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HISTORIA CLINICA PERINATAL condensado en una hoja formato carta (275 cm. de al-
SIMPLIFICADA BASE (HCPB) tura por 21,5 cm. de ancho).
La HCPB, de uso sencillo y de bajo costo, cumple con la La hoja (Historia Clnica Perinatal Base) est constituida
finalidad de reunir en una sola hoja una serie de datos f- por una serie de sectores que contienen la documenta-
ciles deobtener (4), que resumen la informacin mnima cin referida a acontecimientos obsttricos y del recin
indispensable para lograr los objetivos que se presentan nacido en el perodo neonatal inmediato.
en la figura 1.
La diagramacin de la HCPB facilita que los datos sean
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El manual de instrucciones ayuda en todos los casos a
Los datos bsicos de todo el proceso perinatal se han uniformizar el registro.
OBJETIVOS DE LA H.C.PS.
NORMATIZAR Y UNIFICAR
LA RECOLECCION DE DATOS
FAVORECER EL CUMPLIMIENTO
DE LAS NORMAS
FACILITAR LA CAPACITACION
REGISTRAR DATOS DE
INTERES LEGAL
FACILITAR LA AUDITORIA
REALIZAR INVESTIGACIONES
FIGURA 1
Objetivos de la Historia Clnica Perinatal Simplificada.
La HCPB contiene los datos indispensables para el ma- tos del parto y alumbramiento ms importantes para el
nejo de la mayora de los casos (bajo riesgo) (4). Los ca- futuro control de la purpera y el neonato.
sos que requieren ms informacin registrada (patoiog-
a obstkiia o neonatal) cuentan con tres formularios es- El sector Recin Nacido incluye los datos fundamenta-
peciales que se suman al de la HCPB y que se explican les del examen que determinan el tipa y el nivel de cui-
ms adelante. dado requerido.
ros correspondientes. Con esta modalidad la HCPB pre- La falta de datos en algn perodo del proceso de aten-
tende alertar al personal responsable del cuidado de la cin compromete la calidad de la asistencia de las eta-
madre y del nio en el nivel primario, para facilitar la to- pas siguientes. Esta situacin se presenta, por ejemplo,
ma de decisiones que las normas locales dispongan. todavez que el parto nose realizaen la misma institucin
en donde se efecta el control prenatal. Lo mismo ocu-
Partograma rre cuando el control pospatto y pedtrico se realizafue-
ra de la institucin donde naci el nio. El carn tiende
El CLAP ha volcado su experiencia en la conduccin del a solucionar el problema mencionado.
parto al confeccionar un formulario complementario de
la HCPB en donde se grafica la evolucin del trabajo de El carn debe estar siempre en poder de la embaraza-
parto y se la compara con curvas patrn (curva de aler- da quien lo utilizar para toda accin de salud que reci-
ta). ba en su estado grvido puerperal. En su diseo se ha
El pattograma, con curvas de alerta es un instrumento mantenido la estructura de la HCPB para facilitar el vol-
facilitador para la rpida evaluacin de la marcha del par- cado de datos. Se excluyeron del carne los controles du-
to y tiene por lo tanto mucho valor para la docencia y su- rante el trabajo de parto por no constituir informacin ne-
pervisin de la asistencia (5). cesaria para el seguimiento, luego del alta.
El CIAP ha preparado formularios complementarios de 1) Que los datos fundamentales relativos al control pre-
la HCPB para casos de alto riesgo en los que se reque- natal, al ser registrados sistemticamente en cada con-
ren cuidados y registros de datos especiales. Para tal fin sulta, lleguen a manos de quien atiende posteriormente
ha diseado tres hojas correspondientes al embarazo y a la embarazada, sea a nivel de otro consultorio externo
neonato de alto riesgo (Formulario obsttrico comple- o en el lugar de hospitalizacin.
mentario, Enfermera neonatal, Hospitalizacin neona-
tal). Estas hojas complementarias, que se suman a la 2) Que los datos de ms relevancia de la hospitalizacin
HCPB toda vez que el caso lo requiera, tendrn tambin durante el embarazo, parto y pospario lleguen a conoci-
sus propios programas de procesamiento de datos, al i- miento de quien tiene a su cargo el control del puerperio.
gual que el formulario base.
ADIESTRAMIENTO DEL PERSONAL
CARNEPERINATAL
Un paso crucial en el buen.funcionamiento del Sistema
El carne perinatal es un instrumento que constituye un Informtico Perinatal, tal como ocurre en todo otro pfo-
nexo entre los distintos perodos de la atencin (carn ceso normativo, es la motivacin y capacitacin del per-
perinatal). sonal encargado de su ejecucin.
FIGURA 2
Flujo de Informacin con el carne perinatal
El CLAP ha elaborado un modelo instruccional que se na serie de documentos impresos que constituyen un re-
desarroiiaentres horasconiatcnicade taller (1). En es- sumen de la actividad de la institucin en un perodo da-
ta actividad docente, con la ayuda de una breve gua, se do de tiempo (Estadstica bsica) o son elementos de in-
garantiza que, en pequeos grupos, todos los partici- vestigacin ms especfica (por ejemplo: Riesgo relati-
pantes llenen una HCPB, consulten el instructivo del Ile- vo, Descripcin de variables, etc.)
nado y discutan la estrategia a seguir para la buena im-
plementacin del SIP en la institucin. El archivo de historias queda en la propia institucin, en
medio magntico (disquetes o discos), adems de los
PROCESAMIENTO DE DATOS formularios originales. El centro de asistencia emite sus
informes peridicos haciendo ruso de! compru!adcr y de
El procesamiento tradicional los programas (7). Si un centro de cmputos central o re-
gional requiere la informacin de los partos atendidos, el
Tradicionalmente el procesamiento de datos se realiza centro asistencial entregar duplicados de los disquetes
en diferido. Los formularios llenos son trasladados aun que contienen sus historias ya ingresadas y corregidas.
centro de cmputos donde se procede a la digitacin de
los datos y luego al procesamiento. El lapso entre la ge- Exis?e tambin !a posibi!idad de procesar fos da?os de ta
neracin de la krformacin por parte del equipo de salud HCPB fuera del lugar donde se asisten los partos. Esta
y la toma de conocimiento de resultados estadsticos es situacin puede darse en aquellos casos en que no se-
generalmente muy largo. En efecto, en el mejor de los a posible contar con un computador oque el volumen de
casos el procesamiento tradicional proporciona estads- casos mensuales no justifique su adquisicin.
ticas anuales. Estas estadsticas raramente llegan al
propio personal de salud y cuando llegan, frecuente- En estos casos, se debe enviar una copia del formulario
mente la oportunidad en que esto ocurre no responde a de la HCPB desde el lugar donde se realiza la asisten-
sus necesidades. cia perinatal a otro lugar que procesa los datos. La copia
a enviar es idntica a la copia que queda en el lugar de
Al no contar rpidamente con estadsticas frescas y con- atencin perinatal y puede obtenerse mediante el uso de
fiables, e! equipo de salud no se beneficia de la retroa- papel carbnico, o con papel de calco directo.
limentacin indispensable para evaluar y mejorar sus
acciones de salud. Las caractersticas salientes del sistema desarrollado
pueden resumirse en los siguientes puntos:
Las caractersticas del procesamiento de datos mdicos
en un centro de cmputos remoto, se pueden resumir de - El procesamiento local de los datos con estos progra-
la siguiente manera: mas fortalece la capacidad de autoevaluacin asisten-
cial perinatal mediante el anlisis de datos en la propia
-tiempos largos entre la generacin de informacin y la institucin asistencial.
obtencin de estadsticas;
- Hace tomar conciencia al personal de la importancia de
- imposibilidad de corregir errores; unadocumentacin completa de las acciones y observa-
ciones de salud.
- ausencia de retroalimentacin inmediata sobre la asis-
tencia; - Proporciona a los entes asistenciales perinatales una
herramienta gil y de fcil manejo para la investigacin.
- estadsticas hechas a la medida del nivel central y no
del consultorio o policlnica; - Permite incrementar los lazos de cooperacin entre el
CLAP y las instituciones del rea que utilicen la HCPB.
- ausencia de penalizacin por documentacin incom-
pleta.
El procesamiento descentralizado
FIGURA 4 FIGURA 5
Control de llenado Estadstica bsica
Para cada una de las secciones (datos generales, mortalidad y morbilidad que pueden resumir la asisten-
antecedentes, parto o aborto, embarazo, recin nacido, cia perinatal de la institucin (fig. 5). Las tasas son cal-
patologas, puerperio) el documento especifica el por- culadas de acuerdo a las recomendaciones internacio-
centaje global de datos no consignados. nales vigentes.
Esto permite evaluar en forma comparativa el desempe- El documento de estadstica bsica contiene una radio-
o de la tareade documentacin en las distintas etapas grafa de la institucin presentada en una nica pgina.
obst&ricas y neonatales. Las tasas de mortalidad fetal, neonatal y perinatal ocu-
pan la cabecera del documento mientras que la frecuen-
Censlstencla cruzada cia del embarazo, parto y neonato son listados a conti-
La opcin 5 permite detectar las inconsistencias de las nuacin (7, 10).
historias ya ingresadas al disco o disquete (7). Una his-
toriaque por un lado indicaque se tratade una primiges- Descripcin de variables
ta y por el otro que tuvo dos hijos nacidos vivos presen-
ta una inconsistencia. Es necesario detectar este tipo de La opcin 7 permite estudiar ias variables de ia HCPE u-
error para luego corregirlo sin demoras y mejorar de es- na por vez. El anlisis estadstico que realiza el SIP in-
cluye la representacin grfica de la distribucin, la me-
ta manera la calidad del conjunto de datos perinatales.
El programa contiene 44 controles de consistencia. Ca- dia y el desvo estndar, los percentiles usuales y los va-
da control emite un mensaje para que el operador pue- lores mximos y mnimos (7).
da fcilmente detectar la incongruencia de la dccumen-
tacin. El programa imprime el histograma de la variable en for-
Sobre la base de estos mensajes el operador deber ve- ma de barras de asteriscos. Esta eleccin se debe a que
rificar el llenado correcto de los datos sospechosos, vol- el SIP debe funcionar en una gran variedad de equipos
diferentes, y por lo tanto se descart la modalidad grfi-
viendo a la fuente de informacin (responsable del caso
o encargado de registros) para poderlos corregir. ca.
FIGURA 6
Descripcin de variables (variable edad
gestacional)
Seleccin de historias
Riesgo relativo
Laopcin 9permitecruzardosvariablescualesquierade
la HCPB para evaluar el riesgo relativo (7). El operador
debe elegir una variable de exposicin y otra variable
que represente un resultado. La variable de exposicin
al riesgo tiene un rango de riesgo aumentado y valores
de referencia.
FIGURA d
Dercentiles de peso por edad gestacional en ma-
dres no fumadoras sin patologa.
datos con fines de respaldo y de comunicacin con otros
centros, 0 eventualmente consolidar datos de varios dis-
quetes en el disco.
ROsum6
FIGURA 11
Patologas neonatales
Blbliigrafia
FIGURA 10
Distribucin de patologas maternas 1. DIAZ AG, SCHWARCZ R, DlAi! ROSSELLO JL, et al. Si-
tema Informtico Perinatal. Montevideo, CJAP 1990. (Pwblica-
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sonal computer; periodically localservices are able to e- 7. SIMINI F, SCHWARCZ R, DIAZ AG et al. Sistema inform&
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basic statistics, selection of histories, descripttin of va- 8. SIMINI F, LOPE2 R, SCHWARCZ R, DIAZ AG. Sistema In-
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perinatal Informatics System moreover enables compa- (Publicacin Cientfica CLAP N* 1201).
rison of the institutional perinatal situation through their 9. SIMINI F, DIAZ AG, LOPE2 R, SCHWARCZ R. The Peina-
tal Information SystemWAninstru~nt for epidemiologiccon-
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ta with identical criteria 10. CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA Y
The system submitted functions successfully at Uru- DESARROLLO HUMANO (OPSIOMS). Definiciones y termi-
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