin
nacimiento. El 85% de los neonatos con aguda durante la gestacin. Cuando el
infeccin congnita son asintomticos al diagnstico se plantea en el segundo o
nacer, pero una proporcin importante (20- tercer trimestre de gestacin y no se dispone
30%) presentar afectacin ocular a largo de una muestra del inicio del embarazo, la
plazo, sobre todo coriorretinitis. serologa no nos permite descartar que se
haya producido una infeccin al inicio del
1.2Diagnstico. embarazo.
En Espaa se realiza el cribado La deteccin del parsito por PCR en
sistemtico de IgG anti-Toxoplasma en toda muestras de lquido amnitico es ms
embarazada en el primer trimestre de rpida, sensible y segura que los mtodos
gestacin. Ante un resultado negativo la tradicionales (serologa, cultivo e
embarazada est en riesgo de contraer la inoculacin en ratn) y, por tanto, es el
infeccin, aconsejndose medidas mtodo de eleccin. La PCR en lquido
preventivas primarias, y ante un resultado amnitico obtenido a partir de la semana 18
positivo se puede optar por 2 de gestacin tiene una buena sensibilidad y
enfoques:a)considerar que la IgG es una especificidad del 100% y, por tanto,
consecuencia de una infeccin previa al con un valor predictivo positivo del 100%,
embarazo y no realizar determinaciones o b) aunque un resultado negativo no descarta
buscar infeccin reciente mediante totalmente la infeccin9. La amniocentesis
deteccin de IgM. Un resultado de IgM ha de realizar cuando hayan transcurrido 4
negativo indica que la infeccin fue antes semanas desde la infeccin aguda de la
del embarazo y, por tanto, sin riesgo para el gestante8.
feto5. La deteccin de IgM no significa de
modo inequvoco infeccin aguda, pues la Marcadores ecogrficos de afectacin
IgM puede persistir ms de un ao o bien fetal: la ecografa puede detectar algunas
tratarse de un falso positivo6. Ante esta afectaciones graves, pero estas pueden
situacin es necesario, por una parte, aparecer de forma tarda.
realizar ensayos adiciones como Las imgenes ms caractersticas son:
determinacin de avidez y deteccin de hidrocefalia y calcificaciones cerebrales. Se
IgA7 y, por otra, obtener una segunda han descrito casos de poroencefalia,
muestra pasada 3 semanas con objeto de ver microcefalia, ascitis, hidrops,
si se producen diferencias significativas en hepatoesplenomegalia, calcificaciones
el ttulo de anticuerpos (aunque rara vez se intrahepticas y engrosamiento placentario.
observan)5. No hay evidencia de asociacin con la
Los ensayos de avidez y de IgA son de restriccin de crecimiento fetal.
especial utilidad cuando slo se dispone de
una muestra de suero. Los anticuerpos IgG 1.3Tratamiento .
de alta avidez tardan en aparecer 12-16 Las recomendaciones teraputicas son las
semanas desde la infeccin y, por tanto, un siguientes:

124
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Siempre que haya sospecha serolgica 2.RUBEOLA


fundamentada de infeccin materna durante
la gestacin: Espiramicina 1gr/8h va oral Desde 1941 se sabe que la rubeola puede
hasta realizar la amniocentesis. Si la ocasionar malformaciones congnitas, as
paciente rechaza la amniocentesis, se como aborto o muerte fetal, cuando la
continuara el tratamiento hasta el parto. Si infeccin se produce en la madre durante
el resultado de la PCR en LA es negativo, los meses iniciales de la gestacin. El
se suspender el tratamiento antibitico conjunto de alteraciones graves que se
excepto en casos de seroconversin producen en el recin nacido se conoce
documentada durante la gestacin. como sndrome de rubeola congnita10.
Si el resultado de PCR-toxoplasma en En Espaa, y en la mayora de nuestro
LA es positivo, se sustituye cclicamente entorno, los programas de vacunacin han
cada 3 semanas espiramicina por permitido que ms del 90% de las mujeres
Pirimetamina 50mg/24h vo + sulfadiacina en edad frtil presenten inmunidad frente a
3gr/24h vo+ cido folnico 15mg/da la rubeola. Sin embargo, la existencia de
haciendo un hemograma quincenal por una bolsa de poblacin en edad frtil no
riesgo de aplasia medular. Una vez acabada vacunada y el aumento de la poblacin
la sesin de pirimetamina+sulfadiacina, el inmigrante desde pases con programas de
cido folnico se debe continuar una semana vacunacin reciente, hacen que la rubeola
ms. no se considere totalmente controlada en
Espaa ni en Europa11,12. En la actualidad,
1.4 Prevencin los casos de rubeola congnita son
Prevencin primaria. Se debe informar a espordicos en nuestro pas, con tasas
las gestantes seronegativas de las medidas inferiores a 1 por 100.000 RN vivos12.
higinicas que permiten disminuir el riesgo La rubeola es producida por RNAvirus,
de exposicin y de infeccin durante la de la familia Togaviridae. Tiene un periodo
gestacin, que incluye: de incubacin de unos 14 das (12-23 das).
Consumir la carne y Produce un exantema macular leve, que
productos crnicos bien cocidos y aparece inicialmente en la cara y que se
cocinados a altas temperaturas (<70- extiende al tronco y a extremidades; una
80). La congelacin a bajas linfadenopata caracterstica (suboccipital,
temperaturas (<-18) durante 48h postauricular y cervical), que suele persistir
destruye los quistes. Los embutidos despus del rash y, ocasionalmente, artritis,
y carnes curadas tambin pueden especialmente en mujeres maduras adultas.
contener el parsito En 50% de los casos, la rubeola es una
Pelar o lavar adecuadamente infeccin asintomtica. La viremia y el
las frutas y vegetales periodo de infectividad se inicia 7 das antes
Lavar los utensilios de de la aparicin del exantema y persisten
cocina y las superficies donde se hasta 710 das despus de su inicio.
hayan preparado los alimentos. Con el programa de vacunacin actual en
Lavarse las manos con agua nuestro medio (2 dosis de vacuna triple
caliente y jabn antes y despus de vrica) la inmunidad es de por vida en ms
la manipulacin de los alimentos. del 95% de los casos. Por este motivo la
Utilizar guantes en tareas de transmisin de la infeccin ha quedado
jardinera y manipulacin de la prcticamente erradicada, con casos de
tierra. infeccin congnita descritos
Si se tiene gato en casa: excepcionalmente y en general importados
evitar la limpieza de sus heces, no de pases sin vacunacin sistemtica.
alimentarlo con carne cruda y La reinfeccin por el virus de la rubeola
mantenerlo alejado de la calle y de es extremadamente infrecuente pero ha
posibles fuentes de contagio. estado descrita despus de infeccin

125
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

primaria o de vacunacin con inmunidad Microcefalia: asociada a retraso


confirmada. Acostumbra a ser asintomtica mental.
o clnicamente muy leve. El riesgo de Ests descritos otros defectos de
defectos congnitos si se produce durante la aparicin tarda: autismo, diabetes tipo I,
gestacin es muy bajo (<5%). panencefalitis progresiva.

2.1 Clnica 2.2 Diagnstico.


El hecho de que la rubeola pueda cursar
Infeccin congnita por el virus de la de modo asintomtica en una elevada
rubeola. El sndrome de rubeola congnita proporcin de adultos (30-50%), junto al
(SRC) es una infeccin crnica que hecho de que sea indistinguible
comporta afectacin fetal importante y clnicamente de otras infecciones
graves secuelas que pueden ser de aparicin exantemticas, hace necesaria su
tarda. La ttrada de Gregg incluye: confirmacin en el laboratorio. Por otro
cardiopata, oftalmopata, sordera y lado, ante la exposicin a un caso
microcefalia. La transmisin y afectacin confirmado o sospechoso de infeccin por
fetal dependen del momento de gestacin. rubeola es aconsejable determinar IgG e
IgM. Si las determinaciones de IgG e IgM
Riesgo de transmisin: menor de 12% son negativas se debe realizar seguimiento
es 90%; 12-17 semanas es 55%; 18-24 serolgica a las 3-6semanas antes de
semanas es 25% con un nuevo incremento descartar la infeccin13.
(>60%) a partir de las 36 semanas. No hay El diagnstico de infeccin en la
riesgo en infecciones adquiridas en el embarazada es principalmente serolgica y
periodo preconcepcional. se basa en la deteccin de IgM, la
Riesgo de SRC en fetos infectados en seroconversin o el serorrefuerzo de la IgG,
funcin de la edad gestacional. recomendndose para la deteccin de IgM
<12 semanas: 80-90% de ensayos de inmunocaptura13. La
defectos cardiovasculares, demostracin de seroconversin entre 2
oculares, SNC, sordera, retraso sueros tomados el primero 7-10 das
mental. El riesgo de infecciones despus del comienzo de los sntomas y el
maternas sin conocer es del 85% segundo 15-21 das despus, confirma el
12-16 semanas: 30-35% sordera diagnstico de primoinfeccin. En la
uni/bilateral y ocasionalmente mayora de los casos, la IgG es detectable a
retinopata y microcefalia. El los 8 das de la aparicin del exantema
riesgo de infecciones maternas permaneciendo de por vida. Los anticuerpos
sin conocer es 15% de IgM desaparecen normalmente a las 6-8
16-20semanas. Mnimo riesgo de semanas, aunque pueden perdurar ms
sordera tiempo14.
Mayor 20 semanas. No se ha Ante un resultado de IgM positivo y
descrito riesgo fetal debido a la baja incidencia de infeccin por
Secuelas del SRC. rubeola, el valor predictivo de este hallazgo
Cardiopata: estenosis arteria y es muy bajo. En la prctica diaria, la
vlvula pulmonar, estenosis deteccin de IgM no se suele asociar a una
vlvula artica, ductus primoinfeccin sino que ms bien puede
persistente, defectos del septo deberse a:
interventricular. -Falsos positivos como consecuencia de
Defectos oculares: catarata, la presencia de factor reumatoide o por
retinopata, glaucoma, infecciones por otros virus como Eb19 o el
microoftalmia. virus de Epstein Barr10.
Sordera: en general bilateral, es -Reinfeccin15 o ms frecuentemente a la
la afectacin ms frecuente. persistencia de IgM subsiguiente a una

126
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

infeccin natural o vacunacin que puede debe recomendar la vacuna a todas las
llegar a durar varios aos y sin riesgo de pacientes susceptibles en el puerperio. La
infeccin congnita. En esta situacin, los paciente debe recibir la 2 dosis en 1- 2
ensayos de avidez ayudan a distinguir la meses. La administracin de la
primoinfeccin reciente de una reinfeccin gammaglobulina en los 3 meses previos a la
o persistencia de IgM as como a clarificar vacunacin (como en semana 29) puede
los resultados falsos positivos. Mientras que disminuir el efecto de la vacunacin y
una baja avidez de IgG es indicativa de obliga a retrasar su administracin.
estadios iniciales de maduracin de IgG Tambin el antecedente de una transfusin
subsiguiente a infeccin o vacunacin, requiere esperar 5 meses (concentrado de
valores de avidez alta excluyen una hemates) o 7 meses (transfusin de plasma
infeccin primaria, al menos en 4-6semanas o plaquetas).
previas o hasta 3 meses, dependiendo del Se debera garantizar la inmunidad de la
ensayo de avidez empleado16. rubeola a todas las mujeres antes de la
La deteccin del virus en lquido gestacin.
amnitico mediante PCR tiene una
especificidad del 100% y una sensibilidad 3.CITOMEGALOVIRUS (CMV)
del 87-100%, debindose realizar la
amniocentesis al menos 8 semanas despus CMV es un DNA virus de la familia
del comienzo de los sntomas en la gestante Herpesviridae que establece un estado de
y despus de la semana 15 de gestacin17. latencia celular despus de la
El mayor riesgo de la cordocentesis primoinfeccin con capacidad de
respecto a la obtencin de lquido amnitico reactivacin. La reinfeccin por diferentes
hace que sta sea la muestra de eleccin. La cepas tambin es posible.
deteccin del virus en las vellosidades CMV se transmite por contacto prximo
corinicas debe interpretarse con cautela, a travs de la saliva, orina, secreciones
pues no siempre refleja infeccin en el vaginales, semen, por va transplacentaria y
feto18. tambin por la leche materna. El periodo de
incubacin es variable, entre 3 y 12
Marcadores ecogrficos de afectacin semanas. Produce una infeccin
fetal: generalmente asintomtica en el adulto
Restriccin de crecimiento inmunocompetente, pero ocasionalmente
Anomalas cardacas: estenosis puede producir un cuadro pseudogripal con
arteria y/o vlvula pulmonar, fiebre, astenia y artromialgias.
estenosis vlvula artica, La tasa de prevalencia de infeccin
defectos septo interventricular. congnita por CMV en Europa se sita
Microcefalia entre 0.5 y 0.9% de los recin nacidos19. El
Cataratas y/o microftalmia. CMV es la principal causa infecciosa de
Hepatoesplenomegalia prdida auditiva neurosensorial y
19
Hidrops secundario a cardiopata. discapacidad intelectual .

Vacunacin de la rubeola en gestacin 3.1 Clnica


y puerperio. La vacunacin de la rubeola Infeccin congnita por CMV:
(triple vrica) est contraindicada durante la Transmisin perinatal: la infeccin
gestacin y despus de su administracin se materna primaria durante la gestacin
debe recomendar evitarla durante 1 mes. No produce una transmisin vertical global del
obstante, no hay casos descritos de 40%, con un aumento del riesgo a mayor
afectacin congnita y en ningn caso est edad gestacional (30% en primer trimestre,
justificada una interrupcin de la gestacin 45% en segundo y 65-70% en tercer
despus de una administracin accidental de trimestre). Hay casos descritos de
la vacuna durante el primer trimestre. Se transmisin vertical en infecciones maternas

127
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

primarias pregestacionales hasta 4 meses de sueros pareados obtenidos en la fase


previos a la gestacin pero con una aguda y convaleciente de la infeccin pues
transmisin vertical ms baja (8%). La suele cursar de forma asintomtica. La
afectacin fetal ms grave y las secuelas se deteccin de IgM en una nica muestra de
producen durante las primeras 24 semanas suero es indicativa de infeccin; sin
pero sobre todo cuando la infeccin materna embargo, la posible persistencia de IgM
se produce durante el primer trimestre. No hasta 10 meses desde el inicio20, su posible
obstante, hay descritos defectos auditivos y aparicin en reactivaciones y reinfecciones
secuelas neurolgicas tambin en y la posibilidad de reacciones falsas
infecciones maternas por encima de las 24 positivas dificultan tremendamente la
semanas. Debido a la presencia de interpretacin de un resultado positivo
inmunidad previa, las infecciones maternas aislado21. Ante un resultado positivo de IgM
secundarias (reactivacin o reinfeccin) y en ausencia de IgG es necesario volver a
tienen un riesgo de transmisin muy bajo realizar estas determinaciones pasadas 2-
(1-3%) y probablemente tambin menor 3semanas con objeto de demostrar
riesgo de afectacin fetal, pero se ha visto seroconversin; si en la segunda muestra el
que la infeccin secundaria tambin puede resultado de la IgG sigue siendo negativo,
ser causa de infecciones congnitas graves. IgM se considerar un falso positivo22. En
Las infecciones neonatales adquiridas en el el caso de un resultado positivo de IgM e
canal del parto o a travs de la lactancia no IgG es necesario recurrir a ensayos de
tienen efecto en el desarrollo neurolgico avidez de IgG pues son tiles para
posterior pero hay casos descritos de sepsis distinguir una infeccin primaria de una
en prematuros menores de 32 semanas. infeccin pasada o recurrente y puede
Manifestaciones clnicas de la infeccin ayudar a datar el momento de la infeccin21.
congnita. 10-15% de los neonatos son La IgG de alta avidez indicara una
sintomticos al nacimiento. La infeccin infeccin antigua (de al menos 3 meses) y,
por inclusiones citomeglicas incluye por tanto, la presencia de IgM podra
principalmente afectacin del sistema deberse a una reactivacin o una
reticuloendotelial y SNC y frecuente reinfeccin. Por el contrario, un ndice de
prematuridad. Manifestaciones clnicas ms avidez bajo sugiere una primoinfeccin
frecuentes son plaquetopenia, anemia, reciente21.
icteria, hepatoesplenomegalia, restriccin Si se establece el diagnstico de
del crecimiento, Microcefalia, convulsiones, primoinfeccin reciente en la gestante, es
hipotona y letargia, corioretinitis, atrofia aconsejable realizar estudios diagnsticos
ptica. en el feto y en el recin nacido22.
De estos, 50-60% presentarn secuelas Para el diagnstico prenatal de infeccin
importantes: retraso psicomotor (45-90%), por CMV en el feto el mtodo de referencia
dficit auditivo neurosensorial (30-65%) es la deteccin de virus en el lquido
que puede ser de aparicin tarda, dficit amnitico por cultivo o PCR. El lquido
visual (15-30%). amnitico ha de tomarse alrededor de la
85-90% de los neonatos son semana 22 de gestacin, siendo
asintomticos al nacimiento y, de estos, 10- recomendable que transcurran al menos 6
15% pueden presentar secuelas de aparicin semanas desde la fecha de la infeccin
tarda principalmente defectos auditivos materna23. La sensibilidad de la PCR es
(11-12%) y retraso psicomotor (6.5%). muy buena (95%) y superior al cultivo. La
especificiadad de ambos mtodos es
3.2 Diagnstico excelente23. Los resultados falsos negativos
En la embarazada, la demostracin de pueden producirse si la recogida de la
seroconversin de IgG es el mejor mtodo muestra se realiza muy pronto desde la
para el diagnstico de primoinfeccin por infeccin del feto, antes de que el feto
CMV; sin embargo, raramente se dispone eliminen el virus por la orina del lquido

128
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

amnitico24. Otro ensayo disponible es la higinicas en el primer trimestre son


deteccin de IgM especfica en sangre fetal. efectivas.
Sin embargo, el hecho de que la Los nios menores a 3 aos son la
cordocentesis sea ms invasiva que la principal fuente de contagio. El lavado
amniocentesis, unido a la baja sensibilidad frecuente de las manos con agua caliente y
que ofrece la IgM, no la hace jabn despus del contacto con saliva y
recomendable21. orina (cambio de paales, alimentacin,
tocar juguetes) y evitar el contacto ntimo
Marcadores ecogrficos de afectacin con nios pequeos (besos en la boca,
fetal. Slo estn presentes en el 10-15% de compartir cubiertos y vasos) son las
los fetos infectados. Acostumbran a ser medidas ms efectivas.
defectos progresivos y pueden no aparecer
hasta el tercer trimestre. La sensibilidad de Consejo preconcepcional con el
la ecografa dirigida para la deteccin de antecedente de infeccin por CMV. Se
lesiones producidas por CMV, incluidas las recomienda un tiempo de espera de 6 meses
lesiones del SNC es elevada y puede llegar para intentar una nueva gestacin. La
al 80-85%. obtencin de 3 determinaciones negativas
Marcadores del SNC. Son marcadores de seriadas de DNA en sangre materna (1 cada
aparicin tarda y de mal pronstico. El mes) tambin parece una alternativa segura
hallazgo de anomalas del SNC se asocia en para permitir una gestacin despus de una
general a secuelas graves en el recin infeccn por CMV en aquellas mujeres que
nacido. Son ventriculomegalia, hidrocefalia, no quieran esperar 6 meses. El seguimiento
calcificaciones periventriculares, focos de la IgM hasta su negativizacin no es una
ecognicos intraparenquimatosos, vasos buena herramienta ya que puede tener un
hiperecognicos en los tlamos (candle patrn de descenso muy variable (de 2 a 3
lights) microcefalia, (microencefalia), meses o hasta ms de un ao.
pseudoquistes periventriculares, cuerpo
calloso hipoplsico, quistes de fosa 4.VARICELA
posterior, cerebelo hipoplsico, lesiones
destructivas y hemorrgicas, anomalas de La varicela es una enfermedad
la surcacin y de las circunsvalaciones exantemtica producida por un DNA-virus
cerebrales. de la familia Herpeviridae de elevada
Otros marcadores de infeccin contagiosidad. Se transmite por va
sintomtica son CIR, ascitis, hidrops, respiratoria principalmente a partir de las
hiperecogenicidad intestinal, focos partculas virales presentes en las lesiones
hiperecognicos hepticos, hepatomegalia, cutneas. Varicela zoster virus (VVZ) se
cardiomegalia, oligoamnios, puede transmitir por va transplacentaria y
placentomegalia y signos de anemia fetal est descrita la fetopata por varicela. La
(doppler de PVS-ACM mayor a 1.5MoM). transmisin perinatal cerca del momento del
parto puede producir una infeccin neonatal
Prevencin primaria de la infeccin muy grave.
por CMV durante el embarazo. En todas La primoinfeccin por VVZ en la
las gestantes, especialmente en las embaraza en el primer y segundo trimestre
seronegativas conocidas pero tambin las de gestacin puede ocasionar, aunque con
gestantes inmunes por el riesgo de infeccin una baja frecuencia, un cuadro en el RN
recurrente, es importante recordar las conocido como sndrome de varicela
medidas higinicas profilcticas para congnita (SVC). La infeccin cuando el
prevenir la infeccin por CMV durante la embarazo est a trmino se asocia a un
gestacin. Distintos estudios han elevado riesgo de varicela diseminada
demostrado que las recomendaciones neonatal (VN) con afectacin visceral25.

129
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Ms del 90% de las mujeres en edad aconsejable determinar su estatus inmune


frtil estn inmunizadas y, por tanto, la IgG y ante la negatividad considerar la
enfermedad en la embarazada es infrecuente administracin de profilaxis25.
(de 1 a 7 casos por 1000 gestantes)25,26. La El diagnstico microbiolgico prenatal
baja incidencia en el embarazo y la baja tasa en el feto slo podra considerarse ante
de transmisin (el 1-2% hasta la semana 20 anormalidades ecogrficas; el mtodo de
y el 17-30% al final del embarazo) hacen eleccin es la PCR en lquido amnitico,
que la incidencia de SVC y VN sean que ofrece una sensibilidad mayor a la del
entidades muy infrecuentes, estimndose cultivo viral29. Sin embargo, la deteccin
una incidencia en pases de nuestro entorno del VVZ en lquido amnitico no reflja
de 0.06 y 0.16 casos/100.000 nacidos vivos necesariamente transmisin o secuelas en el
respectivamente26. feto29. La determinacin de IgM en sangre
fetal no es un buen mtodo diagnstico,
4.1 Clnica pues la sensibilidad es muy baja29. El
Clnica materna. Produce una erupcin diagnstico en el nio nacido se establece
cutnea maculo-papulo-vesiculosa basndose en los signos clnicos y la
caracterstica que se inicia generalmente en evidencia serolgica de la infeccin, como
la cara y que se extiende hacia el tronco y son la persistencia de IgG especfica ms
abdomen, acompaada de fiebre all del sptimo mes de vida o la presencia
generalmente leve. de IgM antiVVZ al nacimiento, aunque la
El periodo de incubaciones de 13 a 17 sensibilidad de IgM es baja, pues solo se
das y produce 2 periodos de viremia: el detecta al nacimiento en menos del 30%. En
primero a los 4-6das del contagio y el los casos de SVC, contrariamente a la
segundo a los 10-14das, 2 das antes de la infeccin congnita por CMV o rubeola, el
aparicin del exantema. El periodo de virus no se aisla por cultivo en el RN lo que
mxima contagiosidad (tambin sugiera que la infeccin es persistente26. En
intrauterina) va desde la 2 viremia hasta la la VN (adquirida al final del embarazo o al
fase costrosa (desde 48h antes de la nacimiento) el diagnstico es clnico y si se
eruopcin hasta 5-7das de su inicio). requiere confirmacin por el laboratorio
pueden emplearse mtodos directos como
Herpes zoster: a pesar que el riesgo es cultivo y/o PCR a partir de las lesiones
bajo, el contacto con lesiones de Herpes vesiculares30.
Zoster, forma de reactivacin del VVZ
latente, tambin puede producir el contagio Marcadores ecogrficos de afectacin
de la varicela en personas no inmunes. En fetal. Incluye defectos de extremidades
gestantes inmunocompetentes, un episodio (amputaciones parciales o acortamientos)
de Herpes Zoster durante la gestacin no calcificaciones de tejidos blandos,
representa ningn riesgo de transmisin microcefalia, hidrocefalia, focos ecognicos
vertical27. (SNC, intestino, pulmones) CIR,
polihidramnios y placentomegalia.
4.2 Diagnstico.
El diagnstico de la gestantes es clnico; 4.3 Complicaciones maternas
en caso de ser necesaria confirmacin por el Neumona por VVZ. Es la principal
laboratorio se puede realizar complicacin en el adulto y afecta al 10-
inmunofluorescencia directa a partir del 15% de los casos. La neumona durante la
material de las vesculas, cultivo viral gestacin puede ser grande principalmente a
(tradicional o por tcnica Shell vial) y/o finales del 2 o inicio del tercer trimestre
PCR28. La determinacin de IgM tiene poco (27-32 semanas) con una mortalidad
valor, pues la tasa de falsos positivo es materna hasta el 3% a pesar de tratamiento.
alta28. Por otro lado, en toda gestante La neumona acostumbra a producirse
expuesta a un caso de varicela es durante la semana del exantema y los

130
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

sntomas iniciales son fiebre, tos seca y 4.6 Varicela materna en el momento del
dificultad respiratoria. parto y varicela neonatal.
Factores de riesgo: tabaquismo, EPOC, Cuando la varicela materna aparece en
inmunosupresin, >100 lesiones cutneas, los 5 das previos al parto o en los 2 das
2-3 trimestre de gestacin. subsiguientes el riesgo de varicela neonatal
grave es muy elevado por transmisin
4.4 Prevencin de la neumona vertical (>50%) ya que el recin nacido
Aciclovir o valaciclovir. Indicado si puede no tener todava anticuerpos
inicio precoz del exantema en gestantes protectores de origen materno que van
mayores de 20 semanas o con factores de apareciendo a los 3-7das posteriores al rash
riesgo. Ingreso hospitalario con aislamiento cutneo. Por ello, requiere ingreso con
y aciclovir en caso de lesiones cutneas aislamiento, tratamiento tocoltico,
muy extensas de ms de 6das de evolucin. tratamiento antiviral para prevencin de
Otras complicaciones menos frecuentes neumona. En la fase de elevada
en el adulto son hepatitis y encefalitis. contagiosidad la anestesia loco-regional est
Actuacin ante sospecha de gestante con contraindicada por el riesgo de transmisin
varicela. viral al SNC.
Aislamiento de la paciente del resto de
gestantes, colocacin de mascarilla, 4.7 Profilaxis post-exposicin materna.
exploracin clnica, extraccin de sangre En gestantes no inmunes, despus de la
para confirmacin serolgica, valoracin de exposicin significativa a varicela (contacto
tratamiento antiviral y siempre tratamiento domstico, cara a cara, con caso ndice o
sintomtico y medidas higinicas. Si no en la misma habitacin ms de 15 minutos)
cumple criterios de ingreso se dar el alta a es recomendable administrar
domicilio con cita de revisin. inmunoglobulina profilctica durante las
primeras 72-96h de contacto. Se debe
4.5 Afectacin fetal: sndrome de varicela confirmar previamente la ausencia de
congnita. inmunidad solicitando Ig-VVZ urgente. La
El sndrome de varicela congnita Ig tiene una duracin de 3 semanas, en caso
incluye lesiones cicatriciales cutneas de contacto de riesgo a partir de este
siguiendo dermatomas, lesiones momento es conveniente administrar nueva
musculoesquelticas (reduccin de dosis.
extremidades) enfermedad ocular
(microftalmia, corioretinitis, catarata) 4.8 Vacunacin VVZ
anomalas esfinterianas intestinales y Su administracin est contraindicada
urinarias. Tambin puede producir otras durante el embarazo al ser una vacuna con
anomalas graves menos especficas como virus vivos atenuados. Tras la
CIR y defectos SNC (atrofia cortical, administracin, evitar la gestacin 1 mes.
retraso mental, convulsiones) con una La vacunacin en el adulto (2 dosis
mortalidad del 30%. Los hijos de madre con separadas 6-8semanas) proporciona 99% de
varicela durante la gestacin tienen riesgo proteccin. La vacunacin no est
de presentar algn episodio de herpes-zoster contraindicada durante la lactancia materna.
en los primeros aos de vida (3.8%).
El riesgo de transmisin vertical hasta 5.HERPES VIRUS (HSV)
las 24 semanas es del 8% pero es ms
elevado en el tercer trimestre. El riesgo de El HSV-1 y el HSV-2 son DNA virus de
afectacin fetal, es decir, de sndrome de la familia Herpesviridae con antgenos
varicela congnita es mucho menor, pero comunes que provocan en el husped la
puede producirse en caso de varicela produccin de anticuerpos heterlogos con
materna en 1-2trimestre. cierta capacidad para neutralizar los 2 virus.
La transmisin del virus requiere contacto

131
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

directo e ntimo de persona a persona. HSV (5% de las infecciones neonatales) y da


tiene un periodo de incubacin variable, de lugar a la infeccin congnita por HSV.
entre 2 a 12 das. El contacto inicial suele -La transmisin ascendente durante el
ser con el HSV-1 durante la primera trabajo de parto despus de la
infancia, produciendo una infeccin amniorrexis, a partir de secreciones
subclnica en el 90% de los casos o maternas infectadas (ms frecuente en
gingivoestomatitis y herpes labial en el HSV-2). Es la forma de infeccin
100% restante. A partir del inicio de la neonatal ms frecuente (85%). EL riesgo
actividad sexual, sobre todo HSV-2 (pero de adquirir la infeccin durante el parto
tambin el HSV-1) producen infeccin es variable y depende del tipo de
genital que se transmite, en la mayora de infeccin materna. Puede ser herpes
los casos, por un portador asintomtico. genital primario, 50% transmisin
La seroprevalencia de VHS-2 en mujeres primer episodio de herpes genital no
vara de unos pases a otros; as en Estados primario: 33% transmisin (presencia de
Unidos puede llegar a valores del 25-30%31. Ac heterlogos) o herpes recurrente: 1-
Mientras que en Espaa es de 3% de transmisin
aproximadamente el 3%32. La prevalencia -Transmisin postnatal en el 10% de
de herpes neonatal ocurre menos los casos (ms frecuente HSV-1)
frecuentemente de lo que cabra esperar por Hay que tener en cuenta que el 70% de
seroprevalencias de VHS-2 en mujeres; en los neonatos infectados proceden de madres
Estados Unidos, la prevalencia de herpes con infeccin asintomtica o no reconocida.
neonatal se sita entre el 0.05-0.3 por 1000 Infeccin congnita por HSV
nacidos vivos33 y en Espaa parece ser La transmisin intrauterina del HSV es
excepcional34. Desde el punto de vista extremadamente infrecuente y slo se
clnico, la infeccin neonatal por VHS es producen menos del 5% de las infecciones
siempre sintomtica, siendo las herpticas primarias (pueden ser
consecuencias ms graves para el neonato asintomticas). Si se produce la
cuando la transmisin ha sido intratero, en transmisin, hay ms riesgo de aborto y de
el transcurso de una primoinfeccin parto pretrmino. HSV tiene poca capacidad
materna; la infeccin en estos casos se teratognica, pero hay casos aislados
caracteriza por afectacin de piel y descritos de defectos despus de infeccin
mucosas, ocular y del sistema nervioso materna en la 1-2 trimestre. Produce una
central31. infeccin diseminada con predominio de
lesiones cutneas, oculares y de SNC. HSV-
5.1 Clnica 2 tiene ms capacidad de afectacin del
Transmisin perinatal. El herpes SNC.
neonatal es una infeccin sistmica grave
con elevada morbi-mortalidad e incidencia 5.2 Diagnstico
variable /1.6-20/100.000 nacidos). La Aunque el conocimiento del estatus
mayora de infecciones se adquieren en el inmune de la embarazada frente al VHS
canal del parto a partir de las secreciones puede ayudar a la prevencin del herpes
maternas infectadas, pero el herpes neonatal neonatal, no est aconsejado el cribado
tambin puede adquirirse postnatalmente. sistemtico de las embarazadas; slo sera
Est tambin descrita la transmisin por va aconsejable en aquellas con prcticas de
hematgena. Por tanto, las 3 formas de riesgo para adquirir una infeccin por VHS-
transmisin perinatal son: 234.
-La transmisin intrauterina, a partir El aislamiento del virus en el RN
de la va hematgena en fase de viremia confirma el diagnstico de forma definitiva.
materna o ascendente con membranas Si hay lesiones en la piel se recomienda
integras, es extremadamente infrecuente tomar un escobilln de las vesculas,
raspando vigorosamente, con objeto de

132
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

recoger clulas de la base de la lesin. El sexual, infeccin VIH, antecedentes de


VHS puede detectarse a partir de muestras otras ETS, gestantes adolescentes, gestantes
de vesculas mediante inmunofluorescencia procedentes de reas de elevada prevalencia
directa, pero hay que tener en cuenta la de infeccin (Sudamerica, Europa del este,
posibilidad de falsos positivos y falsos frica subsahariana).
negativos. Otras muestras que pueden
emplearse para el aislamiento del virus son: 6.1 Clnica de la infeccin materna.
LCR, heces, orina, muestras nasofarngeas y El curso clnico de la enfermedad
conjuntivales. La deteccin del VHS en las engloba varias etapas:
muestras superficiales recogidas en Sfilis primaria. El chancro
neonatos de menos de 24h pueden reflejar aparece en el lugar de la
el virus presente en secreciones maternas y inoculacin tras un periodo de
no infeccin perinatal31,33. incubacin de 2-6semanas. Se
La deteccin de ADN del VHS en LCR trata de una lcera indolora
por PCR permite establecer un diagnstico asociada a adenopatas regionales
rpido de encefalitis. La sensibilidad de la y puede estar oculto en la mucosa
PCR est entre 75-100% con unos valores vaginal, rectal u oral. Sin
de especificidad del 70-100%31. tratamiento mdico, las lceras
Contrariamente a otras infecciones desaparecen en 3-8semanas.
congnitas, el diagnstico serolgica en la Sifilis secundaria: resulta de la
infeccin por VHS tiene poca utilidad diseminacin del T pallidum y es
clnica47. el periodo de mximo contagio.
Aparece a las 3-8 semanas de la
Marcadores ecogrficos descritos: lesin primaria. Cursa con rash
microcefalia, hidranencefalia, cutneo maculopapuloso,
calcificaciones intracraneales, papuloescamoso o pustuloso con
microoftalmina, lesiones cutneas afectacin caracterstica palmo-
(engrosamiento de la piel, plantar y de lesiones mucosas.
hiperecogenicidad cutnea), CIR, hidrops Ocasionalmente pueden aparecer
fetal. sntomas constitucionales tales
como anorexia, sndrome febril y
5.3 Tratamiento. artralgias. La clnica de esta etapa
Pacientes con lesiones herpticas al se resuelve sin tratamiento en 2-
inicio del parto debe tratarse con aciclovir o 6semanas, pasando a una fase
valaciclovir, ya que es la mejor medida latente.
profilctica de la que se dispone. Sfilis latente: periodo subclnico
solo diagnosticable por serologa.
Se divide en sfilis latente precoz
6.LUES-SIFILIS (menos de 1 ao de
primoinfeccin) y sfilis latente
La sfilis es una infeccin sistemtica
tarda (ms de 1 ao o fecha de
debida a la espiroqueta Treponema
primoinfeccin desconocida).
Pallidum que tiene dos vas de transmisin:
Sfilis terciaria y cuaterinaria:
sexual y transplacentaria. En los ltimos
puede aparecer tras aos de sfilis
aos se ha asistido a un incremento
latente, incluye gomas sifilticos,
importante de los casos de sfilis y es
alteraciones cardacas, auditivas
fundamental que el cribado gestacional
y neurosfilis. Es poco frecuente
permite su deteccin para evitar un
desde la introduccin de la
incremento de sfilis congnita. En nuestro
penicilina pero puede darse hasta
entorno los factores epidemiolgics
1/3 de los pacientes nunca
asociados a un riesgo elevado de exposicin
expuestos al tratamiento.
son consumo de txicos, promiscuidad
133
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

6.2 Diagnstico de no poder llevar a cabo un diagnstico


En la actualidad se recomienda la serolgico en el nio, es preferible el
realizacin de una serologa de sfilis a tratamiento antibitico emprico.
todas las embarazadas en la primera visita
prenatal35. De igual modo se aconseja 6.3 Tratamiento.
repetir la serologa en el tercer trimestre de Se deben tratar todos los casos de sfilis
gestacin (28 semanas) y en el parto en independientemente de los ttulos
mujeres de alto riesgo de infeccin serolgicos, cuando no exista seguridad de
lutenica35. Entre las gestantes de alto riesgo que la paciente haya realizado
para contraerla se incluyen las mujeres anteriormente un tratamiento correcto. En
diagnosticas de otras enfermedades de caso de sfilis primaria, secundaria o latente
transmisin sexual, las prostitutas, las precoz (<1ao) el tratamiento es Penicilina
usuaria de drogas ilcitas y todas las que G Benzatina 2.4M U IM 1 dosis. En caso de
viven en situacin de pobreza35. sfilis tarda (>1ao) coexistencia de
El estudio serolgico inicial se realizar infeccin VIH o imposibilidad de datar la
mediante pruebas con antgenos no infeccin, se pondr una dosis a la semana
treponmicos, como el VDRL o RPR35. Las durante 3 semanas.
pruebas confirmatorias son el FTA-Abs o Eficacia del tratamiento y control de la
las pruebas de aglutinacin con antgenos respuesta al tratamiento
treponmicos (TPHA o TPPA). Materno. Se deber realizar una nueva
Alternativamente pueden emplearse pruebas determinacin de ttulos VDRL a los 3,6
de enzimoinmunoanlisis o meses y en el momento del parto,
quimioluminiscencia con antgenos considerndose efectivo si a los 6 meses
treponmicos recombinantes como hay una disminucin de 4 veces de los
36
determinaciones de cribado . ttulos de VDRL. Si no es as, se debe
Muchos nios con sfilis congnita son realizar una nueva serologa VIH y
normales al nacimiento y la sintomatologa considerar el diagnstico de neurosfilis.
no se presentar hasta algunas semanas ms Por este motivo, se considera indicado
tarde. Por este motivo es crucial determinar repetir la misma pauta de tratamiento si los
si un nio que presenta una serologa lutica ttulos de VDRL a los 3 meses de
positiva (VDRL o FTA-Abs) se debe a una finalizacin de del tratamiento no han
transferencia materna pasiva de anticuerpos disminuido.
o, por el contrario, el nio se encuentra Bienestar Fetal. El tratamiento durante la
infectado. Si la madre fue tratada gestacin con penicilina consigue el
adecuadamente durante el embarazo y el tratamiento de la infeccin fetal en la
recin nacido es normal clnicamente, una mayora de los casos. Existen situaciones de
opcin es hacer determinaciones seriadas de mayor riesgo de afectacin fetal a pesar del
VDRL o RPR37. Si el VDRL o el RPR tratamiento que son parto antes de 30 das
positivos se deben a una transferencia del tratamiento, diagnstico y tratamiento
materna de anticuerpos, el ttulo disminuir iniciados despus de las 20 semanas,
drsticamente en los primeros 2 meses de evolucin desfavorable del ttulo de
vida37. Por otro lado, la determinacin de anticuerpos, tratamiento tras aparicin de
IgM especfica frente a T. pallidum no anomalas ecogrficas.
descarta la infeccin congnita en caso de Reaccion de Jarisch-Herxheimer. Es
un resultado negativo, pero un resultado un cuadro clnico de fiebre, cefalea y
positivo es indicativo de infeccin lutica mialgias en las primeras 24h del tratamiento
activa en el nio y justifica su tratamiento38. debido a la destruccin treponmica. Es
En cualquier caso, los ensayos serolgicos frecuente en gestantes tratadas de sfilis
han de realizarse en suero del nio y no en primaria o secundaria a partir del segundo
sangre de cordn por la posibilidad de trimestre de gestacin (40%).
contaminacin materna38. Si existe riesgo

134
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

7.PARVOVIRUS B19 Parvovirus B19 en el estudio de muerte


intrauterina de causa desconocida.
Parvovirus B19 es un DNA y virus de El hidrops es la complicacin ms
transmisin respiratoria que pertenece a la frecuente y es secundario a la anemia fetal.
familia Parvoviridae y produce el La miocarditis tambin puede intervenir en
megaeritema epidmico, tambin llamado su patognesis. Globalmente aparecen en el
eritema infeccioso o quinta enfermedad. 4% de las infecciones gestacionales pero
Aparece en forma de brotes epidmicos puede llegar al 10% en infecciones
al final de invierno e inicio de la primavera, aparecidas entre las 12-18 semanas que es
afectando de forma predominante a nios de el periodo de eritropoyesis fetal
escuela primaria. Tiene una incubacin de predominantemente heptica y con una vida
entre 4-18 das. La viremia y la media de los hemates ms corta. El hidrops
contagiosidad durante 4-7das, coincidiendo aparece en el 75% de los casos durante las 8
con el sndrome febril leve. Debido al primeras semanas despus de la infeccin
especial tropismo del virus por las clulas materna y el 20% entre las 8-12semnas,
precursoras eritroides produce, en grado pero hay descritos casos tras 20 semanas.
variable, una anemia aplsica transitoria que En ausencia de tratamiento, la
slo es grave en pacientes con trastornos superviviencia fetal es del 30% (resolucin
hemolticos crnicos. Finalizada la fase de espontnea del hidrops) pero con
viremia, aparece el exantema macular tratamiento de la anemia, la supervivencia
caracterstico, que se inicia y predomina en puede llegar al 85%: El riesgo de secuela
las mejillas, extendindose posteriormente neurolgica es bajo pero puede aumentar en
hacia el tronco y parte proximal de las caso de hidrops.
extremidades. En el adulto, es una infeccin
generalmente asintomtica, pero puede 7.2 Diagnstico.
causar febrcula, artralgias o artritis (sobre La infeccin debe investigarse en
todo en mujeres, 60%) afectando rodillas, presencia de sintomatologa evocadora
muecas, tobillos y articulaciones (exantema, artralgias) o en caso de
interfalngicas proximales. anomalas ecogrficas sugerentes39. En el
caso de contacto con un caos de infeccin
7.1 Clnica se recomienda la deteccin de IgG; ante un
Transmisin fetal. Es elevada, del 30- resultado positivo la embarazada es inmune
50% en cualquier trimestre de la gestacin, y no existe riesgo para el feto y en caso de
pero el riesgo de afectacin fetal es bajo y ser negativa se recomienda repetir la
no se ha descrito teratognesis. determinacin en una nueva muestra
recogida 3-4semanas despus40. En
Afectacin fetal. Puede producir en el presencia de signos clnicos compatibles
feto anemia aplsica severa por con infeccin se investigar la presencia de
interferencia con la eritropoyesis en la IgM e IgG. La presencia de IgM especfica
mdula sea e hgado, plaquetopenia, indica infeccin aguda, aconsejndose
miocarditis, miocardiopata dilatada, monitorizacin fetal41. En estos casos la
insuficiencia cardaca congestiva, hidrops, deteccin del virus por PCR en sangre
abortos y muerte intrauterina39. materna es tambin diagnstica; la
El riesgo global es menor al 10% en deteccin del virus en sangre precede a la
infecciones maternas antes de las 20 deteccin de IgM de 7-14 das y puede
semanas y mucho ms bajo despus de las persistir varios meses41. La determinacin
20 semanas. Existe algn caso descrito de de IgM especfica en gestantes con
muerte intrauterina a partir de las 20 ecografa sugestiva de hidrops fetal puede
semanas en ausencia de hidrops fetal y, por ser negativa en un elevado porcentaje de
tanto, se debe solicitar la serologa casos y obliga a investigar la infeccin en el
feto40.

135
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

En el feto, la demostracin de hematocrito es inferior al 30% o menor a


anticuerpos IgM en sangre fetal no es fiable, DE.
ya que presenta una sensibilidad muy baja. Puede ser necesaria ms de una
Adems, no crece en cultivo. El mtodo de transfusin antes de que se resuelva la
referencia para diagnstico prenatal de anemia. Hay casos descritos de anemia
infeccin fetal es la deteccin del ADN aplsica congnita persistente tipo
viral por PCR o mtodos de hibridacin in Diamond-Blackfan.
situ en muestras de suero fetal o de lquido
amnitico43. La PCR tiene una sensibilidad ACTUACIN DE LA MATRONA
cercana al 100% (1-100 copias/ml)42. En el
RN, la deteccin de ADN por PCR en una Los problemas infecciosos durante la
muestra de sangre de cordn confirma o gestacin estn dentro de las funciones de la
excluye la infeccin42. matrona, la cual lleva a cabo un cuidado
integral e individualizado de alta calidad,
7.3 Diagnstico de afectacin fetal y siendo el profesional sanitario formado
terapia intratero. especficamente para atender a la mujer en
En infeccin por Parvovirus B19 durante su salud sexual y reproductiva, teniendo en
la gestacin, lo ms importante es el cuenta las repercusiones tanto en el mbito
diagnstico precoz ecogrfico de anemia familiar como social, proporcionando los
fetal, preferentemente en fase pre-hidrops. cuidados en situaciones de normalidad,
Seguimiento ecogrfico. El doppler de detectando las posibles alteraciones y
la velocidad sistlica de la arteria cerebral colaborando como miembro activo del
media (VS-ACM) es el mtodo principal equipo multidisciplinar.
de control y seguimiento. Es un marcador
sensible y especfico de anemia fetal que Una vez conocidos sus efectos y
permite una intervencin precoz en caso de teniendo en cuenta que la prevencin y no
sospecha diagnstica. La perioricidad del el diagnstico, es el objetivo del control
control ser semanal a partir de las 18 serolgico en la gestante y que sta vara
semanas hasta completar 12 semanas desde dependiendo del microorganismo, vas de
la posible infeccin materna, sobre todo transmisin y prevalencia, siendo una tarea
cuando se ha producido entre las 12 y 22 difcil, debido a que inicialmente es
semanas. En infecciones de tercer trimestre, asintomtica, sin olvidarnos de los aspectos
el control puede ser ms espaciado ntimos de la enfermedad, lo cual conlleva a
(quincenal) ya que le riesgo de anemia fetal que las personas afectadas no soliciten
es mnimo. Se debe valorar ecogrficamente atencin sanitaria, es de vital importancia el
tambin la presencia de signos de hidrops papel de la matrona a todos los niveles de la
(exceso de lquido en 2 o ms cavidades y/o asistencia sanitaria:
edema subcutneo). En general predomina
la ascitis. Otros signos ecogrficos descritos PRIMARIA:
menos especficos son la hiperecogenicidad
intestinal aislada o de aparicin previa a - Captar los grupos de riesgo y realizar
peritonitis meconial y la alteracin del educacin sanitaria a los mismos.
lquido amnitico (oligoamnios o - Detectar precozmente a las portadoras
polihidramnios). sanas y enfermos con sntomas leves.
- Realizar una adecuada educacin sexual,
Terapia fetal. El incremento de VS- ya que muchas de las infecciones
ACM mayor a 1.5MoM o los signos de estudiadas se transmiten por esta va.
hidrops indicarn la realizacin de una Evitar relaciones con personas
cordocentesis en gestaciones de ms de 18- infectadas.
20 semanas para valorar el grado de anemia Abstinencia sexual si se est
fetal e indicar transfusin intratero si el siguiendo un tratamiento.

136
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Usar siempre y correctamente el ESPECIALIZADA:


preservativo (dejar espacio para
eyaculacin, no demasiado flojo, usar En las funciones de la matrona a nivel de
y tirar, no voltearlo, de ltex y especializada en este captulo, vamos hacer
poliuretano, no calor, no aceite con referencia a la actuacin en mujeres
ltex, no usar doble). gestantes con alguna infeccin que ingresan
Evitar prcticas rectales. a causa de la infeccin, por cualquier
Reducir el nmero de parejas problema relacionado con la gestacin o en
sexuales. trabajo de parto.
Evitar consumo de alcohol y drogas. Objetivo principal: Favorecer la
disminucin de riesgo de transmisin de
- Formar parte dentro del equipo infeccin al feto.
multidisciplinar del diagnstico y
tratamiento eficaz de personas Actividades:
infectadas.
- Evaluar la adhesin y el correcto Realizar una adecuada Valoracin:
funcionamiento del tratamiento.
- Aconsejar a las parejas sexuales de 1. Historia obsttrica, estado actual de la
personas infectadas. infeccin y repercusiones.
- Vacunacin de personas de riesgo. 2. Bienestar fetal: monitorizacin,
Hepatitis A y B. crecimiento y desarrollo, vitalidad...
VPH. 3. Signos y sntomas de alarma:
Rubeola: Aconsejar en contracciones, rotura prematura de
siguientes gestaciones. membranas, alteracin de la temperatura
corporal, pulso y tensin.
- Identificar a las mujeres embarazadas de
alto riesgo de contraer una infeccin: Diagnsticos:
dficits nutricionales, ambientes socio-
culturales y econmicos deficitarios, etc. Procesos familiares alterados por los
- Realizar un screening adecuado desde efectos del diagnstico de una
las visitas preconcepcionales. enfermedad infecciosa.
- Controles de embarazo a lo largo de toda Falta de conocimientos respecto a
la gestacin con las oportunas serologas, los efectos de la enfermedad sobre la
individualizando la actuacin, crianza.
dependiendo de las caractersticas de la Riesgo de infeccin fetal.
mujer.
- Prevencin primaria Toxoplasmosis y Intervenciones:
Citamegalovirus, este ltimo slo en
caso de situaciones de riesgos citadas en Evitar la sobreinfeccin con otros
el captulo. grmenes: medidas higinicas,
- Realizacin de pruebas, analticas y/o aplicacin del tratamiento prescrito
cultivos. de forma correcta...
- Seguimiento de puerperio y/o lactancia Disminuir y/o evitar los
materna. procedimientos invasivos (tactos
- Consejo anticonceptivo. vaginales, amnioscopias, etc.) y las
- Apoyo psicolgico y emocional a la estancias hospitalarias.
gestante y familia. Valorar de forma continua las
- Formacin de los profesionales. manifestaciones de la infeccin.
Colaborar en todos los
procedimientos diagnsticos:
cultivos, etc.

137
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Medidas de aislamiento segn tipo


de infeccin, tanto en el embarazo
como en el parto.
Educacin sanitaria: higiene,
nutricin, sexualidad, formas de
transmisin de la infeccin, medidas
para prevenir posibles contagios,
cuidados del recin nacido, lactancia
materna, recursos de la Comunidad,
etc.
Adecuada administracin del
tratamiento durante ingreso, parto y
puerperio.
Seguimiento del parto y puerperio
inmediato.
Tener en cuenta la finalizacin de la
gestacin.
Mantener a la mujer informada.
Apoyo psicolgico y emocional a la
gestante y familia y proteger su
confidencialidad.
Por ltimo dentro de las funciones
resaltar la importancia de formar al
resto de profesionales para
conseguir una atencin de calidad.

Existe suficiente evidencia sobre las


infecciones en la gestacin, y sus
consecuencias en la gestacin y feto, para
afirmar que el papel del equipo
multidisciplinar y de la matrona en este
aspecto es bastante relevante, desde la
prevencin hasta el control de las mismas
para prevenir su propagacin y controlarlas
una vez descubiertas, debido a las
importantes complicaciones que pueden
aparecer durante la gestacin y la elevado
morbi-mortalidad fetal.

138
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

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141
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 17. SIDA Y GESTACIN


Chiara di Giovanni/Inmaculada Enrquez Rodrguez/Miguel Angel Zuiga Gutirrez

La Transmisin vertical (TV) se realiza


1. INTRODUCCIN
a travs de:
El virus de la inmunodeficiencia Paso trans-placentario (20-40%)
humana (VIH) es un lentivirus (de la Trabajo de parto (40-70%)
familia Retroviridae), causante del Lactancia (15-20%).
sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (Sida). 3. RECOMENDACIONES PREVIAS
Hoy en da gracias a la aparicin del AL EMBARAZO
tratamiento antiretroviral (TAR) el 3.1 CONSEJO PRECONCEPCIONAL
pronstico y la evolucin de esta Es fundamental planificar la gestacin en la
enfermedad han cambiado mejor situacin clnica posible,
profundamente. minimizando los riesgos para la mujer, la
El principal objetivo en una mujer pareja y el feto.
gestante infectada por el VIH es la Hay que garantizar una adecuada
prevencin de la transmisin vertical; anticoncepcin, informar sobre los risgos de
por ello, es fundamental TV y de transmicin sexual, facilitar
realizartratamiento antirretroviral en consejos sobre habitos saludables y realizar
todas ellas. una valoracin bsica de la fertilidad (3)
Por tanto, es imprescindible que tanto
las mujeres embarazadas como aquellas 3.2 REPRODUCCIN ASISTIDA
que planifiquen un embarazo, conozcan El acceso de las personas infectadas por el
su posible condicin de infectadas por el VIH a tcnicas de reproduccinasistida
VIH. puede ser o bien como tratamiento de
El xito del TAR adems ha reavivado infertilidad, obien para evitar la transmisin
el inters por la procreacin entre horizontal en parejas serodiscordantes.
personas con VIH por lo tanto es En el pasado, la infeccin por el VIH se
fundamental aplicar todos los consideraba una contraindicacinformal y
conocimientos para minimizar el riesgo ticamente inaceptable. Actualmente se
de TV. (1) reconoce el derecho de acceso de las
personasinfectadas por el VIH a tcnicas de
2. FISIOPATOLOGA reproduccin asistida (4,5).
El virin del VIH es esfrico, dotado En el hombre infectado por el VIH se
de un genoma consituido de ARN realiza una tcnica de lavado seminal que
monocatenario que debe copiarse separa el liquido seminal de los
provisionalmente al ADN para poder espermatozoides, ya que se ha demostrado
multiplicarse e integrarse en el genoma que el virus no est presente en estos.
de la clula que infecta. Los antgenos En la mujer infectada por el VIH la tcnica
proteicos de la envoltura exterior se de eleccin es la autoinseminacin vaginal,
acoplan de forma especfica con que consiste en recoger el liquido seminal
protenas de la membrana de las clulas del preservativo con una jeringa e
infectables, especialmente de los introducirlo en vagina.
linfocitosT CD4 . (2) Y si ambos miembros de la pareja estn
El virus presenta tres modalidad de infectados por el VIH se puede plantear una
transmissin: concepcin natural exepto que el curso de la
o Sexual. infeccin o el patrn de resistencias del
o Hematica. VIH sean muy distintos entre ellos.
o Vertical (madre-hijo).

142
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Antes de aplicar las tcnicas de


reproduccin asisitida se consideran varios
requisidos:
Infeccin por el VIH estable, con o
sin TAR.
No contraindicacin para el
tratamiento reproductivo.
Realizacin de estudio bsico de
fertilidad a ambos miembros de la
pareja
Firma de Consentimiento Informado
especfico firmado por ambos
miembros de la pareja.
4. MANEJO DE LA GESTANTE
VIH+.
3.3 PLANIFICACIN FAMILIAR.
Con el fin de prevenir la TV del VIH es
La mayora de los metodos anticonceptivos
obligatorio ofrecer a todaembarazada la
pueden ser usados en caso de infeccin por
informacin adecuada y la realizacin de la
el VIH, pero debe recomendarse siempre
serologa frente alVIH.
una proteccin dual.
En la primera visita se indicarla serologa
Con respecto a los metodos de barrera,
frente al VIH, se repetir la prueba en el
preservativo masculino y femenino se
tercer trimestre de gestacin se realizarn
consideran el gold estandar, sinembargo
pruebas serolgicas rpidas si VIH
diafragma y espermicida se desaconsejan
desconocido en el momento del parto o en
porque no protegen plenamente del riesgo
el postparto inmediato, y en mujeres con
de transmisin del VIH. (6)
prcticas de riesgo durante la gestacin es
Todos los metodos anticonceptivos
importante educar a la adopcin de medidas
hormonales (ACO, DIU de levonorgestrel,
preventivas quedisminuyan dicho riesgo y
anillo vaginal, anticoncepcin de urgencias)
repetir la prueba en cada trimestre. (7)
se pueden utilizar en pacientes VIH
positivo. El uso de ellos no se asocia a
4.1 GESTANTE CON DIAGNSTICO DE
mayor riesgo de progresin de la
VIH PREVIO AL EMBARAZO
enfermedad ni a una disminucin ms
La mayora de estas pacientes conoce tanto
rapida de los CD4 por debajo de 200, ni a
los aspectos generales y eltratamiento de la
un inicio ms precoz del TAR, ni a un
infeccin por el VIH como el riesgo de
aumento ms rapido de la carga viral. Pero
transmisin a sus parejas. Sinembargo,
s que pueden existir algunas interaciones
suele tener una informacin insuficiente
que hay que comprobar para evitar que
respecto a los aspectosreproductivos y sobre
disminuya tanto la concentracin plasmatica
las medidas para prevenir la TV.
de los anticonceptivos como de los
Es importante informar sobre los siguientes
antiretrovirales.
aspectos:
La infeccin materna por el VIH no es un
motivo que justifique una IVE; es El TAR es importante tanto para la salud
fundamental informar cuidadosamente a la de la mujer como para evitar la TV.
paciente VIH positiva, explicar riesgos y La instauracin del TAR depende de su
medidas preventivas adecuadas, comunicar estado inmunovirolgico.
que el riesgo de TV hoy en da es muy bajo En caso de no precisar tratamiento, ste
y que la gestacin no empeora la progresin se recomendar en general a partir del 2
de la enfermedad. trimestre, con el fin de prevenir la TV.
Las gestantes que ya reciben TAR en el
momento de la concepcin no deben
suspenderlo.

143
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Lograr una buena adherencia al TAR a 4.4VALORACIN CLINICA Y


fin de disminuir la CVP e impedir el ANALTICA
desarrollo de resistencias. La valoracin clinica y analitica de estas
La embarazada debe conocer, tanto los pacientes se realiza atravz de unaatencin
aspectos beneficiosos del tratamiento integral atravz de un equipo
como las posibles repercusiones sobre el multidisciplinar.
embarazo y, a largo plazo, sobre el RN. Es muy importante conocer el estado
En caso de intolerancia, vmitos, efectos inmunovirologico de la gestante realizando
secundarios a los antirretrovirales, es el recuento de los linfocitos T CD4 y la
necesario recordar de suspender toda la carva viral plasmatica; adems hay que
medicacin antirretroviral descartar otras enfermedades infecciosas
simultneamente, para evitar el pidiendo una serologia frente a HBV, HCV,
desarrollo de resistencias . lue... Asegurarse del estatus vacunal de la
Reducir el consumo de tabaco u otros paciente, valorar la funacin hepatica y
txicos, y abstenerse de tener relaciones renal y remarcar la necesidad de una buena
sexuales sin proteccin. adherencia al TAR para disminuir el riesgo
Inhibir la lactancia. de TV y de aparicin de resistencias. En
caso de Linfocitos CD4 inferiores a 200
4.2 GESTANTE CON DIAGNSTICO DE habr que iniciar tratamiento profilactivo
VIH DURANTE EL EMBARAZO frente a las infecciones oportunistas.
Esta informacin tiene una gran impacto
emmocional en la mujer que por un lado se 4.5COMPLICACIONES ASOCIADAS A
siente preocupada pos su futuro y por otro LA GESTACIN
se tiene miedo a trasmitir el virus al feto. La anemia es una condicin fisiologica en
Por lo tanto solo las pacientes con un test de el embarazo pero en la paciente VIH
confirmacin deldiagnstico positivo al positiva aumenta el riesgo de resultado
VIH deben ser informadas del resultado. adverso perinatal y de TV por lo que es
Es de gran ayuda explicar a la paciente muy importante corregirla.
cuales son los aspectos generales de la En paciente en tratamiento con TAR
enfermedad, que seguimiento se va a adems existe un aumento de nausea y
realizar a lo largo del embarazo y explicar vomito que pueden comprometer la
la importancia de contactar con sus parejas adherencia al mismo, por lo tanto es
anteriores. necesario ajustar el tratamiento y evitar
aparicin de resistencias.
4.3 GESTANTE CON DIAGNOSTICO DE Adems se reconoce un aumento de riesgo
VIH EN FASESAVANZADAS DE LA de aborto espontaneo que es directamente
GESTACIN O DURANTE EL PARTO. proporcional al estadio de la enfermedad y
Hay que remarcar el hecho de que en la diminucin de los CD4.
nuestro medio, la mayora de los nios El TAR en s, a pesar de los multiples
infectados son hijos de madres no beneficios del que es responsable tambien
diagnosticadas o con un diagnstico tardo determina un aumento de incidencia de:
de la infeccin. parto pretermino, diabetes mellitus y
Por lo tanto ante una gestante con VIH preeclampsia; Esta ultima es la
desconocido hay que realizar un test rapido complicacin del embarazo ms
para VIH, sabiendo que existen riesgosde frecuentemente observada en mujeres con
FP.Se completar evaluacin diagnostica en TAR (8).
postparto y se garantizar una decuado Existen otros factores que se asocian a VIH
apoyo psicosocial. y que son: habito tabaquico y alcoholico,
inadecuado incremento ponderal, adems de
otras patologias asociadas como Hepatitis C
y B, tuberculosis, infecciones de

144
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

transmisin sexual, displasia cervical, virus a travs de las secreciones vaginales


cancer de cervix. despus de
Y finalmente se reconoce un aumento de la la rotura de las membranas y su absorcin
incidencia de amenaza de parto pretermino, por el trato digestivo del feto.
CIR y rotura prematura de membrana. Por lo tanto las patologias obstetricas que se
asocian a un mayor riesgo de transmisin
5. TAR EN EL EMBARAZO materno-fetal son la Amenzaza de parto
El TAR es el tratamiento de eleccin y est pretermino, la rotura prematura de
indicado en todas las gestantes membranas y la metrorragia de tercer
independientemente del nmero de trimestre.
linfocitos CD4 y de la CVP (A-I).
Su objetivo principal del TAR es mantener 6.1 AMENAZA DE PARTO
la carga viral indetectable (A-II) PRETERMINO.
El tratamiento adecuado se tendr que elegir La Amenaza de parto pretermino es el
con estudio de resistencias, seguridad de los factor aislado ms importante de mortalidad
frmacos y su facilidad de cumplimiento neonatal y es causa del 85% de las
(A-II). complicaciones perinatales.
Es importante recordar que la adherencia al La asociacin entre parto pretermino y VIH
TAR debe ser una prioridad en la es del 18% frente al 9% que se reconoce en
embarazada (A-II) y en caso de pacientes VIH negativo. Este riesgo
intolerancias todos los frmacos deben aumenta en caso de linfocitos T CD4 <500
interrumpirse a la vez para evitar riesgos de cel/mm3 y en pacientes que han empezado
resistencias (A-II). el TAR en el primer trimestre (10)
Hoy en da se considear que los beneficios En caso de contracciones regulares
obtenidos con el TARsuperan a los riesgos independientemente que aparezcan o no
potenciales de su uso en el embarazo (A-I). modificaciones cervicales hay que empezar
En general los frmacos de mayor tratamiento con Zidovudina (ZDV) I.V.
experiencia como Zidovudina, deben durante un tiempo nunca superiror a 24-48
formar parte del TAR siempre que sea horas.
posible (A-I), por otro lado se tendrn que
evitar frmacos potencialmente teratgenos 6.2 ROTURA PREMATURA DE
como EFV (A-I). (9) MEMBRANAS
Se ha demonstrado que la duracin de la
rotura prematura de membranas (RPM) no
tiene influencia, en las mujeres que han
recibido un adecuado tratamiento
antiretroviral especialmente si el numero de
copias es inferior a 1000 en el momento del
parto. (11)
El tratamiento de la RPM en la gestante
seropositiva depender de la edad
gestacional, de la CV materna, del TAR
recibido y de la posible evidencia de
corioamnionitis.
6. PATOLOGA OBSTTRICA Se iniciar tratamiento antibiotico segn
La transmisin vertical del VIH se relaciona edad gestacional y se realizar maduracin
con un mecanismo multifactorial,mediado pulmonar en gestante por debajo de la
por las microtransfusiones sanguneas semana 34-35. Es interesante notar que en
producidas durante las caso de RPM por debajo de la semana 22 se
contraccionesuterinas, o por el ascenso del debe valorar ofrecer a la madre, la
interrupcin voluntaria del embarazo.

145
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

quq se realizar una cesarea si se prev una


6.3 METRORRAGIA DE TERCER trabajo de parto largo (C-III).
TRIMESTRE En caso de cesrea programada adems se
El sangrado vaginal en el tercer trimestre debe aconsejar ligadura tubarica bilateral.
puede ser por multiples razones: placenta Se permitir un parto vaginal en caso de
previa, abruptio placentae, vasa previa... y CVP indetectable,TAR durante el embarazo
puede determinar un aumento del riesgo de (BII), buen control gestacional (B-III) y
TV.No hay una clara evidencia de qu Bishop favorable (B-III).
decisin tomar con respecto a laterminacin En caso de CVP entre 50 y 1000 c/ml hay
de la gestacin y forma de parto, ya que el que individualizar la actitud.
riesgo de la madre y el fetoante la perdida
sangunea hay que valorarlo contra el riesgo 7.2 TRAMIENTO INTRAPARTO
de la transmisin perinataly la prematuridad El tratamiento intraparto recomendado es la
severa. es la ZDV IV independientemente del
Se administrarn corticoides, se continuar tratamiento previo realizado por la paciente
con TAR, y se realizar toclisis solamente (A-I), porque este farmaco ha demostrado
en en casos muy concretos. mayor eficacia en la reduccin de la tasa de
Si la metrorragia cede se tendr una actitud TV.
expectante hasta la semana 37-38, mientras La dosis intra-parto es la siguiente: ZDV 2
que si persiste se realizar una cesarea mg/kg durante una hora seguido de 1
urgente. mg/kg/hora hasta finalizar el parto.
En caso de cesrea se debe iniciar entre 2 y
7. MANEJO INTRAPARTO 3 horas antes.
Ya hemos aclarado en varias ocasiones que Si la CVP es muy elevada se puede valorar
el periodo de mayor riesgo de transmisin la asociacin con Nevirapina(NVP) oral al
vertical del VIH es el momento del parto. menos 2 horas antes del parto.
Los factores de riesgo de mayor impacto Si la paciente ha realizado tratamiento con
son: la carga viral plasmatica y en las Inhibidores de la proteasa, en caso de
secreciones cervico-vaginales, el estadio de hemorragia postparto no se pueden
la enfermedad, las horas de RPM (en caso administra ergoticos, por el riesgo
de CVP detectable, y de pacientes que no aumentado de vasoconstriccin,
han realizado TAR), la duracin del trabajo sinembargose pueden utilizar oxitocina y
de parto, la adherencia al TAR y la via del prostaglandinas.
parto.
7.1 VIA DEL PARTO 8. CONTROL DEL PUERPERIO
Existen criterios de eleccin a la hora de En las pacientes VIH positivo existe un
elegir la via del parto. riesgo aumentado de infeccin puerperal
Se realizar una cesarea electiva en caso de: sobretodo en las cesareas y en los estadios
CVP desconocida (A-II), o CVP > 1000* avanzados de la enfermedad, por lo tanto es
c/ml (B-II), en pacientes que no ha muy importante realizar un adecuado
realizado un adecuado TAR (A-II), ante tratamiento antibiotico profilactico. (12)
deseo de la paciente (C-III) y en Adems aumenta el posibilidad de que
circustancias desfavorables como Bishop < aparezcan complicaciones tromboticas hasta
4, macrosomia fetal y RPBF. tre meses desde el parto, por lo quese
Si la causa de la cesarea es obstetrica se administrar HBPM a dosis profilactica
debe programar en semana 39, mientras que durante 6 semanas postparto.
si al causa es VIH dependiente se debe Y habr que realizar siempre inhibicin de
realizar en semana 38; en caso de inicio del la lactancia.
trabajo de parto o de RPM ante de la fecha Es muy importante garantizar la
prevista se puede permitir el parto vaginal si continuidad del control de la infeccin por
la progresin del parto es rapida, mientras el VIH en el postparto atravs de un equipo

146
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

multidisciplinar. Se ha demostrado que la


adherencia al TAR es mejor durante el
embarazo que en el postparto por lo que
idealmente, se habr discutido en la
consulta preconcepcional y durante el
embarazo, el plan de seguimiento que se
llevar a cabo tras el parto.
En mujeres con un buen control de la
infeccin durante el embarazo, no es 9. CONTROL Y DIAGNOSTICO DEL
imprescindible realizar una evaluacin RN EXPUESTO A VIH
inmunologica y virologica de forma El diagnstico de la infeccin VIH en los
inmediata, sino que la paciente podr acudir nios de ms de 18 meses se realiza
de forma ambulatoria a la consulta de VIH; mediante serologa como en el adulto sin
sin embargo en mujeres diagnosticadas al embargo en los nios de menos de 18 meses
final del embarazo, durante el parto o en el se utilizan test virolgicos.
postparto habr que realizar recuento CD4, Se recomienda la determinacin de RNA
CVP, test de resistencias, adems se y/o DNA viral en las primeras 48 horas de
infromar la paciente sobre la historia vida (Nunca del sangre de cordn poe el
natural de la enfermedad, su evolucin, su riesgo de FP) (B-I). Y posteriormente habr
pronostico y se planificar TAR. que repetir la determinacin de RNA y/o
En todas mujeres VIH se realizar una DNA viral (A-II) entre los 15-21 das de
visita ginecolgica anual, y se aconsejar vida, a las 4 6 semanas de vida y a los 4
siempre un mtodo dual.(13) meses.
Adems en estas paciente es especialmente Los hijos de madre que han recidbido TAR
importante garantizar un apoyo por parte de y con carga viral inferior a 50 copias sin
los servicios sociales que idealmente otro factor de riesgo recibirn monoterapia
comenzara antes del embarazo; esto porque con ZDV durante 4 semanas (A-I). Sin
estas mujeres tienen mayor riesgo de ser embargo cuando existe un riesgo importante
vctimas de actos violentos y de abusos, de de TV habr que administrar triple terapia,
vivir en contextos socioculturales y exepto que se trate de recin nacidos por
familiares ms problematicos, de tener debajo de la semana 32, que en este caso
problemas de drogadiccin y de no tener recibirn tratamiento monoterapico(A-I).
trabajo. (15)
Por ltimo es interesante remarcar que la Finalmente se recomienda el despistaje en
depresin perinatal que aparece durante el el recin nacido de madre VIH positivo de
puerperio, o en el 1 ao tras el parto es uno otras infecciones maternas susceptibles de
de los principales trastornos psiquitricos en TV y otras patologas neonatales, como el
la poblacin VIH; tiene una prevalencia del sndrome de abstinencia, que el neonatlogo
37%, tres veces mayor con respecto a la debe saber reconocer y tratar (A-II).
poblacin general(14).El cribado puede
realizarse con preguntas sencillas 10. ATENCIN DE LA MATRONA
preestablecidas o con escalas de depresin El 36,5 % de las personas diagnosticadas
(por ejemplo la escala de Edimburgo), y en de VIH no son conscientes de estar
este sentido el soporte del psicologo y del infectadas en el momento del diagnstico.
psiquiatra tiene un papel fundamental. Espaa es uno de los pases de Europa
Occidental con mayor incidencia de VIH,
fue a raz de los tratamientos
antirretrovirales que surgieron a partir de
1996, y que hicieron disminuir la incidencia
de VIH en un 72%. La prevalencia de VIH
en madres de recin nacidos se estima entre

147
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

1,6 y 1,9%, variando segn las profilaxis de infecciones oportunistas,


comunidades autnomas. control de factores de riesgo y de abusos
A lo largo del proceso embarazo, parto y de sustancias txicas.
puerperio, a grandes rasgos, lo que va a
centrar nuestro campo de actuacin va a ser Diagnstico de la gestante infectada por
la prevencin de la transmisin vertical VIH.Actualmente existe un screening
(TV). Actualmente esta transmisin est en serolgico en la primera analtica de
torno al 2% gracias a los nuevos gestacin, con el fin de conocer ciertas
tratamientos antirretrovirales de gran infecciones presentes, como VIH, e iniciar
efectividad (HAART), a la investigacin y sus medidas preventivas cuanto antes. Se
conocimiento de esta infeccin asociada a ofrecer a todas las gestantes en la primera
estos procesos, y a la adopcin de medidas consulta mediante consentimiento oral, y
preventivas de la TV (cesrea electiva, se repetir en el resto de trimestres en caso
lactancia artificial, profilaxis intraparto, de pacientes de riesgo. Se realizar el test
tratamiento del RN). A grandes rasgos, el de ELISA para la identificacin de
manejo de la gestante infectada por VIH se anticuerpos VIH, y el Western-blot
apoya en tres grandes pilares: posteriormente como test de confirmacin.
o Estabilizacin de la enfermedad. No se informar a la paciente hasta que la
o Prevencin de la transmisin materno- infeccin est confirmada. Se ofrecer la
fetal: Tratamiento ARV, lactancia realizacin de un test rpido de VIH a toda
artificial, cesrea electiva en algunos gestante que llegue en trabajo de parto sin
casos, etc. una serologa VIH previa durante la
o Prevencin de complicaciones gestacin (este test dura una hora). En
obsttricas frecuentes en estas pacientes. parejas serodiscordantes con uso irregular
de preservativo se realizara una serologa
Consejo preconcepcional. Puesto que urgente de VIH en el parto, para descartar
actualmente hay un mejor control de la primoinfecciones periparto.
enfermedad y los tratamientos ARV han
resultado muy efectivos, cada vez hay ms
parejas que desean tener hijos. A travs de
esta consulta previa al embarazo lo que se
pretende es que la mujer est en un estado
de salud ptimo para iniciar un embarazo.
Principalmente lo que haremos ser:
Contracepcin efectiva mientras se
obtiene un estado ptimo para la
gestacin.
Informar: riesgo de TV, estrategias de Transmisin vertical. Ocurre en el 14-
prevencin, efectos adversos de la 25% de los casos en ausencia de terapia y
medicacin durante el embarazo y al profilaxis. La incidencia es: Intratero 25-
recin nacido, y sobre los riesgos 40% de los casos, Intraparto 60-75%,
obsttricos (prematuridad, preeclampsia, durante la lactancia materna hasta el 25%
etc). de los casos. El riesgo de transmisin
Cribado de enfermedades infecciosas y de vertical est relacionado con: carga viral
transmisin sexual. materna, estadio clnico de la enfermedad,
Prevenir la transmisin sexual en parejas nmero de linfocitos CD4+, estado de salud
serodiscordantes para el VIH o tienen un materna, factores obsttricos (va de parto,
patrn virolgico diferente: posibilidad de duracin de la RPM >4h, procedimientos
tcnicas de reproduccin asistida. invasivos) y al parto pretrmino. La cesrea
Control clnico de la infeccin, modificar electiva reduce la TV en un 50% cuando no
tratamientos si son teratognicos, se ha recibido TARGA, pero hay que tener

148
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

en cuenta que existe un mayor riesgo de analogos de nucleosido (Zidovudina (C) y


complicaciones poscesrea, como anemia y Lamivudina (C)) + 1 Inhibidor de
fiebre posparto, por lo que se habr de proteasa(Nelfinavir (B)). En determinados
valorar individualmente. casos se puede realizar monoterapia con
Prevencin de la TV por VIH.Las Zidovulina.
mujeres deben estar informadas del Control de la gestacin. El control de la
beneficio potencial y seguridad de la gestacin se har de forma multidisciplinar.
administracin de los frmacos En la 1 visita elaboraremos una H Clnica
antirretrovirales (A): sobre el embarazo y la infeccin (H de uso
Informar sobre la posible toxicidad de antirretrovirales, estadiaje clnico,
materna o fetal del tratamiento HAART y estudio especfico de la infeccin VIH
las posibles complicaciones obsttricas mediante recuento de la carga viral y
(prematuridad, preeclampsia, CIR o muerte linfocitos CD4+). Peticin de citologa
fetal, anemia, y diabetes gestacional) cervical, descartar otras ETS (serologa ms
Advertir que el tratamiento puede amplia que en el resto de las gestantes:
presentar diversos efectos adversos: CMV, VHC), derivacin a consulta de
mielopatia, miopata, neuropata perifrica, Obstetrica (screening ecogrfico) y solicitud
trastornos metablicos, efectos sobre el de la 1 analtica. Se realizar cribado de
sistema reproductivo e inmunolgico, diabetes gestacional. En mujeres portadoras
efectos mutagnicos y carcinognicos. del VIH con anterioridad al embarazo, nos
Se informar de la posibilidad de solicitar pararemos a estudiar su caso detenidamente,
una ILE por grave enfermedad materna o informaremos sobre los efectos de la
por riesgo de afectacin fetal. medicacin en el embarazo, y sobre la
Medidas de prevencin para evitar la posibilidad de ILE en algunos casos.
transmisin horizontal y estudio serolgico Aconsejaremos a la mujer que ponga en
a la/las parejas sexuales de la paciente. conocimiento de su mdico internista su
El tratamiento antirretroviral no parece nuevo estado de gestacin cuanto antes, as
asociarse a una mayor tasa de como facilitar su H mdica a los obstetras.
malformaciones en los recin nacidos. Es importante realizar controles peridicos
Se ofrecer a la gestante la posibilidad de de la carga viral. Se realizar profilaxis de
realizar tratamiento antirretroviral sea cual las infecciones oportunistas si CD4<200
sea su estadio de la enfermedad, con la cel/mm3. El control del BF se har de una
finalidad de prevenir la transmisin vertical forma ms estrecha dada la elevada
del virus. El tratamiento se recomienda incidencia de fetos CIR en estas mujeres,
incluso en aquellas mujeres que no as como controles seriados de proteinuria y
requeran tratamiento antes de la gestacin TA materna por el riesgo aumentado de
(grado de recomendacin A). preeclampsia. La realizacin de
Debe iniciarse el tratamiento a partir del procedimiento invasivo se valorar de
segundo trimestre de gestacin si el estado carcter individual (mujeres bajo HAART y
materno lo permite. >14sg CV indetectable, y valorando el riesgo-
Las pacientes que ya reciban tratamiento beneficio).
antirretroviral, continuarn con el mismo En general, el control del embarazo debe
tratamiento si ste era efectivo: modificar de ir enfocado al control de la infeccin, su
aquellos frmacos de mayor potencial adaptacin al embarazo cambiando el
teratgeno. tratamiento farmacolgico si es necesario,
Usar un tratamiento que haya demostrado evitar la transmisin vertical y controlar las
efectividad en la reduccin de la complicaciones asociadas, como
transmisin vertical y que no presente prematuridad y preeclampsia (asociadas al
efectos teratgeno. tratamiento antiretroviral), CIR y muerte
La pauta de tratamiento HAART: 2 intrauterina.
inhibidores de transcriptasa inversa

149
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Parto. A la hora del parto, se deber Consideraciones especiales en el parto de


tener en cuenta la carga viral, si ha recibido una mujer VIH:
terapia combinada durante el embarazo, los Determinacin de la carga viral sobre la
deseos de la gestante, la eficacia de la 36 sg para establecer la va de parto.
cesrea electiva en la prevencin de la En caso de cesrea electiva, planificarla
transmisin vertical, y otros factores entre la 37-38 semana.
comolas condiciones cervicales y la Mantener las membranas ntegras tanto
integridad de las membranas amniticas. tiempo como sea posible.
Se decidir la va del parto dependiendo Evitar las maniobras invasivas durante el
de los siguientes aspectos: parto (monitorizacin interna del feto,
Parto vaginal: amniorrexis artificial, parto instrumental,
o Buen control gestacional y correcto episiotoma).
cumplimiento teraputico. El cordn debe ligarse lo antes posible.
o Viremia <1000 copias/ml Lavar al recin nacido inmediatamente
o Tratamiento antirretroviral combinado tras el parto.
HAART (B). En caso de parto instrumentado, se
Cesrea electiva: recomienda espatulas o forceps.
o Sin tratamiento antirretroviral o con Cesrea: antibioticoterapia profilctica
carga viral desconocida(A). despus de pinzar el cordn umbilical.
o Monoterapia con zidovudina (A). Evitarse el uso de Methergin en pacientes
o Tto combinado con viremia >1000 tratadas con inhibidores de proteasa o
copias/mL (B). Efavirenz, debido a un riesgo de
o Necesidad de induccin de parto (C). vasoconstriccion excesiva por inhibicion
o Prematuridad. del CYP3A4.
o No aceptacin de parto vaginal por No hay evidencia de que la desinfeccin
parte de la paciente. vaginal disminuya el riesgo de transmisin
Cesrea intraparto: vertical del VIH.
o Amniorrexis prolongada (B). Induccin de parto:
o Previsin de parto prolongado (C). o PG: solo si condiciones favorables
o Monitorizacin patolgica (B). (cervicales, paridad, peso fetal),
Durante el parto no se suspende la CV indetectable y bajo tratamiento
administracin oral de TARGA. Y se HAART, y ZDV IV.
aadir Zidovudina IV profilctica o RPM a trmino: estimulacin con
mediante la pauta ACTG 076: 2mg/kg oxitocina si pronstico favorable
inicial (1 hora) + 1 mg/kg/h hasta ligar el (Bishop favorable, paridad).
CU del RN) (A). Si el diagnstico de la o EVP: finalizar en la 41sg.
infeccin fue intraparto o no se administr Induccin/estimulacin si
tratamiento durante la gestacin: cesrea pronstico favorable.
electiva + ZidovudinaIV (pauta actg 076) + o Patologia materna o fetal (CIR,
Lamivudina 150 mg/12h VO + Nevirapina Preeclampsia): cesrea electiva
200mg VO dosis nica (2 horas antes de la excepto en casos seleccionados de
cesrea).Completar 7 das de tratamiento buen pronostico de parto vaginal.
con Zidovudina + Lamivudina VO
c/12horas para evitar resistencias a la Puerperio, Lactancia y Recin Nacido
Nevirapina. En cesrea electiva iniciar la Se tendrn en cuenta los siguientes
administracin de zidovudina IV 4 horas aspectos en el puerperio:
antes de la intervencin quirrgica.Si parto Analtica: Hg, BQ con perfil heptico y
es inminente (no AZT IV) y el TARV no es proteinuria. CV materna y linfocitos
correcto o efectivo (no TARGA y/o CV CD4+. Posparto precoz y a las 6 semanas.
>1000copias/mL) se podra valorar la
tocolisis.

150
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

En mujeres no inmunes a Rubeola,


administrar 1a dosis de vacuna si CD4
persistentes> 200cels/l.
LM se desaconseja para todas las mujeres
VIH + en los pases desarrollados (A).
Remitir a internista/infectologo de
referencia. Mantener la misma pauta de
tratamiento HAART hasta valoracin por
Internista/infectlogo.
Contracepcion efectiva.
En cuanto al seguimiento del recin
nacido:
Pauta ACTG 076: ZDV 2mg/Kg/6 h
VO. (Recomendacin A).
o Iniciar durante las primeras 4-8
horas.
o Durante 4-6 semanas.
o Madres no tratadas: aadir
nevirapina 2mg/kg VO dosis unica
al recin nacido a las 48-72 horas o
valorar inicio de pauta HAART.
La prueba de eleccin en cuanto a su
diagnstico es la determinacin del
genoma del VIH por PCR en clulas
mononucleadas de sangre perifrica.
o Primeras 48h.
o 2-3 semanas (sensibilidad 95%).
o 6-8 semanas (2 semanas tras de
interrumpir la profilaxis).
Diagnstico definitivo:3 test virolgicos
negativos (1 realizado a las 6-12
semanas de vida) siendo la clnica y las
analticas normales.

151
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

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152
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 18. CONSUMO DE SUSTANCIAS TOXICAS Y GESTACIN


Chiara di Giovanni/Sofia Urea Glvez/Miguel Angel Zuiga Gutirrez

90% aproximadamente de las mujeres


5. INTRODUCCIN
drogadictas estn en edad reproductora
y el 75% de ellas consumen ms de una
La drogadiccin puede plantear droga. (1)
importantes problemas de salud, ya que
es capaz de producir un grado avanzado 3. DROGAS CONSUMIDAS EN LA
de deterioro en el estado general del GESTACIN.
afectado. A la mujer, le afecta
particularmente en la edad reproductiva 3.1 OPIACEOS
y consecuentemente puede producir
trastornos tanto en la gestante, como en Se estima que en el mundo 15 millones
el feto y en el recin nacido. Por todo de personas consumen Herona, y en
ello, se considera que la drogadiccin Espaa la prevalencia es del 0.5%.
constituye un importante problema de Existen mltiples trastornos asociados a
salud pblica. (1) la drogadiccin con herona.
Hablamos de deterioro global de la
salud de la mujer, con aumento de
desrdenes psiquitricos y emocionales,
de incremento de las infecciones de
trasmisin sexual por falta de
proteccin, adems de un riesgo
aumentado de infeccin por HCV,
HBV, VIH y tuberculosis; por otro lado
se reconoce una dificultad de garantizar
un adecuado control prenatal, un
evidente riesgo de aparicin de
sndrome de abstinencia (tanto en la
madre como en el recin nacido), y un
aumento de frecuencia de edema agudo
de pulmn.
Imagen 1. Procedente de
mayaplanet.org

2. PREVALENCIA

La drogadiccin vara ampliamente en


las diferentes reas de poblacin.
En Espaa, en un estudio realizado entre
2002 y 2004, con 549 mujeres que
dieron a luz en el Hospital del Mar Imagen 2. Drogasmanconsi.com
(Barcelona), el 1,3% reconocieron
tomar opiceos y cocana y slo una En el embarazo hay un incremento de
gestante declar la toma de xtasis. (2) aborto, desprendimiento prematuro de
Se ha observado, en los ltimos aos, un placenta, rotura prematura de
importante incremento de la prevalencia membranas y amenaza de parto
de la drogadiccin, ms marcado en pretrmino; y en el feto se ha
mujeres que en hombres. Adems el evidenciado un aumento del retraso de
153
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

crecimiento intrauterino (CIR), de se considera que niveles 0,24 mg/l ya


riesgo de prdida de bienestar fetal son suficientes para evitar sntomas de
(RPBF), de hipoxia, y de muerte deprivacin. La dosis adecuada para
intrauterina. mantener estos niveles plasmticos
Sin embargo no se ha demostrado un oscila entre 50-150 mg/da, aunque
aumento del riesgo de malformaciones normalmente en el tercer trimestre es
en fetos de madres consumidoras de necesario aumentarla. Siempre se
herona. (3) iniciar con 20 mg/da y se subir la
En el recin nacido se ha estudiado un dosis segn la respuesta materna. El
aumento del sndrome de distress 80% de las pacientes se suelen controlar
respiratorio, de episodios de apnea o con dosis de 40 mg/ da (5).
taquipnea, de dificultad de succin y de
muerte sbita. Adems existen un 4. MARIHUANA
conjunto de sntomas como: alteraciones
del sueo, temblores, alteraciones
visuales, de la conducta as como
irritabilidad e hiperalerta que
constituyen el sndrome de abstinencia
fetal.

3.2 TRATAMIENTO

El 73% de las gestantes adictas a Imagen 4. Plantas de marihuana.


opiceos y el 34% de los fetos tienen Somospacientes.com
complicaciones durante el embarazo,
por lo tanto es fundamental instaurar un El 15% de las embarazadas y 146
tratamiento en estas pacientes. millones de personas en el mundo
El tratamiento de eleccin actualmente consumen marihuana.
es la metadona. Este frmaco, Se ha demostrado que fumar marihuana
disminuye el uso de drogas ilcitas en durante el embarazo aumenta el riesgo
las gestantes, aunque la mayora en estos hijos de enfermedades
continan tomndolas, al menos de pulmonares como la bronquitis y el
forma ocasional (4). cancer de pulmn, adems de
disminucin del cociente intelectual, de
deficit de memoria y de aprendizaje. Se
reconoce un aumento de fetos con bajo
peso al nacer, sin embargo no se ha
demostrado un incremento de la
morbilidad, mortalidad perinatal,
prematuridad o anomalas congnitas
(6,7).

5. COCANA

13 Millones de personas en el mundo


Imagen 3. Comprimidos de metadona consumen esta droga; Espaa tiene una
para uso oral. Hankover.com prevalencia del 2,6% de la poblacin y
se considera el mayor consumidor
Los niveles plasmticos medios de mundial de cocana.
metadona en la gestantes asintomticas Se relaciona con un incremento del
son aproximadamente de 0,3 mg/l, pero riesgo de complicaciones generales,

154
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

obsttricas y perinatales, Las gestantes consumidoras de esta


fundamentalmente por su accin droga manifiestan las mismas
vasoconstrictora, su capacidad de complicaciones ya descritas en
atravesar la barrera placentaria y pasar a pacientes cocainmanas y
la circulacin fetal, adems de alcanzar heroinmanas.
un concentracin del 80% de la materna Adems se ha demostrado un efecto
(1). teratgeno a nivel fetal (10).
Las principales complicaciones
generales son el infarto de miocardio e 7. XTASIS
infarto cerebral, las alteraciones
hepticas y renales y la anemia; La 3,4-metilendoxianfetamina es un
normalmente coexisten complicaciones potente estimulante psicomotor.
sociales, marginacin adems de riesgo 8,3 millones de personas en el mundo
aumentado de infecciones de trasmisin consumen xtasis.
sexual, HBV, HCV y VIH e Se trata de mujeres muy fumadoras,
insuficiencia de los cuidados prenatales. grandes bebedoras, consumidoras de
otras drogas y con problemas
psiquitricos.
Se ha demostrado la aparicin de
alteraciones neurobioqumicas
permanentes en la conducta as como un
aumento del desarrollo y del
metabolismo de las neuronas
serotoninrgicas en recin nacidos de
ratas embarazadas a las que se haba
administrados de xtasis (11).

8. ASISTENCIA A LA GESTANTE
DROGADICTA.
Imagen 5. Vasoconstriccin.
www.clinicadam.com La gestacin y el parto de la mujer
drogadicta se deben de considerar de
Las complicaciones maternas ms alto riesgo.
frecuentes, al igual que las pacientes
heroinmanas, son: aborto,
desprenimiento prematuro de placenta,
rotura prematura de membranas y
amenaza de parto pretrmino, CIR y
muerte intrauterina (8).
Las complicaciones perinatales
documentadas son: el sndrome de
distrs respiratorio, las infecciones
congnitas, las malformaciones fetales
(microcefalia, alteraciones genito- Imagen 6. Ladrogadiccionn.com
urinarias y las cardiacas) (9).

6. ANFETAMINAS En la mayora de los casos se trata de


madres solteras con escasos recursos
30 millones de personas en el mundo econmicos, deficiente educacin, sin
consumen anfetaminas. trabajo, que pertenecen a comunidades

155
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

marginadas en cuya familias ms de un mdico y de la matrona ya que se siente


miembro es drogadicto, viven en un preocupada por la salud de su hijo.
ambiente con abuso sexual; por lo que Hay que recordar que la efectividad de
estas pacientes precisan cuidados los cuidados prenatales previenen
mdicos especiales y necesitan muchas complicaciones perinatales
asistencia social. producidas por las drogas, como la
Por esta razn es fundamental la prematuridad, el retraso de crecimiento
asistencia por parte de un equipo intrauterino y el bajo peso al nacer; por
multidisciplinar constituido por lo tanto la asistencia prenatal se debe
gineclogo, neonatlogo, matrona, realizar en mltiples mbitos (12).
asistente social, psiclogo/psiquiatra En el ambulatorio habr que indagar
cuyo objetivo es efectuar una sobre toma de drogas, tipos, uso de
prevencin secundaria y terciaria de la frmacos asociados, tiempo de la toma,
drogadiccin. cantidad y posibles signos de
abstinencia.
Habr que corregir los posibles dficits
nutricionales, descartar la existencia de
infecciones, realizar anlisis de orina y
en la ecografa de las 20 semanas
descartar la presencia de
malformaciones.
Se proceder a la hospitalizacin de la
paciente en caso de sobredosificacin,
sndrome de abstinencia o
complicaciones obsttricas.
Se facilitar el acceso al curso de
educacin y preparacin maternal para
el parto incluyendo la analgesia
epidural, muy importante en gestantes
drogadictas.
Se aconsejar la participacin en
programas de deshabituacin de drogas.

Imagen 7. Equipo multidisciplinar. 8.2 ASISTENCIA AL PARTO


Adrformacion.com
El parto como hemos dicho debe ser
En interesante recordar que en caso de considerado de riesgo elevado.
amenaza de parto pretrmino no se Hay que intentar prevenir la aparicin
pueden administras beta-mimticos por del sndrome de abstinencia mediante
el riesgo de trastorno del ritmo cardiaco, metadona si fuera necesario.
ya que muchas de estas paciente tienen Sobretodo si la gestante ha tomado
cardiopatas secundarias al uso de opiceos hasta el momento del parto,
drogas, sin embargo se puede utilizar el habr que administrar metadona ya que
Tractocile. el sndrome de abstinencia en el curso
del parto puede tener un efecto muy
desfavorable sobre el feto.
Se prefiere la analgesia regional y el
8.1 ASISTENCIA PRENATAL recin nacido ser atendido por el
neonatlogo.
La gestante drogadicta suele estar Ser indispensable un periodo de
bastante receptiva a los consejos del observacin del recin nacido durante

156
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

al menos 4 das para detectar sntomas 30% de los fetos pequeos para edad
de sndrome de abstinencia neonatal. gestacional.
Hay que preguntar a todas las
8.3 ASISTENCIA AL PUERPERIO embarazadas sobre el habito tabquico.

Se seguirn los criterios establecidos en 9.1 FISIOPATOLOGA


los protocolos correspondientes al
puerperio.
Las purperas sienten una gran
preocupacin por su estado de
drogadiccin, al tener que asumir la
responsabilidad del cuidado de su recin
nacido y aceptan los consejos del
obstetra, por lo que el puerperio al igual
que el embarazo constituye una poca
muy adecuada para intentar la
deshabituacin de las pacientes
drogadictas. Es fundamental dirigirlas a
sus centros de salud o a centros Imagen 9. Doppler fetal.
especializados para deshabituacin de Ecogafriadoppler.com
drogas.
Hay que aconsejar el uso de un mtodo Se ha demostrado un deterioro de la
anticonceptivo seguro. oxigenacin fetal durante el parto
Y finalmente, las madres que se hayan debido a importantes cambios
mantenido abstinentes durante todo el estructurales que se reconocen a nivel
embarazo o por lo menos durante los 90 placentario como la disminucin del
das anteriores al parto, que hayan volumen capilar y de la perfusin
recibido los cuidados prenatales y cuya hemtica y el aumento del espesor de
anlisis de orina resulte negativa para las vellosidades coriales, adems de los
txicos, no tienen ninguna vasoespasmos inducidos por la nicotina.
contraindicacin a la lactancia, por lo Pero no se han reconocido alteraciones
que no habr que inhibirla (6). del Doppler de la arteria uterina y de la
arteria umbilical, por lo que ser
9. TABACO fumadora no es una indicacin para
realizar el Doppler fetal.
Adems se reconoce una disminucin
de la oxigenacin tisular debido a un
aumento de la carboxihemoglobina que
desplaza la oxihemoglobina.

Imagen 8. Reproduccionasistida.com 9.2 EFECTOS ADVERSOS

El Tabaquismo es el factor de riesgo En las pacientes fumadoras aumenta el


modificable ms importante asociado a riesgo de infertilidad del 13% tanto por
complicaciones durante el embarazo. la deplecin folicular, como por las
El impacto negativo del tabaco a nivel alteraciones de la gametognesis que
prenatal y neonatal ha sido claramente determina el tabaco (14): adems
demostrado en mltiples estudios (13). aumenta la incidencia de abortos
Es responsable del 5% de las muertes espontneos, de desprendimiento de
fetales, 10% de los partos prematuros, placenta (aumento del RR de 1.4 a 2.5),
de placenta previa (aumento del RR de

157
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

1.4 a 4.4), rotura prematura de El embarazo representa una gran


membranas, de amenaza de parto oportunidad para dejar de fumar.
pretrmino y se reconoce una Hay que garantizar los cuidados
disminucin de la leche materna con prenatales adecuados y facilitar
consecuente interrupcin prematura de informaciones a la paciente sobre la
lactancia. consulta de tabaco. Hoy en da existen
Sin embargo no hay consenso sobre el dos tipos de farmacoterapia: el
aumento de incidencia de anomalas reemplazo con nicotina y el tratamiento
congnitas ni sobre el aumento del con bupropiona. Durante mucho tiempo
riesgo de muerte fetal. los potenciales efectos adversos y la
Dejar de fumar en el tercer trimestre evidencia limitada no han suportado su
determina una disminucin de todos los utilizo en gestante; sin embargo hoy en
riesgos obsttricos relacionados con esta da se considera que en pacientes
etapa del embarazo. fumadoras de ms de 10 cigarros
diarios, los riesgos conocidos
9.3 EFECTOS NEONATALES Y relacionados con el tabaco son
POSTNATALES superiores a los riesgos potenciales del
tratamiento de reemplazo con nicotina
En los hijos de madres fumadoras se (15), por lo que s se puede plantear
reconoce un aumento del sndrome de como tratamiento anti-tabaco en
muerte neonatal sbita de 2 a 4 veces, pacientes gestantes. En este caso se
una disminucin de las habilidades tendr que evitar el periodo de
cognitivas, del cociente intelectual, del embriognesis.
volumen espermtico y de los niveles de
paratohormona y de vitamina D; 10. ALCOHOL
aumenta el riesgo de trastorno por
dficit de atencin e hiperactividad, El Alcohol pasa la barrera placentaria y
alteraciones del sueo, asma y diabetes. se conoce como sustancia teratgena.
Las mujeres que consumen alcohol
durante el embarazo corren el riesgo que
aparezca en sus hijos un sndrome
alcohlico fetal (FASD) (6).
Adems no existe un exacto efecto dosis
respuesta entre el consumo de alcohol y
la gravedad de los daos fetales.
Existen factores de riesgo
independientes del alcohol que se
Imagen 10. Neonato hipertnico. asocian al FASD y que son: la edad
Procedente de gsdl.bvs.sld.cu materna, la multiparidad, la raza negra y
el polimorfismo por el gen del alcohol
Adems pueden aparecer sntomas deshidrogenasa.
como: hiperexitabilidad, irritabilidad, Es una de las causas identificables ms
hipertona, signos de estrs, alteraciones comunes de retraso mental. Tiene una
emocionales y de la atencin, por lo que prevalencia de 0.5-7 casos por cada
se ha ipotizado un sndrome de 1000 recin nacidos.
abstinencia en hijos de madres Se asocian a
fumadoras. Retraso de crecimiento postnatal por
debajo del percentil 10.
9.4 ASISTENCIA A LA GESTANTE Alteraciones del SNC: con deficit
FUMADORA del autocontrol, de la cognicin, de
la adaptacin, del juicio, de la

158
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

memoria y del aprendizaje, de la


percepcin del tiempo; aumento de
la irritabilidad, inestabilidad, de
hiperactividad, hipotona muscular,
alteraciones del sueo, de la visin y
de la audicin.
Alteraciones fenotpicas
especificas:

Microcefalia, puente nasal bajo,


nariz corta, labio superior delgado.
Ausencia del surco nasal, perfil
mediofacial plano, micrognacia.
Otras Alteraciones congnitas que
pueden aparecer son:
Displasia o ptosis renal, defectos del
septo interauricular o
interventricular, alteraciones
neurosensoriales.
En presencia de solo algunos de los
sntomas tpicos del FASD,
hablamos de un sndrome alcohlico
fetal incompleto.
Por lo que siempre que se
reconozcan dos o ms de estas
alteraciones hay que descartar la
exposicin prenatal al alcohol.

159
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

reaggregate tissue culture. Brain Res Dev


11. BIBLIOGRAFA Brain Res. 2002; 137: 67-73.
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methamphetamine in utero enhances the
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160
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 19. ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL


Mara Pilar Cabrera Sevilla/Mara de la Torre Bulnes/Mara ngeles Gmez Hernndez

Sistema Rh:
6. INTRODUCCIN
Sus antgenos se encuentran en las
membranas de los hemates a los 30 das de
La isoinmunizacin eritrocitaria feto- la gestacin. Los ms reconocidos son los
materna consiste en la produccin materna D,C,c,E,e (no hay antgeno d). Es impropio
de anticuerpos hacia un antgeno de la hablar de Rh (+) o (-) ya que en el sistema
membrana de los hemates fetales, ausente Rh se encuentran varios antgenos, es por
en la madre (y por tanto de origen paterno), ello que hablaremos de D (+) D (-).
como respuesta a una sensibilizacin previa. Por orden de frecuencia causan anemia
Los hemates son destruidos por el sistema hemoltica: el anti-D, Anti-c y anti-E.
retculo-endotelial fetal despus de
producirse una reaccin antgeno- Sistema Lewis:
anticuerpo. La anemia fetal o neonatal No producen enfermedad hemoltica
secundaria a una hemolisis de origen en el feto.
inmunolgico se ha llamado tambin
Enfermedad Hemoltica perinatal (EHP). Sistema Kell:
Se compone de 24 antgenos
7. FISIOPATOLOGA: producidos por alelos localizados en el
cromosoma 7. Los ms reconocidos son el
7.1. Grupos sanguneos K y el k, kpa, kpb, Jsa, Jsb.
implicados: Los anticuerpos anti-K son capaces
de causar enfermedad hemoltica grave, de
Sistema ABO: hecho son junto con los anti D, c y E los
Los 4 grupos sanguneos ms ms peligrosos y los que tienen una mayor
comunes en el sistema ABO son el 0, A, B significacin clnica.
y AB. Cuando un individuo tiene en sus
hemates antgenos A B el plasma 7.2. Sensibilizacin :
contiene anticuerpos contra los antgenos
desaparecidos, y esto sucede a partir de los Una mujer Rh negativa expuesta a un
6 meses de edad. antgeno D desarrollar dos tipos de
Los grupos ABO estn definidos por la respuesta:
presencia de azcares inmunodominantes, - Respuesta primaria. Los hemates fetales
para el grupo A es n-acetil-galactosamina, pasan a la madre durante el embarazo (20-
en el caso del grupo B es D-galactosa y en 30%), pero sobre todo durante el parto (70-
grupo 0 es L-fructosa. 80%). La sensibilizacin materna se
La enfermedad hemoltica en el recin produce con el paso transplacentario de
nacido por anticuerpos ABO es de un riesgo aproximadamente 0,5-1,5 ml de sangre.
medio, ya que normalmente los antgenos Estos antgenos desencadenarn la respuesta
de los grupos ABO no se han desarrollado primaria, que se caracteriza por la
lo suficiente en el nacimiento. La excepcin formacin de una escasa cantidad de
la constituyen los recin nacido del grupo B anticuerpos del tipo Ig M, que son
y de origen afro-americano, cuyas madres inmunoglobulinas que no atraviesan la
son del grupo 0 en estos individuos hay un placenta por su elevado tamao. Por ello, es
riesgo mayor de anemia hemoltica. muy rara la EHP en la primera gestacin
(0,4-2% de todas las EHP) y se produce
cuando la mujer est sensibilizada
previamente por transfusiones (hasta el 33%

161
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

de EHP), o en adictas a drogas por va excepcionales hoy en da, se encuentran el


parenteral, etc. Kernicterus (cuadro neurolgico grave,
- Respuesta secundaria. En un segundo debido a una encefalopata bilirrubnica,
embarazo y tras una nueva exposicin al que se manifiesta con ictericia severa, mal
mismo antgeno, pero necesitando una estado general, succin dbil, rigidez
cantidad menor del mismo, se produce esta muscular, parlisis y retraso mental), y el
respuesta secundaria con la formacin de hidrops fetal, antiguamente llamado
anticuerpos Ig G, que pasan fcilmente la hidropesa fetal, que consiste en la aparicin
barrera placentaria y son los responsables de edema generalizado en el feto por
de la destruccin progresiva de los hemates afectacin heptica severa, y que se
(1). manifiesta como un cuadro de edemas,
ascitis, derrame pleural e insuficiencia
cardiaca (3)(4).

Figura 1.

8. EFECTO FETAL:
Figura 2. Recin
La hemlisis fetal es responsable de nacido con anasarca
una anemia y un aumento de un producto de
degradacin de la hemoglobina, la
bilirrubina.
Las manifestaciones clnicas varan en 9. DIAGNSTICO:
funcin de la severidad de la anemia y van
desde los casos ms leves, meramente 4.1 DETERMINACIN DEL GRUPO
asintomticos o con ligera palidez y SANGUINEO RhD
coloracin amarillenta de piel y mucosas
que duran slo unos das, hasta los casos Se realizar de manera universal a todas las
ms severos con palidez intensa y pacientes en el primer trimestre de la
hepatoesplenomegalia secundarias. Se gestacin. En mujeres RhD (-),
produce ictericia que excede las primeras 72 solicitaremos el grupo sanguneo del
horas debido a que el hgado del recin cnyuge.
nacido no puede metabolizar el exceso de
bilirrubina liberada por la destruccin de los 4.2 HISTORIA CLNICA:
hemates.
Las manifestaciones clnicas ms graves de Antecedentes de embarazos previos afectos:
la enfermedad en ausencia de control, y - Muerte fetal inexplicada o debida a
tratamiento son edema generalizado isoinmunizacin.
(anasarca masiva), hipoplasia pulmonar, - Hidrops fetal en gestacin anterior.
colapso circulatorio y muerte intrauterina o - Antecedente de anemia fetal o
perinatal. neonatal.
Entre las manifestaciones clnicas ms
severas, afortunadamente casi

162
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Consideraremos la gestacin actual de alto 5.2 GESTANTE INMUNIZADA


riesgo ante la presencia de uno de estos (COOMBS INDIRECTO) POSITIVO.
antecedentes.
- BAJO RIESGO: Coombs <1/16
4.3 TITULACIN DE ANTICUERPOS o Test de Coombs mensual, y a partir
IRREGULARES Y TIPAJE DE LOS del tercer trimestre cada 2 semanas
MISMOS: o Si la titulacin pasa a > 1/16:
Seguimiento como ALTO RIESGO.
-Test de Coombs: Detecta Ac eritrocitarios o FINALIZACIN: A las 37 - 40 SG,
irregulares libres en plasma mediante test por va vaginal (salvo
antiglobulina indirecta. Lo realizaremos: contraindicacin de la misma por
- En el 1er trimestre: determinacin otras causas obsttricas).
universal a todas las gestantes. Si es
(+) se identifican y cuantifican los - ALTO RIESGO: Coombs > 1/16 o anti-
Ac: Kell (+)
< 1/16 Anemia fetal leve. o Solicitud del genotipo fetal RhD en
> 1/16 Anemia fetal grave. sangre materna (a partir de las 10
Anti-Kell (+): su presencia SG), si es posible.
indica anemia grave; no precisa o Ecografia y Doppler semanal a partir
cuantificacin. de las 18 SG. Valoraremos:
- En el 2 y 3 Trimestre: Repeticin Vmax sistlica ACM: Varios
solo en gestantes RhD (-) estudios han demostrado la gran
utilidad del estudio del pico de
.-Tcnica de ELAT (Enzyme-Like velocidad sistlica a nivel de la
Antiglobulin Technique): Es una tcnica arteria cerebral media para
alternativa a la titulacin, ms sensible que predecir el grado de anemia fetal.
sta, que permite cuantificar el nivel de Signos hidrpicos
anticuerpos maternos. Por lo general, si el ILA (ndice liquido amnitico).
valor del ELAT es menor a 0.5-0.8 g/ml o Amniocentesis: se emplea cada vez
(test de Coombs <1/16) se considera una menos, dado que el Doppler de la
isoinmunizacin leve, si el ELAT est ACM parece tener un valor predictivo
situado entre 0.8 y 4 g/ml (test de Coombs equivalente en cuanto al grado de
>1/16) se trata de una isoinmunizacin anemia fetal que la determinacin de
moderada-grave y, por encima de los 4 bilirrubina en lquido amnitico. La
g/ml, la afectacin es severa. excepcin sera en gestantes con una
gestacin anterior de alto riesgo y el
10. SEGUIMIENTO: Doppler ACM es normal: se realizar
amniocentesis (o cordocentesis) en la
5.1 GESTANTE NO INMUNIZADA: misma semana que hizo aparicin
Repetir Coombs indirecto cada trimestre, hidrops en gestacin anterior.
siempre despus de un mes de la o Cordocentesis: Indicada hasta las 35
administracin de gammaglobulina anti-D SG si se sospecha de anemia fetal
(debemos tener en cuenta que la grave. Se extrae sangre fetal y se
positivizacin transitoria post- analiza el hematocrito, Coombs
gammaglobulina puede persistir hasta 3 directo, tipo de sangre fetal, recuento
semanas). reticulocitos y bilirrubina total; al
mismo tiempo nos permite realizar
una transfusin sangunea fetal si la
anemia grave se confirma (Hcto fetal
<30%)

163
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

o TNS cada 2 semanas a partir de las


28SG: Un ritmo cardiaco fetal
sinusoidal nos puede indicar una 12. ACTUACIN DE LA
anemia grave MATRONA
o FINALIZACIN: La cesrea ser la
Como ya hemos visto, podemos estar
va de eleccin
ante una situacin de incompatibilidad
Fetos que han precisado transfusin:
Rh cuando la madre es RhD (-) y el feto
35-37 SG.
RhD (+).
Fetos no transfundidos: 37 SG.
Presencia de hidrops fetal: 35 SG Por lo general, los primeros bebs no se
(5). ven afectados (a menos que la madre
haya tenido abortos anteriormente).

11. PREVENCIN: Profilaxis(5):

En gestantes embarazadas RhD (-), no -Una dosis de 300 microgramos de


sensibilizadas, debe administrarse una dosis inmunoglobulina anti-D durante la
intramuscular de 300 microgramos de primera mitad del embarazo en
Gammagloulina anti D (150 microgramos todas las mujeres RhD (-) no
en caso de gestaciones < 12 semanas) en sensibilizadas que sufren aborto
las primeras 72 horas tras un proceso espontneo o inducido, embarazo
sensibilizante; es decir, despus de: ectpico o metrorragia. Si la
Parto o cesrea de feto RhD (+). gestacin est por debajo de las 12
Aborto espontneo o inducido. semanas de gestacin, una dosis de
Embarazo ectpico. 150 microgramos sera suficiente.
Procedimientos invasivos (biopsia - Dosis de 300 microgramos en
corial ) todas las exploraciones que
Cerclaje cervical comporten riesgo de hemorragia
Muerte de un feto in utero. transplacentaria: biopsia de corion,
Versin ceflica externa. amniocentesis, cordocentesis,
Traumatismo abdominal materno. versin ceflica externa, cerclaje
Hemorragia ante-parto. cervical Tras tcnicas invasivas
Se recomienda realizar un test de realizadas por debajo de las 12
Kleihauer (determinacin de hemates semanas de gestacin seran
fetales en sangre materna) siempre que suficientes 150 microgramos. El
exista sospecha de una hemorragia perodo de proteccin se considera
transplacentaria durante la gestacin o el de 3 semanas.
posparto (por ejemplo placenta previa o
desprendimiento placentario), para ajustar - Dosis de 300 microgramos en la
la dosis de inmunoglobulina anti-D, que SG 28 a TODAS las gestantes RhD
deber aumentarse si se detectan ms de 30 (-) no inmunizadas (se recomienda
ml de sangre fetal (15 ml de hemates realizar TCI una semana antes de la
fetales). inyeccin para comprobar la
ausencia de isoinmunizacin). Esta
Adems, como prevencin rutinaria, dosis se administrar
administraremos 300 microgramos de independientemente de que la madre
gammaglobulina anti-D en la semana 28 a ya la haya recibido anteriormente
todas las gestantes RhD (-) no inmunizadas por otras ciscunstancias, como
(2). prueba invasiva, metrorragia, etc.
- Dosis de 300 microgramos dentro

164
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

de las 72 horas siguientes al parto de embarazo:


un recin nacido con RhD (+)
(siempre que sea posible, - Incluir en la solicitud del perfil 34
inmediatamente despus de conocer (primera analtica del proceso de
el Rh del neonato) o tras la embarazo) el grupo, Rh y tests de
expulsin de un feto muerto del que coombs indirecto (TCI). Debe
no se pueda conocer su Rh. Dado realizarse lo ms precozmente
que la proteccin proporcionada por posible dentro de las primeras 12
la incompatibilidad ABO es slo semanas de gestacin
parcial, la profilaxis anti-D debe
- Adecuada y exhaustiva recogida de
administrarse independientemente
los datos para una anamnesis
de cul sea el grupo sanguneo del
completa, teniendo en cuenta los
recin nacido.
antecedentes gineco-obsttricos de
- Si por la circunstancia que sea, no la mujer:
se conoce el Rh del recin nacido en
* Nmero de embarazos, partos o
las primeras 72 horas tras el parto,
abortos previos, indicando, en el
debe administrarse tambin la
caso de tenerlos, si se le realiz
profilaxis a la madre, an a
alguna tcnica invasiva que
sabiendas que en un tercio de los
conllevase a la administracin de la
casos el recin nacido ser RhD (-).
gammaglobulina anti-D (en el caso
Es preferible un tratamiento
de ser RhD (-))
innecesario al riesgo de la
isoinmunizacin. *Antecedentes de isoinmunizacin
- Si, por la circunstancia que sea, no - Rellenar correctamente el Documento
se ha administrado la profilaxis a la de Salud de la embarazada (DSE)
madre en las primeras 72 horas tras
el parto, an puede tener algn - Hacer hincapi en la importancia de un
efecto protector si es aplicada dentro adecuado seguimiento por los
de los primeros 14 das tras el parto, profesionales y la realizacin de las
incluso algunos protocolos tambin analticas dentro de la correcta edad
contemplan la posibilidad de ponerla gestacional.
hasta 4 semanas postparto, por tanto,
aunque sea una aplicacin tarda - Informar a la embarazada de forma
debe hacerse. correcta y sencilla de todo el proceso
del embarazo y de cada una de las
pruebas que se le van a solicitar,
indicndole en cada caso la importancia
A la hora de administrar esta de cada una de ellas y as disminuir la
inmunoglobulina se deben tomar las ansiedad y la angustia ante las mismas.
mismas precauciones que se toman
cuando se inyecta un frmaco va - Segunda visita del embarazo (11-13
intramuscular. sg):
- Dar resultados del perfil 34

Actuacin de la matrona en - Anotar grupo, Rh y TCI en el


atencin primaria documento de salud de la embarazada
- Quinta visita del embarazo (24-28
sg):
- Visita de diagnstico de
- Solicitar perfil 35 (segunda analtica
165
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

del proceso): una vez la hayamos recibido en la


unidad y comprobar grupo
* Gestante RhD (+): no se vuelve a sanguneo, Rh, TCI y si se ha
solicitar TCI en el perfil 35 administrado la gammaglobulina
anti-D.
* Gestante RhD (-): volver a solicitar
TCI, y si este es negativo poner - Tras el perodo expulsivo, en el caso
gammaglobulina anti-D (ver profilaxis) de que la gestante sea grupo 0 o Rh
y anotarlo correctamente en la cartilla negativo, se proceder a la
maternal. extraccin de sangre de cordn y se
remitir a laboratorio indicando en
Es muy importante saber que si se
la peticin que se trata de sangre de
vuelve a solicitar TCI antes de 3
cordn umbilical para analizar grupo
semanas tras la administracin de la
y Rh.
gammaglobulina anti-D, ste ser
positivo. Los anticuerpos anti-D
administrados, que son principalmente
Ig G, pasan la placenta, y el recin Posparto
nacido, en caso de ser RhD (+) puede
nacer con un TCD positivo pero sin - Administrar gammaglobulina anti-D
evidencia de hemlisis. Por ello, debe a la madre en caso de que el RhD
haber una buena comunicacin entre el del recin nacido sea positivo dentro
mdico tratante y el mdico de las primeras 72 horas tras el parto
homoterapeuta para asegurar que exista (Ver profilaxis) y anotar
una correcta interpretacin de las correctamente.
pruebas de laboratorio realizadas
- Abrir Documento de Salud Infantil,
durante la gestacin y en el momento
anotando grupo y Rh del recin
del parto. (6)
nacido.
Si el TCI es positivo habra que derivar
al servicio de hematologa y ponerlo en
conocimiento de ginecologa para que Debemos saber que dentro de los 4
tome las medidas ya descritas. niveles en los que se han catalogado los
factores de riesgo en la gestacin, la
incompatibilidad Rh se incluye dentro
del Riesgo I o medio y la
Isoinmunizacin dentro del Riesgo II o
alto. Lo cual quiere decir que tenemos
que prestar atencin a las cuestiones ya
descritas para evitar futuras
complicaciones de la gestacin.

Figura 3. Control en atencin primaria


por la matrona

Conducta intraparto
- Analizar exhaustivamente el DSE
166
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

13. BIBLIOGRAFA
1. Carrera Maci JM. Isoinmunizacin Rh.
En: Carrera Maci JM et al, editores.
Protocolos de obstetricia y medicina
perinatal del Instituto Universitario
Dexeus
2. LL. Cabero i Roura, M.A. Snchez
Durn. Protocolos de Medicina
Materno-fetal (Perinatologia) Hospital
Universitario Materno Infantil Vall
dHebron. 3 Edicin. 2008.
3. A. Borrel. Guia Clinica.
Isoinmunizacin. Unidad clnica de
Hematologia Fetal, Area de Medicina
Fetal, Servicio de Medicina Materno-
Fetal, Institud Clinic de Ginecologia,
Obstetricia i Neonatologia, Hospital
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4. Fernndez Prez, ML; Lombarda
Prieto, J; Snchez Jimnez, JM;
Snchez-Dehesa Moreno, A.
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Publicado en Semergen. 2000;26:530-4.
- vol.26 nm 11.
5. Isoinmunizacin eritrocitaria. Protocolo
actualizado en 2008. Protocolo de
obstetricia y ginecologa (SEGO).
6. Archivos de Ginecologa y Obstetricia.
Actualizacin diagnstica y teraputica.
Prevencin de la isoinmunizacin anti-
RhD en la gestacin y transfusin de
hemocomponentes. Decaro, J.
Publicacin oficial de la SGU y
SOGIU.
7. Proceso Asistencial Integrado de
embarazo, parto y puerperio. Consejera
de Salud. Junta de Andaluca. 2 edicin
8. Figura 2. Extrada de web iame.com
9. Figura 3. Extrada de web
pequebebes.com

167
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 20. ALTERACIONES DE LA PLACENTA, DE LAS


MEMBRANAS FETALES, DEL CORDN UMBILICAL Y DEL LQUIDO
AMNITICO
Patricia Ferrando Marco/Isabel Martos Lpez/Juan de la Cruz Ferrando Garca

se resuelve de forma espontnea con el


INTRODUCCIN
crecimiento uterino.
La placenta es la estructura fetal que La placenta previa se clasifica en cuatro
acta como soporte para el intercambio de tipos:
nutrientes y oxgeno desde la madre hasta el - Placenta previa total: El orificio
feto; pero adems va a actuar como rgano cervical interno (OCI) se
endocrino desde el final de la 3 semana de encuentra totalmente cubierto
gestacin hasta el nacimiento1. por la placenta.
El cordn umbilical es la estructura - Placenta previa parcial: El OCI
vascular que une al feto con la placenta y, se encuentra parcialmente
normalmente, consta de 3 vasos, dos cubierto por la placenta.
arterias que transportan sangre desaturada y - Placenta marginal: La placenta
una vena por la que le llega al feto la sangre llega justamente al OCI
oxigenada. Se encuentra rodeado por un - Placenta previa lateral o de
tejido gelatinoso de proteccin llamado insercin baja: El borde
gelatina de Wharton. placentario est inserto en el
Las membranas fetales y la placenta segmento uterino inferior sin
realizan las siguientes funciones: llegar a OCI.
- Proteccin: Mediante el paso de
anticuerpos maternos al feto.
- Nutricin.
- Respiracin.
- Excrecin.
- Almacenamiento.
- Produccin hormonal.
ALTERACIONES DE LA PLACENTA
La placenta forma un ovoide variable
segn el lugar de implantacin. Los factores de riesgo en las placentas
Normalmente debe mantener una relacin previas son: Edad materna avanzada,
con el peso del feto de entre 4 a las 27 Multiparidad y Cesrea anterior o ciruga
semanas y 7 en los fetos a trmino. uterina anterior.
5. Alteraciones de la localizacin. En cuanto a la conducta obsttrica7
1.1. Placenta previa. diremos que la placenta previa debe
La placenta previa7 es la implantacin de descartarse de forma sistemtica en la
la misma en el segmento uterino inferior, ecografa morfolgica del segundo
recubriendo el crvix o cerca de l, trimestre mediante la localizacin de la
llegando incluso a anteponerse a la misma mediante ecografa examinando
presentacin fetal. el segmento uterino inferior, localizando
La incidencia es de 1/2000 embarazos, y la placenta y su relacin con el OCI. Si
se estima que el 20% son oclusivas por ecografa abdominal no se puede
totales y el 80% son oclusivas parciales o evaluar correctamente se realizar una
marginales. En las etapas iniciales de la ecografa transvaginal visualizando
gestacin hasta en el 5% de la misma correctamente la vejiga materna y el
existe una placenta previa oclusiva que crvix. En cuanto al seguimiento durante

168
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

la gestacin no cambia en los casos de 2.2. Lagos placentarios.


placenta previa no complicada; es Se trata de acmulos hipoecoicos que
importante conocer que son frecuentes indican a presencia de sangre libre en el
los episodios de metrorragias del 3 espacio intervelloso. No tienen
trimestre, relacionados o no con repercusin clnica.
dinmica uterina y pueden llegar a 2.3. Infarto placentario.
desencadenar un parto prematuro. En los Se trata de zonas de necrosis isqumica
casos de placenta previa oclusiva el parto vellositaria, son de distribucin lobular y
ser siempre mediante cesrea y en los carecen de relevancia clnica.
casos de placenta marginal o previa Ecogrficamente no se observan.
parcial se valorar la posibilidad de parto 2.4. Depsitos de fibrina.
vaginal segn el estado de la paciente y Los depsitos de fibrina del espacio
el feto. intervellositario son comunes y casi
1.2. Placenta succenturiata o nunca son visibles macroscpicamente.
cotiledones accesorios. Si son grandes y centrales se asocian a
Se trata de la placenta que presenta uno o CIR. Ecogrficamente se observan como
ms lbulos accesorios separados reas hipoecoicas debajo de la placa
fsicamente de la placenta pero unido/s a corinica de la placenta.
ella por vasos sanguneos1. 2.5. Placenta Jelly- like.
Su incidencia se estima entre 3-6% de Se trata de una entidad cuyo diagnstico
todos los embarazos. es ecogrfico y que se asocia a mayor
El diagnstico3 se realiza mediante riesgo de resultado perinatal por la
ecografa en la que se observarn varios presencia de retraso del crecimiento.
lbulos de textura placentaria separadas La placenta aparece como globulosa con
de la placenta y que mediante el Doppler abundantes lagos placentarios y que al
color se observarn bandas vasculares golpear el abdomen materno tiene un
que comunica a ambos. Se debe tener movimiento similar a la gelatina, de ah
especial atencin en este tipo de lbulos su nombre.
succenturiados puesto que pueden ser 2.6. Enfermedad trofoblstica del
causa de una placenta previa o incluso de embarazo.
una vasa previa, pudiendo provocar La enfermedad trofoblstica comprende
hemorragias en el 3 trimestre; y en el un grupo heterogneo de lesiones que se
caso de retenciones de estos lbulos caracterizan por una proliferacin
hemorragias postparto e incluso anormal del trofoblasto y se conoce
infeccin. comnmente como mola.
En cuanto a la actitud obsttrica no Existen 3 tipos de mola: mola completa,
difiere durante el embarazo. Durante el mola parcial o incompleta y la
parto se debe revisar con especial coexistencia de mola y feto.
atencin la placenta para constatar su La mola completa4 puede degenerar a
integridad y evitar las retenciones de coriocarcinoma y se trata de una
estos cotiledones. degeneracin hidrpica de las
6. Alteraciones en la estructura. vellosidades coriales acompaada de una
2.1. Trombosis intervellosa. proliferacin del trofoblasto con un
Se produce por la ruptura de los capilares aspecto de vesculas arracimadas
vellosos que van a provocar una transparentes de 1- 2 cm.
hemorragia intraplacentaria y que Ecogrficamente se visualiza un tero de
ecogrficamente se traduce como zonas mayor tamao que amenorrea y sin
sonolucentes en el interior de la placenta. identificar partes fetales, una placenta de
Esta trombosis es ms frecuente textura heterognea con mltiples
conforme avanza la gestacin e indica vesculas y vacuolas; en los ovarios se
madurez fetal. puede observar la presencia de quistes

169
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

tecalutenicos secundarios a la 3.2. Placenta pequea.


hiperestimulacin por la elevacin de la Se asocia a CIR, infeccin intrauterina y
- hCG. anomala cromosmica.
4. Alteraciones en la insercin
placentaria.
4.1. Placenta acreta, increta o percreta.
La placenta acreta es aquella en la que
existe una ausencia total de la decidua
basal y por ello las vellosidades coriales
crecen hacia el endometrio anclndose
en las fibras musculares2,3.
La mola parcial tiene poco potencial La placenta increta se ancla sobre el
maligno se asocia a fetos o tejidos fetales miometrio en su totalidad.
anormales. Se caracteriza por una mezcla La placenta percreta llega a invadir
de vellosidades grandes y edematosas y hasta la serosa uterina y o incluso ms
otras de tamao normal. Se asocia a all, como por ejemplo invadiendo la
triploidas. Ecogrficamente llamar la vejiga urinaria materna..
atencin la disminucin en la cantidad de En los casos de placenta previa se debe
lquido amnitico sin llegar a definirse tener en cuenta la posibilidad de que se
con claridad las partes fetales junto con encuentre una placenta percreta o cuando
una placenta delgada con zona qusticas. existe una ciruga previa uterina.
La coexistencia de mola y feto es muy
rara y la mola aparece por la
degeneracin hidatiforme en una de las
placentas de los gemelos. En esta
entidad, el feto est vivo y la placenta es
normal.
Clnicamente se presenta por tamao
uterino mayor que amenorrea,
hipermesis gravdica, metrorragia y 4.2. Brida placentaria.
preeclampsia. Se trata de la presencia de puentes
La actitud obsttrica es la evacuacin placentarias de aproximadamente 5 mm
uterina preferentemente por aspiracin, de grosor entre las distintas caras del
estudio anatomopatolgico y tratamiento interior uterino, se observar la presencia
con metrotrexate, adems de realizar un de placenta a ambos lados del tabique y
estudio de extensin si no hay descenso flujo Doppler positivo en su interior.
de la - hCG. No tiene repercusin clnica.
2.7. Corioangioma. 4.3.Placenta circunvalata.
Se trata de la proliferacin benigna de Se produce en las placentas en las que la
los vasos fetales y es el tumor ms placa fetal es menor que la materna y por
comn de la placenta cuya incidencia se ello las membranas fetales avanzan sobre
estima en el 1%. la primera creando una especie de anillo.
3. Alteraciones en el tamao.
Las medidas normales de la placenta son:
15- 20 cm de dimetro, peso aproximado
de 550 g, 4 cm de grosor.
3.1. Placentomegalia.
El hidrops fetal provoca un aumento en
el grosor de la placenta, y la diabetes
materna y la macrosoma fetal un
aumento en el peso de la misma.

170
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

ALTERACIONES DEL CORDN diagnstico obliga a la realizacin de un


UMBILICAL. estudio exhaustivo de la morfologa fetal.
Se trata de la estructura que une al Su diagnstico ecogrfico es fcil de
feto con la placenta y que consta de una realizar, en un corte transversal de un asa
vena y dos arterias, las cuales se encuentran libre veremos dos vasos o realizando un
englobadas por un material gelatinoso cuya corte transversal en el feto a nivel de la
funcin es de proteccin de las estructuras insercin del cordn, observando en este
vasculares y que se denomina Gelatina de caso mediante el Doppler un nico vaso
Wharton. Por lo general, presenta unos 56 alrededor de la vejiga.
cm de longitud y 1- 2 cm de grosor.

1. Cordn corto y largo.


Hablamos de cordn largo en los
casos de ms de 100 cm de longitud y que
se vana asociar a prolapsos de cordn, a
nudos verdaderos o circulares en lel feto.
En cambio el cordn corto suele
tener aproximadamente unos 30 cm de
longitud y se asocia a desprendimiento
prematuro de placenta, inversin uterina y a 4. Quiste umbilical.
body salk anomaly. Se asocia a anomalas cromosmicas
2. Divertculo de Merckel. como la trisoma 18 y si aparece de forma
Se trata de una anomala del aislada slo debe controlarse el crecimiento
conducto vitelino, el cual no va a regresar fetal.
entre la semana 5 y 8 de desarrollo,
provocando de esta manera una proyeccin
del leon en la cara antimesentrica de 1- 5
cm. Si hubiese una persistencia del
conducto vitelino en la pared abdominal se
pueden producir las fstulas
onfalomesentricas abiertas que conectan el
intestino delgado con el ombligo.
5. Nudo verdadero.
Su incidencia es del 1.2% y sus
factores de riesgo son: multiparidad,
hipertensin crnica, cordones largos,
hidramnios y circulares de cordn.
6. Trombosis.
Se trata de una entidad rara y se
asocia a fetos de madres diabticas.
Ecogrficamente se observarn ecos en el
3. Arteria umbilical nica. interior de la vena. Puede ser total o parcial;
Se trata de una patologa que afecta en la primera si el feto es viable se debe
al 1% de las gestaciones nicas y al 7% de finalizar la gestacin y el Doppler mostrar
las mltiples. Si se trata de una anomala parada de flujo y cambio en la direccin del
aislada se asocia con CIR, pero tambin se mismo; en las parciales se observar alising
asocia a trisoma 18 u otras y a o turbulencia.
malformaciones congnitas de tipo
7. Hematoma.
cardiovasculares, musculoesquelticas, Se trata de la extravasacin de
faciales y genitourinarias; por ello, su sangre a la gelatina de Wharton.

171
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

8. Insercin velamentosa. Los elementos que intervienen en la


Se produce cuando los vasos formacin del mismo son:
umbilicales se insertan fuera de la placa - Tracto urinario: Es el mayor
corinica, en las paredes del tero y contribuyente, entre 600- 1200
rodeados por el amnios1. ml/ da
- Secrecin traqueal: 60- 100 ml/
kg/ da
- Paso intramembranoso:
Intercambio entre el lquido
amnitico y la sangre fetal que
irriga la cara detal de la placenta,
la piel detal y el cordn. 400 ml/
da.
- Paso transmembranoso:
9. Vasa previa. Intercambio a travs de las
Se trata de una insercin membranas fetales entre el
velamentosa del cordn que cruza las lquido y la sangra materna en el
membranas fetales en el segmento uterino tero.
inferior por delante de la presentacin fetal. Los elementos que intercambian en
Su diagnstico obliga a la finalizacin de la la eliminacin son:
gestacin mediante cesrea electiva1. - Tracto gastrointestinal.
- Pulmn fetal.
- Absorcin intramembranosa.
1. Evaluacin ecogrfica de la cantidad
de lquido amnitico.
La medida de la cantidad de lquido
amnitico se puede realizar mediante dos
tcnicas ecogrficas2:
- Mxima columna vertical: se
realiza midiendo la mxima
ALTERACIONES DEL LQUIDO columna vertical sin partes
AMNITICO. fetales o cordn. Es el mtodo de
El lquido amnitico es el medio eleccin en gestaciones
acuoso donde crece, madura y vice el feto mltiples y nicas hasta las 24
antes del parto; su funcin es la de permitir semanas. El valor normal ser
el desarrollo y crecimiento fetal. La mayor de 2 cm en todas las
cantidad total es el reflejo entre los edades gestacionales y cuando es
elementos que lo producen y los que lo inferior a 8 por debajo de la
eliminan. As, durante el primer trimestre el semana 20 o a 10 cm a partir de
amnios permite el paso de agua y solutos de la semana 21.
forma libre; y durante el segundo trimestre, - ndice de lquido amnitico o
la piel fetal es la mayor va de entrada de ILA: Se trata de la suma de las
agua y solutos a la cavidad amnitica, de mximas columnas verticales de
forma que la composicin del lquido lquido en cada uno de los
amnitico es similar a la del lquido cuadrantes que se limitan por la
extracelular del feto1. interseccin de dos lneas
El volumen de lquido amnitico perpendiculares en el abdomen
aumenta con la edad gestacional para materno, libres de partes fetales
disminuir de forma fisiolgica cuando llega y cordn. Es el mtodo de
el trmino. eleccin en las gestaciones

172
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

nicas. Los valores normales son o Anomalas cromosmicas:


entre 5 y 25 cm. Trisoma 21.
Trisoma 18.
ILA DEFINICIN o Infecciones intrauterinas:
<2 Oligohidramnios grave Toxoplasmosis.
<5 Oligohidramnios CMV.
5- 8 Lmite inferior de normalidad Parvovirus B19.
8- 18 Normalidad
Sfilis.
19- 25 Lmite superior de normalidad
> 25 Polihidramnios Rubola.
> 32 Polihidramnios grave o Anemia hemoltica fetal.
o Hidrops fetal no
Bolsillo DEFINICIN inmunolgico.
mximo - Maternas:
<1 Oligohidramnios grave o Diabetes mellitus: 15% de
1- 2 Oligohidramnios moderado
2- 8 Normalidad los casos.
>8 Polihidramnios o Insuficiencia renal.
< 12 Polihidramnios grave
- Placentarias:
o Coriangioma.
7. Polihidramnios.
o Anomalas placentarias.
Hablamos de polihidramnios en
- Idioptica: Supone dos tercios de
presencia de un ILA > 25 o un bolsillo
los casos.
mximo > 8 cm.
Los signos clnicos de polihidramnios
Su incidencia se estima en 1/200
pueden ser: malestar y disnea. Y va a
gestaciones. En el embarazo mltiple la
suponer un riesgo aumentado para el parto
incidencia vara entre 7- 12%.
pretrmino y la rotura prematura de
Las causas2 del polihidramnios pueden
membranas, adems de prolapso de cordn,
ser fetales, maternas o placentarias, pero
desprendimiento de placenta y hemorragia
tambin existen causas desconocidas o
postparto.
idiopticas que se presentan en la mayor
En cuanto a la actitud obsttrica5
parte de los casos; el pronstico va a
diremos que debemos identificar la
depender mucho de la causa que lo
etiologa del aumento de lquido amnitico
produzca:
mediante:
- Fetales:
- Estudio ecogrfico: Para
o Malformaciones fetales:
Sistema gastrointestinal:
evaluacin de la anatoma fetal y
atresia esfago, estenosis realizar una cervicometra
duodenal, hernia - Estudios de laboratorio: SOG,
diafragmtica, defectos de Coombs indirecto, Serologas,
pared abominal. amniocentesis para conocer el
SNC: Defectos del tubo
neural, holoprosencefalia,
cariotipo fetal y para cultivo y
hidranencefalia, Sd Dandy PCR.
Walker. El seguimiento depender de la causa
Sistema cardiovascular: pero en los casos de ser idioptca se
Anomala de Ebstein, realizarn controles cada 2 semanas.
miocardiopatas.
Sistema genitourinario.
El polihidramnios ser susceptible de
Sistema respiratorio: Agenia tratamiento mediante amniodrenaje5 en los
o atresia larngea, tumores casos de ILA > 32 cm, existir
torcicos, quilotrax grave, modificaciones cervicales, disconfort
malformacin adenomatosa materno o sospecha de repercusin fetal.
qustica.
Sistema musculoesqueltico:
Displasias seas, enfermedad
neuromuscular.

173
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

8. Oligohidramnios.
Definimos oligohidramnios cmo la
existencia de lquido amnitico disminuido
con ILA < 5 cm.
Su incidencia es del 4%1. Y su
pronstico va a depender tambin de la
causa.
Las causas2 ms frecuentes de
oligohidramnios son:
- Anomalas del tracto urinario
fetal: Agenesia renal bilateral,
lesin obstructiva.
- Rotura prematura de
membranas.
- Insuficiencia placentaria con
feto CIR.
- Medicacin materna: AINES.
- Sd transfusin feto- fetal,
oligoamnios en el feto donante.
- Gestacin cronolgicamente
prolongada.
En cuanto a la conducta obsttrica, una
vez diagnosticado el oligoamnios se debe
identificar la causa mediante un estudio
ecogrfico6 que incluye: biometra fetal,
estudio anatmico fetal, Doppler de arteria
umbilical, pruebas de amniorrexis. El
seguimiento6 depender de la causa, as en
los casos de oligoamnios no asociado a
patologa la decisin de finalizar es
controvertido y el seguimiento muy
variables.
El tratamiento intraparto con
amnioinfusin se realizar en casosde
deceleraciones variables.

174
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

BIBLIOGRAFA.

1. L. Cabero, D. Saldvar, E. Cabrillo. Obstetricia


y Medicina Materno- Fetal. Ed. Mdica
Panamericana. Tomo III. 2010.
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Panamericana. 2007.
3. L. Cabero. Tratado de Ginecologa, Obstetricia
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4. F. Gary Cunningham, N. F. Gant, K. J. Leveno
Williams Obstetricia. Ed. Panamericana. 21
edicin. 2003.
5. Gua clnica: Polihidramnios en gestacin nica.
Hospital Universitari Clnic Barcelona.
6. Gua clnica: Oligohidramnios en gestacin
nica. Hospital Universitari Clnic Barcelona.
7. Protocolos de la SEGO: Placenta previa.

175
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 21. GESTACIN MLTIPLE


Elia C. Dionis Snchez/Ana Beln Alcaraz Marn/Helena Hurtado Campos

9 Gestacin bicorial biamnitica (BCBA):


DEFINICIN
la divisin se produce antes del tercer
El embarazo mltiple se define como da de la fecundacin, en la fase de
gestacin simultnea de dos o ms fetos, mrula (antes de llegar al estadio de
centraremos nuestra atencin sobre el ocho clulas, antes de diferenciarse el
embarazo gemelar siendo ste definido por la embrioblasto del trofoblasto), por tanto,
presencia en la misma gestacin de dos fetos. se gestan dos fetos separados uno del
Clsicamente se ha utilizado la ley de otro con un desarrollo similar al de las
Hellin para el clculo de probabilidad de gestacin bicigtica.
ocurrencia espontnea de embarazo mltiple: 9 Gestacin monocordio biamnitica
Incidencia= 90 (n-1) (n= nmero de (MCBA): la divisin se produce entre el
gemelos). tercero y octavo da de la fecundacin,
Siendo la incidencia de gemelos de 1/90, en la fase de blstula (despus de la
trillizos 1/8100, cuatrillizos 1/729000, y asi separacin de embrin y trofoblasto y
sucesivamente. de la formacin del corion pero antes de
En los ltimos aos hay un aumento la formacin del amnios), se gestan dos
creciente de gestaciones mltiples debido fetos que comparten el mismo corion
fundamentalmente a tcnicas de reproduccin pero con dos amnios y dos cavidades
asistida, otros factores que pueden influir en amniticas diferentes.
este hecho son la raza negra, la edad materna 9 Gestacin monocorial monoamnitica
avanzada, mayor paridad de la gestante, (MCMA): la divisin se produce entre
concepcin el mes siguiente a suprimir la el octavo y decimotercer da, en la fase
ingesta de anticonceptivos, mayor frecuencia de gstrula (durante o despus de la
de relaciones sexuales (el estmulo ertico diferenciacin de la placa embrionaria y
parece aumentar la secrecin de lnea primitiva, ya se ha formada el
gonadotropinas), amnios), los dos fetos comparten
CLASIFICACIN amnios y corion.
9. Gestacin gemelar bicigtica: 9 Gemelos siameses o unidos: la divisin
Resultado de la fecundacin de dos ocurre posteriormente y no es completa,
ovocitos por dos espermatozoides, son dos hay algunas partes del embrin que ya
embriones de caractersticas genticas se han formado y no pueden dividirse.
diferentes que comparten en el tiempo la Se definen dependiendo de la parte
misma gestacin. anatmica que comparten, por ejemplo
Otros mecanismos discutidos son la toracpagos: unidos por el trax.
superfetacin (fecundacin de un segundo
ovocito en una mujer embarazada DIAGNSTICO
previamente) y la superfecundacin El diagnstico de la gestacin gemelar
(fecundacin de dos ovocitos en dos coitos es esencialmente ecogrfico, puede
diferentes). evidenciarse tambin por el aumento del
10. Gestacin gemelar monocigtica: tamao uterino o por la palpacin de dos o
Resultado de la fecundacin de un ms fetos mediante las maniobras de
ovocito por un espermatozoide y la divisin Leopold.
del resultado en dos, comparten ambos la En el primer trimestre se confirmar la
misma carga gentica. existencia de dos o ms sacos gestacionales
Atendiendo al momento de la divisin con sus respectivos embriones con actividad
se subclasifican en: cardiaca presente. Cuando el diagnstico se
hace precozmente sin evidenciar la

176
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

actividad cardiaca de ambos puede ocurrir La presencia de diferencia de sexo


el fenmeno del gemelo evanescente o indica una gestacin bicigtica.
lisis embrionaria donde uno de los gemelos RIESGOS MATERNOS
desaparece. Si ha comenzado la osificacin En la gestacin mltiple se exacerban
se convertir en un feto papirceo los signos y sntomas propios de la
expulsado tambin en el momento del parto. gestacin.
De vital importancia respecto a manejo Adems de una incidencia aumentada
de la gestacin y finalizacin de sta ser el de hipermesis gravdica, hipertensin
diagnstico de la corionicidad y nmero de gestacional, preeclampsia y eclampsia, as
amnios presentes. Existen una serie de como diabetes gestacional e intolerancia a
parmetros que nos van a ayudar en la los hidratos de carbono, anemia
clasificacin: ferropenia,
1. Nmero de placentas: RIESGOS FETALES
La presencia de dos placentas bien Los riesgos fetales estn relacionados
diferenciadas indica una gestacin bicorial. directamente con la prematuridad,
A veces, aunque existan dos placentas existiendo una relacin inversa entre el
pueden encontrarse tan juntas que simulen nmero de fetos y edad gestacional al
una sola (placentas acoladas). nacimiento. La duracin media de las
2. Visualizacin del tabique: gestaciones gemelares es de 35 semanas, de
En las gestaciones bicoriales 32 a 35 en trillizos y de 29 a 33 semanas en
biamniticas el tabique de separacin est cuatrillizos.
compuesto por dos corion y dos amnios y se Riesgos tambin presentes en el
manifiesta con una insercin triangular de momento del parto, con una tasa aumentada
las membranas, denominada signo de cesreas, trauma y complicaciones
lambda. obsttricas como desprendimiento de
Por el contrario en las gestaciones placenta, prolapsos o entrelazamientos de
monocoriales este signo no aparece ya que cordn, colisin de gemelos,Aumentando
el tabique esta compuesto nicamente por el la morbi-mortalidad perinatal en estas
amnios (ausente en monoamniticas), y se gestaciones.
define como el signo en T. En las gestaciones bicoriales existe un
En consecuencia el grosor del tabique riesgo elevado de retraso del crecimiento
ser mayor (ms de 2 mm) en las primeras. intrauterino, respecto a las simples.
En las gestaciones monocoriales
aparecen las complicaciones propias de las
anatomosis placentarias:
1. Transfusin feto-fetal:
Ocasionado por la presencia de una
anastomosis arterio-venosa, la sangre del
territorio venoso de uno de los fetos drena
en el territorio arterial del otro,
convirtindose respectivamente en feto
donante y feto receptor.
El feto donante presenta anemia
intensa, crecimiento intrauterino
restringido, anuria y oligoamnios. En la
ecografa se visualizar un gemelo con
oligoamnios (columna mxima inferior a 2
Ilustracin 2: Gestacin gemelar bicorial
biamnitica (visualizacin del signo lambda). cm) con la vejiga de pequeo tamao o
imperceptible. En casos extremos se ver
3. Determinacin del sexo fetal: rechazado a un lado del tero con las
membranas pegadas a la piel (stuck twin).

177
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Se produce el exitus intratero o perinatal individualizada y consensuada con los


por hipoplasia pulmonar. padre en las semanas intermedias.
El feto receptor presenta policitemia e 4. Feto acardias:
hipervolemia, poliuria y polihidramnios que Uno de los fetos no tiene corazn o es
conduce a insuficiencia cardiaca congestiva rudimentario (feto acardias), recibe su
fetal y amenaza de parto prematuro. En la sangre de una anastomosis arterio-arterial
ecografa se visualizar un gemelo con directa procedente del cordn del feto sano.
polihidramnios (columna mxima superior a CONTROL DE LA GESTACIN
8 cm antes de la semana 20 o mayor de 12 MLTIPLE
cm entre las 21 y 26) con vejiga distendida. El control de la gestacin mltiple debe
La mortalidad de este sndrome es muy ser ms exhaustivo que en la simple, aunque
alta, siendo muy importante su despistaje no hay consenso en cuanto a la periodicidad
precoz para un tratamiento efectivo, siendo de las visitas. En general, en las gestaciones
el signo sine qua non la presencia de bicoriales el control ecogrfico en consulta
polihidramnios-oligoamnios en una obsttrica se realizar mensualmente;
gestacin monocorial confirmada. Las quincenalmente en la gestacin monocorial
posibilidades teraputicas incluyen el con el objetivo de descartar la transfusin
amniodrenaje de la bolsa del gemelo feto-fetal o el retraso del crecimiento.
receptor, la septotoma, la ligadura de uno El control del bienestar fetal se
de los cordones, El tratamiento de realizar de forma idntica que en
eleccin hoy da es la terapia laser de la gestaciones simples, con monitorizacin no
anastomosis placentaria mediante estresante simultnea de ambos fetos,
fetoscopia. evaluacin doppler, perfiles biofsicos,
2. Retraso del crecimiento selectivo: movimientos fetales, Muy discutido el
Presencia de crecimiento intrauterino uso de test estresante en gestaciones
restringido en uno de los gemelos, debido mltiples.
fundamentalmente al reparto asimtrico La finalizacin de la gestacin gemelar
placentario y a la presencia de anastomosis tiene lugar a las 37-38 semanas (2 menos
arterio-arteriales. que en el embarazo simple por la mayor
Definido por la diferencia en el peso madurez pulmonar documentada en
estimado fetal ecogrfico igual o mayor al gestaciones mltiples) y es tanto menor
25% del peso del gemelo mayor y peso fetal cuanto mayor sea el nmero de fetos.
estimado del feto con retraso inferior al En el control de la gestacin mltiple
percentil 10. existen una serie de situaciones especiales
3. Muerte de un gemelo: que requieren mencin aparte:
La muerte de un gemelo en una 1. Despistaje de anomalas
gestacin monocorial implica un grave cromosmicas:
riesgo para la supervivencia del otro. En cuanto al despistaje de anomalas
Se ha desestimado la hiptesis del paso cromosmicas se har de igual forma que
transplacentario de sustancias en gestaciones simples, teniendo en cuenta
trombognicas como causa del exitus del que la incidencia es mayor. En la gestacin
segundo gemelo. Se postula como causa bicigtica el riesgo es similar a la simple
evidente una transfusin aguda posterior al (gemelos con carga gentica distinta) pero
gemelo exitus ocasionando una grave al ser sincrnicas el riesgo es aditivo. Las
anemia al feto vivo que desencadena su tcnicas invasivas de eleccin son la biopsia
muerte o importantes repercusiones corial y amniocentesis, en cuanto a la
neurolgicas en los supervivientes. primera se plantea la dificultad de
La actuacin obsttrica es variable diferenciar la separacin de los corion en
dependiendo de la edad gestacional; bicoriales por lo que precisa una realizacin
expectante en menores de 26 semanas, ms exigente.
finalizacin en mayores de 32 e 2. Prematuridad:

178
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Respecto a la prevencin de la En las gestaciones monoamniticas se


prematuridad se indicar a la gestante la indicar una cesrea electiva ante el riesgo
necesidad de reposo en decbito lateral a de entrecruzamiento de los cordones.
partir de las 28-30 semanas, suprimiendo la En las gestaciones biamniticas, en
actividad laboral. El uso de pesarios o general, se recomienda la siguiente pauta:
betamimticos profilcticos se ha 1. Ambos fetos en ceflica:
desestimado por su ineficacia. Parto por va vaginal, salvo
El tratamiento de la amenaza de parto contraindicacin.
prematuro ser igual en cuanto a 2. Primer feto en ceflica y segundo en
medicacin y dosis que en las gestaciones cualquier otra presentacin:
simples, teniendo en cuenta el riesgo Si menos de 32 semanas o menos de
aumentado de edema agudo de pulmn. 1500 gr de peso: cesrea electiva.
3. Muerte fetal nica: Si mayor o igual de 32 semanas o
Ante la muerte de uno de los gemelos mayor o igual de 1500 gr de peso: parto
la morbimortalidad del restante aumenta. vaginal. Si el segundo gemelo se encuentra
Adems la madre presenta un riesgo en podlica se puede esperar un parto
aumentado de coagulacin vascular vaginal o realizar una versin externa.
diseminada por la transferencia placentaria 3. Primer feto en presentacin no
y fetal de tromboplastina o embolizacin ceflica:
directa de fragmentos placentarios. A las 3- Cesrea electiva.
4 semanas de la muerte fetal. Al igual que en las gestaciones simples
Por ello se hace necesario un estricto existen indicaciones de cesrea electiva
control materno-fetal con ecografas independientemente de la disposicin fetal,
seriadas, monitorizacin fetal y analticas por ejemplo: placenta previa, trabajo de
con parmetro de coagulacin. parto contraindicado por enfermedad
El momento de la finalizacin de la materna,
gestacin es controvertido, siendo plausible En las gestaciones triples se plantea
una actitud conservadora hasta alcanzar la controversia en cuanto a permitir el parto
madurez fetal del gemelo superviviente vaginal en aquellas con inicio espontneo
mientras las condiciones lo permitan. del parto, edad gestacional mayor a 32
ASISTENCIA AL PARTO semanas y disposicin fetal que permita el
La conducta obsttrica estar influida parto sin riesgo de colisin. En gestaciones
por diversas variables, entre ellas la edad de ms de tres fetos se indicar cesrea
gestacional, el peso de ambos fetos, la electiva.
presentacin fetal y el entrenamiento del En el postparto se pondr especial
equipo obsttrico. atencin a la prevencin de hemorragia
La gestacin gemelar no es secundaria en la mayora de las ocasiones a
contraindicacin de induccin de parto, sin atona uterina.
embargo, se desaconseja el uso de Adems se debe vigilar el estado
prostaglandinas por el riesgo de aparicin psicolgico materno por aumento de las
de hiperdinamia. depresiones puerperales.
Se deben monitorizar a ambos gemelos
todo el tiempo, incluso tras el nacimiento
del primer gemelo se debe continuar con la
monitorizacin del segundo en la sala de
partos. El tiempo entre el nacimiento de
ambos no debe ser superior a 30 minutos.
La analgesia de eleccin ser la
epidural.

179
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

mayor incidencia de lumbalgia,


hemorroides, estreimiento
pertinaz, polaquiuria, dificultad
respiratoria, edemas, e
insuficiencia venosa vulvar y de
miembros inferiores.

- En general la gestante comienza


antes a ganar peso y lo hace de
forma ms rpida. El patrn de
ganancia de peso de la madre se
Ilustracin : Placentas de una gestacin bicorial
relaciona con el resultado del
biamnitica. embarazo gemelar. Un incremento
ponderal bajo antes de la semana 24
est significativamente asociado con
ATENCIN DE LA MATRONA EN EL una limitacin en el crecimiento
EMBARAZO MLTIPLE intrauterino de los fetos y con mayor
morbilidad fetal. Por todo ello se
La matrona desde su consulta, requiere un suplemento diario de
complementar el seguimiento mdico de 300 caloras.
estas mujeres. Seguiremos las
recomendaciones generales del protocolo de Se recomienda un aumento
asistencia al embarazo normal, pero con ponderal materno total de
algunas diferencias debido al riesgo aproximadamente 16-20 kg.
aumentado de complicaciones en el
embarazo mltiple.
- La anemia puede complicar hasta
En la consulta de la matrona ser clave la uno de cada 5 embarazos mltiples.
informacin a la gestante de los signos y Es recomendable administrar
sntomas de sospecha de las posibles suplementos de hierro y folatos, por
complicaciones, con especial atencin a la incrementarse los requerimientos
amenaza de parto pretrmino. fetales.

A diferencia de un embarazo normal, el Adems se recomienda pedir entre


embarazo mltiple exacerba las molestias la analtica habitual del segundo y
generales del embarazo, por eso la matrona tercer trimestre, un hemograma de
debe de tener ciertas consideraciones, tales control, por el riesgo elevado de
como: anemia.

- Inicialmente el curso del embarazo - La gestacin mltiple conlleva un


no suele conllevar complicaciones aumento del gasto cardiaco materno
para la madre, aunque como superior al asociado a gestaciones
consecuencia del mayor aumento de simples lo que provoca aumento de
los niveles de coriogonadotropina, la frecuencia cardiaca y del volumen
las nuseas y los vmitos pueden sistlico en el tercer trimestre.
resultar ms intensos que en las
gestaciones nicas. Por eso la matrona recomendar una
reduccin gradual de la actividad
- Existe un incremento de la fsica, individualizando y teniendo
sobrecarga mecnica materna en cuenta el tipo de actividad de la
respecto al simple lo que causa paciente.

180
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

- Derivacin urgente al hospital de


- En las gestaciones mltiples la tercer nivel, en caso de signos y
hipertensin no solo se desarrolla sntomas de alarma.
con mayor frecuencia, sino que
adems tiende a presentarse antes y ATENCIN DE LA MATRONA
ser ms grave. La frecuencia de esta EN EL PARTO MLTIPLE.
complicacin es del 10-15 % en las
bicoriales y del 40- 50% en las - Periodo de dilatacin:
monocoriales. o Monitorizacin contina de
ambos fetos.
Por eso, adems del control o La analgesia epidural es la
tensional en cada consulta, en la opcin ante el dolor si la
analtica del 3er trimestre (perfil mujer lo desea, as como el
gestacional 3) se deber incluir uso de oxido nitroso, o
determinacin de acido rico y alternativas no
perfil heptico, por riesgo farmacolgicas como agua,
incrementado de preclampsia. aromaterapia, movilidad etc.
o No practicaremos
- En caso de aparicin de amniorresis artificial
contracciones, en prevencin de la sistemticamente, solo en
amenaza de parto pretrmino, caso de que la dinmica sea
aunque emprica, puesto que escasa o la dilatacin no
tampoco ha demostrado ser eficaz, prosiga correctamente, y
la restriccin profilctica de la siempre y cuando la cabeza
actividad fsica a partir de la 2 del primer feto est bien
mitad de la gestacin (reposo encajada.
relativo, evitando la actividad o Uso de oxitocina en caso de
laboral y las relaciones sexuales) es hipodinmia.
una actitud que se puede plantear a o Hay que tener en cuenta que
la gestante en un intento de reducir la dilatacin puede ser ms
el riesgo de parto pretrmino. lenta que en el parto simple.
Pero cabe destacar que esta Sin embargo no debe
recomendacin solo se deber de dar estimularse excesivamente la
en caso de aparicin de dinmica uterina.
contracciones, en prevencin de la o Se avisar al servicio de
APP, no sistemticamente a toda neonatologa y de quirfano,
mujer con embarazo mltiple sin para que estn preparados en
complicaciones. caso de urgencia intraparto.

- Se adelantar el cribado de SGB - Periodo expulsivo:


vaginal y rectal a las 34 semanas y
32 semanas en gestaciones triples. o Despus del nacimiento del
primer feto y despus de
- La matrona realizar la educacin pinzar el cordn,
maternal, propia de cualquier comprobacin de la
embarazo, incidiendo en la presentacin del 2o gemelo
importancia de la lactancia materna, manteniendo integra la
ya que las madres de gemelos o ms, bolsa. En caso de gestacin
tienden a abandonar esta prctica monocorial pinzar el
por falta de informacin. cordn inmediatamente
para evitar fenmenos

181
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

agudos de transfusin del (20 UI de Oxitocina en 500


2gemelo. c.c. de S.F.09%)
o En caso de situacin o Vigilar signos de hemorragia
transversa u oblicua, postparto.
aprovechando el periodo
hipocontrctil y bajo control
ecogrfico, realizar versin
externa a ceflica o podlica.
Segn la experiencia del
obstetra, valorar VI y GE.
o Una vez encajada la
presentacin en primer
plano, amniorrexis
controlada de la segunda
bolsa. Si existe hipodinmia,
estimulacin oxitcica.
o Mantener monitorizacin
cardiotocogrfica durante el
expulsivo del 2o gemelo.

En cualquier caso de fracaso de las


maniobras, signos de prdida del bienestar
fetal, o a criterio del obstetra responsable
del parto, indicar una cesrea del 2
gemelo.

o Entre la salida de un feto y


otro, no hay establecida un
criterio temporal unnime,
pues vara mucho de unos
autores a otros. Se aconseja
la monitorizacin estricta del
segundo gemelo y siempre y
cuando no existe prdida de
bienestar fetal o cualquier
otro motivo que indique la
finalizacin urgente del
parto, la forma de parto
recomendada seguir siendo
la va vaginal.

- Periodo de alumbramiento:

o Tras la salida del segundo


feto, se proceder a la
realizacin de un
alumbramiento dirigido.
o Comprobar integridad de
anejos ovulares.
o Perfusin de oxitocina como
apoyo tras alumbramiento.

182
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

BIBLIOGRAFA

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183
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 22. AMENAZA DE PARTO PREMATURO


Margarita Snchez Antn/ Carmen Cruz Moya/ Angeles Galindo Asensio

DIAGNOSTICO
CONCEPTO.
Presencia de contracciones uterinas y
Proceso clnico sintomtico que sin modificaciones cervicales (test de Bishop)
tratamiento o cuando este fracasa puede independientemente se asocie o no RPM o
conducir a un parto antes de la 37 semanas. sangrado.
Es difcil diferenciar las contracciones de
FACTORES DE RIESGO parto de las de Braxton-Hicks ya que las
pacientes refieren sntomas muy
Riesgos demogrficos; raza afroamericana, inespecficos. Las contracciones de la APP
edad <17 y>35,bajo nivel socioeconmico, son cuatro cada 20-30 minutos dolorosas y
madre soltera, nivel educativo bajo, nmero palpables deben durar mas de 30 segundos.
de hijos, necesidad de trabajar y utilizacin La valoracin cervical se valora con el test
de servicios sanitarios de Bishop que valora
Dilatacin,Borramiento,Posicin,Consisten
Riesgos mdicos; cia, Altura de la Presentacin y tambien
Antecedente de parto prematuro puede valorarse con la ecografa
Aborto en el segundo trimestre espontneo transvaginal se considera anormal un cerviz
o terapetico menor de 25mm (parmetro que ha
Anomalas uterinas demostrado mejor valor predictivo positivo)
Enfermedades como Diabetes, HTA
Riesgos en el embarazo actual (E. CRITERIOS PARA INICIAR
Mltiple,Hidramnios,Ganancia deficiente TRATAMIENTO:
de peso, Problemas de la placenta
Infecciones como Monitorizar durante dos horas tumbada
pielonefritis,corioamnionitis Infecciones en DLI
urinarias asintomticas Tacto vaginal posterior al TNS y valorar
Incompetencia cervical modificacin cervical, sino hay
Rotura Prematura de Membranas modificaciones cervicales haremos
Anomalas fetales ecografa transvaginal y la dejaremos
Fibromas uterinos ingresada en observacin
Riesgos Comportamiento y Ambiente A veces con Bishop mayor de 6 y sin
Nutricin Deficiente dinmica puede indicarse la tocolisis.
Tabaquismo
Alcohol TRATAMIENTO
Falta de cuidados
Trabajo fsico pesado 1. Hidratacin, Reposo, Sedacin
Factores de Riesgo Potenciales (leves o dudosos)
Estrs 2. Reposo, Tocolticos y Corticoides.
Irritabilidad Uterina(Orgasmo)
Cambios cervicales antes del comienzo de CONTRAINDICACIONES FETALES
dilatacin PARA LA UTEROINHIBICIN
Deficiencia de Progesterona
Infecciones Trabajo de parto avanzado
Perdida de Bienestar Fetal
Muerte fetal

184
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Malformacin incompatible con la vida de 50-100 miligramos oral o rectal y luego


Preeclampsia grave o eclampsia 25-50 cada 6 horas de mantenimiento. Los
Patologa propia o asociada al embarazo riesgos potenciales son cierre del ductus
que aconseje finalizarlo
arterioso si se administra en gestantes de
Placenta Previa o DPPNI(Sangrando)
mas de 32 SG Insuficiencia renal Hepatitis
Contraindicaciones Relativas: Hemorragia digestiva y Hemorragia
Hemorragia anteparto sin compromiso posparto
materno-fetal
RPM SULFATO DE MAGNESIO es un
CIR antagonista del calcio intracelular la dosis
RCTG anmalo
inicial es de un bolo IV de 4-6 gramos y
Embarazo mltiple
luego 2-4 gramos IV cada hora los Riesgos
FARMACOS TOCOLTICOS potenciales son edema pulmonar cefaleas
*UNICOS PERMITIDOS EN ESPAA sofocos Hipotensin intensa parlisis
EN EL TTO APP muscular tetania materna parada cardiaca y
depresin respiratoria.
*RITRODINE ; Simpaticomimtico
agonista de los receptores beta-2 TRACTOCILE*Es un antagonista de la
adrenrgicos; disminuye los iones de calcio oxitocina tero especfica Su administracin
libre intracelular la dosis inicial es de 50- consta de 4 pasos el PASO 1 es de un bolo
100 picogramos minuto el aumento es de 50 inicial de 0.9ml.EL PASO2 es de 24ml la
cada 10 minutos y la dosis mxima de 350 hora durante 3 horas EL PASO 3 es de 8
picogramos. Los riesgos potenciales son ml. Durante 3.5 horas y el PASO 4 de 8 ml.
hipopotasemia hiperglucemia hipotensin, la hora durante 45 horas Los efectos
taquicardia materna y fetal, temblores, indeseables son dolor torcico Disnea y
cefalea nauseas y vmitos y edema Nuseas.
pulmonar arritmias insuficiencia e isquemia
miocrdica hasta muerte materna CONTRAINDICACIONES
FARMACOS TOCOLITICOS
TERBUTALINA; igual que ritrodine la
dosis es de 0,25-0,50 subcutaneo cada 20 Betamimeticos(Prepar):Cardiopatas
minutos durante 3 horas Los riesgos son Graves, Diabetes insulinodependiente
similares al ritrodine descompensada, Hipertiroidismo, Embarazo
mltiple si se asocian corticoides, porque
NIFEDIPINO; es un bloqueador de los aumenta el riesgo de edema de pulmn
canales del calcio, se administra sublingual Nifedipino (Adalat): insuficiencia renal o
de 5 a 10 miligramos y se repite las dosis heptica, alergia al frmaco o digitalizadas
cada 15-20 minutos hasta un total de 4 dosis aumenta niveles digoxina
y la dosis de mantenimiento es de 10-20 Inhibidores de la Prostaglandin-sintetasa
miligramos cada 4-6 horas va oral. Los (Indometacina)No se recomienda su uso en
riesgos potenciales: son Hipotensin, gestaciones de mas de 32 semanas por
cefalea, sofocos, vrtigo y nuseas Cierre de ductus arterioso.
Atosiban: alergia al frmaco
INDOMETACINA; Inhibidor de la
prostaglandina-sintetiza la dosis inicial es

185
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

ADMINISTRACION DE Arreglos en caso de emergencia


CORTICOIDES: El efecto mximo se RESULTADOS ESPERADOS
produce entre las 24 horas y los 7 das. La mujer y su pareja mencionarn las
El tratamiento de menos de 24 horas diferencias entre dilatacin verdadera
versus falsa
tambin se asocia a disminucin mortalidad
expresarn confianza
neonatal, distres respiratorio y hemorragia continuada en sus cuidados
intraventricular. describirn las
Existen dos pautas Betametasona 12 medidas de auto cuidado
Miligramos cada 24 horas 2 dosis y La mujer cumplir las limitaciones
Dexametasona 6 Miligramos cada 12 horas prescritas de actividad y horarios
en 4 dosis. medicamentos.
La mujer llevar el embarazo hasta cerca
Estn indicados en todas las APP de 24-34
del trmino o al trmino
semanas salvo en el caso de Parto inminente
Plan de cuidados e implementacin
CONTROLES ANTES DEL
TRATAMIENTO Identificacin del Parto Pretrmino
Distinguir Parto verdadero de Parto falso
Historia Clnica Actividades sugeridas para las mujeres que
guardan reposo en cama
Examen Genital
Actividades de Autocuidado en el
Toma de SGB tratamiento domiciliario del APP
Muestras cultivos vaginales
Estimar Edad gestacional EVALUACION
TNS
ECO La mujer verbaliza las diferencias entre
Parto verdadero versus Parto falso
P,TA,T
La mujer enumera las cosas que debe
preparar para ir al hospital
AL INGRESO PARA OBSERVACION: La mujer verbaliza que duerme entre 8 y 10
horas diarias
Analtica bsica La mujer expresa que cumple el tratamiento
Urocultivo prescrito
Si se utiliza Pre-par tambien necesitamos La mujer describe las medidas de
autocuidado
valorar la funcion cardiaca con ECG y
TABLA1
Balance Hdrico. Si es de 32-33 semanas
deberemos considerar la necesidad de El comienzo del trabajo prematuro
traslado de la gestante a un centro con es con frecuencia difcil de reconocer por
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales eso es importante buscar sentir las
contracciones.
VALORACION DE LA MATRONA EN 9 Acustese y coloque las puntas de sus dedos
LA APP en la parte superior del abdomen
9 Sentir el endurecimiento o tensiona miento
Valoracin de riesgos como el trabajo de de su tero con la contraccin y su
parto prematuro Relajacin o aflojarse cuando esta haya
Reconocimiento del comienzo de trabajo de pasado.
parto verdadero versus parto falso Si crees que estas teniendo contracciones:
Medidas de autocuidado 9 Orina

186
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

9 Bebe tres o cuatro vasos de agua


9 Recustese sobre el lado Izquierdo
9 Controle durante una hora las contracciones
y la duracin de ellas
En el parto verdadero las contracciones
son: regulares, cada vez mas intensas, mas
frecuentes se intensifican se sienten en la
parte baja de la espalda y zona inferior del
abdomen
cervix: muestra cambios progresivos
(ablanda, borra y dilata, se hace anterior)
feto: la parte de la presentacin desciende
en la pelvis, presiona la vejiga y se
orina con mas frecuencia
parto falso
contracciones: irregulares se detienen al
andar o cambiar de posicin se sienten por
encima del ombligo
cervix: puede estar blandos pero no tiene
cambios a nivel de dilatacin o borramiento
y a menudo esta posterior.
feto: la presentacin esta libre en la pelvis

Actividades aconsejadas para las mujeres


que guardan reposo en cama:
Establezca una rutina para las actividades
de la vida diaria
Haga ejercicios pasivos que estn
permitidos

Revise informacin de educacin para el parto


9 H
haga las compras por telfono
9 L
leer libros
9 L
lleve un calendario de progreso
9 R
reorganice archivos, recetas
9 A
actualice su agenda y direcciones
9 H
haga arreglos ropa
9 E
escuche msica
9 H
haga crucigramas
9 B
187
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

BIBLIOGRAFIA

-PROTOCOLOS DE OBSTETRICIA Y
MEDICICINA PERINATAL DEL
INSTITUTO UNIVERSITARIO
DEXEUS.JOSEM.CARRERA MACIA
YCOLS EDIT MASSON2002
-TRATADO DE OBSTETRICIA
YGINECOLOGIA .PEDRO
ACIEN.EDIT.MOHILLO.2001
-ENCICLOPEDIA MEDICO
QUIRURGICA DE GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA.VARIOS TEMAS Y
AUTORES.EDI.INTERAMERICANA
ACTUALIZADA 2006
-BAJO ARENAS, JM. MELCHOR
MARCOS,JC. MERC
LT.FUNDAMENTOS DE OBSTETRICIA
(SEGO) MADRID 2007

-J.GONZALEZ MERLO,J.R.DEL
SOL.OBSTETRICIA.BARCELONA:MAS
SON,2003.

188
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 23. EMBARAZO PROLONGADO


Margarita Snchez Antn/ Carmen Cruz Moya/ Juan Carlos Linares Hernndez

movimientos fetales, evolucin del tamao


CONCEPTO Y FRECUENCIA
y altura uterina)
Embarazo cronolgicamente prolongado es 3. Ecografia del primer trimestre
aquel que supera o alcanza las 42 semanas
cumplidas desde la fecha de la ltima regla. COMPLICACIONES PERINATALES
La actuacin se basa en la prevencin de
complicaciones y en evitar la morbilidad 1. Mortalidad Perinatal: La tasa de
perinatal. mortalidad fetal no se ve afectada pero si la
La frecuencia del ECP tiene un rango de 4- tasa de mortalidad neonatal y perinatal
14% la media es del 10% pero solo el 1-2% 2. Volumen de Lquido Amnitico: El
seran ECP reales el resto se califican de embarazo prolongado se asocia a una
falsa prolongacin de embarazo. disminucin del volumen de LA que
provoca compresiones del cordn y perdida
CLASIFICACIN de bienestar fetal (alteraciones de la FC F y
expulsin de meconio)
1.Falsa prolongacin 80-90% puede 3. Expulsin de Meconio que puede
deberse a error en la FUR,ciclos provocar aspiracin, hipoxia intraparto y
menstruales largos, irregulares o con hemorragia cerebral
ovulaciones atrasadas 4. Redistribucin de flujos con aumento
de perfusin en corazn,cerebro,yplacenta y
2. Prolongacin verdadera o embarazo disminucin de la perfusin renal fetal lo
prolongado real: que agrava el Oligoamnios
9 Prolongado fisiolgico: embarazo 5. Macrosoma la podemos encontrar en
bien datado que termina mas all de el 13% de los casos de neonatos pos
la semana 42 con un feto que termino y las distocias que derivan de ella
necesita ms tiempo para madurar, como la desproporcin pelvi fetal o distocia
sin signos de hipermadurez y sin de hombros.
alteracin del perfil biofsico, 6. Posmadurez e Hipermadurez se da en
9 Prolongado patolgico : se produce el 20-40% de los fetos postmaduros y
envejecimiento placenta y pos presentan un aspecto de retraso de cre
madurez fetal y a veces los cimiento asimtrico tardo(sndrome de
resultados perinatales empeoran postmadurez de Clifford; piel arrugada y
9 desprendida, la superficie de manos y pies
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO arrugada de deshidratacin el cuerpo
PROLONGADO delgado y de permetro abdominal pequeo
por perdida de grasa y musculo y en
1. Perfil Biofsico ;FCF junto a otros ocasiones por impregnacin meconial.
parmetros que se obtienen mediante la El Sindrome de Clifford o Ballantynes-
observacin del feto por ecografa en Reige es indicativo de hipoxia prolongada y
tiempo real. Se asignan valores de 0 a 2 obligara a una asistencia postnatal intensiva
segn los siguientes parmetros; FCF, 8. Malformaciones fetales; son ms
volumen de L.A. Movimientos respiratorios frecuentes sobre todo las relacionadas
fetales, actividad y tono fetal con el SNC como la anencefalia
2. Buena historia clnica (FUR, formula
menstrual positividad en test en
orina,BHCG en sangre, percepcin de
189
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

EVALUACION DEL ESTADO DEL Se pretende la maduracin cervical previa a


FETO: la induccin oxitcica.
Hay que esperar 30 minutos a la perfusin
Ninguna previene con seguridad la perdida IV de Oxitocina pues podra provocar un
de bienestar fetal. Algunos de los medios aumento del efecto de esta ltima.
empleados en el diagnostico de amenaza
fetal son: NO SE RECOMIENDA SU USO EN:

9 Monitorizacin Hipersensibidad
9 Recuento de Movimientos fetales Cesrea o Ciruga Mayor Uterina
Activos por la mujer Desproporcin Cefaloplvica
9 Amnioscopia Sufrimiento fetal o Historia Clnica de parto
9 Prueba de Pose difcil
9 Ecografa Multparas con 6 o ms embarazos a
9 Doppler termino
Presentacin Alta
CONDUCTA OBSTETRICA Presentacin no ceflica
Embarazo gemelar
Proceder de forma correcta puede ayudar a tero hipertnico
controlar las altas tasas de cesreas que se Hemorragia vaginal o uterina, PP DPPNI
dan por no progresin del parto o por Herpes genital
perdida del bienestar fetal en el caso de EPI
induccin por ECP Enfermedad cardiaca o pulmonar activa
Existen dos tipos de actitud; conservadora Paciente con riesgo de presentar CID
que es esperar al inicio del parto espontneo
aunque el estado de angustia de los PRECAUCIONES
padres tambin lo tenemos que considerar y
explicar la situacin obteniendo su apoyo. Insuficiencia renal o heptica
Actitud activa: Induccin sistemtica una Asma o antecedentes de asma,
vez alcanzada la semana 42 Epilepsia a antecedentes de epilepsia,
Para llegar a la actitud activa se realizar Glaucoma o antecedente de PIO elevada
una evaluacin cada 3-4 das a partir de la RPM,
semana 41 de bienestar fetal y se procede Coriamnionitis,
al ingreso de la mujer a partir de la sem.41 Mola,
(+1+2+3) para protocolo de maduracin
cervical. INTERACCIONES

MADURACION CERVICAL CON Potencia efecto Oxitocina


PROSTAGLANDINAS
REACCIONES ADVERSAS
Es una prostaglandina que se llama
dinoprostona cuyo nombre comercial es 1. En la mujer:
PROPESS Nauseas,vmitos,hipotensin,dolor
abdominal,bradicardia,sncope,hipertermia,
INDICACIONES Y POSOLOGIA PIO,ruptura uterina,amnionitis,CID

Es un dispositivo de liberacin vaginal (10 2. En el feto:


mg)que se coloca en la parte alta de la fosa Sufrimiento, bradicardia, acidosis, y sepsis
posterior vaginal se mantiene 24 horas
mximo si no se ha conseguido el efecto
deseado.

190
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

ATENCION DE LA MATRONA EN EL
ECP.

La mujer debe comprender y estar de


acuerdo con el manejo del parto
(CONSENTIMIENTO INFORMADO DE
INDUCCION PARTO CON
PROSTAGLANDINAS)
Algunos Diagnsticos de Enfermera que
nos podemos encontrar son:
Dolor r/c intensidad de las contracciones
uterinas
Resultados Esperados: Experimentar una
mejora o alivio del dolor
Actividades:
9 La deambulacin debe aconsejarse
9 La Sra. Podr darse una ducha
caliente
9 Ofreceremos el uso de la pelota
9 Adiestraremos a la pareja en el
masaje
Riesgo de lesin fetal r/c hipoxia
manifestado por registro fetal anmalo
Resultados Esperados: el RCTG
experimentar un trazado dentro de la
normalidad
Actividades:
9 Favorecer el descanso Decbito
Lateral Izquierdo
9 Control cada 6-8 horas bienestar
materno fetal: constantes maternas y
RCTG fetal
9 Adiestrar a la mujer en el recuento
de contracciones avisar si estn se
hacen muy intensas o frecuentes
9 Adiestrar a la mujer en el
reconocimiento signos anmalos
(salida liquido teido, sangre etc.)
Algunos Diagnsticos r/c el beb
Riesgo de lesin r/c Hipoglucemia

Desproporcin plvico-ceflica
Parto Distcico
Riesgo de alteracin parental r/c
9 parto difcil
9 Apariencia fsica y situacin del
beb al nacimiento o secuelas al
nacimiento

191
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

BIBLIOGRAFIA
-BETHEA, D.C. ENFERMERA
MATERNO-INFANTIL.
INTERAMERICANA. MXICO. 1.985
-HICKMAN, M. A. INTRODUCCIN A
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COMADRONA. ALAMBRA. MADRID.
1.983
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MEDICICINA PERINATAL DEL
INSTITUTO UNIVERSITARIO
DEXEUS.JOSEM.CARRERA MACIA
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-TRATADO DE OBSTETRICIA
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ACIEN.EDIT.MOHILLO.2001
-ENCICLOPEDIA MEDICO
QUIRURGICA DE GINECOLOGIA Y
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AUTORES.EDI.INTERAMERICANA
ACTUALIZADA 2006
-BAJO ARENAS, JM. MELCHOR
MARCOS,JC. MERC
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(SEGO) MADRID 2007

-CABERO ROURA L.EMBARAZO


CRONOLOGICAMENTE
PROLONGADO.TRATADO DE
OBSTERICIA Y MEDICINA
REPRODUCTIVA.MADRID:EDICION
MEDICA
PANAMERICANA,SEGO,2003:538-543.

192
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 24. RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO


Elia C. Dionis Snchez/Angeles del Mar Marn Hernandez/Mara del Mar Martn Moya

lquido amnitico, doppler y velocidad de


DEFINICIN
crecimiento normal.
Se define a un feto con crecimiento 12. PEG anmalo:
intrauterino restringido (CIR) como aquel Feto pequeo para edad gestacional con
que en la curva de desarrollo ponderal anomalas genticas, estructurales o
presenta un peso ecogrfico estimado secundarias a infeccin. Tradicionalmente
menor del percentil 10 para lo que denominados CIR simtricos.
corresponde a su edad gestacional. Tambin
a todos aquellos con peso fetal estimado ETIOLOGA
ecogrfico menor del percentil 3. La causa etiolgica ms aceptada de
Dependiendo de la edad gestacional se crecimiento intrauterino restringido es una
subdividen en CIR precoz (< 32 semanas de inadecuada invasin trofoblstica que
gestacin) y CIR tardo ( 32 semanas de genera una vasoconstriccin crnica de las
gestacin). vellosidades placentarias (stem villi
terciarios). La adaptacin fetal a este hecho
CIR PRECOZ (<32 sg) CIR TARDIO (32 sg) provoca una restriccin del crecimiento,
Incidencia baja. Incidencia mayor.
entre otros acontecimientos, como veremos
Alta morbi-mortalidad. Menor morbi-
mortalidad. ms adelante.
Muy difcil mejorar el Impacto de deteccin y Adems el tejido fetal va a suponer un
resultado perinatal. manejo adecuado muy aloinjerto para el sistema inmunolgico
evidente. materno y habr de ser reconocido como tal.
Tolerancia fetal a la Tolerancia baja a la Para ello se deber disponer de una
hipoxia elevada. hipoxia.
Deteccin fcil: signos y Difcil deteccin:
configuracin antignica adecuada y la
secuencia doppler secuencia menos secrecin de factores angiognicos y de
relativamente constante. constante. No se afecta crecimiento por parte del trofoblasto.
la arteria umbilical pero An hoy la etiologa exacta del CIR
existen cambios continua siendo un misterio, si se da un
cerebrovasculares.
papel fundamental a la predisposicin
Tabla 1: Principales diferencias entre CIR precoz y
tardo. materna.

En el feto CIR vamos a evaluar una DIAGNSTICO


serie de modificaciones hemodinmicas El diagnstico de CIR puede ser
evidenciadas en cambios Doppler como orientativo mediante anamnesis y medicin
veremos ms adelante. de la altura uterina o de certeza mediante el
uso de ecografa y flujometra Doppler.
Se define feto pequeo para edad 1. Anamnesis:
gestacional (PEG) como aquel con un peso Es importante una anamnesis detallada
ecogrfico estimado menor del percentil 10 de la gestante en busca de patologa que
para lo que corresponde a su edad pueda explicar la restriccin del crecimiento
gestacional con ausencia de alteracin fetal, por ejemplo: hipertensin arterial,
hemodinmica. diabetes mellitus, patologa renal o cardiaca
Se subdividen en: materna, As como la presencia de
11. PEG constitucional: infecciones crnicas o recientes (realizar
Feto pequeo para edad gestacional sin TORCH, VIH y otras serologas vricas si
alteraciones estructurales (es un feto sano); se sospechan).

193
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Antecedentes en gestaciones anteriores 41 2650 2870 3370 4050


de fetos CIR y/o preeclampsia. 42 2640 2880 3400 4110
2. Altura uterina: Tabla 2: Distribucin percentilar de la tabla de peso
La medicin de la altura bien realizada fetal segn edad gestacional.
es muy orientativa de retraso del
crecimiento fetal, se recomienda dar la 4. Evaluacin Doppler:
vuelta a la cinta mtrica para no ver los El estudio Doppler permite evidenciar
nmeros. La medida se realiza con la las modificaciones hemodinmicas que van
gestante de decbito supino desde fundus asociadas al crecimiento intrauterino
uterino hasta snfisis pbica. restringido, as como la monitorizacin de
Como regla nemotcnica se utiliza que la hipoxia crnica fetal.
la altura uterina entre las semanas 20 y 34 El efecto Doppler, definido en 1842 por
es igual en cm que la semana de gestacin, Christian Andreas Doppler, consiste en un
por ejemplo: si tenemos una gestacin de 24 cambio de frecuencia debido al movimiento
semanas la altura uterina ser de 24 cm. de las clulas sanguneas en el torrente
3. Estimacin ecogrfica del crecimiento circulatorio. Con la sonda de ecografa
fetal: emitimos una onda de frecuencia conocida
Antes de evaluar el peso fetal debemos y analizamos en la onda reflejada la
datar correctamente el embarazo, ya que la diferencia de frecuencia, conociendo as la
estimacin fetal se hace con percentiles en direccin del flujo y su velocidad.
relacin a la semana de gestacin. Para ello
se recurre a la ecografa del primer trimestre 9 Arterias uterinas: el mejor predictor de
valorando la relacin de la edad gestacional CIR es el estudio Doppler de las
y la longitud crneo-nalga (CRL). En su arterias uterinas en el primer trimestre
defecto, en segundo y tercer trimestre, de la gestacin.
utilizaremos las medidas ceflica y femoral. Definido como patolgico cuando el
La biometra fetal se obtiene con la ndice de pulsatilidad (IP) medio es
medida del dimetro biparietal, mayor del percentil 95. En la gestacin
circunferencia abdominal y longitud del normal hay una dilatacin progresiva
fmur. de los vasos uteroplacentarios que
disminuye el valor del IP.
Semanas 3 10 50 95 * IP: frecuencia sistlica mxima (S)
26 670 690 850 1125 frecuencia telediastlica (D) / media
27 715 720 923 1170 de S y D.
28 730 750 1100 1530
9 Arteria umbilical (AU): es la prueba de
29 845 850 1165 2470
eleccin para estudios de bienestar fetal.
30 970 1010 1365 3135 La vasoconstriccin crnica de las
31 1140 1245 1610 3100 vellosidades placentarias provoca un
32 1160 1250 1833 2670 aumento de la pulsatilidad de la AU
33 1150 1470 1950 2425 (elevacin del IP > 95%). En casos
graves de insuficiencia placentaria se
34 1300 1625 2200 2950
puede ver un flujo diastlico ausente o
35 1600 1930 2445 3205 reverso.
36 1750 2050 2600 3350 Ser necesaria la afectacin de ms
37 2100 2350 2870 3555 del 30% de la superficie placentaria para
que haya alteraciones en el Doppler de
38 2300 2550 3050 3750
AU.
39 2500 2700 3170 3850
40 2600 2800 3270 3950

194
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

La ausencia de flujo durante la


contraccin auricular se ha asocia
fuertemente con el riesgo de muerte
fetal a corto plazo.

Ilustracin 1: Doppler de arteria umbilical en


gestante de 20+5 semanas.

9 Arteria cerebral media (ACM): si la


hipoxia fetal es prolongada se ponen en
marcha fenmenos de redistribucin Ilustracin 3: Doppler de Ductus venoso en
vascular con el objetivo de proteger a gestante de 27+2 semanas.
los rganos nobles (corazn, cerebro,
bazo y suprarrenales), fenmeno 9 Vena umbilical (VU): la presencia de
conocido como brain sparing. flujo pulstil en la VU informa de
La vasodilatacin de las arterias hipoxia severa y/o fallo cardiaco
cerebrales induce a una disminucin de derecho.
la pulsatilidad de la ACM (IP < 5%).
Un ratio cerebro-placentario (ICP= CONTROL DEL BIENESTAR FETAL
IP ACM /IP AU) inferior a 1 nos El deterioro fetal se produce de forma
informa de fenmenos de progresiva, aparecen una serie de cambios
redistribucin. Es el mejor predictor de cuantificables en la ecografa y en la
resultado adverso, mejor que AU y monitorizacin fetal.
ACM por separado. Debido a un aporte cada vez menor de
la saturacin de oxgeno (hipoxia) el feto va
a ir modificando su conducta hacia una
captura ms eficiente de oxgeno,
disminuyendo la velocidad de crecimiento y
la actividad fetal consiguiendo el equilibrio
del balance energtico.
Si la situacin persiste se pondrn en
marcha fenmenos de redistribucin con el
objetivo de preservar los rganos nobles
fetales, hay un mayor aporte de sangre
dirigido a corazn o cerebro.
La hipoxemia mantenida
desencadenar el metabolismo anaerbico
Ilustracin 2: Doppler de arteria cerebral media en entrando el feto en fase de acidosis. El
gestante de 20+5 semanas.
corazn fetal se va a afectar con fenmenos
de necrosis que conllevan a la muerte fetal
9 Ductus venoso (DV): parte de la en horas.
sangre que circula por la vena Dichos cambios se correlacionan con la
umbilical alcanza directamente la vena edad gestacional, siendo el deterioro ms
cava inferior a travs del DV, rpido cuanto menor es sta.
proporcionando sangre rica en oxigeno Los cambios durante la vida fetal para
para corazn y cerebro. la adaptacin a la hipoxia son
195
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

condicionantes del desarrollo en la vida - PFE <p10 + RCP + ACM


adulta de diabetes mellitus, hipertensin patolgicas.
arterial, accidente cerebro-vascular y 9 Diario (12-24 h):
muerte por enfermedad vascular. PFE <p10 + oligoamnios y:
- Registro cardiotocogrfico
1. Ecografa-Doppler: patolgico.
La circunferencia abdominal se ver - Perfil biofsico alterado.
reducida progresivamente a expensas de la - AU flujo diastlico reverso.
disminucin del tamao del hgado fetal - DV patolgico.
(hay una redistribucin de la 2. Perfil biofsico:
vascularizacin hacia el corazn fetal). En el feto con crecimiento intrauterino
Respecto a la flujometra Doppler, la restringido vamos a observar un descenso
primera alteracin reconocible es la en la actividad fetal en la ecografa
elevacin del IP de la arteria umbilical. consecuencia de la adaptacin a una
Progresivamente disminuir el IP de la situacin hipxica. Disminuye su capacidad
arteria cerebral media, desaparecer el flujo de crecimiento y progresivamente pierde los
diastlico de la arteria umbilical (ausente o movimientos respiratorios y el tono fetal.
reverso) y aparecern cambios en el Existe tambin una disminucin del
territorio venoso (elevacin del IP del volumen de lquido amnitico,
ductus venoso-pulsatilidad en la vena consecuencia del fenmeno de
umbilical-desaparece la onda a del Ductus y centralizacin.
se hace reversa) que indican riesgo elevado 3. Registro cardiotocogrfico:
de muerte inminente fetal. La prdida de reactividad ser una de
En el CIR tardo esta secuencia de las manifestaciones ms tempranas, junto
cambios Doppler se ve alterada, ya que no con la elevacin de la lnea de base y la
hay modificacin del Doppler de AU disminucin de la variabilidad.
(afectacin placentaria menor del 10%); son En casos de hipoxemia grave el
fetos ms maduros tienden a un estmulo parasimptico y el efecto de la
comportamiento ms parecido a la vida acidosis a nivel cardiaco provocarn la
extrauterina y soportan muy mal los presencia de desaceleraciones tardas y
cambios hipoxmicos adaptndose peor y prdida de variabilidad (la prdida de
evolucionando rpidamente al fracaso variabilidad a corto plazo es el mejor
cardiaco. predictor de acidosis e hipoxia grave).
La periodicidad del control ecogrfico
antenatal depender de los hallazgos en el CONDUCTA OBSTTRICA
Doppler: La mejor medida teraputica ser la
9 Quincenalmente: finalizacin de la gestacin en el momento
Fetos PEG, sin otros factores de riesgo ms adecuado, contraponiendo los riesgos
asociados. de una vida intrauterina hostil y los de la
9 Semanalmente: prematuridad una vez acontecido el parto.
- Peso fetal estimado (PFE) <p3 y El manejo debe ser individualizado
Doppler normal, sin otros factores de dependiendo de la edad gestacional,
riesgo asociados. severidad del cuadro, estado de compromiso
- PFE <p10 + RCP/ uterinas hemodinmico y pruebas de bienestar fetal.
patolgicas. Se aplicar la pauta de maduracin
9 Dos veces en semana: si se acompaa pulmonar fetal a todas las gestaciones entre
preeclampsia u otras complicaciones o 24-34+6 semanas en el momento del ingreso
patologa asociada. hospitalario teniendo en cuenta que el pico
- PFE <p10 + flujo diastlico ausente mximo de efectividad lo alcanzan a las 48
AU. h de su administracin; y la de

196
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

neuroproteccin fetal en < 31+6 semanas si Control Finalizacin Va del


se prev un parto inminente. parto
CIR con 15 das 38-39 sem. Vaginal
La importancia clnica de esta patologa
doppler
radica en su fuerte asociacin con normal
resultados perinatales adversos, IP AU >95 Semanal 37 sem. Vaginal
incrementando el riesgo de perdida de Asociacin de 2 veces/ 34 36+6 Vaginal
bienestar fetal intraparto y acidosis patologa, semana sem
metablica. peso <3-4
sem, PBF <6.
Ausencia de Ingreso y 34 sem Cesrea
1. Finalizacin de la gestacin: distole AU control
9 En los fetos PEG sin patologa asociada diario
se puede finalizar a las 38-39 semanas, Flujo reverso Ingreso y 32 sem Cesrea
se recomienda no sobrepasar las 40 AU control
diario
semanas de gestacin.
IP DV >95 Ingreso y 32 sem Cesrea
9 Si presencia elevacin del IP de AU control
>95%, en ausencia de patologa cada 12-24
asociada, finalizar a las 37 semanas. h
9 Si existe patologa mdico-obsttrica Ausencia/reve Ingreso y Finalizacin Cesrea
asociada, disminucin del peso rso DV, control
pulsatilidad cada 12-24
estimado fetal durante 3-4 semanas VU, RCTG h
consecutivas, perfil biofsico < 6, y/o patolgico
ausencia o flujo reverso diastlico de la Tabla 3: Resumen de la conducta obsttrica en la
AU se recomienda acabar la gestacin gestacin con CIR. AU: arteria umbilical, PBF:
entre las 34 y 36+6 semanas. perfil biofsico, DV: ductus venoso, VU: vena
umbilical, RCTG: registro cardiotocogrfico.
9 La presencia de flujo ausente diastlico
en la AU indica finalizacin a las 34 ACTUACIN DE LA MATRONA
semanas. Los objetivos principales que vamos
9 La presencia de flujo reverso diastlico a perseguir sern:
en la AU indica finalizacin a las 32 9 Intentar favorecer un
semanas. intercambio tero-placentario
9 En las gestaciones de < 32 semanas la adecuado.
actitud ser individualizada debido al 9 Conseguir que la gestante siga
alto riesgo de morbi-mortalidad fetal un nivel de actividad y dieta
asociado a la prematuridad. adecuados.
9 Independientemente de la edad 9 Disminuir los temores y
gestacional se finalizar la gestacin si ansiedad, tanto de la gestante
desaparece la onda a del DV o se como de su pareja.
objetiva pulsatilidad en la vena 1. Valoracin de la Matrona.
umbilical. Es importante realizar una
valoracin adecuada de la gestante,
2. Va del parto: para ello podremos realizar una
El diagnstico de CIR no lleva implcito revisin del Documento de Salud de
la realizacin de cesrea, se plantear la Embarazada, de su Historia
atendiendo a las condiciones obsttricas y Clnica y realizar una adecuada
fetales de partida, as como a las anamnesis, buscando informacin
complicaciones intraparto. Ser de forma sobre antecedentes personales,
electiva ante la presencia de flujo diastlico alimentacin, ganancia de peso, tipo
ausente o reverso de la AU o alteraciones en de trabajo y hbitos nocivos como el
el doppler del territorio venoso fetal. tabaquismo o presencia de otros
consumos de sustancias txicas,
especialmente la cocana, que

197
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

provoca HTA, taquicardia y cama tanto a nivel domiciliario como


vasoconstriccin, factores que mediante ingreso hospitalario, es una
condicionan una disminucin del medida ampliamente utilizada, aunque no
flujo tero-placentario; tambin tiene evidencia cientfica comprobada, pero
valoraremos el consumo de alcohol, en el caso de gestaciones mltiples, se ha
que adems de tener efectos evidenciado un ligero aumento del
teratgenos, provoca una relacin crecimiento fetal, por lo que se puede
inversa entre peso fetal y la dosis de recomendar un reposo relativo.
consumo de alcohol materno; en el Planificaremos la alimentacin segn
caso de que existan cualquiera de las necesidades de la gestante,
estos hbitos txicos, la matrona recomendando una alimentacin equilibrada
informar de las consecuencias y la e hipercalrica si existe desnutricin.
necesidad de abandonarlos. Por Detectaremos posibles complicaciones
ltimo en nuestra revisin de la como rotura de membranas, hemorragia,
Historia Clnica, determinaremos el etc.
antecedente de CIR en gestaciones Daremos apoyo emocional.
previas. Los cuidados en la dilatacin sern los
mismos que para un feto con peso
adecuado; si es preciso, se podr realizar
determinacin de Ph de calota fetal y se
considerar la monitorizacin como en el
resto de gestantes.
La amnioinfusin intraparto, en caso de
Ilustracin 4.www.conmishijos.com un CIR con oligoamnios es beneficiosa,
segn los resultados neonatales observados.
Se puede realizar un parto eutcico con
2. Factores de Riesgo o sin anestesia y con un uso electivo de la
Valoraremos la presencia de factores episiotoma.
de riesgo: El neonato requiere una valoracin al
Modificables: nacimiento por parte del neonatlogo,
9 Trabajo extenuante. valorando la adaptacin extrauterina
9 Desnutricin materna. mediante test de Apgar, entre otros.
9 Exposicin fetal a frmacos. Se podr realizar contacto piel con piel,
9 Tabaquismo. salvo contraindicacin expresa e inicio de
9 Drogadiccin. lactancia materna precoz.
9 Alcoholismo. En el puerperio inmediato se atendern
No modificables: las necesidades de la purpera,
9 Edad materna extrema. informaremos sobre alimentacin, lactancia
9 Nivel socioeconmico bajo. materna y posibles suplementos
9 Antecedente de CIR. alimentarios, el recin nacido CIR, tienen
9 Embarazo mltiple. un aumento de sus necesidades energticas
9 Enfermedad materna. y adems tiene las excretas aumentadas.
3. Cuidados Si el recin nacido ingresa en la unidad
Durante la gestacin realizaremos una de neonatos, se dar apoyo psicolgico,
valoracin continua del bienestar fetal, acompaamiento de los padres a la unidad y
ganancia de peso y altura uterina, as como se facilitar el contacto con los
del estado anmico materno. profesionales de dicha unidad.
Valoraremos la presencia de edemas y
su localizacin y extensin.
Ser necesario establecer un descanso
adecuado para la gestante, el reposo en

198
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

BIBLIOGRAFA
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199
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 25. ASPECTOS PSICOLGICOS

DE LA GESTACIN DE RIESGO
Estefana Muoz Alba/ M del Mar Martn Moya/Juan Carlos Linares Hernndez

INTRODUCCIN.
Desde el punto de vista elaboran una mayor ambivalencia sobre
psicolgico, la gestacin es considerada el embarazo y la maternidad, dando
como un perodo crtico, que supone un lugar a un estancamiento en su
cambio de estado en el que la pareja se clarificacin de rol.
convertir en familia, asumiendo una
nueva identidad, la de madre y padre. ASPECTOS PSICOSOCIALES.
En todo el proceso influyen aspectos Cada trimestre apunta hacia unas
conductuales, emocionales y caractersticas propias:
cognoscitivos, tanto en la gestacin Primer trimestre.
como en el parto y la crianza. Los
cambios se producen a nivel biolgico, Es una etapa de gran inseguridad.
pero tambin en el plano psicolgico y Aparecen dudas sobre la realidad del
emocional, permitiendo la adquisicin embarazo o sobre si ste llegar a
de cualidades de madre que son trmino. Si es un hijo deseado, junto a
generadas a travs de las interacciones esta inseguridad, se mezclan
con el beb. Dichas relaciones se inician sentimientos de euforia y alegra. En
a lo largo del embarazo. Adems, caso de que no sea deseado, la reaccin
durante el mismo, las mujeres suele ser negativa y el espectro de
experimentan sentimientos en los que se actitudes puede variar desde el simple
mezclan la ansiedad, la impulsividad, la disgusto a la depresin severa.
alegra, y dentro de su entorno se
encuentra la futura madre tanto Generalmente, hay tendencia a ignorar o
deprimida como esperanzada, no reconocer el embarazo hasta que los
experimentando lo que se denomina cambios fisiolgicos son manifiestos.
ambivalencia.
Durante el primer trimestre se inicia la
Diversos estudios establecen que las
mayor toma de conciencia del propio
alteraciones emocionales que se
cuerpo, hecho que perdurar durante
producen durante el embarazo parecen
toda la gestacin. La mujer est atenta a
estar relacionadas con diferentes
los cambios en el abdomen y pechos, y
variables psicosociales, predominando
se experimentarn sensaciones diversas.
la sintomatologa depresiva y los
Si el embarazo no es deseado, esta
miedos relacionados con el embarazo.
vivencia puede ser terrible y se pueden
En base a ello, las mujeres pueden
llegar a sentir estos cambios como
establecer patrones de respuesta
desagradables y degradantes. En el caso
contrario, esta experiencia puede llegar
a ser muy agradable y se puede
adaptativos o no adaptativos. Aqullas
acompaar de una intensa sensacin de
que se adaptan a los cambios de forma
plenitud.
progresiva, son las que avanzan hacia
una orientacin para el rol maternal. Por En esta etapa es frecuente que la falta de
el contrario, las mujeres que no informacin pueda crear ansiedad por el
responden adaptndose a su situacin, temor a lo desconocido. Por este

200
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

motivo, una de las labores bsicas a Los hombres, suelen experimentar


realizar en este campo es educar e temores relacionados con el
informar sobre los aspectos anatmicos comportamiento que exhibirn como
y fisiolgicos de la gestacin, as como acompaantes de sus parejas durante el
de ciertos aspectos psicolgico, tratando parto y sobre su capacidad de
de proporcionar una atencin integral a desempeo en el rol paterno.
la embarazada.
Por otro lado, pueden experimentar
Segundo trimestre. diferentes reacciones: ignorar el
embarazo de su pareja, sentirse
Es un perodo de seguridad. La madre desplazado, adoptar una actitud
empieza al feto y est segura de que en hiperprotectora, sentir culpa o celos.
su interior hay un nuevo ser. Pueden Todas estas actitudes forman parte del
empezar a aparecer pensamientos espectro de lo posible en relacin con el
temerosos sobre la normalidad o no del padre y pueden llegar a producir en l
hijo. Lo importante es que estos una sensacin de angustia por el
pensamientos no se conviertan en ideas presente y el futuro de su relacin con
obsesivas, para lo que es fundamental la su pareja.
colaboracin de los profesionales
sanitarios para no acrecentar dichos No obstante, son muchos los factores
temores. que van a incidir en las vivencias de la
futura pareja, unos favoreciendo los
En esta etapa es tambin cuando se aspectos positivos y otros resaltando los
inicia la comunicacin con el futuro negativos. Tanto los factores biolgicos
beb, y la mujer tiende a hacer cosas en como psicosociales confluirn para
funcin del bienestar de su hijo. hacer determinante la adaptacin o no a
la nueva situacin.
Tercer trimestre.
En resumen, el embarazo
El ltimo trimestre se inicia con un
produce una alteracin psicolgica
sentimiento de tranquilidad y
transitoria en la mujer en cuanto que
normalmente, hasta desparece la
sta requiere adaptarse a la nueva
intranquilidad que le produca a la
situacin, ya que se modifican en ella su
madre el pensamiento de si ser o no
estructura y su proyecto de vida. As, un
normal su hijo, reducindose el temor al
patrn de respuesta adaptativo implica
momento del parto y al bienestar de su
un reajuste de hbitos, metas personales
hijo durante el mismo. En estos
y costumbres, considerando a su futuro
momentos un buen asesoramiento para
hijo. De otro lado, las adaptaciones
proporcionar seguridad es
necesarias para el nacimiento afectan
imprescindible.
los mbitos fisiolgicos, sociales y
En ocasiones, la madre puede sentir al psicolgicos de la mujer y no importa
padre como el causante de un estado qu tan positiva sea la respuesta
que ella evala como negativo y por emocional frente al nacimiento del
ello puede adoptar una actitud de beb, sta es una etapa muy estresante.
rechazo hacia su pareja. Otras veces, la
La percepcin de la eficacia materna
vivencia de la gestacin puede provocar
constituye un conjunto de creencias de
en la futura madre un estado de
la madre sobre su habilidad para
exagerada dependencia tanto fsica
desempearse en su rol materno. El
como psicolgica de la pareja, e incluso
hecho de creer en que se poseen las
de los profesionales sanitarios que la
capacidades adecuadas influye en los
atienden.

201
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

pensamientos y acciones elegidas para MALESTAR PSICOLGICO.


empear esfuerzos, enfrentar desafos y
lograr metas. Algunos hechos El malestar psicolgico es el
intervienen en este proceso son: conjunto de cambios emocionales que
van ligados a un evento, circunstancia o
9 El apoyo social proporcionado suceso, y que posee caractersticas
por las personas del entorno adaptativas y no patolgicas, adems de
significativas, as como el ser un fenmeno transitorio.
refuerzo y reconocimiento
obtenido de las redes de apoyo, Los principales sntomas psicolgicos
son un factor positivo del embarazo son:
fundamental. Es esencial la
presencia y apoyo recibido de la 9 Ansiosos: irritabilidad, miedo,
pareja para favorecer la nerviosismo, preocupacin
adaptacin de la mujer a la excesiva por la salud, inquietud,
maternidad. insomnio, pesimismo, temor al
papel de madre, temor a lo
9 El nivel socioeducativo que, si desconocido, sentimientos de
es bajo, reduce las habilidades inseguridad, introversin
para manejar el estrs y existe
mayor dificultad para que la 9 Disfricos: llanto, apata,
mujer busque la atencin tristeza, desgana, falta de
sanitaria que precisa. apetito, cansancio, fluctuaciones
del estado del nimo, labilidad
9 Los elevados niveles de ansiedad emocional, tristeza por la
y estrs, pueden desencadenar prdida del estado anterior;
sintomatologa depresiva en la resentimiento por la prdida de
mujer, disminuyendo la independencia, del atractivo
sensacin de control, de personal;
confianza, capacidad y
adaptacin.
9 Eufricos: alegra y entusiasmo
9 La presencia de enfermedades desbordantes
crnicas o concomitantes con la
gestacin, tambin repercute El estado habitual es oscilante, siendo lo
negativamente en la adaptacin a ms comn el estado mixto eufrico-
la nueva situacin. ansioso o disfrico-ansioso.

9 El estrs, sobre todo causado por El malestar psicolgico puede ser


conflictos maritales, repercute secundario a una gran diversidad de
negativamente. sucesos:
En definitiva, la propia clarificacin de 9 Secundario al embarazo: dificultad
metas personales y el apoyo recibido de para aceptar el embarazo, tristeza,
redes sociales (pareja, amigos, ansiedad por los cambios fsicos y
familiares, profesionales sanitarios) son emocionales
la base para afrontar con xito la
maternidad. 9 Secundario a evolucin riesgo:
temor por las posibles
complicaciones, miedo a perder al

202
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

feto o que quede afectado, miedo a 9 Favorecer la conversacin o el


morir en el parto llanto como medio para
disminuir la respuesta emocional
9 Prdidas previas: ansiedad para
lograr el embarazo actual, temor de 9 Permanecer con la paciente en los
repetir la prdida, preocupacin perodos de ms ansiedad
excesiva por su estado fsico y
salud del feto, reactivacin del 9 Animarla a favorecer relaciones
duelo previo no resuelto (tristeza, interpersonales, ocupar el tiempo
llanto, culpa) de ocio en cosas apetecibles, dieta
sana, evitar el alcohol, paseos
9 Antecedentes de esterilidad: temor agradables, favorecer el descanso
de abortar, obsesin por
sintomatologa fsica, preocupacin 9 Desterrar mitos: siempre debo
excesiva tener paciencia, debo ser siempre
una madre perfecta, yo sola
9 Secundario a los procedimientos puedo hacerlo todo
tcnicos: miedo al parto, miedo a la
cesrea, angustia frente a la 9 Aceptacin de la propia
exploracin ginecolgica responsabilidad

9 Secundario a factores 9 La ansiedad, el miedo y la


psicosociales: disfuncin marital, preocupacin se combaten con el
familiar, laboral (desempleo, hacer conocimiento.
frente a gastos).
Algunas actividades dirigidas al trabajo
APOYO EMOCIONAL. con mujeres gestantes incluyen:
La salud mental est
condicionada por la capacidad que 1. Clases de informacin (Educacin
la embarazada tenga, en un momento maternal). Son clases con un
determinado, para enfrentar las diversas nmero reducido de personas, en
condiciones por las que atraviesa. Los las que se pueden despejar dudas,
profesionales sanitarios pueden mitos, falsas creencias, etc. y as
favorecer que la mujer experimente una favorecer el afrontamiento de la
mayor sensacin de bienestar. Para ello, mujer a su situacin de adaptacin
es necesario: de forma favorable.

9 Explicar en cada momento la 2. Aprendizaje de las tcnicas de


conducta a seguir y por qu, as relajacin y respiracin. Le servirn
como de los cuidados en el para reducir el estrs y la ansiedad
embarazo, RN en cualquier momento en que lo
necesite, incluyendo la etapa del
9 Escuchar sus peticiones y parto. Es importante la constancia
deseos. en este tipo de tcnicas, pues se
trata de un aprendizaje que se
adquiere con la prctica.
9 Favorecer que exprese sus
temores, ansiedad
3. Trabajo en grupos de apoyo
coordinados. En estos grupos las

203
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

mujeres pueden verbalizar


experiencias, emociones,
sensaciones, ideas, creencias, etc.,
con el objetivo de compartir sus
vivencias con personas que se
encuentran en la misma situacin,
reforzndose positivamente unas a
otras y haciendo de esta etapa una
experiencia enriquecedora.

204
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

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205
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 26. TRASTORNOS DE SALUD MENTAL


DURANTE EL EMBARAZO
Estefana Muoz Alba/ Margarita Snchez Antn/ Natalia Benayas Prez

INTRODUCCIN.

Un trastorno psicolgico es la trastornos psicolgicos ocurre de


disfuncin psicolgica de un individuo, manera aislada. El comportamiento,
asociada con la angustia o con un tanto normal como anormal, es producto
impedimento en el funcionamiento y de una interaccin continua de
una respuesta que no es caracterstica o influencias psicolgicas, biolgicas,
no se espera culturalmente. Es decir, se emocionales, sociales e interpersonales
refiere a una ruptura del funcionamiento y del desarrollo.
cognitivo, emocional o conductual. La
definicin ms ampliamente aceptada y 9 Las dimensiones biolgicas
utilizada es el Manual diagnstico comprenden factores causales de
estadstico de los trastornos mentales los campos de la gentica y las
(DSM-IV-TR), el cual describe que las neurociencias.
disfunciones conductuales, emocionales
o cognitivas, que son inesperadas en su 9 Las dimensiones psicolgicas
contexto cultural y se asocian con abarcan factores causales de los
malestar personal o con un deterioro procesos conductual y cognitivo,
sustancial en el funcionamiento, son incluidos la indefensin
anormales. aprendida, el aprendizaje social,
el aprendizaje preparado o
Los trastornos psiquitricos formal e, incluso, procesos
tienen una incidencia alta en la inconscientes (en forma distinta
poblacin general, aunque existe poca a como se consideraban en la
literatura sobre las complicaciones poca de Freud).
psiquitricas en la gestacin. Por esta
razn, en este captulo se van a tratar los 9 Las influencias emocionales
trastornos ms frecuentes durante la tienen un impacto directo e
gestacin, que son los trastornos de intenso en nuestro
ansiedad y del estado de nimo. Por su funcionamiento y desempean
repercusin en la sociedad, se un papel central en muchos
consideran la esquizofrenia y los trastornos. El estado de nimo,
trastornos relacionados con las que se define como periodo de
sustancias. Describir otros trastornos emocionalidad persistente, con
est fuera de los objetivos del captulo, frecuencia es evidente en los
que pretende proporcionar una trastornos psicolgicos.
orientacin con respecto a los trastornos
ms prevalentes en nuestro medio. 9 Las influencias sociales e
interpersonales influyen
ETIOLOGA. profundamente tanto en los
trastornos psicolgicos como en
Con la creciente complejidad de los la biologa. Algunas formas de
instrumentos cientficos, actualmente se psicoterapia se concentran en la
reconoce que ninguna contribucin a los

206
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

resolucin de problemas sociales Hay gran variedad de instrumentos de


e interpersonales. evaluacin psicolgica que pueden
utilizarse durante la evaluacin que
9 Dentro de una aproximacin comprenden test, inventarios, escalas,
integral multidimensional a la entrevistas, etc. mientras que los
psicopatologa, cabe mencionar aspectos biolgicos pueden evaluarse
el desarrollo del ciclo vital, de mediante la valoracin
manera que las experiencias, neuropsicolgica, la cual permite
durante distintos perodos de identificar la estructura y el
desarrollo, influyen en la propia funcionamiento del cerebro. Por ltimo,
vulnerabilidad a diferentes tipos la evaluacin psicofisiolgica se refiere
de tensin o contribuir al a cambios mensurales en el sistema
desarrollo de distintos trastornos nerviosos que reflejan sucesos
psicolgicos. emocionales o psicolgicos que podran
ser relevantes para un trastorno
En la gnesis de la psicopatologa, no psicolgico.
hay influencia que acte por separado;
cada dimensin, recibe una influencia SALUD MENTAL Y EMBARAZO.
marcada de las otras y del desarrollo, y
se entrelazan de varias maneras Por salud mental se entiende la
complejas e intrincadas para generar el capacidad del individuo, del grupo y del
trastorno psicolgico. ambiente de interaccionar de forma que
promueva el bienestar, el desarrollo y
En resumen, se puede decir que los las habilidades mentales (cognitivas,
trastornos psicolgicos son ocasionados emocionales y relacionales).
por la naturaleza (biologa) o por el
ambiente (factores psicosociales). El embarazo en s mismo, no
predispone ni protege de la enfermedad
EVALUACIN DE LOS mental. Como ha sido expuesto
TRASTORNOS PSICOLGGICOS. anteriormente, ser la interaccin de
diversas influencias (biolgicas y
La evaluacin clnica es la valoracin y psicosociales), las que provoquen el
medicin sistemticas de factores desarrollo de diversos trastornos
psicolgicos, biolgicos y sociales en mentales cuando afectan la
un individuo con un posible trastornos vulnerabilidad de la persona hasta el
psicolgico; el diagnstico es el proceso punto de producir una ruptura en su
de determinar los factores que patrn de funcionamiento, provocando
satisfacen todos los criterios disfunciones cognitivas, emocionales y
establecidos en el DSM para un conductuales junto con el malestar.
trastorno especfico.
EPIDEMIOLOGA.
Para evaluar diversos aspectos de los
trastornos psicolgicos, los clnicos Una de cada cuatro personas adultas
quiz entrevisten primero al paciente y sufre, a lo largo del ltimo ao, un
hagan un examen informal de su estado trastorno mental identificable (20.000/
mental. A las observaciones ms 100.000). De ellas, 3000-5000 (3-5%)
sistemticas del comportamiento se las son lo suficientemente graves como
llama evaluacin conductual. para precisar tratamiento especializado
y la mayora de ellas son mujeres.

207
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Todos los estudios comunitarios ponen


de manifiesto una mayor frecuencia de Por ltimo, el pnico y la ansiedad se
trastornos psiquitricos entre las combinan para crear distintos trastornos
mujeres. de ansiedad.

De otro lado, el exceso de morbilidad


psiquitrica se debe fundamentalmente
a la presencia significativa de cuadros Trastornos de Ansiedad:
depresivos y ansiosos entre las mujeres,
siendo la razn mujer/hombre de 1,9- 9 Ataques de pnico o crisis de
3:1 en Espaa. angustia con/sin agorafobia:
temor y evitacin de situaciones
Los trastornos mentales se asocian a un consideradas inseguras. Las
grado significativo de discapacidad. personas que lo padecen han
Cabe sealar que un nico trastorno tenido una o ms crisis de
mental, como la depresin, la patologa angustia y son muy ansiosas y
mas prevalente entre las mujeres, temerosas de tener ataques en el
aparece como la segunda causa asociada futuro. Los ataques de pnico
a mas aos de vida ajustados por pueden estar ligadas a
discapacidad en la estimacin para el situaciones concretas,
2020 y la primera causa para las inesperadas o lugares percibidos
mujeres. como inseguros (agorafobia).

TRASTORNOS DE ANSIEDAD. 9 Fobia especfica: temor a un


objeto o situacin particular que
La ansiedad es un estado de nimo desencadena el ataque (insectos,
negativo caracterizado por sntomas sangre, volar, etc.)
corporales de tensin fsica y aprensin
9 Fobia social: el individuo teme
respecto al futuro. Es importante
que le exijan cierta clase de
apuntar que la ansiedad es muy difcil
desempeo por el que pueda
de estudiar. En los seres humanos puede
ser juzgado (conocer a nuevas
ser una manifestacin subjetiva de
personas, utilizar un bao
inquietud, un conjunto de conductas
pblico, hablar en pblico, etc.)
(verse preocupado y angustiado,
inquieto) o una respuesta fisiolgica que 9 Trastorno obsesivo
se origina en el cerebro y se manifiesta compulsivo (TOC): temor a
con frecuencia cardaca elevada y pensamientos no deseados e
tensin muscular. intrusivos (obsesiones) y
acciones repetidas para
En comparacin, el miedo es un estado neutralizar los pensamientos no
orientado hacia el presente que se deseados (compulsiones).
caracteriza por fuertes tendencias
escapistas y una sbita tensin en la 9 Trastorno por estrs
rama simptica del sistema nervioso postraumtico: temor a volver
autnomo en respuesta a un peligro a experimentar un suceso
presente. traumtico y evitacin de
sensaciones del suceso.
Un ataque de pnico representa la
respuesta de alarma del temor 9 Trastorno de ansiedad
verdadero, pero no hay peligro real. generalizada: la ansiedad se
centra en sucesos menores de la

208
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

vida diaria, sin que ninguno sea vida. La mana implica una elevacin
digno de preocupacin. frentica con exceso de confianza y
energa, que conduce a conductas
insensatas. Pueden suceder episodios
mixtos (depresin o ansiedad junto con
Tratamiento. mana).
9 Terapia cognitivo
conductual, que implica la Los perodos en los que la mujer se
exposicin a situaciones o muestra ms vulnerable
pensamientos que provocan psicolgicamente son aqullos en los
ansiedad, sustitucin de que se producen cambios en su estado
conductas y pensamientos reproductivo, debido a la elevacin o
negativos por otros positivos, descenso rpido de esteroides ovricos:
aprender nuevas habilidades de ltima fase luteica, fases
afrontamiento (relajacin, perimenstruales, embarazo, posparto y
respiracin,etc.). menopausia. Estas fluctuaciones son
fisiolgicas y es muy probable que la
susceptibilidad a stas dependa de
9 Tratamiento farmacolgico: factores genticos y ambientales. Son
reduce los sntomas de la perodos marcados por cambios
ansiedad (antidepresivos, hormonales en los que tambin se
benzodiacepinas).Las modifican las conductas psicosociales,
benzodiacepinas son los medioambientales y ciertos factores
frmacos ms utilizados durante psicolgicos.
el embarazo. Es aconsejable que El embarazo supone un proceso de
sean de accin corta y durante el adaptacin que pone a prueba las
menor tiempo posible, pues capacidades de la mujer con
provocan el Sndrome de implicacin de factores biolgicos,
Abstinencia Neonatal. psicolgicos, culturales y psicosociales.
La depresin es ms frecuente en el
tercer trimestre.
9 Otros tratamientos: mantener
Se ha comprobado que la aparicin de
un estilo de vida saludable:
depresin en el embarazo triplica el
descanso, ejercicio, nutricin,
riesgo de presentar depresin posparto.
apoyo social.
Tambin hay un mayor riesgo de
depresin en las mujeres que han
TRASTORNOS DEL ESTADO DEL
experimentado graves complicaciones a
NIMO.
lo largo del embarazo. Los principales
factores de riesgo para este trastorno
Estos trastornos se caracterizan
incluyen antecedentes depresivos
por marcadas desviaciones del estado de
durante la gestacin, bajo apoyo social,
nimo. Se hallan entre los trastornos
historia personal de depresin previa,
psicolgicos ms comunes, y el riesgo
temperamento del nio, depresin del
de desarrollarlos va en aumento en todo
tercer da, estatus marital, estatus
el mundo. Hay dos experiencias
socioeconmico, embarazos no
fundamentales que pueden contribuir a
deseados, etc. En Espaa se ha
todos los trastornos del estado de
encontrado una frecuencia de aparicin
nimo: un episodio depresivo mayor y
del 13%, asociada a niveles educativos
una mana. La depresin implica un
medios y bajos e historia personal y
descenso devastador con falta de
familiar de depresin.
energa, inters, confianza y gozo de la

209
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Trastornos del estado del nimo: 9 Psicoterapia interpersonal:


permite que las personas
Trastornos depresivos: deprimidas desarrollen destrezas
para resolver conflictos
9 Trastorno depresivo mayor: interpersonales y establezcan
comienzo sbito, sumamente nuevas relaciones.
grave y dura meses o aos si no
se tratan. Por lo comn, hay OTROS TRASTORNOS.
episodios repetidos o sntomas
duraderos. ESQUIZOFRENIA.

La esquizofrenia perturba la
9 Distimia: es ms leve, pero dura percepcin del mundo, el pensamiento,
ms tiempo que el anterior, entre el habla, el movimiento y casi cualquier
20 y 30 aos. otro aspecto del funcionamiento
cotidiano. Los sntomas pueden variar
de uno a otro individuo, pero los ms
9 Depresin doble: perodos comunes comprenden:
alternos de depresin mayor y
distimia. 9 Delirios: ideas poco realistas y
extraas, no compartidas por
otros miembros de la misma
Trastornos bipolares: cultura.

9 Alucinaciones: sucesos
9 Bipolar I: depresin mayor y
sensoriales que no estn basados
mana completa.
en ningn acontecimiento
externo (or voces, ver a
9 Bipolar II: depresin mayor y personas que han muerto, etc.).
mana leve.
9 Habla desorganizada: pasar de
9 Ciclotimia: depresin leve con un tema a otro, hablar sin lgica,
mana ligera, crnica y a largo hablar con enunciados
plazo. ininteligibles

Tratamiento:
9 Problemas conductuales:
agitacin, inmovilidad,
9 Terapia cognitivo
vestimenta inapropiada, ignorar
conductual: reemplazar
la higiene personal
pensamientos negativos por
ideas ms positivas, desarrollar
formas de afrontamiento 9 Retraimiento: ausencia de
eficaces. respuestas emocionales, apata,
falta de gozo en actividades
placenteras, respuestas
9 Frmacos: ayudan a controlar
demoradas y muy breves en la
los sntomas (antidepresivos).
conversacin

210
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Tratamiento: 9 Alucingenos (marihuana y


LSD)
9 Terapia individual, de grupo y
familiar: puede ayudar al Los diagnsticos se clasifican en:
paciente y a la familia entender
la enfermedad y los activadores 9 Dependencia de sustancias.
de los sntomas, permite adquirir 9 Abuso de sustancias.
habilidades de comunicacin, 9 Intoxicacin por sustancias.
proporciona recursos para 9 Abstinencia de sustancias.
enfrentar los desafos
emocionales y prcticos. El consumo de drogas de abuso por
parte la madre gestante puede ocasionar
un variado grupo de alteraciones al feto
9 Instruccin de habilidades y al neonato, producidas por diferentes
sociales. mecanismos:

9 Intoxicacin. El transporte
9 Tratamiento farmacolgico: placentario de sustancias se
neurolpticos, que permiten establece alrededor de la quinta
aclarar pensamientos y semana de vida embrionaria.
sensaciones sobre la realidad, as Casi todas las sustancias de
como reducir las alucinaciones y abuso cruzan fcilmente la
delirios. Deben ser evitados al placenta durante el embarazo.
final del embarazo. El litio (D)
cruza la barrera placentaria.
Nunca administrar clozapina, 9 Supresin de sustancias.
pues produce agranulocitosis en
el embarazo.
9 Modo de uso de la droga.
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON LAS SUSTANCIAS.
9 Estilo de vida de la madre.
Son muchos los problemas que
pueden surgir cuando se consume y
abusa de sustancias que alteran la forma Las alteraciones que se pueden
de pensar, sentir y comportarse. ocasionar incluyen:

Las sustancias se dividen en: 9 Aborto o mortinato.

9 Tranquilizantes (alcohol,
barbitricos y benzodiacepinas). 9 Crecimiento intrauterino
retardado.

9 Estimulantes (anfetamina,
cocana, nicotina y cafena). 9 Prematuridad.

9 Opiceos (herona, codena y 9 Teratognesis.


morfina).

211
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

9 Parto patolgico y asfixia


perinatal.
9 Disfuncin gastrointestinal
(diarrea, deshidratacin,
9 Sndrome de abstinencia vmitos, escasa ganancia
neonatal agudo. ponderal).

Tratamiento
9 Sndrome de abstinencia
subagudo o crnico. 9 Tratamiento de soporte no
medicamentoso: permite
disminuir la clnica de ansiedad
9 Infeccin congnita. del nio. Las medidas son:
disminuir la estimulacin
sensorial del nio (evitar ruido,
9 Problema social. luces intensas), alimentar al nio
con leche hipercalrica a
pequeas y frecuentes tomas,
acunarlo, mecerlo, evitar
cambios de temperatura.
Sndrome de Abstinencia Neonatal.
9 Tratamiento farmacolgico: la
El cese brusco del aporte de decisin debe tomarse de forma
algunas sustancias de abuso al recin individualizada para cada nio.
nacido en el momento del parto, al Entre los frmacos ms usados
cortar el cordn umbilical, hace que el estn las benzodiacepinas para la
recin nacido pueda iniciar, en las horas abstinencia alcohlica y de la
o das siguientes, un cuadro de metadona para la abstinencia a
deprivacin aguda de dichas sustancias opiceos. El ms utilizado es el
(opiceos, benzodiacepinas, alcohol). fenobarbital, que es un
barbitrico y tienen efecto
La intensidad de la clnica depender sedante.
del momento de inicio del consumo y
duracin, la sustancia, el patrn de uso, PREVENCIN EN SALUD
la cantidad consumida y la ltima dosis MENTAL.
recibida.
1. Atencin a la mujer y al nio
La clnica implica: durante el embarazo.

9 Irritabilidad del sistema nervioso Algunas recomendaciones para


central (temblores, sueo escaso, favorecer la prevencin y la atencin
hipertona, reflejos hiperactivos, asistencial se mencionan a
convulsiones) continuacin:

9 Explorar las circunstancias en


9 Signos autonmicos que se ha producido el embarazo
(taquicardia, taquipnea, cianosis, y detectar factores de riesgo para
sudoracin profusa, congestin la salud mental.
nasal fiebre, inestabilidad
trmica, piel moteada).

212
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

9 Recabar informacin sobre las dficit que sea preciso atender y


expectativas que la nueva trabajar.
situacin despierta en los padres
y sobre las caractersticas
bsicas de funcionamiento 9 Favorecer la creacin de grupos
familiar. de apoyo.

9 Individualizar la atencin, segn


las necesidades. 9 Informar sobre la posibilidad de
centros de acogida, guarderas
asistidas, as como otras
9 Facilitar la expresin de posibilidades que ofrece la
sentimientos y necesidades, y sociedad para lactantes, nios y
proporcionar informacin que madres de riesgo.
permita afrontar creencias
irracionales y temores.

9 Ayudar y ofrecer apoyo en la


lactancia.

9 Llevar a cabo un seguimiento


adecuado mediante las visitas
prenatales habituales y los
programas de atencin a la
mujer embarazad, entre los que
se encuentra la Educacin
Maternal.

2. Atencin a la mujer y al nio


durante el puerperio.

9 Favorecer el seguimiento de la
mujer y su recin nacido
mediante la realizacin de una
visita despus del parto.

9 Favorecer el contacto fsico y el


vnculo madre hijo.

9 Establecer una entrevista para


detectar la adaptacin a la nueva
situacin de la mujer y el
entorno familiar, as como
observar y atender
manifestaciones emocionales
indicativas de situaciones de

213
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

BIBLIOGRAFA.

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214
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 27. MUERTE FETAL ANTEPARTO


Estefana Muoz Alba/Mara del Mar Martn Moya/Carmen Cruz Moya

INTRODUCCIN.

La estandarizacin de la contraccin voluntaria), tanto si


terminologa es un intento de mejorar la se ha cortado o no el cordn
comunicacin entre los miembros de la umbilical o si est o no
comunidad mdica que proporcionan desprendida la placenta.
los datos, los responsables de su
recogida, y los que analizan e
interpretan los datos para planificar y 9 Un nacido muerto es el
evaluar los programas de asistencia producto del parto de un nio
perinatal. Segn la Fundacin muerto. El parto de un nio
Internacional de Ginecologa y muerto es la expulsin completa
Obstetricia (FIGO), en Espaa o la extraccin de la madre de
representada por la Sociedad Espaola un feto que pesa 500 g o ms,
de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) con independencia de la edad de
proponen las siguientes definiciones: gestacin, que despus de su
separacin de la madre, no
9 El parto es la expulsin presenta ninguna seal de vida,
completa o extraccin de la tanto si se ha cortado o no el
madre de un feto que pesa 500 g cordn umbilical o si est o no
o ms, independientemente de la desprendida la placenta.
edad de gestacin, tanto si se ha
cortado o no el cordn 9 La muerte fetal es la muerte del
umbilical, y si est o no producto de la concepcin antes
desprendida la placenta. Los de la expulsin o su extraccin
fetos que pesan menos de 500 g del cuerpo de la madre,
no son viables, por lo que no se independientemente del tiempo
deben considerar como partos de embarazo. Se clasifica
al elaborar las estadsticas cronolgicamente en:
perinatales.
o Muerte fetal temprana o
9 Un nacido vivo es el producto aborto: es la que se
del parto de un nio vivo. El produce antes de la
parto de un nio vivo es la semana 22 de gestacin
expulsin completa o la (aborto) o con peso fetal
extraccin de la madre de un por debajo de los 500
feto con un peso de 500 g o ms, gramos.
con independencia de la edad de
gestacin que, despus de su
separacin de la madre presenta o Muerte fetal intermedia:
seales de vida (respiracin, es la que se produce
latidos cardacos, pulsacin del entre la semana 22 y 28
cordn umbilical o movimientos de gestacin o con peso
efectivos de los msculos de

215
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

fetal entre 500 y 999 los primeros 7 das de


gramos. vida.

o Muerte fetal tarda: es la o Mortalidad perinatal II


que se produce despus o ampliada: abarca
de la semana 28 o con un las muertes desde las 22
peso de 1000 g o ms al semanas de gestacin o
nacer. 500 g hasta los 28 das
de vida.
EPIDEMIOLOGA.
9 La muerte infantil es la que se
produce en el primer ao de La Organizacin Mundial de la
vida, pudiendo distinguir los Salud (OMS) define la muerte fetal
siguientes perodos: intrauterina como la muerte que ocurre
antes del nacimiento (expulsin y/o
extraccin del beb del vientre
o Muerte neonatal: es la muerte materno), a cualquier edad gestacional.
de un recin nacido dentro de las
primeras cuatro semanas de La muerte se diagnostica cuando, tras la
vida. Puede ser: expulsin del producto, el feto no
muestra ningn signo de vida como
movimientos respiratorios, latido
o Precoz: comprende los cardiaco, pulsaciones del cordn
recin nacidos muertos umbilical o movimiento apreciable de
dentro de los 7 primeros los msculos voluntarios
das de vida (168 horas).
La frecuencia de la muerte fetal
vara en relacin con cierto nmero de
o Tarda: incluye los
factores, entre ellos, raza, edad materna,
recin nacidos muertos
perodo de gestacin, pluralidad de la
desde los 7 das
gestacin, tipo de atencin prenatal y
completos hasta los 28
del parto, sexo del feto, ubicacin
das completos de vida.
geogrfica, antecedentes obsttricos y
factores socio-econmicos. Las tasas de
o Muerte postnatal: comprende
muerte fetal anteparto varan
las muertes que se producen
considerablemente, dependiendo de la
desde los 28 das hasta los 364
calidad de los cuidados mdicos
das completos de vida.
disponibles en el pas en cuestin. As,
mientras que en pases desarrollados
9 La muerte perinatal incluye un
como EE.UU. la tasa es de 6,4/1000
perodo de tiempo antes, durante
recin nacidos vivos, en pases en vas
y despus del nacimiento,
de desarrollo como Nigeria llega a ser
clasificndose en:
de 63/1000, una cifra diez veces mayor.

o Mortalidad perinatal I: ETIOLOGA.


abarca las muertes desde
la semana 28 de Las causas son complejas y
gestacin o 1000 g hasta difciles de definir. Aproximadamente,
en el 40% de los casos, a pesar de las

216
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

investigaciones que se realizan, la causa o Anormalidad cromosmica.


permanece desconocida.
o Bajo peso natal.
Las causas ms frecuentes de
muerte durante el perodo perinatal es la o Macrosoma.
hipoxia intrauterina y la asfixia al nacer,
constituyendo el 25% de las muertes 9 Factores sociodemogrficos:
perinatales. La segunda causa son las
anomalas congnitas (19.7% de todas o tnicos: raza no blanca
las muertes perinatales), seguidas de
crecimiento intrauterino restringido y la o Clase social baja
desnutricin fetal (10.8%), el sndrome
de dificultad respiratoria (9.3%) y las o Bajo nivel educativo.
infecciones (7.3%). En el 9.3% de las
muertes perinatales la causa de la o Estado civil: solteras.
muerte es desconocida.
9 Factores externos durante el
Se han asociado factores de embarazo, que estn bajo control
riesgo a la muerte perinatal, directo de la embarazada:
estableciendo la siguiente relacin por
grupos categorizados: o Uso de alcohol, tabaco y
frmacos.
9 Factores maternos no
modificables en el momento de o Aumento excesivo de peso.
conocerse el embarazo:
o Trabajo y gasto de energa
o Edad materna: mujeres de menos excesivos.
de 20 y de ms de 35 aos.
9 Factores externos que no estn
o Historia obsttrica anterior de bajo el control directo de la
prdida fetal o neonato con embarazada:
defecto cromosmico.
o Complicaciones placentarias y
o Enfermedades sistmicas: funiculares.
hipertensin, diabetes,
enfermedades renales crnicas o Anomalas congnitas

o Somatometra materna: bajo o Complicaciones mdicas.


peso, talla inferior a 150 cm.
o Enfermedad hipertensiva del
o Carga gentica: traslocacin, embarazo
enfermedad autosmica
dominante. o Infeccin intrauterina.

9 Factores fetales: o Eritrobastosis fetal

o Sexo masculino. o Otras.

o Gestaciones mltiples.

217
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CONDUCTA OBSTTRICA. continuar con la gestacin como la


prematuridad en caso de decidir
Una vez que se establece el finalizar el embarazo. La induccin del
diagnstico de la muerte fetal, el parto se llevar a cabo si se producen
obstetra debe tomar la decisin de alteraciones importantes en la
finalizar la gestacin o bien esperar al coagulacin materna, si se observan
comienzo espontneo del parto, ya que signos que pongan en duda el bienestar
un porcentaje elevado de estas gestantes fetal o aparece un retraso en el
(hasta un 80%) comenzarn de forma crecimiento intrauterino del feto que as
espontnea el trabajo de parto en las lo indique y tras valorar la maduracin
cuatro semanas siguientes. Por otra pulmonar. Podemos encontrarnos con
parte, parece demostrado que un que de forma espontnea se
pequeo porcentaje de mujeres que desencadene un parto prematuro, siendo
tienen un feto muerto durante ms de importante consensuar con la familia la
cuatro semanas pueden presentar decisin de utilizar sustancias
alteraciones significativas en su sistema tocolticas. Si se decide finalmente
de coagulacin siendo la ms continuar con la gestacin, ser
importante la hipofibrinogenemia, una imprescindible mantener un estrecho
elevacin moderada en los productos de control sobre el feto vivo y sobre la
degradacin del fibringeno y madre para lo cual no siempre ser
trombocitopenia. necesario la hospitalizacin.

La actitud expectante es poco Cuando la muerte de uno de los


aceptada por la gestante, que en el gemelos se produce por encima de la
momento de recibir la noticia semana 32-34 de gestacin se debe
generalmente desea finalizar cuanto valorar la induccin del parto de forma
antes la gestacin. individualizada. Hay que tener en
cuenta la diferencia de riesgos en
La evacuacin del tero ser una funcin de la corionicidad, y siempre
indicacin absoluta e inmediata cuando informando a la pareja de la
las membranas estn rotas o exista probabilidad de que existan lesiones en
sospecha o evidencia de infeccin, el feto superviviente y que no se ha
cuando el nivel de fibringeno demostrado que el adelanto del parto
descienda por debajo de 200 mg/dl y evite las lesiones orgnicas, por
cuando el estado emocional de la madre embolizacin, en ste.
as lo aconseje.
DUELO PERINATAL.
En el caso de gestacin gemelar,
la muerte aislada de uno de los fetos, 1. Definicin.
despus de la semana 22 de gestacin,
ocurre entre el 0,5% y el 6,8% de las El duelo consiste en una
gestaciones gemelares, siendo su reaccin natural ante la prdida de una
frecuencia tres veces ms alta en las persona, objeto o evento significativo,
gestaciones monocorinicas que en las que incluye componentes fsicos,
bicorinicas. psicolgicos y sociales, con una
intensidad y duracin proporcionales a
Cuando la muerte fetal se produce por la dimensin y significacin de la
debajo de las 32-34 semanas es prdida. El sentimiento de prdida es el
necesario informar a la gestante y su estado emocional de sentirse privado de
pareja de los riesgos que conlleva tanto alguien.

218
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

culpabilidad, creencias errneas,


La enfermedad, el sufrimiento y autorreproches, sentimientos de
la muerte son situaciones que, junto con incapacidad, alucinaciones,
el avance de la denominada cultura del
ilusiones, rumiaciones
bienestar, son cada da peor toleradas,
motivan angustia y expresan una 9 Manifestaciones conductuales:
incapacidad de asumir o aceptar
funcionamiento automtico,
circunstancias que son inherentes al ser
humano. La prdida de un ser querido mente ausente, aislamiento
es un ejemplo y es una condicin donde social, crisis de llanto, conductas
se pone a prueba al ser humano tanto de bsqueda o evitacin,
desde su vulnerabilidad biolgica, hasta consumo de txicos,
su historia personal, familiar, social, hiperactividad
cultural y espiritual. Es importante
afrontar la muerte y procesarla de 9 Manifestaciones emocionales:
manera natural. inestabilidad, aturdimiento,
tristeza, culpa, reproches, rabia,
2. Manifestaciones clnicas del
irritabilidad, anhedonia,
duelo.
desamparo, aoranza
Las manifestaciones clnicas se
caracterizan por su heterogeneidad, 9 Manifestaciones espirituales:
debido a la variabilidad de la expresin bsqueda de sentido, conciencia
emocional, a las diferentes de la propia mortalidad,
convenciones sociales y culturales (hay replanteamiento de creencias...
culturas en las que se reprime el dolor),
y a las circunstancias de las prdidas 3. Afrontamiento del duelo.
(muerte repentina, o esperada, por
ejemplo). Todas las religiones y culturas La elaboracin del duelo y su
cuentan con rituales, como los funerales afrontamiento, implica una serie de
y los entierros, para ayudar a superar las procesos psicolgicos que, comenzando
prdidas con el apoyo y el amor de con la prdida, termina con la
parientes y amigos. Por lo comn, el aceptacin de la nueva realidad. Es un
proceso natural del duelo se resuelve en proceso psicolgico complejo para
los primeros meses, si bien algunas deshacer los vnculos establecidos y
personas continan afligidas por un ao elaborar el dolor de la prdida. No
o ms. Las podemos dividir en varios obstante, adems de integrar una
tipos: perspectiva psicolgica, el proceso de
duelo influye en el ser humano como
9 Manifestaciones fsicas: llanto, unidad biopsicosocial, de manera que se
trastornos de sueo, abatimiento, integran las tres perspectivas dentro del
fatiga, falta de memoria, falta de proceso de duelo:
concentracin, quejas somticas,
9 A nivel psicolgico, no es
disminucin del apetito, posible evitar los duelos pero las
disminucin de peso, ausencia formas de reaccionar ante ellos
de lbido vara.

9 Manifestaciones psicolgicas: 9 A nivel psicosocial, La forma de


desinters, sentimientos de elaborar los duelos y

219
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

transiciones psicosociales es un pueden ser objeto de atencin clnica


componente fundamental de como sigue:
nuestra adaptacin al entorno. Si El objeto de atencin clnica es una
bien lo que desencadena un reaccin a la muerte de una persona
duelo en una persona es siempre querida. Como parte de su reaccin de
idiosincrsico de la misma, prdida, algunos individuos afligidos
existen situaciones que presentan sntomas caractersticos de un
prcticamente en todos los seres episodio de depresin mayor (p. ej.,
humanos desencadenan duelos sentimientos de tristeza y sntomas
de cierta importancia, y son las asociados como insomnio, anorexia y
llamadas transiciones o crisis prdida de peso). La persona con duelo
psicosociales valora el estado de nimo depresivo
como "normal", aunque puede buscar
9 A nivel biolgico, el duelo ayuda profesional para aliviar los
implica una respuesta fisiolgica sntomas asociados como el insomnio y
a la vez que emocional. Durante la anorexia. La duracin y la expresin
la fase aguda del duelo, al igual de un duelo "normal" varan
que ocurre en otros considerablemente entre los diferentes
acontecimientos estresantes, grupos culturales. El diagnstico de
puede sufrirse una alteracin de trastorno depresivo mayor no est
los ritmos biolgicos. indicado a menos que los sntomas se
mantengan 2 meses despus de la
prdida. Sin embargo, la presencia de
4. Duelo normal y patolgico.
ciertos sntomas que no son
caractersticos de una reaccin de duelo
El duelo es un proceso normal, "normal" puede ser til para diferenciar
aunque intensamente doloroso que el duelo del episodio depresivo mayor,
responde bien al apoyo, la comprensin entre los que se encuentran:
y el paso del tiempo. No obstante, sentimientos de culpabilidad
puede convertirse en patolgico y persistentes; pensamientos de muerte,
evolucionar a trastorno depresivo con el sentimiento de que el
mayor, el cual exige intervencin superviviente debera haber muerto con
inmediata. La frecuencia de la depresin la persona fallecida; sentimientos de
grave que sigue a la muerte de un ser inutilidad; inhibicin psicomotora
querido es elevada, por lo que no se acusada; deterioro funcional acusado en
considera trastorno a menos que todos los mbitos de la vida;
aparezcan sntomas muy graves, como experiencias alucinatorias distintas de
rasgos psicticos o ideacin suicida, o las de escuchar la voz o ver la imagen
bien si los sntomas son menos fugaz de la persona fallecida
alarmantes pero duran ms de dos La expresin del duelo
meses. Por lo comn, el proceso natural patolgico es muy diversa, desde la
del duelo se resuelve en los primeros ausencia extrema de reaccin, con
meses, si bien algunas personas aparente ausencia de dolor, hasta
continan afligidas por un ao o ms. formas desproporcionadas en intensidad
En el Manual Diagnstico y de sntomas, con sntomas psicticos,
Estadsticos de los Trastornos Mentales, alteraciones de conducta e ideacin
cuarta edicin, texto revisado (DSM- suicida. Las alteraciones de conducta se
IV-TR) se incluye el duelo en el expresan en forma de actuaciones de
apartado de problemas adicionales que bsqueda de riesgo, o de tentativas
autolticas, o de abuso de drogas. Dada

220
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

esta versatilidad clnica, ante una


situacin de duelo, es importante tener
en cuenta sntomas que permiten 9 Referir una historia personal de
diferenciar el duelo normal del duelo prdidas traumticas.
patolgico. Los sntomas de duelo
patolgico son:
9 Relacin ambivalente (amor-
9 Sentimientos persistentes de odio) o muy dependiente con el
culpa. fallecido.

9 Sentimientos de desesperanza. 9 Rasgos de personalidad


(obsesin, ansiedad,
inseguridad).
9 Sentimientos de desapego de la
vida.
9 Problemas psiquitricos previos.

9 Ideacin suicida.
9 No tener hijos

9 Ausencia de capacidad para


experimentar placer. 9 No haber explicacin para lo
sucedido.

9 Deterioro del funcionamiento


social y laboral. 9 Prdidas recurrentes.

9 Persistencia en el tiempo, ms de 9 Historia actual de depresin.


seis meses, con una intensidad
desproporcionada, de los
sntomas depresivos. 9 No tener pareja.

9 Presencia de conductas de 9 Coincidencia con otros


riesgo, consumo de alcohol, problemas vitales importantes.
abuso de psicofrmacos, abuso
de txicos.

Factores de riesgo del duelo La expresin de la reaccin de duelo


patolgico son los siguientes: tambin puede verse modificado por los
siguientes factores:
9 Sufrir una prdida repentina. 9 La previsin de la muerte, que se
relaciona con la preparacin
emocional para la prdida.
9 Bajo soporte sociofamiliar.

9 Momento de la muerte,
9 Sentirse responsable de la
observndose que el
muerte.
fallecimiento de neonatos vivos

221
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

se asocia a reacciones de tristeza ansiedad importante. Se inicia a


e ira, mientras que la muerte las pocas horas del deceso, y
fetal se asocia a culpa o fracaso puede durar unos das hasta
por no haber podido llevar a varias semanas.
cabo la reproduccin.
9 Repliegue o depresin,
caracterizado por lamentaciones,
9 Edad gestacional, siendo las protestas, desesperanza, tristeza,
prdidas tardas en el embarazo irritabilidad e inquietud. La
las que se asocian a reacciones duracin de esta etapa es de
de pena ms intensas que las semanas hasta un ao.
prdidas tempranas. Las edades
gestacionales mayores se
asocian con una mayor decisin 9 Recuperacin o resolucin,
de realizar un funeral. caracterizado por la resolucin
del proceso consistente en
aceptar la muerte y volver al
9 Nacimiento gemelar, que da nivel previo de funcionamiento.
lugar a una dualidad pena versus
confusin. Los padres afrontan Siguiendo a Bowlby, en 1984 el autor
la dificultad del duelo por la distingue cuatro fases del proceso de
prdida, a la vez que se produce duelo:
la aceptacin del gemelo vivo.
Tambin puede producirse el 9 Fase de choque o incredulidad,
rechazo del gemelo que consistente en un perodo de
sobrevive. aturdimiento y falta de crdito,
que protege a los progenitores
del impacto total de la prdida.
9 Nacidos con malformaciones. En
este caso, las madres suelen 9 Fase de nostalgia y bsqueda.
presentar baja autoestima y una Fase en la que predominan la
posible prolongacin del duelo. ira, la adjudicacin de la culpa y
la perturbacin. Se manifiesta
como un intento inconsciente de
9 Actitudes de los profesionales. buscar a la persona muerta, con
Las conductas de evasin por pensamientos e imgenes casi
parte de los profesionales no son alucinatorias, y se acompaa de
tiles de cara a favorecer el llanto y desesperacin. La culpa
proceso de duelo. puede dirigirse hacia uno mismo
o contra Dios, la pareja, los
profesionales sanitarios, etc.
5. Fases del duelo.

9 Fase de desorganizacin, en la
En lo referente al proceso de duelo, en
que se reanudan las actividades
su elaboracin y resolucin se suceden
de la vida cotidiana.
varias etapas:
9 Impacto o shock, caracterizado
9 Fase de organizacin, en la que
por un estado de aturdimiento
se acepta la prdida como
con sensacin de perplejidad,
definitiva. Las relaciones de la
acompandose de sntomas de

222
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

familia se estabilizan, hay 9 Hazles sentir tu presencia (una


participacin activa y normal en mano en el hombro disminuye el
la vida, incluyendo planes para sentimiento de desconexin)
el futuro.

ASISTENCIA EN EL PROCESO DE 9 Proporcionar apoyo y silencio,


DUELO. mejor que comentarios
inaceptables. A este respecto
En cualquier mbito de trabajo podemos utilizar frases como:
que atae a los profesionales de la Siento lo que les ha pasado
salud, la comunicacin constituye uno (recordar que el padre tambin
de los elementos fundamentales, sufre), no molesta que lloren,
convirtindose en el elemento clave en la verdad es que no s muy
la manera de dar malas noticias, en el bien qu decirles; y evitar
manejo del impacto emocional, el frases como: se fuerte, no
soporte emocional y el acompaamiento llores, es voluntad de Dios,
profesional necesarios. A continuacin todo pasa por algo, no es el
se presentan una serie de intervenciones fin del mundo, ahora tienes un
dirigidas a favorecer la evolucin del angelito, ahora est en un
proceso de duelo, sirviendo de base una lugar mejor, ya tendrs ms,
comunicacin que permita una el tiempo lo cura todo, ya te
interaccin adecuada. olvidars

1. Comunicacin.
9 No mostrar indiferencia ni
9 Presentarse, y usar el nombre frialdad. Es favorable reducir la
propio. distancia mediante
actuaciones como quitarse la
bata blanca o sentarse en el
9 Mantener una postura correcta: borde de la cama.
mirar a los ojos, no cruzarse de
brazos, sentarse en ngulo de
45. 9 Acompaamiento emptico y
compasivo, evitar valoraciones
de juicio
9 Proporcionar respuestas
sinceras. 2. Ambiente.

9 Seguro y de baja estimulacin


9 Permitir la expresin de sensorial.
sentimientos, miedos temores y
necesidades, evitando la
represin. 9 Proporcionar intimidad.

9 Evitar la exposicin a curiosos.

9 No trates de quitar el dolor ni


intentar encontrar algo positivo 9 Reconexin con familiares y
de la muerte del nio seres queridos o significados as
como, en segundo trmino, con

223
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

instituciones o profesionales 9 Inhibicin de la lactancia


adecuados materna. Para evitar
ingurgitacin, extraer leche si
3. Toma de decisiones vaciarlo completamente

9 Proporcionar informacin.
9 Atenuar malformaciones,
tapando ligeramente las zonas
9 Dar tiempo a los padres si se afectadas.
precisa que tomen alguna
decisin sobre autopsia, ritos
religiosos, costumbres

4. Conductas relacionadas con el


recin nacido o feto muerto:

9 Manejo delicado del RN o feto


muerto (caja, movimientos
bruscos, formol)

9 Dejar abierta la posibilidad de


ver a su hijo. Si no quieren
verlo, se lo puedes describir

9 Cuando preguntes si quieren


verlo, hazlo con el beb en
brazos

9 Sugerir ponerle un nombre y


referirse a l por su nombre

9 Sugerir guardar un recuerdo:


foto, mechn de pelo, pulsera
identificativa, huellas de
manos/pies

9 Preguntar si desean que se


practique una autopsia (sobre
todo se ve si hay algn problema
gentico)

9 No referirse al hijo con la


palabra feto

224
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

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Mdica Panamericana, 2001.

225
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 28. CONSEJO GENTICO Y DIAGNSTICO PRENATAL


Ana Mara Fernndez-Alonso/Mara de la Torre Bulnes/Cristina Garca Ruz

1. CONSEJO PRECONCEPCIONAL
2. DEFINICIN DE DIAGNSTICO
La asistencia sanitaria preconcepcional PRENATAL
tiene como finalidad la identificacin de
condiciones sociales y mdicas, tanto El diagnstico prenatal son un conjunto
maternas como paternas, que puedan ser de tcnicas disponibles para conocer la
optimizadas antes de la concepcin con el adecuada formacin y el correcto desarrollo
fin de incrementar las posibilidades de un del feto antes del nacimiento. Van
resultado perinatal favorable. Como la salud encaminadas al descubrimiento durante la
de la mujer durante la gestacin depende de gestacin de un defecto congnito, externo
su salud antes del embarazo, la asistencia o interno, familiar o espordico, hereditario
durante el periodo preconcepcional se o no, mltiple o nico.
considera que forma parte de la asistencia Los defectos congnitos (presentes en el
prenatal1. 3-6% de los fetos) pueden ser:
La consulta preconcepcional se debe 9 Cromosomopatas (12%). De
individualizar segn las caractersticas de la ellos, el Sndrome de Down es la
mujer y su pareja, segn sus antecedentes y aneuploidia ms frecuente en
su historia reproductiva. Las bases de la nacidos vivos y la causa ms
asistencia preconcepcional son: frecuente de retraso mental
9 Evaluacin del riesgo severo
preconcepcional 9 Enfermedades hereditarias
9 Acciones educativas y monognicas (28%). Son errores
promotoras de la salud congnitos del metabolismo
9 Suplementacin farmacolgica como fibrosis qustica,
Debe incluir el clculo de la ocurrencia mucoviscidosis,
o riesgo de ocurrencia de un trastorno neurofibromatosis
gentico en una familia, ayudando a que el 9 Malformaciones (60%). Puede
individuo comprenda: ser de causa ambiental (la
9 La enfermedad: diagnstico, mayora) o polignicos,
curso probable y tratamiento multifactorial o un sndrome
disponible. gentico.
9 Patrn hereditario y riesgo de Para alcanzar el diagnstico, contamos
repeticin en cada miembro de con:
la familia 9 Tcnicas no invasivas: ecografa
9 Opciones de intervenir en ese 9 Tcnicas invasivas: Biopsia de
riesgo corion, amniocentesis y
9 Apoyo en la familia a aceptar el cordocentesis: Permiten un
problema y el riesgo existente2. estudio citogentico, bioqumico
En la consulta preconcepcional, ante o molecular. El inconveniente es
una enfermedad gentica, se realiza un que no ofrece unas posibilidades
rbol familiar completo determinando el diagnsticas uniformes para
patrn de herencia, se realiza un diagnstico todos los defectos congnitos y,
certero en caso de disponer de un caso por otra parte, las tcnicas
ndice y se proporciona una informacin invasivas conllevan un riesgo de
completa y actualizada de la enfermedad. prdida fetal y son caras, por lo

226
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

que slo se deben aplicar a y 13 y triplodias de origen materno, y se


poblacin de riesgo3. encuentra aumentada en la Trisoma 21 y
las triploidas de origen paterno.
3. CRIBADO DE - La protena A plasmtica asociada al
CROMOSOMOPATAS embarazo (PAPP-A):Se encuentra
descendida en todos los casos de Trisomas
Se denomina cribado (tamizaje o Todos estos factores bioqumicos
screening) a la prueba o test que se ofrece maternos estn influenciados por la edad
sistemticamente a personas que no gestacional, la raza (la PAPP-A y -HCG
presentan sntomas de una determinada tienen valores superiores en raza asitica y
enfermedad para identificar a aquellos negra que en la caucsica), el peso (IMC),
individuos que tengan un riesgo de padecer el hbito tabquico, la gestacin mediante
dicha enfermedad, que sea suficientemente tcnicas de reproduccin asistida y la
alto para que justifique posteriores presencia de un feto previo afecto de una
intervenciones diagnsticas o preventivas4. cromosomopata.
El clculo del riesgo individual de
aneuploidias se compone de: 3.2. MARCADORES ECOGRFICOS
Clculo del riesgo basal: la edad
materna y la edad gestacional A) TRANSLUCENCIA NUCAL
Marcadores bioqumicos: -HCG,
PAPP-A, -FP, estriol placentario e Se denomina translucencia nucal (TN) a
inhibina A. la acumulacin de lquido cuantificable
Marcadores ecogrficos: transluscencia ecogrficamente en la regin de la nuca
nucal, presencia de hueso nasal, ductus entre la semana 11 y 14 de gestacin (CRL
venoso, y ausencia de regurgitacin 45-84mm). Numerosos estudios realizados
tricuspdea. al principio de la dcada de los 90 han
confirmado la asociacin entre el
3.1 MARCADORES BIOQUMICOS incremento de la TN con las
cromosomopatas.
Tras el descubrimiento de la asociacin La medicin de la TN debe cumplir
de Sndrome de Down con bajos niveles de unos estndares:
alfa-fetoprotena en segundo trimestre, se 9 La medicin debe realizarse cuando
descubrieron otros marcadores como la la LCC se site entre 45 y 84mm
gonadotrofina corinica humana (HCG) 9 Se debe hacer con un ecgrafo de
cuya concentracin se encuentra elevada en alta resolucin, capaz de medir en
fetos afectos en sndrome de Down y el dcimas de milmetro, que
estriol no conjugado que se encuentra disponga de opcin cine y de
disminuido en el suero de madres de fetos buena capacidad de ampliacin.
afectos, dando lugar a lo que se denomin 9 La medicin se debe hacer sobre una
triple test en segundo trimestre. Ms proyeccin sagital del embrin. El
recientemente se ha propuesto la adiccin feto debe estar en posicin
de un cuarto marcador, la inhibina A, horizontal sobre la pantalla, debe
constituyendo el Cudruple test5. verse claramente el perfil fetal y
El deseo de mover el cribado al primer debe estar en posicin natural, no
trimestre para permitir un diagnstico ms flexionado ni en hiperextensin.
precoz de los fetos afectos, llevo al estudio 9 La imagen debe ser ampliada,
de marcadores que fueran tiles en fases incluyendo slo la cabeza y la
ms precoces de la gestacin, entre los que parte superior del trax. La imagen
se hallan: debe ocupar de la pantalla.
- La subunidad beta libre de HCG: Su 9 La medida debe hacerse en la zona
descenso se relaciona con las Trisomas 18 ms ancha de la translucencia y los

227
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

punteros deben situarse sobre el


lmite interno del plano cutneo y
sobre el lmite externo del plano
subcutneo. Se deben realizar tres
medidas y dar por vlida la mayor.
9 Es necesario diferenciar la lnea
formada por la membrana
amnitica de la correspondiente a
la piel fetal. En caso de duda se
debe esperar un movimiento fetal
que las diferencie6.

Figura 2. Presencia de hueso nasal.

C) DUCTUS VENOSO

El ductus venoso es un vaso estrecho


que comunica la porcin intraabdominal de
la vena umbilical con la vena cava inferior y
cuya funcin es permitir la llegada de
sangre bien oxigenada desde la vena
umbilical directamente a la aurcula derecha
y a travs del foramen oval a la aurcula
Figura 1. Medida de TN
izquierda.
Se debe realizar en un corte parasagital
Una TN aumentada tambin se asocia a derecho de una visin longitudinal del feto.
mayor riesgo de muerte fetal, Debe realizarse cuando el feto est
malformaciones (malformaciones cardacas quieto y en apnea, debido al impacto de los
en su mayora) y otros sndromes genticos. movimientos respiratorios fetales en la
Se considera positivo si su valor es superior velocidad del flujo. La onda es pulstil y
al percentil 95 para la edad gestacional. Por tiene tres componentes:
si solo, tiene una sensibilidad del 75% de -El primer componente, onda S, es
diagnstico del Sndrome de Down, con 5% elevado y simultneo a la sstole ventricular
de falsos positivos. -El segundo componente, onda D, se
produce durante la distole ventricular
B) HUESO NASAL -El tercer componente, onda a, en la
que se observan las menores velocidades
La observacin del mismo debe seguir pero siempre con flujo antergrado, se
los criterios contemplados en la medida de produce durante la contraccin auricular.
la TN. Hoy en da, la valoracin ecogrfica Consideraremos que el ductus es
del hueso nasal consiste en presencia o patolgico cuando presente una onda a
ausencia. ausente o con flujo reverso.
Por si slo, tiene una sensibilidad del Tiene una sensibilidad del 75% para la
65% para el diagnstico de sndrome de deteccin de cromosomopatas con una tasa
Down, con 2% de fasos positivos7. de falsos positivos del 5%, si bien hoy en
da se est considerando marcador precoz
de cardiopatas8.

228
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Figura 3: Flujo del ductus venoso.

D) INSUFICIENCIA TRICUSPDEA Figura 5. Medida del ngulo fronto-


maxilar
Debe realizarse en las mismas semanas
(LCC 45-84mm) un corte apical de cuatro 3.3ESTRATEGIAS DE CRIBADO
cmaras con la ventana doppler sobre la
vlvula tricspide incluyendo la aurcula y Todos estos datos (edad, marcadores
el ventrculo derecho con un ngulo menor bioqumicos, ecogrficos) se integran en
de 30. Se deben realizar varias mediciones. un programa informtico. El resultado de se
Para considerar una regurgitacin expresa en fracciones y un riesgo superior a
trucuspdea como patolgica, sta debe 1/300 (cifra variable segn la escuela
ocupar el 50% de la sstole y alcanzar una ecogrfica) se recomienda prueba invasiva.
velocidad mnima de 60cm/seg. Tiene una
sensibilidad del 50-65% para trisoma 21, 4. DIAGNSTICO ECOGRFICO
con 5% de falsos positivos9.
Es una tcnica no invasiva que permite
el diagnstico directo de un mayor nmero
de malformaciones que tengan una
expresividad morfolgica o estructural.
El porcentaje de diagnstico vara segn
el tipo de anomala, la edad gestacional, la
Figura 4. Flujo tricuspdeo normal. idoneidad del equipo utilizado y la
experiencia del ecografista. En cambio, la
normalidad ecogrfica no descarta
E) ANGULO FRONTO-MAXILAR afectacin fetal y las anomalas pueden
presentarse de forma ms tarda.
Es otro marcador de cromosomopatas, Los principales estudios anatmicos se
una sensibilidad del 50% para sndrome de deben hacer en primer trimestre (entre la
Down. Se mide en el plano sagital medio y semana 11 y 13+6 de gestacin,
lo forma el ngulo entre la lnea superior coincidiendo con la edad de screening de
del maxilar y la superficie externa del cromosomopatas) y en segundo trimestre
frontal. Un ngulo superior a 85 es (entre semana 18 y 22 de gestacin) siendo
marcador de sndrome de Down. esta ltima un estudio claramente
morfolgico. Ciertas malformaciones se
asocian con cromosomopatas, por lo que en
este momento tambin se pueden indicar
tcnicas invasivas.

229
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

5. TECNICAS INVASIVAS 9 Estudios bioqumicos,


enzimticos u hormonales
5.1AMNIOCENTESIS 9 Estudio de inmunodeficiencias
congnitas
Es una tcnica invasiva que consiste en 9 Estudios hematolgicos fetales
puncin abdominal materna para obtencin 9 Transfusin intrauterina en caso
de lquido amnitico para estudio gentico. de anemia fetal
De forma preferente se debe realizar a partir Es una puncin del cordn bajo control
de las 16 semanas. ecogrfico, preferentemente en la vena.
Es una tcnica ambulatoria, ecoguiada, Las recomendaciones son similares a las
que presenta como posibles complicaciones descritas en al amniocentesis. Como
1% amniorresis, infeccin intraamnitica y complicaciones destacamos parto
0.5% prdidas fetales. Se recomienda tras la prematuro, rotura prematura de membranas,
prueba reposo absoluto de 1 da y relativo corioamnionitis (<1%), desprendimiento de
de 1 semana. placenta, hemorragia feto materna (40%),
Las contraindicaciones relativas de la hematoma del cordn (puede causar la
tcnica son el sangrado vaginal, miomatosis muerte), bradicardia y prdida fetal del 1-
uterina, oligoamnios, coagulacin materna e 3%.
isoimunizacin. Si la madre es Rh negativa, Como contraindicaciones relativas
se recomienda la gammaglobulina anti-D destacamos el oligoamnios o
tras su realizacin10. polihidramnios, interferencia de partes
fetales y tumoraciones de la pared
5.2. BIOPSIA CORIAL abdominal.
Se deben practicar en unidades con
Consiste en la obtencin de vellosidades experiencia adecuada y con la
coriales mediante puncin infraestructura necesaria. Tambin se debe
transcervical/transabdominal. Se acompaar de gammaglobulina anti D en
recomienda realizarla entre la 10-14SG (va caso de madre Rh negativa12.
transabdominal slo a partir de las 11SG).
Las recomendaciones y las complicaciones 6. CONCLUSIONES
son similares a las descritas en la
amniocentesis -Los estudios genticos y cromosmicos
Las contraindicaciones relativas, requieren extraccin de material fetal
adems de las ya comentadas, se aade la mediante tcnicas invasivas
estenosis vaginal/vaginismo, la infeccin -Los procedimientos invasivos
vaginal y la presencia de una placenta conllevan un riesgo de prdida fetal, por lo
posterior no accesible en caso de puncin que deben tener una indicacin clara.
transcervical. Se debe acompaar tambin -La edad materna ha dejado de ser un
de la administracin de gamma-globulina indicador de prueba invasiva como criterio
anti D en caso de Rh negativo11. nico.
-El test combinado permite la deteccin
5.3CORDOCENTESIS del 90% de cromosomopatas.
-La tecnologa actual permite una
Consiste en la obtencin de sangre fetal exploracin bastante completa de la
a travs de la puncin del cordn umbilical anatoma fetal, permitiendo el diagnstico
del feto. Puede realizarse a partir de las 18- precoz de algunas malformaciones severas.
19 semanas de gestacin. -La biopsia corial es la prueba invasiva
Las indicaciones son: de eleccin frente a la amniocentesis, si
9 Estudio rpido del cariotipo fetal bien sta ltima est ms extendida. La
9 Confirmacin de mosaicismo en cordocentesis se relega a centros
clulas obtenidas del LA especializados.

230
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

7. BIBLIOGRAFA

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231
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

UNIDAD TEMTICA II: COMPLICACIONES EN EL TRABAJO


DE PARTO Y PARTO

29. PARTO DISTCICO. DISTOCIAS DINMICAS.


AUTORES: FATIMA AMAYA NAVARRO/ MARTA REINOSO COBO/ ROCO PREZ

30. PARTO DISTCICO. DISTOCIAS MECNICAS.


AUTORES: FATIMA AMAYA NAVARRO/ MARTA REINOSO COBO/ ROCO PREZ

31. ALTERACIONES DE LA ESTTICA FETAL.


AUTORES: FATIMA AMAYA NAVARRO/ MARTA REINOSO COBO/ ROCO PREZ

32. INSTRUMENTACIN E INTERVENCIONES OBSTTRICAS.


AUTORES: FATIMA AMAYA NAVARRO/ MARTA REINOSO COBO/ HELENA HURTADO
CAMPOS

33. TRAUMATISMOS DEL PARTO.


AUTORES: FATIMA AMAYA NAVARRO/ MARTA REINOSO COBO/ NATALIA FISHER
SUAREZ

34. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.


AUTORES: FATIMA AMAYA NAVARRO/ MARTA REINOSO COBO/ ALEJANDRA
HERRERA

35. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL.


AUTORES: FATIMA AMAYA NAVARRO/ MARTA REINOSO COBO/ ALEJANDRA
HERRERA

36. PARTO PRETERMINO.


AUTORES: FATIMA AMAYA NAVARRO/ MARTA REINOSO COBO/ NATALIA FISHER
SUAREZ

37. ANOMALAS DEL ALUMBRAMIENTO.


AUTORES: FATIMA AMAYA NAVARRO/ MARTA REINOSO COBO/ MANUEL BORREGO
VERA

232
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

38. HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Y DEL PUERPERIO.


AUTORES: FATIMA AMAYA NAVARRO/ MARTA REINOSO COBO/ JESUS MARTNEZ
GARZN

39. FRMACOS EN EL PARTO CON COMPLICACIONES.


AUTORES: FTIMA AMAYA NAVARRO/JOSE RAMN MALDONADO CASTILLO/
FRANCISCO GARCA VILLALBA

40. SITUACIONES ESPECIALES DE URGENCIA OBSTTRICA.


AUTORES: FTIMA AMAYA NAVARRO/ MARTA REINOSO COBO/FRANCISCO GARCA
VILLALBA

233
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 29. PARTO DISTCICO: DISTOCIAS DINMICAS


Ftima Amaya Navarro/ Marta Reinoso Cobo/ Roco Prez Ruz

FISIOLOGA DEL PARTO NORMAL miometriales para la oxitocina, con una


mayor distribucin en el fondo y en los
El trabajo de parto y el parto cuernos, causante del triple gradiente
constituyen un proceso fisiolgico cuyo descendente.
resultado es la expulsin del producto de la Decidua:
concepcin. Este proceso se caracteriza por La decidua posee receptores oxitcicos
la aparicin de contracciones uterinas que que en ella estimulan la liberacin de
aumentan progresivamente en frecuencia, prostaglandinas.
intensidad y duracin, acompaadas del Amnios:
borramiento y dilatacin progresivos del Tambin posee receptores de oxitocina
crvix y del descenso del feto a travs del que estimulan la liberacin de
canal del parto (1). prostaglandinas.
Considerando el parto desde un punto Adems se sabe que la decidua y el
de vista mecnico, se podra describir como amnios responden a los traumatismos con
un balance entre fuerzas y resistencias. Las un incremento en la liberacin de las
fuerzas vendran representadas por las prostaglandinas, y una forma de
contracciones uterinas -que se consideran el traumatismo podra ser el aumento de la
motor del parto- y los pujos maternos contractilidad uterina.
durante el perodo expulsivo, y las Placenta:
resistencias seran el canal del parto - Sintetiza estrgenos y progesterona.
compuesto de canal seo y canal blando Feto:
(segmento uterino inferior, cuello uterino, La hipoxia y la compresin ceflica
vagina y perin)- y el feto u objeto del inducen la sntesis de oxitocina por parte de
parto, que es impulsado por el canal y la hipfisis fetal, que difunde y alcanza el
expulsado posteriormente. miometrio.
Los factores fundamentales de un parto Madre:
son: La estimulacin del crvix, tercio
9 El motor del parto: actividad dinmica superior de la vagina y pezn producen
9 El canal del parto: canal seo y canal pulsos intermitentes de oxitocina.
blando Crvix:
9 El objeto del parto: feto El despegamiento de las membranas
(maniobra Hamilton) aumenta la
Factores que intervienen en el motor del produccin de prostaglandinas.
parto La evolucin del parto depende del
Factores miometriales: espacio disponible en la pelvis, del tamao
Durante la gestacin y debido al del feto, de la esttica fetal, de la
incremento de los niveles de estrgenos, adaptabilidad de la presentacin fetal al
hay una hipertrofia de clulas miometriales, espacio existente para su paso y de la
sntesis de protenas contrctiles, un intensidad de las fuerzas que impulsan al
aumento y activacin de los canales de feto a travs de la pelvis; la alteracin de
calcio, un descenso del umbral de cualquiera de estos elementos puede causar
excitacin de la clula miometrial, y una una distocia (2).
mejor transmisin del estmulo de clula a
clula. En el ltimo trimestre aumentan los
receptores de membrana de las clulas

235
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

El motor del parto


La intensidad y la amplitud se
El motor del parto son las fuerzas que consideran sinnimos en la prctica clnica.
impulsan al objeto del parto a travs del Tambin es importante para una buena
canal del parto, es decir, la accin de la evolucin, la coordinacin de las
musculatura abdominal y de las contracciones, es decir, que sean regulares
contracciones uterinas. en cuanto a frecuencia, duracin e
La contraccin uterina intensidad.
Cada contraccin uterina se puede La contraccin uterina (Fig. 2) provoca
dividir en una fase de ascenso o sstole, en una disminucin del dimetro horizontal del
la que va aumentando la presin tero, enderezndose la columna vertebral
intrauterina, una fase breve de meseta en la fetal, por lo que el feto empuja su polo
que se mantiene la presin mxima, y una inferior hacia la pelvis, lo cual se denomina
fase de distole, de relajacin rpida y de presin del eje fetal, y adems, al
relajacin lenta. alargarse el tero, hay una elongacin de las
En una contraccin uterina (Fig.1) se fibras longitudinales y se tracciona del
puede distinguir las siguientes segmento uterino inferior y el cuello hacia
caractersticas: arriba, lo que contribuye a la dilatacin
9 Tono basal: presin intraamnitica que cervical(1).
existe en el tero en reposo, entre 2
contracciones. Se mide en mmHg,
suele situarse en 10 mmHg.
9 Intensidad: diferencia en mmHg entre
el tono basal y el acm de la
contraccin, generalmente de 40
mmHg.
9 Frecuencia: nmero de contracciones
en un perodo de 10 minutos. Oscila
entre 3 y 5 cada 10 minutos.
9 Duracin: tiempo transcurrido desde
que se inicia la sstole hasta el final de
la distole. Suele ser de unos 3
minutos; Sin embargo el tiempo que es Fig. 2. Contraccin uterina
palpable (a partir de 20 mmHg), la
duracin clnica, es menor, de As, en el parto distinguimos dos
aproximadamente 1 minuto, y es el segmentos en el tero: el superior, que se va
perodo efectivo. engrosando, y es la parte activa, la que se
El tiempo que la contraccin es contrae con ms fuerza, y el segmento
dolorosa depende de cada mujer, inferior, pasivo, que se adelgaza y se
generalmente alrededor de 25 mmHg. transforma en un conducto muscular por el
El punto en que la contraccin se hace que pasa el feto. El segmento superior se va
dolorosa se denomina umbral de contrayendo sin relajarse tras la contraccin
Polaillon (3). y no vuelve a su longitud inicial (a expensas
de la distensin del segmento inferior) para
as ir expulsando al objeto del parto.

Fig.1. Caractersticas de la contraccin uterina

236
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

En la prctica clnica podemos evaluar


la contraccin uterina mediante palpacin
externa, tocografa externa o tocografa
interna (2)(3). Para valorar la eficacia de las
contracciones uterinas, la Escuela de
Montevideo propugn medir la actividad
uterina a travs de las denominadas
unidades de Montevideo (UM) que son el
resultado de multiplicar la intensidad
Fig. 3. Formacin del anillo de Pinard (mmHg) de las contracciones por la
Como resultado del adelgazamiento del frecuencia (n de contracciones durante un
segmento inferior y el aumento simultneo perodo de 10 minutos).
del espesor del segmento superior, el lmite La actividad contrctil uterina se ve
entre ambas partes queda marcado por una influida por diversas circunstancias, entre
cresta que es el anillo de retraccin otras, por la posicin que adopta la madre
fisiolgica o lmite de la onda contrctil de durante el parto. En decbito lateral, las
Pinard (Fig. 3). Si hay un adelgazamiento contracciones son ms intensas aunque
excesivo del segmento inferior este anillo menos frecuentes que en decbito supino.
puede ser muy prominente, denominndose El efecto del cambio de posicin se produce
anillo de retraccin patolgica o anillo de en general inmediatamente y persiste en
constriccin de Bandl. tanto se conserve la posicin
La contraccin empieza en los cuernos correspondiente. En cualquier caso, la
uterinos (marcapasos cornuales, Fig. 4, actividad uterina total es mayor cuando la
siendo habitual que predomine uno de ellos madre adopta una postura en bipedestacin
y origine todas o casi todas las ondas o semisentada que en decbito.
contrctiles) y se propaga al resto del tero La prensa abdominal
mediante un triple gradiente descendente: Son contracciones voluntarias y reflejas,
9 Gradiente de intensidad: al ser la pared con sensacin de distensin perineal.
ms gruesa en el fondo, es aqu donde Generalmente no bastan las contracciones
es ms intensa la contraccin. uterinas, sino que son necesarios estos pujos
9 Gradiente de duracin: todo el voluntarios que emplean el diafragma y la
miometrio se relaja simultneamente. musculatura abdominal.
Por tanto, si la contraccin se origina
en el fondo, tendr mayor duracin en
el fondo. CONDUCTA OBSTTRICA DEL
9 Gradiente de propagacin: la PARTO DISTCICO: DISTOCIA
contraccin se propaga de arriba hacia DINMICA
abajo.
Definicin
El parto que transcurre con arreglo a los
principios mecnicos, dinmicos y clnicos,
recibe el nombre de parto normal o parto
eutcico. Con el nombre de parto anormal,
patolgico o distcico se define el parto que
se separa de la normalidad. Se define
distocia dinmica cuando el parto es
anormal por alteraciones del motor del
parto: anomala del tono, frecuencia,
Fig. 4. Esquema del triple gradiente descendente intensidad o coordinacin de las
contracciones (2)(4).
La actividad contrctil uterina normal
ha de tener una intensidad entre 40 mmHg,
237
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

una frecuencia de las contracciones entre 3 9 Hiperdinamia: hipertona, taquisistolia,


y 5 cada 10 minutos y el tono basal debe hipersistolia
situarse en 10 mmHg.
Etiologa
Clasificacin de las distocias dinmicas En general no se conoce con exactitud
Alteraciones del tono las causas ni los mecanismos responsables
9 Hipotona: 8-10 mmHg. de las distocias dinmicas. La regulacin y
9 Hipertona leve: 13-20 mmHg. expresividad clnica de la dinmica uterina
9 Hipertona moderada: 21-30 mmHg. depende de los factores hormonales,
9 Hipertona grave: ms de 30 mmHg bioqumicos, mecnicos y nerviosos,
Las hipertonas pueden ser primarias o interrelacionados entre s, lo que dificulta el
secundarias a otras hiperdinamias conocer la causa de cada tipo de disdinamia.
(taquisistolia, hipersistolia, incoordinacin).
Alteraciones de la frecuencia Tipos clnicos
9 Bradisistolia: 2 o menos contracciones La nica funcin de las contracciones
en 10 min. uterinas durante el perodo de dilatacin es
9 Poli/taquisistolia: ms de 5 dilatar el cuello uterino, y durante el
contracciones en 10 min. expulsivo, es hacer descender la cabeza
Alteraciones de la intensidad hasta el suelo plvico, lugar donde se activa
9 Hipotona: 8-10 mmHg. la accin de empujar que har nacer al nio.
9 Hiposistolia: 20-40 mmHg. La eficacia del tero durante el trabajo
9 Hipersistolia: ms de 60 mmHg. de parto slo puede medirse en relacin con
Alteraciones del triple gradiente su habilidad para realizar estas funciones en
descendente o incoordinacin un perodo razonable de tiempo, antes que
9 Inversin del gradiente: la onda la madre o el nio estn en peligro. Por este
contrctil se inicia en el segmento motivo, en la prctica clnica englobamos
uterino inferior o en el cuello (distocia las distocias dinmicas (tanto si se trata de
cervical activa). El registro es normal hiperdinamia como si se trata de
pero el trabajo de parto no progresa. hipodinamia) en una entidad denominada
9 Incoordinacin uterina de primer actividad uterina ineficaz(4). Segn el
grado: aparecen simultneamente 2 momento de aparicin de la distocia,
ondas contrctiles que se interfieren definimos diferentes tipos clnicos:
entre ellas. El registro est
representado por bigeminismo. A)Dilatacin cervical lenta desde el inicio
9 Incoordinacin uterina de segundo mismo del trabajo de parto
grado: las ondas se originan en Este patrn de dilatacin debiera llevar
marcapasos ectpicos y pueden a un diagnstico y tratamiento precoces,
simultanear con los otros dos antes de aparecer deshidratacin, cetosis u
marcapasos eutpicos. El registro otras evidencias de malestar fsico o
muestra contracciones espasmdicas e psquico en la madre. El cuello uterino de
hipertona. una mujer en trabajo de parto es tan
La distocia cervical pasiva es una sensible al uso de la oxitocina, que cuando
patologa del canal del parto. Se trata de la velocidad de dilatacin no aumenta
alteraciones fibrticas del crvix que no claramente al estimularlo, debe hacer pensar
permiten la dilatacin del mismo a pesar de que lo ms probable es que el diagnstico
presentar un correcto motor del parto, esto del trabajo de parto sea errneo.
ocurre por ejemplo tras una conizacin. La dilatacin cervical lenta, como
Las distocias dinmicas se asocian en fenmeno primario, y que persiste desde el
dos grupos o sndromes: inicio del trabajo de parto, no es sugerente
9 Hipodinamia: hipotona, bradisistolia, de desproporcin cefaloplvica ni de
hiposistolia malposicin fetal.

238
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

exacerbar el dolor y aumentar la liberacin


B)Dilatacin cervical lenta tras perodo de de catecolaminas, que a su vez, aumentan el
dilatacin previo normal sufrimiento fsico pero adems provocan
A pesar que esta detencin secundaria una disfuncin miometrial y en
es sugerente de una desproporcin, la consecuencia una actividad uterina ineficaz.
mayora de los casos tambin se debern a Las mujeres que sufren inesperadamente
actividad uterina ineficaz y se tratarn como niveles altos de intervencin durante el
tal durante un perodo limitado antes de parto o que no se sienten satisfechas con su
recurrir a la cesrea por desproporcin asistencia sanitaria tienen muchas ms
cefaloplvica. probabilidades de desarrollar una actividad
uterina ineficaz, y en consecuencia un parto
C)Fenmeno secundario precozmente en el prolongado que puede ocasionar
perodo expulsivo complicaciones para la madre y el feto:
En este caso la manifestacin es la infecciones intrauterinas, agotamiento
incapacidad de la cabeza fetal para materno, deshidratacin(5)
descender hasta el suelo plvico una vez Valoracin
lograda la dilatacin completa. Se deber La valoracin inicial, por tanto, debe
perfundir oxitocina durante un perodo incluir, adems de la exploracin fsica, una
limitado de tiempo antes de realizar la evaluacin de los antecedentes de la mujer.
cesrea. Factores como la edad, la situacin
marital, el nivel socioeconmico y la
Aceptacin de la oxitocina cultura, contribuyen a su respuesta
La actividad uterina ineficaz puede psicolgica, la cual condiciona los mtodos
deberse tanto por la actividad hipotnica de adaptacin y la comprensin del proceso
uterina como por la hipertonicidad. La del parto.
actividad uterina ineficaz es una entidad Adems, si la mujer tiene otros hijos
sensible a la estimulacin con oxitocina en puede mostrar preocupaciones o miedos en
todas las circunstancias. relacin con sus experiencias anteriores,
que an no se han resuelto.
A medida que progresa la dilatacin, se
ATENCIN DE LA MATRONA
debe estar alerta a las respuestas
Cuando la gestante llega a la unidad de conductuales verbales y no verbales que la
partos lo primero que debe realizarse una mujer muestra ante el dolor y la ansiedad
valoracin inicial para determinar el estado del trabajo de parto. Las preguntas verbales
de progresin del parto, y descartar as, un como Va todo bien?, indican un cierto
posible diagnstico errneo de trabajo de grado de ansiedad y preocupacin. Otras
parto. mujeres pueden mostrarse irritables,
Durante la fase latente del parto las requieren explicaciones frecuentes o repiten
reacciones de la mujer varan, puede sus preguntas. Se deben observar tambin
encontrarse nerviosa, indecisa o asustada. los aspectos no verbales, como una postura
Es importante averiguar si ha recibido tensa, manos apretadas o dolor
clases de educacin maternal y valorar la desproporcionado en relacin con la etapa
necesidad de apoyo e informacin adicional del parto.
en cada caso, porque la ansiedad y el miedo El reconocimiento del impacto del
aumentan el riesgo de actividad uterina cansancio sobre el dolor y la ansiedad es
ineficaz. otra funcin importante de la matrona.
Observando las respuestas conductuales
Planteamiento asistencial en la mujer con podemos determinar el nivel de ansiedad o
riesgo de actividad uterina ineficaz miedo que presenta la mujer, lo que puede
provocada por ansiedad o miedo condicionar el desarrollo normal del parto.
La ansiedad y el miedo tienen un Actuacin
enorme efecto sobre el parto, ya que pueden
239
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Las principales acciones de la matrona 9 Aumento del dolor por anoxia de las
se centran en proporcionar apoyo a la clulas musculares uterinas
parturienta, y a su pareja o familia, ya que 9 Agotamiento de la madre a medida que
los partos de esta naturaleza resultan en contina el parto y no avanza la
extremo desalentadores para ambos. dilatacin
Las mujeres que hayan tenido la 9 Estrs ante la incapacidad de afrontar
oportunidad de acudir a clases de la situacin
preparacin maternal pueden beneficiarse 9 Deshidratacin, cetosis y aumento de
del aliento que proporcionan algunas de las la incidencia de infecciones, si el parto
tcnicas de adaptacin que han aprendido. se prolonga
Cuando se producen episodios 9 Sufrimiento fetal porque las
inesperados (como alteraciones en la contracciones y el aumento del tono en
frecuencia cardiaca fetal, meconio, reposo interfieren con el intercambio
necesidad de estimulacin con amniorrexis uteroplacentario
y/o oxitocina, etc.), la mujer puede perder la 9 La presin prolongada sobre la cabeza
confianza en su capacidad para manejar su fetal puede producir caput
dolor y mantener un nivel de control de la succedaneum o una deformacin
situacin. La matrona puede ayudarla a excesiva
recuperar parte del equilibrio Valoracin
proporcionando informacin e incluyndola En la valoracin de la evolucin del
en la toma de decisiones. parto se debe evaluar la relacin existente
Incluso una mujer que no ha recibido entre la intensidad del dolor que
una preparacin previa puede conseguir una experimenta la mujer y el grado de
tranquilidad y relajacin importantes con dilatacin y borramiento del cuello.
medidas de confort, dndole una Tambin se debe observar si la ansiedad
informacin clara y sucinta sobre el proceso est afectando negativamente a la evolucin
del parto, el entorno, los ejercicios de del parto. Los signos crecientes de
respiracin, atencin frecuente; con lo que frustracin y desaliento por parte de la
se previenen o alivian algunos problemas madre y de su pareja pueden indicar que la
de miedo y aprensin. matrona debe proporcionar alguna
La capacidad que tiene la matrona para informacin o tranquilidad adicionales.
ayudar a la mujer y a su pareja a enfrentarse Actuacin
al estrs del parto depende directamente de Es responsabilidad fundamental de la
la relacin que se haya establecido. matrona proporcionar comodidad y apoyo a
En ocasiones una mujer (o su pareja) la parturienta y a su pareja. La mujer que
sufre tal aumento de la ansiedad que la sufre un patrn de parto hipertnico estar
matrona se siente reacia a permanecer en la muy incmoda debido al aumento de fuerza
sala de dilatacin durante largo tiempo. Sin de las contracciones. Su nivel de ansiedad y
embargo, la presencia de la matrona es el el de su pareja puede ser alto. Se debe
factor aislado ms importante que identifica intentar reducir sus molestias y favorecer un
la mujer como la mejor ayuda durante el patrn de parto ms eficaz (5).
trabajo de parto. Se pueden indicar medidas de soporte,
como un cambio de posicin: en decbito
Planteamiento asistencial en los patrones lateral izquierdo, postura de Fowler alta,
de parto hiperdinmico sobre las rodillas en la cama con los brazos
En los patrones de parto hiperdinmico rodeando la cabecera de la misma mientras
se producen contracciones dolorosas pero se encuentra en la postura de Fowler alta,
ineficaces para dilatar y borrar el cuello, mecerse como en una mecedora, sentarse y
con lo cual puede producirse: caminar. Tambin pueden ser tiles las
9 Prolongacin del trabajo de parto medidas tranquilizadoras como tomar una
ducha templada, introducirse en la baera,

240
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

mantener un ambiente tranquilo, utilizar 9 Hemorragia postparto por atona


msica que la mujer encuentre relajante, as uterina
como medidas para su comodidad, como Valoracin
lavarse los dientes, cambiar las sbanas, La valoracin de las contracciones (de
masajes y ejercicios de relajacin. su frecuencia e intensidad), de los signos
Monitorizacin del estado materno fetal. vitales y de la frecuencia cardaca fetal
La instauracin de una perfusin de (FCF) aporta datos sobre el estado materno-
oxitocina, previamente indicada por fetal.
toclogo, en determinadas situaciones Debemos estar tambin alerta ante los
ayudar a regular la dinmica uterina y por signos y sntomas de infeccin y
tanto a obtener una actividad uterina eficaz. deshidratacin.
En caso que la disdinamia sea yatrgena, se Debido al estrs que se asocia al parto
debe suprimir la administracin de prolongado, tambin es importante observar
oxitocina; si no se soluciona el problema, se el xito con el que la mujer y su pareja
debe proceder a la administracin de adoptan mecanismos de afrontamiento.
betamimticos intravenosos a dosis bajas. Actuacin
Si la parturienta solicita sedacin y/o Si las membranas estn intactas y la
anestesia epidural, valorar cada caso cabeza encajada, el tratamiento inicial
individualmente y contactar con el toclogo consiste en romper las membranas de forma
y/o anestesista. artificial (amniotoma). Este procedimiento
La pareja o acompaante tambin puede por s solo puede estimular contracciones
necesitar ayuda para ayudar a su vez a la efectivas.
mujer. Un abordaje tranquilo y Igualmente es importante promover
comprensivo por parte de la matrona medidas que favorezcan el bienestar fsico
supone un mayor apoyo para la mujer y su materno-fetal.
pareja. Se debe mantener una monitorizacin
El asesoramiento de la mujer es continua de las contracciones, de los signos
fundamental en el caso de un parto vitales maternos y de la frecuencia cardiaca
hipertnico, ya que necesita informacin fetal.
sobre el patrn de parto disfuncional y las Un registro de aportes y prdidas
posibles implicaciones que ello tiene para permite evaluar el grado de hidratacin o
su hijo. La informacin la ayuda a reducir la deshidratacin materno. Se debe animar a la
ansiedad y, por tanto, a aumentar su mujer a orinar cada 2 horas y se vigilar la
relajacin y comodidad. La matrona tiene aparicin de una distensin vesical.
que explicar las opciones de tratamiento y Se instaurar perfusin de oxitocina
dar la oportunidad de hacer preguntas. previamente indicada por el toclogo.
Si el parto se prolonga se buscarn
Planteamiento asistencial en los patrones signos de infeccin en la mujer (aumento de
de parto hipodinmicos la temperatura, escalofros, lquido
Las implicaciones que tiene un parto amnitico de mal olor). Las exploraciones
hipodinmico para la madre y para el recin vaginales deben mantenerse en el mnimo
nacido incluyen los riesgos de (5): posible para disminuir el riesgo de
9 Prolongacin del trabajo de parto. introducir una infeccin.
9 Agotamiento de la madre. Adems las mujeres que sufren un
9 Estrs y desaliento sobre la capacidad patrn de parto hipotnico requieren apoyo
de afrontamiento. emocional para adaptarse a la frustracin
9 Infeccin intrauterina. que supone un parto prolongado.
9 Sufrimiento fetal debido al patrn
prolongado de dilatacin. Planteamiento asistencial en los patrones
9 Sepsis fetal por patgenos que de parto de incoordinacin uterina
ascienden desde el canal del parto. Medidas generales:

241
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

9 Mejora del contraste de las imgenes. 9 Sufrimiento fetal o hipoxia por la


9 Valoracin inicial (antecedentes, disminucin de la circulacin
respuesta psicolgica, exploracin uteroplacentaria debida a las
vaginal) contracciones uterinas intensas
9 Proporcionar informacin. Valoracin
9 Permanecer en la habitacin Durante la evaluacin intraparto se debe
proporcionando apoyo, tranquilidad y identificar a la mujer que tiene un mayor
confort riesgo de dilatacin precipitada.
9 Colocar a la paciente en decbito La presencia de dilatacin cervical y
lateral. descenso fetal acelerados acompaados de
Tratamiento farmacolgico: hiperdinamia, pueden indicar la posibilidad
9 Se debe perfundir oxitocina a dosis de que ocurra un parto precipitado.
bajas para potenciar la accin de uno Actuacin
de los marcapasos frente a los dems, Si la mujer tiene antecedentes de
permitiendo coordinar la actividad dilatacin y parto precipitados, debe
uterina. monitorizarse minuciosamente y se tendr a
9 En ocasiones tambin se pueden mano un equipo para partos de urgencia.
perfundir betamimticos a dosis bajas Se acudir frecuentemente a atender a la
para inhibir los marcapasos mujer, proporcionado informacin y apoyo
secundarios permitiendo que el adems de favorecer medidas de comodidad
principal contine funcionando. y reposo; ayudndola a encontrar una
9 Instaurar tratamiento analgsico si postura cmoda, proporcionando un
estuviese indicado ambiente tranquilo y administrando
sedantes si estn indicados.
Planteamiento asistencial en la dilatacin Si la mujer que est recibiendo
y parto precipitados. oxitocina desarrolla un patrn de parto
El parto precipitado es aquel que dura acelerado, se debe interrumpir
menos de tres horas y da lugar a un inmediatamente la administracin de este
expulsivo rpido. Los factores que frmaco y colocarla en decbito lateral
contribuyen a un parto precipitado son: izquierdo para mejorar la perfusin uterina.
multiparidad, pelvis grande, parto rpido Se administrar oxgeno para incrementar el
previo, feto pequeo en una posicin disponible en la circulacin sangunea de la
favorable. La presencia de uno o ms de madre y se monitorizar al feto en busca de
estos factores junto a contracciones fuertes signos de hipoxia y otras indicaciones de
da lugar al descenso rpido del feto en el sufrimiento fetal (6).
canal del parto (6).
Un parto precipitado es un nacimiento
inesperado, brusco y a menudo sin
asistencia.
Los riesgos maternos y fetales en caso
de dilatacin y parto precipitados son los
siguientes:
9 Prdida de las habilidades de
afrontamiento
9 Laceraciones en el cuello, la vagina y
el perin debido al rpido descenso y
nacimiento del feto.
9 Hemorragia postparto debido a las
laceraciones no detectadas o a atona
uterina

242
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

BIBLIOGRAFA

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243
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 30. PARTO DISTCICO: DISTOCIAS MECNICAS


Ftima Amaya Navarro/Marta Reinoso Cobo/ Roco Prez Ruz

rectas, las espinas citicas no son


CANAL DEL PARTO Y SU
prominentes y el dimetro transverso
FORMACIN
es de 10 cm. El sacro no est inclinado.
Introduccin. 9 Pelvis androide: En el estrecho
La evolucin del parto desde un punto superior el dimetro sagital posterior es
de vista mecnico, depende del espacio mucho ms corto que el dimetro
disponible en la pelvis, del tamao del feto, sagital anterior, la pelvis anterior es
de la esttica fetal, de la adaptabilidad de la estrecha y triangular. Las paredes
presentacin fetal al espacio existente para laterales son convergentes, las espinas
su paso y de la intensidad de las fuerzas que citicas prominentes y el arco pbico
impulsan al feto a travs de la pelvis. De los estrecho. El sacro suele estar inclinado
elementos del parto slo la pelvis es hacia delante.
inmutable; el resto se modifica de un parto 9 Pelvis antropoide: En el estrecho
a otro en la misma mujer. La alteracin de superior el dimetro anteroposterior es
cualquiera de los elementos del parto slo o mayor que el dimetro transverso, por
combinado con la del otro, puede conducir ello la forma es de valo. Las paredes
a la evolucin anormal del parto. laterales suelen ser convergentes. El
El canal del parto est formado por: sacro suele ser largo y recto por lo que
9 Canal seo o duro: constituido por la la hace ms profunda que los otros
pelvis. tipos de pelvis.
9 Canal blando: constituido por el 9 Pelvis platipeloide: Tiene forma
segmento uterino inferior, cuello ginecoide aplanada, con un dimetro
uterino, vagina y perin. anteroposterior corto y un dimetro
transverso ancho. Es una pelvis muy
Canal seo ancha, con espinas citicas poco
La pelvis est formada por cuatro pronunciadas y un sacro corto.
huesos: sacro, cccix y los 2 coxales (fusin
del leon, isquin y pubis). Los 2 coxales se
unen por delante en la snfisis pbica y por
detrs en la articulacin sacroilaca. La
lnea innominada divide la pelvis en:
9 Por encima de la lnea innominada
diferenciamos la pelvis mayor o falsa,
sin inters obsttrico.
9 Por debajo de la lnea innominada
diferenciamos la pelvis menor o
verdadera, que forma el canal seo del
parto.
Clasificacin de los tipos de pelvis
9 Pelvis ginecoide: corresponde al 50%
de las pelvis femeninas. En el estrecho
superior, el dimetro transverso es Modificaciones plsticas de la pelvis
levemente mayor que el dimetro Durante el embarazo se produce una
anteroposterior, por lo que el estrecho separacin de la snfisis pbica de unos
superior es ovalado/redondeado. Las 4mm que incrementa el dimetro
paredes laterales de la pelvis son transversal.

244
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Los cambios seos que se producen


durante el parto dependen de la articulacin
sacroilaca:
9 Balanceo: Consiste en la basculacin
hacia delante y abajo del sacro (Fig.1).
El promontorio se desplaza adelante y
abajo por lo que la punta del sacro y el
coxis se desplazan hacia atrs. De esta
forma, se reduce el dimetro
promontoretropubiano y al mismo
tiempo aumenta el dimetro
anteroposterior del estrecho inferior.

9 Contrabalanceo: El promontorio se
desplaza hacia atrs y arriba por lo que
el sacro acaba desplazndose hacia
delante (Fig.2). La base del sacro
bascula hacia atrs y separa los huesos
coxales. Para compensar las
tuberosidades isquiticas tienden a
acercarse, por lo que aumenta el
dimetro promontoretropubiano y
disminuye el dimetro sacropubiano.
Este movimiento aumenta el tamao
Fig 1. Balanceo del estrecho superior y facilita el
encajamiento. El contrabalanceo se
Durante el balanceo, la base del sacro obtiene por la extensin de las piernas
disminuye su papel de cojn intercoxal, sobre la pelvis y/o por la posicin de
las alas ilacas se acercan ligeramente, Welcher (piernas colgantes respecto de
las superficies articulares separan ms la pelvis).
los huesos coxales y por
compensacin, las tuberosidades
isquiticas se separan, van hacia atrs y
arriba, aumentando el dimetro bi-
isquitico. Este movimiento aumenta el
dimetro inferior de la pelvis y
favorece el desprendimiento. Es similar
al efecto de pasar de la posicin de
decbito a la posicin erecta, la
posicin en cuclillas y la posicin de
hiperflexin coxofemoral.

Fig. 2. Contrabalanceo

245
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

La retropulsin del cccix durante el


paso de la cabeza por el estrecho inferior
permite ampliar hasta 2 cm. el dimetro
anteroposterior.

Canal blando.
El canal blando del parto se desarrolla
cuando la presentacin fetal desciende a
travs del segmento uterino inferior, cuello
uterino y vagina. Separa al feto del canal
seo que forma la pelvis de modo que
permite la proteccin de la presentacin.

Formacin del segmento uterino inferior


El tero gestante se caracteriza por
presentar dos partes: la superior o fondo, de
paredes gruesas y musculosas que est
destinada a ser el motor del parto, y una Borramiento y dilatacin del cuello
parte inferior, delgada que sirve de canal Por accin de las contracciones uterinas
para el descenso del feto. se reduce tambin la longitud del canal
El segmento uterino inferior se va endocervical. Este progresivo acortamiento
formando conforme avanza la fase activa no es ms que la continuacin natural de la
de parto: La contraccin uterina iniciada en formacin del segmento inferior.
la parte superior provoca una disminucin El cuello uterino contiene pocas fibras
del dimetro horizontal del tero, una musculares, por lo que su dilatacin no es
elongacin de las fibras longitudinales y la debida, como se crea antes, a una
consecuente traccin hacia arriba del relajacin muscular a este nivel, sino que es
segmento uterino inferior y el cuello, lo que la resultante de dos fuerzas: la primera,
contribuye a la dilatacin cervical. De esta ejercida por el acortamiento de la fibra
forma en el parto diferenciamos dos muscular del cuerpo uterino, que se apoya
segmentos en el tero: el superior, muscular para contraerse, en las fibras musculares del
y engrosado, y el segmento inferior, pasivo, segmento inferior y en el tejido conjuntivo
que se adelgaza y se transforma en un que forma el cuello, y la segunda, por la
conducto muscular por el que pasa el feto. compresin que ejerce la bolsa de las aguas
Como resultado del adelgazamiento del o la presentacin fetal sobre el orificio
segmento inferior y el aumento simultneo cervical.
del espesor del segmento superior, el lmite
entre ambas partes queda marcado por una Cambios en la vagina, vulva y perin
cresta que es el anillo de retraccin Tras la dilatacin cervical, la
fisiolgica o lmite de la onda contrctil de presentacin fetal alcanza el suelo de la
Pinard. Si hay un adelgazamiento excesivo pelvis, y comienza a producirse la
del segmento inferior este anillo puede ser dilatacin radial y el desplazamiento axial
muy prominente, denominndose anillo de del diafragma urogenital, formando un
retraccin patolgica o anillo de conducto fibromuscular unido al estrecho
constriccin de Bandl. inferior de la pelvis sea. Este fenmeno de
compresin del msculo elevador del ano y
distensin de la vagina, vulva y perin
provoca en la parturienta la necesidad de
empujar.

246
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CONDUCTA OBSTTRICA DEL Deformacin plvica


PARTO DISTCICO: DISTOCIA
MECNICA Las deformaciones plvicas se
presentan en 1 de cada 1000 mujeres. Casi
Desproporcin cefaloplvica
siempre la deformidad es causada por una
cojera desde la infancia o por un accidente
Se considera el diagnstico de
ocurrido durante la vida adulta. En estos
desproporcin cefaloplvica cuando el
casos se realiza cesrea electiva.
progreso del parto persiste lento, a pesar de
la buena actividad uterina y siempre que la
posicin ceflica no sea posterior. El ATENCIN DE LA MATRONA ANTE
trmino obstruccin se utiliza para describir LA SOSPECHA DE DESPROPORCIN
una situacin completamente diferente, en CEFALOPLVICA
la que est directamente comprometido el
feto, como es el caso de una presentacin de Valoracin
frente o tronco, o hidrocefaliaes decir,
cuando la capacidad plvica no es el factor Ante una sospecha de desproporcin
primario. cefaloplvica se debe observar la posible
Se han realizado mediciones muy aparicin de una serie de alteraciones cuya
precisas de los distintos parmetros de la severidad depender del grado de estenosis
pelvis sea femenina y de esta forma se ha plvica y de la duracin del parto.
dividido la pelvis en diferentes planos por 9 Anomalas de la dilatacin cervical
los que debe atravesar el feto. La Si la presentacin fetal se detiene a
pelvimetra mediante rayos X o mediante nivel del estrecho superior, es ms
RMN ha definido los valores medios y los probable la rotura precoz de
valores crticos mnimos para los distintos membranas, debido a que toda la
parmetros de la pelvis sea; estos valores fuerza ejercida por el tero se
crticos son mediciones que se asocian a concentra en la porcin de membranas
una alta probabilidad de desproporcin que est sobre el cuello dilatado. Tras
cefaloplvica (la distancia la rotura de las membranas y sin el
promontoretropbica debe ser igual o efecto de presin de la presentacin ni
mayor que 10 cm). Actualmente rara vez se del lquido amnitico sobre el cuello y
utiliza la radiopelvimetra habiendo sido el segmento inferior uterinos, la
sustituida por una prueba de parto o efectividad de las contracciones
ensayo clnico de la pelvis. disminuye y la dilatacin puede
El diagnstico de desproporcin estancarse.
cefaloplvica nunca se hace prospectivo. La 9 Alteraciones de la dinmica uterina.
posibilidad de desproporcin cefaloplvica Secundariamente al dficit de presin
se considera por primera vez cuando el del polo ceflico sobre el cuello y el
trabajo de parto se muestra anormal, pero el segmento inferior, se inhibe el reflejo
diagnstico se acepta slo cuando se ha de Ferguson-Harris, con lo que pueden
asegurado una actividad eficaz por un aparecer hipodinamias y el
perodo de tiempo razonable. Lo anterior consiguiente retraso en la dilatacin.
requiere el uso de oxitocina; Si antes se La aparicin de hiperdinamias tambin
recomendaba no utilizar oxitocina a menos es un fenmeno frecuente como
que se haya descartado la desproporcin mecanismo compensatorio para vencer
cefaloplvica, ahora decimos: la el obstculo que supone la estenosis
desproporcin cefaloplvica no puede plvica. As mismo, una hiperdinamia
excluirse a menos que se utilice oxitocina. mantenida puede dar lugar a una
hipodinamia secundaria por agota-
miento del tero.

247
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

9 Anomalas de la presentacin y Si pasado un periodo de tiempo


moldeamiento de la cabeza fetal. razonable, en ceflica anterior y con una
El asinclitismo es un mecanismo para actividad uterina eficaz no ha habido
conseguir el encajamiento cuando cambios favorables se informar al
existe una desproporcin entre las toclogo.
dimensiones plvicas y las fetales. El Para estas mujeres el trabajo de parto
caput succedaneum es un puede ser ms angustioso y estresante de lo
moldeamiento de la cabeza fetal que normal, lo cual depende en parte del apoyo
ocurre en la parte ms declive de la e informacin recibida, se deben explicar
presentacin. los procedimientos que se utilicen y tener
9 Fstulas por necrosis. informada a la pareja.
Por compresin de partes blandas entre A pesar de todo, si la cesrea es la
la cabeza fetal y la pelvis sea se consecuencia subsiguiente, puede haber un
producen necrosis de rganos gran sentimiento de decepcin e incluso
adyacentes, que desencadenan la sensacin de fracaso.
aparicin de fstulas vsicovaginales o Si se consigue la dilatacin completa, la
rectovaginales das despus del parto. madre se puede colocar en distintas
9 Rotura uterina. posiciones para aumentar los dimetros de
Si la estenosis es muy marcada y existe la pelvis.
una desproporcin cefalo-plvica que Como hemos visto anteriormente, la
se mantiene en el tiempo, el riesgo de posicin de los miembros inferiores con
rotura uterina aumenta. Previamente y respecto a la pelvis permite incrementar el
debido al estiramiento del segmento dimetro antero-posterior del estrecho
inferior, podremos observar la superior. Estas posiciones pueden ser tiles
aparicin del anillo de retraccin cuando el descenso del feto es malo o lento.
patolgica o anillo de constriccin de Pero adems, cuando la cabeza fetal
Bandl. llega a un tercer plano, las rotaciones de
9 Otras complicaciones. cadera (rotaciones de fmur) pueden crear
Infeccin (por rotura prolongada de apertura o estrechamiento en el estrecho
membranas), prolapso de cordn inferior.
umbilical, prolapso del brazo fetal, En la rotacin externa de cadera el
sufrimiento fetal(6) fmur gira sobre s mismo orientando la
rtula hacia el exterior, este movimiento es
Actuacin: Prueba de parto ms fcil de entender cuando la cadera est
en posicin anatmica (7).
En casos dudosos, se proceder a
realizar una Prueba de Parto para
determinar si la cabeza puede pasar a travs
de la pelvis con contracciones adecuadas.
Las acciones de la matrona son
similares a las que se producen durante
cualquier induccin, excepto porque se
valora con ms frecuencia la dilatacin del
cuello y el descenso del feto.
9 Administrar oxitocina
9 Posicin en decbito lateral
9 Hidratar adecuadamente
9 Amniorrexis
9 Monitorizacin continua
9 Comunicar al toclogo signos de Ilustracin 1: Rotacin externa y rotacin interna de
caderas en plano transversal.
sufrimiento fetal

248
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

Durante el expulsivo, la mujer colocada


en posicin de litotoma, espontneamente
tiene tendencia a abrir las rodillas y juntar
los pies, con lo que va a hacer una rotacin
externa de cadera. Este movimiento parece
que abra la pelvis menor cuando en realidad
la cierra.

Ilustracin 2: las caderas estn en flexin, abduccin y


rotacin externa.
Con este movimiento se pone en tensin
el ligamento iliofemoral lo que hace girar el
hueso iliaco de manera que el isquion se
orienta hacia el interior de la pelvis menor.
La espina citica se orienta, al mismo
tiempo, hacia el interior de la pelvis menor
y el arco pbico se cierra (7).
Sin embargo, si hacemos girar el fmur
hacia dentro, rotacin interna de cadera,
ponemos en tensin el ligamento posterior
de la cadera. Esto hace girar el hueso iliaco
de tal manera que el isquion se orienta hacia
el exterior de la pelvis menor. La espina
citica se orienta hacia el exterior y el arco
pbico se abre.

Ilustracin 3: Las caderas estn en flexin abduccin y


rotacin interna.
Ciertas posturas y posiciones propuestas
a la mujer facilitarn el descenso de la
cabeza fetal a travs del canal del parto. Sin
embargo, deberemos tener en cuenta cul de
ellas resultar ms efectiva segn la
posicin y situacin de la cabeza fetal.

249
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

BIBLIOGRAFA

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En: Norwitz E, Robinson J, Repke J.
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Zaragoza 1995: 73-126.
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Fisiologa. En: Motor del Parto. Editado por
la divisin de Obstetricia y Ginecologa de
la Facultad de Medicina de la Universidad
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Obstetricia y Medicina Materno-Fetal. Ed
Panamericana; Madrid 2007: 399-423.
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nacido, 5 Ed. Mc Graw-
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de la pelvis en el expulsivo. Matronas Prof.
2010; 11(1): 18-25

250
OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

CAPTULO 31. ALTERACIONES DE LA ESTTICA FETAL


Ftima Amaya Navarro/Marta Reinoso Cobo/Roco Prez Ruz

9 Bridas amniticas
DEFINICIN
9 Cordn umbilical corto
Cerca del trmino del embarazo o Obstruccin del estrecho superior de la
durante el parto, el feto asume normalmente pelvis:
una orientacin o situacin vertical y una 9 Anomalas plvicas
presentacin ceflica, con el vrtex fetal 9 Malformaciones fetales
flexionado sobre el cuello (Fig.1).
Aproximadamente en un 5% de los
casos, se produce una desviacin de esta TIPOS CLNICOS
situacin, presentacin y actitud normales, 13. Situacin axial anormal
tal desviacin se conoce como presentacin 14. Actitud en deflexin: Presentacin de
anmala fetal. La expresin presentacin cara
anmala sugiere la posibilidad de 15. Actitud en deflexin: Presentacin de
consecuencias adversas y, generalmente se frente y presentacin de bregma
asocia con un aumento del riesgo tanto para 16. Presentacin compuesta
la madre como para el feto (1). 17. Presentacin de nalgas
18. Distocia de hombros
19. Distocia de rotacin: Occpito-
posterior

1 SITUACIN AXIAL ANORMAL

Definicin
Fig. 1. Situacin vertical con presentacin ceflica La situacin fetal indica la orientacin
(Cortesa Gabbe S) de la columna fetal en relacin a la columna
de la madre. La situacin fetal normal es la
longitudinal. Si la columna fetal cruza el eje
ETIOLOGA
longitudinal de la madre, se dice que el feto
Disminucin de la polaridad vertical de ocupa una situacin transversa u oblicua,
la cavidad uterina. resultando una presentacin de hombro o
9 Malformacin uterina brazo (Fig. 2).
9 Multiparidad
9 Malformacin uterina
9 Multiparidad
9 Miomatosis uterina
9 Placentacin fndica, previa y baja
Movilidad fetal aumentada:
9 Hidramnios
9 Prematuridad
Fig.2. Situacin axial anmala (Cortesa Gabbe S)
Movilidad fetal disminuida:
9 Trisomas autosmicas
9 Distrofia miotnica La persistencia de una situacin
9 Contracturas articulares transversa, oblicua o inestable ms all de
9 Oligoamnios y/o rotura prematura de la semana 37 requiere una evaluacin
membranas sistemtica y un plan de tratamiento, dado
9 Disfuncin neurolgica fetal que la rotura prematura de membranas sin

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OBSTETRICIA AVANZADA PARA RESIDENTES DE MATRONA

una parte fetal que rellene el estrecho