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Mini-Mental State Examination: Avaliao dos Novos

Dados Normativos no Rastreio e Diagnstico do Dfice


ARTIGO ORIGINAL

Cognitivo

Mini-Mental State Examination: Screening and Diagnosis


of Cognitive Decline, Using New Normative Data
Isabel SANTANA1,2,3, Diana DURO2,3, Raquel LEMOS4,5, Vanessa COSTA4, Miguel PEREIRA3, Mrio R. SIMES4,6,7,
Sandra FREITAS1,4,6,7
Acta Med Port 2016 Apr;29(4):240-248 http://dx.doi.org/10.20344/amp.6889

RESUMO
Introduo: O Mini-Mental State Examination o teste de rastreio de dfice cognitivo/demncia mais difundido. No nosso pas tm-se
utilizado pontuaes de corte definidas por grupos de literacia, mas existem novas propostas sustentadas por estudos mais repre-
sentativos. Propomo-nos confirmar a influncia da idade e da escolaridade no desempenho, avaliar a capacidade discriminativa dos
novos dados normativos e testar a acuidade diagnstica das pontuaes de corte validadas para o dfice cognitivo ligeiro e para as
formas mais prevalentes de demncia.
Material e Mtodos: O estudo incluiu 1 441 participantes escolarizados, divididos em sete subgrupos: Dfice cognitivo ligeiro, doena
de Alzheimer, demncia fronto-temporal, demncia vascular, demncia com corpos de Lewy, controlo-comunidade e controlo-clnica-
memria.
Resultados: Em conjunto, idade e escolaridade explicam 10,4% da varincia dos resultados no Mini-Mental State Examination, com
ambas contribuindo significativamente para a predio dos resultados. A acuidade diagnstica com base nos dados normativos mais
recentes foi sempre superior conseguida com as pontuaes de corte de validao, revelando uma especificidade excelente (supe-
rior a 90%) e uma sensibilidade tambm excelente para a doena de Alzheimer ligeira (91%), boa para demncia com corpos de Lewy
(78%), baixa para o dfice cognitivo ligeiro (65%) e demncia fronto-temporal e demncia vascular (55%).
Discusso e Concluses: O desempenho no Mini-Mental State Examination influenciado pela idade e pela escolaridade, apoiando
a utilizao de dados normativos que considerem estas variveis. Com esta abordagem, o Mini-Mental State Examination poder ser
um instrumento sensvel e especfico para o rastreio da doena de Alzheimer em todos os nveis de cuidados de sade, mas a acui-
dade de diagnstico limitada noutras situaes frequentes em consultas especializadas, como o dfice cognitivo ligeiro ou outras
formas de demncia.
Palavras-chave: Cognio; Dfice Cognitivo Ligeiro; Demncia; Doena de Alzheimer; Testes Neuropsiclogicos.
ABSTRACT
Introduction: The Mini-Mental State Examination is the most commonly used cognitive screening test. In Portugal, the cut-off scores
are defined according to literacy groups, but different proposals have been recommended by more representative studies. We therefore
propose to confirm the influence of demographical variables, such as age and education, in the subjects performance; evaluating the
discriminant ability of the new normative data; and to further examine the diagnostic acuity of the validated cut-off scoring for mild
cognitive impairment and for the most prevalent types of dementia.
Material and Methods: Our study includes 1 441 educated subjects, divided into seven subgroups: Mild cognitive impairment,
Alzheimers disease, frontotemporal dementia, vascular dementia, dementia with Lewy bodies, community-controls and memory clinic-
controls.
Results: Altogether age and education explain 10.4% of the Mini-Mental State Examination results variance, with both variables
contributing significantly to the results prediction. The diagnostic acuity based on the most recent normative data was always higher
than the one obtained through the validation cut-off scoring, revealing an overall excellent specificity (superior to 90%) and different
sensitivity values: excellent for mild Alzheimers disease (91%), good for dementia with Lewy Bodies (78%) and low for mild cognitive
impairment (65%), frontotemporal dementia and vascular dementia (55%).
Discussion and Conclusions: The performance on the Mini-Mental State Examination is influenced by age and education, supporting
the use of normative data that consider those variables. With this approach, the Mini-Mental State Examination could be a sensitive
and specific instrument for the Alzheimers disease screening among all healthcare levels. Nevertheless, its diagnostic acuity is limited
in other conditions frequently seen in memory clinics, such as Mild Cognitive Impairment and other types of dementia.
Keywords: Alzheimer Disease; Cognition; Dementia; Mild Cognitive Impairment; Neuropsychological Tests.

1. Centro de Neurocincias e Biologia Celular. Universidade de Coimbra. Coimbra. Portugal.


2. Faculdade de Medicina. Universidade de Coimbra. Coimbra. Portugal.
3. Consulta de Demncia, Servio de Neurologia. Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra. Coimbra. Portugal.
4. Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao. Universidade de Coimbra. Coimbra. Portugal.
5. Instituto Biomdico de Investigao da Luz e Imagem. Universidade de Coimbra. Coimbra. Portugal.
6. Centro de Investigao do Ncleo de Estudos e Interveno Cognitivo Comportamental. Universidade de Coimbra. Coimbra. Portugal.
7. Laboratrio de Avaliao Psicolgica. Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao. Universidade de Coimbra. Coimbra. Portugal.
Autor correspondente: Isabel Santana. isabeljsantana@gmail.com
Recebido: 07 de agosto de 2015 - Aceite: 30 de novembro de 2015 | Copyright Ordem dos Mdicos 2016

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INTRODUO
O Mini-Mental State Examination (MMSE)1 foi desenvol- mncia frontotemporal (DFT)16, demncia vascular (DV)17

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vido na dcada de 70 com o propsito de identificar indivduos e demncia com corpos de Lewy (DCLewy).18 A pontuao
com deteriorao cognitiva em estudos de campo.2 Actual- de corte mais favorvel para o DCL foi o valor de 29, corres-
mente o teste cognitivo breve mais difundido e com a maior pondendo-lhe valores de sensibilidade 67%, de especifici-
diversidade de aplicaes no mbito da avaliao do esta- dade 72% e acuidade diagnstica de 69%.15 Curiosamente,
do mental, nomeadamente em estudos epidemiolgicos, na demncia identificou-se consistentemente o cut-off de
de investigao clnica e na prtica clnica. Neste ltimo 26, embora com valores de acuidade de diagnstico dife-
enquadramento, utilizado em todos os nveis de cuida- renciados nos diversos grupos patolgicos e com resulta-
dos de sade, quer como instrumento de rastreio do dfice dos mais favorveis para a DA,19 tal como apresentado no
cognitivo e demncia, quer na avaliao longitudinal e da Anexo 2 (http://www.actamedicaportuguesa.com/revista/
resposta ao tratamento.2,3 Originalmente, foi proposto o va- index.php/amp/editor/downloadFile/6889/19737).
lor 23/24 como cut-off universal para deteriorao cogniti- A reavaliao das novas propostas de aferio/classifi-
va/demncia.4 Este valor de corte continua a ser utilizado cao noutras populaes essencial,20 sendo igualmente
em muitos pases, apesar de se reconhecer um efeito de indispensvel promover anlises peridicas das pontua-
penalizao nos mais idosos e com baixo nvel de literacia, es de corte, uma vez que a evoluo cultural das po-
verificando-se um efeito contrrio (de teto) em indivduos pulaes pode modificar a sua acuidade diagnstica.21 No
com alta escolaridade.5-7 Existe um consenso na literatura caso particular do MMSE, o estudo de Morgado et al22
indicando que o desempenho nesta prova muito influen- elucidativo dessa evoluo: num intervalo de 20 anos hou-
ciado por diversas variveis demogrficas, sobressaindo ve uma mudana nos critrios normativos, com valores de
sistematicamente a escolaridade e, nalguns estudos, a ida- corte superiores para cada grupo de literacia. Este efeito
de.8-10 foi muito expressivamente denominado pelos autores como
Em Portugal, os primeiros estudos de adaptao trans- efeito de poca.
cultural, normalizao e validao foram realizados por No sentido de contribuir para a referida avaliao sis-
Guerreiro e colaboradores na dcada de 9011,12 numa amos- temtica e dinmica do MMSE, definimos como objetivos
tra de convenincia essencialmente urbana, confirmando- deste estudo:
-se a importncia da escolaridade no desempenho global. 1) reavaliar a influncia da idade e da escolaridade no
De acordo com este critrio, definiram-se valores de corte desempenho e na capacidade discriminativa do teste;
diferenciados de acordo com a literacia (15 pontos em indi- 2) avaliar especificamente a validade da ltima propos-
vduos analfabetos; 22 para 1 - 11 anos; 27 para > 11 anos). ta de dados normativos baseados nessas duas variveis
Em 2009, Morgado et al13 atualizaram os dados normativos (Freitas et al)14;
para o nosso pas. Basearam-se numa amostra comunit- 3) testar a acuidade diagnstica das pontuaes de
ria robusta de indivduos com idades acima dos 50 anos, corte propostas para a populao portuguesa nos estudos
recolhida na rea metropolitana de Lisboa. Neste estudo, a de validao para DCL e para as formas mais prevalentes
literacia identificou-se novamente como a principal varivel de demncia,15-18 utilizando novos coortes patolgicos mais
preditiva da pontuao total do teste, propondo-se os valo- robustos;
res de corte (5 percentil) de 22 para 0 - 2 anos de literacia, 4) partindo desses resultados, propomo-nos analisar o
24 para 3 - 6 anos e 27 para literacia sete anos. Recente- contributo e as limitaes do MMSE no diagnstico hierr-
mente, Freitas et al14 desenvolveram um estudo semelhan- quico do dfice cognitivo nos diversos nveis de cuidados
te (comunitrio/amostra de convenincia), mas com um es- de sade, desde o screening bsico de declnio cognitivo
pectro etrio mais largo (idade superior aos 25 anos) e com at ao diagnstico nosolgico mais especfico.
uma amostra que se pode considerar representativa da po-
pulao continental portuguesa (amostragem estratificada MATERIAL E Mtodos
considerando as principais variveis sociodemogrficas e Desenho do estudo
com uma distribuio semelhante ao universo populacional A amostra total compreende duas amostras de conve-
do nosso pas).14 Analisaram um nmero significativo de nincia de doentes e controlos, escolarizados, divididos
variveis demogrficas e de sade e concluram que a ida- em sete subgrupos: (i) DCL; (ii) DA; (iii) DFT; (iv) DV; (v)
de e a escolaridade eram ambas significativas, sendo, em DCLewy; (vi) Controlo-Comunidade e (vii) Controlo-Clnica-
conjunto, responsveis por 26% da varincia das pontua- Memria. Os doentes foram recrutados sistematicamente
es do MMSE. De acordo com estes resultados, propuse- na Consulta de Demncia do Centro Hospitalar e Univer-
ram dados normativos considerando essas duas variveis sitrio de Coimbra (CHUC) e numa Clnica de Memria da
(Anexo 1 - http://www.actamedicaportuguesa.com/revista/ mesma cidade (CM); o grupo Controlo-Comunidade rene
index.php/amp/editor/downloadFile/6889/19736). Paralela- grupos normativos de diferentes reas geogrficas, recolhi-
mente, o mesmo grupo desenvolveu estudos de validao dos no mbito de estudos de aferio de vrios instrumen-
do MMSE num centro tercirio, abrangendo os principais tos (excluindo o estudo de aferio do MMSE) tendo como
grupos nosolgicos de dfice cognitivo e demncia: dfice locais de recrutamento os cuidados de sade primrios
cognitivo ligeiro (DCL) e doena de Alzheimer (DA),15 de- (Centros de Sade, Unidades de Sade Familiar) e Centros

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de Dia; o grupo Controlos-Clnica-Memria constitudo participantes admitidos com base neste inqurito passam
por sujeitos com desempenho normal para a idade e para segunda fase de seleo que visa comprovar que so
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escolaridade na avaliao neuropsicolgica aprofundada, cognitivamente saudveis (os instrumentos esto elenca-
identificados na base da referida CM. dos no Anexo 3 - http://www.actamedicaportuguesa.com/
revista/index.php/amp/editor/downloadFile/6889/19738).
Seleco dos Participantes Consideram-se elegveis sujeitos classificados na CDR
1. Grupos patolgicos - O protocolo de avaliao dos como cognitiva e funcionalmente normais (pontuao glo-
doentes, tanto na CM como na Consulta de Demncia, bal na CDR = 0) e sem depresso grave (pontuao 20)
inclui a histria clnica e o exame neurolgico, bem como de acordo com a Escala de Depresso Geritrica GDS -
uma bateria abrangente de caracterizao neuropsicolgi- 30 (Yesavage et al, 1983; Barreto et al, 2008).
ca, funcional e psicolgica, que engloba os instrumentos lis- O Grupo Controlo-Clnica-Memria constitudo por
tados no Anexo 3 (http://www.actamedicaportuguesa.com/ sujeitos maioritariamente com queixas subjectivas de
revista/index.php/amp/editor/downloadFile/6889/19738). ateno/memria, nos quais a avaliao neuropsicolgica
De salientar que o instrumento em estudo (MMSE) no foi aprofundada se revelou normal (Anexo 3). Foram excludos
considerado como orientao ou critrio de diagnstico. A deste grupo os sujeitos com depresso grave (pontuao >
investigao laboratorial e de imagem implementada segue 20) de acordo com a GDS - 30.
as normas nacionais e internacionais para excluir demn-
cias reversveis. Com base nesta investigao, proposto Instrumento de estudo
um diagnstico clnico: DCL amnsico mono ou multidom- O MMSE um teste clssico de papel/lpis (1 folha), de
nios23 ou demncia.24 Neste estudo, a incluso foi restringi- aplicao fcil e rpida (5 a 10 minutos), sendo o tempo de
da a doentes com DCL e Demncia Ligeira, utilizando-se execuo no cronometrado. Na avaliao de rotina (e bem
como critrio de classificao a pontuao global da escala assim neste estudo que pretende avaliar as caractersticas
Clinical Dementia Rating CDR (Hughes et al, 1982; Gar- do instrumento na sua aplicao quotidiana) utilizamos a
rett et al, 2008; Santana et al, 2015) (estdio 0,5/DCL e verso adaptada populao portuguesa, assim como as
1/demncia ligeira). A classificao nas principais formas instrues de aplicao e as regras de pontuao propos-
de demncia baseia-se nos critrios internacionais para os tas por Guerreiro.29 O teste constitudo por 30 questes
diagnsticos provveis de: DA25; DFT26; DCLewy27; DV.28 (pontuadas com valor 0 - quando o indivduo no responde
Finalmente, foram considerados critrios de excluso: (i) ou d uma resposta incorrecta ou 1 - quando o examinado
demncias de gravidade moderada/severa (CDR 2); (ii) fornece uma resposta correcta) organizadas em seis dom-
doentes portadores de dfices sensoriais comprometendo nios cognitivos: Orientao 5 itens de orientao tempo-
a avaliao cognitiva; (iii) indivduos com outras situaes ral e 5 de orientao espacial; Reteno repetio de 3
mdicas ou neurolgicas relevantes em termos de reper- palavras (Pra, Gato, Bola); Ateno e Clculo srie de
cusso cognitiva ou instveis; (iv) os doentes com classifi- 5 subtraes de 3 iniciando-se no nmero trinta; Evocao
cao duvidosa ou patologia mista. o examinando tem de evocar espontaneamente as trs
palavras retidas; Linguagem inclui dois itens de Nomea-
2. Grupos de Controlo - O grupo Controlo-Comunidade o (Lpis e Relgio), um de Repetio de uma frase (O
inclui sujeitos recrutados em vrios projetos de investiga- rato roeu a rolha), um de Compreenso de ordem verbal
o do nosso Grupo desenvolvidos na Regio Centro e no com trs passos (Pegar numa folha com a mo direita, do-
Alentejo e que tm em comum os seguintes critrios de brar ao meio e colocar num local a designar), um de Com-
incluso: (i) portugus como lngua nativa e escolaridade preenso de ordem escrita (Feche os olhos), um de Escri-
realizada em Portugal; (ii) ausncia de dfices motores, ta espontnea - uma frase com sentido e gramaticalmente
visuais e auditivos que pudessem influenciar o desempe- correta; Capacidade Construtiva (cpia de dois pentgonos
nho nos testes; (iii) desempenho normal nas provas inte- intersectados por dois ngulos). O teste permite obter uma
gradas na bateria de avaliao do estudo (ver em baixo); pontuao mxima de 30 pontos, sendo que as pontuaes
(iv) autonomia nas atividades de vida diria; (v) ausncia mais elevadas indicam melhores desempenhos.
de histria de alcoolismo, abuso de substncias ou medi-
cao com possvel impacto negativo na cognio (p. ex., Anlise Estatstica
benzodiazepinas de longa durao ou em doses elevadas, A anlise estatstica foi realizada com recurso ao progra-
antidepressivos tricclicos e neurolpticos); (vi) ausncia de ma Statistical Package for the Social Sciences (verso 20,
patologia de natureza neurolgica, psiquitrica ou mdica/ IBM SPSS, Chicago, IL). Para a caracterizao da amostra
sistmica com potencial repercusso cognitiva; (vii) sem foi utilizada a estatstica descritiva e para a comparao
sintomatologia depressiva significativa, como especificado entre os grupos o teste t-student para duas amostras inde-
em baixo. pendentes. A comparao entre grupos realizou-se atravs
A informao subjacente a estes critrios de incluso de ANOVA e testes Post-hoc. O coeficiente de correlao
obtida numa entrevista estruturada, que abrange dados de Pearson e a regresso linear mltipla (mtodo Enter)
sociodemogrficos, um inventrio do estado clnico actual, permitiram investigar a relao dos resultados obtidos no
antecedentes clnicos pessoais e hbitos anteriores. Os MMSE com as variveis sociodemogrficas. Para a anlise

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da preciso diagnstica foi calculada a sensibilidade (a pro- -se na DA, seguindo-se os pacientes com DCLewy. Estes
babilidade de indivduos com comprometimento cognitivo subgrupos diferiam significativamente entre si e comparati-

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terem um teste positivo) e a especificidade (a probabilidade vamente aos restantes subgrupos. Os pacientes com DFT
de indivduos sem comprometimento cognitivo terem um e DV revelaram desempenhos similares, significativamente
teste negativo). superiores aos subgrupos DA e DCLewy e significativa-
mente inferiores aos restantes subgrupos. O subgrupo DCL
RESULTADOS obteve pontuaes mdias significativamente inferiores
A amostra do estudo composta por 1 441 participantes, aos subgrupos controlo e significativamente superiores a
60% (n = 864) do gnero feminino, cuja idade mdia de todos os outros subgrupos clnicos. No foram observadas
69,75 9,83 [Min. = 36, Mx. = 96] anos e a escolaridade diferenas significativas entre os desempenhos dos dois
mdia de 6,90 4,50 [Min. = 1, Mx. = 18] anos. A amostra subgrupos controlo.
total compreende sete subgrupos: (i) DCL (n = 500); (ii) DA Os resultados obtidos no MMSE apresentaram uma
(n = 250); (iii) DFT (n = 112); (iv) DV (n = 130); (v) DCLewy correlao positiva significativa com a escolaridade (r =
(n = 59); (vi) Controlo-Comunidade (n = 318) e (vii) Contro- 0,24, p = 0,01) e uma correlao negativa significativa com
lo-Clnica-Memria (n = 72). Os dados relativos caracte- a idade (r = 0,25, p = 0,01). Os resultados da regresso
rizao sociodemogrfica e desempenho no MMSE destes linear mltipla (mtodo Enter) revelaram que ambas as va-
subgrupos so apresentados na Tabela 1. riveis contribuem significativamente para a predio dos
A comparao entre grupos revelou diferenas estatis- resultados no MMSE (F(2,1433) = 83,086, p < 0,001; Idade:
ticamente significativas ao nvel da idade (F(6,1434) = 28,468, = -0,220, t = -8,696, p < 0,001; Escolaridade: = 0,202, t =
p < 0,001), verificando-se, de acordo com os testes Post- 7,984, p < 0,001). Em conjunto, idade e escolaridade expli-
-Hoc, que o subgrupo Controlo-Clnica-Memria seria o cam 10,4% da varincia dos resultados no MMSE, sendo
mais jovem e os subgrupos clnicos DA e DCLewy apre- que idades mais avanadas e nveis de escolaridade mais
sentavam idades mais avanadas, sem diferirem significa- baixos aumentam a probabilidade de piores desempenhos.
tivamente entre si. Os restantes subgrupos no revelaram Para a anlise da sensibilidade e especificidade dos
diferenas estatisticamente significativas entre si, mas dife- dados normativos recentemente propostos para a popula-
riram significativamente do subgrupo mais jovem e destes o portuguesa,14 considerou-se o critrio de 1,5 desvios
subgrupos com mais idade. padro abaixo do valor proposto nas normas para idade/es-
Ao nvel da literacia, foram igualmente observadas di- colaridade, apresentadas no Anexo 1 (http://www.actame-
ferenas estatisticamente significativas entre os grupos dicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/editor/down-
(F(6,1434) = 11,110, p < 0,001), embora, de acordo com os tes- loadFile/6889/19736). Os resultados so apresentados, por
tes Post-hoc, apenas o subgrupo Controlo-Clinica-Memria subgrupos, na Tabela 2. A mesma anlise foi realizada con-
apresentou uma escolaridade mdia significativamente su- siderando os pontos de corte propostos pelos estudos de
perior escolaridade mdia dos restantes subgrupos, que validao para a populao portuguesa com DCL,15 DA,15
no diferiram entre si. DFT,16 DV17 e DCLewy,18 ou seja, examinando os pontos
A comparao entre grupos ao nvel do desempenho de corte apresentados no Anexo 2 (http://www.actamedica-
no MMSE evidenciou um padro mais heterogneo de di- portuguesa.com/revista/index.php/amp/editor/downloadFi-
ferenas nas pontuaes totais mdias obtidas (F(6,1429) = le/6889/19737): (i) 29 pontos para ausncia de declnio
218,471, p < 0,001). O pior desempenho mdio verificou- cognitivo clinicamente significativo, (ii) < 29 pontos para o
Tabela 1 - Caracterizao dos subgrupos
Gnero F
Grupo n Idade Escolaridade MMSE
% (n)
69,05 9,04 7,23 4,64 27,19 2,31
DCL 500 65,2% (326)
[43 - 91] [1 - 18] [19 - 30]
74,14 7,69 6,07 4,04 21,63 3,38
DA 250 58,8% (147)
[51 - 91] [1 - 17] [15 - 29]
67,53 8,73 6,66 4,04 25,19 3,78
DFT 112 47,3% (53)
[43 - 87] [1 - 17] [16 - 30]
68,98 9,91 5,86 3,74 25,35 3,32
DV 130 43,1% (56)
[45 - 89] [1 - 17] [18 - 30]
76,10 6,47 6,88 4,78 23,22 3,76
DCLewy 59 64,4% (38)
[61 - 89] [2 - 17] [16 - 30]
69,50 10,84 6,74 4,60 28,81 1,31
Controlo-Comunidade 318 62,9% (200)
[40 - 96] [1 - 18] [23 - 30]
60,10 10,62 10,46 4,41 29,01 1,34
Controlo-Clinica-Memria 72 61,1% (44)
[36 - 82] [4 - 16] [22 - 30]
O gnero apresentado em percentagem de participantes do gnero feminino e respetiva frequncia. As variveis Idade, Escolaridade e MMSE so apresentadas em mdia desvio
padro e respetiva amplitude [mnimo-mximo].

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Tabela 2 - Anlise da sensibilidade e especificidade dos pontos de corte normativos no MMSE


Estudo normativo (Freitas et al, 2015)
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Grupo n
Sensibilidade Especificidade
DCL 500 64,6% --
DA 250 91,2% --
DFT 112 54,5% --
DV 130 54,6% --
DCLewy 59 78,0% --
Controlo-Comunidade 318 -- 96,5%
Controlo-Clinica-Memria 72 -- 91,7%

Tabela 3 - Anlise da sensibilidade e especificidade dos pontos de corte dos estudos de validao clnica no MMSE
Estudos de validao clnica
Grupo n
Sensibilidade Especificidade
DCL 500 31,8% --
DA 250 84,4% --
DFT 112 44,6% --
DV 130 44,7% --
DCLewy 59 67,8% --
Controlo-Comunidade 318 -- 68,9%
Controlo-Clinica-Memria 72 -- 76,4%

Tabela 4 - Distribuio por intervalos de pontuaes, de acordo com os pontos de corte dos estudos de validao clnica do MMSE na
populao portuguesa
Controlos DCL Demncia
MMSE
(n = 390) (n = 498) (n = 548)
[29 - 30] 274 (70,3%) 175 (35,0%) 56 (10,2%)
[26 - 28] 106 (27,2%) 214 (43,0%) 128 (23,4%)
< 26 10 (2,5%) 109 (22,0%) 364 (66,4%)

30

28

26

24
MMSE score

22

20

18

16

14
Controlos DCL Demncia

Figura 1 - Distribuio dos grupos clnicos

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DCL e (iii) < 26 pontos para presena de declnio em pa- especficas de memria. Assim, o grupo controlo da co-
cientes com demncia devida a DA, DFT, DV ou DCLewy munidade representa os utentes que se apresentam aos

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(resultados apresentados na Tabela 3). mdicos de famlia para caraterizao cognitiva ou ava-
Vismos analisar a capacidade do MMSE como auxiliar liao diagnstica, enquanto o segundo grupo controlo
na discriminao entre as trs grandes categorias noso- constitudo pelos utentes das consultas especializadas de
lgicas normal, DCL e Grupo Demncia (reunindo DA, memria que levantam as mesmas questes diagnsticas
DFT, DV e DCLewy): os resultados da distribuio dos par- aos neurologistas. A maioria referia queixas subjetivas de
ticipantes dos trs grupos pelos intervalos de pontuaes ateno/memria mas a avaliao neuropsicolgica apro-
sugeridas pelos pontos de corte dos estudos de validao fundada, com testes aferidos para a idade e para escolari-
clnica na populao portuguesa (Anexo 2 - http://www. dade, revelou um desempenho normal, pelo que podemos
actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/editor/ consider-los como controlos cognitivos neste enquadra-
downloadFile/6889/19737) so apresentados na Tabela 4 mento especfico de validao de testes de rastreio. Na
e representados na Fig. 1. verdade, em relao s pontuaes mdias no MMSE no
se observaram diferenas significativas na comparao
DISCUSSO com o grupo comunitrio, apesar das diferenas de prove-
Com o envelhecimento progressivo das populaes,30,31 nincia, da idade e da escolaridade no terem sido contro-
o declnio cognitivo e as demncias tornaram-se parte das ladas na anlise dos desempenhos. No que se refere aos
principais patologias do nosso tempo e uma prioridade as- grupos patolgicos do nosso estudo, a distribuio reflete
sistencial.32 Neste contexto, o MMSE como teste de rastreio a proporcionalidade habitual de um centro tercirio, com
de demncia adquiriu uma grande notoriedade, sendo refe- preponderncia dos dfices cognitivos mais ligeiros (DCL),
renciado em praticamente todas as normas de orientao os quais, de acordo com as normas vigentes, tm indicao
diagnstica internacionais33-36 e em Portugal,37 bem como para avaliao em clnicas especializadas.33,34 Tambm nos
nos principais critrios de diagnstico.27,28,38 No entanto, o grupos de demncia estudados, as caractersticas socio-
MMSE foi criado na dcada de 70 e, neste quase meio s- demogrficas (idade e gnero) e a proporcionalidade so
culo de existncia, surgiu uma nova categoria nosolgica congruentes com os estudos de prevalncia, estando mais
- defeito cognitivo ligeiro - aceite atualmente como fase representada a DA, seguida da DV e da DFT e por fim a DC
pr-demencial.39,40 O foco no declnio ligeiro exige a utili- Lewy. Em termos de desempenho no MMSE, o subgrupo
zao de instrumentos de rastreio sensveis e, neste novo DCL obteve pontuaes mdias significativamente inferio-
enquadramento, so apontadas limitaes ao MMSE: uma res aos subgrupos controlo e significativamente superiores
reduzida complexidade das tarefas de memria/ linguagem a todos os outros subgrupos clnicos de demncia, o que
conduzindo a uma relativa insensibilidade para o DCL e a indica que o MMSE consegue diferenciar estas trs gran-
ocorrncia de falsos negativos nos indivduos com escola- des categorias nosolgicas (controlos-DCL-demncia).
ridade elevada; a ausncia de tarefas para a avaliao das Entre os diferentes subgrupos de demncia os piores de-
funes executivas, o que compromete a sua sensibilidade sempenhos foram para DA, seguida da DC Lewy e uma
na identificao de patologias frequentes, como a DFT ou pontuao mdia superior e equivalente para a DFT e a DV.
DV.16,41-45 Paradoxalmente, estudos longitudinais de DCL/ Dado que o MMSE no foi considerado no estadiamento de
DA-prodrmica demonstram que o MMSE contribui para gravidade podemos concluir que esta gradao de desem-
prever o declnio progressivo e a evoluo para demncia penhos uma primeira evidncia de que o MMSE tem um
quando associado a marcadores biolgicos como a resso- constructo (memria, linguagem e capacidade construtiva)
nncia magntica46 ou os biomarcadores do LCR.47 Alm mais vocacionado para detetar os dfices tpicos da DA e
disso, este instrumento continua a ser utilizado como crit- da DC Lewy, sendo menos sensvel a situaes caracteri-
rio praticamente universal de gravidade ou estadiamento, zadas por disfuno frontal como a DFT e a DV.14,49-51
para incluso de doentes em ensaios clnicos.48 Em Portu- No que respeita influncia das variveis sociodemo-
gal, a actualidade deste estudo justifica-se pela proposta grficas no desempenho global do teste, confirmmos que
de pontuaes de corte mais exigentes, de acordo com os a idade e a escolaridade contriburam ambas para a pre-
estudos de Morgado et al13 e de Freitas et al.14 De salientar dio dos resultados e, saliente-se, com um peso seme-
que neste ltimo estudo os autores j no incluram ilitera- lhante, conforme indicado pelo valor beta. O valor obtido
tos, uma opo que tambm se baseou na sua reduzida de 10,4, tem menor magnitude que o apontado para outras
representatividade na sociedade actual. Em consequncia, provas de rastreio, nomeadamente para o MoCA, cuja pre-
e dado que esta nossa anlise de validao se refere es- dio era 49% para o conjunto destas variveis, com um
pecificamente a essas pontuaes de corte, tambm no peso de 42% para a escolaridade e 7% para a Idade.52 A
foram estudados analfabetos, pelo que os resultados apre- confirmao de que a Idade uma varivel significativa e
sentados no sero aplicveis a pessoas sem escolaridade importante nos resultados obtidos com o MMSE refora a
formal. No entanto, excluindo os analfabetos, procurmos adequao dos ltimos resultados normativos de Freitas et
obter amostras de sujeitos cognitivamente normais e de al,14 cujas pontuaes de corte so ponderadas com base
doentes que fossem representativas da realidade assisten- na escolaridade e na idade. A apreciao na especialida-
cial do nosso pas, desde a comunidade at as consultas de desses scores normativos (representada na Tabela 2)

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sublinha a excelente especificidade da prova (valores su- os nveis de exigncia de diagnstico e especializao dos
periores a 90%), ou seja, tem capacidade para identificar servios. Assim, a nvel dos cuidados primrios, propomos
ARTIGO ORIGINAL

no afetados e no gera muitos falsos positivos.33 Relativa- o MMSE como o instrumento de primeira linha, dada a faci-
mente sensibilidade, confirmam-se globalmente as ten- lidade e rapidez de aplicao e o conhecimento j bastante
dncias evidenciadas noutros estudos, ou seja: difundido do teste entre os clnicos que lidam com situa-
i) uma sensibilidade excelente para a DA ligeira (91%), es geritricas. Considerando a demonstrada especifici-
sendo este valor at mais favorvel do que tem sido dade do MMSE mediante a utilizao de dados normativos,
reportado por alguns estudos53; os utentes com classificao de dfice cognitivo podero
ii) para a DC Lewy tambm uma moderada a boa sensibi- ser propostos com bastante segurana como portadores de
lidade (78%), semelhante sugerida no estudo de Ala dfice cognitivo/demncia e referenciados para consultas
et al54; especficas de memria com vista a um diagnstico nosol-
iii) uma sensibilidade agrupada baixa (64,6%) para o DCL, gico e tratamento mais especficos. Esta hiptese diagns-
levando-nos a concordar que o teste pouco adequado tica ser ainda mais sustentada se a pontuao no MMSE
para o rastreio do declnio cognitivo mais ligeiro3,15; for inferior a 26, o score sugestivo de demncia, conforme
iv) valores baixos de sensibilidade para a DFT e a DV indicado pelos estudos de validao. Nos casos considera-
(55%), indicando tambm a desadequao do teste dos normais de acordo com a base normativa, ser muito
ao rastreio destas patologias, provavelmente porque improvvel que sofram de doena de Alzheimer e poder
a disfuno frontal, dominante, no avaliada pelo igualmente excluir-se com bastante segurana o diagns-
MMSE.16,41-45 tico de DC Lewy, uma vez que a sensibilidade do MMSE
Definimos tambm como objetivo testar a acuidade para estas duas situaes boa. No entanto, como a sua
diagnstica das pontuaes de corte propostas no estu- acuidade de diagnstico bastante mais limitada para o
do de validao para o DCL e para as formas mais preva- DCL, a DFT e a DV, aconselhamos que este grupo normal
lentes de demncia. Comparando os resultados atuais de seja avaliado complementarmente por um instrumento de
sensibilidade e de especificidade (referidos na Tabela 3), rastreio mais sensvel. A escolha deste instrumento dever
com os originalmente encontrados (Anexo 2 - http://www. basear-se em estudos que permitam selecionar o que de-
actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/editor/ monstre melhor capacidade discriminativa. No contexto de
downloadFile/6889/19737), verifica-se um decrscimo glo- consultas de especialidade onde a prevalncia de DCL e
bal, tanto em termos de sensibilidade como de especifici- de outras formas de demncia no-Alzheimer elevada, o
dade, com exceo da sensibilidade para DA cujos valores MMSE dever ser preterido como instrumento de rastreio,
so semelhantes (respetivamente 84% e 85%). A compa- em favor de outro mais sensvel e com um constructo mais
rao dos resultados baseados em dados normativos com abrangente. Mesmo assim, o MMSE ter que manter-se
os resultantes dos estudos de validao (comparao entre como teste de rastreio de primeira linha nos iliteratos e po-
os resultados apresentados respetivamente nas Tabelas 2 der, complementarmente, ser utilizado como instrumento
e 3) apresenta exatamente a mesma tendncia, com uma de estadiamento de gravidade, bem como na avaliao lon-
reduo drstica da especificidade de excelente para boa/ gitudinal ao longo de todo o curso da doena.
razovel, e uma perda de sensibilidade de cerca de 7% Este estudo tem limitaes que queremos salientar. Em
para a DA, de cerca de 50% para o DCL (baixou de 65% primeiro lugar e como foi j referido, a nossa anlise no
para 32%) e de pelo menos 10% para os restantes grupos incluiu analfabetos pelo que este estudo no acrescenta
de demncia. A Tabela 4 e a Fig. 1 permitem-nos identificar informao sobre este grupo de literacia. Os estdios mo-
melhor o tipo de erros de diagnstico que surgem com a uti- derados-severos de demncia, tambm no foram objeto
lizao de dados de validao, podendo concluir-se que no de anlise, uma vez que a acuidade diagnstica e utilidade
grupo controlo h cerca de 30% de falsos positivos, sendo do MMSE nesses estdios est bem documentada na lite-
que a maioria dos casos seria classificada como DCL; no ratura.15,55,56 importante ainda sublinhar que no foi objeto
grupo de demncia h cerca de 34% de falsos negativos, deste estudo comparar a acuidade de diagnstico das di-
tambm com a grande maioria a classificar erroneamente versas propostas normativas do MMSE e que as conside-
na categoria DCL. O DCL o grupo mais penalizado, com raes expostas se aplicam ao contexto cultural especfico
57% de erros, maioritariamente falsos negativos. Devemos de Portugal, no podendo ser extrapoladas para outras
assim concluir que a classificao individual baseada ex- realidades sociais e culturais.
clusivamente em dados de validao sem atender idade
e escolaridade do indivduo muito falvel, sendo prefer- CONCLUSO
vel, no que respeita ao MMSE, utilizar os dados normativos O nosso estudo comprova que o desempenho no
estabelecidos de acordo com estas variveis. MMSE muito influenciado pela idade e pela escolaridade,
Tendo em conta informao colhida neste trabalho apoiando a utilizao de dados normativos que considerem
possvel propor uma abordagem ou protocolo de avaliao ambas as variveis. Com este tipo de abordagem, demons-
em que a avaliao com o MMSE pode ser complementada trou-se que o MMSE um instrumento sensvel e espec-
com outros instrumentos de rastreio ou provas neuropsico- fico para o rastreio de DA e DC Lewy. Em contraponto, a
lgicas mais especficas, operacionalizados de acordo com sua acuidade de diagnstico limitada noutras situaes

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importantes e frequentes em contexto assistencial como o e tica e de acordo com a Declarao de Helsnquia da
DCL, a DFT e a DV. Consideramos ainda que esta anlise, Associao Mdica Mundial.

ARTIGO ORIGINAL
baseada numa segunda amostragem, refora a adequao
da proposta normativa e de pontos de corte de Freitas et CONFIDENCIALIDADE DOS DADOS
al14 e permite ilustrar o contributo e as limitaes do MMSE Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu
no diagnstico hierrquico do dfice cognitivo nos diversos centro de trabalho acerca da publicao de dados.
nveis de cuidados de sade.
CONFLITOS DE INTERESSE
PROTECO DE PESSOAS E ANIMAIS Os autores declaram no terem qualquer conflito de in-
Os autores declaram que os procedimentos seguidos teresse relativamente ao presente artigo.
estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos
pelos responsveis da Comisso de Investigao Clnica FONTES DE FINANCIAMENTO
Os autores declaram no ter recebido subsdios ou bol-
sas para a elaborao do artigo.

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