B GIO DC V O TO B Y T

TRNG I HC Y H NI

CHUYN

IU TR BNH M BO LANGERHANS

GV hng dn: PGS.TS. Bi Vn Vin

Ngi thc hin: BSNT 39 Chu Th Phng Mai

H NI 2015
MC LC
I. I CNG
I.1. Vi nt v bnh m bo Langerhans
Bnh m bo Langerhans (Langerhans cell histiocytosis, LCH) l mt
bnh c c trng bi s tng sinh cc t bo ui gai vi c im ging
vi cc t bo Langerhans biu b c nhiu c quan khc nhau [1-3].
y l mt cn bnh him gp, c th nh hng n bt c la tui no.
N c coi l mt s tch ly v tng sinh v tnh bt thng ca t bo
Langerhans c ngun gc ty xng. Nhng t bo ui gai ny cng vi
cc t bo lympho, bch cu i toan v cc hnh thi m bo bnh thng c
th c tm thy cc c quan khc nhau v mc khc nhau [1]. LCH
c mt lot cc biu hin lm sng a dng, bao gm cc hnh nh lm sng
ca u ht bch cu i toan, hi chng Hand-Schller-Christian hoc bnh
Letterer-Siwe. Cc giai on ca bnh l khng th on trc, khc nhau t
tin trin t nhin v thoi trin n tin trin nhanh chng v t vong hoc
ti pht lp i lp li v ti pht vi nguy c hu qu vnh vin, c nh
ngha nh cc khuyt tt lu di khng th o ngc c [2].
Cc bnh nhn c bnh khu tr (da, xng hoc hch lympho) c tin
lng tt v c thy nhu cu iu tr ti thiu hoc thm ch khng cn
iu tr. Ngc li, s tn thng ca nhiu c quan, trong c bit
thng gp tr nh di 2 tui, mang nguy c ca mt kt cc xu [3-6].
Vic iu tr bnh bng cc thuc gy c t bo v/hoc steroid, hoc n
c hoc kt hp em li li ch cho cc bnh nhn c tn thng a c
quan nh c chng minh trong cc nghin cu a trung tm theo thi
gian v LCH tn thng lan to [7, 8].
I.2. Tiu chun chn on
Nm 1987 Hi M bo d xut 3 mc trong chn on bnh m bo
Langerhans nh sau [1,7,3]
 Mc 1:
- Lm sng
- D on qua c im hnh thi t bo di knh hin vi quang hc
Mc 2: Chn on ng hng
- Lm sng
- Hnh thi t bo qua knh hin vi quang hc
- Nhum dng tnh t 2 phng php nhum sau y tr ln
+ Adenosine triphosphat
+ Protein S100
+ Alpha- D- Mannosidase
+ Lectin t lc
Mc 3: Chn on xc nh
- Hnh thi t bo qua knh hin vi quang hc vi
+ Ht Birbeck t bo tn thng qua knh hin vi in t v/hoc
+ Nhum khng nguyn CD1a dng tnh t bo tn thng
II. IU TR
II.1. Phc LCH-I
II.1.1.S ra i ca phc LCH-I
Bnh m bo Langerhans (LCH) l mt s gia tng phn ng v tnh ca
cc t bo ui gai [1-3], bao gm mt lot cc biu hin lm sng a dng,
t bnh khu tr vi kt qu tt cho n bnh lan to lin quan n hai v
nhiu c quan hay h thng (bnh tn thng a c quan, multisystem
disease MS-LCH) [4-6]. iu tr thay i t d dt n a ha tr liu
tng cng [7-10]. Khi cc h thng b tn thng l "cc c quan nguy c "
v/hoc bnh nhn l tr di 2 tui khi chun on, MS-LCH c coi l
c bit nghim trng, v mang tin lng t vong tim tng [11, 12]. Ngy
01 thng 4 nm 1991, Hi M bo a ra phc LCH-I th nghim
lm sng quc t u tin v iu tr LCH tn thng a c quan. Mc ch
ca nghin cu ngu nhin theo thi gian ny l so snh hiu qu ca n tr
liu vi vinblastine (VBL) v etoposide (VP-16) v kha cnh p ng, tht
bi, t l t vong [13].
II.1.2.Phc LCH-I
Trong th nghim quc t u tin v iu tr MS-LCH, cc bnh nhn
ph hp cc tiu chun la chn iu tr phc LCH-I c phn chia
ngu nhin nhn 24 tun iu tr vinblastine (Nhnh A) hoc etoposide
(nhnh B) (8). Liu cao methylprednisolone c p dng trong c 2 nhnh
iu tr cc triu chng ton thn nh ph, au, st.
Vinblastine 6 mg/m2 Tnh mch (bolus) Hng tun x 24 tun
Methylprednisolone 30 mg/kg Tnh mch Ngy 1-3
Hoc:
Etoposide 150 mg/m2 Tnh mch (truyn 1 gi) Ngy 1-3 *
Methylprednisolone 30 mg/kg Tnh mch Ngy 1-3
* c nhc li mi 3 tun (tng s 8 t trong 24 tun).
p ng iu tr c nh gi sau 6 tun iu tr v nhng bnh nhn
khng p ng c chuyn sang thuc c t bo thay th.
GADNER et al, J. Pediatr, 138 (2001): 728 - 734
II.1.3.Kt qu
Phc LCH-I c Hi M bo a vo th nghim t ngy 01 thng 4
nm 1991 v kt thc vo 15 thng 8 nm 1995. So snh hai nhnh iu tr
cho thy khng c s khc bit ng k v p ng ban u (57% so vi
49%), kh nng ti pht (61%, so vi 55%), t l t vong (24% so vi 20%),
v hu qu lu di (39% so vi 51%), bao gm i tho nht (22% so vi
23%), tng ng nhnh A v nhnh B. Nh vy, khng c s khc bit
ng k gia n tr liu vi vinblastine hoc VP-16, v p ng ban u v
t l ti pht, cng nh t l t vong [9].
 Cc kt qu ca LCH-I cng c so snh vi kt qu ca cc nghin
cu DAL-HX 83 v DAL-HX 90 trc . y l hai th nghim lm sng
a trung tm lin tip c thc hin o, c, H Lan v Thy S t
nm 1983 n nm 1990. trong nhng nghin cu khng ngu nhin ny cc
liu trnh a ho tr liu bao gm mt iu tr ban u vi prednisone (PDN)
ung lin tc trong 6 tun kt hp vi vinblastine v etoposide, theo sau l
mt iu tr duy tr vi mercaptopurine ung lin tc v mi 3 tun liu ca
prednisone, VBL, VP-16, v methotrexate cho bnh nhn tn thng h
thng c ri lon chc nng c quan. Trong s 63 bnh nhn c th nh gi
l c tn thng h thng a c quan, mc p ng ban u l 79 %, 14
% l khng p ng. Xc sut ca s ti pht l 36 %, v kh nng sng st
l 83 % [5].
Vic so snh cc kt qu gia phc LCH-I v DAL HX -83/90 cho
thy mt u th r rng ca iu tr kt hp trong mt nm i vi p ng
ban u v t l ti pht so vi n tr liu trong su thng. T l t vong
khong 20 % khng c s khc bit ng k gia 2 nghin cu.
Th nghim LCH-I chng t rng:
- Vinblastine v Etoposide, khi c s dng n c, c hiu qu nh
nhau i vi MS-LCH
- Tin lng ngho nn c lin quan r rng vi tn thng t nht mt c
quan nguy c khi chn on (gan, phi, h to mu, v/hoc lch)
- p ng 6 tun l mt yu t d bo rt mnh m v c lp i vi
kt qu v sau.

Bng II: Kt qu nghin cu LCH-I so snh vi nghin cu DAL-HX

Nghin cu DAL-HX Nghin cu LCH-I

S lng bnh nhn MS-
63 135
LCH
Gii (Nam:N) 1.1 : 1 1 :1
Tui chn on Trung v l 11 thng Trung v 17 thng
p ng tun th 6:
NAD 13 (21%) 17 (13%)
AD tt hn 37 (59%) 52 (38%)
AD trung bnh 4( 6%) 41 (30%)
AD xu i 9 (14%) 25 (19%)
Ti hot ng sau NAD 15 / 63 (24%) 45 / 90 (50%)
Kt qu (vo ln theo di
cui):
NAD 50 (79%) 73 (54%)
AD tt hn - 9( 7%)
AD trung bnh 1( 2%) 11( 8%)
AD xu i - 14 (10%)
T vong 12 (19%) 28 (21%)
Di chng tin trin sau
20 / 59 (34%) 41 / 112 (37%)
chn on
Trung v 7.5 yrs(4 nm Trung v 3 yrs (4 thng
Thi gian theo di
11 nm 8 thng) 6 nm)
- K hiu: NAD = Bnh khng hot ng, AD = Bnh trng thi hot
ng

II.2. Phc LCH-II

II.2.1.S ra i ca phc LCH-II

Nm 1991, Hi M bo ra LCH-I, mt th nghim lm sng ngu

nhin quc t u tin cho LCH c tn thng a c quan, so snh hiu qu
ca n tr liu trong vng 6 thng gia vinblastine v etoposide. Kt qu
nghin cu cho thy khng c s khc bit v s dng Vinblastin v
Etoposide. Hai thuc ny khng cho thy c s khc bit trong p ng
bnh, s ti pht, hiu qu bn vng, s sng cn, hay c tnh [13]. Kt qu
ny cng c so snh vi kt qu nghin cu DAL HX-83 v DAL HX-90,
l 2 th nghim lm sng a trung tm k tip nhau c, c, Thy in,
H Lan dng a ha tr liu gm iu tr tn cng 6 tun bng ung lin tc
Prednison phi hp vi vinblastin v etoposide, sau iu tr duy tr vi 6-
mercaptopurine, vinblastin, etoposide v metrotrexate (MTX), tng thi gian
iu tr l 12 thng. S so snh ny cho thy v mt s kha cnh, iu tr a
ha tr liu cho kt qu tt hn. iu a n gi rng liu php iu
tr MS-LCH cn c tng cng [8, 13]. V vy, th nghim quc t tip
theo, phc LCH-II, c a vo p dng t ngy 01 thng 5 nm 1996
[5].

Mc ch ca th nghim LCH-II l so snh vi cc kt qu ca nghin

cu DAL HX, v lm sng t cu hi v gi tr ca vic thm etoposide
phi hp vi Prednisolon v vinblastin, bng cch so snh 2 nhnh iu tr,
c hoc khng c VP-16, c phn b ngu nhin. iu tr duy tr bao gm
6-mercaptopurine (6-MP) vi tng thi gian iu tr ko di 6 thng [9].
II.2.2.Phc LCH-II
Phc LCH-II phn ra 2 nhm l nhm nguy c thp v nhm
nguy c cao [14,15].
II.2.2.1. Nhm nguy c thp
Nhm nguy c thp bao gm cc bnh nhn khng c tn thng cc c
quan nguy c v tui t 2 tr ln. Nhm nguy c thp iu tr tn cng ch
vi 2 thuc prednisone v vinblastine, sau iu tr duy tr bng
prednisone v vinblastine, khng c 6-mercaptopurine [5].
 iu tr tn cng
- Prednisone 40 mg/m2 ung lin tc hng ngy chia 3 ln trong vng 4
tun, gim liu dn trong 2 tun tip theo
- Vinblastine 6 mg/m2 tim tnh mch hng tun trong vng 6 tun
iu tr duy tr
- Prednisone 40 mg/m2 ung hng ngy chia 3 ln, ngy 1-5
- Vinblastine 6 mg/m2 mi 3 tun
Tng thi gian iu tr l 24 tun.
II.2.2.2. Nhm nguy c cao
Nhm nguy c cao bao gm cc bnh nhn c tn thng cc c quan
nguy c nh gan, lch, phi, h thng to mu hoc tui di 2 [11, 12]. Cc
bnh nhn thuc nhm nguy c cao c la chn ngu nhin vo nhnh A
hoc nhnh B.
a) iu tr tn cng
Nhnh A
- Prednisone 40 mg/m2 ung lin tc hng ngy chia 3 ln trong vng 4
tun, gim liu dn trong 2 tun tip theo
- Vinblastine 6 mg/m2 tim tnh mch hng tun trong vng 6 tun
Nhnh B
- Prednisone 40 mg/m2 ung lin tc hng ngy chia 3 ln trong vng 4
tun, gim liu dn trong 2 tun tip theo
- Vinblastine 6 mg/m2 tim tnh mch hng tun, trong vng 6 tun
- Thm Etoposide 150 mg/m2 truyn tnh mch 1 gi hng tun trong
vng 6 tun
b) iu tr duy tr
Nhnh A
- 6-mercaptopurine 50 mg/m2 ung hng ngy
- Prednisone 40 mg/m2 ung hng ngy chia 3 ln, ngy 1-5
- Vinblastine 6 mg/m2 mi 3 tun
Nhnh B
- 6-mercaptopurine 50 mg/m2 ung hng ngy
- Prednisone 40 mg/m2 ung hng ngy chia 3 ln, ngy 1-5
- Vinblastine 6 mg/m2 mi 3 tun
 - Thm VP-16 150 mg/m2 mi 3 tun
Tng thi gian iu tr l 24 tun (Hnh 2.1).

Hnh 2.1. Phc LCH-II nhm nguy c cao

2.2.3. Kt qu
LCH-II, mt th nghim lm sng ngu nhin hp tc quc t v iu
tr bnh LCH, c xy dng da trn mt chin lc pht trin t nhng
pht hin ca nghin cu trc, LCH-I [13] v mt s th nghim khng
ngu nhin n v a trung tm trc [6-8, 32, 33]. Nhng nghin cu
ny cho thy rng phng php tip cn c h thng rt quan trng iu
tr hiu qu v p ng km sau iu tr 6 tun u tin l mt ch s tin
lng xu bnh nhn LCH c nguy c tn thng a c quan [5, 6, 8, 33,
34]. Xy dng da trn LCH-I, LCH-II tng cng iu tr trong 6 tun u
tin bng cch kt hp 2 thuc c kim tra ring trong LCH-I, vinblastine
v etoposide, v thm prednisone lin tc, vi mc tiu cui cng l gim t
l t vong trong MS-LCH. Hiu qu ca vic iu tr tng cng ny trong
LCH-II l p ng nhanh tng ln, vt tri hn so vi LCH-I. iu cho
thy rng t l p ng tun 6 b nh hng bi mc ca iu tr tn
cng ban u. Mc d c nhng ci tin trong iu tr LCH trong nhng
thp k qua, t l t vong vn cao [7, 8, 13]. V vy, mc tiu trung tm ca
LCH-II l nhm ci thin s sng cn ca bnh nhn bng cch tng cng
cc giai on tn cng v tip tc iu tr 6 thng.
Th nghim ngu nhin trn cc bnh nhn c nguy c cho thy kt qu
tng t c hai nhnh iu tr bao gm: p ng nhanh tun 6 (Nhnh A
v nhnh B tng ng 63 % v 71 %), kh nng sng sau 5 nm (74 % so
vi 79 %), tn s ti pht (46 % so vi 46 %) v kt qu lu di (43 % so vi
37 %). Cho n nay, VP-16 khng cho thy bt k li ch iu tr b sung
no lin quan n p ng, s tn ti hoc tn s ti pht, c khi dng n tr
liu hay kt hp vi vinblastine v prednisone. Do , VP-16 s khng c
a vo trong iu tr tn cng chun ca LCH-III , xt v kh nng gy
leukemia tim tng ca n.
iu th v l bnh nhn di 2 tui m khng c tn thng c quan
nguy c c t l p ng cao (> 80 %) v 100 % sng. Bnh nhn c tn
thng c quan nguy c v khng p ng trong vng 6 tun c t l t
vong cao nht. Nh vy, tui di 2 khi chn on m khng c tn thng
c quan nguy c khng lin quan ti kt cc xu v sau, do s khng
c xem xt cho s phn loi ban u.
T l t vong khong 20 % trong tt c 3 nghin cu s dng iu tr
phi hp, n tr liu, hoc phc 2 thuc v phc 3 thuc gm PDN,
VBL, v VP-16. Quan st ny ch ra nhu cu cn c cc loi thuc mi trong
iu tr cho cc bnh nhn c tn thng c quan nguy c [26, 27]. So snh
hi cu cc nghin cu DAL HX, LCH-I v II cho thy ko di thi gian
iu tr c th lm gim t l ti pht. iu tr c dung np tt. c tnh
c bo co ch yu l nh v nh nhau i vi c hai nhnh A v B [9].
Nhng kt lun chnh rt ra t th nghim LCH-II l:
- Tui di 2 khi chn on khng phi l mt yu t tin lng c lp
trong phn tch a bin, do , nhm nguy c c th nh ngha chc
chn ch bng s xut hin ca tn thng c quan nguy c.
- Cc bnh nhn vi tn thng c quan nguy c c t l t vong lin quan
n bnh ng k v s tng cng iu tr trong nhm ny l hp l.
- Thi gian iu tr ko di 6 thng trong nghin cu LCH-II dn ti t l
ti pht cao hn so vi 12 thng trong cc nghin cu DAL-HX, mc d
iu tr tn cng nh nhau.
2.3. Phc LCH-III
2.3.1. S ra i ca phc LCH-III
Trong phc LCH-II cha cp n iu tr cho nhng bnh nhn tn
thng xng a v tr, bnh nhn tn thng xng cc v tr c bit nh
xng thi dng, xng bm, xng g m, ct sngPhc LCH-II
khng bao gm cc khuyn ngh cho iu tr nhng bnh nhn tn thng
mt h c quan n c vi nhiu tn thng xng. iu tr phi hp theo
phc DAL-HX 83/90 c p dng 25 bnh nhn, v mt bnh nhn
nhn c mt liu php phi hp gm cytosin-arabinoside, vincristine v
PDN [13]. S c lp ca chin lc iu tr tn cng, s thoi lui hoc
thoi trin ca bnh c thy trong khong 90 % s bnh nhn. Tuy nhin,
c mt s khc bit ng k v tn s ti pht gia cc nhm iu tr khc
nhau. Kh nng duy tr tnh trng khng hot ng l 48% cho iu tr ti
ch v 55% i vi n tr liu, trong khi l 80% i vi phc 2
thuc, v 91 % cho liu php phi hp.
Nhng d liu ny xc nhn cc quan st ca nghin cu DAL-HX 83,
trong ch c 18 % ti pht c quan st c tn thng a , tng
ng vi tn thng xng 1 v t hn nhiu so vi bo co trong y vn
[14]. Da trn nhng quan st ny, iu tr tn cng theo nhnh nguy c thp
ca LCH-III gm PDN v VBL vi thi gian 6 thng c p dng cho
nhng bnh nhn c tn thng xng a .
Mt phn tch hi cu da trn 1524 bnh nhn trong cc nghin cu
DAL HX-83/90, LCH-I v LCH-II tit l rng s tham gia ca cc xng
mt hoc xng h s trc hoc gia vi s lan rng ca khi u ni s c
nguy c cao hn khong 3 ln pht trin ca i tho nht (DI) m y l
du hiu ca s tn thng h thn kinh trung ng trong LCH. Do
chng c gi l cc tn thng c nguy c tn thng h thn kinh trung
ng. iu ny khng ng i vi cc tn thng vm s.
Da trn nhng d liu ny c th kt lun rng cc bnh nhn vi cc
tn thng c nguy c tn thng h thn kinh trung ng nh v tr duy
nht th hin s hot ng ca bnh khng nn c coi l bnh tn thng
mt h c quan n gin, bi v thng c tn thng xng vi khi u m
mm v i khi xm ln vo mng no. iu tr ti ch thng gp vn
v tr v nhng bnh nhn ny nn c iu tr ton thn. Phc LCH-
III a ra liu php kt hp PDN v VBL cho nhng bnh nhn ny. Tn
thng t sng i khi xut hin vi khi m mm ng k c th dn n
chn p ty sng, iu ny hin nay c th c nh gi y bng MRI.
Ngoi ra ti cc v tr ny, phu thut c th l qu mo him. Chiu x c
th c xem xt hoc iu tr ton thn nh trong phc LCH-III nn
c bt u ngay lp tc ngay c khi cc tn thng l biu hin duy nht
ca bnh.
Trong nhiu nm, methotrexate (MTX) c chng minh l mt ho
cht c hiu qu trong iu tr LCH [10,11]. Nm 1974 Jones v cng s
so snh liu php kt hp vincristine (2 mg/m2/tun tim tnh mch) v PDN
vi MTX (30 mg/m2 hai ln mt tun ung) v PDN trong ti thiu 4 tun
mt cch ngu nhin v tm thy mt t l p ng cao hn trong nhm
MTX, ngay c liu thp ny. Nghin cu ca h cng cho thy mt li ch
r rng ca ko di thi gian iu tr duy tr [12]. Trong nghin cu DAL
HX-83 14/21 bnh nhn nhnh C tn thng a c quan (c ri lon chc
nng c quan), p ng vi iu tr ban u, c s dng MTX (500
mg/m2 mi 3 tun) trong iu tr duy tr. 7 bnh nhn ti pht, 2 trong s ny
tin trin bnh n t vong. 12 (86 %) bnh nhn khi bnh. S lng
nh cc bnh nhn trong nghin cu ny ngn cn nhng kt lun cui cng
v hiu qu ca MTX trong LCH.
V nhng vn nu trn m hi M bo quc t a ra mt th
nghim lm sng tip theo, l phc LCH-III [3].

2.3.2. nh ngha v tn thng c quan

2.3.2.1. Cc c quan nguy c
Tn thng h to mu: km hoc khng km theo tn thng ty
xng*
- Thiu mu: Hb < 10 g/dl (tr nh < 9 g/dl loi tr thiu mu do thiu
st)
- Gim bch cu: bch cu < 4 G/l
- Gim tiu cu: tiu cu < 100 G/l
* Tn thng ty xng c nh ngha l: xc nh t bo CD1a dng
tnh trn tiu bn ty xng. ngha lm sng ca CD1a dng tnh trong
ty xng vn cn phi c chng minh. Ty xng t t bo, c hnh nh
thc bo t bo mu, lon sn ty, v/ hoc x ty c th c xem nh tn
thng th pht. Thc bo t bo mu c th ni tri trong trng hp tin
trin nng.
Tn thng lch: lch to 2 cm di b sn (c chng minh bng
siu m)
Tn thng gan: gan to 3 cm di b sn (c chng minh bng
siu m) v/hoc ri lon chc nng gan (tng bilirubin mu, gim
 protein mu, gim albumin mu, tng GGT, phosphatase kim, tng
transaminases, c chng, ph) v/hoc c chn on m bnh hc.
Tn thng phi: thay i in hnh trn chp ct lp vi tnh phn gii
cao v/hoc chn on m bnh hc.
2.3.2.2. Tn thng c nguy c tn thng h thn kinh trung ng
Tn thng xng mt, xng thi dng/ xng chm, xng cnh
bm, xng g m, xng sng, xng hm trn, tn thng cc xoang
hoc h s trc v h s gia, c xm ln m mm trong s (c chng
minh bng hnh nh cng hng t). Tn thng vm s khng c xem l
tn thng c nguy c tn thng h thn kinh trung ng.
2.3.3. Phn loi
Nhm 1: Cc bnh nhn tn thng a c quan, c nguy c
- Gm nhng bnh nhn c tn thng a c quan, trong c mt hay
nhiu cc c quan nguy c nh: h to mu, gan, lch hoc phi.
- Bnh nhn ch c tn thng phi n c khng thuc nhm ny.
Nhm 2: Cc bnh nhn tn thng a c quan, nguy c thp
- Gm nhng bnh nhn c tn thng a c quan nhng khng c tn
thng cc c quan nguy c: h to mu, gan, lch hoc phi.
Nhm 3: Nhm tn thng xng n c a v tr v c tn thng
cc v tr c bit khu tr.
- Bnh nhn tn thng xng a v tr, v d tn thng 2 hay nhiu
xng khc nhau.
- Bnh nhn tn thng v tr c bit khu tr nh tn thng c nguy
c tn thng h thn kinh trung ng vi s lan sang m mm trong
s hoc tn thng ct sng c xm ln m mm trong ty sng.

2.3.4. Phc LCH-III

2.3.4.1. Nhm 1: tn thng a c quan, c nguy c
Gm mt hoc hai t iu tr tn cng 6 tun (ty theo p ng), sau
iu tr duy tr. Tng thi gian iu tr l 12 thng [3].
a) iu tr theo nhnh A
iu tr tn cng t 1
- Ung prednisone 40 mg/m2 hng ngy chia 3 ln, lin tc trong 4
tun, sau gim liu dn v ngng trong 2 tun tip theo.
- Vinblastine 6 mg/m2 tim tnh mch, ngy 1 ca tun 1, 2, 3, 4, 5, 6.
iu tr tn cng t 2
Bt u ngay khng tr hon sau iu tr tn cng t 1 i vi bnh nhn
thuc nhm p ng tt hn (AD better) hoc p ng trung bnh
(intermediate). Bnh nhn thuc nhm lui bnh hon ton (NAD) sau iu
tr tn cng t 1 tip tc vi iu tr duy tr.
- Ung PDN 40 mg/m2 chia 3 ln, 3 ngy mi tun, t tun 7-12.
- VBL 6mg/m2 tim TM, ngy 1 ca tun 7, 8, 9, 10, 11, 12.
iu tr duy tr
Bt u ngay sau iu tr tn cng vo ngy 1 ca tun 7 vi nhng bnh
nhn thuc nhm lui bnh hon ton, hoc ngy 1 ca tun 13 i vi nhng
bnh nhn thuc nhm lui bnh hon ton hoc p ng tt hn sau iu tr
tn cng t 2.
- Ung lin tc 6-mercaptopurin (6-MP) 50mg/m 2 hng ngy cho n
ht thng 12 (tnh t khi bt u iu tr).
- Ung PDN 40mg/m2 chia 3 ln, ngy 1-5 mi 3 tun, bt u t ngy 1
ca tun 7 vi nhng bnh nhn thuc nhm lui bnh hon ton sau
iu tr tn cng t 1, hoc ngy 1 ca tun 13 i vi nhng bnh
nhn thuc nhm lui bnh hon ton hoc p ng tt hn sau iu tr
tn cng t 2, cho n ht thng 12.
- VBL 6mg/m2 tim tnh mch, ngy 1 mi 3 tun, bt u t ngy 1 ca
tun 7 vi nhng bnh nhn thuc nhm lui bnh hon ton sau iu tr
tn cng t 1, hoc ngy 1 ca tun 13 i vi nhng bnh nhn
thuc nhm lui bnh hon ton hoc p ng tt hn sau iu tr tn
cng t 2, cho n ht thng 12.
b) iu tr theo nhnh B
iu tr tn cng t 1
- Ung PDN 40mg/m2 chia 3 ln, hng ngy, lin tc trong 4 tun sau
gim liu dn v ngng trong 2 tun tip theo.
- VBL 6mg/m2 tim tnh mch, ngy 1 ca tun 1, 2, 3, 4, 5, 6; trc
truyn MTX.
- MTX 500mg/m2 truyn tnh mch 24 gi, ngy 1 ca tun 1, 3, 5. Vi
1/10 liu tim tnh mch trong 30 pht, cn li 9/10 liu truyn tnh
mch trong 23,5 gi cng vi 2000 ml dch/m2.
Acid folic (leucovorin) gii c 12mg/m2 ung vo lc 24 gi v 30
gi sau dng truyn MTX (48 v 54 gi sau khi bt u MTX).
iu tr tn cng t 2
Bt u ngay khng tr hon sau iu tr tn cng t 1 i vi bnh nhn
thuc nhm p ng tt hn (AD better) hoc p ng trung bnh
(intermediate). Bnh nhn thuc nhm lui bnh hon ton (NAD) sau iu
tr tn cng t 1 tip tc vi iu tr duy tr.
- Ung PND 40mg/m2 chia 3 ln, 3 ngy mi tun, tun 7-12.
- VBL 6mg/m2 tim tnh mch, ngy 1 ca tun 7, 8, 9, 10, 11, 12; trc
truyn MTX.
- MTX 500mg/m2 truyn tnh mch 24 gi, ngy 1 ca tun 7, 9, 11.
Vi 1/10 liu tim tnh mch trong 30 pht, cn li 9/10 truyn tnh
mch trong 23,5 gi cng vi 2000 ml dch/m2.
Acid folic (leucovorin) gii c 12mg/m2 ung, vo lc 24 gi v 30
gi sau dng truyn MTX (48 v 54 gi sau khi bt u MTX).
iu tr duy tr
Bt u t ngy 1 ca tun 7 i vi nhng bnh nhn thuc nhm lui
bnh hon ton (NAD) sau iu tr tn cng t 1 hoc ngy 1 ca tun 13
i vi nhng bnh nhn thuc nhm lui bnh hon ton (NAD) hoc p
ng tt hn (AD better) sau iu tr tn cng t 2. iu tr cho n ht
thng 12 tnh t khi bt u iu tr.
- Ung lin tc 6-MP 50mg/m2
- Ung PDN 40mg/m2 chia 3 ln, ngy 1-5 mi 3 tun
- MTX 20mg/m2 ung, mt ln hng tun
- VBL 6mg/m2 tim tnh mch, ngy 1 mi 3 tun.
2.3.4.2. Nhm 2: tn thng a c quan, nguy c thp
iu tr bao gm iu tr tn cng 1 t 6 tun (t iu tr tn cng th
hai c ch a ra i vi nhng bnh nhn c bnh dai dng hoc tin
trin) v iu tr duy tr. Tng thi gian iu tr l 6 hoc 12 thng theo n
nh ngu nhin.
iu tr tn cng t 1
- Ung lin tc PDN 40 mg/m2 hng ngy chia 3 ln trong 4 tun, sau
gim liu dn v ngng trong 2 tun tip theo.
- VBL 6mg/m2 tim tnh mch, ngy 1 ca tun 1, 2, 3, 4, 5, 6.
iu tr tn cng t 2
Ch p dng vi nhng bnh nhn thuc nhm p ng trung bnh
(intermediate) hoc p ng xu hn (worse response) sau iu tr tn cng
t 1.
- Ung PDN 40 mg/m2 chia 3 ln, 3 ngy mi tun, t tun 7-12.
- VBL 6 mg/m2 tim tnh mch, ngy 1 ca tun 7, 8, 9,10,11,12.
iu tr duy tr
Tng thi gian iu tr l 6 thng (Arm LR6) hoc 12 thng (Arm LR
12). Bt u t ngy 1 ca tun 7 vi nhng bnh nhn thuc nhm lui bnh
hon ton (NAD) sau iu tr tn cng t 1 hoc ngy 1 ca tun 13 vi
nhng bnh nhn thuc nhm lui bnh hon ton (NAD) hoc p ng tt
hn (AD better) sau iu tr tn cng t 2.
- Ung PDN 40mg/m2 chia 3 ln, ngy 1-5 mi 3 tun.
- VBL 6 mg/m2 tim tnh mch, ngy 1 mi 3 tun.
2.3.4.3. Nhm 3: tn thng xng a v tr v tn thng cc v tr c bit
iu tr bao gm iu tr tn cng mt t 6 tun v iu tr duy tr. t
iu tr tn cng th hai ch c a ra i vi cc bnh nhn c bnh tin
trin. Tng thi gian iu tr l 6 thng.
iu tr tn cng
- Ung lin tc PDN 40 mg/m2 hng ngy chia 3 ln trong 4 tun, sau
gim liu dn v ngng trong 2 tun tip theo
- VBL 6 mg/m2 tim tnh mch, ngy 1 ca tun 1, 2, 3, 4, 5, 6.
iu tr duy tr
Bt u sau iu tr tn cng vo ngy 1 ca tun 7 vi nhng bnh nhn
thuc nhm lui bnh hon ton sau t 1 iu tr tn cng hoc vo ngy 1
ca tun 13 vi nhng bnh nhn thuc nhm lui bnh hon ton hoc p
ng tt hn sau t 2 iu tr tn cng. iu tr cho n ht thng 6 k t khi
bt u iu tr.
- Ung PDN 40 mg/m2 chia 3 ln, ngy 1-5 mi 3 tun
- VBL 6 mg/m2 tim tnh mch, ngy 1 mi 3 tun.

2.3.4.4. iu tr h tr
D phng nhim Pneumocystic carinii
Ung sulphamethoxazole/trimethoprime, 5mg/kg/ngy trimethoprime,
chia 2 ln, 3 ngy/tun trong sut thi k iu tr v 12 tun sau (phi
ngng trong khi truyn MTX).
Chng nn nn cho khi cn thit.
Truyn khi hng cu hoc tiu cu khi cn
Thnh phn t bo mu nn c lc v chiu x (25 Gy) , phng
nga bnh ghp chng ch (GvHD).
G-CSF
Trong trng hp gim bch cu ht ko di, G-CSF c th c cho
di dng tim di da hoc tnh mch. S s dng GM-CSF khng c
khuyn co.
Immunoglobulin tnh mch
C th cho trong trng hp gim immunoglobulin mu
2.3.5. c tnh
6-Mercaptopurine
Suy ty, ri lon chc nng gan (tng transaminase v vng da mt),
vim nim mc, biu hin ngoi da, tng tc vi allopurinol, bun nn,
nn.
Methotrexate
Suy ty (gim bch cu, thiu mu, gim tiu cu), bun nn, nn, vim
nim mc (vim lot nim mc ming, tiu chy), rng tc, pht ban da, c
vi thn, ri lon chc nng gan, x ho gan, bnh no, vim phi.
Prednisone
Tng s thm n, bo ph th trung tm, gi nc, tng ng huyt, suy
gim min dch, bnh c, long xng, hoi t v khun, vim lot d dy t
trng, vim ty, thay i tm thn, c thy tinh th, tng huyt p, i tho
ng, chm tng trng, v kinh, vt thng lu lnh, teo m di da
Vinblastine
Bnh l thn kinh ngoi bin: d cm, kh nut, khn ting, au xng
(v d: xng hm di), to bn, lit rut, co git, suy ty (gim bch cu,
thiu mu, gim tiu cu), rng tc, tit ADH khng thch hp, au ti ch
v hoi t nu thot mch, bun nn, nn.
2.3.6. iu chnh iu tr
C gng trnh gim liu hoc tr hon.
Gim ton b cc t bo mu
Gim ton b cc t bo mu c th lin quan n bnh v do khng
phi l mt du hiu gim liu thuc ban u.
 Tr nh c cn nng di 10 kg:
Liu thuc c tnh da trn din tch b mt c th (BSA) v c iu
chnh theo tui nh sau:
< 6 thng 50% liu c tnh theo BSA
> 6 thng < 12 thng 75 % liu c tnh theo BSA
> 12 thng 100 % liu c tnh theo BSA
c tnh trn ty xng:
Trong trng hp p ng tt vi iu tr khuyn ngh ch s to mu
phc hi. S lng bch cu trung tnh tuyt i ln hn 1,0 G/l v s lng
tiu cu ln hn 100 x G/l l cn thit trc khi bt u mi liu trnh iu
tr ngoi tr liu u tin. Trong trng hp bnh hot ng dai dng n
c khuyn c tip tc iu tr khng ph thuc vo cc gi tr huyt hc.
Nhim c gan:
Cc mu bnh phm xc nh cc enzym gan (ALT/GOT, AST/GPT)
phi ly ngay trc mi t dng MTX. Nu gi tr l 10-20N (cao hn so
vi gi tr bnh thng 10-20 ln) i 48 gi v kim tra li m bo rng
mc ang gim xung. Ngng TMP/SMZ nu transaminase cao dai dng
hoc tng ln, ngng ho tr liu cho n khi gi tr < 10N, sau tip tc
y liu ha tr liu. Bt u li TMP/SMZ d phng theo ca iu tra
vin. iu tr nn c tr hon khi transaminase cao trong khi iu tr tn
cng, tip tc iu tr li ti thi im b gin on. Gi tr 20N ca
transaminase cn tr hon iu tr cho n khi mc tr li <10N. Cc gi
tr > 20N dai dng > 2 tun i hi mt s nh gi bao gm: bilirubin,
phosphatase kim, xt nghim ng mu, albumin, protein ton phn v
huyt thanh hc vim gan. Sinh thit gan cn c xem xt trc khi iu tr
b sung c a ra gip phn bit nhim c gan lin quan n LCH
hoc x vim ng mt.
c tnh trn thn
 i vi nhng bnh nhn c GFR tnh bng thanh thi creatinin di
60 ml/pht/1,73m2 tr hon MTX, lp li thanh thi sau khi b nc.
c tnh trn ng tiu ha
Trong trng hp vim nim mc nng hoc tiu chy , iu tr nn dng
li cho n khi phc hi v sau ti iu tr m khng cn gim liu.
ngn nga to bn nhng bnh nhn c iu tr vi vinblastine s dng
u n cc thuc nhun trng nh c khuyn khch. To bn nghim
trng vi lit rut i hi dng s dng vinblastine.
c tnh trn thn kinh
Trong trng hp c tnh ng k (yu lan to, d cm nng, tc rut
nng), VBL c th tm ngng v tip tc mc 50 % liu khi c tnh c
gii quyt. Tng n mc ti a liu c th dung np ( khng vt qu liu
trong protocol) cng sm cng tt.
6-mercaptopurine ung v methotrexate ung
Nu s lng bch cu ht gim xung di 500/l, iu tr s c hon
li cho n khi phc hi trn cc mc ny v sau c tip tc theo sc
chu ng. Nu s lng bch cu gim xung di 500/l trn > 2 ln trong
khi iu tr duy tr, ngng TMP/SMZ v gim liu 6-MP hoc MTX 25 %
trn c s lun phin khi iu tr tip li. Bt u bng cch gim liu 6-MP.
iu tr nn c hon li nu suy ty hoc transaminase tng cao, tip tc
iu tr li ti cc im ng th t thi gian.

2.3.7. nh gi p ng iu tr
Ngc li vi bnh bch cu hoc bnh c tnh khc cc thut ng
"thuyn gim" hoc "ti pht" nn c trnh. Ph hp vi bn cht ca
LCH cc nh ngha sau y s c p dng nh gi hiu qu iu tr
[9].
2.3.7.1. nh ngha v giai on bnh

Bnh khng hot ng Khng c bng Tiu bin tt c cc biu hin

Non Active Disease chng ca bnh hoc triu chng
(NAD)

Bnh c thoi lui Thoi lui cc biu hin hoc

triu chng, khng c tn
Bnh ang hot ng
thng mi
Active Disease (AD)
Bnh n nh Cc du hiu hoc triu
chng tn ti dai dng, khng
c tn thng mi

Bnh tin trin Tin trin cc du hiu hoc

triu chng v/hoc xut hin
cc tn thng mi

2.3.7.2. nh ngha v tiu chun p ng

C 3 loi p ng iu tr

Hon ton lui bnh Tiu bin tt c cc biu hin hoc

triu chng (NAD)
p ng tt
Thoi lui cc biu hin hoc triu
(Better)
chng, khng c tn thng mi
Thoi lui
(AD better)

Hn hp
p ng Tn thng mi 1 v tr, thuyn
gim v tr khc
trung bnh
n nh Khng thay i
(Intermediate)
p ng km Bnh tin trin* Tin trin cc du hiu hoc triu
(Worse ) chng v/hoc xut hin cc tn
thng mi
* Trong bnh xng tn thng n c s tin trin ca bnh c nh
ngha l s xut hin ca cc tn thng xng mi hoc cc tn thng
cc c quan khc.
2.3.7.3. nh gi p ng
nh gi p ng iu tr bao gm nh gi v:
- Tnh trng v biu hin lm sng [17]
- Cc xt nghim huyt hc
- Nhu cu truyn mu
- Kch thc gan v lch
- Xt nghim men gan v chc nng gan
- Chp ct lp vi tnh phn gii cao phi v o chc nng h hp
(nu tui ph hp) vi bnh nhn c tn thng phi
- X quang xng cc v tr tn thng
- MRI no nhng bnh nhn tn thng c nguy c tn thng h
thn kinh trung ng hoc tn thng trong s.
- MRI ty xng bnh nhn c tn thng ct sng.
- M bnh hc bnh nhn AD v NAD c th cn trong trng hp
tn thng cc v tr c bit.
Nhm 1 nh gi p ng iu tr
Tun 6 Sau iu tr Hon ton lui bnh iu tr duy tr
tn cng t (NAD)
p ng tt (better) iu tr tn cng t
1
2
p ng trung bnh iu tr tn cng t
 (intermediate) 2
p ng km (worse) Ngng nghin cu
Tun 12 Sau iu tr Hon ton lui bnh iu tr duy tr
tn cng t (NAD)
p ng tt (better) iu tr duy tr
2
p ng trung bnh Ngng nghin cu
(intermediate)
p ng km (worse) Ngng nghin cu
Tun 24 iu tr duy Hon ton lui bnh iu tr duy tr
hoc thi tr (NAD)
im bt k p ng tt (better)
trong thi p ng trung bnh
gian iu tr khng c tn thng
c quan nguy c
p ng trung bnh c Ngng nghin cu
tn thng c quan
nguy c
p ng km khng c Arm A: bt u li
tn thng c quan vi iu tr tn cng
nguy c arm B
Arm B: Ngng
nghin cu
p ng km c tn Ngng nghin cu
thng c quan nguy
c
Thng 12 Kt thc iu Hon ton lui bnh Dng iu tr
tr duy tr (NAD)
Nhm 2 nh gi p ng iu tr
Tun 6 Sau iu tr Hon ton lui bnh iu tr duy tr
tn cng t (NAD) Chn ngu nhin 6
1 p ng tt (better) thng (LR6) hoc 12
thng (LR12)
p ng trung bnh iu tr tn cng t
2
p ng km iu tr tn cng t
2
Tun 12 Sau iu tr Hon ton lui bnh iu tr duy tr
tn cng t (NAD)
2 p ng tt (better)
p ng trung bnh iu tr duy tr
p ng km Ngng nghin cu
Tun 7 hoc iu tr duy Hon ton lui bnh iu tr duy tr
13-23 tr (NAD)
p ng tt (better)
p ng trung bnh iu tr duy tr
p ng km Ngng nghin cu
Thng 6 Kt thc iu Hon ton lui bnh LR6 dng iu tr
tr duy tr (NAD) LR12 iu tr duy tr
p ng tt (better)
p ng trung bnh iu tr duy tr
p ng km Bt u li vi iu
tr tn cng arm B
Thng 6-12 iu tr duy Hon ton lui bnh Tip tc iu tr duy
tr LR12 (NAD) tr
p ng tt (better)
p ng trung bnh iu tr duy tr
p ng km Bt u li vi iu
tr tn cng arm B
Thng 12 Ht iu tr Dng iu tr
duy tr LR12
Nhm 3* nh gi p ng iu tr
Tun 6 Sau iu tr Hon ton lui bnh iu tr duy tr
tn cng t (NAD)
1 p ng tt (better)

p ng km (worse) iu tr tn cng t
2 (cc bnh nhn c
nguy c nhnh A)
Tun 12 Sau iu tr Hon ton lui bnh iu tr duy tr
tn cng t (NAD)
2 p ng tt (better)
p ng km (worse) Ngng nghin cu
Tun 7 hoc iu tr duy Hon ton lui bnh iu tr duy tr
13-23 tr (NAD)
p ng tt (better)
p ng km (worse) Ngng nghin cu
Thng 6 Sau iu tr Hon ton lui bnh Dng iu tr
duy tr (NAD) (trong trng hp iu

p ng tt (better) tr thoi lui r rng, lp

li MRI sau 3 thng,
trong trng hp khi u
cn li ng k xem xt
sinh thit v tho lun
vi cc iu phi vin
a phng)

* MRI no (v/hoc chp ct lp vi tnh) hoc MRI ct sng phi c thc

hin nh gi p ng iu tr ti cc v tr c bit ny. Trong trng hp
cc tn thng c nguy c tn thng h thn kinh trung ng cn tn ti
trn MRI iu tr khng c php dng li. Sinh thit nhng tn thng
nh vy loi tr bnh hot ng tn ti nn c xem xt.
2.3.8. Kt qu
Nghin cu LCH-III bao gm ba nhm bnh nhn ring bit:
Nhm 1: Nhm bnh nhn nguy c (MS-LCH c tn thng c quan
nguy c)
Th nghim c ln k hoch trc khi kt thc nh gi LCH-II v
n quyt nh khng bao gm etoposide do kh nng gy leukemia tim
tng v thiu cc li ch c th hin trong cc phn tch s b. Da trn s
liu s b nhng y ha hn v nhng tc ng c li ca MTX trong cc
nghin cu DAL-HX, nghin cu LCH-III c thit k kim tra
nhng bnh nhn c nguy c theo mt cch ngu nhin nh hng ca vic
b sung liu trung bnh ( 500 mg / m2 ) methotrexate vi "nhnh chun" ca
vinblastine v prednisolone trong iu tr khi u, v thm vo MTX ung
hng tun liu thp vo iu tr duy tr chun ca prednisolone , vinblastine ,
v 6mercaptopurine.
Mt khi nim mi c th nghim trong LCH-III l tng cng iu
tr tn cng cho nhng bnh nhn khng t c lui bnh hon ton (NAD)
sau 6 tun iu tr bng cch a vo mt t iu tr tn cng th hai 6 tun
gm vinblastine v prednisolone 40 mg/m2/ngy trong 3 ngy mi tun.
nh gi s b kt qu LCH-III l rt ng khch l. Quan trng nht, trong
3 th nghim va qua s gim t l t vong nhng bnh nhn MS-LCH c
tn thng c quan nguy c t c, vi mc gim t 40% trong LCH-I
ti 30% trong LCH-II v 20% trong LCH-III. Quan trng hn, s so snh
hi cu vi trc cc nghin cu trc cho thy r rng rng pSU
trong LCH-III (c v khng c methotrexate) vt tri hn nhnh B ca
LCH-II (vi etoposide). Nhng l do cho s vt tri ca LCH-III cn l
phng on. S sng cn c ci thin c th lin quan n vic ci thin
iu tr h tr, tng cng iu tr tn cng bng t 2 iu tr tn cng.
Nhm 2: Nhm bnh nhn nguy c thp (MS-LCH khng c tn thng
c quan nguy c)
nh gi s b v kt qu ca th nghim ny cho thy li ch t s ko
di thi gian iu tr. ng h cho kt lun ny, t l ti pht trong "Nhm
nguy c" (c hai nhnh iu tr cho cc bnh nhn c nguy c u c tng
thi gian iu tr 12 thng) l tng t nhnh iu tr 12 thng ca cc th
nghim "nguy c thp".
Nhm 3: tn thng xng a v cc v tr c bit (nhm ny bao
gm nhng bnh nhn tn thng n c mt h c quan c ch nh
iu tr ton thn)
LCH-III cng bao gm mt phn tng cho bnh nhn vi tn thng
xng a v cc v tr c bit. Thut ng "v tr c bit" c s dng
cho i) cc tn thng ct sng vi cc thnh phn m mm trong ct sng
v ii) i vi bnh nhn "tn thng c nguy c tn thng thn kinh trung
ng" tc l tn thng xng mt v y s vi s xm ln m mm ni
s, c thy c lin quan n tng nguy c pht trin ca i tho nht (DI)
[10]. trnh cc th thut mo him, 6 thng ca h thng ha tr liu "tiu
chun" c ngh cho bnh nhn nh vy, khng c s la chn ngu
nhin.
2.4. Phc LCH-IV
2.4.1. Mc tiu
2.4.1.1. Mc tiu chnh
- nghin cu liu t l t vong trong MS-LCH c th gim hn na hay
khng bng s thay i sm nhng bnh nhn c tn thng c quan
 nguy c khng p ng vi iu tr ban u sang phc iu tr tng
cng hn (Stratum III hoc Stratum IV).
- iu tra mt cch ngu nhin liu ko di hn(12 so vi 24 thng) v
tng cng hn ( mercaptopurine) iu tr duy tr c lm gim t l ti
pht v hu qu lu di trong MS-LCH hay khng.
- iu tra mt cch ngu nhin liu ko di iu tr duy tr (6 so vi 12
thng) c lm gim t l ti pht v hu qu lu di nhng bnh nhn
LCH tn thng mt h c quan vi tn thng c nguy c tn thng
h thn kinh trung ng hoc cc tn thng xng a khng.
- iu tra xem iu tr bc hai vi Prednisone/ ARA-C/ VCR trong 24
tun, sau l 24 thng iu tr duy tr (Indomethacin vi 6-MP/ MTX)
c th gip t c lui bnh, ngn nga ti pht xa hn v hu qu lu
di bnh nhn LCH nguy c thp (MS-LCH khng c tn thng c
quan nguy c, hoc cc tn thng xng a ), l nhng ngi khng
p ng vi iu tr bc 1, hoc bnh tin trin/ ti pht cc c quan
khng nguy c ang hoc khng ang iu tr bc 1.
- nghin cu xem iu tr ton thn vi globulin min dch tnh mch
(IVIG) hoc liu thp cytarabine cho nhng bnh nhn c biu hin lm
sng thoi ha thn kinh CNS-LCH c th t c s ci thin cc triu
chng tm thn kinh khng.
- Nghin cu mc v t l mc cc hu qu lu di nhng bnh nhn
c iu tr h thng, xc nh cc yu t nguy c c th, v nh gi
vai tr ca iu tr h thng trong d phng.
- nghin cu hi cu cc qu trnh t nhin ca LCH tn thng mt
h thng c quan bnh nhn ban u khng phi l i tng cho iu
tr h thng, v kha cnh tin trin ca bnh, s ti hot ng, nhu cu
 can thip y t, cng nh nhng hu qu lu di, bt c thi im no sau
khi chn on.
2.4.1.2. Mc tiu th cp
- xc nhn hi cu mt h thng tnh im mi cho hot ng bnh v
nh gi p ng iu tr.
- iu tra t l tch ly ca thoi ha thn kinh trn X quang v lm
sng bnh nhn tn thng xng c nguy c tn thng h thn kinh
trung ng v thiu ht ni tit.
- nghin cu din bin t nhin ca LCH nhng bnh nhn khng
cn phi iu tr c h thng trc v nhng hu qu lu di v cht
lng cuc sng ca tt c cc bnh nhn tham gia nghin cu (c v
khng c iu tr ton thn).
2.4.2. nh ngha v tn thng c quan
2.4.2.1. C quan nguy c
nh ngha ca c quan nguy c trong phc LCH-IV khc so vi cc
nghin cu trc y, phi s khng cn c coi l mt c quan nguy c.
L do l cc lin quan thng xuyn ca tn thng phi vi tn thng ca
cc c quan nguy c khc, t l ri ro tng i thp trong mt phn tch a
bin , v cui cng nhng khng km quan trng, s nh gi rt kh khn
v ch quan v s hot ng ca bnh v p ng iu tr ti c quan ny.
Mt bnh nhn c coi l c tn thng c quan nguy c nu t nht
mt trong nhng c quan nguy c b tn thng. Cc nh ngha hin nay
ca tn thng cc c quan nguy c c trnh by trong bng sau:
Tn thng h to mu C t nht 2 trong cc tiu chun sau:
(c hoc khng tn thng tu - Thiu mu: Hb < 100 g/L, tr nh <
xng*) 90 g/L, khng do cc nguyn nhn
khc nh thiu st
 - Gim bch cu: bch cu < 4 G/L
- Gim tiu cu: tiu cu < 100 G/L
Tn thng lch Lch to > 2 cm di b sn ng
gia n*
Tn thng gan Gan to > 3cm di b sn
V/hoc ri lon chc nng (v d
protein mu < 55 g/L, albumin mu
< 25 g/L) khng do cc nguyn nhn
khc
V/hoc kt qu m bnh hc ca
bnh hot ng
* S tn thng ca ty xng c nh ngha l s hin din ca cc t
bo CD1a dng tnh trn tiu bn ty. ngha lm sng ca CD1a dng
tnh trong tu vn cn cha r rng. Thc bo t bo mu c th c ni
bt. Trong nhng trng hp nghim trng, thc bo t bo mu nng, cng
nh gim t bo, lon sn tu hoc x tu c th c tm thy.
** S to ra tnh theo cm di b sn c nh gi bi s nn c s
dng nh ngha v s tn thng ca c quan. o gan v lch trn siu
m s c thu thp nh gi theo thi gian, nhng s khng c xem
xt nh ngha s to ra ca gan v lch trong phc ny.
2.4.2.2. Tn thng c quan khng nguy c
a) Tn thng phi
Tn thng ca phi bnh nhn LCH c xc nh bi chp ct lp vi
tnh [62]. Xc nh m bnh hc l bt buc nhng bnh nhn c tn
thng phi LCH n c. Trong mt trng hp LCH c xc minh cc
c quan khc, sinh thit c ch nh ch khi hnh nh X quang phi c
coi l khng in hnh hoc khng ph hp vi LCH.
b) LCH tn thng n h thng (Single system LCH, SS-LCH) vi cc tn
thng xng c ch nh iu tr ton thn
Cc loi sau y c xc nh do s cn thit phi iu tr ton thn
(tt c cc bnh nhn khc vi SS-LCH s c iu tr bng cc iu tr
khu tr hoc khng cn iu tr):
Tn thng c nguy c tn thng h thn kinh trung ng (CNS-risk
lesion) n c
Loi ny c t ra cho cc tn thng khu tr trong mt trong nhng
xng s v mt (tc l xng mt, xng thi dng, xng chm,
xng bm, xng g m, hai xoang sng, xng hm trn, xoang cnh
mi, hay h s) c hoc khng c xm ln m mm ni s. iu tr ton
thn kim sot bnh hiu qu c xem l quan trng, do s gia tng
nguy c i tho nht v thoi ha thn kinh bnh nhn CNS-LCH [10].
Tn thng xng a
LCH tn thng xng a (Multifocal bone, MFB) c nh ngha l
hai hoc nhiu hn tn thng hai hoc nhiu xng khc nhau. S xut
hin him hoi ca hai tn thng trong cng mt xng c coi l mt tn
thng duy nht.
c) LCH h thn kinh trung ng (Central Nervous System LCH, CNS-LCH)
LCH thoi ho thn kinh (Neurodegenerative CNS-LCH, ND-CNS-LCH)
- Thoi ho thn kinh trn Xquang
Thoi ha thn kinh trn X quang i hi vic pht hin cc thay i tn hiu
in hnh [63] trn 2 ln chp MRI lin tip thc hin trong mt khong thi
gian t nht l 3 thng.
- Thoi ho thn kinh trn lm sng
Thoi ha thn kinh trn lm sng c nh ngha l s xut hin din ca
thiu ht thn kinh mc phi hoc thiu ht tm thn kinh trong bi cnh c
nhng pht hin trn X quang ph hp.
 CNS-LCH c khi u khu tr
Tn thng u ca CNS c nh ngha l nhng tn thng chon ch
lin quan n cu trc no. Bt k ca cc vng no no sau y c th b
nh hng bi cc tn thng khu tr hoc trong bi cnh ca bnh a h
thng: vng di i-tuyn yn (HPR), tuyn tng, mng no hoc m ri
mch mc.
nh ngha ny khng bao gm tn thng mng cng gy ra bi tn
thng hp s, nh thng thy trong cc tn thng vm s.
Bnh nhn CNS-LCH vi cc khi u khu tr s c iu tr theo
Stratum V v nhng ngi c tn thng nh vy nhng trong bi cnh ca
MS-LCH s c iu tr theo Stratum I (ban u) hoc Stratum II ( trong
trng hp ti pht).
2.4.3. nh gi p ng
2.4.3.1. nh ngha v giai on bnh
Cc loi chnh Cc loi nh nh ngha
Bnh khng hot ng Tiu bin tt c cc du
(NAD) hiu/ triu chng
(khng c bng chng
ca bnh)
Bnh hot ng (AD)
Tt hn Bnh thoi lui Thoi lui cc du hiu/
triu chng, khng tn
thng mi
n nh Bnh n nh Tn ti dai dng cc
du hiu/ triu chng,
khng tn thng mi
Xu hn Bnh tin trin* Tin trin cc du hiu/
 triu chng v/hoc
xut hin cc tn
thng mi
* Tin trin ca cc tn thng xng c nh ngha l s tng kch thc
r rng ca tn thng ang tn ti v/ hoc xut hin cc tn thng mi.
2.4.3.2. Cc loi p ng
nh gi v p ng bnh c da trn ba loi p ng: Tt hn, trung
bnh v xu hn (Bng 2.). Chng th hin s so snh ca mt tnh trng
bnh hin ti vi nh gi cui cng trc v l bt buc i vi quyt
nh iu tr.
Cc loi p ng nh ngha
Tt hn - Lui bnh hon ton (NAD)
- Thoi lui (AD better)
Trung bnh - n nh (khng thay i)
Xu hn - Tin trin*
* Tin trin ca cc tn thng xng c nh ngha l s tng kch thc
r rng ca tn thng ang tn ti v/ hoc xut hin cc tn thng mi;
nhng bnh nhn c tn thng c quan nguy c p ng tng th (v do
quyt nh iu tr) ph thuc vo p ng ca cc c quan nguy c.
2.4.4. Phn loi lm sng LCH
Phn loi lm sng LCH c trnh by trong bng 2.
S tn thng ca hch lympho c tnh l tn thng ca c quan
ring bit, ngoi tr di cn hch lympho ca xng hoc cc tn thng da.
Mt tn thng xng vi s tn thng ca cc m mm lin k s
c coi l mt tn thng duy nht.
Bng 2.: Phn loi lm sng LCH
Cc loi bnh: nh ngha:
LCH tn thng n h thng (SS- Tn thng mt c quan/ h thng
LCH) (mt hoc nhiu )
- Tn thng xng n (xng
duy nht) hoc a (> 1 xng)
- Da
- Hch lympho (khng phi tn
thng hch lympho do tn thng
LCH khc)
- Phi
- H thng thn kinh trung ng
- Khc (v d nh tuyn gip, tuyn
c)
LCH tn thng a h thng (MS- Tn thng hai hay nhiu c quan/
LCH) h thng
C hoc khng c s tn thng ca
cc c quan nguy c (v d nh h
to mu, gan, lch)
2.4.5. Phn tng cho tr liu tiu chun u tin (First-Line Therapy)
Bnh nhn c ch nh iu tr ton thn c phn tng lc chn on
thnh hai nhm:
Nhm 1 - LCH tn thng a h thng
- Hai hoc nhiu c quan/ h thng tn thng, c hoc khng c s tham
gia ca cc c quan nguy c (v d nh h to mu, gan, hoc lch)
Nhm 2 - LCH tn thng n h thng
- Tn thng c nguy c tn thng h thn kinh trung ng khu tr
- Tn thng xng a
2.4.6. Tm tt quan im iu tr
LCH-IV l mt nghin cu lm sng, quc t, a trung tm, theo thi
gian cho tr em b LCH (< 18 tui ).
Ty thuc vo s phn tng v ch nh iu tr bc tip theo cc bnh
nhn s c ch nh theo cc Stratum sau:
- Stratum I: iu tr tiu chun u tin cho cc bnh nhn MS-LCH
(nhm 1) v cc bnh nhn SS-LCH (nguy c tn thng h thn kinh
trung ng khu tr hoc cc tn thng xng a ) (Nhm 2). iu tr
bao gm so snh ngu nhin trong c hai nhm.
- Stratum II: iu tr th hai cho LCH khng c nguy c. iu tr bao gm
so snh ngu nhin hai phc iu tr duy tr.
- Stratum III: iu tr thay th cho LCH nguy c
- Stratum IV: RIC-HSCT cho LCH nguy c
- Stratum V: Gim st v iu tr CNS-LCH c khi u khu tr hoc thoi
ha thn kinh
- Stratum VI: Din bin t nhin v qun l cc SS - LCH khc khng
iu kin cho stratum I nhm 2
- Stratum VII: Theo di di hn
2.4.7. STRATUM I: iu tr tiu chun u tin
2.4.7.1. Gi thuyt nghin cu
Ko di v tng cng iu tr tip tc s lm gim t l tch ly ca s
ti pht tr em b LCH .
2.4.7.2. iu tr tiu chun u tin cho nhm 1 (MS-LCH)
a) iu tr tn cng
 iu tr tn cng t 1 (IC-1)
iu tr tn cng t 1 bao gm:

- Ung lin tc prednisone (PRED) 40mg/m2 hng ngy chia 3 ln trong 4

tun, sau gim liu v ngng trong 2 tun tip theo.
- Vinblastine (VBL) 6mg/m2/liu tim tnh mch, ngy 1 ca tun 1, 2, 3,
4, 5, 6.
S c mt tun ngh ngh iu tr sau iu tr tn cng t 1 bt k bc
iu tr tip theo, cho php nh gi p ng tun 6.
Sau , iu tr ph thuc vo p ng tun 6:
Bnh nhn NAD: tin hnh iu tr duy tr.
Bnh nhn p ng tt hn hoc trung bnh vi cc c quan khng c
nguy c v nhng bnh nhn c p ng tt hn vi cc c quan c nguy
c: tin hnh iu tr tn cng t 2
 Bnh nhn p ng xu hn vi cc c quan khng c nguy c: tin hnh
Stratum II
Bnh nhn c p ng trung bnh hoc xu hn vi cc c quan c nguy
c: tin hnh Stratum III hoc IV ty thuc vo s la chn ca bc s v
kh nng sn c.
iu tr tn cng t 2 (IC-2)
iu tr tn cng t 2 bao gm:

- Ung prednisone 40 mg/m2 chia 3 ln, 3 ngy mi tun, tun 8-13.

- VBL 6 mg/m2/liu tim tnh mch, ngy 1 ca tun 8, 9, 10, 11, 12, 13.
Sau , iu tr ph thuc vo p ng tun 13:
Bnh nhn NAD v nhng ngi c p ng tt hn vi cc c quan
khng c nguy c: tin hnh iu tr duy tr.
Bnh nhn p ng trung bnh hoc t hn vi cc c quan khng nguy
c, v nhng bnh nhn p ng tt hn vi cc c quan nguy c: tin hnh
stratum II
Bnh nhn p ng trung bnh hoc t hn vi cc c quan nguy c: tin
hnh stratum III hoc IV ty thuc vo s la chn ca bc s v kh nng
sn c.
b) iu tr duy tr
Nhng bnh nhn NAD sau t 1 (tun 6) v nhng bnh nhn NAD
hoc p ng tt hn vi cc c quan khng nguy c sau t 2 (tun 13) c
iu kin iu tr duy tr v s c phn ngu nhin vo mt trong
cc nhnh A-D.
iu tr duy tr nhnh A
iu tr duy tr bt u vo tun th 8 hoc 14 v ko di cho tng thi
gian iu tr 12 thng (tnh t lc bt u iu tr tn cng t 1) .
 iu tr duy tr nhnh A bao gm:

- Ung prednisone 40mg/m2 chia 3 ln, ngy 1-5 mi 3 tun, bt u t

ngy 1 tun 8 hoc 14 .

- Vinblastine 6mg/m2/liu tim tnh mch, ngy 1 mi 3 tun, bt u t

ngy 1 tun 8 hoc 14.

iu tr duy tr nhnh B
iu tr duy tr bt u vo tun th 8 hoc 14 v ko di trong mt thi
gian iu tr tng cng 12 thng (tnh t lc bt u iu tr tn cng t 1).
iu tr duy tr nhnh B bao gm:
- Prednisone ung 40 mg/m2 chia 3 ln, ngy 1-5 mi 3 tun, bt u t
ngy 1 tun 8 hoc 14.
- Vinblastine 6 mg/m2/liu tim tnh mch, ngy 1 mi 3 tun, bt u t
ngy 1 tun 8 hoc 14.
- 6-mercaptopurine ung lin tc 50 mg/m2 mi hng ngy, bt u t ngy
1 tun 8 hoc 14.

iu tr duy tr nhnh C
iu tr duy tr bt u vo tun th 8 hoc 14 v ko di cho tng thi
gian iu tr 24 thng (tnh t lc bt u iu tr tn cng t 1).
iu tr duy tr nhnh C bao gm:
- Prednisone ung 40 mg/m2 chia 3 ln, ngy 1-5 mi 3 tun, bt u t
ngy 1 tun 8 hoc 14
- Vinblastine (VBL) 6 mg/m2/liu tim tnh mch, ngy 1 mi 3 tun, bt
u t ngy 1 tun 8 hoc 14
 iu tr duy tr nhnh D
iu tr duy tr bt u vo tun th 8 hoc 14 v ko di cho tng thi
gian iu tr 24 thng (tnh t lc bt u iu tr tn cng 1).
iu tr duy tr nhnh D bao gm:
- Prednisone ung 40 mg/m2 chia 3 ln, ngy 1-5 mi 3 tun, bt u t
ngy 1 tun 8 hoc 14.
- Vinblastine (VBL) 6 mg/m2/liu tim tnh mch vo ngy 1 mi 3 tun,
bt u t ngy 1 tun 8 hoc 14.
- Mercaptopurine ung lin tc 50 mg/m 2 hng ngy, bt u t ngy 1
tun 8 hoc 14
2.4.7.3. iu tr tiu chun ban u cho nhm 2: SS-LCH (nhng bnh nhn
vi tn thng c nguy c tn thng h thn kinh trung ng khu tr hoc
cc tn thng xng a )
a) iu tr tn cng
iu tr tn cng t 1 (IC-1)
t iu tr ny l ging ht vi IC-1 trong nhm 1.
iu tr tn cng t 1 bao gm:

- Ung lin tc prednisone 40mg/m2 hng ngy chia 3 ln trong 4 tun,

sau gim liu v ngng trong 2 tun tip theo.
- Vinblastine 6mg/m2/liu tim tnh mch, ngy 1 ca tun 1, 2, 3, 4, 5, 6.
S c mt tun ngh ngh iu tr sau iu tr tn cng t 1 bt k bc
iu tr tip theo, cho php nh gi p ng tun 6.
 Sau , iu tr ph thuc vo p ng tun 6:
Bnh nhn NAD: tin hnh iu tr duy tr nhm 2.
Bnh nhn p ng tt hn hoc trung bnh: tin hnh iu tr tn cng
t 2
Bnh nhn p ng xu hn vi cc c quan khng c nguy c: tin hnh
Stratum II
Bnh nhn pht trin cc tn thng c quan c nguy c di s iu tr
ton thn (rt kh xy ra): tin hnh Stratum III hoc IV ty thuc vo s la
chn ca bc s v kh nng sn c.
iu tr tn cng t 2 (IC-2)
t iu tr ny l ging ht vi IC-2 trong nhm 1.
iu tr tn cng t 2 bao gm:

- Ung prednisone 40mg/m2 chia 3 ln, 3 ngy mi tun, tun 8-13.

- VBL 6mg/m2/liu tim tnh mch, ngy 1 ca tun 8, 9, 10, 11, 12, 13.
Sau , iu tr ph thuc vo p ng tun 13:
Bnh nhn NAD v nhng ngi c p ng tt hn: tin hnh iu tr
duy tr.
Bnh nhn p ng trung bnh hoc t hn vi cc c quan khng nguy
c: tin hnh stratum II
Bnh nhn pht trin cc tn thng c quan c nguy c di s iu tr
ton thn (rt kh xy ra): tin hnh Stratum III hoc IV ty thuc vo s la
chn ca bc s v kh nng sn c.
b) iu tr duy tr
Nhng bnh nhn NAD sau t 1 (tun 6) v nhng bnh nhn NAD
hoc p ng tt hn sau t 2 (tun 13) c iu kin iu tr duy tr
v s c phn ngu nhin vo mt trong 2 nhnh A v E.
 iu tr duy tr nhnh A
iu tr duy tr bt u vo tun th 8 hoc 14 v ko di cho tng thi
gian iu tr 12 thng (tnh t lc bt u iu tr tn cng t 1).
t iu tr ny ging iu tr duy tr nhnh A ca nhm 1 bao gm:

- Ung prednisone 40mg/m2 chia 3 ln, ngy 1-5 mi 3 tun, bt u t

ngy 1 tun 8 hoc 14.

- Vinblastine 6mg/m2/liu tim tnh mch, ngy 1 mi 3 tun, bt u t

ngy 1 tun 8 hoc 14.
iu tr duy tr nhnh E
iu tr duy tr bt u vo tun th 8 hoc 14 v ko di cho tng thi
gian iu tr 6 thng (tnh t lc bt u iu tr tn cng t 1).
iu tr duy tr nhnh E bao gm:

- Ung prednisone 40mg/m2 chia 3 ln, ngy 1-5 mi 3 tun, bt u t

ngy 1 tun 8 hoc 14.

- Vinblastine 6mg/m2/liu tim tnh mch, ngy 1 mi 3 tun, bt u t

ngy 1 tun 8 hoc 14.
TI LIU THAM KHO