HISTORIA CLNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

Nombre: ...............................................................................................................................................................
Fecha de nacimiento: ...........................................................................................................................................
Edad: ................................ Colegio: ....................................................................................................................
Curso: ................................................
Fecha de aplicacin..
Apoderado colegio:
Apoderado centro: ..
Correo electrnico:...
HISTORIA FAMILIAR
Padre (edad, ocupacin, antecedentes).
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Madre (edad, ocupacin, antecedentes)
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Hermanos (edad, sexo, caractersticas relevantes: indicar si hubo abortos,
perdidas).............................................................................................................................................................
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Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales, conductuales o
dificultades en los procesos de aprendizaje escolar? Cules? ...........................................................................
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HISTORIA PRENATAL
Hubo dificultades en la concepcin?
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El embarazo transcurri bajo vigilancia mdica?
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Durante el embarazo, la madre padeci alguna enfermedad o complicacin?....................................................

Medicacin tomada durante el embarazo ...........................................................................................................
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Sin indicacin mdica..........................................................................................................................................
Ingesta de alcohol, drogas, otros.........................................................................................................................

1
HISTORIA PERINATAL
Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto.......................................
El parto fue natural o inducido? .............................................................................................
Estuvo anestesiada la madre durante el parto? .......................................................................
Es gemelo? Naci el primero? ..............................................................................................
Naci con el cordn alrededor del cuello? .............................................................................
Tuvo problemas de respiracin? ............................................................................................
Llor enseguida? ....................................................................................................................
Tena color normal? ...............................................................................................................
Fue usado oxgeno? ................................................................................................................
Si se practic, Cules fueron los resultados del test de Apgar? .............................................
Cunto pes al nacer? .............................................................................................................
Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente despus del parto, cules? .................
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Tuvo problemas el nio, cules? ............................................................................................
Cundo el nio dej la maternidad? .......................................................................................
Cuando el nio es llevado al hogar, Su actividad era normal? ..............................................

HISTORIA DEL DESARROLLO

Cundo el nio pudo darse la vuelta por s mismo? ........................................................................................
Cundo pudo permanecer sentado al ponerle as? .............................................................................................
Cundo se sent sin ayuda? ...............................................................................................................................
Cundo gate? ...................................................................................................................................................
Cundo empez a andar solo? ..........................................................................................................................
Qu problemas ha tenido para la marcha? ........................................................................................................
Cundo comi solo? ..........................................................................................................................................
Cundo aprendi a vestirse solo, abrochar botones, hacer lazos? ....................................................................
Cundo aprendi a usar el bao, orinar y defecar, da y noche? .......................................................................
Qu dificultades encontr en este aprendizaje? .................................................................................................
Cundo empez a hablar? (palabras, frases)......................................................................................................
Su lenguaje era claro y correcto? Cmo evolucion? ......................................................................................
Es diestro o zurdo? ............................................................................................................................................
Otros aportes que se consideren relevantes..........................................................................................................
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2
ANTECEDENTES PATOLGICOS
Ha tenido problemas de alimentacin? ..............................................................................................................
Enfermedades.......................................................................................................................................................
Hospitalizaciones.......... Intervenciones quirrgicas.......... Intoxicaciones..........................................................
Ha tenido problemas del sueo? Los tiene ahora? ...........................................................................................
Su sensibilidad y percepcin auditiva parecen normales? .................................................................................
Ha tenido problemas en los ojos? ......................................................................................................................
Ha sufrido convulsiones, con o sin fiebre? ........................................................................................................
Ha tenido episodios de epilepsia? .....................................................................................................................
Frente a los medicamentos ha reaccionado en forma especial. Indique...............................................................
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Acusa problemas neurolgicos como: Dolor de cabeza ........... Vmitos.......... Equilibrio..............................
Visin doble.......... Entumecimiento.......... Otros................................................................................................
Otros datos importantes........................................................................................................................................

HISTORIA PSICOSOCIAL
Qu dificultades han tenido y tienen ahora en la educacin del nio (a)? ........................................................
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Qu dificultades ha tenido y tiene el nio en sus relaciones y juegos con otros nios? ....................................
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Demuestra su temperamento con berrinches, rabietas? .....................................................................................
Qu le gusta ms hacer? ....................................................................................................................................
Qu cosas lo enfurecen? ....................................................................................................................................
Es hbil en actividades que precisan poco control psicomotor? .......................................................................
Es hbil en actividades que requieran un alto control psicomotor? ..................................................................
Tuvo dificultades para aprender a andar en bicicleta? ......................................................................................
Le cuesta mantener la atencin? ........................................................................................................................
Parece demasiado impulsivo? ............................................................................................................................
Le falta autocontrol? ..........................................................................................................................................
Es muy agresivo (muerde, patea, golpea, rompe)? ............................................................................................
Lo considera demasiado inquieto, difcil de controlar, o hiperactivo? ..............................................................

3
Se exalta y muestra ansiedad fcilmente al
jugar? ...................................................................................................................................................................
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Reacciona de forma desproporcionada frente a los problemas? ........................................................................
Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se pone muy ansioso? ..............................................
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Aparentemente, tolera las frustraciones? ...........................................................................................................
Aportes significativos...........................................................................................................................................
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HISTORIA EDUCACIONAL
Ha asistido a Jardn Infantil?. Tuvo problemas de adaptacin u otros? ............................................................
Cmo se integr a la escolaridad bsica? ..........................................................................................................
Ha cambiado de escuelas. Por qu razones? ......................................................................................................
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Tuvo dificultades para incorporar las matemticas? .........................................................................................
Cmo cree Ud. que se relaciona con sus compaeros y profesores del curso? .................................................
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Cmo han sido sus relaciones en los aos anteriores (compaeros, profesores, otros)? ...................................
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Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con un psiclogo, psicopedagogo, u otro especialista por
dificultades en el proceso escolar o social? .......................................................................................................
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Actualmente est en tratamiento con algn especialista/diagnstico? ..............................................................
Cmo ha sido y es actualmente su rendimiento acadmico? .............................................................................
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Considera Ud. que va a gusto a la escuela, s, no. Por qu? ..............................................................................
Aporte relevante en relacin al contexto escolar? Tiene PIE? /Especialistas que trabajan en
colegio? ...............................................................................................................................................................
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4
ACTIVIDADES RECREATIVAS
Qu tipo de entretencin desarrolla el nio/ adolescente en casa? ...................................................................
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Practica algn deporte? ......................................................................................................................................
Preferentemente juega con nios de su edad, ms grandes o ms pequeos? ...................................................
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Es capaz de entretenerse solo, con juguetes, lecturas, otros? ............................................................................
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Comparte actividades recreativas con los amigos, hermanos, primos,
padres? .................................................................................................................................................................
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EN RELACIN A LA FAMILIA
Composicin.........................................................................................................................................................
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Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermano/s, separacin, fallecimientos,
otros).....................................................................................................................................................................
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Relaciones interfamiliares actuales, separaciones etc,
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Expectativas de los padres (deseos, temores, fantasas, acerca del futuro del nio y la
familia).................................................................................................................................................................
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Kim Loo Bez

Educadora Diferencial
Psicopedagoga
5
RM 12300