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ACTUALIZACIN

Artritis microcristalianas
C. Montilla Moralesa, J. del Pino Montesa, I. Calero Paniaguaa y N. Cubinob
Servicios de aReumatologa y bMedicina Interna. Hospital Clnico Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa

Palabras Clave: Resumen


- Gota En la prctica clnica, las enfermedades producidas por el depsito de microcristales suponen un
- Artritis por pirofosfato importante motivo de consulta entre los profesionales de Atencin Primaria. Cada vez se est in-
clcico dihidratado sistiendo ms en el impacto de la gota en la calidad de vida del paciente y en su papel como factor
- Condrocalcinosis independiente de riesgo cardiovascular. Por otro lado, tanto la gota como la artropata por cristales
de pirofosfato clcico dihidratado suponen un reto diagnstico para los profesionales que no estn
familiarizados con el uso del microscopio de luz polariazada o no tengan acceso a este en la con-
sulta. Por tanto, ya sea por la frecuencia, por la comorbilidad asociada o por la facilidad de simular
otros procesos articulares de diferente pronstico y tratamiento son necesarios unos conocimien-
tos tericos importantes para el diagnstico de las artropatas microcristalinas sobre una base me-
ramente clnica. Con este artculo pretendemos hacer hincapi en las pautas diagnsticas reco-
mendadas, as como una actualizacin en el tratamiento de esta patologa.

Keywords: Abstract
- Gout
Arthritis microcristalianas
- Arthritis calcium
pyrophosphate dihydrate In clinical practice, the diseases caused by the deposition of microcrystals are an important reason
for consultation among primary care professionals. More and more emphasis is being given to the
- Chondrocalcinosis
impact of the drop in the quality of life of patients and their role as independent cardiovascular risk
factor. Moreover, as both gout arthropathy of calcium pyrophosphate dihydrate crystals pose a
diagnostic challenge for the professionals who are not familiar with the use of light microscopy
polariazada or not have access to it in the consultation. Therefore, either the frequency or the
comorbidity simulate the ease of articular processes of other different prognosis and treatment
necessary knowledge about important for the diagnosis of microcrystalline arthropathies on purely
clinical basis. In this chapter we emphasize the diagnostic guidelines and recommended an update
in the treatment of this disease.

Gota tan la incidencia en 4,5 casos por 10.000 habitantes.


Sin embargo, la incidencia y la prevalencia estn aumentan-
Es una enfermedad producida por el depsito tisular de cris- do de forma progresiva en los ltimos aos1.
tales de urato monosdico en las articulaciones o en los teji-
dos. Desde un punto de vista clnico, la gota se caracteriza
por episodios de artritis aguda y recurrente. Factores asociados al desarrollo de la gota
Las dietas y bebidas alcohlicas ricas en purinas y la obesidad
Epidemiologa se consideran factores modificables asociados al desarrollo
de gota. Tambin se han relacionado diversos frmacos como
La prevalencia se estima en el 1% de la poblacin general. los diurticos, el cido acetilsaliclico y los inmunosupresores
Estudios retrospectivos de cohortes en el Reino Unido si- utilizados en los trasplantes.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VII)

Etiopatogenia de los nucletidos de las purinas. La ingestin de fructosa


produce una acumulacin de fructosa-1-fosfato que provoca
la deplecin de ATP. Los portadores heterocigotos presentan
El aumento de la concentracin srica de urato es una condicin
hiperuricemia y en ocasiones gota.
indispensable para el desarrollo de la gota.
En las formas secundarias de hiperuricemia debida a un
La gota se clasifica en primaria o secundaria segn se
aumento de la produccin de cido rico, se observa una ele-
identifiquen las causas que provoquen el incremento de la
vacin del catabolismo de los cidos nucleicos. Este es el me-
concentracin de uratos. Solo en un 10% de los casos se en-
canismo implicado en la hiperuricemia de los trastornos mie-
cuentra una alteracin subyacente que justifique la enferme-
loproliferativos, la psoriasis y algunos carcinomas.
dad articular. Las causas que estn asociadas a la gota se re-
lacionan en la tabla 1.
Disminucin de la excrecin renal de cido rico
El aumento de uratos se debe a un incremento de su pro-
La eliminacin renal del cido rico es un proceso en el que
duccin o a una disminucin de la excrecin renal.
intervienen la reabsorcin y la secrecin tubulares. El urato
se filtra casi en su totalidad en el glomrulo. En el tbulo
Incremento de la produccin de cido rico
proximal se reabsorbe hasta en un 98%, posteriormente es
Se han descrito cuatro defectos enzimticos especficos que
secretado y, por ltimo, experimenta una nueva reabsorcin
incrementan la produccin de uratos por un incremento de
en los tmulos colectores. La excrecin total suele rondar el
la biosntesis de purinas de novo: deficiencia de hipoxantina-
10% del urato filtrado. Es importante resear que la secre-
fosforribosil-transferasa (HPRT), hiperactividad de la fosfo-
cin del urato se realiza por un transportador compartido
rribosil-pirofosfato-sintetasa (PRPP), deficiencia de gluco-
por otras molculas y por tanto es saturable. En la mayor
sa-6-fosfatasa y deficiencia de la fructosa-1-fosfato-aldolasa.
parte de los pacientes con gota existe una disminucin de la
En la deficiencia completa de la HPRT (sndrome de
excrecin renal del cido rico, especialmente inducido por
Lesch-Nyhan) predominan las manifestaciones neurolgicas
un descenso de la secrecin tubular del urato.
(coreoatetosis y espasticidad) y la hiperuricemia. Existe una
La contraccin del volumen (deshidratacin, diurticos)
deficiencia parcial (sndrome de Kelley-Seegmiller), caracte-
provoca hiperuricemia por disminucin del urato filtrado
rizada por clculos de cido rico y artritis. La transmisin
y/o por aumento de la reabsorcin tubular. En la acidosis del
de ambas enfermedades est ligada al cromosoma X.
ayuno y en la intoxicacin etlica, la hiperuricemia se produ-
El incremento de la PRPP-sintetasa provoca una acele-
ce porque el urato compite con otros cidos en la secrecin
racin de la formacin de fosforribosil pirofosfato que, di-
tubular. Algunos frmacos (salicilatos, tiazidas o pirazinami-
rectamente, aumenta la produccin de las purinas. El cuadro
da) estimulan la reabsorcin del urato, adems de interferir
clnico se inicia entre los 20 y los 40 aos con clicos nefr-
con la secrecin.
ticos y artritis. La herencia no se liga al cromosoma X.
En los pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfatasa es
responsable de la enfermedad de Von Gierke.
Cuando hay una deficiencia de la fructosa-1-fosfato-al-
Fisiopatologa de la artritis gotosa
dolasa, la hiperuricemia se debe a un catabolismo acelerado
Cuando su concentracin aumenta en el suero, el urato pue-
de cristalizar en los tejidos, especialmente en las articulacio-
nes y estructuras periarticulares. El depsito de cristales de-
TABLA 1 pende de la sobresaturacin crnica de urato y de otros
Clasificacin de la gota
factores que favorecen la nucleacin (colgeno insoluble,
Primaria condroitn sulfato, proteoglucanos y fragmentos de cartla-
Hiperproduccin de cido rico go). La variabilidad de estos factores puede explicar que no
Idioptica se desarrolle gota en todos los pacientes con hiperuricemia.
Dficit de fosfofructoaldolasa Los cristales se forman, posiblemente, en la superficie del
Dficit de hipoxantina-fosforribosil-transferasa cartlago hialino, se liberan al lquido sinovial ocasionando el
Hiperactividad de la fosforribosil-pirofosfato-sintetasa episodio de inflamacin aguda y pueden terminar en la
Glucogenosis membrana sinovial. La respuesta inflamatoria implica la par-
Hipoexcrecin de cido rico ticipacin de mltiples mediadores bioqumicos y celulares.
Idioptica
Neuropata familiar con hiperuricemia

Secundaria Manifestaciones clnicas


Hiperproduccin de cido rico
Ingesta de alcohol/purinas Artritis gotosa aguda
Psoriasis/enfermedades linfo/mieloproliferativas/anemia hemoltica Las manifestaciones clnicas de la gota son el resultado de la
Hipoexcrecin de cido rico precipitacin de urato. Los episodios de inflamacin pueden
Diurticos (tiazidas/furosemida) afectar a las articulaciones, los tendones o las bolsas periarti-
Ciclosporina culares. La primera crisis suele aparecer entre los 40 y los 60
Salicilatos aos en los hombres y despus de los 60 aos en las mujeres.
Insuficiencia renal crnica
El inicio de la gota antes de los 30 aos debe hacer pensar en

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ARTRITIS MICROCRISTALIANAS

Gota intercrtica
Los periodos entre crisis se denominan gota intercrtica. En
ms de un 50% de los casos, las recurrencias aparecen en el
primer ao de enfermedad. Algunos pacientes no llegan a
presentar nunca una segunda crisis. Durante este estadio
pueden existir cambios radiogrficos, incluso en ausencia de
signos inflamatorios. La presencia de lquido sinovial de cris-
tales de urato, junto con leucocitosis confirma una inflama-
cin crnica subclnica persistente.

Gota crnica
En el estadio final de la enfermedad, el paciente puede pre-
sentar una fase de gota poliarticular crnica sin periodos
asintomticos. Hay bastante variabilidad entre el tiempo
transcurrido desde el primer brote y el establecimiento de la
gota crnica. En trminos generales, este intervalo suele ser
superior a diez aos, y depende, entre otros, de variables
como el nivel de uricemia, la existencia de enfermedad renal
subyacente o el uso de diurticos3.
Los tofos, acumulaciones de urato con tejido de granula-
cin que aparecen en tejidos poco vascularizados, pueden
formarse en las superficies cubitales del antebrazo, en el hlix
de la oreja, en el tendn de Aquiles, en los dedos (fig. 1) o en
las rodillas. La piel que rodea al tofo puede ulcerarse dando
salida a un material blanquecino. Cuando son voluminosos,
llegan a limitar la funcin de las articulaciones adyacentes.
En casos excepcionales, pueden comprimir estructuras neu-
rolgicas, incluida la mdula espinal. Se han descrito casos de
formacin de tofos en las cavidades cardiacas o en la laringe4.
En la gota crnica, la afectacin poliarticular y la presen-
cia de tofos pueden conducir al errneo diagnstico de artri-
tis reumatoide (AR).
En algunos casos, la formacin de tofos precede a las ma-
Fig. 1. Tofo sobre la interfalngica distal en un paciente con gota tofcea. nifestaciones articulares como en la gota secundaria a enfer-
medades mieloproliferativas, en el sndrome de Lesch-
Nyhan o en los trasplantes tratados con ciclosporina.

un defecto enzimtico, una alteracin renal o secundaria a Patologas asociadas


frmacos. En el ao 2005 se determin que la gota acta como factor
Los primeros episodios de inflamacin suelen producirse de riesgo independiente para infarto agudo de miocardio5.
en la articulacin metatarsofalngica (podagra), en la rodilla, Este riesgo es proporcional a la actividad de la gota. Esta
tobillo o tarso. En ocasiones, se identifica un factor desenca- asociacin est relacionada con la aterosclerosis inducida por
denante (ingestin de bebidas alcohlicas, ejercicio intenso o la inflamacin persistente provocada en la gota. Por otro
frmacos como diurticos, alopurinol, ciclosporina o hepari- lado, la gota tambin se ha relacionado epidemiolgicamente
na sdica)2. La gota tiene predileccin por las articulaciones con hiperglucemia, hipertensin y dislipidemia.
previamente daadas (gota sobre ndulos de Heberden) (fig. 1).
Suele acompaarse de un aumento de la velocidad de sedi-
mentacin globular (VSG) y leucocitosis. No es infrecuente Diagnstico
que durante el ataque los pacientes presenten niveles norma-
les de cido rico en sangre. En un 10% de los casos, puede El anlisis del lquido sinovial mediante el microscopio pti-
afectarse ms de una articulacin, generalmente de forma co de luz polarizada permite visualizar los cristales de cido
asimtrica, y acompaarse de fiebre. La evolucin de la gota rico y se considera el patrn oro para el diagnstico de la
no tratada es variable, oscilando entre unos das y un par de gota. Lamentablemente, muchos pacientes son atendidos
semanas. Cuando finaliza la crisis, la piel situada por encima inicialmente sin posibilidades de acceder a esta tcnica. Por
de la articulacin inflamada puede descamarse. este motivo, se consensuaron hace ms de 25 aos unos cri-
Algunos pacientes presentan bursitis como primer snto- terios de diagnstico clnico de gota6 (tabla 2). Sin embargo,
ma (generalmente las ms afectadas son la bolsa olecraniana hasta un 20% de los pacientes pueden ser mal clasificados
o la infrarrotuliana superficial). con estos criterios, principalmente en el primer episodio de
artritis, cuando se afectan articulaciones poco habituales y en

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VII)

TABLA 2 Generalmente comienzan en zonas marginales progresando


Criterios de clasificacin de la artritis gotosa aguda
hacia el centro. Pueden rodearse de un borde escleroso dan-
Presencia de cristales de cido rico en el lquido articular o en tofos por deteccin do el aspecto de sacabocados (fig. 2). En menos del 50% de
con microscopio de luz polarizada o presencia de seis de los doce siguientes los casos las erosiones se acompaan de un reborde colgante
criterios
Ms de una crisis de artritis aguda
que cubre parcialmente el tofo. En raras ocasiones pueden
Inflamacin mxima aparecida en menos de 24 horas hallarse calcificaciones intraseas.
Crisis de artritis monoarticular
Eritema articular Ecografa. El uso de la ecografa es de gran valor en la eva-
Dolor o tumefaccin en la primera articulacin metafarsofalngica luacin inicial y seguimiento de la gota. Se ha demostrado su
Crisis unilateral con afectacin de la primera articulacin metafarsofalngica utilidad en el diagnstico diferencial con la artritis por piro-
Crisis unilateral con afectacin de la articulacin del tarso fosfato clcico dihidratado. Tambin es un buen mtodo en
Sospecha de tofo el diagnstico del tofo en fase inicial.
Hiperuricemia
Tumefaccin asimtrica en el interior de una articulacin (signo radiogrfico)
Quistes subcorticales sin erosiones (signo radiogrfico) Diagnstico diferencial
Cultivo negativo del lquido articular durante la crisis de inflamacin articular
En el proceso inicial, la artritis asimtrica intermitente de
miembros inferiores debe diferenciarse de la artritis por pi-
las formas poliarticulares aditivas. Estos criterios tienen una rofosfato clcico dihidratado y de las espondiloartropatas.
sensibilidad en torno a un 80% y una especificidad de un En fases ms avanzadas, cuando la artritis afecta a los miem-
64%7. bros superiores de modo simtrico y existen tofos deber
Los niveles de uricemia no son determinantes para el diagns- descartarse la AR.
tico de gota en un paciente con artritis, ya que pueden tener una
extraordinaria variabilidad. Por un lado, muchos pacientes
con hiperuricemia de 9 mg/dl no desarrollan episodios de Tratamiento
gota. Durante las crisis de gota se produce un mayor aclara-
miento renal del cido rico, lo que puede producir una apa- Tratamiento de la inflamacin aguda
rente normalizacin de la uricemia. Como principio general se intentarn evitar todas aquellas circuns-
tancias que provoquen cambios bruscos en la concentracin de cido
Tcnicas de imagen rico. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son los
frmacos que se prescriben con ms frecuencia en esta fase.
Radiologa. Durante el periodo de inflamacin aguda se pue- Los salicilatos no se aconsejan debido a su efecto uricosrico,
de apreciar un aumento de las partes blandas. lo que puede provocar hipouricemia brusca. La colchicina se
En fases avanzadas se aprecia una disminucin del espa- ha utilizado clsicamente en dosis de 1 mg cada hora hasta un
cio articular. Las erosiones estn producidas por los tofos. mximo de 6 mg/da. La eficacia se sita por encima del 80%,
pero con una importante limitacin de uso debido a su toxi-
cidad. Por ello, no se recomiendan dosis por encima de los 3
mg/da. Los glucocorticoides (GC) orales, parenterales o in-
traarticulares han demostrado ser tiles. Este tipo de frma-
cos se indican en pacientes con intolerancia a antiinflamato-
rios no esteroideos (AINE) con insuficiencia renal o heptica.

Prevencin de los episodios de inflamacin aguda


Es recomendable, al inicio del tratamiento hipouricemiante,
la prevencin de las crisis de gota. La coIchicina es el nico
frmaco que ha demostrado ser eficaz en disminuir la inci-
dencia de los episodios de inflamacin aguda. Aunque se uti-
lizan de modo frecuente en la prevencin de nuevos ataques,
no existen evidencias que respalden el uso de los AINE.

Reduccin de la uricemia
Es importante antes de indicar un frmaco hipouricemiante
incidir en la correccin de factores asociados a la hiperurice-
mia. Son medidas efectivas la disminucin de peso y del
aporte calrico, la reduccin de la ingesta de alcohol o la
valoracin del cambio de las tiacidas en el tratamiento de
la hipertensin.
Fig. 2. Imagen radiogrfica de la articulacin metatarsofalngica de un paciente
con gota, donde se aprecia una erosin extraarticular bien definida con esclero- Los niveles de cido rico durante el tratamiento deben
sis sea adyacente. situarse por debajo del punto de saturacin, es decir, 6 mg/dl.

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ARTRITIS MICROCRISTALIANAS

El mantenimiento de estos niveles provoca una reduccin de Manifestaciones clnicas. Formas clnicas
los brotes y del tamao de los tofos. Tambin se ha demos-
trado que la disminucin de la inflamacin subclnica puede
Artritis aguda (pseudogota)
producir disminucin de la tasa de eventos vasculares5.
Episodios agudos de mono u oligoartritis que alcanzan su
mximo en 6-24 horas, con un gran componente inflamato-
Indicacin del tratamiento reductor de la uricemia. Se
rio local y fiebre con escalofros en algunos pacientes. Suele
debe tratar cuando los pacientes presentan sntomas clnicos
localizarse en la rodilla, mueca, hombro o tobillo. Es una
(crisis de inflamacin recurrente o tofos) y no disminuyen la
causa frecuente de artritis en mayores de 65 aos. En ocasio-
uricemia por debajo del nivel recomendable a pesar de las
nes se asocia a intervenciones quirrgicas, infarto agudo de
medidas generales.
miocardio, accidente cerebral vascular o neumona. Otras
En la actualidad, los ms utilizados son alopurinol y fe-
situaciones desencadenantes descritas son el tratamiento con
buxostat (como inhibidores de la xantinooxidasa) y benzbro-
cido hialurnico, factor estimulador de colonias o la toma
marona (uricosrico).
de bisfosfonatos9. Las crisis suelen ser autolimitadas (7 a 10
Alopurinol es un frmaco moderadamente bien tolerado,
das).
siendo los efectos secundarios ms importantes la elevacin
Habitualmente la VSG y la protena C reactiva (PCR)
de las enzimas hepticas y el exantema. Se recomienda ajus-
estn elevadas, y existe leucocitosis con neutrofilia. En el l-
tar la dosis segn la estimacin de la funcin renal debido a
quido sinovial se observa un gran nmero de leucocitos (en
que el uso del frmaco en pacientes con insuficiencia renal
ocasiones ms de 50.000/mm3) y con cristales de pirofosfato
provoca una mayor tasa de efectos adversos. Pueden prescri-
clcico.
birse hasta 600 mg/da. Se debe iniciar el tratamiento en do-
sis bajas, subindola semanalmente.
Artropata crnica
Febuxostat ha demostrado ser un frmaco muy eficaz en la
Suele tener un patrn oligo o poliarticular que en ocasiones
disminucin de los niveles de cido rico. La dosis de 80 mg/da
se acompaa de afectacin del estado general y elevacin de
produce una reduccin mayor que la provocada por alopuri-
la VSG y la PCR. Cuando asienta en las manos puede plan-
nol (en dosis de 300 mg/da)8. La tolerabilidad del frmaco
tear un diagnstico diferencial con la AR, en ocasiones dif-
es excelente, siendo el efecto adverso ms frecuente la eleva-
cil, ya que hasta un 25% de los pacientes con AR puede tener
cin leve de las transaminasas. Actualmente est indicado en
cristales en el lquido sinovial10. Factor reumatoide, anticuer-
pacientes con intolerancia a alopurinol, gota tofcea que des-
pos antipptido citrulinado y la radiologa ayudarn a dife-
aconseje el uso de alopurinol, insuficiencia renal y en aque-
renciarlas.
llos con cifras muy elevadas de cido rico en los que se plan-
tee que el uso de alopurinol no va a ser excesivamente eficaz.
Artritis por depsito de cristales de pirofosfato clcico
Benzbromarona se prescribe en dosis de 50-200 mg/da.
asociada a artrosis
Es eficaz en pacientes con un aclaramiento de creatinina de
El depsito de los cristales puede asentar sobre una artropa-
hasta 20 ml/minuto. Su indicacin con la aparicin de febu-
ta crnica degenerativa. Suele hacerlo en articulaciones no
xostat es ms limitada en la actualidad. Su mayor riesgo es la
habituales en la artrosis como la radiocarpiana, femororrotu-
hepatopata y el riesgo de inducir litiasis renales.
liana, glenohumeral o codo. La enfermedad articular dege-
nerativa asociada al depsito de pirofosfato clcico tiene peor
Artropata por cristales de pirofosfato pronstico. Algunos estudios han descrito que los pacientes
con DPPC requieren con ms frecuencia prtesis de rodi-
clcico dihidratado lla11.
Es una enfermedad metablica producida por el depsito de
Otras formas clnicas
cristales de pirofosfato clcico (DPPC) en el cartlago, en la
Los cristales de pirofosfato clcico pueden acumularse en los
sinovial, en los tendones o en las bolsas, y que se manifiesta
discos intervertebrales, en las facetas articulares lumbares y
por episodios agudos de inflamacin. Aunque puede ser asin-
en las articulaciones sacroilacas. Tambin pueden depositar-
tomtica, se manifiesta como artritis aguda, artritis crnica y,
se sobre el ligamento amarillo o el ligamento transverso del
en algunos pacientes, se asocia a la artrosis. La imagen radio-
atlas. Si alcanzan un tamao importante pueden provocar
lgica caracterstica del DPPC es la condrocalcinosis, calci-
estenosis del canal cervical e incluso mielopata. Se ha descri-
ficacin de estructuras articulares (fibrocartlago y cartlago
to en las formas familiares un tipo de anquilosis lumbar, sa-
hialino).
croilaca y de articulaciones perifricas (rodillas, tobillos y
carpo) llamado condrocalcinosis anquilosante.
Hay una forma destructiva de caractersticas radiogrfi-
Epidemiologa cas muy semejantes a la artropata neuroptica de aparicin
frecuente en caderas y hombros.
Es raro que ocurra antes de los 50 aos. Su frecuencia aumen-
La enfermedad por DPPC se considera una gran imita-
ta con la edad hasta alcanzar una prevalencia superior al
dora de otras enfermedades reumticas. Hay descrita una
30-60% por encima de los 75 aos. Tiene un ligero predo-
forma de enfermedad sistmica que puede cumplir criterios
minio en el sexo femenino (1,4/1).
de polimialgia reumtica. En los pacientes con esta variedad

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VII)

pseudopolimilgica destaca la presencia de una mayor condrocitos. La hipofosfatasia y la hipomagnesemia tambin


afectacin articular perifrica, calcificacin tendinosa y ar- pueden acompaarse de DPPC.
trosis de rodilla.
Por ltimo, pueden aparecer DPPC en bolsas, entesis y
ligamentos. Diagnstico
La aparicin de brotes inflamatorios en pacientes mayores
Clasificacin segn las formas etiolgicas de 50 aos, con o sin artropata degenerativa subyacente,
debe hacer sospechar enfermedad por DPPC.
Forma espordica Por radiologa puede verse la calcificacin de las estruc-
Es la forma clnica ms frecuente. Suele ocurrir en mujeres turas articulares (fig. 3) (cartlago, fibrocartlago). La con-
de edad avanzada. Se manifiesta como artralgias mecnicas, drocalcinosis no siempre se acompaa de artritis. Del mismo
prioritariamente en rodillas, con brotes inflamatorios de es- modo que en algunas artritis por DPPC no se observa con-
casa intensidad. drocalcinosis.
Por ello, el diagnstico definitivo de artritis por DPPC
Forma familiar requiere examinar en fresco el lquido sinovial y confirmar,
Son muy raras. Se caracterizan por un comienzo temprano, por microscopa ptica, la presencia de cristales monoccli-
incluso a los 20 aos de edad, afectacin poliarticular y limi- cos o tricclicos que muestran una birrefrigencia dbilmente
tante. Se asocia a una mutacin del gen ANKH del cromoso- positiva, caractersticos de los DPPC.
ma 5p que codifica a la protena transmembrana ANKH, que
participa en la canalizacin del pirofosfato inorgnico en el
condrocito. En la mayora de los casos esta mutacin se Diagnstico diferencial
transmite de forma dominante.
Se ha descrito una forma familiar en Chilo (Chile) aso- La artropata por DPPC debe distinguirse de la AR y otras
ciada a una mutacin del gen del procolgeno II que se trans- enfermedades reumticas. En las formas poliarticulares de
mite de forma variable. En este caso, la enfermedad se asocia DPPC, la condrocalcinosis es ms frecuente en muecas, ro-
a displasia espondiloepifisaria, braquidactilia, artrosis precoz, dillas o snfisis pbica (fig. 3) que en la AR. Otras caracters-
condrocalcinosis y cristales de PFC e hidroxiapatita. ticas radiolgicas diferenciales son la presencia de osteofitos,
quistes subcondrales o la cuadratura de la cabeza del meta-
Formas secundarias endocrinometablicas carpo. La presencia de factor reumatoide no es un buen cri-
La DPPC se puede asociar con algunas enfermedades meta- terio para excluir la enfermedad por DPPC, pues hasta un
blicas, como el hiperparatiroidismo, en el que un incremen- 30% de los sujetos mayores de 50 aos pueden tenerlo posi-
to de la produccin de pirofosfato inorgnico por activacin tivo en ausencia de AR. La deteccin de anticuerpos antipp-
de la adenilciclasa parece ser responsable del depsito de tido citrulinado puede ser ms til para el diagnstico dife-
cristales. En la hemocromatosis, el mecanismo implicado es rencial.
la inhibicin de la pirofosfatasa por el hierro ferroso en los Los episodios agudos deben distinguirse de la gota, gene-
ralmente fcil por las caractersticas de los cristales en el l-
quido sinovial. La presencia de fiebre y artritis obliga a des-
cartar una artritis infecciosa, para lo que ser absolutamente
necesario solicitar estudios microbiolgicos del lquido sino-
vial.
La artropata por DPPC asociada a artrosis debe sospe-
charse cuando asienta en localizaciones poco usuales para la
artrosis (articulaciones radiocarpiana, fmororrotuliana u
hombro). El diagnstico definitivo se sustenta en la detec-
cin de cristales en el lquido articular.
En muy raras ocasiones puede necesitar el diagnstico
diferencial con la espondilitis anquilosante, debido a un sn-
drome pelvirraqudeo asociado a enfermedad por DPPC.

Enfermedades asociadas
En pacientes con enfermedad por DPPC y edad inferior a 50
aos se debe descartar un trastorno metablico asociado. El
estudio incluye la determinacin de los niveles de calcio, fs-
foro, magnesio, fosfatasa alcalina, hierro, saturacin de trans-
ferrina, ferritina y hormona paratiroidea.
Fig. 3. Imagen radiogrfica de la rodilla en un paciente con condrocalcinosis.

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ARTRITIS MICROCRISTALIANAS

Tratamiento Se han observado cristales intraarticulares de FCB en pa-


cientes con artrosis. El significado patognico es desconoci-
do, aunque se ha asociado con un mayor grado de degenera-
Los episodios de artritis aguda suelen ceder con AINE o GC
cin articular.
intraarticulares. En los casos en los que la enfermedad se
Ha sido descrita una asociacin de la enfermedad por
deba a hipomagnesemia, un estudio ha demostrado que el
FCB con la hipofosfatasia, la insuficiencia renal crnica, con-
tratamiento con carbonato de magnesio (90 mEq/da) reduce
dromatosis sinovial e hiperparatiroidismo. De igual modo,
la intensidad de los brotes12. En los casos secundarios a he-
tambin se han observado depsitos de FCB en pacientes
mocromatosis o hiperparatiroidismo no estn claros los be-
con esclerodermia o dermatopolimiositis.
neficios sobre las manifestaciones articulares del tratamiento
Para el diagnstico es poco til la identificacin de los
de la enfermedad de base.
cristales con el microscopio ptico, por ser muy pequeos y
En los casos de afectacin poliarticular puede ser necesa-
carecer de birrefringencia. Para reconocerlos la muestra de
rio el tratamiento con prednisona oral. Cuando los episodios
lquido sinovial debe teirse con rojo de alizarina.
de artritis son intermitentes, el uso de coIchicina (0,5-1 mg/
da) ha resultado eficaz en la disminucin de las crisis y de su
intensidad13
Recientemente se ha propuesto el tratamiento con fr-
Tratamiento
macos modificadores de enfermedad como metotrexato, hi-
El tratamiento de la tendinitis o bursitis asociada a FCB se
droxicloroquina o anakinra. La experiencia con metotrexato
basa en la infiltracin local con GC o los AINE, intervencio-
es prometedora, aunque las series comunicadas son escasas y
nes que han demostrado solo una eficacia relativa en la artri-
se requiere mayor experiencia14. El empleo de anakinra est
tis por FCB. Otras medidas propuestas son el lavado articu-
justificado por la importancia de la IL-1 en la patogenia de
lar con una discreta mejora en lo referente al dolor o
la DPPC, pero solo se han publicado experiencias aisla-
disminucin de la limitacin articular19. En muchas ocasio-
das15,16. Por ltimo, con la hidroxicloroquina que interfiere
nes llega a ser necesaria la artrodesis. El uso de colchicina
en la fagocitosis de los cristales por los polimorfonucleares,
puede reducir el nmero de crisis inflamatorias en estos pa-
se ha realizado algn estudio en pacientes con enfermedad
cientes20.
crnica, pero con resultados discretos17.

Enfermedad por depsito de cristales Enfermedad por depsito de cristales


de fosfato clcico bsico de oxalato clcico
Las alteraciones en el metabolismo del oxalato, gentico o
Se produce por la acumulacin de cristales de fosfato clcico
adquirido, provocan hiperoxalemia, hiperoxaluria y disemi-
bsico (FCB) en articulaciones, bolsas o tendones. Estos cris-
nacin de cristales de oxalato en la mdula sea, miocardio y
tales tienen un tamao inferior al lmite de resolucin del
rin.
microscopio ptico y carecen de birrefringencia, por lo que
esta tcnica no tiene mucha utilidad para el diagnstico.
Formas etiolgicas
Manifestaciones clnicas La forma familiar es muy infrecuente y se transmite de forma
autonmica recesiva. Se conocen dos tipos:
El depsito de cristales por FCB puede provocar sntomas
Tipo I. Tambin llamada gliclica. Se produce por un d-
articulares o periarticulares agudos o crnicos, con preferen-
ficit de la enzima heptica peroxisomal alanita glicoxilato ami-
cia por el hombro. Puede manifestarse como una tendinitis
notransferasa, lo que produce una hiperoxalemia y oxalosis.
calcificada del tendn supraespinoso o como una artropata
Tipo II. Producida por el dficit de la D-glicrico-dehi-
destructiva. Habitualmente aparece sobre el brazo dominan-
drogenasa que provoca una acumulacin de cido hidroxipi-
te, aunque en ocasiones puede ser bilateral. Cuando hay de-
rvico e hiperexcrecin urinaria de oxalato y L-glicerato.
rrame articular es abundante y en la artrocentesis no es ex-
trao encontrar un hemartros con escasos polimorfonucleares.
Esta artropata destructiva puede presentarse en otras articu-
laciones como la cadera o la rodilla. Se han descritos casos
Forma espordica
familiares con afectacin destructiva por FCB de hombro y
Hay dos variantes: la oxaluria urmica provocada por las al-
rodilla18. Otras manifestaciones frecuentes de la enfermedad
teraciones en la excrecin de oxalato en pacientes con fallo
por FCB son la trocanteritis y la tendinitis del cudriceps.
renal crnico hemodializados y la hiperoxaluria entrica se-
Pueden presentarse de manera simultnea en un mismo pa-
cundaria a cuadros de malabsorcin intestinal.
ciente. En ocasiones se produce artritis metatarsofalngica
del primer dedo similar a la podagra. Esta forma clnica es
ms frecuente en mujeres premenopusicas. En la radiogra-
fa simple aparece como depsitos clcicos periarticulares.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VII)

Caractersticas clnicas 5. rr Choi HK, Curhan G. Independent impact of gout on mortality


and risk for coronary heart disease. Circulation. 2007;116:894-900.
6. Wallace SL, Robinson H, Masi AT. Preliminary criteria for the classifica-
Las formas adquiridas son las que provocan manifestaciones tion of acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum. 1977;20:895-90.
articulares. Los depsitos de oxalato clcico suelen localizar- 7. rr Janssens HJ, Janssen M, Van de Lisdonk EH, Fransen J, Van Riel
PL, Van Weel C. Limited Validity Of the American College of Rheu-
se en los dedos de las manos y en las arterias digitales. Desde matology criteria for classifying patients with gout in primary care.
un punto de vista articular, pueden depositarse en la mem- Ann Rheum Dis Mar. En prensa 2013.
brana sinovial, en el lquido sinovial y en el cartlago. Suelen
8. Becker MA, Schumacher HR, Wortmann RL, MacDonald PA, Eustace D,
Palo WA, et al. Febuxostat compared with allopurinol in patients with
producir artritis similar a la gota, aunque con una respuesta hyperuricemia and gout. N Engl J Med. 2005;353:2450-61.
9. Gallacher SJ, Boyle IT, Capell HA. Pseudogout associated with the use of
parcial a los AINE. cyclical etiodronate therapy. Scott Med J. 1991;36:49-50.
10. Balaban B, Taskaynatan M, Yasar E, Tan K, Kalyon T. Ochronotic spon-
dyloarthropathy: spinal involvement resembling ankylosing spondylitis.
Clin Rheumatol. 2006;25:598-601.
Conflicto de intereses 11. Hernigou P, Pascale W, Pascale V, Homma Y, Poignard A. Does primary
or secondary chondrocalcinosis influence long-term survivorship of uni-
compartmental arthroplasty? Clin Orthop Relat Res. 2012;470:1973-9
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. 12. Smilde TJ, Haverman JF, Schipper. Familiar hipokaliemia/hypomagnese-
mia and chondrocalcinosis. J Rheumatol. 1994;21:1515-9.

13. Zhang W, Doherty M, Pascual E, Barskova V, Guerne PA, Jansen TL, et al.
EULAR recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part
Bibliografa II: management. Ann Rheum Dis. 2011;70:571-5.
14. Andres M, Sivera F, Pascual E. Methotrexate is an option for patients with
refractory calcium pyrophosphate crystal arthritis. J Clin Rheumatol.
r Importante rr Muy importante 2012;18:234-6.
15. Couderc M, Mathieu S, Glace B, Soubrier M. Efficacy of anakinra in ar-
Metaanlisis Artculo de revisin ticular chondrocalcinosis: report of three cases. Joint Bone Spine.

Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica 16.


2012;79:330-1.
Announ N, Palmer G, Guerne PA, Gabay C. Anakinra is a possible alter-
Epidemiologa native in the treatment and prevention of acute attacks of pseudogout in
end-stage renal failure. Joint Bone Spine. 2009;76:424-6.
17. Rothschild B, Yakubov LE. Prospective 6-month, double-blind trial of
hydroxychloroquine treatment of CPDD. Compr Ther. 1997;23:327-31.

1. Stewart OJ, Silman AJ. Rewiew of the UK data of the rheumatic disease-4
Gout. Br J Rheumatol. 1990;29:485-9.
18. Caspi D, Rosenbach TO, Yaron M, McCarty DJ, Graff E. Periarthritis
associated with basic calcium phosphate crystal deposition and low levels
2. Tiller DJ, Hall BM, Horvath JS. Gout and hyperuricemia in patients on of serum alkaline phosphatase--report of three cases from one family.
Cyclosporin and diuretics. Lancet. 1985;1:453. J Rheumatol. 1988;15:823-7.
3. Scott JT, Higgens CS. Diuretic induced gout: a multifactorial condition. 19. Halverson PB, Ryan LM Tidal lavage in Milwaukee shoulder syndrome:
Ann Rheum Dis. 1992;51:259. do crystals make the difference? J Rheumatol. 2007;34:1446-7.
4. Gawoski JM, Balogh K, Landis WJ. Aortic valvular tophus: identification 20. Patel KJ, Weidensaul D, Palma C, Ryan LM, Walker SE. Milwaukee
by x-ray diffraccin of urate and calcium phosphates. J Clin Pathol. shoulder with massive bilateral cysts: effective therapy for hydrops of the
1985;38:873-6. shoulder. J Rheumatol. 1997;24:2479-83.

2100 Medicine. 2013;11(34):2093-100

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