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NOTAS MEDICAS
Y PRESCRIPCION
HOJA No.
INCAPACIDAD:
.
NOMBRE MATRICULA FIRMA NOMBRE MATRICULA CARGO Y FIRMA
320 001 8335 ANV
DEBE SER LLENADO POR EL ESPECIALISTA QUE DA EL ALTA (TEMPORAL O DEFINITIVA) DFPJA*M.I. ELY**
CONTRARREFERENCIA: NAVA VELAZQUEZ , PEDRO 3995 80 08441 4M1936OR
NOMBRE: DELEGACION
FECHA DE LA PRIMERA CONSULTA 1 3 0 2 2 0 1 6 FECHA DE ALTA DEL SERVICIO 22 2 16
DIA MES AO DIA MES AO
4.- Medicamentos
NO
NO
DIA MES AO
MATERNIDAD:
Matrcula Firma
DIAGNSTICO CLNICO
ESTUDIO SOLICITADO:
FECHA HORA
OBSERVACIONES
FORMA 4-105-2001
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE:
NUM. DE MATRICULA:
HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE
EXAMENES SOLICITADOS:
FORMA 4-105-2001
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE:
NUM. DE MATRICULA:
DIAGNOSTICO DE PRESUNCION
EXAMENES SOLICITADOS:
Para el Mdico
Recib Recib
Recib
Vale al Archivo Clnico por el (los) expediente (s) de IMSS FORMA 4-30-9
Para el Mdico
Recib Recib
Recib
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES XX
320 001 3369 01 01 ANV.
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
COLECISTOGRAFIA
TORAX P.A.
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES
MF-4-30-53/2000
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
CURP
UNIDAD DE ADSCRIPCION
D
A ESTADO CIVIL OCUPACION
T
O DOMICILIO
S CALLE No. INTERIOR COLONIA C.P.
G
E
CIUDAD ESTADO TELEFONO
N
E
R MEDICO FAMILIAR
A NOMBRE MATRICULA
L
E FECHA DE REALIZACION DEL ESTUDIO
S
DIA MES AO
D
E
E
X
P
L
O
R
A
C
DATOS AUXILIARES
I
O
N
D
E
L
C
A
S DATOS ECONOMICOS
O
001 0985
D
A
T
CONDICIONES DEL HOGAR
O
S
D
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E
X
P
L
O
R
A
C
I
O
N
D
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L
C DATOS COMPLEMENTARIOS
A
S
O
DEL PACIENTE
D
I
A
G
N
O
S
T
I
C
O
S
O
C
I DE LA FAMILIA
A
L
M
E
D
I
C
O
P
L
A
N
D
E
T
R
A
ACCIONES REALIZADAS
T
A
M
I
E
N
T
O
S
O
C
I FECHA DE TERMINACION DEL ESTUDIO
A
DIA MES AO
L
TRABAJADORA SOCIAL
NOMBRE FIRMA MATRICULA
REVERSO 001 0985