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Ficha de Identificacin
Interrogatorio Indirecto
PADECIMIENTO ACTUAL
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelo paterno vive (50 aos de edad) aparentemente sano. Abuela paterna vive (55
aos de edad) aparentemente sana. Abuelo materno vive desconoce la edad ,
aparentemente sano. Abuela materna vive desconoce la edad, aparentemente sana.
Madre aparentemente sana. Padre aparentemente sano. Niega enfermedades
cardiacas, nefrticas, neurolgicas, congnitas, asmticas, infecto-contagiosas as
como antecedentes de DM, HTA y Obesidad.
Inespecficos:
ALIMENTACIN:
Alimentada con leche materna aproximadamente 4-5 veces por da. Inicio la dieta con
papillas naturales hace 2 semanas con una ingesta de: Frutas: 7/7 por semana
(papaya, pltano, manzana, pera), Verduras: 3/7 por semana (zanahoria).
La alimentacin en general es suficiente en cantidad y calidad y cumple con los
requerimientos calricos nutricionales del paciente.
La comida es elaborada en casa con las medidas higinicas correspondientes.
VIVIENDA E HIGIENE:
Realiza su aseo personal cada diario, cambio de ropa exterior 3 veces al da, el cambio
de paal cada que sea necesario (4 paales al da aproximadamente), el cambio de
ropa de cama cada 15 das y el aseo del hogar se realiza diario. El corte de uas cada 3
das y el corte de cabello no se realiza. Respecto a la higiene dental el lavado de
dientes lo realiza una vez al da con cepillo dental peditrico.
No realiza lavado de manos.
Especficos:
PERINATALES:
La madre refiere haberse embarazado a los 23 aos de edad, siendo la gesta nmero 1
sin riesgo de aborto ni complicaciones. (G1 A0 P0 C1). No acudi a consulta
preconcepcional. Tuvo 10 consultas de control prenatal y 4 ultrasonidos reportados
como normales a partir del 3 mes de gestacin. Se le prescribieron el uso de
vitaminas, ac. flico y hierro, no recuerda la dosis desde el 3 mes. Curso con
cervicovaginitis durante el segundo trimestre del embarazo recibi Tx con Ampicilina
no recuerda la dosis. No recuerda el incremento ponderal materno en el embarazo.
NACIMIENTO:
POSTNATALES:
Recibe lactancia materna actualmente, a los 4 meses se inicio dieta combinada con
frmula NON 2 y leche materna. Ablactacin a los siete meses e inicia dieta con
papillas naturales. Aun no inicia la introduccin de alimentos alrgenos a la dieta.
No ha iniciado la denticin.
DESARROLLO PSICOMOTOR:
Empez a seguir objetos con la mirada a los 2 meses, sostuvo la cabeza a los 4 meses,
rod sobre s mismo a los 6 meses, se sent solo a los 6 meses y medio, 5 meses gateo
ni camina. A los 3 meses y medio balbuceaba. Sin control de esfnteres vesical y anal.
No presenta ninguna alteracin de psicomotora aparente ni ningn dato anormal en el
desarrollo.
INMUNIZACIONES:
Al mes de vida presento un cuadro gripal que fue Tx con Paracetamol, Oxolvan y
Ampicilina (no recuerda las dosis) por su medico familiar. Refiere presentar un
cuadro de dermatitis del paal con dos meses de evolucin, recibi Tx con Bepanthen
por 2 semanas, Caldene por una semana, DHipoglos por 2 semanas y Barmicil por 2
semanas. Curso con Varicela hace dos semanas sin complicaciones no recibi Tx.
Niega padecer enfermedades crnico degenerativas, alergias, antecedentes
quirrgicos o traumticos, niega haber recibido transfusiones sanguneas.
ANTECEDENTES GINECOBSTTRICOS
EXPLORACIN FSICA
Los resultados de la BH completa: Frmula roja: Eritrocitos 2.58 M/uL,Hb 12.11 g/dl,
Hto 36.27%, VCM 86.10 fL, HCM 29.40 pg, Ancho dist. Eritrocitario 15.90%, plaquetas
372.000 K/uL, VPM 8.40 fL. Formula blanca: Leucocitos 13.99 K/uL, neutrfilos
72.5%, linfocitos 23.7, monocitos 0.70, eosinfilos 0.10 y basfilos 0.10. Qumica
sangunea (3) mostr glucosa 83.5 mg/dL, BUN 10.9 mg/dL y creatinina de 0.2
mg/dl; los electrolitos fueron sodio 133.5 mEq/L, potasio 4.32 mEq/L, calcio 9.5
mg/dL, fsforo 4.9 mg/dL y magnesio 2.3 mg/dL.
EGO: Incoloro , de aspecto turbio, densidad 1.015, pH 6.5, leucocitos 500, nitritos
+,protenas negativo, cuerpos cetnicos negativos, sangre negativo, sedimentacin:
leucocitos incontables, bacterias +++.
USG de vas urinarias: Riones en situacin habitual, rin derecho de 54x25x25
mm, rin izquierdo de 62x30x29 mm, ambos de bordes regulares, relacin
corticomedular conservada, parnquima homogneo sin lesiones solidas o qusticas,
sistema pielocalicial sin presencia de ectasia, vascularidad conservada a la aplicacin
de power doppler. Vejiga con replecin fisiolgica, contenido anecoico, pared de 1.4
mm. SIN evidencia de alteracin estructural al momento.
Tiempos de coagulacin: TP 11.0 seg, TTP 22.4 seg.
Rx Simple de Abdomen: Se observa con mala tcnica, rotada, con mala distribucin
de aire sin presencia de aire en hueco plvico.
Plan de Tx
Se ingresa paciente para hospitalizacin para recibir Tx antibitico para el manejo de
la IVU y Tx quirrgico que consiste en una laparotoma exploradora. Con indicaciones
de ayuno, soluciones calculadas para 8 hrs 150/4/3: Sol. Glucosado al 5 % 294 cc, sol.
Fisiolgica al 0.9% 62.3 cc, administracin de Omeprazol 7.2mg/ 24 hrs IV
(1mg/kg/dia), Ampicilina 240 mg/ 8hrs IV (100 mg/kg/dia) , Amikacina 54 mg/12
hrs IV (15mg/kg/dia),Paracetamol 108mg/8hrs IV (1g/100ml, dosis max. x dia 4g),
vigilar datos de alarma, cuidados generales de herida postquirrgica, cuidados
generales de enfermera y signos vitales por turno.
Pronostico
Reservado a evolucin, no exento de complicaciones.