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Persona Natural
Vivir Bien
Datos Personales del Solicitante
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido o de casada
Nmero de telfono celular Correo electrnico (Para el Envo de Estado de Cuenta) Grado de instruccin
Tipo de vivienda
Propia Alquilada De un familiar
Hipotecada Otra (Especifique):
Aos en esta direccin Cuota mensual o alquiler Acreedor hipotecario o arrendador
Otra actividad econmica Empresa propia registrada Libre ejercicio Registro Informacin Fiscal (RIF)
SI NO Especifique: SI NO SI NO
Direccin de la Oficina
Urbanizacin Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N de piso / apartamento / casa
Referencias Personales
Nombres Apellidos Nmero de telfono fijo Nmero de telfono celular
FO-AC1012-002-00/10-15
Solicitud de Tarjeta de Crdito
Persona Natural
FO-AC1012-002-00/10-15
Solicitud de Tarjeta de Crdito
Persona Natural
Referencias Bancarias
Banco Tipo de cuenta Nmero de cuenta
Balance Personal
Al: / /
Activos Monto (Bs.) Pasivo y patrimonio Monto (Bs.)
Cdula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad Cdula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad
V F V F
E M E M
Firma de adicional N 1 Firma de adicional N 2
Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Nmero de cuenta Tipo de cuenta Saldo a cargar
Nota: La entrega de las Tarjetas de Crdito se har al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.
Observaciones
FO-AC1012-002-00/10-15
Solicitud de Tarjeta de Crdito
Persona Natural
FO-AC1012-002-00/10-15