CASE PRESENTATION II

OS CORNEAL ULCER

By :

Ardiansyah

H1A 012 007

Supervisor:
dr. Siti Farida, Sp.M

IN ORDER TO UNDERGO THE CLINICAL ROTATION IN

OPTHALMOLOGY DEPARTMENT
MEDICAL FACULTY OF MATARAM UNIVERSITY
NTB PROVINCE GENERAL HOSPITAL

2017
 CHAPTER I
INTRODUCTION

1.1.Background
The magnitude of blindness (all causes) in the countries of the South-East
Asia Region varies from 3 000 people per million population in communities
with good economy and health care to over 10 000 per million in low-income
settings.1 Corneal ulcer is a potentially sight threatening ocular condition and
a leading cause of monocular blindness in developing countries.2 Corneal ulcers
have attained an important place in causing blindness (9%), particularly in
equatorial and tropical countries.2
Corneal ulcer is a corneal pathologic condition that develop with
suppurative infiltrates with corneal defects, corneal tissue discontinuities may
occur up to the stroma. There are two forms of ulcer on the cornea: central
corneal ulcers and marginal or peripheral corneal ulcers.3,4 The corneal ulcers
are divided into 2 categories: infectious (caused by bacteria, fungi, viruses and
parasites), non-infectious (autoimmune, neurotrophic, toxic) and secondary to
the entropion, blepharitis, neglected corneal traumatisms.3
Corneal ulcer can be caused by exogenous infections i.e. by viruses,
bacteria, fungi or parasites. Sometimes it is allergic in nature or it can be due to
endogenous infections.2 The formation of corneal ulceration scarring is the
leading cause of blindness and vision impairment worldwide and is the second
leading cause of blindness in Indonesia. Most of these visual impairments can
be prevented, only when the cause and the diagnosis is established early and
treated appropriately.1,3

2
 CHAPTER II
CASE REPORT

2.1.Identity
Name : Mr. D
Age : 63 years old
Sex : Male
Religion : Moeslem
Occupation : Farmer
Address : Bima
Marital status : Married
Date of hospital admission : May, 17th 2017
Date of examination : May,17th 2017

2.2.Subyektif
Keluhan Utama: Eye pain
Present disease history:

Patient came to opthalmology clinic of RSUP NTB complaining pain of his

left eye after exposure to wood splint 1 month ago. The patient said that the pain
continuously worsen. Patient was exposed to wood splint while chopping wood in
his home. Just after that incidence, the patient was not feeling too painful but a few
hours later the patient's left eye was very painful. To reduce the complaint, the
patient went to a GP, the he was given eye drops as much as 4 kinds of drugs. After
being given eye drops, the eyes did not improve until now.

The patient also said that the vision of his left eye began to blur suddenly
since 1 month ago. His left eye appears red since 1 month ago and deteriorated 2
weeks ago. He also complained an yellowish and viscous secret around his left eye
since 2 weeks ago. Sometimes he felt like there was a foreign object in his left eye.

3
Past disease history
Past opthalmological disease
o The patient did not have any past opthalmological disease
o The patient had never used eyeglasses before
Riwayat penyakit sistemik
o There are no history of Diabetes Melitus, Hypertension, and
other chronic diseases.

Family disease history

There is none of patients family member who has got similar complaint.

History of allergy: drugs (-) foods (-)

Riwayat Pengobatan
Patient went to generala practitioner 2 weeks after the incidence, he was
given 4 kinds of drugs, but the complaint did not improved until now.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Patient is a farmer, he worked at the rice field. Patient used to smoke one
pack a day for more than 30 years.

2.3.Objective
General state : Moderate
Consciousness/GCS : Compos mentis / E4V5M6
Vital sign
Blood Pressure : 120/90 mmHg
Heart rate : 80 bpm
Respiration rate : 21 times per minute.
Temperature : 36.9 oC

4
Opthalmologic Examination
No. Eye Examination Okuler Dekstra Okuler Sinistra
(OD) (OS)
1. Visu Naturalis 6/18 1/300
Pinhole 6/18 1/300
2. Globe Hirschberg Orthophoria Difficult to
position evaluate

Cover-uncover Orthotropia Difficult to

evaluate

3. Ocular motility normal in all the normal in all the

vision directions vision directions
4. Visual field Same as the The patient can see
examiner the examiners
moving hand in all+
+ +
+ + of the visual field
+

5. Superior Eyelid Edema (-) (-)

Hematoma (-) (-)
Entropion (-) (-)
Ectropion (-) (-)
Ptosis (-) (-)
6. Inferior eyelid Edema (-) (-)
Hematoma (-) (-)
Entropion (-) (-)
Ectropion (-) (-)
7. Superior Hyperemia (-) Not evaluated
palpebral
Scar (-) Not evaluated
conjunctiva

5
8. Inferior Hyperemia (-) (+)
palpebral Scar (-) (-)
conjunctiva
9. Cnjunctival Conjungtival (-) (+)
layer of injection
bulb
Ciliary injection (-) (+)
Subkonjungtival (-) (-)
bleeding
Mass (-) (-)
Edema (-) (-)
10. Kornea Shape convex There are parts that
shaped like a hole
Clarity Clear There is a rather
dark, white oval-
shaped infiltrate, 5
mm in size,
hypopion (-)
Surface Smooth Irreguler
Scar (-) (-)
Mass (-) (-)
12. Anterior Depth Seems normal in Seems normal in
chamber depth depth
13. Iris Colour Brown Brown
Shape Reguler Reguler
Anterior (-) (-)
Synechia
Posterior (-) Difficult to evaluate
synechia

6
14. Pupil Shape Round, 3 Difficult to evaluate
mm
Direct reflex (+) Difficult to evaluate

Indirect (+) Difficult to evaluate

15. Lens Clarity Clear Difficult to evaluate
Iris Shadow (-) Difficult to evaluate
Subluxation (-) Difficult to evaluate

Dislocation (-) Difficult to evaluate

16. Intraocular Palpation N/P N/P

pressure
17. Funduscopy FR (+) but the Not evaluated
structur is
difficult to
evaluated

7
Pictures of patients eye

Picture 1. Right eye.

Picture 2. Left eye.

8
Picture 3. The patient's left eye after the fluorescence examination.

9
 CHAPTER III
PROBLEM IDENTIFICATION

Adapun permasalahan medis yang terdapat pada pasien berdasarkan

anamnesis dan pemeriksaan fisik antara lain:

Subyektif
1. Nyeri mata kiri sejak 1 bulan yang lalu
2. Penglihatan kiri kabur mendadak sejak 1 bulan yang lalu

Obyektif
1. Visus naturalis OD 2/60 OS 1/300
2. Terdapat infiltrat berwarna putih agak gelap di mata kiri

10
 BAB IV
ANALISA KASUS

Pada laporan kasus ini, laki-laki usia 63 tahun datang ke poliklinik mata
RSUP NTB dengan keluhan nyeri mata kiri setelah terkena percikan kayu 1 bulan
yang lalu dan disertai dengan penglihatan yang kabur mendadak minggu yang lalu.
Jika dilihat dari keluhan utama pasien, dapat digolongkan ke dalam penyakit mata
merah dengan visus turun mendadak. Penyakit yang termasuk dalam kategori ini
adalah keratitis, keratokonjungtivitis, ulkus kornea, keratomikosis, glaucoma akut,
uveitis, endolftalmitis dan panoftalmitis. Selain itu karena pasien sempat terkena
percikan kayu 1 bulan yang lalu kemungkinan pasien ini mengalami trauma pada
mata kiri dan kemungkinan terdapat benda asing di mata kiri pasien.
Pada glaucoma akut terdapat anamnesis yang khas sekali berupa nyeri pada
mata yang mendapat serangan yang berlangsung beberapa jam dan membaik jika
pasien istirahat, serta melihat pelangi (halo). Selain itu pada glaucoma akut juga
pasien sering mengeluhkan nyeri hebat di kepala, mual muntah, bradikardia, mata
menunkjukkan tanda tanda kongestif (peradangan) dengan kelopak mata bengkak,
tekanan bola mata yang sangat tinggi, papil saraf optic hiperemis, edem dan lapang
pandang turun secara bermakna. Keadaan ini tidak sesuai dengan kondisi pasien
untuk itu diagnosis glaucoma akut dapat disingkirkan.
Keratitis, ulkus, uveitis, endolftalmitis dan panoftalmitis memliki gejala
yang mirip yakni nyeri pada mata, penurunan visus dan mata berwarna kemerahan.
Namun diagnosis yang paling mendekati adalah ulkus kornea. Pada ulkus kornea
terjadi defek pada epitel kornea hingga stroma. Pada pasien ini ditemukan adanya
defek epitel dan dibuktikan dengan timbulnya warna kehijauan saat dilakukan tes
fluorescein. Pemeriksaan bilik mata belakang tidak bisa dilakukan karena pupil
terhalangi oleh infiltrate, untuk itu dilakukan pemeriksaan penunjang yakni USG
B- scan. Dari hasil pemeriksaan USG B-Scan didapatkan kesimpulan tidak terdapat
kekeruhan vitreus. Oleh karena itu diagnosis endoftalmitis dan panofthalmitis dapat
disingkirkan.

11
 Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik penderita ini memenuhi kriteria
diagnosis ulkus kornea yang disebabkan oleh bakteri. Pada penderita ini dari
anamnesis dan pemeriksaan fisik perlu dibedakan dengan ulkus kornea yang
disebabkan oleh jamur dan virus. Pada ulkus kornea yang disebabkan oleh jamur
dan virus keluhan yang didapatkan oleh pasien hampir sama dengan ulkus kornea
yang disebabkan oleh bakteri. Pada ulkus kornea yang disebabkan oleh jamur,
kemerahannya lebih minimal dan juga sering dijumpai pada pemakai kortikosteroid
jangka panjang. Pada ulkus kornea yang disebabkan oleh virus nyeri yang
ditimbulkan minimal karena terjadi anestesi pada kornea. Ulkus kornea juga sering
berulang terutama yang diakibatkan oleh virus herpes simplek.

Pada pemeriksaan fisik penderita ini juga mengarah ke ulkus kornea susp
bakterial. Pada ulkus kornea yang disebabkan oleh jamur bentuk ulkus mirip
dengan ulkus dendritik pada herpes simplek, adanya lesi satelit (umumnya infiltrat)
di tempat-tempat yang jauh dari ulserasi. Pada ulkus kornea yang disebabkan virus
lesi biasanya berbentuk ulkus dendritik yang memiliki pola percabangan linear khas
dengan tepian kabur memiliki bulbus bulbus terminalis pada ujungnya. Dapat juga
berupa ulkus geografik dimana biasanya lesi dendritik berbentuk lebih lebar dan
tepian ulkus tidak kabur dan terjadi penurunan sensibilitas dari kornea.

Assessment

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tanda dan gejala yang terdapat pada
pasien mengarahkan pada os ulkus kornea

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan fluorescein
USG B-Scan
Planning Tatalaksana

Na Diclofenac 2 x 50mg per hari

Cendo Giflox 4 tetes per hari
Protagenta tiap jam

12
 Natacen tiap jam
Chloramphenicol 1 x sehari
LFX 6 x 2 tetes per hari
Cendo tobro
Cendo tropin 0,5 % 4 x 1 tetes

KIE

- Pasien diberikan informasi bahwa yang dialami pasien adalah kelainan pada
struktur kornea yakni berupa luka dan telah terjadi infeksi
- Pasien diberikan informasi bahwa pasien harus menjaga kebersihan
tangannya, pasien harus mencuci tangannya sebelum dan sesudah
menyentuh mata kirinya.
- Pasien diberikan informasi apabila pasien ingin membersihkan mata kirinya
gunakan kain yang bersih, dan jangan menggunakan kain yang sama untuk
anggota keluarga yang lain.
- Pasien diberi informasi untuk meminum dan meneteskan obat dengan
teratur, terutama antibiotik, karena telah terjadi infeksi pada mata kiri
pasien.
- Pasien diberi informasi mengenai kemungkinan komplikasi yang terjadi
yakni adanya jaringan parut di kornea yang tidak bisa hilang

Prognosis

Quo ad functionam
Prognosis pengelihatan pasien dubia ed bonam.
Quo ad vitam
Prognosis nyawa pasien bonam.

13
 BAB IV

RINGKASAN AKHIR

Pasien seorang laki-laki, keluhan nyeri mata kiri setelah terkena percikan kayu
satu bulan yang lalu dan disertai dengan penglihatan yang kabur tiba - tiba 1 bulan
yang lalu. Mata kiri pasien tampak merah sejak 1 bulan yang lalu dan memburuk 2
minggu yang lalu. Pasien mengeluhkan di sekitar mata kiri pasien terdapat kotoran
mata berwarna putih kekuningan, kental, dan banyak sejak 3 hari yang lalu. Pasien
juga mengeluhkan seperti terdapat sesuatu yang mengganjal di mata kirinya. Pasien
juga sering merasa silau dan mata pasien berair.
Pada pemeriksaan status lokalis mata pasien, visus naturalis OD 2/60 dan visus
naturalis OS 1/300. Terdapat infiltrat berwarna putih agak gelap pada kornea,
berbentuk ireguler oval, dengan ukuran 5 mm, tidak tampak hipopion Pasien
ditatalaksanai dengan pemberian Giflox MD 4 x 1 tetes per hari, protagenta tiap
jam, natacen tiap jam, chloramphenicol 1 x 1 per hari, dan natrium diklofenak 2 x
50mg per hari. Prognosis pengelihatan pasien dubia ed bonam.

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas, S. Ilmu Penyakit Mata, Edisi Kelima. Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia, 2014.
2. Riordan, Paul dkk. Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum, Jakarta; EGC,
2010.
3. Perdami. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum & Mahasiswa
Kedokteran, Perdami, 2006
4. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology A Systemic Aproach 8th Ed.
Butterworth-Heinemann, Boston, 2016.

15