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Otro (Especificar)
INSTRUMENTAL DE MEDICIN
Identificacin sonmetro
Marca Modelo N serie
Fecha de emisin Certificado de Calibracin
Nmero de Certificado de Calibracin
Identificacin calibrador
Marca Modelo N serie
Fecha de emisin Certificado de Calibracin
Nmero de Certificado de Calibracin
Ponderacin en frecuencia Ponderacin temporal
Verificacin de Calibracin en
Si No
Terreno
Receptor N
Calle
Nmero
Comuna
Datum Huso
Nombre de Zona de
emplazamiento (segn IPT
vigente)
N de Certificado de
Informaciones Previas*
CONDICIONES DE MEDICIN
Fecha medicin
Hora inicio medicin
Hora trmino medicin
Periodo de medicin 7:00 a 21:00 21:00 a 7:00
h h
Medici n Medici n
Lugar de medicin Interna Externa
Descripcin del lugar de
medicin
Condiciones de ventana (en Ventana Ventana
caso de medicin interna) Abierta Cerrada
Institucin, Empresa o
Entidad Tcnica de
Fiscalizacin Ambiental (ETFA)
Nota:
Se deber imprimir y completar esta pgina para cada receptor evaluado.
Se podrn incluir fotografas del punto donde se ubique el sonmetro para la realizacin de la medicin.
Los datos de Temperatura, Humedad Relativa y Velocidad de viento, corresponder para mediciones realizadas en el exterior.
Datum Huso
Fuentes Receptores
Smbolo Nombre Coordenadas Smbolo Nombre Coordenadas
N N
E E
N N
E E
N N
E E
N N
E E
Se podrn adjuntar fotografas, considerando como mximo una (1) por fuente y dos (2) por lugar de medicin.
Identificacin Receptor N
Medici n Interna (tres
Medici n externa (un punto)
puntos)
Punto 1
Punto 2
Punto 3
Observaciones:
NPSeq - -
NPSmx - -
NPSmx - 5 Mayor
NPSeq
- -
Promedio + NPC
NPSmx - - Correccin ventana Suma + Correccin
Ruido de Fondo
NPSmx - 5 Mayor Promedio(*) Suma
NPSeq - - - - -
Punto 2
NPSmx - -
NPSmx - 5 Mayor
NPSeq - - 0 0
Correccin ventana
NPSmx
- - Correccin Ruido de fondo
NPSmx - 5 Mayor
NPSeq - - Lugar
Diferencia
Correccin
Correccin
NPSeq - - 0
NPSmx - -
NPSmx - 5 RUIDO DE
FONDO
0 0 0
NPSeq Ruido fondo(*)
TABLA DE EVALUACIN
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OBSERVACIONES
ANEXOS
N Descripcin