FICHA COSMTICA FACIAL Fecha: /

/
Nombre:................................................................................................................. DNI:.................................
Direccin:........................................................................................Ciudad....................................................
CP:..................................................cel.:.................................@..............................................................
Sexo:...............................Fecha de nacimiento:.........................Ocupacin:..................................................
Motivo de consulta:.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
A. Antecedentes Generales
Alergia a medicamentos: ...........................................................................................................................
Alergia a: anestsicos ........................cosmticos ............................perfumes ............................
Otros...............................................................................................................................................................
Hace hematomas fcilmente?......................................................................................................................
Medicacin que toma actualmente:................................................................................................................
Actividades diarias: trabajo:.....................................................Descanso.......................................................

Mtodo de vida general

Hbitos: sol ............................. tabaco ....................................... alcohol ......................................
Tranquilizantes ......................................proteccin de la piel .............................................................
Dieta habitual .........................................................deportes ..............................................................
Ingestin de lquidos ..............................................Otros..........................................................................
Toma o ha tomado: corticoides ..............................antidepresivos .....................................................
Anticonceptivos hormonales .............................vitamina A cida, c. Retinoico o tretinona ..............
Diurticos ..................................................................................................................................................
Carotenos u otros pigmentos ....................................................................................................................
Otros...............................................................................................................................................................
Padece o ha padecido alguna enfermedad de la piel?.................................................................................
Diabetes?......................Enfermedades hormonales?................................................................................
Cmo es el ciclo menstrual?........................................................................................................................
Otras enfermedades actuales en tratamiento mdico:....................................................................................
Padece: celulitis ......................obesidad ..........................flacidez ...................vrices ...........
Otras afecciones estticas?.........................................................................................................................

B.Antecedentes estticos
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Operaciones estticas y plsticas...................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

1
 C. Interrogatorio de datos actuales
Es su primera consulta?..............Es su primera higiene de piel?...............................................................
Utiliza cosmticos?.......................................................................................................................................
Limpieza ......................................Locin .................................humectante ..................................
Padece molestias cutneas?............................Calor .....................................ardor .........................
Tirantez ...................................sensacin de sequedad .....................................................................

D. Examen de la piel. Diagnstico del biotipo cutneo (a completar por el profesional)

Observacin Palpacin
Frente...................................................................Frente...............................................................................
Nariz .....................................................................Nariz.................................................................................
Mentn .................................................................Mentn.............................................................................
Mejillas .................................................................Mejillas.............................................................................
Cuello...................................................................Cuello...............................................................................
.......................................................................................................................................................................
Se observa:
Deshidratacin ..........................................................................................................................................
Alipia .........................................................................................................................................................
Telangiectasias ........................Cuperosis u eritrosis ..........................................................................
Eritema ....................................hiperqueratosis ..................................................................................
Mculas pigmentarias................................Ubicacin.................................................................................
Forma...........................................................................................tamao......................................................
Molestia que ocasionan................................................................Evolucin..................................................
Mculas vasculares (angiomas, telangiectasias, puntos rubes).................................................................
Ubicacin......................................................................................forma.........................................................
Tamao........................................................................................molestias que ocasionan...........................
Evolucin........................................................................................................................................................
Secrecin sebcea: escasa ........... normal ......... seborreica ...........hiperseborrica ..........
Poros: pequeos ......................dilatados ...........................muy dilatados ...................................
Comedones ............................................................Ppulas ...........................................................
Pstulas ..................................................................cicatrices .........................................................
Diagnstico del biotipo cutneo facial......................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
E. Propuesta de gabinete (a completar por el profesional)

Higienes Peeling ..................................................................................................................................

Rejuvenecimiento ................................................Hidratacin .............................................................
Acn ....................................................................Roscea .................................................................
Despigmentante ..................................................Emoliente ...............................................................
Aparatologa ...........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................