Bandung, ..............................

Perihal : Permohonan Pindah Tempat Tugas

Kepada Yth,
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat .........
Di
Jakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ........................................., dr.
NRPTT : .....................................................................
Jabatan : Dokter Pegawai Tidak Tetap
Unit Kerja : UPT Pusat Kesehatan Masyarakat ...........................
Alamat : ...............................................................

Dengan ini saya mengajukan permohonan pindah tempat tugas dari UPT Pusat
Kesehatan Masyarakat Ibrahim Adjie ke UPT Pusat Kesehatan Masyarakat lain
dalam wilayah Kota Bandung. Adapun maksud dan tujuan permohonan mutasi kerja
saya ini adalah karena mengingat saat ini saya sedang dalam kondisi hamil.

Adapun sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan :

1. Fotocopy SK Pengangkatan Dokter Sebagai Pegawai Tidak Tetap
2. Fotocopy SK Penugasan Dokter Sebagai Pegawai Tidak Tetap
3. Fotocopy SK Penempatan Dokter Sebagai Pegawai Tidak Tetap

Demikianlah permohonan ini saya buat, besar harapan saya Ibu dapat
mengabulkannya. Atas perhatian dan kesediaan Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

...............................................