TALENTO HUMANO/ SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL FTH.

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FORMATO DE EVALUACIN INTEGRAL MIEMBROS SUPERIORES Versin: 01

Fecha:
Datos del trabajador

Nombre del trabajador: Edad:

rea seccin:

Puesto de trabajo cargo: Horario:

Antigedad en la empresa: Antigedad en su labor actual:

1- Condiciones de riesgo en el puesto de trabajo

Aspectos a evaluar Si No *NA Observaciones

Ciclos de trabajo menores de 30 segundos con movimiento
repetitivo.
Ciclos de trabajo con movimiento repetitivo durante el 50% de la
jornada laboral ms.
La tarea permite u obliga a hacer pausas entre ciclos con
movimientos repetitivos.
Ciclos de trabajo con movimiento repetitivo con su mano
dominante.
Ciclos de trabajo con movimiento repetitivo con su mano NO
dominante.
Ciclos de trabajo con movimiento con requerimientos de fuerza
superior a 2 Kg.
Exposicin a vibracin segmentaria en miembros superiores durante
el 50% de la jornada laboral o ms.
El diseo del puesto de trabajo o la labor permite apoyar la mueca
o antebrazo.
El apoyo de la mueca o antebrazo es duro o irregular generando
compresin, maltrato y/o dolor.

2- Condiciones de riesgo asociadas al trabajador

Aspecto referido por el trabajador Si No *NA Observaciones

Accidentes con trauma en MMSS

Antecedentes personales de Trastornos reumatolgicos,metablicos
o degenerativos.
Antecedentes familiares de Trastornos reumatolgicos, metablicos
o degenerativos.

Hbitos y/o pasatiempos causantes de ETA en miembro superior.

3- Factores clnicos asociados

Aspecto a evaluar Si No *NA Observaciones

El trabajador presenta sintomatologa muscular en miembro
Superior sin diagnstico clnico
El trabajador tiene diagnstico positivo para enfermedad o lesin
osteomuscular en miembro Superior por su EPS
Observaciones

*NA = No Aplica

Nombre del responsable de la evaluacin Firma del responsable de la evaluacin

 CONTROL DE CAMBIOS
FECHA DE
VERSIN DESCRIPCIN DE CAMBIOS REALIZADOS
APROBACIN
1 Junio 30 de 2011 Creacin del formato