Nguyn l s dng khng sinh

Jamie Kisgen - Lippincott Illustrated Reviews: Pharmacology - Sixth Edition

Dch:V Tin Khoa

I. TNG QUAN

iu tr khng sinh da trn s khc bit sinh ha gia ngi v vi sinh vt. Thuc khng sinh
c hiu qu trong iu tr nhim trng bi chng c c tnh chn lc (selective toxicity), tc l
cc khng sinh c kh nng km hm, tiu dit vi khn k sinh m khng lm tn thng t bo
c th. Trong hu ht cc trng hp, c tnh chn lc ca khng sinh ch mang tnh tng
i, nng thuc khi s dng phi m bo kim sot nhim khun v c th bnh nhn
vn dung np c.

II. LA CHN KHNG SINH

la chn mt khng sinh thch hp nht trong iu tr cn phi bit:
1.Loi vi khun gy bnh
2. nhy cm ca vi khun vi cc khng sinh
3.V tr nhim khun
4.C a bnh nhn
5.Tnh an ton ca khng sinh c chn
6.Chi ph iu tr
Tuy nhin trong nhiu trng hp, cn iu tr khng sinh theo kinh nghim (S dng thuc
trc khi c kt qu khng sinh )

A. Xc nh loi vi khun gy bnh

c tnh ca loi vi khun gy bnh chnh l trung tm ca vic la chn khng sinh thch
hp. Vic xc nh nhanh loi vi khun gy bnh i khi da trn kt qu php nhum Gram.
Phng php ny c bit hiu qu khi cn xc nh nhanh s hin din v cc c im
hnh thi ca vi khun gy bnh trong cc dch c th: Mu, huyt thanh, dch no ty, dch
mng phi, dch bng, dch khp v nc tiu (trong iu kin sinh l cc dch ny v
khun). Tuy nhin, thng thng vic nui cy nhm xc nh chnh xc v nh gi tnh
nhy cm ca vi khun vi cc khng sinh l cn thit.

Cng ng dc Vit Nam | namud.vn

 Chnh v th, cn c cc mu nui cy vi khun trc khi bt u
iu tr. Nu khng c cc mu nui cy ban u, ta khng th phn
bit c khi cc mu nui cy sau ny khng pht hin ra vi khun
Soi trc tip 1 th l tc dng ca khng sinh hay do khng c vi khun. Xc nh
chnh xc cc vi khun gy bnh i hi cc k tht khc nhau trong
cc phng xt nghim nh: tm khng nguyn, DNA hoc l RNA,
phn ng vim c hiu hoc cc p ng min dch ca c th i
vi vi khun gy bnh (Hnh 1)
Nui cy v
xc nh
2
B. iu tr kinh nghim trc khi xc nh c vi khun gy bnh:
Trong iu kin l tng, cc khng sinh c s dng trong iu
tr nhim khun s c la chn sau khi xc nh c vi khun
gy bnh v xc nh c tnh nhy cm ca chng vi cc khng
3 Tm khng nguyn sinh. Tuy nhin trong nhng trng hp nng, nu chm tr bnh
nhn c th t vong, cn c nhng ch nh ngay lp tc da trn
kinh nghim iu tr.
1.Thi im iu tr: Cc bnh nhn c nhim khun nng, cp
tnh khng r nguyn nhn VD: Bnh nhn gim bch cu trung
Tm DNA hoc RNA 4 tnh (mt trong nhng i tng rt d nhim khun) hoc bnh
nhn b vim mng no (vim cp mng ngoi bao ph pha ngoi
no hoc ty sng) - cn c iu tr ngay lp tc. Nu c th, cc
ch nh iu tr nn c a ra sau khi cc mu bnh phm
Da vo cc phn ng
5 min dch ca c th c phn tch ti phng xt nghim, nhng trc khi c kt qu
khng sinh , cn a ra cc iu tr tc thi.
2.La chn khng sinh: Vic la chn khng sinh khi cha c kt
Hnh 1
qu khng sinh s da vo v tr nhim khun, bnh s (v d nh
Mt s k thut thng dng trong phng cc nhim trng trc y, tui, lch s di chuyn gia cc vng a
xt nghim chn on bnh nhim khun l, cc khng sinh thng s dng, tnh trng min dch, nhim
trng xy ra ti bnh vin hay cng ng). Cc khng sinh ph rng
c ch nh trong trng hp cha r loi vi khun gy bnh hoc
bnh nhn c biu hin nhim nhiu loi vi khun. La chn khng
sinh cng c th da trn cc chng vi khun hay gy ra mt s
bnh cnh lm sng nht nh. V d: cu khun Gram (+) trong dch
no ty tr s sinh th hu ht khng phi l Streptococcus pneumo-
niae m hu ht l Streptococcus agalactiae ( Mt type lin cu
nhm B), loi vi khun ny nhy cm vi Penicillin G. Tri li, cu
khun Gram (+) trong dch no ty bnh nhn khong 40 tui
thng l S. pneumonia. Loi vi khun ny thng khng penicillin
G v phi iu tr bng Cephalosporin th h 3 ( Vd: Ceftriaxone)
hoc Vancomycin.

C. La chn khng sinh da vo nhy cm ca vi khun:

Sau khi nui cy, tnh nhy cm ca vi khun s nh hng cho
vic la chn khng sinh trong iu tr. Mt vi loi vi khun, VD:
Streptococcus pyogenes v Neisseria meningitides thng nhy
cm vi mt s loi khng sinh nht nh. Tri li, hu ht cc loi
trc khun Gram m, Enterococci v cc chng t cu tnh nhy
cm thng kh d on v cn kt qu khng sinh la chn
khng sinh iu tr. Nng c ch ti thiu (MIC), nng dit
khun ti thiu (MBC) c th xc nh bng thc nghim ( Hnh 2)

Cng ng Dc Vit Nam | Namud.vn

 1. Khng sinh dit khun v khng sinh km khun:
Khng sinh c phn loi thnh khng sinh km khun hoc khng sinh dit khun. Cc ng cha vi khun v c
Cc khng sinh km khun ngn chn s pht trin v nhn ln ca vi khun trong 1 thmkhng sinh vi nng
huyt tng ( hoc nc tiu) mc liu c th c th dung np, do n ngn s khc nhau
lan rng ca cc nhim khun, khi h min dch tn cng, bt gi v loi tr vi
khun. Nu cc khng sinh ht tc dng trc khi h min dch loi tr cc vi khun, Nng Nng
cc vi khun cn li c th tip tc pht trin v bt u mt t nhim trng th hai. khng sinh
cao nht
khng sinh
thp nht
Cc khng sinh dit khun c kh nng tiu dit vi khun vi nng thuc trong
huyt tng c th c th dung np c. Do hot tnh khng khun mnh hn, nn
cc khng sinh dit khun c la chn trong iu tr cc bnh nhim khun nng
hoc cc bnh nhn suy gim min dch. Hnh 3: S pht trin ca vi khun b km 64 32 16 8 4 2 1 0.5
hm khi thm cc khng sinh km khun. iu ng ch l lng vi khun sng
vn duy tr d thm khng sinh km khun trc . Tri li, khi thm cc khng Nng khng sinh tng ng
sinh dit khun, tng s lng vi khun sng gim xung r rt. Trong thc hnh lm
sng, s phn loi ny ch mang tnh tng i, mt khng sinh c tc dng km nh lng vi khun sau khi
khun vi chng vi khun ny nhng li c tc dng dit khun khi tip xc vi chng 2 c 24h
vi khun khc. VD: Linezolid c tc dng km khun vi S. aureus v Enterococci
nhng c tc dng dit khun vi hu ht cc loi S. pneumoniea.
2. Nng c ch ti thiu ( MIC The minimum inhibitory concentration )
Nng c ch ti thiu l nng khng sinh thp nht c ch s pht trin ca vi
64 32 16 8 4 2 1 0.5
khun trong 24h iu kin nui cy. iu ny gip xc nh tnh nhy cm (in vitro)
ca vi khun v thng c dng trong thc hnh lm sng nhm nng cao hiu
Vi khun
qu iu tr. H thng my tnh t ng gip tng chnh xc v gim thi gian xc Nokhun
Vi bacterial
khnggrowth
pht trin
ial
Bacterial
pht trin
growth
nh MIC v y l phng php ph bin nht trong cc phng xt nghim lm
MIC l nng thp nht ca khng sinh
sng. c ch s pht trin ca vi khun (trong v
d ny MIC = 2)
3. Nng dit khun ti thiu ( The minimum bactericidal concentration MBC)
Nng dit khun ti thiu l nng khng sinh thp nht tiu dit 99,9% vi khun
sau mt m trong mi trng nui cy ( Hnh 2) ( Lu : Trong lm sng him khi nh lng vi khun sau 24h
3
xc nh MBC) cy chuyn trong mi trng
khng c khng sinh
D. La chn khng sinh da vo v tr nhim khun: vai tr ca hng ro mu no
Mun c tc dng, khng sinh phi t c nng nht nh ti v tr nhim khun.
Thuc c vn chuyn n cc m nh cc mao mch, cc mao mch ny c tnh
thm khc nhau vi cc loi khng sinh khc nhau. Qu trnh vn chuyn thuc trong
c th b nh hng bi cc ro cn t nhin (VD: Tuyn tin lit, nhau thai, dch thy 64 32 16 8 4 2 1 0.5

tinh v h thn kinh trung ng) c to thnh t h mao mch trong cc m. c

cu to t mt lp t bo ni m, hng ro mu no ngn cc cht trong mu xm Bacterial growth

nhp vo no, tr cc cht c kch thc phn t nh v c bn cht thn du. Kh MBC l nng khng sinh thp nht
nng xm nhp v nng ca cc khng sinh trong h thn kinh trung ng b nh tiu dit 99,9% vi khun ( trong v d
ny MBC = 32)
hng bi cc yu t sau:
1.Tnh thn du (Lipid solubility): y l mt yu t quan trng quyt nh kh nng
thm nhp vo no ca thuc. Cc khng sinh c bn cht thn du nh Cloram-
phenicol, Metronidazole d dng xm nhp vo h thn kinh trung ng, trong khi h Hnh 2:
-Lactam b ion ha pH sinh l, t tan trong lipid, v vy chng gn nh khng qua Xc nh nng c ch ti thiu (MIC)
v nng dit khun ti thiu (MBC)
hng ro mu no trong iu kin bnh thng. Khi mng no b vim, khng m
ca khng sinh
nhn c chc nng mt cch trn vn, tnh thm tng, mt s khng sinh h
-Lactam c th i qua, t nng c tc dng trong h thn kinh trung ng.

Cng ng Dc Vit Nam | Namud.vn

 2.Khi lng phn t: Cc khng sinh c trng lng phn t
106 Nhm chng
thp c th i qua hng ro mu no, ngc li, cc thuc c
(khng c thuc) trng lng phn t cao (nh Vancomycin) kh nng thm
nhp rt km, ngay c khi mng no b vim
S lng vi khun

105

104 Thm KS km khun 3.Kh nng lin kt vi protein: Thuc dng t do khng lin
(VD:chloramphenicol)
kt vi protein huyt tng l yu t quan trng hn quyt
103
Thm KS dit khun nh vic xm nhp vo h thn trung ng so vi tng lng
(VD: Penicillin) thuc hin din (dng t do + dng lin hp vi protein huyt
102
Thi gian tng). Do cc thuc c mc lin kt protein huyt
Thm khng sinh tng cao kh nng thm nhp vo thn kinh trung ng s
b gim.
Hnh 3
nh hng ca khng sinh dit khun
v khng sinh km khun ln s pht
trin ca vi khun
E. C a bnh nhn:
Trong la chn khng sinh, phi ch nhiu n yu t c
a bnh nhn nh: tnh trng h min dch, chc nng gan,
thn, tun hon, tui Ph n c thai, cho con b cng l
nhng i tng cn thn trng khi ch nh khng sinh.
1.H min dch: Vic loi tr cc vi khun gy bnh ph thuc
vo tnh ton vn ca h min dch, y l h thng phng
ng gip c th loi tr cc vi sinh vt xm nhp. Nghin
ru, nhim HIV, mc i tho ng, ngi cao tui cng
nh bnh nhn ang s dng cc thuc c ch min
dchc th nh hng n chc nng min dch ca c
th. Nhm bnh nhn ny, cn s dng cc khng sinh dit
khun liu cao, thi gian iu tr ko di.
2.Suy thn: Suy thn c th gy tch ly thuc khi s dng mt
s khng sinh. Trong trng hp ny, cn hiu chnh liu
trnh tch ly thuc v cc tc dng ph. Creatinine huyt
tng l ch s thng dng nh gi chc nng thn v
hiu chnh liu khng sinh. Tuy nhin, vi mt s khng sinh
(VD: Vancomycine, Amyloglycoside) ngi ta thng xc
nh trc tip nng thuc trong mu nhm xc nh gi tr
ti a v/hoc ti thiu gip phng nga c tnh ca thuc.
(Ch : S lng Nephron gim dn theo tui, do bnh
nhn ln tui l i tng d b tch ly thuc khi s dng
cc khng sinh thi tr qua thn).
3.Suy gan: Cc khng sinh tch ly hoc thi tr ti gan (VD:
Erythromycin, Docyxycline) phi c s dng thn trng
cc bnh nhn suy gan.
4.Gim ti mu vng nhim khun: Gim ti mu n
mt s vng ca c th, v d vng chi di bnh nhn i
tho ng, lng khng sinh a n khu vc ny gim,
cc nhim khun ti cc v tr ny s kh iu tr hn.

Cng ng Dc Vit Nam | Namud.vn

 5.Tui: tr s sinh, chc nng thi tr ti gan v thn cha hon
NHM M T KHNG SINH
thin, y l i tng d b c tnh khi s dng Cloramphenicol
v Sulfamide. Bnh nhi cng khng nn s dng cc khng sinh A Khng gy hi
hoc c nguy c
Tetracycline, khng sinh h Quinolones, cc khng sinh ny nh tim tng vi
hng n s pht trin xng, sn tr nh. i vi bnh nhn thai nhi
B
ln tui, chc nng gan, thn thng suy gim, thng s dc Cha c nghin
-Lactams
-Lactams with
ng hc ca mt s khng sinh cng v th thay i theo. cu RCT v nguy
c trn ngi;
inhibitors
Cephalosporins
6.Ph n mang thai v cho con b: Nhiu khng sinh qua hng Cc NC trn Aztreonam
Clindamycin
ng vt cho
ro nhau thai xm nhp vo c th thai nhi, mt s khc i vo c thynguy c
Erythromycin
Azithromycin
th tr qua ng sa m. Hnh 4 tm tt v phn nhm cc khng tim tng Metronidazole
Nitrofurantoin
sinh theo nguy c khi dng cho thai ph ca FDA. Cc thuc trong Sulfonamides
bng khng bao gm tt c khng sinh m ch mang tnh i din. C c tnh trn Chloramphenicol
Nng khng sinh trong sa m thng thp, nhng tng liu m ng vt Fluoroquinolones
Clarithromycin
tr nhn c qua sa m c th gy ln cc tc dng bt c xc nh,
nguy c trn
Trimethoprim
li. ngi cha r.
Vancomycin
Gentamicin
Trimethoprim-sulfa-
7.Yu t nguy c ca nhim vi khun a khng: Trong nhim methoxazole
khun a khng, iu tr ban u theo kinh nghim cn s dng cc
loi khng sinh ph rng. Yu t nguy c ca nhim khun a D c tnh trn
ngi c
Tetracyclines
Aminoglycosides
khng bao gm: iu tr khng sinh trn 90 ngy, nm vin trn 2 xc nh, cn (except genta-
micin)
ngy trong vng 90 ngy trc khi pht hin nhim khun, nm nhc li ch nguy
c khi dng
vin trn 5 ngy, khu vc sng hoc bnh vin ti khu vc ang X c tnh trn
sng c tn sut khng thuc cao, bnh suy gim min dch hoc thai nhi vt xa
li ch; chng
s dng thuc c ch min dch. ch nh cho thai
ph
F. Tnh an ton ca khng sinh
Nhm -Lactam l mt trong nhng khng sinh an ton nht nh tc Hnh 4
dng chn lc trn vi khun. Mt s khng sinh khc (VD: Clorampheni- Bng phn loi khng sinh theo
col) tc dng t chn lc hn c th gy c tnh nng n trn bnh nguy c trn thai nhi ca FDA
nhn do thng ch c dng trong cc nhim khun nng e da
tnh mng ( Ch : c tnh ca khng sinh khng ch lin quan n cc
c tnh t nhin ca thuc m yu t c a bnh nhn cng c th
dn n c tnh khi dng thuc).
G. Gi thnh:
Mt vi khng sinh thng dng cho thy hiu qu tng t nhau khi
iu tr nhim khun nhng gi thnh li khc nhau rt xa. V d, trong
iu tr t cu khng Methicillin (MRSA) thng s dng mt trong cc Cefazolin

khng sinh sau y: Vancomycin, Clindamycin, Daptomycin hoc Vancomycin

Linezolid. Mc d vic la chn khng sinh thng xem yu t sau l Clindamycin

trung tm: v tr nhim khun, mc trm trng ca nhim khun, Linezolid
bnh nhn c kh nng ung thuc hay khngnhng gi thnh cng Daptomycin
l mt yu t quan trng cn xt n. Bng 37.5 m t tng i gi
thnh ca mt s khng sinh dng iu tr t cu Hnh 5
So snh chi ph tng i ca mt s KS
s dng iu tr S. aureus
III. ng dng thuc
Khng sinh ng ung thng c dng cho cc nhim khun nh,
c th iu tr ngoi tr. Do li th v kinh t, khng sinh ng ung
cng c cn nhc s dng trong iu tr nhim khun nng.

Cng ng Dc Vit Nam | Namud.vn

 i vi bnh nhn nhp vin, ban u cn s dng ng tnh
A Tobramycin mch, sau nn chuyn qua ng ung nu c th. Tuy nhin,
9 Control i vi mt s khng sinh nh Amyloglycozide, Vancomycin,
8
Amphotericin B gn nh khng hp thu qua ng tiu ha, do
7
1/4 MIC khng th t ngng nng c tc dng trong mu khi s dng
Log cfu/mL

6
ng ung, vi cc khng sinh ny, cn dng ng tnh mch
5
1 MIC
t hiu qu iu tr
4

IV. CC YU T QUYT NH S LN DNG THUC

3 4 MIC
2 64
4 MIC
M 16
6 MIC
IC
C

0 2 4 6 8 Vic chia liu khng sinh dng trong ngy da trn dc ng lc

Time (hours) hc (mi lin h gia nng v tc dng dit khun) v dc
ng hc ca thuc (qu trnh hp thu, phn b, chuyn ha, thi
T l dit khun tng nhanh khi nng tr thuc). Ba c tnh quan trng quyt nh vic chia liu
KS tng t 4 n 64 ln MIC.
khng sinh: Tc dng dit khun ca khng sinh ph thuc nng
hay thi gian, thuc c tc dng hu khng sinh ( Postantibiotic
B Ticarcillin effect) hay khng. Nm r cc c tnh ny gip ti u ha vic
9
Contro l
chia liu khng sinh t gip ci thin hiu qu iu tr, gim s
8 1/4 MIC pht trin ca cc chng vi khun khng thuc.
7
1 MIC A.Khng sinh dit khun ph thuc nng :
Log cfu/mL

6
5 4 MIC Mt s khng sinh nh Amyloglycosid, Daptomycin c t l dit
4 16 MIC
khun tng ng k khi tng nng khng sinh ln t 4 n 64
64
4 MIC
IC
CC
3
ln MIC ( Hnh 6 A). Cc thuc trn thuc nhm khng sinh tc
2
dng dit khun ph thuc nng v nn s dng 1 liu cao duy
0 2 4 6 8 nht/ngy nhm y nng thuc ln cao, gip tiu dit vi khun
Time (hours) gy bnh nhanh hn.
T l dit khun tng khng ng k
khi nng KS tng t 4 n 64 ln
MIC. B.Khng sinh dit khun ph thuc thi gian:
Tri vi cc v d trn -lactam, glycopeptide, marclorides, clinda-
Hnh 6 mycin v linezonid khng thuc nhm khng sinh c tc dng dit
A. Hiu qu dit khun ca Tobramycin khun ph thuc nng (Hnh .6B). Hiu qu lm sng ca cc
ph thuc vo nng thuc loi khng sinh ny ph thuc thi gian nng thuc trong mu
B. Hiu qu dit khun ca Ticarcillin khng
ph thuc nhiu vo nng thuc duy tr cao hn MIC, iu ny i khi cng c gi l tc dng
(cfu = khun lc; dit khun khng ph thuc nng . V d: c hiu qu cao
MIC = Nng c ch ti thiu)
nht, Penicillin v Cephalosporin cn m bo 50-60% thi gian
thuc lu hnh trong mu nng phi cao hn MIC. V vy truyn
tnh mch chm (thng 3-4h) hoc truyn lin tc trong 24h c
th c s dng thay v a thuc lin tc (khong 30 pht)
ko di thi gian nng thuc cao hn MIC, gip dit khun tt
hn.

C.Tc dng hu khng sinh (PAE):

Tc dng hu khng sinh l kh nng c ch s pht trin ca vi
khun ngay khi nng khng sinh trong mu thp hn MIC. Cc
khng sinh c tc dng hu khng sinh di (Amyloglycoside, Fluo-
roquinolone) thng ch cn s dng 1 ln/ngy c bit trong
iu tr nhim khun gram m.

Cng ng Dc Vit Nam | Namud.vn

V. PH KHNG KHUN Mt s chng vi khun quan
A trng trong y khoa
Trong ni dung bi vit ny, cc loi vi khun quan trng trn lm Gram (+) cocci
sng c chia lm 8 nhm da vo php nhum Gram, c im Gram (+) bacilli
Gram () cocci
hnh thi, tnh cht sinh ha v cc c tnh khc (Bng 37.7A). Gram () rods
Trong 9 nhm , nhm khc dng ch tt c cc loi vi khun Anaerobic organisms
khng thuc 8 nhm trn. Trong phn ny ( v nhng phn sau ^^) Spirochetes
Mycoplasm a
bng mu ny s dng m t ph tc dng ca cc khng sinh. Chlamydia
Other

A.Khng sinh ph hp: Isoniazid: khng sinh ph hp

B
Khng sinh ph hp l cc khng sinh ch tc trn mt hoc gii Gram (+) cocci
hn mt s nhm vi khun nht nh. VD: Isoniazide ch c tc Gram (+) bacilli
Gram () cocci
dng trn trc khun lao (Mycobacterium tuberculosis) ( Hnh 7B) Gram () rods
Anaerobic organisms
B.Khng sinh ph trung bnh: Spirochetes
Mycoplasma
Khng sinh ph trung bnh l loi khng sinh c tc dng trn cc Chlamydia
chng vi khun gram dng v cng c tc dng trn nhiu Other
Mycobacteria
chng vi khun gram m. V d Ampicillin c tc dng trn cc vi
khun gram dng v mt vi chng gram m (Hnh 7C) C Ampicillin: khng sinh ph
trung bnh
C.Khng sinh ph rng
Gram (+) cocci
Cc khng sinh nh Tetracycline, Fluorquinolone, Carbapenem Enterococci
c tc dng trn rt nhiu chng vi khun khc nhau, chng c Gram (+) bacilli
Listeria monocytogenes
gi l cc khng sinh ph rng (Hnh 7 D).S dng cc khng sinh Gram () cocci
ph rng c th lm thay i h vi khun t nhin trn c th, v Gram () rods
Escherichia coli
c th dn n bi nhim v d nh bi nhim Clostridium difficile, Haemophilus influenzae
s sinh trng ca loi vi khun ny bnh thng b gii hn bi Proteus mirabilis
Salmonella typhi
cc vi khun k sinh khc. Anaerobic organisms
Spirochetes
Mycoplasma

VI. PHI HP KHNG SINH

Chlamydia
Other

D Tetracycline: khng sinh ph

Trong iu tr nhim khun, nn s dng mt khng sinh c hiu rng
nht cho loi vi khun ang nhim. iu ny gip gim kh nng bi
nhim, gim t l khng v hn ch ti a c tnh. Tuy nhin trong Gram (+) cocci
Gram (+) bacill i
mt vi trng hp cn phi phi hp khng sinh, v d phi hp Gram () cocci

thuc trong iu tr lao.

Gram () rods
Anaerobic organisms
A.u im ca phi hp thuc Spirochetes
Mycoplasm a
Vi loi khng sinh khi phi hp nh -Lactam v Amyloglycoside Chlamydia

cho thy tc dng hip ng; tc l phi hp ny cho hiu qu

Other
Actinomyces, Rickettsiae, Amoebae
vt tri so vi vic s dng tng thuc ring r. Tc dng hip
ng gia cc khng sinh xy ra khng nhiu do phi hp
nhiu thuc ch c s dng trong cc trng hp c bit (V Hnh 7
A. Cc chng vi khun quan trng trong
d: Khi cha r loi vi khun gy bnh hoc trong iu tr vim ni y hc
tm mc do Enterococcal) B. Isoniazid , khng sinh ph hp
C. Ampicillin, khng sinh ph trung
B.Nhc im ca phi hp thuc bnh
D. Tetracyclline, khng sinh ph rng
Mt s khng sinh ch pht huy tc dng khi vi khun ang nhn
ln. Do , khi s dng cc khng sinh ny vi mt khng sinh
km khun khc lm hn ch tc dng ca thuc. VD: Tetracycline
lm gim tc dng dit khun ca Penicillin v Cephalosporin.
Mt khc, phi hp khng sinh ba bi lm tng cc chng vi
khun khng thuc.
Cng ng Dc Vit Nam | Namud.vn
VII. S KHNG THUC CA VI KHUN
Vi khun c coi l khng thuc khi s dng khng sinh liu ti a c th c th dung np m
vn khng lm gim mt na lng vi khun (halt their growth). Mt s loi vi khun khng t
nhin vi mt s khng sinh, v d hu ht vi khun gram m u khng Vancomycin. Tuy nhin,
cc loi vi khun thng khng khng sinh bng cch pht trin cc chng c c lc cao hn
hoc to ra cc chng khng thng qua t bin, khng thu c v qua chn lc t nhin.
Mt s loi vi khun c th khng nhiu loi khng sinh.

A.Khng khng sinh do thay i thng tin di truyn

S thay i tm thi hoc lu di cc thng tin di truyn ca vi khun dn n khng khng
sinh. Khng khng sinh c th l do vi khun t bin DNA hoc thu nhn cc thng tin di truyn
t cc vi khun khc (Qua trao i plasmid Dch gi) ( Hnh 8)
B.Thay i cc protein chc nng trong cc chng vi khun khng thuc
Khng khng sinh c rt nhiu c ch, v d nh thay i ch tc dng, gim mc xm nhp
ca thuc bng cch gim tnh thm hoc to ra cc bm thi tr thuc, lm bt hot khng sinh
bng cch tit ra cc enzyme bt hot thuc.

Khng thuc do thay Khng thuc do lm gim tch ly Khng thuc do to ra enzyme
i ch tc dng thuc trong t bo vi khun bt hot thuc
Gim tnh thm Tng thi tr
thuc
Aminoglycosides Aminoglycosides
Chloramphenicol Chloramphenicol
Clindamycin
Fluoroquinolones Fluoroquinolones Fluoroquinolones
b-Lactams b-Lactams b-Lactams
Macrolides Macrolides Macrolides
Rifampin
Sulfonamides
Tetracycline Tetracycline Tetracycline Tetracycline
Trimethoprim
Vancomycin -Lactam xm nhp vo vi Trc y,Tetracycline
khun Gram m nh l lc iu tr Bacteroides rt
porin. Enterobacter khng hiu qu, tuy nhin hin
Cephalosporin do tit -Lactamase (penicillinase)
ti vi khun ny
enzyme -Lactamase, tuy ph hy khng sinh bng
khng thuc do to ra
nhin vi khun cng c th cch thy phn vng lactam.
Thay i enzyme ch, khng thuc bng cch
cc knh protein, y
thuc khi t bo. Hin nay lu cu
DNA gyrase,dn n kt thay i h thng knh (Neisseria gonorrhoeae)
qu fluoroquinolone porin lm thuc khng khng Penicillin rt mnh
b khng vo c t bo vi khun.
do tit ra enzyme ny.

Hnh 8
Mt s c ch khng khng sinh.

Cng ng Dc Vit Nam | Namud.vn

1.Thay i ch tc dng: Thay ch tc dng ca thuc
thng qua t bin lm cho vi khun khng mt hoc mt vi 1
khng sinh cng c ch tc dng. V d: S. pneumonia khng iu tr d phng nhim
-Lactam bng cch thay i ch tc dng (l cc penicil- lin cu c ch nh
bnh nhn c tin s mc
lin-binding protein), lm gim kh nng gn kt ca thuc vi bnh thp tim. Nhng
ch tc dng. bnh nhn ny c th phi
iu tr vi nm.
2.Gim tch ly thuc: Lm gim lng khng sinh a vo t
bo vi khun hoc to ra cc bm thi tr thuc lm cho cc
khng sinh khng t c nng cn thit v tr tc dng, 2
khng th lm tn thng hoc tiu dit vi khun. V d: Vi Dng khng sinh d
khun gram m hn ch s xm nhp ca khng sinh, trong phng nhng bnh
nhn phu thut rng
c -Lactam bng cch thay i s lng v cu trc knh ming, s dng cc c
porin ngoi mng t bo. S hin din ca cc bm thi tr quan nhn to nh van
tim nhn to
thuc cng lm hn ch s xm nhp ca khng sinh vo t
bo vi khun, iu ny quan st thy Tetracycline.
3.Tit ra cc enzyme bt hot khng sinh: vi khun khng
khng sinh c kh nng tit ra cc loi enzyme phn hy hoc 3
bt hot khng sinh. Mt vi enzyme bt hot khng sinh: 1)
iu tr d phng lao v
-lactamase thy phn vng -lactam ca penicillin, cephalo- vim mng no cho nhng
sporin v cc thuc lin quan; 2) Acetyltranferase gn thm i tng phi tip xc
nhiu vi bnh nhn.
nhm Acetyl vo cc khng sinh, enzyme ny bt hot Clor-
amphenicol v Amyloglycoside; 3) Esterase thy phn vng
lacton ca Macloride.

4
VIII. S DNG KHNG SINH D PHNG S dng khng sinh d phng
trc khi tin hnh phu thut
Mt vi tnh hung lm sng, v d nh lm th tht, phu thut gip gim t l nhim khun
hu phu. D phng ch c
nha khoa cn s dng khng sinh d phng nhim khun (Hnh hiu qu d phng cc loi
9). S dng khng sinh d phng ba bi c th dn n bi vi khun thng gp,
khng phi tt c tc nhn
nhim v khng thuc, do ch s dng hn ch trong cc gy bnh.
trng hp li ch em li vt tri hn so vi nguy c. Thi
gian s dng khng sinh d phng cng cn gim st cht ch Hnh 9
nhm hn ch khng thuc. Mt vi trng hp c ch nh s dng
khng sinh d phng.

IX. TC DNG PH CA KHNG SINH

Mc d cc khng sinh c c tnh chn lc trn vi khun, nhng
iu y khng ng ngha vi vic n hon ton khng c tc
dng ngoi trn c th. V d, thuc c th gy d ng hoc
gy c tnh khng lin quan n c ch tc dng.
A.Phn ng qu mn
Qu mn, d ng vi cc khng sinh hoc cht chuyn ha
ca n xy ra kh thng xuyn. Penicillin mc d tng i
an ton nhng c th gy ra cc phn ng qu mn nghim
trng, t ni m ay (pht ban) cho ti shock phn v. Bnh
nhn c tin s b hi chng Steven-Johnson hoc hoi t
thng b khi dng mt khng sinh tuyt i khng c
dng li khng sinh . Qu mn, d ng vi khng sinh
thm ch khng c thuc iu tr.

Cng ng Dc Vit Nam | Namud.vn

 B.c tnh trc tip
Nng khng sinh cao c th gy c tnh trc tip ln t bo c th. V d, Amylogly-
coside gy c tnh thnh gic do tc ng ln chc nng ca t bo c tai.
C.Bi nhim
iu tr khng sinh, c bit cc khng sinh ph rng hoc phi hp nhiu khng sinh c
th lm thay i h vi khun ng h hp, ming, ng tiu ha, ng sinh dc,
to iu kin cho cc vi khun c hi, nm, vi khun khng thuc pht trin. Khi bi
nhim xy ra, cn iu tr li vi cc khng sinh c bit.

X. V TR TC DNG CA KHNG SINH

Cc khng sinh c th c phn loi theo nhiu cch: 1)

Da vo cu trc ha hc (VD: -Lactam v Amyloglyco-
side); 2) Da vo c ch tc dng ( VD: Nhm c ch tng
hp vch t bo); 3) Da vo i tng tc ng ca thuc
( VD: Khng sinh khng nm, virus, khng sinh khng
khun)

THNH T BO
MNG T BO
Thuc tc dng
DNA trn chc nng
mng t bo.
THFA Isoniazid
Amphotericin B
Ribosomes mRNA Polymyxins
PABA

c ch tng hp
c ch chc nng
protein
c ch tng hp v tng hp acid
thnh t bo nhn
Tetracyclines
Thuc khng des
Aminoglycosides Fluoroquinolones
chuyn ha -Lactam
ms
-Lactams Macrolides Rifampin
Vancomycin Clindamycin
Sulfonamides Daptomycin Chloramphenicol
Trimethoprim Telavancin Linezolid
Fosfomycin

Hnh 10
Phn loi khng sinh theo v tr tc dng trn t bo vi khun (THFA = tetrahydrofolic acid; PABA = p-aminobenzoic acid.)

Cng ng Dc Vit Nam | Namud.vn