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Agosto, 2013
La Paz - Bolivia
Ficha Bibliogrfica
3
Elaboracin tcnica del documento:
de la mejora de la salud.
EMBARAZO ECTPICO 51
PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA 60
DEFINICIN
Es una complicacin grave que ocurre durante
la gestacion, parto y puerperio, que pone en
riesgo la vida de la mujer o requiere de una
atencin inmediata con el fin de evitar la
muerte. (1)
DESCRIPCIN 15
Aborto
complicado con
hemorragia.
Embarazo
ectpico.
18
Placenta previa Placenta previa
con hemorragia. con hemorragia.
Desprendimiento Desprendimiento
prematuro prematuro
de placenta de placenta
SERIE: DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVO
normalmente normalmente
insertada. insertada.
Prolapso del
cordn umbilical.
Retencion de
placenta con
hemmoragia
Sepsis
postaborto.
Atona uterina
postparto. 19
REFERENCIAS
1. Ortiz E I, Fuchtner C, Definicion MMEG: Comit
de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de
la Sierra, Bolivia, abril 2007; La Habana Cuba
junio 2007.
13.
De La Glvez Murillo Alberto. Atencin
obsttrica y complicaciones del embarazo y
parto en Bolivia. Cuadernos del Hospital de
Clnicas 2009;54(2):100-107.
28
SERIE: DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVO
CHOQUE HIPOVOLMICO POR
HEMORRAGIA OBSTTRICA
DEFINICIN
CODIFICACIN CIE-10
O75.1 Choque durante o despus del trabajo
de parto y el parto (choque obsttrico).
(Puede ser por hemorragia u otra causa.
Si hay hemorragia, identificarla).
DIAGNSTICO
SERIE: DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVO
Estado de concienca.
Perfusin.
Pulso.
Presin arterial.
Adicionalmente la alteracin de la Frecuencia
respiratoria y la Cantidad de orina eliminada pueden
ayudar a determinar el grado de compromiso
materno.
Cuadro 2
Evolucin del choque hipovolmico segn volumen de la prdida de sangre
prdida de estado de PERFUSION PULSO PRESIN GRADO DE TRANSFUSIN
volumen en % conciencia (PIEL) ARTERIAL CHOQUE
y cc (embara- SISTLICA
zada de 50-70
kg)
10-15% 500- Normal Normal 60-90 Normal Compensado Usualmente
5000 cc (Grado I) no requerida
16-25% 1000- Normal Palidez frial- 91-100 80-90 Leve (Gra- Posible
1500 cc y/o agitado dad mmHg do II)
Agitado Palidez, frialdad 101-120 70-80 Moderado Usualmente
26-35% 1500- y sudoracin mmHg (Grado III) requerida
2000 cc
Palidez,
Letrgica frialdad, sudo- Menos Grave (Gra- Transfusin
+ de 35% racin, llenado Ms de de 70 do IV) masiva pro-
2000-3000 cc Inconciente
capilar mayor a 120 mmHg bable
3 segundos
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son, en orden de
importancia:
1
Ayudas visuales, simulacros peridicos y fcil acceso a los
suministros son aspectos que deben ser tomados en cuenta, y
aplicados para no perder pacientes por desorganizacin, confusin
ni por falta de recursos.
3. Realice ABC a la paciente (evalue y garantice
via area, ventilacin y circulacin
2
En los niveles II y III de atencin, laboratorios y unidades
transfusionales deben tener recurso humano las 24 horas.
90 mmHg, pulso radial presente y sensorio
normal.
36
SERIE: DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVO
Evale la respuesta a la reanimacin con
cristaloides de la siguiente forma:
MANEJO DE HEMORRAGIA
Parametros Rapida Respuesta No
de Evaluacion Respuesta Transitoria Respuesta
Cristaloides Improbable SI SI
adicionales
Poco probable, Probable (pa- Paquete trans-
Necesidades de
casi siempre NO quete globular funcional de
Transfusion
necesaria de emergencia: Emergencia: 4U
2 UGR) UGR, 6U PFC, 6U
PLT, ABO Compa-
tibles
Preparacion de Sangre tipo Paquete Inmediato pa-
la transfusin compatible globular de quete globular
con pruebas emergencia tipo O- (u O+); PFC O-
cruzadas (45 especifico sin (u O+); PLT o RH
60 minutos pruebas cruza- compatibles
das (15 minutos)
en caso de no
disponibilidad
O-u O+
Si dispone de sangre proceda como se
describe a continuacin:
Sensorio normal.
REFERENCIAS
1. Vera Carrasco O. Choque: enfoque diagnstico
y teraputico en el adulto. Cuadernos
2007;52(2):93-103.
DEFINICIN
CODIFICACIN CIE-10
O03 Aborto espontneo.
SERIE: DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVO
DESCRIPCIN
De las mujeres que tienen abortos inducidos o
espontneos, alrededor de 66.500 al ao, segn un
estudio de Ipas-Bolivia(2), aproximadamente 28.000
llegan a los servicios pblicos y de la seguridad social
con la complicacin ms frecuente, la hemorragia
de la primera mitad del embarazo. El personal de
salud de los tres niveles de atencin debe asegurar
tratamiento de emergencia de las complicaciones, es
decir:
DIAGNSTICO
El interrogatorio y el examen fsico genital son
fundamentales para diagnosticar un aborto
incompleto.
TRATAMIENTO(6-11)
DOSIS:
Misoprostol 400 mcg sublingual o 600 mcg oral
dosis nica.
CONTRAINDICACIONES
sangrado abundante sntomas o signo de
infeccin genital o sepsis.
Mal estado general, sntomas de inestabilidad
hemodinmica o shock
Alergia a prostaglandinas
CRITERIOS DE REMISION
Signos vitales inestables, por la hemorragia,
antes de referir reanimar a la paciente segn 45
el protocolo de Choque Hipovolemico (Cap II).
REFERENCIAS
1. Publicacion Cientifica CLAP / SMR 1594 Guas
para la atencin de las principales Emergencias
Obstetricas (Fescina R, De Mucio B, et. al.
3
El 34% de las mujeres ovula en el curso de las tres semanas
postaborto y el 78% en las seis semanas. Se recomienda indicar a
la mujer que su fertilidad puede regresar en los 14 das siguientes
al aborto.
3. De La Galvez Murillo Alberto. Evaluacin de
accesibilidad, disponibilidad y utilizacin
de cuidados obsttricos de emergencia en
establecimientos pblicos cabecera de red. La
Paz: Ministerio de Salud y Deportes/UNFPA;
2005.
50
SERIE: DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVO
EMBARAZO ECTPICO
DEFINICIN
FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo pero ms de la mitad se
presentan en mujeres sin estos:
Exposicin a
SERIE: DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVO
5,6 (2,4-13)
dietlestilbestrol en tero
Historia de enfermedad
2,5 (2,1-3)
plvica inflamatoria
Ecografia transvaginal
La ecografa transvaginal puede identificar una masa
anexial no qustica. Con B-hCG positiva y ausencia
de saco gestacional intrauterino se debe buscar
obligatoriamente un embarazo ectpico, aunque,
hasta 35% de los embarazos ectpicos pueden no
mostrar anormalidades anexiales.
TRATAMIENTO
Tratamiento Quirurgico
Las pacientes que se presentan con inestabilidad
hemodinmica o signos de hemoperitoneo, masa
anexial de gran tamao y/o niveles de B-hCG altos o
actividad cardiaca del embrin deben ser sometidas
a manejo quirrgico en institucin con capacidad
55
para resolver cuadros de choque hipovolmico.
Tratamiento Mdico
56
El objetivo del tratamiento medico con metotrexate
(antagonista del acido flico) es conservar la
trompa funcionante y evitar los riesgos y costos
del tratamiento quirrgico. Se puede hacer con
dosis nica, dosis variable o inyeccin directa en
el sitio de implantacion, especialmente cuando no
SERIE: DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVO
REFERENCIAS
1. Boyd W. David, MacIntyre Catherine J, Kaunitz
Andrew M. Gestacion ectpica. En: Benrubi
Guy I. Urgencias obsttricas y ginecolgicas, 57
2 ed. Jacksonville, Florida: Hospital Manual;
59
DEFINICIN
O15 Eclampsia
4
Si bien la CIE-10 est vigente, hoy se usa cada vez menos
para diferenciar en la clnica los niveles de gravedad de la
preeclampsia.
O15.1 Eclampsia durante el trabajo de parto.
DESCRIPCIN
La eclampsia es la segunda causa de muerte materna
en Bolivia, y la primera en los servicios de Salud (6). Se
trata de una enfermedad grave cuyo diagnstico en
el prenatal, en fase de preeclampsia, es fundamental
para salvar la vida de la madre y el beb. 61
CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO
En el embarazo, los trastornos hipertensivos
SERIE: DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVO
1. Preeclampsia
Se la diagnostica a partir de tres variables: (a)
embarazo de 20 o ms semanas, (b) hipertensin
arterial sistlica y/o diastlica, a partir de 140/90
mmHg, verificndola con una segunda medicin en
un lapso de 4 horas hasta 7 das y, (c) proteinuria
de 300 o ms mg. en orina de 24 horas (en tiras: 1+,
repitindola un un lapso de 4 horas a 7 das (resultado
de 2+ no requiere repeticin). Una vez hecho el
diagnstico, se tiene que establecer la gravedad del
cuadro (ver cuadro 3).
2. Eclampsia
Presencia de convulsiones asociadas a un trastorno
hipertensivo del embarazo (preeclampsia,
hipertensin gestacional, preeclampsia agregada).
En el posparto, puede ocurrir hasta ocho semanas
despus. En tal situacin, hay que descartar 63
transtorno neurolgico.
4. Preeclampsia agregada
Se la diagnostica cuando en una embarazada con
hipertensin arterial crnica, luego de las 20 semanas
aparece proteinuria, igual o superior a 300 mg/24
horas, o poteinuria persistente cuando se utiliza
tiras reactivas. Si la proteinuria ya estuvo presente
antes de las 20 semanas, las cantidades detectadas
despus de las 20 semanas deben ser mayores. El
diagnstico de preeclampsia agregada es ms preciso
en pacientes cuya hipertensin no es controlable,
aparecen sntomas o complicaciones, alteraciones
de laboratorio o deterioro de la vitalidad fetal.
5. Hipertensin gestacional
El diagnstico se cumple cuando estn presentes
64
las tres siguientes condiciones: (a) embarazo igual
o mayor a 20 semanas, (b) hipertensin arterial
sistlica y/o diastlica, a partir de 140/90 mmHg,
verificada en un lapso de 4 horas hasta 7 das y, (c)
proteinuria negativa (menor a 300 mg/24 horas).
SERIE: DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVO
Cuadro 3
Criterios para el diagnstico de preeclampsia
grave
MADRE/FETO VARIABLE DEFINICIN
1. Crisis Presin arterial sistlica
hipertensivas 160 mmHg y/o Presin
arterial diastlica 110
mmHg
preeclampsia
Embarazo mltiple
FUENTE: FLASOG(14)
PREVENCIN DE LA PREECLAMPSIA
Tanto el reposo como la restriccin de sal en la dieta
no mostraron efectos beneficiosos, en los estudios
realizados(5,15-17), por lo que no son recomendados.
Lo mismo sucede con la suplementacin con calcio,
que nicamente puede ser administrada cuando la
embarazada cumple dos requisitos: alto riesgo para
preeclampsia y baja ingesta de calcio demostrada.
En tal situacin, se puede prescribir de 1,5 a 2 gr de
calcio por da(18).
Antihipertensivos
SERIE: DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVO
Hipertensin leve-moderada
Se considera que est presente cuando la PA diastlica
es 90 mmHg y menor de 110 mmHg, y la PA sistlica
entre 140-160 mmHg. Independientemente de que
exista preeclampsia, hipertensin gestacional o
hipertensin crnica, el empleo de antihipertensivos
no parece resultar beneficioso contra las principales
complicaciones maternas ni perinatales(23), por lo
que no se recomienda su uso en tanto no exista ms
y mejor evidencia.
Hipertensin grave
Est presente cuando la PA sistlica es 160 mmHg
y la diastlica 110 mmHg. Con uno o ambos niveles
de PA, se considera que se est frente a una crisis
hipertensiva. Los medicamentos ms estudiados
son, hidralazina, labetalol y nifedipina(24-26).
Cuadro 5
Esquema teraputicos contra hipertensin 69
arterial grave
Sulfato de magnesio
CRITERIOS ADICIONALES
Sndrome HELLP
Es una complicacin seria de los trastornos
hipertensivos del embarazo. Hemolisis
72
microangioptica, elevacin de las enzimas hepticas
y disminucin de plaquetas son su caracterstica.
Debido a que se asocia con significativa morbilidad y
mortalidad materna, requiere manejo especializado
y crtico(12).
Administracin de fluidos
Hay hemoconcentracin y reduccin del volumen
plasmtico en embarazadas con preeclampsia y
eclampsia. Este hallazgo ha hecho suponer que es
73
necesario expandir el volumen plasmtico, pero no
hay evidencias de sus beneficios(28,29), por lo que no
Proteinuria en 24 horas.
Medidas especficas
Nivel I y, nivel II con capacidad resolutiva
limitada
Diagnstico.
DEFINICIN
DESCRIPCIN
En cualquier momento de la gestacin, las mujeres
perciben como amenazante la presencia de una
hemorragia. Debido a que manifiestan ansiedad
SERIE: DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVO
DEFINICIN
CODIFICACIN CIE-10
045 Desprendimiento prematuro de la
placenta (abruptio placentae)
DESCRIPCIN
Est presente en aproximadamente el 1% de los
93
nacimientos, pero las formas severas ocurren en uno
de cada 500-750 partos y una tasa de mortalidad
Consumo de alcohol
CLASIFICACIN
Grado 0: Asintomatico. El diagnostico es retrospectivo
y por anatoma patolgica.
DIAGNSTICO
Criterios clnicos
La presentacin clnica del abruptio vara
ampliamente desde un sangrado asintomtico
hasta presentacin con muerte materna y perinatal
la clsica manifestacin del desprendimiento
prematuro de placenta incluye:
Dolor abdominal o plvico (70%)
Si el parto es inminente:
SERIE: DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVO
ORIENTACIN EN SALUD
En el control prenatal, realizar buena
orientacin sobre los factores de riesgo.
Informar a la familia en forma clara y rpida
sobre las posibles complicaciones en la madre
y el feto.
REFERENCIAS
1. De La Galvez Murillo Alberto, Pando Miranda
Ramiro, Padilla C. Mario. Desprendimiento
prematuro de la placenta de insercin
normal. En: Mdicos Consultores. Salud 103
sexual y reproductiva. La Paz: Imprenta
105
DEFINICIN
parcialmente el OCI
CUADRO No. 7
MORBILIDAD MATERNA ASOCIADO A
PLACENTA PREVIA
MANEJO DESCRIPCION
109
Confirmacin de Realizacin de ecografa
113
DEFINICIN
CODIFICACIN CIE-10
O72 Hemorragia postparto
Masaje uterino.
Refrigeracin
117
Equipamiento estril para aplicacin
intravenosa o intramuscular
Defectos en la coagulacin
Inversin uterina
Secundaria
Entre las 24 horas y las 6 a 12 semanas postparto.
Puede ser causada por:
Subinvolucion uterina
Acciones:
Active el Cdigo Rojo
Resucitacin:
Realice el ABC a la paciente (Evalu y garantice
va area, ventilacin y circulacin).
126
ESQUEMA PARA DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE LA HPP
Si no dispone de sangre remita una vez haya realizado las medidas iniciales de
reanimacin.
Alumbramiento Completo
No Si
Oxitocina.
127
40 UI en 1 l de solucin salina normal a
COMPRESION AORTICA
La compresin artica es una intervencin de
salvamento cuando se produce un sangrado
postparto importante, cualquiera sea la causa. Se
puede considerar la posibilidad de realizarlo en
diferentes momentos durante el manejo de la HPP.
La compresin artica no previene ni posterga las
dems medidas que deben tomarse para identificar
la causa de la HPP y solucionarla.
LAPAROTOMIA
LIGADURA HIPOGASTRICA
La ligadura de las arterias uterinas o hipogstricas
esta recomendada cuando falla la sutura de B-Lynch.
133
REFERENCIAS
1 International Confederation of Midwives, 135
h tt p : / / w w w. u n . o rg / m i l l e n n i u m g o a l s .
Accessed September 15, 2011.
http://www.who.int/selection_medicines/
Complete_UNEDITED_TRS_18th.pdf Published
2011.
31
Georgiou C. Balloon tamponade in the
management of postpartum haemorrhage: a
review. BJOG 2009;116(6):748-57.
DEFINICIN
CODIFICACIN CIE-10
144
O71 Otro trauma obsttrico
DESCRIPCIN
Los desgarros del cuello uterino no son muy comunes
SERIE: DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVO
TRATAMIENTO
Nivel I, y nivel II con capacidad limitada para
transfusin de sangre
REFERENCIAS
1. De La Galvez Murillo Alberto. Atencin
148
obsttrica y complicaciones del embarazo y
parto en Bolivia. Cuadernos del Hospital de
Clnicas 2009;54(2):100-107.
149
DEFINICIN
CODIFICACIN CIE 10
O72 Hemorragia postparto.
TRATAMIENTO
Hay varias alternativas antes de llegar a la extraccin
manual, que pueden ser utilizadas especialmente
en el primer nivel de atencin en funcin de la
capacidad del equipo de salud y la condicin clnica
de la madre.
Manejo preventivo
Aplicar el manejo activo del alumbramiento(4-9), que
consiste en la administracin de 10 UI de oxitocina
IM apenas se haya producido el parto (siempre y
cuando no exista un segundo feto) en todos los
partos, incluso en los atendidos a domicilio; traccin
controlada del cordn; masaje del tero luego de
expulsada la placenta. En algunas ocasiones el
manejo activo puede no dar resultados y producirse
retencin, con o sin hemorragia.
Placenta adherida
Si no se utiliz oxitocina para el manejo activo,
administrar 10 UI por va intramuscular.
152
Si se aplic oxitocina como parte del manejo
activo, el tero est contrado y han transcurrido
varios minutos sin resultados, intentar otra vez
la traccin controlada del cordn umbilical con
la contratraccin del tero.
SERIE: DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVO
Extraccin manual
En ocasiones crticas cuando la referencia desde nivel
I no es posible de inmediato y la condicin clnica de
la madre demanda un procedimiento ms rpido
y efectivo, se debe realizar la extraccin manual.
Aunque se trata de un procedimiento invasivo, que
incrementa el riesgo de infeccin postparto y que
requiere sedacin, el procedimiento puede ser
realizado en el primer nivel de atencin, incluso en
partos a domicilio.
Paciente estabilizada
administrados lentamente.
REFERENCIAS
1. De La Galvez Murillo Alberto, Pando Miranda
Ramiro, Padilla C Mario. Retencin de la
placenta. En: Mdicos Consultores. Salud
sexual y reproductiva. La Paz: Imprenta
FACIL; 2011:230-236 (Temas de Ginecologa y
Obstetricia No.6).
DEFINICIONES (1-5)
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SIRS)
Presencia de al menos dos de las siguientes
situaciones:
- Temperatura >38C o <36C.
- Pulso >90 por minuto.
- Taquipnea >20 por minuto.
158 - Glbulos blancos >12.000 mm3 o <4.000
mm3.
Sepsis
Infeccin acompaada por SIRS.
Sepsis severa
Sepsis complicada por disfuncin de uno o ms
SERIE: DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVO
Adems:
DIAGNSTICO
La sepsis, en su fase temprana, se acompaa de: signos
de infeccin en el sitio, bacteriemia, rubicundez,
extremidades calientes, confusin y taquipnea.
Al progresar, la hipo perfusin ocasiona: acidosis
lctica (>2 mmo/L en sesis severa y >4 mmo/L en
choque sptico), oliguria, vasoconstriccin perifrica
(extremidades fras), cianosis y disfuncin orgnica
terminal(1).
Aborto.
Endometritis.
Mastitis.
Infeccin de episiorrafia.
El foco no obsttrico
Neumona.
Apendicitis aguda.
161
Pancreatitis aguda.
TRATAMIENTO(6-14)
Nivel I, y nivel II con capacidad resolutiva
limitada
En una embarazada o puerpera con spsis, el
objetivo es: (a) reconocer la spsis y su gravedad,
(b) estabilizar a la embarazada, (c) administrar
tratamiento antibitico inicial y, (d) remitir.
Medidas generales:
Medidas especficas:
Referencia:
163
En ambulancia con mdico, enfermera o
Medidas generales:
Medidas especficas:
ORIENTACIN EN SALUD
Explicar a los familiares sobre el estado de la
paciente, sus riesgos y la conducta a seguir.
168
Si se planea histerectoma, obtener el
Consentimiento Informado segn protocolo y
formularios del MSD.
REFERENCIAS
SERIE: DOCUMENTOS TCNICO NORMATIVO