DECLARACIN JURADA PERSONA NATURAL

Sistema de Transacciones con Ttulos en

Moneda Extranjera (SITME)

Yo,, de nacionalidad, residenciado (a) en la ciudad de , titular de la C.I. (u otro

documento de identificacin) N , con nmero de Registro de Informacin Fiscal (RIF) , e
inscrito (a) bajo el Nro. en el Registro de Usuarios del Sistema de Transacciones con Ttulos en
Moneda Extranjera (RUSITME) llevado por el Banco Central de Venezuela a que se contrae el artculo 4
de la Resolucin de dicho Instituto N 11-11-02 del 3 de noviembre de 2011, por la cual fueron dictadas
las Normas Generales de Sistema de Transacciones con Ttulos en Moneda Extranjera (SITME), declaro
bajo fe de juramento que he dado cumplimiento a los trminos y condiciones establecidos en la
Resolucin del Banco Central de Venezuela N 11-11-04 del 3 de noviembre de 2011, contentiva de las
Normas relativas a los supuestos y requisitos para tramitar operaciones en el Sistema de Transacciones
con Ttulos en Moneda extranjera (SITME) por parte de las personas naturales, as como a los extremos
previstos en los manuales, procedimientos, circulares o en cualquier otro instrumento dictado por el
Banco Central de Venezuela a los fines de la adquisicin de ttulos valores a travs del mencionado
Sistema; que no estoy incurso(a) en investigaciones por presuntas violaciones de la normativa cambiaria,
ni he sido sancionado(a) por la violacin de sta; y que son ciertos y fehacientes los documentos
suministrados por mi persona en la presente fecha, con ocasin de la operacin de compra y/o venta, en
bolvares, de Ttulos Valores denominados en moneda extranjera, solicitada por m para ser realizada a
travs del SITME, operacin cuya finalidad es la liquidacin de dichos instrumentos a fin de obtener
divisas destinadas nica y exclusivamente a , de conformidad con lo dispuesto en el artculo 6,
literal , de la antes indicada Resolucin del Banco Central de Venezuela N 11-11-04 del 3 de
noviembre de 2011.

En Caracas, a losdel mes de del ao

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Firma

VPFZ-FO-008-0/12-2011