PANCREATITIS AGUDA

DEFINICIN: Pancreatitis
aguda es una enfermedad
inflamatoria del pncreas
caracterizada clnicamente por
dolor abdominal y niveles
elevados de enzimas pancreticas
en la sangre

EPIDEMIOLOGA: La
pancreatitis aguda es la causa
principal de hospitalizacin
gastrointestinales en los Estados
Unidos.

Su frecuencia relativa se cifra

entre 17 y 28 casos cada 100.000
habitantes, motivando del 0.15 al
1.5% de todos los ingresos
hospitalarios.

La mayora de las pancreatitis se producen en pacientes con edades comprendidas entre los 50 y 75
aos la presentacin en edades tempranas sugiere la causa hereditaria, infecciones y traumas y sexo es
variable en funcin de la causa

La mortalidad global en todos los pacientes hospitalizados con pancreatitis aguda es de

aproximadamente 10% (intervalo de 2 a 22%), la mortalidad en el subgrupo con pancreatitis aguda
grave puede ser tan alta como 30%.

En los adultos el 80% de la etiologa de la PA obedece al consumo de alcohol, y la litiasis vesicular, el

10% corresponden a: Idioptica, hiperlipemias, infecciones virales, perfusin pancretica deteriorada,
obstrucciones ductal, frmacos, hipercalcemia. La incidencia de la PA aumenta con la edad, y

CAUSAS:
PATOGNESIS: No se entiende completamente.
El pncreas es un rgano importante en el proceso digestivo al producir zimgenos en los acinos
pancreticos, que fluyen por el conducto pancretico hacia el duodeno, donde el tripsingeno se
convierte a tripsina por la accin de las enterocinasas.
Las principales proteasas son la tripsina, quimotripsina y carboxipeptidasa. El jugo pancretico
tambin es rico en bicarbonato y cloro. Otras enzimas pancreticas (amilasa, lipasa, nucleasas) son
secretadas en forma activa.
Entre las principales lipasas estn la triacilglicerol hidrolasa y la fosfolipasa A2. La secrecin
pancretica es regulada por seales neurohumorales, la colecistocinina regula la secrecin de las
clulas acinares (secrecin enzimtica), la secretina estimula la secrecin de clulas ductales (secrecin
hidroltica, medio para la actuacin de enzimas) y ambas se producen en la mucosa duodenal. Otros
agonistas que tambin estimulan la secrecin de clulas acinares son la acetilcolina, gastrina, sustancia P
y pptido vasointestinal (VIP)

POR ALCOHOL: No est claro por qu la pancreatitis inducida por el alcohol se produce slo
despus de muchos aos de abuso de alcohol y no despus de un solo atracon en las personas no
habituadas, se proponen ciertos mecanismos:

Sensibilizacin de las clulas acinares a la colecistoquinina (CCK) inducida por la activacin

prematura de zimgenos (precursor enzimtico inactivo)
Potenciacin del efecto de CCK sobre la activacin de factores de transcripcin, factor nuclear kB,
y la activacin de la protena-1
Generacin de metabolitos txicos, tales como steres etlicos de los cidos grasos y de
acetaldehdo
Sensibilizacin del pncreas a los efectos txicos del virus coxsackie B3
La activacin de las clulas estrelladas pancreticas por acetaldehdo y el estrs oxidativo y aumento
de la produccin subsiguiente de colgeno y otras protenas de la matriz

BILIAR: reflujo de bilis en el conducto pancretico debido a la obstruccin transitoria de la ampolla

durante el paso de clculos biliares, o de obstruccin en la ampolla secundaria a la piedra (s) o edema
resultante del paso de una piedra

MUTACIONES GENTICAS HEREDITARIAS: Conducen a la activacin prematura de

zimgenos pancreticos en el pncreas

El pncreas exocrino sintetiza y secreta una variedad de enzimas digestivas que normalmente se activan
despus de alcanzar el duodeno. Pequeas cantidades de tripsingeno se activan de forma espontnea,
pero el pncreas tiene mecanismos para eliminar rpidamente la tripsina activada:

La primera lnea de defensa es el inhibidor de la tripsina pancretica secretora (PSTI o SPINK1),

que puede unirse e inactivar aproximadamente el 20 % de la actividad de la tripsina.
La segunda lnea de defensa es la autolisis de tripsina prematuramente activada
Otro mecanismo de defensa implica mesotripsina y la enzima Y, que lisan e inactivan la tripsina.
 Antiproteasas no especficas tales como alfa-1 antitripsina y alfa-2-macroglobulina estn
presentes en el intersticio de pncreas.

LAS MUTACIONES:
Autosmica dominante pancreatitis hereditaria - Esto se asocia ms con las mutaciones en la
proteasa de serina 1 gen ( PRSS1 ) en el cromosoma 7q35, que codifica la tripsina-1 (tripsingeno
catinico), ms comn.
Autosmica recesiva pancreatitis - pancreatitis crnica asociada a fibrosis qustica es el ejemplo ms
comn. Las mutaciones en el s erine p rotease enhibitor K azal tipo 1 gen ( SPINK1 , tambin
llamado gen inhibidor de tripsina secretora pancretica)
Gentica compleja - miembros de la familia mltiples pueden tener pancreatitis aguda o crnica
recurrente asociado con una combinacin de factores genticos y ambientales. Este es el caso para
los pacientes con heterocigotos con mutaciones en SPINK1 que probablemente acta como un
modificador de la enfermedad, la reduccin del umbral para el desarrollo de pancreatitis de otros
(por ejemplo, genticos CFTR mutaciones) o los factores ambientales

ACTIVACIN INTRAACINAR DE ENZIMAS PROTEOLTICAS: Uno de los primeros

eventos en diferentes modelos de pancreatitis aguda es el bloqueo de la secrecin de enzimas
pancreticas mientras que la sntesis contina, la activacin intraacinar de estas enzimas proteolticas
finalmente conduce a una lesin autodigestiva de la glndula. Mecanismos propuestos:

Un acontecimiento devastador se produce muy temprano, lo que permite la generacin de grandes

cantidades de tripsina activa dentro del pncreas, enzimas lisosomales, tales como la catepsina B y las
enzimas digestivas, incluyendo tripsingeno, se produce en vacuolas inestables dentro de la clula
acinar, la catepsina B separa el pptido de activacin del tripsingeno del tripsingeno dentro de las
vacuolas acinares, dando lugar a la activacin intrapancretica de la tripsina, las vacuolas luego se
rompen, liberando la tripsina activa. Los mecanismos de defensa normales del pncreas se ven
abrumados por la gran cantidad de tripsina liberada, la tripsina conduce a la activacin de ms de
tripsina, y otras enzimas pancreticas tales como fosfolipasa, quimotripsina y elastasa. La concentracin
de calcio intracelular tambin aumenta desde el principio, junto con una disminucin en el pH
intracelular, y puede causar activacin prematura del tripsingeno y una regulacin al alza del factor
nuclear kB y la activacin de la protena-1.

La liberacin intrapancretica de las enzimas pancreticas activas conduce a la autodigestin del

pncreas y la creacin de un crculo vicioso de enzimas activas clulas perjudiciales, que luego liberan
enzimas ms activas.

LESIN DE LA MICROCIRCULACIN: Los cambios de la microcirculacin, vasoconstriccin,

estasis capilar, disminucin de la saturacin de oxgeno, y la isquemia progresiva, ocurren temprano en
modelos experimentales de pancreatitis aguda. Estos cambios conducen a un aumento de la
permeabilidad vascular y la inflamacin de la glndula (pancreatitis edematosa o intersticial). La lesin
vascular podra conducir a un fallo de la microcirculacin local y la amplificacin de la lesin
pancretica. La reperfusin de los tejidos daados conduce a la liberacin de radicales libres y
citoquinas inflamatorias en la circulacin, lo que podra causar una lesin mayor
QUIMIOACTIVACIN DE LEUCOCITOS, LIBERACIN DE CITOQUINAS Y EL
ESTRS OXIDATIVO: La produccin de citocinas y quimiocinas por las clulas acinares del
pncreas se ha reconocido recientemente como la primera seal para el reclutamiento de clulas
inflamatorias durante el inicio de la pancreatitis aguda.

El dao de la clula acinar es seguida de una cascada proinflamatoria que lleva a la necrosis pancretica,
al sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) y a la disfuncin de rganos distantes. Las
quimocinas se relacionan a citocinas con propiedad de quimiotaxis que orquestan la migracin de los
leucocitos a sitios de inflamacin.

Las principales clulas inmunes residentes en el pncreas son los macrfagos y en menor proporcin
los linfocitos T. La produccin de citocinas y quimocinas en las clulas acinares activa a estas clulas
inmunes, produciendo ms interleucinas y quimiocinas que atraen leucocitos polimorfonucleares
(PMNs), monocitos y linfocitos, perpetuando as el dao local y la respuesta sistmica. Los linfocitos
CD4 auxiliares (Th 1) producen las citocinas proinflamatorias que causan dao tanto a nivel local como
sistmico.

LOS RADICALES LIBRES DE OXGENO factor importante en la patognesis y progresin de la

pancreatitis aguda, al atacar directamente lpidos y protenas de las membranas biolgicas e
indirectamente sobre la cascada del cido araquidnico. Inducen la produccin de tromboxano, el cual
disminuye la circulacin por sus efectos vasoconstrictores y de agregante plaquetario, producen
leucotrieno B4, promueve la activacin de leucocitos, los marcadores de dao oxidativo incluyen:
disminucin del alfa-tocoferol, protenas carbonilo que indican oxidacin de protenas, cido
tiobarbitrico reactivo indicando oxidacin de lpidos y la mieloperoxidasa de los neutrfilos. Estos
marcadores tambin se han asociado a la gravedad de la pancreatitis.

FOSFOLIPASA A2: La tipo 1 se origina en el pncreas y la tipo 2 es un reactante de fase aguda. La

fosfolipasa induce dao celular al convertir la lecitina de la membrana celular en lisolecitina, que es un
compuesto ms txico. Al actuar sobre los fosfolpidos daa el surfactante pulmonar, lo que produce la
falla pulmonar observada en la pancreatitis

RESPUESTA SISTMICA: Algunos pacientes con dao pancretico grave desarrollan

complicaciones sistmicas, incluyendo fiebre, sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA),
derrames pleurales, insuficiencia renal, shock, y la depresin miocrdica. Este sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SIRS) es probablemente mediada por enzimas activadas pancreticas
(fosfolipasa, elastasa, tripsina, etc.) y citoquinas (factor de necrosis tumoral, factor activador de
plaquetas) liberados en la circulacin desde el pncreas inflamado

SDRA, adems de ser secundario a la trombosis microvascular, pueden ser inducidos por la
fosfolipasa A activa (Lecitinasa), que digiere lecitina, un componente importante del tensioactivo.
La depresin miocardica y choque se cree son secundarias a pptidos vasoactivos y a un factor
depresor del miocardio.
La insuficiencia renal aguda se ha explicado por hipovolemia y la hipotensin.
Complicaciones metablicas incluyen la hipocalcemia, hiperlipidemia, hiperglucemia, hipoglucemia
y cetoacidosis diabtica. La patognesis de la hipocalcemia es multifactorial e incluye la formacin
 de calcio-jabn, desequilibrios hormonales (por ejemplo, hormona paratiroidea, calcitonina,
glucagn), la unin de calcio por complejos de cido-albmina grasos libres, y la translocacin
intracelular de calcio.

Estas complicaciones sistmicas son poco frecuentes

TRANSLOCACIN BACTERIANA: El intestino humano normal evita la translocacin de

bacterias a la circulacin sistmica a travs de una barrera compleja que consiste en inmunolgica,
bacteriolgico, y los componentes morfolgicos. Durante el curso de la pancreatitis aguda, la barrera
del intestino est comprometida, conduce a la translocacin de bacterias que pueden resultar en una
infeccin local y sistmica, consecuencia de la isquemia debido a hipovolemia y arteriovenosa intestino
pancreatitis inducida por derivacin.
La mayora de las infecciones en la pancreatitis aguda son causadas por organismos entricos comunes
que sugieren que se originan a partir del tracto gastrointestinal.
Las consecuencias de la translocacin bacteriana desde el intestino en la pancreatitis aguda puede ser
letal.

CLASIFICACIN:
1. Pancreatitis aguda leve se caracteriza por la ausencia tanto de la necrosis (peri) pancretica y el
fracaso de rganos.
2. Pancreatitis aguda moderada se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis (peri)
pancretica estril o fracaso de un rgano transitorio.
3. PAG se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancretica infectada o
fracaso de un rgano persistente.
4. Pancreatitis aguda crtica se caracteriza por la presencia de necrosis (peri) pancretica infectada y
Fallo Orgnico persistente

OTRA:
- PA leve: PA sin complicaciones locales ni fracaso orgnico.
- PA moderada: PA con complicaciones locales sin fracaso orgnico;
- PA grave: aquella que presenta fracaso orgnico, con o sin complicaciones locales.

DIAGNOSTICO

El diagnostico se confirma con dos de los tres criterios siguientes: 1) dolor tpico en el epigastrio que a
veces se irradia al dorso; 2) incremento de tres o ms tantos de nivel de lipasa, amilasa srica o ambas; y
3) signos confirmatorios de pancreatitis aguda en estudios imagenolgicos tomograficos del abdomen.

CLINICA

La mayora de pacientes con pancreatitis aguda tienen inicio agudo de dolor en forma caracterstica, el
dolor es constante y terebrante (perforante) se sita en el epigastrio y en la regin periumbilical y puede
radiar al dorso, el torax, los flancos y la mitad inferior del vientre.

En los pacientes con pancreatitis biliar, el dolor est bien localizado y el inicio del dolor es rpido,
alcanzando la mxima intensidad en 10 a 20 minutos. En contraste, en pacientes con pancreatitis
debido a causas hereditarias o metablicas o alcohol, el inicio del dolor puede ser menos abrupto y el
dolor puede estar mal localizado.
Manifestaciones frecuentes son nauseas, vomito y distencin abdominal por hipomotilidad gstrica e
intestinal y por peritonitis qumica.
Los pacientes con pancreatitis severa pueden tener fiebre, taquipnea, hipoxemia e hipotensin. En 3 %
de los pacientes con pancreatitis aguda, decoloracin en equimosis se puede observar en la regin
periumbilical (signo de Cullen) o a lo largo del flanco (signo Gray Turner)
Los pacientes pueden tener ictericia escleral debido a ictericia obstructiva debido a coledocolitiasis o
edema de la cabeza del pncreas.

Estudios de laboratorio

En los estudios de laboratorio se identifican leucocitosis, hipocalcemia e hioerglucemia. Los factores de

intensidad pueden incluir hemoconcentracin (hematocrito >44%), hiperazoemia (BUN >22
mg/100ml, SIRS y signos de insuficiencia de rganos.
Lipasa srica lipasa en suero tiene una sensibilidad y especificidad para la pancreatitis aguda que van
desde 82 a 100 % la Lipasa srica aumenta dentro de cuatro a ocho horas de la aparicin de los
sntomas, picos a 24 horas, y vuelve a la normalidad dentro de 8 a 14 da. Elevaciones de lipasa se
producen antes y duran ms tiempo en comparacin con las elevaciones de la amilasa y por lo tanto son
especialmente tiles en pacientes que presentan > 24 horas despus de la aparicin del dolor. La lipasa
srica tambin es ms sensible en comparacin con la amilasa en pacientes con pancreatitis secundaria
al alcohol.

Para medir la falla organica y la falla local se utilizan los siguientes criterios.

Falla Organica: Choque, Insuficiencia pulmonar, Insuficiencia renal, TA s < 90 mmHg, PaO2 <60
mmHg y Creatinina > 2.0 mg/dl

Complicaciones sistmicas: Coagulacin

intravascular diseminada, Trastorno
metablico, Plaq. <1000,000/mm3,
Fibrinogeno < 1 g/L, Dmero D > 80
mcg/dL, Calcio < 7.5 mg/dL.
Complicaciones locales: necrosis,
abscesos, pseudoquiste, muerte tejido
graso, coleccin de pus, coleccin de
jugo pancreatico

APACHE II > 8

Estudios de imagen en la
pancreatitis aguda

Radiografia poco notable en la

enfermedad leve se localiza leon en un
segmento de intestino delgado (bucle
centinela) o la seal de corte de colon en
una enfermedad ms grave. El signo de
corte del colon refleja una escasez de aire
en el colon distal a la flexin esplnica
debido al espasmo funcional del colon descendente secundario a la inflamacin pancretica. Una
apariencia de vidrio esmerilado puede indicar la presencia de una acumulacin de lquido
peripancretica aguda.

Ecografia el pncreas aparece difusamente ampliada y hipoecoica en la ecografa abdominal. Los

clculos biliares se pueden visualizar en la vescula biliar o el conducto biliar. El lquido peripancretico
aparece como una coleccin anecoica en la ecografa abdominal. Estas colecciones pueden demostrar
ecos internos en el entorno de la necrosis pancretica. 25-35% de los pacientes con pancreatitis aguda
tienen abundante gas intestinal por lo que opone a la evaluacin pancretica y biliar. Adems, la
ecografa no puede delimitar claramente la propagacin extrapancretica de la inflamacin pancretica o
identificar la necrosis dentro del pncreas.
TC se valora mejor 3-5- dias dentro de la hospitalizacin cuando la persona no mejora con las medidas
de apoyo, para buscar complicaciones locales como la necrosis. La pancreatitis interticial se caracteriza
por viceromegalia difusa, contraste homogneo con medio idneo y cambios inflamatorios leves o
adherencias peripancreaticas..
La pancreatitis necrozante aparece se caracteriza porque el parnquima pancretico ni capta el medio de
contraste intravenoso y no presenta intensificacin

Tratamiento de la pancreatitis aguda

Es importante destacar que el 85-90% de los casos de pancreatitis son autorremitentes y ceden
espontneamente,por lo comun en termino de 3-7 dias despus de comenxar tratamiento y no
aparecen insuficiencia de rganos y complicaciones locales.
Se comienza con reposicion de liquidos intensiva, se administran analgsicos intravenosos, se valora la
gravedad e intensidad y se busca la causa que pudiera trasceder en las medidas inmediatas o agudas.
Para a cuidados intermedios o intensivos a pacientes que no responden a fluidosterapia en terapia de
urgencias, para seguir con dicha fluidoterapia intensiva, el monitoreo hemodinmico y la correcion de la
necrosis o la insuficicencia de rganos
Proporcionamos hidratacin agresiva a una velocidad de 5 a 10 ml/kg por hora de solucin
cristaloide isotnica (por ejemplo, solucin salina normal o solucin de Ringer lactato) para todos los
pacientes con pancreatitis aguda, a menos cardiovascular, renal, u otros factores concomitantes
relacionados. Excluyen la sustitucin agresiva de fluidos
En pacientes con deplecin de volumen grave que se manifiesta como hipotensin y taquicardia,
proporcionamos replecin ms rpida con 20 ml/kg de lquido intravenoso dadas ms de 30 minutos,
seguido de 3 ml/kg/hora durante 8 a 12 horas. En pacientes raros con pancreatitis aguda debido a la
hipercalcemia, Ringer lactato est contraindicada, ya que contiene 3 mEq /L de calcio. En estos
pacientes, se debe usar solucin salina normal para la reanimacin con volumen.
La reposicin de lquidos adecuada se puede evaluar por una mejora en los signos vitales (ritmo
cardaco objetivo <120 latidos / minuto, presin arterial media entre 65 a 85 mmHg), la produccin de
orina (> 0,5 a 1 cc / kg / hora) y la reduccin en el hematocrito ( objetivo de 35 a 44 %) y BUN
durante 24 horas, sobre todo si eran altas en el inicio. Es importante sealar que una produccin de
orina baja puede reflejar el desarrollo de necrosis tubular aguda en lugar de un agotamiento persistente
del volumen. En este contexto, la sustitucin agresiva de fluidos puede conducir a edema perifrico y
pulmonar sin mejorar la produccin de orina.

Control del dolor es a menudo el sntoma predominante en los pacientes con pancreatitis aguda y debe
tratarse con analgsicos. El dolor incontrolado puede contribuir a la inestabilidad hemodinmica.
a Un adecuado control del dolor requiere el uso de opiceos intravenosos, generalmente en forma de
una bomba de analgesia controlada por el paciente. La hidromorfona ofentanilo (intravenosa) se
pueden utilizar para aliviar el dolor en la pancreatitis aguda La dosis tpica para el rgimen de bolo oscila
entre 20 y 50 microgramos con un perodo de bloqueo de 10 minuto. Otros analgiscos que se usan 50-
100 mg IV cada 4 hrs, Ketorolaco 30 mg IV cada 6-8 hrs, Metamizol 2g IV lento para 6-8 hrs.

Medidas nutricionales
Es posible administrar una dieta solida con poca grasa a personas con pancreatitis agfuda leve despus
de que haya cecido el dolor abdominal. Hay que pensar en la nutricin enteral dos a tres dias despus
del internamiento en sujetos con una froma ,as grave de pancreatitis . la alimentacin enteral conserva
la integridad de la barrera intestinak, limitra el cambio de sitio de bacterias y casuas menos
complicaciones que la paranteral
Esquema antibitico. Solo se indica en pacientes que se tenga sospecha de sepsis o que en el USG o
TAC se demuestre zona de necrosis o abscesos. Los antibiticos ms usados son Imipenem 500 mg
cada 6 hrs IV, Meropenem 500 mg cada 8 hrs IV x 14 das o Ciprofloxacino 500 cada 8 hrs.
El tratamiento quirrgico est indicado en necrosis pancretica estril y con datos de deterioro clnico
(si el dolor no sede, si ay complicaciones en rganos adyacentes como leo paralitico o edema
pulmonar, si el paciente no puede ingerir alimentos).