LA MEDICINA

ACTUAL

Pedro Lan Entralgo

X^^SEMINARIOS Y
zafcz^EDICONES, S.A.
 by Pedro Lan Entralgo.
de la presente edicin by Seminarios y Ediciones, S. A.
San Lucas, 21. Telfono 419 54 89.
Madrid-4.
Cubierta: Diego Lara.
I.S. B.N.: 84-299-0049-7.
Depsito legal: M. 27.756.1973.
Impreso en Espaa por Grficas Benzal. - Virtudes, 7. -
Madrid-3.
Printed in Spain.
Para mi hijo Pedro, mdico actual.
 NDICE

Pginas

Tres advertencias previas 11

La medicina actual 13

CAPTULO PRIMERO
ACTUALIDAD Y MEDICINA ACTUAL 15
I. QUE ES LA MEDICINA ACTUAL 15
1. Estructura de la actualidad histrica 18
2. Estructura de la actualidad mdica 20
II. LO NUEVO EN LA MEDICINA ACTUAL 23
1. Examen de un tratamiento actual 24
2. Examen de la asistencia mdica actual ... 27
3. Examen del cuadro de especialidades de la
medicina actual 27
4. Examen de la actual actitud social ante el
hecho de enfermar 30
5. Los rasgos propios de la medicina actual ... 31
6. Cundo para el mdico comenz la actua-
lidad 31

CAPTULO SECUNDO
LA TECNIFICACIN DE LA MEDICINA 35
I. IDEA ACTUAL DE LA TCNICA 35
1. Idea antigua de la tcnica 36
2. Realidad e idea actuales de la tcnica 39
3. Tcnica, vida y ser , 45

7
 Pginas
II. LA TCNICA EN LA MEDICINA ACTUAL 55
1. Cuadro descriptivo de la tecnificacin de la
medicina 55
2. Estructura y consistencia de la tecnifica-
cin del acto mdico 58
3. Esencia y significacin de la tcnica mdica 65

CAPTULO TERCERO
LA COLECTIVIZACIN DE LA ASISTENCIA ME-
DICA 85
I. CAUSAS Y ANTECEDENTES 87
1. Aspectos socioeconmicos de la enfermedad . 90
2. La reaccin a los problemas mdicos del
proletariado industrial 96
II. FORMAS ACTUALES DE LA ASISTENCIA COLECTIVI-
ZADA 105
1. Motivos de la colectivizacin de la asisten-
cia mdica 106
2. Modos principales de la asistencia mdica
colectivizada 109
3. Problemas consecutivos a la colectivizacin
de la asistencia mdica 117
4. Aspectos doctrinales de la colectivizacin
de la asistencia mdica 122
5. Una nueva disciplina mdica 125
III. ASISTENCIA MEDICA Y COEXISTENCIA HUMANA ... 127
1. El gnero prximo de la asistencia mdica . 127
2. El consejo 128
3. La educacin 130
4. La asistencia mdica 131
5. Medicina y sociedad 134

CAPTULO CUARTO
LA PERSONALIZACIN DEL ENFERMO EN
CUANTO TAL 139
I. ESENCIA DE LA PERSONALIZACIN DE LA ENFER-
MEDAD 139
1. Esencia de la realidad personal 140
2. Psicologa de la vida personal 143
8
 Pgi
II. EL PROCESO DE LA PERSONALIZACIN DE LA EN-
FERMEDAD 149
1. La obra del enfermo 152
2. La obra del mdico 159
III. LA PERSONALIZACIN DEL CUERPO ENFERMO 169
1. Los primeros pasos 171
2. El cuerpo como conjunto de instrumentos . 180
3. El cuerpo como fuente de impulsos 185
4. El cuerpo como causa de sentimientos ... 191
5. El cuerpo como carne expresiva 196
6. El cuerpo como realidad simblica 201
7. El cuerpo como lmite y peso 205
8. La interpretacin 207
9. La personalizacin de la enfermedad en la
actual prctica mdica 209

CAPTULO QUINTO
LA PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD Y LA
MEJORA DE LA CONDICIN HUMANA 213
I. PRECEDENTES HISTRICOS 213
1. Antigedad y Edad Media 214
2. De Roger Bacon a Edward Jenner 215
3. El siglo xix: las obras y los sueos 217
II. LA SITUACIN ACTUAL 223
1. El orden de los hechos 224
2. El orden de las perspectivas 227
3. La eliminacin de la enfermedad 229
ni. LA MEJORA DE LA CONDICIN HUMANA 234
1. Posibilidad de mejorar la naturaleza hu-
mana 234
2. Mejora de nuestra naturaleza y mejora de
nuestra condicin 237
3. Perspectivas de una mejora de la condicin
humana 239

CAPTULO SEXTO
TENSIONES INTERNAS DE LA MEDICINA AC-
TUAL 245
I. TENSIONES OCASIONALES 246
1. Entre la tecnificacin y la colectivizacin ... 247
 Pginas
2. Entre la tecnificacin y la personalizacin .. 248
3. . Entrje la personalizacin y la colectiviza- 250
cin :.-. 250
4. Entre la prevencin y la curacin 251
II. TENSIONES ESENCIALES 252
1. Estructura integral de la accin mdica ... 252
2. Diversas lneas tensionales 254

Eplogo .,.: 257

10
 TRES ADVERTENCIAS PREVIAS

El lector de este pequeo libro deber juzgarlo te-

niendo en cuenta las tres siguientes advertencias:

1.a Su texto es una transcripcin punto menos que

literal del cursillo que bajo el mismo ttulo dio
el autor en la Sociedad de Estudios y Publica-
ciones, de Madrid, con el principal objeto de
orientar histricamente a los mdicos que a l
asistieron dentro de la riqusima y en cierto
modo conflictiva realidad cientfica, tcnica y
social que es la medicina de nuestros das.
2.a La accin conjunta de ese propsito y de la
personal forma ments del autor ha reducido a
un volumen mnimo el ingrediente histrico-des-
criptivo de la exposicin, porque los mdicos y
los lectores cultos saben de antibiticos, hor-
monas y transplantes de rganos todo o casi
todo lo que sobre dichos temas aqu podra ha-
berse dicho, y ha concedido mayor relieve, en
cambio, a los aspectos sociolgicos e intelecti-
vos si se quiere, filosficos de ella.

11
 3.a Tanto ms ha podido dar a estas pginas la orien-
tacin que acaba de ser consignada, cuanto que
el recientsimo sptimo y ltimo volumen de una
Historia Universal de la Medicina por l dirigida
(Salvat Editores) contiene una amplia exposicin
de lo que el saber y el quehacer del mdico han
sido desde la primera guerra mundial hasta la
ms rigurosa actualidad. A ese volumen remito
a cuantos deseen completar su informacin acer-
ca del contenido jactual de la medicina entre
1918 y 1973.

Ms que recordar en conciso extracto lo que con-

tienen los libros tcnicos e incluso dicen las revistas
ilustradas, y mucho ms, naturalmente, que abrumar
las retinas y las mentes con un farragoso catlogo de
nombres y noticias, este libro pretende, en suma, ser
una razonable y sencilla carta de marear a travs del
casi ilimitado mar que untas entre s constituyen la
ciencia, la tcnica y la praxis social de la actual medi-
cina. Quienes lo lean con voluntad de inteleccin juz-
garn si el autor ha logrado o no ha logrado cumplir
decorosamente este propsito suyo.
P. L. E.

Julio de 1973.

12
 LA MEDICINA ACTUAL

Por el mero hecho de serlo, todo hombre posee al-

guna idea acerca del tiempo histrico en que existe; acer-
ca, por tanto, de su actualidad, de su presente. Tal idea
puede ser, segn los casos, certera o equivocada, super-
ficial o profunda, tosca o sutil, original o consabida.
Ahora bien: si el hombre que la posee es en verdad
culto, un elemental deber le obliga a volver reflexiva-
mente sobre ella y a preguntarse con explicitud y serie-
dad: Cmo es, qu es, a diferencia de los que le han
precedido, el tiempo en que a m me ha tocado vivir?
Interrogacin en cuya respuesta habrn de articularse
las distintas instancias nacionales, vocacionales y profe-
sionales (espaol o francs, filsofo o msico, mdico o
arquitecto) que se realicen en la vida de la persona en
cuestin, operar necesariamente la orientacin bsica
de la existencia humana que esa persona confiese
(cristiana o marxista, musulmana o agnstica) y podrn
ayudar eficazmente, con su respectivo saber particular,
los diversos tcnicos en la tarea de meditar sobre la inte-
rrogacin misma (historiadores, filsofos, socilogos, an-
troplogos).

13
 Tal es el marco dentro del cual van a inscribirse las
dos preguntas bsicas a que estas pginas tratan de
responder: Cul es la actualidad para el mdico, en
tanto que mdico? Qu es, cmo es y por qu es as
la medicina actual? Preguntas que exigen plantearse
con algn rigor una cuestin previa: saber de manera
general qu es eso que tpicamente llamamos actuali-
dad o, precisando ms, actualidad histrica. Slo
despus de haber logrado tal saber podremos analizar
metdicamente los varios rasgos esenciales que en la
medicina de nuestro tiempo es posible discernir.

14
 CAPTULO PRIMERO

ACTUALIDAD Y MEDICINA ACTUAL

Por muy conciso que aqu haya de ser, un examen

metdico de la materia a que alude el epgrafe prece-
dente nos obliga a desglosarla en dos cuestiones suce-
sivas. I. Qu es la actualidad. II. Lo nuevo en la me-
dicina actual.

I. QUE ES LA ACTUALIDAD

El trmino castellano actualidad, ms precisamente,

el trmino latino actualitas del cual, como es obvio,
procede el nuestro, fue en su origen medieval la ex-
presin de un concepto filosfico: el modo de ser de lo
que en el mundo est en acto, por oposicin al modo
de ser de lo que en el mundo no est sino en potencia.
En la bellota, la condicin de ser bellota es la actualidad
de sta, y la simultnea condicin de poder ser encina,
su potencialidad. Slo mucho ms tarde, acaso ya en el
siglo xix, ser trasladado analgica o metafricamente al
dominio del suceder histrico ese filosfico sentido ori-
ginario del vocablo en cuestin; en francs, por lo me-

15
nos, de los aos iniciales de ese siglo proceden los prime-
ros textos en que la expresin actualit historique aparece
conscientemente usada. As entendida, la actualidad es
el lapso temporal que todos los hombres de un deter-
minado momento histrico las tres generaciones que en
cada uno de esos momentos conviven entre s, dira Or-
tega pueden llamar, y con frecuencia llaman, nuestro
tiempo. O, si se quiere, el perodo al cual un conjunto
de hombres entre s contemporneos podra unnime-
mente considerar, desde un punto de vista histrico y
vital, como su casa propia.
Basta lo dicho para advertir la relatividad y la con-
vencionalidad de ese concepto; el mbito de la actuali-
dad vara, en efecto, segn la edad del sujeto que opina
(comprese lo que es actual para un joven, un adulto
o un viejo) y segn la materia a que el juicio se refiera,
porque no parece que coincidan muy exactamente la ac-
tualidad de la vida poltica, la del arte, la de la religin,
la de la tcnica, etc. Nacidas coetneamente una tcnica
cualquiera y un rgimen poltico, aqulla puede haberse
hecho resueltamente vieja cuando ste es todava vi-
gorosamente joven. Y, por otra parte, un examen his-
toriolgico del concepto en cuestin permite discernir en
l dos modos de entenderlo cualitativamente distintos
entre s.
Uno de ellos corresponde a la concepcin biologista
de la historia. Cuando el curso de sta se ve como
evolucin, por tanto como actualizacin de un previo
conjunto de potencias tal es, por ejemplo, la relacin
entre la bellota y la encina, la actualidad histrica se
muestra oomo sazn, vocablo derivado del verbo latino
sero, sembrar: tierra en sazn, fruto en sazn, historio-
grafa o relato literario de lo que a la sazn ocurriera.

16
 El hoy es en tal caso la realizacin y la expresin de lo
que ayer era potencial, ya exista en potencia.
Otro modo hay de entender la actualidad, y a l me
atengo yo: el correspondiente a la visin personalista
del hombre y de la historia. El curso de sta aparece
entonces como una sucesiva creacin humana cuasi-
creacin, ha propuesto decir Zubiri de posibilidades
nuevas; con lo cual, bien claramente se advierte, la no-
cin antropolgica de posibilidad ha sustituido a la nocin
cosmolgica de potencia. Como el propio Zubiri dice,
la accin histrica primaria consiste entonces en hacer
un poder, en crear un modo de poder vivir que antes
no exista; modo de vivir que llega a ser formalmente
histrico cuando para un grupo humano ms o menos
amplio se ha convertido en hbito de su existencia. As
concebida, la actualidad ocasin, no sazn es el con-
junto de hbitos sociales de todo orden, mentales, tc-
nicos, polticos, estimativos, etc., que los hombres
pertenecientes a una determinada situacin histrica con-
sideran verdaderamente suyos y entre los cuales y con
los cuales cada uno siente que es l mismo. La casa
histrica es as un edificio de hbitos sociales ms o
menos propios y ms o menos gratos, las viventia saxa
o piedras vivas de que antao hablaba el himno litr-
gico con cuyo canto eran consagrados los templos nue-
vos. No ser inoportuno recordar que Maran tuvo el
acierto lxico de llamar patriotismo del tiempo al amor
a la situacin histrica en que uno existe, y el subsi-
guiente acierto tico de afirmar la condicin de deber
que para todo hombre posee este segundo modo del
patriotismo.

-> 17
. Estructura de la actualidad histrica

Pero acaso sea ms importante para nosotros estable-

cer desde ahora que cualquier actualidad, la de 1973
o la de 1573, se halla constituida por tres rdenes de
hbitos sociales:
1. Aqullos que hasta hoy mismo han perdurado
ms o menos constantes desde el origen de la historia;
con otras palabras, aqullos en cuya virtud pueden ser
simultnea y genricamente llamados hombres uno de
Neanderthal, Scrates, Nern, Francisco de Ass, Picasso
y Einstein. Cules son? Arduo y fundamental proble-
ma antropolgico, el de dar a esta interrogacin una
respuesta en verdad satisfactoria. Limitmonos a nom-
brar la bipedestacin, la respiracin pulmonar y la reac-
cin inmunitaria, entre los hbitos de orden biolgico, y
la existencia en la realidad el hbito de vivir los
estmulos como realidades (Zubiri), la inteligen-
cia razonante y el habla humana, entre los mentales
y psioofisiolgicos.
2. Los que habiendo sido inventados en una situa-
cin histrica distinta de aqulla en que se existe, per-
duran vigentes aunque, claro est, ms o menos modi-
ficados desde el momento de su invencin. Tal es el
caso del ferrocarril, a partir del primitivo de Stockton
a Darlington, en pleno Romanticismo (1825), y del clcu-
lo infinitesimal, desde su creacin por Newton y Leibniz.
3. Los consecutivos a creaciones o invenciones pro-
pias de la situacin histrica en que se existe; el empleo
de la energa atmica, los viajes espaciales y la existencia
hippie, para nombrar algunos de los que hoy constitu-
yen nuestra ms rigurosa actualidad.
18
 Dos problemas surgen en este punto sin demora: sa-
ber lo que en nuestra situacin histrica Europa y
Amrica de 1973 es original y especficamente actual
y sealar con alguna precisin cundo nuestra actualidad
la nuestra, la de 1973 ha comenzado. Algo habr
que decir sobre ambos ms adelante; mas no debo ha-
cerlo sin consignar ahora que los titulares de cualquier
actualidad, la nuestra u otra cualquiera, pueden ser t-
pica y sinpticamente ordenados en tres grupos genera-
cionales, los viejos, los adultos y los jvenes.
Dentro de la situacin en que viven, la existencia his-
trica de los viejos oscila entre dos actitudes contra-
puestas: su anquilosis mental en los hbitos sociales
correspondientes a un medioda que ya pas, o su plena
aceptacin de la aurora que entonces apunta, bien tan
slo comprendindola, como el Goethe que ante Ecker-
mann comenta la famosa polmica biolgica entre Geof-
froy Saint-Hilaire y Cuvier, bien colaborando creadora-
mente en ella, como el Goya de La lechera de Burdeos.
Dos son tambin las posibles y contrarias actitudes
histricas de los adultos: instalarse cerradamente en los
hbitos de que ellos son titulares y gestores, vivir su
ahora como un para siempre, y preparar creadora o con-
creadoramente el tiempo por venir; este ltimo fue el
caso del Kant de la Crtica de la razn pura y ha sido
luego el del Picasso de cincuenta aos a los cincuenta
y siete pint su Guernicay el del Zubiri de Sobre la
esencia.
Los jvenes, en fin, deben optar entre la tentacin a
caer en el adanismo (peligrosa tentacin de una radical
falsedad, porque hasta la ms resuelta y formal renuncia
al pasado tiene uno que hacerla expresa o tcitamente
apoyado en lo que la actualizacin del pasado le est

19
ofreciendo), la adhesin entusiasta a las posibilidades
que parecen brindarles adultos o viejos hasta entonces
incomprendidos (tal ha sido el caso, valga este ejem-
plo, en la universal boga de Marcuse hace unos aos)
y una fecunda creacin personal suscitada por lo que
entonces est siendo (el proceder de los jvenes fsicos
Heisenberg y Schrdinger hacia 1926, el de los jvenes
bilogos Watson y Crick treinta aos ms tarde).
Ya estamos, pienso, en condiciones de introducirnos
en el meollo de nuestro tema: la estructura y el conte-
nido de la medicina actual. Dentro del escueto marco
conceptual hasta ahora diseado, en qu consistir la
actualidad de la medicina?

2. Estructura de la actualidad mdica

Apliquemos metdicamente el esquema anterior, y en

lo que el mdico de hoy hace y piensa distingamos con
cuidado los tres grupos de hbitos que antes seal:
1. Hbitos mdicos intelectuales, tcnicos o socia-
les que han perdurado sin graves modificaciones sus-
tanciales, slo con muy escasas modificaciones adjetivas,
a lo largo de toda la historia de la medicina o, por lo
menos, desde que en el pretrito fueron inventados.
Hay en rigor hbitos medios que existan, como sue-
le decirse, desde siempre? Con otras palabras: hay
algo por lo cual el mdico de hoy se asemeje al sanador
del Paleoltico? Algunos dirn: S: la voluntad de cu-
rar o ayudar al semejante enfermo. Pero las cosas no
son tan sencillas, porque los kubu, un pueblo primitivo
y nmada del interior de Sumatra, no ayudan a los en-
fermos, sino que les abandonan a su suerte en la selva, y
20
 porque con no olvidado espanto, es cierto en pleno
siglo xx hemos asistido a la colaboracin obsequiosa de
ciertos mdicos para una masiva eliminacin tantica
de los enfermos mentales. No. Lo que desde tiempo in-
memorial perdura en el mdico actual en el buen
mdico es tan slo el hbito de resolver voluntaria-
mente en el sentido de ayuda al enfermo el sentimiento
ambivalente de ayuda-abandono que inmediatamente y
por s mismo produce en el nimo de todo hombre el
espectculo de la enfermedad.
Hay, por otra parte, hbitos mdicos que, inventados
en una situacin histrica distinta de la nuestra, perdu-
ren hoy sin grave modificacin sensible? Por lo menos,
uno: la visin y la prctica de la medicina como tcnica,
dando a esta palabra el sentido que tuvieron la tekhne
griega y la ars romana, el hbito de hacer una cosa
sabiendo racionalmente qu es lo que se hace y por qu
se hace aquello que se hace; o bien, ya en el orden de
los hechos histricos, la concepcin del saber y el que-
hacer del mdico que entre los aos 500 y 400 a. de J. C.
iniciaron Alcmen de Crotona en la Magna Grecia y
los asclepadas de Cos y de Cnido, con Hipcrates a su
cabeza, en las islas y las costas jnicas. Sobre este fondo
permanente habremos de considerar lo que verdadera-
mente es actual en la actual tecnificacin de la medicina.
2. Hbitos mdicos inventados en una situacin his-
trica distinta de la nuestra, desde entonces heredados
de generacin en generacin y perfectiva o defectivamen-
te modificados en el curso de la historia, hasta el mo-
mento de practicarlos hoy. No son pocos.
Entre los de orden diagnstico, he aqu algunos:
a) La utilizacin de signos fsicos o de sntomas
interpretados como signos fsicos para el diagnstico
21
de la lesin orgnica que padece el enfermo. Sucesiva-
mente perfeccionado hasta hoy, tal ha sido, valga este
nico ejemplo, el hbito anatomoclnico que jalonan los
nombres de Albertini, Auenbrugger, Bichat, Laennec y
Skoda. Qu es histricamente una gammagrafa, sino la
actual expresin tcnica de un hbito diagnstico ese
que hoy lleva por nombre signo fsico inventado por
Albertini, hace ms de dos siglos?
b) La fisicalizacin y bioquimizacin del sntoma es-
pontneo, la inteleccin de ste como un proceso ener-
gtico-material instrumentalmente detectable y mensu-
rable. Pinsese en la historia de la exploracin bioqumica
de los sntomas diabticos, desde que Petters, en los de-
cenios centrales del siglo pasado, descubri el carcter
acetnico de la orina de los diabticos comatosos, y
Gerhardt, poco despus, observ en ella la presencia del
cido acetilactico, advirtiendo que se enrojeca por adi-
cin de unas gotas de solucin de cloruro frrico.
c) La objetivacin estrictamente cientfica de la cau-
sa externa de la enfermedad. Tal ha sido el nervio de la
historia de la toxicologia contempornea, desde Orfila y
Magendie, y de la microbiologa patolgica, desde Da-
vaine, Pollender, Pasteur y Koch.
Y entre los hbitos de orden teraputico y profilc-
tico, estos tres:
a) El tratamiento habitual de las enfermedades con
frmacos minerales, desde que Paracelso escribi su con-
signa adi ganze Welt, eine Apotheke (el Universo en-
tero, una farmacia), y sobre todo desde que en la
segunda mitad del siglo xix comenzaron a usarse fr-
macos sintetizables o sintticos (la resorcina, por Unna;
el atoxil, por Koch; los arsenobenzoles, por Ehrlich).
b) La conversin de la ciruga en una tcnica tera-
22
putica ya no meramente restauradora de la integridad
anatmica (reduccin de una fractura), evacuadora de
la materia pecante (vaciamiento de un empiema) o ex-
tirpadora de partes orgnicas irrecuperables (prctica de
una amputacin), sino resueltamente recreadora y fun-
cional, a travs de un proceso histrico cuyos hitos son,
entre otros, Billroth, Kocher, Halsted, San Martn, Carrel
y Lriche.
c) La prevencin de la viruela por vacunacin, vi-
gente desde Jenner.
3. Hbitos mdicos nuevos, estrictamente propios de
la situacin actual. Estos son los que a nosotros verda-
deramente nos importan. Las interrogaciones se arraci-
man ahora en nuestra mente. Qu es lo que hace real-
mente nueva e histricamente original a la medicina de
nuestro tiempo? Aparte lo que en ella sea novedad
meramente perfectiva una gammagrafa, una determi-
nacin de transaminasas, qu rasgos determinan es-
pecficamente lo que en su figura es en verdad nuevo?
Por otra parte, cundo la medicina ha empezado a ser
actual y cundo, en consecuencia, debe ser tenido por
histricamente viejo, aunque por su edad sea joven, un
mdico de hoy?

II. LO NUEVO EN LA MEDICINA ACTUAL

Limitmonos a considerar los rasgos de la actual me-

dicina que parezcan ser real y verdaderamente nuevos;
dejemos de lado, por tanto, los hbitos mentales y ope-
rativos que en ella hayan resultado del progreso y la
perfeccin de novedades inventadas ayer. Esos rasgos,
cules son?
23
 Pienso que el logro de una respuesta satisfactoria
exige dos operaciones mentales distintas y complemen-
tarias entre s: un examen atento y sensible de la me-
dicina actual, enderezado hacia el discernimiento de sus
ms caractersticos motivos principales, y una contem-
placin no menos atenta y sensible de la medicina del
inmediato ayer, para saber si, respecto de ella, tales
rasgos son, repetir lo dicho, real y verdaderamente nue-
vos. Cuatro exmenes sucesivos van a permitirnos cum-
plir este programa.

1. Examen de un tratamiento actual

Entre tantos ejemplos posibles, he aqu el interior de
una unidad coronaria del Presbyterian Hospital, de San
Diego, California. Un sistema monitor digital automtico
vigila permanentemente la frecuencia del pulso y de la
contraccin cardaca del enfermo, su ritmo respiratorio,
su temperatura, su presin arterial, su electrocardiogra-
ma y otros datos complementarios, hasta un total de
veinticinco. Un computador los recibe y analiza de ma-
nera individual y conjunta cada veinte segundos. Los
resultados aparecen simultneamente en dos pantallas,
una sobre la cabecera del enfermo y otra en la sala de
guardia. Cuando surge una anormalidad, se enciende
una luz roja y suena una llamada.
He aqu, por otra parte, la Clnica Neurolgica de
Rostov, en la Unin Sovitica. Respondiendo a los da-
tos semiolgicos que se le presentan, un computador
va haciendo el diagnstico de enfermos presumiblemen-
te afectos de tumor cerebral. De 108 casos, en 104 fue
comprobada la total exactitud del diagnstico estable-
cido por la mquina.
24
 Ms an. Para 1972 estaba prevista hace tres aos
la inauguracin de un nuevo hospital en Palo Alto,
California. Junto a cada cama, se anunciaba, habr un
televisor, que ser conectado con el circuito cerrado
del hospital cuando el mdico pase visita. Este intro-
ducir por una ranura una tarjeta de plstico para iden-
tificar al paciente en el computador central e indicar
a la mquina su prescripcin. La mquina responder
si el enfermo tiene antecedentes por ejemplo, alrgi-
cos que hagan peligrosa la medicacin y si la dosis
prescrita es o no es correcta, escribir la receta en la
tarjeta del paciente, ordenar a la farmacia el envo
del medicamento, previo control de las existencias de
ste, y recordar a la enfermera cundo y cmo debe
administrarlo.
En suma: la prctica de la medicina parece haber
entrado en una etapa de total tecnificacin. Ahora bien:
esto es enteramente nuevo? Indudablemente, no. No,
segn las dos principales significaciones que la palabra
tecnificacin ahora posee.
Entendida la palabra tcnica en su sentido ms am-
plio y radical, la medicina comenz a tecnificarse hace
como dos milenios y medio, con Alcmen de Crotona
e Hipcrates de Cos; recurdese lo dicho en el apartado
precedente. Pero cuando hoy empleamos los vocablos
tcnica y tecnificacin, solemos referirnos a la utiliza-
cin de recursos instrumentales que interpuestos entre
la mente y los sentidos o la mano del hombre, por una
parte, y la realidad csmica, por otra, permiten cono-
cerla y gobernarla mejor. En este segundo sentido, pue-
de decirse que sea rigurosamente nueva una medicina
tecnificada? Tampoco. Con los pulsilogios y los term-
metros de Santorio y Galileo, en los primeros lustros

25
 del siglo XVII, comienza la cada vez ms veloz carrera
de la medicina hacia su tecnificacin instrumental; tan-
to, que a fines del siglo pasado un ilustre clnico ale-
mn, von Leube, sola decir campanudamente a sus
discpulos, para ponderar las enormes posibilidades se-
miolgicas de las curvas exploratorias y los anlisis de
laboratorio, que el tiempo empleado para hacer un
buen interrogatorio es tiempo perdido para hacer un
buen diagnstico. Ms que un radical error que sin
duda lo es, veamos en esa frase la expresin de una
confianza ilimitada del mdico en los datos de una ex-
ploracin clnica instrumentalmente tecnificada. Otra
nota ms. En un libro publicado en 1936 por Ktschau
y Meyer (Der Aufbau einer biologischen Meditin, La
edificacin de una medicina biolgica), sus autores hi-
cieron encartar con intencin irnica una lmina titu-
lada El mdico del futuro, en la cual poda contem-
plarse al clnico sentado ante un complicado cuadro de
mandos, recibiendo en l, sin ver al enfermo, datos y
ms datos exploratorios, y disparando maquinalmente
sus prescripciones teraputicas. Visto el grabado con
ojos de hoy, una inconsciente prefiguracin burlesca del
computador que de manera automtica diagnstica y
trata a los pacientes acerca de los cuales se le con-
sulta.
La medicina, saber tcnico desde Alcmen e Hip-
crates, desde Santorio y Galileo viene siendo, y cada
vez con mayor bro, una tcnica instrumental. Nuestra
pregunta, por tanto, es: qu es lo verdaderamente
nuevo por tanto, lo verdaderamente actual en la
tecnificacin de la medicina de nuestro tiempo?

26
2. Examen de la asistencia mdica actual

No son necesarias muchas palabras para enunciar

algo que todo el mundo sabe: que desde un punto de
vista social, una muy importante novedad ha surgido
en la asistencia al enfermo. Sea o no socialista el pas
a que tal asistencia pertenece, un elevadsimo tanto por
ciento de poblacin recibe la ayuda mdica como la
consecuencia de un derecho social legalmente recono-
cido a su beneficiario. En tanto que hombre y ciuda-
dano, todo paciente tiene derecho en principio, al me-
nos a ser diagnosticado y tratado con cuantos recursos
ofrezca la tcnica mdica en aquel lugar disponible; y
el resultado ha sido que la prctica de la medicina, de
uno o de otro modo, en mayor o menor proporcin,
se ha socializado o colectivizado.
Tal novedad, en qu consiste, histricamente consi-
derada? Cul es su fundamento? Cul su estructura?
Cules son, en fin, sus formas reales y sus perspecti-
vas para el futuro?

3. Examen del cuadro de especialidades

de la medicina actual

Copiossimo es el nmero de las especialidades en

que hoy se diversifica el ejercicio de la medicina, y to-
das tienen en su origen una doble raz: la creciente
complejidad de las tcnicas diagnsticas y teraputicas,
con la consiguiente divisin del trabajo clnico, y la
existencia de ncleos urbanos en que la demografa y
el nivel econmico permiten que esa divisin del tra-

27
bajo se profesionalice. Pero, dentro de esta uniformidad
de origen, dos tipos cualitativamente distintos entre s
pueden ser discernidos en las actuales especialidades
mdicas. Hay algunas, en efecto, en cuya gnesis pre-
domina con toda evidencia el motivo tcnico; tal es el
caso de las que practican el oftalmlogo, el cirujano
cardiovascular, el alerglogo y el anestesista. Hay otras,
en cambio, cuyo reciente auge se debe a una mudan-
za en la actitud del mdico y el enfermo ante la enfer-
medad, y esto es lo que acontece en la psiquiatra, valga
su ejemplo, cuando los que la ejercen actan como
psicoterapeutas o psicoanalistas.
Como expresivo ndice de lo que a estas ltimas es-
pecialidades se refiere, he aqu un reciente chiste nor-
teamericano. Un matrimonio neoyorquino chapado a la
antigua, pero bien instalado mentalmente en el mundo
en que vive, discute las perspectivas que en cuanto po-
sible yerno ofrece el pretendiente de su hija, y la esposa
dirime la cuestin con estas palabras: Mira, Bob, yo
creo que las intenciones del chico son serias; quiere
hasta que ella conozca a su psiquiatra. Psiquiatra es
ahora el especialista en el conocimiento tcnico de la
personalidad de quien a l acude, incluso no estando
psquicamente enfermo, como en el caso del chiste;
ms an, un mdico al cual uno suele llamar mi
mi psiquiatra, como si para vivir de manera ci-
vilizada hubiese que contar habitualmente con l, del
mismo modo que se cuenta con el dentista.
Entre bromas y veras, el clarividente Cournot escri-
ba hace un siglo: La cuestin del libre albedro del
hombre y de la responsabilidad de sus actos retorna sin
cesar bajo todas sus formas, sobre todo en nuestros das,
en los cuales podra creerse que muy pronto no sern
28
ya el jurado y el juez quienes constituyan la piedra cla-
ve de la sociedad, ni el verdugo, como pensaba Joseph
de Maistre, sino el mdico alienista, nombre tan nuevo
como el oficio a que se refiere. El fabuloso aumento
del nmero de los psiquiatras y psicoanalistas desde
hace cuarenta o cincuenta aos, no est dando de al-
guna manera la razn a la prediccin de Cournot?
Tres causas principales veo yo en la determinacin
de tal suceso:
1.a Una mayor frecuencia real de las enfermeda-
des y alteraciones de carcter psquico. Por qu? El
hombre actual es psquicamente ms dbil que el de
ayer, o es ms trabajosa nuestra vida social, o se au-
nan entre s ambos motivos?
2.a Una mucho mayor exigencia de cuidado mdico
frente a tales anomalas y alteraciones, aun cuando stas
sean leves. En nuestra sociedad ha llegado a tener am-
plsima vigencia aquella medicina pedaggica va-
se mi libro La relacin mdico-enfermo de que tan
punzantemente se burlaba el Platn de la Repblica.
3.a Una general conviccin de que cualquier enfer-
medad humana, psquica o no, no puede ser bien diag-
nosticada y tratada sin conocer con alguna precisin
la personalidad del paciente.
Basten estos sumarsimos datos, pienso, para ad-
vertir con entera claridad que en la medicina actual,
y en el seno mismo de la tecnificacin instrumental y
la colectivizacin de la asistencia antes mencionadas,
ha aparecido una sutil novedad cualitativa: la general
exigencia no siempre bien reconocida y bien cumplida
por el mdico de una personalizacin del enfermo
en cuanto tal. Por qu ha surgido tal exigencia? En
qu medida y de qu modos se responde a ella?

29
4. Examen de la actual actitud social frente
al hecho de enfermar

Desde que en la Grecia clsica se constituye como

tcnica la medicina, el ideal ms ambicioso del mdico
ha sido utilizar ese saber tcnico acerca de la enferme-
dad su conocimiento del por qu de sta para im-
pedir que llegue a producirse. ptimo mdico ser, por
tanto, no el que slo sabe curar la enfermedad, sino el
que tambin sabe prevenirla. Al intento de prevenir
las enfermedades mediante la sustitucin de una ali-
mentacin agreste por una alimentacin cocinada atri-
buye la invencin de la medicina el autor del escrito
hipocrtico Sobre la medicina antigua, y a la preven-
cin de aqullas est formalmente dedicado el tratado,
hipocrtico tambin, que lleva por ttulo Sobre la
dieta.
A partir de la histrica hazaa de Jenner y de su
brillante continuacin, cien aos despus, por obra de
Pasteur (vacunacin preventiva de las gallinas frente
a la infeccin carbuncosa mediante la inyeccin de
grmenes de virulencia atenuada; ulterior vacunacin
antirrbica) y de Ferrn (vacunacin con grmenes vi-
vos en el hombre), el auge de la medicina preventiva
ha sido casi vertiginoso; basta leer un ndice de las
vacunaciones taxativamente obligatorias o slo reco-
mendadas en los pases que hoy van a la cabeza de
la civilizacin. Ahora bien; esta formidable eclosin
de la medicina preventiva y de su ulterior complemen-
to, la promocin de la salud, es slo un desarrollo
cuantitativo y perfectivo de la que Jenner inici, o hay
en ella algo cualitativa e histricamente nuevo?

30
5. Los rasgos propios de la medicina
actual

Los cuatro apartados precedentes y las interrogacio-

nes con que todos ellos terminan nos hacen percibir
que la medicina de hoy es actual por la obra conjunta
y a veces conflictiva de cuatro rasgos o notas prin-
cipales :
1. Su extrema tecnificacin instrumental y una pe-
culiar actitud del mdico ante ella.
2. La creciente colectivizacin de la asistencia m-
dica en todos los pases del globo.
3. La personalizacin del enfermo en cuanto tal y,
como consecuencia, la resuelta penetracin de la nocin
de persona en el cuerpo de la patologa cientfica.
4 La prevencin de la enfermedad, la promocin
de la salud y el problema de si es tcnicamente posible
una mejora de la naturaleza humana.

6. Cundo para el mdico ha comenzado

la actualidad

En los captulos subsiguientes tratar de exponer

cmo veo yo el contenido de estos cuatro grandes ras-
gos distintivos. Pero acaso no deba iniciar esta tarea
sin responder sumariamente a dos interrogaciones es-
trechamente conexas entre s: cundo comenz la ac-
tualidad?; cundo nuestra cultura la cultura que
solemos llamar occidental ha empezado a ser ac-
tual?

31
 Para lo tocante a la cultura en su totalidad, con-
templemos al galope alguna de sus ms importantes
manifestaciones. La arquitectura actual la de la Park
Avenue neoyorkina, la de Brasilia comenz en la
Bauhaus de Weimar y Dessau, y luego en la concor-
dante obra creadora de Gropius, Le Corbusier, Mies
van der Rohe y Frank Lloyd Wright. La pintura se
hizo formalmente actual con la plena madurez de Pi-
casso y con la vigencia universal de Kandinsky y Mon-
drian. La filosofa, con la fenomenologa y sus conse-
cuencias ontolgicas (Husserl, Heidegger, Sartre), el
neopositivismo (Carnap, M. Schlick, Wittgenstein), el
auge planetario del marxismo tras la Revolucin de
Octubre y la Tercera Internacional y la especulacin
metafsica subsiguiente a esta mltiple y compleja ex-
periencia intelectual. La fsica, con la universal difu-
sin de las teoras de los quanta y de la relatividad y
con la fsica atmica ulterior a la quiebra del mode-
lo de Bohr (Heisenberg, Schrdinger, de Broglie, Fer-
mi, Dirac). La poltica y la economa, con la cambiante
dialctica terica y real que en todos los pases del
planeta determin la aparicin del socialismo como
hecho histricamente irrevocable. La literatura, con la
sbita explosin de los ismos literarios y sus ulteriores
consecuencias. La gran tcnica, con la utilizacin de
la energa atmica que subsigue a las novedades f-
sicas antes mencionadas y con la planificacin verdade-
ramente cientfica de los vuelos csmicos (a ttulo de
ejemplo, lase un artculo de Hans Tirring, que debi
de ser compuesto hacia 1930 y que bajo el ttulo Se
puede volar por el espacio csmico? public el ao
1935 la Revista de Occidente). El estilo general de la
vida, en fin, cuando la rigidez y la artificiosidad social

32
de la belle poque sean sustituidas por la deportividad
y la juvenilizacin del vivir. Camaradera. Abajo las
convenciones!, gritaban hacia 1920, por los bosques
de su pas, los jvenes tudescos de la Jugendbewegung.
Una conclusin impone este caleidoscpico examen:
nuestra cultura comenz a ser actual en la posguerra
de la primera guerra mundial; por tanto, en el dece-
nio de 1920 a 1930.
Acaso de la medicina no puede decirse otro tanto?
En lo tocante a las ciencias bsicas, y pese a tan fabu-
losas novedades ulteriores, pinsese a ttulo de ejem-
plo en la relativa vigencia actual de la Anatomie des
Menschen de Braus y Elze, de los Handbcher de Be-
the y Embden (fisiologa normal y patolgica) y de
Henke-Lubarsch (anatoma patolgica), de los manua-
les de fisiologa de Bayliss y Starling, de nombres como
Aschoff, Rssle, Dale, Letulle, Straub y Ro-Hortega.
O bien, respecto de la medicina interna, lo que toda-
va representa para el clnico y el patlogo actuales la
obra de Osler, Krehl, von Bergmann, Eppinger y Hess,
Kraus y Zondek, Wenckebach, von Noorden, Widal,
Vaquez, Maran y Pende. O en lo que atae a la
colectivizacin de la asistencia mdica, el valor no ex-
tinguido de los libros Soziale Pathologie, de A. Grot-
jahn, y Soziale Krankheit und soziale Gesundung
(Enfermedad social y curacin social), de V. von Weiz-
sacker. O, en fin, lo que ulteriormente ha de decirse
acerca de la actual personalizacin de la patologa y la te-
raputica. La misma conclusin, por tanto: la aurora
histrica de la medicina actual se halla entre los aos
1920 y 1930. En relacin con este hecho y con las no-
vedades que en ese decenio se inician y luego se des-
arrollan habr que considerar histricamente jvenes

3 33
o histricamente viejos a los mdicos, sean adocena-
dos o eminentes, que clnicamente practican hoy la me-
dicina actual.
Veamos ahora de manera metdica el concreto con-
tenido de cada uno de los cuatro rasgos antes mencio-
nados y tratemos as de comprender con mentalidad his-
trica y cierto sistema la estructura interna de la medi-
cina actual.

34
 CAPTULO SEGUNDO

LA TECNIFICACIN DE LA MEDICINA

El primero de los rasgos verdaderamente caracters-

ticos de la medicina actual es, sin duda, su extremada
tecnificacin. Vamos a examinarla. Mas para entender
desde dentro en qu consiste esta colosal empresa de
nuestro tiempo resulta preciso saber ante todo lo que
para el hombre de hoy es la tcnica. Por tanto, dos
cuestiones sucesivas ante nosotros: I. Una idea actual
de la tcnica. II. La tcnica en la medicina actual.

I. IDEA ACTUAL DE LA TCNICA

No parece posible entender con cierta suficiencia lo

que es la tcnica para el hombre de hoy para todos
los hombres actuales, mdicos o no, sin conocer de
manera precisa cmo la entendieron los primeros en
reflexionar deliberada y metdicamente acerca de ella:
los antiguos griegos.
Operaciones tcnicas, entendida en su ms amplio y
vago sentido esta ltima palabra, las ha habido en el
planeta desde que sobre l hay hombres. Obras y pro-
35
ductos tcnicos fueron, en efecto, la invencin del fue-
go, la talla del slex, la construccin y el empleo de la
rueda, la ereccin de la pirmide de Keops; pero una
idea relativamente clara y precisa de lo que es la
tcnica slo existe en la mente humana desde que un
grupo de hombres de la Grecia antigua, los pensadores
presocrticos, comenzaron a reflexionar acerca de la
actividad a la vez manual e intelectual que ya los grie-
gos homricos haban llamado tekhne. De ah que el
cumplimiento de nuestro cometido deba ser metdi-
camente ordenado en los tres siguientes puntos: 1. Idea
antigua de la tcnica. 2. Realidad e idea actuales de
la tcnica. 3. Tcnica, vida y ser.

1. Idea antigua de la tcnica

Para los antiguos griegos, qu fue la tekhne? En

aras de la brevedad y la sencillez, dejaremos aqu in-
tacto el problema de la evolucin semntica de este
vocablo a travs de la copiosa serie de autores que for-
man los filsofos presocrticos, los poetas lricos y tr-
gicos ese estupendo coro de la Antgona sofoclea!,
los sofistas, los mdicos del perodo hipocrtico y Pla-
tn, y nos atendremos casi exclusivamente al pensador
en cuya obra llega a plena madurez la idea helnica
de la tekhne: Aristteles. Seis son, a mi juicio, los ras-
gos principales de la concepcin aristotlica de este
modo del quehacer humano:
1. Su racionalidad. A diferencia de la empeira o
rutina emprica, en la cual las cosas se saben hacer a
fuerza de repetir una y otra vez la operacin de ha-
cerlas, tallar una roca o clavar un clavo, la tekhne es

36
 un saber hacer atenido al qu y al por qu de
aquello que se hace. La ars, dirn los aristotlicos me-
dievales, traduciendo al latn una expresin griega de
su maestro, es recta ratio, recta razn, regla atenida
racionalmente cientficamente, diremos luego al ser
de lo que se hace.
2. Su carcter a un tiempo mimtico y potico, en
el sentido que entre los griegos tuvieron los trminos
mimesis, imitacin, y poesis, creacin o ms preci-
samente, porque esta ltima palabra adquirir con el
cristianismo una dimensin enteramente transhelnica
neoproduccin. La tekhne imita a la naturaleza (la
casa, por ejemplo, es para el hombre una imitacin de
la inicial caverna protectora, como las figuras del pin-
tor Apeles lo son de las cosas reales que nuestros ojos
ven en el mundo) y hace a la vez, bien que en la misma
lnea que la madre y maestra naturaleza, lo que sta por
s no es capaz de hacer (la casa que edifica el arqui-
tecto, la curacin de enfermedades que no curaran sin
la ayuda del mdico). Habra, pues, artes preponderan-
temente imitativas o mimticas (la pintura), artes equi-
libradamente potioo-mimticas (la medicina) y artes
preponderantemente innovadoras o poticas (la educa-
cin, la poltica, la arquitectura).
3. La esencial limitacin de sus posibilidades.
Recta razn de las cosas que pueden hacerse que
es posible hacer dice en castellano la famosa de-
finicin escolstico-aristotlica del arte, por tanto de
la tcnica; y esas cosas que pueden hacerse son las
que la naturaleza nos deja llevar a cabo, las que en la
soberana dinmica del cosmos no sean necesaria o for-
zosamente imposibles para nosotros. En la naturaleza
habra, en efecto, forzosidades invencibles (annke 11a-

37
marn los griegos a tan inexorable forzosidad, y de ma-
nera todava ms arcaica, moira), y nada sera capaz
de conseguir ante ellas la tcnica del hombre. Nada
podra lograr la medicina, valga este ejemplo, frente a
las enfermedades mortales o incurables por necesi-
dad.
4. La radical no esencialidad (Zubiri) del obje-
to tcnica o artificialmente construido, del arte-facto.
Si se enterrase en el campo y llegase a germinar una
cama de castao, lo engendrado en esa germinacin
sera un castao (la realidad natural) y no una cama
(el objeto artificialmente construido con ella). El arte-
facto sera, pues, una realidad formalmente insustan-
cial e inesencial.
5. La total intuibilidad, real o posible, de la ope-
racin tcnica: entre el momento inicial de sta y el
trmino a que con ella se llega hay un proceso entera-
mente susceptible de visin directa o de visin imagina-
tiva. El tcnico, por tanto, puede ver con los ojos de la
cara o podra ver con los de la imaginacin lo que pasa
en el seno de la accin imitativa o innovadora que l
realiza. As aconteca en las mquinas y en los jugue-
tes tcnicos tan apreciados por la vivaz curiosidad
griega y tan menospreciados por el severo pragmatismo
romano de Arqumedes, Ctesibio, Filn de Bizancio
y Hern de Alejandra. Y as tambin, para no salir
de la tcnica mdica, en cuanto al invisible mecanismo
intestinal de la accin de los purgantes, sobre todo en-
tre los imaginativos asclepadas de Cnido.
6. La no distincin funcional y social entre el que
inventa las tcnicas y el que las realiza. Como certera-
mente hizo observar Ortega, el tekhnites antiguo era
a la vez tcnico y artesano.
38
 En estos seis rasgos puede cifrarse lo que la teora
y la prctica de la tcnica fueron en Occidente, desde
la Grecia clsica hasta que en la Baja Edad Media
ms precisamente, en el filo de los siglos xm y xiv
germinalmente apunta el mundo moderno.

2. Realidad e idea actuales de la tcnica

Un aluvin de preguntas nos viene ahora a la mente.

Cmo se inicia la concepcin moderna de la tcnica?
Cules han sido los pasos sucesivos a sta desde ese
filo entre los siglos xm y xiv hasta nuestros das? No
me es ahora posible responder con pormenor a tan su-
gestivas interrogaciones. Yo no trato en estas pginas
de esbozar una historia completa del pensamiento tc-
nico, sino de entender con cierta precisin lo que la
tcnica es y apurando las cosas, lo que debe ser
para el hombre y el mdico de nuestro tiempo.
Alguien dir que en algo muy fundamental no han
cambiado nuestras ideas, comparadas con las de Aris-
tteles. Como la tekhne para el filsofo griego, la tc-
nica es para nosotros un saber hacer algo sabiendo con
cierto rigor cientfico qu se hace qu son el enfer-
mo, la enfermedad y el remedio, en el caso del mdi-
co y por qu se hace aquello que se hace. Nada
ms cierto: saber el qu y el por qu de la fisin
atmica conocer cientficamente la naturaleza del to-
mo y su dinmica constituye un obligado presupues-
to para el gobierno tcnico de la energa nuclear. Pero
aparte esta fundamental coincidencia nuestra con los
antiguos y los medievales, todo es nuevo en la tc-
nica actual respecto de la antigua. Sumaria y ordinal-

39
mente expuestas, he aqu estas profundas novedades
intelectuales y prcticas:
1.a El carcter rigurosamente esencial y natu-
ral (Zubiri) que en muchos casos posee hoy el pro-
ducto de la tcnica, el artefacto. Tres ejemplos, to-
mados de la qumica: la urea, el cido actico y la
glucosa que, respectivamente, sintetizan Wohler, Kolbe y
Emil Fischer son idnticos a la urea, el cido actico
y la glucosa que nos ofrece la naturaleza.
Antecedente inmediato, aunque puramente hipotti-
co, de este importantsimo logro de la tcnica actual,
fue la consideracin ontolgica de los posibles produc-
tos de la alquimia por parte de algunos filsofos de la
Edad Media. Santo Toms, por ejemplo, se plantea
la cuestin de si per alchimiam fieret aurum verum
(Summa Theol, 2-2 q. 77) y admite la posibilidad de
un oro alqumico enteramente igual al oro natural.
Roger Bacon, por su parte, especular osadamente en
su Respublica fidelium la primera utopa de un mun-
do tecnificado por obra de la ciencia acerca de las
posibilidades reservadas a este fabuloso camino del in-
genio humano. Pero lo que entonces no fue sino ima-
ginacin ontolgica o imaginacin utpica, hoy, esto es
lo nuevo, aparece ante nosotros como visible y tangible
realidad.
2.a La produccin artificial sinttica, solemos de-
cir de cuerpos que antes no existan en la naturaleza;
de alguna manera, por tanto, preternaturales. Hay as
en nuestras manos, desde los ltimos lustros del siglo
pasado, molculas, elementos qumicos y acaso partcu-
las elementales rigurosamente nuevos; con lo cual,
la tcnica del hombre puede sustituir cada vez con ms
frecuencia, y en ocasiones con notoria ventaja, la tra-
40
dicional funcin proveedora que para l vena cum-
pliendo el mundo natural. Basta pensar en tantos y
tantos frmacos y en tantas y tantas macromolculas de
la industria actual, o bien, dando un paso ms, en los
ya incipientes alimentos cuasiartificiales la llamada
chuleta de petrleo o enteramente artificiales que
para muy pronto hoy se anuncian. La ciencia-ficcin
del qumico Berthelot va a ser maana mismo cumpli-
da realidad.
En trminos filosficos: la poesis tcnica no es aho-
ra simple produccin, es por lo menos cuasicrea-
cin, y tal es el sentido de las invenciones y los
inventos actuales, en contraste con la modesta sig-
nificacin que el verbo invente (descubrir) origina-
riamente tuvo. Una pregunta se hace inevitable: hasta
dnde se llegar por este fascinante camino? La imagi-
nacin se pierde en la respuesta.
3.a En las tcnicas ms actuales, el proceso tcnico
lo que realmente pasa entre la puesta en marcha de
ese proceso y su definitivo resultado no parece ser in-
tuible, ni por los ojos de la cara ni por los de la ima-
ginacin.
Antecedente inmediato de tan sorprendente hecho
fue uno de los rasgos esenciales del nacimiento de la
ciencia moderna en el seno del voluntarismo y el no-
minalismo filosfico del siglo xiv: la interposicin me-
tdica de un smbolo mental, en definitiva, matemti-
co, entre la mente que conoce y la realidad cientfi-
camente conocida y tcnicamente manejada. Pero lo
verdaderamente nuevo y pasmoso no es esto; es el he-
cho de utilizar, tanto para el conocimiento cientfico de
la realidad como para su manipulacin y su transfor-
macin tcnicas, smbolos matemticos anteriormente

41
 creados como puro deporte de la inteligencia (as crea-
ron en el siglo xix Cayley y Sylvester el clculo de
matrices, sin sospechar que tres cuartos de siglo ms
tarde esa creacin suya sera empleada por Heisenberg
como recurso mental para el conocimiento de la me-
cnica del tomo) o, lo que todava es ms, absoluta-
mente ajenos al campo de la imaginacin intuitiva (tal
es el caso del nmero / o raz cuadrada de 1, y por
extensin de las funciones de variable imaginaria, lue-
go instrumentos matemticos de la fsica terica). Mi-
crofsicamente considerada, nos dicen los fsicos ulte-
riores a la vigencia del modelo atmico de Bohr, la
realidad natural no es susceptible de intuicin eidtica.
Vengamos ahora de la pura ciencia a la tcnica y
pensemos, como sumo ejemplo de una mquina ac-
tual, en el computador. Qu pasa en el interior de
ste cuando funciona? Eso que pasa se sabe cientfi-
camente, claro est; pero tal saber no consiste y no
puede consistir, aqu est lo decisivo, en la reduccin
del proceso tcnico a esquemas visiva o imaginativa-
mente intuibles.
4.a La ilimitacin real o hipottica de las posi-
bilidades de la tcnica. Frente al cosmos, todo es o pa-
rece ser posible para el hombre actual.
Inicial forma histrica de este tan central rasgo de
nuestro tiempo fue el general convencimiento de la exis-
tencia de un progreso indefinido en el vivir del hombre
sobre el planeta idea-creencia, le llamara Ortega,
primero como sueo o utopa (as ve el futuro tcnico
de la Humanidad el Roger Bacon de la Respublica fi-
delium), luego como proyecto racional (tal es el caso
de Descartes en los prrafos finales de su Discurso del
mtodo) y ms tarde, ya en mltiples formas, en los
42
 escritos progresistas de los ilustrados franceses e in-
gleses del siglo XVIII. Que el lector interesado por el
tema vea los expresivos textos aducidos por m en mi
libro La espera y la esperanza.
Pero los sueos y las utopas del siglo xin y los ilu-
sionados proyectos racionales de los siglos xvn y XVIII,
slo en el nuestro han llegado a ser firme y universal
conciencia histrica. Tcnicamente nada hay imposible,
y lo que parece .serlo hoy dejar de serlo maana; tal
es una de las ms hondas convicciones tcitas del hom-
bre actual. Acaso nadie lo haya dicho con tanta ex-
presividad como Ortega en su Meditacin de la tcnica
(1933): La idea que hoy tenemos de la tcnica nos
coloca en la situacin tragicmica es decir, cmica,
pero tambin trgica de que cuando se nos ocurre
la cosa ms extravagante nos sorprendemos en azora-
miento, porque no nos es posible asegurar que esa ex-
travagancia el viaje a los astros, por ejemplo es
imposible de realizar. Tememos que, a lo mejor, en el
momento de decir eso llegase un peridico y nos co-
municara que, habindose podido proporcionar a un
proyectil una velocidad de salida superior a la fuer-
za de la gravedad, se haba colocado un objeto terres-
tre en las inmediaciones de la Luna. No haban de
pasar tantos aos para que ese objeto terrestre que
entonces osadamente imaginaba Ortega fuese en reali-
dad todo un equipo de cosmonautas paseantes sobre
la mismsima superficie lunar.
En orden al dominio del cosmos, hay algo que sea
tcnicamente imposible para el hombre? Y si realmen-
te lo hay, qu es? Sern la inmortalidad y la mul-
tilocacin de su propio cuerpo la ocupacin simul-
tnea de dos o ms lugares distintos las nicas
43
 imposibilidades absolutas para la tcnica del hombre, l-
mites a los cuales, por aadidura, el constante pro-
greso nos permitira acercarnos asintticamente hasta
el fin de los tiempos? Tales son, a este respecto, los
problemas ms radicales del hombre actual. La idea
antigua de una esencial limitacin de las posibilida-
des de la tcnica frente a la Naturaleza se ha desvane-
cido totalmente en nuestro siglo.
5.a La separacin funcional entre el que inventa
las tcnicas (el verdadero tcnico, el inventor) y el
que de hecho las pone en prctica (el operario, el
obrero). En el caso ms extremo de esta separacin,
el inventor se limita a idear procedimientos tcnicos
sobre el papel y en su gabinete de trabajo; en otros ca-
sos menos extremos, tal fue el de Edison en su labo-
ratorio de Menlo Park, el inventor construye por s
mismo los prototipos de sus propias invenciones.
Una consecuencia se sigue necesariamente de este
hecho: conocidos los planos de una invencin tcni-
ca su patente, si se prefiere hablar en trminos co-
merciales, aqulla puede ser reproducida ad libitum.
No siendo en s misma mimesis, imitacin, la tc-
nica actual es por s misma imitable y, por tanto, ex-
portable al mundo entero. Tal es la clave de la posi-
ble rapidez de un progreso tcnico en los pases cien-
tficamente subdesarrollados.
6.a La autonoma operativa de los artefactos tc-
nicos cuyo fin es la produccin. No es un azar que los
ingleses idearan el nombre de selfacting o selfactina
para denominar la hiladora automtica. Respecto de
una mquina as construida, el hombre queda reduci-
do a ser mero servidor o ayudante. Lo cual nos con-
44
duce directamente al tercero de los puntos antes enun-
ciados: la relacin entre la tcnica, la vida y el ser.

3. Tcnica, vida y ser

Trtase ahora de entender lo que en nuestro mundo

es la tcnica respecto de la vida y la realidad del hom-
bre. Nos vemos obligados, en consecuencia, a la suce-
siva consideracin de las cuatro siguientes cuestiones:
el carcter planetario y envolvente de la tcnica ac-
tual; la gnesis de este magno evento histrico; la rela-
cin entre la tcnica y la vida; la relacin entre la tc-
nica y el ser.
1. El carcter planetario y envolvente que ha lle-
gado a poser la tcnica y que, salvo catstrofe, con
fuerza creciente va a seguir poseyendo en el futuro
entra por los ojos del ms miope de los hombres. He
aqu, para advertirlo, una breve serie de hechos arrolla-
doramente significativos:
a) Los proyectos, ya ms ac de la ciencia-ficcin,
pese a su fantstica apariencia, de los urbanistas que
prevn las ciudades del siglo xxi. Cmo convivirn los
6.000 millones de habitantes del planeta que para el
ao 2000 hoy prev la ciencia demogrfica? Por el mo-
mento, la respuesta a esta interrogacin se halla en los
audaces proyectos de los arquitectos de vanguardia: las
cpulas geodsicas de Buckminster-Fuller, las ciudades
cnicas de Otto Frei, Walter Joas y Paul Maymont,
las estructuras espaciales de Yona Friedman, Edouard
Albert y Kirokawa, el urbanismo subterrneo, las edi-
ficaciones flotantes, polares, saharianas y lunares. Ar-
quitectura-ficcin? No: arquitectura racionalmente pro-

45
 yectada, bien calculado propsito de recubrir de una
casi continua capa de productos tcnicos lo que en la
superficie del planeta todava es Naturaleza.
b) La organizacin poltico-administrativa de la vida.
Dando nombre filosfico y doctrinal a lo que ya en-
tonces era realidad considerable, Hegel llam esp-
ritu objetivo al conjunto de estructuras sociales Es-
tado, Derecho, instituciones pblicas de toda ndole
que configuran y ordenan la existencia individual del
hombre. Ahora bien, el modus opermuli de tal esp-
ritu es, en definitiva, un nuevo modo de tcnica, la
tcnica social; y sea o no sea socialista la organiza-
cin poltico-administrativa del mundo en que uno exis-
te, esta forma de la tecnificacin de la vida no ha he-
cho otra cosa que crecer y crecer, desde los sosegados
tiempos de Hegel.
c) La tecnificacin de las acciones vitales cotidia-
nas. Vestir, viajar, iluminar el recinto en que se vive,
regular la temperatura ambiente, dormir cuando uno
quiere, despejar la mente; por doquiera el seoro de
la tcnica, unas veces bajo forma de operacin y otras
bajo forma de producto. El contorno del hombre actual
ha llegado a ser una no interrumpida yuxtaposicin de
artefactos.
Dentro de este mundo tecnificado, quin es el prota-
gonista? Sin ser doctrinalmente marxista, pero movin-
dose en la misma realidad sociocultural de que el mar-
xismo haba surgido, un famoso libro de Ernst Jnger
dio con su simple ttulo (Der Arbeiter, 1932) una res-
puesta tan contundente como irrefragable: el protago-
nista planetario de nuestro inundo es el trabajador. Ex-
combatiente de la primera guerra mundial, Jnger
tena entonces en su memoria dos hechos blicos nue-

46
vos en la historia, la movilizacin total y las ba-
tallas de material; en definitiva, dos consecuencias di-
rectas o indirectas de la tecnificacin moderna de la
vida y dos eventos en que dramticamente se expre-
saba la radical configuracin del hombre como traba-
jador.
La Humanidad, dir luego el filsofo Heidegger, ha
cado bajo el imperio absoluto de la explotacin or-
ganizada, del Betrieb; el ente en trminos no filo-
sficos: el conjunto de las cosas que existen, compren-
dido el hombre, se halla hoy repartido en dominios de
explotacin. La tcnica, por tanto, ya no se limita a
ser algo para hacer algo, ya no es mero instrumen-
to, y ha llegado a dominar al hombre. Desde hace
varios decenios, tal parece ser nuestra realidad.
2. Cul ha sido, esencialmente considerada, la his-
toria de tan enorme suceso? Segn la interpretacin fi-
losfica de Heidegger, esa historia habra tenido como
clave central la concatenacin de dos eventos: el su-
cesivo auge de la voluntad de podero (el Wille zur
Mach nietzscheano) y el acabamiento o consumacin
(Vollendung) de la metafsica.
El proceso tuvo su primera etapa en la filosofa de
Descartes y en el precedente nacimiento de la ciencia
moderna. Frente a la realidad de las cosas, Descartes
afirma la primaca de la representacin (Vorstellung)
que de esa realidad se hace el hombre y concibe la
verdad como la certeza de tal representacin. La ciencia
moderna viene a ser, en consecuencia, el resultado de
una investigacin racional de la realidad, que com-
porta la existencia de un proyecto o plan previo
a la investigacin misma. Pues bien: en el orden de los
hechos, ese proyecto inicial haba sido el dominio tc-

47
 nico del mundo. Galileo joven escribi tempranamen-
te Ortega no est en la Universidad, sino en los arsena-
les de Vencia, entre gras y cabrestantes. Y un siglo
antes de Galileo, la actitud matematizante de Leonardo
de Vinci ante la Naturaleza (para l il paradiso delle
scienze matematiche) tuvo su origen en la voluntad y
la fruicin leonardescas de construir artificios me-
cnicos.
El cartesianismo debe ser entendido, pues, como un
ingente voluntarismo de la razn (Zubiri). La Voluntad,
tal es el primer motor de la representacin cartesiana
(Heidegger); mediante el conocer, lo que se pretende
es poder (Lord Bacon). No puede extraar que el
trmino de ese proceso sea la voluntad de podero
de Nietzsche, un Wille zur Mach que Heidegger inter-
pretar como Wille zum Willen, voluntad de voluntad
o volicin de querer y ms querer; y al final, el acaba-
miento de la metafsica, la elevacin de la tcnica a fe-
nmeno planetario y el proyecto de constitucin del
mundo como puro artefacto. Recordar otra vez la
historia de una criadita berlinesa que hace aos cont
Jakob von Uexkll. La chica haba visto hacer una tina
para lavar y todo lo encontraba comprensible; todo, me-
nos la procedencia de la madera. Cmo hacen la ma-
dera?, pregunta. La madera se saca de rboles como
los que hay en el Tiergarten, le responden. Y dnde
hacen los rboles?, sigue preguntando. No los hace
nadie, crecen ellos solos. Y la chica, incrdula esto
es, moderna y tecnificada, arguye: Vamos! En algu-
na parte tendrn que hacerlos!
Al margen de cualquier ancdota, Heidegger ve como
resultado histrico de esta ingente aventura humana el
nihilismo, la muerte de Dios, el hoy archifamoso y
48
tpico Gott ist tot de Nietzsche. El mundo empieza a
aparecer en el Zaratustra nietzscheano como un desier-
to helador, y el vivir histrico como un trance a la vez
exigente y deficiente. Para qu los poetas en un tiem-
po menesteroso?, pregunta con expresin de Hlder-
lin uno de los ensayos de Heidegger. Y su respuesta es:
para recoger, hecha palabras, la huella de los dioses ya
idos; para decir con Rilke que la casa prefabricada y
la manzana agronmica no tienen plena realidad, y que
lo Abierto la abertura metafsica de la mente pen-
sadora y de las cosas reales hacia lo verdaderamente
fundamental ha sido obturado por la tcnica, y que
para el hombre ha llegado a hacerse impensable, a fuer-
za de hallarse velada, la esencia del dolor, del amor y
de la muerte. Con el da de la tcnica, que no es sino
la noche del mundo hecha da, un invierno sin fin nos
amenaza a los hombres, escribe Heidegger en Holzwege.
Pesimismo total, entonces? No. Porque los poetas
vislumbran y anuncian la figura redentora que alguna
vez ha de llegar; Nietzsche con su Zaratustra, Rilke
con su ngel, Jnger con su Trabajador un trabaja-
dor no alienado, precisara Marx, Trakl con su Ex-
tranjero. Y mucho antes que ellos, con la potica sen-
tencia que luego hemos de examinar, Hlderlin.
Pienso que la interpretacin heideggeriana de la
historia moderna debe ser modificada. En el orden de
los hechos, porque el voluntarismo de la ciencia y el
mundo modernos no nace con Descartes y Gali-
leo, sino trescientos aos antes, con Escoto y Ockam.
Valo el lector en el ensayo El cristianismo y la tc-
nica mdica, de mi libro Ocio y trabajo. Y en el or-
den del pensamiento, porque, como pronto veremos, la
experiencia del mdico tal vez obligue a modificar esen-

4 49
cialmente la concepcin heideggeriana de la tcnica.
Pero esto nos exige considerar previamente la relacin
entre la tcnica, por una parte, y la vida y el ser,
por otra.
3. La relacin entre la tcnica y la vida posee,
nada ms obvio, un anverso y un reverso; un anverso
de comodidad y esperanza y un reverso de desazn y
temor.
La tcnica sirve, en primer trmino, para resolver
ms o menos expeditivamente el problema de dar sa-
tisfaccin a las necesidades vitales. Antes que un re-
curso para la satisfaccin directa de esas necesidades,
la tcnica, escribi certeramente Ortega, es una refor-
ma de la circunstancia eliminando las dificultades que
se oponen a dicha satisfaccin, suprimiendo o menguan-
do el esfuerzo que exige la empresa de ejecutar lo que
para nosotros es o parece ser vitalmente necesario. De
ah el orgullo que siente quien, oomo Sfocles en el cle-
bre coro de su Antgona, contempla el grandioso es-
pectculo de la creacin y las perspectivas de la tc-
nica.
Pero este anverso tiene su reverso, porque la tcni-
ca llega a seorear la vida del hombre que la cre. Mi
coche manda de algn modo sobre m, y la mquina
puede llegar a ser mi soberana. No slo en cuanto
que crea el hecho socioeconmico del salario mostren-
co y fungible llega a ser alienante la tcnica. Quin
no recuerda el Charlot de Tiempos modernos? Y an-
tes que el famoso filme de Charles Chaplin, la obra li-
teraria de Unamuno y de Pirandello. No resisto la ten-
tacin de copiar, aunque sea largo, un fragmento de
los Quaderni di Serafino Gubbio operatore, compuestos
50
por el genial siciliano ya en 1915. Serafino Gubbio, ope-
rario de un viejo cinematgrafo, habla as:
"Escribiendo esto, satisfago una imperiosa necesidad
de desahogarme. Me libero de la impasibilidad pro-
fesional, y a la vez me vengo y vengo conmigo a tan-
tos y tantos ms, condenados como yo a no ser otra
cosa que una mano que hace girar una manivela.
"Lo que haba de llegar ha llegado al fin... El hombre,
poeta y filsofo en otros tiempos, se ha hecho sabio
e industrioso, ha comenzado a fabricar nuevos dioses
de hierro y acero y ha terminado siendo siervo y escla-
vo de ellos. Viva la Mquina que mecaniza la vida!

"Para actuar, para moverse, la mquina debe tragar-

se nuestra alma y devorar nuestra vida... Qu puede uno
hacer? Yo estoy aqu, sirvo a mi maquinita, y para que
ella pueda comer doy vueltas y vueltas a la manivela.
De nada me sirve el alma. Me sirve, eso s, la mano,
porque ella es la que sirve a la mquina... Forzados
por la costumbre, mis ojos y mis odos empiezan a ver
y or todo bajo la figura de este tic-tac rpido e ince-
sante... Lo os? Un moscardn que siempre zumba, un
moscardn siempre oscuro, siempre bronco, siempre
hondo... No se oye el latido del corazn, y el pulso de
las arterias no se oye. Ay, si se les oyese! Pero a este
zumbido, a este tic-tac perpetuo, s, se le oye, y nos
dice que todo este insensato torbellino y todo este ir y
venir de imgenes no son cosa natural. Todo obedece
a un mecanismo que sigue y sigue jadeando... Estallar
algn da?"

S: la tcnica es a la vez aliviadora y terrible. Te-

memos..., dice significativamente el texto de Ortega an-

51
 tes citado. Por qu esta ambivalencia de esperanza y
temor frente a la tcnica? Porque la tcnica se dir,
y con harta razn es por esencia capaz de destruir.
No parece necesario citar una vez ms el ejemplo de
la bomba atmica, ni mencionar de nuevo el nombre
de Hiroshima. Pero el ms hondo de los peligros que
lleva consigo la tcnica, aade Heidegger, es de orden
metafsico: La amenaza no viene en primer trmino
de la posible accin letal de las mquinas y los apara-
tos tcnicos. La verdadera amenaza afecta al hombre en
su misma esencia. El seoro de la tcnica amenaza con
la posibilidad de que al hombre le sea negada la pe-
netracin de su mente hacia un desvelamiento cada vez
ms originario del ser, y, por tanto, la promesa del ad-
venimiento de una verdad cada vez ms radical. Donde
la tcnica impera hay as, en el ms alto de los sentidos,
peligro. No parece ilcito ver en este peligro de que
habla Heidegger la raz metafsica de aquella angustiada
impasibilidad que a travs de Serafino Gubbio men-
cion mucho antes Pirandello. Pasemos, pues, al cuarto
y ltimo punto de nuestra meditacin, la relacin entre
la tcnica y el ser.
4. La tcnica, sigue diciendo Heidegger, lleva en s
un Wesensgeschick, un destino en el orden de la esen-
cia; posee un sentido en el destino histrico del ser y de
la verdad y constituye una etapa en el curso de ese des-
tino. Ahora bien: cmo la constituye?
Constituyela, responde el filsofo germano, en cuanto
que aprehende el ser de las cosas como Ge-stell, pala-
bra alemana que Heidegger eleva a la condicin de tr-
mino filosfico no entendindola, segn es uso en los
diccionarios, como mero objeto (bastidor, caballete, etc.),
sino como un modo peculiar de habrnoslas con las co-

52
 sas, ese en el que una representacin mental de lo que
ellas son (vor-stellen) nos permite producir (her-stellen)
lo que en el seno de la representacin misma vaya pla-
neado. Ge-stell es ahora dispositivo planificador o,
ms ampliamente, lo planificante. Y cuando este pro-
ceder ante lo que es se impone en la conducta como
hbito exclusivo, la esencia de la tcnica revela el carc-
ter transinstrumental de sta: ms que servir al hombre,
le envuelve y le determina.
Qu modo adopta en tal caso el desvelamiento del
ser de las cosas? Nada ms claro. Es una pro-duccin
(un heraus-bringen) consecutiva a un requerimiento o
pro-vocacin (un heraus-fordern), Y en la operacin
tcnica, qu es lo pro-vocado y, por tanto, lo produci-
do? De una manera planificadora e imperativa, la tc-
nica pro-voca la liberacin de la fuerza de la Naturale-
za. Frente al Rhin dicho en el poema de Holderlin
que lleva como ttulo el nombre de ese ro (el Rhin como
obra de arte), el Rhin apresado en el embalse de
una central elctrica (el Rhin como obra de fuerza)
nos muestra de manera evidente cmo la tcnica desve-
la el ser de la cosa a que se aplica. El ser no se nos
manifiesta ahora como nacimiento (por tanto, como
naturaleza o physis), sino como produccin planea-
da y provocada (por tanto, como energa tcnica).
Pero ste es el punto donde surge el verdadero proble-
ma. As planteada la tarea de conocer la realidad del
mundo, es posible un desvelamiento nuevo, una reve-
lacin transtcnica del ser? Llegaremos los hombres
a salir de la noche del mundo, del largo invierno
que histrica y metafsicamente trae consigo el imperio
mundial de la tcnica? Apoyado en el posible sentido fi-
losfico de dos sibilinos versos de Holderlin (Wo aber

53
Gefahr ist, wachst/das Rettende auch; pero donde est
el peligro,/all nace lo que salva), as lo piensa, as lo
espera Heidegger. S, pero en trminos que no pasan de
ser oraculares y enigmticos: Cuanto ms nos acerca-
mos al peligro, tanto ms claramente se iluminan los
caminos hacia lo que salva y tanto ms interrogantes
llegamos a ser nosotros. Porque la pregunta es la de-
vocin del pensamiento, die Frmmigkeit des Denkens.
Bella expresin, que tomada a la letra nos mueve a pen-
sar interrogativamente frente a quien la ha formulado:
Esta devocin del pensamiento que es la pregunta,
se halla necesariamente configurada, en lo que atae a
la esencia de la tcnica, por el modo como Heidegger
la ejercita? Y mi respuesta se ve obligada a ser nega-
tiva en virtud de tres razones principales:
1 .a Heidegger parece olvidar que la tcnica actual no
slo planifica la liberacin de la fuerza de la Natura-
leza, mas tambin la creacin artificial de entes natu-
rales y en cierto modo de entes preternaturales.
2.a En su reflexin filosfica, Heidegger no pasa de
moverse en el orden del ente y del ser. Pero como una
y otra vez ha dicho Zubiri, no es cierto que la reali-
dad de las cosas es anterior a su patentizacin en nues-
tra mente bajo forma de ser? Por tanto, no habr
que plantear de otro modo el problema de la esencia de
la tcnica?
3.a Heidegger, en fin, no parece tener en cuenta las
operaciones tcnicas cuyo objetivo es el conocimiento y
el gobierno de una realidad ultramundana especficamen-
te distinta de todas las restantes, la del hombre. No con-
sidera, por tanto, las operaciones instrumentales que
constituyen la tecnificacin de la medicina actual.
Con estas tres observaciones a la vista, dispongmo-
54
nos a indagar metdicamente lo que es y lo que significa
esa tan profunda tecnificacin de la medicina que hoy
se practica.

II. LA TCNICA EN LA MEDICINA ACTUAL

A la percusin, la auscultacin y la inyeccin hipo-

drmica del siglo xix, la medicina del siglo xx ha aa-
dido entre tantos y tantos otros recursos tcnicos
la electrocardiografa, la gammagrafa, los computado-
res, las operaciones a corazn abierto, la bomba de co-
balto. Hay algo en la medicina actual que no sea o no
pueda rpidamente ser tcnica diagnstica o terapu-
tica? Voy a dar mi personal respuesta dividiendo esta
interrogacin en tres apartados: 1. Cuadro descriptivo
de la tecnificacin de la medicina. 2. Estructura de la
tecnificacin del acto mdico. 3. Esencia y significa-
cin de la tcnica mdica.

1. Cuadro descriptivo de la tecnificacin

de la medicina

Si la medicina debe ser en s misma tekhne iatrik,

como dijeron los griegos, o ars medica, como traduje-
ron los latinos, parece que todo debe hallarse tecnifica-
do en la relacin entre el mdico y el enfermo. Exa-
minemos, si no, tanto la forma directa como la forma
instrumental de esa relacin.
a) La relacin directa o no instrumental entre el m-
dico y su paciente posee desde, tiempo inmemorial tres
55
 recursos principales: la inspeccin (relacin visual), la
tactacin y la palpacin (relacin manual) y la audicin
(relacin auditiva), y esto lo mismo en orden al diag-
nstico que en orden al tratamiento.
En lo tocante a la inspeccin del enfermo, nadie ne-
gar la existencia de un esencial momento subjetivo,
la personal estimacin de lo visto respecto de su signifi-
cacin diagnstica; pero tal estimacin slo puede me-
recer crdito cuando coincida con el juicio universal y
objetivo en definitiva, real y verdaderamente tcni-
co de quien ha llegado a ser maestro en el arte de la
inspeccin clnica; con otras palabras, del clnico que
en su prctica sabe hacer lo que acerca de la inspeccin
del enfermo tcnicamente ensean los libros. Por ejem-
plo: responder con acierto a la interrogacin: Es real-
mente un tinte subictrico la amarillez de este enfermo,
o no pasa de ser la palidez de un sujeto cetrino?, no
en un problema de ojo clnico, expresin cada vez
ms anacrnica y cualidad que slo los mdicos bien
formados en medicina pueden realmente poseer, sino
una cuestin de estricta tcnica semiolgica.
Otro tanto puede y debe decirse de la relacin ma-
nual y auditiva entre el clnico y su paciente. El buen
arte de la tactacin y la palpacin no se olvide nunca
que la palabra ars es la traduccin latina de la palabra
griega tekhne no es en definitiva otra cosa que la bue-
na tcnica de quien la practica. Nada ms evidente, asi-
mismo, en la auscultacin de sonidos estetoscpicos, e
incluso en la audicin de las palabras, los sonidos para-
verbales y los silencios que hace percibir la anamnesis;
porque aun siendo el coloquio anamnstico la parte de
la exploracin directa menos rgidamente tecnificada y
menos cuidadosamente atendida, por consiguiente, en

56
 los manuales de semiologa al uso, no por eso deja
de hallarse ordenada, cuando es de veras eficaz, por un
conjunto de reglas tcnicas. Tcnica de la anamne-
sis; he aqu uno de los captulos del libro con que un
semilogo verdaderamente al da debera enriquecer el
arte de la exploracin 1.
Y no debe ser tcnica, por otra parte, la relacin
directa con el enfermo, cuando su intencin es terapu-
tica y no meramente diagnstica? Tcnica es la pauta
para la reduccin de una luxacin o una fractura y tc-
nica racionalmente ordenada, no mero consuelo o sim-
ple sugestin emprica, la prctica responsable de una
cura psicoterpica. Aunque nunca deba faltar un mo-
mento transtcnico a la postre, amoroso, bien que con
un amor sui generis en la buena relacin teraputica
entre el mdico y su paciente.
b) Con mayor razn habr que subrayar el carc-
ter estrictamente tcnico de la relacin indirecta o ins-
trumental entre la mente y la mano del mdico y la
realidad corporal y psquica del enfermo. Desde los pul-
silogios y los termmetros del siglo xvn hasta los elec-
trocardiogramas, las gammagrafas y los computado-
res diagnsticos del nuestro, desde los toscos cuchillos
quirrgicos y los aparatosos clisteres de antao a los r-
ones artificiales y las bombas de cobalto de hogao,
tecnificacin cada vez ms sutil y ms complicada de la
operacin del mdico, sea diagnstica o teraputica su
intencin. No necesitar repetir lo que en pginas an-
teriores qued dicho.

1
No poco hicieron a este respecto los mdicos argentinos
Barilari y Grasso con su libro La vida del enfermo y su inter-
pretacin. Anamnesis (Buenos Aires, 1948).

57
 c) Una interrogacin tan ineludible como urgente
surge ahora: puesto que la vigencia de la tecnificacin
instrumental va siendo cada vez ms amplia y poderosa,
anular un da la relacin directa o inmediata entre el
mdico y el enfermo? El mdico del futuro ser el que
intent caricaturizar el libro de Ktschau y Meyer antes
mencionado? Para estimar seriamente la posibilidad real
de esta perspectiva histrica, examinmosla desde aqullo
que constituye su fundamento: la estructura real y la real
consistencia de la tecnificacin instrumental de la me-
dicina.

2. Estructura y consistencia de la tecnificacin

del acto mdico

Puesto que el acto mdico puede tener una intencin

inmediata, el diagnstico, y dos intenciones ltimas, la
curacin del enfermo y la conservacin o la promocin
de la salud del sano, estudiemos por separado desde
nuestro actual punto de vista la tecnificacin de ese
acto cada una de estas tres distintas posibilidades:
a) Ante todo, el problema de la actividad cognos-
citiva del mdico; ms familiarmente, el problema del
diagnstico. Para obtener ste el mdico practica u or-
dena practicar radiografas, anlisis bioqumicos, traza-
dos bioelctricos y biopsias, examina por s mismo lo
que de todo ello resulte o, como en los hospitales mo-
dernos va siendo hbito, somete todos esos datos al
dictamen de un computador bien informado, y con
acierto o sin l llega bajo forma de juicio diagns-
tico a su personal conclusin. Ahora bien: basta una
lectura atenta de las palabras que acabo de escribir

58
 para caer en la cuenta de que en ese proceso se mez-
clan dos posibilidades y dos eventos cualitativamente
distintos entre s. Vale la pena examinarlos por se-
parado.
Mediante su exploracin instrumental, el clnico, en
efecto, puede obtener no ms que un dato particular,
bien relativo al estado de una constante biolgica (por
ejemplo, el nivel de la urea en la sangre), bien concer-
niente a la situacin de una determinada estructura or-
gnica (por ejemplo, la imagen radiogrfica de un infil-
trado infraclavicular).
Admitamos la veracidad y la exactitud del dato en
cuestin, excluyamos hipotticamente la posibilidad de
analistas y radilogos chapuceros en la prctica de su
oficio, y preguntemnos: ese dato, qu significa para
el mdico? Nada ms claro: ese dato es tan slo una
nota descriptiva destinada a componer, combinada con
otras, una imagen visiva de un proceso energtico-mate-
rial (la idea acerca del metabolismo hidrocarbonado
del diabtico que el mdico tiene ante s), de una estruc-
tura anatmica (la representacin imaginativa del cl-
nico acerca de la vlvula mitral de su paciente) o de la
figura y la situacin del agente causal de la dolencia
(la fotografa mental de un enjambre de bacilos de
Eberth circulantes en la sangre o fijados en tal o cual
rgano). Lo cual nos permite advertir que el dato par-
ticular slo puede tener un verdadero y conclusivo va-
lor diagnstico cuando va unido a otros datos comple-
mentarios y esto es lo decisivo cuando dentro de
ese contexto ha sido sometido por la mente del mdico
a un razonamiento a la vez combinatorio e inductivo.
Ms brevemente: por seguro e importante que sea, el
dato particular no puede suplantar la actividad razo-

59
 nadora del mdico ni, por tanto, anular la relacin di-
recta entre l y el enfermo.
Otro parece ser el caso cuando lo que la exploracin
tcnica ofrece no es un simple dato particular, sino una
verdadera conclusin diagnstica; y esto, precisamente
esto es lo que acontece con las que el computador
brinda al mdico. Glomerulonefritis aguda, tumor
del lbulo frontal, escribe la mquina sabia como res-
puesta a los datos, instrumentales tambin, casi siempre,
que previamente le han sido presentados; con lo cual
el mdico queda aparentemente relegado al modesto o
desairado papel de intermediario entre el dictamen de
un computador y las pginas de un formulario terapu-
tico. Pero las cosas, son, pueden ser de hecho as?
Una cuestin nada desdeable, ms an, bsica, se
presenta de manera inicial en la mente del mdico avi-
sado. Reducida a escueta pregunta, la siguiente: In-
cluso considerado segn el simplificador esquematismo
habitual, puede el diagnstico clnico ser siempre re-
ducido a etiquetas o rtulos tales como 'diabetes saca-
rina' o 'lcera duodenal'?
Como posible respuesta, he aqu el siguiente relato
clnico del conocido psiquiatra norteamericano K. Men-
ninger: Una solterona puritana viene a mi consulta
con un chancro en el labio. Decir esto en tal caso, po-
da ser, sin ms, el diagnstico? No lo creo. Ni siquiera
lo sera si yo expusiese adems las circunstancias en que
esa mujer adquiri el chancro, y de quin lo recibi,
y cmo pudo ser elegido por ella ese tipo de hombre,
y por qu ella le permiti besarla. Porque no fue esto
lo que trajo a esa enferma hacia m, fue una cosa bas-
tante ms seria. La paciente estaba tan deprimida por
las posibles complicaciones sociales de la infeccin, que

60
 deseaba suicidarse. Entonces, qu nombre dar a su en-
fermedad?
Un reciente libro de von Mering y Earley, significati-
vamente titulado The Problem Patient (El paciente-
problema), expone de manera conjunta los resultados
diagnsticos obtenidos en dos importantes servicios po-
liclnicos, uno alemn y otro norteamericano. Helos
aqu, por lo que a nuestro problema se refiere: en un
nmero de casos no inferior al 30 por 100, o bien el
juicio diagnstico no pudo ser taxativa y satisfactoria-
mente establecido, o bien haba de ser formulado me-
diante relatos largos y complejos, en modo alguno redu-
cibles a una etiqueta o rtulo o a la combinacin de
dos o ms de ellos.
La conclusin salta a la vista: salvo que la inteli-
gencia del clnico sea muy contentadiza o muy rudi-
mentaria, la conclusin ofrecida por el computador me-
jor alimentado no puede en muchos casos ser un
juicio diagnstico realmente satisfactorio.
Admitamos, sin embargo, que el cuadro morboso per-
mite la formulacin de una etiqueta diagnstica por el
estilo de las anteriormente mencionadas diabetes sa-
carina, lcera duodenal y que tal formulacin es
exactamente la que nos brinda el computador. En tal
caso, cul puede ser el valor real de la conclusin ins-
trumentalmente obtenida?
Bastan unos instantes de reflexin para descubrir es-
tos dos hechos: 1. La conclusin diagnstica servida
por el computador slo posee un valor estadstico, aun-
que la cifra de la probabilidad de sus aciertos pueda en
ocasiones ser muy alta; 2. La formulacin de la res-
puesta que el computador da al mdico depende, como
todo el mundo sabe, de la alimentacin informativa

61
que la mquina previamente ha recibido; por tanto, de
lo que un mdico competente le haya enseado an-
tes. Lo cual nos indica que la conclusin diagnstica
de un computador slo puede tener valor clnico real
para quien sepa tanta medicina, por lo menos, como el
computador mismo; con otras palabras, para quien res-
pecto del caso en cuestin, confirmndola unas veces y
rectificndola otras, sepa estimar como verdad real
y efectiva la asercin meramente probable que el apa-
rato le ofrece. Aceptar como incuestionable el diagns-
tico y proceder en consecuencia sera una conducta cl-
nicamente inadmisible.
Que nadie vea en estas reservas un juicio negativo
acerca del empleo de los computadores en la prctica
clnica. Reduciendo a mera combinacin conclusiva lo
no poco que de ella tiene el diagnstico clnico, el com-
putador ahorrar mucho tiempo a quienes sean capaces
de confirmar o rectificar lo que l dice y sobre todo
obligar a mejorar su formacin mdica al mdico que
sepa menos que l. No parece inadecuado decir que
el computador acta como una eficaz y constante es-
puela intelectual para los mdicos verdaderamente dies-
tros en manejarlo.
Demos todava un paso ms, y admitamos que la con-
clusin diagnstica de un computador ha sido satisfac-
toriamente confirmada por el clnico. Pero este hecho,
carece acaso de problemas en su al parecer tan sencilla
estructura? Yo veo en primer trmino los dos siguien-
tes: 1. El que por s misma comporta la confirma-
cin de que acabo de hablar. De qu modo, en
efecto, puede el clnico confirmar el diagnstico mec-
nicamente servido por el aparato? Como es obvio, slo
en virtud de un cotejo a la vez operativo y mental de

62
ese diagnstico con la realidad misma del enfermo en
cuestin; en definitiva, slo mediante un regreso a
la realidad en que el proceso maquinal tuvo su punto
de partida. No tardaremos en ver lo que este regreso
a la realidad es y significa; 2. El que siempre, y no
slo en los casos semejantes al de Menninger antes men-
cionado, plantea la reduccin del juicio diagnstico a
simple etiqueta nominativa. Respecto de lo que para el
mdico debe en todo momento ser decisivo, su personal
conducta teraputica, puede una de las etiquetas diag-
nsticas al uso ser apoyo suficiente? Salvados los casos
en que la masificacin de la asistencia clnica obligue a
una prctica apresurada y rutinaria, nadie se atrevera
a dar una respuesta afirmativa. Para ser de veras satis-
factorio, un juicio diagnstico debe poseer siempre la
siguiente estructura formal: En tal situacin de su
vida, y en tal o cual relacin con esa situacin, la per-
sona que tengo ante m padece tal o cual modo de en-
fermar; y es evidente que el cumplimiento del pro-
grama implcito en esa frmula exige aparte las mil
exploraciones que en cada caso parezcan ser necesa-
rias verle la cara al enfermo, segn la tan expre-
siva frase del habla coloquial, y or de l mismo lo que
acerca de su persona l nos diga, como Menninger ante
su enferma de chancro. No; por perfecta que sea, la
tecnificacin instrumental del diagnstico no puede ha-
cer ocioso el contacto personal entre el mdico y su
paciente. Yo me atrevera incluso a decir, completan-
do una expresin precedente, que el computador diag-
nstico viene en definitiva a ser una espuela para la epi-
fana del buen clnico.
b) Ms claras parecen ser las cosas en lo relativo
a la actividad teraputica del mdico. Cuanto ms exac-
63
ta sea su indicacin y ms perfecta la ejecucin de las
tcnicas que en l se integran farmacoterpicas, qui-
rrgicas, dietticas, fisioterpicas o psicoterapias,
ms eficaz ser un tratamiento. Pura y consabida evi-
dencia. Pero la tarea de verificar la eficacia real de un
tratamiento, de diagnosticar la curacin, puede que-
dar reducida a una constatacin objetiva de la norma-
lidad de las estructuras anatmicas, las constantes bio-
lgicas y las funciones orgnicas del paciente tratado?
En modo alguno. Para diagnosticar la curacin, dicha
normalidad es condicin necesaria a veces ni siquiera
necesaria, porque hay sujetos vitalmente sanos con una
constante biolgica anormal, pero no es y no puede
ser condicin suficiente. Tal suficiencia slo puede con-
cedrsela al diagnstico de la salud, la coincidencia
de dos juicios, uno del paciente tratado (Estoy sano)
y otro del mdico que le trata (Est sano); coinci-
dencia que desde luego presupone un atenimiento rigu-
roso a esos datos objetivos, pero que, como del buen
diagnstico antes he dicho, exige verle la cara al enfer-
mo y or de l algo de su propia intimidad. Con el
computador escriba hace poco el clnico vienes Josef
Schmid, perder la medicina gran parte de su aura
como arte. Ser ms sencilla, fra y lgica. Los mdicos
sacrificaremos un fragmento ms de la libertad artstica
de nuestra vida, en aras de un mejor conocimiento de la
verdad. Puesto que la verdad mdica tiene que ser,
por definicin, verdad humana quiero decir, rela-
tiva a la realidad del hombre, y puesto que el cono-
cimiento de tal verdad exige necesariamente ver y or
al hombre a que se refiere, puede admitirse sin muy
esenciales retoques la restrictiva sentencia que acabo de
transcribir? No lo creo.

64
 c) Viene en ltimo lugar la tercera de las grandes
tareas tcnicas del mdico actual: la prevencin de la
enfermedad y la mejora de la condicin humana. Pero
el examen de los problemas antropolgicos que esta do-
ble actividad plantea debe ser objeto de un apartado
especial.

3. Esencia y significacin de la tcnica mdica

Reduzcamos a su almendra lo hasta ahora dicho: sea

o no sea instrumental, el acto tcnico se interpone met-
dicamente entre la realidad del mdico y la realidad del
enfermo, bien para forzar a sta a la manifestacin de
una de las notas que patente o latentemente la consti-
tuyen (tcnicas diagnsticas; pro-vocacin, en el sentido
de Heidegger), bien para gobernarla y remodelarla en
busca de la salud total o la salud posible (tcnicas tera-
puticas; pro-cura heideggeriana, el mdico como escul-
tor o recreador secundum artem de la naturaleza del
enfermo).
Ahora bien: para alcanzar la plena integridad de su
sentido clnico, ambos modos de la tcnica mdica exi-
gen como presupuesto una relacin directa, inmediata y
transtcnica si se quiere, subtcnica entre la reali-
dad cognoscente y operativa del mdico y la realidad
paciente y cooperativa del enfermo. El mdico debe ac-
tuar, en suma, mediante un atenimiento metdico de su
inteligencia a la ms radical de las notas que desde el
punto de vista intelectivo constituyen la sustantividad
del hombre; esa que la filosofa de Zubiri viene llaman-
do impresin de realidad.
El animal vive dentro de un medio de estmulos, los
5 65
qu envan a sus sentidos la pitanza, cuando est ham-
briento, la hembra, cuando est en celo, o la pelota,
cuando es ldico el talante de su vida; para l, relacio-
narse con su medio consiste en sentir las impresiones
que especficamente corresponden a cada una de las
fuentes de tales estmulos y en responder a ellas de
acuerdo con su constitucin especfica e individual, por
una parte, y con su situacin biolgica, por otra. Tam-
bin el hombre recibe la impresin sensorial que espe-
cficamente la blancura de la nieve, la dulzura del
azcar le van disparando las cosas en torno; pero lo
propio de la hominidad consiste en que a tal impresin
subyace, fundida con ella, ms an, metafsicamente an-
terior a ella, la que concede carcter de cosa real a la
fuente de esos estmulos; por tanto, la que hace apare-
cer como mundo real el entorno que en el caso del
animal, amiba o chimpanc, no pasaba y no poda pa-
sar de ser medio estimulante. Una impresin no espe-
cfica, constitutivamente transespecfica, la impresin de
realidad, hace formalmente humano el medio o am-
biente y lo convierte en verdadero mundo. El pri-
mer inteligible en primeridad de adecuacin escribe
Zubiri en Sobre la esencia es lo real sentido. Y en l,
el primer inteligible en primeridad de origen es la rea-
lidad en impresin (impresin de realidad). Slo des-
pus la inteligencia forma conceptos, no slo de las
cualidades sentidas (la blancura, la dureza, etc.), sino
de la realidad sentida en tanto que real, esto es, el con-
cepto de realidad. De ah que antes que facultad de
ser como han dicho ciertos escolsticos recientes, la
inteligencia del hombre sea facultad de realidad.
Y porque esto es as, porque es mundo real y no sim-
ple medio estimulante lo que rodea al hombre, han

66
podido existir sobre la tierra la ciencia, la tcnica, el
aprendizaje, la tradicin y el progreso; en una palabra,
la historia.
Esto sentado, tratemos de penetrar en la esencia de
la tecnificacin de la medicina, e incluso en la esencia
de la tcnica en general. Dos puntos comprender nues-
tra empresa: la relacin entre la tcnica mdica y la
impresin de realidad y el problema de la realidad y
el ser de la tcnica a la luz de la peculiar experiencia
del mundo que es el ejercicio de la medicina.
a) Tcnica mdica e impresin de realidad.
Partamos de una supina y consabida obviedad: la
prctica del mdico no tiene como materia fundamental
y propia entes de razn o simples palabras, aunque, por
supuesto, no pueda prescindir de unos y otras, sino vi-
vientes cuerpos humanos. Volvamos una vez ms al vie-
jo Galeno: fuera del cuerpo puede haber causas de
enfermedad (por ejemplo, un conflicto moral) o conse-
cuencias de la enfermedad (por ejemplo, un sentimiento
aflictivo), pero la enfermedad misma el ens morbi,
dira Virchow es y no puede no ser alteracin pre-
ternatural del cuerpo. Viendo, tocando, oyendo y olien-
do cuerpos humanos empieza y debe terminar la
actividad del mdico en tanto que tal.
Bien claramente supieron entenderlo y decirlo as los
viejos hipocrticos. La regla de oro del saber del m-
dico su metron, su criterio normativo y decisorio
debe ser lase el escrito Sobre la medicina antigua
la sensacin del cuerpo; expresin que, como en otra
parte creo haber demostrado, slo puede ser rectamente
entendida viendo en esa sensacin la del mdico y
en ese cuerpo el del enfermo. Y el autor de Sobre la
oficina del mdico afirmar sentenciosamente que la ac-

67
 tividad ms propia del clnico consiste en sentir con
la inteligencia. Sintiendo con la inteligencia, el mdico
percibe la realidad del cuerpo que tiene ante s y puede
formar los conceptos patogenticos y etiolgicos que le
permiten entenderla; slo refiriendo constante y met-
dicamente sus saberes a la sensacin que ese cuerpo le
depara, slo as lograr discernir lo que en ellos es cier-
to, lo que no pasa de ser probable y lo que es irremisi-
blemente falso. La impresin de realidad, pues, punto
de partida, materia y criterio de certeza de la actividad
del mdico. Nada ms zubiriano, a mi modo de ver,
que este modo hipocrtico de entender el ejercicio cl-
nico de la medicina.
Vengamos, sin embargo, a la medicina actual, tan tec-
nificada, tan instrumentalizada y como muchos ligera
y tpicamente dicen tan deshumanizada. En esta me-
dicina, qu papel desempea la impresin de realidad?
Dejemos para pginas ulteriores lo concerniente a la ac-
tividad teraputica y meliorativa del mdico y reduzca-
mos nuestra consideracin al problema que plantea el
conocimiento tcnico de la realidad del enfermo en cuan-
to tal; ms sencillamente, al problema del diagnstico.
Es muy cierto que, en determinados y hoy no infre-
cuentes casos, el mdico puede evacuar telefnicamente
una consulta diagnstica o atenerse para ello no ms que
al resultado de tales o cuales anlisis clnicos. Pero nin-
gn clnico responsable estimar que ste es un modo
aceptable de practicar su oficio. El cabal ejercicio de la
medicina debe iniciarse mediante estos dos fundamenta-
les y fundacionales recursos: la contemplacin directa
del enfermo por parte del mdico y la primera pregunta
de ste a su paciente.
La inicial contemplacin del enfermo por el mdico
68
 en definitiva, la primera aparicin de aqul ante los
sentidos y la inteligencia de ste, ante su inteligencia
sentiente, dira Zubiri puede ser inmediata o me-
diata; inmediata cuando, sin otras instancias interme-
dias, el mdico recibe a su paciente en un consultorio
pblico o privado; mediata cuando le ve tras una ex-
ploracin previa a cargo de ayudantes o de computa-
dores. Pero tanto en uno como en otro caso, qu es
lo que el mdico tiene ante s? Nada ms evidente:
la realidad corprea y sensible de una persona enfer-
ma insisto y subrayo: de una persona enferma
que se ha acercado a l en busca de su ayuda tcnica;
una realidad individual que en el momento de aparecer
ante l slo se halla cognoscitivamente determinada en
trminos ms filosficos: slo se halla entificada como
algo (algo, valga la redundancia, realmente real) y
como alguien (la visible realidad de un hombre). He
aqu, pues, el problema a la vez bsico y primero del
mdico: en tanto que hombre enfermo, qu es, vista
de un modo en verdad cientfico y preciso, esa todava
imprecisa realidad?
El mdico da habitualmente comienzo a esta tarea de
precisin cognoscitiva mediante un recurso tpico, pero
importante: su primera pregunta al enfermo. Qu le
trae por aqu?; Qu es lo que le pasa?; Qu es
lo que no marcha bien?; tales u otras semejantes sue-
len ser sus palabras. La primera pregunta del mdico:
una primera tentativa ms o menos rectamente orienta-
da, determinante, en consecuencia, de una respuesta ms
o menos significativa y lanzada por l al aire con el fin
de iniciar la entificacin diagnstica de su inicial impre-
sin de realidad. Dicho de otro modo: con el fin de sa-
ber lo que mdicamente es, en cuanto que hombre en-

69
fermo, la bien concreta, pero todava imprecisa realidad
humana que entonces tiene ante s. Mediante la respues-
ta del paciente a la primera pregunta del clnico, la
nuda realidad de aqul (lo que hay ante el mdico)
comienza a presentrsele como ente (lo que es eso
que ante l hay). No, no se trata de sutilezas bizantinas.
Vea el lector en el libro de un clnico actual escrito para
clnicos actuales Ferment in Medicine, del norteame-
ricano Magraw el delicado problema mdico que den-
tro de s encierra ste de la primera pregunta.
Tras ella, recta o falsamente orientada su inteligen-
cia por lo que el enfermo le ha respondido, el mdico
prosigue su interrogatorio y pone en juego todos los re-
cursos exploratorios que le parecen necesarios o perti-
nentes, desde la inspeccin y la palpacin hasta las ms
exquisitas o complejas tcnicas instrumentales. Somete
a la realidad psicosomtica de su paciente, en suma, a
una metdica entificacin desde el punto de vista de los
modos de ser diabtico, pericardtico, etc.
que a l como mdico le importan. La descripcin heideg-
geriana de la operacin tcnica el metdico someti-
miento del mundo en torno a lo planificante (Ge-stell)
y, por tanto, al conjunto de canales de actualizacin por
los cuales la fuerza de las cosas se nos hace patente y
manejable se cumple ahora con todo rigor. Pero la
operacin tcnica de cada uno de esos canales actuali-
zadores y exploratorios, transparencia a los rayos X, an-
lisis qumico del plasma sanguneo o registro grfico de
un proceso boelctrico, no podra tener valor real para
el clnico si en la mente de ste no existiese un vnculo
intencional, tcito unas veces, expreso en otras, entre la
nota somtica o psquica que tcnicamente encuentra y
la total realidad del enfermo; vnculo que luego adqui-

70
 rir plena formalidad y expresin plena cuando la re-
ferencia del dato tcnico a esa primaria realidad sea
considerada como diagnsticamente vlida mediante la
ms clnica de las operaciones mentales del mdico, el
retorno al origen. Impresin de realidad y retorno al
origen; como veremos, las dos acciones del mdico que
le eximen de ser esclavo de la tcnica; aquello que como
hombre y como mdico le salva, para decirlo con las
antes mencionadas palabras de Hlderlin y Heidegger.
Ya la exploracin clnica ha llegado a su trmino. Me-
diante una actividad intelectual puramente combinatoria
e inductiva (la que de modo tan certero puede realizar el
computador cuando se le maneja diestramente) y a fa-
vor, en otros casos, de ocurrencias extracombinatorias
(llammoslas, si as se quiere, ojo clnico, pero con la
firme conviccin de que ste no lo poseer nunca aqul
en quien no se junten el talento, el saber cientfico y la
experiencia), ya el mdico ha establecido una conclu-
sin diagnstica, Cmo podr ser definitiva y satisfac-
toriamente verificada la verdad mdica de sta, es de-
cir, su exacta adecuacin a la realidad de que procede?
A mi juicio, slo mediante la actividad mental a que
poco antes he llamado retorno al origen.
Trtase de una metdica confrontacin entre la con-
clusin diagnstica obtenida y la impresin que la reali-
dad del paciente inmediatamente produjo al comienzo y
luego por eso la llamo retorno al origen debe
volver a producir. Bien significativa y patticamen-
te pone de manifiesto la necesidad clnica de este
retorno, al menos en uno de sus momentos, la di-
recta visin del enfermo, una ancdota que o a mi
amigo Mariano Zumel. Tensamente atento al campo
operatorio y a lo que el anestesista le va diciendo,

71
 un eminente cirujano actual emplea manos e instru-
mentos en salvar la vida de un enfermo. El trance es gra-
ve y decisivo. Profesor, tales y tales constantes estn
bajando alarmantemente!, le dice el anestesista. A lo
cual el quirurgo que ahora ya no es un simple ope-
rador hbil, sino un verdadero mdico responde con
rapidez y energa: Djeme verle la cara al enfermo!
Las dos exigencias salvadoras antes mencionadas, la
impresin de realidad y el retorno al origen, se daban
cita en esa dramtica y apremiante orden diagnstica de
nuestro cirujano.
He aqu de nuevo el esquema formal de la confronta-
cin que lleva consigo el retorno al origen: En esta
situacin de su vida, y en tal o cual relacin con ella
relacin que puede ser o no ser consciente, esta per-
sona que tengo ante m padece tal o cual modo de enfer-
mar. Y como sabemos, la visin directa del enfermo y
la audicin de lo que ste dice acerca de s mismo son
la condicin necesaria, aunque, claro est, no la condi-
cin suficiente, para que el resultado de dicha confronta-
cin sea en verdad satisfactorio.
Merced a la sucesiva integracin de las tres activida-
des clnicas que acabo de mencionar una consciente
impresin de realidad, una detenida exploracin clnica
a la vez directa e instrumental, un metdico y reflexivo
retorno al origen, la nuda realidad del enfermo ha
quedado tcnicamente en tincada por el mdico. Lo que
hay ante l, el cuerpo de un hombre enfermo, ha sido
mdicamente reducido por l a lo que es, al conteni-
do preciso del juicio diagnstico; y al mismo tiempo lo
que es por ejemplo: este enfermo es un ulceroso
duodenal de tal o cual constitucin individual, cuya do-
lencia se halla producida o exacerbada por tal o cual

72
 situacin vital queda satisfactoriamente radicado y or-
denado en lo que hay, en la nuda y total realidad de
la persona que el mdico ve y oye. No ser inoportuno
consignar que, procediendo as, la conclusin diagnsti-
ca y el retorno al origen requieren ineludiblemente del
clnico una consideracin temtica de lo que en el pa-
ciente es intimidad anmica, vida genuinamente perso-
nal, y, por tanto, van deben ir bastante ms all de
la sensacin del cuerpo y el sentir con la inteligen-
cia que tan sabiamente prescribieron los antiguos m-
dicos hipocrticos.
Una interrogacin surgir en la mente de algunos m-
dicos indudablemente actuales y reflexivos, pero terca-
mente aferrados a ciertos modos antiguos de pensar y de
hablar. Segn todo esto se preguntarn, qu es
en verdad lo clnico? Reduzcamos el problema, seudo-
problema ms bien, a trminos muy concretos. Un elec-
trocardiograma o la cifra analtica que expresa el nivel
del cido rico en la sangre, son en rigor datos clni-
cos? La envejecida respuesta de los mdicos para los
cuales slo sera verdaderamente clnico lo que pro-
cede de la relacin directa con el enfermo inspeccin,
anamnesis, percusin, palpacin, auscultacin dir re-
sueltamente: No. No es esta la respuesta que yo con-
sidero correcta y actual. Yo, en efecto, respondera: S,
a condicin de que esos datos hayan sido determinados
partiendo de la impresin de la realidad del enfermo y
regresen luego a ella, para de ella recibir confirmacin y
en ella integrarse. Despus de todo, no es esto mismo
lo que acontece con los sonidos procedentes de la aus-
cultacin mediata? Y cuando Laennec invent y difun-
di esta ltima, no tuvo frente a s mdicos reacciona-
rios que juzgaron no clnico tan importante y fecun-

73
do mtodo exploratorio? En el orden del diagnstico
slo a l me estoy refiriendo ahora la clnica es
una entificacin cognoscitiva de la realidad del enfermo,
un conocimiento tcnico de lo que ste en cuanto tal en-
fermo es; conocimiento en el cual el dato tcnica-
mente obtenido parte de esa realidad y metdicamente
regresa a ella, para en ella ser mentalmente confirmado
y ordenado.
En su Introduccin al estudio de la medicina experi-
mental afirma Claudio Bernard, llevado de su entusias-
mo por la experimentacin fisiolgica y fisiopatolgica,
que la sala del hospital por tanto, la experiencia clni-
ca no pasa de ser el atrio de la ciencia mdica, por-
que donde sta tiene su verdadero santuario es en el la-
boratorio de investigacin. No parece hoy posible el
acuerdo con este aserto del genialfisilogo.El verdadero
santuario de la ciencia mdica es la concreta realidad
del enfermo, la sala del hospital, si de enfermos hospita-
larios se trata, y el laboratorio, sean su tarea los anlisis
clnicos o la pura investigacin fisiopatolgica, no pasa
de ser una condicin necesaria, eso s para que los
juicios obtenidos ante aquella realidad sean a la vez cien-
tficos y verdaderos.
Lo cual nos conduce directamente al segundo de los
puntos antes consignados: la relacin entre tcnica, rea-
lidad y ser en la prctica actual de la medicina.
b) Tcnica y realidad en la prctica de la medicina.
Dos han sido, pienso, los hilos rectores de mi reflexin
precedente: la realidad misma del acto mdico, cuan-
do ste es de veras correcto, y el pensamiento filosfico
de Zubiri. A la luz de este pensamiento, veamos ahora
con ms apurada precisin la verdadera consistencia de
la medicina, y aun de la tcnica en general; para lo cual
74
iremos sucesivamente considerando las distintas cuestio-
nes que en la unidad de nuestro empeo se articulan.
Primera cuestin: la realidad de las cosas y la de su
recta inteleccin. Qu es, ante todo, la realidad? Rea-
lidad, responde Zubiri, es el de suyo de las cosas; en
cada una de ellas, todo y slo aquello con que acta
sobre los dems o sobre s misma en virtud de las notas
que en s misma posee. Notas de la realidad de una
cosa son, a su vez, todos los momentos que posee tal rea-
lidad y con que ella se nos muestra, sean propiedades su-
yas (el verdor de la hierba, por ejemplo) o partes de ella
(la sangre, verbi gratia, en los animales hemticos).
Las notas con que la realidad de una cosa se nos
muestra pueden ser constitucionales y adventicias. Son
constitucionales las que dependen de la ndole propia de
la cosa en cuestin, o ms bien, como dice Zubiri, de
la sinergia entre lo que la cosa es y la conexin de ella
tructura gnica de ste), o bien no fundadas sobre otras,
(como, por ejemplo, el albinismo, nota constitucional del
individuo albino que se funda sobre una determinada es-
tructura gnica de ste), o bien no fundadas sobre otras,
infundadas, y, por tanto, verdaderamente constitutivas
o esenciales stricto sensu (as, la alteracin bioqumica
y molecular de los genes que en el fenotipo del indi-
viduo albino se expresa como albinismo). Las notas cons-
titucionales de cada cosa aquellas en cuya virtud sta
es tal cosa se hallan en posicin funcional respecti-
va y forman un sistema clausurado o cclico; el siste-
ma constituyente de la sustantividad propia de la cosa
de que se trate. Junto a las notas constitucionales hllan-
se las adventicias, que pueden ser de tipo causal, depen-
dientes de la conexin de la cosa en cuestin con las
dems (por ejemplo, la gordura, en tanto que causada

75
 por un exceso de alimentacin), y de tipo formal (la
misma gordura, no como resultado de esa conexin, sino
como estado fsico que afecta a la realidad misma del
sujeto gordo).
La realidad de cada cosa, ms precisamente, la verdad
real de ella, se proyecta y actualiza en sus notas. Cmo?
A travs de las tres dimensiones cardinales de lo real;
a travs, si se quiere, de los tres caminos principales por
los que la verdad real de la cosa se actualiza en s mis-
ma y en la inteligencia del hombre que la conoce; una
inteligencia que por esencia es sentiente, esto es, una
facultad intelectiva a cuyo ejercicio pertenece esencial-
mente la impresin sensorial de la realidad. Tales cami-
nos o dimensiones son la patentizacin de la cosa, su
solidez y su constatacin. Ante todo, la patentizacin
de la cosa conocida. Al ser entendidas por la inteli-
gencia del sujeto cognoscente, las notas ponen al descu-
bierto en todo o en parte la realidad propia de la cosa
en cuestin; tal realidad se actualiza en el ser de la
cosa, en lo que es sta; por tanto, se entifica. Inson-
dable en s misma, porque nunca acaba de ser conocida,
la realidad de la cosa se manifiesta y ratifica en las notas
que de ella ya conocemos y en las que con nuestra inves-
tigacin vamos conociendo. La solidez de una cosa es la
dimensin de la realidad en cuya virtud, y precisamen-
te por obra de las notas en que se nos manifiesta, po-
demos estar seguros de lo que ella es en s misma y es
para nosotros. La constatacin, en fin; el camino por el
cual las notas conocidas actualizan la ndole real de
la cosa, lo que sta efectivamente est siendo, y, por
tanto, el carcter efectivamente real de su actualiza-
cin en tales notas.

76
 Prescindamos ahora de la consideracin trascendental
esto es, como perfeccin, estabilidad y duracin de
estas tres dimensiones de la realidad; aqul a quien inte-
rese este problema filosfico vea la ltima parte del li-
bro Sobre la esencia, de Xavier Zubiri. Me limitar tan
slo a mencionar, porque ello pertenece inmediatamente
a nuestro actual problema, las tres posibles actitudes de
la inteligencia ante la realidad de las cosas: la aventura,
el logro de lo razonable y la ciencia. La inteleccin de
lo real es aventura cuando el hombre indaga lo inson-
dable de una cosa y, por tanto, la inagotable riqueza de
las notas que la constituyen y todava no conocamos; es
logro de lo razonable, por otra parte, cuando lo que se
busca en las cosas es aquello que para su conocimien-
to puede ofrecernos verdadera seguridad; es, enfin,cien-
cia propiamente dicha, cuando es preciso y riguroso el
conocimiento de las notas constitucionales y adventi-
cias de una cosa determinada y, por tanto, cuando este
conocimiento permite la constatacin de la cosa a que
tales notas pertenecen y otorga certidumbre acerca de lo
que ella real y efectivamente est siendo.
En el conocimiento efectivo de la realidad, la mente
se mueve siempre por estos tres caminos principales de
la inteleccin; pero en cada inteleccin concreta siempre
predomina uno de ellos sobre los restantes. El ms aven-
turero de los exploradores de lo real un Magendie,
por ejemplo, hombre que en cuanto fisilogo se defina
a s mismo como un trapero de hechos hace, en
el sentido ahora consignado, ciencia, y el ms cientfico
de los sabios un fsico matemtico en su gabinete de
trabajo, Einstein construyendo su teora de la relativi-
dad nunca deja de contemplar, cuando como tal tra-
baja, la perspectiva de una aventura experimental enca-

77
minada a la caza de las notas empricas qu confirmen
la teora que l con su mente est construyendo.
En suma: ante la inteligencia seniene del hombre,
las cosas se presentan como realidad estimulante y a
travs de una primaria impresin de realidad, impre-
sin en la cual la obra sucesiva de aquella inteligencia,
movindose por los tres caminos ahora mencionados,
va desgajando, concretando y precisando cognoscitiva-
mente algunas de las notas que en nmero indefinido
y en insondable profundidad constituyen la cosa en
cuestin. En la inteligencia del hombre, la realidad de
cada cosa individual se actualiza segn lo que ella es
y se nos muestra como ente especfico y como ente en
cuanto tal; en una palabra, se entifica. En el proceso
de conocer la realidad escribe Zubiri, llegar a
una nota verdaderamente constitutiva es una empresa
siempre abierta; lo que hoy parece ltimo tal vez no lo
sea maana.
As considerado el conocimiento de las cosas, cmo
deben ser entendidas la tcnica diagnstica del mdico
y la tcnica en general? Tomemos como punto de par-
tida este segundo problema.
Desde un punto de vista meramente cognoscitivo el
nico que ahora nos importa; dejemos para pginas ul-
teriores el problema mdico de utilizar cientficamen-
te la fuerza de la Naturaleza, la tcnica es un recur-
so de nuestra inteligencia sentiente para patentizar,
asegurar y hacer efectivo y constatable el conocimien-
to de lo real. Por obra de las distintas tcnicas cog-
noscitivas, lo que hay se nos revela patente, segura
y constatablemente como lo que es, y aunque as la
realidad llegue a veces a entificarse de un modo bastan-
te satisfactorio y conelyente cuando, por ejemplo,

78
decimos que un hombre es diabtico y que la curva
de su glucemia es la que visiblemente expresa una
determinada grfica, los resultados de nuestra explora-
cin nunca pasan de ser incompletos y provisionales y
nuestra inteligencia nunca deja de moverse en el do-
minio de lo inagotable. Jams una parcela de la reali-
dad, la que sea, llegar a entregarnos ntegramente su
secreto; jams alcanzaremos a conocer todas las notas
que en su singularidad la constituyen.
Quiere esto decir que en el conocimiento cientfico
de las cosas reales y a mayor abundamiento en su
conocimiento no cientfico hay y no puede no haber
modos y grados. Grados distintos, segn la profundidad
de la cosa explorada a que de hecho lleguen nuestros
procedimientos de exploracin: un conocimiento sinto-
mtico y bioqumico de un caso de diabetes nos hace
penetrar en la realidad del diabtico, en efecto, mucho
ms profundamente que un conocimiento de ella tan
slo sintomtico. Distintos modos, segn el punto de
vista adoptado y segn los recursos tcnicos utilizados
para conocer la cosa en cuestin e ir mostrando lo
que de ella realmente es: el qumico que analiza un
cristal de cloruro sdico y el fsico que mediante los
rayos X determina la posicin espacial de sus tomos,
conocen, frente a una misma realidad, modos de ser cien-
tfica y entitativamente diferentes entre s. Modos distin-
tos, en fin, segn la capacidad de patentizacin, la so-
lidez y la fuerza de constatacin de las notas obtenidas
en nuestra exploracin. Lo cual nos indica que las
distintas imgenes cognoscitivas de una misma cosa son
en su realidad, y deben ser para nosotros, nociones com-
plementarias y cointegrales. Puesto que las tcnicas son
diversas y mltiples, el conocimiento tcnico de cual-

79
quier parcela del mundo exige perentoria y necesaria-
mente la cointegridad; la ciencia humana no puede
dejar de ser multidisciplinaria. Pinsese, a ttulo de ejem-
plo, en el diagnstico anatomopatolgico y en el diag-
nstico psiquitrico y social del caso clnico de Men-
ninger antes mencionado.
Pienso que ya nos hallamos en condiciones de com-
prender de una manera total y sistemtica la tecnifica-
cin del diagnstico mdico. He aqu los componentes
fundamentales de un proceso diagnstico exigentemen-
te realizado:
1. El mdico no debe establecer un juicio diagns-
tico sin tener en cuenta que la realidad a que su co-
nocimiento se refiere y sus tcnicas se aplican es una
persona; ms an, una persona sui generis, porque lo
ms inmediato y patente de su constitucin es para to-
dos, mdicos o no, el cuerpo de ella, su organismo.
Suele decir Zubiri que la realidad humana es una esen-
cia abierta. Abierta en tres sentidos: abierta, por una
parte, a la insondable realidad de las cosas y de su
propia realidad (para un animal, su medio biolgico
se agota en los estmulos que de ste recibe; para un
hombre, su mundo de realidades siempre posee y siem-
pre poseer, respecto de la parte que l conoce, un
ms all); abierta, por otra, a los modos de su pro-
pia realidad que por obra conjunta de la evolucin y
de la historia vaya trayndole el futuro (pinsese en lo
que respecto de los hombres de Neanderthal son los ac-
tuales e imagnese lo que respecto de nosotros sern
los que existan dentro de cientos de miles de aos);
abierta, en fin, a su constitutiva posibilidad y a su in-
exorable necesidad de prefijar libremente, siquiera sea
en alguna medida, el ocasional carcter de las poten-

80
 cias que fsicamente pertenecen a su realidad propia
(el proceso real de la digestin, por ejemplo, vara se-
gn los alimentos que el hombre en cada caso elija y
segn la disposicin de nimo, de algn modo conse-
cuencia de su libertad, con que l los haya ingerido:
lo cual, pese a la evidente licitud cientfica de una fi-
siologa comparada, es algo cualitativamente distinto
de lo que en el caso del animal acontece).
2. Para la formulacin de un juicio diagnstico cl-
nica y antropolgicamente satisfactorio, el mdico debe
considerar en la realidad de su paciente tres momentos
realmente fundidos en la unidad individual de ste, pero
susceptibles de ser discernidos por la inteligencia cog-
noscente: la personeidad del enfermo, su radical y cons-
titutiva condicin de persona y de esencia abierta; su
personalidad, la concrecin factual de su personalidad
en un modo de ser individual y en una determinada
situacin biogrfica; su enfermedad, el ocasional estado
de esa personalidad suya que el mdico contempla, es-
tado que slo puede ser rectamente entendido con
arreglo a la frmula que ya conocemos: En esta si-
tuacin de su vida, y en tal o cual relacin con ella,
esta persona que tengo ante m padece tal o cual modo
de enfermar.
3. Las tcnicas diagnsticas cuya misin, dira
Heidegger, es provocar la manifestacin de lo que la
enfermedad es siempre deben ser empleadas por
el mdico teniendo en cuenta todo lo siguiente: la cons-
titutiva insondabilidad de lo real; la relatividad cointe-
gral de cada uno de los resultados particulares de la
investigacin e incluso de cada una de las distintas eti-
quetas diagnsticas; el carcter esencialmente insatisfac-
torio que en consecuencia posee la simplificacin que

6 81
lleva consigo cualquiera de tales etiquetas; la necesidad
de realizar un cotejo de ida y vuelta entre el resultado
de la entificacin diagnstica y la primaria impresin
de la realidad del enfermo, cotejo que exige la compa-
racin metdica entre el camino desde el origen (el
proceso mental del diagnstico en cuestin) y el retor-
no al origen (la cuidadosa referencia de ese juicio diag-
nstico a la originaria impresin de la realidad del en-
fermo); la exigencia de no olvidar que la esencia abierta
del hombre, y, por tanto, las alteraciones de ella que
llamamos enfermedades, son realidades tcnicamen-
te insondables, porque en su raz misma, allende, por
tanto, las posibilidades de toda la operacin tcnica, po-
seen un carcter esencialmente transtcnico y, por consi-
guiente no tecnificable. As lo veremos al estudiar el
tercero de los rasgos caractersticos de la medicina ac-
tual, la personalizacin del enfermo en cuanto tal'.
c) Tcnica mdica y esencia de la tcnica. Es ante
todo peligrosa la tcnica, segn Heidegger, por la
obturacin que ella trae consigo en la posibilidad in-
telectual de acceder a zonas cada vez ms profundas
del ser de las cosas; la tcnica nos cierra el paso hacia
lo Abierto, dira Rilke. En un orden no ontolgico,
meramente ntico, del conocimiento de la realidad y
tal es el caso del diagnstico mdico, puede afirmarse
lo mismo? Sin duda alguna. El clnico que explora tc-
nicamente a su enfermo y que frente a la conclusin
diagnstica as obtenida se comporta con arreglo al t-
1
Despus de escritas estas pginas ha sido leda en Madrid
la esplndida tesis doctoral Persona y enfermedad. Introduc-
cin a la historia de la Antropologa mdica, de Diego Gracia
Guilln. A ella remito al lector a quien interese el tema ahora
tratado.

82
 pico esquema mental Esto no es ms que..., olvida
que para nuestra inteligencia la realidad siempre pue-
de ser ms ms de lo que acerca de ella en cada
momento conocemos y cierra su mente a la posibili-
dad de un diagnstico medianamente completo y pro-
fundo. Ahora bien: en el orden filosfico del conoci-
miento, no es en cierto modo esto mismo lo que hacen,
Heidegger comprendido, todos los pensadores que no
distinguen entre ser y realidad y, por consecuen-
cia, entre ente y cosa real?
Nuestro rpido cotejo entre la concepcin heidegge-
riana de la tcnica en general y el caso particular de la
tcnica mdica nos obliga a preguntarnos por la validez
real de esa wagneriana orquestacin filosfica al fon-
do, El ocaso de los dioses de la tecnificacin del mun-
do. El ineludible e irreversible proceso de esta tecnifica-
cin va a ser para el espritu del hombre un largo,
acaso un interminable invierno?
No lo ser, a mi juicio, si quienes pueden hacerlo
saben ver en la tcnica, adems de un peligro, un de-
safo. Tal es el caso del filsofo, el artista, el hombre
de ciencia y el poltico capaces de no olvidar, cada
uno a su modo, el carcter siempre insondable y siem-
pre abierto de la realidad; dichas las cosas filosfica-
mente, quienes, aunque no sepan decir qu es la
metafsica, aciertan en su obra a no identificar la reali-
dad de las cosas con su ser. Precisamente por el
hecho de ser la realidad del hombre aqulla a que l
aplica sus tcnicas, no est entre esos hombres, y aca-
so a la cabeza de ellos, el mdico para el cual su pa-
ciente, sin dejar de ser un objeto, sea siempre una per-
sona?
En el seno de un mundo crecientemente tecnificado,
83
Heidegger aspira a una revolucin transtcnica del
ser, esa de que el ngel de Rilke y el Extranjero de
Trakl habran sido metafricos postulantes y precurso-
res. Pues bien: para el mdico que de un modo cabal
sabe serlo con otras palabras: para el clnico que
sin renunciar a ninguna de sus posibles tcnicas, al
contrario, utilizndolas de manera sistemtica, es algo
ms que un ingeniero del cuerpo humano, no es
acaso cierto que esa revolucin se repite en cada
uno de los casos a que atiende, aunque l no sepa o
no quiera dar a su experiencia una bien articulada
formulacin filosfica? Pero donde est el peligro, /
all nace lo que salva, escribi Holderlin. No slo en
el orden profesional y teraputico, tambin en el hist-
rico y metafsico, el verdadero mdico pertenece desde
hoy mismo, precisamente con la actividad que como
mdico le es propia, a esa indefinida y compleja pro-
mesa latente en lo que salva, entendida esta enig-
mtica expresin del gran poeta como Heidegger supo
hacerlo.
La pregunta, nos ha dicho ste, la pregunta no ca-
prichosa ni ociosa, claro est, es la devocin del pen-
samiento. Desde luego, pero slo en cierta medida.
Porque la verdadera devocin del pensamiento del
hombre mdica y zubirianamente creo haberlo de-
mostrado consiste en que su inteligencia sepa ser
interrogante y responsablemente fiel, fiel, por tanto, a
travs de la pregunta y a travs de la respuesta, a
la fascinante y radical insondabilidad de lo real. As
lo sentir en los senos de su espritu todo clnico que
no se conforme con poner sobre sus enfermos las sim-
plificadoras etiquetas diagnsticas imprescindibles por
lo dems que le ensearon los libros escolares.

84
 CAPTULO TERCERO

LA COLECTIVIZACIN DE LA ASISTENCIA
MEDICA

Comencemos afirmando un secreto a voces: contra

la impresin que a sus lectores puedan dar los libros
de Patologa y Teraputica, hoy de texto en las Facul-
tades de Medicina, la asistencia mdica al enfermo
no es tan slo un acto cientfico-tcnico ms o menos
diestramente ejecutado; es tambin una actividad a la
vez socioeconmica, sociopoltica y tica. Cmo no
verlo as, por lo que a las dos primeras de esas notas
se refiere, cuando hasta en los pases europeos menos
socializados un 70 o un 80 por 100 de sus habitantes
reciben tal asistencia a travs de instituciones de ca-
rcter social?
No se trata, sin embargo, de una realidad nueva. Des-
de que la prctica de la medicina se hizo actividad tc-
nica y profesional es decir, desde la Grecia de los
siglos vi y v a. de J. C., la asistencia mdica ha sido
cualitativamente distinta segn el nivel socioeconmico
y sociopoltico del enfermo asistido. Diversos textos de
Platn, procedentes, sobre todo, de la Repblica y las
Leyes, permiten descubrir que en la Atenas del si-
glo iv a. de J. C. esos niveles eran fundamentalmente

85
tres: el de los esclavos, el de los ciudadanos libres y
pobres el pobre carpintero cuyas enfermedades tan
magistral e irnicamente quedan estilizadas en Rep-
blica 406 d-e y el de los ciudadanos libres y ricos, los
cuales slo se contentaran teniendo un mdico emi-
nente junto a s y a su constante servicio personal. El
lector interesado por el tema, vea en mi libro La rela-
cin mdico-enfermo cmo esta trina ordenacin de la
asistencia al enfermo ha perdurado, bajo distintas for-
mas, desde la Grecia clsica hasta el segundo tercio de
nuestro siglo.
Pues bien: en tanto que institucin socioeconmica y
sociopoltica, lo propio de la medicina actual consiste en
el intento, hoy ya planetario, de deshacer esa injusta di-
versificacin de la ayuda mdica mediante una ordena-
cin ms o menos socializada de ella. Pero antes de des-
cribir con alguna atencin tan importante rasgo de nues-
tro tiempo, acaso sea conveniente una previa disquisicin
terminolgica.
Siguiendo un general uso idiomtico, acabo de hablar
de la ordenacin socializada de la asistencia mdi-
ca. Socializacin de la medicina, por tanto; y si por
socializar se entiende, con nuestro diccionario oficial,
el hecho de transferir al Estado u otro rgano colecti-
vo propiedades o actividades cuya adquisicin o cuya
ejecucin pertenecan anteriormente a la iniciativa pri-
vada, socializacin es lo que en realidad est aconte-
ciendo en la actual prctica de la medicina, aunque
el suceso no pase de ser parcial o imperfecto en algu-
nos pases. Pero, con Lpez Pinero, tal vez convenga
hacer un par de reparos al empleo indiscriminado de
ese vocablo. El primero, de orden poltico, porque lo que
no pocos de los hablantes actuales unos con satisfa-

86
cin, muchos con deseo, bastantes con temor entien-
den por socializacin es la estatificacin total de una
actividad. El segundo, de carcter doctrinal, porque al-
gunos socilogos recientes, como Merton, Reader y Ken-
dall, designan con ese trmino el aprendizaje espont-
neo o planeado de los roles sociales que los individuos
han de ejercitar en el mundo a que pertenecen. Tal
es la razn por la cual, siguiendo al propio Lpez Pi-
nero, he preferido llamar colectivizacin de la asisten-
cia mdica ms o menos amplia y ms o menos so-
cialista, segn los pases a tan esencial y caractersti-
co rasgo de la medicina de nuestros das.
Vamos a describirlo desglosndolo en tres apartados:
I. Estudio histrico de sus causas y sus antecedentes.
II. Examen de su realidad actual. III. Asistencia mdi-
ca y coexistencia humana.

I. CAUSAS Y ANTECEDENTES

Situmonos imaginativamente en Berln y en el ao

1880. Berln de 1880: la capital de la Alemania gui-
llermina, el centro de un pas que con la Inglaterra y la
Francia de la poca, y en algn aspecto con mejores t-
tulos que ellas, constituye la avanzada cientfica, tcnica
y social de la Europa burguesa en el momento culmi-
nante de la burguesa europea. Tres hombres eminentes
en la sociedad de este Berln van a expresar su actitud
frente a la prctica de la Medicina.
El primero de ellos es un clnico de gran clientela y
renombre, Ernst Schweninger. El cual, dando constancia
escrita a la concepcin individualista de la vida en que
tiene su nervio la existencia burguesa, manifestar su
87
 personal idea del ejercicio mdico con estas palabras:
Soy un hombre que est a solas con otro hombre,
como en una isla desierta. El mdico y su paciente,
dos robinsones diagnstica y teraputicamente relacio-
nados entre s; las paredes del consultorio, un mar que
alejara del resto del mundo esa solitaria nsula medi-
cinal. Alguna sutil y esencial verdad hay debe haber,
si se quiere precisin mayor en esa sentencia del cl-
nico berlins; pero a la vez, no haba en ella, incluso
entonces, una falsedad enorme? En el interior de su
isla desierta, podra olvidar el mdico que el enfer-
mo, al salir de ella hacia la sociedad y el mundo, iba
a pagar con holgura, pagara con dificultad o no sera
capaz de pagar por s mismo, segn cul fuese su status
socioeconmico, el importe del tratamiento que su m-
dico -robinsn acababa de prescribirle?
El segundo de estos tres hombres, cliente, cuando en-
ferma, del clnico Schweninger, es harto ms eminente
que l en la historia de Europa; se llama Otto von Bis-
marck y est rigiendo los destinos del Imperio Alemn.
Bismarck: un estadista al cual la poltica interna de su
pas y el espritu del tiempo, estrechamente enlazados
entre s, obligarn a tomar postura frente a la asisten-
cia mdica de los trabajadores. Las Krankenkassen o
Cajas de enfermedad (literalmente, de enfermos),
institucin con que por vez primera se colectiviza la asis-
tencia mdica al proletariado obrero, qu fueron, en
efecto, sino una respuesta del poltico Bismarck al ms
importante de los problemas mdico-sociales de su po-
ca? Luego hemos de ver con algn detalle cul fue la
entretela de esa oportuna disposicin legislativa del Can-
ciller de Hierro. Por el momento, me limitar a ilus-
trar su escueta mencin con una brevsima apostilla:

88
como paciente de Schweninger, es posible que Bismarck
fuese atendido en la isla desierta que para aqul era
su consultorio privado; como regente de la paz social y
la salubridad de su pueblo, Bismarck se sinti obliga-
do a romper abiertamente con el esquema que presida
la actividad profesional de su mdico de cabecera.
El tercero, Rudolf Virchow, es por entonces uno de
los ms eminentes rectores del pensamiento mdico euro-
peo; el egregio cultivador de la anatoma patolgica, una
de las ciencias bsicas para la constitucin de una medi-
cina cientfica que l no practica como clnico, pero que
se esfuerza por ver en su conjunto y entender desde su
fundamento. Algunos aos antes, en su estudio Mto-
dos cientficos y puntos de vista teraputicos, haba es-
crito Virchow: En cuanto la medicina es concebida
como antropologa, y en tanto que los intereses de los
privilegiados no son los que determinan el curso de los
eventos pblicos, los fisilogos y los mdicos prcticos
deben figurar entre los ms dignos de los hombres que
soportan la estructura social. La medicina es una cien-
cia social (y una actividad social, habra que aadir, a
mayor abundamiento) hasta la mdula de los huesos.
Tres actitudes diversas, tres diferentes puntos de vis-
ta: el radical individualismo del clnico Schweninger, el
pragmatismo semisocializante del poltico Bismarck, la
resuelta concepcin social y en su intencin, socializa-
dora del patlogo Virchow. Inmediatamente consi-
derada, la diferencia entre ellas proceda de lo que cada
uno de sus tres titutulares era como persona y haca
como personaje en el seno de la sociedad alemana; pero
vista en profundidad, esa ostentosa diferencia entre el
clnico, el poltico y el sabio tena su causa remota en
otros tantos modos de vivir y entender la total historia

89
de la sociedad europea. En su escueta relacin con nues-
tro tema, la asistencia mdica del enfermo, tratemos de
entender lo que esa sociedad era en los decenios cen-
trales y terminales del siglo xix.

1. Los aspectos socioeconmicos

de la enfermedad
En la Europa burguesa de 1850 a 1900, la asistencia
mdica se halla socialmente ordenada en tres niveles
distintos. Las dolencias del pobre de solemnidad no
slo el mendigo; en trminos laborales, tambin el tra-
bajador proletario son atendidas en el hospital de be-
neficencia: el Htel-Dieu, de Pars; el Guy's Hospital,
de Londres; la Charit, de Berln; el Allgemeines Kran-
kenhaus, de Viena; el Hospital General, de Madrid. La
clase media baja encomienda el cuidado de su enferme-
dad a los mdicos de asistencia domiciliaria ms modes-
tos o a las sociedades asistenciales, modestas tambin,
que en la Espaa de entonces se solan llamar de mdico
y botica o para que el elenco de las expectativas del
abonado fuese en verdad completo de mdico, boti-
ca y entierro. Los individuos pertenecientes a la clase
opulenta, en fin, acudan a los consultorios privados de
las eminencias mdicas o eran visitados por stas en sus
respectivos domicilios particulares.
Limitemos ahora nuestro anlisis al caso del enfer-
mo pobre. Dos problemas principales nos ofrece: quines
eran en aquella Europa los pobres y cmo a la sa-
zn reciban asistencia mdica.
A mediados del siglo xix hay en Europa, con predo-
minio mayor de uno u otro grupo, segn el grado de in-
dustrializacin del pas, dos rdenes de pobres: los
90
 restos del que bien podemos llamar pobre tradicional
ejemplar tpico, el mendigo y el nuevo pobre.
Los mendigos siguen siendo abundantes en los pases
y comarcas tcnica y econmicamente subdesarrollados
el centro, el noroeste y el sur de Espaa, Rusia, el
sur de Italia; esas turbas profesionalmente mendican-
tes, valga la expresin, de la Misericordia galdosiana y
de las comedias brbaras valleinclanescas; pero tam-
poco faltan, aunque su nmero sea menor y comiencen
a ser oficialmente prohibidos, en las sociedades ms o
menos industrializadas. Para un mundo internamente
presidido por la religin del trabajo, y tal era el de
la naciente burguesa industrial, la mendicidad es una
actividad polticamente prohibible, incluso punible. Se
prohiben la mendicidad y la blasfemia, rezan entre nos-
otros desde entonces no pocas inscripciones municipales;
Betteln und Hausieren verboten (Mendicidad y venta
ambulante, prohibidas), se lea en tantas casas de la
Viena de Francisco Jos.
Pero junto al mendigo tradicional, la revolucin in-
dustrial ha creado el nuevo pobre, el obrero no cali-
ficado sometido en la prestacin de su trabajo a la ley
de la oferta y la demanda; ese que empieza a llamarse
a s mismo proletario y hacinadamente puebla los
barrios suburbanos de Manchester (descripciones de
Marx y Engels), de Silesia (informe del joven Virchow
en 1848; drama de Hauptmann, Los tejedores, varios
decenios ms tarde) o de las ciudades fabriles del norte
de Francia. En Espaa, pese a su escasa y retrasada in-
dustrializacin, los grupos humanos que dan pbulo a
las nobles y patticas pginas del higienista Monlau. La
vieja mendicidad va siendo sustituida por el reciente
pauperismo.

91
 Este pauperismo del proletariado industrial va a te-
ner mltiples consecuencias: econmico-sociales (la no
posesin de los instrumentos de trabajo), psicolgicas
o existenciales (la alienacin, versin marxista de la
Entfremdung hegeliana; el hecho de que el obrero sea
personalmente ajeno a lo que su obra es y produce)
y patolgicas. Estas son las que ahora nos interesan.
En lo tocante a las dolencias de orden preponderan-
temente somtico, la mortalidad y la morbilidad del
proletariado industrial son mucho ms elevadas que
las correspondientes a los sectores campesino y bur-
gus de la poblacin. As lo hacen ver al ms ciego las
tempranas estadsticas de C. Turner Thackrah (Leeds,
1821; publicadas en Londres, 1831), el documentadsimo
report de Chadwick (1842), el rapport de Villerm acer-
ca de los obreros de la industria textil francesa (1840),
el antes mencionado informe de Virchow sobre la situa-
cin sanitaria de los trabajadores de Silesia (1848) y,
por lo que hace a Espaa, los datos de Ruiz de Luzu-
riaga, Seoane y Monlau compilados por Lpez Pinero
en el libro Medicina y sociedad en la Espaa del si-
glo XIX. Todava entre 1923 y 1926 era cuatro veces
mayor la mortalidad por tuberculosis en los distritos
proletarios de la ciudad de Pars que en sus distritos
burgueses (Pierreville). Algo anlogo cabe decir respec-
to de las enfermedades preponderantemente psquicas:
en el siglo pasado G. Bally nos lo ha hecho notar as
lo mostraron las histerias de la Salptrire que describi
Charcot (socialmente procedentes del proletariado cam-
pesino que haba congregado en Pars el peonaje exi-
gido por las reformas urbanas del barn Flaussman) y
as lo han seguido mostrando en el nuestro los datos es-
tadsticos de Halliday acerca de las neurosis de los mi-

92
neros ingleses. Y en cuanto a los aspectos econmicos
de la enfermedad, las tempranas estadsticas de Petten-
kofer (1873) hicieron numricamente patente que slo
en Baviera la enfermedad haca perder hasta tres millo-
nes cuatrocientos mil das de trabajo por ao, con las
bien imaginables consecuencias domsticas en un mundo
todava tan lejos de los seguros sociales.
La enfermedad del nuevo pobre era habitualmente
atendida, como sabemos, en los hospitales de beneficen-
cia. Antes nombr algunos de los ms prestigiosos de
Europa. En el hospital del siglo xix fue hecha muy bue-
na parte de la medicina hoy vigente; ste es el anverso
de la institucin, su gloria. Pero la vida que en l haban
de llevar los enfermos constituye, sin duda alguna, el la-
mentable reverso de esa gloria suya. Apenas nos es po-
sible imaginar hoy lo que era una sala de ciruga antes
de la decisiva invencin de Lister. Acaso sea suficien-
te recordar que los jefes de los servicios quirrgicos del
Htel-Dieu de Pars haban de colocar sobre su nariz y
boca una esponja empapada en vinagre para penetrar
por la maana en sus respectivas enfermeras; tal era la
intensidad del hedor que se respiraba en ellas. No quie-
ro, sin embargo, ser prolijo, y me conformar mostrando
con tres textos tomados de un trabajo indito de Al-
barracn Teuln lo que en el ltimo tercio del si-
glo xix fue entre nosotros la asistencia mdica hospita-
laria.
He aqu algunos prrafos de la descripcin-denuncia
que del Hospital General de Madrid haca, en 1889, el
doctor Pulido:

Hemos visto enfermos de medicina en salas de ciru-

ga, enfermos de miseria, inedia, senectud e invalidez
93
junto a enfermos agudos, y nada puede decirse que sea
ms censurable contra este verdadero pandemnium
morboso que el siguiente cuadro que nos presenta uno
de los ms ilustrados profesores de ese Hospital: En
septiembre ltimo me deca visit la sala X. En la
cama nm. 6 agonizaba una enferma de fiebre tifoidea
la misma noche que en la nm. 7 abortaba otra enferma.
Dos das ms tarde daba a luz una enferma en la n-
mero 9, teniendo por vecinas otra de tifoidea y, en la
sala H, coincidiendo los testeros de sus camas, una con
fiebre puerperal contrada en la misma sala... Hablemos
de las crujas: esa fila de camas que se coloca en el cen-
tro de las salas promoviendo acumulaciones, que si son
peligrosas siempre, lo son ms tratndose de enfermos
necesitados de aire puro... La alimentacin se resiente
de lo siguiente: 1." De que con frecuencia son malos y
de inferior calidad los alimentos por s, el chocolate sin
cacao, la carne correosa, el vino adulterado, la leche
aguada... 2." De que la comida est mal condimentada
y adems llega a los enfermos fra, mal dispuesta, gru-
mosos los caldos... Mucho ganara tambin el sosiego de
los enfermos con que la limpieza de las salas, que ahora
se hace a las cuatro de la maana en verano y a las cin-
co en invierno, con grande ruido y amplia abertura de
ventanas, se hiciese ms tarde... Penetra de repente el
aire, y entonces tsicos, catarrosos, cardacos, neumni-
cos y la inmensa mayora de la poblacin hospitalaria
se enfra, rompe a toser y sufre una exacerbacin en sus
padecimientos...

Pocos aos antes, en 1881, el propio doctor Pulido

haba descrito el Hospital Provincial de Crdoba con
estas palabras:

94
 Bien o mal, se han habilitado 15 salas desiguales, en
donde caben 300 enfermos; pero como el hospital es
nico, cuando la necesidad apremia se meten hasta 700,
para lo cual se habilitan toda clase de crujas, pasillos
y hasta las mesetas de las escaleras... Es ste un hospi-
tal desgraciadsimo; basta en prueba de ello decir que
carece de lugar para operaciones, lo cual obliga a los
profesores a practicarlas en las mismas salas, propor-
cionando a los desgraciados enfermos un cuadro que
nadie juzgar muy edificante.

Lase, en fin, este otro texto, relativo al Hospital de

San Carlos y procedente del folleto en que el doctor
Andrs del Busto propona (1882) una reforma de las
enseanzas de Ginecologa y Paidologa:

Nuestra diminuta maternidad reclama reforma ra-

dical... Doce mujeres que, a pretexto de no estar en-
fermas, ocupan una sala reducidsima, poco ventilada,
donde da y noche pasan la vida quietas, sentadas, las
que cabalmente los ltimos meses del embarazo necesi-
tan ms ejercicio...! Cualquiera dira que aquello es
una prisin de castigo de deslices, donde la Caridad
haca el parco regalo de luz difusa, no de campo ni
calle, sino de un sucio callejn..., por donde penetra, a
travs de las rejas de aquella prisin, un hediondo aire,
como escupido por malo por otras ventanas de enfren-
te... All, hacinadas, ni moverse pueden cuando se le-
vantan; y si han de pasar por el hueco de las dos filas
de camas, una a una habrn de hacerlo, por lo estrecho
del camino... All duermen, y de aquel malo y escaso aire
viven de noche, sin un lugar adecuado de retretes para
mujeres sanas... Mal aire de da y malsimo de noche,

95
hacen hediondo aquel lugar para todo el que penetra
respirando el ms puro, relativamente, de la galera,
para que su olfato le denuncie, sin necesidad de otra
qumica, materias amoniacales y cido sulfhdrico en tal
abundancia que, unido al tufo propio de mujeres no
muy limpias, al rancio olor de las frecuentes leucorreas
y a la descomposicin de tanta urea como doce emba-
razadas, siquiera sea por el sudor, han de eliminar, dada
la enorme cantidad que en tal estado se excreta, hacen
de aquella estancia un pudridero...

Tal situacin, podra quedar sin reforma? Por dura

o indiferente que fuese la sociedad titular de esa asisten-
cia mdica la sociedad, esa gran desalmada, escri-
bir ms tarde Ortega podra quedar insensible a
la realidad que tan reiteradamente venan denuncian-
do los mdicos?

2. La reaccin a los problemas mdicos

del pauperismo industrial

Los datos sumariamente consignados en el apartado

anterior muestran de manera irrefragable que el menos
exigente deseo de justicia social haba de sublevarse con-
tra ese estado de la asistencia mdica al enfermo pobre.
En rigor, cierta voluntad de reforma y mejora haba co-
menzado a manifestarse, por obra de motivaciones en
que se mezclaban la tctica poltica y una caricatura
de la caridad cristiana, bastante antes de constituirse
como hbito la actitud tica que hoy es tpico llamar
conciencia social, y, por otra parte, esta ltima no
empez a cobrar existencia histrica en las leyes de los

96
polticos, sino en la imaginacin de los escritores. Todo
lo cual nos obliga a considerar separadamente tres acti-
tudes sucesivas aunque en el curso de su concreta
realidad se hayan solapado a veces entre s ante el
problema de la asistencia a la enfermedad de los pobres
tradicionales y de los nuevos pobres: la caritativa o
filantrpica, la utpica y la poltico-social.
Por lo que de ella conocemos, la vida comunitaria
del mundo cristiano primitivo, slo por la va de la
caridad resolvi satisfactoriamente estos aspectos so-
ciales del problema de la asistencia mdica: La mul-
titud de los creyentes no era ms que un corazn y una
sola alma, y nadie deca que algo le perteneca, d-
cese de aquellas comunidades cristianas en los Hechos
de los Apstoles. Pronto, sin embargo, iban a cambiar
radicalmente las cosas; tan pronto como a partir del
edicto de Constantino, el cristianismo se incardin en
las estructuras sociopolticas del mundo en torno y
cmodamente para los ricos y los poderosos, spera-
mente para los pobres y los dbiles a travs de esas
estructuras tuvo que realizar los aspectos sociales de la
caridad.
Dos formas principales adopt, por lo que atae a
nuestro tema, la realizacin clasista de la actitud des-
de entonces llamada, tan pomposa como inexactamente,
caritativa: una hospitalaria, el hospital de bene-
ficencia o de caridad, y otra domicilaria, la asisten-
cia mdica gratuita a los pobres de solemnidad. Unas
cuantas vietas nos han hecho conocer los trminos
reales en que se hizo efectiva la primera. En cuanto a
la segunda, hay expresivos textos legales durante la
Edad Media (Este mdico jurar... atender gratis a los
pobres, decan, en 1240, las ordenanzas de Federico II

7 97
 Barbarroja, como requisito para conceder el ttuio pro-
fesional) y otros ulteriores en los cuales se da una or-
ganizacin parroquial a esa asistencia (la Elizabethan
Poor Law de la Inglaterra del siglo xvi, por ejemplo)
o se la ordena, ya ms o menos secularizada, por in-
termedio del municipio (los enfermos de beneficen-
cia en nuestros igulatenos municipales de fines del
siglo xix y comienzos del xx).
Llmesela caritativa o filantrpica, esta actitud ante
el problema de la asistencia mdica al enfermo pobre
tuvo como nervio terico y prctico la liberalidad del
rico y el poderoso frente al menester del necesitado,
fuese su motor ltimo un imperativo cristiano (la ca-
ridad) o un impulso secular, laico (la filantropa). Ahora
bien: la liberalidad voluntaria, sea caritativa o filan-
trpica su ndole, puede resolver satisfactoriamente un
problema de justicia social? Evidentemente, no. Slo
en una situacin excepcional la persecucin que deja
marginado y oprimido a un grupo poltico o religioso,
la comunin extramundana y clausurada en s mis-
ma de una comunidad monstica es posible llegar por
esta va a una equidad social satisfactoria. En cuanto
la liberalidad voluntaria o la sed de justicia se institu-
cionalizan, aparecen la clase y la discriminacin; baste
citar la que exista entre el injirmarium y el hospitale
pauperum en los ricos monasterios medievales, y la que
en las ms socialistas de las democracias hoy puede ob-
servarse entre los departamentos hospitalarios de ca-
rcter estamental para gobernantes, generales, altos
funcionarios, etc. y los servicios asistenciales comu-
nes. No ser necesario recordar, por lo que a estas l-
timas se refiere, el tan ledo Pabelln de cancerosos,
de Solzhenitsin.

98
 Desde Constantino, en el seno mismo de la asisten-
cia caritativa tradicional ha operado tcitamente un bi-
nomio constituido por dos trminos complementarios, la
caridad en el que da ms exactamente, una mal lla-
mada caridad y la resignacin en el que recibe. Re-
curdese la enftica, pero sincera sentencia del Pobre
de San Lzaro en el valleinclanesco Romance de lobos:
Dios Nuestro Seor a los pobres nos manda tener pa-
ciencia para pedir limosna y a los ricos les manda te-
ner caridad. As planteada la realizacin social del
cristianismo, la justicia distributiva no es posible en la
sociedad.
En el seno de esta actitud que se llamaba a s misma
caritativa o filantrpica surgi, ya avanzado el curso
del mundo moderno, la que antes he denominado ut-
pica consistente en la imaginacin literaria ensaystica
o novelstica, segn los casos de soluciones ideales al
problema de la asistencia a los enfermos pobres. No
ser inoportuno consignar que desde la Respublica fide-
lium, de Rogerio Bacon, la utopa, un ensueo razona-
ble de ideales terrenos, ha solido ser el primer paso ha-
cia la resolucin prctica de los problemas histricos y
sociales. Utopa, proyecto y ejecucin real ms o me-
nos completa de lo imaginado; he aqu el curso que en
la historia moderna tantas veces ha seguido la operacin
social del hombre. No pocos proyectos han sido orde-
nacin racional de utopas precedentes, y no pocas rea-
lizaciones efectivas, ulteriores ejecuciones de proyectos
as engendrados.
Utopas fueron, por lo que a nuestro tema se refiere,
la imaginacin de una Oficina de Pensiones o Pensin
Office, con un seguro obligatorio para la asistencia m-
dica, en el Essay Upon Projects (1697), de Daniel Defoe,

99
 el autor del Robinson Cnisoe, y poco ms tarde, el
Essay Towards the Improvement of Physick (1714), del
cuquero reformista John Bellers, en el cual se propone
la creacin de un Centro Sanitario Nacional del que de-
penderan la asistencia mdica, la enseanza de la medi-
cina y la investigacin relativa a sta, y ya en plena
Ilustracin, el Plan d'une Maison d'Association (1754),
del filntropo parisiense Claude-Humbert Piarron de
Chamousset, con su esquema de una asistencia mdica
basada sobre un seguro hospitalario. Los proyectos de
Defoe, Bellers y Piarron de Chamousset, utpicos en-
tonces, no llegaron nunca a ser directamente realizados,
pero, como hace notar George Rosen, de quien tomo
estos datos, fueron causa directa de algunas tentati-
vas mdico-sociales en Brisol, Hamburgo y Munich y,
sobre todo, contribuyeron no poco a la fundacin de las
Friendly Societies. Con lo cual estamos ya pasando re-
sueltamente de la actitud utpica y proyectiva frente a
la asistencia mdica a la que antes he llamado poltico-
social.
La reforma poltico-social de la asistencia mdica ha
tenido en la Europa moderna dos formas sucesivas, una
gremial y otra estatal. La primera reforma desde aba-
jo tuvo su raz histrica en los gremios profesionales
de la Edad Media y su ms vigorosa realidad en los pa-
ses donde la conciencia social y el espritu de solidari-
dad civil venan siendo desde entonces ms vivos y acu-
sados. No puede extraar, pues, que las Sociedades
de Socorros mutuos tal es, en castellano, la expre-
sin que mejor traduce la inglesa Friendly Societies
florecieran desde los ltimos aos del siglo xvn en In-
glaterra, Alemania y Francia. El sistema prosper es-
pecialmente en Inglaterra, tanto que despus de un

100
 par de intentos fallidos, por la oposicin de la Cmara
de los Lores, una ley promovida por George Rose dio
existencia legal, en 1739, a las Friendly Societies. Estas
reunan en 1801 entre 600.000 y 700.000 asociados, ci-
fra que lleg a los cuatro millones en 1874. Ms adelante
examinaremos sumariamente las vicisitudes del trnsito
social y legal desde las espontneas y ms tarde legali-
zadas Friendly Societies a la forma actual de la asisten-
cia colectivizada en el Reino Unido, el National Health
Service.
Antes de la decisiva ley de Bismarck a que antes
me refer arquetipo, hasta la primera guerra mundial,
de la reforma desde arriba en los pases industriales,
tambin en Alemania se desarroll, sobre todo entre
los mineros, este sistema gremial de la asistencia m-
dica. Ms an: en una de las pequeas piezas del mo-
saico germnico anterior a la guerra franco-prusiana,
el Ducado de Nassau, la situacin poltico-social ulte-
rior a la dominacin napolenica oblig a crear un ser-
vicio asistencial pblico, en el cual los mdicos actua-
ban como funcionarios civiles. Y lo mismo que en
Inglaterra y Alemania, en otros pases europeos.
Siguiendo la ley general de nuestra incorporacin a
la vida moderna, la colectivizacin de la asistencia m-
dica empez en Espaa con un considerable retraso.
La metdica pesquisa de Albarracn Teutn ha puesto
en evidencia que slo durante los decenios centrales del
siglo xix empezaron a existir en nuestro pas, y muy
especialmente, por razones obvias, en Catalua, Socie-
dades de Socorros Mutuos atentas a la asistencia m-
dica al enfermo pobre; unas, las radicadas en zonas
industriales, en estrecha relacin con el naciente asocia-
cionismo obrero, y otras, cuya clientela principal era la

101
pequea mesocrcia urbana las llamadas de mdico
y botica o de mdico, botica y entierro, al servicio
de los intereses econmicos de sus promotores, muchas
veces por completo ajenos al ejercicio de la medicina.
Que, sobre todo en el caso de estas ltimas, tanto
los mdicos como los asociados tuvieron que soportar
abusos, es cosa sobremanera evidente. Mas tambin lo
es que una parte del cuerpo mdico reaccion contra
tales sociedades con un total desconocimiento del papel
socialmente nivelador que ellas con cuantas imperfec-
ciones y mculas se quiera comenzaron a cumplir en
un mundo donde tan evidentes eran la desigualdad eco-
nmica y el pauperismo. A lo largo de la segunda mitad
del siglo xix se habl con nfasis y reiteracin harto
sospechosos del peligro que dichas asociaciones consti-
tuan para la dignidad de la profesin mdica, de la
privacin del placer de acudir al socorro del necesi-
tado que con su existencia infligan a la sociedad no
ser necesario recordar de qu modo las enfermedades
de los necesitados eran socorridas en los hospitales de
beneficencia y de los frecuentes choques entre pacien-
tes y mdicos a que conduca el derecho de aqullos
a la asistencia... Los auxilios mdicos afirmaba re-
tricamente una revista profesional en 1856, o deben
ser gratuitos, o no tienen en realidad precio con qu
pagarse. Ser preciso llegar a 1901, casi veinte aos
despus de que Bismarck creara en Alemania las Kran-
kenkassen, para que una real orden establezca en Es-
paa la plena validez legal de la asistencia mdica a
travs de las Sociedades de Socorros Mutuos.
Sobre este fondo gremial o paragremial surgieron en
Europa, durante el ltimo tercio del siglo pasado, las
dos primeras organizaciones de carcter estatal la re-
102
 forma desde arriba para la colectivizacin de la asis-
tencia mdica a los menesterosos: el sistema zemstvo
de la Rusia zarista y las Krankenkassen de la Alemania
imperial; y como a continuacin vamos rpidamente a
ver, las dos hallaron su ms eficaz motor, antes que en
razones de carcter humanitario o justiciero, en motivos
pertenecientes a la estrategia poltica.
El ao 1864 tuvo lugar en Rusia la liberacin de los
siervos; pero las deplorables condiciones econmicas en
que quedaron las personas jurdicamente liberadas obli-
garon al gobierno central a procurarles asistencia m-
dica, y en 1867 fue creado el sistema zemstvo (palabra
derivada de zemlia, el agro, por oposicin a la ciudad),
paso decisivo en la transicin de la beneficencia feudal
a la colectivizacin de la asistencia al enfermo. Mediante
fondos procedentes de los impuestos, los Consejos civi-
les provinciales contrataban mdicos, construyeron mo-
destos hospitales de distrito Anton Chejov, que perte-
neci al zemstvo, ha escrito pginas inolvidables acerca
de la vida mdica en estos hospitales y organizaron
estudios sobre la salud pblica y la medicina preven-
tiva. El propio Lenin tuvo palabras de elogio para la
medicina del zemstvo, fenmeno original en nuestro
pas escribe el historiador sovitico M. Multanovslci
y sin parangn en los restantes. La ulterior estatifica-
cin sovitica de la asistencia al enfermo tuvo en el
zemstvo un influyente presupuesto histrico.
Mayor importancia e influencia alcanz la creacin
de las Krankenkassen alemanas, por obra de Bismarck.
Sigerist ha expuesto con gran detalle el contexto poltico-
social de la reforma. En la Alemania de 1878, dos orga-
nizaciones socialistas se repartan la masa trabajadora:
la Allgemeiner Deutscher Arbeiterverband, orientada por

103
Lassalle, y el Sozial-Demokratische Arbeiter-Partei, ms
radical, dirigido por Bebel y Liebknecht. Dos atentados
contra la vida del Kaiser y el creciente predominio del
movimiento de Bebel y Liebknecht sobre el de Lassalle
determinaron que la socialdemocracia fuese puesta fue-
ra de la ley. Algo haba que hacer, sin embargo, para
contrarrestar el malestar y la agitacin clandestina del
mundo obrero, y Bismarck, basndose en las viejas or-
ganizaciones gremiales de los mineros, ide la creacin
de un seguro mdico unificado y centralizado, que en
1881 fue rechazado por la mayora burguesa del Parla-
mento, e incluso por los propios socialdemcratas. No
deja de ser significativo, para juzgar acerca de la men-
talidad de la poca, que los liberales, representantes m-
ximos de la burguesa industrial, lanzasen contra Bis-
marck el dicterio de canciller rojo. Este se vio obligado
a buscar soluciones de compromiso, y entre los aos 1882
y 1884 logr perfilar legislativamente, con la ayuda del
Centro catlico, el sistema de asistencia mdica de las
Krankenkassen.
Segn la frmula aprobada, quedaba reconocida im-
posicin liberal la autonoma de las distintas cajas
aseguradoras, y al Estado se le reservaba la supervisin
de todas ellas. Con todo, se ampli notablemente la obli-
gatoriedad del seguro y qued establecida la prestacin
de un subsidio estatal de un 25 por 100 de los gastos
originados por el cuidado del enfermo, cantidad que se
sumaba a las cuotas aportadas por obreros y patronos.
Vigente hasta la actualidad en Alemania, a travs de
todas las graves vicisitudes polticas sufridas por el pas
desde 1883, el sistema de las Krankenkassen fue sucesi-
vamente adoptado en un nmero considerable de pases:
Austria, en 1886;; Hungra, en 1891; Luxemburgo, en

104
 1901; Noruega, en 1909; Suiza y Gran Bretaa, en 1911.
Todo lo relativos que se quiera, su oportunidad y su
acierto quedaron bien demostrados por aquella perdu-
racin y esta extensin; pero la considerable alza del
costo de la asistencia mdica, bastante superior a la
subida de los salarios, ha hecho que el mtodo haya en-
trado en crisis dentro de la Alemania actual.
Una huelga de mdicos como protesta contra la cuan-
ta de sus honorarios al servicio de las Krankenkassen
(Leipzig, 1901) demostr que, pese al xito del sistema,
no todo era organo en el monte; pero es preciso reco-
nocer que, frente a l, la actitud general de la clase
mdica alemana ha sido ms bien la aceptacin silen-
ciosa que la rebelda.
A partir de estos dos modelos de reforma desde arri-
ba, el zemstvo y las Krankenkassen, la conciencia de una
transformacin niveladora de la asistencia mdica por
la va de su colectivizacin ha ido creciendo en intensi-
dad y se ha extendido por todo el planeta. Baste leer,
como elocuente expresin de esa universal conciencia,
los Convenios 24 y 25 y la Recomendacin 29 de la
Organizacin Internacional del Trabajo (Ginebra, mayo-
junio de 1927). Ahora bien: cules han sido los moti-
vos internos y cules son las formas actuales de esa
colectivizacin?

II. FORMAS ACTUALES DE LA ASISTENCIA COLECTIVIZADA

Fiemos contemplado los presupuestos histricos de la

colectivizacin de la asistencia mdica, ms precisa-
mente, la deplorable realidad tradicional de tal asistencia
105
en lo tocante al enfermo pobre, y a continuacin las dos
principales lneas de la reaccin social contra tan fla-
grante injusticia, la gremial (reforma desde abajo) y la
estatal (reforma desde arriba). Vamos a estudiar ahora
cmo ese inexorable e irreversible empeo se ha reali-
zado en la medicina actual, as en el dominio de la
prctica como en el de la teora. Pero antes de pro-
ceder a ello, tal vez convenga examinar con cierto cui-
dado los varios motivos por los cuales ha llegado a ser
un hecho social y universal esta gigantesca novedad de
nuestro tiempo.

1. Motivos de la colectivizacin
de la asistencia mdica

La sociedad europea comenz a rebelarse contra el

desvalimiento de los menesterosos ante la enfermedad
y contra las penosas consecuencias de ese desvalimiento,
en virtud de tres instancias principales, ms o menos
explcitas en cuanto llevo dicho: el sentimiento de una
dignidad, la lucha por el reconocimiento de un derecho
y la deliberada persecucin de una ventaja.
Uno de los grandes temas del humanismo renacen-
tista fue la proclamacin literaria de la alta dignidad
ontolgica y cosmolgica del ser humano: la orado de
hominis dignitate, para decirlo oon una expresin tpica
de aquella literatura. Dignidad, suma dignidad del hom-
bre entre todas las criaturas del mundo sensible; pero,
cuando enfermaban, no pocos hijos de Adn seguan
siendo tratados punto menos que como bestias. Slo en-
tre los utopistas y filntropos ulteriores al Renacimiento
Defoe, Bellers, Piarron de Chamousset y, sobre todo,

106
 con la Declaracin de los Derechos Humanos por la
Asamblea Constituyente de la Revolucin Francesa
(1789), comenzar a afirmarse que a esa dignidad debe
corresponder el derecho de todos los hombres, cualquie-
ra que sea su situacin social, a un tratamiento de sus
enfermedades en el cual no exista una discriminacin
socioeconmica tan hiriente como aqulla.
El siglo xix va a ser testigo de la lucha por la conse-
cucin de ese derecho, y es de estricta justicia proclamar
que fueron las desinteresadas, nobles denuncias de los
mdicos Turner Thackrah, Chadwick, Villerm, Vir-
chow, Seoane, Monlau, las que con sus estadsticas
y sus descripciones dieron origen y fundamento a la
empresa reivindicadora. Dos aspectos principales tuvo
sta.
El primero, callejero y resonante: la rebelin social
del proletariado contra una situacin para l opresora,
ms precisamente, la subversin obrera premarxista o
marxista de la pasada centuria; rebelin tanto ms com-
prensible, cuanto que a partir de la primera mitad de
esa centuria la medicina comenz a ser simultneamente
mucho ms eficaz y mucho ms cara. No ser necesa-
rio recordar el papel que el intelectual burgus Saint-
Simon, Fourier, Proudhon, Marx, Engels, Lassalle, Be-
bel, Liebknecht... tuvo en la toma de conciencia
del proletariado respecto de su papel en la sociedad y
en la historia; nos importa subrayar tan slo que entre
las mltiples y bien justificadas reivindicaciones obreras
exista, tcita o expresa, la correspondiente a la asisten-
cia mdica.
Mas no slo callejera y resonante fue la rebelin de
los pobres frente a la asistencia mdica que entonces
reciban; fue tambin inconsciente y clnica, y tom figu-
107
ra de histeria o neurosis. Al estudiar el tercero de
los grandes rasgos de la medicina actual la persona-
lizacin del enfermo en cuanto tal examinaremos con
detalle la apariencia y la estructura de este fenmeno m-
dico, al cual, completando una conocida denominacin
de von Weizsacker, yo he propuesto llamar la rebelin
del sujeto.
Una tercera instancia, sta de orden puramente em-
presarial, sea estatal o capitalista la ndole de la empre-
sa, debe ser discernida en la gnesis de la asistencia
mdica colectivizada: la consideracin del mejor rendi-
miento laboral del obrero sano y vigoroso; para decirlo
oon un expresivo trmino alemn, la visin del operario
como Arbeitskraft o fuerza de trabajo, como mano
de obra, segn la tpica frmula de nuestro idioma.
Considerando que el mantenimiento de una mano de
obra sana y vigorosa es de capital importancia no slo
para los trabajadores, sino tambin para las comunida-
des que deseen desarrollar su capacidad de produc-
cin..., comenzaba diciendo en 1927, dando letra
oficial al pensamiento precedente, una recomendacin
de la Organizacin Internacional del Trabajo.
Promovida por esta triple instancia, la colectivizacin
de la asistencia mdica ha ido extendindose por el mun-
do entero, a partir del sistema zemstvo de la Rusia za-
rista y de las Krankenkassen de la Alemania bismarc-
kiana. Veamos ahora cmo hasta hoy se ha realizado
la reforma, tanto en el orden de la asistencia misma
(el hecho social de tal colectivizacin) como en el orden
de la doctrina (la reflexin terica sobre el quehacer
del mdico).

108
2. Modos principales de la asistencia mdica
colectivizada

No contando el singular caso de los Estados Unidos

ms adelante lo examinaremos, la asistencia al en-
fermo est hoy colectivizada en el mundo entero, bien
totalmente (pases socialistas), bien en un tanto por cien-
to de la poblacin del pas que oscila entre el 60 y el 80
(pases no socialistas). Muy sumariamente, contemple-
mos los tipos principales en que se ha realizado.
Los puntos de vista segn los cuales pueden ser esta-
blecidos tales tipos son, segn Cano Daz, los seis si-
guientes: primero, el grado de la obligatoriedad del
seguro mdico; segundo, la extensin social de los be-
neficios del seguro (slo los trabajadores de la industria,
tambin los del campo, etc.); tercero, el modo de ser
requerida la asistencia (libre eleccin, ms o menos con-
dicionada, del mdico que la presta, pertenencia for-
zosa del enfermo al cupo de un mdico determina-
do); cuarto, el modo de la prestacin del servicio
(domiciliario, hospitalario o dispensarial, y a travs de
centros propios del Seguro o mediante contratos con
centros no pertenecientes a ste); quinto, la disponibili-
dad de los recursos teraputicos por parte del mdico
(no limitada o limitada a algunos de ellos: los petito-
rios del seguro); sexto, el modo de la percepcin de los
honorarios profesionales (por acto mdico, mediante un
sueldo fijo o por capitacin).
Distintos de una u otra manera, segn su particular
modo de cumplir cada uno de estos puntos particulares,
he aqu algunos de los principales tipos actuales de la
asistencia mdica colectivizada.

109
 El modelo britnico o National Health Service, vigente
desde que fue puesto en prctica (1947, gabinete labo-
rista) el Informe Beveridge de 1942, tuvo como prece-
dente remoto el gran auge de las Friendly Societies a
partir de la revolucin industrial, y como antecedentes
prximos los que siguen: la discusin sobre el tema en
el seno de una comisin parlamentaria, la Poor Law
Commission (1905), durante la cual, frente a la opinin
de la mayora, Beatrice Webb propuso la instauracin de
un servicio mdico unificado como parte de un amplio
sistema de seguridad social; la ley de 1911, por la que
se estableca un mtodo de asistencia al trabajador en-
fermo muy semejante a las Krankenkassen alemanas;
la creacin del Ministerio de Sanidad en 1919; el ya
mencionado Informe Beveridge, en el cual su autor
adversario mayoritario de Beatrice Webb en la Poor
Law Comissin de 1905 recoga no pocos de los pun-
tos de vista de aquella benemrita representante de los
intereses del pueblo.
La asistencia que presta el National Health Service
concede al paciente cierta libertad en la eleccin del m-
dico que ha de atenderle y se halla ordenada en tres ser-
vicios principales: la medicina general (los general prac-
titioners, encargados de la asistencia domicilaria), un
cuerpo de especialistas (los consultants, cuya prctica
es hospitalaria) y un cuerpo de higienistas y sanitarios
(a cuyo cargo estn la medicina preventiva y la pro-
mocin de la salud). El National Health Service paga
todos los medicamentos que el tratamiento exige, aun
cuando el enfermo, en cumplimiento de una moderada
cautela, deba abonar dos chelines por cada una de las
prescripciones que se le ordenen.
Naturalmente, no han faltado las crticas de los m-
110
dicos a National Health Service. Agentes de trfico
(en la orientacin de los enfermos hacia los Servicios es-
pecializados) han sido a veces llamados por los mdicos
generales. Pero lo cierto es que un 95 por 100 de estos
ha firmado y confirmado su contrato con aqul, aunque
el ejercicio privado de la medicina no haya quedado
abolido en Inglaterra. Un retorno al ejercicio priva-
do, en el que los honorarios sean convenidos con el
enfermo y sufragados por l, es no solamente imposi-
ble, sino tambin perjudicial y, por tanto, no resulta
deseable, declaraba la British Medical Association en
1962; y reiteradas escuestas entre los usuarios del Se-
guro han mostrado que el nmero de los descontentos
con l no pasa de un mdico 3 por 100. No puede
extraar, pues, que el norteamericano George Rosen,
mxima figura actual en la historiografa de los proble-
mas mdico-sociales, haya escrito estas elocuentes pa-
labras: Que una sociedad industrializada haya conse-
guido organizar todos los recursos mdicos hoy exis-
tentes de una manera democrtica para beneficio de toda
la poblacin, es un hito histrico en la evolucin de las
tareas sanitarias colectivas.
El modelo sovitico la total socializacin de la asis-
tencia ha tenido dos races principales: una factual,
el sistema zemstvo, de que ya se hizo mencin, y otra
doctrinal, la concepcin marxista de la sociedad y del
Estado.
Bajo la direccin centralizada de un gigantesco Minis-
terio de Sanidad, la medicina sovitica se halla divi-
dida en tres servicios distintos: uno materno-infantil,
otro de medicina curativa para adultos y otro de hi-
giene pblica. De acuerdo con este esquema, la for-
macin del mdico se diversifica tras un primer curso

111
de estudios comunes, en cuatro ramas diferentes, cuyas
respectivas metas son el terapeuta general, el pediatra,
el higienista y el odontlogo. La investigacin mdica,
en cambio, se lleva a cabo en Institutos dependientes
de la Academia de Medicina. El Servicio Materno-
Infantil atiende a las embarazadas y a ios menores de
quince aos en policlnicas de distrito (una por cada
70.000 habitantes) y en maternidades y hospitales es-
pecializados. La organizacin para la asistencia a los
adultos cuenta aparte las visitas domiciliarias con
policlnicas propias, hospitales y centros autnomos en
cada fbrica con ms de 500 obreros.
En la Unin Sovitica es extraordinariamente grande
el nmero de mujeres dedicadas al ejercicio de la medi-
cina y, salvo en el caso de los individuos consagrados
a la investigacin, la retribucin econmica de los m-
dicos es baja respecto de la correspondiente a otras
profesiones, la ingeniera, por ejemplo. La legislacin
permite la prctica privada de la medicina, pero sta
queda reducida casi exclusivamente a los especialistas
distinguidos, por parte de los mdicos, y a una pe-
quea y privilegiada fraccin de la poblacin, por parte
de los enfermos.
Es innegable la diferencia entre el sistema asisten-
cial sovitico y el britnico; ste, en efecto, se hace car-
go de todos los medicamentos, exige el pago de dos
chelines por receta y es mucho ms flexible en su di-
nmica. Pero, como ha hecho notar Lpez Pinero, no
dejan de existir notables semejanzas entre uno y otro,
por debajo de su respectiva peculiaridad. Incluso en
su gestacin, las figuras rusas de N. A. Shemashko y
Z. P. Soloviev son en cierto modo homologas de las in-
glesas de Beatrice Webb y W. Beveridge. Lo cual nos

112
descubre que a la hora de organizar ciertos servicios
concretos no es absolutamente irreductible el contraste
entre los pases de uno y otro lado del llamado teln
de acero.
Para una sumaria descripcin del modelo espaol, es
preciso tener en cuenta dos hechos: por una parte, que
en nuestro pas coexisten un Seguro Obligatorio de En-
fermedad, Mutualidades organizadas por distintos es-
tamentos profesionales (abogados, arquitectos, etc.) para
el cuidado de sus miembros o promovidas por grupos
de mdicos libres, una prctica privada cada vez ms
restringida a una lite profesional y a una minora so-
cial y econmicamente privilegiada, hospitales de benefi-
cencia ms o menos modernizados y ms o menos ab-
sorbidos por el S. O. E. y hospitales pertenecientes a los
ms diversos Ministerios, como los militares y los ha-
bitualmente llamados clnicos, y por otra, el enorme
retraso con que las instituciones previas a la colectivi-
zacin de la asistencia mdica no contando las de-
cimonnicas Sociedades de Socorros Mutuos ha-
ban iniciado en Espaa su desarrollo.
El hecho es que despus del Seguro de Materni-
dad (1919), del Seguro de Accidentes del Trabajo (1932)
y de varias reuniones y asambleas que nunca conduje-
ron a buen puerto, slo en las semanas inmediatamen-
te anteriores a la guerra civil de 1936 comenz a ela-
borar un proyecto de Seguro de Asistencia mdica el
Gobierno de la Segunda Repblica, y slo en 1942 fue
promulgada la ley Girn, por la cual era creado el ac-
tual Seguro Obligatorio de Enfermedad. Aunque dota-
do todava de considerables deficiencias y sometido,
por tanto, a constantes reformas, ste constituye un
hecho irreversible en la historia de nuestra asistencia

8 113
mdica. Su inmediata proximidad a la inmensa mayo-
ra de los mdicos espaoles me exime de su descrip-
cin, y de su crtica me libera la que de l ha hecho
concisamente Lpez Pinero en su trabajo Los m-
dicos y la Seguridad Social. Aproximacin histrica
(Tribuna Mdica, febrero-marzo de 1971), con cuyos
planteamientos y trminos me hallo totalmente de
acuerdo.
Deben ser mencionados tambin el modelo francs,
en el cual, mediante un reembolso econmico al asegu-
rado enfermo, se mantiene hasta el mximo la libertad
de eleccin de mdico, y el modelo alemn, todava re-
presentado por las Krankenkassen bismarckianas, aun-
que stas, antes lo hice notar, se hallen hoy en franca
crisis. Miseria hospitalaria en la sociedad del bienes-
tar, rezaba el tema de discusin de un congreso
hospitalario recientemente celebrado en Dusseldorf. Tan-
to es as, que el Ministerio de Sanidad de la Repbli-
ca Federal prepara a toda prisa un proyecto de refor-
ma, cuya meta es la colectivizacin total y unitaria
de la asistencia mdica.
Como ya indiqu, el caso de la asistencia al enfer-
mo en los EE. UU. exige consideracin especial. Por
dos razones principales: la primera, que, en virtud de
razones pertenecientes a su peculiar estructura econ-
mica y social, el gran pas americano se halla muy re-
trasado en lo tocante a la hoy inexorable colectiviza-
cin de la prctica de la medicina; la segunda, que
desde hace varios lustros esa inexorabilidad ha comen-
zado a hacerse patente en la sociedad y en la polti-
ca de ese pas y, pese al volumen y al podero de los
obstculos que todava se oponen a una reforma ms
justiciera de la atencin al enfermo, el mundo mdico

114
 norteamericano ha entrado ya a este respecto para
decirlo con palabras all tpicas en un rpido chan-
ging time.
La oposicin a las medidas colectivizadoras, infatiga-
ble desde que, en 1912, hizo fracasar una reforma de
la asistencia mdica en alguna medida semejante a las
Krankenkassen, se halla constituida por dos fortsimos
grupos de presin: las grandes empresas industriales
y aseguradoras y la American Medical Association, en
cuanto conducto y portavoz de los intereses de los pro-
pios mdicos. Una invitacin a la revolucin, llam
el Journal of the American Medical Association, tan va-
lioso y eficaz desde un punto de vista cientfico, al in-
forme redactado, en 1932, bajo el ttulo Medical Care
for the American People, por una comisin de muy
calificados expertos.
Pero las exigencias de la justicia social y del pro-
greso histrico acaban siendo ms poderosas que los
ms fuertes grupos de presin, y as, pese a stos, du-
rante la ltima dcada se han producido dos avances
de considerable importancia hacia una meta ms o
menos afn a las que a este respecto se han propuesto
los pases europeos: los sistemas asistenciales popular-
mente llamados Medicare (Public Law 87-97) y Medi-
caid, ambos promulgados en 1965.

El Medicare es un seguro obligatorio destinado a

personas mayores de sesenta y cinco aos, que propor-
ciona hospitalizacin durante dos meses, y en forma
parcial durante un tercer mes, as como ciertos servicios
de enfermera y de exploraciones especiales en rgimen
domiciliario, pero no se hace cargo de los medicamentos
extrahospitalarios ni de los honorarios mdicos. Un se-

115
guro voluntario adicional el plan B del Medica-
re cubre los gastos razonables de este tipo. Por
su parte, el Medicaid consiste en el pago de los gastos
de la asistencia mdica a personas oficialmente nece-
citadas, condicin cuyo establecimiento depende de las
autoridades locales. Slo el Estado de Nueva York se
muestra medianamente generoso en la evaluacin del
limite y considera como necesitadas a las familias
con ingresos inferiores a los 6.000 dlares anuales. En
los restantes Estados de la Unin, la cifra tope suele
osiclar entre los 3.000 y los 4.000 dlares (Palma Val-
verde y Lpez Pinero).

La actitud inicial de la American Medical Associa-

tion, o A. M. A., fue de franca oposicin a una y otra
reforma. Pero no deja de ser significativo que en la reu-
nin anual de 1969 se haya declarado oficialmente
que el Medicare es un programa muy caro, pero muy
eficaz en sus continuos xitos y que el Medicaid, aun-
que catico y difcil de implantar, es necesario e
irrevocable. Y ms significativo an que el gigantesco
bloque profesional de la A. M. A. haya comenzado a res-
quebrajarse. Casi cien mil mdicos se han negado ya a
ingresar en ella, y ms de un tercio de los ejercientes
en los EE. UU., sensibles a las crticas del sector ms
joven y progresivo de la profesin, ha tomado clara
conciencia, como muy bien ha dicho Lpez Pinero,
de una contradiccin bsica en la medicina de su pas:
la que existe entre su nivel cientfico y tcnico, el ms
alto jams alcanzado por una colectividad humana, y
el injusto reparto social de los frutos mediante l lo-
grados.

116
3. Problemas consecutivos a la colectivizacin-
de la asistencia mdica

Llmesela o no se la llame socializacin, sea una

u otra su forma concreta, la colectivizacin de la asis-
tencia mdica es hoy un hecho histrico universal, in-
eludible e irreversible. Nadie se atrevera hoy a negar-
lo; ni siquiera la minora de los mdicos que a causa
de ella han visto mermados anteriores privilegios. Pero
una transformacin tan profunda de la prctica de la
medicina, poda no traer consigo problemas y con-
flictos?
Para que la asistencia mdica colectivizada funcione
satisfactoriamente, es de todo punto necesaria la recta
conjuncin de tres presupuestos: la suficiencia econ-
mica de la organizacin, porque la colectivizacin de
una medicina tan cara como la actual exige invertir muy
considerables sumas de dinero; la capacidad tcnica y
administrativa de los mdicos que en ella actan y de la
sociedad que la establece; una formacin intelectual y
moral de los mdicos, los administrativos y los enfermos
enderezada a la creacin del fuerte espritu de solidaridad
social que este modo de la asistencia tan imperiosamente
requiere. Pues bien, la deficiencia o el desorden en el
cumplimiento de tales requisitos da lugar a conflictos
y problemas que pueden revestir tres modos diferentes:
el afectivo, el tcnico-econmico y el moral.
Los conflictos de carcter afectivo dependen casi
siempre de un defecto de la confianza que el enfermo
debe tener en el mdico que le asiste, y plantean in-
mediatamente el problema de la libre eleccin de ste

117
 por aqul. Sin la posibilidad de una libre eleccin del m-
dico por el enfermo, es realmente posible el nacimien-
to de esa confianza? En trminos hamletianos, thai is
the question.
Nadie se atrever a negar que esa libertad es cosa
tan conveniente como deseable. Pero un examen leal
de la cuestin segn lo que hoy es realmente la prcti-
ca de la medicina obliga a proponerse varias preguntas
y a formular, frente a cada una de ellas, la oportuna
respuesta. Por lo menos, las siguientes: 1.a Supuesta
una buena tcnica en el tratamiento, es la confianza
del enfermo en el mdico condicin necesaria para su
curacin? Respuesta: en muchos casos (reduccin de
una fractura, prctica de una cura penicilnica o de una
apendicectoma), no; en bastantes (neurosis, enferme-
dades crnicas), s; pero sea o no sea necesaria, nunca
dejar de ser conveniente. 2.a La libertad de eleccin
del mdico por el enfermo, es condicin necesaria
para que se produzca tal confianza? Respuesta: no,
porque en principio todo mdico debe ser capaz de con-
quistar la confianza de su paciente, aunque ste no le
haya elegido. 3.a Tal libertad de eleccin, cundo y
en qu grupos sociales ha sido verdaderamente efecti-
va? De manera total, slo cuando un potentado puede
llevar a su casa al mdico a quien l considera ptimo,
o cuando, si as lo desea, va como enfermo a tal o cual
sanatorio suizo o a tal o cual clnica norteamericana.
En todos los restantes casos, la libertad de eleccin se
hallar coartada por razones econmicas, administra-
tivas o geogrficas. 4.a Puede ocurrir que la confianza
en una institucin asistencial sustituya con ventaja la
confianza en tal mdico determinado? Evidentemente,
s. Todo lo cual, quiero expresamente repetirlo, no deja

118
 de hacer conveniente que al enfermo, con cuantas li-
mitaciones se quiera, le sea dada la posibilidad de ele-
gir al mdico que haya de atenderle.
Puede haber tambin conflictos de carcter tcnico-
econmico, bien por deficiencia en la formacin admi-
nistrativa de quienes prestan la asistencia, porque no
todo es tarea diagnstica y teraputica en una medicina
colectivizada, o en la capacidad de quienes burocr-
ticamente la ordenan, bien por escasez de los recursos
econmicos disponibles.
A la vista de cualquiera salta la realidad de estos
dos hechos: la creciente caresta de una asistencia m-
dica verdaderamente eficaz y el hecho de que este cre-
cimiento sea ms rpido que el de los salarios la-
borales. Servicios de reanimacin, de rehabilitacin, de
neurociruga, de ciruga cardiovascular, unidades co-
ronarias, tratamientos psicoterpicos..,; cunto dinero
ser necesario, tanto para personal como para material,
si la organizacin asistencial ha de llegar con eficacia
y prontitud a todos los beneficiarios de un seguro m-
dico general y obligatorio? En la Unin Sovitica, por
ejemplo, se ha establecido que a cada enfermo de un
servicio ambulatorio debe dedicarle el mdico un tiem-
po medio de diez minutos. Pues bien, segn fuentes
procedentes del mismo pas, ese tiempo tiene que des-
componerse en las siguientes fracciones: llegada y despe-
dida del paciente, un minuto; rpida historia clnica,
de dos a tres minutos; cumplimiento de formalidades
administrativas (papeleo), de tres a cuatro minutos;
exploracin clnica, reflexin diagnstica e indicacio-
nes teraputicas, de dos a tres minutos. Todava es
peor el caso, todo el mundo lo sabe, en no pocos de
los ambulatorios de nuestro S. O. E. En tales condicio-

119
nes es decir: mientras el nmero de mdicos con-
tratados no aumente de un modo muy sustancial, es
realmente posible una asistencia mdica satisfactoria?
He aqu, por tanto, el dilema de todos los pases
occidentales, socialistas o no: o el Estado gasta en asis-
tencia mdica y en enseanza una buena parte del di-
nero que hoy dedica al armamento, o la enseanza y
la asistencia mdica nunca podrn alcanzar para todos
el nivel que los docentes y los mdicos unnimemente
desean.
Hay en la asistencia colectivizada, en fin, conflictos
de carcter moral, cuyo origen se encuentra casi siem-
pre en el predominio de la moral competitiva sobre la
moral cooperativa en el cuerpo de la sociedad.
Los tres grupos humanos que intervienen en la reali-
zacin de la asistencia mdica: enfermos, mdicos y
administradores, pueden hacerla deficiente por razo-
nes de orden moral. El enfermo, extremando abusiva-
mente el derecho a la asistencia y a la indemnizacin
que le concede el padecimiento de la enfermedad. La
no siempre inconsciente utilizacin de sta como re-
curso, una exigencia excesiva respecto del mdico y de
la medicacin (la sed de medicamentos del paciente
del seguro) y el picarismo en el empleo de las pres-
cripciones (la reventa de stas), la no aceptacin, en
suma, de la norma de conducta que el socilogo Tal-
cott Parsons ha llamado el rol del enfermo en la so-
ciedad, son, por lo que a l se refiere, las principales
lacras ticas. El mdico, a su vez, puede caer en ruti-
na culposa, olvidando que sus pacientes son personas
que sufren, no cifras o nombres de una tediosa lista ad-
ministrativa, e inclinarse demasiado en el sentido de
la complacencia o en el sentido de la rigidez a la hora

120
de cumplir un trmite fundamental en la prctica m-
dica socializada: la certificacin de la enfermedad.
Lase a tal respecto el elocuente captulo To Certify
or not to Certify: The Physician's Dilemma, del li-
bro de M. G. Field Doctor and Patient in Soviet Rs-
sia (1957), y se percibir muy en vivo la realidad
de este delicado problema moral. El gestor adminis-
trativo, en fin, puede incurrir en el vicio de confundir
la administracin con el mando. Administrar no es
mandar, gerencia no es posesin. Elementales verda-
des, con frecuencia olvidades por los que administran
y gestionan.
A todos estos conflictos afectivos, tcnico-econ-
micos, morales responden enfermos y mdicos de
acuerdo con su personalidad y su situacin respecti-
vas. Tres principales modos puede adoptar la respues-
ta de los enfermos pobres: la conformidad con los ser-
vicios mdicos que les ofrece el seguro, la aceptacin
de ellos a regaadientes y la evasin hacia la asistencia
privada, si sus recursos econmicos de alguna manera
se lo permiten. Cul es en cada pas la cuanta pro-
porcional de estos tres grupos? Dganlo las estadsti-
cas solventes; pero en la actualidad todo indica que es
el primero el que por doquier predomina y va en au-
mento. Dos parecen ser, por otra parte, las actitudes
de los mdicos: la consideracin, con cuantas inten-
ciones perfectivas se quiera, del carcter histrica y
socialmente irrevocable que posee la asistencia colecti-
vizada y la ms o menos cmoda instalacin profesio-
nal en las parcelas de la sociedad todava no acogidas
a ella. Apenas ser necesario decir que la primera de
tales actitudes es mucho ms frecuente entre los m-
dicos jvenes (datos de Quesada Sanz, en lo tocante

121
 a Espaa), que tienden hacia la segunda los profe-
sionales que por su edad ya se hallaban bien situa-
dos cuando en su pas fue implantada la colectivi-
zacin, y que, por tanto, va siendo cada vez ms acu-
sada la integracin de la clase mdica en los nuevos
modos de la prctica asistencial. Tomados tambin de
Quesada Sanz, he aqu dos documentos muy expre-
sivos de este paulatino cambio en la actitud del mdi-
co: los doce puntos de Helsinski de la Asociacin
Mdica Mundial (1964), en los que se revisaron, en
favor de una mentalidad comunitaria, precedentes ac-
titudes de la misma entidad bastante ms conservado-
ras, y las palabras de Blondel y sus colaboradores en
el II Congreso Internacional de Moral Mdica (Pars,
1966): La coordinacin entre la libertad y la sociali-
zacin constituye, en todos los dominios, uno de los
problemas fundamentales planteados por la evolucin
del orden social en la segunda mitad del siglo xx.
Armonioso enlace entre la socializacin y la libertad.
A travs de tantos sistemas y tantas vicisitudes, ser
la medicina adelantada, como vimos, en la pblica
denuncia del pauperismo del proletariado industrial
la primera de las instituciones sociales en que esa ur-
gente exigencia de nuestro tiempo sea satisfactoriamen-
te resuelta?

4. Aspectos doctrinales de la colectivizacin

de la asistencia mdica

A la vez que la realidad social iba imponiendo, en

el orden de la pura praxis, la creciente colectivizacin
de la medicina antes descrita, un cambio de punto de
122
 vista en la mirada del mdico ntimamente conexo,
por lo dems, con ese mismo hecho ha permitido
que ante ella surgiese un continente nuevo: la estructu-
ra social que constitutivamente poseen el acto mdico
y todos los momentos que en l se integran. La frase
del clnico Schweninger que pginas atrs mencion
Soy un hombre que est a solas con otro hombre,
como en una isla desiertaha ido mostrando a las
claras lo mucho que en ella, ya entonces, era radi-
calmente falso.
La realidad misma del proceso morboso ha revela-
do al mdico su ineludible consistencia social, aun-
que el paciente, y precisamente en cuanto tal pacien-
te, no pueda dejar de ser una persona, un ente dotado
de intimidad psicolgica y metafsica. Posee siempre
un momento sociolgico la causa de la enfermedad,
sea sta puramente externa (componente social en la
gnesis de las dolencias epidmicas y de las que solemos
llamar por desgaste; relacin, estadsticamente com-
probada, entre la localizacin somtica de los carcino-
mas y la clase social del individuo que los padece) o
interna y dispositiva (posible componente ambiental-
social en el origen de las mutaciones gnicas de carc-
ter morboso y en la determinacin de las alteraciones
patolgicas durante la vida intrauterina). Social en al-
guna medida es tambin la determinacin de la viven-
cia de la enfermedad y de la respuesta a ella, y tal es
la razn por la cual ciertos clnicos norteamericanos
(Magraw) y algunos socilogos de la enfermedad (Coe)
postulan la necesidad de distinguir conceptual y prc-
ticamente entre disease (enfermedad stricto sensu) e
illness (dolencia). De alguna manera social, en fin, es la
configuracin del cuadro sintomtico, tanto en las en-

123
fermedades preponderantemente somticas (No es la
misma la lcera de estmago de un segador que la de
un profesor de Filosofa, deca Maran) como en los
trastornos de carcter psquico (investigaciones sociol-
gicas de Hollingshead y Redlich).
Cmo desconocer, por otra parte, la socialidad del
mdico en tanto que tal? La formacin que ha adquiri-
do, su personal mentalidad (hay mdicos ms demo-
crticamente o ms aristocrticamente orientados en
su visin del mundo; baste pensar en que hacia 1860
1870 solan ser vitalistas los pertenecientes a los
niveles altos de la sociedad y celulares, a la mane-
ra virchowiana, los de condicin popular), el modo se-
gn el cual presta su ayuda (hospital o dispensario,
consultorio privado, solitario o en equipo, etc.), las im-
plicaciones jurdico-sociales de su actividad terapu-
tica o preventiva (certificacin de la enfermedad y del
alta, colegiacin profesional, precio de los medicamen-
tos, etc.); todo en la prctica del mdico es ms o me-
nos social, aunque l no sepa o no quiera verlo, y as
deberan hacrselo saber durante su formacin en las
Facultades o Escuelas de Medicina.
Carcter social, en fin, pese a la parcial y fina verdad
ntima de la sentencia de Schweninger, posee la rela-
cin entre el mdico y el enfermo. Algo estrictamente
interpersonal hay o debe haber, es cierto, en esta rela-
cin; no tardaremos en descubrirlo, bajo la arrolladora
tcnica instrumental y la tan frecuente masificacin de
la actual medicina. Pero en torno a ese hilo ntimo, to-
dos los que constituyen el vnculo entre el sanador y
su paciente se hallan poderosamente influidos, cuando
no ntegramente constituidos, por la sociedad a que uno
y otro pertenecen; ser enfermo y ser mdico son, como

124
Parsons, Merton y otros socilogos recientes han de-
mostrado, roles sociales, expectativas institucionaliza-
das, pautas de comportamiento cuya estructura vara
con el grupo humano de que se es parte; el enfermo se
siente hoy titular de derechos econmicos y asistencia-
es frente a la sociedad y frente al mdico; los centros
en que la asistencia mdica se realiza se constituyen en
minsculos mundos susceptibles de tipificacin sociol-
gica, etc. Aquel a quien estos sugestivos temas intere-
sen, lea entre tantsimos otros los estudios norte-
americanos de Schottstaedt y los alemanes de Schelsky
acerca de la sociologa del hospital y el reciente libro
colectivo dirigido por E. Gartly Jaco Patients, phy-
sicians and illness (1972).

5. Una nueva disciplina mdica

No puede extraar despus de todo lo dicho que una

nueva disciplina cientfica, la Sociologa de la Medici-
na o Sociologa mdica de ambos modos se la
llama, haya surgido hace bien poco en el ya volumi-
noso y vario cuerpo de los saberes mdicos. Socilogos
preocupados por la prctica de la medicina y mdi-
cos interesados por los aspectos sociolgicos de su que-
hacer han sido, complementariamente, los creadores
de ella.
El proyecto y el concepto de tal disciplina son bas-
tante anteriores a la primera guerra mundial; a 1894
se remonta en Inglaterra la Medical sociology, de
Mclntire; a 1902, en Norteamrica, los trabajos de Laer-
tus Connor en ese mismo sentido, y de 1912 es el li-
bro Krankheit und soziale Lage (Enfermedad y situa-

125
 cin social) de los alemanes Mosse y Tugendreich. Pero
la verdadera sociologa mdica no nacer hasta que en
1923, ya en el alba de nuestra ms rigurosa actualidad,
y cuando la presin social se haya hecho tan general
como intensa en la medicina de los pases plenamente
desarrollados, A. Grotjahn publique su Lehre von der
sozialen Beziehungen der Krankheiten (Teora de las re-
laciones sociales de las enfermedades). La situacin real
de la asistencia mdica y el colosal desarrollo de la so-
ciologa emprica, primero en Norteamrica e Inglate-
rra, luego en el mundo germnico y escandinavo, han
determinado, tras la segunda gera mundial, la aparicin
de una bibliografa mdico-sociolgica punto menos que
inabarcable. Vea el lector, a ttulo de ejemplo, cuatro
libros, tres norteamericanos, Handbook of Medical So-
ciology, de Freeman (1963), Sociology of Medicine, de
Coe (1970), y el de E. Gartly Jaco poco antes mencio-
nado, y uno alemn (Sozialer Wandel der Krankheit,
de Pflanz, 1962); y despus de una rpida inspeccin de
su contenido, pregntese si es aceptable la casi total in-
existencia de trabajos acerca de este campo entre los
estudiosos de nuestro pas y la ausencia de esa disci-
plina en nuestras Facultades mdicas. En un sentido
no doctrinario de la palabra, la mente del mdico espa-
ol, y precisamente en tanto que mdico, necesita so-
cializarse.
Una interrogacin surgir ahora en la mente del lector
reflexivo: ms all de la pura praxis, en el orden de
los fundamentos doctrinales, qu relacin existe entre
la actividad del mdico y la esencial determinacin de la
existencia humana a la coexistencia? Y, sobre todo,
cmo debe verse hoy esa relacin? Habr que exami-
narlo.

126
 III. ASISTENCIA MEDICA Y COEXISTENCIA
HUMANA

Recordemos dos textos anteriormente mencionados

y en cierto modo clsicos, el de Schweninger y el de
Virchaw. Para el primero, la prctica del mdico se fun-
da sobre una relacin estrictamente interindividual en-
tre l y el enfermo; para el segundo, la medicina es en
su prctica una ciencia social hasta la mdula de los
huesos. Cabe preguntarse, pues: qu tipo de vincu-
lacin se establece en el diagnstico y el tratamiento
para que esas dos sentencias sean a la vez, y comple-
mentariamente, verdaderas y falsas? Con otras pala-
bras: en qu medida es y no es social la coexisten-
cia entre el mdico y su paciente?
Tratar de responder a esta interrogacin partiendo
de la que para ella es bsica: en tanto que modo pe-
culiar de coexistir entre s un hombre, el mdico, y otro
hombre, el enfermo, qu es la asistencia mdica?

1. El gnero prximo de la asistencia

mdica

Para los antiguos lgicos, en la estructura del cono-

cimiento racional de una oosa no otra cosa debe ser
la definicin habra un gnero prximo y una dife-
rencia especfica. El peral, por ejemplo, es a la vez,
unitariamente, rbol (gnero prximo) y peral (di-
ferencia especfica). Pues bien, no es preciso ser un lin-
ce para advertir sin demora que el gnero prximo de

127
la asistencia mdica, en tanto que relacin interhuma-
na, es la ayuda al semejante. Frente al enfermo, el m-
dico es ante todo un hombre capaz de ayudarle, y aqul
un hombre menesteroso de ser ayudado.
En qu consiste tal ayuda? Desde luego, no en la
simple donacin de algo de que el ayudador se desprende
y que el ayudado administra como quiere esto es lo
que ocure, verbi gratia, con la limosna o el regalo;
por su ndole propia y por el modo de su dispensa-
cin, la ayuda del mdico al enfermo es algo que ste
debe incorporar a su vida y que aqul debe dispensar
para que as efectivamente suceda. Gnero prximo
de la coexistencia mdica es, pues, una relacin de
ayuda formal y deliberadamente enderezada a cierta
modificacin perfectiva de la realidad de quien la re-
cibe. A lo cual debe aadirse que ese gnero prximo
se ordena realmente en tres especies principales: el
consejo, la educacin y la asistencia mdica. Pienso
que no ser intil para el mdico una breve meditacin
acerca de cada una de ellas.

2. El consejo

La cosa no es nueva, pero vale la pena volver a ella.

En su anlisis de la coexistencia humana, el Heideg-
ger de Sein und Zeit llam procura (Frsorge) al cui-
dado (Sorge) que la existencia de un hombre tiene por
la existencia de otro. Consideraba en ella dos formas
principales, pero a mi modo de ver son tres las que
deben distinguirse para que el cuadro descriptivo de la
procura sea completo: 1.a Una forma inferior, la pro-
cura asuntiva o tutela; la relacin de ayuda en que

128
un hombre, el tutor, asume ntegra la personalidad de
otro, el tutelado, y decide por ste. 2.a Una forma inter-
media, la procura preventiva o consejo; un modo
de ayudar a otro en el cual se respeta ntegra su libre
personalidad y se le deja ntegra la responsabilidad de
decidir por s mismo acerca de lo que se le ha aconse-
jado. 3.a Una forma superior, en fin, la procura dona-
tiva o entrega abnegada, consistente en procurar por
el otro dndole dando a su personal realidad y a su
personal libertad una parte de nuestra propia existen-
cia. Sustituir al otro, aconsejarle, darse a l; he aqu
los tres modos cardinales de intentar su bien.
El consejo viene a ser as el grado medio de la procu-
ra. Conociendo lo que el otro es, teniendo en cuenta la
situacin en que se encuentra y conjeturando con ms
o menos lucidez lo que en el futuro puede ser, el que
aconseja muestra al aconsejado un camino vital y le
deja en libertad para emprenderlo o no. Con el conse-
jo, en suma, un hombre ayuda a otro para que ste
tome por s mismo una decisin. Lo cual nos muestra
el carcter ntimo y mnimamente social de la activi-
dad consiliar, tanto por el modo de ejecutarla (la rela-
cin propia del consejo es rigurosamente dual; la isla
desierta de Schweninger es ahora el mbito en que
actan el aconsejante y el aconsejado), como por el
destino inmediato de aquello que se aconseja (una de-
cisin personal, cuya socialidad slo llegar a existir
si el aconsejado la convierte en comportamiento dentro
del teatro del mundo).

9 129
3. La educacin

Con la operacin educativa, un nuevo trmino inme-

diato de la ayuda al otro se configura. El maestro, en
efecto, no ayuda a su discpulo para que ste tome una
decisin, sino para que adquiera un hbito mental (sa-
ber Aritmtica o Geografa) o un hbito somtico (el que
uno aprende por obra de la educacin llamada fsica);
en definitiva, para que el discpulo aprenda algo.
Respecto del consejo, la educacin posee un carc-
ter mucho ms explcitamente social; no slo porque
el acto educativo salvo cuando el maestro expone
creaciones originales e inditas consiste en transmitir
saberes socialmente estatuidos y socialmente vigentes
(matemticas, derecho, medicina, arquitectura, tenis o
natacin), mas tambin, y aun sobre todo, porque po-
seyendo y ejercitando el saber aprendido, el educando
va a instalarse con plenitud y eficacia, a integrarse,
como ahora suele decirse, en el grupo social de que
l y su maestro son parte. De lo cual se desprenden
dos importantes consecuencias: que la actividad del
educador, a diferencia de la del consejero, puede y debe
ser un rol social, y que la educacin puede y debe
constituirse en objeto de una tcnica. Aunque hoy todo
se tecnifique y masifique con fines comerciales, no pa-
rece imaginable una tcnica del consejo, como no
resulta concebible una buena educacin si quien la
practica no se somete a las reglas tcnicas que para
su enseanza imponga la materia enseada. Saber tc-
nico es, en efecto, cualquier pedagoga, y acaso una
de las principales deficiencias de nuestra educacin me-

130
dia y superior consista en la habitual carencia de una
adecuada formacin tcnico-pedaggica por parte de
quien ensea.

4. La asistencia mdica

Directa y personalmente en unos casos, como repre-

sentante, en otros, de la institucin asistencial a que
pertenece, el mdico ayuda al enfermo para que ste
consiga un determinado hbito psicosomtico; se al
que todos, doctos y profanos, damos el nombre de
salud. Con lo cual, la ayuda que se presta posee un
carcter todava ms acusadamente social que el co-
rrespondiente a la educacin.
No ser necesario repetir todo lo que anteriormen-
te qued dicho acerca de la constitutiva socialidad de
la enfermedad, el mdico y la relacin entre ste y el
enfermo; pero acaso convenga ampliar esa sucinta des-
cripcin indicando las principales razones por las cua-
les es tambin social aunque, por supuesto, no slo
social el hbito psicosomtico que el mdico trata
de defender (prevencin) o de reconquistar (terapu-
tica): la salud humana.
Tanto el concepto cientfico de la salud como el sen-
timiento subjetivo de ella llevan en su estructura, expl-
cito o implcito, un momento social.
La inteleccin cientfica del estado de salud no puede
limitarse a considerar la normalidad de las constantes
en que se expresan la estructura y las funciones del or-
ganismo, trazado del electrocardiograma, ruidos del co-
razn o nivel del colesterol en la sangre; debe tener tam-
bin en cuenta el rendimiento del conjunto de todas
131
esas funciones, por tanto, del individuo en cuanto tal,
y esto no puede hacerse sin una atenta contemplacin
evaluativa de lo que ese individuo hace en la sociedad
de que es miembro. La salud para ser profesor y
la salud para ser cosmonauta distan mucho de coin-
cidir entre s.
No menos evidente es la existencia de un momento
social ms precisamente, histrico-social en el sen-
timiento subjetivo de estar sano. Ackerknecht hizo
notar hace aos que ciertas tribus de Amrica del Sur
consideraban normales por su frecuencia y su leve-
dad, claro est las manchas exantemticas que produ-
ce el pinto, una espiroquetosis discrmica; Lanson, por
su parte, pudo comprobar algo anlogo, respecto del
tracoma, en ciertos grupos humanos del Mediterrneo
oriental, y entre la poblacin menos culta de cualquier
pas, raras sern las personas que no piensen lo mismo
del acn juvenil. Mas para demostrar lo que afirmo no
es preciso recurrir a ejemplos procedentes de grupos
humanos subdesarrollados. Recogiendo estadsticas de
distintas ciudades norteamericanas, Koos ha podido
comprobar, frente a molestias leves toses poco inten-
sas, dolores articulares o lumbares, cefaleas, desrde-
nes gstricos, etc., que su consideracin como trastor'
nos patolgicos, ms brevemente, como enfermedad,
depende en no escasa medida del nivel socioecon-
mico a que pertenece el individuo en cuestin, y todo
mdico concienzudo sabe muy bien que el alta no
puede ser responsablemente dada, y ms cuando se
trata de enfermedades crnicas, sin tener a la vista lo
que el presunto sano tiene que hacer en su mundo;
sin considerar, por tanto, el empleo social que de su re-
cobrada salud debe hacer en un futuro inmediato.

132
 En su antes mencionada Sociology of Medicine, y
para explicar lo que l llama convergencia creciente
entre la medicina y la sociologa, Coe seala cuatro
factores principales: el notable y progresivo desplaza-
miento estadstico de las cifras de morbilidad en favor
de las enfermedades crnicas y las neurosis de situacin
(a un 53 por 100 alcanza en los Estados Unidos, se-
gn Coe, la proporcin del conjunto de estos dos gru-
pos de dolencias); el tambin progresivo impacto de la
medicina preventiva y la sanidad pblica sobre la prc-
tica mdica; la poderosa influencia de la psiquiatra
moderna, con la fuerte carga social que sta lleva en
su seno, sobre la medicina actual; la vigorosa pene-
tracin de motivos administrativos y econmicos los
norteamericanos llegan a hablar de una medicina ad-
ministrativa en la trama diaria de la actividad del
mdico. Todo lo cual determina que el arte de curar y
el cuerpo entero de los saberes mdicos, no slo la
asistencia teraputica propiamente dicha, se hayan so-
cializado enrgicamente durante los ltimos decenios
y sigan hacindolo ms y ms en la actualidad.
De ah que, todava con ms claridad que en el caso
de la educacin, el ejercicio de la medicina se institu-
cionalice necesariamente en roles sociales, variables con
el tipo de la sociedad en que se configuran. Cada gru-
po social espera del enfermo y del mdico una conduc-
ta tpicamente descriptible las expectativas institu-
cionalizadas de que habla Talcott Parsons, y sin
especial reflexin considera no enfermo o mal en-
fermo y no mdico o mal mdico al que no se
ajusta a ella. En lo tocante al mdico, cuatro son, se-
gn Talcott Parsons, las notas que en la sociedad oc-
cidental y culta componen su rol social: el universa-

133
lismo (el buen mdico puede y debe serlo en el seno
de cualquier cultura), la especificidad funcional (el con-
senso tcito o legislado acerca de lo que el mdico en
cuanto tal tiene que hacer), la neutralidad emocional
(el imperativo de no hacer acepcin de personas,
para decirlo con una expresin procedente de la vieja
moral) y la orientacin hacia la colectividad (una ac-
tuacin profesional en que el bien pblico posea im-
portancia destacada). Y en lo relativo al rol del en-
fermo, ser necesario recordar valga este nico
ejemplo la diferencia que respecto de la consideracin
de la neurosis como verdadera enfermedad todava
existe entre los distintos grupos culturales de las socieda-
des civilizadas?
De ah, por otra parte, el carcter de tcnica obje-
tivable y objetivada que de tan extremado y arrolla-
dor modo ostenta la medicina actual. Nunca como hoy
hllase justificada la denominacin griega de tkhne
iatrik aplicada a la medicina. Pero acerca de ello no
debo repetir lo que en pginas anteriores qued dicho.

5. Medicina y sociedad

En cuanto que asistencia mdica, la medicina es una

actividad a la vez profesional y social; nada ms evi-
dente, despus de todo lo expuesto. Pero el hecho de
que esa actividad sea esencialmente social, quiere por
fuerza decir que lo sea exclusivamente? En cuanto que
operacin del hombre, la medicina es por otra parte
una tcnica a un tiempo objetiva y exportable, suscep-
tible de reduccin a saberes y reglas que valen por s
mismos, ex opere operato y no ex opere operantis, como

134
 respecto de la accin de los sacramentos dicen los te-
logos, y pueden ser eficazmente llevados a cualquier
lugar donde haya hombres. Pero la suma de estos dos
esenciales momentos de su realidad, actividad profe-
sional y social y tcnica objetiva y exportable, ago-
tan, pueden agotar ntegramente lo que la medicina hu-
mana en s y por s misma es?
No son hoy pocos, especialmente entre los actuales
socilogos de la medicina, los autores que se inclinan
a responder de un modo afirmativo esas dos interroga-
ciones. Me conformar con mencionar como dos sig-
nificativos ejemplos de tal actitud mental a los germa-
nos Schoene y Schelsky. La llamada relacin mdico-
enfermo no pasa de ser una concepcin idlica e
irrealista del quehacer teraputico, dice Schelsky en
un conocido trabajo sobre la sociologa del hospital
(Die Soziologie des Krankenhauses im Rahmen einer
Soziologie der Medizint>, La sociologa del hospital en
el marco de una sociologa de la medicina, 1958). La
medicina, en definitiva, sera la suma de una ciencia
natural aplicada y el ejercicio de una actividad social.
No poco de cierto hay en esta actitud. Repitamos bre-
vemente algo de lo dicho: sentada correctamente la indi-
cacin de un tratamiento penicilnico o de una apendi-
cectoma (ciencia natural aplicada) y efectivamente po-
sedos los recursos materiales y tcnicos que uno y
otra exigen (actividad tcnica y social), tal cura y tal
intervencin curan muy bien al enfermo, cualquiera que
sea su relacin personal con el mdico. Pero afirmar
sin ambages que ese proceder es toda la medicina,
comporta, a veces sin clara conciencia de ello, los si-
guientes presupuestos:
1. La conviccin a mi modo de ver, utpica
135
de que la vida del hombre puede ser totalmente racio-
nalizada; con otras palabras, la idea de que as en el
orden real como en el orden conceptual, el cuerpo hu-
mano, sede, por esencia, de cualquier enfermedad, aun-
que la llamemos mental, puede ser ntegramente re-
ducido a la condicin de mecanismo e instrumento:
una serie de aparatos al servicio de la persona que para
el cumplimiento de sus fines tiene que utilizarlos.
2. La certidumbre no menos utpica, en mi opi-
nin de que la sociedad, y, por tanto, la existencia
del hombre dentro de ella, pueden ser totalmente plani-
ficadas por la razn y la tcnica; el modo del vivir co-
lectivo que literaria e irnicamente han expuesto Huxley
en su Brave New World y Orwell en su 1984. La per-
sona humana quedara reducida a ser, para decirlo
hegelianamente, un simple accidente individual del esp-
ritu objetivo.
3. El total desconocimiento de lo que realmente es
tratar mdicamente a un enfermo, sobre todo si ste es
crnico o neurtico, y un total olvido de lo que uno
por s y en s mismo ha vivido cuando ha sido vctima
de alguna enfermedad seria. Por muy duro, racional y
desmitificador que l sea o crea ser, qu hombre,
cuando de veras se siente enfermo, deja de sentirse
criatura vulnerable y menesterosa de una ayuda no slo
humanamente tcnica, sino tambin humanamente
humana? Qu paciente deja de estimar como insusti-
tuiblemente valiosa la visita del mdico, y ms cuando
ste es su mdico?
No: la medicina actual y la medicina a secas no pue-
den ser reducidas a los rasgos que en ella hemos des-
crito hasta ahora, la tecnificacin instrumental aun-
que se reconozca que sta se halla y no pueda no

136
hallarse dirigida por la mente y el saber cientfico de un
mdico y la colectivizacin o socializacin de su prc-
tica. Tanto menos, cuando que el mdico del siglo xx,
con una claridad y una riqueza conceptual inditas en
la historia de la medicina, ha descubierto la condicin
personal del enfermo como tal enfermo. En el seno de
tanta y tan ineludible socializacin del ejercicio clni-
co, alguna secreta razn haba en la decimonnica sen-
tencia de Schweninger. As van a mostrarlo los captulos
subsiguientes.

137
 CAPTULO CUARTO

LA PERSONALIZACIN DEL ENFERMO

EN CUANTO TAL

Hemos analizado dos de los cuatro rasgos cardina-

les de la medicina actual y en el examen de los dos
ha apuntado la exigencia del tercero: la personaliza-
cin del enfermo en cuanto tal, la visin del paciente,
en tanto que tal paciente, como real y total persona
humana. Vamos a estudiar ahora con algn pormenor
cmo se ha constituido esta novedad y en qu consiste
realmente; slo as podremos entender los diversos pro-
blemas patolgicos y clnicos que plantea.

I. ESENCIA DE LA PERSONALIZACIN
DE LA ENFERMEDAD

En un orden puramente descriptivo, y segn dos pun-

tos de vista conexos y complementarios entre s, el esen-
cial y el psicolgico, expondr lo que en mi opinin
debe entenderse leyendo la expresin empleada ahora
como epgrafe: personalizacin del enfermo en cuan-
to tal.

139
1. Esencia de la realidad personal

Para describir esencialmente qu es la personaliza-

cin de la enfermedad, decir lo que es una persona cons-
tituye un presupuesto intelectual de todo punto nece-
sario, y no es preciso ser un filsofo profesional para
advertir que en la realidad de cualquier persona puede
ser contemplada, por una parte, la constitucin tactual
de ella, el hecho de que individualmente se nos mues-
tre con su modo de ser propio (tal sexo, tal edad, tal
hbito somtico, tal temperamento, tal biografa, tal
carcter, etc.), o ser, por otra parte, considerada la
constitucin metafsica de ella, la raz transemprica que
a esa peculiar realidad suya desde su fundamento mismo
la hace ser como es. Ms concisamente, y con los rigu-
rosos trminos tcnicos de la filosofa de Zubiri: lo que
en ella es personalidad y lo que es personeidad.
Lo cual nos obliga a discernir entre los mdicos dos
grupos distintos: el muy amplio tan amplio, que de-
biera abarcar la totalidad de los que practican la me-
dicina, al cual interesa la concreta personalidad del
enfermo y, por tanto, el problema diagnstico y tera-
putico de la incorporacin de la enfermedad a la vida
personal del que la padece, y el harto ms reducido
de los que, por sentir en su mente alguna inclina-
cin hacia el pensar filosfico, quieren entender ese
evento tambin desde el punto de vista de la personei-
dad del sujeto a quien tratan. A los dos va a dirigirse
mi actual reflexin.
Sigamos con el pensamiento de Zubiri como hilo
conductor. Tres son, segn l, los niveles en que se rea-

140
liza la personalizacin de la propia vida, se actualiza
la propia personeidad y, por tanto, debe manifestarse
la condicin personal de la enfermedad:
1. El nivel del me. Yo soy persona en cuanto que
para expresar lo que pasa en m sean ms espont-
neos o ms reactivos el origen y el modo de eso que a
m me pasa uso el dativo o el acusativo del pro-
nombre personal de primera persona: me. Es la
voz media de la conjugacin griega. Me viene en gana
o me gusta tal cosa; en aquella expresin se hace
patente un estado vital espontneo o voluntario y en
esta otra, un estado vital reactivo a la percepcin de
algo exterior. Desde un punto de vista mdico, tal es
la actualidad del enfermo que dice me duele en tal
parte, me han salido unas manchas o me palpi-
ta el corazn.
2. El nivel del mi. En dos sentidos, ambos con
su correspondiente expresin clnica, puede ser usado
el trmino mi.
En no pocas ocasiones, mi es el dativo, el acusa-
tivo o el ablativo del pronombre personal de primera
persona, a m, de m, por m. Lo que a m
me pasa es que..., o m me duele cuando..., .por m
no hubiera venido a verle, pero..., dice el enfermo.
No ser necesario aadir que, en todos estos casos, el
mi asume el me e intensifica, enfticamente, a ve-
ces, la personalizacin de aquello a que se refiere.
Mas no siempre es as, porque mi puede ser en
otras ocasiones el pronombre posesivo de primera per-
sona. Doble es en tal caso su significacin. Expresa,
por una parte, el carcter de realidad estimulante de
aquello que nombra y a que se refiere, y denota as que
lo nombrado posee respecto del que habla cierta enti-

141
dad propia; pinsese en lo que en ia mente del hablan-
te es el dolor, por ejemplo, cuando para nombrarlo
emplea el giro Este dolor mo. Manifiesta, por otra,
la apropiacin personal que hacemos de aquello que
estamos nombrando. As acontece, por ejemplo, cuando
decimos mi insomnio; dolorosamente unas veces, jac-
tanciosamente otras, ese insomnio es mo, pertenece
de algn modo a mi persona y slo a ella.
3. El nivel del yo. Cuando la mente y el habla
se mueven en este nivel, lo que se produce es una ac-
tualizacin deliberada y consciente, plenria, por tanto,
de la realidad de mi persona. Yo hago entonces paten-
te mi ser sustantivo y me constituyo como sustanti-
vidad personal o sustantividad de propiedad si se
quiere, de apropiacin en acto segundo. No otra cosa
acaece cuando un paciente dice Yo estoy muy enfer-
mo, doctor o Ver, doctor: yo siento que un dolor
punzante...
Basta un punto de reflexin para advertir que el pro-
nombre yo nunca agota la realidad de mi persona.
Algo hay en m, en efecto, que no nombro cuando digo
yo; pero en cualquier caso este pronombre asume
el me y el mi, actualizando y expresando una parte
de lo mentado por ellos. Hasta cuando parece ser llano
o humilde, el yo, rotunda expresin de mi carcter
de realidad relativamente absoluta, lleva en su en-
traa cierta ostentacin de uno mismo, cierta autoafir-
mativa jactancia, y tal es la razn por la cual, exageran-
do un poco, pudo el piadoso Pascal decir que el yo,
le moi, es hdissable, odioso.
Tres expresiones verbales de la relacin clnica entre
el mdico y el enfermo: me duele, mi insomnio,
yo siento una opresin. En definitiva, tres modos de

142
hacer manifiesta y comunicada la realizacin y la apro-
piacin de la enfermedad su personalizacin por
parte de quien la padece. Demos ahora un paso ms
y preguntmonos: desde un punto de vista tambin
descriptivo, qu es en su realidad psicolgica, no slo,
por tanto, en su formalidad esencial, la personaliza-
cin que sumariamente acabo de describir?

2. Psicologa de la vida personal

Describir psicolgicamente la personalizacin de la

enfermedad exige tener en cuenta que esa varias veces
mencionada apropiacin es en definitiva una adscripcin
de lo vivido a la propia intimidad; ms an, una vi-
viente incardinacin en sta, una resuelta incorpora-
cin a lo que en nuestro fuero ntimo real y verdadera-
mente somos. Para que tal cosa acontezca, qu me-
canismos psicolgicos han de ponerse en juego? Luego
tratar de decirlo. Por el momento quiero limitarme
a mencionar los dos principales aspectos psicolgicos
del proceso de apropiacin y a indicar las ms impor-
tantes de las operaciones concretas en que se realiza
y expresa cada uno de ellos.
Trtese de la enfermedad o de otra experiencia vital
cualquiera, la apropiacin ntima de lo vivido posee
siempre un aspecto intelectivo; es la apropiacin perso-
nal desde el punto de vista de la inteligencia. Diciendo,
por ejemplo, me duele el estmago, mi insomnio
o yo siento opresin en el pecho, mi persona se en-
tiende a s misma en tanto que persona enferma. Poco
importa ahora que esta inteleccin sea consciente o se-
miconsciente, articulada o confusa, racional o mtica,

143
que todas estas posibilidades pueden darse en el enfer-
mo concreto; lo importante es que, de uno u otro modo,
la apropiacin personal es siempre autointeleccin y la
autointeleccin es siempre apropiacin. Ahora bien:
cul es la materia de esa inteleccin, qu es lo que
yo entiendo con ese multiforme acto intelectivo? Fun-
damentalmente, dos cosas.
Por una parte, el carcter de realidad de lo as
percibido y vivido, sea tal realidad algo que yo des-
cubro en m como objeto externo (la mancha que sobre
la piel me ha salido) o que yo siento en mi alma como
objeto interno (el estado de nimo que me perturba,
sea ese estado insomnio u opresin). En definitiva, una
realidad estimulante como objeto de un acto intelecti-
vo, por elemental o confuso que ste sea. Aunque mu-
cho menos rica y precisa que el saber patolgico con-
tenido en los tratados con que los mdicos se forman
la patologa objetiva de la realidad ajena, tam-
bin sobre el conocimiento de la propia realidad, y pre-
cisamente por sernos realidad y no mero estmulo, po-
dra construirse un saber patolgico perfectamente cien-
tfico, una patologa objetiva de la realidad subjetiva
propia. En ese sentido trataron hace aos de moverse
las descripciones y los esquemas diagnsticos de Ortner.
Es advertido, por otra parte, el sentido que tal rea-
lidad tiene en la vida de quien la percibe y entiende;
sentido en el cual es posible discernir dos formas puras
y contrapuestas, el absurdo y la comprensin. Ven-
gamos, porque l es el que ahora nos importa, al caso
de la enfermedad. Es vivida sta como un aconte-
cimiento absurdo cuando el paciente la ve aparecer
en su existencia de un modo totalmente azaroso, como,
valga este ejemplo, la fractura sea consecutiva a la

144
 fortuita cada de una teja sobre el cuerpo. Pero si de
una u otra manera yo interpreto y, por tanto, entien-
do la aparicin de ese evento morboso en mi exis-
tencia, la vivencia del absurdo habr sido sustituida
por otra de comprensin, aunque sta pueda en tantas
ocasiones ser caprichosa y errnea. El absurdo y la
comprensin, formas contrapuestas y puras de la auto-
inteleccin de la enfermedad, se mezclan de ordina-
rio en la concreta realidad psquica de cada enfermo.
Reaparecer tan sugestivo tema.
Unitariamente fundido con el aspecto intelectivo de
la apropiacin personal de la enfermedad hllase su
aspecto libertivo, si se me permite mdica osada
la introduccin de este vocablo: la apropiacin desde
el punto de vista de la libertad. Volvamos a los ejem-
plos antes empleados. Diciendo me duele el estma-
go, mi insomnio o yo siento opresin en el pecho,
la persona del enfermo, de un modo o de otro, ejercita
y manifiesta su constitutiva libertad, y tambin de dos
modos distintos.
Ante todo, en cuanto que la persona en cuestin
ha querido decir al mdico eso que le sucede y ella
viva silenciosamente en su propia intimidad. Lo mo,
pues, puede ser mo para m en paciente silencio o
como objeto de libre comunicacin a otra persona. No
importa que el enfermo slo manifieste su verdad
a medias o en los casos en que su verdad no sea
la verdad la manifieste de un modo errneo; lo
decisivo ahora es que lo hace personal y libremente
y que en esta personalizacin participativa del senti-
miento y el estado de enfermedad es donde precisa-
mente tiene su base la medicina que suelen llamar
personalista.

10 145
 Por otra parte, en cuanto que la persona afecta por
ese sentimiento y ese estado acepta o no acepta como
real y verdaderamente suyo eso que de un modo
morboso ha surgido en su vida. El enfermo habla siem-
pre de la enfermedad que padece con un mi posesivo,
mi diabetes o mi gripe, y ese mi se halla for-
malmente asumido en el yo del yo estoy enfermo.
Nada ms patente. Pero no son precisos ojos de lince
para advertir que el ejercicio de la libertad implcito en
ese mi y en ese yo hay, como en el caso de la per-
sonalizacin intelectiva, dos modos puros y contrapues-
tos, la aversin y la asuncin.
Llamo modo aversivo de la apropiacin personal
de la enfermedad al que ejercita el enfermo cuando se
ve forzado a llamar mo mi diabetes, mi gri-
pe a un estado que l no quiere para s, ms an,
que quisiera expulsar rpida y totalmente de su vida.
Como otras tantas veces he dicho, tal es la realidad
existencial de lo mo cuando no pasa de ser lo en
m. Dramtica situacin la del insomne que tiene que
llamar mi insomnio porque en cierta manera as
es, y tambin porque as lo impone nuestra habitual y
deficiente manera de hablar a una vicisitud que acaso
est destrozando su diario vivir. Situacin tanto ms
dramtica cuanto que en ella se realiza y manifiesta
uno de los dramas ms profundos y esenciales de la
existencia humana: la frecuente forzosidad de haber
de tener como propio lo que de ningn modo uno qui-
siera experimentar. El absurdo intelectivo se trueca as
en absurdo afectivo y a la postre en desesperacin. Este
doble absurdo, puede extenderse al sentimiento de la
existencia misma, al hecho radical de que mi existencia
haya que ser tenida por m? Con su tesis de la nu-

146
sea como vivencia bsica y radical modo fenmeno-
lgico del existir humano, as vino a afirmarlo el Sartre
de El ser y la nada; pero yo pienso que un examen
ms atento de ese existir en definitiva, ms radical
no autoriza a la formulacin de tal aserto.
Aunque el modo aversivo es, sin duda, el que habi-
tualmente domina en la personalizacin de la enfer-
medad, esto no excluye que en muchos casos se haga
patente, y hasta que en algunos predomine, un modo
asuntivo de aqulla. As acontece cuando el paciente
personaliza su enfermedad se la apropia incorpo-
rndola de un modo o de otro a su propia vida, pre-
cisamente en lo que sta tiene de suya. El pronom-
bre posesivo mi mi diabetes, mi gripe cobra
entonces su sentido ms autntico y fuerte. En parte,
a la fuerza, porque al enfermo le es a veces totalmente
imposible hacer su vida sin contar con su enfermedad;
tal es el caso en las dolencias crnicas. La entre amar-
ga y consoladora verdad psicolgica de una penetran-
te coplilla de Manuel Machado,

Todo es hasta acostumbrarse:

cario le toma el preso
a las rejas de la crcel,

se hace entonces cotidiana realidad vital. En parte,

tambin, porque el enfermo, haciendo de la necesi-
dad virtud o pretexto, logra sacar algn provecho per-
sonal de su padecimiento. No slo es aflictivo el ca-
rcter de la afeccin morbosa, aunque por esencia lo
sea; tambin puede ser profectivo (projectus, prove-
cho), y as nos lo hace no pocas veces patente nuestra
observacin de la realidad en torno.

147
 Para comenzar por lo ms sublime, pensemos en el
provecho transmundano que tantas personas religiosas
creen obtener, bajo forma de mrito espiritual, del re-
signado padecimiento de sus dolencias. A la enferme-
dad la reciben los justos escriba a Anfiloquio San
Basilio de Cesrea como un certamen atltico, es-
perando grandes coronas por obra de la pacien-
cia (Epist. 236, nm. 7). No son pocos todava quienes
as piensan y sienten.
Mas tambin puede ser y es con frecuencia ultra-
mundano el provecho obtenido de la enfermedad. Esta,
en efecto, puede ser ocasin de lucro, causa de digni-
dad o recurso para la creacin. Lucro es para algu-
nos la pensin econmica que la enfermedad les pro-
cura o, en un sentido no meramente crematstico, la
vacacin que respecto del duro trabajo cotidiano ella
les concede. Y con la vacacin, la posibilidad de lle-
var a trmino tareas que la diaria vida negociosa tan-
tas veces hace imposibles. Sin el ocio forzoso que una
dolencia impuso a Claudio Bernard, hubiera podido
ste retirarse a Saint-Julien y componer all su impere-
cedera Introduccin al estudio de la medicina experi-
mental? Pinsese, en fin, en la ostentacin que de su
fiebre y su delgadez hacan, porque la distincin so-
cial de la poca exiga ser magro y febril, los tubercu-
losos del Romanticismo. El dolor dignamente sufrido
ennoblece, y as lo sienten y lo manifiestan no pocos
enfermos. In minimis, perfectio, En los pequeos de-
talles est la perfeccin, decan los viejos humanistas.
Sin la atenta consideracin de estos pequeos detalles
y, por supuesto, sin un buen conocimiento bsico de
todo lo que en medicina no es pequeo detalle, no
sera posible la perfeccin del clnico.

148
 En lneas generales, as personaliza el enfermo sus
dolencias. Naturalmente, el tema dista mucho de hallar-
se agotado, pero antes de ahondar en l es preciso
preguntarse por la otra cara de la personalizacin de
la enfermedad, la tocante a la actitud del mdico.
Cmo ste ha llegado a ver en el enfermo una per-
sona? Cmo esta hazaa, tan obvia al parecer, se ha
constituido en rasgo fundamental de la medicina de
nuestro tiempo?

II. EL PROCESO DE LA PERSONALIZACIN

DE LA ENFERMEDAD

Comenzar con una sentencia por m muchas veces

repetida: La clnica ha sido siempre personalizadora;
la patologa, no siempre. Puesto que el hombre es per-
sona, aunque l lo desconozca o lo niegue, personal, en
el sentido ms autntico de este adjetivo, ser siempre
la vicisitud de su vida que llamamos enfermedad, y
personal habr de ser tambin el modo de entenderla
y tratarla por parte del mdico, si ste quiere ser algo
ms que un entomlogo en el diagnstico y un inge-
niero en la teraputica. Pero no es cierto que la pato-
loga, el saber cientfico acerca de la enfermedad, se ha
apoyado en ocasiones sobre una idea de la ciencia que
desconoce o excluye la visin del hombre como persona?
Situmonos mentalmente en la Francia de 1880. Dos
clnicos distinguidos, Brard y Gubler, acaban de acu-
ar la regla de oro del mdico que quiera tratar como
personas a sus pacientes: Curar a veces, aliviar con
frecuencia, consolar siempre. A su lado, la mxima fi-

149
 gura del saber fisiolgico europeo, Claudio Bernard,
acaba de escribir cmo en su opinin la medicina puede
y debe ser verdadera ciencia: El mdico se ve con
frecuencia obligado a tener en cuenta en sus tratamien-
tos eso que llaman influencia de lo moral sobre lo
fsico y, por consiguiente, una multitud de consideracio-
nes de familia o de posicin social que nada tienen que
ver con la ciencia. Juntando entre s ambas sentencias,
la situacin de un mdico que por entonces quisiera es-
tar a la altura de su tiempo aparece ante nosotros con
suma claridad. En su ejercicio clnico, consolando el
dolor del enfermo y teniendo en cuenta las considera-
ciones de familia o de posicin social a que alude Clau-
dio Bernard, ese mdico vea en cada paciente una
persona, y como tal le trataba. En su saber patolgico,
en cambio, contemplaba al paciente como objeto de un
conocimiento cientfico con el cual tales consideracio-
nes y tal consuelo nada tendran que ver. El retintn
irnico del genial fisilogo cuando se refiere a la in-
fluencia de lo moral sobre lo fsico ce qu'on appelle
no puede ser ms significativo. En suma: hacia 1880,
la clnica en Francia deba ser personalizadora, pero
la patologa, una patologa que pretendiera ser cient-
fica, no deba serlo.
Clnica irreflexivamente personalizadora y reflexiva
patologa cientfico-natural; en compendiosa cifra, tal
ha sido la estructura de la relacin prctica-pensamiento
en la medicina de la segunda mitad del siglo pasado y
los primeros decenios del nuestro. Lanse los dos tra-
tados ms representativos del saber patolgico europeo
en el filo de esos dos siglos, la Pathologie genrale, de
Bouchard, y la Allgemeine Pathologie, de Cohnheim, y
dgase dnde aparece en ellos algo que tenga relacin

150
expresa con la condicin especficamente humana, per-
sonal, de las enfermedades y los enfermos. El laborato-
rio cientfico es el verdadero santuario de la medi-
cina, haba proclamado Claudio Bernard, y as lo
demuestra entonces la vida interna de los hospitales
de avanzada. La visita hospitalaria del asistente joven
escribir Viktor von Weizsacker, recordando los aos
de su formacin no duraba mucho; pero su trabajo
en el laboratorio consuma horas y horas del da y de la
noche.
Alguien objetar que en cuanto que expresamente
referida a las enfermedades del hombre y al organismo
de ste, la gloriosa patologa cientfico-natural del lap-
so 1870-1920 no dejaba de ser cientficamente huma-
na. Cierto. Pero la hominizacin del enfermo no pa-
saba entonces de ser simple especificacin somtica
de su realidad (el enfermo, un organismo cuya peculia-
ridad consistira en su pertenencia a la especie zool-
gica homo sapiens) o, a lo sumo, mera individualiza-
cin (el enfermo, un organismo dotado de tal o cual
constitucin somtica tpica e individual), no verdadera
y autntica personalizacin de esa realidad suya. No
le demos vueltas: en ese esplndido perodo histrico
de la medicina, la clnica sola ser, bien que de un modo
extracientfico, personalizadora, pero la patologa la
consideracin cientfica de la enfermedad, segn lo que
entonces el mdico entenda por ciencia no saba
y no quera serlo.
Cmo de esa situacin se ha pasado a la nuestra?
Cundo y cmo la personalizacin del enfermo se ha
hecho verdadero y autntico problema cientfico? Tra-
tar de dar mi respuesta estudiando lo que en la reali-
151
dad de tal proceso ha puesto el enfermo, casi siempre
sin proponrselo, y lo que ya con plena conciencia ha
hecho el mdico.

1. La obra del enfermo

Lo que acerca de la personalizacin de la enferme-

dad qued dicho en el apartado anterior ha sucedido
siempre. Para el enfermo, su dolencia, en cuanto que
vicisitud de una vida realmente personal, siempre ha sido
de una manera o de otra un evento formalmente per-
sonal: la persona del enfermo nunca ha dejado de rea-
lizar y de manifestar su enfermedad en tanto que tal
persona.
El enfermizo y piadoso Pascal compuso una Friere
pour demander Dieu le bon usage des moladles. El
sutil y tambin enfermizo Novalis vea en los mtodos
educativos a la sazn vigentes la perentoria necesidad
de un arte para utilizar las enfermedades. Generali-
zando su propia experiencia, Kant, por su parte, com-
puso un tratadito significativamente titulado Sobre el
poder de la razn para hacerse duea, mediante el sim-
ple propsito, de sus sentimientos patolgicos. Todo pa-
reca indicar a fines del siglo XVIII que la constitutiva
y permanente ndole personal del evento morboso haba
crecido en importancia y exiga del mdico una adecua-
da formulacin.
A ella trat de llegar en pleno Romanticismo el m-
dico hegeliano H. Damerow, con sus Elemente der
nachsten Zukunft der Medicin (1829). En cuanto que
el progreso de la humanidad lleva necesariamente con-
sigo un desarrollo de la conciencia de s, pensaba

152
 Damerow, la realidad del hombre ir siendo cada vez
menos naturaleza (Naur) y ms espritu (Geist).
En consecuencia, las enfermedades se irn psicologi-
zando ms y ms, y la medicina entera se ir psiquia-
trizando. Sera necio desconocer cuanto de pintoresco
dislate doctrinario hay en esta tesis, si uno opta por
tomarla a la letra, pero tambin seria miope no adver-
tir en ella un sutil y profundo sentido histrico; no slo
por lo que pocos decenios ms tarde dir irnicamente
Cournot recurdese acerca del incipiente y ya pre-
ponderante papel del alienista en la sociedad de su
tiempo, tambin por los dos grandes procesos clnicos
que van a iniciarse en la segunda mitad del siglo xix:
un considerable auge de las neurosis y la creciente
personalizacin de toda enfermedad a que ha dado lu-
gar la actitud del hombre ante la vida en general y ante
su propia vida. Examinmoslos sumariamente.
a) El auge del modo neurtico de enfermar.
Siempre en el enfermar del hombre han existido mo-
dos ms o menos semejantes a los que hoy es tpico
denominar neurosis. Quien lo dude, lea con atencin
el Corpus Hippocraticum y el tratadito De ajfectione
hysterica, de Sydenham. Ms an: enfermar neurtica-
mente es una de las posibilidades vitales inherentes a la
existencia animal; as lo ha demostrado la investigacin
biolgica pospavloviana. Pero a partir del ltimo cuarto
del siglo xix, y bajo muy diversos epgrafes nosogr-
ficos histeria, neurosis, agotamiento nervioso,
neurastenia, psicastenia, la frecuencia de las
afecciones neurticas va a aumentar considerablemente
en los dos ms importantes estratos de la sociedad, el
burgus y el proletario.
En la burguesa de uno y otro lado del Atlntico se
153
 hacen frecuentes la neurastenia que por entonces des-
cribe el norteamericano Beard (American Nervousness,
1880), la irritacin espinal de los internistas y neu-
rlogos ingleses y alemanes, la colitis del Pars
finisecular que tan deliciosamente ha pintado Axel
Munthe en su Historia de San Michele, las neurosis
de las primeras pacientes (Emmy de N., Lucy R Isabel
de R.) que Freud recibe en su consultorio vienes de la
Berggasse. Freud separar luego dos modos cardinales
de enfermar neurticamente, la neurosis de angustia
y la neurastenia, respectivamente dependientes de dos
tipos del desorden sexual muy distintos entre s, la re-
presin y el desgaste. Ms tarde predominarn en la
clnica las formas ansiosas, angustiosas y depresivas de
la reaccin neurtica.
Independientemente de la ulterior interpretacin psi-
coanaltica de la enfermedad neurtica y, por extensin,
del psiquismo humano la libido, su evolucin, sus
trastornos, qu razones de carcter histrico y social
determinaron entre 1880 y 1900 ese primer auge esta-
dstico de las neurosis de la burguesa? A mi juicio, las
tres siguientes:
1.a El fuerte estrs a que el hombre burgus se halla
sometido, precisamente a causa de su triunfo social y
como consecuencia de la sacralizacin del trabajo pro-
ductivo en que ese triunfo tuvo su fundamento: Tra-
bajar es orar... En su raz, todo autntico trabajo es
religin, haba escrito Carlyle. He aqu la vivaz e in-
genua descripcin que de las consecuencias sociales de
esa actitud haca el clebre neurlogo Erb en 1893:
Todo es prisa y agitacin; la noche se emplea en el
viaje, el da en el negocio, y hasta los viajes de pura
distraccin son causa de desorden para el sistema ner-

154
vioso. La vida social, llevada hasta la desmesura, ca-
lienta las cabezas, obliga a las mentes a esfuerzos siem-
pre renovados, roba tiempo al descanso, al sueo y al
esparcimiento... Los agotados nervios buscan su reposo
en estmulos ms y ms intensos, para acabar fatign-
dose ms todava... La literatura moderna busca sus
temas en los problemas ms vidriosos... y lleva figuras
patolgicas, cuestiones psicoptico-sexuales y sucesos re-
volucionarios a la mente del lector. Nuestro odo es
excitado y sobreexcitado por una msica estruendosa
y chillona, administrada a grandes dosis... Si todo
esto lo vea Erb en una poca que a nosotros nos parece
apacible y cmoda, qu dira ante la vida social de hoy?
2.a Una intensa crisis de las creencias religiosas y
seculares acerca del sentido de la vida y, por lo tanto,
acerca del sentido del esfuerzo y el sufrimiento del hom-
bre. Tomada en su conjunto, la burguesa de 1900 no
es religiosa, y en su alma ha perdido mucha fuerza o
ha sufrido total bancarrota el entusiasmo cuasirreligioso
por el progreso le magnifiche sord e progressive de
que con tan amarga burla haba hablado el Leopardi
de La ginestra que anim a los burgueses del si-
glo XVIII y la primera mitad del xix. Y aquellos en
quienes faltan o son dbiles tales creencias, no es cier-
to que disponen de menos vigor para resistir los emba-
tes del destino y las fatigas de la vida?
3.a La existencia de fuertes tabs sociales, sobre todo
de carcter sexual, cuando ya las almas individuales los
vivan, no como tales tabs, sino como simples conven-
ciones a la vez postizas y opresoras. Lo que socialmente
era pecado o delito, no lo era ya en la intimidad
consciente y subconsciente de cada una de las personas.
No parece inoportuno el recuerdo de aquella receta del

155
gineclogo vienes Chrobak, no obstante su resuelta opo-
sicin a las entonces tan perturbadoras doctrinas del
joven Freud, para tratar cierta histeria femenina: Penis
normalis dosim. Repetatur. Como Charcot Toujours
le sexe, toujours, toujours..., dijo una vez a Freud el
gran neurlogo, Chrobak era consciente de la existen-
cia de esos tabs y de su considerable influencia noso-
gentica.
No menos sensible fue la intensificacin del fenmeno
neurtico en el proletariado de esa misma poca: las
espectaculares histerias que Charcot vea y cultivaba en
la Salptrire, la enfermedad del paro, las neurosis
de renta y de accidente. Junto al desamparo, la crimi-
nalidad y la prostitucin, la neurosis va a ser una de las
consecuencias del modo de vivir que la revolucin in-
dustrial del siglo xix cre entre quienes con su trabajo
manual la servan. No me refiero tan slo al pauperis-
mo; hablo ante todo del radical desorden de la existencia
para el que Marx, dando nuevo sentido a una palabra
de Hegel, haba acuado el trmino de alienacin.
He aqu algunos de sus ms importantes rasgos psico-
sociales:
1. La escisin entre el hombre y el trabajador.
Por una parte, ste, en tanto que hombre, se siente vi-
talmente ajeno al sentido de lo que con su trabajo
produce. Por otra, aparece en su curva vital una fuerte
discordancia cronolgica entre su plenitud como traba-
jador y su plenitud como hombre (el frecuente hecho
del trabajador quemado).
2. La pasividad en la orientacin del destino pro-
pio. Sometido en su trabajo a las condiciones del rgi-
men capitalista, el proletario no dispone de s mismo,
tiene que trabajar donde puede, y siente as que su exis-

156
tencia es socialmente gobernada desde fuera de ella. Un
griego antiguo hablara de una annke politik en la
existencia del proletario.
3. Como consecuencia, una sorda y habitual inse-
guridad en el vivir. El trabajador del proletariado indus-
trial al menos durante la segunda mitad del siglo xix
y los primeros decenios del xx nunca poda contar
con un maana mnimamente seguro.
4. El constante sentimiento de una inferioridad cua-
litativa en las pobres formas de vida proletarias res-
pecto de las ms refinadas formas de vida burguesas,
y como consecuencia psicosocial la frecuente seudo-
compensacin de aqul mediante la reyerta intrafamiliar
(estadsticas de Rhle sobre la frecuencia de los malos
tratos a la esposa y los hijos entre los proletarios y
entre los burgueses).
No puede extraar que un mdico del siglo xx, no
un agitador poltico-social, el ingls Halliday, haya lla-
mado enferma a una sociedad donde todo esto era
posible. Y tampoco que en el seno del proletariado
aumentase considerablemente la frecuencia de las neu-
rosis durante los ltimos lustros de la pasada centuria.
Neurosis de la burguesa y neurosis del proletariado,
ambas como consecuencia de un hondo desajuste en la
vida social. Si la medicina actual tiene uno de sus ras-
gos ms caractersticos en lo que von Weizscker llam
la introduccin del sujeto de la subjetualidad y la
subjetividad del enfermo en el pensamiento y en la
operacin del mdico, cmo no ver en este fuerte in-
cremento del enfermar neurtico la previa rebelin del
sujeto frente a una sociedad y una medicina que a
pesar de tantos progresos materiales y tcnicos no le
resultaban soportables? Pero no slo como neurosis

157
stricto sensu se ha manifestado la parte del enfermo
en la gnesis de la actual personalizacin de la enfer-
medad y del enfermo.
b) El auge de la conciencia de la vida propia.
A travs de su enfermedad, el hombre de los si-
glos xix y xx ha ido expresando un modo histrico de
ser que rebasa muy ampliamente el rea de la medi-
cina: en trminos hegelianos, la progresiva intensifica-
cin y la articulacin creciente de la conciencia de s
mismo, suceso, no ser ocioso decirlo, que ha afectado
tanto a la lite social como al ms humilde de los miem-
bros del proletariado.
Esta invasora racionalizacin intelectiva de la vida, y
por tanto del accidente vital que llamamos enferme-
dad, se ha expresado en cada conciencia individual
bajo forma de cuatro principales exigencias o necesi-
dades :
1.a La ntima necesidad de saber qu tengo yo;
un yo que cuando el sujeto es culto pide llegar y
llega a veces hasta el nivel de los procesos bioqumi-
cos: el diabtico ilustrado que por s mismo quiere sa-
ber lo que en realidad es su diabetes.
2.a La ntima necesidad de saber qu se puede ha-
cer en mi caso; por tanto, una referencia a la propia
persona, con la consiguiente apropiacin del correspon-
diente proyecto teraputico, de lo que en la actual situa-
cin de la medicina se sabe y se puede.
3.a La ntima necesidad de saber qu se me va a
hacer a m; por consiguiente, la exigencia de una noti-
cia precisa acerca del tratamiento a que voy a ser so-
metido y de sus razones cientficas.
4.a La ntima necesidad de saber qu va a ser de
m: un ser de m que sin mengua de hallarse
158
apoyado sobre un fondo existencial ms all de lo calcu-
lable debe adoptar, porque de otro modo no sera hoy
satisfactorio, la forma de una previsin razonable y ra-
zonada.
De ah la actual actitud de exigencia familiar y labo-
ral, afectiva y econmica, frente a la enfermedad fun-
cional leve, universalmente sentida hoy como una
realidad molesta que por ser verdadera enfermedad
exige tratamiento idneo. De ah tambin que el estado
de enfermedad sea vivido hoy como fuente de un dere-
cho cuyo titular, en tanto que persona moral y jurdica,
es el yo del enfermo. De ah, en fin, la creciente
personalizacin de la conciencia del cuerpo propio.
Y frente a tan compleja y avasalladora realidad hist-
rica y social, qu ha hecho el mdico?

2. La obra del mdico

Durante el ltimo tercio del siglo xix y los primeros

lustros del siglo xx se produce en los enfermos de todo
el mundo occidental, acabamos de verlo, una progresiva
personalizacin de la enfermedad, o por lo menos una
fuerte exigencia de ella, consciente unas veces en el alma
del enfermo e inconsciente otras. Movido por lo que
entonces era su saber patolgico y teraputico, qu
haca el mdico frente a esta nueva realidad clnica?
Ms precisamente: no contando lo que la condicin
humanitaria de su alma le llevase a hacer el aliviar
y el consolar de la noble mxima de Brard y Gubler
acerca de la misin del mdico que antes he transcri-
to, qu norma de conducta le inspiraban sus libros
de patologa y teraputica? Considerada en su proceso

159
 total, la respuesta a esta interrogacin debe ser partida
en tres etapas sucesivas: la inicial actitud de la medi-
cina cientfico-natural ante el problema de la neurosis,
el orto de la introduccin del sujeto en medicina y el
ulterior y mltiple empeo de personalizar cientfica-
mente el conocimiento y el tratamiento de la enfer-
medad.
a) Frente a un caso de neurosis, qu poda hacer
y qu hizo el mdico para quien su ciencia la pato-
loga entonces cientfica no era sino lo que respecto
de ella haba postulado Claudio Bernard? Por lo pron-
to, aplicar al conocimiento y al tratamiento de ese caso
lo que acerca de la enfermedad en general se le ense-
aba. En mi libro La historia clnica he descrito con
cierto pormenor las actitudes y las conductas a que en
ese trance dieron lugar las tres mentalidades que en-
tre 1875 y 1920 seorearon los ms altos niveles del
pensamiento patolgico: la mentalidad anatomoclnica,
la fisiopatolgica y la etiopatolgica.
Fiel a su severa formacin anatomoclnica Je ne
suis qu'un visueH, sola decir a sus discpulos, Charcot
entendi la realidad de la neurosis como la consecuencia
sintomtica y tipificable los cuatro perodos de la
grande hystrie de una fugaz alteracin anatmica,
muy precisamente localizada en los centros nerviosos
y en las vas de conduccin correspondientes a las par-
lisis, las hiperquinesias o las anestesias del cuadro his-
trico observado en la clnica; au fond sont le mime
syndrme, dice l, valga este ejemplo, de una parapleja
espstica por lesin espinal y de otra que histricamen-
te la imita. Desde el punto de vista de su patogenia,
la histeria sera la realizacin somtica, segn la estruc-
tura que al sistema nervioso atribuyen los libros de

160
 anatoma, de una idee fixe suficientemente intensa para
escapar al control de la voluntad o, como grfica y
charcotianamente dir P. Sollier (1897), el sueo loca-
lizado de tal o cual zona de la corteza cerebral. As se
entiende el definitivo fracaso de la escuela de la Salp-
trire vase un documentadsimo relato de l en el
libro Neurosis y psicoterapia. Un estudio histrico
(1970), de Lpez Pinero y Morales Meseguer cuando,
frente al problema teraputico de la histeria, su maes-
tro y jefe intent combinar entre s esa concepcin
anatomoclnica de su patogenia y la prctica de la hip-
nosis. Era fcil ver, dir Freud de Charcot, que no
tena ninguna inclinacin hacia un conocimiento pro-
fundo de la psicologa de la neurosis. No puede ser
ms certera la concisa sentencia del discpulo: Cier-
tamente, Charcot proceda de la anatoma patolgica.
No fue mucho ms fecunda la actitud interpretativa
y teraputica que ante la realidad de los trastornos neu-
rticos adoptaron por entonces los secuaces de la men-
talidad fisiopatolgica; esa segn la cual la enfermedad
debe ser considerada como un desorden nosogrfica-
mente tipificable diabetes sacarina, cistinuria, gota
en el flujo de materia y energa a que parece poder
reducirse la vida, cuando cientficamente se la estudia
en el laboratorio. A ttulo de ejemplo, nada ms elo-
cuente que la historia clnica de la neurosis de una
obrera de la industria textil, procedente de la Clnica
Universitaria de Riegel, en Giessen, y publicada por
G. Sticker en 1896. Vista desde nuestra situacin his-
trica, no parece improcedente ver en esa enferma una
de aquellas en las cuales se expres neurticamente el
problema psicosocial que pocos aos antes, en 1892,
haba dado lugar al famoso drama Los tejedores de

11 161
 Silesia, de Gerhard Hauptmann. Frente a la situacin
a que la sociedad de esa poca le habia reducido, el
proletario, como aguda y tajantemente ha dicho Gustav
Bally, no tena ante si ms que un dilema: la neurosis
o la barricada. Ahora bien: puesto ante tal paciente,
qu hace el clnico Sticker? Fundamentalmente, tres
cosas: demostrar que las curvas neumogrficas Rie-
gel, su maestro, ha sido el principal introductor de la
neumografa en la clnica presentan ciertas anomalas
polimrficas; interpretar esas alteraciones en el rtmo
de la respiracin como reminiscencias subconscientes
Sticker demuestra as haber entendido con mentalidad
fisiopatolgica el libro Studien ber Hysterie, de Breuer
y Freud, entonces recin aparecido y por l expresa-
mente mencionado; someter a la enferma a unas
cuantas sesiones de sugestin hipntica. Pero ni la en-
ferma pas de sentir en su dolencia alivios pasajeros,
ni el lector de la pormenorizada historia clnica en cues-
tin logra aprender nada esencial acerca de lo que la
afeccin histrica real y verdaderamente sea.
Algo anlogo cabe decir de la preponderante inter-
pretacin etiopatolgica que frente a los casos de neu-
rosis o de histeria proponen a fines del siglo xix y co-
mienzos del xx algunos clnicos europeos y americanos.
El papel desencadenante del trauma histergeno fue
taxativamente considerado en el anlisis etiolgico de
la dolencia, tanto por Charcot como por los autores
anglosajones que a raz de los primeros accidentes ferro-
viarios haban hablado de una railway spine y un rail-
way brain; pero la manera de entender la relacin pa-
togentica y patoplstica de esos traumas con el
proceso neurtico de ellos resultante era ltimamente
fiel a la concepcin cientfico-natural de la etiologa

162
y se hallaba a cien leguas, por tanto, de la innovado-
ra comprensin psicopatolgica que respecto de los pa-
decidos por sus propias pacientes las hoy famosas
Emy de N Lucy R., Catalina, Isabel de R. tan
fecundamente iba a iniciar Sigmund Freud entre 1889
y 1892.
No. Esta concepcin del enfermo como objeto no
poda conducir a la sistemtica personalizacin del pa-
ciente que como uno de sus rasgos cardinales opera
en la actual medicina, entre otras razones, por la po-
tsima de que una persona se objetiva, es cierto, al
realizarse en el mundo, pero no es en s misma ob-
jeto y no puede, por tanto, ser bien conocida y bien
tratada si uno se limita a conocerla y tratarla de un
modo pura y exclusivamente objetivo. Para salir
adecuadamente del trance clnico que de manera tan
frecuente planteaba entonces la neurosis, era preciso
que el sujeto humano, despus de haberse rebelado
neurtica y socialmente contra el saber mdico de la
poca, fuese al fin introducido en el saber patolgi-
co. Y esto, la consideracin del enfermo como sujeto,
es lo que comenz tenuemente a ocurrir en la medi-
cina francesa de 1886.
b) No sabemos si conexos entre s o entre s inde-
pendientes, un breve texto y una breve conversacin,
ambos acaecidos en 1886, son los primeros testimonios
de esa introduccin del sujeto en medicina en que
V. von Weizscker ha visto la nota ms central y ca-
racterstica del saber mdico de nuestro siglo.
Ese ao, en efecto, Bernheim, el gran rival de Char-
cot, public su libro De la suggestion et de ses applica-
tions la thrapeutique, en el cual es posible leer lo
siguiente: Observamos estos fenmenos los descri-
163
 tos por los mdicos en la Salptrire slo cuando
el sujeto cree (por lo que ha odo decir o ha visto ha-
cer a otros sujetos) que deben producirse... Cada uno
tiene la parlisis tal y como se la representa (Lpez
Pinero y Morales Meseguer). Y tambin en el curso
de ese ao, poco antes de terminar su estancia en Pa-
rs junto a Charcot, el joven Freud propuso al gran
neurlogo el plan de un estudio comparativo de las
parlisis histricas con las parlisis orgnicas. Me pro-
pona demostrar aade Freud, recordando el colo-
quio que las parlisis y las anestesias de las diversas
regiones del cuerpo se delimitan conforme a la repre-
sentacin vulgar (no anatmica) del cuerpo humano.
El maestro oy cortsmente al discpulo, pero, incon-
moviblemente instalado en su mentalidad anatomo-
clnica, no tom en mayor consideracin la propuesta
que ste le hizo.
No es difcil advertir que ambas ideas, la de Bern-
heim y la de Freud, posean un sentido enteramente
anlogo: la conviccin de que la localizacin de los
sntomas histricos no depende de la anatoma que en-
sean los tratados de esa disciplina (visin objetiva
del cuerpo humano en general), sino de la tosca y con
frecuencia errnea nocin que el paciente tiene de su
propio cuerpo (representacin subjetiva de lo que es
el cuerpo de uno mismo). Frente a las determinacio-
nes somticas al parecer impuestas por la anatoma
objetiva, y contra la concepcin anatomoclnica de
Charcot, prevaleceran en la histeria las que desde den-
tro del enfermo ofrecen una anatoma subjetiva; en
la configuracin clnica de los desrdenes neurticos,
la idea y la vivencia del cuerpo propio (el intracuer-
po de Ortega, el corps vcu de Gabriel Marcel, el

164
 cuerpo-para-m de Sartre, el cuerpo fenomnico
de Merleau-Ponty) seran, mucho ms que el cuerpo
desde fuera, el cuerpo-para-otro y el cuerpo ob-
jetivo, las instancias en verdad decisivas. Con otras
palabras: la subjetividad del enfermo no se limita a
vivir pasivamente como dolor, como nusea, etc., la
experiencia de la enfermedad que l padece, sino que
acta creadorament, bien que por modo subconscien-
te, sobre la figura que el cuadro sintomtico de su do-
lencia presenta a los ojos del mdico. Al menos en el
dominio de la histeria, el clnico no ve ahora en su pa-
ciente un objeto, sino un sujeto, y ste queda as inci-
piente, pero manifiestamente introducido en la pato-
loga.
c) Cundo este doble atisbo de 1886 adquirir de-
finitiva carta de naturaleza, allende los estrechos lmites
de la histeria, en el saber mdico general? Por lo pron-
to, cuando cobre consistencia clnica y doctrinal en la
obra ulterior de uno de sus dos descubridores: Sigmund
Freud; y, a continuacin, cuando convertido ya en doc-
trina psicoanaltica paulatinamente vaya invadiendo el
dominio de las enfermedades llamadas orgnicas, pri-
mero en las publicaciones de algunos discpulos directos
de Freud, luego en las de varios clnicos eminentes que
sin la menor relacin discipular con el creador del psi-
coanlisis saber recibir y hacer suya la renovadora in-
fluencia de ste.
Ms de una vez he dicho que prescindiendo de todo
dogmatismo de escuela por tanto: sea freudiana, no
freudiana o antifreudiana la actitud del hombre que
doctrinal o hisricamente la juzgue, la contribucin
del psicoanlisis a la medicina entera puede cifrarse
en cinco puntos principales:

165
 1. El descubrimiento de la rigurosa necesidad del
dilogo con el enfermo, tanto para el diagnstico como
para el tratamiento de la enfermedad. Antes de Freud,
la patologa haba sido preponderante o exclusivamente
visual; hasta los datos percibidos acsticamente per-
cusin, auscultacin, noticias anamnsticas eran re-
feridos a imgenes y a medidas vistas o visibles. Des-
de Freud, la patologa va a ser tambin auditiva, y lo
ser porque el mdico trata ahora de conocer zonas de
la vida y del ser del hombre que slo a travs del di-
logo pueden ser conocidas.
Quiere esto decir que con Freud cambia el sentido
de la anamnesis. Antes de l, el coloquio anamnstico
era slo testifical; el enfermo contaba al mdico algo
una enfermedad infantil, la experiencia de un dolor,
etctera de lo cual su yo haba sido paciente y testi-
go. Por obra de l, ese coloquio se hace tambin inter-
pretativo; el enfermo dice al mdico cmo interpreta
por s mismo su propia vida y el mdico somete a inter-
pretacin tcnica distinta segn la doctrina psicol-
gica que profese todo lo que del enfermo oye. Ua-
se a esto la utilizacin teraputica, psicoteraputica, del
dilogo con el paciente.
2. La resuelta estimacin diagnstica y teraputi-
ca del componente instintivo de la vida humana. Entre
el cuerpo y el yo que piensa y quiere, esencialmente de-
pendiente de aqul, aparece en la existencia del hombre
un momento constitutivo hasta entonces apenas consi-
derado por el mdico: el instinto. Entre el hombre f-
sico y el hombre moral escriba Corvisart a co-
mienzos del siglo xix hay un lazo para siempre
sustrado a nuestra mirada. Pues bien, cualquiera que
luego haya sido la interpretacin fisiolgica y psicolgica

166
 de su naturaleza, Freud, con su doctrina de la libido,
supo hacer ver que ese lazo se halla vivencial y ope-
rativamente constituido por los sentimientos, los impul-
sos y los instintos del individuo.
3. El descubrimiento de la existencia y la significa-
cin que en la vida del hombre poseen los diversos mo-
dos y grados de la conciencia psicolgica. Que uno de
tales modos sea el inconsciente o subconsciente
que describe Freud o que en rigor no deba hablarse
sino de la esfera de la conciencia, con Schilder, o de
la hiponoia y la hipobulia de la actividad psquica,
con Kretschmer, es ahora cuestin secundaria. Lo im-
portante de la hazaa intelectual freudiana consiste, so-
bre todo, en haber demostrado que la visin tradicional
de la conciencia psicolgica era inaceptable, tanto por
la existencia de diversos modos y grados en el curso
de su actividad como por la significacin que en cada
uno de ellos, y por consiguiente en la existencia y en la
biografa de su titular, poseen sus respectivos conte-
nidos.
4. Su decisiva aportacin al conocimiento de la
recproca influencia operativa entre la vida anmica y
la actividad orgnica. Que los diversos estados del ni-
mo influyen sobre los movimientos del cuerpo y que los
diversos estados del cuerpo dan lugar a movimientos
psquicos es un saber tan antiguo como el hombre. Bas-
te recordar, a ttulo de nico ejemplo, que el trmino
frenes se deriva del sustantivo griego phren, ms
o menos equivalente a nuestro diafragma, y es asi-
mismo la fuente etimolgica de las expresiones anat-
micas centro frnico y nervio frnico. Correspon-
de, sin embargo, a la obra de Freud y a su directa o
indirecta influencia sobre mdicos y psiclogos, el mrito

167
de haber contribuido con singular eficacia al tratamien-
to cientfico de este tan importante problema antropol-
gico y clnico de las correlaciones psicosomticas.
5. El metdico propsito de ordenar comprensiva-
mente en la biografa del enfermo el suceso de la enfer-
medad. Hasta Freud, las enfermedades venan siendo
consideradas como quistes o parntesis morbosos
producidos por su respectiva causa morbi una infec-
cin, un trauma, etc. en el curso y en la trama de
de una biografa sana o normal; incluso los traumas
histergenos de que haba hablado Charcot seran for-
malmente equiparables, respecto de la gnesis y el cua-
dro sintomtico de la histeria por ellos determinada,
a los traumas mecnicos que dan lugar a una lesin or-
gnica de la mdula espinal o a una railway spine de
carcter neurtico. Digmoslo con el claro tecnicismo
de la psicologa de Dilthey y sus continuadores: hasta
Freud, la relacin entre el trauma histergeno y el con-
secutivo proceso morboso era interpretada de un modo
meramente explicativo, como el fsico interpreta por
la impulsin del taco el movimiento de la bola de billar,
esto es, desde el punto de vista de la condicin de cau-
sa eficiente de ese trauma; desde Freud, tal interpreta-
cin posee tambin aunque el propio Freud no lo vie-
se precisamente as al iniciar su obra un carcter
esencialmente comprensivo, relativo, por tanto, a la
causa final o sentido del trauma en la vida de la
persona que lo sufre. La patografa de las neurosis se
hace as resuelta y metdicamente biogrfica, y ms tar-
de, bajo la influencia directa o indirecta de Freud, la
patografa de cualquier enfermedad humana.
Pero, como antes indiqu, la incorporacin de estos
cinco puntos o principios al saber mdico general cons-
168
tituye un accidentado proceso histrico que ha durado
varios decenios y no ha terminado todava. Las pginas
subsiguientes van a demostrarlo.

III. LA PERSONALIZACIN DEL CUERPO

ENFERMO

Bien mirado, el empeo de personalizar la enferme-

dad ms precisamente, la empresa de personalizar al
enfermo en cuanto tal consiste ante todo en la con-
cepcin del cuerpo enfermo como parte integral y cons-
titutiva, no como ingrediente meramente yuxtapuesto o
sobreaadido de la persona a la cual ese cuerpo per-
tenece; por tanto, recurdese lo dicho, en el proyecto de
entender cientficamente la va y el modo segn los cua-
les un paciente puede con algn fundamento afirmar,
aun cuando la odie, que es suya la enfermedad por
l padecida. Entender como actividades o como partes
esenciales de una vida personal, en el sentido fuerte de
este adjetivo, las voliciones, los sentimientos y los pen-
samientos de quien nos hable, no puede ser cosa ms
obvia. De un modo inmediato e irrefragable, mi decisin
de leer tal libro o de no leerlo es personalmente ma,
forma parte de lo que yo llamo mi persona o abierta-
mente designo con el pronombre personal yo y de al-
guna manera entra en la constitucin de mi personali-
dad. No son tan claras las cosas cuando se trata del
cuerpo, y ms si ste se halla enfermo. Mi mano es ma,
ciertamente; pero la miro apoyada sobre el papel en que
escribo y aparece ante m como un objeto que va tra-
zando signos y signos, punto menos qjje como un ins-

169
 truniento de mi persona exterior a ella. Y si sobre la
superficie de mi mano hay una verruga y sta me due-
le, como dejar de ver en la verruga algo que sin saber
cmo ni por qu le ha sobrevenido a mi cuerpo, ha ve-
nido a l desde fuera y, por tanto, es molestamente
ajeno a m, a mi persona, a mi yo? Desde un punto
de vista antropolgico, sta es la grande, poderosa, in-
discutible verdad de la concepcin cientfico-natural de
la medicina, e incluso el principal motivo de la exis-
tencia de una actividad mdica en la historia del hom-
bre; porque lo que en la inmensa mayora de los casos
desea el enfermo es que le quiten de su vida algo la
enfermedad, con su realidad y con su causa a lo
cual l no puede y no quiere considerar suyo.
Pero esta enorme verdad, es toda la verdad? Sensi-
blemente molesta o secretamente ventajosa, es la en-
fermedad para el enfermo no ms que un quiste vi-
tal, si se me admite tal expresin, al cual en manera
alguna l puede llamar mo? Y si las cosas no son
del todo as, puede el mdico sentirse ajeno en sus
diagnsticos y en sus tratamientos a este no menos
esencial aspecto de la humana realidad individual que
como tal mdico trata? Con arrolladora genialidad, pero
sin advertir plenamente la verdadera significacin y el
verdadero sentido de lo que l haca, Freud comenz
a dar a esta interrogacin, all por 1889-1892, una res-
puesta resueltamente negativa; y toda la ulterior his-
toria de la orientacin de la medicina que ms tarde
llamaremos psicosomtica, personalista, biogrfi-
ca, dialgica, crtico-visceral o antropolgica
pluralidad de nombres que ya por s misma muestra
el incierto status nascens de la cosa nombrada no ha
sido otra oosa, en el fondo, que la prosecucin y la am-

no
pliacin de la tesis implcita en esa inicial negacin freu-
diana. Esto es, el sucesivo desarrollo cientfico del aser-
to siguiente: Neurtica o no, la enfermedad humana
es siempre un evento de la vida personal del enfermo
y como tal hay que entenderla y tratarla si uno quiere
ser fiel a la especfica realidad de ella. Veamos ahora
sucintamente las distintas grandes etapas y los diversos
grandes problemas de este reciente y fundamental pro-
ceso reformador del pensamiento mdico.

1. Los primeros pasos

A lo largo de su incesante y dilatada vida, Freud

trat casi exclusivamente enfermos neurticos, bien con
una sintomatologa puramente psquica (psiconeurosis,
a la manera de la neurosis obsesiva), bien con sntomas
visiblemente somticos (parlisis o anestesias histricas,
organoneurosis). Pero ya mucho antes de su muerte,
entre los aos 1918 y 1922, varios discpulos suyos,
Groddeck, Ferenczi y Deutsch, tuvieron la idea de apli-
car el psicoanlisis freudiano, desde un punto de vista
a la vez interpretativo y teraputico, al dominio de las
enfermedades tradicionalmente llamadas orgnicas.
Un slo botn de muestra: Groddeck cuenta con todo
detalle la historia de un enfermo afecto de bocio exoftl-
mico al cual, luego de haberle interpretado psicoanalti-
camente su dolencia, pudo tratar y curar mediante los
recursos psicoterpicos adecuados a dicha interpreta-
cin. Pero sin la subsiguiente penetracin de la nueva
mentalidad en el sacrosanto dominio de la medicina in-
terna oficial la que se enseaba entonces y se en-
sea hoy en las Facultades de Medicina, nunca esos

171
 pritnersimos intentos de una patologa psicosomtica
hubiesen pasado de ser irresponsables atrevimientos
de algunos psicoanalistas osados; en definitiva, y si se
me permite decirlo as, medicina de extramuros. To-
dava deficiente y problemtica, sera necio descono-
cerlo, tal penetracin ha acontecido. He aqu las ms
importantes vicisitudes del proceso:
a) La publicacin del libro colectivo, dirigido por
Oswald Schwarz, Psychogenese und Psychotherapie kor-
perlicher Symptome (1925; edicin espaola en 1932).
En l, y desde la rica y sugestiva situacin del saber
psicolgico y mdico de la Viena de entonces baste
mencionar los nombres de Freud, Adler, Bhler, Schil-
der y Stekel un valioso conjunto de psiclogos, psi-
quatras e internistas (Schilder, Allers, Bauer, Braun,
Heyer, etc.) ensea al mdico, aparato por aparato, des-
de el cardiorrespiratorio al urogenital, las posibles vas
para una concepcin a la vez antropolgica y cientfica
de las neurosis orgnicas, y hace patente a la vez que
entre los conceptos de organoneurosis, enfermedad
funcional y enfermedad orgnica hay una transi-
cin continua, contra lo que tantos eminentes clnicos
tcita y convencionalmente admitan entonces y todava
parecen admitir.
b) La significativa evolucin que el pensamiento m-
dico del gran internista Ludolf von Krehl experiment
a partir de la primera guerra mundial. Tres ilustres do-
centes alemanes, Friedrich von Mller, Friedrich Kraus
y Ludolf von Krehl personalizaron muy elocuentemen-
te las tres distintas actitudes de la medicina oficial de
1920 a 1930 ante las novedades que vengo describiendo.
Con su grande y severo talento, Friedrich von Mller
se encastill aristocrticamente en la fuerte, gloriosa

172
tradicin de la medicina cientfico-natural. Friedrich
Kraus se derram en la improvisacin de una ambicio-
sa, voluminosa y seudosistemtica Pathologie der Person,
tan llena de felices atisbos como de imprecisiones y
confusiones de orden intelectual. Ms cauto y certero,
Ludolf von Krehl cuya Pathologische Physiologie, ca-
non de la que he llamado mentalidad fisiopatolgica,
ya haba dado la vuelta al mundo se limit a revisar
desde la clnica misma los presupuestos de la patologa
cientfico-natural entonces clsica, a postular una met-
dica introduccin de las ciencias del espritu, luego
llamadas ciencias del hombre, en la consideracin tc-
nica del enfermo (tal es la clave de su excelente y reso-
nante conferencia Krankheitsform und Personlickeit,
Forma del enfermar y personalidad, 1928) y en el cul-
tivo de este amplio punto de vista mediante la investiga-
cin y la docencia (iniciacin de la que yo he propues-
to llamar Escuela de Heidelberg: Krehl, Siebeck, von
Weizscker y los discpulos de ste). Muy prxima a
esta actitud de Krehl estuvo la del eminente internista
berlins Gustav von Bergmann (en su conferencia de
1924 en la Deutsche Gesellschaft fr innere Medizin y
luego en su clebre Funktionelle Pathologie, 1932; tra-
duccin espaola en 1940).
c) La sugestiva y aun genial iniciacin de una pato-
loga biogrfica y una antropologa mdica slo inicia-
cin, porque en virtud de todo un haz de causas, his-
tricas por una parte, personales por otra, el empeo
termin en la abstrusa e ineficaz Pathosophie de 1955
por obra de Viktor von Weizscker y sus discpulos
directos o indirectos (E. Marx, Christian, Bilz, Flollmann,
Hantel, Huebschmann, Ktemeyer). Pese a la aparente
extincin de la influencia de von Weizscker en la ac-

173
 tual medicina acadmica de su pas, despus de su re-
sonante xito en las aulas de Heidelberg al trmino de
la segunda guerra mundial, no poco de sus ideas y con-
ceptos relacin entre las crisis vitales y la gnesis de
las enfermedades infecciosas, crculo figural, distin-
cin y conexin procesal entre neurosis, biosis y escle-
rosis, deslinde entre los aspectos ntico y ptico
de la enfermedad, etc. debe y deber ser tenido en
cuenta por todo aquel que se proponga entender como
un evento genuinamente humano y personal la espec-
fica realidad del enfermar del hombre.
d) El nacimiento y el auge arrollador de una me-
dicina psicosomtica en los Estados Unidos (Fl. Dun-
bar, Alexander, Menninger, Wolff, Grinker, etc.) y en
Inglaterra (Halliday). El movimiento psicosomtico
se inicia en Norteamrica entre 1934 y 1935 y cobra
creciente amplitud durante la segunda guerra mundial,
a partir de la publicacin de la revista Psychosomatic
Medicine (1939). Cuatro motivos principales codetermi-
nan, a mi juicio, este rpido desarrollo de la medicina
psicosomtica norteamericana: la fuerte presin de la
realidad clnica (el gran incremento estadstico de las en-
fermedades crnicas y de los trastornos neurticos en
el seno de aquella sociedad); la profunda penetracin
del psicoanlisis en la medicina y en la vida de los Es-
tados Unidos, especialmente despus del xodo de los
psicoanalistas centroeuropeos tras el triunfo de Hitler
en Alemania; la intensa y constante preocupacin de
los hombres de ciencia norteamericanos baste citar
el insigne nombre de Cannon por el problema de la
expresin somtica de las emociones; la dominante
orientacin conductista de la psicologa en Norte-
amrica.

174
 e) La paulatina constitucin de una patologa
crtico-visceral en la medicina de la Unin Sovitica.
La genial obra de Pavlov en el dominio de los reflejos
condicionados condujo al descubrimiento de las neuro-
sis experimentales del animal y sugiri la posibilidad de
abordar por ese camino el estudio de las neurosis hu-
manas. Cualesquiera que sean las diferencias entre los
estados neurticos que experimentalmente pueden pro-
vocarse en los perros y los que el clnico observa en la
vida de sus pacientes cautamente las reconoca el pro-
pio Pavlov, en el mecanismo de estos ltimos hay sin
duda alteraciones en la conexin neurofisiolgica entre
la corteza cerebral y las distintas visceras del organis-
mo; ms an, en el laboratorio es posible producir al-
teraciones patolgicas de las visceras desde la corte-
za. En sumarsimo esquema, tal es el fundamento de la
patologa crtico-visceral y reflexolgica de Bykov y
de la doctrina de Platonov acerca de los tratamientos
psicoterpicos.
f) El deliberado proyecto de integrar en una cons-
truccin cientfica amplia, y en lo posible sistemtica,
los resultados obtenidos mediante el cultivo de una muy
copiosa serie de disciplinas: el psicoanlisis en cual-
quiera de sus formas, la medicina psicosomtica, la psi-
cologa fenomenolgica y analtico-existencial, la neuro-
fisiologa, la psicologa animal, la ecologa, la etologa,
la sociologa. El hecho de que la patologa psicoso-
mtica haya sido objeto de un captulo especial (McLean
es su autor) en la seccin Neurophysiology (1960)
del monumental Handbook of Physiology, que edita la
American Physiological Association, constituye por s
mismo un claro indicio de esta orientacin integradora
a que me estoy refiriendo, la cual, desde entonces hasta

175
hoy, se ha manifestado en una bibliografa anglosajona
cada vez ms rigurosa y rica. Pero tal vez sea un libro
espaol, Biologa y psicoanlisis (1972), de J. Rof Car-
bailo, la expresin ms ambiciosa y ms ampliamente
documentada de la tan actual colaboracin multidisci-
plinar para el logro de una ciencia del cuerpo humano
y, por tanto, de lo especficamente humano en las en-
fermedades del hombre en verdad adecuada a lo que
el hombre en s mismo es.
g) Las diversas tentativas para la construccin de
una disciplina terica, la Antropologa mdica, en la
cual sean cientfica y filosficamente estudiadas la vida
y la realidad del hombre, en cuanto que stas se mues-
tran susceptibles de enfermedad, se hallan a veces en-
fermas, son sanables por obra de la naturaleza o del
arte de curar y, en definitiva, acaban siendo mortales.
Basta lo dicho para advertir que la Antropologa m-
dica se mueve intelectualmente entre la Antropologa
general, con su doble orientacin positiva y filosfica,
y la Patologa general, si sta, lo cual no siempre acon-
tece, es recta e ntegramente entendida. Tras el ocaso
y la definitiva extincin de su versin romntica, la
Antropologa mdica ha resucitado con forma y con-
tenido nuevos por obra de Viktor von Weizscker (1927)
y de Oswald Schwarz (1929), y desde entonces ha sido
objeto de cultivo en libros de muy diversa orientacin
ideolgica: fenomenolgico-existencial (Binswanger), an-
tropobiolgica (Gehlen, Jores), dialctica (Kosik, Cas-
tilla del Pino), teolgica (Von Gebsattel), cientfico-
metafsica (Lan-Entralgo, Gracia Guilln). La tesis
doctoral de este ltimo (Persona y enfermedad. Intro-
duccin a la historia de la Antropologa mdica, 1973)
muy temticamente apoyada en la antropologa filos-

176
fica de Zubiri, va a constituir un hito importante en
el camino hacia el sistema mdico-antropolgico que
la medicina y el pensamiento de nuestro tiempo por
modo unnime estn pidiendo.
Ms de medio siglo ha transcurrido desde que Grod-
deck public sus primeras investigaciones sobre la apli-
cacin del psicoanlisis a la interpretacin y el trata-
miento de las enfermedades orgnicas. Desde entonces,
y a travs de tantas y tan diversas orientaciones
ideolgicas psicoanaltica o freudiana, psicolgico-in-
dividual o adleriana, psicolgico-comprensiva, reexol-
gica, conductista, sociolgica, neurofisiolgica, etc.,
un problema constante, susceptible de ser reducido a
una serie de proposiciones y a una bsica interrogacin
terminal. Helas aqu: 1.a Como tan acertadamente en-
se el viejo Galeno, la enfermedad tiene siempre su
causa inmediata en una alteracin del cuerpo. La ms
anmica y al parecer menos somtica de las enfermeda-
des una neurosis obsesiva no es otra cosa que la ex-
presin de un desorden neurofisiolgico que ahora esta-
mos comenzando a descifrar y que algn da es seguro
conoceremos con tanta precisin como hoy el de la
idiocia fenilpirvica. La mala conciencia moral puede
ser causa de enfermedad, nada ms cierto; pero mien-
tras no produzca en el cuerpo un desorden que por su
intensidad y su duracin real y verdaderamente merez-
ca consideracin de morboso o patolgico, nunca
deber ser llamada enfermedad, en un sentido mdi-
co de la palabra, la pesadumbre anmica que ella pro-
duzca, por intensa y pertinaz que se haga en la vida
de quien la padece. Fuera del cuerpo del enfermo puede
haber causas de enfermedad (un microbio) y efectos
de ella (un estado de ntima desesperacin), pero no en-

12 177
fermedad propiamente dicha. 2.a La situacin vital que
llamamos estado de enfermedad es siempre psicoso-
mtica, porque en ella se integran unitariamente
desrdenes de carcter somtico, a veces todava desco-
nocidos, y sentimientos e interpretaciones de natura-
leza psquica, y se constituye como efecto de otra situa-
cin vital tambin unitariamente psicosomtica por
ejemplo, la que de consuno determinan el microbio pa-
tgeno, la edad, la peculiaridad constitucional, el esta-
do metablico y la actitud, a veces subconsciente, frente
a la propia vida, a cuya unitaria integridad es preciso
referir metdica y fundamentalmente la etiologa y la
patogenia de la enfermedad en cuestin. 3.a La perso-
nalizacin mdica de la enfermedad la comprensin
de sta, por parte del mdico, como un evento morboso
en la personal existencia del paciente exige conocer
tcnicamente cmo la actitud de ste frente a su propia
vida ha podido influir o no ha podido influir en la pro-
duccin del desorden somtico a que formal y material-
mente debe ser referida su dolencia, y cmo ese des-
orden somtico es consciente e inconscientemente vivido
por el enfermo. Slo as podrn ser en verdad sa-
tisfactorios el diagnstico y el tratamiento. 4.a La
personalizacin mdica de la enfermedad exige, en defini-
tiva, una respuesta suficiente a las dos siguientes inte-
rrogaciones sucesivas: Qu es, qu puede ser y qu
debe ser para la persona del enfermo, precisamente en
tanto que persona, el trastorno que en su cuerpo sufre?
Para la persona del hombre sano, precisamente en tanto
que persona, qu es y qu puede ser su cuerpo?
El problema de la personalizacin de la enfermedad
nos ha conducido as al que en realidad constituye su
nervio: la personalizacin del cuerpo, la vivencia y la

178
 concepcin del cuerpo como parte integral y constitu-
tiva de la vida personal. Desde que en 1924 tuvo Orte-
ga el acierto intelectual y lxico de nombrar y describir
el intracuerpo, la filosofa y la psicologa han contra-
puesto ms de una vez entre s el corps vcu (G. Mar-
cel), el cuerpo-para-m (Sartre) y el cuerpo fenomnico
(Merleau-Ponty), es decir, nuestra realidad somtica tal
y como nosotros la vivimos en nuestra conciencia, y el
corps vu, el cuerpo-para-otro y el cuerpo objetivo, esto
es, nuestra realidad corporal vista desde fuera y, en
consecuencia, tal y como la describen los tratados de
anatoma y fisiologa. Tal distincin se halla ms que
justificada por el factum mismo de nuestra existencia, y
para cualquier teora del hombre es y ser siempre fun-
damental; mas para el mdico no pasa de ser un insufi-
ciente punto de partida, porque mi cuerpo es vivido
por m como mo precisamente en virtud de estruc-
turas que pertenecen, digmoslo con Sartre, al cuerpo-
para-otro, a la neuroanatoma y a la neurofisiologa
que nos ensean los laboratorios y los libros (vase
Realidad, fenmeno y misterio del cuerpo humano, te-
sis en la Universidad de La Plata, Argentina, de
J. A. Mainetti, 1973). Por lo cual, yo pienso que para
entender antropolgica y mdicamente ese proceso de
cincuenta y cuatro aos que cronolgicamente delimi-
tan el libro de Groddeck (Psychische Bedingheit und
psychoanalytische Behandlung organischer Krankheiten,
1919) y el ya mencionado de Rof Carballo (Biologa y
psicoanlisis, 1972), es necesario considerar el constante
y medular problema de la personalizacin del cuerpo
segn los seis modos cardinales a la vez objetivos y
subjetivos, vivenciales y somticos de integrarse su
realidad en nuestra vida personal: el cuerpo como con-

179
junto de instrumentos, como fuente de impulsos, como
causa de sentimientos, como carne expresiva, como rea-
lidad simblica y como lmite y peso. El hecho de
que en la vivencia real del cuerpo se den a la vez estos
seis modos de su integracin en la existencia personal
aunque en cada situacin sea uno solo el que pre-
domine, bien por una razn objetiva, su ocasional in-
tensidad particular, bien por una determinacin subje-
tiva, la suma de la atencin y la decisin no quita
licitud al empeo metdico de considerarlos uno a uno.

2. El cuerpo como conjunto de instrumentos

Es el cuerpo instrumento de la vida personal del

hombre y, por tanto, realidad posibilitante al servi-
cio de alguno de sus fines, en cuanto que de algn
modo sirve a su titular para el logro de algo que per-
sonalmente le interesa; cediendo a una de las muletillas
del actual lenguaje filosfico, bien podramos llamarle,
cuando as acta, cuerpo-para-algo. Descontado el
modo de la integracin del cuerpo a la vida personal
que antes denomin lmite y peso, la vivencia y la
concepcin meramente instrumentales de la propia rea-
lidad somtica, constituyen, a mi modo de ver, el pri-
mer grado en el proceso de su efectiva personalizacin.
Llmese mano que aprehende u ojo que mira, el soma
orgnico viene en tal caso a ser una pieza intermedia
entre la mente que entiende y decide y la mquina que
en definitiva ejecuta, volante del automvil en el caso
de la mano, ocular del microscopio en el caso del ojo;
y la mquina se muestra, a su vez, como una prolon-
gacin amplifieadofa o facilitadora de alguna de las

180
posibilidades operativas aprehender las cosas, andar,
ver del cuerpo en el cual y con el cual la persona
existe. La concepcin cartesiana del organismo, como
una res extensa mecnica en cuyo interior existe y ope-
ra una res cogitans inteligente, libre y decidente, es,
sin duda, la ms extremada versin filosfica de esta
manera de sentir el cuerpo propio y disponerse perso-
nalmente ante l. Estudiemos sumaria y sucesivamen-
te las diversas vas por las que se diversifica la con-
dicin instrumental del cuerpo, los varios grados y mo-
dos de su personalizacin y las posibles expresiones
patolgicas de sta.
a) La funcin del cuerpo como instrumento se di-
versifica, naturalmente, segn los distintos fines que el
hombre puede cumplir en su manejo del mundo: sub-
sistir dentro de l, percibir clara y distintamente su rea-
lidad, ejecutar en l y con l las funciones y las acciones
que cada situacin vital exija y, cuando el mundo en
torno se halle constituido por otros hombres, lanzar ha-
cia l las seales que la idea acerca de esa situacin su-
giera como necesarias o convenientes.
Hay en la realidad somtica del hombre, segn esto:
instrumentos sustentativos, aquellos que dentro de un
determinado medio permiten al individuo vivir y se-
guir viviendo (rganos y aparatos de la vida vegeta-
tiva, comprendidos sus mecanismos reguladores y co-
rrelacinales; sistemas que garantizan la homeostasis
fisicoqumica y la homeostasis tnica del organismo y
de sus partes, etc.); instrumentos indicativos, los que nos
hacen conocer la situacin de nuestro cuerpo en el es-
pacio y en el tiempo y, por tanto, en el curso de
nuestra biografa (los rganos de los sentidos, en la
ms amplia acepcin del trmino): instrumentos ejecu-

181
 tivos, los que en cada caso, como he dicho, realizan las
funciones y acciones, andar o leer, en que la actividad
vital se despliega y de que tal actividad resulta (sistema
locomotor, desde la corteza cerebral hasta los distintos
huesos y desde la mera locomocin hasta las ms finas
praxias); instrumentos expresivos, los que dan a conocer
voluntariamente a los dems las intenciones que a jui-
cio de su dueo y titular exige el cumplimiento de sus
fines propios (movimientos expresivos del aparato lo-
comotor, una mano que dice adis, o aparatos y r-
ganos de la expresin voluntaria, desde la fonacin ver-
bal hasta el guio de un ojo).
b) El cuerpo en tanto que instrumento se persona-
liza, recurdese lo dicho, cuando l entero o una de sus
partes, la que en aquel momento entre en juego, son
instrumental y operativamente nombrados mediante el
empleo de un me, un mi o un yo; por ejemplo,
en las frases Se me mueve el brazo, Mi brazo po-
dra levantar esta silla y Yo, con mi brazo, voy a le-
vantar esta silla. Trtase de tres vivencias cualitativa-
mente distintas entre s impersonalizacin, persona-
lizacin potencial, personalizacin actual o plenria,
a las cuales tal vez no sea impertinente aadir otra
que muy bien podra ser llamada sobrepersonaliza-
cin. Cuando una parte orgnica cae, como instru-
mento, en impersonalizacin, su actividad tiene para la
persona que de ella es titular un carcter automtico y
ajeno, tal vez perturbador. En la personalizacin poten-
cial, la relacin de la parte con la persona es ms bien
la del tener que la del ser: en cuanto que mi bra-
zo podra mover la silla situada ante m, yo, ms que
estar siendo mi brazo, le tengo como un instru-
mento disponible y propicio; le siento, en definitiva,

182
 como algo que est a la vez en m y fuera de m. Otro
es el caso en la personalizacin actual o plenria que
se produce durante la atenta utilizacin instrumental del
cuerpo o de una de sus partes. Entonces mi vida per-
sonal y consciente se actualiza y realiza en esa opera-
cin, y la parte orgnica utilizada se incorpora plena-
mente a la intimidad de mi propia persona; ms que
tener mi brazo, estoy siendo mi brazo, y as mi
existencia vivida consiste en el sentir subyacente a la
expresin verbal Yo soy mi brazo. Un paso ms en
la entrega de la persona a la utilizacin instrumental del
cuerpo, y la personalizacin de ste se trueca en sobre-
personalizacin; en una vivencia tan invasora del yo
personal, que llega a anularle en una especie de xtasis
transfigurador. Arrastrado por la utilizacin instrumen-
tal de su propio cuerpo, absorbido por ella, as vive su
existencia el atleta en el momento en que realiza su m-
xima performance, y ese es el estado anmico a que por
medio de la danza llegaron en la Grecia clsica las m-
nades o bacantes y han llegado luego los derviches del
Islam y los cuqueros anglosajones. Sobrepersonaliza-
cin del cuerpo o si se quiere despersonalizacin
transfiguradora del sujeto por obra del cuerpo; lindan-
te ya con la anormalidad, tal es el trmino extremo
que en ocasiones alcanza el progreso de la personaliza-
cin instrumental del organismo.
c) En cuanto que afeccin de la condicin instru-
mental del cuerpo, qu es la enfermedad? En una pri-
mera aproximacin, nada ms claro: querer hacer con
el cuerpo algo que antes poda hacerse (ver, andar, es-
cribir, comer, sonrer a un amigo) y no poder hacerlo.
Est as enfermo, por ejemplo, quien acude al mdico
dicindole: Doctor, no puedo mover bien este brazo,

183
y empieza a ver a su visitante como tal enfermo el m-
dico para el cual no es en principio un vulgar simulador
aunque pueda ser un neurtico el hombre que as
habla.
Pero, tanto para el enfermo como para el mdico,
tal personalizacin de la enfermedad no pasa de ser,
acabo de decirlo, una primera aproximacin. Para
el enfermo, porque en ocasiones ste, como el inner-
directed man de los anlisis de Riesman \ ve habitual-
mente en su cuerpo el primario instrumento de su pro-
yecto vital y quiere saber a qu atenerse respecto de
su propia incapacidad, a la manera del cuidadoso pro-
pietario de un automvil ante la ocasional avera de
ste; y en otros casos, porque, acaso infundada y capri-
chosamente, ha construido en relacin con su dolencia
una interpretacin personal que desea someter al juicio
del mdico u ocultar al conocimiento de ste. Y para
el mdico, porque para su diagnstico y para el ulterior
tratamiento necesita conocer la causa y el mecanismo
de la afeccin morbosa que le estn presentando, tener
en cuenta la consciente o subconsciente actitud del en-
fermo ante ella y, para lo que en la estructura total
de la enfermedad tenga carcter neurtico, construir, a
su vez, una interpretacin patognica y patoplstica que

1
En su clebre libro The lonely crowd (La muchedumbre
solitaria), el socilogo norteamericano David Riesman ha con-
trapuesto dos tipos humanos: el inner-directed man, hombre
intradirigido o dirigido desde dentro y el other-directed
man, hombre extradirigido o dirigido desde fuera. El pri-
mero es frecuente en el mundo moderno y racionalizado,
tiene uno de sus arquetipos en el puritano de Nueva Ingla-
terra y se caracteriza por la consciente y frrea firmeza con
que desde dentro de si misma la persona dirige su propia vida.

184
cientficamente sea defendible. En todo caso, la consi-
deracin meramente instrumental de la enfermedad la
visin de sta como un no poder hacer o un no po-
der hacer bien lo que sea, moverse, respirar o digerir
es la ms idnea para la adopcin de una actitud no-
psicosomtica ante la ayuda mdica y para la conver-
sin intencional del hospital o del consultorio mdico
en un simple taller de reparaciones de cuerpos averia-
dos. Pero por muy intradirigido que sea un hombre, por
mucho que en la ejecucin de la propia vida se acusen
la conciencia racional de ella y la firme voluntad de
regirla sin otra mira que un bien deliberado sistema
de fines propios, puede el cuerpo humano ser no ms
que un instrumento para la persona que lo utiliza?

3. El cuerpo como fuente de impulsos

Es nuestro cuerpo fuente de impulsos en cuanto que

por el slo hecho de ser cuerpo viviente suscita en la
vida de su titular movimientos o conatos de movimien-
tos hacia determinados objetivos vitales, o inhibe, me-
diante tales impulsos, la orientacin efectiva de la vida
hacia metas de carcter formalmente mental o espiri-
tual, por tanto, no meramente somticas (fines intelec-
tuales, artsticos o religiosos de la existencia humana).
El impulso sexual, por ejemplo, mueve positivamente
a la ejecucin de tales o cuales actos (primera posibili-
dad) y puede en ocasiones impedir (segunda posibilidad)
la dedicacin de la persona a la concentracin mental
que necesariamente exige la tarea especulativa o potica.
a) La fsica actual nos ha hecho ver que la distin-
cin de la fsica clsica entre la materia inerte y la
185
 energa impelente no pasa de ser una abstraccin fal-
seadora. Materia y energa son tan slo dos aspectos
de la realidad csmica (Einstein, Bohr); la constitucin
misma de lo que llamamos materia es por esencia
energtica. Ahora bien: el modo como se manifiesta
y formaliza esa esencial y radical impulsin de los cuer-
pos materiales vara con el nivel estructural de stos;
y en el correspondiente a los animales superiores, la
impulsin inherente a la realidad corprea puede adop-
tar tres modos fundamentales: el potencial fisicoqumi-
co (mecnico, gravitatorio, trmico, electromagntico,
etctera), susceptible de ser observado como tal cuando
la materia viviente es biofsica y bioqumicamente estu-
diada, las pulsiones biolgicas elementales (la pan-
diculacin, el desperezo, el escalofro, etc.) y los ya ms
complejos y formalizados conjuntos de tendencias y mo-
vimientos a que solemos denominar instintos (sexual,
ldico, nutricio, de dominio o podero, etc.). No ser
necesario decir que, en el caso del hombre, tanto las
pulsiones biolgicas elementales como los instintos
superiores cobran su realidad especfica unitariamente
fundidos con la inteligencia y la libertad y constitutiva-
mente modulados por ambas; ni tampoco aadir que a
las tendencias instintivas de la vida animal superior,
sexo, juego, nutricin o dominio, se aade ahora un
radical impulso psicobiolgico a trascender, porque
hasta el sujeto humano ms rudo existe tendiendo a ir
ms all de los lmites de la situacin vital en que oca-
sionalmente se encuentre, y que sobre esas tendencias
y dentro de ellas opera la dinamizacin psicolgica del
libre albedro a que coloquialmente damos los nombres
de querer y fuerza de voluntad, actuante unas ve-
ces a favor de la plena realizacin somtica del instinto

186
 (cuando la persona quiere efectivamente seguir con
su conducta la impulsin vital en que el instinto se ma-
nifiesta) y activa otras contra ella (cuando la persona
decide demostrar que lo es diciendo no al instinto,
siendo en su conducta, segn la conocida frmula de
Scheler, asceta de la vida).
b) En tanto que fuente de impulsos, cmo es per-
sonalizado el cuerpo propio, cmo llega a constituirse
en parte verdaderamente propia y constitutiva de la
persona de su titular? Creo que puede obtenerse un
esbozo de respuesta repitiendo, mutatis mutandis, el es-
quema utilizado al estudiar la personalizacin del cuer-
po como conjunto de instrumentos. La impulsin dima-
nante del cuerpo puede a veces ser vivida como realidad
psquica impersonalizada, ajena a la intimidad personal
de quien la siente, o experimentar diversos grados y mo-
dos de personalizacin. Quien expresa el despertar de
su instinto nutricio diciendo Me entran ganas de co-
mer, se sita ante ese surgente apetito como si llegase
al mbito propio de su persona desde fuera de ella,
objetivndolo, ponindole respeto de su fuero ntimo en
una cierta impersonalizacin. Prodcese una personali-
zacin incipiente de tal instinto cuando la relacin con
l no es vivida a travs del me, sino a travs del
mi; por tanto, cuando la persona dice Mi apetito
o Yo tengo apetito. La apropiacin al yo no pasa
entonces de poseer el modo incipiente del tener. Ms
intensa y genuina es la personalizacin plenria del que,
situado ante un manjar para l gustoso, adems de
tener apetito quiere tener el apetito que tiene, y
todava ms cuando afanosamente se decide a poner
en acto su instinto comiendo eso que apetece y le gus-
ta. Bien puede afirmarse que ese sujeto realiza as su

187
ser ms exactamente, entifica su realidad casi con
la exclusin de otras determinaciones de sta, y que po-
dra dar forma verbal y bien articulada a su tcita
vivencia diciendo Yo soy mi apetito. Y cuando la
entrega a la satisfaccin actual de ese instinto es total,
compacta, la vivencia de l llega a ser posesin por l,
xtasis psquico de la existencia, sobrepersonalizacin
gustativa del organismo o despersonalizacin transfigu-
radora por obra del cuerpo. Las cosas son mucho ms
claras, por la intensidad despersonalizadora o sobreper-
sonalizadora de tal vivencia, en el caso del orgasmo
venreo; pero toda satisfaccin plenria de un impulso
corporal aquella en la cual la voluntad personal, el
querer sin cortapisas ni reservas, se une, potencindola,
a la fuerza espontnea del impulso mismo es de al-
guna manera xtasis sobrepersonalizador, vivencia ext-
tica del cuerpo propio.
Pero la personalizacin, la apropiacin psquica de
algo a la intimidad de la persona, no es slo una vivencia
inmediata, bajo forma del Yo tengo lo que siento o
del Yo soy lo que siento, de aquello que entonces
se personaliza y apropia; es tambin interpretacin per-
sonal acerca de lo que eso es y significa para el sujeto,
representacin articulada y compleja porque en ella
se mezclan la idea de uno mismo, la imaginacin, el
recuerdo consciente y el recuerdo inconsciente, las creen-
cias, las esperanzas de lo que en la trama total de la
vida de quien interpreta estn siendo o pueden ser
la vivencia impulsivamente sentida y el acto impulsiva-
mente determinado. De ah que, para ser cabal, el cono-
cimiento cientfico de una accin instintiva tenga que
ser a la vez anatomofisiolgico (por tanto, endocrino-
lgico, neurolgico, bioqumico, etc.), psicolgico-des-

188
criptivo (fenomenologa de las vivencias inherentes a esa
accin) y psicolgico-interpretativo (aprehensin solven-
te y comprensiva de la interpretacin personal y bio-
grfica que de ella se haya dado su titular).
c) En una forma o en otra, a la estructura de toda
enfermedad pertenece un componente impulsivo: la le-
gendaria exaltacin de la libido en los tuberculosos
pulmonares o la bien conocida inapetencia de los can-
cerosos de estmago. Se trata ahora de saber cmo el
enfermo puede personalizar ese componente de su do-
lencia y cmo el mdico debe interpretar la personali-
zacin realizada por el paciente, de modo que su juicio
diagnstico sea certero y completo y pueda ser atinado
y eficaz su tratamiento.
El enfermo comienza a personalizar su desorden or-
gnico impulsivo y con frecuencia no pasa de ah
viviendo su perturbada existencia ms o menos ex-
plcitamente atenido a una de estas dos frmulas
contrapuestas: Yo me veo forzado a sentir tal o cual
impulso y Yo, aunque quiera sentir tal o cual im-
pulso, me veo forzado a no sentirlo. La bulimia y
la anorexia patolgica, la ninfomana y la frigidez sexual
mal tolerada son muy claros ejemplos de una y otra
posibilidad. Pero todo clnico no rutinario y no abru-
mado en su prctica por la acumulacin masiva de
enfermos sabe muy bien que, afinando su exploracin,
apenas hay una enfermedad, incluidas las de carcter
ms instrumental, en cuya vivencia no se d en alguna
medida este elemento estructural. Cada una de esas dos
posibilidades puede dar lugar a una apropiacin aver-
siva o asuntiva de la realidad y del sentimiento corres-
pondientes al desorden del impulso en cuestin; aver-
siva cuando el enfermo se ve obligado a llamar suya

189
a una tendencia impulsiva o instintiva que contra su
deseo ha nacido de su propio cuerpo y pertenece a su
realidad, y asuntiva cuando, incluso desordenada y no
previamente querida, esa tendencia es voluntariamente
aceptada por l sin oposicin o incluso con gusto. La
satisfaccin de la sed consecutiva a la poliuria de una
diabetes inspida es un ejemplo idneo para descubrir
cmo, segn los casos es decir, segn la ndole per-
sonal y la biografa del paciente, se realizan las dis-
tintas posibilidades esquemticas que acabo de apuntar.
No ser ocioso aadir, insistiendo en lo dicho, que en
todas ellas puede darse y se da con frecuencia una
interpretacin personal y biogrfica ms o menos ar-
ticulada y ms o menos imaginativa o novelera, si
vale decirlo as de la vivencia en cuestin.
Por su parte, el mdico ver al enfermo de manera
integral por tanto, tambin personalizadora, no slo
objetivadora y cosificante cuando su inteleccin diag-
nstica de l y su conducta teraputica para con l sean
a la vez descriptivas (los datos que acerca de la vida
impulsivo-instintiva del paciente deben quedar consig-
nados en la historia clnica), explicativas (a la vez fisio-
patolgicas y psicolgico-clnicas) e interpretativas (la
comprensin solvente y razonable de la significacin y
el sentido que en la existencia personal del enfermo y,
por tanto, en su biografa, tienen las alteraciones de la
vida instintiva por l sentidas y la interpretacin, acaso
en s misma inadmisible, que acerca de ellas l haya
podido forjar).

190
4. El cuerpo como causa de sentimientos

Una observacin preliminar parece inexcusable; por-

que la utilizacin del cuerpo como conjunto de instru-
mentos y la vivencia de l como fuente de impulsos
tienen tambin en su base, cada una a su modo, un
determinado sentimiento de la realidad corporal propia.
Yo no podra mover mi brazo como para tomar el
alimento lo muevo si no sintiese que en ese momento
mi brazo est siendo ordenada parte integral e instru-
mental de mi propia vida; nocin, por lo dems, bien
conocida y estudiada por psiclogos y fisilogos. An-
logamente, yo no podra ejecutar una tendencia instin-
tiva en mi organismo u oponerme voluntariamente a
ella sin vivirla como un sentimiento corporal un ape-
tito de orden ertico, nutricio, etc. en los ms oscuros
senos o en la ms visible superficie de mi conciencia.
Si ahora aislo, pues, una nueva va de la personaliza-
cin del cuerpo, y temticamente la denomino causa
de sentimientos, con la distincin misma estoy indi-
cando que esa expresin ma se refiere a un orden de
vivencias diferente de los dos mencionados: aqullas
en que el cuerpo del hombre revela a su titular la nuda
realidad de su condicin corprea, es decir, el hecho
radical de que a la existencia humana le pertenece esen-
cialmente la posesin de un organismo, o le manifiesta
uno de los varios modos no impulsivos ni operativos,
puramente pasivos, por tanto, en que esa condicin so-
mtica de nuestra existencia se nos hace patente. Tr-
tase ahora, en suma, de todo lo que en el curso de
nuestra vida corporal se aproxima a ser afecccin pura-

191
mente ptica de nuestra realidad. Se aproxima, y no
pasa de ah, porque en la concreta realidad de nuestra
vida todo es a la vez, aunque con proporcin variable
entre los dos contrapuestos trminos del anlisis, ptico
y rgico, pasivo y reactivo.
a) De manera ms o menos clara y articulada, la
condicin corprea de nuestra propia existencia se nos
hace manifiesta a travs de una afeccin pasiva de ella,
en la que se funden, con predominio mayor o menor
de uno y otro, diversos hbitos constitutivos de nuestra
realidad personal. Tales hbitos se expresan psicolgi-
camente en otras tantas vivencias elementales; por lo
menos, las siguientes: 1.a La vivencia de mi propia rea-
lidad, subyacente a mi expresin interna o externa del
Yo existo y susceptible de ser percibida cuando deli-
beradamente me aislo del mundo y pongo mi atencin
en m mismo. Sean o no sean posibles estados extra-
mundanos de mi propia existencia, aqu y ahora, como
sujeto intramundano, yo siento mi realidad por obra
de mi cuerpo. 2.a La vivencia de mi estar. Yo soy
real estando, gerundio que tiene a la vez una deter-
minacin referida al mundo o ad extra (en cuanto que
yo siempre estoy en el espacio y en el tiempo) y otra
referida al sentimiento de mi propia realidad o ad intra
(en cuanto que yo, contra lo afirmado por los estoicos
con su doctrina de la adiaforia, existo siempre sintiendo
bien-estar o mal-estar, por leves que stos sean). Los
rganos de los sentidos, la percepcin del esquema cor-
poral, la vivencia de los ritmos circadianos y la del
turgor vitalis correspodiente a mi edad biolgica me
sitan en el espacio y en el tiempo, me localizan y
me ocasionalizan; la cenestesia y el conjunto de las
sensaciones- y sentimientos propioceptivos van constan-

192
temente produciendo el estar de mi realidad respecto
de ella misma. 3.a La vivencia de mi poder. Bajo
forma de potencia o de posibilidad (Zubiri), mi exis-
tencia es real en el mundo pudiendo algo, aunque tantas
veces menos de lo que yo quisiera o no lo que yo qui-
siera; y este constitutivo poder de mi realidad es posedo
y sentido por ella en tanto que ella es corprea. Mi
cuerpo, en suma, da a mi persona el triple sentimiento
de existir, de estar y de poder.
Pero el sentimiento del cuerpo propio es algo ms
que una integracin de vivencias elementales acerca de
la propia realidad; es tambin una serie de noticias acer-
ca de los cambiantes estados del organismo en su con-
junto (fatiga, embotamiento o entumecimiento generales,
sueo, pereza, etc.) o de alguna de sus partes (dolor
localizado, sentimiento gstrico del hambre o bucal de
la sed, tensin o espasmo de algn rgano o alguna
regin, etc.). Apenas ser necesario aadir que el sen-
timiento del cuerpo como conjunto de instrumentos y
como fuente de impulsos, aunque metdicamente dis-
cernible del que ahora estudiamos, se funde con l en
la real experiencia que el hombre, sano o enfermo, tiene
de su propia realidad.
b) Cmo queda incorporado a la existencia perso-
nal este conjunto de sentimientos pticos de que es cau-
sa nuestro cuerpo? A veces, de manera harto vaga y
casi inconsciente. Basta pensar en que el estado de salud
consiste subjetivamente en un casi no sentir el propio
cuerpo; casi, porque bajo forma de bienestar cor-
poral en ese caso, el sentimiento del estar nunca cesa
en la conciencia, aunque pueda ser muy tenue, y en l
se mezclan indiferenciadamente todos los que acabo de
nombrar. Sin esa relativa mudez interior, del cuerpo
13 193
no me sera posible realizar plenamente con la condi-
cionada plenitud que al hombre le es posible la liber-
tad de mi propia persona. Ahora bien: sobre el fondo
de ese casi no sentirme de la salud se dibujan y le-
vantan en ocasiones diversos sentimientos pticos, el
hambre, la sed, una leve molestia, etc., que como en los
casos anteriores yo puedo personalizar, hacer personal-
mente mos, en grado muy variable: la personalizacin
incipiente del Yo siento en m tal cosa, en el sentido
de Yo tengo en mi conciencia tal sentimiento, y la
personalizacin plenria del Yo me realizo plenaria-
mente sintiendo lo que ahora siento, porque hacia tal
sentir se halla orientada toda mi atencin, o bien, de
modo ms conciso, Yo soy lo que siento. Modos de
vivir a los cuales, como sabemos, pueden aadirse inter-
pretaciones personales ms o menos pertinentes o ca-
prichosas.
En el caso de los sentimientos corporales pura o casi
puramente pticos, es posible el proceso que ven-
go llamando sobrepersonalizacin o despersonalizacin
transfiguradora por obra del cuerpo? El sentimiento
puramente pasivo de la propia realidad corporal, pue-
de conducir a esa especie de xtasis somtico que cada
uno a su modo son el orgasmo de la satisfaccin de un
instinto y el climax de un esfuerzo atltico? Pienso que
tal posibilidad puede efectivamente darse, aun cuando
con menor frecuencia que en los dos casos ahora men-
cionados; porque no es otro, a mi modo de ver, el
trance en que a veces pone a nuestra existencia la fu-
sin cuasimstica o seudomstica de nuestro cuerpo con
la realidad csmica circundante. Me contentar citando
el texto en que Unamuno describe el estado anmico
de Pachico Zabalbide, otro yo del autor en la novela

194
autobiogrfica Paz en la guerra, cuando el muchacho,
durante sus excursiones dominicales, se tenda sobre el
verde y blando suelo del monte Pagazarn: Olvdase
del curso fatal de las horas y, en un instante que no
pasa, eterno, inmvil, siente en la contemplacin del
inmenso panorama la hondura del mundo, la continui-
dad, la unidad, la resignacin de sus miembros todos...
El inmenso panorama y l... se hacen uno y el mismo.
c) En lo tocante a los sentimientos corporales que
ahora describo, la vivencia del estado de enfermedad
de cualquer enfermedad, en cuanto que subjetiva-
mente vivida puede ser siempre adecuadamente refe-
rida a la frmula Yo existo vindome forzado a sentir
tal o cual oosa (alienacin del cuerpo propio, dolor, an-
siedad precordial, embotamiento, hambre patolgica, et-
ctera). En mi libro La relacin mdico-enfermo he
descrito con cierto detenimiento la ndole y la estructu-
ra del sentimiento de enfermedad; a l remito al lector
interesado por el tema. Aqu me limitar a recordar que
a ese sentimiento pertenece esencialmente una interna
fijacin coactiva de la existencia en el aqu (dificultad
o imposibilidad de poner la atencin ms all de la
aflictiva percepcin del cuerpo propio) y en el ahora
(dificultad o imposibilidad de fijar la atencin fuera del
presente en que se existe). Nadie como un paciente afec-
to de hipocondra realiza en s mismo ambos patol-
gicos modos de vivir.
El conjunto de vivencias que constituye el sentimien-
to de enfermedad puede ser personalizado, en fin, por
el enfermo y por el mdico. Por parte del enfermo, a
travs de la aversin o la asuncin de ese sentimiento
y mediante una interpretacin ms o menos adecuada
de l. Por parte del mdico, mediante un conocimiento

195
del estado del enfermo a la vez descriptivo, explicativo
y comprensivo, segn el sentido tcnico de estas pala-
bras. Tal vez puedan ser a este respecto dos buenos
modelos las certeras reflexiones de Maran acerca del
hambre y el libro Wohlbefinden und Missbefinden,
Bienestar y malestar, del internista heidelbergense
Herbert Plgge (1962).

5. El cuerpo como carne expresiva

El cuerpo ya qued dicho puede ser instrumen-

to de un movimiento expresivo voluntario, ms o menos
convertido en hbito social: el apretn de manos, el
gesto de adis, la sonrisa corts. Pero ms all de esta
funcin instrumental, y en tanto que carne viviente y
visible, el cuerpo es constitutivamente expresin. La ex-
presin, fenmeno csmico, reza el ttulo de un bello
ensayo de Ortega (1925). No vemos nunca el cuerpo
del hombre lese en l como simple cuerpo, sino
siempre oomo carne; es decir, como una forma espacial
cargada de alusiones a una intimidad. Quiralo yo o
no lo quiera, mi cuerpo me manifiesta y me oculta. Si
dentro de m hay, por ejemplo, ansiedad, mi cuerpo la
expresa, y lo hace a la vez de un modo jigural (reali-
zando en su aspecto la figura de la ansiedad y dando
pbulo, en consecuencia, a ese saber de imgenes que
en oposicin al saber de conceptos han tratado de
elaborar algunos; Klages, por ejemplo) y de un modo
fisiolgico (dando lugar a los diversos procesos elemen-
tales temblor, reflejo psicogalvnico, alteraciones en-
docrinas y metablicas, excrecin de catecolaminas, et-
ctera; las actividades somticas que ponen de manifiesto

196
los famosos detectores de mentiras en que la an-
siedad corpreamente se realiza). Ms o menos figural
o fisiolgica, tal es la realidad corporal de todos los
movimientos involuntariamente expresivos. Lo que hay
dentro, eso hay fuera, segn la frmula clebre de
Goethe; y no slo por obra del lenguaje y de los gestos
expresivos, tambin a travs de ese mudo cdigo de
seales que los psiclogos de nuestro siglo nos han en-
seado a llamar el lenguaje de los rganos.
a) Quiralo yo o no lo quiera, spalo yo o no lo
sepa, mi cuerpo expresa todo lo que hay en mi fuero
interno, aun cuando tras l pueda yo ocultarme. En
cuanto vivencia, mi intimidad puede manifestrseme
como una secreta estancia interior de mi alma, slo ac-
cesible a mi conciencia lcida; en cuanto realidad, a mi
intimidad pertenece como parte esencial su para m
inconsciente realizacin por mi cuerpo. Tambin en los
procesos metablicos intracelulares se hace real, valga
este ejemplo, un sentimiento de culpa. Por la va de la
manifestacin o por la va del ocultamiento, mi cuerpo
me expresa; respecto de mi realidad ms propia es, en
el preciso sentido que Husserl dio a esta palabra,
signo.
Una doctrina mdica de la expresividad corporal obli-
ga, segn esto, a establecer un par de distinciones fun-
damentales acerca del modo de la expresin, tocante
una a la conciencia de ella y relativa otra a la trayec-
toria de su realizacin somtica. La manifestacin som-
tica de un estado anmico puede ser, en efecto, cons-
ciente (la autopercepcin del rubor facial en el
azoramiento o la del desorden funcional cardaco en la
ansiedad), semiconsciente (un leve malestar o un vago
bienestar que uno no sabe bien-Ja qu atribuir, pero en

197
los que se expresan ocultos estados de nimo) e incons-
ciente (las alteraciones neurofisiolgicas y metabli-
cas que en tal o cual rgano me est produciendo, sin
que yo por el momento lo advierta, un estado de mala
conciencia); y, por su parte, la trayectoria de su realiza-
cin en el soma puede adoptar dos modos principales,
el directo y normal (cuando la va de la expresin se
ajusta a pautas psicosocialmente universales o casi uni-
versales: la opresin precordial y la polaquiuria en la
ansiedad, el rubor del rostro en el azoramiento, etc.) y
el indirecto y subrogado (cuando, por la razn que sea,
un estado anmico ms o menos consciente se realiza
y expresa en rganos distintos de aquellos que para la
expresin de ese estado son habituales: el caso de quien
valgan estos ejemplos involuntariamente expresa su
ansiedad con un movimiento de parpadeo o con la pro-
duccin de un meteorismo clico). Todo lo cual, como
es obvio, puede acontecer dentro del ms impecable es-
tado de salud.
b) Cmo se personalizan los movimientos expre-
sivos involuntarios? El problema es sin duda sutil y com-
plejo, pero una primera respuesta a esa interrogacin
puede ser breve. Los movimientos expresivos incons-
cientes entran en la vida personal y llegan a ser, cuan-
do se hacen hbito, momentos constitutivos de la per-
sonalidad, a travs de los mecanismos que con arreglo
a tal o cual doctrina antropolgica describen y estudian
la psicologa y la neurosiologa profundas. Por su
parte, los movimientos expresivos conscientes se inte-
gran en la existencia personal de su titular y agente tan-
to a travs de esos mecanismos como en virtud de los
que en la realidad de la persona acontecen cuando uno
dice o piensa Me invade el rubor (impersonaliz-

is
cin del sentimiento corporal de la expresin), Yo ten-
go en mi vida, como cosa que a ella pertenece, el senti-
miento de ruborizarme (personalizacin incipiente de
l) y Yo soy mi azoramiento-rubor, en cuanto que en
ellos y slo en ellos se est actualizando mi yo (per-
sonalizacin plenria de la expresin, en tanto que pro-
ceso a la vez psquico y somtico). Y cuando la entrega
a la actividad expresiva del cuerpo es tan intensa y
absorbente que llega a anular la conciencia del propio
yo, que tal parece ser el caso en la total donacin de
la realidad personal al Dios en que se cree (trance
mstico) o a la persona a que se ama (ofrecimiento amo-
roso de uno mismo), bien puede hablarse de una so-
brepersonalizacin del acto expresivo o de una des-
personalizacin transfiguradora del sujeto por obra de
su actividad expresiva. Como un puro ojo, como un
ojo a la vez enteramente vidente y enteramente visible,
llegar a ser todo el cuerpo humano en el empreo, se-
gn la poderosa y helnica imaginacin del filsofo
Plotino.
c) Trtase ahora de conocer el modo como el esta-
do de enfermedad se realiza y puede ser personaliza-
do por la va de la expresin voluntaria e involuntaria.
Voluntaria o semivoluntariamente, el enfermo expresa
a los dems el sentimiento de su propia dolencia; bien
conocido es el contraste que puede constituirse en
hbito psicosocial y etnosocial (Koos) entre los indi-
viduos que exageran o extreman ante los dems la ex-
presin de sus enfermedades (italianos, judos) y los
que, movidos por una convencin social o por un im-
perativo de la conciencia de su propia dignidad (irlande-
ses, castellanos), reprimen estoicamente hasta el mxi-
mo tal expresin. Pero mayor importancia y ms pro-

199
fundo calado que este modo consciente y deliberado de
personalizar expresivamente la enfermedad posee, sin
duda, cuanto en ella pueda ser desorden expresivo sub-
consciente o inconsciente; por tanto, la cabal com-
prensin de todo lo que en un cuadro sintomtico
pueda decirnos el lenguaje de los rganos.
Sera impertinente tratar aqu por extenso un pro-
blema tan sutil, compleja y diversamente estudiado
como ste. Desde Freud, todas las orientaciones doctri-
nales de la llamada psicologa profunda le han dado
su particular y ms o menos original respuesta. Quiero
limitarme, pues, a la formulacin de dos principales re-
glas metdicas: 1.a Frente a todo cuadro clnico, no
slo ante los que habitualmente son llamados neur-
ticos, el mdico debe aplicarse con sensibilidad y aten-
cin a discernir y entender en qu medida cada snto-
ma es mera seal (Anzeige) y en qu medida es
comprensible expresin (Ausdruck) de aquello de que
es sntoma, entendidas una y otra palabra en el preciso
sentido que les dio Husserl. La lectura del ensayo de
R. Allers Concepto y mtodo de la interpretacin,
en el libro de O. Schwarz Psicognesis y psicoterapia de
los sntomas corporales (edicin espaola en 1932), y
del captulo Patografa y vida de mi libro La historia
clnica podra servir como punto de partida para un
recto cumplimiento de este empeo. 2.a Frente a todo
proceso morboso, neurtico o no, el mdico debe esfor-
zarse por integrar unitariamente los resultados que ob-
tenga siguiendo las tres vas del conocimiento cientfico
de que reiteradamente vengo haciendo mencin: la
descriptiva (exploracin atenta de todo lo que en el
enfermo se ve y se oye), la explicativa (etiologa, fisio-
patologa y patogenia, segn la acepcin habitual de

200
estas palabras) y la comprensivo-interpretativa (inferen-
cia fundada y razonable de lo que la expresin de su
enfermedad y su expresin en la enfermedad son y sig-
nifican para el enfermo). Slo as ste podr ser para l,
en lugar de simple objeto, verdadera persona. Nada
menos que todo un hombre, segn la clebre frmula
popular y unamuniana.

6. El cuerpo como realidad simblica

En dos sentidos puede ser visto el cuerpo humano

como realidad simblica: siendo l lo simbolizado (el falo
respecto de los objetos cilindricos, en la psicologa freu-
diana) y siendo l mismo el smbolo (el corazn, smbo-
lo de la generosidad; el ojo, de la inteligencia, etc.).
Mas para entender rectamente la importancia antropol-
gica y mdica de este modo de considerar la realidad
de nuestro cuerpo es preciso deslindar con algn cui-
dado las tres formas principales de la relacin signifi-
cante: la expresiva, la alegrica y la simblica stricto
sensu. El signo expresivo manifiesta y realiza, no sim-
boliza, aquello de que es signo; tal es el caso del ru-
bor respecto del pudor. La alegora, por su parte, esta-
blece una relacin convencional, pero comprensible,
entre ella y lo por ella significado; relacin en la cual
predomina notoriamente el ingrediente intelectivo sobre
el afectivo. Pinsese, por ejemplo, en la que existe en-
tre la idea de la justicia y su ms tpica alegora, esa
matrona togada con una balanza en la mano. Con el
smbolo, en fin, se pretende representar una relacin
viviente e integral, por consiguiente tan afectiva como
intelectiva, e incluso ms afectiva que intelectiva, con

201
 la realidad misma de lo simbolizado. Por ejemplo: el
pez, cuyo nombre griego se halla formado por las letras
iniciales de las palabras que en griego significan Je-
ss, Cristo, Dios, Hijo y Salvador, simboliz durante
los primeros siglos del cristianismo la condicin cristia-
na por tanto, una relacin viviente e integral con la
realidad de Cristo de las personas y las comunidades
voluntariamente situadas bajo la figura de aqul. Todo
lo convencional que se quiera en su origen, la relacin
entre el prototipo (lo simbolizado) y el ectipo (lo sim-
bolizante, el smbolo mismo) acaba trocndose en obli-
gante vinculacin real, y de ah que a veces haya
sido llamada simblica la que existe entre el gesto ex-
presivo y lo por l expresado (por ejemplo, entre el
gesto de ira y el sentimiento del iracundo; as, en Orte-
ga, La expresin fenmeno csmico). A la luz de estas
ideas, estudiemos sumariamente cmo en el estado de
enfermedad puede hacerse simblica la realidad del
cuerpo humano.
a) En el caso del cuerpo humano, de qu modo es
vivida la posible relacin simblica entre l entre la
figura visible de l y la realidad que le simbolice o
de que l sea smbolo? Para Freud, esa relacin, a la
vez consciente e inconsciente, sera individual y unvo-
ca: vivido por tal individuo, tal smbolo es el correlato
de tal interpretacin libidinosa y somtica. Recurdese
el ejemplo de los smbolos flicos que antes he men-
cionado. Para Jung, cuya simblica es mucho ms am-
plia y compleja que la freudiana, la relacin entre el
smbolo y lo simbolizado sera universal y multvoca:
el ectipo simboliza la realidad de un prototipo-arqueti-
po, y ste, susceptible de diversas configuraciones se-
gn la cultura a que pertenece, constituye una pieza

202
esencial en la incardinacin del individuo en la total his-
toria de la Humanidad. Basten aqu tan esquemticas
y descarnadas indicaciones. Aqul a quien interese el
tema, vea cualquier exposicin solvente de la psico-
loga profunda. Y si no quiere pasar de lo que en esta
disciplina es ya clsico, permtame que le recomiende,
no obstante sus casi veinte aos, la clara Tiefenpsycho-
logie (1955) de Fr. Seiffert. Pero no es preciso sumer-
girse en la psicologa de las profundidades para encon-
trar ejemplos de esta visin del cuerpo como trmino
de una relacin simblica. Basta considerar, por ejem-
plo, el sentido a la vez somtico y moral que poseen
palabras como con-moverse, des-corazonarse, re-
bajarse y tantas ms. Bien puede decirse que sin la
funcin expresiva de nuestro organismo y sin la vi-
sin simblica de l, no podra existir el lenguaje con
que decimos nuestra vida anmica y declaramos nuestra
actividad mental.
b) Supuesta la admisin consciente-inconsciente de
una relacin simblica entre el cuerpo propio o una
cualquiera de sus partes y la realidad de algo que no
es l, cmo la vivencia de tal relacin puede llegar a
formar parte de la vida personal? Lo dicho en los apar-
tados anteriores me permite ahora ser breve en la res-
puesta. En la medida en que la relacin sea consciente,
su personalizacin se iniciar e ir creciendo a tra-
vs de los canales existenciales y expresivos que son
para la existencia del hombre el me, el mi y el
yo. Un yogui antiguo, por ejemplo, viva personal-
mente, esto es, segn la frmula yo soy una minscula
realizacin del universo, la por l creda y pensada
condicin microcsmica de su organismo. Y en la medi-
da en que la conexin simblica sea inconscientemente

203
vivida para un freudiano, el caso del sujeto sano o
neurtico que ve en sueos smbolos flicos; para
un junguiano, el caso de quien sin saberlo realiza en
su alma tal o cual arquetipo, la personalizacin re-
querir la ayuda de alguien, psiclogo o mitlogo, que
ayude a interpretar conscientemente lo que slo bajo
la superficie de la conciencia exista en la vida perso-
nal. La antropologa no podra ser completa sin una
simblica del cuerpo y, en consecuencia as piensan,
cada uno a su modo, Jung, Kernyi, Mircea Eliade y
Bachelard, sin una mitologa cientfica. Con otras pa-
labras: la visin cientfica del organismo humano, y,
por tanto, del hombre, exigir recorrer dos caminos com-
plementarios, la va del concepto y la va del smbo-
lo (del arquetipo, para los junguianos).
c) Una conclusin parece imponerse ahora: en la
medida en que la realidad de un rgano sea vivida como
parte de una relacin simblica, cualquiera que sta sea,
las dolencias de ese rgano no podran ser ntegramen-
te entendidas por el mdico sin tener en cuenta, as en
el diagnstico como en el tratamiento, la vivencia de
dicha relacin. A ttulo de ejemplo, he aqu el caso del
corazn. Hasta hoy mismo, la viscera cardaca ha veni-
do siendo en nuestra cultura el smbolo de aquello que
constituye al hombre en centro receptivo-efusivo de
su mundo y del mundo (el corazn y el amor) y, por
otra parte, de la ingnita tendencia del individuo hu-
mano a ser ms (el corazn y la magnanimidad; el
corazn y el cumplimiento perfectivo de la vocacin
personal). Por consiguiente, el cardilogo que de ma-
nera cabal pretenda ser mdico del cardipata a que
como tal cuida, no podr serlo efectivamente sin tener
en cuenta y sin tratar de unificar de un modo armonioso

204
estas tres determinaciones principales de la viscera car-
daca: 1.a Lo que el corazn tiene de bomba hemtica,
con sus implicaciones neurosiolgicas, vsculo-muscu-
lares y hemodinmicas. 2.a Lo que el corazn tiene de
rgano efector de la vida emocional. 3.a Lo que el co-
razn, para el sujeto tratado, puede tener de smbolo.
Baste aqu tan sumario apunte. Aquel a quien el tema
interese, vea la reciente monografa El hombre y su
corazn. Introduccin a una cardiologa antropobio-
grfica (1973), de F. Vega Daz. Y como posible ilus-
tracin potica de l, este bello fragmento del cardi-
pata Dionisio Ridruejo:

Un corazn que sube

una colina, puede
partirse en dos. Un medio
es todava un gamo
lleno de confianza.
El otro medio, el de la sangre,
es un anciano lento entre la niebla...

7. El cuerpo como lmite y peso

Nuestro cuerpo nos hace patente que existimos bajo

forma de estar. Yo slo puedo sentir que existo
sintiendo que estoy. Ahora bien, la sucesiva reduc-
cin vivencial de mi realidad a mi ser (Yo soy) y
de mi ser a mi estar (Yo estoy) lleva necesariamente
consigo la vivencia de mi propio lmite, el hecho de
que yo, pudiendo no ser as, ms an, queriendo no ser
as, soy una realidad a cuya esencia intramundana per-
tenece por modo necesario la limitacin. Mi cuerpo me

205
sita en el espacio, me obliga a vivir sometido a su-
cesin temporal y me permite sentir en mi conciencia
una y otra determinacin de mi realidad; por tanto,
me limita y me hace sentir mi propia limitacin. Y
como esto es una forzosidad, y una de las vivencias
primarias de la forzosidad es su versin sentimental-
simblica bajo forma de peso, bien puedo concluir
que mi cuerpo es para m ms ampliamente: que el
cuerpo es para la existencia humana a un tiempo
lmite y peso.
Mi lmite, pues, me limita y me constituye. La vi-
vencia de la realidad somtica es y no puede no ser
ambivalente, opresora por un lado y posibilitadora por
otro. De ah que en esa vivencia del propio lmite y del
propio peso pueda a veces dominar su momento de po-
sibilitacin (slo as cabe entender el verso de Lope
de Vega: Autor de nuestro lmite, Dios mo!, y
slo desde este punto de vista es ntegramente compren-
sible el Amor meus, pondus meum, de San Agustn), y
pueda en ocasiones prevalecer su momento de opre-
sin (el soma, sema el cuerpo, prisin de los neo-
platnicos y los rneos; la nusea como sentimien-
to primario de nuestra condicin somtica, en los anlisis
de Sartre).
Una nueva va, en suma, para la personalizacin
del propio cuerpo y un nuevo campo para indagar
cmo el sentimiento de la enfermedad es incorporado
a la vida personal de quien la padece y cmo el cono-
cimiento cientfico y el tratamiento tcnico de ella pue-
den adquirir verdadera condicin humana, antropol-
gica. Puede acaso desconocerse, si la atencin, la
sensibilidad y un saber idneo se aunan en la bsqueda,
que la enfermedad no slo la enfermedad psquica

206
altera de modos muy diversos la vivencia del cuerpo
como lmite y peso de la existencia? Pero aqu y aho-
ra no parece conveniente ir ms all de las concisas in-
dicaciones que sobre el tema acabo de hacer.

8. La interpretacin

Repetidas veces ha venido apareciendo en las pgi-

nas precedentes el trmino interpretacin. Era por
completo inevitable, porque el conocimiento cientfi-
co de una persona humana en tanto que persona slo
puede llevarse a buen trmino aunando rectamente dos
rdenes de saberes acerca de su realidad, el descripti-
vo-explicativo (cmo la persona es, desde el punto de
vista de las ciencias positivas, desde la morfologa hasta
la psicologa y la sociologa empricas) y el compren-
sivo-interpretativo (cmo es la persona, desde el punto
de vista de las ciencias hermenuticas, desde la psicolo-
ga profunda a la antropologa filosfica). Tanto ms
inevitable era, cuanto que la interpretacin de una vi-
vencia la comprensin atinada o errnea de lo que
su contenido es y significa dentro de la existencia de
quien la vive es condicin necesaria para una autn-
tica personalizacin de ella. Slo as puede entenderse
que esa palabra sea la clave de los dos fundamentales
libros que el filsofo Paul Ricoeur ha dedicado a la
obra de Freud: De l'interprtation y Le conflict des
interprtations.
Mi experiencia acerca de mi cuerpo y de mi vida,
sea sta sana o enferma, yo no puedo hacerla ma ms
que interpretndola, y como en otras pginas las de
mi libro La relacin mdico-enfermo ms extensamen-
207
te he expuesto, el anlisis de esa interpretacin apro-
piadora requiere en medicina las precisiones siguientes:
1.a El mdico debe ante todo tener en cuenta adems
de los saberes que acabo de llamar descriptivo-explica-
tivos; de bien poco le servira la ms fina comprensin
psicolgica de una depresin por cncer incipiente sin
el correspondiente diagnstico locaiizaorio de ste la
certera o caprichosa interpretacin que el propio enfer-
mo se haya dado de su dolencia, interpretacin que en
el caso ms sencillo se limitar a la pura aversin ante
el sentimiento de la enfermedad (Que cuanto antes
me quiten esta molestia que le ha sabrevenido a mi
vida) o a un modesto razonamiento justificativo de
la personal asuncin de ella. 2.a La ulterior interpreta-
cin del mdico deber tener este triple fundamento:
el resultado de una buena exploracin clnica, lo que
el propio enfermo sienta y piense acerca de su enfer-
medad y una doctrina antropolgica discretamente sa-
bida y carente de estrecheces y doctrinarismos. 3.a De
esta interpretacin, el mdico slo comunicar al pa-
ciente en determinados casos, a las personas ms
prximas al paciente aquello que exija la adecua-
da reinstalacin de ste en la salud o, si la enfermedad
es crnica e incurable, en un estado de mnima enfer-
medad. 4.a Para que una interpretacin mdica sea
cierta y plausible en rigor, siempre existir en ella al-
gn coeficiente de conjetura, habr de cumplir los
tres siguientes requisitos: ser verosmil para quien con
saber y buen sentido la contemple desde fuera; ser
aceptable para el enfermo, y, en consecuencia, por l
aceptada cuando el mdico se la comunique; ser capaz
de ayudar eficazmente a la curacin de la dolencia por
ella interpretada. De otro modo, nunca la construc-

208
cn interpretativa del mdico pasara de ser ms o me-
nos ingeniosa novelera.

9. La personalizacin de la enfermedad
en la actual prctica mdica
Repetir mi vieja sentencia: La clnica, de un modo
o de otro, ha sido siempre antropolgica; la patologa,
no siempre. Aunque en tantas ocasiones slo por la
pobre va de una bien intencionada gramtica parda
recurdese la sentencia de Claude Bernard acerca de
lo que es cientfico y no puede ser cientfico en
la prctica mdica, el buen clnico siempre ha tenido
en cuenta la condicin humana de su paciente y las
complicaciones e implicaciones con que ella se mues-
tra en el evento del enfermar. De un modo o de otro,
sin una adecuada reflexin acerca de lo que l mismo
haca, el mdico prctico nunca ha dejado de ver en la
vida de su paciente, digmoslo de nuevo con Dilthey,
una misteriosa trama de azar, destino y carcter.
Pero la patologa no ha comenzado a ser formalmente
antropolgica hasta que, tras las incipientes ocurrencias
de Bernheim y Freud en 1886, este ltimo inici en el
dominio de las enfermedades neurticas y suscit
luego en el de las enfermedades no neurticas ese
empeo de personalizar al enfermo en cuanto tal que
luego ha venido a ser, como hemos visto, uno de los
rasgos constitutivos de la ms actual medicina.
Quiere esto decir que todo cuanto yo he apuntado
se ha constituido en regla para el prctico actual? De
ningn modo. Incluso en los niveles de su profesin
intelectualmente ms calificados, el clnico de nuestros
das suele limitarse a admitir tcita o expresamente lo
14 209
que ensea la patologa antropolgica, pero no se re-
suelve a aplicar realmente en su prctica eso que lee
u oye. Socializado o no, el ejercicio clnico de la medi-
cina apenas se ha antropologizado, admtase el tr-
mino, y en muy buena medida sigue siendo pura tc-
nica cientfico-natural. Por qu? A mi juicio, por las
siguientes razones: 1.a La prctica de una buena me-
dicina antropopatolgica que no consiste en el olvido
de la medicina cientfico-natural, sino en la adecuada
asuncin de ella en un nivel nuevo y ms alto del co-
nocimiento cientfico tiene como obligado presupues-
to la posesin suficiente de saberes que no se le dan
al mdico durante los aos de su formacin y la adqui-
sicin de una forma ments distinta de la que habi-
tualmente se le ensea. Frente a la medicina que he
llamado antropopatolgica, la habitual actitud del prc-
tico vendra ante todo a ser la cambiante expresin de
un bsico estado de pereza. 2.a La prctica de esta me-
dicina exige consagrar a ella mucho tiempo y no poca
paciencia, y el mdico, bien porque la colectivizacin
de la asistencia acumule los enfermos en su consulto-
rio, bien porque su xito profesional no le deje lugar
para la calma, apenas puede disponer de sta ante la
mayora de sus pacientes. 3.a Muchas enfermedades son
hoy perfectamente curables sin que el terapeuta ad-
mtase esta frase coloquial, tan oportuna ahora se
meta en honduras; en la hondura anmica y mental de
comprender segn una determinada psicologa profun-
da los sentimientos y las ideas del paciente acerca de su
personal dolencia. Cuando en verdad se hallen indica-
das, una cura penicilnica o una exresis quirrgica re-
solvern sin mayores complicaciones antropolgicas el
caso de que se trate. 4.a En la sociedad actual, y sobre

210
todo en los niveles intelectualmente superiores de ella,
se da con relativa frecuencia el tipo del hombre intra-
dirigido (inner-directed man) de Riesman: la perso-
na que lleva al mximo la consideracin instrumental
de su propio cuerpo, no pide del mdico sino una ac-
tuacin tcnicamente eficaz sobre las alteraciones de
ese cuerpo suyo y se resiste a que alguien, incluso para
ayudarle a sanar, penetre en la privada y reservada es-
tancia de su intimidad.
Quien desconozca o infravalore las razones que suma-
riamente acabo de consignar, no conoce la verdadera
realidad de la medicina actual; pero, a mi modo de ver,
tampoco la conoce de manera suficiente quien no tenga
en cuenta dos hechos, uno clnico y otro bibliogrfico.
El primero, la necesidad con que la comprensin psico-
lgica de la enfermedad y del enfermo se impone, in-
cluso ante los pacientes ms exigentemente intradirigi-
dos, cuando la dolencia es neurtica o crnica o cuando
quien la sufre pertenece al amplsimo grupo de los que
los mdicos norteamericanos llaman problem-patients.
El segundo, la ya imponente masa de publicaciones que,
procedentes de los campos cientficos ms diversos, acre-
ditan la vastedad y la seriedad intelectual de la patologa
antropolgica, cuando sta es responsablemente pensada
y construida. Algunas han quedado reseadas en las p-
ginas que anteceden. Pero no quisiera yo terminar este
alegato en pro de la personalizacin de la medicina sin
mencionar muy expresamente otras dos: los recientsi-
mos captulos complementarios entre s de Garca-
Sabell (El actual pensamiento patolgico) y de Rof
Carballo (La medicina antropolgica actual) en el
sptimo y ltimo volumen de la Historia Universal de
la Medicina que he tenido el honor de dirigir.

211
 CAPTULO QUINTO

LA PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD
Y LA MEJORA DE LA CONDICIN
HUMANA

No por mejor servir a una conveniencia didctica he

reunido en un solo enunciado los dos temas del epgra-
fe, ni siquiera porque los dos posean en la medicina
actual tan grande y conjunto relieve. La verdad es que,
de un modo o de otro, ambos se hallan esencialmente
unidos entre s desde que la medicina qued constituida
en la antigua Grecia como actividad tcnica o tekhne
iatrik un saber curar deliberadamente atenido al
qu y al por qu de lo que se hace basada a
su vez, sobre una physiologa o ciencia de la natura-
leza. Vemoslo, siguiendo los principales hitos histri-
cos del proceso.

I. PRECEDENTES HISTRICOS

El doble problema que nos ocupa qued planteado

a la Grecia antigua por dos proposiciones mdico-antro-
polgicas, claramente implcitas en el pensamiento en-
tero de la Coleccin Hipocrtica: 1.a Puesto que siendo
verdadero tcnico de su quehacer el mdico conoce el
213
por qu de la enfermedad su causa, su gnesis,
ser en principio capaz de evitar con su arte la aparicin
de sta. Al menos hubiese apostillado un asclpada
de entonces, cuando la afeccin morbosa no deba su
origen a una fatalidad inexorable de la physis, cuan-
do no haya surgido por causa de una verdadera annke en
la naturaleza de quien la sufre. 2.a Puesto que la reali-
dad humana es ntegramente naturaleza csmica, y el
desarrollo de sta depende en buena parte, en el caso
del hombre, del medio natural en que el individuo se
forma y crece, el mdico ser en alguna medida capaz
de dirigir y mejorar tal desarrollo. Pese a las inmensas
novedades que el pensamiento antropolgico ha expe-
rimentado desde entonces, no parece exagerado decir
que estas dos proposiciones siguen siendo el principio
rector de la doble empresa mdica ms arriba enun-
ciada.

1. Antigedad y Edad Media

Muy evidentemente transparece esta doctrina en dos

escritos del Corpus Hippocraticum: Sobre los aires, las
aguas y los lugares y Sobre la dieta. En el primero, ver-
dadera piedra fundamental de la ciencia ecolgica, el
autor afirma y describe la influencia del medio fsico y
de la vida poltico-social sobre la physis del hombre y
apunta expresamente la posibilidad de que, con sus cos-
tumbres y sus leyes, esa vida modifique en uno u otro
sentido los caracteres de esta naturaleza (asiticos a
quienes fsicamente europeiza y heleniza la pertenencia
a una polis jnica). El segundo ensea la posibilidad de
mejorar por obra de una dieta adecuada no slo la re-

214
sistencia a la enfermedad, sino tambin la inteligencia;
mas para el autor del escrito, tal mejora no sera posi-
ble, por desgracia, en lo tocante a las cualidades mo-
rales de la constitucin individual.
Compuestos principalmente al servicio de los magnates
civiles y eclesisticos, el mismo fin perseguirn los abun-
dantes regimina sanitatis o pautas higinicas de la
Edad Media, aun cuando ninguno de ellos posea el em-
paque intelectual y la ambicin operativa de los dos es-
critos hipocrticos ahora mencionados. A travs del
Regiment der Gesundheit, de Paracelso, de nuestro Lo-
bera de Avila y de otros mdicos renacentistas, la hi-
giene moderna heredar y perfeccionar este importan-
te legado de la medicina antigua .

2. De Roger Bacon a Edward Jenner

No pocas veces se ha cumplido en la historia el pro-

ceso que sucesivamente jalonan la utopa, el proyecto
y la realizacin. Lo que empez siendo utopa algo
de ello por lo menos se racionaliza luego como pro-
yecto y acaba realizndose como operacin social. Pues
bien, segn este esquema va a desarrollarse durante los
siglos modernos la historia de la prevencin de la en-
fermedad y la promocin de la salud.
Utpicos, puramente utpicos, son los sueos de un
gobierno cientfico de la salud y el envejecimiento a
que da expresin, todava a fines del siglo xm, la Res-
publica fidelium, del franciscano Roger Bacon. No pa-
rece exagerado decir que en esos sueos queda prefigu-
rada la tcnica moderna. La utopa comienza a hacerse
proyecto en el ltimo libro del cartesiano Discurso del

215
mtodo (vejez larga y sin achaques merced a las tcnicas
derivadas de la entonces naciente ciencia moderna), y
esta utopa-proyecto se hace verso raisonnable en la
pluma del ilustrado Houdar de la Motte:

tropos est ya ms ociosa,

Laquesis tiene as menos que hilar...;

se exalta, reducida a frmula matemtica, en el Esquis-

se de Condorcet (aplicacin del principio del progreso
indefinido al crecimiento numeral de la longevidad del
hombre), se eleva a imaginacin proftico-potica en los
Fragmentos de Novalis (la enfermabilidad del hombre,
protofenmeno de su naturaleza y principio positivo de
toda creatividad; el mdico nuevo, grssester Zaube-
rer, hechicero supremo, hombre poseedor del gran
arte de la salud trascendental; la medicina del futuro,
cosmogoga, produccin racional de un cosmos indi-
to), cobra gravedad reflexiva en el escrito kantiano la
contienda de las Facultades (la Medicina, nica Facultad
universitaria prctica, no puramente filosfica, cuya ac-
tividad no se halla subordinada ms que a la Natura-
leza y la razn) y alcanza clara expresin mdico-social
en un libro de Johann B. Erhard, prolijamente titulado
Teora de las leyes que se refieren al bienestar social
de los ciudadanos y del empleo de la medicina al ser-
vicio de la legislacin (1800).
En el ltimo lustro del siglo XVIII, la obra de Jenner
individualizada en su prctica inmediata, verdadera-
mente social en su alcance; baste mencionar la expe-
dicin de Balmis y la subsiguiente Oda a la propaga-
cin de la vacuna, de Quintana ser la primera gran
conquista real de la medicina preventiva. Y toda una
216
serie de hechos histricos coetneos en el seno del
despotismo ilustrado austraco, la ingente obra cientfica
y prctica de Johann Peter Frank; en la ms democrti-
ca Inglaterra, el sanitary movement de su propia so-
ciedad; en la Francia de la Revolucin, la preocupacin
mdico-social que se inicia ya en la Asamblea de 1789
mostrarn cmo en toda la Europa culta se est pasando
resueltamente, en este orden, del proyecto a la reali-
zacin.

3. El siglo XIX: las obras y los sueos

Por parte de los mdicos y hombres de ciencia del

siglo xix, la prevencin de la enfermedad y la promo-
cin de la salud van a ser objeto de doble y complemen-
taria actitud general: una empeada y cada vez ms
fecunda investigacin cientfica y dando nueva forma
al optimismo histrico de la Respublica fidelium de
Bacon y al Esquisse de Condorcet una entusiasta ima-
ginacin futurista.
a) En el orden de los hechos, la vigorosa ciencia na-
tural de la pasada centuria logra constituir como disci-
plina ya rigurosamente cientfica la higiene social,
que como simple proyecto haba apuntado en Europa
durante los aos de la Ilustracin y el Romanticismo.
Tal va a ser, en efecto, el resultado comn de muy di-
ferentes empeos: la creacin, iniciada por los estudios
de dos autores ingleses, sir Edwin Chadwick y sir John
Simn, de una estadstica demogrfica sanitaria tcnica-
mente vlida; la aplicacin sistemtica de los mtodos
de la investigacin cientfico-natural al estudio de los
problemas higinicos, y con ella el paso de una legisla-

217
 cin sanitaria emprica (Joh. P. Frank) a una legis-
lacin sanitaria cientfica (M. von Pettenkofer); el
sucesivo y espectacular desarrollo de la prevencin in-
munolgica, desde los iniciales trabajos de Pasteur
(1880, prevencin del clera de las gallinas; 1881, del
carbunco; 1885, de la rabia) y Ferrn (empleo de la
inyeccin de grmenes colricos vivos con fines pre-
ventivos, 1885) hasta, ya en nuestros das, la vacuna-
cin antipoliomieltica de Salk. Al comenzar, en 1914,
la primera guerra mundial, la prevencin de la enferme-
dad de ciertas enfermedades era ya autntica reali-
dad social en buena parte del planeta. El doctor Libra,
de la avenida de la Cura, ha sido sustituido por el doc-
tor Onza, de la calleja de la Prevencin, escribir, en
1913, el gran cirujano Harvey Cushing.
b) Apenas puede extraar, despus de lo dicho, que
en el alma de los mdicos y los naturalistas del siglo xix
surgiese una ilusionada actitud nueva acerca de la mi-
sin histrica y social de la medicina cientfica. Pocos
documentos lo muestran tan bien como los discursos
pronunciados en las Asambleas anuales de la Gesell-
schaft Deutscher Naturforscher und Aerzte, tras su fun-
dacin por Lorenz Oken en 1822. Muy elocuente e inte-
ligentemente nos lo ha hecho ver H. Schipperges en su
libro Utopien der Medizin (1968). Desde su fundacin
misma, en esta Gesellschaft Concilio para una edad
venidera, la llama el fisilogo Tiedemann en una de sus
primeras reuniones tendr su principal cmara de re-
sonancia la entusiasta idea de los ms importantes m-
dicos tudescos acerca de su papel en la vida de la Hu-
manidad. Gracias al cultivo y la metdica aplicacin
de la ciencia natural, el gnero humano va a conocer
una nueva era, en la cual llegar a ser feliz y dueo de

218
s mismo. Naturaleza, Razn, Trabajo; he aqu
los conceptos rectores de la gran empresa. La ciencia
natural es la clave del progreso y el modelo de toda sa-
bidura, afirma Schultz-Schultzenstein en Bonn (1855).
El investigador cientfico es el adelantado de la liber-
tad del hombre, dir Virchow en Hannover (1865); ha
pasado para siempre el tiempo en que los estadistas
consideraban a sus hombres de ciencia como tiles
animales domsticos, para emplearlos al servicio de
sus fines ms inmediatos. Suprimir todas las calami-
dades sociales, abolir sus inmediatas consecuencias
destructoras la enfermedad, la debilidad, la miseria,
tanto en el individuo como en la sociedad; convertida al
fin en autoridad suprema, todo esto va a hacer la
medicina del futuro, anuncia solemnemente J. Petersen
en Munich (1877).
Dentro del marco de la Gesellschaft o en las pgi-
nas de sus publicaciones personales, nadie supo expresar
con tanta autoridad como Rudolf Virchow el comn
sentir. Conocemos haba escrito sir Francis Bacon
el mtodo por el cual obligamos a la Naturaleza... a po-
ner su fuerza en nuestras manos; y en su vertiente cien-
tfica, no otro sera el mtodo a que Descartes con-
sagra poco ms tarde su famoso Discurso. Pues bien;
definitivamente convertido en cientfico, ese mtodo
va a cambiar, a travs de la medicina, la faz y el alma
de la humanidad. Tres son para Virchow, en efecto, las
dimensiones esenciales de la medicina cientfica: es un
saber teortico, y sobre ella debe, en consecuencia, des-
cansar la antropologa, si sta quiere ser verdadera cien-
cia; es adems una disciplina social y reformadora, hasta
el punto de que la buena poltica puede ser conside-
rada como Medizin im Grossen, medicina en gran es-

219
cala; es, en fin, una instancia evolutiva, en un sentido
a la vez histrico y moral de este trmino, porque des-
cubre y fomenta el gran principio de la constitutiva
perfectibilidad de la Naturaleza. La importancia de
la ciencia natural y de la medicina como ciencia natu-
ral aplicada para la educacin moral de la Humani-
dad, rezaba el ttulo de una conferencia de Virchow en
la Asamblea de Wiesbaden (1887). El fin principal de
la medicina no es curar, sino procurar salud, lograr
una situacin jurdica que permita prescindir de la mi-
sericordia y asegure a los desheredados su nico patri-
monio, la salud, proclam Salomon Neumann en uno
de los primeros nmeros del Archiv de Virchow, y ste,
en pleno acuerdo ideolgico con su colaborador, ve por
su parte en los mdicos los apstoles de la paz y la
conciliacin, los hombres de quienes los polticos de-
ben aprender cmo puede hacerse feliz al pueblo
(Innsbruck, 1869). Pese a las nada leves discrepancias
entre Virchow, por un lado, y Comte, Darvvin y Marx,
por otro, no es difcil advertir en todos ellos un mismo
espritu, el ilusionado y titnico Zeitgeist del siglo xix.
La idea marxiana acerca de la misin histrica de un
trabajo racional y no alienante el logro de una Hu-
manidad ms alta hubiera sido suscrita sin reserva
por el creador de la Cellular-pahologie.
Firmemente apoyada ahora sobre una poderosa in-
vestigacin cientfica, la estusiasta utopa-proyecto de los
progresistas de la Ilustracin acerca de las posibilida-
des de la ciencia adquiere una suerte de aura sacral en-
tre los mdicos y los naturalistas del siglo xix. En un
mundo intelectual ya profundamente secularizado, el
hombre de ciencia y el mdico cientfico se ven a s
mismos como los sacerdotes de una nueva religin y,
220
en definitiva, como los redentores de la Humanidad
menesterosa. Soy un sacerdote de la verdad, haba
declarado elfilsofoFichte en su Misin del sabio (1794).
Somos sacerdotes de la Naturaleza y de la libertad,
dirn de s mismos en 1826, ya como meros hombres
de ciencia, los mdicos y naturalistas reunidos en Dres-
de. La medicina del futuro ser llevada al templo
como una sacerdotisa, vaticina en Wiesbaden (1852)
Nees von Esenbeck. Permanente sacerdote de la Na-
turaleza, llam Virchow a su maestro Joh. Mller en
el discurso con que lloraba su muerte (1858). Como
Constantino, nosotros podemos decir: In hoc signo vin-
ces, grita Schaffhausen en Leipzig (1872) hablando de
la ciencia natural. El cultivo de la ciencia es un culto
cuyo objetivo se halla, bajo forma de felicidad, en la
salvacin de la Humanidad (Karl Friedrich Heinrich
Marx). As, hasta la vspera misma de la primera guerra
mundial. Hagamos una cultura higinica y ante nos-
otros, el Edn, anuncia en el libro Darwin und Nietz-
sche (1895) Alex. Tille. Por su estudio Herencia y se-
leccin en su significacin sociolgica y poltica recibe,
en 1900, el Premio Krupp, a propuesta de Haeckel,
Wilh. Schallmayer, el cual propone al mundo el cul-
tivo (gentico) de una raza humana con temperamento
jovial y ve en la felicidad el objetivo de la ciencia
de las disposiciones hereditarias. Por el darwinismo
a la felicidad, dice el qumico Wihl. Ostwald en la
Universidad de Viena (1904). Un ao despus, en la
de Berln, Julius Pagel inicia as sus lecciones sobre Un
sistema de la historia mdica de la cultura: Parece lle-
gado un tiempo en que la medicina se siente llamada a
ser la conductora de la Humanidad, no como simple
teraputica, sino en el grande y libre sentido de una

221
ciencia de la total vida humana y de un arte capaz de
garantizar vida, salud, felicidad y bienestar a la exis-
tencia del individuo y de la sociedad. Y, en 1911, la
Exposicin de Higiene de Dresde llevar sobre s esta
cuasi-religiosa jaculatoria: Ninguna dicha te iguala,
oh Salud!
Este anverso entusiasta e ilusionado de la religin
de la ciencia tendr, es cierto, un reverso en parte c-
mico y en parte crtico. En Bonn, durante la reunin
de 1835, el filsofo Harless proclama con el oportuno
nfasis: Nos hemos congregado en el templo de Isis...;
pero las actas del Congreso registran la discordia entre
los sacerdotes de Isis, porque en la excursin flu-
vial a Colonia no todos han tenido billete de primera
clase. Llevando la adulacin hasta el lmite de lo gro-
tesco, el gran fisilogo Du Bois-Reymond, poco despus
de 1870, llama a la Universidad de Berln, de la cual
era entonces rector, das geistige Leibregimeni des Hau-
ses Hohenzollern, la guardia de corps intelectual de
la casa de los Hohenzollern. Ms an. Apoyado en
una fantasa literaria de Macaulay, el historiador Ot-
tokar Lorenz ver en la ruina total de las grandes ciu-
dades una no remota consecuencia del saber cientfico
y de las tcnicas a que este saber necesariamente condu-
ce. Nietzsche, por su parte, clama oracularmente contra
la soberana de la ciencia natural y Ferdinand Brune-
tire publica en 1895 su resonante ensayo La faillite de
la science. Hay que combatir la creencia de que la
civilizacin est en el retrete, en las calles bien enca-
chadas, en los ferrocarriles y en los hoteles, escribir
poco despus, tras el entusiasmo entre socialista y spen-
ceriano de su juventud, nuestro Miguel de Unamuno.
La ciencia no da la felicidad, la ciencia no puede salvar

222
al hombre, aunque le haga poderoso frente a la Natu-
raleza. Pero, cmico o crtico, este reverso de la fe en las
posibilidades del saber cientfico podra quebrantar el
progreso de la ciencia, era capaz de alterar su marcha as-
cendente hacia la prevencin de la enfermedad, la pro-
mocin de la salud y, en definitiva, hacia una sucesiva
mejora de la naturaleza del hombre?

II. LA SITUACIN ACTUAL

El contenido del lapso temporal que venimos lla-

mando actualidad ha sido una heterclita mezcla de
podero tcnico, ilusin y desengao. En un orden tc-
nico, los recursos de la lucha contra la enfermedad se
han hecho de ao en ao ms y ms copiosos, ms y
ms eficaces. Tras la llamada crisis de la ciencia y el
irracionalismo vitalista de fines del siglo xix y comien-
zos del xx, las ilimitadas posibilidades del progreso cien-
tfico ah est como prueba el suceso literario de la
ciencia-ficcin han pasado a ser uno de los mitos so-
ciales ms vigorosos, si no el que ms, del mundo en
que vivimos. Pero en el seno mismo de esa ilusin
general se han producido o se estn produciendo he-
chos nada ilusionantes guerras planetarias, bomba
atmica, campos de concentracin y cmaras de gas,
aparicin de una generacin escptica, violencia por
doquier, auge universal del consumo de drogas y se ha
llegado a pensar que el fracaso es uno de los princi-
pios constitutivos de la existencia humana (Jaspers),
que la angustia (Heidegger) o la nusea (Sartre) son el
nervio ontolgico y vivencial de esa existencia y que

223
a la Humanidad la amenaza de cerca la posibilidad de
convertirse en un hormiguero de entes mecnicamente
uniformados por la tcnica y la planificacin.
Dentro de tan compleja situacin, qu puede decirse
acerca de nuestro tema? Voy a dar mi respuesta orde-
nndola en cuatro puntos: el orden de los hechos, el or-
den de las perspectivas, la eliminacin de la enferme-
dad, la mejora de la condicin humana.

1. El orden de los hechos

Respecto de la prevencin de la enfermedad y la

promocin de la salud, cul es hoy la situacin fac-
tual de la sociedad de Occidente? He aqu unos cuan-
tos rasgos caractersticos y demostrativos.
En la Inglaterra del report sanitario de Chadwick
(1842), la expectativa media de vida a partir del naci-
miento era de treinta y cinco a cuarenta aos para los
aristcratas, de veintids a veinticinco para los arte-
sanos y comerciantes y de diecisis a veinte para los
obreros industriales. Hoy, tomada la poblacin en su
conjunto, es de setenta y cuatro aos para los varones
y de setenta y siete para las mujeres en los pases des-
arrollados (Sucia, Francia, USA), de cuarenta y cinco-
cincuenta y cincuenta-cincuenta y cinco en los semi-
desarrollados (RAU, El Salvador) y de treinta y cinco
a cuarenta en los subdesarrollados (Zmbia, Gabn).
Pero el proceso histrico del progresivo aumento de la
longevidad media y su relacin con la clase social apa-
rece, mucho mejor que en esas cifras, en el diagrama
adjunto, tomado del libro The Facts of Life and Death
(Public Health Service de los Estados Unidos, 1955).

224
 Poblacin total
Clases superiores
Clases inferiores

1300 1500 1700 1900

AO HISTRICO
Relacin entre la clase social y la expectativa de vida a partir del
nacimiento, desde la Edad Media hasta la actualidad

Con el desarrollo de la higiene pblica y el aumento

del nivel de vida va creciendo progresivamente la lon-
gevidad media del hombre. Hasta dnde proseguir
este crecimiento? Ser indefinido, como pensaba Con-
dorcet? Casi tan optimista como l, el sovitico Kedrov,
15 225
en el discurso que representando a la Academia de
Ciencias de Mosc pronuncio en la conmemoracin del
sesquicentenario de la Universidad de Berln (1960),
afirmaba sin ambages que el objetivo prximo de la
medicina actual es la prolongacin de la vida hasta los
doscientos aos, con una total conservacin de la ju-
ventud y de la belleza (suponiendo que sta se tenga,
habra que aadir). La vieja utopa se ha transforma-
do resueltamente en proyecto, y ste en afanosa tarea.
A la misma conclusin nos lleva un examen de las
tasas de mortalidad anual por cada 100.000 habitantes,
segn datos oficiales de la Organizacin Mundial de la
Salud:
Francia Guatemala

Enfermedades agudas 1,5 279

Tumores malignos 203 27,5
Lesiones cardiovasculares y del sis-
tema nervioso central 353 49,5
Infecciones del recin nacido 54 1.558
Suicidios 15,5 2,8
Homicidios 0,8 11,4

Total 627,8 1.928,2

Paralelamente, la mortalidad infantil (nmero de de-

funciones antes del primer ao de vida por cada 1.000
nacidos vivos) ha pasado en los pases desarrollados
de 150 (1870) a 17 (1965) y a 10-12 en la actualidad,
y en los subdesarrollados de 225 (1965) a 180-200 en
los tres ltimos aos.
Todo un haz de empeos y disciplinas epidemiologa
tradicional y medicina preventiva antiinfecciosa, higiene
de la alimentacin, racionalizacin del trabajo, lucha con-
tra la polucin. del: ambiente, higiene mental, medicina

226
de los viajes o emporioiatra, naciente cosmomedicina
vienen concurriendo al logro de estas cada vez ms sa-
tisfactorias cifras. Ms an: el mdico actual est em-
pezando a comprender que, como hace algunos aos ad-
verta el psiquatra Kretschmer en su discurso jubilar,
hoy la salud pblica no es ante todo un problema de
bacterias, sino un problema de tica; problema que se
extiende desde la relacin materno-filial hasta el cam-
po del trabajo cotidiano. El conjunto del planeta y sus
habitantes escribe, por su parte, el sanitario Hanlon
(Principies of Public Health Administration, 1963)
viene a ser para el mdico actual algo as como una
casa en parte ya habitada y en parte todava por ha-
bitar, en la cual es preciso llevar a trmino una ope-
racin de limpieza (enfermedades infecciosas), otra de
reparacin (trastornos congnitos, rehabilitacin) y otra
de construccin (lucha contra las enfermedades crni-
cas y constitucionales, promocin de la salud y de una
vida mejor).

2. El orden de las perspectivas

Los hechos histricos se hacen cifras y stas se orde-

nan en curvas susceptibles de extrapolacin; aptas, por
tanto, para una razonable conjetura del futuro prximo.
As planteado el problema, qu cabe esperar en cuan-
to a la prevencin de la enfermedad y a la prevencin
de la salud? Pasamos as abiertamente del orden de los
hechos actuales al orden de las actuales expectativas.
La exposicin de stas puede muy bien comenzar con
la definicin que de la salud pblica daba el norte-
americano Winslow en 1920: Es..l*-creacia y el arte de
227
 impedir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar
la salud y eficacia vital; todo ello mediante el esfuer-
zo organizado de la comunidad. Su tarea consistir,
por tanto (Hanlon), en adaptar la Naturaleza al pro-
pio bienestar, en lugar de someterse a ella, con otras
palabras, en crear tcnicamente una segunda Natura-
leza al servicio del bienestar de la Humanidad. Lo cual
requiere considerar como estados anormales de la vida
individual y de la vida colectiva, por tanto como ene-
migos que deben ser combatidos, el dolor e incluso la
molestia.
Brockington, excelente historiador ingls de los pro-
blemas sanitarios, escriba hace pocos aos: Mucho
de lo que hoy vemos como anormal en el triple orden
de la vida somtica, mental y social, era considerado
como normal en un tiempo relativamente prximo a
nosotros. En la Inglaterra elisabethiana, por ejemplo,
el escorbuto y los accesos febriles ocasionales perte-
necan a lo que entonces se juzgaba normal, y en cier-
tas zonas sociales de la Inglaterra actual, acaso acontez-
ca lo mismo con la bronquitis crnica (en The Theory
and Practice of Public Health, de Hobson, 1969). En mi
infancia no eran pocas las aldeas espaolas donde la
costra de suciedad sobre el cuero cabelludo de los
lactantes popularmente llamada capacete pasaba por
ser cosa perteneciente a la buena salud. Y hace como
treinta o cuarenta aos, el tracoma era en ciertas co-
marcas griegas, como sabemos, un accidente de la vida
que en modo alguno poda ser llamado enfermedad
(Larson). Muy lejos de esta realidad se hallan las pers-
pectivas sanitarias que en los pases cultos contemplan
hoy, respecto de la salud, mdicos y profanos. La ilu-
sionada confianza en la ciencia de aquellos sacerdotes

228
 Isis del siglo xix parece haberse convertido en una
empresa tcnica razonablemente planeada, de la cual
dos son los principales momentos constitutivos: la total
eliminacin de la enfermedad el proyecto de una
Humanidad enteramente libre de enfermedades y la
mejora de la naturaleza y la condicin del hombre. Es-
tudimoslos sucesivamente.

3. La eliminacin de la enfermedad

En el discurso de que antes he hecho mencin, y des-

pus de proclamar que la medicina actual tiene su ver-
dadero centro en la profilaxis, afirmaba taxativamente
Kedrov: La fortaleza de la enfermedad ha sido asal-
tada en un amplio frente y ser destruida. En el futuro
no habr enfermedades. Brockington escribe, por su
parte: La simple ausencia de enfermedad ya no est
muy lejos. No sera difcil aadir a estos otros textos
anlogos. Pero nuestro problema no consiste slo en
consignar tan general y firme confianza; consiste tam-
bin en examinar las posibilidades reales de la confian-
za misma, en decidir si en la determinacin de sta no
estar perdurando algn resto de las utpicas ilusiones
del siglo xix.
La enfermabilidad es una nota constitutiva de la
naturaleza humana; ser hombre sobre la tierra es, entre
otras cosas, poder enfermar. Pues bien: pese a esa esen-
cial nota de su naturaleza, ser posible una Humanidad
totalmente exenta de enfermedades? Pienso que la res-
puesta exige distinguir dos rdenes en la estructura de
tal posibilidad, el fsico y el histrico.
a) En cuanto posibilidad fsica, cabe imaginar ra-
229
cionalmente, no como mera fantasa novelesca, una Hu-
manidad por completo exenta de enfermedades? Exa-
minemos al galope, a este respecto, los principales
captulos de la patologa actual. 1. Enfermedades infec-
ciosas. Aun cuando stas siempre sean capaces de sor-
prendernos desagradablemente pensemos como ejem-
plo en la situacin a que, tras el optimismo de hace
veinte aos, han regresado hoy la tuberculosis y las en-
fermedades venreas, dmoslas por definitivamente su-
primidas en un plazo no muy dilatado, merced al des-
arrollo de la actual y floreciente medicina preventiva.
2. Neoplasias. Aunque el conocimiento de la gnesis
del cncer todava no ha sido satisfactoriamente logrado,
no parece descabellado esperar que pronto se alcanzar
y que, por consiguiente, pronto podr ser un proyecto
tcnicamente realizable la prevencin de las neoplasias
malignas. 3. Enfermedades constitucionales y heredita-
rias. Verbrechen ais Schicksal, Crimen como sino,
rezaba, todava en 1929, el ttulo de un libro del psiquia-
tra Julius Lange acerca de la biografa de ciertos ge-
melos univitelinos constitucional y psicopticamente
tarados. Muy lejos de ese fatalismo pesimista nos ha-
llamos hoy. En primer trmino, porque la eufenesia
(Lederberg) nos permite no pocas veces impedir que un
genotipo anormal se realice fenotpicamente. La galacto-
semia congnita, una incapacidad constitucional, por obra
de un gene recesivo, para utilizar la lactosa, conduce a
la deficiencia mental; pero un diagnstico precoz y el
empleo de sucedneos de la leche adecuados al caso
permite obtener un desarrollo normal del nio. Otro
tanto cabe decir de la diabetes inspida nefrognica li-
gada al sexo, de la fenilcetonuria constitucional y de
otros desrdenes del material gentico capaces de ex-

230
presarse morbosamente en el fenotipo. El camino de
la eufenesia no puede ser ms prometedor. Y por qu
no el de la eugenesia, en el sentido ms fuerte del voca-
blo, esto es, como correccin tcnica de las alteracio-
nes morbosas del genotipo? Los resultados hasta ahora
conseguidos en animales de experimentacin permiten
concebir la ms razonable de las esperanzas. 4. Enfer-
medades por desgaste y accidentes traumticos. Aunque
la ndole de la vida actual haga harto menos favorables
las perspectivas, en modo alguno puede excluirse que
una reorganizacin de la sociedad reduzca al mnimo en
el futuro el riesgo de una y otra causa de enfermedad i.
Nada impide creer, en suma, que respecto de las en-
fermedades actuales sea posible una liberacin total. Tal
perspectiva, puede ser considerada como puramente
favorable? Invocando a su manera el principio darwi-
niano de la seleccin natural o cualquier doctrina ra-
cista no ser necesario recordar las aberraciones mo-
rales del nacionalsocialismo, no han faltado mdicos
y bilogos que se han atrevido a dar una respuesta nega-
tiva; por ejemplo, G. K. Bowes (para el cual seran de-
seables las viejas y mortferas epidemias) y A. S. John-
son (Propagation of Poor Protoplasma es el ttulo de
su trabajo; la sociedad civilizada, afirma Johnson, pro-
tege a los dbiles y manda a los sanos a la guerra).
Pero en el caso de una epidemia grave, podran real-

1
En reciente y documentado estudio, E. J. Aujaleu, direc-
tor general honorario del Instituto Nacional de Sanidad e
Investigaciones Mdicas, de Pars (vase Salud Mundial, 1973),
no se muestra especialmente optimista respecto a la morbili-
dad general de la Humanidad no excluyendo, pues, los es-
pectaculares avances que van a producirse en ciertos campos
hacia el ao 2000.

231
mente sobrevivir los individuos ms aptos si a la vez
no se protegiese a los individuos menos aptos? En la
pgina del archivo parroquial de Stratford-on-Avon co-
rrespondiente al ao 1564 una mano escribi: Hic inci-
pit pestis. Vistas las cosas desde nuestra situacin, dice
certeramente Hanlon, no fue acaso un azar afortunado
que William Shakespeare, varn luego aptsimo y en-
tonces slo un recin nacido, no muriese entre tantos
otros? Tambin los sujetos ms aptos mueren en las
epidemias y tambin los hombres enfermizos pueden dar
lustre a la Humanidad.
b) Pero al lado de la indudable posibilidad fsica de
una Humanidad sin enfermedades hllase tambin, exi-
giendo perentoriamente nuestra atencin, la posibilidad
histrica de ese evento. Por finos y poderosos que lle-
guen a ser los saberes cientficos y los recursos tcni-
cos del hombre, puede afirmarse que respecto de la
total eliminacin de las enfermedades exista realmente
esta segunda posibilidad? Con otras palabras: aunque
los hombres sean capaces de evitar cualquier enferme-
dad conocida, llegarn a ser capaces de impedir la
aparicin de cualquier enfermedad posible? No parece
esperable una respuesta afirmativa. Siempre podr acon-
tecer, en efecto, que grmenes hoy inocuos o aparente-
mente dominados por la medicina profilctica experi-
menten sbita e imprevisiblemente una mutacin de
carcter nosogentico, y nunca podrn calcularse con
suficiente seguridad preventiva las consecuencias, acaso
morbgenas, de la salida del hombre al espacio csmico,
las secuelas de la prctica de tcnicas industriales que en
el futuro vaya inventando el ingenio humano. Ms an,
bajo la indudable posibilidad de tales eventos, otra ra-
zn de orden ms esencial parece abonar la reserva an-

232
tes apuntada: el peculiar carcter del enfermar de nues-
tra especie.
Por qu enferma el hombre? Porque a consecuen-
cia de un azar no querido (contagio microbiano), de
un riesgo consciente o inconscientemente deseado (afa-
narse por ascender al Everest o por consumir desespera-
damente la propia vida) o de una situacin consciente
o inconscientemente aceptada (la que contra su voluntad
sufre un trabajador mal protegido contra los accidentes
laborales), su organismo se ve obligado a conducirse
con arreglo a ese modo de vivir a que damos el nom-
bre de enfermedad. Ahora bien: mientras no se de-
muestre otra cosa, a la esencia del hombre le pertenece
como hbito o al menos como tentacin y posibili-
dad el querer ms de lo que tiene y de lo que
puede, por tanto, la decisin de arriesgarse por lograr
eso que quiere y aun la de quemar su vida en el trance.
La existencia humana no es slo respuesta al desafo
que le presenta la situacin en que se encuentra, segn
la conocida frmula de Toynbee, es tambin, y con fre-
cuencia no escasa, lanzamiento de un desafo a esa
situacin o a un determinado poder de la naturaleza.
Ser hombre es, entre otras cosas, arrojar el guante al
mundo en torno, responder al guante que el mundo
en torno nos arroja. De ah el progreso histrico del
gnero humano, y de ah tambin que el hombre, pu-
diendo en principio evitar fsicamente cualquier en-
fermedad, porque su mente le permite gobernar la
naturaleza al servicio de sus fines propios, no podr
histricamente escapar al destino de padecer de cuando
en cuando alguna enfermedad. Cul? Cuando la es-
peranza media de la vida alcance para nuestra especie
los doscientos aos que en 1960 anunciaba Kedrov,

233
cules sern sus enfermedades? Slo las que depen-
den de ese esencial impulso nuestro a ser ms? Slo,
por tanto, los accidentes traumticos, las neurosis y las
dolencias por desgaste; las afecciones morbosas, en
suma, que un Kraepelin no meramente psiquiatra lla-
mara ponopatas (enfermedades de la actividad),
homilopatas (enfermedades de la relacin interhu-
mana) y simbantopatas (enfermedades producidas
por reveses del destino)? Qui vivra, vena. Algo, sin
embargo, parece seguro: que la pesadumbre de enfer-
mar alguna vez acompaar inexorablemente al hombre
en su historia terrena, mientras sta dure.
Entre tanto, ser posible mejorar tcnicamente la
condicin humana? Tratemos de verlo.

III. LA MEJORA DE LA CONDICIN HUMANA

Se trata de saber o por lo menos de conjeturar ra-

zonablemente si la ciencia y la tcnica del mdico van
a mejorar en el futuro la naturaleza del hombre y la
condicin de su vida sobre el planeta. Para ello vamos
a distinguir metdicamente tres rdenes de cuestiones:
la posibilidad de mejorar la naturaleza humana; la re-
lacin entre la mejora de nuestra naturaleza y la me-
jora de nuestra condicin; las perspectivas reales de
una verdadera mejora de la condicin humana.

1. Posibilidad de mejorar la naturaleza humana

Quin se atrevera hoy a negarla? Si en virtud de
una evolucin a la vez biolgica e histrica los deseen-
234
 dientes del hombre de Neanderthal y de sus remotos
antepasados de Olduvai y de Kenia han llegado a ser
los hombres que hoy leen a Husserl y a Rilke, hacen
fsica nuclear, se disponen a sintetizar materia viva y
de cuando en cuando pasean sobre el suelo de la Luna,
es imposible no pensar que el progreso corporal y men-
tal de la especie continuar hasta alcanzar lmites por
nosotros insospechables. Somtica y psquicamente,
cmo sern nuestros nietos dentro de un milln de
aos, si es que entonces sigue habiendo humanidad so-
bre el planeta? No menos indudable parece ser la posi-
bilidad tcnica de tal mejora, bien mediante el logro
de una ms vigorosa y acabada expresin fenotpica de
potencialidades todava inditas en nuestro actual geno-
tipo, bien por qu no? en virtud de modificaciones
artificiales del genotipo mismo que perfeccionen las que
hace ya varios decenios iniciaron en el reino animal
H. J. Muller (radiaciones); T. H. Morgan, W. Sakharof,
C. Auerbach, F. Oehlkers y J. A. Rappoport (agentes
qumicos), y N. M. Timofeff-Ressovsky (temperatura).
Combinadas entre s ambas posibilidades, la prediccin
de un futuro tipo humano ms sano y ms inteligente
que el actual resulta por completo lcita.
La actual sociedad norteamericana, no constituye
acaso una microexperiencia histrica de tal aserto? En
el pedestal de la gigantesca estatua a la Libertad que
flanquea la entrada martima a Nueva York, hay gra-
bado un poema de Emma Lazarus, cuyos versos fina-
les, vertidos al castellano, rezan as:

... Dadme vuestros cansados, vuestros pobres,

las masas hacinadas que ansian aire libre,
los desechos humanos que colman vuestras costas;
235
vengan a m los hombres sin hogar, los azotados por las
[tempestades!
Tras la puerta dorada, yo levanto mi lmpara.

As ha sido. Durante la segunda mitad del siglo xix

y los primeros lustros del xx, la progenie de millares y
millares de personas mal situadas en la sociedad europea
y muy azotadas por las tempestades de su historia, bio-
lgicamente inferiores, tal vez, para un racista al viejo
modo del conde de Gobineau y Houston Stewart Cham-
berlain o al modo reciente del nacionalsocialista Alfred
Rosenberg, ha mejorado fenotpica y acaso genotpica-
mente al cambiar en Amrica las condiciones habituales
de su vida. Dentro de un siglo, no ser posible decir
algo anlogo de los actuales pueblos africanos? No hay
duda: la calidad de la naturaleza humana puede ganar
quilates en el curso de su historia, y no parece cosa
improbable que la ciencia y la tcnica ayuden eficaz-
mente en el futuro al logro de esa creciente perfeccin.
La colosal superioridad de un superhombre o
supermn respecto de los modestos hombres de hoy?
Por qu no? El problema consiste en saber o en con-
jeturar razonablemente cul puede ser la real consis-
tencia y la estructura real de esa posible mejora de nues-
tra naturaleza, y esto nos obliga a distinguir con cierto
cuidado cuatro conceptos que el optimismo progresista
de ayer y de hoy tantas veces ha mezclado y confun-
dido: la salud, el bienestar, la perfeccin y la felicidad.
Slo mediante este previo anlisis nos ser posible en-
tender cmo se relacionan entre s la mejora de nuestra
naturaleza y la de nuestra condicin.

236
2. Mejora de nuestra naturaleza y mejora
de nuestra condicin

Llamamos salud a la capacidad orgnica para resistir

sin reaccin morbosa situaciones vitales intensamente
esforzadas o fuertemente agresivas; por tanto, una mez-
cla idnea de la buena proporcin en la estructura y en
la funcin del organismo y de la flexible resistencia de
ste a los efectos de un estrs ocasional; un estado psi-
cosomtico habitual en cuya estructura se atinan la
normalidad, la resistencia fsica y la posibilidad del
rendimiento ptimo. La famosa definicin que hace aos
propuso la Organizacin Mundial de la Salud Es un
estado de completo bienestar fsico, mental y social, y
no solamente la ausencia de enfermedad o afeccin
no parece del todo aceptable, porque la buena salud
resulta perfectamente compatible con el evidente ma-
lestar fsico de quien ha de vivir en un ambiente dema-
siado clido, con el innegable malestar mental del alum-
no que no sabe cmo responder a lo que le preguntan
en el examen y con el patentsimo malestar social del
obrero que trabaja dentro de una sociedad econmica-
mente injusta.
Denominamos, por otra parte, bienestar al mnimo
y habitual estado de placer consecutivo al ejercicio de
una vida en estado de salud y en circunstancias perso-
nales y sociales no contrariantes. Contra lo que afirma
la definicin de la salud que acabo de transcribir, sta
es posible sin bienestar, posible y harto frecuente. El
bienestar, en cambio, requiere la salud y reobra bene-
ficiosamente sobre ella.
237
 La perfeccin, a su vez, es un concepto ideal, un lmi-
te inalcanzable en la concreta existencia terrena del
hombre, aun cuando ste pueda proponrsela como
meta. Por grande que sea su eminencia intelectual, ar-
tstica o tica, a qu hombre podr llamrsele perfec-
to? Pues bien: considerada dentro de los lmites de su
ineludible relatividad, la perfeccin es la habitual eje-
cucin eminente de alguna de las actividades tica,
intelectual, artstica, etc. en que se realiza la existen-
cia humana; ejecucin siempre limitada a una o muy
pocas de ellas, incluso en el caso de los genios ms
multiformes. Apenas ser necesario decir que son igual-
mente posibles la perfeccin sin salud (Teresa de Jess,
Mozart, Chopin, Novalis, Kant, Teresa de Lisieux, Tou-
louse-Lautrec.) y la salud sin perfeccin (jayanes o
criminales perfectamente sanos). Lo anormal y lo
ptimo pueden coincidir en la vida del hombre
(Lamb, Vega Daz).
La felicidad, en fin, consiste en la vivencia de una
plena posesin y una plena fruicin de todo lo que uno
es, puede ser y quiere ser; lo cual hace bien patente
que, sobre la tierra, slo en ocasiones muy intensas y
muy fugaces (los grandes mediodas de Nietzsche,
los altos instantes de Jaspers) es dado al hombre al-
canzarla. Distinta esencialmente del placer, pero no in-
dependiente de l, la felicidad es un estado de nuestra
viviente realidad a la vez orgnico y transorgnico, no
incompatible con la enfermedad y no indispensable para
la perfeccin. La perfeccin del hombre, sta no ms
que parcial y relativa perfeccin nuestra, resulta acaso
posible sin el dolor y el sacrificio?

238
3. Perspectivas de una mejora
de la condicin humana

Tras estas precisiones conceptuales, admitamos de

buen grado que la evolucin biolgica y la interven-
cin tcnica, armoniosamente combinadas entre s, lo-
gran mejorar la naturaleza humana y producir hombres
habitualmente ms sanos, ms inteligentes, ms dies-
tros, menos agresivos, ms solidarios, ms perfectos,
en suma, que los actuales; la sociedad psicocivilizada
de que ha hablado Rodrguez Delgado. Pero esos hom-
bres, cmo vivirn? Todas esas excelentes potenciali-
dades de la realidad humana, cmo se actualizarn his-
trica y socialmente? Slo como potencias psicoso-
mticas racional y colectivamente planificadas?
La imaginacin literaria ha dado su respuesta a estas
interrogaciones desde tres talantes distintos: el irnico-
optimista {Un mundo feliz, de Aldous Huxley), el ir-
nico-pesimista (el de G. Orwell en 1984, el de Brad-
bury en 400 Fahrenheit) y el irnico-dramtico de Ira
Levin en su reciente novela Una dicha insostenible.
Vale la pena comentarla. Ira Levin imagina irnica-
mente lo que ser la Humanidad en el ao 2200. Ocho
mil millones de hombres sern regidos por un compu-
tador nico, el Uni-Comp, adorarn unnimemente al
Dios trinitario Cristo-Marx-Huei y gozarn sin el me-
nor esfuerzo de una dicha obligatoria y programada.
Todos? No. Varios de ellos, tenaces representantes de
la verdadera condicin humana y redentores a la inver-
sa de ella, al amor constante e impuesto preferirn el
ejercicio oculto del odio, aunque slo sea de cinco a
siete de la tarde, y sobre la monotona de la dicha
forzosa pondrn la aventura de una desgracia clandes-

239
tina fuera de la ley. La moraleja es transparente: ms
sanos, ms inteligentes, ms poderosos que nosotros, los
terrcolas actuales, los hombres del futuro seguirn sien-
do libres y podrn en consecuencia, segn los casos, ser
perfectos o imperfectos y vivir felices o desgraciados2.
Y, por tanto, volviendo a nuestro tema, padecern de
cuando en cuando alguna enfermedad, la que sea. En
medio de su enorme podero csmico, rodeado por el
mximo esplendor de su ciencia y de su tcnica, al hom-
bre del futuro, como al actual, como al de siempre, no
le podrn quitar su dolorido sentir, para decirlo con
la hermosa frmula de Garcilaso y Azorn. Transcribi-
r de nuevo el bien conocido texto de ste: Eternidad,
insondable eternidad del dolor! Progresar maravillo-
samente la especie humana, se realizarn las ms pro-
fundas transformaciones. Junto a un balcn, en una
ciudad, en una casa, siempre habr un hombre con la
cabeza, meditadora y triste, reclinada sobre la mano.
No le podrn quitar su dolorido sentir.
Pasemos, sin embargo, del campo de la imaginacin
literaria al de la conjetura razonable. Y ya dentro de l,
estos dos asertos parecen ineludibles: cualquiera que
sea su situacin histrica, el hombre no carecer de su
libertad; cualquiera que sea el nivel de su ciencia m-
dica y de las tcnicas de ella derivadas, el hombre no
se ver libre de la enfermedad.
El hombre no carecer de su libertad, comenzando por
la inherente al modo supremo de poner esa libertad en
ejercicio: la creacin libre, la personal capacidad de
2
Llevando hasta su extremo lo imaginado por Ira Levin, ca-
bra ser ms imaginativo que l y suponer que la renuncia
a la felicidad por l descrita formaba parte de los planes
secretos de una Providencia programada.

240
crear nuevas posibilidades en la tarea de hacer la vida,
de cuasi-crear, segn la precisin lxica y conceptual
de Zubiri. As ha venido ocurriendo sobre el planeta
desde los homnidos de Olduvai y es seguro que as ocu-
rrir en cualquier situacin futura. La vida humana nun-
ca deja de ser curiosidad y osada y, por consiguiente,
nunca dejar de presentar riesgo. Desde el pecado ori-
ginal escriba no hace mucho el crtico francs Jac-
ques Cabau siempre la curiosidad ha reconciliado al
hombre con los riesgos del porvenir. Riesgo, osada y,
por aadidura, imposibilidad ltima de alcanzar, pese
al constante progreso, la meta hacia que ntimamente se
tiende, porque la existencia de un estado final y feliz
en la historia de la Humanidad no parece que pueda
dejar de ser pura fbula. No otra es la raz del dolo-
rido sentir que siguiendo a Garcilaso vio Azorn en
los ms ocultos senos de la existencia humana. Pero
tal vez no sea inoportuno sealar que a ese radical
sentimiento suyo puede el hombre responder de dos
modos: el resignado de los dos excelsos escritores
que entre nosotros le han dado expresin literaria y el
incitador de los rebeldes de Ira Levin o ya no en
las pginas de una novela, sino en la diaria vida real de
la Humanidad de aquellos hombres que siempre han
hecho y siempre seguirn haciendo posible el progreso
histrico de sus semejantes. Progreso cuyas vicisitudes
nunca podrn quedar dispuestas por los recursos de
una Providencia programada, si no pasa de ser mera-
mente humana la instancia que ha ideado tal pro-
grama.
El hombre, por otra parte, nunca se ver totalmente
libre de la enfermedad; recurdese lo dicho en pginas
anteriores. Y en tal caso, qu har el mdico del

16 241
futuro? Por supuesto, seguir diagnosticando y tratan-
do las enfermedades que en cada situacin haya, y pro-
curando prevenirlas, y fomentando la salud de todos
los hombres, y contribuyendo en cuanto pueda a me-
jorar la constitucin fsica de la naturaleza humana.
El problema consiste en saber si en el futuro del hombre
aparecern modos de su salud cualitativamente distintos
del actual; si, como para superar su anterior nihilismo
quiso pensar el ltimo y ms visionario Nietzsche, nues-
tra salud admitiendo que entre los hombres de hoy
y los de ese remoto futuro sea posible la existencia de
un nosotros llegar a ser la que l llam Grosse
Gesundheit, Gran Salud.
En el mundo que anuncia Zaratustra no dejarn de
existir la enfermedad y el dolor, pese a las profecas
tan necias ante los exigentes ojos de Nietzsche a
que desde hace ms de un siglo viene entregndose el
optimismo filisteo de los cultivadores de la ciencia;
pero el hombre habr aprendido a conocer el sentido
positivo terrenalmente, ultramundanamente positivo
que la enfermedad y el dolor poseen. Advendr enton-
ces para la Humanidad el reino de la physis transfigu-
rada (das Reich der verklarten Physis; sabindolo o
sin saberlo Nietzsche seculariza y transpone a un futu-
ro histrico y no escatolgico la idea cristiana del cuer-
po glorioso) y se producir entre los hombres una
aceptacin afirmativa del carcter general de la vida
(Jasagen zum Gesamt-Charakter des Lebens; expresin
que deliberada o indeliberadamente tambin seculariza
y proyecta hacia el futuro otra idea cristiana, la de la
anakephalaiosis o recapitulacin). Tales sern los prin-
cipales rasgos antropolgicos e histricos de la Gran
Salud que en sus aos finales para todos los hombres

242
esperaba el enfermo Federico Nietzsche. Puesta por la
historia ante la tarea de procurarla, la Humanidad en-
tera deber crear una medicina de la cultura, no slo
de los cuerpos y las almas individuales (otra vez la uto-
pa de Novalis), de la cual el mdico tendra que ser
muy principal coagonista.
Perduracin de la enfermedad, bajo la forma que
sea, y del dolor de ser hombre; expresin de la grandeza
de nuestra humana condicin comprendiendo mejor y
ms hondamente que hoy el sentido de la enfermedad
y el dolor, sin mengua de seguir luchando contra ellos;
por tanto, conversin de la enfermedad y sus equiva-
lentes en momentos positivos de la empresa de ir lo-
grando nuestra humana perfeccin. Por debajo de sus
arrebatos oraculares, tal parece ser en su esencia el fu-
turo que para el mdico y la medicina imagin so
el Nietzsche de As hablaba Zaratustra. Locura pro-
ftica, como la mana de tantos Dilogos de Platn, o
locura a secas, como la que actuando sobre la corteza
cerebral produce el treponema de Schaudinn? No lo sa-
bemos. Como titulares beneficiarios de nuestra fabulo-
sa investigacin cientfica, los hombres de hoy sabe-
mos tan slo lo que sibilinamente dicen unas solemnes
letras de bronce sobre la fachada del Archivo Nacional
de Washington: The past is only prologue, Tan slo
prlogo es el pasado. Prlogo de qu? Por lo pronto,
sta es hoy la general certidumbre, de un futuro en
el cual los hombres, ms sanos y ms fuertes que nos-
otros, no se habrn trocado, sin embargo, en animales
inteligentes y alegres, y los mdicos como ayer en las
ciudades de la antigua Grecia, como hoy en los hospi-
tales del planeta entero seguirn siendo eficaces agen-
tes de la esperanza humana sobre la tierra.

243
 CAPTULO SEXTO

TENSIONES INTERNAS DE LA MEDICINA

ACTUAL

Tal vez no sea inoportuno recapitular muy breve-

mente el punto de partida de esta sinptica exposicin.
En la medicina actual, veamos, se integran ms o me-
nos armoniosamente entre s tres rdenes de hbitos in-
telectuales, tcnicos, ticos y sociales:
a) Los que vienen repitindose sin modificacin
esencial a partir de su aparicin en la historia, bien
desde el origen mismo de sta (por ejemplo, el de con-
vertir en voluntad de ayuda al enfermo el sentimiento
ambivalente de ayuda-abandono que el espectculo de
la enfermedad inmediatamente produce), bien desde un
ayer ms o menos precisamente datable (por ejemplo,
la consideracin de la medicina como tcnica lato sen-
su, vigente entre los hombres desde la Grecia clsica).
b) Los que proceden de la sucesiva elaboracin per-
fectiva, o acaso defectiva, de creaciones cientficas, con-
ceptuales, tcnicas, estimativas o institucionales pertene-
cientes a una situacin histrica anterior a la nuestra
(por ejemplo, la prctica de la autopsia anatomopatol-
gica o de la auscultacin).
c) Los consecutivos a la mentalidad y a las diversas
245
creaciones propias de la poca que los mdicos de hoy
con verdad podemos llamar nuestra. Reducidos a
los cuatro en mi opinin descollantes (extrema tecnifica-
cin instrumental de la medicina, creciente colectiviza-
cin de la asistencia mdica, personalizacin del enfer-
mo en cuanto tal, prevencin de la enfermedad y
promocin de la salud), estos ltimos, los ms estricta-
mente actuales, han sido tema exclusivo de las pginas
precedentes.
Ahora bien: siendo esos cuatro hbitos o rasgos lo
que realmente son, pueden existir uno junto a otro
sin que entre ellos se produzca alguna tensin? Con su
grandeza y su finura tan fabulosas, podra la medici-
na actual no ser, tomada en su conjunto, una realidad
internamente conflictiva? Como remate del cuadro tra-
zado, estudiaremos ahora las tensiones internas de esa
medicina; empeo que en mi opinin no podr ser sa-
tisfactoriamente cumplido sin distinguir en ellas las que
directamente proceden de la actualidad misma, ten-
siones ocasionales, y las que tienen su origen en la
constitucin misma del quehacer mdico y pertenecen,
por tanto, a cualquier situacin histrica de ste, ten-
siones esenciales.

I. TENSIONES OCASIONALES

Son, acabo de decirlo, aquellas que dependen de la

mutua relacin entre los cuatro grandes rasgos de la
medicina actual. Por tanto no contando otras, por
irrelevantes, las que existen entre la tecnificacin de
la medicina y la colectivizacin de la asistencia mdica,

246
entre la tecnificacin del acto mdico y la personali-
zacin del enfermo en cuanto tal, entre esta personali-
zacin y aquella colectivizacin y entre la prevencin de
la enfermedad y la prctica de tratarla.

1. Entre la tecnificacin y la colectivizacin

La tecnificacin instrumental de la medicina y la co-

lectivizacin de la asistencia al enfermo no son sino
dos aspectos de un mismo empeo: la racionalizacin
de la prctica de la medicina. El computador diagnsti-
co racionaliza al mximo la operacin de colocar so-
bre un proceso morboso la etiqueta que le tipifica y le
hace cientficamente inteligible, y a su vez, la distribu-
cin de una abigarrada masa humana en grupos some-
tidos a un rgimen asistencial uniforme, otorga mxima
racionalizacin a la tarea de atender tcnicamente sus
enfermedades. En principio, pues, uno y otro hbito
de la medicina se complementan entre s. Sigamos con
ese ejemplo del computador diagnstico y sin esfuerzo
advertiremos la enorme utilidad de su empleo en un
consultorio donde se acumulen enfermos socialmente
asegurados.
Pero acontece que la tecnificacin instrumental es
cara, y hasta muy cara, si los beneficios que ella con-
cede han de llegar real y eficazmente a toda la pobla-
cin asegurada, en principio, a todos los ciudadanos
de un pas. De ah la existencia de tensiones y conflictos
de carcter econmico y administrativo entre esa ex-
tremada tecnificacin y la colectivizacin de la asisten-
cia. Problemas econmicos: cunto dinero es necesa-
rio para que en una sociedad desaparezca de veras y

247
para siempre la diferencia entre la medicina para ri-
cos y la medicina para pobres?; de dnde puede
y debe salir ese dinero? Muchas veces lo he dicho:
mientras la cuanta de los gastos de carcter militar siga
siendo la habitual en los pases occidentales, la asisten-
cia mdica no podr llegar a ser la que a una piden el
reformador exigente, el enfermo menesteroso y el m-
dico concienzudo. En Espaa deca hace meses uno
de nuestros ms prestigiosos diarios mueren anual-
mente 6.000 personas por falta de rones artificiales.
Problemas administrativos y logsticos. Cmo debe or-
ganizarse y distribuirse la asistencia mdica para que sus
servicios lleguen con rapidez y eficacia a todas partes?
Hasta hace muy poco no s si hoy habrn cambiado
las cosas en toda la Andaluca occidental no exista
ms que una sola unidad coronaria.

2. Entre la tecnijicacin y la personalizacin

La tecnificacin de la prctica mdica la esquematiza

y automatiza, la reduce a ser una suma de rtulos su-
perficiales, nombres de medicamentos y cifras estads-
ticas; la personalizacin del enfermo, en cambio, la
individualiza en profundidad, trata de llegar a una
comprensin integral de cada proceso morboso. Una
tensin, a veces un conflicto, tiene que producirse ne-
cesariamente entre ellas; tensin y conflicto en cuya
estructura se mezclan dos momentos, uno mental (m-
dicos expeditivos, con una mentalidad muy proclive
a la tecnificacin instrumental; mdicos cavilosos, con
una mentalidad muy inclinada al anlisis detenido y
multilateral de cada caso) y otro econmico (nmero

248
 de mdicos necesario para que la asistencia al paciente
sea a la vez tcnica, colectivizada y personalizadora).
Entre tantas posibles, una dramtica muestra de la
tensin entre la tecnificacin de la vida hospitalaria
y la personalizacin de la ayuda al enfermo. Hace
poco (1971), en una ciudad francesa, Cambrai, un error
en la supermecanizada organizacin de los servicios
quirrgicos ha costado la vida a un nio, Jrme M-
resse, afecto de algo tan leve como una pequea he-
rida supurada del pulgar de la mano izquierda. El
escritor Jean Cau comenta as el suceso: Es terrible
este mundo que se deshumaniza y en el que el cuerpo
y el alma mezclados al azar, son lanzados a los compu-
tadores, a las estadsticas, las grficas, las curvas y
las reglas, y descompuestos en cifras, trazados, etique-
tas, frmulas y nmeros. En ciertos pases, el enfermo
ha quedado reducido a ser no ms que una serie de
tarjetas perforadas; de ellas caen el diagnstico y el
tratamiento. El paciente no sabe lo que tiene y no
sabe lo que toma. Helo aqu, pasmado, con su tarjeta,
ilegible para l, en la mano; su tarjeta, un simple con-
junto de datos reducido a cifras y consumidor de cifras.
Un objeto. Una mquina. Un cero. Pero que tiembla y
que dara todo al mundo acaso hasta su vida por-
que se le preguntase su nombre y una voz humana le
dijese: 'Te cuido porque tengo por ti un poco de
amistad e incluso un poquito de amor'.
Descontemos todo lo que el caso del nio Jrme M-
resse tenga de excepcional. Concedamos que en el co-
mentario de Jean Cau haya un adarme de buen melo-
dramatismo literario. Sepamos, por otra parte, dar a
las tarjetas perforadas todo el valor que realmente tie-
nen. Aadamos sin demora que no siempre van las co-

249
sas as en los grandes hospitales modernos; ah est
aunque se trate, es cierto, de una versin espectacu-
lar y un poco edulcorada del mundo hospitalario nor-
teamericano la famosa serie televisiva que lleva por
ttulo Medical Center... Con todo, quin podra negar
que entre la tecnificacin de la prctica mdica y la
personalizacin de la ayuda al enfermo existe una ten-
sin con frecuencia no fcil de resolver?

3. Entre la personalizacin y la colectivizacin

La personalizacin de la ayuda mdica, la constante
visin del enfermo, en tanto que tal enfermo, como una
realidad personal, no como un simple objeto somtico
y psquico, es en verdad posible dentro de una asisten-
cia ampliamente colectivizada? El gran dermatlogo
y sifiligrafo parisiense Alfred Fournier pasaba su con-
sulta pblica en el Hpital Saint-Louis haciendo que
los enfermos se dispusieran en fila india y desfilasen
ante l uno tras otro, mostrndole rpidamente sus le-
siones. Procediendo as, hubiese sido posible el diag-
nstico polidimensional que del chancro sifiltico de
una solterona puritana recurdese lo dicho en pginas
anteriores hizo el psiquiatra norteamericano K. Men-
ninger? Como en el caso anterior, dos momentos en la
estructura de esta no menos indudable tensin: uno
tcnico (consecutivo a la adecuada formacin del m-
dico para que con la rapidez mxima o con la m-
nima morosidad, como se quiera sea capaz de llevar
a trmino diagnsticos y tratamientos realmente per-
sonalizadores), otro econmico (determinado por el
tiempo que el clnico debe dedicar a cada enfermo y
por la cantidad de mdicos que una asistencia realmente

250
personalizadora de tan inexcusable modo exige;
time and physicians are money). En el otoo de 1972,
6.000 prcticos franceses han participado en las jorna-
das de perfeccionamiento profesional denominadas En-
tretiens Bichat. He aqu un fragmento del informe
sobre los resultados del cursillo en cuestin: Los par-
ticipantes han puesto en tela de juicio su propia for-
macin, que no les ha preparado para desenmascarar
las enfermedades psicosomticas, no obstante ser las
responsables de ms de la mitad de los casos que se
presentan ante ellos. La novedad ms importante de
estos Entretiens ha sido as, tal vez, la toma de con-
ciencia, por parte del mdico prctico, de que los en-
fermos tienen un alma.

4. Entre la prevencin y la curacin

En cuanto que preventor de la enfermedad, el mdi-
co es, acaso, el nico profesional que trabaja contra su
propio inters econmico. Pero sin mengua de tan evi-
dente y enaltecedora verdad, no es cierto que hay una
sorda tensin habitual entre la medicina preventiva y
la medicina curativa, a causa del carcter pblico
de aqulla y del carcter privado de sta? Por lo que
hace al mundo anglosajn, as lo apuntan Leavill y
Clark (Textbook of Preventive Medicine, 1953): no
obstante su mutua y diaria colaboracin, entre el Pu-
blic Health Officer y el Prvate Practitioner no deja de
existir un mutuo recelo. Algo anlogo debe decirse de
la relacin entre la que los norteamericanos llaman
medicina administrativa (mdicos directores de hos-
pitales, rectores de la poltica sanitaria, etc.) y la me-
dicina clnica.

251
 II. TENSIONES ESENCIALES

Son stas, nada ms obvio, las que se presentan en

cualquier situacin histrica, en cuanto que determina-
das por el hecho de ser la medicina al menos, desde
que se ha constituido en prctica profesional una acti-
vidad a la vez tcnica y social; por ser un sistema
particular, el mdico, dentro del general sistema so-
cial, cabra decir, empleando la actual terminologa
sociolgica (Talcott Parsons, Merton, etc.).

1. Estructura integral de la accin mdica

Frente a la simplificadora y falseadora imagen que

de la medicina suelen dar los libros con que de ordi-
nario se la ensea, por lo general slo atenidos a los as-
pectos cientficos y tcnicos de ella, la accin real del
mdico es el resulatdo de la ms o menos armoniosa
integracin de cuatro instancias concurrentes. Esa ac-
cin, en efecto, slo puede ser recta e integralmente en-
tendida refirindola (V. von Weizsacker) a las cuatro
siguientes coordenadas:
a) Su momento cientfico-tcnico. El mdico no actua-
ra como tal mdico, verdad elemental, si no poseyera
ciertos saberes tcnicos (saber auscultar, saber interpre-
tar un electrocardiograma, etc.) y, por consiguiente, si
no dispusiese de los saberes cientficos (morfolgicos,
fisiolgicos, etc.) que dicha posesin necesariamente exi-
ge. Pero si slo este momento, suyo fuese considerado, la
formacin del mdico vendra: a ser una suerte de etrea
252
ciencia-ficcin. Qu pensar de una indicacin terapu-
tica, si de ella no se dice el dinero que su empleo cuesta,
o de una regla diagnstica, si el clnico que la lee no
dispone de los recursos que su ejecucin requiere?
b) Su momento econmico. Lo que el mdico real-
mente hace con su enfermo depende por modo necesario
del nivel econmico del pas a que uno y otro pertene-
cen y de la orientacin de la vida econmica (socialis-
mo, capitalismo, diversas frmulas de compromiso entre
uno y otro) vigente en l. Desconocer esta verdad sera
cerrar los ojos a la luz.
c) Su momento poltico. Sea o no sea la poltica
medicina en gran escala, oomo hace un siglo sostuvo
Virchow, lo cierto es que la ndole de la vida poltica
de un pas influye realmente a veces del modo ms
aparatoso, recurdense las terribles consecuencias de or-
den mdico que trajo consigo la poltica de la Alemania
nacionalsocialista; a veces de la manera ms clandesti-
na, pinsese en los mdicos que ac y all se ven obli-
gados a desconocer las lesiones consecutivas a la tor-
tura policaca sobre la prctica real de la medicina.
Spalo l o no lo sepa, acptela sin reservas o con ellas,
el mdico acta dentro de la poltica de su pas y, en
cuanto que tal mdico, es por ella de alguna manera
afectado.
d) Su momento tico. Todo acto mdico, en efecto,
se halla informado por doble instancia tica, correspon-
diente una a la moral privada que el mdico mismo
profese y dependiente la otra de la moral pblica vi-
gente a la sociedad en cuyo seno acta.

253
2. Diversas lneas tensionaes

Esta cudruple determinacin de la actividad del m-

dico demostrable, si uno afina la mirada y apura la
documentacin, tanto en una polis de la Grecia clsica
como en los hospitales de Manhattan o en los consulto-
rios privados de Hartley Street lleva inexorablemente
consigo la aparicin de diversas lneas tensionaes en
la ms real realidad, valga la redundancia, del cotidiano
ejercicio de la medicina. Por lo menos, las que siguen:
a) Las tensiones dimanantes de la diferencia en el
nivel de la formacin de los distintos mdicos de un
mismo pas o de un mismo grupo social. En el curso
de unas jornadas de perfeccionamiento mdico que hace
un par de aos se celebraron en determinada regin es-
paola de labios del profesor universitario que las ha-
ba organizado conozco el hecho, uno de los asis-
tentes tuvo la sinceridad de decir a quienes trataban
de ponerle tcnicamente al da: Hablan ustedes un
lenguaje cientfico que con la medicina que antao me
ensearon yo ya no soy capaz de entender.
b) Las tensiones dependientes de la mentalidad del
mdico en cuanto tal. Hay mdicos ms o menos cien-
tficos, ms o menos optimistas, ms o menos re-
cetadores, ms o menos iatrognicos, ms o menos
cooperativos y, por tanto, diversamente dispuestos a
la accin conjunta o a la consulta con el colega; todo
lo cual puede determinar, y con frecuencia determina,
conflictos ms o menos graves en el interior del cuerpo
mdico y en la relacin entre l y la sociedad de que es
parte.

254
 c) Las tensiones producidas por la diversidad en a
ideologa no mdica del clnico y del enfermo. He aqu
unas cuantas posibilidades: que el mdico y su paciente
sean individualistas o socialistas; que sean religiosos o
no o que, sindolo, pertenezcan a la misma confesin
o a una confesin distinta; que ticamente sean o no
sean personas escrupulosas; que se hallen acordes con
la ideologa poltica oficialmente profesada en su pas
o que discrepen de ella. Mil distintas posibilidades,
como se ve, en favor o en detrimento de un correcto
ejercicio diario de la medicina.
d) Las tensiones causadas por la desigualdad econ-
mica entre los distintos mdicos, bien porque dentro de
su propio pas sea muy grande el desnivel entre los
profesionalmente encumbrados y los que no lo son,
bien porque los de un pas pobre, por la razn que sea,
se ven obligados a tratar con los de un pas opulento.
e) Las tensiones que pueda suscitar la generacin a
que el mdico pertenezca. Hay, en efecto, mdicos vital
o biogrficamente jvenes y mdicos vital o biogrfica-
mente viejos, y no es necesaria una gran documentacin
o una gran experiencia para saber que este hecho es
hoy causa frecuente de situaciones conflictivas en la
prctica de la medicina.

255
 EPILOGO

Destinado a figurar en su portada, el ttulo de un

libro en este caso, La medicina actual es a la vez
un ofrecimiento y una peticin: pide la atencin de su
posible lector y ofrece lo poco o lo mucho que su
texto contenga. Situado al trmino de sus pginas, el
eplogo, en cambio, debe ser algo as como una con-
fidencia del autor a quien ha tenido la fineza de leerle:
Mira, amigo, lo que yo he querido decirte con todo
lo que precede es esto y esto. Por favor, jzgame te-
niendo en cuenta esta intencin ma.
Con mi libro sobre la estructura y el sentido de la
medicina actual yo he querido explicar a los no mdi-
cos lo que est pasando en un dominio de la vida hu-
mana que por fuerza habr de interesarles, aunque no
estn enfermos y no sean enfermizos, y suscitar en los
mdicos dos reflexiones complementarias, relativa una
a la grandeza de la actual medicina y tocante la otra a su
ineludible transitoriedad, si se quiere, a su flaqueza.
Hace casi medio siglo, Bernard Aschner, notable m-
dico e investigador suizo, public un libro aparatosa-
mente titulado Die Krise der Medizin, aludiendo a la
257
17
que en su opinin, y por no saber dar cuenta suficien-
te de la unitaria totalidad de nuestro organismo, estaba
sufriendo la medicina oficial o acadmica. Alguna
razn tena Aschner por aquellos aos; pero si entonces
haba una crisis en la medicina, sta, como la de la f-
sica a comienzos de nuestro siglo, no era sino de creci-
miento. En efecto, no parece cosa muy exagerada afir-
mar que si sobre la superficie del planeta hay hombres
desde hace quince o veinte mil siglos, como nos ensean
los actuales paleontlogos, en el ltimo desde 1870
hasta hoy ha progresado ms la medicina que en todos
los anteriores. Lector: si eres mdico, cuando prescri-
bas un antibitico, practiques o aconsejes el transplante
de un rgano, bucees sin perderte en el subconsciente de
tus enfermos, ordenes un tratamiento radioterpico o
una vacunacin preventiva o establezcas un rgimen
diettico, piensa en la grandeza histrica de lo que
haces y recuerda con agradecimiento los nombres de
quienes con su inventiva y su esfuerzo hicieron posible
tu hazaa. Replicando al Napolen de la batalla de las
Pirmides, el mdico actual puede decir a quienes le
rodean: Desde la base de esta prescripcin ma, quin-
ce mil siglos la potencian.
Pero cuanto llevo escrito no llegara a cumplir bien
la intencin que yo me he propuesto si a la conciencia
de tan indudable grandeza por azar se aadiesen la
jactancia o el narcisismo. La fabulosa medicina actual
es, en efecto, tcnicamente insuficiente, porque frente
a muchas dolencias no podemos hacer nada, y asisten-
cialmente inmadura, porque todos nuestros sistemas de
colectivizacin exigen reformas importantes, y profe-
sionalmente injusta, porque no son pocos los pases en
que las diferencias econmicas entre los mdicos reba-

258
san lo tolerable, y cientficamente insatisfactoria, porque
entre otras cosas todava no somos capaces de ar-
ticular de manera aceptable lo que del hombre en-
fermo sabemos, vindole por un lado como simple
organismo vivo y mirndole por otro como autntica
persona. Pretendo, pues, que este libro mo proyecte
hacia el futuro los ojos de todos; con voluntad de crea-
cin en los capaces de crear, con espritu de servicio en
cuantos puedan ayudar a que sea posible tal creacin,
con nimo a la vez exigente, generoso y confiado en
quienes carezcan de talento para la creacin y de re-
cursos para la ayuda. Slo con la cooperacin de todos
podr ser real y verdadera la grandeza de la medicina
actual. Porque en la vida histrica del hombre slo es
real y verdaderamente grande una situacin cuando se
halla grvida de porvenir, como dira Leibniz, y cuando
ese porvenir va a ser mucho mejor que el presente.

259
 HORA H

Ensayos y documentos
Una coleccin abierta a todas las preocupaciones, a todas
las corrientes del pensamiento vivo d e hoy o de ayer, y
especialmente orientada hacia las cuestiones y los problemas
que m s d e cerca tocan a los pases hispnicos. Una seleccin
rigurosa d e las obras m s actuales y de los autores m s re-
presentativos, en u n a serie de libros al alcance todos.

TTULOS P U B L I C A D O S

1. ENRIQUE R U I Z GARCA: El libro rojo del rearme.

2. ANTONIO TOVAR: LO medieval en la conquista y otros
ensayos americanos.
3. JOAN FUSTER: El hombre, medida de todas las cosas.
Prlogo d e Joaquim Molas.
4. JULIO CARO BAROJA: El mito del carcter nacional. Medi-
taciones a contrapelo.
5. FRANCISCO P I Y MARGALL: El reinado de Amadeo de Saboya.
La Repblica de 1873.
Prlogo de Antoni Jutglar.
6. PEDRO LAI'N ENTRALGO : Ciencia y vida.

7. ANDR MARCHAL: Integracin y regionalizacin en la eco-

noma europea.
Prlogo de Jess Prados Arrarte.
8. JOEL SERRO : Portugal: del sebastianismo al socialismo.
9. CARLOS CASTILLA DEL P I N O : Vieja y nueva psiquiatra.
10. JOS L U I S ABELLN: Mito y cultura.

11. FERNANDO CHUECA GOITIA: Invariantes castizos de la arqui-

tectura espaola. Invariantes en la arquitectura hispano-
americana. Manifiesto de la Alhambra.
12. SALVADOR GINER: La sociedad masa: ideologa y conflicto
social.
13. UNAMUNO-MARAGAIX: Epistolario y escritos complementa-
rios.
Prlogo: P . Lan Entralgo. Eplogo: D. Ridruejo.
14. PAULINO GARAGORRI: La tentacin poltica.
15. EDWARD S K I L S : Gnesis de la Sociologa contempornea.
Prlogo d e Salvador Giner.
16. MARIA MANENT: Palabra y poesa y otras notas crticas.
17. ANTONI JUTGLAR: Mitologa del neocapitalismo.
18. DOMINGO GARCA SABELL: Testimonio personal.

19. JSE JIMNEZ BLANCO, AMANDO DE MIGUEL, L U I S GARCA

SAN MIGUEL, ESTEBAN PINILLA DE LAS HERAS, CARLOS MOYA,
JESS AGUIRRE, ANTONI JUTGLAR, DOMINGO GARCA SABELL,
JORDI SOL TURA, JESS PRADOS ARRARTE, y o t r o s : Las
ideologas en la Espaa de hoy (Coloquio).
20. VCTOR PREZ D A Z : Cambio tecnolgico y procesos edu-
cativos en Espaa.
21. JOS ANTONIO MARAVALL: Teatro y literatura en la sociedad
barroca.
22. GUILLERMO DAZ-PLAJA: El intelectual y su libertad.
23. RICARDO MACAS PICAVEA: El problema nacional: hechos,
causas y remedios.
Introduccin, enlaces y notas de Fermn Solana.
24. MARIANO Y JOS LUIS PESET: Muerte en Espaa (Poltica
y sociedad entre la peste y el clera).
Prlogo d e Pedro Lan Entralgo.
25. J. P . OLIVEIRA MARTINS: Historia de la civilizacin ibrica.
Prlogo d e Jos Antonio Maravall,
26. LUIS ROSALES: Teora de la libertad.
27. ENRIQUE TIERNO GALVN: La rebelin juvenil y el problema
en la Universidad (segunda edicin, ampliada).
28. G. W. P . HEGEL: La razn en la historia.
Introduccin: Antonio Truyol.
29. FERNANDO PONCE: La sociedad sin fronteras.
30. RICARDO GULLN: De Goya al arte abstracto.
31. VALENT ALMIRALL: Espaa tal como es (La Espaa de la
Restauracin).
Prlogo: Antoni Jutglar.
32. Luis GARCA SAN MIGUEL: La sociedad autogestionada: una
utopa democrtica.
Prlogo: Dionisio Ridruejo.
33. JESS REYES HEROLES: La historia y la accin (La Revolu-
cin y el desarrollo poltico de Mxico).
34. ANTONIO FONTN, FRANCISCO DE P . BURGUERA Y AMANDO DE
MIGUEL: Madrid, pgina 3.
35. FRANCISCO VEGA D A Z : El hombre y su corazn (Introduc-
cin a una cardiologa antropobiogrfica).
Prlogo: Julin Maras.
36. ALEKSI BOGOLIBOV: Un hroe espaol del progreso:
Agustn de Betancourt.
Prlogo: Julio Caro Baroja. Eplogo: Jos Antonio Gar-
ca-Diego.
37. ALEXIS DE TOCQUEVILLE: Inditos sobre la Revolucin.
Introduccin: Dalmacio Negro.
38. Dionisio Ridruejo: Entre literatura y poltica.
39. JULIO SENADOR: Desde Castilla.
Seleccin de textos y prlogo: Csar Armando Gmez.
40. MANUEL MEDINA: La teora de las relaciones internacionales.
Prlogo: Antonio Truyol.
41. DAVID RICARDO: Principios de Economa Poltica y de
Tributacin.
Traduccin y prlogo: Valentn Andrs Alvarez.
42. CAMILO JOS CELA: A vueltas con Espaa.
Prlogo: Dionisio Ridruejo.
43. PEDRO LAN ENTRALGO : La medicina actual.

44. EDUARDO MENNDEZ-VALDS GOLPE: Separatismo y unidad

(Una mitificacin histrica).
Prlogo: Ramn Pieiro.