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C. P. 3000
Lvis (Qubec) G6V 9X8 Questionnaire sur lusage du tabac

N de contrat ou de groupe N de compte ou de division

Nom et adresse de ladhrent Date de naissance

A A A A - MM - J J

N didentification ou de certificat

Code postal Numros de tlphone

(Indicatif rgional + n)

Profession Rsidence :

Nom du conjoint Date de naissance Bureau :

A A A A - M M - JJ

Nom et adresse de lemployeur

Code postal

ATTENTION : TOUTE FAUSSE DCLARATION PEUT ENTRANER LANNULATION DE LASSURANCE DEMANDE.

LADHRENT LE CONJOINT

Au cours des douze (12) derniers mois, avez-vous fum la cigarette, le cigarillo, le cigare, la pipe,
fait usage de toute autre forme de tabac, d'un substitut comme de la gomme, des timbres de Oui Non Oui Non
nicotine (patches) ou des cigarettes lectroniques?

Je certifie que les rponses ci-dessus sont compltes et vridiques et consens ce quelles servent de base lassurance demande. Je
reconnais que toute dclaration inexacte relativement lusage du tabac peut entraner lannulation de lassurance si les taux des non-fumeurs
ont t accords.

Signature de ladhrent Signature du tmoin

Signature du conjoint Date

Veuillez transmettre l'original Desjardins Scurit financire, compagnie d'assurance vie

et conserver une copie pour vos dossier.

02754 (16-10)