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2009. Editorial Koyatun.
Uno de los casos es la definicin de salud que aparece expresada al inicio del
presente apartado. Por ejemplo, en la citada definicin llama la atencin que salud se
postula como sinnimo de bienestar, concepto que tiene muy poco valor operativo,
con mucha dificultad para traducirlo en indicadores de uso generalizado, y que siempre
estar condicionado por la representacin que del mismo se tiene en una sociedad y
pocas dadas, en un grupo social o incluso por un individuo en un momento particular
de su vida.
Para San Martn hubo dos momentos en el decursar del siglo XX que marcaron
las definiciones. Uno ocurri en la primera mitad, cuando la subordinacin de la
medicina a la biologa deviene evidente, y tambin se hace manifiesta la dependencia de
la salud de las condiciones de vida y de la ecologa humana. Al final de ese perodo es
que surge la conocida definicin del organismo internacional. El otro corresponde ya a
la segunda mitad del siglo, cuando la salud comienza a concebirse como un proceso
dinmico y variable de equilibrio y desequilibrio entre el organismo humano y su
ambiente total, hacindose resaltar entonces la influencia notable de las relaciones
humanas, econmicas y sociales.
Para el mencionado autor (San Martn), la salud es una nocin relativa que
reposa sobre criterios objetivos y subjetivos (adaptacin biolgica, mental, y social) y
que aparece como un estado de tolerancia y compensacin fsico, psicolgico, mental y
social, fuera del cual todo otro estado es percibido por el individuo y por su grupo como
la manifestacin de un estado mrbido.
Por otro lado, una contextualizacin ecolgica facilita la idea de que existe un
continuo desde la salud a la enfermedad en el que pueden reconocerse muchos puntos
intermedios en la medida en que podamos tener la capacidad de identificar la situacin
del sujeto en el marco de sus relaciones.
As, menos difcil que caracterizar la salud, y quiz menos fcil que caracterizar
la enfermedad, puede ser la identificacin del riesgo que est presente en un individuo
concreto en un momento particular de su vida para el desarrollo de una determinada
enfermedad o de un grupo de ellas, siempre y cuando podamos tener suficiente
informacin sobre dicho sujeto y sobre sus circunstancias, y siempre que dispongamos
del conocimiento suficiente acerca del modo en que dicha enfermedad se asocia con
alguna de esas circunstancias o con todas ellas. Esto, como es lgico, puede favorecer
notablemente la prevencin de las enfermedades.
As, seala, para cada una de estas cualidades existe una lnea de continuidad
con un umbral, por encima del cual se pueda hablar de salud y por debajo del cual se
puede hablar de enfermedad. Denomina entonces proceso salud-enfermedad a la
dinmica del pas de los umbrales de estas cualidades de acuerdo con determinadas
condiciones. El nivel del estado de salud individual depende de las complejas
interrelaciones de este conjunto de cualidades, las que manifiestan una fuerte
interdependencia, por lo que deben siempre ser entendidas en su conjunto y no por
separado. Sobre los aportes de Prez Lovelle volveremos ms adelante en este libro.
La idea de que muchas enfermedades podan tener una etiologa muy especfica
(por ejemplo, un microorganismo) abri una corriente de inters por descubrir nuevos
agentes patgenos y el modo especfico de combatirlos. Este esquema simple de una
causa-un efecto-un tratamiento result til para combatir algunas enfermedades
infecciosas, pero ni siquiera poda ser aplicado en todos esos casos. Por ejemplo, el
bacilo de Koch es necesario para que se produzca la tuberculosis, pero su presencia no
es suficiente. Otras condiciones, como el dficit en la alimentacin, pueden favorecer el
desarrollo de la enfermedad, lo que explica por qu esta es ms frecuente entre las
personas que tienen malas condiciones de vida.
Tales puntos de vistas han dado paso a una concepcin mucho ms amplia en
relacin con la causalidad de la salud y la enfermedad que se orienta hacia una
perspectiva ecolgica, en la que, como se ha destacado por Resik Habib (1986), la vida
implica una interrelacin permanente del ser vivo con el ambiente, en la que no slo se
satisfacen necesidades bsicas sino que a su vez est sometido a un conjunto de
situaciones que pueden serle afectivas o potencialmente perjudiciales. Se podra agregar
que si ese ser vivo es un ser humano la interrelacin con el ambiente es altamente
compleja al agregarse el componente simblico y la socializacin por lo que el potencial
afectivo y eventualmente perjudicial del ambiente adquiere sentido personal.
Debido a que est claro que son muchas las variables del ambiente, se torna
insustentable el enfoque unicausal que postulaba una relacin unvoca entre una sola
variable del ambiente, por ejemplo un microorganismo, y el husped humano sobre el
cual poda actuar ste, relacin causal que en rigor parta de una hiptesis ambiental,
pero restringida.
Aunque estos criterios han sido y son muy usados, permiten slo una
aproximacin limitada al problema de la causalidad cuando se parte de una lgica de
causas mltiples. En todo caso pueden describir la asociacin entre una o ms causas
y una manifestacin especfica de enfermedad a nivel de un grupo de poblacin, pero
tendrn menos potencialidad para explicar el peso de cada una de las causas en la
produccin de la enfermedad en un individuo concreto.
Por otro lado, los factores sociales y psicolgicos (y aqu estn siendo sealados
de modo diferenciado) no siempre guardan una relacin especfica con una enfermedad
concreta. Tampoco pueden ser manipulados fcilmente para tomar medidas de su
dosificacin, y si la relacin no es directa, la reduccin en la frecuencia de exposicin
o la intensidad del agente causal no necesariamente traern una reduccin subsecuente
inmediata en la incidencia o severidad de la enfermedad.
Se puede considerar, sin embargo que en sus tiempos, ellos contribuyeron a que
se entendiera mucho mejor el problema de la multicausalidad, a pesar de que su enfoque
original estuvo muy apegado al problema de las enfermedades producidas por agentes
biolgicos y fsicos, y su consideracin sobre el papel del husped no alcanza a revelar
adecuadamente su naturaleza activa, cuya importancia hemos estando destacando en
este escrito.
Es fcil apreciar que los elementos que dentro de esa concepcin epidemiolgica
bsica se utilizan para a caracterizar al husped evidencian el nfasis biolgico que la
atraviesa, de ah su insuficiencia para estudiar una buena parte de los problemas que
afectan la salud de las personas, las familias y las comunidades en el mundo
contemporneo.
Es conveniente llamar la atencin sobre los dos ltimos elementos del husped
humano (el individuo concreto, la persona) que se sealan en esa relacin: son los
nicos que en tal visin expresan elementos de inters psicolgico, especialmente el
ltimo. El hecho de que sean considerados de manera tan genrica e inespecfica da la
medida de la importancia que tiene que desde la psicologa se profundice en estos
asuntos de la causalidad y se profundice en las bases tericas y metodolgicas para
abordar el componente de subjetividad y comportamiento en la causalidad del proceso
salud enfermedad.
Por ese motivo, desde la dcada de 1960 surgieron crticas, especialmente desde
las ciencias sociales, a los enfoques que enfatizaban los componentes biolgicos de la
determinacin de la salud, cuyas realidades que exhiban (como siguen exhibiendo)
grandes contrastes debidos a inequidades econmicas, sociales, educativas, de poder y
de acceso a recursos imprescindibles para el bienestar y el mantenimiento de la salud de
los individuos, las familias y las comunidades.
As, por ejemplo, entre los habitantes de los pases de Europa occidental en el
siglo XIX podan aparecer el ttanos, la fiebre tifoidea, la tuberculosis y el clera como
enfermedades frecuentes e incluso como motivos de muerte. Sin embargo, en esos
pases ninguno de esos problemas aparecen entre los principales en la actualidad, tanto
porque han cambiado en general las condiciones materiales de existencia, como los
recursos disponibles para prevenirlos y eventualmente curarlos. Pero otros problemas
pasan a ocupar los primeros lugares. Por ejemplo, en esos mismo pases, ahora lo
frecuente son las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, el cncer y los
accidentes.
Algunos pases que no tienen un alto nivel de desarrollo econmico pero que
disponen de una distribucin equilibrada de sus recursos, y de buenos servicios de
salud, pueden tener entre sus enfermedades y causas de muerte ms frecuentes
indicadores parecidos a los pases desarrollados.
Otros pases en esa misma situacin econmica, pero con otras formas de
distribucin de sus recursos y con limitaciones en el acceso a los servicios de salud
pueden tener ciertos grupos de poblacin (por ejemplo, los que viven en reas urbanas)
cuyas enfermedades y causas de muerte ms frecuentes resultan parecidas a las de los
pases desarrollados, mientras que los habitantes de ncleos suburbanos marginales, y
de las zonas rurales padecen de enfermedades y mueren, frecuentemente siguiendo la
pauta de los pases ms empobrecidos.
Por ejemplo, en datos que citan Mora Carrasco y Hersch Martnez (1990), los
Estados Unidos de Amrica en 1975, con un Producto Nacional Bruto per cpita de
4.760 dlares al ao, tenan una tasa de mortalidad global de 388.5 por cada 100.000
habitantes y las cinco principales causas de muerte fueron: enfermedades del corazn,
tumores malignos, enfermedades cerebrovasculares, accidentes o neumonas e
influenza. Sin embargo, en la misma poca en Cuba, con muchos menos recursos
econmicos, pero con servicios de salud de pleno acceso y distribucin equitativa de
sus recursos, en ese mismo ao, con un Producto Nacional Bruto per cpita de 810
dlares al ao, la mortalidad global fue de 550.0 por cada 100.000 habitantes y las cinco
principales causas de muerte fueron: enfermedades del corazn, tumores malignos,
enfermedades cerebrovasculares, neumonas e influenza, y accidentes, un orden muy
parecido al de Estados Unidos.
Como se ha indicado, existen ambientes peligrosos para la salud ante los cuales
pueden desplegarse comportamientos preventivos, pero en ciertas circunstancias, esos
comportamientos preventivos no son posibles, e incluso, algunos comportamientos
riesgosos y hasta dainos para la salud son inevitables.
Por eso, el psiclogo de la salud caera en una falacia si se le ocurre pensar que
en todos los casos las acciones sobre los comportamientos produciran cambios
definitivos en el estado de la salud de los individuos y los grupos, sin tomar en cuenta
los procesos histricos, econmicos y sociales del entorno.
Como muchas veces pasa, las tecnologas se generan en los pases con ms
desarrollo econmico. Esto ha ocurrido con la psicologa de la salud, cuyas
producciones ms divulgadas proceden de los Estados Unidos y otros con desarrollo
econmico. Entonces, aparecen muchos trabajos dedicados a explicar cmo deben
actuar los psiclogos ante los problemas de salud ms frecuentes en ese pas (las
enfermedades cardiovasculares, el cncer y otras enfermedades crnicas, as como sus
riesgos, por ejemplo, el estrs). Sin embargo se habla poco acerca de los
procedimientos psicolgicos para trabajar con la desnutricin, los ambientes insalubres,
los problemas de la reproduccin y otros que tanto afectan al estado de salud de los
pobres en muchos lugares del mundo.
Una de las disciplinas mdicas que mejor representa esta orientacin hacia lo
social es la epidemiologa, que tiene sus antecedentes en estudios estadsticos acerca de
enfermedades infecciosas y nutricionales en Inglaterra, que tom mayor estructuracin
cuando a mediados del siglo XIX el mdico ingls John Snow (1813-1858), en ese
mismo pas, aplic el mtodo cientfico al estudio de una epidemia de clera.
Del mismo modo que la salud y la enfermedad estn condicionadas por procesos
sociales y econmicos, la lucha por la salud y su atencin tambin est afectada
notablemente por estas realidades. En el capitalismo, la prctica de la medicina privada
se ha basado en el modelo individual-reduccionista, apoyado en la clnica y la atencin
de las personas enfermas. Con el incremento de los recursos tecnolgicos, esa atencin
se hace cada vez ms cara, y por tanto, cada vez ms inaccesible para las capas
populares.
Por otro lado, como la mayor parte de esos problemas de salud son crnicos, es
decir, que una vez que se han establecido pueden acompaar a la persona durante
mucho tiempo, empeorar su estado y conducir a la muerte paulatinamente, el
comportamiento puede jugar un papel muy importante en esa evolucin. Podrn reducir
las limitaciones que les impone su enfermedad y alargar su vida aquellos que puedan
adherirse adecuadamente a los tratamientos y los regmenes de vida que cada una de
estas enfermedades exige para su buena evolucin. En este sentido, no se trata ya
solamente de que la salud pblica tenga la capacidad de desarrollar medidas para
generar comportamientos saludables, sino de que la atencin de estos enfermos incluya
la perspectiva psicolgica para promover el comportamiento en relacin con el estado
de enfermedad.
Por eso no es extrao encontrar que a nivel del discurso se ponga nfasis en la
importancia de la integracin de las ciencias sociales y de la psicologa al campo de la
salud, aunque en la realidad cotidiana los servicios siguen dominados por la medicina,
incluso en muchos lugares por la medicina clnica, concedindosele eventualmente un
mnimo espacio a la actividad de las profesiones que le dan salida al saber social y
psicolgico.
Para la psicologa en particular, debe constituir una tarea de primer orden asumir
que uno de sus campos de accin aplicados ms importantes es el que tiene que ver con
los problemas de salud, comprender la naturaleza actual de la problemtica y desarrollar
los enfoques, la tecnologa y los recursos humanos necesarios que le permitan disponer
de las herramientas propicias para aportar las contribuciones que hoy resulta ineludible
hacer en este mbito.