CASO CLINICO DIARREA R/C AMIBIASIS

Paciente masculino que acude al rea de emergencia del Dispensario Carlos

Soublette ubicado en la parroquia Caraballeda, el da 15 de mayo de 2.012 tras
presentar evacuaciones lquidas en los ltimos dos das, con una frecuencia de ms
de 8 veces al da, refiere sentir dolor abdominal, diarrea, Dolor de cabeza, dolor
muscular, nauseas, anorexia, refiere no dormir durante la noche tras el malestar y las
constantes idas al bao a defecar, se siente dbil y se le observan los ojos hundidos,
al examen fsico presenta retraccin lenta en pliegue de la piel denotando
deshidratacin, al momento del ingreso, sus constantes vitales fueron estas: T: 39 C,
R: 21X, Pulso: 70 X, T/A: 100/70 mmhg, peso: 72 Kg, Estatura: 1.68.

El usuario Eusebio Aguirre de 58 aos, nos refiere que hace una semana pesaba
76,400 Kg.

DATOS OBEJTIVOS:
DEHIDRATACION
ANOREXIA

DATOS SUBJETIVO:
El usuario refiere dolor muscular y estomacal, no poder dormir desde que presenta estos
sntomas, evacuaciones lquidas y frecuentes con ms de 8 veces al da y manifiesta haber
perdido peso.

VALORACION

EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

Piel: caliente al tacto, deshidratada, reseca al tacto, pliegue cutneo con

retraccin lenta
Cabeza: Normocefalica, no presenta tumoraciones ni lesiones.
Cara: Ovalada, sin lesiones, con facies de dolor
Ojos: Simtricos, hundidos.
Nariz: Tabique nasal simtricos, sin presencia de lesiones y fosas nasales
resecas
Boca: Labios simtricos, deshidratados, sin lesiones
Lengua: Seca.
Odos: Simtricos, con aseo pertinente.
 Cuello: Corto, mvil, normal al tacto, sin presencia de inflamacin de
ganglios, sin lesiones.
MsSs: mviles, sin lesiones ambos miembros superiores y de forma simtrica
en su longitud, y en los dedos se observa uas aseadas.
Trax: Simtrico, DLN, ruidos areos irregulares a la auscultacin, usuario
fumador
Abdomen: Presencia de ruidos hidro-areos, dolor a la palpacin en zona de
hipogastrio, presencia de clicos, dolor estomacal.
MsIs: Simetra, movilidad, sin presencia de lesiones fsicas.
Genitales: No explorados.

Patrn: nutricional/metablico

Toma suficientes lquidos? X

Cuntos vasos de agua en el da? AL MENOS 8

Utiliza vitaminas? X CYE

Ha perdido o ganado peso? X

COMO UNOS 4 Kg
Tiene buen apetito? X

Alimentos que le disgustan X PICANTES

Siente molestias al comer? X

Las heridas cicatrizan bien? X

Algn problema dental? X

Patrn: Eliminacin/ Intercambio

Vmitos: _____

Evacuaciones N : 6 a 8 veces por da con dolor estomacal y clicos fuertes

Caractersticas: blanda ( ) duras ( ) Diarrea ( X ) Usa laxantes ( )

Miccin Veces al da: 3 al da color: Normal olor: Normal

Cantidad: Abundante Dificultad para orinar: No Cuidado del catter:

_______

Irrigacin: _______________ Succin: ______________

Patrn: Actividades y Ejercicios
Nivel de energa Si No Explique brevemente
Tiene suficiente energa para llevar X
a cabo las actividades diarias?

Realiza ejercicios? DESDE QUE ESTOY ASI NO ME

SIENTO CON ANIMOS ME DUELE
TODO
Realiza actividades recreativas? X

Higiene
Bao en: cama ( )
ducha ( X )

Cuidado oral X

Cuidado de la piel X

Cuidado de los pies X

Medias elsticas X

Frecuencia respiratoria 21 X

Terapia de oxigeno X

Tos: regular ( )
productiva ( )

Patrn: Cognoscitivo/Perceptual

Estado mental Si No Explique brevemente

Orientado X

Consciente X

Dificultad para: or ( ) X
ver ( )

Necesidad para aprender X

Necesidad educativa (plan de

enseanza)

Cual?
Dolor X
Localizacin ABDOMINAL EN HIPOGASTRIO

Frecuencia
Continuo ( )
intermitente ( X )
Breve ( )
momentneo( )
Pasajero ( )
Descripcin
Punzante ( X ) opresivo ( ) latido (
)
Tirante ( ) ardor ( )
otro ( )
Medicamentos administrados TOME IBUPROFENO DESDE AYER

Patrn: Descanso y sueo

Duerme tranquilo? X POR EL MALESTAR E IR TANTAS

VECES AL BAO
Despierta a intervalos? X POR EL DOLOR ESTOMACAL

Despierto la mayor parte del tiempo X

Ayudas para dormir X TE DE MANZANILLA PERO NO

RESULTO

DIAGNOSTICOS DE ENFRMERIA IDENTIFICADOS SEGN PATRONES

FUNCIONALES DE LA SALUD:
PATRON 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
NRO:
NORMAL X X X X X X
ALETRADO X X X X X
 JERARQUIZACION DE LAS NECESIDADES INTERFERIDAS

PROBLEMA NECESIDAD

Eliminacin e intercambio Diarrea

Ausencia de diuresis r/c deshidratacin

Riesgo de dficit de volumen de lquidos r/c

electrolitos.

Cognoscitivo/Perceptual Dolor estomacal

Seguridad y proteccin Hipertermia

Actividad/Ejercicio Deterioro de la movilidad fsica

Descanso y sueo Insomnio

Confort

Nutricional/ Metablico Educacin de hbitos alimenticios de alimentos

consumidos fuera de casa