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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO

TRIBUNAL DE PRIMERA INSTANCIA
SALA DE SAN JUAN

DR. SIFREDO ACARN

DEMANDANTE
CIVIL NUM.
VS

TRIPLE-S SALUD INC., y TRIPLE-S SOBRE

MEDICARE ADVANTAGE INC.
INJUNCTION
DEMANDADAS

PETICIN DE ENTREDICHO PROVISIONAL, INJUNCTION PRELIMINAR E

INJUNCTION PERMANENTE

AL HONORABLE TRIBUNAL:

COMPARECE la parte peticionaria, por conducto de la representacin legal que suscribe, y muy

respetuosamente expone, alega y solicita:

I. Introduccin

1. El presente caso trata sobre la actuacin arbitraria y caprichosa de Triple-S Salud, Inc. y Triple

S Advantage, Inc. (en adelante TS conjuntamente) de imponer como sancin la cancelacin del contrato

de proveedor mdico del peticionario Dr. Sifredo Acarn efectivo al 30 de junio de 2017, sin completar

el proceso apelativo contractual pactado por las partes para revisar esa determinacin. TS se ha negado a

suspender la efectividad de esa sancin, a pesar de que se est apelando la misma, con lo cual TS ha

convertido el derecho apelativo del Dr. Acarn en un proceso pro-forma, inadecuado, ineficaz y

superfluo. El Dr. Acarn no tiene otro remedio adecuado en ley para detener esta violacin de su derecho

apelativo contractual. Si este Tribunal no detiene esa actuacin de TS, el derecho apelativo del Dr. Acarn

se convertir en acadmico, ya que se pondra en vigor la cancelacin antes de que los entes apelativos

revisen si la misma es procedente o no. Esa violacin al derecho apelativo del Dr. Acarn constituye un

dao o prdida irreparable, ya que no hay forma de recuperar ese derecho una vez sea efectiva la

cancelacin del contrato.

2. Esta actuacin arbitraria y caprichosa de TS no slo afecta adversamente los intereses de la parte

peticionaria, sino que obliga al Dr. Acarn a realizar una rpida transicin de todos sus pacientes hacia

otros proveedores. Se ha creado un ambiente de temor e inseguridad en los pacientes ya que

evidentemente se interrumpir la relacin mdico-paciente con los pacientes de cncer asegurados por TS

que actualmente se atienden con el demandante y les privar de recibir el cuidado con el mdico de

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preferencia, al igual que impedir a cualquier paciente nuevo asegurado por TS ser tratado por el Dr.

Acarn. Lo mismo suceder con los muchos asegurados de TS que se atienden con l en el Hospital Perea

de Mayagez.

2a. Por ende, procede que este Tribunal emita un Injunction para detener esta violacin a los

derechos del Dr. Acarn.

II. Jurisdiccin y Competencia

3. Este Honorable Tribunal tiene jurisdiccin para atender una solicitud de injunction en virtud

del Artculo 675 del Cdigo de Enjuiciamiento Civil, 32 L.P.R.A. 3522 y la Regla 57 de las de

Procedimiento Civil, 32 L.P.R.A. Ap. III R 57.

4. En este caso se demanda a TS, no como una aseguradora que expidi una pliza de seguro sobre

la cual se reclama indemnizacin y/o se origina la causa del litigio, sino como una entidad que

caprichosamente ha cancelado el contrato de proveedor mdico que suscribi con la parte demandante y

se niega a reconocer y completar el proceso apelativo contractual antes de hacer efectiva la injustificada

sancin impuesta a la parte demandante. Por ende, la competencia de este Tribunal surge de la residencia

de la parte demandada, ya que este litigio no trata sobre el objeto de un seguro expedido por una

aseguradora. Adems, las demandadas son corporaciones con oficinas principales en San Juan. En virtud

de la Regla 3.5 de Procedimiento Civil de Puerto Rico, el Tribunal de San Juan tiene competencia sobre

esta controversia.

III. Las Partes

5. El demandante Dr. Sifredo Acarn III es mayor de edad, vecino de Mayagez y doctor en

medicina, debidamente licenciado para ejercer la medicina en Puerto Rico, y quien tiene ms de 30 aos

de experiencia. Su direccin postal es Urb. Borinqun D 21 Calle Mariana Bracetti, Cabo Rojo, PR 00623

y su telfono es 787-832-0040. En adelante nos referimos al demandante como Dr. Acarn.

6. Triple-S Salud Inc. y Triple-S Medicare Advantage, Inc. son aseguradoras organizadas segn

las disposiciones del Cdigo de Seguros de Puerto Rico, con oficina principales en San Juan, Puerto Rico.

La direccin postal de la parte demandada es P.O. Box 363628, San Juan, PR 00936-3628 y su telfono

es 787-749-4949.

IV. Hechos

7. El Dr. Acarn es un reconocido mdico que posee tres especialidades, las cuales son medicina

interna, hematologa y oncologa, y est debidamente licenciado por la Junta de Licenciamiento y

Disciplina Mdica en Puerto Rico. En su carrera profesional se ha destacado como uno de los pocos

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triple board certified physicians (tambin conocido como triple corona), por haber aprobado el nivel

ms alto de examen de revlida para cada una de las tres especialidades que posee. Tan reciente como el

5 de mayo de 2017, la Asociacin de Hospitales de Puerto Rico homenaje al Dr. Acarn y su equipo de

trabajo por su excelencia profesional en el servicio mdico. A su vez, el 8 de mayo de 2017, el Senado de

Puerto Rico realiz una sesin de reconocimiento como Hroe de la Salud para homenajear y destacar

el sacrificio y la vocacin del Dr. Acarn al brindar el cuidado de la salud a sus pacientes.

8. Actualmente, el Dr. Acarn ejerce las tres especialidades y ha cumplido con todos los requisitos

de licencia y educacin continua para el trienio corriente que comprende el periodo desde 2016 al 2019.

Conforme a ello, posee la Certificacin de Registro y Educacin Mdica emitida por la Junta de

Licenciamiento y Disciplina Mdica del Departamento de Salud de Puerto Rico. Vase Anejos 2 y 3.

9. Adems, el Dr. Acarn es un colegiado bonafide del Colegio de Mdicos-Cirujanos de Puerto

Rico y su Certificacin como tal es vlida hasta el 29 de marzo de 2019. Vase Anejo 4.

10. El Dr. Acarn ofrece servicios mdicos a tiempo completo en su oficina en Mayagez, Puerto

Rico. Adems, tiene privilegios en el Hospital Perea del mismo pueblo, donde hace alrededor de 25 aos

presta servicios los siete das de la semana.

11. La oficina mdica del Dr. Acarn cuenta con todas las licencias requeridas por ley para operar

una oficina mdica. Est debidamente licenciada por el Departamento de Salud, inspeccionada y aprobada

por el Departamento de Bomberos, en cumplimiento con los estndares de OSHA, debidamente aprobado

y verificado por la Junta de Calidad Ambiental, y posee su licencia en cumplimiento con la Ley de

Sustancias Controladas, y posee todas las plizas de seguros que requiere su prctica mdica.

12. Entre el Dr. Acarn y TS existe una relacin contractual que le ha permitido a TS contar con

el Dr. Acarn en su red de proveedores para prestar servicios a sus asegurados. Dicha relacin contractual

se ha mantenido ininterrumpida por ms de 25 aos.

13. TS ofrece en el mercado bsicamente tres tipos de planes mdicos, los cuales son los planes

comerciales, planes Medicare Advantage y el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico (PSG). TS

contrata a los proveedores bajo un contrato bsico o primario para la lnea comercial y aade como anejos

a ese contrato base los contratos para las lneas de Medicare Advantage y el PSG.

14. El Dr. Acarn tiene contrato con TS para todas las lneas de negocio y, por lo tanto, tiene

pacientes que estn suscritos al plan comercial, plan PSG y planes medicare advantage. Actualmente, el

Dr. Acarn provee servicios mdicos a ms de cien (100) pacientes de cncer y otras enfermedades que

estn asegurados por TS.

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15. Durante el tiempo de esta relacin contractual con TS, personal designado por la aseguradora

ha inspeccionado la facilidad y la prctica del Dr. Acarn, y la han certificado en cabal cumplimiento con

los requisitos contractuales. De igual forma, sus credenciales para ejercer la medicina y cumplir con las

regulaciones estatales y federales han sido verificadas consistentemente por TS a travs de todos los aos

como proveedor. TS est obligado por la regulacin federal a realizar el ejercicio de re-credencializacin

(validar nuevamente los requisitos federales y contractuales para ejercer la medicina y ser contratado) para

todos sus proveedores cada tres aos, proceso que el Dr. Acarn ha cumplido cabalmente en todas las

ocasiones. A esos efectos, se le solicit a TS copia del expediente de credenciales del Dr. Acarn, pero

al presente TS no lo ha producido.

16. Durante la relacin contractual entre el Dr. Acarn y TS, esta ltima nunca ha recibido una

notificacin de querella, reclamacin o demanda de algn asegurado suyo por los servicios del Dr. Acarn

y/o por su oficina mdica. A estos efectos, se solicit una certificacin a TS, pero al presente tampoco la

ha producido.

17. Durante el ao 2016, TS anunci y realiz una auditora de reclamaciones (utilizacin) al Dr.

Acarn. TS notific unos hallazgos preliminares, con los cuales el Dr. Acarn no estuvo de acuerdo y las

partes se reunieron en una ocasin. TS no ha emitido los resultados finales de esa auditora de

reclamaciones, por lo que an est en proceso.

18. Para sorpresa del Dr. Acarn el 10 de abril de 2017, TS emiti una carta en la cual le notific

la cancelacin de los contratos para todas las lneas de negocio efectivo el 30 de junio de 2017. Segn

consta en esa Notificacin de Terminacin, TS cit como base para su decisin unas clusulas

contractuales generales que estn incluidas tanto en el contrato para los planes comerciales, como para el

PSG y planes medicare advantage. Dichas clausulas estn relacionadas, entre otras cosas, a la buena

prctica de la medicina y al mantenimiento y contenido de los expedientes mdicos. Sin embargo, dicha

carta no incluy hechos, datos o conducta especfica que demostraran que se violaron las aludidas

clusulas contractuales y se justificara la decisin tomada por TS. Tampoco hizo referencia a los hallazgos

de las auditorias. Vase Anejo 1.

18. As las cosas, y haciendo uso del derecho apelativo pactado en el contrato de proveedor mdico

e incluido en la Notificacin de Terminacin, el Dr. Acarn solicit el 5 de mayo de 2017, una Vista

Administrativa para que el foro adjudicativo interno de TS revise esa decisin. Esa solicitud se hizo

siguiendo las instrucciones provistas por TS en su Notificacin de Terminacin. Vase Anejo 2.

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20. Posterior a ello, el Dr. Acarn recibi una Enmienda a la Notificacin de Terminacin fechada

4 de mayo de 2017, en la que simplemente TS resalt que la cancelacin de los contratos era por

incumplimiento de los mismos y no se trataba de una no-renovacin de contrato. Sin embargo, TS mantuvo

silencio en cuanto a los hechos, datos o conducta especfica que demostraran el alegado incumplimiento

contractual y justificara la decisin tomada.

21. A la relacin contractual entre TS y el Dr. Acarn por la cual se le brinda servicios a las

poblaciones suscritas bajo los programas federales Medicare y Medicaid le aplican unas reglas federales

distintas a las que aplican a la poblacin bajo planes mdicos comerciales. Dichas reglas son ms estrictas.

Al respecto, la carta de terminacin de contrato no cumple con las disposiciones federales aplicables a los

proveedores que prestan servicios a la poblacin Medicare y Medicaid porque no explica al Dr. Acarn la

razn de la terminacin ni le provee informacin sobre los datos que us para compararlo y analizar su

perfil como mdico. 1 Ello fue planteado a TS. Sin embargo, TS ha hecho caso omiso.

22. Ante los esfuerzos del Dr. Acarn para conocer la supuesta base fctica del imputado

incumplimiento contractual, el 16 de mayo de 2017, es decir, ms de un mes despus de notificar la

cancelacin del contrato, TS cit una reunin para describirle de manera general las razones de dicha

decisin. All por primera vez TS present un informe con el resultado de otra auditora distinta y separada

de la auditora de reclamaciones. Es decir, ese informe versaba sobre una auditora de Calidad que se

realiz el 13 de diciembre de 2016 y sobre la cual al Dr. Acarn nunca haba recibido documento alguno

que estableciera el alcance de la auditora, periodo, parmetros o reas de su prctica que seran auditadas.

23. En dicho informe, TS present unos hallazgos, los cuales esencialmente tratan sobre exigencias

subjetivas que no estn basadas en requisitos legales o contractuales (por ejemplo, la nevera para

almacenar el medicamento usado en las quimioterapias es muy pequea, el horario de visita y telfonos

1
El Cdigo de Regulacin Federal establece en 42 CFR 422.202 Participation procedures.

(a)Notice and appeal rights. An MA organization that operates a coordinated care plan or network MSA plan must provide
for the participation of individual physicians, and the management and members of groups of physicians, through reasonable
procedures that include the following:
(d)Suspension or termination of contract. An MA organization that operates a coordinated care plan or network MSA plan
providing benefits through contracting providers must meet the following requirements:
(1)Notice to physician. An MA organization that suspends or terminates an agreement under which the physician provides
services to MA plan enrollees must give the affected individual written notice of the following:
(i) The reasons for the action, including, if relevant, the standards and profiling data used to evaluate the physician
and the numbers and mix of physicians needed by the MA organization.
(ii) The affected physician's right to appeal the action and the process and timing for requesting a hearing.
(2)Composition of hearing panel. The MA organization must ensure that the majority of the hearing panel members are
peers of the affected physician.

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no se encuentran visibles, etc.). La mayora de esos hallazgos se refieren a requerimientos de

documentacin bajo el criterio subjetivo de TS, y que nunca antes le haba informado o requerido. Ninguno

de los hallazgos identificados se refiere al cuidado mdico dado por el Dr. Acarn, ni surge hallazgo

alguno que concluya que se pone en peligro la salud o el trato a los pacientes.

24. En dicha reunin, el Dr. Acarn inform a TS su desacuerdo con los resultados de esa auditora

de calidad. Sin embargo, en nimo de resolver el asunto prontamente y sin mayores distracciones, el Dr.

Acarn solicit a TS que dejara sin efecto la cancelacin del contrato o al menos suspendiera la efectividad

de la misma, y le diera una oportunidad para evaluar los hallazgos con ms detenimiento y someter un

plan de accin correctivo, de ser necesario. De igual forma, se le solicit que se considerara el efecto

adverso a los asegurados de TS en tratamiento con el Dr. Acarn, quienes son pacientes de cncer.

25. TS rechaz completamente la propuesta del Dr. Acarn. En su lugar, se le limit a referir al

Dr. Acarn al proceso apelativo que l inst y que esperara por el sealamiento de la vista solicitada. Se

le inform adems que la efectividad de la cancelacin pautada para el 30 de junio de 2017 no se

suspendera.

26. El Dr. Acarn someti mltiples cartas dando seguimiento al proceso apelativo y solicitando

que se sealara y celebrara la vista ante el primer panel apelativo a la brevedad posible. Ver anejos 3A,

3B, 3C y 3D.

27. Mediante una carta de 5 de junio de 2017, TS reiter que, a raz de los hallazgos de la auditora

de calidad exclusivamente, fue que se tom la decisin de cancelar los contratos del Dr. Acarn, ya que

la naturaleza de los hallazgos presentaba un riesgo a la salud y el mejor bienestar de los asegurados que

requera tomar inmediatamente esa accin. Ver Anejo 4. Cabe sealar que TS conoca esos hallazgos

desde el 13 diciembre de 2016 y vino a notificar la cancelacin del contrato en abril de 2017, para ser

efectiva el 30 de junio de 2017, por lo que no es creble que se trate de un asunto que requera accin

inmediata para proteger la salud y el mejor bienestar de los asegurados.

28. En esa carta de 5 de junio de 2017, TS reiter tambin que la cancelacin de contratos sera

efectiva el 30 de junio de 2017 y rechaz el requerimiento del Dr. Acarn de que se suspendiera la

efectividad mientras se completa el proceso apelativo. A su vez, TS mantuvo su posicin de continuar con

el trmite preparatorio para efectuar la transicin de pacientes, una vez culminado el proceso de apelacin.

Finalmente, en esa carta TS pudo rechazar la solicitud del Dr. Acarn de dejar sin efecto la sancin, pero

no cumpli con sealar la fecha de la vista en el primer nivel apelativo. Ver Anejo 4.

6
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29. El pasado viernes 23 de junio de 2017, es decir, 49 das despus de solicitada la vista por el

Dr. Acarn, TS seal la Primera Audiencia Para Apelacin para el 28 de junio de 2017 a las 10:00am, lo

cual es dos das antes de que la cancelacin sea efectiva. TS advirti que el Dr. Acarn slo tendr 30

minutos para exponer sus planteamientos y su evidencia en contra de la cancelacin del contrato. TS

aadi que la no comparecencia o la solicitud de cancelacin sern consideradas como una renuncia al

derecho de apelacin y se ordenar el cierre del trmite apelativo convirtiendo la cancelacin de contrato

en una determinacin final. Ver Anejo 5.

30. Evidentemente, la carta demuestra la actitud arbitraria que ha caracterizado a TS en todas las

etapas del procedimiento del Dr. Acarn. TS ha sido tan caprichoso que incluso pretende limitar el tiempo

a 30 minutos para que el Dr. Acarn se defienda de una imputacin que ataca su reputacin, y su prctica

mdica de excelencia, la que ha cultivado por ms de 30 aos. TS no quiere dedicar ms de 30 minutos a

considerar el impacto en la salud y en la vida de todos los pacientes asegurados de TS que tienen cncer

y son atendidos por el Dr. Acarn. Las acciones de TS demuestran su claro menosprecio por sus

proveedores y por la poblacin que les confa su salud y que les paga prima por los planes que ofrecen.

31. Adems, TS no ha permitido al Dr. Acarn prepararse adecuadamente ya que no ha producido

informacin pertinente que se le ha solicitado desde el 5 de mayo de 2017 para que se prepare

adecuadamente para la audiencia. Ello evidentemente empeora la posicin de desventaja en que se

encuentra frente a la determinacin del TS, no solamente porque tiene su contrato es de adhesin, sino

porque no se le ha provisto la informacin requerida. Dichos documentos son:

a) Lista de los expedientes mdicos de los pacientes del Dr. Acarn que fueron examinados

por TS.

b) Copia de todos los documentos que haya evaluado TS para tomar dicha determinacin.

c) Nombre de Hematlogo Onclogo, si alguno, que haya asesorado a TS para tomar estar

determinacin.

d) Nombre de mdico asesor, si alguno, que haya asesorado a TS para tomar esta decisin.

e) Copia de los contratos del Dr. Acarn para todas las lneas de negocio de TS. (Solo se

entreg uno aplicable a comercial)

f) Copia de querellas de pacientes, si alguna, que se haya presentado en TS contra el Dr.

Acarn.

g) Copia del Expediente de Credenciales completo del Dr. Acarn.

h) Copia de las notificaciones a los asegurados con relacin a su cancelacin como proveedor.

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i) Copia de la notificacin a la Oficina del Procurador del Paciente.

j) Copia de la notificacin a la ASES.

k) Lista de los miembros que compondrn el panel de apelacin, de forma que se pueda

validar que la mayora son pares, entindase hematlogos onclogos, tal como lo requiere

la regulacin federal aplicable.

l) Fuente regulatoria o contractual de los hallazgos que se imputan al Dr. Acarn en el

informe de auditora, lo cual ha sido solicitado desde el 16 de mayo de 2017.

32. Por otro lado, el contrato y los anejos entre TS y el Dr. Acarn establecen que el demandante

tiene un derecho a apelar las decisiones adversas tomadas por TS. Ver Anejos 6, 7, y 8. En la actualidad,

el proceso de ese trmite apelativo y las guas aplicables al mismo estn recogidas en el Manual del

Proveedor, segn admitido por TS en su carta de 5 de junio de 2017. Ver Anejo 9.

33. Del Manual de Proveedores de TS del 2017 (3ra edicin) surge que el proveedor participante

tiene el derecho a radicar una disputa (dispute) en contra de las determinaciones adversas de TS

relacionadas con asuntos contractuales y su estatus como proveedor participante en la red de TS,

incluyendo cancelaciones de proveedores por seguridad al consumidor, y que ese proceso apelativo ser

manejado de forma justa y costo-efectiva de acuerdo a las leyes aplicables.2 Con respecto a esa disputa

(dispute), el proveedor tendr derecho a dos niveles de apelacin (the provider will have the right of

two levels of appeals). El primer panel apelativo consistir de tres personas que no estuvieron

involucradas en la determinacin que se apela y al menos una de ellas tiene que ser un mdico de la

especialidad del mdico apelante, es decir, un clinical peer. Ese primer panel apelativo tiene que emitir

su determinacin dentro de los 60 das de haberse recibido la disputa (dispute) del mdico apelante. Si

el proveedor no est de acuerdo con esa determinacin, entonces tiene 15 das para solicitar revisin al

segundo nivel apelativo. El segundo panel apelativo consistir de tres personas que no estuvieron

involucradas en alguna etapa previa y al menos una de ellas tiene que ser un mdico de la especialidad del

mdico apelante, es decir, un clinical peer. Ese segundo panel apelativo tiene que emitir su

determinacin dentro de los 30 das de haberse recibido la solicitud de apelacin en este nivel del proceso.

Esa determinacin advertir tambin sobre cualquier otro derecho apelativo, si alguno, y su trmite.

2
En lo pertinente, el Manual de Proveedores dispone lo siguiente: TSS recognizes the right of participating providers to file
a dispute if he/she disagrees with an organizational adverse determination related to claim reimbursements, contract matters
and participating status within the network, including suspensions to providers for consumer safety. This process ensures that
the disputes are handled in a fair and cost-effective manner in accordance to applicable laws, regulations and current URAC
standards..

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33a. Cabe sealar que dichas reglas del Manual de Proveedores no cumplen con la reglamentacin

federal que aplica a los planes que ofrecen servicios a los asegurados medicare advantage, ya que la

reglamentacin federal establece que dos de las tres personas del panel apelativo tienen que ser clinical

peers del Dr. Acarn. Ver 42 CFR 422.202(c).

33a. De otra parte, esta terminacin del Dr. Acarn ha creado un ambiente de incertidumbre,

desasosiego y temor a los pacientes, ya que han recibido cartas instruyendo a que visiten otros mdicos.

La relacin mdico paciente est basada en la confianza, e impacta el rea ms sensible y privada de una

persona. Cuando esos pacientes fueron diagnosticados con cncer y escogieron al Dr. Acarn,

seleccionaron las manos que le cuidaran y le guiaran en el momento ms difcil de su vida. El plan

mdico no puede interrumpir esa relacin sin una razn vlida, pues en tratamientos como el cncer el

tiempo y la continuidad pueden hacer la diferencia entre la vida y la muerte.

33b. El Dr. Acarn siente preocupacin y temor de que sus pacientes se queden desamparados.

Esto porque varios de ellos, le han trado las quejas de que han recibido una carta de TS instruyendo a que

visite otro mdico, y al llamar al otro mdico, ste informa no estar aceptando pacientes nuevos y/o que

no trata ese tipo de tumor o condicin.

33c. Esta situacin incluso ha llevado a pacientes a cambiar de plan mdico ante el temor de no

poder continuar con el Dr. Acarn, como la paciente Dalila De la Rosa que se reuni con su familia tan

pronto recibi la carta de TS que su mdico ya no estara como proveedor y decidi moverse a la

aseguradora Medical Card Systems, conocida como MCS.

33d. El Sr. Rafael Del Toro Pieiro, paciente del Dr. Acarn ha recibido una carta instruyndole a

visitar otro mdico y est dispuesto a pagar de su bolsillo si el plan no quiere pagar al Dr. Acarn con tal

de no dejarle. Esto tampoco nos parece razonable, cuando son personas que pagan primas sustanciales en

el caso de asegurados comerciales; en el caso de los asegurados de PSG el Gobierno de Puerto Rico es

quien costea dicho gastos y en el caso de los asegurados en Planes de Medicare Advantage, es el Gobierno

Federal quien costea la prima. Bajo todos estos planes mdicos se cubren los servicios de cncer. Vase

Anejo 10.

33b.Conforme a los hechos antes expuestos y los argumentos que se exponen a continuacin, se

solicita a este Honorable Tribunal que emita el Injunction para detener esta violacin a los derechos del

Dr. Acarn y se logre mantener su condicin como proveedor mientras se concluye el nivel apelativo ante

TS. Se solicita adems, que en beneficio de la paz y tranquilidad de los pacientes, se ordene a TS a

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informar con carcter de urgencia a todos los asegurados que se ha dejado sin efecto la cancelacin y que

pueden continuar recibiendo sus servicios.

V. Injunction y Su Procedencia En Este Caso

34. El injunction es un recurso extraordinario que est encaminado a prohibir o a ordenar la

ejecucin de determinado acto, con el fin de evitar causar perjuicios inminentes o daos irreparables a

alguna persona, en casos en que no hay otro remedio adecuado en ley. VDE Corporation v. F & R

Contractors, 180 D.P.R. 21, 40 (2010); E.L.A. v. Asoc. de Auditores, 147 D.P.R. 669, 679 (1999). Va

dirigido principalmente contra los actos futuros que amenazan ser cometidos o que se anticipa que sern

cometidos. VDE Corporation v. F & R Contractors, supra, pg. 40, citando a R. Hernndez Coln,

Prctica Jurdica de Puerto Rico: Derecho Procesal Civil, 4ta ed., Puerto Rico, Lexis Nexis, sec. 57.03,

pg. 463.

35. Nuestro Tribunal Supremo ha establecido que para determinar si en un caso procede el recurso

extraordinario de injunction hay que identificar si la accin connota o no un agravio de patente intensidad

al derecho del individuo que reclame la urgente reparacin. VDE Corporation v. F & R Contractors, supra,

pg. 40; Gracia Ortiz v. Polica de Puerto Rico, 140 D.P.R. 247 (1996). Asimismo, la parte promovente

deber demostrar que de no concederse el injunction, sufrira un dao irreparable. Misin Industrial v.

Junta Planificacin, 142 D.P.R. 656, 681 (1997).

36. En cuanto a los criterios para expedir un entredicho provisional o un injunction preliminar, la

Regla 57.3 de Procedimiento Civil establece que el tribunal deber considerar, entre otros, los siguientes:

(a) La naturaleza del dao a que est expuesto la parte peticionaria; (b) la irreparabilidad del dao o la

inexistencia de un remedio adecuado en ley; (c) la probabilidad de que la parte promovente prevalezca;

(d) la probabilidad de que la causa se torne en acadmica de no concederse el injunction; (e) el impacto

sobre el inters pblico del remedio que se solicita; y (f) la diligencia y la buena fe con que ha obrado la

parte peticionaria. 32 L.P.R.A. Ap. V, R. 57.3.

37. El propsito fundamental del injunction preliminar surge de la razn de ser del cuarto criterio

esbozado: mantener el status quo hasta que se celebre el juicio en sus mritos para que no se produzca una

situacin que convierta en acadmica la sentencia que finalmente se dicte al atender la peticin de

injunction permanente, o se le ocasionen daos de mayor consideracin al peticionario mientras perdura

el litigio. VDE Corporation v. F & R Contractors, supra, pg. 41; Cobos Liccia v. DeJean Packing Co.,

Inc., 124 D.P.R. 896, 902 (1989).

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38. Es importante mencionar que nuestro Tribunal Supremo ha reconocido que, a pesar de que el

cuarto criterio es el ms importante, ste es concomitante con el segundo criterio: la irreparabilidad de los

daos o la existencia de un remedio adecuado en ley. VDE Corporation v. F & R Contractors, supra, pg.

41; Rulln v. Fas Alzamora, supra. Adems, el Tribunal Supremo de Puerto Rico ha enfatizado la

necesidad de que la parte promovente demuestre la existencia de un dao irreparable que no puede ser

adecuadamente satisfecho mediante la utilizacin de los remedios legales disponibles. Asoc. Vec. V.

Caparra v. Asoc. Fom. Educ., 173 D.P.R. 304 (2008), pg. 319; Com. Pro. Perm. Bda. Morales v. Alcalde,

158 D.P.R. 195, 205 (2002).

39. Los hechos de este Demanda Jurada demuestran claramente que TS tom la decisin de poner

en efecto una cancelacin al contrato de proveedor mdico del Dr. Acarn efectivo al 30 de junio de 2017,

sin reconocer y completar el proceso apelativo contractual pactado por las partes para revisar esa

determinacin. Desde el 5 de mayo de 2017, el Dr. Acarn ejerci su derecho de apelar esa determinacin

adversa de TS relacionada con el estatus de su participacin como proveedor en la red de TS y solicit

que se dejara sin efecto la terminacin mientras ocurre el proceso apelativo. Sin embargo, a pesar de los

diligentes esfuerzos del Dr. Acarn para que TS agilizara y completara ese proceso apelativo antes del 30

de junio de 2017, la realidad es que eso no ocurrir. TS se ha negado a dejar sin efecto la sancin y adems

fue tan reciente como el 23 de junio de 2017 que TS finalmente notific la vista del primer nivel apelativo

para ser celebrada el 28 de junio de 2017, es decir, la vista ocurrir a slo dos das de ser efectiva la

cancelacin de los contratos. An asumiendo que el primer nivel apelativo de TS emita su decisin el

mismo 28 de junio de 2017, si la determinacin es adversa el Dr. Acarn tiene entonces 15 das para

solicitar revisin al segundo nivel apelativo de TS. All, el segundo panel apelativo tiene que emitir su

determinacin dentro de los 30 das de haberse recibido la solicitud de apelacin en este nivel del proceso.

En el mejor de los escenarios, que ha juzgar por la conducta previa de TS no ha ocurrido, se trata

posiblemente de 45 das adicionales en el segundo nivel apelativo de TS, por lo que obviamente el trmite

apelativo no podr culminarse antes del 30 de junio de 2017. Ante ello, es claro que el Dr. Acarn tiene

altas probabilidades de prevalecer en su argumento de que le est violando su derecho apelativo

contractual, porque ser sancionado efectivo al 30 de junio de 2017. Para todos los efectos legales a partir

de esa fecha no es proveedor de TS.

40. TS se ha negado a suspender la efectividad de esa sancin, a pesar de que se est apelando la

misma, con lo cual TS ha convertido el derecho apelativo del Dr. Acarn en un proceso pro-forma,

ineficaz, inadecuado y superfluo. El Dr. Acarn no tiene otro remedio adecuado en ley para detener esta

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violacin de su derecho apelativo contractual. Si este Tribunal no detiene esa actuacin de TS, el derecho

apelativo del Dr. Acarn se convertir en acadmico, ya que se pondra en vigor la cancelacin antes de

que los entes apelativos de TS revisen si la misma es procedente o no. Esa violacin al derecho apelativo

del Dr. Acarn constituye un dao o prdida irreparable, ya que se ver obligado a un proceso de transicin

de todos sus pacientes y no habr formar de recuperar el impacto causado a sus pacientes. El Dr. Acarn,

durante los ltimos 30 aos de su prctica no ha hecho ms que cumplir con los principios de beneficencia

contenidos en los Cnones de tica Profesional de la Medicina, y es esta la motivacin que lo hace recurrir

ante este Honorable Foro. Su derecho apelativo se esfumar cuando sea efectiva la sancin porque la

razn de ser de su apelacin es poder continuar brindando servicios a sus pacientes.

41. Esta actuacin arbitraria y caprichosa de TS no slo afecta adversamente los intereses de la

parte peticionaria, sino que afecta adversamente el inters pblico, ya que obliga al Dr. Acarn a realizar

una rpida transicin de todos sus pacientes hacia otros proveedores. Esto evidentemente interrumpe la

relacin mdico-paciente con todos los pacientes de cncer asegurados por TS que actualmente se atienden

con el Dr. Acarn y les privar de recibir el cuidado con su mdico de confianza, al igual que impedir a

cualquier paciente nuevo asegurado por TS ser tratado por el Dr. Acarn. Lo mismo suceder con los

muchos asegurados de TS que se atienden con l en la Sala de Oncologa del Hospital Perea de Mayagez.

En otras palabras, no conceder el injunction solicitado para salvaguardar el derecho apelativo del Dr.

Acarn ocasionara un perjuicio indebido e innecesario a los muchsimos pacientes del Dr. Acarn que

estn asegurados por TS, por lo que se afecta el inters pblico. Ejemplo de esto es la carta de 5 de mayo

de 2017 que Triple-S Advantage le envi al Sr. Rafael Del Toro-Pieiro, quien es paciente del Dr. Acarn,

en la cual TS le confirma que a partir del 1 de julio de 2017 el Dr. Acarn no continuar siendo proveedor

de TS y le seala a la Dra. Santa M. Merle-Ramrez como la nueva proveedora de servicios de salud. Ver

Anejo 10. Esa carta fue entregada al Dr. Acarn por el Sr. Rafael Del Toro-Pieiro.

42. Los hechos de este Demanda Jurada demuestran claramente que el Dr. Acarn ha sido diligente

y actuado de buena fe a la hora de exigirle a TS que no le viole su derecho apelativo. De entrada, el Dr.

Acarn hizo su solicitud de apelacin con suficiente antelacin a la fecha de efectividad de la propuesta

cancelacin de contratos y todo atraso en este proceso apelativo es atribuible exclusivamente a TS, quien

tard 49 das en sealar la vista dentro del primer nivel apelativo y no ha entregado los documentos

solicitados para prepararnos para las vistas apelativas. De otra parte, el Dr. Acarn le propuso a TS que se

dejara sin efecto la cancelacin del contrato o al menos se suspendiera la efectividad de la misma, y le

diera una oportunidad para evaluar los hallazgos con ms detenimiento y someter un plan de accin

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correctiva, de ser necesario. Sin embargo, TS rechaz completamente la propuesta del Dr. Acarn y

reiter que la efectividad de la cancelacin pautada para el 30 de junio de 2017 no se suspendera. Por

ende, el Dr. Acarn ha cumplido con el requisito de diligencia y buena fe para que se conceda el Injunction

solicitado.

43. Esta actuacin de TS es completamente arbitraria y caprichosa, ya que ninguno de los hallazgos

identificados en su auditora de calidad se refiere al cuidado mdico dado por el Dr. Acarn ni ponen en

peligro la salud o el trato a los pacientes; asimismo, aun cuando TS reclama que la naturaleza de los

hallazgos era tan significativa que requera la accin inmediata de cancelar el contrato, la realidad es que

la cancelacin ha sido programada para ocurrir al menos cuatro 4 meses despus que TS supo los alegados

hallazgos que us para implantar esa sancin. De lo que se trata realmente es de un abuso de TS contra un

reconocido y reputado galeno que simplemente se preocupa por la salud de sus pacientes y trabaja

diariamente para el bienestar de ellos.

44. La renuencia y negativa de TS a suspender la efectividad de la cancelacin hasta que se culmine

el trmite apelativo es una actuacin caprichosa y arbitraria de TS porque en ningn lugar del contrato y

el Manual del Proveedor se establece que no aplica la suspensin de la efectividad de la decisin tomada.

Por el contrario, un derecho de apelacin incluye intrnsecamente la consecuencia de que la decisin

impuesta tiene que quedar en suspenso porque si no pierde toda validez el concepto mismo de la apelacin.

Si la decisin tomada entra en vigor mientras est pendiente la apelacin, entonces ningn efecto prctico

tiene la apelacin, ya que pierde toda efectividad la decisin que en su da emita el foro apelativo. Por

ejemplo, si la cancelacin del contrato del Dr. Acarn entra en vigor el 30 de junio de 2017 an cuando

est pendiente la apelacin, entonces a partir de ese momento el Dr. Acarn no podr atender a sus

pacientes y los tendr que referir a otro especialista. Luego de ello, no habr vuelta atrs, an si TS

decidiera dejar sin efecto la cancelacin durante el proceso apelativo. Por otro lado, cuando un proveedor

apela la decisin de TS de recobrar pagos que TS entiende que no debi emitirle a ese proveedor (y que

muchas veces involucra cientos de miles de dlares), entonces TS s suspende la efectividad de ese recobro

hasta que se complete el trmite apelativo. Debido a que TS suspende la efectividad de los recobros que

hace a sus proveedores, no hay razn vlida para el trato diferente e inconsistente aplicado al Dr. Acarn.

En el foro judicial, el recurso de apelacin suspende la efectividad de la decisin que se apela hasta que

se complete el proceso apelativo; lo mismo le aplica al derecho apelativo contractual del Dr. Acarn

porque, de lo contrario, se convertira en acadmico. Por ende, es necesario que este Tribunal proteja ese

derecho del Dr. Acarn.

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45. No hay razn vlida para la doble vara que aplica TS. Como parte de la relacin contractual

entre TS y la Administracin de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) para proveer la cubierta del

PSG o la relacin contractual entre TS y los Centes for Medicare and Medicaid Services (CMS) para

proveer los planes medicare advantage, TS en ms de una ocasin ha sido imputado con hallazgos en

auditoras o en su en su desempeo como aseguradora. Incluso ha tenido que corregir deficiencias en su

programa de cumplimiento con la ley federal Health Insurance Portability and Accountability Act of

1996, mejor conocida como Ley HIPAA. Segn surge de la pgina oficial de CMS, sta agencia impuso

una sancin monetaria a TS porque CMS determin que TS fall en proveer a los asegurados con los

servicios y beneficios de acuerdo a los requisitos establecidos por la regulacin federal establecida CMS.

Con relacin a ello, CMS le concedi la oportunidad de hacer un plan correctivo, en lugar de cancelarle

el contrato. De igual manera, en la pgina de internet del Departamento de Salud Federal, se public una

noticia y est disponible el Acuerdo mediante el cual TS pag al Departamento de Salud Federal pagar

$3.5 millones y adoptar un robusto plan de cumplimiento para corregir las deficiencias en su programa de

cumplimiento con HIPAA. Vase Anejos 11 y 12. Sin embargo, en cuanto al Dr. Acarn, TS no aplica

la misma vara que us para solicitar las oportunidades cuando le han sealado deficiencias en su operacin

como aseguradora, es decir, aplic directamente la sancin de la cancelacin del contrato sin darle

oportunidad al Dr. Acarn de presentar un plan de accin correctiva y sin garantizarle un proceso apelativo

completo previo a la efectividad de la sancin impuesta. Esa doble vara atenta contra la piedra angular

de igualdad y justicia que constituye la base de la relacin entre partes privadas. Se trata de un asunto de

equidad y esa conducta no debe ser permitida por este Tribunal.

46. Procede que este Tribunal emita una orden de entredicho provisional para detener la audiencia

pautada para el 28 de junio de 2017, ya que al presente TS no ha producido al Dr. Acarn los documentos

solicitados desde el 5 de mayo de 2017 para prepararnos para dicha audiencia. El que TS no haya

producido esos documentos al Dr. Acarn es base suficiente para solicitar la cancelacin de la vista; sin

embargo, el Dr. Acarn est prcticamente impedido de hacerlo, ya que TS en esencia lo amenaz con

considerar toda solicitud de cancelacin como una renuncia al derecho de apelacin y ordenar el cierre

del trmite apelativo convirtiendo la cancelacin de contrato en una determinacin final. Ante ello,

procede detener esa injusta conducta de TS que es violatoria del derecho apelativo del Dr. Acarn.

47. Procede que este Tribunal emita una orden de entredicho provisional y/o injunction preliminar

y permanente para preservar el status quo mientras se dilucida la apelacin del Dr. Acarn y as no pierda

toda efectividad la decisin que en su da emita el foro apelativo de TS, y para ordenarle a TS a que no

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limite el tiempo que tendr el peticionario para presentar sus planteamientos y evidencia en el proceso

apelativo. Si este Tribunal no detiene esa actuacin de TS, el derecho apelativo del Dr. Acarn se

convertir en acadmico. Esa violacin al derecho apelativo del Dr. Acarn constituye un dao o prdida

irreparable, ya que ste no tiene otro remedio adecuado en ley para detener actuacin de TS.

VI. No procede agotar remedios administrativos de TS

La doctrina de agotamiento de remedios administrativos es una norma de abstencin judicial.

Igarta de la Rosa v. Adm. Derecho al Trabajo, 98 TSPR 170. Postula que, toda parte que est dentro de

un procedimiento ante una agencia administrativa no podr recurrir ante el foro judicial hasta que haya

agotado todos los remedios ante la agencia. [C]onforme esta doctrina, el foro judicial debe abstenerse

hasta que concluyan los trmites administrativos. Aurora Acevedo v. Mun. Aguadilla, 2001 TSPR 52.

Precisa que as sea, para que la agencia tenga ante s todos los elementos del caso y las determinaciones

de sta reflejen su decisin final para poder ser considerada por los tribunales. Aurora Acevedo v. Mun.

Aguadilla, supra. Sin embargo, el Tribunal Supremo de Puerto Rico ha resuelto que dicho trmite

administrativo puede ser preterido bajo limitadas excepciones. stas son: 1) que el remedio provisto por

la agencia sea inadecuado; 2) que se pudiera producir un dao irreparable al promovente y en el balance

de los intereses envueltos no justifique agotar los remedios administrativos; o 3) que en la accin judicial

se alegue la violacin sustancial de derechos constitucionales; vase Asociacin de Pescadores v. Marina

de Puerto del Rey, 2001 TSPR 174.

TS ha hecho caso omiso a su obligacin contractual de garantizarle al Dr. Acarn un trmite

apelativo justo y completo con anterioridad a que la cancelacin del contrato sea efectiva el 30 de junio

de 2017. Lo ha convertido en un trmite inadecuado, ineficaz y superfluo, y realmente le est causando

un dao inminente e irreparable que se pretende evitar mediante este recurso especial de injunction. A

base de ello, no es necesario que el peticionario agote remedios administrativos en TS previo a acudir ante

este Tribunal.

El peticionario se reserva el derecho de enmendar la presente Peticin por razn de cualquier

ulterior decisin de TS.

VII. SPLICA

POR TODO LO CUAL, se solicita muy respetuosamente a este Honorable Tribunal que emita una

orden de entredicho provisional para detener la audiencia pautada para el 28 de junio de 2017, al igual que

emita una orden de entredicho provisional y/o injunction preliminar y permanente para preservar el status

quo mientras se dilucida la apelacin del Dr. Acarn y as no pierda toda efectividad la decisin que en su

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da emita el foro apelativo de TS, y para ordenarle a TS a que no limite el tiempo que tendr el peticionario

para presentar sus planteamientos y evidencia en el proceso apelativo. Adems se solicita se le ordene

producir la documentacin solicitada. En fin, se solicita respetuosamente a este Honorable Tribunal que

ordene a TS el cese y desista de implantar la sancin de la terminacin de contrato, ya que es la nica

forma de garantizar al Dr. Acarn un proceso apelativo real.

En San Juan, Puerto Rico a 24 de junio de 2017.

f/Mercedes Montalvo Acosta

Mercedes Montalvo Acosta, Esq., LLM

Num. TS 13,017
MMLaw Offices
PO Box 194306
San Juan PR 00918
mmontalvo@mmlawpr.com

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