FACTORES PRONSTICOS

Aproximadamente, el 10% de los traumatismos de la placa epifisaria cursa con trastornos significativos del crecimiento. Aunque no es posible en un
determinado paciente con una determinada lesin el predecir el pronstico con absoluta certeza, diversos factores pueden ser de ayuda a la hora
de emitir un pronstico.

TIPO DE LESIN

El tipo anatmico de la lesin, descrito ms arriba, es importante desde el punto de vista pronstico. En general, los tipos 1, 2, y 3 presentan un
buen pronstico del crecimiento y con una adecuada vascularizacin de la epfisis si la lesin no ha sido de alta energa (accidente de automvil o
cada deuna altura considerable).

Las lesiones tipo 4 conllevan generalmente mal pronstico, a menos que la fractura que cruza la placa epifisaria se reduzca perfectamente. Las
lesiones tipo 5 presentan el peor pronstico.

Edad en el momento de la lesin La edad del paciente nos indica las expectativas de crecimiento durante los aos que le restan hasta la madurez
esqueltica. Obviamente, los mayores trastornos del crecimiento los observaremos en los pacientes ms jvenes. Por otra parte, incluso si una
grave lesin sucede en los ltimos aos del crecimiento, sta no provocar deformidad importante, ya que el crecimiento residual es mnimo.

APORTE VASCULAR EPIFISARIO

La placa epifisaria est nutrida por vasos sanguneos epifisarios; si este aporte vascular es destruido, la placa epifisaria degenera y el crecimiento
cesa. De este modo, una interferencia del aporte vascular epifisario (complicaciones frecuentes de las lesiones de las cabezas femoral y radial) est
asociada con un mal pronstico. Afortunadamente, en la regin de la rodilla, los vasos entran a las epfisis del fmur distal y tibia proximal
directamente por lo que un desplazamiento epifisario, por lo general, no provoca trastornos del aporte vascular.

GRAVEDAD DE LA LESIN (VELOCIDAD Y FUERZA)

Cuando un determinado tipo de lesin sucede en una placa epifisaria como resultado de una traumatismo violento, como es un accidente de
automvil o una cada de una gran altura, puede existir aplastamiento de la placa aunque la lesin radiolgicamente sea de los tipos 1, 2 3; en
estos casos el pronstico es malo.

MTODO DE REDUCCIN

Una manipulacin forzada y extempornea puede lesionar la placa epifisaria, sobre todo cuando la manipulacin es realizada despus de 10 das
del accidente. De igual forma, el empleo de instrumentos para apalancar una placa epifisaria en una reduccin abierta, puede provocar un
aplastamiento de la fisis, y tornillos o agujas roscadas que atraviesen la fisis epifisaria tambin incrementarn la posibilidad de un cese precoz del
crecimiento. La excesiva desperiostizacin de la epfisis, cuando se lleva a cabo una reduccin abierta, puede conducir a la necrosis avascular de la
epfisis y placa epifisaria con el consiguiente cese precoz del crecimiento.

LESIN CERRADA O ABIERTA

Las lesiones abiertas de la placa epifisaria son raras. Sin embargo, suelen tener peor pronostico que las lesiones cerradas, porque se les suma el
factor de la contaminacin y posible infeccin. Si la infeccin se desarrolla, la placa epifisaria generalmente ser destruida por un proceso de
condrolisis y el pronstico en estos casos es, por supuesto, muy malo.

COMPLICACIONES DE LAS LESIONES FISARIAS

FALLO EN EL DIAGNSTICO PRECOZ

El diagnstico clnico y radiolgico de las lesiones fisarias ha sido discutido anteriormente y merece la pena hacer nfasis con el fin de prevenir o
evitar un fallo diagnstico precoz. El fallo diagnstico de las lesiones de tipo 1 es difcil de evitar en los nios que an no tienen las epfisis
calcificadas, por ejemplo, en un recin nacido al que se le ha provocado una fractura de la epfisis femoral proximal sin osificar. Al inicio,esta lesin
es difcil de diferenciarla de una luxacin congnita o traumtica de la cadera del recin nacido, a menos que se realice una artrografa. En menos
de una semana, sin embargo, puede aparecer una neoformacin sea peristica a lo largo del cuello femoral que puede darnos la pista.

Otro ejemplo es el desplazamiento epifisariodel hmero distal no osificado en un nio. El error en diagnosticar una lesin de la placa epifisaria
significa que el tratamiento adecuado se demora. Esto puede ser especialmente importante en las fracturas inestables tipo 4 del cndilo externo
delhmero, el cual sino se trata puede evolucionar hacia la pseudoartrosis.

Un fallo en el reconocimiento de una lesin tipo 4 en rodilla o tobillo puede ocasionaruna mala consolidacin que origine un puente seo fisario,
por tanto, un cese prematuro del crecimiento de la placa epifisaria afecta.
CONSOLIDACIN VICIOSA

Cuando una lesin de los tipos 1 2 han consolidado en una posicin defectuosa, puede suceder una correccin espontnea de la deformidad si,
como es habitual, la placa epifisaria contina creciendo,el nio es joven y la deformidad est en el plano de movimiento de la articulacin vecina,
como sucede en una angulacin posterior o anterior del fmur despus de un desplazamiento epifisario del fmur distal.

Si la deformidad espontneamente nose corrige o es difcil que lo consiga, puede precisar una osteotoma correctora. Una consolidacin viciosa de
una lesin tipo 3 en el tobillo puede conducir a una artrosis, a menos que la incongruencia articular sea corregida quirrgicamente. Una mala
consolidacin de una lesin tipo 4 de la tibia distal, por ejemplo, indefectiblemente tiende al cese prematuro del crecimiento.

PSEUDOARTROSIS

La localizacin ms frecuente de una pseudoartrosis tras una lesin de la placa epifisaria es la fractura del cndilo externo del hmero, una
complicacin que origina complicaciones adicionales, como es la inestabilidad lateral del codo y eventualmente la parlisis tarda del nervio cubital.
La fractura desplazada del cndilo externo humeral representa una indicacin absolutapara la reduccin abierta y fijacin interna para prevenir la
consolidacin viciosa o la pseudoartrosis.

OSTEOMIELITIS

Una lesin de la placa epifisaria abierta conlleva el mismo riesgo de osteomielitis que cualquier otra fractura abierta. La osteomielitis en la regin
de la placa epifisaria, sin embargo, especialmente si est producida por Staphylococcus Aureus, puede ocasionar condrolisis de la placa
cartilaginosa y tiende al cese prematuro del crecimiento. Por lo tanto, el tratamiento de estas lesiones debe consistir en un desbridamiento
meticuloso y administracin profilctica de antibiticos, dejando la herida abierta inicialmente para luego hacer un cierre cutneo diferido.

COMPLICACIONES NEUROLGICAS

Una lesin tipo 2 no reducida de la epfisis distal radial con angulacin dorsal residual puede ocasionar una compresin del nervio mediano,
manifestndose como un sndrome del tnel del carpo. Lesiones por hiper-extensin en la regin de la rodilla (lesiones tipos 1 2 tanto de fmur
distal, como de tibia proximal) estn asociadas con riesgo de una importante lesin del citico poplteo interno, generalmente por traccin.

Un examen neurolgico cuidadoso y documentar la lesin son esenciales antes de instaurar el tratamiento para distinguir la lesin ocasionada por
el traumatismo de la causada por el tratamiento.

COMPLICACIONES VASCULARES

Las lesiones vasculares raramente se asocian con los desplazamientos epifisarios, excepto en la regin de la rodilla, donde la arteria popltea, junto
con el nervio citicopoplteo interno se encuentran en una localizacin de riesgo en estas lesiones por hiperextensin, como se explic ms arriba.
Adems, un arrancamiento de la ntima que pasa desapercibido o una ruptura de la arteria popltea secundaria a la hiperextensin puede llegar a
producir gangrena precisando amputacin.

NECROSIS AVASCULAR EPIFISARIA

Los desplazamientos epifisarios tipo 1 del fmur proximal y radio proximal presentan un elevado riesgo de necrosis avascular de la epfisis, siendo
esta complicacin ms importante que incluso la relacionada con la placa epifisaria. Cuando una placa epifisaria pierde el aporte vascular, los
condrocitos de la placa mueren y son sustituidos por fibrocitos con el resultante cese del crecimiento de la placa epifisaria. La necrosisavascular de
la epfisis de la cabeza femoral, a tan temprana edad, asocia adems fallo en el crecimiento longitudinal del cuello, al seguir creciendo el trocnter
mayor provoca una coxa vara funcional, pudiendo necesitar un descenso y lateralizacin del trocnter mayor para corregir la cojera de
Trendelenburg.

CIERRE PREMATURO DEL CRECIMIENTO Y TRATAMIENTO

Tras una lesin de la placa epifisaria, el crecimiento local puede cesar de forma inmediata o puede continuar a ritmo lentodurante un perodo
variable hasta que se detiene por completo; adems, la alteracin del crecimiento puede afectar a la totalidad de la placa o solamente a una parte
de ella. La deformidad resultante es progresiva hastaque el paciente acabe su desarrollo. Por tanto, la gravedad del problema clnico depende de
varios factores: la localizacin de la lesin en la placa, la extensin de la zona lesionada, y crecimiento residual expectante de la placa epifisaria. Los
principales tipos de deformidad que pueden desarrollarse son la angulacin progresiva, acortamiento progresivo o una combinacin de ambos (Fig.
10). Para planificar eltratamiento ms efectivo en estos casos de deformidades progresivas son necesarias mltiples valoraciones.

El retardo o el cese del crecimiento de una rea de la placa epifisaria con continuidad del crecimiento del resto de la placa provoca una angulacin
gradual y progresiva. Bajo estas circunstancias, el crecimiento de la porcin sana de la placa eventualmente se detiene y entonces, adems de la
angulacin, el acortamiento comienza a ser patente. Generalmente, el tratamiento de eleccin es la realizacin de una osteotomade adicin con
el fin de preservar el potencial crecimiento de la placa no lesionada y ganar algo de longitud de la extremidad. A menos que la totalidad de la placa
epifisaria haya cesado de crecer, la osteotoma debe hipercorregir la deformidad para retrasar la inevitable recurrencia. Cuando la deformidad
progresiva se presenta en un nio, puede ser necesario repetir la osteotoma ms de una vez. El frenado epifisario mediante grapado puede ayudar
a corregir una deformidad progresiva, pero slo si el rea lesionada de la placa epifisaria est an en crecimiento. Este mtodo tiene el
inconveniente, sin embargo, de provocar, adems, acortamiento de la extremidad afectada.
La escisin de un puente seo postraumtico que cruza la placa epifisaria y la colocacin de un injerto libre de grasa, como desarroll Langenskild,
ofrece la posibilidad de prevencin de una deformidad angular progresiva e incluso compensar el crecimiento longitudinal simtrico, siempre que
el puente seo no exceda de 1/3 de la placa epifisaria.

Si el cese prematuro del crecimientoasienta en uno de los dos huesos de la pierna o el antebrazo, la dismetra originada entre los dos huesos
provocar una deformidad progresiva (varo o valgo) prxima a la articulacin. Por ejemplo, el cese prematuro del crecimiento de la placa epifisaria
distal de radio, si an el cbito est creciendo, provocar una deformidad progresiva en valgo o radial de la mano. Para evitar este problema puede
ser necesario alargar el hueso corto o acortar el hueso largo a la vez que se realiza un frenado de la epfisis en crecimiento para prevenir la
recurrencia de la deformidad. Cuando un hueso aislado (fmur o hmero) desarrolla un acortamiento progresivo, el resultado es una discrepancia
en la longitud del miembro, hecho slo significante en los miembros inferiores. Una dismetra de 3 cm o que se espera que llegue a esa magnitud,
generalmente, requiere alargamiento del hueso afecto o, como alternativa, el frenado epifisario o el acortamiento quirrgico del miembro
contralateral siguiendo los principios de compensacin de la longitud.