FORMULARIO NICO DE PRESENTACIN TRIMESTRAL DE PLANILLAS OVTDJ-T01 Ver.

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DE SUELDOS Y SALARIOS Y ACCIDENTES DE TRABAJO
DECLARACIN JURADA

1. DATOS DEL FORMULARIO 1.1 N de orden Presentacin fsica

1.2 Original Rectificatoria
1.3 N de orden que rectifica

2. DATOS DE LA PRESENTACIN 2.1 Total nacional 2.2 Oficina central o n de sucursal

2.3 Mes de presentacin Junio 2015 (Segundo trimestre)

3. DATOS GENERALES DEL EMPLEADOR

3.1 N de empleador MTEPS 3.2 N patronal de 3.3 N de

seguro social NIT

3.4 Nombre o razn social 3.5 Actividad econmica principal

3.6 Departamento 3.7 Ciudad o localidad 3.8 Zona

3.9 Direccin 3.10 N

3.11 Telfono 3.12 Fax 3.13 Correo electrnico

4. PROTECCIN SOCIAL A CORTO Y LARGO PLAZO

Seguro social a corto plazo

4.1.1 N de asegurados al ente gestor 1 4.2.1 Monto aportado 1 (Bs) 4.3.1 Ente gestor 1

4.1.2 N de asegurados al ente gestor 2 4.2.2 Monto aportado 2 (Bs) 4.3.2 Ente gestor 2

4.1.3 N de asegurados a otros entes gestores 4.2.3 Monto aportado (Bs)

4.1 N total de asegurados al seguro social a corto plazo 0 4.2 Monto total aportado (Bs) 0.00

Seguro social a largo plazo

4.4 N total de afiliados al seguro a largo plazo 4.5 Monto aportado (Total aporte de los trabajadores Bs)

5. COMPOSICIN SALARIAL 6. TRABAJADORES

Concepto Monto (Bs) Varones Mujeres Total

5.1 Haber bsico 6.1 Total trabajadores 0
5.2 Bono de antigedad 6.2 Personas jubiladas 0
5.3 Bono de produccin 6.3 Personas extranjeras 0
5.4 Subsidio de frontera 6.4 Personas con discapacidad 0
5.5 Trabajo extraordinario y nocturno
5.6 Pago dominical y domingo trabajado 7. INFORMACIN TRIMESTRAL, ACCIDENTES Y ENFERMEDADES DE TRABAJO
5.7 Otros bonos
5.8 Total ganado - Varones Mujeres Total
5.9 Aporte a las AFPs 7.1 Personas contratadas en el trimestre 0
5.10 RC-IVA 7.2 Personas retiradas en el trimestre 0
5.11 Otros descuentos 7.3 N total de accidentes en el trimestre 0
5.12 Total descuentos - 7.4 N de accidentes en el trimestre con muerte 0
5.13 Lquido pagable 7.5 N de enfermedades de trabajo en el trimestre 0

8. COMPROBANTE DE DEPSITO

8.1 N de comprobante de depsito 8.2 Fecha de depsito 8.3 Monto de depsito (Bs)

9. OBSERVACIONES

IMPORTANTE: Los derechos laborales de las trabajadoras y los trabajadores son irrenunciables y son nulas las convenciones contrarias o que tiendadn a burlar sus efectos, por lo
tanto los datos contenidos en el presente formulario y los documentos parte de ste trmite, no causan estado ni revisten el sello de cosa juzgada.

NOMBRE DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL

N de Documento de identidad

Lugar de presentacin Fecha de presentacin

 INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMULARIO NICO DE PRESENTACIN TRIMESTRAL DE PLANILLAS DE SUELDOS Y SALARIOS Y ACCIDENTES DE
TRABAJO - DECLARACIN JURADA
1. DATOS DEL FORMULARIO
1.1 N de orden: Para el caso de ste formulario, sta casilla de informacin se debe dejar como "Presentacin fsica".
1.2 Marcar con una "X" en la casilla segn corresponda en la opcin "Original" o "Rectificatoria".
1.3 N de orden que rectifica: Para el presente formulario, dejar la casilla en blanco.
2. DATOS DE LA PRESENTACIN
2.1 Total nacional: Marcar con una "X" si se trata de una Declaracin Jurada consolidad a nivel nacional.
2.2 Oficina central o n de sucursal: Registrar el texto "Oficina central" o el nmero de sucursal si la Declaracin Jurada corresponde slo a una sucursal.
2.3 Mes de presentacin: El presente formulario est ajustado para el mes de dicimebre 2014.
3. DATOS GENERALES DEL EMPLEADOR

3.1 N de empleador MTEPS: N consignado en el certificado de inscripcin al Registro Obligatorio de Empleadores (ROE) del Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsin Social del MTEPS.

3.2 N patronal de seguro social: N patronal asignado por la Caja Nacional de Salud o el ente de seguridad social a corto plazo.
3.3 N de NIT: Nmero de identificacin Tributaria asignado por el Servicio de Impuestos Nacionales.
3.4 Nombre o razn social: Nombre o razn social del empleador.
3.5 Actividad econmica principal: Texto que describe la actividad econmica principal del empleador.
3.6 Departamento: Departamento en el cual se encuentra la oficina del empleador.
3.7 Ciudad o localidad: Ciudad o localidad en la que se encuentra la oficina del empleador.
3.8 Zona: Zona o urbanizacin.
3.9 Direccin: Detallar calle, avenida, plaza o pasaje de la direccin de la oficina del empleador.
3.10 N: Nmero del domicilio legal del empleador.
3.11 Telfono: Nmero telefnico de la oficina del empleador.
3.12 Fax: Nmero de fax de la oficina del empleador.
3.13 Correo electrnico: Direccin de correo electrnico utilizado por el empleador para la administracin de su informacin .
4. PROTECCIN SOCIAL A CORTO Y LARGO PLAZO
Seguro social a corto plazo
4.1.1 N de asegurados al ente gestor 1: Registrar la cantidad total de aportantes al ente gestor de salud 1.
4.1.2 N de asegurados al ente gestor 2: Registrar la cantidad total de aportantes al ente gestor de salud 2.
4.1.3 N de asegurados a otros entes gestores: Registrar la cantidad total de aportantes a otros entes gestores de salud.
4.1 N total de asegurados al seguro social a corto plazo: Debe consignarse la suma de todo el personal aportante a los entes gestores de salud.
4.2.1 Monto aportado 1 (Bs): Registrar el monto en Bs aportado al ente gestor de salud 1.
4.2.2 Monto aportado 2 (Bs): Registrar el monto en Bs aportado al ente gestor de salud 2.
4.2.3 Monto aportado (Bs): Registrar el monto en Bs aportado a los otros entes gestores de salud.
4.2 Monto total aportado (Bs): Debe consignarse la suma de todo el aporte en Bs a todos los entes gestores de salud.
4.3.1 Ente gestor 1: Nombre del ente gestor de salud 1.
4.3.2 Ente gestor 2: Nombre del ente gestor de salud 2.
Seguro social a largo plazo
4.4 N total de afiliados al seguro a largo plazo: Cantidad total de aportantes a las APFs.
4.5 Monto aportado (Total aporte de los trabajadores Bs): Monto total aportado a las AFPs.
5. COMPOSICIN SALARIAL
5.1 Haber bsico: Consignar el total del haber bsico de la planilla del mes.
5.2 Bono de antigedad: Consignar el total del bono de antigedad de la planilla del mes.
5.3 Bono de produccin: Consignar el total del bono de produccin de la planilla del mes.
5.4 Subsidio de frontera: Consignar el total del subsidio de frontera de la planilla del mes.
5.5 Trabajo extraordinario y nocturno: Consignar el total del trabajo extraordinario y nocturno de la planilla del mes.
5.6 Pago dominical y domingo trabajado: Consignar el total del pago dominical y domingo trabajado de la planilla del mes.
5.7 Otros bonos: Consignar el total de los otros bonos de la planilla del mes.
5.8 Total ganado: Consignar la sumatoria de los puntos 5.1 a 5.7.
5.9 Aporte a las AFPs: Consignar el total del aporte laboral de la planilla del mes.
5.10 RC-IVA: Consignar el total de los descuentos por RC-IVA del mes.
5.11 Otros descuentos: Consignar el total de los otros descuentos de la planilla del mes.
5.12 Total descuentos: Consignar la sumatoria de los puntos 5.9 a 5.11.
5.13 Lquido pagable: Consignar la diferencia del punto 5.8 menos el punto 5.12.
6. TRABAJADORES
6.1 Total trabajadores: Consignar la cantidad de trabajadores que figuran en la planilla del mes, registrando la cantidad de varones, mujeres y la suma de ambos.
6.2 Personas jubiladas: Consignar la cantidad de trabajadores jubilados que figuran en la planilla del mes, registrando la cantidad de varones, mujeres y la suma de ambos.
6.3 Personas extranjeras: Consignar la cantidad de trabajadores de nacionalidad extranjera que figuran en la planilla del mes, registrando la cantidad de varones, mujeres y la suma de
ambos.

6.4 Personas con discapacidad: Consignar la cantidad de trabajadores con discapacidad que figuran en la planilla del mes, registrando la cantidad de varones, mujeres y la suma de ambos.

7. INFORMACIN TRIMESTRAL, ACCIDENTES Y ENFERMEDADES DE TRABAJO

7.1 Personas contratadas en el trimestre: Consignar el nmero total de personas contratadas en el trimestre, registrando la cantidad de varones, mujeres y la suma de ambos.
7.2 Personas retiradas en el trimestre: Consignar el nmero total de personas retiradas en el trimestre, registrando la cantidad de varones, mujeres y la suma de ambos.

7.3 N total de accidentes en el trimestre: Consignar el nmero total de accidentes laborales en el trimestre, registrando la cantidad de accidentes de varones, mujeres y la suma de ambos.

7.4 N de accidentes en el trimestre con muerte: Consignar el nmero total de personas fallecidas por accidente laboral en el trimestre, registrando la cantidad de varones, mujeres y la suma
de ambos.
7.5 N de enfermedades de trabajo en el trimestre: Consignar el nmero total de enfermedades laborales reportadas en el trimestre, registrando la cantidad de personas enfermas varones,
mujeres y la suma de ambos.
8. COMPROBANTE DE DEPSITO
8.1 N de comprobante de depsito: Registrar el nmero de comprobante de depsito efectuado al Banco Unin de Bs 40 o Bs 80 segn corresponda al punto 5.8, a partir del primer
trimestre del 2015 (a presentarse en abril del 2015), los montos de depsito, debern ser de Bs 70 o Bs 135.
8.2 Fecha de depsito: Registrar la fecha en la que se efectu el depsito.
8.3 Monto de depsito (Bs): Registrar el monto de depsito en Bs.
9. OBSERVACIONES
Registrar cualquier observacin o aclaracin que considere pertinente a la informacin declarada en el formulario .
INFORMACIN COMPLEMENTARIA
Nombre del empleador o representante legal: Registrar el nombre del empleador o representante legal.
Firma del empleador o representante legal: Espacio en el que el empleador debe consignar su firma.
N de documento de identidad: Nmero de documento de identidad del representante legal.
Lugar de presentacin: Nombre de la Jefatura Departamental o Regional de Trabajo en la que se presentar el formulario.
Fecha de presentacin: Fecha de presentacin del formulario.