UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

CARRERA DE ENFERMERA
ENFERMERA PARA EL CUIDADO INTEGRAL DEL NIO Y LA FAMILIA
MDULO DE PEDIATRA

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

DATOS DE FILIACIN DE LA PACIENTE:

Nombre del paciente: Dayana Mishelle

Edad: 15 aos

Gnero: Femenino

Etnia: Mestiza

Estado civil: Soltera

Lugar de nacimiento: Manab

Residencia actual: Quito

Instruccin: Primaria completa

Ocupacin: Estudiante

Religin: Catlica

Lateralidad: Diestra

Grupo sanguneo: O RH positivo

Fecha de ingreso: 02/06/2017

Fecha actual: 26/06/2017

DIAGNSTICO: Amputacin traumtica de antebrazo izquierdo + fractura de hmero

distal izquierdo
 VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRN 1: PERCEPCIN/CONTROL DE LA SALUD

Paciente femenina residente en Quito. No consume alcohol, tabaco ni drogas. No presenta

antecedentes personales de enfermedad. Paciente est cursando por un proceso post
quirrgico de amputacin de antebrazo izquierdo con realizacin de mun.

PATRN 2: NUTRICIONAL/METABLICO

Peso: 52Kg Talla: 1,52m IMC: 22.60

La paciente habitualmente en su hogar coma tres veces al da, en el desayuno consuma

avena, huevos, frutas, en el almuerzo sopa acompaada de arroz, con ensalada y una
porcin de cualquier tipo de carne y un vaso de jugo, en la merienda seala que consume
algo ligero como una tostada con un vaso de t o en ciertas ocasiones sopa.

En cuanto a los lquidos seala que consuma alrededor de 1 litro de agua al da obtenidos
principalmente de agua.

PATRN 3: ELIMINACIN

Paciente con diuresis espontanea con caractersticas normales en cantidad y frecuencia de

2 a 3 veces al da, la deposicin es 1 vez al da.
PATRN 4: ACTIVIDAD/EJERCICIO
Seala que normalmente no realiza ejercicio fsico solamente camina unos 10 minutos
para llegar a su trabajo.

Signos vitales: Frecuencia Cardiaca: 81x; Temperatura: 36,7 C. Respiracin: 26x.

Presin arterial: 110/65 mmHg; Saturacin de Oxigeno: 94%
PATRN 5: SUEO/DESCANSO

La paciente refiere que dorma 7 horas ya que se acostaba normalmente a las 10 pm y se

levantaba 5 am. Pero ahora dice que no puede dormir tiene insomnio y cuando logra
hacerlo tiene pesadillas desde el accidente de trnsito.

PATRN 6: COGNITIVO/PERCEPTIVO

Paciente consciente y orientada responde correctamente a las preguntas realizadas;

entiende con claridad su diagnstico y tratamiento, manifiesta que el profesional de salud
siempre aclara sus dudas, el sentido del tacto, gusto, olfato, auditivo y vista funcionan
adecuadamente. Refiere dolor en donde se encuentra la herida quirrgica y por la fractura
de hmero que presenta.
PATRON 7: AUTOPERCEPCIN Y AUTOCONCEPTO
Paciente sentirse con nimos de salir adelante y de recuperarse pronto para regresar a su
hogar, aunque se encuentra un poco triste por haber perdido su brazo pero da gracias a
Dios porque la tiene con vida.
PATRON 8: ROL Y RELACIONES
Paciente vive con su ta aqu en Quito, pero mantiene una buena relacin con sus padres
cuando va a visitarlos a Manab
PATRON 9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIN
Menarquia: 10 aos de edad
Menopausia: --
AGO: Gestas 0, Partos 0, Abortos 0, Cesreas 0, Hijos vivos 0
PATRON 10: TOLERANCIA A ESTRS
Paciente ansioso, sensible ya que perdi a una buena amiga en el accidente, le molesta
tener que estar hospitalizada, piensa en su pronta recuperacin
PATRON 11: VALORES Y CREENCIAS
Se considera catlica.

PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS
Dolor agudo R/C agentes lesivos biolgicos M/P expresin facial y verbal

Deterioro de la movilidad fsica R/C disminucin de la fuerza muscular M/P

prdida de miembro

Baja autoestima situacional R/C prdida M/P Verbalizacin de negacin de s

mismo

Riesgo de infecciones R/C herida quirrgica, procedimiento invasivo.

 PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

ETIQUETA ETIQUETA ETIQUETA La administracin de medicamentos La paciente

PATRON 6: Dolor agudo Control del dolor Manejo del dolor son actividades de enfermera que se refiere sentir
COGNITIVO CDIGO CDIGO: CODIGO: realizan bajo prescripcin mdica, en menos dolor
PERCEPTUAL 00132 1605 1400 las cuales la enfermera debe despus de
DOMINIO DOMINIO DEFINICIN enfocarlas a reafirmar los aplicar las
12 Confort Conocimiento y Alivio del dolor o conocimientos y aptitudes necesarias medidas de
CLASE conducta de salud disminucin del para aplicar un frmaco al paciente, analgesia
1 Confort fsico CLASE dolor a un nivel de asimismo, saber evaluar los factores necesarias. En
DEFINICIN Conducta de salud tolerancia que sea fisiolgicos, mecanismos de accin y escala del dolor
Experiencia DEFINICIN aceptable para el las variables individuales que afectan 7/10 a 3/10
sensitiva y Acciones paciente. la accin de las drogas, los diversos
emocional personales para tipos de prescripciones y vas de
desagradable controlar el dolor
ACTIVIDADES administracin.
ocasionada por INDICADOR Proporcionar a la La evaluacin y el diagnstico
una lesin tisular 160509 persona un alivio del dolor, representa un reto
renal o potencial Reconoce de dolor ptimo importante dentro de la observacin
o descrita en tales sntomas mediante clnica debido a
trminos asociados del analgsicos la dificultad inherente a la necesid
(International dolor prescritos ad de individualizarla a cada
Association for Realiza una individuo y a la necesidad de
the Study of Puntuacin valoracin recurrir a diversas tcnicas
Pain); inicio Diana exhaustiva del que engloban aspectos verbales,
sbito o lento de Nunca demostrado dolor que incluya conductuales y
cualquier 1 la localizacin, fisiolgicos. La evaluacin
intensidad de leve Siempre caractersticas, del dolor es importante porque: Una
a grave con un demostrado 5 paricin/duraci mala valoracin del dolor implica
final anticipado o n, frecuencia, un mal tratamiento del dolor y
 previsible y una calidad, viceversa, una evaluacin correcta
duracin inferior intensidad o del dolor se asocia con a un buen
a 6 meses gravedad del tratamiento del mismo; y es
dolor y factores necesaria para valorar la eficacia de
PES desencadenantes. diferentes tratamientos analgsicos
Dolor agudo R/C Proporcionar Se busca brindar una completa
agentes lesivos informacin informacin al paciente con dolor ya
biolgicos M/P acerca del dolor, que despus de realizar la valoracin
expresin facial y como causas del se puede determinar los causantes y
verbal dolor, el tiempo as el paciente sabr que es lo que
que durar y las pasa y cmo reaccionar ante esta
incomodidades situacin.
que se esperan
debido a los
conocimientos
ETIQUETA: ETIQUETA: ETIQUETA: Los cambios posturales en pacientes La paciente
PATRN 4: Deterioro de la Conducta de Ayuda al que no pueden moverse, son muy necesita ayuda
ACTIVIDAD movilidad fsica prevencin de autocuidado importantes para proporcionarles para
EJERCICIO CDIGO 00086 cadas CDIGO: 1800 confort y prevenir la aparicin de movilizarse, sin
DOMINIO 4: CDIGO: 1909 DEFINICIN: lceras por presin. embargo
Actividad/ DOMINIO: Ayudar a otra colabora en
Reposo Conocimiento y persona a realizar El hecho de que un paciente no tenga actividades y
CLASE 2: conducta de salud las actividades de la la facilidad de movilizarse, corre movimiento que
Actividad/ (IV) vida diaria. riesgo de cadas, por lo cual es puede realizar.
ejercicio CLASE: Control ACTIVIDADES: indispensable ayudarle preservndole Se cubren las
del riesgo y Subir los de posibles cadas u otros daos. necesidades de
DEFINICIN: seguridad (I) barandales de la autocuidado.
cama del Pte.
 Limitacin del DEFINICIN: Realizar
movimiento Acciones cambios de
fsico personales o del posicin y
independiente, cuidador familiar mantener una
intencionado del para minimizar los correcta
cuerpo o de una o factores de riesgo alineacin
ms que podran corporal.
extremidades. producir cadas en Animar al
el entorno paciente a
PES personal. realizar las
Deterioro de la INDICADOR actividades que
movilidad fsica 190903 pueda (comer).
R/C disminucin Colocacin de Para baar al pte,
de la fuerza barreras para llevarlo con
muscular M/P prevenir cadas. ayuda y en la
prdida de 190919 Uso de ducha ayudarle a
miembro medios de traslado sostenerse.
seguros. Deambulacin
PUNTUACIN con apoyo en los
DIANA barandales
-Siempre
demostrado 5
ETIQUETA: ETIQUETA ETIQUETA Demostrar inters y empata con el La paciente
PATRN 7: Baja autoestima Nivel de depresin Apoyo emocional paciente hace que pueda superar cualquier elevo su
AUTOPER- situacional CDIGO: CODIGO: dificultad que le suceda anmicamente y autoestima
1208 5270 mejora pronto su condicin de salud
CEPCIN Y CDIGO 00120
AUTOCON- DOMINIO 6: DOMINIO DEFINICIN Los grupos de apoyo mejoran la calidad de gracias a la
CEPTO Autopercepcin Salud psicosocial Proporcionar vida emocional y afectiva de las personas ayuda brindada
CLASE 2: (III) seguridad, a travs de un compromiso solidario que
CLASE aceptacin y nimo favorezca su integracin, promueva su
Autoestima
Bienestar en momentos de participacin activa y eleve su autoestima.
psicosocial (M) tensin
DEFINICIN: DEFINICIN La educacin de la familia con relacin a
Desarrollo de una Intensidad de la ACTIVIDADES las actividades que deben realizar en torno
percepcin melancola y de la a la patologa del paciente fortalece su
negativa de la prdida de inters Comentar la recuperacin emocional
propia vala en por los experiencia
acontecimientos emocional con el
respuesta a una
de la vida paciente.
situacin actual. INDICADOR Abrazar o tocar
120801 al paciente para
PES Estado de nimo proporcionarle
Baja autoestima deprimido apoyo.
situacional R/C Puntuacin Incentivar a la
prdida M/P Diana paciente que se
Verbalizacin de Ninguno 5 integre a grupos
negacin de s Grave 1 de apoyo y
mismo ayuda a
personas.
Educar a la
familia en las
actividades que
deben realizar
para el apoyo y
recuperacin del
paciente.
PATRON 1: ETIQUETA ETIQUETA ETIQUETA El procedimiento Se control con
PERCEPCIN Riesgo de Control del riesgo Control de adecuado de asepsia previene la xito el riesgo
DE LA SALUD infeccin CODIGO:1902 infecciones diseminacin de microorganismos de infeccin por
CODIGO: 00004 DOMINIO: CODIGO: 6540 patgenos oportunistas la buena
DOMINIO11: Conocimiento y DEFINICION: manipulacin
Seguridad- conducta de salud Minimizar el Nos permite observar la granulacin del de todos los
Proteccin (IV) contagio y tejido equipos y vas
CLASE 1: CLASE: Control transmisin de color, secrecin serosa, purulenta y olor de la paciente,
Infeccin del riesgo y agentes infecciosos. (ftido) as como
DEFINICION: seguridad (I) tambin de la
Riesgo de ser DEFINICION: ACTIVIDADES Al observar la permeabilidad de la va herida
invadido por Acciones Lavarse las manos permite conocer si hay obstruccin, quirrgica.
organismos personales para antes y despus de para actuar oportunamente.
patgenos. comprender, cada actividad de
evitar, eliminar o cuidados de
PES: reducir las pacientes.
Riesgo de amenazas para la Asegurar una
infecciones R/C salud que son tcnica de
herida quirrgica, modificables. cuidados de
procedimiento INDICADOR: heridas adecuada.
invasivo. 190220 Garantizar una
Identifica los manipulacin
factores de riesgo asptica de todas
la vas IV
Puntuacin Cambiar los sitios
Diana: Nunca de las vas IV
demostrado 1; perifrica y los
Siempre vendajes
demostrado 5
 SOAPIE
S:
Paciente consciente responde a estmulos verbales, refiere Me duele mi brazo
O:
Signos vitales: PA: 110/65 mmHg; SatO2: 94%; FC: 81x; FR: 26x; T: 36,7C, escala
visual anloga del dolor: 7/10. Paciente despierta, facies plidas, mucosas orales semi-
hmedas, trax con expansibilidad conservada, mamas sin caractersticas patolgicas,
miembro superior izquierdo con fractura en hmero y con va perifrica en miembro
superior derecho, abdomen suave depresible no doloroso a la palpacin, genitales sin
presencia de secreciones, miembros inferiores no edematizados.
A:

Dolor agudo R/C agentes lesivos biolgicos M/P expresin facial y verbal

Deterioro de la movilidad fsica R/C disminucin de la fuerza muscular M/P prdida de

miembro

Baja autoestima situacional R/C prdida M/P Verbalizacin de negacin de s mismo

Riesgo de infecciones R/C herida quirrgica, procedimiento invasivo.

P:

Control del dolor

Conducta de prevencin de cadas
Nivel de depresin
Control de riesgo

I:
Manejo del dolor
Proporcionar a la persona un alivio de dolor ptimo mediante analgsicos prescritos
Realiza una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin,
caractersticas, paricin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del
dolor y factores desencadenantes.
Proporcionar informacin acerca del dolor, como causas del dolor, el tiempo que
durar y las incomodidades que se esperan debido a los conocimientos
Ayuda al autocuidado
Subir los barandales de la cama del Pte.
Realizar cambios de posicin y mantener una correcta alineacin corporal.
Animar al paciente a realizar las actividades que pueda (comer).
Para baar al pte, llevarlo con ayuda y en la ducha ayudarle a sostenerse.
Deambulacin con apoyo en los barandales

Apoyo emocional
Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
Incentivar a la paciente que se integre a grupos de apoyo y ayuda a personas.
Educar a la familia en las actividades que deben realizar para el apoyo y recuperacin
del paciente

Control de riesgo
Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados de pacientes.
Asegurar una tcnica de cuidados de heridas adecuada.
Garantizar una manipulacin asptica de todas la vas IV
Cambiar los sitios de las vas IV perifrica y los vendajes

E:

La paciente refiere sentir menos dolor despus de aplicar las medidas de analgesia
necesarias. En escala del dolor 7/10 a 3/10.
La paciente necesita ayuda para movilizarse, sin embargo colabora en actividades y
movimiento que puede realizar. Se cubren las necesidades de autocuidado.
La paciente elevo su autoestima gracias a la ayuda brindada
Se control con xito el riesgo de infeccin por la buena manipulacin de todos los
equipos y vas de la paciente, as como tambin de la herida quirrgica.
BIBLIOGRAFA
Enfermeria, A. e. (s.f.). NANDA. Obtenido de http://enfermeriaactual.com/relaccion-
nanda-noc-nic/
Anuario de Estadsticas Hospitalarias: Camas y Egresos del ao 2012.
Recuperado el 21-01-2017
de:http://www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/web-
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Cam_Egre_Host/Anuario_Camas_Egresos_Hospitalarios_2012.pdf
RAYMUNDO FERMIN RAMIREZ ESPINOZA.MIOMATOSIS UTERINA
Recuperado el 21-01-2017 de: https://core.ac.uk/download/pdf/33661143.pdf
Mara Erndira Ortiz Ruiz. Miomatosis uterina. Recuperado el 22-01-2017 de:
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Herdman, T. Heather. (2011). Nanda Internacional diagnsticos enfermeros.
Editorial ELSEVIER, Espaa