b raz j i nfe ct d i

s.2 01
4;18(5):526534

The Brazilian Journal of

INFECTIOUS DISEASES
www.elsevier.com/locate/bjid

Artculo de revisin

Recomendaciones para el
tratamiento de osteomielitis
Ana Lucia L. Limaa, Priscila R. Oliveiraa,, Vladimir C. Carvalhoa, Sergio
Cimermanb, Eduardo Savioc, on behalf of the Diretrizes Panamericanas para el
Tratamiento de las Osteomielitis e Infecciones de Tejidos Blandos Group
a Universidade de So Paulo, So Paulo, SP, Brazil

b Instituto de Infectologia Emlio Ribas/Universidade de Mogi das Cruzes, So Paulo, SP, Brazil

c Universidad de la Republica, Montevideo, Uruguay

RESUMEN

Con los avances en el tratamiento quirrgico, la terapia con antibiticos, los recursos actuales para el
diagnstico preciso y los enfoques diferenciados para cada tipo de osteomielitis, se estn obteniendo
mejores resultados en el tratamiento de esta enfermedad. Despus de una cuidadosa revisin de la
literatura llevada a cabo por un equipo multiprofesional, algunas conclusiones se hicieron con el fin de
guiar el enfoque mdico para diferentes tipos de osteomielitis, con el objetivo de obtener mejores
resultados clnicos y reducir los costes sociales de esta enfermedad. Se discute la osteomielitis aguda y
crnica, la presentacin de los conceptos epidemiolgicos generales y los sistemas de clasificacin de
uso comn. Se tratan las principales directrices para la clnica, laboratorio y diagnstico por imagen de
las infecciones, as como las directrices para tratamientos quirrgicos y antimicrobianos, y el papel del
oxgeno hiperbrico como tratamiento adyuvante.

ANTECEDENTES

Con los avances en el tratamiento quirrgico, la terapia con antibiticos, los recursos actuales para el
diagnstico preciso y los enfoques diferenciados a cada tipo de osteomielitis, se estn obteniendo
mejores resultados en el tratamiento de esta enfermedad. Por otra parte, como resultado de
traumatismos de alta energa con grandes daos a los tejidos blandos que requieren tratamientos ms
agresivos para las fracturas abiertas y cerradas, hemos visto un mayor nmero de infecciones
resultantes de los procedimientos quirrgicos relacionados con estas lesiones traumticas, que a
menudo toman la forma de la osteomielitis postraumtica y las infecciones graves de los tejidos blandos.
En este escenario, con el aumento progresivo de las lesiones traumticas y sus complicaciones
asociadas, osteomielitis - en particular osteomielitis postraumtica - es un significante problema de
salud pblica. El objetivo de este artculo de revisin es indicar algunas recomendaciones basadas en la
evidencia cientfica que guiar el enfoque mdico a diferentes tipos de osteomielitis, con el objetivo de
obtener mejores resultados clnicos y la reduccin de los costes sociales de esta enfermedad. Se discuten
la osteomielitis aguda y crnica, con la presentacin de los conceptos epidemiolgicos generales y los
sistemas de clasificacin de uso comn. Se tratan las principales directrices para diagnostico clnico, de
laboratorio y por imagen de las infecciones, as como las directrices para tratamientos quirrgicos y
antimicrobianos, y el papel del oxgeno hiperbrico como tratamiento adyuvante. Las conclusiones de
esta revisin multidisciplinaria se resumen a continuacin.

I. Qu clasificacin se debe utilizar?

1. Una clasificacin ideal de la osteomielitis debe considerar los diferentes aspectos que influyen en su
fisiopatologa, abordando todas las posibles etiologas y los parmetros de evolucin temporal. Tambin
debe estar estrechamente correlacionada con los datos histolgicos y debe incluir propuestas para el
tratamiento en cada clasificacin. En general, se recomienda la clasificacin Waldvogel por su mayor
aplicabilidad clnica, y la Cierny y Mader por sus propuestas de tratamiento quirrgico claramente
definidas. (Tablas 1 y 2).

Tabla 1 Clasificacin de Waldvogel

Caractersticas

Mecanismos de infeccin del hueso

Hematogena Secundaria al transporte de bacterias a
. travez de la sangre. La mayora en nios.
Contigua Inoculacin Bacteriana desde un foco
adyacente. Ej: osteomyelitis
postraumatica, infecciones relacionadas
con dispositivos protsicos.
Asociada con Infecciones que afectan los pies en
insuficiencia pacientes con diabetes, lepra o
vascular insuficiencia vascular perifrica.

Duracin de la infeccin
Aguda Episodios iniciales de osteomielitis.
Edema, formacion de pus,congestin
vascular, trombosis de los pequeos
vasos
Crnica Recurrencia de casos agudos. Largas
areas de isquemia, necrosis y secuestro
seo.
Adapted from Ref. 2.

Tabla 2 Clasificacin de Cierny y Mader

Caractersticas

Etapa anatmica
1 Medular Infeccin restringida a la mdula sea
2 Supercial Infeccin reducida a la cortical del hueso
3 Localizada Infeccin con bordes claramente definidos,
preserva la estabilidad del hueso.
4 Difusa Infeccin extendida por toda la
circunferencia del hueso con inestbilidad
antes o despus del desbridamiento.

Clasificacin del husped

A Saludable Paciente sin comorbilidades
Bl Compromiso Fumador, linfedema crnico, estasis
venosa local, artritis, grandes cicatrices,
. fibrosis por radioterapia
Bs Compromiso Diabetes mellitus, malnutricin, falla renal
sistmtico o heptica , hipoxia crnica,
neoplasia, extremos de la edad.
C Condiciones Tratamiento quirurgico tiene mayor
clnicas pobres riesgo que la osteomyelitis.

Adapted from Ref. 3.

II. Qu pruebas subsidiarias son importantes para el diagnstico de la osteomielitis?

2. El diagnstico de la osteomielitis considera una gama de signos y sntomas clnicos, pruebas de
laboratorio, estudios de imagen y anlisis histolgicos, as como la identificacin de patgenos por
medio de tejido seo o cultivos de sangre.

3. En cuanto a las pruebas de laboratorio, el recuento de leucocitos en suero y los marcadores

inflamatorios, tales como la tasa de sedimentacin globular de eritrocitos (VSG) y la protena C-reactiva
(CRP), pueden ayudar en el diagnstico inicial de la osteomielitis. Sin embargo, stas son pruebas no
especficas y son ms tiles en el control del tratamiento.

4. La histologa de las muestras biolgicas se lleva a cabo en todos los casos sospechosos, la biopsia sea,
de tejidos blandos y muestras de hueso confirman el diagnstico de osteomielitis.

5. Un diagnstico definitivo de la osteomielitis se obtiene con identificacin microbiolgica del patgeno

en el hueso, a travs de una biopsia de mdula. Las muestras obtenidas a travs de hisopos de la fstula
o secreciones usadas en cultivos darn lugar a resultados falsos positivos, ya que identifican los
microorganismos que colonizan la piel. Al menos tres muestras diferentes de tejido seo se deben
obtener, a fin de aumentar la positividad de la prueba. La terapia antimicrobiana debe iniciarse despus
de la recogida de muestras de cultivo o al mismo tiempo que la induccin anestsica. Si es posible, los
pacientes no deben utilizar antibiticos dos semanas antes de la recogida de muestras de cultivo. En los
casos de osteomielitis con osteosntesis o en artroplastias infectadas, la sonicacin de los implantes
aumenta la identificacin de patgenos de forma significativa.

6. El uso de mtodos de imagen complementarios puede ser importante en el diagnstico precoz de la

osteomielitis. Tambin puede ayudar en el inicio rpido del tratamiento y seguimiento, lo que permite
modificar tratamientos ineficaces. En la osteomielitis aguda, una radiografa simple muestra la
osteomielitis slo despus de dos semanas. La resonancia magntica (RMI) es considerada el principal
tipo de imagen en la evaluacin de las infecciones seas, ya que puede detectar la osteomielitis en tres
a cinco das de la infeccin. La tomografa computarizada (TC) es de poca utilidad en el diagnstico de la
infeccin aguda, pero es importante para la investigacin de muestras de hueso y planificacin de la
ciruga. La gammagrafa sea de tres fases, la gammagrafa con Galio-67 y la tomografa por emisin de
positrones(PET-TC) son exmenes que ayudan en la diferenciacin de los casos dudosos.

III. Cules son las recomendaciones para el tratamiento de la osteomielitis?

7. El xito del tratamiento de osteomielitis, en particular en los casos relacionados con los implantes, se
encuentra estrechamente ligado al desbridamiento quirrgico y la terapia antibitica adecuada.

8. El uso de antibiticos empricos en la induccin de anestesia evita el riesgo de bacteriemia resultante

de la manipulacin quirrgica de la infeccin sin cobertura antibitica adecuada. Sin embargo, no
interfiere con la positividad de cultivos tomados durante el procedimiento. Tambin puede iniciarse
despus de recoger muestras de cultivo en pacientes no spticos.

9. Se recomienda la cobertura emprica de Staphylococcus aureus, dada la importancia epidemiolgica

de este agente. La prevalencia local de la resistencia a la meticilina, incluso en los casos adquiridos en la
comunidad, es variable y tambin debe ser observado.

10. Las infecciones agudas pueden ser tratadas inicialmente con limpieza quirrgica extensa asociada
con una terapia con antibiticos durante cuatro a seis semanas. Las infecciones crnicas deben ser
tratadas con desbridamiento quirrgico extenso, la eliminacin de cualquier implante y la terapia
antibitica que durante tres a seis meses.

Introduccin

La osteomielitis, nombrada por Nelaton en 1844, es una de las enfermedades ms antiguas reportadas
por la comunidad cientfica. Sin embargo, los datos epidemiolgicos disponibles son escasos,
probablemente debido a los diferentes mecanismos fisiopatolgicos implicados en la gnesis de la
enfermedad, lo que hace que sea difcil para estimar la incidencia y prevalencia en la poblacin general.
La osteomielitis puede ser definida como una inflamacin del tejido seo provocada por un agente
infeccioso. Esta infeccin puede ser hematgena, contigua a un foco infeccioso adyacente, o incluso el
resultado de la inoculacin bacteriana directa de un mecanismo traumtico. En general, la osteomielitis
hematgena es causada por un solo agente, mientras que otros tipos pueden mostrar infeccin
polimicrobiana. La osteomielitis hematgena tiene ms datos consolidados en la literatura mdica, y se
considera una enfermedad predominantemente peditrica, con un 85% de los pacientes de edad menos
de 17 aos. En pacientes adultos, se estima que el 47-50% del total de la osteomielitis son
postraumticas. Y la osteomielitis vertebral ocurre en 2-7% de los pacientes.

La osteomielitis crnica representa un importante problema de salud debido a su significativa

morbilidad y a su bajo rango de mortalidad. Esta infeccin se produce en aproximadamente el 5-50% de
las fracturas abiertas, en menos del 1% de las fracturas cerradas con osteosntesis, y en 5% de
enfermedad aguda hematgena. El principal problema asociado con la infeccin crnica del hueso es la
capacidad de los microorganismos para permanecer en el tejido seo necrtico durante largos perodos,
especialmente en los tejidos que no ha sufrido el desbridamiento quirrgico adecuado.

Sistemas de clasificacin para la osteomielitis

La osteomielitis es una enfermedad muy heterognea en su presentacin clnica, fisiopatologa y

tratamiento. Los diversos sndromes clnicos que componen esta entidad, aunque agrupados
bajo el mismo nombre, deben clasificarse en funcin de sus caractersticas comunes, lo que permite
la estandarizacin y la comparacin de los resultados de diferentes estudios clnicos.

Varios sistemas de clasificacin se han descrito en la literatura mdica, y la adopcin de cualquiera debe
ser adecuado para las particularidades de cada centro de tratamiento. Recientemente, nuevas
clasificaciones han sido descritas, sin embargo, se necesitan ms estudios clnicos antes de que puedan
ser adoptadas. En general, se recomienda la clasificacin de Waldvogel por su mayor aplicabilidad
clnica, y la de Cierny y Mader por sus propuestas de tratamiento claramente definidas.

Clasificacin de Waldvogel

Esta clasi fi cacin fue descrita en 1970 y sigue siendo el sistema ms importante y ampliamente utilizado
en estudios clnicos. Los autores dividen a la osteomielitis segn su fisiopatologa y la duracin de la
infeccin. Sobre la base de la fisiopatolgica, las infecciones son clasificadas en tres grupos: la
osteomielitis hematgena; osteomielitis secundaria a un foco contiguo de infeccin; y osteomielitis
asociada a insuficiencia vascular perifrica (Tabla 1). Sobre la base de la longitud de la evolucin, las
infecciones son clasificados como osteomielitis aguda y la osteomielitis crnica (recidivas). Los autores
no determinan un tiempo de evolucin que distinguir entre los casos crnicos y agudos.

Clasificacin de Cierny y Mader

La clasificacin de Cierny y Mader fue descrita en 1984, como un intento de abordar algunos aspectos
que no estaban cubiertos por las clasificaciones anteriores. En esta clasificacin, la osteomielitis se divide
de acuerdo a la anatoma sea y factores fisiolgicos del husped (Tabla 2). Los autores describen cuatro
etapas anatmicas, de acuerdo con la implicacin de la mdula, y tres tipos de husped, dependiendo
de las condiciones clnicas del paciente. Se desarroll principalmente para las infecciones en los huesos
largos.

Diagnstico

El diagnstico correcto de las infecciones seas presenta muchas dificultades, ya que muchas pruebas
no son ampliamente estandarizadas. Los signos y sntomas clnicos, junto con los marcadores
inflamatorios, tambin son inespecficos. Los exmenes por imgenes aclaran muy poco en la fase aguda
de la enfermedad y pueden no ser muy especficos en la fase crnica, y la obtencin de muestras de
tejido para cultivo no siempre ayudan confirmando el diagnstico. El diagnstico de osteomielitis
requiere un conjunto de signos y sntomas clnicos, pruebas de laboratorio, estudios de imagen, anlisis
histolgico y, finalmente, la identificacin de patgenos por medio de tejido seo o cultivos de sangre,
sobre todo en los casos de osteomielitis hematgena.

La sospecha clnica es crtica para iniciar la investigacin mdica, y sus manifestaciones dependen de
varios factores, tales como la longitud de la infeccin (aguda o crnica), sitio de infeccin y el tipo de
hueso involucrado.

En las formas agudas de la osteomielitis y en las de origen hematgeno, los sntomas locales, como
dolor, calor, edema y la hiperemia, y los sntomas sistmicos, como fiebre, malestar general, y adinamia,
aparecern en un mximo de dos semanas despus de la infeccin inicial. Sin embargo, la presentacin
clnica de la enfermedad puede ser muy variable. El diagnstico es ms fcil en los pacientes que
presentan una fstula cutnea o una herida abierta con exposicin sea despus de fracturas abiertas,
pero muy difcil en pacientes que tienen solamente dolor progresivo. En las formas crnicas de la
osteomielitis, la presentacin clnica es muy variable. Los sntomas sistmicos suelen estar ausentes y
los sntomas locales, como hiperemia, calor, edema y fistulizacin, a menudo aparecen
intermitentemente, o incluso aos despus del comienzo de la infeccin del hueso.

Pruebas de laboratorio

Las infecciones agudas se asocian a menudo con leucocitosis y neutrofilia - un cambio que raramente se
encuentra en la osteomielitis crnica. Los marcadores inflamatorios, como la VSG y la PCR, a menudo
son elevados en la osteomielitis hematgena aguda en nios. Sin embargo, stas son pruebas
inespecficas y son ms importantes en el control del tratamiento. Los niveles sricos de procalcitonina
para el diagnstico o seguimiento de la osteomielitis hematgena en nios o en pacientes diabticos no
resultaron ser eficaces en varios estudios. El nivel srico de interleucina-6 se estudia ms comnmente
como una herramienta de diagnstico de las infecciones del hueso asociadas con prstesis dela
articulacin.

Pruebas histolgicas

Las muestras de los huesos, tejidos blandos y secuestros seos deben ser enviados para su anlisis
histolgico despus de la biopsia o el desbridamiento quirrgico, ya que estos pueden confirman el
diagnstico de osteomielitis. En la osteomielitis aguda, los leucocitos polimorfonucleares son pre-
dominantes, mientras que en las formas crnicas, los linfocitos, osteoblastos y osteoclastos son
predominantes. En caso de sospecha de osteomielitis, el examen histolgico puede conducir a una
confirmacin diagnstica hasta del 50% de pacientes. Las muestras congeladas de tejidos seos
obtenidos durante la ciruga con ms de cinco neutrfilos por campo presentan una sensibilidad que va
del 43% al 84% y especificidad del 93-97% en las infecciones de hueso asociadas con implantes
ortopdicos.

Las pruebas microbiolgicas

Al menos tres muestras de hueso se deben obtener, a fin de aumentar la tasa de positividad de la prueba.
La terapia antimicrobiana debe iniciarse despus de la recogida de muestras de cultivo o al mismo
tiempo que la induccin anestsica. Si es posible, los pacientes deben dejar los antibiticos dos semanas
antes de la recogida de muestras de cultivo. Las bacterias de crecimiento lento, tales como
Propionibacterium acnes, pueden estar asociados con la osteomielitis con osteosntesis , y en estos casos
es importante prolongar el tiempo de incubacin de las placas de cultivo a un mximo de 14 das. De
hecho, los cultivos de mdula pueden producir resultados falsos negativos en hasta el 40 % de los casos,
especialmente en pacientes que usan antibiticos.

La sonicacin aumenta significativamente la identificacin de los patgenos cuando se produce la

osteomielitis en la presencia de osteosntesis, incluyendo artroplastias infectadas. La sonicacin consiste
en someter los implantes a ultrasonidos de baja frecuencia, con la consiguiente ruptura de la superficie
polimrica extracelular protectora de bacterias contenidas en un biofilm. Las bacterias del biofilm, as
liberadas en el lquido medio, son viables y se cultivan en medios de cultivo slidos y lquidos.
Diagnstico por imagen y medicina nuclear

En la osteomielitis aguda, la radiografa simple inicial no mostr ningn cambio. Despus de alrededor
de tres a cuatro das puede haber un aumento en los tejidos blandos. Los cambios en los huesos
aparecen despus de dos semanas, y las lesiones lticas mal delineados tambin se pueden observar,
simulando una lesin agresiva. Una reaccin peristica laminar es tambin evidente. La radiografa
simple tiene una tasa de positividad de slo el 20% despus de dos semanas, pero son necesarias para
descartar otras enfermedades ortopdicas (tumores, fracturas).

La RM se considera el principal tipo de formacin de imgenes en la evaluacin de las infecciones seas,

revelando cambios tan pronto como en el primer par de das de la enfermedad. El edema de mdula
sea tambin es evidente en la RM (como reas mal definidas de hiposeal en secuencia ponderada T1
e hiperseal en la T2, con realce post-contraste). A medida que la enfermedad progresa, abscesos
aparecen, con realce perifrico tpico en la fase de contraste. En los nios, la infeccin cruza
caractersticamente el cartlago de crecimiento, a diferencia de los cambios neoplsicos. La especificidad
de la RM es superior a la de la gammagrafa sea en el diagnstico de infeccin.

La TC es de poca utilidad en el diagnstico de infeccin aguda. Su papel se limita al estudio de secuestros

de hueso en caso de infeccin subaguda y crnica, lo que indica la actividad potencial de la infeccin.

La ecografa puede ser til, especialmente en los pacientes ms jvenes, ya que revela edema de los
tejidos blandos que rodean el hueso, el engrosamiento del periostio, y las colecciones subperisticas.
Un rea de hiperemia tambin se puede observar en el Doppler color. Este mtodo proporciona muy
pocos datos sobre la extensin intrasea, y es de uso limitado en este tema.

Los mtodos de imagen son de poca utilidad en el manejo teraputico de infecciones seas. Los cambios
radiogrficos todava pueden estar presentes, a pesar de un tratamiento adecuado. En estos casos, los
mtodos funcionales, especialmente TC-PET, juegan un rol importante.

La medicina nuclear utiliza radiotrazadores con propiedades biolgicas conocidas con el fin de delinear
una imagen de un proceso fisiolgico del organismo. Algunas de las indicaciones ms comunes de los
mtodos de medicina nuclear son en los casos de sospecha de osteomielitis con signos clnicos o
radiolgicos dudosos, cuando hay artefactos de imagen en los mtodos radiolgicos y en el seguimiento
del desarrollo o la respuesta al tratamiento.

PET-TAC es una tcnica que utiliza istopos emisores de positrones para formar imgenes, siendo el
principal el fluor-18 marcada como fluorodesoxigluosa. Proporciona una mejor resolucin espacial, una
mejor sensibilidad, y mejor especidicidad en comparacin con la gammagrafa convencional (96% y 91%,
respectivamente). Se puede considerar como una de las mejores tcnicas de medicina nuclear, pero es
un examen de alto costo y slo est disponible en algunos centros de diagnstico, lo que limita su uso.

La gammagrafa sea es un examen que ha sido histricamente utilizado para diferenciar la osteomielitis
de infecciones de tejidos blandos. Se utiliza radiotrazadores de difosfonato marcados con un isotopo
metaestable: tecnecio-99 (99mTc), y metileno difosfato (99m Tc-MDP) que es uno de los ms utilizados.

Se realiza el llamado modo trifsico: la primera fase con imgenes dinmicas adquiridas inmediatamente
despus de la inyeccin intravenosa del radiotrazador, por 1 min; la segunda fase, en estado
estacionario, con imgenes estticas de la regin de mayor inters, adquirido 5 min despus de la
inyeccin del radiotrazador; y la tercera fase, la fase tarda, con imgenes de todo el cuerpo, adquirida
despus de 2 h de la inyeccin del radiotrazador. Presenta una sensibilidad razonable (70-89%), pero
una baja especificidad (16-36%)

En la gammagrafa con galio se utiliza galio-67 citrato, un radiotrazador anlogo del hierro que se
concentra en los tejidos inflamados debido al mayor flujo sanguneo y al aumento de la concentracin
de transporte de hierro, al que se une. Debe ser utilizado en conjunto con la gammagrafa sea para la
evaluacin de los casos de osteomielitis, donde se muestra una mayor captacin del radiotrace e indica
la presencia de un proceso infeccioso activo.
La gammagrafa de Indio-111 con leucocitos marcados se considera el mejor mtodo de medicina
nuclear para la evaluacin de pacientes con osteomielitis, debido a que es independiente del
remodelamiento seo. Por ser un procedimiento de alto costo y difcil de implementar, est disponible
en muy pocos centros de diagnstico. Demuestra una buena sensibilidad (84%) y especificidad (80%).

El tratamiento antimicrobiano

La velocidad y el grado de penetracin de los antibiticos en los tejidos seos son vistos como factores
determinantes para el xito teraputico en osteomielitis. Por otra parte, la penetracin de un antibitico
en el tejido seo infectado depende de sus caractersticas farmacolgicas, el grado de vascularizacin,
buenas condiciones de los tejidos blandos, y la presencia de cuerpos extraos. La integracin de la
informacin relacionada con la concentracin en el tejido en la prctica clnica es un obstculo en el
proceso de seleccin de los antimicrobianos para el tratamiento de infecciones seas.

Los antibiticos con una relacin de concentracin sea elevada/suero

La decisin de la utilidad clnica de un antibitico en la osteomielitis debe combinar los estudios sobre
la concentracin sea con los resultados de los estudios clnicos en pacientes con osteomielitis.

La mayora de los estudios de penetracin sea se llevan a cabo en pacientes sometidos a ciruga de
reemplazo de cadera, y muestras obtenidas a partir de huesos estn infectadas. Con esto en mente, la
Tabla 3 muestra la concentracin sea de los antibiticos que se presentan en los estudios clnicos no
en seres humanos.

Tabla 3 Penetracin sea de antibiotics.

Antibiotico Intervalo de tiempo Hueso/ concentracin
desde la tima dosis srica
(h)

Amoxicilina 2 0.170.31
Amoxicilina + clavulanico 0.56 0.010.09
Ampicilina 0.254 0.110.71
Sulbactam 0.254 0.110.71
Piperacilina 1 0.180.23
Tazobactam 1 0.220.26
Oxacilina 1 0.11
Ertapenem 1.623.8 0.130.19
Ceftriaxone 0.28 0.070.17
Cefazolina 0.9 0.17
Cefepime 12 0.460.76
Ceftazidime 2 0.54
Eritromicina 0.252 0.180.28
Azitromicina 0.56.5 days 2.56.3
Clindamicina 12 0.210.45
Rifampicina 214 0.080.56
Rifampicina (osteomielitis) 3.54.5 0.57
Tigeciclina 424 0.351.95
Levooxacina 0.72 0.361.0
Ciprooxacina 0.513 0.271.2
Ciprooxacina (osteomielitis) 24.5 0.42
Vancomicina 0.76 0.050.67
Vancomicina (osteomielitis) 17 0.27
Linezolid 0.51.5 0.40.51
Linezolid (osteomielitis) 0.9 0.23
Daptomicina 2 1.08
Teicoplanina 416 0.50.64

Adapted from Refs. 40, 42.

Regmenes teraputicos en infecciones agudas y crnicas

El xito del tratamiento de la osteomielitis, en particular en los casos relacionados con los implantes,
depende del desbridamiento quirrgico extenso y de la terapia antibitica adecuados y eficaces

Iniciar con antibiticos empricos en la induccin de la anestesia evita el riesgo de bacteriemia resultante
de la manipulacin quirrgica de la infeccin sin cobertura antibitica adecuada. Sin embargo, no
interfiere con la positividad de cultivos tomados durante el procedimiento. Antibiticos empricos
tambin pueden iniciarse despus de recoger muestras de cultivo en pacientes no spticos.

La duracin del tratamiento antibitico vara de cuatro semanas a seis meses, y el tratamiento debe ser
ajustado en base a los resultados de los cultivos recolectados, donde necesiten. Infecciones agudas
pueden ser tratadas inicialmente con limpieza quirrgica extensa asociada a terapia antibitica durante
cuatro a seis semanas.

Las infecciones crnicas deben ser tratados con desbridamiento quirrgico extenso y la eliminacin de
cualquier material de sntesis, que pueden ser reemplazados durante el mismo procedimiento
quirrgico si hay indicacin ortopdica. Debido a la formacin de microorganismos, el tiempo total de
la administracin de antibiticos en estas infecciones es de tres a seis meses. Ver Tabla 4.

Antimicrobiano Especial - Rifampicina

No existe un rgimen antimicrobiano perfecto para cada situacin. La capacidad de rifampicina en

erradicar las bacterias de crecimiento lento en biofilm es bien conocida. Por lo tanto, la sugerencia de
aadir rifampicina a otro frmaco con actividad frente a S. aureus es recurrente en la literatura, pero
este frmaco no debe utilizarse como monoterapia.

Tratamiento quirrgico

Osteomielitis hematgena

Con el fin de optimizar el tratamiento quirrgico de la osteomielitis, es esencial estadificar la

enfermedad correctamente. Esto incluye investigar la actividad inflamatoria y pruebas de cultivo, y la
realizacin de exmenes de imagen. A veces la infeccin en el grupo de edad peditrica se puede
confundir con otras enfermedades oncolgicas que se producen en este grupo de edad.

El tratamiento quirrgico es obligatorio cuando el absceso est presente. El drenaje quirrgico asociado
con el desbridamiento se realiza despus de confirmacin del diagnstico por biopsia sea en la
habitacin del servicio, con todos los recursos de asepsia y antisepsia. El abordaje quirrgico puede ser
la ciruga abierta, la artroscopia o puncin/aspiracin y lavado. El uso de lavado bajo presin excesiva se
debe evitar, ya que adems de causar lesiones a las partes blandas y hueso, la presin puede inocular
microorganismos profundamente en los tejidos.

Tabla 4 Regmenes antimicrobianos empricos iniciales sugeridos para osteomielitis

Situacin Clnica Antimicrobiano inicial Regimen oral posible

Aguda (nios < 4 meses o Oxacilina, cefazolina o No es recomendado empezar tratamiento oral en esta
Asociado a la
RN) clindamicinaa + ceftazidime situacin. Se ajusta el regimen despus de obtener el
comunidad
o cefepime resultado del cultivo.
Aguda (nios > 4 meses o Oxacilina o cefazolinaa No es recomendado empezar tratamiento oral en esta
RN) situacin Se ajusta el regimen despus de obtener el
situacin.
resultado del cultivo.
Aguda adultos Oxacilina o cefazolina No es recomendado empezar tratamiento oral en esta
situacin
situacin. Se ajusta el regimen despus de obtener el
resultado del cultivo.

Asociado a la salud Nios y adultos (por
ejemplo, infeccin
despusafter
despus de fijacin de fx
Hemoglobnopatas Salmonella spp. y otras
BGNs deben ser consideradas
Glicopeptido + ceftazidime, No es recomendado empezar tratamiento oral en esta
cefepime, situacin
situacin. Se ajusta el regimen despus de obtener el
piperacilina/tazobactam o resultado del cultivo.
carbapenemicos b
Ceftriaxone o Fluoroquinolonas
uoroquinolonas

a Considerar prevalencia local de MRSA

b Considerar patrones locales de susceptibilidad bacteriana.
Adecuado desbridamiento es el mejor predictor de xito en el tratamiento de la osteomielitis. El enfoque
quirrgico debe ser del tipo "oncologa", es decir, con amplia reseccin. Actualmente, una amplia
variedad de tcnicas quirrgicas estn disponibles para la reconstruccin de hueso y tejido blando.

Osteomielitis aguda post-traumtica

El tratamiento de la osteomielitis aguda es quirrgico, particularmente en presencia de un implante,

porque la identificacin temprana de bacterias y el desbridamiento eficaz son las nicas maneras de
ahorrar este implante. El cirujano debe prestar atencin a los signos clnicos de una posible infeccin.
Durante el postoperatorio, cuando hay dolor, hiperemia local, inflamacin, exudado seroso y la
sospecha de un hematoma en el sitio quirrgico, el cirujano debe actuar con rapidez, teniendo al
paciente a la sala de operaciones para realizar el desbridamiento y cultivos.

El factor ms importante para el xito del tratamiento de los pacientes con infeccin sea es la calidad
del desbridamiento. El desbridamiento debe lograr una herida limpia y viable a travs de una exposicin
no traumtica. En la infeccin aguda, el drenaje quirrgico y un lavado copioso de la cavidad reducen
significativamente la carga bacteriana en el sitio. El lavado se debe realizar con solucin salina, con un
volumen total de 3-9 L, y hay una relacin directa entre la cantidad de solucin salina utilizada y la
reduccin de la carga bacteriana.

En situaciones en las que hay un espacio muerto despus de la eliminacin de los tejidos desvitalizados,
el uso de cemento polimetilmetacrilato impregnado con un antibitico para la liberacin local es una
buena opcin. La alta concentracin local de antibiticos obtenidos usando esta tcnica est por encima
del MIC para la mayora de los microorganismos, y sera imposible lograr esta concentracin con el uso
de antibiticos sistmicos, debido a la toxicidad asociada. Los antibiticos utilizados en el cemento seo
no deben ser termolbiles, debido a la reaccin exotrmica de polimerizacin de metacrilato de metilo,
que inactiva estos agentes.

La osteomielitis crnica

En el enfoque de un paciente con osteomielitis crnica, la eleccin entre el tratamiento paliativo y un

enfoque curativo debe ser considerada. La ciruga es actualmente la nica forma de curacin en casi
todos los casos; sin embargo, no siempre es la mejor opcin. Por lo tanto, un enfoque multidisciplinario
es importante en la evaluacin de cada caso, con el fin de decidir sobre el mejor tratamiento.

Los pasos en el tratamiento de la osteomielitis crnica consiste en el correcto diagnstico

microbiolgico; mejorar las defensas del husped; la estabilizacin de las enfermedades subyacentes; la
correcta localizacin anatmica de la afectacin sea; terapia antimicrobiana adecuada; desbridamiento
quirrgico de todo el tejido desvitalizado; la reparacin de los tejidos blandos; y la reconstruccin de
huesos y rehabilitacin.

Todos los tejidos desvitalizados deben ser eliminados, y la tcnica quirrgica utilizada depender de la
magnitud de la lesin medular. El cierre de la herida por cualquier medio es imprescindible cuando las
estructuras vitales (por ejemplo, vasos, nervios, tendones, hueso) estn expuestas, ya que a menudo
pueden requerir colgajos locales, o colgajos ms complejos situados ms lejos (microciruga). Slo la
reseccin completa de todos los tejidos desvitalizados, con el establecimiento de flujo de sangre
adecuado, dar lugar a la terapia antimimicrobiana sistmica efectiva y la resolucin de la infeccin. Se
debe respetar un margen de reseccin de 5 mm.

El uso de cemento impregnado con antibitico puede ser una opcin en los casos donde hay espacio
muerto que se llen despus del desbridamiento y antes de que el sitio sea definitivamente cerrado.
Comercialmente espaciadores de cemento con antibiticos disponibles se pueden utilizar para este
propsito, pero la mezcla manual del cemento con antibiticos en el momento de uso es posible. El
antibitico ms comnmente utilizado es la vancomicina en una dosis de 2-4 gramos por 40 g de
cemento. Otros antibiticos tambin pueden utilizarse, siempre que no son termolbiles, debido a la
reaccin exotrmica de la polimetilmetacrilate.

Otra medida es el uso de cierre vaco asistido, que ha mostrado excelentes resultados. Su correcto uso
puede mejorar significativamente la condicin de la herida de los tejidos blandos en trminos de su
granulacin, las caractersticas de la vascularizacin, y la reduccin de su tamao.

El tratamiento adyuvante - HBO

La terapia con oxgeno hiperbrico (HBO) es una forma de terapia adyuvante que se ha utilizado en todo
el mundo durante ms de sesenta aos. Se utiliza en pacientes con cambios infecciosos, inflamatorios,
inmunolgicos e isqumicos en los tejidos. El tratamiento consiste en la respiracin de oxgeno al 100%
bajo condiciones hiperbricas, es decir, bajo presiones artificiales elevadas por encima de la presin
atmosfrica a nivel del mar, se coloca al paciente dentro de una cmara hiperbrica resistente a la
presin. As, las grandes cantidades de oxgeno bajo presin penetran en la sangre, se disuelven en el
plasma, y llegar a los tejidos. La hiperoxigenacin de tejido provoca efectos teraputicos especficos,
INCLUYENDO estimulacin de la lisis bacteriana por los leucocitos, aumento de la proliferacin de
fibroblastos y colgeno, y la neovascularizacin de los tejidos isqumicos o irradiados. Los efectos de la
HBO, tales como la inmunomodulacin, reduccin de los mediadores pro-inflamatorios, y reduccin de
los efectos de la isquemia-reperfusin en los tejidos isqumicos, son extremadamente tiles para el
tratamiento de infecciones. El uso de oxgeno hiperbrico (HBO) se asoci con todas las otras medidas
teraputicas, hacindolos ms eficaces. Se acelera el tiempo de curacin de heridas, los resultados
estticos son mejores, y el coste final del tratamiento es tambin reducido.

Los conflictos de intereses

Los autores declaran que la reunin para la elaboracin de estas directrices ha sido posible gracias a las
subvenciones recibidas de MSD educativos, Bayer Schering-Pharma y Sano fi- Aventis. Cualquier autor
recibi ninguna tasa.