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En este captulo se expone el estado actual de la evaluacin del retraso mental desde
distintos puntos de vista, centrndose en aquellos aspectos que ms inters puedan tener
para los maestros. Son puntos de vista diferentes, pero no opuestos sino ms bien
matizaciones, que conviene en cuenta a la hora de realizar una evaluacin o una
adaptacin curricular.
I. EVALUACIN DE LA INTELIGENCIA
"Lo que los nios pueden hacer con la ayuda de otros puede ser en algn
sentido ms indicativo de su desarrollo mental que lo que pueden hacer solos."
(Vygotski, 1978). Estas palabras de Vygotski ayudan a entender el significado
del enfoque planteado por la evaluacin dinmica y el potencial de aprendizaje.
Con esto se busca, adems, no etiquetar como retrasados a aquellos que han
tenido unas experiencias de aprendizaje deficitarias por pertenecer a grupos
culturales marginados, por hbitat, atencin educativa insuficiente, apoyo
familiar inadecuado etc. Y tambin establecer que tipo de ayuda y en que campo
se necesitan.
Hay quien critica estas escalas por no medir todos los dominios de la conducta
adaptativa, por lo que se recomienda que la prueba sea administrada por parte de
al menos dos profesionales, la revisin del historial del individuo, la entrevista y
cuestionario a personas relevantes en su vida, la observacin en el entorno
natural, la entrevista al propio individuo directamente o indirectamente a travs
de un juego etc. Tener en cuenta la diversidad cultural y lingstica de las
muestras Tener en cuenta posibles limitaciones sensoriales, motoras o
comunicativas.
Otros instrumentos que tienen importancia por su relacin directa con la nueva
propuesta de habilidades de adaptacin social de la AAMR, y que han sido
desarrollados y evaluados experimentalmente en Espaa como programas de
intervencin para personas con retraso mental, son los PCA (Programa de
Habilidades Sociales -PHS-, 1989; Programa de Habilidades de Orientacin al
Trabajo -POT-, en prensa). Aunque son programas estructurados de
intervencin, se pueden utilizar directamente para realizar una evaluacin
curricular representativa de muchas de las reas de comunicacin, habilidades
sociales, utilizacin de la comunidad, autodireccin y tiempo libre, y algunas
habilidades de las reas de salud y seguridad, y vida en el hogar. El POT entrena
directamente un gran nmero de habilidades relacionadas con el trabajo. El PHS
agrupa un conjunto variado de conductas cuya meta final es la integracin del
sujeto en la comunidad. Para ello, entrena distintas habilidades dirigidas a
incrementar la competencia social y adaptacin al medio. Se estructura en
objetivos generales, especficos y operativos. En la figura pag se detallan los
objetivos generales y especficos
Gran parte de los alumnos con retraso mental, as como muchos de los alumnos
con dificultades de aprendizaje, presentan unas necesidades de apoyo
intermitentes o transitorios para desenvolverse con normalidad en mbito
escolar. El rea en que estos alumnos presentan necesidades prioritarias es la de
las habilidades acadmicas que se centra en diferentes aspectos implicados en
proceso de enseanza-aprendizaje. Entre esos aspectos destaca el currculo como
elemento central organizados de la actividad educativa. Se habla de "Evaluacin
basada en currculo" o "Evaluacin curricular" cuando nos referimos al modelo
que: a. Se centra en detectar las necesidades del alumno para conseguir su
adaptacin al aula y al sistema educativo; b. Utiliza procedimientos formales e
informales, y c. Va ligado a enfoques de tratamiento de los problemas dentro de
la propia aula.
Los alumnos con necesidades de apoyo de tipo extenso y generalizado son aquellos que
presentan un grado mayor de deficiencias en distintas reas de adaptacin social junta a
mayores problemas de comportamiento. En la actualidad muchos de estos alumnos
reciben atencin segregada en centros especficos, aunque se est trabajando por una
cada vez mayor integracin. No obstante, las caractersticas de muchos de estos
alumnos que reciben educacin especial en centros especficos exigen plantearse un
desarrollo curricular desde muy distintas perspectivas que en aquellos que estn
integrados en la educacin ordinaria. El referente curricular inicial no puede ser el
currculo ordinario salvo que hagan adaptaciones y simplificaciones muy significativas.
El currculo en estos casos debe elaborarse individualmente de acuerdo con las
necesidades particulares de cada alumno.
Martha Snell (1987), una de las autoras de la nueva definicin adoptada por la AAMR,
basndose en su experiencia con personas con retraso mental muy afectadas propuso un
proceso de desarrollo curricular que sintetiza los conocimientos y prcticas
profesionales ms avanzados en una decidida opcin ecolgico-comportamental. Se
encuentra resumida en la figura pag 577
verdugoXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX y expuesta a continuacin.
Fase 1: Evaluacin
Los enfoques de evaluacin tradicionales con personas con retraso mental severo
utilizan tests referidos a la norma y tests evolutivos informales. Su objetivo es
identificar aquellas tareas desarrolladas normalmente por nios y jvenes y que el
estudiante con discapacidades severas an no ha conseguido dominar. Los tems en los
que se fracasa son reescritos como objetivos instruccionales, asumiendo que el
estudiante con discapacidades debe adquirirlos en el mismo orden que sus iguales sin
discapacidades. Es esta ltima consideracin la que ha sido puesta en duda, y ha dado
lugar al inventario ecolgico del que hablaremos a continuacin. Por otra parte la nueva
definicin de retraso mental (AAMR, 1992) requiere que se desarrollen nuevas bateras
de evaluacin del comportamiento adaptativo, en funcin de los diez dominios de
habilidades adaptativas propuestos que, a partir de estos momentos, se considerarn
claves para un diagnostico de retraso mental.
Este mtodo es un poco costoso, por lo que algunos autores han sugerido alternativas
para simplificarlo (Wilcox y Bellamy, 1982). Hacia el final de esta primera fase del
proceso de desarrollo curricular, el profesor y otros profesionales contarn con una gran
cantidad de informacin. Por ello, en la siguiente fase del proceso es necesario que el
profesor, junto con los padres y otros informadores, identifiquen las necesidades
instructivas ms apremiantes.
Deben tomarse decisiones acerca de que habilidades ensear primero. La regla principal
es seleccionar para su instruccin inmediata aquellas habilidades que el alumno requiera
con mayor frecuencia para funcionar de modo ms independiente en un entorno lo
menos restrictivo posible. Las habilidades consideradas como crticas para acceder a
ambientes futuros o cruciales para la salud o seguridad del alumno suelen ser las de
mayor prioridad para su instruccin.
Antes de desarrollar objetivos educativos para establecer objetivos a corto y largo plazo
se ha de recoger informacin detallada acerca de los comportamientos especficos
encontrados. As, cuando los objetivos incluyan la adquisicin de nuevas conductas, se
deben realizar anlisis de tareas para convertir los objetivos a corto plazo en objetivos
comportamentales durante la instruccin. La mayora de los objetivos a corto plazo se
centrarn en la adquisicin de nuevas habilidades o en la generalizacin de habilidades
existentes y algunas estarn relacionadas con la reduccin de comportamientos
excesivos desadaptados o dainos. En estos ltimos casos es esencial un anlisis
funcional. Se supone as que la conducta observada es una funcin de variables
especficas existentes en el entorno. El anlisis funcional facilitar el desarrollo de
estrategias de intervencin permitiendo un cuidadoso examen del entorno fsico y social
que rodea a la conducta de inters.
Para analizar la conducta de un sujeto se analizar como ste desarrolla diversas tareas.
Para esto se realizar un anlisis de tareas individualizadas que tome en consideracin
las habilidades y limitaciones del sujeto y se desglosarn las tareas en los pasos que los
componen. Para este anlisis habr que identificar una a una las habilidades funcionales
que supongan un objetivo educativo, definirla y describir el lugar y materiales ms
apropiados para la ejecucin natural de dichas habilidades y por ultimo desarrollar las
tareas tal y como stas se llevan a cabo en el lugar seleccionado, utilizando los
materiales elegidos y observando a personas que muestren destreza en la ejecucin de
las mismas.
I. EVALUACIN PSICOLGICA-EMOCIONAL
Las personas con retraso mental son tan vulnerables a problemas de conducta y
emocionales como el resto de las personas, pero estas dificultades apenas se han
estudiado de manera sistemtica y su tratamiento siempre se ha considerado de escasa
prioridad en psicologa y psiquiatra (Gualtieri, 1979). La escasez de estudios existentes
puede explicarse por la falta de atencin que se ha concedido desde siempre a la
psicopatologa infantil, y por la dificultad de efectuar un diagnstico diferencial preciso,
habindose concentrado los esfuerzos en el funcionamiento intelectual y adaptativo.
El concepto conocido como "eclipse diagnstico" (Reiss y otros, 1982) ha dado cuenta
de la falta de diferenciacin entre los dos diagnsticos. Se trata de aquellos casos en que
la presencia de retraso mental oculta la importancia diagnstica de una alteracin mental
colateral. En otros casos, puede deberse a un intento de evitar una futura
estigmatizacin social al aadir un diagnstico psiquitrico a personas diagnosticadas de
retraso mental. El diagnstico exclusivo del retraso mental puede estar oscureciendo
otras patologas que le acompaan. El diagnstico dual o mltiple en el retraso mental
no es tan infrecuente como parece. En la mayor parte de los textos de psicopatologa
infantil se tiende a confundir retraso mental y psicopatologa (Matson y Frame, 1986).
La confusin entre ambos trminos puede deberse a que: 1. El retraso mental es
considerado como una forma de patologa; 2. Falta un reconocimiento por parte de los
psiclogos clnicos y los psiquiatras infantiles de que los nios y jvenes con retraso
mental deberan recibir una atencin considerable por parte de la comunidad de salud
mental; 3. Dificultad de tratar a las personas con ambos diagnsticos.
Desrdenes esquizofrnicos
Tipo catatnico
Tipo paranoide
Tipo indiferenciado
Tipo residual
Con hiperactividad
Sin hiperactividad
Demencia presenil
Desrdenes de adaptacin
Infancia y adolescencia
Problemas de conducta
Edad adulta
Desrdenes de personalidad
Esquizoide
Paranoide
Narcisista
Conductas de evitacin
Pasivo-agresivo
Antisocial
Desrdenes afectivos
V.2. Evaluacin
La nueva definicin ofrece una serie de ventajas. Por un lado el anlisis pormenorizado
del individuo y de cada una de las reas en las que pueden existir necesidades,
facilitando el diseo de programas de tratamiento y de prestacin de servicios. Por otro
lado, permite describir y valorar los cambios que se producen a lo largo del tiempo,
como consecuencia del desarrollo personal, de los cambios ambientales o de las
actividades educativas o teraputicas. Finalmente, se centra en las posibilidades del
entorno para proporcionar los servicios y apoyos necesarios.
En este segundo paso es necesario describir los puntos fuertes y dbiles de la persona, a
lo largo de las cuatro dimensiones
Intermitente
As, la persona no siempre necesita apoyo, o requiere apoyo de corta duracin durante
momentos de transicin en el ciclo vital (ej. prdida de trabajo o agudizacin de una
crisis mdica). Los apoyos intermitentes pueden ser, cuando se proporciones, de alta o
de baja intensidad.
Limitado
Extenso
Apoyos caracterizados por una implicacin regular (semanal, diaria, etc.) en, al menos,
algunos entornos (tales como el hogar o el trabajo) y sin limitacin temporal (apoyo a
largo plazo y apoyo en el hogar a largo plazo, etc.).
Generalizado
Con la nueva concepcin del retraso mental se pasa de una concepcin esttica del
retraso mental a destacar las posibilidades de crecimiento y desarrollo personal, ya no se
considera el retraso mental como inherente a la persona, sino que se relativiza en
funcin de los medios y ayudas que ofrezca su entorno.
Los tests de inteligencia constituyen tan slo una parte de todo el proceso de evaluacin
de la inteligencia, por ello es necesario servirse de otros medios de evaluacin y utilizar
el juicio clnico para determinar si una puntuacin de CI dada es vlida o no para un
determinado individuo. Dado que el funcionamiento del individuo en situaciones de la
vida diaria debe ser consistente con el rendimiento obtenido en medidas estandarizadas,
si no se observa esta congruencia debe ponerse en tela de juicio la validez de las
medidas obtenidas a travs de los tests.
Una importante minora de las personas con retraso mental puede requerir algn tipo de
servicios de salud mental. La coexistencia de retraso y de enfermedad mental en un
mismo individuo constituye un reto tanto para el diagnstico como para el tratamiento.
Entre un 20 y un 35% de personas no institucionalizadas con retraso mental suele ser
diagnosticada adems como enfermo mental. Esto se ha tratado en el punto V. En cuanto
a la planificacin de servicios, una de las principales necesidades, tanto para personas
con retraso mental como con algn tipo de enfermedad mental, es la implantacin de
programas que incrementen la independencia/interdependencia, productividad, e
integracin comunitaria. Adems, unos servicios de habilitacin adecuados deben
incluir, tanto un apoyo mdico o farmacolgico como un apoyo comportamental. Con
relacin a los apoyos psicofarmacolgicos tener en cuenta la falta de estudios rigurosos
que provoca una desigualdad de opiniones respecto a su conveniencia.
Les personas con retraso mental pueden presentar los mismos problemas de salud que
las personas sin retraso mental. Sin embargo sus efectos pueden ser diferentes debido a
sus limitadas capacidades para afrontarlos ya que podran no entender las necesidades
de tratamiento, presentar dificultad de comunicacin, interpretacin inadecuada de los
sntomas, presentar problemas mltiples o alteraciones previas al retraso mental. Estos
problemas debern ser conocidos por el examinador, as como el tratamiento que se le
est proporcionando.
Cada diagnstico deber ser listado por separado, utilizando cdigos estandarizados
tales como la Clasificacin Internacional de las enfermedades (ICD) o la Terminologa
de Procedimientos habituales (CPT), para su codificacin. Si no existen problemas de
salud o si existen potencialidades especialmente desarrolladas se indicaran estas
circunstancias.
La etiologa
Los aspectos etiolgicos se consideran un aspecto importante por varias razones:
Teniendo en cuenta que ms del 50% de los casos de retraso mental tiene ms de un
factor posible, la clasificacin de la etiologa actualmente realiza desde una perspectiva
miltidimensional en dos direcciones: tipos de factores y momento de aparicin de los
mismos. La primera va contempla cuatro grupos de factores causales: 1. Biomdicos,
como alteraciones genticas o malnutricin; 2. Sociales: como capacidad de respuesta y
estimulacin escasa por parte de los adultos; 3. Comportamentales: como abuso de
sustancias txicas por parte de la madre, y 4. Educativos: como escasa disp9onibilidad
de apoyos educativos. La segunda direccin est relacionada con el concepto de
causalidad intergeneracional, entendiendo por tal la influencia de factores presentes
durante una generacin en la siguiente. Actualmente, se considera que estas influencias,
consecuencias de ambientes adversos, son reversibles y susceptibles de prevencin.