G. VERRIEST J.

VAN CASTEELE

Le champ visuel clinique

Acta belgica de arte medicinali et pharmaceutica militari 18 : 35 - 205, 1972.

PREFACE...........................................................................................................................................3
1. INTRODUCTION......................................................................................................................4
2. NOTIONS FONDAMENTALES ..............................................................................................4
3. TERMINOLOGIE PERIMETRIQUE .......................................................................................7
4. TECHNIQUES PERIMETRIQUES .......................................................................................10
5. DEFICITS NON ORGANIQUES..........................................................................................25
6. DEFICITS PRERETINIENS..................................................................................................27
7. DEFICITS RETINIENS .........................................................................................................28
8. DEFICITS NERVEUX ............................................................................................................32
8.1. Par des lsions au niveau de la rtine et du nerf optique..............................32
8.2. Par des lsions intracrniennes. .............................................................................36
9. INTOXICATIONS...................................................................................................................40
CONCLUSION................................................................................................................................42
PREFACE

Si le relev du champ visuel occupe pour l'oculiste une trs importante place
dans l'tablissement du bilan fonctionnel de l'organe visuel ainsi que dans le
diagnostic ophtalmologique, c'est galement un examen souvent demand par
des omnipraticiens et spcialistes n'appartenant pas l'ophtalmologie.
L'examen primtrique peut en effet fournir de prcieux renseignements non
seulement en pathologie oculaire, mais galement lorsqu'on se trouve en
prsence de troubles et affections ne relevant que trs indirectement de
l'ophtalmologie.
Nous pensons ici aux cphales, aux traumatismes crniens et la commotion
crbrale en particulier, aux tumeurs et aux diverses autres affections
intracrniennes telles que les anvrysmes ou les insuffisances vasculaires
crbrales.
Nous citerons galement la sclrose en plaques et de nombreuses intoxications.
La simulation, I'aggravation et la sinistrose ne seront souvent mises en
vidence que par le seul examen primtrique.
1l tait donc opportun de faire le point afin d'en rappeler les indications et d'en
dlimiter les possibilits.
Ceci a t fait sous forme en quelque sorte d'un ''vade-mecum'' court et prcis,
illustr de tracs personnels facilement retrouvables.

Gnral-Major Mdecin VAN TIGGELEN,

Inspecteur Gnral
du Service de Sant
1. INTRODUCTION

Nous n'avons conu cette tude que comme un expos didactique ne tendant
qu' faire ressortir les aspects les plus importants du relev et de
l'interprtation du champ visuel, et cela uniquement pour autant que ces
notions puissent tre utiles pour l'oculiste praticien.
Ainsi, nous n'avons fait tat des bases thoriques que sous une forme trs
condense : notamment la dfinition des sensibilits et de leur topographie dans
le champ visuel, la terminologie des dficits primtriques et, en passant, la
dfinition des diffrentes formes d'examen du champ visuel. Parmi ces diverses
mthodes quelques-unes seulement paratront d'intrt gnral : quelques
mthodes de dpistage, la primtrie cintique classique l'aide du primtre
de Goldmann, la campimtrie et enfin la primtrie statique. Ces diffrentes
techniques sont minutieusement expliques et nous avons galement jug
ncessaire d'tudier trs attentivement les dficits non organiques ainsi que
ceux imputables des lsions pr-rtiniennes. En ce qui concerne les dficits
organiques dus des lsions de la rtine ou des voies optiques, c'est--dire la
partie la plus importante de la pathologie, nous avons chaque fois essay de
mettre en vidence et d'illustrer les symptmes primtriques les plus typiques.

2. NOTIONS FONDAMENTALES

Nous voyons l'aide de notre organe visuel qui est l'ensemble form par les
yeux, les nerfs optiques, le chiasma, les bandelettes optiques, les corps
genouills externes, les radiations optiques et le cortex visuel entourant les
scissures calcarines. La stimulation adquate de cet organe visuel a lieu au
niveau de l'pithlium sensoriel de la rtine, par le truchement de la
dcomposition des pigments visuels des cnes et des btonnets qui est
provoque par la lumire.
Rappelons galement que la lumire appartient une forme particulire
d'nergie, que l'on appelle l'nergie rayonnante et que l'on peut considrer
comme tant constitue d'ondes caractrises par des longueurs d'ondes
mesurables : la lumire est l'nergie rayonnante de longueurs d'ondes
comprises entre 380 et 780 millionimes de millimtres (nanomtres).
Quand une quantit suffisante de lumire a voyag partir d'un objet jusqu'
nos cnes et btonnets, nous voyons cet objet parce qu'une quantit suffisante
de pigments visuels a t dcompose, de sorte qu'une activit nerveuse
suffisante a t suscite dans les neurones et cela depuis l'pithlium sensoriel
jusqu'au cortex visuel. Cette reconnaissance d'un objet est appele une
perception.

Il est possible d'analyser une telle perception en plusieurs aspects lmentaires.

Ainsi, le lecteur pourra analyser sa perception de cette page dans la sensation
de son contour rectangulaire et dans les sensations dpendant des proprits de
sa surface, notamment sa couleur et sa luminosit.
La sensation de couleur dpend d'une faon spcifique de la composition
spectrale de la lumire : par exemple, un objet paratra rouge s'il n'met ou ne
reflte que de la lumire de grandes longueurs d'ondes ; il paratra blanc s'il
nous envoie des quantits peu prs quivalentes de toutes les longueurs
d'ondes possibles. Comme nous traiterons surtout de la primtrie avec des
objets blancs, la sensation de luminosit est ici de plus grande importance.
Cette sensation dpend essentiellement de la quantit de lumire que l'oeil
reoit partir de l'objet vu, mais la composition spectrale de cette lumire
intervient aussi parce que des lumires de longueurs d'ondes dissemblables
agissent de faon quantitativement diffrente sur nos pigments visuels : le
rapport entre la longueur d'onde et l'efficacit lumineuse est donn par une
courbe spectrale d'efficacit lumineuse relative, qui est en forme de cloche.
La quantit de lumire qui est envoye par unit de temps et par unit de
surface d'un objet vers notre oeil ne sera d'ailleurs pas exprime en nergie
relle, mais l'on tient compte de la courbe spectrale d'efficacit lumineuse
d'ondes possibles. relative et ainsi cette quantit sera exprime par une
grandeur visuelle que l'on appelle la luminance. L'unit internationale de
luminance est le candela par mtre carr (cd/m2), mais les oculistes emploient
encore souvent l'unit dsute qu'est l'apostilb (asb) : cela a peu d'importance
si l'on se rappelle que 1 cd/m2 est gal 3,15 asb. Mais il est prfrable de ne
pas appeler une luminance une intensit (quoiqu'il en soit ainsi dans le manuel
du primtre de Goldmann), parce que l'intensit d'une source lumineuse est en
ralit le produit de sa luminance et de sa surface.
Si l'ensemble des objets qui nous entourent prsente un niveau moyen de
luminance d'au moins quelques cd/m2, nous voyons par l'intermdiaire des
cnes, et notre vision est appele photopique. Si le niveau est plus bas, les
btonnets entrent en action et notre vision est appele msopique; si le niveau
devient mme plus bas qu'un millime de cd/m2, les btonnets travaillent seuls
et notre vision est appele scotopique.
Afin que l'on puisse percevoir un objet, il est toujours ncessaire que la
luminance dpasse une valeur minimale que l'on appelle un seuil. Si ce n'est
que l'objet qui est lumineux et s'il est donc prsent sur un fond absolument
obscur, le seuil de luminance sera alors appel un seuil absolu. Si le fond est
galement lumineux et si la lumire qu'il met a la mme composition spectrale
que celle mise par l'objet, l'on verra cet objet si la luminance est suffisamment
diffrente de celle du fond: cette diffrence minimale est appele un seuil
diffrentiel.
On conoit aisment qu'un seuil puisse devenir plus bas si la surface de l'objet
ou si son temps d'exposition sont augments : ces deux phnomnes sont
appels respectivement la sommation spatiale et la sommation temporelle.
D'autre part, on peut substituer la notion de seuil L celle de la valeur inverse
l/L; on parle alors de sensibilit: la sensibilit est d'autant plus grande que le
seuil est plus petit; ces deux grandeurs sont inversement proportionnelles.
Toutefois, une sensibilit ne correspond pas ncessairement la valeur inverse
d'un seuil de luminance : on peut par exemple considrer comme une sensibilit
la valeur inverse d'une surface ou d'un temps d'expositions.
En fait, la dtermination moderne et quantitative du champ visuel est toujours
une tude topographique des sensibilits de notre organe visuel par rapport au
monde extrieur, qui est reprsent cet effet comme un hmisphre de la
coupole cleste ou du globe terrestre, avec le point de fixation la place du ple
et galement pourvu de mridiens radiaires et de parallles concentriques, tous
ces cercles tant galement diviss en degrs.

Comme un hmisphre, notre champ visuel peut aussi tre reprsent en

projection plane, sans trop de dformations : les mridiens deviennent des
lignes droites, tandis que les parallles restent des cercles. On peut pousser
encore plus loin cette comparaison du champ visuel avec une carte
gographique. Supposons qu'un continent ait un relief trs prononc et que, par
rapport la surface de la mer, ce relief constitue une haute montagne. Un
gographe peut la reprsenter de deux manires diffrentes, o le niveau de la
mer forme chaque fois le niveau de rfrence (fig. 1). D'une part, il peut relever
un "profil" le long d'un mridien donn, qui est lui-mme reprsent par une
ligne droite horizontale: les diffrentes hauteurs au-dessus de la mer sont alors
indiques par une ligne sinueuse, la distance entre chaque point de cette ligne
sinueuse et la ligne horizontale donnant les hauteurs au-dessus de la mer
d'aprs une chelle bien dfinie; il s'agit donc d'une coupe travers la
montagne suivant un mridien dtermin. Un deuxime systme, moins prcis
mais donnant une meilleure vue d'ensemble, consiste dessiner sur une carte
une srie de lignes, chacune d'elles reliant tous les points qui correspondent
une mme hauteur par rapport au niveau de la mer: c'est comme si nous
faisions de grosses coupes de la montagne de bas en haut et comme si nous
reportions les contours de ces coupes sur un graphique. Les mmes procds
sont employs en primtrie, mais cette fois avec les sensibilits au lieu des
hauteurs : la reprsentation en profil est employe quand on dtermine les
sensibilits le long d'un seul mridien et point par point, l'aide d'un objet
immobile, ce qu'on appelle la primtrie statique, tandis que l'on utilise la
reprsentation faisant appel des lignes de mme sensibilit lorsqu'on fait
appel une primtrie plus pratique l'aide d'objets mobiles, ce qu'on appelle
la primtrie cintique. Les lignes de mme sensibilit sont les isoptres.

Indpendamment de tout ceci, on peut encore subdiviser la primtrie en

primtrie binoculaire, quand les deux yeux travaillent en mme temps, et en
primtrie monoculaire, quand un seul oeil est en action, ce qui est le cas le
plus usuel. On peut prendre comme critre de sensibilit l'apparition d'une
forme, d'une sensation de couleur ou d'une sensation de clignotement, mais on
peut aussi se contenter de dfinir la sensibilit comme l'inverse d'un seuil
d'intensit ou de luminance, ce qui est la seule forme habituelle. En outre, on
peut encore distinguer la primtrie scotopique, la primtrie msopique et la
primtrie photopique, suivant l'tat d'adaptation de l'oeil examin, I'tat
photopique tant le plus courant. Enfin, on peut encore subdiviser les mthodes
primtriques d'aprs le type d'instrument: on parle de campimtrie quand les
objets sont prsents sur une surface plane, et de primtrie sensu stricto
quand les objets sont prsents sur un arc ou sur un hmisphre avec l'oeil
examin au centre.
avons, en outre, un scotome central, l'obscurit, d l'absence des btonnets
au niveau de la fova.

Il faut galement employer une terminologie prcise en pathologie (fig. 2, 3).

- un dficit priphrique est un empitement localis du champ visuel, comme si
un morceau marginal plus ou moins grand de notre le visuelle avait t
emport par une tempte
- un rtrcissement est une atteinte moins localise de la priphrie du champ
visuel, beaucoup ou toutes les ctes ayant souffert
- un rtrcissement concentrique est un rtrcissement gnralis du champ
visuel, dont tous les isoptres internes sont aussi rtrcis, comme si toute l'le
avait quelque peu sombr dans la mer et tait donc devenu moins haute.
- un scotome est un dficit au sein mme du champ visuel, la sensibilit y tant
devenue moins leve que partout l'entour; en effet, si ce dficit tait si peu
prononc que la sensibilit y soit encore plus leve que sur sa marge
priphrique, on parle alors d'une dpression.
- d'autre part, on parle d'un dficit absolu quand la sensibilit y est devenue
nulle (en pratique quand l'objet V/4 du Goldmann n'y est pas visible), ou d'un
dficit relatif s'il reste une sensibilit rsiduelle; on parle encore d'un dficit
incertain dans les cas les plus lgers o la perception de l'objet n'est
qu'irrgulire ou imprcise, ce qu'on indique en hachurant la rgion
correspondante sans la cerner d'un contour.
- les pentes d'un dficit priphrique ou d'un scotome sont appeles raides ou
douces suivant que le gradient de sensibilit est plus ou moins grand : dans une
pente raide les diffrents isoptres (p. ex. I/2, I/4, V/4) sont l'un prs de
l'autre, ou se confondent mme en une seule ligne; dans une pente douce, les
diffrents isoptres sont bien spars et se situent une bonne distance l'un de
l'autre. L'valuation de ces caractristiques, absolu ou relatif, pente douce ou
raide, implique l'emploi de diffrents objets et a une grande importance : p. ex.
une pente plus douce correspondra souvent au ct o le dficit se dveloppera.

Les dficits priphriques et les scotomes sont encore spcifis d'aprs leur
localisation :
- un scotome situ dans la zone de fixation et lsant surtout le point de fixation
lui-mme s'appelle un scotome central.
- la densit maximale d'un scotome pricentral entoure le point de fixation
environ 5 degrs et ce scotome peut l'englober.
- un scotome paracentral se trouve dans la proximit immdiate de la zone de
fixation et peut mme l'atteindre, mais il est essentiellement situ sur un de ses
cots.
- un scotome qui comprend et entoure la tache aveugle est un scotome
pricaecal.
- un scotome qui touche aussi la tache aveugle mais est principalement situ
sur un de ses cts est appel paracaecal ou juxtacaecal.
- un scotome qui est situ entre la tache aveugle et le point de fixation, et qui
englobe ces deux rgions ou qui tout au moins s'tend dans leur direction,
s'appelle un scotome caeco-central.
- un scotome en forme d'anneau qui comprend la tache aveugle s'appelle un
scotome annulaire; un scotome en forme d'anneau principalement situ en
dehors de la rgion de la tache aveugle s'appelle un scotome en ceinture ou un
scotome zonulaire.

On appelle un dficit fasciculaire un dficit priphrique ou un scotome

correspondant au trajet d'un faisceau nerveux dans la rtine, mais la cause qui
provoque un dficit fasciculaire ne doit pas ncessairement lser des fibres
optiques. Suivant leur topographie, on classifie les dficits fasciculaires comme
suit (fig. 4):
- le dficit arciforme de Bjerrum la forme d'un arc ou plutt d'une comte
essentiellement situe entre les parallles de 10 degrs et 20 degrs (deux
dficits arciformes complets constituent avec la tache aveugle un scotome
annulaire);
- le dficit fasciculaire juxtacaecal est un petit scotome adjacent au bord nasal
de la tache aveugle et exactement limit par le mridien horizontal;
- nous avons encore le dficit d'un quadrant nasal, le dficit d'un quadrant
temporal et le dficit fasciculaire cuniforme moins tendu, ainsi que les dficits
fasciculaires centraux ou hmianopsiques.
- suivant la direction de leur volution, on peut encore qualifier les dficits
fasciculaires de caecofugaux (s'ils progressent partir de la tache aveugle) ou
de caecoptaux (si leur extension se fait vers la tache aveugle).

Tous ces dficits fasciculaires peuvent se situer soit dans la moiti suprieure
soit dans la moiti infrieure du champ visuel ; ils sont souvent multiples (p. ex.
dans le glaucome) et sont frquemment caractriss par une dlimitation nette
au niveau d'un mridien principal.

Cette dernire particularit est commune aux dficits fasciculaires et aux dficits
hmianopsiques, dnomination que l'on devrait rserver aux dficits des deux
champs visuels causs par une seule et mme lsion chiasmatique ou supra-
chiasmatique :
- une hmianopsie htronyme est bitemporale ou binasale (bien que
l'hmianopsie binasale ne soit pas une hmianopsie sensu stricto, vu qu'elle
n'est pas cause par une seule lsion).
- dans une hmianopsie homonyme, les moitis correspondantes des deux
champs visuels sont atteintes, soit les deux gauches, soit les deux droites.
- si un seul quadrant est atteint dans chaque champ visuel, on parle alors d'une
quadranopsie, qui peut tre homonyme ou htronyme et est en outre
suprieure, infrieure ou croise (c'est--dire en haut d'un ct et en bas de
l'autre).
- l'hmianopsie verticale est un dficit simultan des moitis infrieures ou
suprieures des deux champs; abusivement, on emploie galement ce terme
lorsque le phnomne n'intresse qu'un seul oeil.

De plus, une hmianopsie ou une quadranopsie peut tre, comme tout autre
dficit, absolue ou relative ; en outre, une hmianopsie ou une quadranopsie est
partielle ou incomplte quand la totalit de l'hmichamp ou du quart de champ
visuel n'est pas atteinte. Il peut arriver que le dficit soit seulement central : on
a alors un scotome hmianopsique ou quadranopsique central (fig. 112); le
dficit peut galement se limiter la priphrie et l'expression minimale d'un tel
phnomne est le ressaut. Les ressauts se retrouvent galement dans les
dficits fasciculaires dbutants. La figure 5 donne la terminologie de ces
importantes particularits primtriques.

Quand les deux champs visuels sont des images en miroir l'un de l'autre,
comme lors d'une atteinte chiasmatique idalement mdiane ou dans la
majorit des rtinopathies pigmentaires, on parle des dficits symtriques.
D'autre part on parle de congruence en cas de dficits homonymes de
localisation et de dimension identiques dans les deux champs et qui, par
consquent, donneraient encore le mme dficit en primtrie binoculaire. On
parle donc aussi de congruence pour les dficits hmianopsiques qui ne diffrent
qu'au niveau d'un croissant monoculaire temporal. Ces dficits hmianopsiques
congruents sont en majeure partie d'origine supra-gnicule, surtout quand la
zone de fixation est pargne d'une faon relative ou absolue.

En conclusion, nous essayerons, en prsence d'un dficit primtrique, de

dterminer et de dcrire les caractristiques suivantes : sa localisation, sa forme
et ses dimensions, sa densit (dficit absolu ou relatif), ses pentes douces ou
raides) et son volution dans le temps. Le primtriste doit dans chaque cas,
mme avec le patient le moins docile, se considrer comme un gographe, qui a
pour tche d'explorer et de reprsenter clairement un continent inconnu et cela
dans le temps le plus court possible.

4. TECHNIQUES PERIMETRIQUES

Discutons d'abord les indications et la technique des mthodes de dpistage :

Une mthode simple de dpistage est certainement indique quand nous

sommes dans l'impossibilit d'utiliser un instrument, ce qui est le cas chez les
petits-enfants, chez les malades alits ou au cours d'un examen
ophtalmologique au domicile d'un malade intransportable. On pratique alors, par
exemple, le test de confrontation : on fait asseoir le patient et on se place soi-
mme, assis, une distance d'environ 60 cm, le patient ayant l'oeil gauche
ferm tandis que l'examinateur ferme son oeil droit. Alors l'examinateur dplace
sa main d'une manire centripte dans un plan vertical situ mi-chemin entre
les deux ttes et cela successivement dans les quatre quadrants (supro-nasal,
infro-nasal, infro-temporal et supro-temporal). Le patient doit dire "oui" ds
qu'il voit apparatre la main et l'examinateur juge de la normalit de ces
rponses en fonction de ce qu'il peroit lui-mme. Ensuite l'oeil gauche du
patient est examin de la mme manire. Pour constater l'existence d'une
hmianopsie homonyme complte, on peut pratiquer cet examen en vision
binoculaire et cette mthode si grossire peut livrer des renseignements que les
mthodes les plus raffines de primtrie cintique ou statique ne peuvent nous
En fait, on a essay d'introduire dans la pratique ophtalmologique une infinit
de types particuliers d'examen du champ visuel, mais aucun de ces tests
extraordinaires n'a encore russi concurrencer vraiment les mthodes
maintenant classiques que sont quelques examens de dpistage ainsi que les
varits cintique et statique de primtrie l'aide d'objets blancs et ronds. En
effet, on s'est rendu compte de ce que la recherche des frquences critiques de
fusion, des acuits visuelles et des temps d'adaptation locale priphriques
n'apporte rien de particulirement intressant en pratique ; d'autre part, les
conditions scotopiques et msopiques peuvent bien apporter quelques donnes
intressantes, mais ces mthodes ncessitant un niveau bas d'clairage sont
trop lentes et trop dlicates pour faire partie de la pratique journalire ; enfin il
semble bien que la primtrie statique l'aide d'objets colors soit pleine de
promesses, mais cette technique doit encore tre amliore avant qu'on puisse
l'introduire parmi les examens courants.

Comme nous l'avons dit, nous consacrerons toute notre attention aux mthodes
de dpistage et la primtrie ordinaire effectue l'aide de l'appareil de
Goldmann.

3. TERMINOLOGIE PERIMETRIQUE

Pour un oeil normal, la montagne des sensibilits photopiques (fig. 1) a la forme

d'une grande le elliptique aux ctes relativement abruptes ; au-dessus de ces
falaises il y a un plateau inclin, qui tout coup remonte plus fort vers un
sommet trs pointu; celui-ci correspond au point de fixation du champ visuel et
au centre de la macula de la rtine. A 15 degrs en direction temporale du point
de fixation il y a un cratre volcanique trs profond, en forme de chemine :
c'est la tache aveugle ou tache de Mariotte, qui est due l'absence de cnes et
de btonnets au niveau de la papille ; au-dessus et en dessous de ce cratre il y
a quelques valles peu profondes, que l'on appelle les angioscotomes et qui sont
dues l'ombre porte par les grands vaisseaux rtiniens. Il faut galement
savoir que chaque point de la moiti suprieure du champ visuel est quelque
peu moins sensible que le point symtrique de la moiti infrieure ; toutes les
sensibilits sont diminues par une altration de la transparence du cristallin,
par une rduction de la surface pupillaire et donc aussi par la snescence, qui
runit ces deux facteurs dfavorables.

Comme le montre la figure 1, la sensibilit photopique augmente assez

rgulirement de la priphrie vers le centre et c'est la raison pour laquelle la
mthode cintique est si facile utiliser en ambiance diurne. A des niveaux
d'clairement msopiques, la rtine prsente des sensibilits peu prs gales
sur toute sa surface et un objet, qui sert dterminer un isoptre priphrique,
peut encore faire dcouvrir de lgers dficits dans n'importe quelle zone : c'est
la fois un avantage et une situation prjudiciable la mthode cintique. En
ambiance scotopique tous les objets visibles paraissent gristres, puisque la
vision par les btonnets est aveugle aux couleurs; dans ces conditions nous
rvler: c'est le phnomne d'extinction qui est parfois dcouvert en cas de
lsion paritale lorsque les deux mains sont amenes vers le centre en mme
temps et qu'une seule est vue par le patient.

On peut perfectionner le test de confrontation en remplaant la main par une

petite boule blanche place au bout d'un bton noir. On fait parfois usage chez
les patients alits d'un arc primtrique portatif du type dcrit par Schweigger;
on utilise alors de prfrence un appareil muni d'un petit miroir central, l'image
de l'oeil assurant ainsi la fixation.

Un type tout fait diffrent d'examens de dpistage est constitu par les
mthodes de ''multiple pattern", qui furent introduites par Harrington et Flocks
en 1954. Le grand avantage de ces mthodes rside dans le fait qu'elles
peuvent tre appliques par des aides-mdicales et qu'elles peuvent donc tre
utilises pour les "examens de masse" ou pour tous les cas douteux d'une
consultation ophtalmologique. Le meilleur appareil de cette catgorie est le
Visual Field Analyser de Friedmann, sorti en 1966 (fig. 6). Cet appareil
comporte, sur un champ de 25 degrs de rayon, 46 objets priphriques, que
l'on peut prsenter en de courts clairs et en groupes simultans de 2, 3 ou 4
objets; la luminance de l'ensemble de ces objets peut tre modifie sur une
chelle de 4,8 units logarithmiques avec des chelons de 0,2 units
logarithmiques. En principe tous ces objets sont galement visibles par le jeu
d'une variation approprie de la surface des petits trous. En fait, une tude de
Greve a montr que les stimuli primaculaires O et P sont relativement trop
visibles tandis que les objets les plus priphriques A le sont trop peu.

L'appareil doit tre plac dans une chambre noire, et, avant que l'examen
proprement dit ne commence, le patient doit s'adapter pendant quelques
minutes la faible luminance du fond primtrique. On choisit l'objet de fixation
le plus petit, en fonction de l'acuit visuelle de l'oeil examin, et on corrige les
amtropies importantes (pour la vision de prs). On choisit ensuite une position
de filtre x en fonction de l'ge du patient :

- Friedmann Greve,

- jusqu' 40 ans entre 41 et 50 ans entre 51 et 60 ans

- plus de 60 ans,

Ensuite on fait dfiler pour chaque oeil tous les groupes d'objets et l'on note
ventuellement les objets non perus sur un premier schma (fig. 7). Ensuite on
recherche si ces objets sont vus avec la plus forte intensit (position de filtre
0,0): s'ils ne sont pas encore vus, ces objets sont spcifis par la notation A (=
absolu). Par contre si un objet d'abord non peru l'est devenu, on dtermine la
valeur liminaire de filtre y et on inscrit la diffrence entre x et y (p. ex. 0,4 si la
valeur initiale est 2,0 et la valeur finale 1,6). Enfin toutes ces donnes sont
transcrites sur un schma d'ensemble (fig. 8). Souvent, il est galement indiqu
de dterminer un seuil foval; cet effet on te l'objet de fixation et on place
l'indicateur de groupes d'objets entre A et B : partir de la position de filtre 3,0
on fait clignoter cinq fois pour chaque valeur de filtre et on inscrit celle pour
laquelle le sujet voit pour la premire fois les 5 clairs. Nous voyons donc que,
s'il est bien utilis, le Visual Field Analyser convient non seulement pour les
examens d'aptitude et de masse (p. ex. pour le dpistage du glaucome), mais
ventuellement aussi en tant que primtrie statique pour le contrle rgulier
de cas de glaucome, de dgnrescence maculaire ou d'autres dgnrescences
choriortiniennes.

Il ne faut toutefois pas perdre de vue que le Visual Field Analyser donne des
rsultats faussement ngatifs (tous les dficits extrieurs l'excentricit de 25
degrs ainsi que les petites modifications des isoptres et de la tache de
Mariotte) ; il existe aussi des rsultats faussement positifs au niveau des objets
A priphriques et des angioscotomes, principalement dans la moiti suprieure
du champ visuel (qui, comme nous l'avons dj dit, est un peu moins sensible
que la moiti infrieure).

Nous ne conseillerons pas l'emploi d'autres tests de dpistage, en particulier

ceux examinant la fonction maculaire comme le test d'Amsler, les scotomtres
et les preuves entoptiques. En effet, leurs rsultats dpendent trop de
l'observateur et, en dfinitive, leur emploi fait perdre inutilement notre temps.

Dans tous les cas o l'on veut tre certain que le champ visuel soit bien
examin, un test de dpistage est d'ailleurs inutile et l'on peut recourir d'emble
une primtrie cintique l'aide du primtre de Goldmann (fig. 9). Nous
prcisions bien l'aide d'un primtre de Goldmann (ou d'une copie japonaise),
parce que les arcs primtriques et les autres primtres projection et
coupole que l'on trouve dans le commerce prsentent l'inconvnient que l'objet
ne peut tre dplac sans contrainte que d'une manire circulaire ou radiaire, ce
qui est incompatible avec un bon examen cintique du champ visuel, mme si
les conditions photomtriques quant au fond et quant aux objets sont les
mmes que dans l'appareil de Goldmann. Certes, la libert de mouvement est
aussi complte avec le primtre d'Etienne et avec les campimtres ; toutefois,
on tombe avec le primtre d'Etienne dans des conditions d'adaptation
msopique tandis qu'avec tous les campimtres on n'explore pas la priphrie
du champ visuel ; de plus, les conditions photomtriques sont le plus souvent
mal dfinies, ce qui est trs dsavantageux quand on veut comparer des
rsultats avec ceux d'un examen prcdent. Nous ne considrons donc la
campimtrie que comme un examen complmentaire, indiqu dans certains cas
spciaux aprs l'examen cintique au Goldmann.

Le primtre de Goldmann est fabriqu par la firme Haag-Streit de Berne : cet

appareil cote une somme assez considrable et, en Belgique, on a d attendre
plusieurs annes avant de pouvoir en acqurir un exemplaire. Son lment
principal est une coupole hmisphrique blanche, dont le rayon est de 30 cm et
dont la luminance est de l0 cd/m2 (ou 31,6 asb), du moins quand l'appareil est
rgl de la manire que nous dtaillerons plus loin. Cette coupole prsente un
trou central, par lequel l'oeil du sujet peut tre vu par l'examinateur et
contenant une lumire de fixation. En dehors de cet orifice, l'objet primtrique
peut tre projet n'importe quel endroit de la coupole. Le projecteur de cet
objet est reli au schma d'inscription l'aide d'un pantographe, dont la
construction a t fort bien ralise et qui permet de reconnatre et d'inscrire
chaque moment la localisation exacte de l'objet au sein du champ visuel. A
l'aide de diaphragmes et de filtres incorpors, on peut donner l'objet 6
surfaces diffrentes, qu'il convient d'identifier l'aide de chiffres romains 0 V,
et qui sont des sous-multiples et multiples du chiffre 4 ( savoir 0,0625, 0,25,
1, 4, 16 et 64 mm2) et, indpendamment de ces surfaces, quatre luminances
diffrentes, qui sont indiques l'aide des chiffres arabes 1 4 qui sont des
multiples de 3,15 (notamment 31,5, 100, 315 et 1.000 asb). Ces valeurs ont
t choisies par Goldmann parce que deux objets dont les sommes de l'indice
de surface et de l'indice de luminance (p. ex. III/1 et I/3) donnent peu prs le
mme isoptre chez un sujet normal, pour le moins en ce qui concerne la
priphrie moyenne du champ visuel et les objets les plus petits. Ces
"sommations spatiales" ne sont donc qu'approximativement exactes chez les
sujets normaux et leur intrt pathologique est relativement rduit, de telle
sorte que le primtre de Goldmann est en pratique un appareil qui nous sera
surtout utile par sa maniabilit extraordinaire et par son excellente prcision
mcanique et photomtrique. Cet appareil possde galement des filtres
colors, qui furent trs peu utiliss jusqu' prsent, et, avec un peu de patience
et quelques billets de mille supplmentaires, il peut tre transform par le
fabricant en un primtre statique.

Dans ce qui suit, nous tcherons d'expliquer comment l'on peut travailler de la
faon la plus rapide et la plus efficiente l'aide du type ordinaire, cintique, du
primtre de Goldmann. Il ne s'agit donc pas d'un expos scientifique mais
d'une srie de conseils pratiques.

Avant de pntrer avec le patient dans le local de primtrie, qui doit tre une
chambre noire, il faut savoir :
- quelle affection on souponne, de faon ce qu'on recherche les symptmes
primtriques caractristiques
- quelle est la correction de prs ou du moins si le sujet a avec lui ses lunettes
(ses lunettes de prs s'il est presbyope)
- si l'on dispose d'un crayon bien pointu (de prfrence un crayon noir n 2), car
l'on ne peut faire qu'un mauvais champ visuel avec un stylo, un stylo bille ou
un mauvais crayon.
- Le patient ne peut tre ni dilat, ni fatigu, ni sous le coup d'une motion.

Si ces conditions sont remplies, on pntre avec le patient dans le local, de

prfrence avec le patient seul, surtout s'il s'agit d'un enfant, et on commence
par l'installer devant l'appareil (en rglant la hauteur du tabouret) et par
allumer la lumire de la coupole; ainsi le patient sera suffisamment adapt
quand l'examen proprement dit commencera. Dans l'entre-temps on inscrit les
donnes d'identification sur deux schmas primtriques, un pour chaque il ;
on rgle galement la hauteur de l'appareil. Ensuite on couvre l'oeil gauche. En
effet on commence habituellement par dterminer le champ visuel de l'oeil
droit, parce qu'il est un bon usage de dbuter tous les examens par l'oeil droit
afin de ne pas se tromper lors de l'inscription des rsultats. Toutefois, quand la
vision est trs diffrente d'un oeil l'autre, il est prfrable de commencer par
le meilleur oeil (c'est--dire l'inverse de la rgle de conduite tenir lors de
l'examen de l'acuit visuelle ou de troubles acquis de la vision des couleurs).

Supposons donc que l'on examine en premier lieu l'oeil droit. C'est donc l'oeil
gauche qui doit tre cach et cette opration doit tre effectue de manire
correcte en passant le cordon de la coque en dessous et non au-dessus de
l'oreille gauche, de faon ce qu'il ne glisse pas au cours de l'examen. Il est
prfrable d'interposer un pansement rond, mme si la coque est du type blanc
translucide, parce que l'avantage technique offert par une adaptation plus
rapide de l'oeil cach est moindre que la gne psychologique due cette
adaptation. On place la mentonnire compltement gauche et l'on installe la
tte du patient sur la mentonnire, ceci sans lunettes ou autre correction
l'exclusion d'un verre de contact, parce que nous examinerons d'abord la
priphrie du champ visuel et parce que, pour les corrections habituelles, il est
de rgle de ne pas les employer pour les rgions extrieures 40 degrs. Il y a
un avantage fixer la tte l'aide de la courroie parce que le patient pourrait
endommager le projecteur d'objet s'il se redressait un mauvais moment. La
corne de l'oeil examin est amene au centre de la coupole l'aide des deux
grands boutons situs en dessous du schma et sous contrle de l'oculaire en ce
qui concerne les axes frontaux (horizontal et vertical), et ventuellement
l'aide du bouton de commande situ sous la mentonnire et sous contrle d'un
trou latral de la coupole en ce qui concerne l'axe sagittal horizontal.

On passe ensuite aux examens de contrle photomtrique. On fixe le projecteur

dans sa position photomtrique, on donne l'objet la surface V et la luminance
4 et on contrle si le luxmtre indique 1.000 asb ; si ce n'est pas le cas, on
tche d'obtenir 1.000 asb en tournant le bouton du potentiomtre situ sur le
flanc gauche de l'appareil ; si on ne peut mme pas atteindre 800 asb, il est
absolument indispensable de remplacer la lampe. Cet talonnage du niveau
absolu ne doit pas tre effectu avant chaque examen, mais l'talonnage relatif
des luminances respectives du fond et de l'objet doit prcder chaque relev du
champ visuel: cet effet on laisse le projecteur dans la mme position
photomtrique, on remplace l'objet V/4 par l'objet V/l, on dplace latralement
la plaquette du luxmtre de sorte que l'ouverture pour le luxmtre fasse place
une petite surface blanche et l'on contrle, l'aide du viseur diamtralement
oppos, si elle prsente la mme luminosit que la coupole : si ce n'est pas le
cas, on peut obtenir l'galit de luminosit en modifiant la position du levier
situ prs du sommet de la coupole.

Ce levier peut d'ailleurs tre dtach de son axe en sorte que l'on puisse faire
correspondre la position suprieure au rglage photomtrique idal 1. Cet
talonnage doit tre refait chaque examen parce que le levier est souvent

1
Le fabricant a rcemment remplac ce levier par un curseur mobile gradu et il a aussi modifi
le systme de prsentation de la plaquette. Les filtres colors ont t remplacs par les filtres
neutres a - e de la primtrie statique.
dplac par la mise en place de la housse de protection et parce que la
luminance de la coupole dpend de l'habillement du patient. Aprs cette
opration, on replace la plaquette du luxmtre dans sa position initiale, car le
projecteur pourrait la cogner, et on libre le projecteur de sa position
photomtrique fixe.

On regarde alors si l'oeil se trouve toujours au milieu du champ de l'oculaire et,

l'aide de son rticule, on mesure le diamtre pupillaire ; on inscrit cette valeur
sur le schma, ceci devant tre fait inconditionnellement dans tous les cas de
glaucome (dans le cas contraire on ne pourrait dire plus tard si un
rtrcissement du champ visuel est d un myosis plus serr). On place
consciencieusement les petites lignes du schma dans les encoches. A l'aide du
petit levier, situ la base du tube de l'oculaire, on modifie ventuellement le
point de fixation (on n'emploiera le grand que si la vision est trs mauvaise);
ensuite on donne l'objet les caractristiques I/4 (V/4 si la vision est mauvaise)
et on le fait bouger environ 20 degrs en dessous du point de fixation. C'est
alors qu'on procde au discours d'information, dont voici un exemple :

Voil Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle, ou Jacques ou Franoise si le

patient est un enfant, car il faut gagner sa confiance), vous voyez l droit
devant vous, au milieu de la coupole, un petit trou noir centr par une petite
lumire immobile. (On attend une rponse affirmative, puis l'on continue). En
dessous de cette lumire vous en voyez une autre qui bouge, n'est-ce pas ? (On
fait mouvoir l'objet un peu plus et on attend une deuxime rponse affirmative.)
Eh bien, vous ne pouvez jamais regarder cette lumire qui bouge, vous devez
toujours fixer celle qui est immobile dans le petit trou noir. (Gnralement le
patient obira tout de suite et il se met donc regarder le point de fixation;
alors on dplace rapidement l'objet vers le bas, en dehors des limites du champ
visuel et l'on continue parler). La lumire qui bouge a disparu, n'est-ce pas ?
(Rponse affirmative). Bien, vous devez toujours continuer regarder la
lumire centrale et vous devez dire oui ds que vous voyez rapparatre la
petite lumire qui bouge. N'attendez surtout pas de bien la voir, mais dites oui
ds qu'il vous semble voir arriver quelque chose de lumineux au loin. Et surtout,
continuez toujours regarder dans le petit trou du milieu.

On commence alors d'emble les mesures.

Pour que ces mesures soient la fois aussi peu nombreuses et aussi efficaces
que possible, on ne les effectuera, en principe, que le long de 12 mridiens pour
chaque objet (fig. 10) : notamment de chaque ct des 2 mridiens verticaux et
des 2 mridiens horizontaux et le long des 4 mridiens obliques principaux.
(Nous n'effectuons pas de mesures le long des mridiens verticaux et
horizontaux proprement dits, parce que la pathologie de l'organe visuel se
caractrise souvent par des ressauts au niveau de ces mridiens principaux et,
dans ce cas, on ne pourrait savoir quel quadrant appartient un point mesur
sur le mridien principal.) On commence toujours en bas et on tudie
successivement les diffrents mridiens, dans le sens oppos celui des
aiguilles d'une montre, aussi bien pour l'oeil droit que pour I'il gauche, parce
que l'exprience nous a appris qu'en gnral il est plutt dfavorable de
surprendre le patient par une succession illogique de prsentations de l'objet.

On presse avec la main gauche une articulation du pantographe contre l'appareil

(de manire ce que l'objet ne bouge pas de faon dsordonne) et on
promne donc d'abord l'objet d'une manire radiaire et centripte environ 5
degrs droite du mridien vertical infrieur, sans le faire osciller et une
vitesse dgressive qui passe progressivement de 10 degrs par seconde en
priphrie 5 degrs par seconde vers 30 degrs d'excentricit et 1 degr par
seconde prs du point de fixation. Toutefois on n'arrivera gnralement pas si
loin parce que le patient aura dj indiqu sa perception. On ne doit admettre
qu'un oui bien ferme: un oui timor doit tre renforc parce qu'il est
probablement trop tardif, tandis que les annonces filandreuses telles que
"docteur, je vois arriver quelque chose en bas" doivent tre absolument
rejetes. Les annonces manuelles l'aide d'un bouton-pressoir ou d'une pice
de monnaie sont ncessaires chez les sourds-muets et chez les aphasiques,
mais ne sont pas conseiller chez les autres sujets n'ayant pas bnfici d'une
formation scientifique parce que le temps de raction est alors souvent plus long
et plus irrgulier. On ne doit pas se mfier du mouvement de tte
accompagnant l'indication orale, la position de repos tant rcupre avant
l'indication du point suivant.

Si le patient n'a manifestement pas compris ce qu'on attend de lui, on rpte

tout le discours d'information avec plus de dtails, au besoin en se plaant
ct de lui et avec des indications manuelles. Si des membres de la famille
veulent donner un complment d'information, il faut l'interdire formellement et
au besoin leur indiquer la porte. Enfin, si le patient hsite sur l'exactitude de ses
rponses, ou s'il met en cause votre capacit de primtriste, il faut lui dire que
cet examen exige qu'il rponde "comme une machine" et que l'interprtation
des rponses est de votre ressort.

Esprons donc que le patient ait enfin compris et que le premier point ait t
inscrit. L'objet doit alors tre immdiatement cart et l'on explique au patient
que cette petite lumire mobile va galement venir d'autres directions; on
dplace l'objet (en dehors des limites du champ visuel) une excentricit de 90
degrs en bas et droite et on le promne de faon radiaire vers le centre et
la mme vitesse dgressive que nous avons explique plus haut (et qui restera
d'application pour tous les objets et pour toutes les rgions du champ visuel,
l'exception de la tache de Mariotte et des autres petits scotomes) .

Quand le deuxime point est dtermin, nous devrons trouver un troisime et

un quatrime point sur des mridiens situs 15 degrs de part et d'autre du
mridien temporal horizontal. C'est de faon exceptionnelle que nous n'oprons
pas ici 5 degrs du mridien principal; la raison est que la fente latrale,
prvue pour le passage du projecteur, perturbe la perception de l'objet. Pour la
dtermination de ces deux points, ainsi que pour celle du point prcdent
infro-temporal, il est indispensable de mouvoir l'objet partir de l'extrme
priphrie: tous les dbutants font commencer la translation de trop prs et
obtiennent ainsi des tracs primtriques qui sont artificiellement rtrcis du
ct temporal. Ensuite l'on effectue les mesures sur le mridien oblique
temporal suprieur, 5 degrs droite et gauche du mridien vertical
suprieur, sur le mridien nasal suprieur, etc.

L'tendue normale de ce champ visuel pour l'objet I/4 comporte au moins 55

degrs vers le bas, 70 degrs du ct temporal, 45 degrs vers le haut et 45
degrs du ct nasal, sauf chez les personnes trs ges ou fortement
amtropes ainsi qu'en cas de myosis important. En outre, les points encadrant
chaque mridien principal doivent se situer des excentricits peu prs
identiques, surtout en haut et du ct nasal. Devrait-on trouver un ressaut ou
un autre dficit, on doit recommencer les mesures correspondantes et en
effectuer d'autres dans le voisinage: le dficit doit ainsi tre dlimit de faon
prcise par toute une srie de nouveaux points intermdiaires. A cet effet, I'on
ne meut plus l'objet de faon radiaire, mais perpendiculairement aux limites du
dficit.

Dans tous les cas on revient finalement en bas, prs du premier point inscrit. Ce
premier point doit toujours tre vrifi et la plupart des fois on constatera que le
nouveau point est plus excentrique (ce qui est surtout d un meilleur
entranement). Si c'est le cas, on vrifie aussi les points suivants jusqu' ce que
les nouveaux points correspondent aux anciens. Enfin, on runit toutes les
bonnes mesures et notre isoptre I/4 est ainsi relev.

Si cet isoptre n'est pas normal, on doit dterminer le champ visuel pour l'objet
V/4, qui est le plus grand et le plus lumineux, et pour lequel il faut faire plus
que jamais attention commencer les translations le plus loin possible, parce
que l'isoptre de l'objet V/4 s'tend normalement au-del de 90 degrs du ct
temporal et temporal infrieur. Dans le cas o I'espace compris entre les
isoptres V/4 et I/4 est anormalement tendu, on recherche avec l'objet V/4 s'il
n'existe pas de scotomes pour cet objet. Pour mettre ces scotomes en vidence,
on fait disparatre l'objet, en abaissant le bouton qui se trouve en haut et
droite du cadre du schma; on amne l'objet rendu invisible un endroit donn,
on lche le bouton, on imprime l'objet un mouvement de va-et-vient sur une
petite aire et on demande au patient s'il voit la lumire. Si la rponse est
affirmative, on rpte cette manoeuvre d'autres endroits; si la rponse est
ngative, on demande "dites oui ds que vous la voyez" et on dtermine les
limites du scotome en dplaant l'objet radiairement partir du point o il
n'tait pas peru. Si la rgion situe entre les isoptres V/4 et I/4 est
anormalement grande tout en ne prsentant pas de scotomes pour l'objet V/4, il
faut dterminer un ou plusieurs isoptres pour des objets intermdiaires, p. ex.
III/4 et II/4.

De toute faon nous devons encore tudier la partie centrale du champ visuel.
Si l'isoptre 1/4 n'est pas trs anormal, on utilisera d'abord l'objet I/2 et, si un
essai pralable montre que l'isoptre I/2 est situ l'intrieur du parallle de 40
degrs d'excentricit, on utilisera alors pour la premire fois la correction
ventuelle, notamment dans tous les cas de presbytie et d'hypermtropie, ainsi
que dans les cas d'astigmatisme de plus de deux dioptries ou de myopie de plus
de 3,5 dioptries (la correction de prs en cas de presbytie).

Pour le champ visuel plus encore que pour l'acuit visuelle, le verre de contact
est la correction idale, pouvant galement servir pour la dtermination des
isoptres priphriques, mais peu de patients possdent une telle correction,
d'ailleurs incorrecte pour le presbyte. Dans les autres cas il est prfrable
d'utiliser les lunettes (de prs) du patient, si celles-ci sont convenables, parce
que les verres de lunetterie sont ponctuels et grands et parce qu'ils limitent
donc moins le champ visuel. Pour utiliser ces lunettes on te la coque et on
place le pansement directement entre les lunettes et l'oeil qui n'est pas
examin, en coinant ventuellement le bord du pansement entre le nez et le
pont de la monture si la monture est trop basse et limiterait ainsi la partie
suprieure du champ visuel. Quand le malade a oubli ses lunettes, quand
celles-ci sont trop mauvaises ou quand celles-ci prsentent des verres bifocaux,
donc inutilisables pour nous, on emploie la tige-support spciale munie de
fentes dans lesquelles on peut glisser des verres d'une bote d'essai; il va de soi
qu'on utilise de prfrence de grands verres sans large bord et qu'on n'emploie
pas de cylindre si la correction cylindrique n'est pas importante et si les
cylindres prsentent des segments dpolis. Dans ce cas, on ajoute la valeur
sphrique de la correction la moiti de sa valeur cylindrique. On doit amener le
verre le plus prs possible de l'oeil examin et on doit vrifier l'oculaire s'il est
bien centr. Sur le schma on indique l'aide d'une ligne, traversant la table
des objets, partir de quel objet la correction a t employe.

Avec l'objet I/2, il va de soi que l'on ne doit plus dbuter une distance de 90
degrs; I'exprience apprend vite o il faut commencer pour ne pas obtenir de
rtrcissement artificiel du champ visuel. D'autre part le dplacement doit aussi
tre plus lent, comme indiqu ci-dessus, soit d'environ 5 degrs par seconde
30 degrs jusqu' environ 1 degr par seconde si l'on arrive tout prs du point
de fixation.

Normalement cet isoptre I/2 s'tend au moins jusqu' 20 degrs et mme

jusqu' 30 degrs ou 40 degrs en direction temporale; il passe donc en dehors
de la tache de Mariotte. Si l'isoptre 1/2 est nettement rtrci alors que le I/4
tait normal, on dtermine galement l'isoptre I/3 (sans correction, sauf dans
les fortes amtropies) et on vrifie s'il n'y a pas de scotome pour les objets I/4
ou I/3 entre les isoptres I/4 et I/2.

Si l'on n'a dcouvert aucun dficit, on n'aura donc dtermin jusqu'ici que les
isoptres I/4 et I/2. Si l'on veut tre certain que le champ visuel soit normal, on
doit encore dterminer un isoptre I/1, mais ceci sur seulement 8 mridiens
parce que, pour la plupart des sujets normaux, cet isoptre est entirement
situ en dedans de la tache de Mariotte, au moins environ 10 degrs
d'excentricit mais un peu plus loin en direction nasale. Souvent cet isoptre est
aplati en haut et il peut mme tre dlimit par le mridien horizontal; ce
phnomne sans aucune signification pathologique est appel asymtrie
verticale de l'isoptre central (fig. 11) mais, afin d'tre certain qu'il ne s'agit
quand mme pas d'un dficit acquis, on vrifiera si l'objet I/2 est vu au-dessus
du mridien horizontal.

Quand on a relev tous les isoptres, donc dans un cas normal ceux pour les
objets I/4, I/2 et I/1, ventuellement plus dans un cas pathologique, on
tudiera la tache de Mariotte. A cet effet, on choisit un objet qui donne un
isoptre passant juste en dehors de cette tache, soit le I/2 dans un cas normal.
On l'teint avec le bouton prvu cet effet et, sans donner la moindre
explication au patient, on le place quelques millimtres sous le mridien
horizontal temporal 15degrs d'excentricit. On rallume l'objet et on le
dplace trs lentement en direction oblique vers le haut et vers le centre jusqu'
ce qu'il soit peru. Alors on l'teint nouveau, on le replace sa position
initiale, on le rallume et on le dplace nouveau obliquement, mais cette fois
vers le bas et vers le centre, jusqu' ce qu'il soit de nouveau peru. Ensuite on
mesure aussi l'tendue de la tache aveugle en suivant le parallle de 15 degrs
vers le bas, puis en direction oblique infro-temporale, puis en direction oblique
supro-temporale, puis en suivant le parallle de 15 degrs vers le haut et enfin
de nouveau en direction oblique vers le haut et vers le centre. Abstraction faite
de cette dernire mesure, qui est un contrle, on aura donc en tout 6 points que
l'on reliera en un trac elliptique. Certains patients ont tendance regarder
l'objet, ce que l'on doit combattre tout prix. Par contre, d'autres patients ne
quittent jamais le point de fixation et dans ce cas il ne faudra mme plus
employer le bouton d'extinction Nous voyons donc qu'ici comme pour les
isoptres priphriques, on ne doit jamais dterminer de points sur le mridien
horizontal proprement dit. En cas de scotome pricaecal ou paracaecal on
dterminera les limites pour plusieurs objets afin de vrifier si les pentes du
dficit sont raides ou douces.

L'examen du champ visuel doit toujours tre achev par un contrle de la rgion
centrale. A cet effet on utilise un trs petit objet, par exemple le I/1 dans un cas
normal ou mme le 0/1 chez un sujet jeune. On l'teint, on le place 4 degrs
obliquement du ct nasal suprieur du point de fixation, on l'allume et on
demande au patient s'il voit la petite lumire. S'il rpond oui on l'incite
continuer fixer le centre et on recommence l'essai successivement du cot
nasal infrieur, du cot temporal infrieur et du ct temporal suprieur. Si l'on
dcouvre un scotome, on dtermine ses limites dans toutes les directions; on
utilise aussi d'autres objets d'intensits plus grandes (I/1, I/2, I/4 et V/4)
jusqu' ce que l'objet ne disparaisse plus. Mais il ne faut surtout pas oublier que
le trou central de la coupole a un diamtre de 2 degrs et qu'un objet ne peut y
tre vu.

Les scotomes sont hachurs de petites lignes obliques, afin de pouvoir les
distinguer des isoptres priphriques. Quand les objets de faible intensit ne
sont pas vus il faut le noter parce qu'il arrive, par exemple, qu'une amblyopie
ou une nvrite rtrobulbaire ne se manifeste en primtrie cintique que par la
non-perception de l'objet I/1. Ainsi on indiquera sur le tableau des objets par
une croix ceux qui ont servi pour la dtermination des isoptres et par un O
ceux qui se sont rvls tre invisibles.
C'est prsent le tour de l'oeil gauche. On dfait la courroie, on change de
pansement d'oeil (avec le fil sous I'oreille droite), on dplace la mentonnire
compltement gauche ainsi que la chaise du patient sur une mme distance;
ce n'est qu'aprs qu'on replace la tte du sujet sur la mentonnire, qu'on la fixe
avec la courroie et qu'on dtermine le champ visuel.

En fait, toutes ces donnes pratiques sont effectues en une vingtaine de

minute puisque l'examen doit tre efficient mais aussi rapide. Tout d'abord
parce que des objets immobiles ou se dplaant lentement disparaissent,
principalement en priphrie, en vertu du phnomne dit d'adaptation locale;
ensuite parce qu'un examen lent ennuie le sujet, ce qu'il nous fait savoir en
disant que "son oeil se fatigue". Une vritable fatigue est d'ailleurs aussi
possible par le jeu de l'accommodation sur le point de fixation. Quoi qu'il en
soit, un oeil "fatigu" est repos en le faisant fermer pendant quelques instants,
tandis que l'on doit sympathiquement rveiller le sujet apathique ou
artriosclreux l'aide d'un rpertoire d'expressions toutes faites, telles que
"O restez-vous ?", ou encore "Voyons, ne dormez pas ! ".

Les petits enfants rpondent aussi mal, mais, vu qu'ils quittent volontiers le
point de fixation et regardent l'objet ds que celui-ci leur apparat, on peut
souvent dterminer un champ visuel en se basant uniquement sur ce rflexe de
refixation, mais nouveau sous condition de travailler vite.

Dans certains cas o I'tude du champ visuel n'a pas un but diagnostique sa
dtermination l'aide du primtre de Goldmann ne doit pas tre faite d'une
manire aussi labore que celle que nous venons d'exposer. Ainsi, il est
suffisant pour un examen d'aptitude (par exemple d'un chauffeur) de
rechercher les excentricits de perception de l'objet V/4 le long des
quadrimridiens principaux ( 15 degrs sous le mridien temporal en raison de
la fente); pour la dtermination d'une invalidit il est indiqu de rechercher les
excentricits de perception de l'objet V/4 le long des 12 mridiens par cet objet.
Par contre, I'examen cintique habituel l'aide du primtre de Goldmann peut
ne pas tre suffisant en vue de certains diagnostics. On doit alors pratiquer des
examens complmentaires. Certains examens spciaux peuvent tre effectus
directement l'aide du Goldmann cintique, notamment la recherche de
l'inversion des limites et l'tude du champ visuel binoculaire (ces techniques
seront exposes dans le paragraphe consacr aux dficits non organiques) ou
encore un examen l'aide d'objets colors (cit plus loin).

Il est plus frquent que le Goldmann cintique soit insuffisant parce que la
morphologie de la rgion centrale du champ visuel doit tre tudie avec plus
de prcision. En effet, le dfaut majeur de la dtermination cintique du champ
visuel au moyen de l'appareil de Goldmann concerne cette rgion centrale:
premirement parce que qu'il faut examiner la rgion fovale et deuximement
parce que la petite chelle et le jeu dans les articulations pantographe
empchent un relev topographique prcis, qui serait important entre autres en
cas de petits neuroscotomes centraux. Dans ces cas, il est indiqu de complter
le Goldmann cintique par une campimtrie ou par une primtrie statique.

En ce qui concerne la campimtrie, on utilise encore habituellement l'cran noir

dit de Bjerrum de 2 m x 2 m une distance de 2 mtres de l'oeil examin (fig.
12). C'est seulement dans le cas de manque de place que nous conseillerons un
cran de 1 m x 1 m 1 mtre de distance, parce que dans ces conditions on
perd non seulement en prcision topographique, mais aussi en sensibilit, du
fait qu'on ne peut plus employer d'objet blanc donnant normalement un isoptre
paracentral. On peut assez facilement construire soi-mme l'instrumentation. A
cet effet, on demande d'abord un menuisier un chassis carr, en bois, de 2 m
sur 2 m, sur lequel on tend un drap de tissu noir et mat. On marque le centre
la craie et ensuite on trace, l'aide d'une longue rgle, les mridiens
reprsents sur la figure 14. Enfin, l'aide d'un compas ou d'une ficelle dont
l'autre extrmit est fixe au centre, on trace les parallles qui doivent avoir un
rayon de 17,5 cm pour le parallle de 5 degrs, de 35,6cm pour l0 degrs, de
53,6cm pour 15 degrs, de 72,8cm pour 20 degrs et de 93,3 cm pour 25
degrs (la moiti de ces valeurs pour un campimtre de 1 m x 1 m 1 m de
distance). Toutes ces lignes sont alors faufiles avec du fil noir. On dcoupe
quelques points de fixation blancs et ronds qui pourront tre fixs au centre soit
avec une pingle, soit avec un aimant: un objet de fixation de 2 mm de
diamtre pour les patients qui ont une acuit visuelle normale et de plus grands
pour ceux qui ont une mauvaise vision Dans l'entre-temps on commande ou on
fabrique soi-mme une bote d'objets campimtriques blancs (et ventuellement
colors: fig. 13) composs d'un manche noir d'environ 35 cm de long et d'objets
de diffrentes surfaces; on doit surtout veiller ce qu'on dispose de petits
objets blancs de 0,5 et 1 mm de diamtre. On doit galement disposer d'une
blouse noire (comme on en emploie pour les oprations du dcollement de la
rtine), d'un drap ou d'un long gant noir, dont on peut entourer la main droite,
et d'une pelote pingles qui peut tre fixe au bras par un ressort; on se
procure galement une cinquantaine d'pingles tte noire comme pour les
crpes de deuil.

L'cran campimtrique doit tre clair d'une faon homogne sans que les
sources lumineuses soient visibles pour l'oeil examin. A cet effet, on emploie
de prfrence plusieurs sources lumineuses bien dfiles, p. ex. deux colonnes
lampes fluorescentes disposes gauche et droite de l'cran.
L'oeil examin doit se trouver exactement deux mtres de distance et juste en
face du point de fixation; c'est pourquoi il est prfrable de disposer d'une
petite table munie d'une mentonnire. L'autre l'oeil est recouvert de la mme
manire que pour l'examen au primtre de Goldmann. En cas d'amtropie on
fait porter la correction pour la vision loigne (pour tous les objets).
L'examinateur s'habille donc en noir et commence par dterminer un ou deux
isoptres priphriques (fig. 15). Avec l'objet 1/2.000 on obtient en gnral un
isoptre atteignant les bords de l'cran et avec l'objet 0,5/2.000 on trouve un
isoptre situ en dedans de la tache de Mariotte. (En campimtrie les
sensibilits sont les valeurs inverses des dimensions angulaires de l'objet et
sont spcifies par une fraction dont le numrateur est le diamtre de l'objet en
mm et le dnominateur la distance jusqu'au point de fixation, galement en
mm).

Chaque isoptre est dtermin de faon centripte le long de douze mridiens,

exactement comme pour l'examen cintique au Goldmann; chaque fois que le
patient indique qu'il peroit l'objet, on arrte le mouvement de celui-ci et l'on
marque son emplacement avec une pingle. Les limites de la tache aveugle sont
galement recherches de la mme manire qu'avec le primtre cintique de
Goldmann, avec cette diffrence qu'on recherchera plus de points, disons 12 au
lieu de 6 pour un oeil normal, ceci avec l'objet 1/2.000 ou un objet plus grand si
l'isoptre 1/2.000 n'englobe pas la tache aveugle. L'examen au campimtre de
Bjerrum est, comme nous l'avons dj dit, surtout indiqu pour l'tude des
dficits du champ visuel central : pour cette analyse on utilise diffrents objets
ms lentement et on dtermine trs soigneusement les limites des dficits.
Lorsque l'examen est termin, on transcrit les isoptres et les limites des
scotomes sur le schma prvu cet effet (fig. 14) et cette tache doit galement
tre effectue trs soigneusement.

Vu l'inconstance des conditions photomtriques et surtout le salissement des

objets, il n'est toutefois pas recommand d'employer cette mthode de Bjerrum
pour suivre l'volution d'un cas. Des campimtres projection comme l'Auto-
Plot Tangent Screen de Bausch et Lomb (fig. 16) et le campimtre double
projection de la clinique universitaire d'Amsterdam sont trs suprieurs ce
point de vue. L'angioscomtrie est tombe en dsutude.

Toutes les mthodes campimtriques prsentent l'inconvnient de ne pas

permettre l'exploration au-del de 25 30 degrs d'excentricit; en outre, les
objets sont dj nettement diminus ce niveau du fait de leur prsentation sur
une surface plane.

L'examen cintique au primtre de Goldmann doit tre complt par un

examen statique du champ visuel dans les cas o il est utile d'tudier comment
le gradient des sensibilits volue entre les isoptres cintiques. Ceci est
notamment le cas lorsqu'il y a des scotomes dans lesquels la sensibilit varie
brusquement, d'une manire irrgulire ou d'une manire pathognomonique :
sont pathognomoniques par exemple la perte de sensibilit surtout pricentrale
dans la rtinite sreuse centrale, ou la diminution maximale de sensibilit entre
le point de fixation et la tache de Mariotte dans l'amblyopie tabagique; les
scotomes centraux hmianopiques appartiennent aussi cette catgorie. De
plus, un champ visuel statique est galement indiqu quand on veut analyser un
scotome arciforme de Bjerrum o quand un scotome central ne se manifeste en
conditions cintiques que par un scotome incertain ou par la non-perception du
plus petit objet utilisable I/1.

On peut effectuer cet examen statique l'aide de plusieurs appareils, non

seulement le primtre statique de Goldmann (fig. 17), celui de Tubingen (fig.
18) ou I'adapto-primtre de Jayle, mais ventuellement aussi l'aide du Visual
Field Analyser de Friedmann, comme nous en avons dj fait tat.
Nous exposerons ici un mode d'emploi du primtre statique de Goldmann (~).
Les diffrences essentielles avec le Goldmann cintique sont que l'objet peut
tre maintenu immobile dans un rayon de 60 degrs et que la srie de filtres
colors incorpors sont remplacs par cinq positions allant de a e, au moyen
desquels on peut subdiviser l'chelle habituelle de luminance allant de 1 4 en
une chelle beaucoup plus dtaille.

Avant de faire un relev statique du champ visuel, il est ncessaire de laisser le

patient pendant cinq minutes devant la coupole claire. Pendant ce temps, on
modifie l'appareil comme il est expliqu dans le manuel, on procde aux
contrles photomtriques habituels (la luminance de la coupole devant tre
gale celle de l'objet V/1e), on donne l'objet la surface I (les objets plus
grands donnent un profil plus plat) et on choisit la manire dont on va procder:
habituellement suivant un mridien (presque toujours le mridien horizontal),
parfois d'une manire circulaire le long du parallle de 15 degrs (en cas de
glaucome).

Si l'on travaille le long du mridien horizontal, les mesures devront tre plus
nombreuses dans la rgion centrale du champ visuel. En principe, (parce que le
praticien ne se procure gnralement pas la fois un Goldmann pour la
primtrie cintique et un Tubingen pour la primtrie statique, En fait, le
Tubingen est beaucoup plus appropri l'examen statique par sa plus grande
stabilit par une plus grande prcision topographique surtout dans le champ
central, par automatisation dans l'augmentation de la luminance de l'objet,
etc...) on procde comme suit : d'abord du ct temporal 60 degrs, 50
degrs, 40 degrs, 30 degrs, 25 degrs, 20 degrs, et puis toujours de degr
en degr en direction centrale jusqu' ce qu'on arrive dans la tache aveugle ;
aprs avoir dtermin sa marge centrale (par exemple 12 degrs) on effectue
encore des mesures 10 degrs, 5 degrs, 3 degrs, 2 degrs, 1 degr et 0
degr; on tudie ensuite le ct nasal 1 degr, 2 degrs, 3 degrs, 5 degrs,
10 degrs, 15 degrs, 20 degrs, 30 degrs, etc. jusqu' ce que la priphrie du
mridien soit atteinte. A partir de la priphrie temporale jusqu' 3 degrs
temporal et ensuite partir de 3 degrs nasal et jusqu' la priphrie nasale, on
emploiera le trou central comme point de fixation. Pour les plus petites
excentricits, on vite le trou central en dplaant les examens de 5 degrs vers
la droite ; cet effet il faut amener la petite pointe, qui se trouve au-dessus du
schma d'inscription, dans un autre petit trou ; pour les excentricits de 1 degr
et 2 degrs on projette un point de fixation unique et pour l'excentricit de 0
degr on projette 4 points, le patient devant regarder au milieu de l'espace ainsi
dfini. Il est chaque fois ncessaire de contrler si I'objet 0 degr concide
bien avec la zone de fixation parce qu'il y a du jeu dans le pantographe et dans
le projecteur supplmentaire du point de fixation.
Pour chaque excentricit, il faut donc dterminer un seuil de luminance. En
pratique on procde comme suit. On utilise d'abord la luminance la plus leve
(4e) et on dplace trs lentement l'objet de la priphrie temporale vers le
centre jusqu' ce qu'il y ait perception: on inscrit l'excentricit trouv en un
point tout en bas du graphique. Ensuite on diminue la luminance d'environ 8
chelons (p. ex. 3a) et on dplace l'objet vers l'intrieur jusqu' la premire
dizaine de degrs d'excentricit (par.exemple 60 degrs ou 50 degrs). Avec
des pauses d'environ deux secondes, on augmente progressivement la
luminance jusqu' ce qu'il y ait nouveau perception. Pour cela, on passe
progressivement de "a" "e" et ce n'est que quand on a, nouveau, remis "a"
qu'on passe au numro suivant dans la srie suprieure de filtres. On effectue
chaque fois 2 3 mesures avant d'inscrire une sensibilit et on descend chaque
fois d'environ 5 chelons avant de recommencer l'examen au point suivant. On
arrive ainsi progressivement dans les rgions plus centrales du champ visuel et,
chez le patient normal, il arrivera un moment o I'objet le plus faible sera
supraliminaire. Il faut alors placer sur le projecteur le capuchon muni du filtre
gris le plus fonc, ne laissant passer qu'un centime du flux incident 2. Cette
situation correspond sur le schma aux luminances marques d'un petit trait
horizontal au-dessus des units. On recule galement d'environ 5 chelons
(donc 3d) et on opre comme prcdemment. Lorsque, aprs que le point de
fixation soit dpass, on arrivera nouveau dans des rgions moins sensibles
du champ visuel, il faudra enlever le filtre gris. Lorsqu'on est arriv l'extrmit
nasale, il faut encore contrler quelques points temporaux afin de vrifier si
I'tat d'adaptation de l'oeil examin ne s'est pas modifi au cours de l'examen :
ventuellement on reprend les mesures jusqu' ce qu'on ne trouve plus de
diffrences. En joignant tous les points dfinitifs on obtient enfin le profil qu'on
s'tait promis. Les seuils statiques sont un peu plus levs que les seuils
cintiques correspondants.

Il peut galement tre important pour le diagnostic de dterminer le champ

visuel cintique ou statique pour des objets colors. Les sensibilits relatives
pour les diffrents objets dpendent en chaque point de la dformation
ventuelle de la courbe spectrale d'efficacit lumineuse relative et on trouvera
ainsi dans certaines maladies des diminutions lectives de sensibilit pour un
objet rouge (p. ex. dans la dgnrescence maculaire juvnile) ou pour un objet
bleu (dans la plupart des autres maladies de la rtine). Pour un tel examen on
procde exactement comme avec les objets blancs: le patient doit dire oui ds
qu'il voit l'objet et aux niveaux priphriques du champ visuel il ne remarquera
mme pas que l'objet est color.

Par contre, les primtries et les campimtries colores qui taient effectues
jadis et dans lesquelles le patient devait accuser la perception de couleurs ont
une signification tout fait diffrente: les couleurs des objets rouges et verts
sont lectivement mal reconnues en cas de dficience acquise de la vision des
couleurs d'axe rouge-vert (par exemple en cas d'amblyopie alcoolonicotinique),
alors qu'on trouvait un dficit lectif pour le bleu et le jaune dans une dficience
acquise d'axe bleu-jaune.

2
Ce filtre est incorpor dans le nouveau modle 940-ST.
Le fabricant a rcemment remplac ce levier par un curseur mobile gradu et il a aussi modifi le
systme de prsentation de la plaquette. Les filtres colors ont t remplacs par les filtres
neutres a - e de la primtrie statique.
Enfin il peut galement tre important pour le diagnostic d'effectuer un champ
visuel cintique, ou mieux encore, un champ visuel statique un niveau
d'clairage msopique ou scotopique : ainsi l'on peut, aprs comparaison avec
le champ visuel photopique, reconnatre les lsions rtiniennes qui atteignent
surtout les btonnets, ou encore les lsions rtiniennes qui atteignent surtout
les cnes (la dgnrescence maculaire juvnile) ; vu le gradient lev des
pentes du scotome central l'obscur, la campimtrie scotopique offre aussi
l'avantage que l'on peut plus facilement dcouvrir certaines pertes centrales de
sensibilit (dans la pathologie neuro-ophtalmologique).

De tels examens ne font plus partie du domaine de la primtrie clinique; nous

n'en dirons pas plus dans cet expos. Il en sera de mme pour les diffrentes
formes de dtermination objective du champ visuel, qui sont appliques dans
certains laboratoires sur la base du rflexe pupillaire la lumire, de
l'lectrortinogramme ou de la riposte occipitale spcifique ; ces mthodes sont
compliques et leurs rsultats sont toujours moins prcis que ceux des
mthodes subjectives.

5. DEFICITS NON ORGANIQUES

Lorsque des rsultats anormaux dans le relev du champ visuel ne peuvent tre
attribus une lsion situe devant ou dans I organe visuel, parle de dficits
non organiques (dnomination prfrable celle de dficit) fonctionnels, parce
que le terme "fonctionnel" voque aussi les anomalies fonctionnelles de la
vision). Les dficits vritablement non organiques constituent un chapitre la
fois trs difficile et trs important.

Nous discuterons ces perturbations d'aprs leurs tiologies :

- Tout d'abord un relev de champ visuel peut tre fauss parce que le
primtriste travaille mal : ceci est bien l'tiologie la plus frquente et on ne
peut y remdier que par les conseils et l'exprience, et surtout par la logique,

- Deuximement, il y a le milieu: le bruit et surtout les conversations

empchent le primtriste et le patient de se concentrer; les collgues qui
viennent nous parler ou laissent mme de la lumire se projeter sur la coupole
pendant qu'on opre doivent tre chasss sans gards ; les membres de la
famille bavards ou voulant donner des conseils seront aussi limins,

- En troisime lieu, il y a le sujet. Nous avons dj parl du patient qui ne

comprend pas ce qu'on attend de lui ; chez de rares sujets particulirement
stupides ou primitifs, le but n'est parfois jamais atteint, mme avec l'loquence
la plus chaleureusement vanglique.
des dficits primtriques. Ceci est certainement le cas lorsque l'on a laiss le
sujet porter une correction pour les isoptres priphriques, qui reproduisent
alors la forme de la monture; ceci se produit plus volontiers avec les verres
fortement positifs parce qu'ils rapetissent le champ visuel. Un pansement mal
plac, un nez grand ou dform peuvent donner un rtrcissement nasal
infrieur des isoptres externes, ce qui est malencontreux lorsqu'on recherche
une hmianopsie binasale: on doit alors tourner lgrement la tte du patient
en direction temporale. Le rebord orbitaire suprieur peut aussi limiter le champ
visuel, cette fois en haut, mais un tel rtrcissement suprieur est le plus
souvent d une anomalie de la paupire suprieure comme le
blpharochalazis et surtout le ptosis (fig. 24), qui peut mme amputer tout le
champ visuel suprieur jusqu'au point de fixation: il faut alors demander un
aide de soulever la paupire, avec les priodes de repos ncessaires afin
d'viter la dessiccation de la corne.

Les opacits cornennes donnent galement des dficits: lorsque l'opacit est
priphrique, le dficit du champ visuel est galement priphrique et est situ
du mme ct, comme pour les obstacles situs devant l'oeil. Si nous sommes
en prsence d'un greffon perforant et transparent au milieu d'une corne
opaque, le champ visuel est donc rtrci de faon circulaire.
Les cataractes corticales donnent lieu un rtrcissement concentrique du
champ visuel (fig. 25) tandis que les cataractes nuclaires peuvent provoquer
un grand scotome relatif pentes douces (fig. 26). Les opacits du vitr
peuvent galement causer des dficits priphriques ou des scotomes (fig. 27),
mais, contrairement ce qui se passe en dehors de l'oeil et dans le segment
antrieur, et conformment avec ce qui a lieu pour la rtine, une lsion
temporale donnera un dficit nasal, une lsion nasale un dficit temporal, une
lsion en haut un dficit infrieur et une lsion en bas un dficit suprieur. En
principe, les pentes seront plus raides quand la lsion est plus prs du fond de
l'oeil, parce que l'ombre porte sera plus nette.
En plus de la dcompensation ventuelle de l'accommodation, que nous avons
dj dcrite, les amtropies non corriges provoquent l'invisibilit des plus
petits objets et un dplacement de la tache aveugle (vers l'extrieur dans
l'hypermtropie et vers l'intrieur dans la myopie); une correction approprie
fait disparatre ce symptme, mais, en cas d'aphakie, la tache aveugle est alors
dplace vers l'intrieur. Les symptmes dus la chorodose d'une myopie
maligne sont dcrits plus loin.

7. DEFICITS RETINIENS

On appelle rtinien un dficit du une lsion situe dans la rtine et diminuant

localement la vision d'une manire prrceptorale, rceptorale, postrceptorale
ou mixte. Une lsion situe dans la chorode ne donne lieu un dficit
primtrique que si elle nuit au fonctionnement de la rtine.
Bien que ces lsions de la rtine et de la chorode soient le plus souvent visibles
l'ophtalmoscope, la primtrie sera souvent utile pour leur diagnostic et pour
leur traitement, car il y a souvent une disproportion entre ce que l'oculiste voit
et l'tendue de la dtrioration visuelle.

Discutons d'abord les anomalies fonctionnelles de la rtine. Dans les dficiences

congnitales courantes de la vision des couleurs (types protan et deutan), on
constate que le champ visuel est tout fait normal pour les objets blancs: en ce
qui concerne les objets colors, I'objet rouge V/4 du Goldmann est invisible ou
presque invisible dans les dficiences de type protan. Ce symptme est retrouv
dans l'achromatopsie typique, qui se caractrise en outre par un trouble
important des sommations spatiales, par l'invisibilit des plus petits objets et
par un scotome central d'environ 4 degrs de diamtre (fig. 28). Un tel scotome
central est aussi constat dans les cas d'aplasie maculaire, p. ex. dans
l'albinisme. Le diagnostic d'hmralopie congnitale essentielle ne peut tre
pos que quand le champ visuel est normal, mais cette rgle ne concerne que
les conditions strictement photopiques, car l'on constate un rtrcissement
concentrique ds que le niveau d'clairement devient msopique.

Passons maintenant aux dgnrescences tapto-rtiniennes. La rtinopathie

pigmentaire (fig. 29, 30, 31), qui est principalement une dgnrescence des
btonnets, donne d'abord une dpression d'un isoptre au-del de 30 degrs,
donc en dehors de la tache aveugle; cette dpression se dveloppe ensuite en
un scotome infro-temporal et plus tard en un scotome en ceinture fragment
et puis complet; ce scotome rejoint bientt la priphrie (breaking through) en
sorte qu'il ne persiste plus tard qu'un lot central et un lot falciforme temporal;
ceux-ci continuent se rtrcir au stade prcdent la ccit, il ne subsiste qu'un
de ces deux lots et l'on parl de champ visuel tubulaire s'il s'agit de l'lot central
parce que ses pentes sont trs raides, pour le moins s'il n'y a pas de
dgnrescence maculaire surajoute (fig. 32). Dans les formes localises de
rtinopathie pigmentaire, il n'y aura qu'une partie du champ visuel qui est
atteinte: il en est ainsi dans la rtinopathie pigmentaire centrale, pricentrale
(fig. 33, I'pargne maculaire est le plus souvent minuscule) ou en secteur (fig.
34).
Quelle que soit la forme de rtinopathie pigmentaire, on ne voit donc jamais un
rtrcissement concentrique gnralis de tout le champ visuel, mais un tel
rtrcissement peut tre trouv dans les autres dgnrescences tapto-
rtiniennes priphriques, notamment la rtinopathie ponctue albescente (fig.
35), le fundus albipunctatus cum hemeralopia, I'atrophie gyre (fig. 36) la
chorodrmie (fig. 37) et la sclrose chorodienne gnralise. Dans toutes ces
dgnrescences priphriques, le champ visuel est toujours plus rtrci en
conditions msopiques ou scotopiques. Le champ visuel est compltement
normal chez les porteuses de gne des dgnrescences tapto-rtiniennes
priphriques lies au sexe, mme si le fond d'il est anormal.
Toutes les dgnrescences tapto-rtiniennes centrales donnent lieu un
scotome central (fig. 38). Dans la dgnrescence maculaire juvnile (fig. 39)
on trouve un grand scotome central avec des pentes trs douces: un objet
rouge y est invisible (fig. 40) et le fait que le scotome central diminu en
Si un champ visuel est quand mme absolument indispensable, par exemple
dans le cas d'une tumeur crbrale, on peut alors souvent baser un trac sur le
rflexe de refixation, surtout chez les enfants. Mais alors nous devons employer
un seul grand objet et rpter les mesures le long de quelques mridiens bien
choisis.

Supposons maintenant que le primtriste soit bon, que le milieu soit calme et
que le patient ait compris qu'il doit regarder le point de fixation et qu'il doit dire
"oui" ds qu'il voit apparatre l'objet.
Il peut alors encore arriver que la collaboration du patient devienne mauvaise.
Certains patients disent bientt "oui" suivant un rythme dtermin, par exemple
toutes les cinq secondes, pour vous faire plaisir et indpendamment de la
perception ventuelle de l'objet; dans ces conditions le champ visuel devient
habituellement de plus en plus grand et on peut mettre cette anomalie en
vidence en ne prsentant plus l'objet et en entendant continuer la srie de
rponses affirmatives.

Il arrive plus frquemment que le patient rpond de plus en plus tard par
rapport la perception de l'objet: alors le champ visuel devient de plus en plus
petit et, vu que nous tudions les mridiens d'aprs leur ordre, la liaison des
points successifs donnera un trac en forme de spirale.
Si l'on fait abstraction de ce que cette image peut tre due au primtriste lui-
mme, en l'occurence s'il fait voyager l'objet partir d'excentricits toujours
plus rduites, la spirale peut encore tre due une srie d'autres causes.
Elle doit tre attribue une mauvaise collaboration si elle est irrgulire et si
les rponses se normalisent aprs de nouvelles explications.
Une hypermtropie ou une presbytie non corrige peut galement donner Iieu
une spirale, par le jeu d'une dcompensation progressive de l'accommodation.
Dans ce cas, la spirale est plus marque pour des objets plus petits; le champ
de perception redevient normal aprs une priode de repos et la correction
approprie fait naturellement disparatre tous les symptmes anormaux.

La cause la plus importante d'un trac en forme de spirale est toutefois la

nvrose, en particulier l'hystrie (fig. 19 et 20) et la sinistrose post-
commotionnelle. Dans l'hystrie on dcouvre soit une spirale (qui est alors bien
rgulire, bien plus que dans les cas prcdents, et qui est la plus typique pour
l'objet le plus intense V/5), soit une spirale irrgulire, soit un rtrcissement
concentrique, soit, mais ceci est beaucoup plus rare, des dficits priphriques
comme une hmianopsie homonyme. En tous cas, le diagnostic doit tre vrifi
par la recherche du phnomne qu'on appelle "des limites": avec l'objet V/4 et
sur un seul mridien (n'importe lequel sauf celui qui passerait par la tache de
Mariotte), on dtermine de manire centripte l'excentricit o I'objet devient
visible ( l'aide de la rponse "oui") et de manire centrifuge l'excentricit o
I'objet disparat ( l'aide de la rponse "non"); normalement la rponse
centrifuge est souvent plus excentrique que la rponse centripte tandis que
l'on observe le contraire dans la plupart des cas de nvrose. Il est galement
typique des nvroses que l'oeil examin en second lieu donne un champ plus
petit que le premier.
La sinistrose ne diffre gure de l'hystrie proprement dite, mais le syndrome
postcommotionnel non compliqu de sinistrose se caractrise par des troubles
de l'accommodation, dont nous avons dj dcrit les symptmes primtriques,
ainsi que parfois par des rtrcissements priphriques (fig. 21 ) avec des
contours vagues (par exemple bi-temporaux) et aussi par de trs petits
scotomes tout prs du point de fixation (il s'agit alors de vritables lsions
organiques).

Sont aussi plus proches des lsions organiques les dficits qui sont mis en
vidence dans le champ visuel d'un oeil qui est amblyope par strabisme (fig. 22)
ou par anisomtropie : dans ce cas on trouve un scotome central qui est (de
manire typique) trs difficile dlimiter (du fait de son caractre fonctionnel et
de l'instabilit de la fixation) ; il s'agrandit lorsque l'autre oeil entre en fonction
et il peut tre diminu par la rducation.

Nous terminerons ce chapitre consacr aux dficits non organiques du champ

visuel par une discussion de la fraude primtrique volontaire, en vue de
l'obtention d'un pourcentage d'invalidit immrit : c'est la simulation
proprement dite quand l'organe visuel et l'oeil sont tout fait normaux, ou
I'aggravation si les suites fonctionnelles d'une lsion relle sont exagres. Un
simulateur nous allgue rarement des scotomes ou des dficits priphriques
localiss, parce qu'il connat souvent mal la pathologie oculaire, mais il allgue
habituellement un rtrcissement concentrique, qui est le plus souvent trs
prononc et tout fait circulaire (fig. 23).
Pour reconnatre cet tat de choses il faudra confondre le patient. S'il ne
prtend qu' l'atteinte d'un seul oeil, on peut le confondre par une primtrie
binoculaire avec des objets rouges et verts en mettant des filtres de mmes
couleurs complmentaires devant les deux yeux. Dautre part, on devra
certainement prsenter des objets diffrents lors de l'examen monoculaire : les
simulateurs non expriments indiqueront les mmes limites pour tous les
objets et seront, par l mme, immdiatement reconnus. Les simulateurs plus
avertis donnent des rponses plus physiologiques et ils sont souvent si malins
que mme les objets colors et les sommations spatiales ne nous aideront pas.
Dans ces conditions la simulation ne pourra plus tre reconnue que par
comparaison avec les rsultats d'un examen fonctionnel complet, comprenant
galement une primtrie statique ainsi que l'tude de l'acuit visuelle, de la
courbe d'adaptation l'obscurit et de la vision des couleurs. On ne peut en
aucun cas oublier qu'un simulateur vrai donnera rarement une spirale ou une
inversion des limites.

6. DEFICITS PRERETINIENS

Un dficit prrtinien est provoqu par une lsion organique situe devant l'oeil
ou dans ses milieux rfringents.
Les rtrcissements du champ visuel qui sont dus des structures anormales
situes devant l'oeil sont plutt du ressort des fautes techniques que de celui
conditions scotopiques est un autre phnomne typique; le champ priphrique
reste normal dans les cas non compliqus. Le fundus flavimaculatus, la
capillarose maculaire et les kystes vitelliformes affectent peu la vision et on
trouve rarement un dficit primtrique. Dans les dgnrescences maculaires
sniles le dficit est souvent trs irrgulier et trs localis, en sorte que la
primtrie statique trouve ici une application trs approprie (fig. 41).

Les dgnrescences pripapillaires donnent un scotome priccal, c'est--dire

un agrandissement de la tache de Mariotte: ce symptme est typique pour les
stries angiodes (fig. 42), o il peut souvent tre mis en vidence avant le stade
de la dgnrescence maculaire avec scotome central.
La myopie maligne (fig. 43) donne galement d'abord lieu un scotome
pricaecal, mais ce scotome est aussi souvent du la plus grande amtropie au
niveau du staphylome postrieur et il peut alors tre rduit par le port d'une
correction plus approprie (fig. 44): on doit contrler ce phnomne quand on
suspecte un syndrome chiasmatique chez un sujet myope. En cas de chorodose
maculaire ou de tache de Fuchs il y a videmment un scotome central; en cas
de trs forte myopie le champ visuel est toujours rtrci de faon concentrique.
En plus d'un rtrcissement concentrique, de l'largissement des angioscotomes
et d'un scotome central ventuel, le dcollement de la rtine (fig. 45) donne
principalement lieu un dficit priphrique typique. Ce dficit priphrique
rpond au dcollement ophtalmoscopique, mais il est plus grand que la
projection de celui-ci dans le champ visuel; ses pentes sont douces ( moins
qu'une poche ne surplombe) et le champ de perception chromatique d'un objet
rouge est lectivement rtrci, tandis que les sommations spatiales ne sont pas
nettement perturbes. Il est caractristique que le bord central de ce dficit
croise le champ visuel d'une manire peu prs rectiligne tandis que la base
priphrique est trs large et comporte le plus souvent plus de 180 degrs.
Aprs gurison (fig. 46), la rgression du dficit dpend de la dure du
dcollement.
Par rapport ce trs large dficit priphrique du dcollement primaire, le
rtinoschisis (fig. 47) donne plutt l'image d'un rtrcissement concentrique
tandis que le mlanome malin de la chorode (fig. 48) donne une image plus
scotomateuse, mme en cas de dcollement rtinien secondaire (fig. 49); en
cas d'expansion de la tumeur vers le vitr, les fibres nerveuses restent le plus
souvent fonctionnelles, en sorte qu'il ne se dveloppe pas de dficit fasciculaire.
L'absence de tout dficit primtrique plaide en faveur d'un mlanome bnin de
la chorode. Les kystes rtiniens priphriques de Weve (fig. 50) donnent lieu
l'image primtrique d'une hmianopsie binasale incomplte et pentes raides.

Les colobomes et les lsions pseudo-colobomateuses donnent gnralement des

dficits pentes trs raides.

La choriortinite (fig. 51, 52) donne lieu un dficit dans la rgion primtrique
centrale, paracentrale ou priphrique correspondante. Si l'affection est encore
volutive, les pentes sont toujours douces et les sommations sont perturbes;
les pentes sont souvent raides en cas de lsions cicatricielles. Certaines
choriortinites, surtout juxtapapillaires, lsent les couches internes de la rtine
et donnent ainsi lieu un dficit fasciculaire: nous y reviendrons propos des
dficits nerveux. Il peut arriver dans les choriortinites trs diffuses que les
champs visuels prennent l'aspect de ceux de la rtinopathie pigmentaire, mais
le plus souvent avec moins de symtrie.
Dans la rtinite sreuse centrale (fig. 53) on trouve surtout un scotome
pricentral densit maximale tout autour du point de fixation, entre les
parallles de 5 degrs et 10 degrs: la campimtrie et la primtrie statique
sont donc indiques pour consolider le diagnostic.

Les lsions des vaisseaux sanguins de la rtine donnent des dficits au niveau
de leurs zones de vascularisation; en principe ces rgions ne diffrent pas
beaucoup des zones nerveuses correspondantes et des dficits fasciculaires,
mais le plus souvent elles peuvent quand mme tre diffrencies par des
pentes douces, mme au niveau d'un mridien principal: c'est le cas p. ex. dans
l'embolie partielle de l'artre centrale (fig. 54). En cas d'embolie totale de
l'artre centrale on trouve soit une ccit complte, soit une sensibilit
temporale rsiduelle (fig. 55), soit mme un lot central de vision quand il y a
une artre ciliortinienne (fig. 56). En cas de thrombose de la veine centrale
(fig. 57, 58, 59) on trouve un scotome pricaecal associ des dficits
priphriques mal dlimits, ainsi que des scotomes centraux et pricentraux
dus l'oedme; dans les cas graves de thrombose totale il y a galement un
rtrcissement concentrique de tout le champ visuel. La priphlbite donne
souvent lieu des dficits priphriques cuniformes (fig. 60). La primtrie
photopique cintique donne le plus souvent des rsultats normaux dans les
stades I et II de la rtinopathie hypertensive, mais on trouve dans les stades
ultrieurs (fig. 61 et 62) un scotome pricaecal pentes trs douces, un
rtrcissement concentrique et ventuellement les scotomes dus aux
hmorragies et aux occlusions vasculaires.

La symptomatologie primtrique de la rtinopathie diabtique (fig. 63, 64)

tait mal connue avant des recherches relativement rcentes. L'affection peut
donner lieu des trs petits scotomes paracentraux relatifs et plus ou moins
temporaires avant l'apparition de tout signe ophtalmoscopique (J.A. Roth,
1969). En cas de rtinopathie visible l'ophtalmoscope mais non encore
prolifrante, on constate dj une diminution gnralise des sensibilits de la
rtine centrale donnant lieu au Goldmann cintique une dformation des
isoptres centraux suggrant volontiers un dficit fasciculaire arciforme
ccofugal. En cas de rtinopathie grave on constate des scotomes centraux dus
aux lsions maculaires, ou encore des dficits priphriques et ventuellement
fasciculaires dus aux graves altrations rtiniennes et vitrennes (Wisznia,
Lieberman et Leopold, 1971).
Tous ces dficits d'origine vasculaire se caractrisent par des pentes douces, par
une perturbation des sommations spatiales et par une plus grande extension en
conditions msopiques ou scotopiques; ceci est d'ailleurs aussi le cas pour tous
les oedmes, en particulier l'angiopathie traumatique (fig. 67) et la papille de
stase (fig. 68), affection que nous examinerons galement ici, vu que les
dficits primtriques propres sont galement d'origine rtinienne. La
caractristique fonctionnelle principale d'une papille de stase est un scotome
pricaecal, soit un agrandissement de la tache aveugle pentes douces, avec
trouble des sommations spatiales et une plus grande extension en conditions
scotopiques. Ces caractristiques seront utilises dans le diagnostic diffrentiel
avec la pseudonvrite hypermtropique (qui largit peine la tache aveugle),
tandis que le diagnostic diffrentiel avec la papillite repose sur le fait que cette
dernire affection donne toujours lieu des neuroscotomes sous forme de
dficits fasciculaires ou d'un scotome central. La papille de stase peut cependant
aussi donner un scotome central cause des hmorragies et des exsudats
maculaires: ceci est surtout observ dans les cas fort avancs et dans l'atrophie
optique secondaire (fig. 69), qui se caractrise elle-mme par un rtrcissement
de tous les isoptres; ce rtrcissement est le plus prononc pour les isoptres
internes et du ct nasal, de sorte que l'image primtrique peut finalement
ressembler une hmianopsie binasale. Il va de soi que, tout comme en cas de
papille de stase, il peut y avoir association avec des dficits primtriques dus
l'interfrence locale d'une tumeur crbrale causale avec les voies optiques,
comme par exemple une hmianopsie homonyme.

8. DEFICITS NERVEUX

Ce sont des dficits dus des lsions qui interrompent la conduction nerveuse.

8.1. Par des lsions au niveau de la rtine et du nerf optique.

Ces lsions donnent surtout lieu des dficits fasciculaires, mais aussi des
scotomes centraux arrondis et des rtrcissements concentriques.
La varit la plus priphrique est celle constitue par une lsion au niveau des
couches internes de la rtine, comme en cas de traumatisme perforant, de
photocoagulation, de certaines choriortinites toxoplasmiques et de
choriortinite juxtapapillaire de Jensen (fig. 71, 72).

Il s'agit alors le plus souvent d'un dficit fasciculaire arciforme ou cuniforme.

Le coin atteint habituellement le foyer de choriortinite et par consquent la
tache aveugle si la lsion se trouve sur le bord papillaire. Mais il est aussi
possible de dcouvrir un scotome rtinien d au foyer lui-mme et plus loin un
dficit fasciculaire priphrique, ceci d'aprs les dgts occasionns aux fibres
nerveuses passant au-dessus du foyer.
Des dficits fasciculaires peuvent galement tre dus des lsions au niveau de
la papille mme, soit la papillite et la pseudopapillite vasculaire, ainsi que les
druses, les malformations et les tumeurs de la papille.
A cause de l'oedme papillaire, la papillite donne le mme scotome pricaecal
qu'en cas de papille de stase, soit un agrandissement de la tache aveugle avec
des pentes douces et une perturbation des sommations spatiales. De plus, les
sensibilits de la priphrie moyenne du champ visuel sont perturbes de
manire plus ou moins anarchique, ce qui donne naissance en conditions
cintiques un isoptre irrgulier et en conditions statiques un profil en dents
de scie (ce qu'on observe aussi dans la nvrite rtrobulbaire). Il y a un
rtrcissement concentrique dans les cas graves et anciens. La particularit
primtrique la plus importante et celle qui autorise le diagnostic diffrentiel
avec la papille de stase est toutefois l'atteinte constante de faisceaux nerveux
bien dtermins: souvent tous les faisceaux maculaires sont touchs et on
trouve alors un grand scotome central arrondi pentes douces avec atteinte
trs importante de la vision centrale (fig. 73), mais il peut aussi arriver que l'on
ne trouve que des dficits fasciculaires priphriques (surtout arciformes et
nasaux) et dans ces cas l'acuit visuelle est peu ou pas atteinte (fig. 74, 75).
Une telle image de papillite segmentaire est le plus souvent cause par la
pseudopapillite vasculaire (principalement quand elle est due l'artriosclrose,
d'ailleurs la cause la plus frquente). On trouve alors un dficit fasciculaire trs
caractristique: un dficit cuniforme, une quadranopsie maculaire (fig. 76), un
dficit arciforme, et le plus souvent l'association d'un dficit arciforme avec un
dficit complet du quadrant nasal contigu; cette dernire image volue
volontiers vers une hmianopsie verticale suprieure ou infrieure, qui peut elle-
mme faire place une amaurose irrversible complte ou incomplte. Celle-ci
est favorise par le fait que les cas graves de pseudopapillite vasculaire vont de
pair avec un rtrcissement concentrique Important. Comme dans tous les cas
d'oedme papillaire, on trouve ds le premier stade un dficit pricaecal
pentes douces et sommations spatiales anormales.
Ceci en opposition avec les druses (fig. 77, 78), qui ne peuvent presque pas
agrandir la tache aveugle. Ici le rtrcissement concentrique ventuel est aussi
peu marqu, de sorte que la symptomatologie primtrique est souvent
constitue uniquement par des dficits fasciculaires. L'atteinte de chaque
faisceau est souvent partielle, de telle sorte qu'un dficit arciforme ne donne
souvent lieu qu' des scotomes paracentraux, mais les frquences relatives
d'atteinte des diffrents faisceaux et les associations de dficits fasciculaires
sont assez semblables celles observes dans le glaucome chronique.
Les petites malformations de la papille (cnes et dysversions) donnent parfois
un important agrandissement de la tache aveugle, qui peut lui-mme s'tendre
en un grand dficit temporal: ce dficit se distingue de celui d'un syndrome
chiasmatique du fait qu'il ne longe pas le mridien vertical et qu'il peut tre
ventuellement rduit par une modification de la correction sphrique; on peut
aussi constater un dficit fasciculaire arciforme.

Les colobomes avrs de la papille provoquent des dficits plus graves (fig. 79),
tandis que le relev du champ visuel peut ventuellement faire dcouvrir le
kyste rtinien qui est associ une fossette colobomateuse de la papille (fig.
80).Le glaucome chronique est l'affection dans laquelle les dficits fasciculaires
sont les plus nets et les plus caractristiques, mais ceci ne signifie pas
ncessairement que la conduction soit interrompue au niveau de la papille car
les fibres nerveuses constituant un faisceau restent groupes plus loin dans le
nerf optique. D'autre part, aucune affection oculaire n'est aussi tributaire de la
primtrie que le glaucome, tant ce qui concerne le diagnostic que pour
l'apprciation de l'volution de la souffrance visuelle ou celle de l'efficacit du
traitement: vu que la vision centrale est pargne trs longtemps, rien n'est
plus fallacieux au cours du follow-up que de se baser uniquement ou
principalement sur le contrle de l'acuit visuelle et du tonus oculaire.
Le dficit fasciculaire apparaissant en premier lieu se trouve tre le plus souvent
un scotome arciforme et l'on a ainsi dcrit comme symptmes primtriques
initiaux du glaucome chronique un largissement des angioscotomes, un
allongement des ples de la tache aveugle (scotome de Seidel), ainsi que
certaines modifications des isoptres paraccaux, en particulier l'exclusion de la
tache aveugle hors de l'isoptre 1/2 du Goldmann (fig. 81). Tous ces
symptmes sont toutefois sans grande signification d'une part parce que les
angioscotomes sont trs variables et d'autre part parce que la tache aveugle est
souvent dj "exclue" chez les patients gs par une cataracte dbutante ou par
une sclrose pripapillaire de la chorode. Nous ne considrons donc comme
symptme initial indiscutable que la dcouverte d'un dficit arciforme, d'un
ressaut nasal de l'isoptre 1/2 (fig. 82) ou encore une dcouverte similaire lors
d'une primtrie statique circulaire.
Plus tard, les dficits fasciculaires sont plus prononcs et peuvent ainsi tre
reconnus sans hsitation. Si on les considre sparment, leur ordre de
frquence est le dficit arccofugal), le dficit d'un quadrant nasal et le dficit
d'un quadrant temporal (chacun d'eux commenant par un ressaut
priphrique) ; les dficits fasciculaires juxtaccaux, centraux et cuniformes
sont encore plus rares. Un rtrcissement concentrique associ n'est pas rare,
I'association la plus frquente est celle de scotomes arciformes et de dficits
nasaux (fig. 83, 84) : plus tard, il n'y a donc qu'une zone centrale et une zone
temporale qui sont pargnes. Dans le stade terminal, on trouve soit et le plus
souvent un lot temporal, soit et le moins frquemment un lot central.
Bien que le champ visuel puisse rester longtemps normal dans le glaucome
chronique congestif, les dficits primtriques y sont essentiellement les mmes
que dans le glaucome chronique angle ouvert.
Toutefois, les dficits du glaucome congestif aigu (fig. 85) sont
fondamentalement et morphologiquement diffrents de ceux des glaucomes
chroniques. Ils sont rversibles en cas de normalisation rapide de la tension et
consistent en un rtrcissement concentrique prdominance nasale, avec ou
sans allongement des ples de la tache aveugle; il s'agit de lsions
oedmateuses et les sommations spatiales sont fortement altres (en fait il
s'agit ici de dficits rtiniens).
Le glaucome congnital (fig. 86, 87) et le glaucome secondaire (fig. 88) sont
caractriss par des dpressions priphriques irrgulires en forme de plages,
avec ou sans rtrcissement concentrique; dans le glaucome congnital on
trouve parfois un scotome central.

Nous arrivons maintenant la pathologie du nerf optique proprement dit. Dans

la nvrite rtrobulbaire on voit parfois encore des dficits fasciculaires
priphriques, mais le plus souvent on trouve un scotome central arrondi de
quelques degrs 20 degrs de diamtre ; de plus grands dficits sont
cependant possibles, de sorte qu'il ne subsiste parfois qu'une petite zone
priphrique du champ visuel; une ccit complte est rare.
La cause la plus frquente de nvrite rtrobulbaire est sans aucun doute la
sclrose en plaques: on distingue d'une part une forme aigu et unilatrale (fig.
89), qui est caractrise par un grand scotome central pentes douces avec
priphrie normale et par une rcupration peu prs complte (aprs laquelle
il faut employer les techniques primtriques les plus sensibles pour retrouver
un trs lger dficit foval); et d'autre part une forme bilatrale chronique sans
tendance la rcupration et accompagne le plus souvent de lsions
neurologiques plus graves. On trouve alors un scotome central plus ou moins
tendu; d'autres dficits fasciculaires, le scotome en ceinture et le
rtrcissement concentrique sont rares. Il faut aussi savoir que la sclrose en
plaques va parfois de pair avec l'hystrie et que des dficits non organiques
peuvent ainsi cacher des dficits organiques.
En cas de nvrite rtrobulbaire aigu bilatrale on pensera la neuromylite de
Devic, o les signes de mylite peuvent prcder ou suivre la nvrite optique et
o celle-ci occasionne souvent une ccit peu prs complte. Toutefois, si le
patient prsentant une nvrite bilatrale aigu est un jeune homme sans signes
neurologiques nous devons plutt envisager l'ventualit bien plus frquente
d'une maladie de Leber (fig. 90) et ceci mme si I'anamnse familiale est
(encore) ngative. Au dbut on trouve toujours un trs grand scotome central
pentes douces et une priphrie normale; la rcupration est habituellement
minime, bien qu'il arrive que le scotome central diminue considrablement et
que l'acuit visuelle s'amliore beaucoup. Le pronostic est encore plus mauvais
si I'on procde une intervention neurochirurgicale (p. ex. en croyant une
arachnodite optochiasmatique, que nous discuterons plus loin).
La vision est beaucoup moins touche dans l'atrophie optique juvnile
hrdit dominante (fig. 91 ), o I'on trouve un scotome caecocentral dont la
densit maximale se situe volontiers mi-chemin entre la tache aveugle et le
point de fixation, exactement comme dans l'amblyopie alcoolo-nicotinique, mais
avec des limites moins nettes; le champ visuel priphrique reste normal.

Quand c'est une sinusite qui est le facteur causal, on trouve souvent un scotome
paracentral unilatral (fig. 92).
Une nvrite rtrobulbaire chronique bilatrale petits scotomes centraux peut
tre d'origine nutritionnelle, ou due une anmie pernicieuse mais l'tiologie
reste plus souvent inconnue. Les intoxications seront dcrites plus loin .
L'atrophie optique tabtique (fig. 93) donne le plus souvent lieu un
rtrcissement concentrique bilatral et asymtrique, le ct nasal tant le plus
touch; des dficits fasciculaires, des dficits en quadrant et toutes les varits
d'hmianopsie peuvent aussi tre reproduits.
Quant l'atrophie optique traumatique, il est typique et de grand intrt
mdico-lgal qu'un coup ou une chute sur la tempe soit suivi d'une ccit
immdiate, dfinitive et complte d'un seul oeil sans lsions radiographiques
visibles du trou optique. D'autres fois on constate aprs quelques jours une
rcupration progressive; les pertes de vision qui subsistent encore aprs un
mois peuvent tre considres comme dfinitives. Les dficits primtriques
rencontrs sont varis et aucun d'eux n'est spcifique.
Les tumeurs de l'orbite situes prs du sommet provoquent un scotome central,
qui s'tend souvent vers un quadrant temporal et la priphrie du champ; de
tels dficits sont aussi observs dans l'exophtalmie endocrinienne.
Lorsqu'un nerf optique est comprim sur le bord tranchant du trou optique, on
constate volontiers une hmianopsie verticale caractristique (fig. 94).

8.2. Par des lsions intracrniennes.

Nous discuterons les dficits primtriques d'abord d'aprs leurs valeurs de

localisation et ensuite d'aprs leurs tiologies.

Une pression sur la partie intracrnienne du nerf optique donne soit

l'hmianopsie verticale que nous venons de dcrire, soit un scotome central
galement monoculaire. Dans ce dernier cas, la localisation intracrnienne est
plus vidente si I'autre oeil prsente un dficit priphrique temporal (fig. 95:
ce dficit est d au coude que les fibres nasales infrieures contralatrales
parcourent dans la racine du nerf optique), ou encore si cet autre oeil prsente
une papille de stase due une hypertension intracrnienne plus rcente. Ce
syndrome dit de Foster Kennedy peut tre attribu un processus expansif
dans la fosse antrieure si on trouve effectivement un scotome central l'oeil
atteint d'atrophie optique et uniquement des dficits dus la papille de stase
l'autre oeil (fig. 96). Par contre, quand on trouve une hmianopsie binasale,
bitemporale ou homonyme le syndrome devra plutt tre attribu d'autres
causes, p. ex. une tumeur hors de la fosse antrieure, une arachnodite
optochiasmatique ou des lsions vasculaires artriosclreuses.
Le dficit typique pour une lsion au niveau du chiasma est l'hmianopsie
htronyme bitemporale. Dans la plupart des cas de tumeur hypophysaire, on
voit tout d'abord des ressauts suprieurs temporaux (fig. 97) et ensuite (fig. 98)
des dficits bi-temporaux suprieurs cuniformes, qui sont nettement dlimits
par le mridien vertical et envahissent successivement le quadrant supro-
temporal, le quadrant infro-temporal et le quadrant infro-nasal. Si le
processus expansif lse le chiasma plus latralement, les perturbations des
champs visuels sont videmment moins symtriques (fig. 99). S'il s'agit d'une
atteinte de la commissure postrieure, I'image primtrique est plutt celle d'un
scotome central bitemporal du fait que les fibres maculaires forment un
"chiasma dans le chiasma" situ prs de la commissure postrieure: figure 100.
Lorsque les deux cts latraux du chiasma ou des nerfs optiques sont atteints
on aura une hmianopsie binasale (fig. 101), qui est cause par atteinte directe
dans les lsions carotidiennes bilatrales, ou par action indirecte dans certains
cas de tumeur hypophysaire et dans l'hypertension intracrnienne avec
dilatation du troisime ventricule. Si le processus est intrachiasmatique,
notamment dans le gliome du chiasma (fig. 102), les champs visuels seront
anarchiques. Enfin, si le processus atteint la racine d'une bandelette, on aura un
dficit homonyme, comme dans les lsions proprement dites d'une bandelette
(un dficit droit si la lsion est gauche, un dficit gauche si la lsion est
droite): figure 103. Les dficits homonymes qui sont ainsi dus des lsions
situes en avant du corps genouill externe se diffrencient gnralement de
ceux dus des lsions plus postrieures par une incongruence, par une atteinte
de la zone de fixation (donc par une division de la macula et mme par une
diminution de l'acuit visuelle) et par une volution souvent lente.

En arrire du corps genouill externe, nous aurons donc le plus souvent des
dficits congruents avec intgrit de la zone de fixation; en outre, ces dficits
apparaissent souvent brutalement parce qu'ils sont souvent dus des lsions
vasculaires. Au dpart du corps genouill externe, la partie infrieure de la
radiation optique forme un coude dans le lobe temporal, de sorte qu'une lsion
temporale peut donner une quadranopsie suprieure homonyme (souvent assez
incongruente); la partie suprieure de la radiation optique se dirige directement
vers l'arrire et peut tre atteinte lectivement par une lsion paritale, avec
comme rsultat visuel une quadranopsie infrieure homonyme (galement peu
congruente dans la plupart des cas). Ensuite les faisceaux se rapprochent
nouveau. La pathologie des parties antrieures des radiations optiques est
caractrise par des symptmes sensori-moteurs associs du fait de la
proximit d'autres faisceaux nerveux.
En ce qui concerne le cortex visuel, situ sur les faces mdianes des lobes
occipitaux, le cortex gauche correspond la moiti droite du champ visuel
binoculaire et inversement, chaque partie situe au-dessus de la scissure
calcarine correspond au quadrant infrieur de l'hmichamp et chaque partie
situe en dessous de la scissure au quadrant suprieur, et enfin l'extrmit
postrieure correspond la zone de fixation alors que l'extrmit antrieure
correspond au croissant temporal monoculaire, de sorte que les lsions causales
peuvent toujours tre localises de manire trs prcise sur la base des champ
visuels.
Il faut encore rappeler que les dficits du champ visuel peuvent aller de pair
avec une atrophie optique lorsque le deuxime neurone de l'organe visuel est
atteint (nerf optique, chiasma, bandelette optique, corps genouill externe), ce
qui n'est pas le cas lorsque c'est le troisime neurone qui est atteint (du corps
genouill externe au cortex visuel).

Les tumeurs crbrales peuvent donner lieu d'une part aux symptmes
primtriques de la papille de stase, que nous avons dj dcrits et qui ne
traduisent que la pousse tensionnelle intracrnienne, et d'autre part des
dficits dus la compression locale des voies optiques: ce sont les symptmes
focaux de localisation. Le plus souvent ces symptmes focaux apparaissent
d'abord, mais les symptmes de stase apparaissent en premier lieu dans les cas
de tumeurs situes dans les rgions crbrales muettes et dans les tumeurs qui
donnent prcocement lieu une hydrocphalie par occlusion. Les symptmes
focaux indiquent le point de jonction de la tumeur et des voies optiques, ce qui
ne signifie pas ncessairement que la masse tumorale la plus importante soit
situe ce niveau: la situation et l'tendue d'une tumeur devront donc aussi
tre dtermines l'aide d'autres examens.
Une tumeur du lobe frontal (fig. 104) ne donne des symptmes oculaires
localisateurs que quand elle est basale, par exemple Ie syndrome de Foster
Kennedy. Lors de son expansion, la tumeur peut atteindre les deux nerfs
optiques et mme le chiasma ou une bandelette optique.
Les mningiomes olfactifs doivent atteindre un volume considrable avant de
causer des perturbations visuelles par compression suprieure des nerfs
optiques ou du chiasma. On peut alors constater un syndrome de Foster
Kennedy ou une hmianopsie bitemporale atypique.
Le mningiome du sphnoide n'atteint le plus souvent que le nerf optique
homolatral, mais une hmianopsie bitemporale est aussi possible.
L'adnome hypophysaire se manifeste par un syndrome chiasmatique (atrophie
optique, baisse de vision et hmianopsie bitemporale). Les altrations du champ
visuel sont souvent symtriques et commencent dans les quadrants temporaux
suprieurs avant d'atteindre les quadrants infrieurs. La dpression supro-
temporale initiale est nettement dlimite par le mridien vertical, qui n'est pas
dpass; les pentes sont douces dans la direction du quadrant infro-temporal,
vers lequel le dficit s'tend. Au stade terminal les quadrants nasaux seront
galement atteints (d'abord l'infrieur, ensuite le suprieur). Les scotomes
centraux hmianopiques prsentent un dveloppement analogue. Lorsque le
dficit bitemporal se transforme en une hmianopsie homonyme, cela signifie
que la tumeur envahit l'espace interpdonculaire.
Chez l'enfant, le craniopharyngiome ne donne gnralement pas de rduction
bitemporale du champ visuel. Chez l'adulte, il provoque un syndrome
chiasmatique plus typique, mais l'hmianopsie bitemporale et l'atrophie optique
sont souvent asymtriques.
Le mningiome du tuberculum sellae donne aussi un syndrome chiasmatique,
toutefois sans agrandissement de la selle turcique.
A ct des hallucinations diffrencies, le symptme le plus typique d'une
tumeur du lobe temporal est une quadranopsie homonyme suprieure non
congruente (fig. 105).
En plus de la dyslexie et de l'agnosie, le phnomne d'extinction que nous
avons dj dcrit a une grande importance localisatrice pour une tumeur du
lobe parital. La quadranopsie infrieure homonyme (fig. 106) est assez
pathognomonique mais rare. Une hmianopsie homonyme complte est plus
frquente mais moins spcifique.
La manifestation la plus frquente d'une tumeur du lobe occipital est une
hmianopsie ou quadranopsie homonyme congruente avec ou sans pargne
maculaire. Des hallucinations optiques lmentaires et des troubles de
reconnaissance plaident galement pour une localisation occipitale.

Nonobstant le fait qu'ils sont loigns des voies visuelles, les mningiomes
parasagittaux et ceux de la faux peuvent aussi donner lieu des dficits
hmianopiques homonymes.
Dans les tumeurs du troisime ventricule, une compression directe ou une
compression indirecte par hydrocphalie interne peuvent donner des dficits
asymtriques du champ visuel de type bitemporal ou binasal.
Les tumeurs infratentorielles n'interfrent pas avec les voies optiques, mais
aussi bien en cas de tumeur du cervelet qu'en cas de neurinome de
l'acoustique, on peut constater une hmianopsie binasale ou mme une
hmianopsie bitemporale infrieure par dilatation du troisime ventricule et par
compression du chiasma.
Les hmorragies intracrbrales sont caractrises par leur installation trs
rapide et par la possibilit d'une rcupration partielle ou complte dans les
jours qui suivent. Le plus souvent on trouve une hmianopsie homonyme
congruente et plus ou moins complte (fig. 107, 108); on ne peut dterminer
sur les champs visuels seuls quel vaisseau a saign. On trouve parfois une
hmianopsie double (fig. 109); les quadranopsies typiques sont trs rares.
Une sclrose des carotides internes donne souvent des dficits bi-nasaux et par
consquent un pseudoglaucome.
Il faut penser un anvrisme artriel intracrnien quand une baisse de vision
fluctuante est associe des paralysies des muscles oculaires et des
cphales; en cas d'hmorragie sous-arachnodienne aigu le diagnostic n'est
que trop vident. Les champs visuels prsentent, suivant la partie atteinte du
cercle de Willis, un scotome central unilatral, une hmianopsie verticale, une
hmianopsie bitemporale, ou, le plus souvent, une hmianopsie homonyme.

Nous discuterons maintenant les symptmes primtriques des syndromes

d'insuffisance vasculaire crbrale.
Une amaurose unilatrale rcidivante est un signe important de menace
d'obstruction de la carotide homolatrale: les crises durent quelques secondes
ou quelques minutes et l'examen du fond de l'oeil montre ce moment que les
artres sont troites et exsangues. Cette altration reste parfois localise une
branche de l'artre centrale de la rtine, le plus souvent une branche
suprieure; la perte de vision n'existe alors galement que dans un secteur. En
cas d'obstruction complte de la carotide on trouve en gnral une hmianopsie
homonyme controlatrale et lgrement incongruente, due l'insuffisance de la
circulation dans le domaine de l'artre crbrale moyenne; souvent il y a une
certaine rcupration des quadrants suprieurs parce que les parties infrieures
des radiations optiques sont irrigues par l'artre crbrale postrieure. La
ccit de l'oeil homolatral par occlusion de l'artre centrale de la rtine est
moins frquente. S'il y a, en plus de l'obstruction dans le domaine de l'artre
ophtalmique, une occlusion de l'artre crbrale moyenne, il y a alors, en plus
de la ccit de l'oeil homolatral, une perte du champ visuel temporal
controlatral. L'ophtalmodynamomtrie est un moyen de diagnostic sr et
simple du syndrome carotidien.

Dans un syndrome vertbro-basilaire dbutant on trouve parfois des dficits

hmianopiques homonymes passagers et dans l'occlusion de l'artre basilaire on
trouve trs frquemment une hmianopsie homonyme bilatrale, souvent plus
dense dans les quadrants suprieurs et toujours avec pargne d'un petit lot
central cause de la double vascularisation du ple occipital. L'acuit visuelle
est intacte ou peu altre. Cet lot central se prolonge parfois vers la priphrie
le long du mridien vertical. On trouve plus rarement une hmianopsie verticale
croise (notamment la perte des deux quadrants infrieurs d'un oeil et des deux
quadrants suprieurs de l'autre) ou encore la perte de trois quadrants sur
quatre pour chaque oeil. Plusieurs auteurs mentionnent dans l'insuffisance
vertbro-basilaire la ccit corticale avec le signe d'Anton: ces patients nient
leur ccit (le signe n'est pas pathognomonique de la ccit corticale, car il peut
aussi se constater dans la ccit par atrophie optique secondaire ou par tabs).
Si la ccit corticale n'est pas dfinitive, la rcupration des fonctions visuelles a
toujours lieu suivant le mme schma: on recouvre d'abord la perception de la
lumire et des mouvements, plus tard celle des formes, plus tard encore celle
des couleurs. Le champ visuel se rtablit du centre vers la priphrie.
Comme la cause de l'insuffisance carotidienne est la mme que celle de
l'insuffisance basilaire, notamment l'artriosclrose, on voit des malades o les
deux affections sont combines.
La fin du stade prodromal de la migraine ophtalmique est caractrise par le
scotome scintillant: le patient voit une image de lignes brises et flamboyantes
avec une rgion plus ou moins voile au milieu de la zone lumineuse. Ce
scotome scintillant est vraisemblablement d une ischmie corticale que l'on
peut attribuer un spasme des artres intracrniennes. L'hmianopsie
homonyme est aussi un symptme frquent et apparat le plus souvent au point
culminant de l'accs; parfois on trouve un dficit de la moiti suprieure ou de
la moiti infrieure du champ visuel, ou encore des scotomes centraux ou
paracentraux qui peuvent tre dfinitifs (fig. 110). Il n'y a pas de dficits
primtriques dans les cas de migraine ophtalmoplgique essentielle et de
cphales histaminiques.

En ce qui concerne les inflammations, notons simplement que les abcs

crbraux donnent les mmes symptmes primtriques que les tumeurs de
mme localisation ; ils sont souvent occipitaux.
L'arachnodite optochiasmatique (fig. 111) donne le plus souvent lieu un grand
scotome central bilatral. L'hmianopsie bitemporale et la quadranopsie
binasale infrieure sont galement souvent constates ; les dficits homonymes
et les hmianopsies verticales sont plus rares. Un rtrcissement concentrique
est presque toujours associ et il peut mme se constater isolment.
La sclrose en plaques peut donner lieu une nvrite chiasmatique ou
rtrochiasmatique: on trouve dans le premier cas un scotome hmianopique
bitemporal et dans le deuxime un scotome hmianopique homonyme (fig. 112)
; on constatera le plus souvent que le champ visuel priphrique n'est pas
atteint et que le dficit rgresse.
On localisera facilement les lsions traumatiques, en particulier l'hmianopsie
bitemporale par fracture de la base du crne (fig. 113).

9. INTOXICATIONS

L'amblyopie alcoolo-nicotinique (fig. 114) est encore l'atteinte la plus frquente

de la vision par intoxication; elle est en fait due au tabac plutt qu' l'absorption
d'alcool thylique. A ct de la dficience de la vision des couleurs (type II
rouge-vert), c'est surtout le scotome caecocentral bilatral avec des noyaux
plus denses situs entre le point de fixation et la tache aveugle qui caractrise
l'affection: on ne trouve donc jamais un scotome central au sens propre du
terme, c'est--dire avec une densit maximale au niveau du point de fixation
(comme par exemple dans la nvrite rtrobulbaire aigu). La forme du scotome
caecocentral est un ovoide horizontal pentes douces, ne respectant pas le
mridien vertical; il est aussi typique de trouver une constriction verticale du
scotome prs de la tache aveugle, comme s'il avait un "cou". On peut observer
plus tard une dpression des isoptres para-ccaux, indiquant que l'affection ne
se limite pas exclusivement aux fibres papillo-maculaires; le scotome peut
mme s'etendre du ct temporal et causer ainsi une dpression
pseudohmianopique du champ visuel temporal. Le dficit primtrique est
toujours bilatral bien qu'il puisse tre plus dvelopp un oeil qu' l'autre.
Quand le malade s'abstient de fumer et sous I'effet de la vitamine B12, la
rsorption du scotome commence partir du point de fixation, avec comme
rsultat une amlioration rapide de l'acuit visuelle.

L'amblyopie associe l'alcoolisme chronique est diffrente de l'amblyopie

tabagique; elle est plutt due la dficience alimentaire (avitaminose B et PP)
qu' l'alcool thylique. Les malades sont toujours de grands alcooliques, de
sorte qu'ils s'inquitent trs peu de la diminution de l'acuit visuelle. Comme
pour le tabac, on observe d'abord une atteinte de la discrimination chromatique
dans l'axe rouge-vert. Dans un stade plus avanc, on trouve un scotome central
bilatral et centr sur le point de fixation. Lorsque le scotome s'tend, on en
arrive une sorte de scotome centrocaecal, qui imite le dficit typique de
l'amblyopie tabagique, mais, si on tudie le champ visuel avec un stimulus plus
intense, on constatera que le noyau de plus grande densit est centr par le
point de fixation.
Ceci est de grand intrt et permet toujours de diffrencier cette affection de
l'amblyopie tabagique, o le noyau plus dense est, comme nous l'avons dj
soulign, toujours situ sur la ligne horizontale reliant le point de fixation la
tache aveugle.
L'empoisonnement aigu par l'alcool mthylique est, du point de vue clinique,
totalement diffrent de l'amblyopie tabagique et de l'amblyopie de l'alcoolisme
chronique. Il y a une perte brusque et importante de la vision avec
dveloppement d'un scotome central tendu, profond et irrgulier ; ce dficit
est permanent et volue vers la ccit avec atrophie optique totale. Un scotome
central se dveloppe galement dans l'intoxication chronique: la vision diminue
progressivement, bien que l'volution puisse tre interrompue par des
amliorations passagres.
On relve aussi des scotomes centraux dans les intoxications au sulfure de
carbone, au trichlorthylne, au ttrachlorure de carbone, au benzol et aux sels
mtalliques toxiques, tels que ceux du mercure et du plomb. L'intoxication
saturnine aigu peut cependant aussi donner lieu une ccit complte
passagre, due un spasme des vaisseaux dans la zone occipitale.
On retrouve cette dernire image clinique dans l'intoxication aigu au monoxyde
de carbone: la ccit par asphyxie au niveau des centres visuels y est en fait
souvent suivie par une hmianopsie dfinitive.
Une amblyopie toxique cliniquement trs importante est celle qui est produite
par une absorption massive de quinine (par exemple comme abortif). On
constate d'abord une amaurose complte avec mydriase et l'image
ophtalmoscopique de l'embolie de l'artre centrale de la rtine. Toutes les
amblyopies dues la quinine voluent vers la rcupration. Dans les cas lgers,
la vision redevient normale aprs quelques heures, tandis que dans les cas
graves la ccit peut durer des jours ou des semaines. La rcupration du
champ visuel dbute toujours au niveau du point de fixation et s'tend vers la
priphrie: par consquent l'acuit visuelle centrale se rtablit mieux et reste la
moins atteinte. Le dficit permanent du champ visuel est un rtrcissement
concentrique plus ou moins important, suivant le degr d'atrophie optique, et
donnant souvent un champ visuel elliptique grand axe horizontal (fig. 115).
Les manifestations primtriques des intoxications par les produits
antimalariques de synthse (chloroquine, nivaquine, plaqunil, etc.) sont trs
diffrentes (fig. 116). Des scotomes paracentraux peuvent former un signe
prcoce, prcdant mme parfois les premires lsions visibles au fond de I'oeil.
Un objet rouge est difficilement visible dans ces scotomes paracentraux ; ceux-
ci fusionnent ultrieurement en un scotome pricentral en forme de t, la marge
centrale se situe habituellement au ras du point de fixation. La zone de fixation
peut rester longtemps intacte, tel un lot au milieu du scotome pricentral, qui
finira cependant par s'tendre aussi bien vers le centre, ce qui donnera lieu un
scotome central, que vers la priphrie, le plus souvent vers le haut. Dans les
cas avancs, on peut aussi constater un rtrcissement concentrique du champ
visuel.

CONCLUSION

Nous esprons avoir pu donner une ide de ce que reprsente la primtrie

clinique malgr toute sa complexit.
On ne perdra pas de vue tout ce que cet examen comporte d'lments
subjectifs aussi bien en ce qui concerne le patient que le primtriste.
Principalement chez les personnes cooprant mal, qu'il s'agisse d'enfants ou de
malades en trs mauvais tat ou atteints d'une tumeur crbrale, ce sera
parfois tout un art de relever un trac primtrique valable et interprtable.

Il faut galement savoir qu'un trac n'est pathognomonique de l'une ou I'autre

affection que si I'on tient compte de son volution et de l'ensemble des
symptmes cliniques.
En guise de conclusion, nous voudrions encore souligner que la mthodologie de
primtrie clinique que nous avons esquisse dans ce travail n'est valable que
dans le contexte de l'tat actuel de l'ophtalmologie.
Il est hors de doute que, dans un avenir assez rapproch, la primtrie
cintique sera de plus en plus abandonne pour des primtries statiques,
administres soit par des aides-mdicales, soit mme de faon entirement
automatique.
A ce stade, la primtrie sera un examen de laboratoire et non plus l'art qu'elle
est encore aujourd'hui. Mais l'art restera cependant ncessaire pour l'tude des
malades cooprant mal.
Nous devons remercier le Docteur JJ. De Laev pour quelques beaux champs
visuels ainsi que le Docteur E. Maes pour l'aide qu'il nous a donne lors de la
traduction du texte en Franais. Toute l'iconographie est de la main experte
d'Andr Uvijls.