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MANEJO DEL NIO CON SOSPECHA

DE ALERGIA A ALIMENTOS
L Valdesoiro Navarrete, M Bosque Garca, H Larramona Carrera
Seccin de Alergia y Neumologa. Servicio de Pediatra. Hospital Park Tauli. Sabadell, Barcelona.

Valdesoiro Navarrete L, Bosque Garca M, Larramona Carrera H. Manejo del nio con sospecha
de alergia a alimentos. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:177-84.

INTRODUCCIN El diagnstico de alergia a un alimento signifi-


ca la eliminacin de este de la dieta, la revisin
La alergia a alimentos es una patologa que ha del etiquetado de las comidas preparadas o el
aumentado en los ltimos aos. Su prevalen- temor a comer alimentos elaborados por ter-
cia se estima entre el 6 y el 8% en menores de ceros y estar alerta por si aparece una reaccin
cuatro aos, y entre el 1 y el 3% en la poblacin adversa. Por estos motivos, es muy importan-
adulta. La sospecha de alergia alimentos cons- te hacer un diagnstico correcto que justifique
tituye un elevado porcentaje de las derivacio- adoptar estas medidas.
nes a las consultas de alergia. En los menores
de 14 aos, la alergia a alimentos ocupa el ter-
cer lugar de los trastornos alrgicos diagnosti- CONCEPTOS Y TERMINOLOGA
cados en las consultas de alergia.
Se define como reaccin adversa a un alimen-
Las dietas son muy diversas en funcin del to cualquier reaccin anmala que pueda atri-
rea geogrfica y las costumbres alimentarias. buirse a la ingesta, contacto o inhalacin de
Todos los alimentos son potencialmente sen- un alimento o de sus derivados o de un aditivo
sibilizantes, pero la lista de alimentos implica- contenido en el mismo. Esta definicin es muy
dos en las reacciones alrgicas en el mundo se amplia y engloba patologas muy diversas.
reduce a unos pocos. Los alimentos implicados Deben diferenciarse de la aversin alimenta-
son los ms consumidos. Las sensibilizaciones ria, que hace referencia al rechazo y donde la
suelen aparecer en relacin a la introduccin reaccin desagradable est provocada por
de los alimentos en la dieta del nio. En nues- emociones asociadas a un alimento, pero no
tro medio, y durante la edad peditrica, los es reproducible cuando el alimento est en-
alimentos implicados en orden de frecuencia mascarado.
son las protenas de huevo (39,1%) y leche
(32,3%), seguidas del pescado (11,3%), los fru- La Academia Americana de Alergia public en
tos secos (18,8%) y las frutas (12%). 1984 un declogo de definiciones con el obje-
tivo de unificar conceptos (Tabla 1).

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Tabla 1. Conceptos bsicos en las reacciones adversas a alimentos


I ntolerancia alimentaria. Es la respuesta clnica a un alimento en cuya patogenia no interviene o no se ha podido demostrar un
mecanismo inmunolgico. Puede incluir respuestas de tipo farmacolgico, metablico o de idiosincrasia
A  nafilaxia alimentaria. Es la reaccin inmunolgica de hipersensibilidad causada por un alimento y mediada por IgE
Reaccin alimentaria anafilactoide. Es la reaccin ocasionada por el alimento, clnicamente similar a la anafilctica y ocasionada
por la liberacin de mediadores qumicos, no inmunolgica
Intoxicacin alimentaria. Es un efecto indeseable causado por un alimento o un aditivo sin la intervencin de ningn mecanismo
inmunolgico. Puede resultar txico por consumirse en grandes cantidades. Las toxinas pueden encontrarse en los propios
alimentos o ser liberadas por microorganismos contaminantes
Intoxicacin por contaminacin alimentaria. Reaccin adversa ocasionada al ingerir alimentos contaminados por agentes
infecciosos y toxinas microbianas, por polucin ambiental (metales pesados) o por el uso inadecuado de productos qumicos
agrcolas
Idiosincrasia alimentaria. Es una respuesta cualitativa y cuantitativamente anormal a un alimento o un aditivo, no relacionada
con sus acciones fisiolgicas o farmacolgicas y no mediada inmunolgicamente. Puede suceder en personas genticamente
predispuestas
R eaccin alimentaria farmacolgica. Es la reaccin causada por la ingesta de un alimento o aditivo y los productos qumicos
naturales o aadidos que producen un efecto farmacolgico en el individuo. Suele desencadenarse por la accin de alimentos
que contienen aminas
Reaccin adversa metablica. Es la reaccin adversa causada por la accin de un alimento o aditivo sobre el metabolismo
del individuo. Puede presentarse por la administracin simultnea de ciertos frmacos, errores innatos del metabolismo o
deficiencias enzimticas. No est mediado inmunolgicamente

CLASIFICACIN ALRGENOS ALIMENTARIOS

En 2001, la Academia Europea de Alergologa e Los alimentos contienen distintas protenas.


Inmunologa Clnica (EACII) publica una nueva Cada una de estas protenas puede actuar
clasificacin y denomina reaccin de hiper- como alrgeno. Algunas protenas son espec-
sensibilidad a la presencia de signos o snto- ficas de cada alimento y otras son comparti-
mas objetivos y reproducibles, iniciados con la das por otros alimentos de la misma especie o
exposicin a un estmulo definido a una dosis familia, o incluso de especies alejadas.
tolerada habitualmente por los individuos.
En cada alimento pueden identificarse alrge-
En concordancia, la EACII propone que la reac- nos mayores y otros menores o secundarios.
cin adversa a alimentos se denomine hiper- Un alrgeno mayor es aquel con ms del 50%
sensibilidad a alimentos (Figura 1). Define de frecuencia de reconocimiento por anticuer-
alergia a alimentos como la reaccin de hi- pos IgE, entre los pacientes positivos a la fuen-
persensibilidad a alimentos mediada inmuno- te alergnica de la cual proviene, y no se rela-
lgicamente y clasifica la alergia a alimentos ciona en absoluto con la gravedad de la
en IgE mediada e IgE no mediada, en funcin reaccin que pueda causar. Los nuevos avan-
del mecanismo que la produce. En este docu- ces en tcnicas moleculares permiten conocer
mento de posicin, la EACII define como hi- mejor los componentes proteicos de cada ali-
persensibilidad a alimentos no alrgica al mento. Esto es un paso importante en el diag-
resto de reacciones adversas, referidas previa- nstico y posiblemente tambin en el trata-
mente como intolerancia a alimentos. miento de la alergia, al poder identificar a qu

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Figura 1. Clasificacin de la alergia a alimentos de la EACII

Hipersensibilidad a
alimentos

Alergia a alimentos
Reacciones de hipersensibilidad no alrgicas
Mecanismo inmunolgico demostrado o
Excluido mecanismo inmunolgico
claramente sospechado

Alergia a alimentos IgE Alergia a alimentos no IgE


mediada mediada

componente alergnico reacciona un nio, no especficos y otros estn compartidos con


a que alimento o protena alimentaria (Mald1, otros alimentos.
Mald2, Prup3, Arah1...).
Un concepto novedoso es el de los panalrge-
En alergia a alimentos, hay que tener presente nos. Son familias antignicas identificadas por
que en determinadas personas es necesaria la biologa molecular que comparten homolo-
presencia de determinados cofactores para gas superiores al 70%, contienen una secuen-
que suceda una reaccin alrgica. Estos cofac- cia proteica muy conservada a lo largo de la
tores pueden ser ejercicio fsico; determinados evolucin fologentica y tienen funciones im-
frmacos, como los antiinflamatorios no este- portantes (defensa, almacenamiento) en las
roideos en la edad peditrica; estrs o alcohol. especies animales o vegetales correspondien-
No es infrecuente entre deportistas la urtica- tes. El panalrgeno no suele ser un antgeno
ria o la anafilaxia durante el ejercicio. Estas mayor. Estos alrgenos explican muchas de las
circunstancias precisan que el individuo sea reacciones cruzadas entre alimentos de distin-
alrgico a un alimento y que lo ingiera junto tas especies y familias, de los reinos animal y
con la presencia del cofactor. vegetal. Los ms estudiados actualmente son:
LTP (lipid transmembrane protein), procalcina o
Los alimentos implicados en la alergia pedi- profilina.
trica son, en orden de frecuencia, huevo, leche
de vaca, pescado, frutos secos, frutas y verdu- Se muestran a continuacin los componentes
ras. Cada alimento est compuesto por mlti- ms importantes de algunos de los alimentos
ples componentes, de los cuales solo algunos ms frecuentemente implicados en la edad
se comportan como alrgenos. Algunos son peditrica (Tabla 2).

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Tabla 2. Componentes de los principales alrgenos alimentarios


Huevo Ovoalbmina (Gal d 1), ovomucoide (Gal d 2), conoalbmina (Gald d 3), lisozima (Gal d 4)
Leche de vaca Alfa-lactoalbmina (Bos d 4), beta-lactoglobulina (Bos d 5), casena (Bos d 8), lactoferrina (Bos d)
Pescado Parvalbmina (Gad c 1) (Cyp c 1)
Gamba Tropomiosina (Pen a 1)
Cacahuete Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3, Ara h 8 (PR-10), Ara h 9 (LTP)
Avellana Cor a 1 (PR-10), Cor a 8 (LTP)
Melocotn Pru p 1 (PR-10), Pru p 3 (LTP), Pru p 4 (profilina)
Trigo Tri a 9, omega-5 gliadina

CLNICA oral se caracteriza por prurito oral o farngeo y


eritema peribucal. El broncoespasmo de modo
La forma clnica de presentacin ms frecuen- aislado es poco frecuente y debe alertarnos
te en la edad peditrica es la afectacin cut- sobre la posibilidad de que se est presentan-
nea, que se manifiesta como urticaria-an- do una anafilaxia (Tabla 3).
gioedema (63,5%), el sndrome de alergia oral
(33,6%), la clnica digestiva (24,7%), la anafi- La anafilaxia se define como la afectacin sis-
laxia (<20%), el broncoespasmo (<10%), la rini- tmica de dos o ms rganos simultneamen-
tis (<10%) y la anafilaxia inducida por el ejerci- te. Los ltimos documentos de la EACII y la
cio (<5%). La clnica digestiva puede AAAI definen anafilaxia como una reaccin de
manifestarse como nuseas, vmitos, dolor hipersensibilidad grave que pone en riesgo la
abdominal y/o diarrea. El sndrome de alergia vida, independientemente de si presenta o no

Tabla 3. Clnica y tratamiento de las reacciones alrgicas a alimentos


Clnica Tratamiento
Cutneo-mucosa
Urticaria-angioedema Antihistamnicos orales
Respiratoria
Prurito nasal y rinorrea 1. Beta-2 adrenrgicos de corta duracin inhalados (solo si dificultad respiratoria)
Dificultad respiratoria 2. Antihistamnicos orales
3. Corticoesteroides orales segn gravedad
Digestiva
Vmitos, diarrea, dolor abdominal Antihistamnicos orales
Anafilaxia
Afectacin de dos o ms sistemas 1. Adrenalina intramuscular
Clnica digestiva y/o respiratoria y/o cutnea 2. Beta-2 adrenrgicos de corta duracin inhalados
3. Antihistamnicos orales
4. Corticoesteroides orales
5. Acudir a un centro mdico

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hipotensin arterial. La alergia a alimentos es A continuacin, deberemos investigar si el


la causa ms frecuente de anafilaxia. Es im- nio presenta sensibilizacin IgE mediada a
portante identificarla, porque iniciar un trata- los alimentos o alrgenos sospechosos. Tam-
miento precoz marca el pronstico. bin descartar otras enfermedades que pue-
dan simularlo si la anamnesis lo sugiere.
DIAGNSTICO
La positividad de las pruebas in vitro o in vivo
El primer paso en el diagnstico de una alergia muestra sensibilizacin IgE mediada a aquel
a alimentos es una anamnesis correcta, deta- extracto alergnico, pero esta sensibilizacin
llada y sistemtica, y una exploracin fsica debe acompaarse de clnica frente a la expo-
exhaustiva. Es importante conocer los snto- sicin al alrgeno especfico. Solo si esto suce-
mas y signos aparecidos, el contexto en el que de podremos hablar de alergia a un alimento.
sucedi la reaccin (por ejemplo, si el nio te-
na un proceso infeccioso intercurrente, si po- Estudios in vivo
dra haber otros alimentos, frmacos u otros
factores implicados), el tiempo de latencia en- Pruebas cutneas (prick test), con extractos es-
tre la ingesta del alimento y el inicio de los tandarizados de la protena y su fracciones
sntomas, la cantidad de alimento ingerido, si proteicas o mediante las tcnicas de prick by
volvi a comer el alimento sospechoso y cun- prick con el alimento en fresco. Actualmente
do sucedi la reaccin alrgica. Los datos obte- tambin pueden testarse componentes pro-
nidos nos orientarn mucho al tipo de reac- teicos como LTP o profilinas. Las pruebas cut-
cin que present el nio y qu alimentos o neas constituyen una herramienta importan-
grupos alimentarios debemos sospechar te en el diagnstico.
como causantes (Figura 2).

Figura 2. Algoritmo diagnstico de la alergia a alimentos

Diagnstico de sospecha
Historia clnica

Diagnstico patognico
Pruebas cutneas
IgE total
IgE especfica al alimento sospechado

Diagnstico de confirmacin
Prueba de provocacin oral

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Las pruebas epicutneas se usan con menor decir, todo lo imprescindible para resolver una
frecuencia, son tiles en el estudio de reaccio- reaccin alrgica grave, anafilaxia, si esta su-
nes retardadas. Pueden aplicarse extractos cediera. Esta prueba puede realizarse abierta,
estandarizados o tambin alimentos en fres- administrando al paciente el alimento, a ciego
co. simple o a doble ciego controlado con placebo.
La nica contraindicacin de la prueba de pro-
Estudios in vitro vocacin oral es que la reaccin previa fuera
de riesgo vital y todas las pruebas in vivo e in
En el laboratorio se determinarn la IgE total y vitro indicasen que aquel alrgeno especfico
la IgE especfica al alimento, fracciones protei- es la causa de la misma. Siempre debera valo-
cas u otros componentes moleculares espec- rarse el caso individualmente.
ficos que nos interese testar. Actualmente,
esta determinacin se realiza mediante CAP
system. Con los avances en biologa molecular, TRATAMIENTO
hoy en da es posible ampliar este estudio me-
diante bateras estndar de componentes El tratamiento de la alergia alimentos sigue
alergnicos. Estos estudios estarn especial- siendo bsicamente la evitacin del alimento
mente indicados en aquellos casos cuyo diag- implicado y el tratamiento de las reacciones
nstico sea complejo, por la gravedad de las alrgicas en caso de ingesta accidental.
reacciones y la dificultad para identificar el
alrgeno implicado. La evitacin del alimento debe ser estricta. De-
ben evitarse el alimento y sus derivados. Los
Es importante destacar que la presencia de alimentos empaquetados deben estar correc-
IgG especfica a un alimento no indica causali- tamente etiquetados y antes de ingerirlos hay
dad de alergia, simplemente muestra que el que comprobar que no contienen el alrgeno
individuo estuvo en contacto con el alrgeno. implicado. Es importante identificar el alrge-
no oculto. No deben mezclarse ni estar en con-
Prueba de provocacin oral o tolerancia oral tacto los alimentos que deben evitarse con los
que el paciente alrgico va a consumir.
La prueba de tolerancia oral es el estndar
para el diagnstico de alergia a un alimento. El tratamiento de las reacciones por ingesta
Incluso si un paciente presenta pruebas cut- del alimento implicado es farmacolgico. Se
neas y/o de laboratorio negativas para un ali- utilizan fundamentalmente adrenalina de ad-
mento, no debemos obviar la prueba de tole- ministracin intramuscular (IM), beta 2 adre-
rancia oral porque esta puede ser positiva y nrgicos inhalados, antihistamnicos y corti-
provocar la reaccin en el paciente. coesteroides orales, si la situacin clnica del
paciente lo permite, o bien IM o endovenosos.
La prueba de provocacin oral debe realizarse Es muy importante que los cuidadores y el pa-
siempre en un centro hospitalario que dispon- ciente, si es suficientemente mayor, aprendan
ga de personal entrenado, recursos adecuados a reconocer la reaccin alrgica y a adminis-
y equipo de reanimacin cardiopulmonar. Es trar el tratamiento adecuado, especialmente

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aquellos que sufren anafilaxia. La familia y el La ITO constituye una opcin en aquellos nios
resto de los cuidadores principales deben te- alrgicos a leche o huevo que tienen reaccio-
ner un plan de accin por escrito con la se- nes graves o una situacin clnica que indica
cuencia de administracin de los frmacos y que no van a alcanzar tolerancia espontnea.
las dosis, y deben conocer la tcnica de admi- Tambin se est ensayando con frutos secos
nistracin de los dispositivos de adrenalina como avellana o cacahuete.
autoinyectable (Tabla 3).
La ITO ha demostrado eficacia en obtener tole-
Los lactantes con alergia a protena de leche rancia inmunolgica frente al alimento, aun-
de vaca pueden seguir lactancia materna o ha- que no de igual modo en todos los pacientes. El
cer lactancia artificial con preparado de leche mecanismo de la inmunoterapia oral es la in-
altamente hidrolizado o frmulas elementa- duccin de tolerancia a travs de los mecanis-
les a base de aminocidos. mos fisiolgicos que fallaron en su momento.

Afortunadamente, las alergias a leche y hue- En aquellos pacientes en los que falla la inmu-
vo, las ms frecuentes en edad peditrica, se noterapia oral en la fase final, o en los que es
resuelve espontneamente en la mayora de imposible aumentar la dosis por sufrir reaccio-
los pacientes antes de los 7-9 aos de edad. nes graves, podemos plantearnos administrar
omalizumab (OM). El OM es un anticuerpo
En la ltima dcada se han desarrollado tam- monoclonal anti-IgE humanizado que acta
bin otras opciones teraputicas que estn unindose a IgE. El OM no reduce la capacidad
actualmente en fase de ensayo clnico, las ms de respuesta inmunolgica para inducir tole-
destacadas son la inmunoterapia oral (ITO) rancia; de este modo, es posible reiniciar con
alrgeno-especfica y la administracin de an- mayor seguridad la inmunoterapia oral a ali-
ticuerpos monoclonales anti-IgE como alrge- mentos en pacientes graves.
no inespecfica. Otras muchas opciones tera-
puticas estn en fase clnica o preclnica de El nio con sospecha de alergia a alimentos
investigacin: hierbas chinas FAHF-2 (estudios debe tener un diagnstico adecuado, la fami-
en fase I y II en humanos), anticuerpos mono- lia debe conocer cmo evitar el alimento im-
clonales anti-IL-5 (estudios en esofagitis eosi- plicado y saber cmo actuar ante una reaccin
noflica) o inmunoterapia especfica sublin- alrgica. Afortunadamente, ya no podemos
gual (ensayos clnicos en humanos), decir que el nico tratamiento de la alergia a
subcutnea o epicutnea (ensayos clnicos en alimentos es la evitacin, pues estn abiertas
humanos). muchas lneas de investigacin, algunas de
ellas ya en fase clnica.

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