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REGLA DE LOS TRES

Captulo 9. 8. El paciente quemado grave


3. EXTENSION Y PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS

El porcentaje de superficie corporal quemada no es solamente un factor determinante del


pronstico del paciente quemado sino que tambin se convierte en un valor importante para
la estimacin de los requerimientos de fluidos en la fase aguda de las quemaduras graves.
Por ello es importante el realizar una estimacin cuidadosa y precisa del porcentaje de
superficie corporal afectada por la quemadura. La regla de los nueve de Wallace es el
mtodo mas extendido para el clculo rpido del porcentaje de superficie corporal
quemada (tabla 2). No obstante, esta regla es poco fiable en la estimacin de la superficie
corporal quemada en nios debido a la importancia del extremo ceflico, que supone hasta
el 18 % de la superficie corporal total en lactantes.

En quemaduras poco extensas, se considera que la superficie de la palma de la mano abierta


del propio paciente equivale aproximadamente a un 1 % de la superficie corporal. Existen
tablas de clculo, como la tabla Berkow , la de Galvestone o las de Lund y Browder que
permiten una estimacin mas ajustada al porcentaje de la superficie corporal del paciente, al
comparar su herida con el grfico que incorporan.

En general se acepta que en el 75 % de los pacientes hospitalizados a causa de quemaduras


el porcentaje de superficie corporal quemada es menor del 10 %. En la figura 4 se presenta
la distribucin porcentual de las quemaduras atendidas en la Unidad de Quemados de
nuestro hospital a lo largo de tres aos. Como puede observarse, mas de la mitad de los
pacientes presentan quemaduras de menos del 50 % de la superficie corporal; por el
contrario cuando analizamos el porcentaje de superficie corporal quemada en los pacientes
que fueron atendidos en la unidad de cuidados intensivos, predominan aquellos con
quemaduras en mas del 50 % de la superficie corporal.

Pero adems de por la extensin, la gravedad y el tipo de tratamiento van a estar


determinados, entre otros factores, por la profundidad de las quemaduras. Es por ello
tambin importante la evaluacin minuciosa de la profundidad de las quemaduras, lo cual
tiene importancia no solo para determinar el pronstico vital sino el funcional tras la
quemadura. El diagnstico de la profundidad plantea mas dificultades que el de la
extensin. En la tabla 3 se presentan las caractersticas histolgicas y la evolucin de las
quemaduras en funcin de la profundidad.

Las quemaduras Grado I o superficiales son las mas leves, y casi siempre se deben a
exposicin solar. Se manifiestan en forma de eritema y casi siempre son dolorosas, debido a
la irritacin de las terminaciones sensitivas debida al edema intersticial. Las quemaduras de
Grado II tipo superficial afectan hasta el dermis papilar y se caracterizan por la existencia
de ampollas debidas al exudado producido tras la lesin vascular. Al igual que las
quemaduras superficiales suelen ser dolorosas. En las quemaduras Grado II tipo profundo,
donde la quemadura afecta al dermis reticular, el aspecto de la piel es de color rojo-plido,
y son indoloras debido a la afectacin total y destruccin de las terminaciones nerviosas.
Tardan en curar entre 3 y 4 semanas, con reepitelizacin desde los anejos. Las quemaduras
de Grado III afectan a todo el espesor de la piel, y el color de la piel es variable, con una
consistencia parecida al cartn, inelstica. Debido a la destruccin de las terminaciones
nerviosas, este tipo de quemaduras son anestsicas. Las quemaduras Grado III, no
epitelizan, y la proliferacin epitelial solo se podr realizar desde los bordes no afectados.
Las Quemaduras Grado IV afectan a todas las estructuras cutneas y adems a estructuras
profundas tales como msculo, huesos, etc.

Es importante determinar con rapidez no solo la profundidad de la quemadura, sino tambin la


extensin de la misma.

El conocimiento de esto es esencial, pues permite formular un diagnstico preciso, esbozar un


pronstico inicial y orientar convenientemente el plan teraputico. (3,6)

Berkow en 1924, dio a conocer la primera frmula que permite establecer con suficiente
aproximacin la extensin de la superficie quemada, posibilitando con su sistema la rpida
individualizacin de los diferentes sectores afectados. Dicho esquema es bastante exacto si se
aplica en adultos, pero en cambio no es aplicable a los nios ni a personas que se aparten de las
proporciones fsicas habituales. Por otra parte no es fcil recordar, a menos que se utilice
constantemente, motivo por el cual ha sido casi completamente abandonado en la prctica. (2,3,6)

Este esquema, aunque til y aclarador, no satisfizo con el tiempo las exigencias de la especialidad;
por esto no tard en surgir una primera modificacin. Esta fue propugnada por Lund y Browder,
quienes adaptaron la tabla de Berkow a las distintas edades, desde el nacimiento hasta los quince
aos. (3,4)

Tabla de Lund Browder. Porcentajes relativos de reas corporales segn edad


Wallace introdujo un esquema que facilita recordar los porcentajes que corresponden a los grandes
segmentos corporales. Trtese de la Regla de los 9, aceptable y suficiente a los fines clnicos. El
inconveniente consiste en que debido a su misma simplicidad es menos preciso, sobre todo si las
proporciones del paciente se alejan del prototipo ideal. (3,4) Regla de los 9. Aplicable para
mayores de 15 aos de edad:

Cabeza y Cuello........... 9%
Brazos........................ 18%
Torso.......................... 36%
Piernas........................ 36%
Perin.......................... 1%

La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal; igual para
todas las edades. Este es un instrumento de evaluacin rpida de la extensin en quemaduras
pequeas, en salas de urgencias y para TRIAGE en la escena del accidente, especialmente con
mltiples vctimas quemadas.

Este esquema fue modificado por Kirschbaum a fin de lograr una valoracin ms rpida y fcil de
las reas afectadas por las quemaduras. As idearon la Regla de los 3, que divide el cuerpo en
sectores que abarcan el 3% de la superficie corporal, o mltiplos de 3, este clculo ha demostrado
ser suficientemente preciso y fcil de recordar, suministrando resultados satisfactorios. (3,4,6)

Esquema de Kirschbaum o Regla de los 3:

Cabeza 9%
Cuero cabelludo 3%
Cara 6%
Cuello 1%
Tronco anterior 18%
Trax 9%
Abdomen 9%
Tronco posterior 18%
Dorso 9%
Lumboglteo 9%
Miembro superior 9%
Brazo 3%
Antebrazo 3%
Mano 3%
Miembro inferior 18%
Muslo 9%
Pierna 6%
Pie 3%
Total: 100%

El pronstico de la evolucin de una quemadura reviste destacado inters, tanto desde el punto de
vista clnico-teraputico como desde el aspecto mdico legal. (3)

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