MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES

DIRECCION GENERAL DE EVALUACIN Y CUMPLIMIENTO AMBIENTAL

FORMULARIO AMBIENTALPARA SISTEMAS DE ABASTECIMIENTO DE AGUA
Y SISTEMAS DE TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES
No. de entrada: _____________
No. de salida: _____________
No. de base de datos: ______
I. DEL TITULAR. PERSONA JURIDICA
NOMBRE DEL TITULAR, SEGN COMO SE ESTABLECE EN LA ESCRITURA PBLICA DE CONSTITUCIN DE LA
PERSONA JURDICA: ____________________________________________________________________________________________

Y QUE SE PODRA ABREVIAR___________________________________________________________________________

(*) NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL, SEGN CREDENCIAL DE LA JUNTA DIRECTIVA VIGENTE______________
_____________________________________________________________________________________________________
(*) N DOCUMENTO UNICO DE IDENTIDAD (D.U.I.) DEL REPRESENTANTE LEGAL _______________________________
(*) NOMBRE DEL APODERADO DE LA PERSONA JURDICA SEGN PODER (De ser procedente) ___________________

(*) N DE N.I.T. DE LA PERSONA JURDICA________________________________________________________________

DOMICILIO PRINCIPAL DE LA PERSONA JURDICA: Calle/Avenida: _____________________________ N ___________
Colonia_____________________________ Municipio ______________________Departamento______________________
(*) Debe anexar copia de la documentacin legal.

II. DEL TITULAR. PERSONA NATURAL

NOMBRE DEL TITULAR:________________________________________________________________________________
(**) N DOCUMENTO NICO DE IDENTIDAD (D.U.I.) _________________________________________________________
(*) N DE N.I.T. DE LA PERSONA NATURAL________________________________________________________________
(*) NOMBRE DEL APODERADO DE LA PERSONA NATURAL SEGN PODER (De ser procedente)
____________________________________________________________________________________________________

DOMICILIO PRINCIPAL DE LA PERSONA NATURAL: Calle/Avenida_______________________________ N ___________

COLONIA________________________ MUNICIPIO_____________________ DEPARTAMENTO______________________
(**)Debe anexar copia de la documentacin legal.

PARA LOS ROMANOS I Y II: DIRECCIN, TELEFONO Y/O FAX PARA RECIBIR NOTIFICACIONES
Direccin: ___________________________________________________________________________________________
Telfono y/o Fax: __________________________________ Correo electrnico ___________________________________

DECLARACION JURADA
Yo ________________________________________________________ en calidad de titular del proyecto, DECLARO BAJO
JURAMENTO la veracidad de la informacin detallada en el presente y la documentacin anexa, cumpliendo con los requisitos
de ley exigidos; asimismo, me comprometo a informar al MARN, si cambiare los datos de los medios sealados para recibir
comunicaciones y/o notificaciones, de todo lo anterior asumo la responsabilidad que establece el Cdigo Penal para el delito
de perjurio y falso testimonio.

Lugar y fecha _________________________________________________________________________________________

__________________________________________ ____________________________________________
Nombre del titular y/o Representante Legal Firma del titular y/o Representante Legal

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III. DE LA DESCRIPCIN Y UBICACIN DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO.

De requerirse cualquier ampliacin al Formulario Ambiental utilizar hojas adicionales y anexarlas a ste.
1. NOMBRE DEL PROYECTO: _________________________________________________________________________
2. UBICACIN FISICA: Calle/Avenida: ______________________________ Colonia: _____________________________
Carretera (km): ___________________ Casero: ____________________________ Cantn: ______________________

Municipio: _____________________________________ Departamento: ______________________________________

3. UBICACIN GEOGRFICA. Coordenadas geogrficas de al menos de cuatro puntos, informacin proporcionada por el Centro
Nacional de Registro.

X1: _____________________ X2: ________________ X3: _____________________ X4: ________________

Y1: _____________________ Y2: ________________ Y3: _____________________ Y4: ________________

4. REAS: Total del terreno: ____________________________m2 metros lineales

A desarrollar por el proyecto: __________________m2 metros lineales
5. DESCRIPCION DEL PROYECTO: Describir el proyecto, su finalidad, infraestructura con que contar y obras de conservacin y/o
proteccin previstas, si se requieren.

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
6. TIEMPO ESTIMADO DE EJECUCION DE LA ETAPA DE CONSTRUCCION: _____________________________ meses
7. MONTO DEL PROYECTO: _________________________________________________________________________
8. AMBITO DE ACCION: [ ] Urbano [ ] Rural [ ] Costero Marino [ ] rea protegida
9. NATURALEZA: [ ] Nuevo [ ] Ampliacin [ ] Rehabilitacin [ ] Mejoramiento [ ] Reconversin
10. TENENCIA DEL INMUEBLE DEL SITIO DONDE SE LOCALIZA EL SISTEMA (AGUA POTABLE O SANEAMIENTO):
[ ] Propiedad [ ] Con opcin de compra [ ] Arrendamiento [ ] Otro: ________________________________
11. DERECHOS DE SERVIDUMBRE Y DERECHOS DE PASO: Presentar copias de las certificaciones respectivas
12. REALIZ ANLISIS COMPARATIVO DE ALTERNATIVAS DE RUTAS Y/O SITIOS DE UBICACIN:
Fuente de agua: [ ] Si [ ] No Sistema de Tratamiento: [ ] Si [ ] No Tuberas: [ ] Si [ ] No
13. SISTEMA ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO: Anexar factibilidad/autorizacin de conexin al sistema
existente, emitido por la autoridad competente. Si es un autoabastecido presentar plano con localizacin y datos del aforo de la fuente.

Forma de Abastecimiento: [ ] Conexin a sistema existente [ ] Sistema autoabastecido

Fuente de agua a utilizar en el sistema autoabastecido: [ ] Pozo Perforado [ ] Manantial [ ] Ro
[ ] Laguna [ ] Aguas lluvias
Fuente de agua a utilizar para el abastecimiento: [ ] Existente [ ] Nueva
Caudal diario a extraer calculado: poca seca: ______________________ poca de lluvia: ___________________
Abastecimiento: [ ] Red Domiciliar [ ] Cantareras: Nmero: _______________________
Punto de conexin previsto, en caso de conexin a sistema existente__________________________________________
Longitud de tubera a punto de conexin: ______________________ m Longitud de tubera total: _________________ m
Dimetro promedio de la tubera a instalar: [ ] Menos de 2 pulgadas [ ] De 12 a 2 pulgadas [ ] Ms de 12 pulgadas
3 3 3
Volumen a transportar por da: [ ] Menos de 16 m [ ] De 16 a 160 m [ ] De 160 a 800 m [ ] Ms de 800 m3
Tiempo de servicio: [ ] Permanente [ ] Por horas: Nmero de horas: _____________________________________

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 Tanque de Almacenamiento: [ ] No [ ] Si Capacidad: ______________________________ m3
Tratamiento: [ ] Potabilizacin [ ] Otro. Definir: __________________________________________________
Poblacin servida: __________________ Cuota de abastecimiento calculado por da______________ litros/persona/da
Tipo de terreno para la ubicacin de la tubera:
[ ] Por carretera asfaltada ________ km [ ] Por camino de tierra_______ km [ ] Otros_____________________
Requiere apertura de caminos: [ ] No [ ] Si: Permanente [ ] _________ km Transitorio [ ] _____________km
14. SISTEMA DE AGUAS RESIDUALES DE TIPO ORDINARIO: Anexar factibilidad/autorizacin de conexin al sistema
existente emitido por la autoridad competente.
Aguas negras: [ ] Letrina Abonera Familiar [ ] Fosa Sptica y pozo de absorcin [ ] Letrina Solar
[ ] Letrina de Hoyo Modificada [ ] Otros. Especifique: ____________________________________
Aguas grises: [ ] Pozo de absorcin [ ] Campo de riego [ ]Otros. Especifique: _______________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Aguas residuales ordinarias: [ ] Conexin a alcantarillado sanitario existente [ ] Planta de Tratamiento
Descripcin del Sistema de tratamiento (Debe considerar los parmetros establecidos en los Art. 17 y 18 del Reglamento Especial
de Aguas Residuales Ordinarias):

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Capacidad de Diseo de la Planta: ____________________ m3 /seg Caudal a tratar (Q): _______________ m3 /seg
Sitio de descarga final: _____________________________________________________________________________

Poblacin servida: ________________ Cuota de generacin de aguas residuales: _________________ litros/persona/da

Manejo y disposicin Final de los lodos: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Se considera el reuso de las aguas tratadas: [ ] No [ ] Si: Explique: ________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Distancia entre el sistema de tratamiento (Planta) y la(s) viviendas ms prxima(s): _________________________ metros
Dimetro promedio de la tubera a instalar: [ ] Menos de 2 pulgadas [ ] De 12 a 2 pulgadas [ ] Ms de 12
pulgadas
Volumen a transportar por da: [ ] menos de 16 m3 [ ] de 16 a 160 m3 [ ] de 160 a 800 m3 [ ] ms de 800 m3
Longitud y Tipo de terreno para la ubicacin de la tubera: Longitud: ____________________________________ m
[ ] Por carretera asfaltada ________ km [ ] Por camino de tierra_______ km [ ] Otros_____________________
Requiere apertura de caminos: [ ] No [ ] Si: Permanente [ ] _________ km Transitorio [ ] _____________km
15. NECESIDADES DE RECURSO HUMANO. Detallar el nmero de personas que sern requeridas en las diferentes etapas.

Construccin Operacin Cierre

Nmero Permanente Temporal Permanente Temporal Temporal
Mano de obra

16. Manejo y disposicin final de desechos slidos en la etapa de construccin: Esta parte del numeral aplica para las
actividades, obras o proyectos del Grupo A, categora 1
Tipo de desecho slido y volumen estimado: [ ] Material vegetativo (Desmonte) _________ m3 [ ] Ripio _________ m3

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 [ ] Descapote ______________ m3 [ ] Material de Excavacin _____________ m3 [ ] Otro _____________ m3

Localizacin del sitio de disposicin final: ________________________________________________________________

Anexar factibilidad/autorizacin de disposicin emitido por la autoridad competente.

16. Descripcin del manejo temporal del material de desalojo, previo y durante a su retiro del rea del proyecto al sitio de
disposicin final: Esta parte del numeral aplica para las actividades, obras o proyectos del Grupo A, categora 1
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

IV. DESCRIPCIN DEL REA DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO

1. COLINDANTES DEL TERRENO DONDE SE LOCALIZA EL SISTEMA, ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN Y
TOPOGRAFA DOMINANTE ESTIMADA:
% Pendiente dominante estimada

Al Norte:_____________________________ Actividad _______________________________ _ / ________________

Al Sur:_______________________________ Actividad _______________________________ _ / ________________

Al Este:______________________________ Actividad _______________________________ _ / ________________

Al Oeste:_____________________________ Actividad _______________________________ _ / ________________

2. ACCESO AL SITIO DEL PROYECTO: [ ] Acceso por carretera asfaltada. Longitud en ________________________ km
[ ] Acceso por camino de tierra. Distancia en ______________ km [ ] Por agua. Distancia en _______________ km
Requiere apertura de camino: [ ] No [ ] Si Distancia _____________________ km
3. DESCRIPCION DEL RELIEVE Y PENDIENTES DEL TERRENO.
[ ] Plano a Ligeramente inclinado (0 2%) [ ] Ondulado suave a Ondulado (3 - 12%)
[ ] Alomado a Quebrado (13-35%) [ ] Accidentado (36-70%) [ ] Muy accidentado (>70%)
4. CONSTRUCCIONES EXISTENTES EN EL SITIO DEL PROYECTO: [ ] NO [ ] SI
rea que ocupan: __________ m2 Requieren Demolicin: [ ] NO [ ] SI: Volumen estimado____________ m3
5. PROFUNDIDAD DEL MANTO FRATICO: Cuando sea determinado a travs de un estudio hidrogeolgico anexar copia del
documento.

Profundidad: ______________ metros en poca de lluvia Profundidad: ______________ metros en poca seca

Determinado por: [ ] Pozo existente en el sitio [ ] Pozos aledaos [ ] Perforaciones en el sitio

[ ] Estudio Hidrogeolgico [ ] Otro. Detallar: ___________________________________
6. COBERTURA VEGETAL
Cobertura vegetal menor: [ ] Pasto [ ] Matorral [ ] Arbustivo [ ] Cultivo: _______________________________
Cobertura vegetal mayor (densidad): [ ] Bosque ralo (50%) [ ] Bosque denso (>50%)
[ ] Bosque de galera (en mrgenes de ros y quebradas)
Nmero aproximado de rboles por tipo especie: __________________ / __________________ / __________________

_____________________ / _____________________ / _______________________ / ___________________________

7. EXISTENCIA EN EL TERRENO O EN UN PERMETRO DE 100 METROS DEL LINDERO, DE CUALQUIERA DE LAS

REAS Y ESTRUCTURAS SIGUIENTES:
[ ] Ros __________ [ ] Lagos __________ [ ] Mar ________ [ ] Estero _________ [ ] Manantiales
__________
[ ] Quebradas ________ [ ] Manglares ___________ [ ] Lugares Tursticos / Zonas de Recreo ________________
[ ] Sitios o inmuebles con valor Cultural ___________________ [ ] reas naturales protegidas __________________
[ ] Centro poblado ____________________________________ [ ] Viviendas Aisladas_________________________
Nombre los que han sido marcados ____________________________________________________________________

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 _________________________________________________________________________________________________
8. PROFUNDIDAD PROMEDIO DEL RIO Y/O QUEBRADA. poca seca: ____________ m poca de lluvia: __________ m
Profundidad promedio: ___________________ metros Zona de proteccin. Ancho ______________________ metros
[ ] Muros [ ] Conformacin de Taludes [ ] Obras de Paso
[ ] Guarda niveles [ ] Disipadores energa [ ] Otros. ______________________________

Descripcin de Obras de Proteccin: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

V. ACTIVIDADES Y OBRAS PARA LA EJECUCION DEL PROYECTO .

Marque las acciones a ser realizadas en cada una de las etapas del proyecto.

1. ACTIVIDADES DEL PROYECTO A EJECUTARSE. Marcar las que apliquen.

Limpieza y chapeo [ ] Apertura de vas de circulacin [ ]
Demolicin [ ] Excavacin [ ]
Descapote [ ] Construccin de tanque de almacenamiento [ ]
Tala y destronconado [ ] Construccin de planta de tratamiento [ ]
Corte y relleno [ ] Edificaciones/Construcciones [ ]

2. Se prev la generacin y/o el establecimiento de muros y taludes dentro del proyecto NO [ ] SI [ ]

Describir longitud de talud, altura, relacin de talud (H:V), sistema de drenajes y tratamiento de taludes. Anexar plano con
localizacin.
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

3. Riesgo a que es susceptible el sitio/proyecto: [ ] No significativo [ ] Deslizamientos [ ] Derrumbes [ ] inundacin

[ ] Otros, ________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

VI. COMPONENTES DEL MEDIO NATURAL SUSCEPTIBLES A SER AFECTADOS POR LA EJECUCION DEL
PROYECTO.

Marque lo pertinente a lo solicitado.

1. COBERTURA VEGETAL QUE SERA AFECTADA POR LA EJECUCION DEL PROYECTO:

Sitio de perforacin del pozo: [ ] No [ ] Si: [ ] Pastizales [ ] Arbustos [ ] Bosque [ ] Cultivos
Trazo de la Tubera: [ ] No [ ] Si [ ] Pastizales [ ] Arbustos [ ] Bosque [ ] Cultivos
Sitio de descarga: [ ] No [ ] Si [ ] Pastizales [ ] Arbustos [ ] Bosque [ ] Cultivos
Sito de planta de tratamiento: [ ] No [ ] Si [ ] Pastizales [ ] Arbustos [ ] Bosque [ ] Cultivos
Nmero de rboles/arbustos a ser afectados con dimetro a la altura del pecho (DPA), igual o mayor a 25 centmetros:
No. ____________________________ Total de rboles No. ___________________________ Total de arbustos
Nombre comn y nmero de rboles a ser afectados por el proyecto: _________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Incluir propuesta de revegetacin que incluya especies arbreas, arbustivas y herbceas a plantar, de acuerdo al
propsito de la plantacin (ornamentacin y/o proteccin), nmero de rboles por especie, sitio propuesto de plantacin

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 (localizacin: zonas verdes, zonas de proteccin u otras reas), distanciamiento y mantenimiento previsto: fertilizacin,
poda, riego, mano de obra, frecuencia.
2. De producirse los siguientes impactos, marque y explique las medidas ambientales a implementar:
del medioComponente Etapas del Proyecto
PS=Preparacin del sitio;
Co=Construccin;
Fu=Funcionamiento;
Ci=Cierre
Impacto Descripcin de la medida

PS Co Fu Ci
Aire

Emisin de polvo

Generacin de ruido

Incremento del trfico vehicular

Generacin Olores/vapores
Agua

Agotamiento del recurso hdrico

Contaminacin por aguas

residuales domsticas

Contaminacin por aguas

residuales industriales o lixiviados
Suelo

Erosin

Disposicin en el sitio del proyecto

de desechos slidos

Contaminacin por derrames de

aceite de vehculos
Flora

Especies amenazadas y/o en

peligro de extincin

Tala de vegetacin
Fauna

Especies amenazadas y/o en

peligro de extincin
Socioeconmico

Prdida de fuente de empleo

Reubicacin de personas

Prdida de suelo con potencial

agrcola
Cultural

Monumentos histricos y/o

vestigios arqueolgicos

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 Etapas del Proyecto

PaisajeComponente
PS=Preparacin del sitio;
Co=Construccin;
Fu=Funcionamiento;
Ci=Cierre
del medio Impacto Descripcin de la medida

Visibilidad

Otros

Cualquier ampliacin anexarla al formulario en hojas adicionales.

VII. POSIBLES ACCIDENTES, RIESGOS Y CONTINGENCIAS

INDIQUE LOS POSIBLES ACCIDENTES, RIESGOS Y CONTINGENCIAS QUE PUEDAN OCASIONARSE EN LAS
DIFERENTES ETAPAS DEL PROYECTO (construccin, operacin o cierre)

VIII. MARCO LEGAL APLICABLE (A nivel Nacional, Sectorial y Municipal)

NOTA: En caso de existir en el marco legal (Nacional, Sectorial y Municipal), una norma que prohba expresamente la
ejecucin de la actividad, obra o proyecto en el rea propuesta, la tramitacin realizada ante ste Ministerio quedar sin
efecto.

La presente no tiene validez, sin nombres y firma del titular (propietario o su representante legal
debidamente acreditado.

la informacin debe presentarse en forma completa y en donde la informacin solicitada no aplica a la actividad, obra
o proyecto, favor indicar con la abreviacin n/a

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