KOP SURAT

Jakarta, ...........................

Kepada
Yth. Kepala Bagian Umum, Kepegawaian
dan Organisasi
melalui
Kasubdit ...............................................
di Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................
NIP : .....................................................
Pangkat/Gol.ruang : .............................
Jabatan : ..................................................
Satuan Organisasi : .....................................................
dengan ini mengajukan penangguhan cuti tahun 2017 selama .... (.......) hari kerja untuk
dipergunakan pada tahun 2018.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

.................
NIP. .............................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun LANGSUNG :
yang bersangkutan : Kepala Seksi ...........................

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit .............................
4. Cuti Bersalin NIP. ................................
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan Lain KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Kepala Bagian Umum, Kepegawaian dan
Organisasi

............................
NIP. .......................................