Parto

I PARTO NORMAL
El parto es el conjunto de fenmenos fisiolgicos que determinan y acompaan la

expulsin del feto y los anexos ovulares desde la cavidad uterina al exterior a
travs del canal de parto (1)
Es la expulsin o extraccin fuera del tero del producto de la concepcin de 22 o

ms semanas de edad gestacional y de 500 gramos o ms de peso, ms los
(2)
anexos (placenta, cordn umbilical y membranas)
Es el comienzo espontneo, bajo riesgo al comienzo del parto mantenindose

como tal hasta el alumbramiento. El nio nace espontneamente en posicin
ceflica entre las semanas 37 a 42 completas. Despus de dar a luz, tanto la
(3)
madre como el nio se encuentran en buenas condiciones
El parto es el proceso fisiolgico nico con el que la mujer finaliza su gestacin a
trmino, en el que estn implicados factores psicolgicos y socioculturales (4)
I.1 GENERALIDADES
I.1.1 VARIEDADES DEL PARTO
a) Segn la edad gestacional
Pre trmino: 20-38 semanas

A trmino: 38-42 semanas
Pos termino: 42 semanas a ms
b) segn la forma como se inicia
Espontaneo
Inducido
c) segn su evolucin
eutcico
distcico
(1) Pacheco J. Ginecologa y Obstetricia. Lima-Per: MAD Corp SA. 2014

(2)NTS N 105- MINSA /DGSP.V.01
(3) Lambrou N, Norse A. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. USA: Ed Lippincott. Williams and Wilkins. 1999
(4) Departamento de Gineco-Obstetricia del HNCH. Informes y Estadsticas Anuales, Centro de Computo. 2010
PARTO NORMAL OBSTETRICIA Pgina 1

d) segn la presentacin
ceflico
podlico
e) segn la va de terminacin
vaginal
cesrea(5)
I.1.2 CAUSAS DEL PARTO
1.-Musculares
Musculatura lisa uterina - contraccin
2.-hormonales bioqumicas
Relacin estrgeno progesterona

Oxitocina reflejo de freguson
3.-Prostaglandinas
Nerviosas
Estrs, dolor o tensin emocional
4.-Placentarias
Disminucin de progesterona
Fetales
Cortisol
Oxitocina
Vasopresina(5)
(5) Percy Zapata Mendo http://www.monografias.com/trabajos98/parto-en-humanos/parto-en-humanos.shtml#ixzz4izQCPWJq
I.1.3 FISIOLOGA DEL PARTO

El inicio de las contracciones uterinas puede que se deba a un aumento de la
concentracin de ciertas prostaglandinas y del aumento en el nmero de
receptores para la oxitocina. Los amnios y el corion producen fosfolpidos que son
metabolizados en cido araquidnico, del cual se sintetizan los eicosanoides
prostaglandina I (PGI) y F (PGF), los cuales aumentan durante el parto humano.
En total, los cambios bioqumicos que anteceden al trabajo de parto tienen como
finalidad liberar al miometrio de los elementos inhibitorios presentes durante el
embarazo, como la progesterona, prostaciclinas, relaxina, lactgeno placentario
humano y el xido ntrico. A su vez, el tero es activado o estimulado por
otras protenas asociadas a la contraccin muscular, como la oxitocina y otras
prostaglandinas estimuladoras (6)
I.1.4 ETAPAS DEL PARTO
Desde el punto de vista fisiolgico y clnico el parto se divide en tres etapas
I.1.4.1 PERIODO DE DILATACION
Se extiende desde el comienzo del parto hasta que la dilatacin del cuello del
tero alcance 10 cm de dimetro.
Desde el punto de vista clnico el parto comienza cuando la embarazada presenta

dos o ms contracciones dolorosas en 10 min, de ms de 30 seg. De duracin,
con un periodo mnimo de 1 hora y al examen vaginal se comprueba un cuello
centrado, con cierto grado de borramiento y por lo menos con un centmetro de
dilatacin.
El diagnstico clnico de comienzo de parto difiere en multparas y primigestas

debido a que las caractersticas semiolgicas del cuello uterino son diferentes en
una y otras.
El cuello del tero en las grandes multparas, en las ltimas semanas de

gestacin, habitualmente se presenta cortado, blando y con el orificio externo
entre abierto, condicin que no debe ser diagnosticada como indicio de trabajo de
parto, pues la dilatacin que debe valorar como parmetro semiolgico de
comienzo de trabajo de parto es la del orificio interno del cuello uterino.
Es la etapa ms prolongada del parto y se estima una duracin de 12 a 18 horas
para las primigestas y de 6 y 8 horas para las multparas . (7)
I.1.4.2 PERIODO EXPULSIVO
Se extiende desde que la dilatacin cervical se completa hasta que el feto es

completamente expulsado fuera de vulva. Se estima su duracin aproximada en
15 a 20 min. Para la multpara y 30 a 45 min para la primigesta.
I.1.4.3 ALUMBRAMIENTO
Se extiende desde la salida del feto hasta la completa expulsin fuera del aparato
genital de la placenta y las membranas ovulares. Habitualmente se produce en los
10 primeros minutos despus del parto del feto.
El alumbramiento comprende el desprendimiento de la placenta y las membranas

y su expulsin
MODIFICACIONES FISIOLOGICAS DETERMINADAS POR LA ACTIVIDAD

CONTRACCTIL DEL UTERO DURATE EL PARTO
Las modificaciones y adaptaciones del parto se van realizando paulatinamente

desde las ltimas semanas de la gestacin y se intensifican al desencadenarse el
parto en estricta coincidencia con la actividad contrctil del tero.
a) Formacin del segmento inferior
Es un proceso gradual que se inicia en las ltimas semanas del embarazo y se

completa durante el parto, determinado por la actividad contrctil del tero.La
capacidad contrctil del cuerpo uterino , especialmente del fondo , es mayor que la
de la regin stmica de tal manera que el tero grvido , durante el periodo de
periodo de preparto y parto , se determina una regin activa , contrctil ,
generadora de la presin intrauterina ( fondo y cuerpo ) y una regin pasiva
(7)A.PEREZ, R, BIANCHI y J.A. POBLETE IV Edicin(20):301-326
( segmento y cuello) que es modificada por la presin ejercida por la honda
contrctil y por estiramiento .

Esta diferencia en la capacidad contrctil de ambas regiones uterinas determina,
en las ltimas semanas de la gestacin y durante el parto, el engrosamiento de la
pared contrctil del fondo y cuerpo uterino y la formacin y adelgazamiento del
segmento interior.
En cada contraccin uterina se produce un estiramiento de las fibras del segmento

inferior. Este estiramiento se acompaa de adelgazamiento de la pared a ese nivel
la que, al final del parto mide algunos milmetros de espesor.
El estiramiento y adelgazamiento de las fibras del segmento inferior se logra por

que en cada contraccin, el fondo uterino fracciona hacia si la parte superior del
segmento, que por su continuidad con el cuello uterino se encuentra fijo en la
pelvis.
La formacin del segmento inferir permite la formacin de un tubo muscular muy

dilatado y adelgazado que alberga una parte creciente del contenido uterino a
medida que avanza el parto.
La formacin del segmento inferior y su adelgazamiento determina que este sea la

mejor regin para practicar la histerotoma durante la operacin y cesara por ser
la regin ms delgada y ms fcil de suturar
b) borramiento y dilatacin del cuello uterino
A las 36 y 37 semanas en un embarazo normal el cuello uterino se presenta como

un cilindro de aproximadamente 2.5 cm. de largo, con ambos orificios cerrados y
con su orificio externo orientado hacia atrs.
Debido a las contracciones uterinas de las ltimas semanas del embarazo

(preparto) y del parto, el cilindro descrito se transforma en un anillo virtual de 10
cm de dimetro que se continuara insensiblemente con el segmento inferior. Esta
transformacin se produce por la accin de la actividad contrctil del tero, se
lleva a cabo paulatinamente y gradualmente. La contraccin del fondo y cuerpo
tero tracciona al cuello del segmento inferior .las fibras cervicales cercanas al
orificio cervical interno son traccionadas hacia arriba e incorporadas al segmento

inferior convirtindose funcionalmente en parte de este. As, el cilindro cervical se
va cortando, se va borrando.
Este proceso se inicia con el cambio de posicin del cuello uterino que de
posterior y se hace anterior, centrndose en la vagina. Luego se inicia el
borramiento, que se contina con el proceso de dilatacin. Si bien estos tres
procesos se realizan en el orden mencionado, lo habitual es q exista sobreposicin
entre ellos es decir que a medida que el cuello se va centrando, inicia su
borramiento y a medida que se va borrando tambin se va dilatando.
Los eventos bioqumicos que participan en el borramiento del cuello uterino

durante el trabajo de parto incluyen:
disminucin en el contenido total del colgeno

aumento de la solubilidad del colgeno
aumento de la actividad colagenolitica (colagenasa y elastasa) secretadas
Por los fibroblastos y las clulas inflamatorias .Los cambios en la matriz
extra celular durante el borramiento cervical han sido ligados a una
respuesta inflamatoria. Existe permeacion de las clulas inflamatorias del
estroma y se ha propuesto que estas clulas producen citoquinas y
prostaglandinas, las que tienen efecto sobre el metabolismo de la matriz
extra celular.
La administracin endovenosa de 17 B ESTRADIOL induce borramiento
cervical.
La administracin de un antagonista del receptor de progesterona induce
borramiento cervical en el primer trimestre del embarazo.
Las prostaglandinas han sido ampliamente utilizadas para la induccin del trabajo
de parto o aborto. Despus de administracin de PG2 se producen cambios
clnicos e histolgicos que se asemejan al borramiento fisiolgico del cuello
uterino.
Los cambios cervicales determinados por la actividad contrctil del tero llevan a
la dilatacin del cuello uterino.

Cada contraccin empuja al lquido amnitico hacia el polo inferior del huevo,
formndose la bolsa de las aguas que acta como una cua dilatante del cuello
uterino .las bolsas de las aguas es una cua suave y potente. Cuando se rompen
las membranas la accin de la cua dilatante la ejerce el polo del ovoide fetal. Si la
dilatacin cervical es escasa, el polo fetal no es una buena cua de dilatacin, si la
dilatacin cervical es de 5 o ms centmetros el polo ceflico se adapta bien al
cuello y contribuye eficazmente en el proceso de dilatacin.
c) Formacin de las bolsas de las aguas
Las membranas ovulares (corion y amnios) que constituye el polo inferior del
huevo, cuando se desprende de su insercin en el segmento y tienden a protruir a
travs del canal cervical, especialmente durante la contraccin uterina.
El despegamiento de las membranas ovulares a nivel del segmento uterino, que

se produce entre la decidua y el corion, es un fenmeno pasivo del parto tambin
determinado por la contractibilidad uterina. Las membranas no pueden seguir el
estiramiento que sufre el segmento inferior y, por lo tanto se desprenden; luego se
viene el aumento de la presin intra amnitica durante las contracciones que hace
protruir el polo inferior previamente desprendido.
d) Descenso y expulsin del feto
Los movimientos que realiza el ovoide fetal para atravesar el canal de parto desde
su encajamiento a nivel del estrecho superior de la pelvis hasta su expulsin a
nivel vulva son determinados por la fuerza generada por las contracciones
uterinas. El periodo expulsivo, la fuerza de la contraccin uterina se suma la fuerza
del flujo materno
e) alumbramiento
El alumbramiento es otro de los efectos de la dinmica uterina y comprende el

desprendimiento y la expulsin de la placenta.
I.2 ETAPAS DEL PARTO

I.2.1 PERIODO DE LA DILATACION
I.2.1.1 Diagnstico del inicio del trabajo de parto
Para el diagnstico clnico de comienzo de trabajo de parto utilizamos sntomas

relatados por la madre y signos del examen obsttrico.
I.2.1.2 Signos y sntomas sugerentes del trabajo de parto
Expulsin del tapn mucoso
Moco cervical que tapona el canal del cuello uterino durante el embarazo entre 24
horas y 7 das antes del comienzo del parto. Esta mucosidad se presenta como
una gelatina amarillenta bastante fluida, generalmente rodeada de estras de
sangre fresca y roja.
Rotura prematura de membranas
El 10% de los partos se inicia con rotura prematura de membranas. Es la prdida

de lquido amnitico por los genitales antes de la percepcin de contracciones
uterinas dolorosas
Contracciones uterinas
Sntoma ms caracterstico del comienzo de trabajo de parto. En un comienzo

estas son percibidas en forma aislada, como un endurecimiento pasajero de la
pared uterina.
El dolor de la contraccin uterina es de tipo clico, de comienzo insidioso que va

aumenta hasta llegar a un acm para luego desaparecer paulatinamente ; de
ubicacin tipo gstrica frecuentemente irradiada a la regin lumbosacra y de
aparicin simultnea con el endurecimiento de la pared del tero .
Cambios de cuello uterino

El borramiento y la dilatacin cervical tambin son signos semiolgicos que
indican el trabajo de parto. El borramiento cervical se expresa en porcentaje. As
un cuello de un centmetro de largo ser un cuello borrado aproximadamente un
40 % - 50%.
La dilatacin cervical se expresa en centmetro de dimetro de apertura del orificio

interno del cuello uterino. (7)
I.2.1.4 dinmica uterina
La contraccin uterina es el periodo de dilatacin se puede valorar por medio de la

palpacin abdominal, del registro electrnico externo y del registro de la presin
intramniotica
I.2.1.3.1 palpacin de la dinmica uterina
la palpacin uterina permite percibir la contraccin cuando la presin traumtica

alcanza 20 mmHg. La mano que palpa sigue un mayor endurecimiento de la pared
uterina hasta que la presin intramniotica llega a 30 mmHg, sobre este valor la
mano es incapaz de distinguir niveles mayores de presin intra-amniotica, la
madre inicia la percepcin de dolor durante la contraccin desde los 30mmHg.
A medida de que haciende la presin intramniotica aumenta el dolor percibido por

la madre hasta llegar a un acm. La palpacin uterina tambin se puede percibir si
el tero se relaja completamente despus de las contracciones o persistir con
cierto grado de hipertona. En la fase de relacin, al llegar la presin intramniotica
a los 30 mmHg, la madre deja de sentir dolor y al llegar a los 20 mmHg el
examinador palpa el tero relajado
La valoracin de la dinmica uterina por medio de la palpacin abdominal se

practica con la madre de cubito dorsal o lateral.se debe iniciar inmediatamente
despus de una contraccin palpando el tero durante 10 min. Cuando el control
dinmico se hace exclusivamente por palpacin abdominal durante todo el periodo
de dilatacin este control se debe efectuar cada 60 min.

Por ello se coloca suavemente la mano sobre la pared anterior del tero cuidando
que la mano no estimule la pared uterina.(7)
Por medio de la palpacin se debe valorar la frecuencia de las contracciones

(nmero de contracciones en 10min) su duracin, la relajacin uterina que sigue a
cada contraccin y una evaluacin subjetiva de la intensidad de la contraccin.
Por medio de la palpacin se puede diagnosticar:
a) hiperdinamia (ms de 5 contracciones en 10 min)

b) hipo dinamia (menos de dos contracciones en 10 min),
c) hipertona
d) contractura uterina
e) incoordinacin de la dinmica
La dinmica coordinada: es aquella en las que las contracciones a intervalos

regulares y su duracin e intensidad es tambin regular.
La dinmica incoordinada presenta contracciones de diversa intensidad y

duracin a intervalos muy desiguales. Una dinmica coordinada es un elemento
muy necesario para la adecuada progresin del trabajo de parto.
I.2.1.3.2 tocografia externa Bastante ms adecuada para el registro de la

dinmica uterina son los instrumentos electrnicos que permiten un registro
continuo de la dinmica uterina a lo largo del trabajo de parto (tocografos
externos).
Los tocografos externos emplean una capsula q se coloca sobre la pared

abdominal en las cercanas del fondo uterino, que registra los cambios
ocasionados en la pared abdominal por la contraccin uterina y los describe en un
monitor por medio de un sistema de registro electrnico.
La tocografia externa registra en presin la frecuencia de las contracciones

uterinas. Sin embargo, no registra en forma precisa el tono uterino ni la intensidad
de la contraccin.
(7)A.PEREZ, R, BIANCHI y J.A. POBLETE IV Edicin(20):301-326
PARTO NORMAL OBSTETRICIAPgina 10

La ubicacin de la capsula de registro en la pared abdominal y los movimientos
de la madre interfieren en el registro.(7)
El registro simultaneo de la dinmica uterina y de la frecuencia cardiaca fetal que

proporcionan los cardiotocgrafos externos es un elemento de gran utilidad en el
manejo clnico del parto(7)
I.2.1.3.3 tocografia interna: es el mtodo ms preciso de registro de la presin

intramniotica. Sin embargo es de excepcional en la prctica clnica.
Los registros internos permiten una medicin fidedigna del tono intensidad,
duracin, frecuencia e intervalos de las contracciones uterinas.
El tono uterino normal es de 8 a 12 mmHg. Por encima de 12mmHg estamos en

presencia de una hipertona, lo cual puede ser leve (13-20 mmHg), moderada (21-
30mmHg) o grave (ms de 30 mmHg).
La intensidad de la contraccin (distancia entre el tono de la base y el acm de la

contraccin) no debe exceder de 50 mmHg, en el periodo de dilatacion. Un
aumento de la intensidad de las contracciones sobre los valores sealados se
denomina hipersistolia.
Durante el periodo expulsivo a esta intensidad se le suma la generada por la

prensa abdominal durante el pujo materno.
La excesiva duracin de las contracciones o su excesiva frecuencia puede

determinar hipertona.
El intervalo de las contracciones se valora por un tiempo que trascurre entre el

acm o el comienzo de dos contracciones seguidas.
Es preciso recordar que durante el acm de las contracciones disminuye la

circulacin del espacio intervelloso y se produce hipoxia fetal, que la unidad feto
placentario normal y la dinmica uterina normal permite compensar en el periodo
de relajacin uterina. La hipersistolia, la hiperdinamia y le hipertona exacerban la
hipoxia fetal y dificultan los mecanismos compensatorios en los periodos de

relajacin uterina, por lo cual deben ser consideradas como una grave amenaza
para el feto y ser corregidas inmediatamente despus de ser diagnosticadas.
La hipo dinamia, la hipersistolia y la coordinacin de la dinmica pueden corregirse

por medio de las siguientes medidas:
lateralizacin de la paciente.
rotura artificial de las membranas
aceleracin acitcica
La hiperdinamia, la hipersistolia y especialmente la hipertona requiere aun
evaluacin urgente de la situacin obsttrica para suplirlas de forma inmediata o
para proceder a la extraccin fetal. Al persistir estas alteraciones de la dinmica y
mientras se extrae el feto, se debe recurrir a la lateralizacin de la madre y la
administracin endovenosa de inhibidores de la actividad uterina. (7)
LATERALIZACION DE LA MADRE: La lateralizacin de la madre en trabajo de

parto produce aumento de la intensidad y de las frecuencias de las contracciones
uterinas y una significativa coordinacin de la dinmica uterina
I.2.1.5 rotura artificial de las membranas (RAM)
La rotura artificial de membrana ha sido utilizada por los obstetras durante

dcadas para acortar el trabajo de parto. La manipulacin del polo inferior de las
membranas produce liberacin de prostaglandinas que facilitaran el borramiento y
dilatacin cervical generando adems un aumento de la intensidad y frecuencia de
la dinmica uterina. Es probable que la manipulacin local produzca invasin
bacteria del espacio coriodecidual que mediante liberacin de producto de origen
bacteriano tenga un efecto sinrgico con la accin de las prostaglandinas.
Para efectuar la ruptura artificial de membranas debe cumplirse con algunas

condiciones, como son: presentacin ceflica encajada, dilatacin cervical mayor a
4cm y ausencia de cordn umbilical delante de la presentacin.
Una de las complicaciones derivadas de la rotura artificial de membrana es el

prolapso de cordn, generalmente secundario a una RAM con una presentacin

no encajada. Otras complicaciones son la bradicardia post RAM y rara ves la
embolia de lquido amnitico.
La RAM tambin asido utilizada como un mtodo de evaluacin de la unidad feto

placentaria intraparto, ya que permite la visualizacin del lquido amnitico para
descartar o confirmar la presencia de meconio. En los casos de desprendimiento
marginal de la placenta su utilidad est en la compresin por medio dela cabeza
fetal del borde placentario para disminuir la cantidad de sangrado.
Con el objetivo de disminuir el nmero de cesaras el manejo activo del trabajo de

parto incluye entre sus acciones la ruptura precoz de las membranas, la cual se
efecta una vez obtenido el borramiento cervical sin importar que exista una
dilatacin determinada.
Este protocolo de manejo ha sido analizado por varias publicaciones prospectivas,

las cuales han tenido un nmero insuficiente de pacientes, sin embargo, en 1996
se public un meta anlisis (brisson y carroll y cols en 1996) del cual se concluye
que los beneficios de la RAM precoz son una reduccin en la duracin del trabajo
de parto, en la frecuencia de apgar bajo a los 5 min y la dosis de oxitcina
empleada. Los posibles riesgos son un aumento en la frecuencia de alteraciones
de la frecuencia cardiaca fetal y un aumento en la tasa de cesaras, a expensas
del grupo sospechoso de sufrimiento fetal.
No existe una conclusin definitiva acerca de la experiencia dolorosa de la madre,

lo cual requiere posterior intervencin ya que su objetividad durante el trabajo de
parto la hace difcil de evaluar
A nuestro juicio la RAM debe ser utilizada en el grupo de pacientes con una
progresin anmala del trabajo de parto. El resto de pacientes debe conservar las
membranas integras hasta que el polo inferior de ellas no cumpla un rol de cua
dilatante, lo cual sucede en forma fisiolgica mas all de los 6 cm de dilatacin.
(8) Rafael moratal margart medico samu servicio de asistencia sanitaria VALENCIA, Espaa

I.2.1.2 aceleracin acitcica consiste en la infusin endovenosa de ocitocina, con
el objetivo de mejorar la frecuencia intensidad coordinacin de la dinmica uterina.
(8)
Actualmente la citosina sinttica se utiliza para la induccin y aceleramiento del

trabajo departo y menos frecuentemente para la aceleracin del reflejoeyecto-
lcteo. Es adems el nico agente uterotonico aceptado por la FOOD AND
DRUGS ADMINISTRATION DE LOS ESTADOS UNIDOS DE NORTE AMERICA
(FDA).
La ocitocina y la vasopresina son liberadores del lbulo posterior dela hipfisis. La

ocitocina es producida en los ncleos supra pticos y para ventriculares en forma
de grandes pptidos que son clivados y almacenados en la neurohipofisis.
Existe una considerable similitud entre la ocitocina y la vasopresina en su

configuracin molecular, ello explica las propiedades antidiurticas y vaso activas
de la ocitocina cuando es utilizada en varias en altas dosis. La liberacion pulsatil
de ocitocina es activada por estmulos originados en las mamas y en el tracto
genital inferior. La occitocina activa no est unida a una proteinas en forma
significativa y es metabolizada por el rin y el higado de la madre. Existe una
ocitocina placentaria que destruye el anillo estructural de la hormona resultando en
su activacin biolgica. La vida media plasmtica de la hormona oscila entre 5 a
17 minutos. La farmacocintica de la ocitocina es similar en mujeres embarazadas
y no embarazadas, sin embargo, su metabolizacin es mayor en las embarazadas
probamente por el efecto de la ocitosinasa placentaria.
Los efectos ms importantes de la ocitocina estn relacionados en la contraccin

del musculo liso del tero y de las mamas. Otros efectos sistmicos comprenden
la relajacin del musculo liso de los vasos sanguneos, que pueden llevar a
vasodilatacin e hipotensin. El efecto antidiurtico ha sido comunicado con tasas
de infusin iguales o superiores a los 20mU/min.

En las mujeres la respuesta miometral a la ocitocina empieza alrededor de las 20
semanas de gestacin, aumentando en forma constante hasta 30 semanas y
progresando hasta un mximo al inicio del trabajo de parto.
El aumento en la concentracin de los receptores de ocitocina en el miometrio y la

decidua y la formacin de gap junctions se cree q son responsables del aumento
en la sensibilidad a la ocitocina al final de la gestacional concentracin de
receptores de ocitocina que es mnima entre las 13 y 17 semanas de gestacin,
aumenta 12 veces hacia el termino del embarazo.
La ocitocina ejerce su accin a nivel celular regulando el nivel intracelular de calcio

libre en el miometro a travs de mecanismos ligados a los canales de calcio.
Existen diversos protocolos para emplear ocitocina en la induccin y aceleracin

del trabajo de parto. Sin embargo, existen dos escuelas que concentran la mayora
de las preferencias. La primera utiliza occitocina a dosis que imitan las dosis
fisiolgicas y la otra utiliza en dosis farmacolgicas.
Los partidarios de las dosis fisiolgicas, en el rango de 2 a 6 mU/min, recomiendan

utilizar dosis mnimas de ocitocina para mitigar el modelo fisiolgico de liberacin
endgena de la hormona. Su objetivo es el parto vaginal con un mnimo de
hiperestimulacion uterina y sufrimiento fetal (seitchik &castillo).
Los adherentes a las dosis farmacolgicas tienen como objetivo primario el

manejo activo del trabajo de parto. Fuertes contracciones uterinas que conducen
a un acontecimiento del trabajo de parto. Sus objetivos incluyen una disminucin
de las tazas de cesaras. De la infeccin intra y post parto y de la morbilidad
materna.
Los trabajos de seitchik proveen la base cientfica y racional para los protocolos de
ocitocina a bajas dosis.
A nuestro juicio a la induccin con feto vivo se deben utilizar a menores dosis
posibles de ocitocina, en progresin aritmtica, con intervalos de aumento entre 30
a 40 min y con dosis mximas no superiores a las 40mU/min.

Por lo tanto si la lateralizacin de la madre y/o la RAM no corregido la
hipodinamica o la dinmica intra incoordinada y las condiciones obsttricas lo
permiten, podemos emplear una infusin venosa de ocitocina.
Para la administracin endovenosa de ocitocina recomendamos el empleo de

bombas de infusin continua de dbito regulable o, en su defecto, fleboclisis gota
a gota. Con este objetivo una unidad de ocitocina se disuelve en 500Ml de suero
glucosado al 5% se calcula la velocidad de la infusin endovenosa, de tal manera
de inicio la administracin con una mil unidad de ocitocina por minuto. Luego la
dosis se ajustara en relacin a la respuesta uterina. Una madre con aceleracin
acitocica requiere control profesional permanente.
La ocitocina es una droga de gran rango teraputico y est exenta de

complicaciones cuando se utiliza en las diluciones adecuadas. Los riesgos
probables al emplear ocitocina incluyen la intoxicacin hdrica, la hiperestimulacin
uterina, la ruptura uterina, el desprendimiento placentario, las laceraciones
cervicales, el parto precipitado y probablemente la hiperbilirubinemia neonatal.
I.2.1.2 latidos cardio fetales
Los latidos cardio fetales son reflejo clnico de la oxigenacin fetal durante el
trabajo de parto. La ausencia de LCF es de fundamental importancia en la
conduccin del parto y es preciso analizar su frecuencia, intensidad y regularidad.
La frecuencia normal de LCF oscila entre 120 y 160 latidos por minuto el ritmo y la
intensidad deben ser regulares. Los LCF pueden auscultarse por medio de
estetoscopio de PINARD, del estetoscopio de le hillis o equipos de ultrasonidos.
Tambin puede registrarse la frecuencia cardiaca fetal por medio de percepcin

del fonocardiograma y electrocardiograma fetal.
En ciertas condiciones puede ser necesario el estudio de la condicion fetal a

travs de anlisis de sangre capilar por medio del mtodo de saling.
AUSCULTACION SIMPLE: la auscultacin con el estetoscopio de pinard permite

detectar los LCF desde aproximadamente las 20 semanas de gestacin, siempre

que las condiciones del abdomen materno lo permitan. Tiene una frecuencia que
oscila entre los 120 y 160 latidos por minuto. Bajo 120 latidos por minuto se
denomina bradicardia y sobre 160 taquicardia.se recomienda auscultar los LCF en
los denominados focos de ausencia que se ubican en los sitios de mayor cercana
del torax o de los hombros de, a pared abdominal. Para el feto en presentacin
ceflica corresponde a un punto medio entre el ombligo y la espina iliaca
anterosuperior en ambos lados del abdomen. En la presentacin ceflica el mejor
foco se ubica en la regin pre umbilical por encima del ombligo segn la altura de
la presentacin.
La auscultacin debe realizarse durante las contracciones uterinas y durante el

periodo de relajacin del tero. Durante la contraccin se puede auscultar un
descenso de la frecuencia cardiaca fetal, bradicardia relativa que se produce junto
con la contraccin y se recupera al final de este (DIP1)
La TAQUICARDIA fetal (ms de 160 latidos por minuto) y muy especialmente la

BRADICARDIA (menos de 120 latidos por minuto son signos de HIPOXIA FETAL.
AUSCULTACION INTERMITENTE: la evaluacin de la condicin fetal durante el

trabajo de parto, se ha realizado de manera tradicional atraves de la auscultacin
de los LCF con un estetoscopio de pinard. Las ventajas de esta metodologa estn
en su bajo costo de implementacin, la facilidad de uso y su falta de invisibilidad.
Se recomienda iniciar la auscultacin fetal inmediatamente despus de terminada

la contraccin uterina, intercalando periodos de 10 segundos de descanso durante
tres contracciones uterinas. El nmero de latidos obtenidos en cada periodo de
auscultacin debe expresarse como latidos por minuto, para ello debe
multiplicarse el nmero de latidos obtenidos en cada auscultacin por 6 y registrar
el valor obtenido en la hoja de registro dispuesta para este propsito. En esta
forma se pueden diagnosticar los fenmenos desaceleratorios peridicos que
signifiquen un compromiso fetal importante. El procedimiento debe repetirse en
forma peridica cada 30 o 60 minutos de acuerdo a la condicin de cada
apaciente.

MONITORIZACION ELECTRONICA DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
(FCF): la monitorizacin continua de la FCF puede realizarse de manera directa
(electrodo-ceflico) o indirecta (transductor abdominal)
El registro interno o directo de la frecuencia cardiaca fetal requiere de la

instalacin de un electrodo bipolar en el polo ceflico del feto. Su gran ventaja es
que evala en forma exacta la variabilidad y mantiene un registro permanente de
la FCF sin lo artefactos generados por los movimientos fetales. Su gran
desventaja es la invasividad ya que requiere de membranas rotas y un cuello
dilatado para la instalacin del electrodo, existiendo adems la posibilidad de
laceraciones, hemorragias e infecciones fetales
El registro externo o indirecto, se realiza a travs de la pared abdominal de la

madre utilizando el principio ultrasonico doppler. Para ello se utiliza un trasductor
que emite ultrasonido y un sensor para detectar el cambio de la frecuencia del
sonido reflejado. Las seales ultrasonicas son representadas grficamente en un
papel de registro diseado para este propsito.
I.2.1.2 exploracin vaginal
Por medio del tacto vaginal durante el periodo de dilatacin se valoran la dilatacin
cervical, la presentacin y posicin fetal, el grado de descenso de la presentacin
y las caractersticas de la pelvis.
Dilatacin cervical. El proceso de dilatacin cervical no sigue una progresin

uniforme. Los primeros centmetros de dilatacin demoran ms en producirse que
aquellos despus de los 4 cm por esto se sostiene que la dilatacin cervical
corresponde un proceso de progresin uniformemente acelerada la dilatacin
cervical progresa en forma diferente segn el tipo de presentacin y el grado de
encajamiento de sta.
Los tactos vaginales deben realizarse con medidas de asepsia rigurosa (guantes
estriles, aseptizaran genital, etc) muy especialmente cuando las membranas
ovulares estn rotas.

En casos de ruptura prematura de membrana (RPM) se debe restringir al mximo
posible el nmero de tactos vaginales.
Para apreciar el grado de adelgazamiento, consistencia y dilatacin del cuello

uterino por medio de examen vaginal, se debe palpar el cuello contra el polo fetal
presentado. De esta manera especialmente cuando la dilatacin es avanzada y el
cuello delgado, se facilita la valoracin semiolgica. Por ello esta apreciacin es
ms fcil en la presentacin de vrtice
DESENSO DE LA PRESENTACIN: tambin por medio de tacto vaginal se valora

el grado de descenso de la presentacin en la pelvis y se analiza el progreso del
parto en relacin con el tiempo transcurrido. Para valorar este descenso se
relaciona el punto ms prominente de la presentacin con el plano de las espinas
citicas de la pelvis media.
Durante el periodo de dilatacin es preciso analizar cada dos o tres horas al

dinmica uterina, la condicin materna, la condicin fetal y el progreso del parto
con el objetivo de determinar la conducta que se deber seguir.
POSICION MATERNA
Es costumbre en los servicios de obstetricia latinoamericanos que el periodo de

dilatacin, se conduzca con la madre en cama en decbito dorsal o de cubito
lateral. Sin embargo, esto no es indispensable especialmente durante las primeras
horas. Ms aun, existen investigaciones clnicas que han demostrado que el
trabajo de parto se acorta e incluso ser menos doloroso al mantener a la madre
en posicin de pie, caminando o sentada.
No se debe olvidar que durante el III trimestre del embrazo se produce la

compresin de la vena cava inferior por el tero grvido, lo que alcanza su mximo
entre las 36 y 38 semanas. Esta compresin produce el llamado sndrome de
hipotensin supina caracterizado por hipotensin arterial, taquicardia, palidez y
fatiga. Fenmeno q ocurre aproximadamente en el 10% de las embarazadas en
posicin supina. Por ello la madre en trabajo de parto debe lateralizarse en

preferencia hacia la izquierda con un Angulo mayor de 15 0. Actualmente existen
evidencia que la lateralizacin mejora la oximetra de pulso y el gasto cardiaco en
pacientes con anestesia regional.
No existen publicaciones que avalen la lateralizacin materna facilite la rotacin

del polo ceflico cuando existe distocia de posicin durante el trabajo de parto.
I.2.1.2 Analgesia Y Anestesia Obsttrica
El manejo del dolor durante el trabajo de parto es uno de los elementos ms

importantes para el bienestar materno y fetal. Debemos recordar que el dolor
intenso generado por la actividad uterina es capaz de modificar la hemodinmica y
la ventilacin de la paciente. El estmulo simptico puede ser tan intenso que
genera vasoconstriccin taquicardia y aumento de la presin arterial. La
hiperventilacin secundaria al estmulo nociceptivo produce vasoconstriccin
perifrica e hipercapnia lo que puede producir desplazamiento de la curva de
disociacin de la hemoglobina, todo lo anterior puede tener un efecto de deletreo
sobre la circulacin placentaria. Las ventajas de la anestesia podran resumirse
entonces en una franca disminucin del estrs, con la consiguiente disminucin en
la liberacin de sustancias vaso activas, disminucin del consumo de oxigeno
materno disminucin de la sobrecarga cardiovascular y disminucin de la
hiperventilacin.
Durante la fase de dilatacin se emplea la anestesia epidural. Esta tcnica ofrece

la ventaja de provocar un bajo bloqueo simptico y motor, por lo cual no interfiere
con la dinmica uterina. Si interfiere con el periodo expulsivo produciendo un
aumento de partos instrumentales sin aumentar el ndice de cesreas. Sin
embargo esta anestesia permite que se pueda actuar sobre la dinmica uterina
aumentando su intensidad y frecuencia, adems la relajacin de las partes
blandas perineales facilita el avance del ovoide fetal al no ofrecer resistencia
derivada de la contractura muscular por dolor.

PROGRAMA Y PRUEBA DE TRABAJO DEL PARTO, CURVAS NORMALES DE
PARTO
La representacin grfica del trabajo de parto fue una idea original de Emanuel
Friedman quien concibi un grfico que relacionaba la dilatacin cervical y el
descenso de la placentacin en funcin al tiempo. El anlisis grfico, denominado
partograma, es una tcnica simple para organizar la informacin obtenida del
examen fsico en formato de fcil interpretacin y con el valor predictivo.
Al comparar las caractersticas de un trabajo de parto individual con los lmites de

normalidad obtenidos en grandes poblaciones se puede proveer un trabajo de
parto disfuncional. La interpretacin de la curva de partograma se facilita cuando
la informacin relevante est disponible en el grfico (uso de ocitocina, anestesia,
RAM, cambios de la posicin fetal). Estas curvas son solo descriptivas y no
identifican la etiologa de la anormalidad del trabajo de parto.
Durante el trabajo de parto normal, la dilatacin sigue una curva de forma

sigmoidea, que tiene tres fases
a) La parte inicial con poca progresin en la modificacin cervical, denominada

FASE LATENTE Y que ocupa 2/3 del tiempo total de trabajo de parto
b) La parte intermedia donde la curva adquiere una pendiente importante debido
a la rpida progresin de la dilatacin incluye dos fases.
Fase aceleratoria
fase aceleratoria mxima
c) la parte final de la curva sigmoidea donde la velocidad de dilatacin es lenta
nuevamente y se conoce como FASE DESACELERATORIA
La presentacin grfica del descenso de la presentacin corresponde a una curva

con forma de hiprbole, en la cual hay una fase inicial con poco cambio y luego
otra de rpida progreso coincide con el inicio de la fase desaceleratoria de la
dilatacin, en este punto ambas lneas se intersectan.
I.2.1.2 partograma
Un partograma es una representacin visual grfica de los valores y eventos
relacionados al curso del trabajo de parto. Las mediciones relevantes que se
incluyen en el partograma pueden incluir estadsticas como la dilatacin cervical
en el tiempo, la frecuencia cardaca fetal y los signos vitales de la madre. La
vigilancia clnica de la evolucin del trabajo de parto puede prevenir, detectar y
manejar la aparicin de complicaciones que pueden desencadenar dao, a veces
(9)
irreversible o fatal para la madre y el recin nacido.
PARTES DEL PARTOGRAMA
1.-DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres completos de la paciente
Fecha
Numero de historia clnica
2.- VALORES PARA LA CONSTRUCCION DE LA CURVA DE ALERTA
Posicin.- vrtice, horizontal
Paridad: todas las multparas y nulparas
Membranas: integras y rotas
3- signos maternos y fetales

(9) RUBEN VILLACAQUI, VIDAL MOSQUERA, MARIO OLIVENCIA, ALBERTO PENARANDA, ILIANA HERRERA. Partograma con curvas de alerta en pacientes
de la altura Ginecologa y Obstetricia - Vol. 44 N 1 abril de 1998. tlimo acceso 21 de febrero de 2008

Hora
Posicin materna
Tensin arterial
Pulso materno
Frecuencia cardiaca fetal
Duracin de contraccion4es
Frecuencia de contracciones
4-planos de hodge
Primer plano. Promontorio a borde superior de la snfisis pbica, coincide con el

estrecho superior. Cuando el polo fetal llega a este Plano, la presentacin est
mvil.
Segundo plano. Es paralelo al anterior. Va desde el borde inferior de la snfisis del

pubis hasta la segunda vrtebra sacra. Cuando la presentacin lo alcanza est fija
Tercer plano. Paralelo al anterior, est a nivel de las espinas citicas. Cuando la
presentacin llega a este plano se considerar encajada.
Cuarto plano. Paralelo al anterior, a la altura de la punta del cccix no retro

pulsado. La Presentacin est profundamente encajada, aqu es donde se
produce la rotacin interna del feto.(10)
ANORMALIDADES EN LAS LINEAS DE PARTO: Las anormalidades del trabajo
de parto se clasifican en el partograma de acuerdo en el periodo que ocurre. En
una perspectiva general se denomina segn exista una falla en el mecanismo es

(10)David A. Hidalgo Aguilar semiologa aplicada en la historia clina obsttrica pag. 160
Obstetricia practica temas de ginecologa y obstetricia n5 mdicos consultores la paz Bolivia pag 137
decir, no se realiza una determinada etapa o bien si hay una detencin o
prolongacin en la realizacin de dicha etapa.
PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO: Ante cualquier anormalidad en la progresin

del trabajo de parto, existe subyacente la pregunta ES ADECUADA LA PELVIS
DE LA MADRE PARA EL PASO DEL FETO? Es entonces la proporcionalidad
cfalo- pelviana lo que est en evaluacin durante el trabajo de parto.
Dicha proporcionalidad se evala mediante una prueba dinmica, en la cual se

otorga las condiciones ptimas para un trabajo de parto. Estas condiciones
incluyen: que la paciente se encuentre en la fase activa de parto, (con 4cm ms
de dilatacin) dinmica uterina efectiva, membranas ovulares rotas y anestesia
epidural peridual. En estas condiciones y al cabo de las dos horas de observacin,
se determina la progresin de la dilatacin cervical y del descenso de la
presentacin. Si no existe una progresin favorable de acuerdo a los valores de
las curvas de friedman, se estima como una prueba de trabajo de parto
fracasada y se procede a la operacin cesrea.
I.2.2 PERIODO EXPULSIVO

Una vez completada la dilatacin cervical en las primigestas o antes q esto ocurra
en multparas, o cuando la madre acusa sensacin de pujo debe ser trasladada al
pabelln de parto para tender el periodo expulsivo y el alumbramiento.
El periodo expulsivo inicia cuando la dilatacin es completada a 10cm y culmina

con la expulsin del recin nacido. Dura en la primigesta 2 horas (promedio de 50
minutos) y en multparas 30 minutos (7)
PABELLON DE PARTO: el pabelln de donde se atiende el parto debe poseer las

mismas caractersticas generales de un pabelln de quirrgico, referente a
espacio, iluminacin, condiciones de asepsia, instrumental, monitores vitales,
recursos anestsicos medicamentos, mesa quirrgica, oxigeno, aspiracin, etc.
I.2.2.1 equipo profesional el parto

En condiciones ideales en la atencin del parto deben participar:

un mdico obstetra
una matrona o enfermera-matrona
un mdico anestesista
un mdico pediatra
Es conveniente que el momento del nacimiento mismo, los profesionales se

encuentren en el pabellon de parto.
Un parto normal puede ser atendido por una matrona o enfermera amtrona,
siempre que esta atencin se realice en el contexto de un servicio obtetricia en el
cual se pueda solicitar la participacin de un medico obstetra en caso que las
condiciones lo requieran.
Cuando el medico obstetra atienda el parto, la matrona o enfermera matrona

colabore en los controles y acciones que requiere la atencin desde el abdomen
de la madre.
Si es la matrona o enfermera matrona la que atiende debe contar con el concurso

de otro profesional para que le colabore en las acciones y controles abdominales
(LCF, dinmica uterina, apoyo a la madre, etc) la accin principal del neonatologa
se desarrolla en el pabelln de parto teniendo a su cargo la evaluacin y
tratamiento del recin nacido, el concuerso del anestesista es fundamental durante
el periodo expulsivo , no solo para proveer una adecuada anestesia, sino frente a
acciones durante este periodo y el alumbramiento (rotura uterina, anemia aguda,
crisis convulsiva, etc).
Estamos conscientes de que la mayor parte de las maternidades de Latinoamrica

no se cuenta con el concurso profesional sealado para la atencin obsttrica. Sin
embargo debemos estar conscientes tambin de que esta carencia constituye un
riesgo importante para las madres y muy especialmente para las futuras
generaciones de nuestros hijos y que por lo tanto el cronograma materno perinatal
de la regin debe recibir atencin profesional.

POSICIN DE LA MADRE PARA LA ATENCIN DEL PARTO: Durante el periodo
expulsivo y el alumbramiento la madre debe ser colocada en una mesa obsttrica
(no en una cama).
La posicin de la madre en la mesa obsttrica es muy similar a la posicin para el

examen ginecolgico de cubito dorsal con los muslos fletados y en abduccin, las
piernas flectadas sobre los muslos y sostenidas por pierneras adecuadas. Los pies
y las regiones popltias deben descansar en sostenes firmes para facilitar el pujo.
La pelvis se ubica al extremo de la mesa obsttrica. Lo q junto a la adbucin y
flexin de los muslos permite un adecuado acceso de quien atiende el parto a la
regin vulvoperineal. Las extremidades superiores se colocan extendidas al
costado del cuerpo. Las manos deben tener la facilidad de aprehender manillas o
palancas que faciliten a la madre el esfuerzo del pujo.
El profesional que atiende el parto se debe sentar frente a los genitales de la

madre con facil acceso de us dos manos a ellos. La mesa con el instrumental
debe colocarse a la derecha del profesional que ateinde el parto. La iluminacin
debe ser adecuada y en lo posible provenir de una fuente luminosa colocada por
detrs de quien atiende el parto.
INSTRUMENTAL DE PARTO.- Para la atencin de un parto normal se debe

disponer con el siguiente instrumental.
Do1s tijeras una para la perineotomia y la otra para la seleccin del cordn
umbilical.
Dos pinzas de kocher o Kelly para la seleccin del cordn umbilical.
Pinza hemosttica.
Una Pinza quirrgica.
Un Porta aguja.
Dos pinzas de campo (backans) para fijar los paos estriles.
Agujas de sutura
Una Jeringa de 10 ml para anestesia local.
Aguja hipodrmica
Un recipiente estril para contener la placenta.
Tambin se debe disponer de anestesia local, solucin antisptica en
solucin acuosa, catgut, compresas, gasas y material estril.
1(7)A.PEREZ, R, BIANCHI y J.A. POBLETE IV Edicin(20):301-326

Para la revisin de la cavidad uterina y del canal del parto despus del
alumbramiento es necesario disponer de dos pinzas forester valvas vaginales y
cucharillas fenestradas N 1 y 2 de bordes romos de 23,5 a 28,5 mm de
dimetro.
I.2.3 ALUMBRAMIENTO
Tambin llamado periodo de pujar y termina con el nacimiento del bebe. Es el
paso del recin nacido a travs del canal de parto, desde el tero hasta el exterior,
gracias a las contracciones involuntarias uterinas a poderosas contracciones
abdominales o pujos maternos. En el periodo expulsivo o segundo periodo pujar
distinguimos dos fases:
La fase temprana no expulsiva, en la que la dilatacin es completa y no existe

deseo de pujar ya que la presentacin fetal no ha descendido y la fase avanzada
expulsiva, en la que al llegar la parte fetal al suelo de la pelvis, se produce deseo
de pujo materno. Es deseable no forzar los pujos hasta que la madre sienta
sensacin, para no interferir con el normal desarrollo de parto.
Para la atencin debe tener condiciones de asepsia de una ciruga mayor. Uso de
gorro, mascarilla, lavado de manos uso delantal mandil, guantes estriles y ,
paos quirrgicos estriles, antes de la intervencin se debe lavar y aseptizar la
regin vulvo perineo- anal y la cara interna de los muslos posteriormente estas
regiones cubrir con paos estriles incluyendo extremidades inferiores.El periodo
expulsivo se extiende desde la dilatacin cervical completa hasta la salida del feto
de la vulva.
Las contracciones uterinas durante el periodo expulsivo son ms frecuentes y ms

intensas la fuerza de los pujos pueden hacer llegar la presin intrauterina a ms
de 100 mmHg.
Consideramos que la duracin mxima de esta segunda etapa de parto no debe

exceder los 60 minutos ( schwarcz y cols. 1986). El periodo expulsivo de las
primigestas es ms largo que puede durar ms de una hora en multparas 5

minutos o menos durante este periodo, es til monitorizar la frecuencia cardiaca
fetal, se dede auscultar los latidos cardiacos fetales despus de cada contraccin.
Los partos con unidad feto placentaria es de riesgo fetal y debe emplearse con un
frceps los pujos producen taquicardia elevacin de P.A
Cuando una madre no ha recibido una anestesia al completarse la dilatacin

cervical y descender la presentacin al piso perineal siente sensacin de pujo que
no puede contener cuando se comprueba dilatacin completa y membranas rotas
estando en posesin de parto se le solicitara a pujar para ello debe efectuar
inspiraciones y espiraciones profundas despus de tres o cuatro respiraciones
debe retener el aire inspirado en los pulmones y expulsar lentamente por la boca.
A medida que avanza el periodo expulsivo debe comprobar el descenso y la

rotacin de la presentacin especialmente en primigestas y fetos grandes.
En el momento de la expulsin proteger el perin con una compresa con la mano

derecha para que esta se desprenda suavemente y nos produzca desgarros vulvo
vaginales.
Perineotomia .- Es una incisin fcil de realizar con la ventaja de producir poco

dolor en el puerperio la complicacin ms frecuente es la infeccin y la
cicatrizacin por segunda intensin, antes de suturar el canal vaginal iniciar por la
parte profunda de la pared vaginal (ngulo interno) luego se termina suturar la piel.
Inmediatamente despus del parto se coloca recin nacido bajo los genitales de la
madre all se comienza la atencin de recin nacido si el nio nace deprimido es
necesario completar la aspiracin y entregar a quien proporcione atencin
apropiada.
El cordn umbilical se secciona a unos 10 cm de la pared abdominal.
Luego obtener una muestra de 10 ml de la sangre de extremo placentario del

cordn umbilical Htto Hg, Hemograma, bilirrubina. La valoracin de recin nacido
debe ser por puntaje de Apgar a los 1 minuto y 5 minutos

Este tipo de incisin del perineo como perineotoma , realizado durante el parto
en casi 50% de las mujeres.el objetivo de esta operacin es reducir el riesgo de
trauma del nacimiento del nio y facilitar el flujo de mano de obra.la cabeza
debeb durante el parto est sujeta a una fuerte resistencia de los tejidos del
perineo.la carga principal se expone a la columna cervical, que es la ms
vulnerable.la incisin del perineo para reducir la resistencia de sus tejidos,
proporcionando as un efecto leve en la columna vertebral y la cabeza del
beb.tambin, una diseccin del perin ayuda a evitar que el beb de la falta de
oxgeno durante el parto prolongado normalmente, durante esta operacin, no se
utiliza anestesia.esto es debido al hecho de que esto no es necesario.tejidos
perineales durante intentos estiran tan fuertemente que deje de fluir la
sangre.como consecuencia de la terminacin del flujo de la sangre, o una mujer no
se siente dolor o el dolor es muy leve11.
ALUMBRAMIENTO
Corresponde a la tercera etapa de parto desde la salida de feto y la completa

expulsin de placenta membranas uvulares.
Comienza en la expulsin de la placenta, el cordn umbilical y las membranas; esto lleva entre
5 a 30 minutos.3 El descenso del cordn umbilical por la vulva despus del parto es una
indicacin del desprendimiento final de la placenta, cuanto ms sale el cordn, ms avanza la
placenta hacia fuera de la cavidad uterina. Ese movimiento natural del cordn umbilical
proporcional al descenso de la placenta se conoce con el nombre de signo de Ahlfeld.
Tras el nacimiento del beb, prosiguen las contracciones uterinas. Bajo su influencia, la
placenta se desprende del tero y es expulsada a travs de la vagina, ya sea por el efecto
de los esfuerzos de la madre, ya sea gracias a una presin ejercida en el fondo del tero
por la comadrona o el gineclogo. El mdico comprueba cuidadosamente la integridad de
la placenta y de las membranas, para asegurarse de que el tero vaco puede retraerse
sin obstculos. Los sangrados, que haban aumentado, se reducen al mnimo.
(11)FERNNDEZ. I. (2016) "La Revolucin del Nacimiento" Grupo Gnesis, Madrid, Espaa.

FISIOLOGA DEL ALUMBRAMIENTO
El tero es rgano redondeado de consistencia dura, lo que genera una reduccin

de tero, esto obliga a la placenta y membranas ovulares sufrir un proceso de
plegamiento. Dicha zona de desprendimiento se debe a nuevas contracciones
uterinas y la acumulacin de sangre entre la placenta y la pared uterina que da
origen a coagulo retro placentaria7.
Se denomina as al perodo del parto en el que son eliminados del aparato genital
la placenta y los anexos ovulares (10-30min). Este tiempo se inicia luego de la
expulsin del feto y se extiende durante las dos horas posteriores a la salida de la
placenta, esto es, involucrando el perodo del postalumbramiento (1-3hs).
80% de los casos. Comienza por el centro de la zona de insercin. Constituye un
hematoma retroplacentario central.La placenta es expulsada presentando su cara
fetal.
La fisiologa del parto est regulada por la corteza cerebral, tiene estricta relacin
con las contracciones uterinas que son producidas por la OXITOCINA.
La OXITOCINA se produce en el hipotlamo y se libera desde la parte posterior de

la hipfisis en forma pulstil, podemos decir entonces el cerebro de las emociones
e instintos.Con el nacimiento se libera la mayor concentracin de OXITOCINA,
incluso mayor que en el acto sexual, que posibilitara el encuentro entre madre y
recin nacido, el recin nacido es impregnado de la OXITOCINA materna.
La OXITOCINA permite la salida de la placenta y evitar sangrados las madres que

pueden vivenciar la fisiologa normal de su parto refiere el parto como
maravilloso, como xtasis y se correlaciona con estos eventos hormonales.El
conocimiento bsico de la fisiologa nos permitirn realizar los cambios
imprescindibles en la asistencia de la mujer, nuestra opcin 12.
(12)ALCNTARA AR, ET AL. PARTO VAGINAL ANTERIOR. DIAGNSTICO.

EXPULSIN
Una vez desprendida la placenta, ella es empujada por las contracciones uterinas
hacia el segmento inferior y parte alta de la vagina. De ah es pulsada al exterior
por los pujos maternos y la actividad uterina. El desprendimiento de las
membranas ovulares es secundario a la expulsin de la placenta y su
desplazamiento hacia el exterior, el que arrasta hacia la vagina.
Existe dos modalidades la primera consiste en desprendimiento el cual no se

visualiza ningn sangrado sino que la placenta se desprende como una paragua
invertido.
La otra modalidad se inici con los desprendimiento de los bordes de la placenta y

es acompaado de sangrado externo7.
SEMIOLOGIA DE DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO:
Los signos y sntomas clsicos son uterinos del cordon umbilical y placentarios.
El signo uterino conicido como schroder consiste en la elevacin de fondo uterino

dos a tres traveses de dedo sobre ombligo. Se origina en la retraccin del cuerpo
uterino y en el desplazamiento hacia el segmento inferior de la placenta que
levanta el cuerpo y fondo uterino.
El signo de kustner (cordn umbilical) consiste en levantar el tero hacia la regin

superior de abdomen no se produce un desplazamiento hacia arriba del cordon
umbilical.
El segundo denominado de Ahlfeld consiste en observar el desplazamiento de la

pinza hemosttica.
TCNICAS DE ATENCIN DE ALUMBRAMIENTO
MODALIDAD ESPONTANEO
Donde la placenta sale de la vulva sin participacin del operador desaconsejamos

los masajes y compresiones del tero para ayudar el desprendimiento ya que
produce una contractura uterina o retraccin del anillo de bandl conduce a una

retencin placentaria, el que consiste en administrar en bolo 2.5 a 5 UI de
oxitcica despus de expulsin del feto.
El alumbramiento espontneo, por su parte, permite que sea el propio cuerpo el

que expulse la placenta dejando su tiempo. Eso s, en este caso se suele llevar a
cabo la maniobra de Dubln, que consiste en que, cuando la vulva se entreabre
para dejar pasar la placenta, se la sostiene con las manos y se torsionan las
membranas sobre su eje para favorecer su despegamiento.
En la mayora de partos se lleva a cabo el alumbramiento activo, pero las mujeres
deben conocer su derecho a elegir entre un tipo u otro siempre que el parto
transcurra con normalidad. Es decir, se le debe dar toda la informacin disponible
sobre los dos tipos de alumbramiento para que sea ella la que elija qu tipo de
alumbramiento prefiere.
La Gua de Prctica Clnica de Atencin al Parto del Ministerio de Sanidad,
recomienda el manejo activo del alumbramiento, esto es poner 5-10 unidades de
oxitocina endovenosa directa (sin diluir) justo cuando sale el hombro anterior del
beb, pues esto disminuye en un 60% los casos de hemorragia posparto por
atona uterina y acorta la duracin de esta etapa del parto. Debe ser realizado
personal capacitado y diestro en las maniobras y en ambiente hospitalario. Se
necesita ms investigacin para su aplicacin en partos domiciliarios 7.
ALUMBRAMIENTO ASISTIDO
Se realiza una atraccin suave y sostenida de cordn umbilical con fin de

exteriorizar la placenta
Otra posibilidad es la maniobra de crede consiste en comprimir el tero totalmente

contrado en direccin a la vagina esta maniobra tambin sirve para comprobar la
retraccin uterina despus de expulsar la placenta 7.
En ocasiones, sus esfuerzos para pujar podran necesitar asistencia. Esto pudiera
ocurrir en situaciones como las siguientes: Un repentino cambio en el ritmo
cardiaco fetal o las condiciones de la madre que requieren de un parto inmediato.
En esta situacin, muchas veces el beb est lo suficientemente bajo en el canal

de nacimiento para permitir un parto vaginal inmediato, en lugar de una cesrea.
El beb est en una posicin difcil para el nacimiento, como lo es la posicin
posterior. El pujo es poco efectivo debido al adormecimiento provocado por la
anestesia. La madre est cansada e incapaz de continuar pujando
adecuadamente. Cuando se usan frceps o extractor de succin para asistir un
alumbramiento, se emplea algn tipo de anestesia antes de utilizar los frceps o el
extractor de succin. Los nacimientos asistidos debern ser comentados con su
mdico o partera. Sin embargo, slo un mdico puede realizar este
procedimiento8.
EXTRACCIN MANUAL DE PLACENTA
Est indicada en los casos de metrorragia severa, cuando los transcurrido los 30
minutos de parto del feto no se ha producido el alumbramiento.La mano se
introduce por la vagina hasta llegar a la cavidad uterina una vez localizado el sitio
de insercin placentaria se procede con los dedos a desprender la placenta.Una
placenta retenida puede causar hemorragia post natal, shock y muerte. La
placenta retenida, es la placenta que no ha sido expulsada dentro de 30 minutos
despus del parto del recin nacido. Sin embargo cuando se usa el manejo activo
de la tercera etapa, se tiene como propsito la salida de la placenta dentro de los
primeros 15 minutos despus del parto.
Referir a un hospital con Funciones Obsttricas y Neontales Esenciales, a la

mujer que tiene una placenta retenida y hemorragia post parto es lo ms
recomendable. En casos en que es difcil o imposible referir, el profesional debe
estar capacitado para hacer una extraccin manual de placenta, en los
establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas y Primarias
La extraccin manual de placenta es un acto de emergencia que el profesional
realizar para manejar la hemorragia de post parto y prevenir la muerte materna.
El tiempo es importante, la limpieza es crtica, proteja a la mujer de infeccin. Si es
posible, cmbiese los guantes y lvese las manos antes de comenzar.
(13)WWW.MEDICOSECUADOR.COM

Durante la extraccin manual de placenta, puede caer sangre en los brazos,
contaminando la piel ,se debe proteger la piel usando batas con mangas largas y
guantes estriles cubriendo los puos de la ropa, equipo, insumos para venoclisis,
analgsicos o anestsicos, guantes estriles, lubricante antisptico, paquete de
parto, jabn y agua.
Pasos para la extraccin manual de placenta:

Informar a la mujer y familiares el procedimiento que se va a realizar
Solicitar el apoyo de un personal
Solicitar a la mujer que evacue la vejiga o colocar sonda vesical previa antisepsia
Abrir va endovenosa con ClNa 9/ooo 1000 cc
Pasos para la extraccin manual de placenta
Administrar Atropina 0.5 mgrs. Intramuscular o endovenoso
Administrar un analgsico intramuscular como Petidina 50 mg o Ketamina 50 mg
Administrar un sedante intramuscular como Diazepam 10 mg
Explicar a la mujer que usted va a poner su mano en la vagina para extraer la
placenta
Colocar a la mujer en posicin de litotoma
Colocarse guantes estriles
Limpiar los genitales con agua y jabn. Aplicar un antisptico
Colocar campos estriles Colocar una mano sobre la snfisis del pubis y
presionar sobre la parte ms baja del tero
Con la otra mano sostener el cordn umbilical firmemente y seguir el cordn
hasta llegar a la placenta y localizar el borde de la misma.
Deslizar los dedos de la mano entre el borde de la placenta y la pared del tero.
Con la palma de la mano frente a la placenta, hacer un movimiento cercenante
de lado a lado para separar delicadamente la placenta del tero

Cuando la placenta est separada y en la palma de la mano, estimular una
contraccin con la otra mano.
Extraer delicadamente la placenta durante la contraccin.
Las membranas deben jalarse lenta y cuidadosamente hacia fuera, de la misma
forma utilizada para la extraccin de la placenta.
Realizar masaje uterino
Administrar oxitocina 10 UI intramuscular o endovenosa
Examinar la placenta
Administrar un antibitico de amplio espectro como Ampicilina 1gr endovenosa
Registrar la informacin, incluir la estimacin de la prdida de sangre
Si persiste la retencin de placenta, considerar la posibilidad de acretismo
placentario y realizar tratamiento quirrgico: histerectoma total o subtotal
RECUPERACIN POST PARTO INMEDIATO
Donde la madre permanecer en sala de recuperacin junto a su hijo de una a dos

horas se le controlara los signos vitales (PA,FC T,FR, hidratacin)
Recomendamos amamantamiento precoz de preferencia en la primera hora de

vida.Luego levantar a la madre despus de 6 y 12 horas de parto.La recuperacin
despus del parto son necesarios y abarcan desde la alimentacin, el cuidado de
las mamas, la episiotoma, los puntos de la cesrea, los loquios, las molestas
urinarias hasta otros malestares.
Este perodo de recuperacin depende, en parte, de la duracin y fuerza que se

realiz en el trabajo de parto as como si fue necesaria la ciruga durante el
parto episiotoma y cesrea.
Sntomas posparto
La mayora de las mujeres experimentan los siguientes sntomas tras los

esfuerzos realizados durente el parto y tras los nueve meses de embarazo

Dolor o fisuras de los pezones
Molestia o dolor en los senos
Molestia o dolor del perineo
Contracciones del posparto
Sudores
Sangrado semejante al perodo de menstruacin abundante
Estreimiento
Incontinencia urinaria
ADHERENCIA ANORMAL DE PLACENTA
Conocido como acretismo placentario, pueden ocurrir hasta 5% de casos de

placenta previa se debe a poca irrigacin sangunea del segmento uterino,
generalmente produce una hemorragia postparto.
HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Y POSTALUMBRAMIENTO
Ocurre dentro de 24 horas, que constituye emergencias obsttricas por morbilidad

y mortalidad materna.
CAUSAS DE HEMORAGIA DE POSTPARTO
Inercia uterina; se caracteriza por un tero muy blando sobre el ombligo,

como respuesta al masaje se contrae, pero rpidamente se relaja con
reaparicin de metrorragia.
Alumbramiento incompleta; presencia de restos placentarios
Desgarro de canal de parto; se produce frecuentemente en pacientes con
cesaras miomectomias mal formaciones uterinas.
Inversin uterina; corresponde a la invaginacin del fondo y cuerpo del
tero dentro de la cavidad uterina.
Coagulopatias hereditarias o congnitas; son conocidas antes del parto.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE HEMORRAGIA POSTPARTO.
Agentes uterotonicos
Agentes mecnicos y taponamiento uterino
Ligadura de arteria uterina
Ligadura de arteria hipogstrica
Histerectoma obsttrica
Hipopituitarismo postparto

CONCLUSIONES
Gracias a la realizacin de este trabajo se puede llegar a conocer un tema de vital

importancia para todos, que es un trabajo de parto. Es un tema de vital
importancia para nuestra carrera profesional, ya que estmos involucrados en
todos los pasos del mismo, y la informacin de este trabajo va dirigida a los
compaeros de estudios de la carrera.
Se tocaron puntos como, parto normal, etapas del parto, parto grama, detallando
en cada uno los procesos y cambios que ocurren, En cuanto a la higiene de la
madre embarazada, se trataron aspectos como las relaciones sexuales (cuando y
como se pueden realizar), la alimentacin, el vestido, las visitas mdicas, cuales
son los casos que se consideran como urgencias, que anomalas se le deben de
comunicar al mdico, etc.
Tambin se analiz el parto normal, destacando del mismo cada parte del proceso
que se lleva a cabo, cuales son los indicadores del momento del parto y cules
son las principales seales a nivel mdico que indican que se realizar un parto
normal. Se habl de la posicin del bebe al momento de nacer, ya que es de vital
importancia en el proceso del parto, es decir, para la realizacin de un parto
normal.
Con la elaboracin de este trabajo se pueden conocer los aspectos de mayor
importancia, desde el momento de la fecundacin hasta el nacimiento del beb.
Paradjicamente parto natural no representa una vuelta al pasado, sino que es
recuperar la confianza en la propia naturaleza. Tampoco significa que se
renunciar a los avances tecnolgicos, sino que se le adjudica el lugar que le
corresponde.
No es casualidad que la OMS recomiende una atencin centrada en el

protagonismo de la mujer y en su fisiologa, con el mnimo grado posible
medicalizacin.

Los pases en desarrollo todava no se han focalizado en la disminucin de la
hemorragia posparto como un objetivo alcanzable; apenas se hace un manejo
activo de la tercera etapa del trabajo de parto, y las polticas sobre dicho manejo
son a menudo contradictorias. Es necesario emprender estudios para determinar
los componentes ms eficaces del manejo activo a fin de poder promover el
conjunto ms eficiente de prcticas en esa esfera.

Bibliografa
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2016. 18(4): 101

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I PARTO NORMAL

El parto es el conjunto de fenmenos fisiolgicos que determinan y acompaan la

Es la expulsin o extraccin fuera del tero del producto de la concepcin de 22 o

Es el comienzo espontneo, bajo riesgo al comienzo del parto mantenindose

I.1.1 VARIEDADES DEL PARTO

a) Segn la edad gestacional

Pre trmino: 20-38 semanas

b) segn la forma como se inicia

(1) Pacheco J. Ginecologa y Obstetricia. Lima-Per: MAD Corp SA. 2014

PARTO NORMAL OBSTETRICIA Pgina 1

I.1.2 CAUSAS DEL PARTO

Musculatura lisa uterina - contraccin

Relacin estrgeno progesterona

(5) Percy Zapata Mendo http://www.monografias.com/trabajos98/parto-en-humanos/parto-en-humanos.shtml#ixzz4izQCPWJq

I.1.3 FISIOLOGA DEL PARTO

PARTO NORMAL OBSTETRICIA Pgina 2

I.1.4 ETAPAS DEL PARTO

Desde el punto de vista fisiolgico y clnico el parto se divide en tres etapas

I.1.4.1 PERIODO DE DILATACION

Desde el punto de vista clnico el parto comienza cuando la embarazada presenta

El diagnstico clnico de comienzo de parto difiere en multparas y primigestas

El cuello del tero en las grandes multparas, en las ltimas semanas de

I.1.4.2 PERIODO EXPULSIVO

Se extiende desde que la dilatacin cervical se completa hasta que el feto es

El alumbramiento comprende el desprendimiento de la placenta y las membranas

MODIFICACIONES FISIOLOGICAS DETERMINADAS POR LA ACTIVIDAD

Las modificaciones y adaptaciones del parto se van realizando paulatinamente

a) Formacin del segmento inferior

Es un proceso gradual que se inicia en las ltimas semanas del embarazo y se

PARTO NORMAL OBSTETRICIA Pgina 4

En cada contraccin uterina se produce un estiramiento de las fibras del segmento

El estiramiento y adelgazamiento de las fibras del segmento inferior se logra por

La formacin del segmento inferir permite la formacin de un tubo muscular muy

La formacin del segmento inferior y su adelgazamiento determina que este sea la

b) borramiento y dilatacin del cuello uterino

A las 36 y 37 semanas en un embarazo normal el cuello uterino se presenta como

Debido a las contracciones uterinas de las ltimas semanas del embarazo

PARTO NORMAL OBSTETRICIA Pgina 5

Los eventos bioqumicos que participan en el borramiento del cuello uterino

disminucin en el contenido total del colgeno

PARTO NORMAL OBSTETRICIA Pgina 6

c) Formacin de las bolsas de las aguas

El despegamiento de las membranas ovulares a nivel del segmento uterino, que

d) Descenso y expulsin del feto

El alumbramiento es otro de los efectos de la dinmica uterina y comprende el

I.2 ETAPAS DEL PARTO

PARTO NORMAL OBSTETRICIA Pgina 7

I.2.1.1 Diagnstico del inicio del trabajo de parto

Para el diagnstico clnico de comienzo de trabajo de parto utilizamos sntomas

I.2.1.2 Signos y sntomas sugerentes del trabajo de parto

Expulsin del tapn mucoso

Rotura prematura de membranas

El 10% de los partos se inicia con rotura prematura de membranas. Es la prdida

Sntoma ms caracterstico del comienzo de trabajo de parto. En un comienzo

El dolor de la contraccin uterina es de tipo clico, de comienzo insidioso que va

Cambios de cuello uterino

PARTO NORMAL OBSTETRICIA Pgina 8

La dilatacin cervical se expresa en centmetro de dimetro de apertura del orificio

I.2.1.4 dinmica uterina

La contraccin uterina es el periodo de dilatacin se puede valorar por medio de la

I.2.1.3.1 palpacin de la dinmica uterina

la palpacin uterina permite percibir la contraccin cuando la presin traumtica

A medida de que haciende la presin intramniotica aumenta el dolor percibido por

La valoracin de la dinmica uterina por medio de la palpacin abdominal se