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Arritmias cardiacas.

A) ARRITMIAS DE ORIGEN SINUSAL.


1. TAQUICARDIA SINUSAL:

ECG: Es un aumento de la frecuencia del ritmo sinusal superior a los


100 latidos por minuto y que casi ninca supera los 170 lat/min.

Fig.1 - Taquicardia sinusal.

Tratamiento: No suele precisar de tratamiento y lo fundamental es tratar


la anomala de base. En caso de ser necesario se administraran
preferentemente b-bloqueantes (propanolol, esmolol,...)[Los frmacos
aqu presentados son aquellos que aparecen ms frecuentemente citados
en la literatura, son una mera gua orientativa].

2. BRADICARDIA SINUSAL:

ECG: Es la frecuencia del ritmo sinusal inferior a 60 lat/min. Cuando la


frecuencia disminuye por debajo de 40 lat/min puede aparecer angina de
pecho hipotensin, insuficiencia cardiaca o alteraciones de la conciencia.
Tratamiento: En pacientes asintomticos no requiere tratamiento. Si se
asocia a compromiso hemodinmico o intomatologa se trata con
atropina, isoprotenerol o implantacin de marcapasos ventricular.

3. FIBRILACIN AURICULAR:

ECG: No se observa una actividad auricular clara (impulsos


desordenados) y la respuesta ventricular es generalmente muy irregular
(160-200 lat/min en ausencia de medicacin bloqueadora del nodo AV).

Fig.2 - Fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida.


Tratamiento: Depende de grado de respuesta ventricular y de las
consecuencias hemodinmicas de la arritmia.
- Si la respuesta ventricular es de ms de 140 lat/min y hay afectacin
hemodinmica la cardioversin constituye el tratamiento de eleccin.
- En pacientes hemodinmicamente estables se puede administrar digital,
verapamilo, propanolol o esmolol para frenar la respuesta ventricular.

4. FLTER AURICULAR:

ECG: El ritmo se caracteriza por una frecuencia auricular de entre 280-


350 lat/min. La frecuencia ventricular varia segn el grado de bloqueo
AV que suele ser 2:1 en pacientes no tratados. Las ondas caractersticas
del flter se ven mejor en las derivaciones II, III, aVF y V1.

Fig.3 - Flutter auricular.

Tratamiento: En pacientes hemodinmicamente estables se puede


administrar digital, verapamilo, propanolol o esmolol para frenar la
respuesta ventricular. La indicacin de cardioversin es igual que para el
caso de fibrilacin auricular.

B) ARRITMIAS DE ORIGEN VENTRICULAR.


1. RITMO DE LA UNIN AV O RITMO NODAL:

ECG: Ritmo de fuga. Se produce en el fascculo de His cuando dejan de


llegar impulsos procedentes del nodo sinusal. Frecuencia ventricular
entre 40 - 60 lat/min siendo regular. Complejos QRS son iguales en el
EKG que cuando existe ritmo sinusal.
Tratamiento: Requiere observacin de la frecuencia cardiaca y no
necesita tratamiento a no ser que esta sea excesivamente baja (<50
lat/min) o que no se mantenga una circulacin eficaz. En estos casos se
debe considerar el uso de atropina o la implantacin de un marcapasos
temporal.

2. TAQUICARDIA DE LA UNIN AV O NODAL:

ECG: La taquicardia nodal cpnlleva un afrecuencia ventricular de 100 -


140 lat/min. En este trastorno del ritmo, la automaticidad propia de la
unin AV es superior a la del nodo sinusal. Puede ser debido a
intoxicacin digitlica, fiebre reumtica o infarto de miocarido.
Tratamiento: Administracin de potasio y retirada de la digital.
Tambin puede ser eficaz el masaje del seno carotdeo. Si esto no resulta
efectivo se puede emplear tratamiento antiarrtmico con lidocana.
Cuando se est completamente seguro de que no se debe a intoxicacin
por digital se puede emplear la cardioversin elctrica.

3. CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS (CVP):

ECG: Son despolarizaciones prematuras del ventrculo, por lo que se


asocian a complejos QRS prematuros de una morfologa habitualmente
distinta y con una duracin superior a 0,12 seg. La onda T generalmente
es muy grande y de direccin contraria a la deflexin mayor del
complejo QRS. Este complejo no va precedido de onda T prematura,
aunque se puede observar la onda P sinusal correspondiente a la
actividad auricular. Tambin puede aparecer una onda P retrgrada detrs
del complejo QRS, oculta en lo invisible en el EKG.

Fig.4 - Contracciones ventriculares prematuras.

Tratamiento: Las indicaciones para tratar a los pacientes ha sido objeto


de controversia. En el caso de pacientes que sufren isquemia aguda los
criterios generalmente aceptados son los siguientes:

i. Ms de 5 CVP/minuto.
ii. Cayendo la Onda R de la CVP en la ona T de la pulsacin
precedente (fenmeno de R sobre T).
iii. Disparos de CVP.
iv. CVP multifocales.
La supresin aguda de las extrasstoles ventriculares se consigue de
manera ptima con lidocana o procainamida IV. La supresin crnica se
puede llevar a cabo con antiarrtmicos del grupo I. La amiodarona se
reserva para aquellos casos que no respondan a los tratamientos
convencionales.

4. RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO (RIVA):

ECG: Se caracteriza por tres o ms complejos QRS anchos y


extravagantes que se presentan con una frecuencia similar a la frecuencia
sinusal, siendo casi siempre inferior a 100 lat/min. Es particularmente
frecuente despus del infarto de miocardio sobre todo despus de IAM
inferior.
Tratamiento: Normalmente no requiere tratamiento. Si va acompaado
de manifestaciones de hipoperfusin se debe administrar atropina para
acelerar la frecuencia sinusal.

5. TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV):

ECG: Se define como la presencia de 3 o ms extrasstoles secuenciales


a una frecuencia que oscila entre 120 - 150 lat/min. Es una arritmia
peligrosa por su propensin a degenerar en fibrilacin ventricular.
Cuando la TV dura ms de 30 seg o causa un colapso hemodinmico que
requiere su terminacin se denomina TV sostenida. La TV no sostenida
dura menos de 30 seg y se detiene espntaneamente.

Fig.5 - Taquicardia ventricular.

Tratamiento: Si la TV mantenida se asocia con hipotensin,


insuficiencia cardiaca o angina de pecho est indicadanla cardioversin
inmediata (comenzando por 200 J y aumentando hasta 360 J si no es
eficaz). si la TV mantenida es bien tolerada por el paciente, la
administracin de los siguientes antiarrtmicos puede poner fin a la
arritmia: lidocana (bolo IV [1 mg/kg] seguido de una perfusin IV);
procainamida [dosis de saturacin de 1500 mg en 150 ml de SF o SG5%
seguido de perfusin IV); bretilio [dosis de 5-10 mg/kg en 8-10 minutos
seguido de infusin IV continua]. Conviene mantener el tratamiento con
estos frmacos durante algunos das.

6. DISOCIACIN AURICULO-VENTRICULAR:

ECG: Las aurculas y los ventrulos son controlados por dos marcapasos
separados e independientes. Puede asociarse con taquicardias
supraventriculares, distintos grados de bloqueo AV y taquicardia
ventricular.
Tratamiento: Si el paciente tolera el ritmo puede no ser necesario su
tratamiento. La carreccin de la enfermedad o del trastorno del ritmo
subyacente subsanar con frecuencia la disociacin AV.

7. FIBRILACIN VENTRICULAR (FV):

ECG: Trastorno del ritmo ventricualar en el que los impulsos ocurren de


un modo irregular y a una frecuencia, en general, elevada, por lo que la
contraccin cardiaca es incordinada y el volumen de expulsin nulo.Se
observa en el ECG un ritmo completamente irregular en anchura
amplitud y frecuencia.
Tratamiento: Se debe emplear la desfibrilacin elctrica como
tratamiento de primera eleccin lo ms tempranamente posible desde el
inicio de la FV. Un retraso hace ms dificultosa la reversin del ritmo a
sinusal.

C) TRASTORNOS DE CONDUCCIN.
1. BLOQUEO AURICULO-VENTRICLUAR:

i. Bloqueo A-V de 1 grado: Se caracteriza por una prolongacin del


intervalo PR.
ii. Bloqueo A-V de 2 grado: Se caracteriza por el fallo intermitente de la
llegada del impulso al ventrculo, con lo que se produce una omisin de
latidos ventriculares. Existen dos tipos: bloqueo de Mobitz tipo I o
bloqueo de Wenckebach (en este caso el intervalo PR aumenta
progresivamente hasta que se bloquea un impulso auricular y se produce
la falta de un latido ventricular; se produce el defecto de conduccin por
encima del fascculo de His; la cantodad de contracciones auriculares
entre los fallos de contraccin ventricular pueden variar
considerablemente) y bloqueo de Mobitz tipo II (se caracteriza por un
intervalo PR fijo producindose omisin de latidos, los latidos pueden
faltar irregularmente o siguiendo un modelo regular [2:1, 3:1 o 4:1 son
los ms frecuentes]; el origen de este bloqueo es un trastorno de
conduccin en el seno o por debajo del fascculo de His)
iii. Bloqueo A-V de 3 grado: Se caracteriza por despolarizaciones
auriculares que nunca son transmitidas al ventrculo. Los ventrculos son
despolarizados por un marcapasos independiente, en general nodal o
infranodal. La frecuencia ventricular es generalmente de 30 - 50 lat/min.

Fig.5 - Bloqueo A-V de 3 grado.

2.
3. BLOQUEO DE RAMA FASCICULAR:

ECG: Los bloqueos de rama fascicular reflejan trastornos de conduccin


en regiones especficas de las ramas fasciculares derecha o izquierda, la
divisin posterior o anterior del fascculo izquierdo o ambos. El
diagnstico se realiza por criterios electrocardiogrficos de acuerdo con
la prolongacin del complejo QRS y el desplazamiento del eje.
Tratamiento: Los pacientes con bloqueo crnico de rama fascicular o
bifascicular son tratados si se documenta un bloqueo A-V de 3 grado o
se sospecha fuertemente. El tratamiento consiste en la implantacin de
un marcapasos permanente.

SNDROMES DE PREEXCITACIN:

ECG: Se caracterizan por la despolarizacin prematura de una parte del


msculo ventricular. Se reconocen por el EKG. El sndrome de Wolff-Parkinson-
White se caracterza por la existencia de ondas P normales, intervalo PR de 0,11
seg o menos, una mancha inicial de QRS (onda Delta) y una prolongacin del
QRS. El sndrome de Lown-Ganong-Levine se caracteriza slo por un intervalo
PR acortado. Se ha comprobado la presencia de una conduccin anmala que
elude el nodo AV. Los pacientes suelen ser asintomticos o presentar
palpitaciones o episodios sincopales.

Fig.6 - Sndrome de Wolff-Parkinson-White.


Tratamiento: Se realiza con quinidina, procainamida o propanolol. Se puede
realizar asi mismo una interrupcin quirrgica de la va anmala.

Esta pgina es y TM de Francisco Javier Carmona Monge - 1998.

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