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RESUMO - Modificaes no mini-exame do estado mental (MEM) foram sugeridas anteriormente em nosso
meio. Neste artigo relatamos sugestes para aplicao uniforme deste instrumento. Mtodo: Avaliamos 433
indivduos saudveis sem queixas de memria atravs do MEM tendo seu desempenho sido avaliado quanto
s variveis demogrficas. As modificaes propostas foram detalhadamente descritas. Resultados: A
escolaridade foi o principal fator que influenciou o desempenho dos indivduos. Na anlise de varincia entre
os grupos de escolaridade obtivemos F(4,425)=100,45, p<0,0001. Os escores medianos por escolaridade
foram: para analfabetos, 20; para idade de 1 a 4 anos, 25; de 5 a 8 anos, 26,5; de 9 a 11 anos, 28; para
indivduos com escolaridade superior a 11 anos, 29. Concluso: Sugerimos o uso desta verso para uniformizao
dos resultados em nosso meio. Sua aplicabilidade revelou-se boa para ambientes hospitalar, ambulatorial e
para estudo populacionais.
PALAVRAS-CHAVE: mini-exame do estado mental, testes de rastreio, educao, ambiente domiciliar, ambiente
hospitalar.
Desde sua publicao inicial por Folstein et al.1 o CAMDEX (Cambridge Mental Disorders of the Elderly
mini-exame do estado mental (MEM) tornou-se im- Examination)3e SIDAM (Structured Interview for the
portante instrumento de rastreio de comprometi- Diagnosis of Dementia of Alzheimers type, Multiin-
mento cognitivo. Como instrumento clnico, pode farct Dementia)4 entre outras.
ser utilizado na deteco de perdas cognitivas, no Em nosso meio, na primeira verso publicada por
seguimento evolutivo de doenas e no monitora- Bertolucci et al.5 foi observada clara e forte influn-
mento de resposta ao tratamento ministrado. Como cia da escolaridade sobre os escores totais do MEM,
instrumento de pesquisa, tem sido largamente replicando resultados de trabalhos anteriores em ou-
empregado em estudos epidemiolgicos populacio- tras populaes, em que tambm se constataram
nais, fazendo parte integrante de vrias baterias neu- escores menores em indivduos com nveis educaci-
ropsicolgicas, tais como as do CERAD (Consortium onais mais baixos6-18. No estudo foi observado que
to Establish a Registry for Alzheimers Disease)2, vrios sub-itens do MEM sofriam influncia da es-
1
Ps-doutoranda do Departamento de Clnica Neurolgica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo SP, Brasil
(HC-FMUSP), Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento (GNCC); 2Preceptora do Servio de Neurologia do Hospital Santa
Marcelina; 3Professor Associado do Departamento de Neurologia da FMUSP, chefe do GNCC; 4Doutor em Medicina, Mdico assistente do
GNCC (HC-FMUSP); 5Professor Adjunto da Disciplina de Neurologia da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina,
So Paulo SP, Brasil (UNIFESP/EPM), chefe do Grupo de Neurologia do Comportamento; 6Doutor em Medicina, mdico do Grupo de
Neurologia do Comportamento.
Recebido 22 Janeiro 2003, recebido na forma final 31 Maro 2003. Aceito 16 Abril 2003.
Dra. Sonia M.D. Brucki - Rua Humberto Primo 740/123 - 04018-032 So Paulo SP - Brasil. E-mail: sbrucki@uol.com.br
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12 anos, n= 26 (6,0%). Visamos deste modo, classificar anos (n= 222, mdia de 73,4 anos, mediana de 72
os indivduos de acordo com grade escolar em que a mai- anos). Observamos na anlise de varincia destes gru-
oria dos mesmos se havia enquadrado, respectivamente pos, em separado, que existe influncia da idade nos
primrio, ginsio, colegial e universitrio ou superior. Divi-
escores do MEM nos grupos mais jovem e no mais
dimos a amostra tambm quanto ao ambiente de realiza-
idoso, efeito este que no aparece no grupo inter-
o do MEM (hospitalar e domiciliar). Como o grupo ava-
liado em domiclio inclua apenas indivduos com idade
medirio. Porm, este efeito deve-se secundariamen-
de 65 anos ou mais, comparamos os desempenhos obti- te escolaridade, pois ao realizarmos anlise
dos apenas pelos indivduos deste grupo etrio nos ambi- colocan-do-se como co-varivel a escolaridade e ten-
entes hospitalar e domstico. Em 185 indivduos, analisa- do o MEM como varivel dependente este efeito da
mos o desempenho nos subitens do teste. idade desaparece: F(72,359)= 1,27 p= 0,0812.
Algumas modificaes foram realizadas nesta verso: Na anlise por grupo de escolaridade, tomando-
na orientao temporal, o semestre foi substitudo por se como varivel dependente os escores do MEM,
hora aproximada. No item orientao espacial, os subi-
observa-se grande influncia do nvel escolar:
tens nome do hospital e andar foram substitudos
F(4,425)=100.45, p<0,0001. As mdias e medianas
respectivamente, por local geral e local especfico; o
bairro bem como rua prxima poderiam ser utilizados.
nestes grupos podem ser observadas na tabela 2,
No Apndice demonstramos detalhadamente a forma de bem como os resultados obtidos na anlise dos su-
aplicao e pontuao para cada item do instrumento. bitens em 185 indivduos da amostra.
Para a anlise estatstica, utilizamos o programa Statistica Como o grupo examinado em ambiente hospita-
verso 10.0. Para a avaliao da influncia das variveis es- lar era mais jovem e melhor escolarizado (n= 289),
tudadas sobre os escores finais, utilizamos anlise de na anlise comparativa dos escores totais no MEM
varincia e, na comparao entre o desempenho dos ido- por grupo de escolaridade e idosos, observamos que
sos entre os ambientes de aplicao do MEM, o teste t. no existe diferena nos escores (teste t), demons-
trando aplicabilidade do teste nos dois ambientes.
RESULTADOS Nas Tabelas 2 e 3 fornecemos os escores do MEM
Na Tabela 1 podem-se observar os escores do
nestas amostras.
MEM, no grupo todo e por escolaridade, assim como Em resumo, a escolaridade foi o fator de maior
a anlise descritiva nos subitens do teste.
importncia na determinao dos escores finais.
Na anlise de varincia entre os sexos, tendo co-
mo variveis dependentes a idade, escolaridade e es-
DISCUSSO
cores do MEM, no houve diferena significativa: R
As modificaes introduzidas nesta nova verso
(3,429)= 2,16, p<0,923. As mdias das idades foram
mostraram-se perfeitamente factveis em ambientes
58,6 (DP 18,13) anos para o sexo feminino e 59,26
hospitalar e ambulatorial, bem como em estudos po-
(DP 17,23) anos para o masculino, com medianas de
pulacionais, uma vez que os sujeitos pertenciam a
65 anos para ambos. Quanto escolaridade, os dois
uma destas trs categorias. Na primeira adaptao
grupos assemelharam-se, com mdias de 4,62 e 4,60
do MEM5, observou-se grande influncia da escola-
anos, respectivamente para mulheres e homens, e
ridade sobre o desempenho no teste, fato este cons-
medianas de 4 anos para ambos. No escore total do
tatado em outros estudos brasileiros como de
MEM, as mulheres obtiveram mdia de 24,33 pontos
Almeida et al.21, Caramelli et al.22, e reproduzindo
e os homens, 25,04. As medianas foram semelhan-
efeito amplamente constatado na literatura dispon-
tes, 25 e 26 pontos, respectivamente.
vel sobre o teste6-15,17-19.
Tomando-se a idade como varivel independen-
te e os escores do MEM como dependente, observa- Optamos por no delimitar nveis de corte, pois
mos diferena estatisticamente significante, estes podem ser diferentes dependendo da doena
F(72,360) = 1,75, p<0,0005. Como a variao foi de base do paciente entrevistado. Por exemplo, indi-
muito grande neste item (16 a 92 anos), a amostra vduos parkinsonianos tero possivelmente maiores
foi dividida em trs grupos etrios, a fim de determi- dificuldades no sete seriado, no desenho ou na repe-
nar em qual deles o efeito da idade seria preponde- tio. Pacientes com doena de Alzheimer inicial po-
rante. Para tal, os grupos foram constitudos do se- dero apresentar somente queda mais evidente na
guinte modo: indivduos com idade inferior ou igual recordao das palavras. Indivduos com quadros de
a 50 anos (n= 141, mdia de idade 36,7 anos, media- confuso mental provavelmente tero maior com-
na de 37 anos); indivduos com idade entre 51 e 65 prometimento nos itens de orientao. Como o MEM
anos (n= 70, mdia de 57,6 anos, mediana de 57 foi descrito para uso de deteco de eventuais per-
anos) e aqueles com idade igual ou superior a 65 das cognitivas, diferentes perfis existiro dependen-
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do do quadro basal do sujeito. Podemos exemplificar comparabilidade de resultados entre os estudos que
com o exposto na primeira verso do MEM5, em que venham a ser realizados posteriormente.
os indivduos normais foram comparados a sujeitos
com diferentes causas de comprometimento cogni- REFERNCIAS
tivo, obtendo-se boas sensibilidades e especificida- 1. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State: a practical
method for grading the cognitive state of patients for clinician. J
des para os nveis de corte; porm, para o grupo Psychiatr Res 1975;12:189-198.
analfabeto, este se revelou extremamente baixo (es- 2. Morris JC, Heyman A, Mohs RC, et al. The Consortium to Establish a Registry
for Alzheimers Disease (CERAD). Part I: Clinical and neuropsychological
core de corte de 13 pontos). Em outro trabalho em assessment for Alzheimers disease. Neurology 1989;39:1159-1165.
nosso meio, Caramelli et al.22 obtiveram um corte 3. Roth M, Tym BK, Mountjoy CQ, et al. CAMDEX: a standardised
de 18 pontos para analfabetos, comparando-se uma instrument for the diagnosis of mental disorder in the elderly with
special reference to the early detection of dementia. Br J Psychiatry
populao normal a idosos com diagnstico de qua- 1986;149:698-709.
dro demencial confirmado por exame neuropsicol- 4. Zaudig M, Mittelhammer J, Hiller W, et al. SIDAM: a structured
interview for the diagnosis of dementia of the Alzheimers type, multi-
gico. No estudo de Almeida21, o melhor corte para o infarct dementia and dementias of the other etiology according to ICD-
diagnstico de demncia em idosos sem escolarida- 10 and DSM-III-R. Psychol Med 1991;21:225-236.
5. Bertolucci PHF, Brucki SMD, Campacci S, et al. O Mini-Exame do Es-
de foi de 20, com sensibilidade de 80% e especifici- tado Mental em uma populao geral: impacto da escolaridade. Arq
dade de 70,9%. Este autor refere que a influncia Neuropsiquiatr 1994;52:1-7.
6. Salmon DP, Riekkinen PJ, Katzman R, et al. Cross-cultural studies of
da escolaridade foi observada somente entre este dementia: a comparison of Mini-Mental State Examination performance
ltimo grupo e os demais nveis, com grupos de esco- in Finland and China. Arch Neurol 1989;46:769-772.
7. Hill LR, Klauber MR, Salmon DP, et al. Functional status, education,
laridade semelhantes aos nossos. Para ele, o melhor and diagnosis of dementia in the Shanghai survey. Neurology
ponto de corte para idosos escolarizados seria o de 1993;43:138-145.
24 pontos, como preconizado por Folstein et al.1. 8. OConnor DW, Pollitt PA, Treasure FP, et al. The influence of education,
social class and sex on Mini-Mental State scores. Psychol Med
Cabe relembrar que, em nosso pas, o ensino fun- 1989;19:771-779.
9. Anthony JC, LeResche L, Niaz U, et al. Limits of the Mini-Mental State
damental bastante heterogneo, com caractersti- as a screening test for dementia and delirium among hospital patients.
cas regionais prprias, como nmero de dias na es- Psychol Med 1982;12:397-408.
10. Escobar JI, Burnam A, Karno M, et al. Use of the Mini-Mental State
cola, perodo de horas dirias, frequncia de educa- Examination in a community population of mixed ethnicity. J Nerv
dores. Isto faz com que, principalmente nos grupos Ment Dis 1986;174:607-614.
11. Magaziner J, Bassett SS, Hebel R. Predicting performance on the Mini-
de escolaridade inferiores, tenhamos heterogenei- Mental State Examination. Use of age and education specific equations.
dade de perfil de respostas, como exemplificado em J Am Geriatr Soc 1987;35:996-1000.
12. Jorm AF, Scott R, Henderson AS, et al. Educational level differences on the
trabalhos de anlise de perfil de erro e diferenas Mini-Mental State: the role of test bias. Psychol Med 1988;18:727-731.
dentro do mesmo grupo de analfabetos19,23. Em esco- 13. Katzman R, Zhang M, Qu OY, et al. A Chinese version of the Mini-
laridades mais elevadas, observamos concordncia Mental State examination: impact of illiteracy in a Shangai dementia
survey. J Clin Epidemiol 1988;41:971-978.
nos nveis de corte e semelhanas nas mdias obti- 14. Uhlman RF, Larson EB. Effect of education on the Mini-Mental State
das nas amostras5,21. Examination as a screening test for dementia. J Am Geriatr Soc
1991;39:876-890.
Vale ainda a lembrana de que o MEM instru- 15. Ylikoski R, Erkinjuntti T, Sulkava R, et al. Correction for age, education
and other demographic variables in the use of the Mini-Mental state
mento de rastreio, sugerindo-se que sujeitos com Examination in Finland. Acta Neurol Scand 1992;85:391-396.
escores inferiores aos das medianas descritas sejam 16. KBartzman R. Education and the prevalence of dementia and
Alzheimers disease. Neurology 1993;43:13-20.
submetidos a melhor avaliao quanto a eventuais
17. Rosselli D, Ardila A, Pradilla G, et al. El examen mental abreviado
perdas funcionais em relao ao nvel prvio, bem (Mini-Mental State Examination) como prueba de seleccin para el di-
como sejam encaminhados para avaliao neurop- agnstico de demencia: estudio poblacional colombiano. Rev Neurol
2000;30:428-432.
sicolgica mais detalhada. 18. Black AS, Espino DV, Mahurin R et al. The influence of noncognitive
factors on the Mini-Mental State Examination in older Mexican-
Nossos resultados demonstram ser esta verso de Americans: findings from the hispanic EPESE. J Clin Epidemiol
boa aplicabilidade clnica em vrios tipos de ambien- 1999;52:1095-1102.
19. Brucki, SMD. Mini-Exame do Estado Mental: influncia da escolarida-
tes, apresentando vantagem em relao forma an- de sobre os escores total e sub-itens. Rev Neuroci 1996;4:15-20.
terior do teste que privilegiava ambientes hospitala- 20. Bertolucci PHF, SC Mathias, SMD Brucki et al. Proposta de padroniza-
o do Mini-Exame do Estado Mental (MEM): estudo piloto cooperati-
res. Um ponto de discusso que a comparao en- vo (FMUSP/EPM). Arq Neuropsiquiatr 1994;Supl 1.
tre os ambientes fez-se no grupo mais idoso, pois no 21. Almeida O. Mini exame do estado mental e o diagnstico de demncia
no Brasil. Arq Neuropsiquiatr 1998;56:605-612.
estudo epidemiolgico era a populao predominan-
22. Caramelli P, Herrera JR E, Nitrini R. O mini-exame do estado mental
te; porm os resultados foram consistentes, sem levar no diagnstico de demncia em idosos analfabetos. Arq Neuropsiquiatr
a prejuzo quanto aos resultados obtidos. 1999;57,supl 11:7.
23. Brucki SMD. Diferenas intragrupo no desempenho no mini-exame
Neste relato objetivamos fornecer regras para um do estado mental entre analfabetos. In Damasceno BP, Coudry MI (eds)
Temas em neuropsicologia e Neurolingustica. Srie de
uso homogneo deste instrumento, permitindo Neuropsicologia, So Paulo: Tec Art, 1995.