Historia Clnica Psicolgica

Psicologa Clnica

FICHA DE IDENTIFICACIN
Fecha De Aplicacin_____________ Hora Inicial ___________ Hora Fina_____________
Aplicador: _______________________________________________________________
Nombre del paciente: ______________________________________________________
Edad: ____________ Sexo: M F Escolaridad: ___________________________
Lugar y fecha de nacimiento: ________________________________________________
Edo. Civil: _______________Tiempo de relacin: _____________ N Hijos: ___________
Ocupacin: ______________________ Religin: ________________________________
Domicilio Actual: __________________________________________________________
Telfono de casa: _______________________ Mvil: ___________________________
Nivel socioeconmico: _____________________________________________________
Referencia: ______________________________________________________________
FAMILIOGRAMA
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N de hermanos y lugar que ocupa: ____________________________________

Nombre y edad de los hermanos:
1) _______________________________________________. _____
2) _______________________________________________. _____
3) _______________________________________________. _____
4) _______________________________________________. _____
5) _______________________________________________. _____

BREVE DESCRIPCIN DEL PACIENTE Y EXAMEN MENTAL

Apariencia:_________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Confusin mental:____ Somnolencia:____ Disminucin del edo. De alerta:______

Dficit de atencin:____ Movimientos anormales:____ Agitacin psicomotriz:____
Catatonia:____ Falta de cooperacin:____ Ataxia:____ Alogia:____ Abulia:_____
C.I. bajo:____ Desorientacin topogrfica:____ Desorientacin cronopsiquica:____
Desorientacin homopsiquica:____ Alteraciones de la memoria:____ Afasias:____
Apraxias:____ Agnosias:____ Funciones ejecutorias alteradas:____ Alteracin de
la forma de pensamiento: Ideas delirantes___ Obsesiones___ Fobias___ Ideas de
suicidio____ Bradipsiquia____ Taquipsiquia____ Tangencialidad___ Prolijidad___
Perseverancia del pensamiento___ Atencin difusa:____ Atencin focalizada:____
Obnubilacin:____ Estupor:____ Afecto: Aplanamiento afectivo:____
Embotamiento afectivo:____ Afecto inadecuado:____ Afecto inapropiado:____
Alteraciones de la sensopercepcin: Alucinaciones:____ Ilusiones:____
Euforia:____ Irritabilidad:____ Apata:____ Anhedonia:____ Angustia:____

Otros sntomas:
__________________________________________________________________
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MOTIVO DE CONSULTA Y PADECIMIENTO ACTUAL
Por qu motivo acude a consulta?

Cmo se siente ahora? (Fsicamente, emocionalmente)

Qu es lo que espera? (Meta teraputica)

HISTORIA DEL PROBLEMA

Cundo y cmo empez?

Qu circunstancias relaciona con el inicio o qu hechos coincidieron con el

inicio?

Ha habido algn periodo de mejora? Cundo ha mejorado?

Qu circunstancias coincidieron con esa mejora?

Cundo ha empeorado?

Qu circunstancias coincidieron con ese empeoramiento?

Qu sntomas presenta?

Qu grado de malestar le producen estos sntomas? Calificar grado de

malestar de cada sntoma 1 10

Cmo afecta el problema al trabajo/estudio/familia/relaciones?

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Tiene alguna idea de por qu le pasa esto? (hiptesis explicativa) Sabra
explicar lo que le ocurre y por qu cree que se mantiene el problema?

TRATAMIENTOS ANTERIORES
Alguna vez ha acudido a intervencin psicolgica? Cul fue el motivo?

Durante cunto tiempo?

Por qu motivo termin?

Cmo considera su desarrollo personal desde entonces hasta ahora?

Actualmente se encuentra en tratamiento psicolgico? Cul es el motivo?

HISTORIA FAMILIAR
Con quin lleva una relacin ms estrecha? Por qu?

Qu actividades realizan en familia?

Ha ocurrido algn acontecimiento de vital importancia dentro de su

familia? Cundo? Descrbalo
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ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

FISIOLGICOS
Diabetes: Si( ) No( ) Cncer: Si( ) No( )

Hipertensin: Si( ) No( ) Enf. Cardiovasculares: Si( ) No( )

Obesidad: Si( ) No( ) Enf. Renales: Si( ) No( )
Enf. Respiratorias: Si( ) No( ) Discapacidad: Si( ) No( )
Otro:
PSICOLGICOS
Suicidio, intento suicida o ideacin suicida: Si( ) No( )
especificar: ___________________________________________________
Depresin: Si( ) No( )
Demencia: Si( ) No( ) Retraso mental: Si( ) No( )
Fobias Si( ) No( ) Esquizofren Si( ) No( )
TDH: Si( ) No( ) Otro:

HISTORIA PERSONAL LABORAL

Desde cundo labora en su trabajo actual?

Qu puesto desempea?

Cul es su horario de trabajo?

Considera que tiene una carga de trabajo muy pesada? Por qu?

Est satisfecho con tu trabajo?, Por qu?

Cmo es su relacin con sus compaeros de trabajo?

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Cmo es su relacin con sus superiores de trabajo?

Cmo es su ambiente laboral?, Por qu?

Su salario es suficiente para satisfacer sus necesidades?

Considera que su trabajo afecta su estado de salud?, Por qu?

Le gustara dedicarse a otra cosa?, A qu?, Por qu?

HISTORIA PERSONAL SEXUAL

Recuerdas un evento importante relacionado con tu vida sexual?

En qu momento inicio tu vida sexual?

Su periodo es regular?

Sufre complicaciones durante, antes o despus de los periodos?

A qu edad fue su primera relacin coital?

Tiene una vida sexual activa?

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Su vida sexual es satisfactoria? Por qu?

Tiene una pareja sexual estable?

Usa algn tipo de proteccin? Cul? Por qu?

Presenta o ha presentado alguna ITS/ETS? Cundo? Fue atendida?

Qu tan seguido acudes al mdico?

HISTORIA PERSONAL DE SALUD

Padece alguna enfermedad crnica? Cul? Desde cundo?

Est bajo tratamiento? Cul?

Padece frecuentemente de enfermedades/infecciones/accidentes?

Cuenta con algn servicio de salud? Cul?

Ha sido atendido quirrgicamente? Cul fue la razn?

HBITOS
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Alimentacin: Mala Regular Buena
Nmero de comidas al da: ___________________________________________
Postres/Chatarra: ______________ Vasos de agua al da: __________________
Ingesta de fruta/verdura: _______________ Desayuno:
___________________________

Atencin fsica personal

Higiene dental: _______________ Higiene corporal: _______________________
Dentista: _____________________ Chequeo Mdico: ______________________
Enfermedad actual: ____________ Medicamentos actuales: _________________
_________________ Medicamentos por tratamientos previos: ________________
____________________ Intervencin quirrgica: ___________ Enfermedades
previas: _____________ Enfermedad por carga gentica: ___________________
Hbitos del sueo: Malo Regular Bueno
Horas de sueo por da: _________________ Siestas: ____________________
Insomnio: ________________________ Hipersomnia: ____________________
Pesadillas: _______________________________________________________
Parlisis del sueo: ________________________________________________
Apnea: _________________

Consume algn tipo de sustancias? Cules? Desde cundo?

Cules son sus pasatiempos favoritos? Por qu?

Cmo es un da normal (rutina) para usted? Descrbalo

Si pudiera elegir hacer lo que quisiera en un da normal, qu hara?

Cmo se describira a usted mismo?

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Normalmente Cul es el estado de nimo ms frecuente en usted? A qu
lo atribuye?

Qu aspectos personales le agradan de usted mismo?

Qu aspectos fsicos le agradan de usted?

Qu aspectos personales le desagradan de usted?

Qu aspectos fsicos le desagradan de usted?

Qu situaciones lo molestan o hacen sentirse mal? Por qu?

Si hubiera algo que desea cambiar de su personalidad, qu sera? Por

qu?

Observaciones generales