Professional Documents
Culture Documents
Artritis microcristalianas
C. Montilla Moralesa, J. del Pino Montesa, I. Calero Paniaguaa y N. Cubinob
Servicios de aReumatologa y bMedicina Interna. Hospital Clnico Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa
Keywords: Abstract
- Gout
Arthritis microcristalianas
- Arthritis calcium
pyrophosphate dihydrate In clinical practice, the diseases caused by the deposition of microcrystals are an important reason
for consultation among primary care professionals. More and more emphasis is being given to the
- Chondrocalcinosis
impact of the drop in the quality of life of patients and their role as independent cardiovascular risk
factor. Moreover, as both gout arthropathy of calcium pyrophosphate dihydrate crystals pose a
diagnostic challenge for the professionals who are not familiar with the use of light microscopy
polariazada or not have access to it in the consultation. Therefore, either the frequency or the
comorbidity simulate the ease of articular processes of other different prognosis and treatment
necessary knowledge about important for the diagnosis of microcrystalline arthropathies on purely
clinical basis. In this chapter we emphasize the diagnostic guidelines and recommended an update
in the treatment of this disease.
Gota intercrtica
Los periodos entre crisis se denominan gota intercrtica. En
ms de un 50% de los casos, las recurrencias aparecen en el
primer ao de enfermedad. Algunos pacientes no llegan a
presentar nunca una segunda crisis. Durante este estadio
pueden existir cambios radiogrficos, incluso en ausencia de
signos inflamatorios. La presencia de lquido sinovial de cris-
tales de urato, junto con leucocitosis confirma una inflama-
cin crnica subclnica persistente.
Gota crnica
En el estadio final de la enfermedad, el paciente puede pre-
sentar una fase de gota poliarticular crnica sin periodos
asintomticos. Hay bastante variabilidad entre el tiempo
transcurrido desde el primer brote y el establecimiento de la
gota crnica. En trminos generales, este intervalo suele ser
superior a diez aos, y depende, entre otros, de variables
como el nivel de uricemia, la existencia de enfermedad renal
subyacente o el uso de diurticos3.
Los tofos, acumulaciones de urato con tejido de granula-
cin que aparecen en tejidos poco vascularizados, pueden
formarse en las superficies cubitales del antebrazo, en el hlix
de la oreja, en el tendn de Aquiles, en los dedos (fig. 1) o en
las rodillas. La piel que rodea al tofo puede ulcerarse dando
salida a un material blanquecino. Cuando son voluminosos,
llegan a limitar la funcin de las articulaciones adyacentes.
En casos excepcionales, pueden comprimir estructuras neu-
rolgicas, incluida la mdula espinal. Se han descrito casos de
formacin de tofos en las cavidades cardiacas o en la laringe4.
En la gota crnica, la afectacin poliarticular y la presen-
cia de tofos pueden conducir al errneo diagnstico de artri-
tis reumatoide (AR).
En algunos casos, la formacin de tofos precede a las ma-
Fig. 1. Tofo sobre la interfalngica distal en un paciente con gota tofcea. nifestaciones articulares como en la gota secundaria a enfer-
medades mieloproliferativas, en el sndrome de Lesch-
Nyhan o en los trasplantes tratados con ciclosporina.
Reduccin de la uricemia
Es importante antes de indicar un frmaco hipouricemiante
incidir en la correccin de factores asociados a la hiperurice-
mia. Son medidas efectivas la disminucin de peso y del
aporte calrico, la reduccin de la ingesta de alcohol o la
valoracin del cambio de las tiacidas en el tratamiento de
la hipertensin.
Fig. 2. Imagen radiogrfica de la articulacin metatarsofalngica de un paciente
con gota, donde se aprecia una erosin extraarticular bien definida con esclero- Los niveles de cido rico durante el tratamiento deben
sis sea adyacente. situarse por debajo del punto de saturacin, es decir, 6 mg/dl.
El mantenimiento de estos niveles provoca una reduccin de Manifestaciones clnicas. Formas clnicas
los brotes y del tamao de los tofos. Tambin se ha demos-
trado que la disminucin de la inflamacin subclnica puede
Artritis aguda (pseudogota)
producir disminucin de la tasa de eventos vasculares5.
Episodios agudos de mono u oligoartritis que alcanzan su
mximo en 6-24 horas, con un gran componente inflamato-
Indicacin del tratamiento reductor de la uricemia. Se
rio local y fiebre con escalofros en algunos pacientes. Suele
debe tratar cuando los pacientes presentan sntomas clnicos
localizarse en la rodilla, mueca, hombro o tobillo. Es una
(crisis de inflamacin recurrente o tofos) y no disminuyen la
causa frecuente de artritis en mayores de 65 aos. En ocasio-
uricemia por debajo del nivel recomendable a pesar de las
nes se asocia a intervenciones quirrgicas, infarto agudo de
medidas generales.
miocardio, accidente cerebral vascular o neumona. Otras
En la actualidad, los ms utilizados son alopurinol y fe-
situaciones desencadenantes descritas son el tratamiento con
buxostat (como inhibidores de la xantinooxidasa) y benzbro-
cido hialurnico, factor estimulador de colonias o la toma
marona (uricosrico).
de bisfosfonatos9. Las crisis suelen ser autolimitadas (7 a 10
Alopurinol es un frmaco moderadamente bien tolerado,
das).
siendo los efectos secundarios ms importantes la elevacin
Habitualmente la VSG y la protena C reactiva (PCR)
de las enzimas hepticas y el exantema. Se recomienda ajus-
estn elevadas, y existe leucocitosis con neutrofilia. En el l-
tar la dosis segn la estimacin de la funcin renal debido a
quido sinovial se observa un gran nmero de leucocitos (en
que el uso del frmaco en pacientes con insuficiencia renal
ocasiones ms de 50.000/mm3) y con cristales de pirofosfato
provoca una mayor tasa de efectos adversos. Pueden prescri-
clcico.
birse hasta 600 mg/da. Se debe iniciar el tratamiento en do-
sis bajas, subindola semanalmente.
Artropata crnica
Febuxostat ha demostrado ser un frmaco muy eficaz en la
Suele tener un patrn oligo o poliarticular que en ocasiones
disminucin de los niveles de cido rico. La dosis de 80 mg/da
se acompaa de afectacin del estado general y elevacin de
produce una reduccin mayor que la provocada por alopuri-
la VSG y la PCR. Cuando asienta en las manos puede plan-
nol (en dosis de 300 mg/da)8. La tolerabilidad del frmaco
tear un diagnstico diferencial con la AR, en ocasiones dif-
es excelente, siendo el efecto adverso ms frecuente la eleva-
cil, ya que hasta un 25% de los pacientes con AR puede tener
cin leve de las transaminasas. Actualmente est indicado en
cristales en el lquido sinovial10. Factor reumatoide, anticuer-
pacientes con intolerancia a alopurinol, gota tofcea que des-
pos antipptido citrulinado y la radiologa ayudarn a dife-
aconseje el uso de alopurinol, insuficiencia renal y en aque-
renciarlas.
llos con cifras muy elevadas de cido rico en los que se plan-
tee que el uso de alopurinol no va a ser excesivamente eficaz.
Artritis por depsito de cristales de pirofosfato clcico
Benzbromarona se prescribe en dosis de 50-200 mg/da.
asociada a artrosis
Es eficaz en pacientes con un aclaramiento de creatinina de
El depsito de los cristales puede asentar sobre una artropa-
hasta 20 ml/minuto. Su indicacin con la aparicin de febu-
ta crnica degenerativa. Suele hacerlo en articulaciones no
xostat es ms limitada en la actualidad. Su mayor riesgo es la
habituales en la artrosis como la radiocarpiana, femororrotu-
hepatopata y el riesgo de inducir litiasis renales.
liana, glenohumeral o codo. La enfermedad articular dege-
nerativa asociada al depsito de pirofosfato clcico tiene peor
Artropata por cristales de pirofosfato pronstico. Algunos estudios han descrito que los pacientes
con DPPC requieren con ms frecuencia prtesis de rodi-
clcico dihidratado lla11.
Es una enfermedad metablica producida por el depsito de
Otras formas clnicas
cristales de pirofosfato clcico (DPPC) en el cartlago, en la
Los cristales de pirofosfato clcico pueden acumularse en los
sinovial, en los tendones o en las bolsas, y que se manifiesta
discos intervertebrales, en las facetas articulares lumbares y
por episodios agudos de inflamacin. Aunque puede ser asin-
en las articulaciones sacroilacas. Tambin pueden depositar-
tomtica, se manifiesta como artritis aguda, artritis crnica y,
se sobre el ligamento amarillo o el ligamento transverso del
en algunos pacientes, se asocia a la artrosis. La imagen radio-
atlas. Si alcanzan un tamao importante pueden provocar
lgica caracterstica del DPPC es la condrocalcinosis, calci-
estenosis del canal cervical e incluso mielopata. Se ha descri-
ficacin de estructuras articulares (fibrocartlago y cartlago
to en las formas familiares un tipo de anquilosis lumbar, sa-
hialino).
croilaca y de articulaciones perifricas (rodillas, tobillos y
carpo) llamado condrocalcinosis anquilosante.
Hay una forma destructiva de caractersticas radiogrfi-
Epidemiologa cas muy semejantes a la artropata neuroptica de aparicin
frecuente en caderas y hombros.
Es raro que ocurra antes de los 50 aos. Su frecuencia aumen-
La enfermedad por DPPC se considera una gran imita-
ta con la edad hasta alcanzar una prevalencia superior al
dora de otras enfermedades reumticas. Hay descrita una
30-60% por encima de los 75 aos. Tiene un ligero predo-
forma de enfermedad sistmica que puede cumplir criterios
minio en el sexo femenino (1,4/1).
de polimialgia reumtica. En los pacientes con esta variedad
Enfermedades asociadas
En pacientes con enfermedad por DPPC y edad inferior a 50
aos se debe descartar un trastorno metablico asociado. El
estudio incluye la determinacin de los niveles de calcio, fs-
foro, magnesio, fosfatasa alcalina, hierro, saturacin de trans-
ferrina, ferritina y hormona paratiroidea.
Fig. 3. Imagen radiogrfica de la rodilla en un paciente con condrocalcinosis.